De evolutie van motiverende gespreksvoering als werkmethode in de verslavingszorg

Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2013-2014

De evolutie van motiverende gespreksvoering als werkmethode in de verslavingszorg.

 

 

 

Karen Eloot Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen

Ondergetekende, Karen Eloot, geeft toestemming tot het raadplegen van deze masterproef door derden.

II

Voorwoord Bij de selectie van een thema voor de masterproef, ging mijn voorkeur uit naar een thema dat raakt aan de behandeling van cliënten in de alcohol- en drughulpverlening. Dit omwille van mijn specifieke interesse hierin sinds de start van de opleiding, een versterkte overtuiging hierover door het volgen van het vak ‘Drugmisbruik’ en mijn doelstelling later in dit werkveld terecht te komen. Er was keuze uit verschillende onderwerpen. Naast ‘de drugsbehandelingskamer’ sprak het onderzoeken van ‘motiverende gespreksvoering’ mij aan. Ik voelde van bij het begin aan dat motivatie een belangrijk aangrijppunt vormt wanneer het gaat om behandeling van verslavingsproblemen, onder meer omwille van het feit dat we in de opleiding een nieuw gedragspatroon dienden te integreren in ons eigen leven. Na de keuze voor het onderwerp, had ik een periode nodig om mij als onderzoeker de basis van MG eigen te maken en andere theoretische kaders in verband met kernbegrippen beter te begrijpen. Het op een intense manier bestuderen van wetenschappelijk onderzoek over MG en daar steeds verder in gaan, gaf me ideeën over welke vorm dit onderzoek kon aannemen. Dit resulteerde uiteindelijk in een kwalitatief onderzoek met trainers in MG werkzaam in de alcohol- en/of drughulpverlening als onderzoekparticipanten. Dit vormt voor mij een belangrijke insteek, het is voor mij een heel ‘orthopedagogische’ manier van werken, het kijken naar wat er in de praktijk gebeurt om zo tot bevindingen te komen. Verder was de gerichtheid op de trainingscomponent een extra link met de orthopedagogiek waar leerprocessen en vorming centraal staan. Nu deze opdracht volbracht is, wil ik graag enkele personen die een belangrijke invloed hadden op het onderzoeksproces oprecht bedanken. In de eerste plaats wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen, bedanken. Begeleiding in de vorm van overleg en e-mails zorgde telkens voor een nieuwe stimulans om verder te werken, het duidelijk houden en afbakenen van de doelstellingen van het onderzoek en een kapstok die toeliet het geheel te structureren. In de tweede plaats wil ik Joke Claessens van de VAD (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugsproblemen vzw) nadrukkelijk bedanken voor haar ondersteuning bij het schrijven van de masterproef. Haar uitgebreide kennis over MG maakte het voor mij mogelijk de essentie van (evoluties op het terrein van) MG te vatten. Dankzij haar medewerking kwam ik bovendien in contact met de trainers in MG. De 12 trainers die deelnamen aan het onderzoek wil ik heel hartelijk bedanken voor hun tijd, enthousiasme om deel te nemen en toewijding in het geven van training in MG. Hun kennis, ervaring en betekenisverlening biedt een absolute meerwaarde voor het onderzoek naar MG en leidde tot interessante bevindingen. Verder wil ik graag mijn medestudenten bedanken, die ervoor zorgden dat deze opleiding niet enkel op professioneel vlak maar ook op persoonlijke vlak een heuse verrijking was. Het was heel voldoening gevend om diep op orthopedagogische thema’s in te gaan tijdens de groepswerken en in een minder schoolse contexten in jullie gezelschap te zijn. Tijdens deze periode kon ik rekenen op hun ondersteuning op allerlei manieren. Een welgemeende dankjullie-wel. Ik wil tot slot mijn moeder bedanken die zich ook thuis een heuse coach toont en altijd een positieve kijk heeft, mijn vader die met weinig woorden heel veelzeggend kan zijn, mijn broer III

die er altijd op een onvoorwaardelijke manier is en tot slot mijn vriend, die mij is blijven aanmoedigen om dit tot een goed einde te brengen. Een speciale vermelding gaat ook uit naar Ellemie voor de aangename pauzes en mijn tante, nonkel en oma die mij steeds op studievlak en ver daarbuiten ondersteund hebben. Hopelijk kan deze masterproef bijdragen tot een beter begrip van motiverende gespreksvoering in al zijn facetten en zo aansporen tot een kwaliteitsvolle toepassing van MG naar cliënten met alcohol- en/of drugsproblemen.

IV

Samenvatting De snelle verspreiding van motiverende gespreksvoering (MG) in de alcohol- en drughulpverlening, en ruimer in de algemene gezondheids- en welzijnssector, als methode om motivatie bij cliënten te faciliteren, vraagt een duidelijk differentiëren van MG in vergelijking met ideeën en overtuigingen uit andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders. Er wordt in dit onderzoek met een specifieke gerichtheid op de alcohol- en drughulpverlening, beoogd de essentie van MG scherper te stellen, een overzicht te ontwikkelen over hoe MG geëvolueerd is en waar verdere uitdagingen liggen. Duidelijkheid over wat MG wel of net niet is, draagt bij tot het promoten van kwaliteitsgarantie van MG (Miller & Rollnick, 2009). Dit onderzoek krijgt in de eerste plaats vorm a.d.h.v. een uitgebreide literatuurstudie. Verder wordt een kwalitatief onderzoek opgezet, trainers met specifieke kennis over de methode, werkzaam in de praktijk van de alcohol- en drughulpverlening in Vlaanderen, worden in een kwalitatief semigestructureerd interview bevraagd. De verzamelde data worden geanalyseerd op basis van een grondige thematische analyse. Op basis van de resultaten, die een veelzijdig en levendig beeld van MG schetsen in Vlaanderen, kan geconcludeerd worden dat het fundamentele concept van MG in Vlaanderen en internationaal gezien sinds het ontstaan van de methode onveranderd is gebleven. Het gaat om een basishouding in een positieve therapeutische relatie met de cliënt die zich richt op het ontlokken en versterken van de cliënt zijn persoonlijke motivatie voor verandering (o.a. Miller & Rollnick, 2013). MG heeft sinds het ontstaan een evolutie gekend. Er is sprake van een verbreding van de interventie zowel binnen als buiten de verslavingszorg, eerder dan het zou gaan om over fundamentele vernieuwing. Het conceptueel idee is er. MG evolueerde van een practice based naar een evidence based practice (o.a. Smedslund, Berg, Hammerstrøm, Steiro, Leiknes, Dahl, Karlsen, 2011). Wat training in MG betreft, blijft het toegepast karakter van de opleiding en het faciliteren van een leerproces centraal staan, maar is er extra aandacht voor opvolging van de trainees. Bevindingen uit de Vlaamse opleidingscontext sluiten aan op internationale tendensen. De uitdaging voor de toekomst die zowel in Vlaanderen als internationaal aangevoeld wordt, is het behouden van het ethische karakter van de praktijk, naast verdere theoretische onderbouwing van de methode aan de hand van nieuwe wetenschappelijke inzichten onder meer uit de neuropsychologie en het onderzoeken van de effectiviteit van de MG-interventie in nieuwe werkvelden. Het blijvend aanbieden van kwaliteitsvolle opleiding in MG en het installeren van criteria i.v.m. het vereiste niveau van bekwaamheid in MG, zowel voor trainees als trainers, wordt aanbevolen. Bepalen welke mechanismen onderhevig zijn aan verandering is de voorname uitdaging waar wetenschappelijk onderzoek voor staat (o.a. Apodaca & Longabaugh, 2009). Verder kan technologische toepassing van MG bijdragen tot een toegankelijke alcohol- en drughulpverlening omwille van de laagdrempeligheid (o.a. Moore, Fazzino, Garnet, Cutter & Barry, 2011). Trefwoorden: Verslavingszorg, motiverende gespreksvoering, gedragsverandering, zelfdeterminatietheorie, Prime Theory of Motivation, evolutie, evidence based practice, training, technologie, thematische analyse

V

Inhoudstabel Voorwoord ............................................................................................................................... III   Samenvatting ............................................................................................................................. V   Inhoudstabel ............................................................................................................................. VI 1   Introductie.............................................................................................................................. 1   1.1   Algemeen kader............................................................................................................. 1   1.1.1   Prevalentie van alcohol- en druggebruik ................................................................ 1   1.1.2   Verslaving .............................................................................................................. 2   1.1.3   Veranderingsprocessen........................................................................................... 3   1.1.4   Motivatie ................................................................................................................ 4   1.1.5   De rol van motivatie in gedrag, verslaving en herstel ............................................ 6   1.2   Motiverende gespreksvoering ....................................................................................... 7   1.3   MG in de algemene gezondheids- en welzijnssector in Vlaanderen en Nederland ...... 8   1.4   MG als internationale interventie in de verslavingszorg ............................................... 9   1.4.1   De mogelijkheden van de MG-interventie ............................................................. 9   1.4.2   De limieten van de MG-interventie ...................................................................... 11   1.5   Training in MG............................................................................................................ 13   1.5.1   Vlaanderen ........................................................................................................... 13   1.5.2   Internationaal ........................................................................................................ 13   1.6   Probleemstelling .......................................................................................................... 15   1.6.1   Korte schets van de evolutie in MG ..................................................................... 15   1.6.2   Probleemstelling ................................................................................................... 17   1.7   Onderzoeksvragen ....................................................................................................... 18   2   Onderzoeksopzet en methodologie ...................................................................................... 19   2.1   Onderzoeksstrategie: Kwalitatief onderzoek............................................................... 19   2.2   Onderzoeksmethoden: Kwalitatief interview en thematische analyse ........................ 20   2.2.1   Kwalitatief interview ............................................................................................ 20   2.2.2   Thematische analyse ............................................................................................ 20   2.3   Onderzoeksproces ....................................................................................................... 21   2.3.1   Fase 1: Literatuurstudie ........................................................................................ 22   2.3.2   Fase 2: Kwalitatief interview ............................................................................... 23   2.3.3   Fase 3: Thematische analyse ................................................................................ 27   3   Resultaten ............................................................................................................................ 28   3.1   De fundamentele basis van MG .................................................................................. 28   3.1.1   Op het niveau van de interventie .......................................................................... 28   3.1.2   Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek .................................................. 31   3.1.3   Op het niveau van training ................................................................................... 32   3.2   Hoe is MG geëvolueerd............................................................................................... 33   3.2.1   Op het niveau van de interventie .......................................................................... 33   3.2.2   Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek .................................................. 34   3.2.3   Op het niveau van training ................................................................................... 34   3.3   De huidige stand van zaken ......................................................................................... 35   3.3.1   Implementatie en toepassing van MG in de hulpverleningspraktijk .................... 35   3.3.2   Combinatie met hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders ............... 38   3.3.3   Training in MG..................................................................................................... 39   3.3.4   Technologie .......................................................................................................... 40   3.4   Verdere evolutie .......................................................................................................... 40   VI

