DE SPV IN DE ZWAKZINNIGENZORG De psychiatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten; middels de SPV op dezelfde golflengte. De NVSPV organiseerde op 18 mei jl. een studiemiddag waar de Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen die "buiten de RIAGG" werken centraal stonden. Ley Peeters was één van de inleiders deze middag. Ley is zover ons bekend één van de weinige sociaal psychiatrische verpleegkundigen die werkt in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Een weergave van zijn lezing geeft u inzicht in zijn functie en taken als SPV in de geestelijke gezondheidszorg voor verstandelijk gehandicapten. Inleiding Uit de inleiding kwam naar voren dat Ley het volgende aan de orde wilde stellen: 1 zijn functie binnen Nieuw Spraeland en de plaats die deze organisatie in de geestelijke gezondheidszorg inneemt, 2 de doelgroep SGLVG (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt), 3 een korte schets van zijn taken als SPV, 4 casuïstiek om duidelijk te maken hoe zijn visie op en de methodiek binnen zijn werk is. Het werd (gezien de tijd) een beknopte weergave van de werkelijkheid waarin Ley trachtte een beeld te schetsen waarin de psychiatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten op dezelfde golflengte komen. Zijn functie binnen Nieuw Spraeland. Vanaf 1972 is Ley werkzaam binnen Nieuw Spraeland in Oostrum (Noord Limburg), sinds 1989 als SPV. Nieuw Spraeland is één van de vijf
instellingen in Nederland die een erkenning hebben voor het behandelen van SGLVG cliënten. Nieuw Spraeland heeft de verantwoordelijkheid voor het verzorgingsgebied Noord Brabant, Limburg en het Rijk van Nijmegen. De organisatie Nieuw Spraeland kent twee divisies, namelijk: • een leefgemeenschap en dienstencentrum, reguliere Z-zorg met
Ley Peeters. Ley is Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, Hij werkt bij de Ambulante Zorg Nieuw Spraeland.
158 erkende plaatsen • een behandelcentrum met een erkenning voor 48 klinische bedden, een deeltijdbehandeling met 6 erkende stoelen en de ambulante hulpverlening met een actuele caseload van ongeveer 40 cliënten. Omschrijving van de doelgroep. De licht verstandelijk gehandicapten met ernstige psychische en/of gedragsstoornissen die voldoen aan de landelijk gestelde criteria (en die door de van Nieuw Spraeland onafhankelijke indicatiecommissie worden geïndiceerd) komen in aanmerking voor behandeling vanuit of binnen Nieuw Spraeland. Deze criteria zijn vastgelegd in een nota van de commissie Hoeiing (1988). De inspectie en de ziektekostenverzekeraar toetsen de indicatiecommissie.
18
De functie en taken van de SPV. Ley is als sociaal psychiatrisch verpleegkundige werkzaam binnen het ambulant-team. Dit is een multidisciplinair samengesteld team, bestaande uit: een psychiater, een orthopedagoog, een maatschappelijk werker/systeemtherapeut en drie sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Het team heeft ondersteuning van een secretaresse en een organisatorisch manager. Als sociaal psychiatrisch verpleegkundige is zijn belangrijkste taak om integraal onderzoek te doen ten aanzien van cliënten en cliëntsystemen. De totale verzameling aan gegevens en informatie vormt de basis voor de analyses die het stellen van de diagnose mogelijk maakt. Aan de hand van deze diagnose wordt een behandeladvies gegeven dat desgewenst uitgevoerd kan worden. De andere disciplines binnen het team kan hij consulteren of inzetten om specifieke deelonderzoeken te doen indien dit geïndiceerd is. Het integraal onderzoek bestrijkt de volgende aandachtsgebieden: Somatisch onderzoek: naast het algemeen somatisch onderzoek richt het ambulant-team zich op specialistisch onderzoek naar: specifieke somatische afwijkingen, genetische afwijkingen, vermoedelijke oorzaken van de verstandelijke handicap en een eventueel onderzoek naar familiaire belasting (psychische ziekte, verstandelijke handicap). Psychologisch onderzoek: hier richt het ambulant-team zich op onderzoek met betrekking tot de cognitieve, sociale en de emotionele ontwikkeling.
