DE SPV IN DE VERSLAVINGSZORG Inleiding In de verslavingszorg is er al enige jaren een toenemende belangstelling voor het beroep van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Daar zijn verschillende redenen voor aan te voeren, waaronder het toenemende alcohol- en druggebruik in Nederland en de steeds grotere groep cliënten die zich aandienen in de verslavingszorg met langdurige verslavingsproblematiek gecombineerd met psychopathologie. Ten eerste maak ik u wegwijs in de verschillende opvattingen op het gebied van de verslaving. Daarna beschrijf ik iets over de ontwikkeling van het alcohol en druggebruik in onze samenleving. Dan volgt er een omschrijving van de doelgroep en vervolgens wordt het onderwerp diagnostiek aangestipt. Tenslotte in het kort een weergave van de reclasseringstaken in de verslavingszorg, want ook daar krijgt de SPV die werkzaam is in de verslavingszorg zeker mee te maken. Ik eindig met een korte samenvatting. Opvattingen over verslaving Een terugkerend gespreksonderwerp in de verslavingszorg zijn de verschillende opvattingen die heersen op het gebied van verslaving. Die opvattingen sluiten meestal nauw aan bij of komen voort uit de normen en waarden die men hanteert. Vaak zijn de opvattingen en normen zwaar beladen. Dat geldt zowel voor hulpverleners als voor andere mensen uit de bevolking. Somatisch-medisch model Aanhangers van het somatisch-medisch model zien verslaving aan alcohol en/of drugs als een puur lichamelijke aandoening.
Deze aandoening is dan ontstaan als gevolg van een langdurig gebruik van deze stoffen, hoewel in sommige gevallen wordt verondersteld dat reeds voor het gebruik een aanvang nam sprake was voor een bepaalde overgevoeligheid. Bij het hanteren van dit model wordt veel aandacht besteed aan de lichamelijke gevolgen van langdurig gebruik van alcohol en drugs. Belangrijke behandelingswijzen vloeien voort uit de somatische medische gedachtengang b.v. de behandeling van heroïneverslaafden met methadon.
Ada van der Wel Ada werkt als sociaal psychiatrisch verpleegkundige in de Jellinekkliniek. Daar begeleid ze mensen met langdurige verslavingsproblematiek (alcohol) gecombineerd met psychiatrische problemen. Een belangrijke taak hierbij is het opbouwen van een hulpverleningsnetwerk ten bate van de cliënten op de afdeling.
Het psychiatrisch model Verslaving moet worden gezien als een symptoom van een onderliggende psychiatrische stoornis. Deze stoornis moet onderkend en vervolgens behandeld worden; de verslaving zal dan vanzelf verdwijnen. Indien men probeert het alcohol en druggbruik terug te dringen zonder iets te doen aan de onderliggende oorzaken is de behandeling gedoemd te mislukken.
8
Het gedragstherapeutisch model Verslaving aan alcohol en/of drugs wordt bij dit model beschouwd als een aangeleerd gedragspatroon. Men gaat er van uit dat de set en setting waarbinnen men verslaafd is geraakt, en het levenspatroon wat men als verslaafde heeft aangeleerd, van veel grotere betkenis zijn dan eventuele moeilijkheden in de prille jeugd, dan wel psychiatrische stoornissen. Wat betreft de behandeling gaat men uit van de gedachtengang dat diverse vormen van aangeleerd gedrag, mits de juiste techniek wordt gebruikt ook weer kunnen worden afgeleerd Het sociale model Aanhangers van het sociale model zoeken de oorzaak van het enorm toegenomen alcohol en druggebruik in de huidige maatschappij. De problemen van deze tijd, waarbij we kunnen denken aan de vervreemding, de werkeloosheid, de problemen van de minderheidsgroeperingen, de verkrotting van oude wijkenenz. zouden de oorzaak zijn van alcohol en drug verslaving. (het zgn.macro-socialemodel) Aanhangers van het micro-sociale model zien verslaving als een overmatiggebruik van alcohol of drugs als een ignaal: als een syntoom van een ernstige relatiestoornis tussen mensen. Het aanvaardingsmodel Bij dit model worden mensen die verslaafd zijn meer gezien als medemensen die van de normen afwijken, doch verder in hun anders zijn aanvaard worden. Het is de enige denkwijze die de verslaafde als verslaafde aanvaardt. In de behandeling wordt er van uit gegaan dat de verslaving blijft maar dat mensen wel behoefte hebben aan gewone elementaire opvang.