3.4.1   Het niveau van de MG-interventie ....................................................................... 41   3.4.2   Het niveau van wetenschappelijk onderzoek ....................................................... 42   3.4.3   Het niveau van training ........................................................................................ 43   3.4.4   Het niveau van technologie .................................................................................. 44   4   Discussie .............................................................................................................................. 45   4.1   Bespreking van de resultaten....................................................................................... 45   4.1.1   Wat de fundamentele basis vormt ........................................................................ 45   4.1.2   Hoe MG geëvolueerd is........................................................................................ 47   4.1.3   De huidige stand van zaken .................................................................................. 49   4.1.4   Uitdagingen voor de toekomst en verdere evolutie .............................................. 50   4.2   Implicaties voor praktijk en beleid .............................................................................. 53   4.2.1   De MG-interventie ............................................................................................... 54   4.2.2   Wetenschappelijk onderzoek................................................................................ 55   4.2.3   Training ................................................................................................................ 56   4.2.4   Technologie .......................................................................................................... 57   4.3   Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek ................ 58   5   Conclusie ............................................................................................................................. 60 Bibliografie............................................................................................................................... 61   Bijlagen .................................................................................................................................... 65 Bijlage 1: Oproep tot medewerking aan het kwalitatief onderzoek .........................................   Bijlage 2: Informed consent .....................................................................................................   Bijlage 3: Interviewleidraad .....................................................................................................   Bijlage 4: Boomstructuur thematische analyse ........................................................................  

VII

1 Introductie   1.1 Algemeen kader Het werken aan motivatie is een belangrijke doelstelling in de alcohol- en drughulpverlening. Het geloof bestaat bij hulpverleners dat cliënten hun verslaving kunnen ‘overwinnen’ mits de aanwezigheid van drijfveren in die richting. Het doel is vooral om de eigen motivatie bij de cliënt tot gedragsverandering te bevorderen. Motiverende gespreksvoering (MG) biedt op dit vlak perspectieven. MG kent zijn ontstaan in de late jaren 1980, de vroege jaren 1990 in de klinische praktijk van Miller in het werken met alcoholverslaafden. Er is sinds het ontstaan sprake van een groeiende hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek dat de effectiviteit van de methode voor de behandeling van alcohol- en drugsverslaving ondersteunt (o.a. Miller & Rollnick, 2013). Zo is MG uitgegroeid tot een evidence based methode in de verslavingszorg. De MG-interventie of basiselementen ervan worden in Vlaanderen en op internationaal niveau ruim geïmplementeerd en toegepast, meestal in combinatie met andere hulpverleningsmethoden. Deze implementatie en toepassing situeert zich zowel in de verslavingszorg als op het niveau van de algemene gezondheids- en welzijnssector. In deze masterproef wordt voornamelijk ingegaan op MG in relatie tot de verslavingszorg, vanuit het perspectief van de trainers in MG. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende middelen. Er wordt niet ingegaan op ervaringen van cliënten met MG. In 2013 verscheen de derde editie van het handboek in MG geschreven door Miller en Rollnick wat enkele nieuwe evoluties in de MG-interventie beschrijft. Dit vormt de aanleiding tot het schetsen van een overzicht van de voornaamste evoluties van de methode in de verslavingszorg door middel van een literatuuronderzoek. Dit is één van de eerste onderzoeken dat zich hier op richt. Verder wordt door middel van een kwalitatief onderzoek met trainers in MG binnen de alcohol- en drughulpverlening, een veelzijdig beeld geschetst van MG in Vlaanderen op het niveau van de interventie. Er wordt ingezoomd op drie onderzoeksvragen in verband met MG als methode in Vlaanderen. Eerst wordt gekeken wat de fundamentele basis van MG vormt sinds het ontstaan van de methode bij de behandeling van alcohol- en/of drugsverslaving. Verder wordt gekeken hoe MG geëvolueerd is, toegespitst op hulpverlening aan personen met verslavingsproblemen. Tot slot wordt de blik op de toekomst gericht en wordt gekeken waar verdere mogelijkheden en uitdagingen liggen. Dit onderzoek en overzicht wil bijdragen tot een verdere doorgedreven vorming van hulpverleners en trainers in MG en tot een correct begrijpen van motiverende gespreksvoering in al zijn facetten, zodat dit kan leiden tot een MG-consistente vertaling in de hulpverleningspraktijk, nu en in de toekomst.

1.1.1 Prevalentie van alcohol- en druggebruik Alcohol is een natuurlijk product dat ontstaat uit de gisting van suikerhoudende producten zoals onder andere fruit, graan en honing (Davidson & Neal, 1990 geciteerd in Broekaert, 2005). Langdurig overmatig alcoholgebruik of -misbruik resulteert in negatieve effecten voor het menselijke lichaam (Broekaert, 2005). ‘Drugs’ is een verzamelnaam voor alle stoffen die een invloed uitoefenen op de gebruiker. Het beïnvloedt de manier waarop de persoon denkt, zich gedraagt, zich voelt en de zaken om zich heen waarneemt (Broekaert, 2005). Drugs worden traditioneel ingedeeld in verdovende, opwekkende en geestesverwarrende middelen (Broekaert, 2005). 1

Om zicht te krijgen op de prevalentie van alcohol- en druggebruik worden de resultaten uit een specifiek onderzoek belicht. De Global Drug Survey is een internationaal onderzoek naar alcohol en drugs, een deel van de Belgische populatie nam deel (Van Havere, 2014). De bevindingen uit deze online-enquête zijn niet representatief voor het alcohol- of druggebruik bij de Belgische populatie in het algemeen, aangezien relatief gezien meer druggebruikers aan het onderzoek deelnamen. De bevindingen zijn een indicatie voor de prevalentie van (problematisch) gebruik van middelen bij de bevraagde steekproef, de cijfers van alcohol- en druggebruik liggen dus aanzienlijk hoger dan in de doorsnee Belgische populatie (Van Havere, 2014). Het onderzoek toont aan dat alcohol in België de meest gebruikte drug is. België is in vergelijking met andere landen een koploper wat betreft problematisch gebruik van alcohol (Van Havere, 2014). Op het vlak van cannabis, rekening houdend met een steekproef die een groter aantal druggebruikers bevat dan de gemiddelde populatie in België, heeft ongeveer de helft van de participanten het laatste jaar gebruikt, het gaat voornamelijk om wiet en hasj. Dertig procent van de cannabisgebruikers antwoordt in de vragenlijst liever minder te gebruiken, een deel van hen wil hiervoor hulp krijgen (Van Havere, 2014). Bij de bevraagde Belgische steekproef worden vooral ‘de klassieke illegale drugs’ gebruikt zoals MDMA (of xtc) (23,6%), cocaïne (19,9%), speed (8,2%) en in mindere mate ketamine (6,5%) en GHB (2%). Hoewel xtc-gebruik de laatste jaren een daling kende, is in 2012 en 2013 opnieuw een stijging op te merken, ook het gebruik van ketamine stijgt (Van Havere, 2014). Wat tot slot medicatiegebruik betreft, geeft hetzelfde onderzoek aan dat een deel van de Belgen medicatie gebruikt om zich high te voelen (Van Havere, 2014). Deze laatste drie trends vragen om verdere opvolging in de toekomst (Van Havere, 2014).