SP nr 39 december 1994
Psychiatrisch onderzoek: waarin onderzoek gedaan wordt naar symptomen met betrekking tot psychopathologie. Milieu onderzoek: hier wordt binnen het milieu van herkomst (indien dit verschilt van de huidige woonsituatie), binnen het huidig woonmilieu en binnen de dagbestedingssituatie en overige sociale relaties onderzocht of er sprake is van: verwaarlozing, over- of onderstimulering, sociale problematiek, acceptatieproblematiek, relatieproblemen, individuele problemen van gezinsleden en de aard van de huidige begeleiding wordt bekeken. Ontwikkelingsverloop: onderzocht wordt welke ontwikkelingsfasen de client doorlopen heeft en in welke fase de problemen waarschijnlijk zijn ontstaan. Dit kan zijn in de eerste fase, de eerste adaptatie-fase ( 0-6 maanden); in de tweede fase, de eerste socialisatie-fase ( 6-18 maanden); in de derde fase, de eerste individuatie-fase (18-36 maanden), de eerste identificatie-fase (3-6 jaar) en/of in de fase van de realiteitsbewustwording ( 6-12 jaar). Specialistisch onderzoek: deze onderzoeken vinden op indicatie plaats. Voorbeelden hiervan zijn neurologisch en neuropsychologisch onderzoek. De informatie die uit het integraal onderzoek wordt verkregen biedt mogelijkheden om naast het stellen van een psychatrische diagnose in DSM III-R termen, het niveau van de cliënt uit de drukken in ontwikkelingsleeftijden en biedt tevens mogelijkheden om vergelijkingen
19
SP nr 39 december 1994
te maken met het gedrag en reactiepatroon van een kind in een bepaalde ontwikkelingsfase. Het oordeel over wat wel en wat niet als normaal of gedragsgestoord wordt aangemerkt, zal hierdoor aan objectiviteit toenemen. De kracht van deze manier van diagnostiseren is ons inziens tweeledig, namelijk: 1 het verheldert de oorzaak van probleemgedrag. 2 het verwijst naar gerichte behandelbehoefte en gerichte behandelmogelijkheden. Wat wordt onder gedragsstoornissen in zijn algemeenheid verstaan? Van gedragsstoornissen wordt gesproken als op basis van onderstaande vier factoren, of een combinatie hiervan, gedrag ontstaat waardoor het welzijn en de sociale rechten van de persoon zelf of zijn omgeving benadeeld of geschaad wordt. • psychische stoornissen • afwijkende persoonlijkheidsvorming • disfunctioneren van bepaalde hersengebieden • een inadequaat aangeleerd interactiepatroon. Aangezien gedrags- en psychische stoornissen door de verschillende hulpverleners op verschillende manieren gedefinieerd worden en dus arbitraire begrippen zijn, werd binnen Nieuw Spraeland hierover de volgende afspraak gemaakt. Wij spreken van gedragsstoornissen als er sprake is van: • lichamelijke agressie tegen personen • ernstige verbale agressie • ernstig destructief gedrag • zichzelf pijn doen en/of verwonden • ernstig ontremde sexualiteit.