SP nr 39 december 1994
'Spv-model' Voor de SPV in de verslavingszorg is het belangrijk zich te realiseren dat zij met een cliëntengroep in aanraking komt waarbij de mensen zelf nauwelijks of geen hulpvraag hebben. Niet zelden gaat het om mensen die dakloos zijn. Soms komt de hulpvraag vanuit de omgeving, zoals familie of overheid. Er is een groep van mensen die op zichzelf geen enkele motivatie tot veranderingen toont, vaak onder invloed van een drug, medicatie en/of alcohol is, en die niets ander wil dan gewone elementaire opvang. Het aanvaardingsmodel past mijn inziens het best bij de omgang met deze cliëntengroep. Het is daarom uitermate belangrijk dat de SPV zich bewust is van haar houding en opvatting ten opzichte van de verslaafde. Alcohol en drugs in onze samenleving Vanaf 1952 tekent zich een sterke stijging van het alcoholgebruik in Nederland af. Tussen 1960 en het begin van de jaren tachtig verdrievoudigde de alcoholconsumptie. In 1983 dronken we per hoofd van de bevolking 8,9 liter pure alcohol. De laatste jaren is het gebruik licht gedaald. Het laatste officiële cijfer is van 1990: 8,2 liter. Dat staat voor 668 glazen per hoofd van de bevolking. Gezien deze cijfers kan men er rustig van uit gaan dat de alcoholconsumptie ook bij mensen met psychiatrische problemen toeneemt. In de praktijk blijkt inderdaad dat het alcoholgebruik onder de groep chronische psychiatrische patiënten is toegenomen. Het feit dat mensen minder langdurig worden opgenomen speelt hierbij een rol.
SP nr 39 december 1994
Het druggebruik in Nederland is nog maar betrekkelijk recent. In 1971/1972 werd de heroïne in ons land geïntroduceerd en vanaf die tijd heeft het harddrugprobleem zich ontwikkeld tot de vorm zoals we het nu kennen. Vooral de groep van langdurige verslaafde druggebruikers veroorzaakt veel maatschappelijke problemen en zij doen een beroep op allerlei gezondheidsinstellingen. Daar kom ik straks nog op terug. Momenteel zijn er 22.000 drugverslaafden in Nederland. Daar tegen over staat dat ongeveer 600.000 mensen alcoholproblemen hebben. De helft van deze groep drinkt meer dan 12 glazen alcohol per dag. Doelgroep De laatste jaren heeft er zich in de verslavingszorg een nieuwe cliëntengroep aangemeld. Deze cliëntengroep valt in de categorie: cliënten met een langdurige verslavingsproblematiek gecombineerd met psychopathologie. Dit noemt men ook wel complexe verslavingproblematiek. Dan heb ik het over een verwevenheid van verschillende factoren zoals: polydruggebruik, somatische problemen, (b.v.een groot risico op AIDS), veel criminaliteit, een slechte psychische situatie, sociale problemen, multiculturele problematiek en ouderkind problemen. Een gevalsbeschijving Joop Smid is een 38 jarige man die sinds twee jaar zonder vaste woon-en verblijfplaats is. Wegens overlast en het maken van veel lawaai is hij op aandringen van de buurt uit zijn woning gezet. Cliënt drinkt alcohol sinds zijn 16e jaar en de laatste 3 jaar heeft hij ook heroïne gebruikt waar hij momenteel weer van af is.
9
Wel rookt hij al jaren een aantal joints per dag. Vanaf 1979 is hij 5 maal opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis en de diagnose in de ontslagbrief is: chronische psychose. De prognose is "draaideur patiënt". Hij leeft gedeeltelijk in een schijnwereld, heeft grootheidswanen en is erg geïnteresseerd in het spiritualisme. Zijn realiteitsbesef is soms gering. Zijn linkerbeen is geamputeerd. Een terugkerende zorg is een infectie aan de amputatie stomp die hij matig verzorgt. Controles komt hij maar af en toe na. Het contact met de familie is verbroken, zijn broers en zusters willen niets met hem te maken hebben, zijn vader is overleden en zijn moeder is oud en ziek. Regelmatig zit Joop vast op het politie bureau, soms voor diefstal, soms voor overlast. In 1990 heb ik een reclasseringsrapport geschreven op verzoek van de rechter-commissaris. Sinds die tijd ben ik naast zijn hulpverleenster ook zijn reclasseringswerkster. Momenteel is er opnieuw een verzoek binnen gekomen voor een rapportage maar bewuste cliënt is onvindbaar. De begeleiding wordt gedaan in de vorm van het case-management. Contact en overleg met instanties en personen waar cliënt mee in aanraking komt staat hierbij op de voorgrond. Er is contact met de RIAGG, huisarts, advocaat, politie, sociale dienst en specialist. Helaas zijn de laatste ontwikkelingen in de ambulante verslavingszorg niet al te rooskleurig. Er wordt fors bezuinigd wat betekent dat er geen tijd beschikbaar is voor dit soort intensieve begeleiding zoals het case-management.