1.1.2 Verslaving Een aangrijppunt voor het begrijpen van hoe MG werkt, is het verstaan van verslaving. Verslaving is een sociaal gedefinieerd construct (West, 2013). De ontstaansgronden van verslaving zijn zeer divers en verschillen voor elk individu. In wat volgt, wordt gepoogd een begrip te ontwikkelen van het fenomeen verslaving, aan de hand van enkele voorname invalshoeken. Een eerste invalshoek is de beschrijving van verslaving in de DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition). Deze toont aan dat er in de praktijk nood is aan differentiatie bij het toekennen van een label aan een cliënt met alcohol- en/of drugsverslaving omwille van het individueel karakter van verslaving. De vroegere opdeling tussen middelenmisbruik en –afhankelijkheid werd in de praktijk te verwarrend bevonden en werd verlaten. In de laatste editie worden nieuwe diagnostische criteria voorgesteld. De nadruk ligt vanaf nu op het meten van de stoornis op een continuüm van licht tot ernstig verslaafd (American Psychiatric Association, 2013). Een tweede invalshoek komt voort uit het onderzoek naar de biologische basis van verslaving en legt de nadruk op de chronische conditie van verslaving. Verslavingsgedrag wordt vanuit het hersenziektemodel door Cadet, Bisagno en Milroy (2014) gekaderd als een chronische stoornis. Verslaving is het resultaat van structurele en functionele veranderingen in hersenregio’s betrokken bij leer-, motivatie- en beloningsprocessen. De specifieke hersenregio’s waar sprake is van deze veranderingen zijn de corticale en subcorticale regio’s. Van den Brink (2005) verduidelijkt dat het bij verslaving gaat om de combinatie van een verstoord subcorticaal belonings- en motivatiesysteem en een slecht functionerend corticaal inhibitiesysteem. Deze verstoringen in de hersenen staan in verband met het abnormaal doelgericht gedrag dat personen met drugsafhankelijkheid stellen, waarbij ze het middel

2

willen verkrijgen en gebruiken zelfs in medisch en psychosociaal ongunstige situaties (Cadet, Bisagno & Milroy, 2014). Een derde invalshoek is de geïntegreerde definitie van verslaving van West (2013) die de rol van motivatie in het verslavingsproces verduidelijkt. ‘A repeated powerful motivation to engage in a purposeful behavior that has no survival value, acquired as a result of engaging in that behavior, with significant potential for unintended harm.’ – West, 2013, p. 27 West beklemtoont op die manier de chroniciteit van verslaving, de doelgerichtheid van het gedrag, de sterke onderliggende drijfveren en de significante kans op onvoorziene schade veroorzaakt door de persoon met verslavingsproblemen. De nadruk op de chroniciteit van het verslavingsprobleem, duidelijk door onder meer de net geschetste definitie van West en de onderzoeksbevindingen op het terrein van hersenonderzoek, maken duidelijk dat verslaving een proces is dat plaatsvindt bij de cliënt. Het gaat om een gradueel proces waarbij geleidelijk aan sprake is van toenemende problemen. Vaak wordt het probleemwordingsproces omschreven aan de hand van vier fasen: de initiële invoering van het gedrag door middel van experimenteren, sociaal of geïntegreerd gebruik, het overmatig en schadelijk gebruik, waar een steeds grotere rol is weggelegd voor het gebruik en tot slot de fase van verslaving waarin het hele leven door gebruik beheerst wordt en er sprake is van schadelijke gevolgen op verschillende levensdomeinen (Broekaert, 2005). Het feit dat verslaving zich geleidelijk aan ontwikkelt, maakt dat het niet onmiddellijk reversibel is. Dit laat toe de verbinding te maken met de aard van veranderingsprocessen.

1.1.3 Veranderingsprocessen Het begrijpen van veranderingsprocessen is fundamenteel voor het begrijpen van het proces dat zich ontvouwt in de praktijk van de MG-interventie. Een veranderingsproces is geen gradueel en lineair proces dat plaatsvindt bij de cliënt, het gaat om een non-lineair en discontinu proces van verandering, net zoals in andere domeinen van de psychologie (Hayes, Laurenceau, Feldman, Strauss & Cardaciotto, 2007). Bij de meeste cliënten gaat dit proces van verandering gepaard met cyclussen van herval en remissie, menen Witkiewitz en Marlatt (2007). Succesvolle gedragsverandering vraagt het steeds dichter aansluiten op het doelgedrag door middel van kleine successieve stappen (Miller, 1996). Ondanks de recente kritieken op de cirkel van verandering als instrument van het transtheoretisch model van verandering van Prochaska en DiClemente (1986), biedt de cirkel weergegeven in figuur 1, een inzicht in hoe gedragsverandering geleidelijk aan optreedt.

3

Figuur 1: De cirkel van verandering uit het transtheoretisch model (Prochaska & DiClemente, 1986)

De cirkel illustreert dat bij veranderingsprocessen sprake kan zijn van een opwaartse spiraal richting gewenst doelgedrag, alsook de terugkeer naar oude gedragspatronen ondanks de intentie om te stoppen. Er is sprake van een cyclisch proces dat de cliënt één of meerdere keren doorloopt, alvorens een stabiele verandering te bereiken. Het is een fasegericht model waarin sprake is van 6 fasen: voorbeschouwing, beschouwing, beslissing, actieve verandering, consolidatie en terugval. Het gaat hierbij respectievelijk om het geleidelijk aan bewust worden van een probleem, het nemen van een beslissing, het hoe van verandering overdenken, het inzetten op actieve verandering, het integreren van een nieuw gedragspatroon en mogelijks de terugkeer naar oude gedragspatronen (Prochaska & DiClemente, 1986).

1.1.4 Motivatie Motivatie vormt de link met gedragsverandering, gezien het gedragsverandering in beweging zet. Het ontlokken van de persoonlijke motivatie en deze versterken is het doel van de MGinterventie. Motivatie verwijst volgens Bartelink (2003) naar een innerlijke ingesteldheid die een persoon aanzet tot het al dan niet verrichten van bepaalde gedragingen. Motivatie wordt door Ryan en Deci (2000) beschreven als het in beweging komen om iets te doen, om actie te ondernemen. Volgens West (2013) omvat motivatie alle hersenprocessen die betrokken zijn bij het sturen van gedrag. Deze zorgen voor energie. Motivatie is geen statisch gegeven, het fluctueert doorheen de tijd (Povey, 1999). Het gaat volgens Cox en Klinger (1988) om een dynamisch actieproces, dat door een groot aantal factoren beïnvloed kanworden.

4

Ryan en Deci (2000) bieden een alternatief voor de klassieke tweedeling tussen intrinsieke en extrinsieke motivatie. Intrinsieke motivatie staat voor een motivatie die vertrekt vanuit de persoon zelf, omdat hij/zij de activiteit als voldoening gevend ervaart. Extrinsieke motivatie staat daartegenover, de persoon stelt gedrag omwille van de uitkomst of het gevolg (Markland, Ryan & Tobin, 2005). Dit blijkt in de praktijk onvoldoende perspectieven te bieden. De auteurs beschrijven een conceptueel continuüm van motivatie, dat meer de nadruk legt op de kwaliteit van de motivatie dan op de kwantiteit (Ryan & Deci, 2000). Dit conceptueel continuüm van motivatie kadert binnen de zelfdeterminatietheorie (ZDT). Deze theorie handelt over de wijze waarop de autonome motivatie leidt tot persoonlijkheidsontwikkeling en gedragsverandering. Mensen hebben de neiging om te groeien, om verschillende aspecten van zichzelf te integreren tot een samenhangend geheel. Innerlijke psychische conflicten dienen opgelost te worden. Elk gedrag kan geplaatst worden op een continuüm, dat in figuur 2 gekaderd wordt (Vansteenkiste & Sheldon, 2006).

Figuur 2: Schematische relatie tussen de zes types van motivatie in overeenstemming met de zelfdeterminatietheorie (Ryan & Deci, 2000)

Het gedifferentieerd kader beschrijft zes verschillende types motivatie, waarbij respectievelijk sprake is van een stijgende mate van zelfbepaling. De mate van zelfbepaling reflecteert de controle die de cliënt heeft over de situatie, de mate waarin de cliënt autonoom handelt. Dit beïnvloedt op zijn beurt de mate van inspanning, doorzettingsvermogen, kwaliteit van de poging en de kwaliteit van de subjectieve ervaring (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Het eerste type is amotivatie: de cliënt vertoont geen motivatie om te bewegen en voelt zich mogelijks hulpeloos ten opzichte van de situatie. Het tweede type motivatie is externe motivatie: de persoon engageert zich tot een bepaald soort gedrag, omwille van sociale druk, het krijgen van een beloning of het vermijden van een straf. Ten derde is er de geïntrojecteerde motivatie: de persoon komt in beweging omwille van een interne druk die gevoeld wordt, de persoon ervaart schuld-, schaamte- of angstgevoelens. Hier kan de persoon niet vrij mee omgaan, wat een negatieve invloed heeft op de mate van zelfbepaling. Het vierde type motivatie is de geïdentificeerde motivatie. Hier onderschrijft of aanvaardt de persoon een extrinsieke motivatie, ondanks het feit dat hij/zij dit niet als aangenaam beschouwt. Het vijfde type motivatie is de geïntegreerde motivatie. Hierbij is de identificatie in overeenstemming met de persoon zijn volledige systeem van identificaties. Als zesde vorm 5

van motivatie is er de intrinsieke motivatie: hier is sprake van de hoogste mate van zelfbepaling, de persoon zet al zijn mogelijkheden vrijwillig in om een vooropgesteld doel te behalen. De persoon beweegt omdat hij/zij het inherent interessant of aangenaam vindt (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Claessens (2013) verduidelijkt het belang van differentiatie in motivatie. De auteur wijst erop dat een uitspraak als ‘ik zou moeten stoppen’ een uitdrukking van verandertaal is, maar tegelijkertijd een situatie creëert waarbij de cliënt zichzelf onder druk zet. Dit is heel verschillend van een uitspraak als ‘ik wil stoppen’. De eerste uitspraak wordt gekaderd als gecontroleerd functioneren of geïntrojecteerde motivatie, de tweede als autonome motivatie. Deze laatste vorm is volgens de ZDT meer adaptief (Claessens, 2013). Elke uitspraak is op zijn beurt beter dan een uitspraak die op externe motivatie duidt. Het proces van internalisatie van verandering is gestart (Claessens, 2013). Volgens de ZDT komt de cliënt komt tot een geïntegreerde persoonlijkheid en tot het ontwikkelen van motivatie vanuit zichzelf, wanneer drie fundamentele psychologische behoeften van competentie, verbondenheid en autonomie voldaan zijn. Respectievelijk gaat het om het vertrouwen in de eigen vaardigheden, de mogelijkheid om zelf richting te geven aan het handelen en de ervaring van ondersteunende relaties (Markland et al., 2005). Volgens deze auteurs zouden MG en de ZDT goed op elkaar aansluiten.

