Screening van cognitieve stoornissen in de verslavingszorg aan de hand van de Montreal Cognitive Assessment (MoCA-D)
Carolien J. W. H. Bruijnen, MSc Promovendus – Vincent van Gogh
[email protected] www.nispa.nl
Hoe vaak komen cognitieve stoornissen voor in de verslaafde populatie? Is de MoCA-D een geschikte screener om deze cognitieve stoornissen aan de voordeur van de behandeling vast te kunnen stellen?
Ontwikkeling van de MoCA (Nasreddine et al. (2005)) •
De Mini Mental State Examination (MMSE) is een veelvuldig gebruikt instrument in de geriatrische populatie, voor de detectie van Alzheimer Dementie (AD)
•
MMSE is niet sensitief genoeg voor het detecteren van Mild Cognitive Impairment (MCI)
•
Eerste versie MoCA ontwikkeld op basis van domeinen die het meest zijn aangetast in MCI
•
Uitgebreid klinisch gebruik gedurende vijf jaar, resulteerde in MoCA Version 7.1, welke acht cognitieve domeinen meet: • Executieve functies • Visuospatiële vaardigheden • Aandacht, concentratie en werktempo • Taal • Korte termijn geheugen • Oriëntatie
Montreal Cognitive Assessment – Nederlandse versie 7.1
Eerder onderzoek in de verslaafde populatie •
Copersino (2009): Zocht een efficiënte manier om cognitieve stoornissen bij patiënten met Substance Use Disorders (SUD) vast te stellen • Bij 20% van de SUD patiënten (N = 60) werd middels een Gouden Standaard NPO cognitieve stoornissen vastgesteld • Op basis van de MoCA werd 38% als cognitief gestoord geclassificeerd • De MoCA classificeerde 75% van de cognitieve stoornissen correct
•
Wester (2013): Onderzocht het onderscheidend vermogen van de MoCA tussen patiënten met Korsakov syndroom (KS), patiënten met Alcohol gerelateerde cognitieve stoornissen (ACS), en gezonde controles (GC) • De gemiddelde MoCA totaalscore was significant verschillend tussen alle groepen (zie tabel)
MoCA Totaalscore M (SD)
GC (n = 33)
ACS (n = 26)
KS (n = 20)
26.52 (2.0)
22.04 (3.8)
18.85 (3.7)
Rationale huidig onderzoek •
Naar schatting heeft 50% van alcohol verslaafden significante cognitieve tekorten
•
Cognitieve stoornissen betreffen vooral: • Geheugen • Executieve functies • Visuospatiële perceptie
•
Vrouwen en adolescenten zijn meest vatbaar voor negatieve effecten van alcohol
•
Cognitieve stoornissen zijn van grote invloed op behandelsucces, nazorg en algemeen dagelijks functioneren
•
Er is veel minder bekend over andere verslavende middelen buiten alcohol
Onderzoeksdoelen •
Bruikbaarheid onderzoeken van de MoCA-D als screener van cognitieve stoornissen aan de voordeur van de verslavingszorg
•
Prevalentie bepalen van cognitieve stoornissen bij mensen die zich met een middelenverslaving aanmelden voor behandeling / diagnostiek
•
Sensitiviteit en specificiteit van de MoCA vaststellen ten opzichte van een voor dit onderzoek samengesteld Gouden Standaard NPO
•
De verschillende cognitieve domeinen van de MoCA relateren aan de verschillende taken uit het Gouden Standaard NPO
Methode: participanten •
Vier grote verslavingszorg instellingen in Nederland verzamelen momenteel data voor het onderzoek: • IrisZorg • Vincent van Gogh • Tactus • Novadic Kentron
•
Er zijn twee deelstudies: • Prevalentie: Bij 800 patiënten, leeftijd 18-70 jaar, aangemeld wegens middelenafhankelijkheid en / of –misbruik, wordt bij intake MoCA-D versie 7.1 afgenomen • Validatie: Bij minimaal 100 patiënten uit de prevalentiestudie wordt, na ongeveer 6-8 weken, het Gouden Standaard NPO afgenomen, met daarin MoCA-D parallelversie 7.2
•
Exclusie: wanneer afname en / of scoring van de MoCA onmogelijk blijkt
Methode: procedure •
Voorafgaand aan de dataverzameling zijn alle medewerkers getraind in afname van de MoCA • Instructies • Scoring • Mogelijke ‘valkuilen’ en veel voorkomende fouten
•
Naast MoCA versie 7.1 zijn ook verzameld: • Demografische gegevens • MATE (Meten van Addicties in Triage en Evaluatie) • Abstinentie / gebruik van week voorafgaand aan intake
•
Schriftelijk toestemming voor deelname aan intake en / of NPO • Deelname mag op elk moment ingetrokken worden