10
Juist deze cliënt (en hij is niet de enige) vraagt om een intensieve en langdurige begeleiding. Het gevolg van de bezuinigingen is dat een aantal cliënten die grote intensiteit van zorg vragen "tussen de wal en het schip vallen". Bij bovenstaande casus kom ik op mijn onderwerp "De SPV in de verslavingszorg" Het is voor mij duidelijk dat een SPV de aangewezen persoon is bij het begeleiden van mensen met een complexe verslavingsproblematiek. De taakstelling van de SPV is breed georiënteerd: zij intervenieert op zowel lichamelijk, het psychisch, als het sociaal functioneren. De SPV kan er toe bijdrage dat er een meer op psychische problematiek gerichte hulpverleningsattitude ontstaat. In de praktijk is vaak onduidelijk welke instantie verantwoordelijk is voor de cliënt. Door de meervoudige problemen wordt de cliënt nog weleens doorverwezen of hij/zij klopt zelf bij verschillende instanties tegelijk aan. Voor een overzichtelijke hulpverlening is het belangrijk dat het hulpcircuit ingeperkt wordt op basis van afspraken tussen hulpverlener en cliënt, maar ook tussen hulpverlening onderling. Het moet onmogelijk gemaakt worden dat verslaafde personen met psychiatrische problematiek voortdurend heen en weer worden verwezen tussen verslavingszorg en GGZ-instellingen. Er moet duidelijkheid komen over welke instantie de eindverantwoordelijkheid heeft voor de zorg van cliënten met complexe verslavingsproblematiek. De verslavingszorg zou daar een belangrijke taak in kunnen hebben mits het personeel in aantal wordt uitgebreid en gezorgd wordt voor voldoende deskundigheid. De SPV zou gezien haar opleiding hier een belangrijke rol in kunnen hebben.
SP nr 39 december 1994
Diagnostiek Nog steeds vindt er onvoldoende diagnostiek plaats in de verslavingszorg en dat is jammer want er is grote behoefte aan. Als reden hiervoor is op te geven dat de relatie tussen gebruik van middelen en psychische stoornissen vaak ingewikkeld en ook vaak verschillend is (Geerlings, 1990) Naar schatting 20%-50% van de mensen met alcohol- en drugproblemen die in de hulpverlening terechtkomen lijdt aan een psychische stoornis, anders dan het gebruik. Vooral affectieve stoornissen komen voor in iets mindere mate angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Anti sociale persoonlijkheden komen veel voor, evenals afhankelijkheid van psychotrope stoffen. Een groot onderzoek naar persoonlijkheid van mensen met alcohol problemen heeft weinig opgeleverd: er bestaat niet zoiets als een persoonlijkheid van alcoholafhankelijken. In de klinische praktijk treft men gewoonlijk mensen aan met sterke minderwaardigheidsgevoelens en een lage frustratietolerantie. Het frequent voorkomen van psychische stoornissen gerelateerd aan verslavingsproblematiek bemoeilijkt de diagnose met betrekking tot eventuele psychopathologie. Bij symptomen als angst, depressiviteit, schuldgevoelens, negatief zelfbeeld en verwardheid van gebruikers is het van belang een zorgvuldig onderscheid te maken tussen onthoudingsverschijnselen, normale reacties op veelal beroerde sociale en lichamelijke situatie, en tekenen van onderliggende pathologie. Een belangrijk aandachtspunt bij bovenstaande problemen is dat een SPV in de verslavingszorg de
SP nr 39 december 1994
kenmerken van het junkiesyndroom ( Van Epen 1983, Els Noorlander 1985) kan onderscheiden van de eventuele psychopathologie. Reclasseringstaken bij het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD). Een ander aspect van de werkzaamheden bij het CAD vormen de reclasseringstaken. Het CAD heeft van oudsher een reclasseringsfunctie en wel ten aanzien van verslaafde delinquenten. Hieronder verstaat men die personen bij wie verondersteld wordt dat er sprake is van problematisch gebruik van psychotrope stoffen, alcohol, drugs, medicijnen en/of gokverslaving. De taken werden uitgevoerd door maatschappelijk werkers maar het is onontkoombaar dat ook de SPV deze taken voor haar rekening neemt. Hierbij in acht nemend dat men de reclasseringsactiviteiten beperkt tot de doelgroep "complexe verslavingsproblematiek".
11
inverzekeringstelling. Het doel van de vroeghulp is: het bieden van concrete hulp, het verlenen van psycho-sociale hulp en het leveren van een bijdrage aan het justitiële beslissingsproces.