1.1.5 De rol van motivatie in gedrag, verslaving en herstel Hoe motivatie nu een impact heeft op het in stand houden van verslavingsgedrag wordt duidelijk door het dieper ingaan op het COM-B model van West (2013). Deze theorie stelt dat gedrag (behavior) het resultaat is van de combinatie van drie noodzakelijke condities: mogelijkheid (capability), kansen (opportunity) en motivatie (motivation). Verslaving wordt beschouwd als de mate waarin een persoon psychische en psychologische bekwaamheid toont, bijvoorbeeld op het vlak van zelfregulatie. Ten tweede wordt verslaving bekeken in relatie tot de sociale en fysieke omgeving die al dan niet kansen biedt, bijvoorbeeld door het voorzien in alternatieve vormen van beloning. Ten derde is verslaving het resultaat van verschillende concurrerende motivaties aanwezig op één bepaald moment. Deze motivaties kunnen zowel reflectief als automatisch zijn, zoals duidelijk wordt in figuur 3. Elk van deze drie noodzakelijke condities interageren onderling met elkaar en verklaren hoe bij verslaving milde tot zeer ernstige (functionele) beperkingen kunnen optreden. Motivatie bepaalt samen met capability en opportunity het gedrag dat een persoon stelt, ook wanneer het om de instandhouding van verslavingsgedrag gaat, hebben deze verschillende soorten factoren een invloed (West, 2013). Motivatie kan zoals eerder vermeld ingezet worden als aangrijppunt voor het verminderen of stoppen van het verslavingsgedrag, als aangrijppunt voor behandeling. De Prime Theory of Motivation biedt hier mogelijkheden (West, 2013). Het gaat om een integratief motivatiemodel dat elementen uit de leer-, beslissings-, zelfcontrole-, identiteits- en drive theorie combineert. Het model beschrijft hoe reflectieve en automatische processen interageren om het menselijk gedrag te controleren. Deze reflectieve (inhibitie) en automatische processen (stimulus-impuls) kunnen zowel herstel als het in stand houden van de verslaving bevorderen (West, 2013). Meer specifiek bepalen vijf interacterende levels van het motivatiesysteem het menselijk gedrag. Het gaat om de volgende levels: zelfbewuste plannen gericht op de toekomst, overtuigingen over goed en slecht, gevoelens van willen, gevoelens van nodig hebben en tot slot het omgaan met impulsen. In het geval van verslaving

6

is sprake van zeer sterk aanwezige wants op kritische momenten die elke andere vorm van gedragsregulering ondermijnen (West, 2013).

Figuur 3: De structuur van menselijke motivatie (West, 2013)

Wat betreft het bevorderen van herstel is het bijgevolg belangrijk dat personen minder in aanraking komen met omgevings- en interne factoren die verlangens van verslaving voeden. Het juiste klimaat moet in de begeleiding van de cliënt gecreëerd worden.

1.2 Motiverende gespreksvoering Psychologische hulpverlening is veelal gericht op de vraag of iemand bereid is een bepaald soort gedrag al dan niet uit te voeren. Aan de motivatie van de persoon wordt minder aandacht besteedt, het is op dit facet dat MG inspeelt (Schippers & de Jonge, 2010). Motiverende gespreksvoering is een effectieve aanpak ter bevordering van gedragsverandering, ook bij cliënten die nog niet gemotiveerd zijn (Miller & Rollnick, 2013). De kern van de benadering is dat cliënten door middel van het doormaken van een proces een inzicht krijgen in hun situatie en gemotiveerd raken om dit aan te pakken. MG vergroot de kans op verandering, maar ook de kans op gedrag dat bevorderlijk is voor de hulpverlening aan de cliënt. Het motiveert mensen voor een vervolggesprek, voor informatieverwerking, voor het uitvoeren van een registratieopdracht, voor een behandeling (Schippers & de Jonge, 2002). MG richt zich op het faciliteren van verandering bij de cliënt door het creëren van een positief klimaat dat verandering mogelijk maakt (Miller, 1983). In MG spreekt men het natuurlijk vermogen om tot verandering te komen aan (Merkx, de Wildt & Wencke, 2006). Het doel in MG is het verhogen van de persoonlijke motivatie bij de cliënt, verandering dient van binnenuit op te treden (Miller & Rollnick, 2013). Motivatie wordt in MG gezien als bestaande uit drie componenten: het klaar zijn voor verandering, het verlangen naar verandering en het geloof in de eigen mogelijkheden om te veranderen (Miller & Rollnick, 2002). Het idee is dat constructieve gedragsverandering optreedt wanneer de cliënt de verbinding maakt tussen deze verandering en iets dat volgens hem/haar het nastreven waard is. Hoe groter de cognitieve discrepantie, hoe belangrijker en waarschijnlijker verandering wordt (Miller & Rollnick, 2002). MG is een cliënt- en doelgerichte communicatiestijl, die de eigen motivatie van cliënten tracht te vergroten door het verkennen en verminderen van ambivalentie t.o.v. verandering. De 7

overtuiging bestaat dat in de persoon van de cliënt een diepe bron van ervaring en wijsheid ligt (Miller & Rollnick, 2013). MG is gericht op het ontlokken van de eigen redenen en mogelijkheden voor verandering. Dit heet het ontlokken en versterken van verandertaal. Dit vormt de kern van MG en staat in contrast met een didactische expert-aanpak (Miller & Rollnick, 2013). Meer specifiek is verandertaal het geheel aan uitingen van de wil en het vertrouwen om te kunnen veranderen door de cliënt (Claessens, 2013). De geuite intentie tot verandering vergroot volgens Gollwitzer (1999) de kans op gedragsverandering bij de cliënt. Anders gezegd kan bij de cliënt een groter commitment ontstaan om verandering daadwerkelijk te realiseren (van der Veen & Goijart, 2012). MG bestaat uit enkele factoren die eigen zijn aan MG en enkele factoren die MG gemeenschappelijk heeft met andere psychotherapieën, zoals de cliëntgerichte therapie. Deze factoren worden respectievelijk MG specifieke en niet-MG specifieke factoren genoemd (Madson, Loignon & Lane, 2009). MG specifieke factoren wijzen op de MG-spirit, samenwerking, evocatie en autonomie (Miller & Rollnick, 2002). Niet-MG specifieke factoren verwijzen naar de acceptatie van de cliënt, het uitdrukken van empathie en het niet veroordelend karakter (Madson et al., 2009). Miller (2002) zelf ziet MG als een evolutie van de cliëntgerichte therapie, er is volgens hem een gedeelde focus op bezorgdheden en perspectieven van het individu. Als belangrijkste uitgangspunt geldt: ‘MI is not done “to” or “on” someone, MI is done “for” and “with” a person’ (Miller & Rollnick, 2013, p. 15). Deze stelling wordt in de volledige masterproef II verduidelijkt.

1.3 MG in de algemene gezondheids- en welzijnssector in Vlaanderen en Nederland Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld voor de begeleiding van mensen met alcohol- en drugproblemen en het ontstaan situeert zich zo in de verslavingszorg (Miller, 1983). Het is sinds het ontstaan echter bij een verscheidenheid aan doelgroepen en problematieken toegepast. MG leidt tot kleine maar significante positieve effecten bij een wijde range aan problemen en bevordert het engagement van de cliënt in de behandeling (Lundahl et al., 2010). Bij deze wijdverspreide MG-interventie is hierbij niet duidelijk hoe systematisch de interventie geïmplementeerd en toegepast wordt en welke opleidingslevels de hulpverleners hebben (Bartelink, 2003). In wat volgt wordt een kort overzicht geschetst van waar MG in de hulpverlening in Vlaanderen en Nederland toegepast wordt. Dit betekent echter niet dat er bij deze opgesomde doelgroepen eenduidigheid is over de effectiviteit van de methode. MG wordt de afgelopen decennia breed toegepast onder meer in de verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en somatische geneeskunde, ook bij jongeren (Schippers, 2010). Het bevordert communicatie tussen dokter en cliënt over beslissingen over risicoverlagende interventies bij cardiovasculaire risico’s (Ronda, Koelewijn-van Loon, van Steenkiste, Boer & van der Weijden, 2008). Er zijn indicaties dat MG effectief is bij de behandeling van depressie, angststoornissen en opvoedingsproblemen. MG wordt in de hulpverleningspraktijk ingezet voor het ontwikkelen van betere eetgewoonten bijvoorbeeld bij diabetespatiënten. Verder wordt MG gebruikt in jeugdvoorzieningen die een justitieel karakter hebben en in psychiatrische voorzieningen (Bartelink, 2003). MG helpt volgens Staring, Merkx en Barkhof (2008) om therapietrouw te bevorderen bij patiënten met schizofrenie. Het kan toegepast worden in een wijde range aan contexten gaande van ziekenhuizen tot scholen (Schippers & de Jonge, 2010). Hierbij dient rekening gehouden te worden met het feit dat afhankelijk van 8

de doelgroep bepaalde aanvullende methoden nodig zijn, bij jongeren in de justitiële jeugdzorg is het bijvoorbeeld aangewezen dat de hulpverlener een evenwicht vindt tussen de hulpverlenende rol en de begrenzende rol (Bartelink, 2003).