•
Drie versies en bijbehorende instructies van de MoCA-D zijn te vinden op www.mocatest.org
Methode: instrumenten •
Intake: • Demografische gegevens • MATE • Abstinentie • MoCA 7.1
•
Gouden Standaard NPO: • MoCA 7.2 • WAIS-IV Blokpatronen, Overeenkomsten, Cijferreeksen • Cognitive Screening Test (CST) • 15 Woordentest (vorm A) • Trail Making Task (versie D-KEFS) • Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV) • Stroop Kleur Woord Test • Complex Figure Test (Rey)
283 aangemelde patiënten:
Voorlopige sample · · · ·
11 Gokken
1 Porno
135 IrisZorg 96 Vincent van Gogh 11 Novadic Kentron 41 Tactus
1 Geen toestemming
1 MoCA tijdens behandeling
3 MoCA niet af te nemen
Stimulantia n = 10
Ecstasy, Sedativa en andere middelen n=3
N = 266
Alcohol n = 152
Cannabis n = 52
Opiaten n = 13
Cocaïne n = 23
(Voorlopig) onbekend middel n = 13
Demografische gegevens
76,3 % man
61,3 % niet aan het werk
48,1 % abstinent gem. 35,72 dagen
48,5 % alleenstaand
40,2 % eerder behandeld
62,6 % Verhage 4 of 5
Demografische verschillen tussen verslaving •
Geen significante relatie tussen verslavend middel en geslacht • Over het geheel meer mannen Χ2 (4) = 7.46, p > .05
•
Significante relatie tussen verslavend middel en abstinentie • Minder abstinentie bij cannabis verslaving • Meer abstinentie bij cocaïne verslaving Χ2 (4) = 13.47, p < .05
•
Significante relatie tussen verslavend middel en het hebben van een baan • Minder werk bij opiaat verslaving Χ2 (4) = 9.87, p < .05
•
Significante relatie tussen verslavend middel en eerdere behandeling(en) • Vaker eerdere behandeling bij opiaat en cocaïne verslaving Χ2 (4) = 10.23, p < .05
Leeftijd 53 48 43 38 33 28 23 18 Alcohol
Cannabis
Opiaten
Cocaïne
Stimulantia
•
Er is een significante relatie tussen verslavend middel en leeftijd Welch’s F (4, 37.40) = 35.94, p < .001 • Alcohol ouder dan cannabis, cocaïne en stimulantia (alle ps = .000)
•
Er is een significante relatie tussen leeftijd en MoCA totaalscore r = - .28, p (1-tailed) < .001
Hoe vaak komen cognitieve stoornissen voor in de verslaafde populatie? •
Op basis van MoCA uitslag wordt GEEN diagnose gesteld
•
Score lager dan 26 wordt beschouwd als afwijkend • Geen correctie voor opleiding toegepast
MoCA Totaalscore M (SD) MoCA Domeinscore M (SD) Executief functioneren (0-4) Visuospatiële vaardigheden (0-4) Aandacht, concentratie en werktempo (0-6) Taal (0-6) Geheugen (0-5) Oriëntatie (0-6)
•
Alcohol (n = 152) 24,39 (3,33)
Cannabis (n = 52) 25,42 (2,74)
Opiaten (n = 13) 23,46 (4,16)
Cocaïne (n = 23) 25,04 (2,53)
Stimulantia (n = 10) 25,70 (1,89)
Totaal (N = 266) 24,63 (3,20)
2,66 (1,08) 2,97 (0,94) 5,40 (1,01) 4,95 (0,94) 3,14 (1,56) 5,76 (0,50)
2,81 (1,14) 3,08 (0,79) 5,44 (0,90) 5,04 (0,99) 3,85 (1,00) 5,75 (0,48)
3,08 (0,95) 2,54 (0,78) 5,08 (1,50) 5,15 (0,90) 2,54 (1,81) 5,69 (0,86)
2,83 (0,89) 3,13 (0,76) 5,61 (0,78) 4,91 (0,67) 3,13 (1,52) 5,83 (0,49)
2,70 (0,82) 3,10 (1,20) 5,40 (0,70) 5,60 (0,70) 3,80 (0,92) 6,00 (0,00)
2,73 (1,06) 2,98 (0,91) 5,42 (0,97) 4,98 (0,94) 3,28 (1,47) 5,77 (0,51)
Geen significant effect van verslavend middel op MoCA totaalscore F (4, 245) = 1.87, p > .05
Hoe vaak komen cognitieve stoornissen voor in de verslaafde populatie? 80% 70% 69%
60% 50%
56%
61%
57% 46%
40%
40%
30% 20% 10% 0%
Totaal
•
Alcohol
Cannabis
Opiaten
Cocaïne Stimulantia
Er is geen significante relatie tussen verslavend middel en behalen cut-off Χ2 (4) = 4.08, p > .05
≥ 26 < 26
Invloed van opleiding •
Nasreddine et al. (2005) vond dat opleiding van invloed was op MoCA prestaties Bij 12 jaar of minder opleiding 1 punt extra
•
Johns et al. (2008) vond een nog grotere invloed van lage opleiding Bij 4-9 jaar opleiding 2 punten extra Bij 10-12 jaar opleiding 1 punt extra
•
Wu, Wang, Ren & Xu (2013) suggereren dat de MoCA score aangepast moet worden afhankelijk van het opleidingsniveau, om effectiviteit van het instrument te verbeteren
•
Echter: vertaalt “aantal jaren opleiding” zich op dezelfde manier naar ons eigen opleidingssysteem?