De meest voorkomende reclasseringsactiviteiten zijn:
voorlichtingsrapportage Hiermee wordt bedoeld dat men schriftelijk informatie verstrekt aan de Rechterlijke Macht met het oog op de strafrechtelijke afdoening/afhandeling van één of meerdere gelijktijdig lopende strafzaken. Doelstellingen van een voorlichtingsrapport zijn: A Dienstverlening aan justitie • bedoeld om de strafrechtelijke instanties inzicht te verschaffen in de persoon van de dader teneinde deze in staat te stellen in de te nemen beslissingen op adequate wijze recht te doen. • bedoeld om de mogelijke gevolgen aan te geven, die een eventuele strafoplegging voor de verdachte en zijn omgeving kan veroorzaken. B Hulpverlening aan cliënt Via de voorlichtingsrapportage kan er een aanbod tot hulpverlening worden gedaan aan de cliënt. Belangrijk is dat de hulpverlening kan worden ingepland in het vaak al bestaande behandelingsplan. Ook kan de aanvraag tot rapportage bedoeld zijn om een ingang te bieden voor hulpverlening met betrekking tot gesignaleerde dan wel veronderstelde problematiek, die niet direct verband houdt met justitiële ingrijpen (b.v. psychiatrische of relationele problematiek).
de vroeghulp Vroeghulp wordt verleend in de fase vanaf het moment van insluiting van verdachte op het politiebureau tot beëindiging van de
Begeleiding rechtszitting Het bijwonen van een terechtzitting biedt de mogelijkheid om een nadere toelichting te geven op eerdere verstrekte schriftelijke rapportage.
Een reclasseringswerker moet bij het aanvaarden van haar werkkring de eed of belofte afleggen, dat zij haar taak overeenkomstig de gestelde voorschriften naar eer en geweten zal vervullen. Zij ontvangt een namens de Minister van Justitie getekend legitimatiebewijs waarmee zij vrije toegang heeft tot de inverzekeringsgestelde en gedetineerden in politiebureaus en penitentiaire inrichtingen,.
12
Artikel 47 gevangenis maatregel Toepassing van artikel 47 houdt in: verslaafden die veroordeeld zijn tot gevangenisstraf de mogelijkheid bieden van een behandeling in een verslavingskliniek. Artikel 47 staat momenteel zeer in de belangstelling. De reden hiervan is dat de overheid steeds meer geneigd is de verslaafde gedetineerden in aanmerking te laten komen voor deze maatregel. Bij voortijdig vertrek uit de verslavingskliniek kan de straf alsnog ten uitvoer worden gelegd. Op dit moment worden er plannen uitgewerkt om mensen die regelmatig problemen ondervinden van gebruik van drugs, alcohol en gokken en ten gevolge daardoor geregeld in aanraking komen met justitie te laten kiezen tussen twee alternatieven. Gevangenisstraf of opname in een verslavingskliniek. Dit plan heet "Drang op Maat".
Literatuurlijst - Driessen F.M.H.M. Methadoncliënten in Nederland. In opdracht van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Bureau Driessen Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek en Advies 1992. - Epen J.H. van De drugs van de wereld, de wereld van de drugs. Stafleu 1981. - Vandereyken W., Hoogduin C.A.L., Emmelkamp P.M.G. Handboek psychopathologie deel 1.
SP nr 39 december 1994
Samenvatting Tot zover mijn verhaal over de huidige ontwikkeling in de ambulante verslavingszorg. Ik heb geprobeerd u uit te leggen waarom een SPV in de verslavingszorg thuis hoort en welke cliëntengroep in aanmerking komt voor begeleiding door de SPV. Natuurlijk zijn er meer argumenten te bedenken maar gezien het tijdgebrek beperk ik me tot dit verhaal. In het algemeen kun je stellen dat er behoefte is aan meer psychiatrische kennis in de verslavingszorg . Deze is onder andere essentieel voor een verbetering van de diagnostiek. Hieraan bestaat grote behoefte. De SPV kan er bovendien toe bijdragen dat er een meer op psychische problematiek gerichte hulpverleningsattitude ontstaat. Voor de duidelijkheid en het gemak heb ik gekozen voor de vrouwelijke vorm, waar "zij" wordt gezegd wordt ook "hij" bedoeld.
-
-
Laanen H.A.M. van Handboek voor het (CAD) Reclasseringswerk. 1992 Lemmers F. werkplan "Drang op Maat". 1993 Nationale Raad voor Volksgezondheid. Advies Complexe Verslavingsproblematiek. Uitgebracht door de staatssecretaris van WVC. November 1992. Noorlander E.A. Psychiatrie en drugshulpverlening. Tijdschrift voor Psychiatrie mei 1991.