1.4 MG als internationale interventie in de verslavingszorg 1.4.1 De mogelijkheden van de MG-interventie De effectiviteit van MG werd aangetoond voor de behandeling van alcohol- en drugsverslaving. MG is een evidence based practice. Wanneer de hulpverlener in MG geen gebruik maakt van een handleiding met duidelijk te volgen stappen, leidt MG tot een effectgrootte van 0.45 (Lundahl et al., 2010). MG scoort zo beter dan andere specifieke therapieën. Het verschil in effect is het grootst wanneer het gaat om studies waarbij MG een andere behandeling inleidt en kleiner maar nog steeds significant wanneer het een alleenstaande behandeling in MG betreft (Lundahl, 2010). Dit sluit aan bij de bevindingen van Smedslund et al. (2011) die echter geen onderscheid maken tussen de verschillende invullingen van MG. Opnieuw volgens Lundahl et al. (2010) scoort MG met een effectgrootte van 0.22 significant beter dan andere behandelingen. De vergelijkingscondities hier zijn ‘treatment as usual’, het voorzien in brochures of andere materialen, een plaatsing op de wachtlijst en tot slot de ‘no treatment-conditie’. Er is volgens Hettema, Steele en Miller (2005) met een effectgrootte van 0.77 op korte termijn sprake van een sterke evidentie. Er is volgens hen ook sprake van een effectgrootte van 0.30 bij een follow-up één jaar na de behandeling. Volgens Smedslund et al. (2011) leidt de MG-interventie bij personen met een migratie-achtergrond tot betere resultaten. MG is een evidence based practice alleenstaand of als toegevoegd element (Schippers & de Jonge, 2010). Merkx et al. (2006) wijzen op meer dan 30 gecontroleerde studies waarin MG resulteert in significant meer reductie van alcoholgebruik in vergelijking met een no treatment-conditie of een meer uitgebreide interventie-conditie. Deze verschillende resultaten dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, verder onderzoek kan de geschatte effectgroottes beïnvloeden. Hoewel in de alcohol- en drughulpverlening op verschillende niveaus drempels bestaan tegenover het gebruik van evidence based praktijken omwille van organisatorische redenen, is dit bij de implementatie van de MG-interventie relatief. Er bestaat een lage(re) drempel tegenover het implementeren van MG in de hulpverleningsorganisaties in vergelijking met andere evidence based praktijken (Lundgren, Chassler, Amodeo, D’Ippolito & Sullivan, 2012). Als er drempels bestaan tegenover de implementatie van MG als EBP dan situeert zich dat op het vlak van training of verschillen in opvattingen tussen teamleden over de MG-stijl (Amodeo, Lundgren, Cohen, Rose, Chassler, Beltrame & D’Ippolito, 2011). MG-behandeling duurt gemiddeld genomen minder lang dan alternatieve behandelingen, in het onderzoek van Lundahl et al. (2010) kon echter geen significant verschil aangetoond worden. Het correct vertalen van de methode naar de hulpverleningspraktijk staat onder druk. Madson en Campbell (2006) wijzen er op dat er rekening moet gehouden worden met een veelheid aan factoren bij deze vertaling. Op dit punt bieden de meetinstrumenten voor het meten van de bekwaamheid van de hulpverlener en trainer in MG mogelijkheden. Het gaat om verschillende coderingssystemen die op een objectieve manier evalueren hoe de hulpverlener de MG-interventie vormgeeft (Miller & Rollnick, 2013). Madson en Campbell (2006) schetsen een overzicht, het gaat om de volgende meetinstrumenten: Yale Adherence and Competence Scale (YACS), de 9

Motivational Interviewing Skills Code (MISC), de Motivational Interviewing Process Code (MIPC), de Motivational Interviewing Treatment Integrity Scale (MITI) en de Motivational Interviewing Supervision and Training Scale (MISTS). De professionele praktijk van directe monitoring vervangt zo de praktijk van het vertrouwen op klinische ervaring of zelfrapportering, die onbetrouwbaar is omwille van de mogelijkheid op zelfoverschatting (Madson & Campbell, 2006). Dit alles kan bijdragen tot het aanbieden van een kwaliteitsvolle MG-interventie aan alcohol- en/of druggebruikers. MG biedt perspectieven voor de behandeling van alcohol- en/of drugsverslaving omwille van de specifieke accenten die in de interventie gelegd worden. MG kan gebruikt worden als inleiding op verdere behandeling, als vorm van motivatiebevordering of als alleenstaande methode (Lundahl et al., 2010). Bij MG als alleenstaande methode lijkt het effect van de interventie echter af te nemen. De MG-interventie kent naast een individuele begeleiding ook een toepassing in groep (Claessens, 2012). Het effect van de interventie kan versterkt worden door de onderliggende groepsdynamiek, de interactie tussen groepsleden kan gebruikt worden als kracht voor verandering. De fundamentele doelstelling blijft motivatiebevordering bij cliënten (Claessens, 2012). MG wijkt sterk af van de benadering van mensen met gewoonteproblemen op basis van stereotypering (Schippers & de Jonge, 2002). MG kijkt niet vanuit een deficit-model naar de cliënt, maar bekijkt de aanwezige sterktes en mogelijkheden van de cliënt zelf die de oplossing in zich draagt (Claessens, 2013). De communicatiestijl die de hulpverlener in MG gebruikt, is er één van ‘gidsen’: het afwisselend volgen en sturen. In MG worden afwisselend non-directieve en directieve strategieën aangewend (Miller & Rollnick, 2013). De belangrijkste directieve tool waarover de hulpverlener beschikt is reflectie; het doelgericht kiezen van een bepaalde richting door de hulpverlener. Reflecties worden uitgedrukt in de vorm van een statement, niet in de vorm van een vraag (Claessens, 2013). Daarnaast is er in de MG-interventie sprake van een specifieke verhouding tussen cliënt en hulpverlener. Er wordt veel belang gehecht aan een positieve therapeutische relatie, het in relatie treden met de cliënt biedt perspectieven voor de behandeling van personen met verslavingsproblemen. De relatie wordt gekenmerkt door samenwerking of partnerschap (Miller & Rollnick, 2013). Dit heeft een invloed op verschillende aspecten van het hulpverleningsproces. Een cliënt wordt niet als ongemotiveerd gezien, het is net de doelstelling om hier samen op in te werken. Dit vergroot de toegankelijkheid van de hulpverlening. Er is sprake van een verschuiving van ‘het passieve proces van gemotiveerd worden’ richting ‘het actief motiveren van de cliënt’. De cliënt is geen passief, maar actief subject (Miller & Rollnick, 1991). Verder valt weerstand niet te situeren bij ‘de groep verslaafden als categorie’, maar kan weerstand het resultaat zijn van de relatie tussen cliënt en hulpverlener (Miller, 1983). Een hulpverlener kan faciliterend of ondermijnend werken (Miller & Rollnick, 2013). Hij/zij richt zich in het hulpverleningsproces op het verhogen van de zelfeffectiviteit van de cliënt. Dit is het vertrouwen van de persoon in zijn/haar mogelijkheden om een specifieke taak uit te voeren en met succes te volbrengen (Bandura, 1977). De hulpverlener kan zijn/haar vertrouwen in de cliënt overbrengen, dit werkt als een selffulfilling prophecy (Bartelink, 2003). Wat de behandelingsdoelen betreft, is het eigen aan sommige hulpverleningsmethoden of opvattingen dat deze door de hulpverlener worden voorgeschreven (Miller & Rollnick, 1991). 10

In de MG-interventie is dit anders, de behandelingsdoelen worden in dialoog opgesteld (Miller & Rollnick, 2013). Het samen bespreken en bepalen van alternatieve behandelingsdoelen naast abstinentie, laat de hulpverlener toe de cliënt optimaal te begeleiden. Er is sprake van individuele behandelingsdoelen (Schippers, 1985). Wanneer er sprake is van herval, wordt dit opgevat als het samen zoeken naar de beste manier om verandering te benaderen. Voor de cliënt kan dit een persoonlijke leerervaring betekenen (Miller, 1983). Het gaat dus niet om een dichotomie tussen herval en perfectie, die de focus legt op het pathologische aspect en zo kan aanzetten tot selffulfilling prophecy in relatie tot het in stand houden van middelengebruik richting herval (Miller, 1996). Vervolgens wordt de autonomie van de cliënt in de MG-interventie gerespecteerd. Het is de cliënt die beslist of verandering al dan niet plaatsvindt (Miller & Rollnick, 2013). De cliënt kan steeds meenemen wat hij/zij interessante alternatieven vindt (Miller & Rollnick, 2013). MG is gericht op het oplossen van ambivalentie door middel van het ontlokken en versterken van de persoon zijn eigen motivatie en wijsheid. De specifieke aandacht voor de taal van verandering in een sfeer van aanvaarding en mededogen is typerend (Miller & Rollnick, 2013). Het fundamentele idee is dat mensen overtuigd geraken van wat ze zichzelf horen zeggen. Dit is in lijn met het onderzoek door Daryl Bem (1972) naar het belang van zelfperceptie. De hulpverlener in MG richt zich hier op door middel van reflecties, het selectief versterken van bepaalde uitspraken (Miller & Rollnick, 2002). Strategieën zoals confrontatie, argumentatie en correctie worden in principe niet aangewend in de MGinterventie (Miller & Rollnick, 2013). De specifieke accenten in de MG-interventie reiken (nieuwe) perspectieven aan voor de behandeling van personen met een verslavingsprobleem. MG laat een integratie met andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders toe. De klassieke MG-interventie is het best geschikt voor integratie met andere benaderingen, MG leidt tot de positievere resultaten als de methode inleidt op verdere behandeling (Lundahl et al., 2010). Een ander onderzoek vult aan dat wanneer de MG-interventie wordt geïntegreerd met andere behandelingsmethoden, dit over het algemeen leidt tot betere behandelingsresultaten (Lane, Huws Thomas, Hood, Rollnick, Edwards & Robling, 2005 geciteerd in Madson et al., 2009). Vansteenkiste en Sheldon (2006) zien veel mogelijkheden op dit vlak, omdat volgens hen de focus in MG ligt op hoe behandeling aangeboden wordt, eerder dan op welke behandeling precies aangeboden wordt. Na een training in MG kunnen hulpverleners de methode vrij gemakkelijk in de gebruikelijke hulpverleningsmethode of werkpraktijk inpassen (Bartelink, 2003). De MG-interventie kan verder volgens het onderzoek van Miller en Rollnick (2013) een positieve invloed hebben op behandelingstrouw en –retentie, de cliënt toont zich actiever betrokken als gevolg van een empatische en motiverende houding van de hulpverlener (Miller & Rollnick, 2013; Bartelink, 2003). Tot slot kan gesteld worden dat de integratie van MG met andere hulpverleningsmethoden perspectieven biedt voor de behandeling van verslavingsproblemen in multidisciplinaire teams. Een afsluitend aandachtspunt is dat het hierbij wel degelijk moet gaan om integratie van verschillende behandelingsmethoden (Miller & Rollnick, 2013).