•
Daarnaast betreffen bovenstaande onderzoeken andere populaties
Invloed van opleiding •
Hochstenbach et al. (2003) heeft op onderstaande manier een vergelijking gemaakt Verhage opleidingscode Aantal jaren opleiding 1 (< 6 klassen lager onderwijs)
< 6 (Lager onderwijs)
2 (6 klassen lager onderwijs)
6
3 (> 6 klassen lager onderwijs)
8
4 (Lager beroepsonderwijs)
9
5 (Middelbaar beroepsonderwijs)
10-11
6 (Hoger beroepsonderwijs)
12-18
7 (Universitair Master onderwijs)
> 18 (Universiteit)
Opleiding 27
MoCA totaal (M)
26 25 24 23 22 1+2
3
4
5
Verhage opleidingscode
•
Significante relatie tussen opleiding en MoCA totaalscore F (4, 237) = 7.51, p < .001 r = .34, p (1-tailed) < .001
•
Geen significante relatie tussen verslavend middel en opleiding F (4, 237) = 1.61, p > .05
6+7
Hoe vaak komen cognitieve stoornissen voor in de verslaafde populatie? Gecorrigeerd voor opleiding 80% 70%
(56%
57%
46%
69%
61%
40%)
60% 54%
50% 40%
44%
45%
≥ 26 gecorr
44%
< 26 gecorr
37%
30%
30%
20% 10% 0% Totaal
•
Alcohol
Cannabis
Opiaten
Cocaïne
Stimulantia
Nog steeds geen significante relatie tussen verslavend middel en behalen cut-off, na correctie voor opleiding Χ2 (4) = 2.39, p > .05
Conclusie resultaten •
Hoe vaak komen cognitieve stoornissen voor in de verslaafde populatie? • Met correctie volgens Nasreddine et al. (2005): 44% van alle aanmeldingen in de verslavingszorg scoort onder de norm van 26 punten
•
Hoe hoger de opleiding, hoe hoger de MoCA totaalscore
Maar ook: •
Hoe hoger de leeftijd, des te lager de MoCA totaalscore
•
Opiaat verslaafden scoren gemiddeld het laagst op de MoCA
•
Domeinen oriëntatie en aandacht, concentratie en werktempo zijn over het algemeen het minst afwijkend
Wat kunnen we zeggen over de verslaafde populatie? •
Meeste verslaafden zijn mannelijk
•
Meest voorkomende verslaving is alcohol
•
Jongste verslaafden zijn verslaafd aan cannabis of stimulantia
•
Ongeveer de helft van verslaafden zijn abstinent bij intake
•
Opiaat en cocaïne verslaafden hebben vaker dan andere verslavingen eerder behandeling gehad voor hun verslaving
•
Opiaat verslaafden hebben geen werk
Wat vraagt om uitgebreider onderzoek? •
Kan de cut-off score gevonden door Nasreddine et al. (2005), zonder meer toegepast worden • In Nederland • In de verslaafde populatie
•
Is de toegepaste correctie voor opleidingsniveau betrouwbaar en valide binnen ons opleidingssysteem
•
Wat is de invloed van ‘onder invloed zijn’ op de MoCA score
•
Hoe relateren de scores op de MoCA zich tot uitgebreid neuropsychologisch onderzoek
•
Is het instrument klinisch toepasbaar voor het bepalen van een behandeltraject
Dank voor jullie aandacht!