Wij spreken van psychiatrische stoornissen als er sprake is van: • stoornis van gevoelens, gedachten en handelen • stoornis van besef van de realiteit en zichzelf • stoornis van het functioneren van de persoon in zijn omgeving. Casuïstiek: een beschrijving. Persoonsgegevens: Jan is een man, geboren in 1946. Hij woont in een gezinsvervangend tehuis en heeft een full-time arbeidscontract in WSW-verband. Zijn cognitief niveau: 1983 WAIS verbaal IQ 68, performaal IQ 84, totaal IQ 72 Reden van aanmelding: Er is sprake van ernstig storend gedrag, Jan manipuleert, is dreigend, asociaal en non-coöperatief. De gedragskenmerken lijken toe te nemen naarmate hij ouder wordt. Het probleemgedrag van Jan wordt zowel door groepsleiding als door groepsgenoten met periodes als meer intens beleefd. Persoonsbeschrijving: Jan is bij aanmelding een 47 jarige man, 1.60 m, donkerblond haar, een glad geschoren gelaat en hij heeft enigszins een buikje. Hij ziet er goed verzorgd uit. In de omgang en presentatie lijkt Jan altijd naar verduidelijking te vragen. Vervolgens reageert hij meteen verontschuldigend en enigszins gepikeerd of verongelijkt met standaardopmerkingen zoals: "Dat mag ik toch wel vragen?", met name als hem gevraagd wordt of hij iets niet gehoord of begrepen heeft.
20
Ontstaan en verloop: Jan is altijd een moeilijk en ongrijpbaar persoon geweest. Het storend gedrag lijkt dan ook al vanaf zijn vroege kinderjaren te bestaan. Jan was een couveusekindje, werd twee maanden te vroeg geboren en is de jongste helft van een tweeling. Er was sprake van een vertraagde functieontwikkeling. In de jeugdjaren van Jan ontwikkelt zich een gedragspatroon waarin somatiseren, onzekerheid, faalangst en wantrouwen centraal staan. Zijn tweelingbroer heeft meer mogelijkheden, Jan kan dit hogere niveau niet volgen. Na zijn aangepaste scholing gaat hij werken in het vrije bedrijf alwaar een situatie ontstond met pesterijen en Jan geen enkele aansluiting vond bij collega's. In deze periode groeit het wantrouwen en de achterdocht. Vervolgens werkt Jan vanaf zijn achttiende jaar binnen de sociale werkplaats. Ook hier komt Jan in de problemen met zijn omgeving die zijn gedrag als a-sociaal beleeft. Op 21 jarige leeftijd krijgt zijn moeder een hersenbloeding. De periode hierna wordt zij ook een aantal keren opgenomen binnen de psychiatrie. Moeder was voor Jan altijd een betrouwbare persoon in het gezin en haar afwezigheid brengt bij Jan nog meer onzekerheid teweeg In 1974 gaat hij in een Gezinsvervangend Tehuis (GVT) wonen. De eerste vijf jaren gaat dit redelijk. In 1979 verhuist het GVT naar een nieuw gebouw. Vanaf dat moment ontstaan er toenemend negatieve gedragingen zoals alcoholmisbruik en
SP nr 39 december 1994
verbale agressie hetgeen uiteindelijk escaleert in een brandstichting. In 1983 vindt psychiatrisch onderzoek plaats waarvan de conclusie luidt : "debiliteit en psychopathie in het kader van het Klinefelter syndroom". Vanaf die tijd wisselt het negatief gedrag bij Jan in intensiviteit. Het beleid om het gedrag van Jan te beïnvloeden heeft veelal een kortdurend effect. Jan's negatief gedrag bestaat dan uit zwerfgedrag, stelen en alcoholmisbruik. Relevante somatische gegevens: Jan lijdt aan het Klinefelter syndroom Medicatie: Jan gebruikt geen medicijnen. Werkhypothesen: Op basis van de aanmeldingsgegevens en het uitgebreid integraal onderzoek maak ik de volgende werkhypothesen: Binnen het GVT bestaat een negatieve spiraal van ineracteren tussen Jan enerzijds en de groepsleiding en groepsgenoten anderzijds. Dit resulteert in uitstoting binnen het systeem en er worden allerlei ad hoc regelingen bedacht om het gedrag van Jan te beheersen. Dit alles roept bij Jan slechts weerstand op. De verschillende functies als SPV: A. De diagnostische functie: Vanuit het integraal onderzoek komen we in een multidisciplinaire bespreking (sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, psychiater, maatschappelijk werker en orthopedagoog) tot een voorlopige diagnose.