1.4.2 De limieten van de MG-interventie Uiteenlopende onderzoeken naar de effectiviteit van de MG-interventie resulteren in een grote variatie aan bevindingen op het vlak van effectgroottes (Miller & Rollnick, 2013). Er is 11

sprake van wetenschappelijke evidentie die de effectiviteit van MG nuanceert of tegenspreekt. Verschillende studies (Smedslund et al., 2011; Morgenstern, Kuerbis, Amrhein, Hail, Lynch & McKay, 2012) stellen dat andere actieve behandelingen zoals gewone behandeling, assessment feedback, de non-directieve therapie en de zelfhulpconditie even effectief kunnen zijn als de MG-interventie. Lundahl et al. (2010) wijzen er op dat het merendeel aan onderzoek aantoont dat MG beter is dan treatment as usual, maar niet beter dan andere specifieke therapieën zoals de cognitieve gedragstherapie of ’12-step programs’. Deze bevindingen houden evenwel geen rekening met het feit dat verschillende therapeutische stijlen in mindere of meerdere mate geschikt kunnen zijn voor verschillende individuen, die zich op hun beurt kenmerken door een verschillend niveau van toegewijdheid van verandering. Het individualiseren van behandeling is een must. Het rekening houden met de geïnformeerde keuze van de cliënt leidt bijvoorbeeld tot een gehalveerde drop-out rate en tot significant verbeterde behandelingsuitkomsten (Lundahl et al., 2010). Verder heeft MG volgens Apodaca en Longabaugh (2009) een beperkt effect op het verminderen van de weerstand bij de cliënt in vergelijking met een minimale of placeboconditie. In vergelijking met andere behandelingen leidt MG niet tot verhoogde bereidheid tot verandering (Apodaca & Longabaugh, 2009). Dit is in tegenstrijd met het significant positief effect dat verwacht werd van deze twee MG-specifieke componenten. Madson et al. (2009) wijzen erop dat in de MG-interventie positieve behandelingsresultaten bereikt worden door een combinatie van MG-specifieke en niet-MG specifieke factoren. Verder onderzoek naar MG kan de invloed van beide factoren op het behandelingsresultaat verduidelijken. Het effect van de interventie wordt beïnvloed door de doelgroep waar de MG-interventie zich op richt. Opmerkelijk is hierbij de bevinding van Hettema et al. (2005) dat MG kan resulteren in beperkte resultaten tot zelfs contraproductieve effecten wanneer de cliënten reeds tekenen vertonen van het klaar zijn voor verandering. MG leidt tot betere resultaten wanneer de interventie zich richt op cliënten die minder toegewijd zijn tot verandering (Lundahl et al., 2010). Volgens Merkx et al. (2006) is MG een goede interventie voor verandering wanneer er bij de cliënt sprake is van een lichte problematiek. Bij zware verslavingsproblematiek zou MG essentieel zijn als goede voorbereiding op de behandeling, maar onvoldoende om deze complexe stoornis te behandelen. Hiervoor is nood aan andere evidence based methoden die aanvullend werken. Naast de tegenstrijdige bevindingen in verband met de effectiviteit van de interventie is het bewaken van het ethisch karakter één van de hoofdopdrachten voor de hulpverlener in MG. Zonder dit ethische kader is het mogelijk dat de praktijk ontspoort. In de MG-interventie respecteert men de autonomie van de cliënt, maar er is in de interventie sprake van beïnvloeding van de cliënt in een bepaalde richting. Dit bijvoorbeeld door het selectief bekrachtigen van bepaalde uitspraken in de richting van verandering (Miller & Rollnick, 1991). Dit raakt aan ethische kwesties, daar de individuele wensen van de cliënt normaal gelden als het standaardcriterium om een hulpverleningspraktijk op haar ethisch karakter te toetsen (Miller & Rollnick, 2002). Ethische kwesties komen volgens Hettema et al. (2005) aan de oppervlakte wanneer cliënt en hulpverlener een verschillende perceptie hebben van de situatie en de gewenste richting van verandering. Miller en Rollnick (2002) pleiten voor transparantie ten aanzien van de cliënt. De toepassing van MG is onethisch als men een effect beoogt zonder dat de cliënt hiervoor directe toestemming gegeven heeft en/of zich niet van dat effect bewust is. 12

1.5 Training in MG 1.5.1 Vlaanderen Er is in Vlaanderen sprake van initiatieven op het vlak van training in MG, zowel op basisniveau als op meer gespecialiseerd niveau. In Vlaanderen is de VAD (Vereniging voor Alcohol- en andere Drugsproblemen vzw) de organisatie die systematisch opleiding in MG aanbiedt voor de verslavingszorg. Er wordt daarbij samengewerkt met ervaren hulpverleners uit de sector (VAD, s.d.). De basisopleiding werd recent qua vorm en inhoud aangepast aan de derde editie van het standaardwerk van Miller en Rollnick. De grote vraag bij hulpverleners uit de alcohol- en drughulpverlening naar dit soort training in MG blijkt uit de deelnemersaantallen voor de twee à driejaarlijkse basisvormingen (VAD, s.d.). Hiernaast richt de opleiding in MG aan de VAD zich eveneens op hulpverleners uit de gezondheids- en welzijnszorg die regelmatig geconfronteerd worden met (beginnend) riskant of problematisch middelenmisbruik bij hun cliënten. Om tegemoet te komen aan de noden van deze groep, ontwikkelde de VAD “Het huis”, een online-leertraject in MG. Deze methode van e-learning biedt een introductie in MG zodat deze personen zich bepaalde basisprincipes van MG eigen maken (VAD, s.d.). Aan de VAD wordt verder voorzien in een meer gespecialiseerde opleiding in MG, het gaat om een ‘train de trainer’ (Informatie over Drugs en Alcohol, s.d.). In deze uitgebreide training worden de nieuwste inzichten en ontwikkelingen op het terrein van motivatie en het vlak van MG behandeld en worden trainingsmethodieken uitgeprobeerd. De toelatingsvoorwaarde tot deelname is het reeds gevolgd hebben van de basisopleiding in MG en het zelf training willen geven aan hulpverleners in een later stadium (Informatie over Drugs en Alcohol, s.d.). Tot slot wordt aan de VAD nieuw trainersmateriaal voor trainers in MG ontwikkeld. Dit kadert in het project ‘Materiaalontwikkeling aanbod Motiverende gespreksvoering’ (Claessens, 2012).

1.5.2 Internationaal De hoge opkomst op studiedagen in MG, illustreert dat motiverende gespreksvoering behoorlijk populair is (Merkx et al., 2006). Omwille van een groeiende interesse in MG, bestaat er een steeds groeiende nood aan training in deze methode (Madson et al., 2009). Dit is een belangrijke invalshoek. Onvoldoende trainingsmogelijkheden kunnen bijvoorbeeld een barrière vormen voor het implementeren van MG als evidence based methode in de verslavingszorg (Schumacher, Coffrey, Walitzer, Burke, Williams, Norquist & Ekin, 2012). Sinds 1997 bestaat het MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) om aan deze internationaal groeiende nood aan MG-training te kunnen beantwoorden (Miller & Rollnick, 2002). Het is een groep individuen met gespecialiseerde kennis over hoe training in MG het best kan aangeboden worden. Onderzoek naar verschillende aspecten van training in MG wordt vanuit deze groep individuen gestimuleerd (Madson et al., 2009). In MG-opleiding staat het faciliteren van een grondig leerproces centraal. MG wordt niet onderwezen, MG wordt geleerd (Miller & Rollnick, 2002). MG lijkt eenvoudig en gemakkelijk te leren maar dat is het uiteindelijk niet. Het gaat niet om een passief proces waarin kennis en technieken overgedragen worden, het gaat om een gradueel leerproces (Miller & Rollnick, 2002). Het volgende illustreert dit. Hoewel er bij een meting vlak na de training een verbetering merkbaar is in MG-vaardigheden bij de hulpverlener, nemen vaardigheden uit de training af met de tijd, dit is een aandachtspunt (Schumacher et al, 2012).

13

Het leerproces vraagt het gradueel verwerven van vaardigheden in MG zodat deze niet snel terug verloren gaan. Dit sluit aan bij de bevindingen van Miller en Moyers (2006): zij onderscheiden acht stadia waarin trainers in MG geleidelijk aan expertise in de methode opbouwen. Het gaat om het openstaan om samen te werken met de cliënt zijn persoonlijke expertise, vaardigheden uit de cliënt gerichte theorie vlot kunnen aanwenden, aandacht hebben voor en herkennen van sleutelelementen, het ontlokken en versterken van verandertaal bij de cliënt, het meeveren met weerstand, het onderhandelen over een veranderplan, het consolideren of vasthouden van de toegewijdheid bij de cliënt en tot slot het flexibel switchen tussen MG en andere interventiestijlen (Miller & Moyers, 2006). Deze vaardigheden worden min of meer in deze volgorde aangeleerd. De stadia kunnen een ondersteuning bieden bij het evalueren van MG training (Miller & Moyers, 2006). Het zojuist geschetste leerproces dat nodig is om MG aan te leren, staat in verband met de rol die weggelegd is voor workshops. Workshops beperkt in duur zijn zinvol als eerste kennismaking met MG, maar leiden niet tot die vaardigheden en competenties die men nodig heeft om MG in de praktijk toe te passen (Schumacher et al., 2012). Kortdurende workshops kunnen zelfs paradoxale effecten teweegbrengen bij trainees. Een workshop kan de interesse in het zich verdiepen in MG bij trainees significant verminderen doordat deze geloven dat ze reeds bekwaamheid in MG verworven hebben, terwijl er in werkelijkheid weinig vooruitgang in vaardigheden te bemerken is (Miller & Mount, 2001). Hier dient met omzichtigheid mee omgegaan te worden. Wat de inhoud van een MG-training betreft, wordt sinds 2013 ingegaan op: kennis van MG, kennis van de MG-spirit, de 4 processen en de integratie in de hulpverleningspraktijk (Miller & Rollnick, 2013). De methoden die over het algemeen in training gebruikt worden, zijn didactische instructies en oefeningen waarin de ervaring centraal staat. Zo wordt voorzien in een inclusief trainingsprogramma (Madson et al., 2009). In het onderzoek van Schumacher et al. (2012) werd gezocht naar de beste vormingsmethoden in MG voor beginnende trainers. Uit het resultaat komt naar voor dat dit de belangrijkste algemene benaderingen zijn: het rollenspel en het opzetten van een rollenspel, demonstratie door de trainer, het ontlokken van informatie van de trainee, het geven van informatie na iedere activiteit, structureren en tot slot informatie voorzien over hoe de trainees het best hun expertise in MG kunnen verbeteren. Hoewel er grote verschillen bestaan tussen de bevraagde trainers, wordt de ideale groepsgrootte gemiddeld genomen ideaal beschouwd als het om een ratio van 1 trainer voor 10 tot 12 trainees gaat (Schumacher, Coffrey, Walitzer et al., 2012). De optimale groepsgrootte varieert in het onderzoek tussen 11 en 25 participanten (Schumacher et al., 2012). Wat de kwaliteiten van de trainer betreft is het belangrijkste uitgangspunt dat de trainer bij wijze van congruentie met het model de trainees centraal stelt (Miller & Rollnick, 2002). De trainer fungeert als rolmodel (Miller & Rollnick, 2013). De trainer kan ook de rol van coach op zich nemen, het geven van feedback draagt bij tot het steeds verder verfijnen van de vaardigheden (Miller & Rollnick, 2013). Wat verder bijdraagt tot het verfijnen van vaardigheden is het continu verder ontwikkelen in MG-bekwaamheid aan de hand van het creëren van leergemeenschappen, al dan niet binnen de eigen hulpverleningsorganisatie (Miller & Rollnick, 2013). Continue supervisie en coaching door een daartoe bevoegde persoon op de werkvloer bijvoorbeeld leiden tot het continu kwalitatief verbeteren van de klinische vaardigheid in MG bij teamleden (Miller & Rollnick, 2013). Tot slot wordt gewaarschuwd voor het gevaar om met de leergroep ‘het 14

spoor bijster te geraken zonder het te realiseren’. Om hieraan tegemoet te komen kan het interessant zijn om van tijd tot tijd een ervaren trainer in MG te raadplegen eventueel verbonden aan het MINT (Miller & Rollnick, 2013).

1.6 Probleemstelling 1.6.1 Korte schets van de evolutie in MG Motiverende gespreksvoering is ontstaan in de klinische praktijk van Miller in de behandeling van cliënten met ernstige alcoholproblemen. Hierover verschijnt het eerste wetenschappelijke artikel: ‘Motivational Interviewing with Problem Drinkers’ (Miller, 1983). Er is dan sprake van een intuïtieve benadering, er is geen enkele empirische validatie beschikbaar of vergelijkend onderzoek met alternatieve behandelingsmethoden (Miller, 1983). Miller, Sovereign en Krege (1988) ontwikkelen de Drinker’s checkup (DCU), een kortdurende, laagdrempelige interventie voor problematische alcoholgebruikers. De verwachting dat de DCU zou leiden tot het op zoek gaan naar behandeling werd niet bevestigd. Op dat moment verbreedt de focus van motivatie voor behandeling naar motivatie voor verandering (Miller, Sovereign & Krege, 1988). MG is sinds het ontstaan als empirische praktijk geëvolueerd tot een evidence based practice voor de behandeling van alcohol- en drugsverslaving (Smedslund et al., 2011). De effectiviteit werd onderzocht in meer dan tweehonderd randomized controlled trials (Claessens, 2013). MG is ondertussen een wijdverspreide stijl geworden voor het promoten van gedragsverandering (Markland et al., 2005). Sinds 2002 nam MG een hoge vlucht in de hulpverleningspraktijk wereldwijd (Claessens, 2013). De methode reikt volgens Vansteenkiste en Sheldon (2006) heel wat verschillende therapeutische technieken om autonomie bij cliënten te ondersteunen. Ondertussen is de methode geëvolueerd. Op het vlak van uitspraken van de cliënt verder weg van verandering of reacties in het voordeel van het status quo is er sprake van verandering. Door de jaren heen is het begrip weerstand vervangen door sustain talk of behoudstaal. Discord of wrijving werd als term geïntroduceerd om weerstand als fenomeen in de interpersoonlijke relatie tussen cliënt en hulpverlener te benoemen. Er werd zo steeds meer afstand genomen van de opvatting van weerstand (client resistance behavior) als fenomeen dat eenzijdig bij de cliënt te situeren valt (Miller & Rollnick, 1991; Miller & Rollnick, 2002; Miller & Rollnick, 2013). Op het vlak van uitspraken bij de cliënt in de richting van verandering is er eveneens sprake van enkele verschuivingen. Terwijl het in 1991 om self-motivational statements gaat, wordt in 2002 gekozen voor de term change talk of verandertaal. Verandertaal wordt geïntroduceerd als het conceptueel tegenovergestelde van behoudstaal (Miller & Rollnick, 2013). Op basis van psycholinguïstisch onderzoek wordt verandertaal bovendien opgesplitst in ‘voorbereidend’ of ‘mobiliserend’ (Miller & Rollnick, 2013). Bij de eerste vorm is geen sprake van toegewijdheid tot een specifiek veranderdoel, de tweede vorm signaleert een beweging in de richting van het oplossen van ambivalentie (Miller & Rollnick, 2013). Het idee van cognitieve dissonantie werd herbenoemd als cognitieve discrepantie (Miller & Rollnick, 2002).

15

Naast verandering op het vlak van psycholinguïstiek, wordt in 2002 de MG-spirit geïntroduceerd, het legt de nadruk op het ethisch karakter van de interventie (Miller & Rollnick, 2002). Dit wordt in 2013 door middel van de toevoeging van een vierde element extra onderstreept wordt, dit is ‘mededogen’. MG gaat niet om een mechanische uitvoering van technieken, maar om het respecteren van een houding, een manier van zijn, waarin samenwerking, acceptatie, ontlokken en mededogen centraal staan (Miller & Rollnick, 2013).

Figuur 4: De onderliggende MG-spirit (Miller & Rollnick, 2013, p. 22)

Morgenstern et al. (2012) interpreteren de spirit als het relationeel actief ingrediënt waarin elementen uit de non-directieve therapie centraal staan. Het gaat om onderliggende assumpties ten opzichte van de cliënt en zijn/haar potentieel in het hulpverleningsproces (Miller & Rollnick, 2009). Het gaat bijvoorbeeld om het idee dat alle handelingen van de hulpverlener vertrekken vanuit het idee van het promoten van het welzijn van de cliënt, dit heet compassion (mededogen) (Miller & Rollnick, 2013). Sinds 2013 is er verandering op het vlak van de opbouw van de interventie die beter illustreert hoe een veranderingsproces zich in de realiteit ontvouwt, het gaat om de MG-flow (Miller & Rollnick). Deze flow vervangt de opbouw van de interventie aan de hand van twee fasen, het opbouwen van motivatie voor verandering, gericht op het waarom van verandering en het versterken van toegewijdheid aan verandering bij de cliënt, gericht op het hoe van verandering (Miller & Rollnick, 1991; Miller & Rollnick, 2002). De reden hiervoor is dat het werken aan de hand van de twee fasen een té lineair proces weerspiegelt. De vier processen: engaging, focusing, evoking en planning reflecteren een cyclisch proces (Miller & Rollnick, 2013).