21
SP nr 39 december 1994
We herlabelen de al aanwezige psychiatrische diagnose in DSM-III-R termen en hanteren tevens de meer ontwikkelingspsychiatrisch gerichte integratieve diagnose. De ontwikkelingspsychiatrische diagnose luidt als volgt: "Jan is een 47 jarige man, die op basis van organische en persoolijkheidskenmerken, ten gevolge van het Klinefelter syndroom, interactieproblematiek en overvraging met betrekking tot zijn rol en plaats in zijn omgeving, een afwijkende persoonlijkheidsontwikkeling heeft doorgemaakt. Dit heeft geleid tot negatieve gedragingen als alcoholmisbruik, verbale agressie en brandstichting." In de DSM III-R wordt dit als volgt omschreven: AS I aanpassingsstoornis, met stoornis in gedrag AS II licht verstandelijke handicap gemengde persoonlijkheidsstoornis (achterdocht, rigide, passief/agressief) AS II: Klinefelter syndroom AS IV 2, structureel met teveel mensen samen moeten leven AS V huidige GAF 60 B. De schakelfunctie: Als eerste is belangrijk dat het gedrag wat Jan laat zien geplaatst wordt in het kader van zijn ontwikkeling. Zijn emotionele niveau wordt geschat op een niveau vergelijkbaar met dan van een 6 à 7 jarig kind. Ten tweede gaat het erom dat het gedrag gezien blijft worden vanuit het Klinefelter syndroom: naast een aantal organische kenmerken is het van belang ook de psychologische- en persoonlijkheidskenmerken te onderkennen, die een grote rol spelen
in het functioneren. Mannen (1:500) die aan dit syndroom lijden hebben : • minstens 1 extra X-chromosoom in de mannelijke celkern (meestal 47 XXY). • overwegend een licht verstandelijke handicap (hoe meer X-chromosomen, hoe lager de intelligentie) • een verbaal IQ wat lager is dan het performaal IQ • een persoonlijkheid die gekenmerkt wordt door passiviteit, weinig interesse, snel vermoeid, zij zijn teruggetrokken, verlegen, eenzaam, onzeker, afhankelijk, onvolwassen, snel geïrriteerd, impulsief agressief en het hebben van een lage frustratietolerantie. • slechte school- en arbeidsprestaties • weinig en kwaliteitsarme sociale relaties • weinig sociale aanpassing • sexuele problematiek (impotentie, verlaagde libido) • grote kans op anti-sociaal gedrag, psychotische ziektebeelden, paranoïdie en weinig copingvaardigheden. C. De vertaalfunctie als SPV: Veelal wordt in de praktijk de cliënt aan het probleem gekoppeld. Vanuit onze visie kijken wij naar de cliënt met zijn mogelijkheden en onmogelijkheden in de context van zijn omgeving. Door middel van psycho-educatie aan groepsleiding en familie tracht ik hen het functioneren van Jan te laten begrijpen. Om de groepsleiding te ondersteunen en meer preventief om te leren omgaan met het probleemgedrag van Jan, heb ik gebruik gemaakt van een gedragsmodificatie-techniek met relatiebevorderende aspecten, een zogenaamd Gedrags Regulatie Systeem (GRS).
22
Een GRS is een soort prothese, die in deze casus zowel Jan als zijn begeleiders helpt om: gedragsproblemen meer systematisch te corrigeren, het bevragingsniveau van Jan voor te structureren, handelingsverlegenheid van groepsleiding en een machtsstrijd tussen Jan en groepsleiding tot een minimum te beperken of zelfs te voorkomen. Conflicten en stress-situaties te verminderen, meer ruimte en mogelijkheden te creëren tot positieve
SP nr 39 december 1994
interacties, hun onderlinge relatie te verbeteren en uiteindelijk een meer positieve beeldvorming van Jan te bewerkstelligen. Regelmatig bezoek ik het GVT met als doel de groepsleiding handvatten te bieden en te coachen in het omgaan met deze vorm van begeleiding. Uiteindelijk zal dit moeten leiden tot een gezond evenwicht bij Jan waardoor hij zich beter staande kan houden in zijn omgeving.