Figuur 5: Vier processen in MG (Miller & Rollnick, 2013, p. 26)

16

De sequentiële opvolging wordt verlaten, MG kan vanaf nu het best begrepen worden als het samenvloeien van de vier processen. Daarbij is het zo dat elke latere fase verder bouwt op reeds aanwezige bouwstenen in het hulpverleningsproces. Eerdere bouwstenen vormen een fundamentele basis voor het proces waar men op een bepaald moment aan werkt (Miller & Rollnick, 2013). Engaging, het in relatie treden met de cliënt, is het openingsproces, dit vloeit verder in focusing: het bepalen en behouden van de richting. Evoking als het ontlokken van verandertaal wordt mogelijk wanneer het veranderdoel verduidelijkt is. Planning vloeit natuurlijk verder uit ontlokken. Het is dit laatste proces dat tot effectieve acties bij de cliënt leidt, Miller en Rollnick (2013) noemen het de koppeling die het proces van verandering aandrijft. Er zit dus een opeenvolging in de processen, maar ieder voorgaand proces blijft de aandacht vragen. (Miller & Rollnick, 2013). Er wordt doorheen de tijd meer aandacht besteed aan evaluatie en optimalisatie van de hulpverleningspraktijk. Richtlijnen voor een goede MG-praktijk worden doorheen de tijd duidelijker geformuleerd. In 2002 wordt door Miller en Rollnick de richtlijn geformuleerd dat het om gemiddeld twee à drie reflecties moet gaan per vraag, bovendien dient de helft van alle reacties van de hulpverlener een reflectie te zijn. Sinds 2002 is er sprake van MG als conversatie over verandering (Miller & Rollnick). Dit duidt op verschuivingen qua doelgroep, finaliteit en plaats van de MG-interventie doorheen de tijd. Terwijl de MG-interventie zich vroeger enkele richtte op verslavingsgedrag en cliënten met alcohol- en drugsproblemen, richt de interventie zich nu op positieve verandering in de ruimste zin van het woord bij een veelheid aan cliënten met of zonder psychische stoornissen. Het voorbereidend karakter van de interventie wordt verruimd in 2013, het gaat vanaf nu om het helpen bij verandering op verschillende momenten in het hulpverleningsproces (Miller & Rollnick, 2013). MG kan zo als coaching-stijl gebruikt worden in een hulpverleningsorganisatie (Miller & Rollnick, 2013). Verder is er ook heel wat evolutie op het vlak van training in MG. De vraag naar training stijgt substantieel, het MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) werd in 1997 opgericht om deze nood te kunnen beantwoorden. Men krijgt meer inzichten in hoe trainees zich de methode eigen maken en hoe het leren gefaciliteerd kan worden (Miller & Rollnick, 2002). De nieuwste klemtonen op het vlak van opleiding liggen op het terrein van continue supervisie en coaching (Miller & Rollnick, 2013). Er wordt aandacht gevraagd voor kwaliteitscontrole, het evalueren of er effectief MG wordt toegepast, het liefst aan de hand van gestandaardiseerde instrumenten als de MISC en de MITI (Miler & Rollnick, 2013). Er is sprake van evoluties op het vlak van wetenschappelijk onderzoek naar MG, de overtuiging bestaat dat onderzoek niet enkel geleid heeft tot enkele antwoorden, maar eveneens tot nieuwe en betere onderzoeksvragen. Het gaat om een levendige dans waarin onderzoek en praktijk elkaar informeren (Miller & Rollnick, 2013).

1.6.2 Probleemstelling Omwille van de snelle verspreiding (o.a. Markland et al., 2005), wordt MG in de praktijk soms verward met ideeën en strategieën uit andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders. Miller en Rollnick (2009) stellen scherper wat MG precies is en gaan in op de meest voorkomende verkeerde opvattingen. MG is bovenal een manier van persoonsgerichte communicatie (Zinn, 2009). De belangrijkste verduidelijkingen zijn dat MG nooit is opgevat als een allesomvattende psychotherapie, het geen vorm is van cognitievegedragsmatige of cliëntgerichte therapie, niet gebaseerd is op het transtheoretisch model van 17

verandering van Prochaska en DiClemente, niet hetzelfde is als kortdurende interventies in combinatie met feedback, niet hetzelfde is als Motivational Enhancement Therapy ter motivatiebevordering, geen (manipulatie-)techniek is, de beslissingsweegschaal geen definiërend element van de MG-interventie is, het is geen predictor voor verandering (Miller & Rollnick, 2013), MG niet simpel is en vaak niet is wat mensen al doen (Miller & Rollnick, 2009). Ter verduidelijking formuleren Miller en Rollnick dat er een natuurlijke fit is tussen MG en het TTM, maar dat ze niet dezelfde finaliteit kennen, het gaat om specifieke klinische methodes om persoonlijke motivatie tot verandering te bevorderen versus een begrijpelijk conceptueel model over hoe en waarom verandering plaatsvindt (Miller & Rollnick, 2009). Dit maakt duidelijk dat het gaat om een zoeken naar wat essentieel is in MG en dient bewaard te worden en wat veranderd kan worden zonder de essentie of de impact van de interventie negatief te beïnvloeden (Miller & Rollnick, 2013). Duidelijkheid over wat MG wel of niet is en wel of niet doet, draagt bij tot het promoten van kwaliteitsgarantie in wetenschappelijk onderzoek, de klinische praktijk en training (Miller & Rollnick, 2009). Dit vormt de aanleiding voor het schetsen van een overzicht van de voornaamste evoluties van de methode in de verslavingszorg in Vlaanderen op het vlak van de interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie.

1.7 Onderzoeksvragen Er wordt een antwoord gezocht op drie onderzoeksvragen. 1) Wat is de fundamentele basis van de MG-interventie sinds het ontstaan van de methode bij de behandeling van alcohol- en/of drugsverslaving in de verslavingszorg in Vlaanderen? 2) Hoe is MG geëvolueerd op het niveau van de interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie in de verslavingszorg in Vlaanderen? 3) Welke uitdagingen of mogelijkheden zijn er voor verdere evolutie op deze vier niveaus van MG-interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie in de verslavingszorg in Vlaanderen?

18

2 Onderzoeksopzet en methodologie 2.1 Onderzoeksstrategie: Kwalitatief onderzoek Binnen het vakgebied van de Pedagogische Wetenschappen, meer specifiek de orthopedagogiek, maakt kwalitatief onderzoek deel uit van de onderzoekstraditie. De overtuiging bestaat dat één allesomvattende theorie onvoldoende antwoord biedt, meerdere theorieën kunnen naast elkaar bestaan. Deze overtuiging past binnen het kader van het postmodernisme. Er is niet langer sprake van één centrale dominante theorie die orthopedagogische hulpverleningsacties kan leiden (Broekaert, n.d.). Dit opent de weg voor het zoeken naar verschillende betekenissen die eenzelfde fenomeen verklaren. In het kader van het constructivisme is kennis het product van bewuste verwerking van ervaringen met de werkelijkheid (Valcke, 2010). In kwalitatief onderzoek wordt op zoek gegaan naar aanvullingen van kwantitatief onderzoek volgens Broekaert (2012). Dit zowel in functie van exploratie van nieuwe onderzoekdomeinen als in functie van verklaring en interpretaties van relaties en fenomenen vastgelegd aan de hand van kwalitatief onderzoek. Het kwalitatief onderzoek richt zich op sociale structuren, individuele ervaringen en/of de relaties daartussen. Individuele ervaringen zijn niet eenvoudig te vatten, ze kennen een rijke variatie en zijn meervoudig. De onderzoeker die aan kwalitatief onderzoek doet, tracht die complexiteit van de data te vatten en richt zich eveneens op hoe individuen de bestaande structuren creëren, veranderen of doordringen (Winchester, 2005 geciteerd in Van Hove & Claes, 2011). Kwalitatief onderzoek vormt de historische grondslag van heel wat sociaal wetenschappelijke disciplines en is een waardevolle en arbeidsintensieve onderzoeksstrategie (Neale, Allen & Coombes, 2005). Kwalitatief onderzoek naar verslaving vormt een meerwaarde omdat andere onderzoeksvragen beantwoord worden op andere manieren (Neale et al., 2005). Het onderzoek aan de hand van kwalitatieve onderzoeksmethoden naar de evolutie van MG sluit hierbij aan, individuen worden betekenisverleners. Er wordt gezocht naar de individuele complexe ervaringen en overtuigingen van de onderzoekparticipanten (Broekaert, 2012). Trainers in MG binnen de alcohol- en drughulpverlening worden hierover bevraagd. Er wordt gekeken welke overtuiging bij trainers bestaat over de fundamentele basis van MG. Er wordt gezocht naar en ingegaan op processen in de hulpverleningspraktijk en op het niveau van wetenschappelijk onderzoek, training en technologie die doorheen de tijd plaatsgevonden hebben. Het kwalitatief onderzoek is het best geschikt om een begrijpen van perceptie, overtuiging, attitudes en processen te creëren (Creswell, 1998 geciteerd in Van Hove & Claes, 2011). Het doel in kwalitatief onderzoek is het zoeken naar nieuwe onderzoekdomeinen (Broekaert, 2012). Dit is een doelstelling van deze masterproef II. Het onderzoek tracht de vraag te beantwoorden ‘wat’ MG precies is of niet is en ‘hoe’ MG zich sinds het ontstaan verder op de verschillende domeinen ontvouwd heeft. Het kwalitatief onderzoek poogt een inzicht te geven in wat er in de realiteit gebeurt (Creswell, 1998 naar Van Hove & Claes, 2011). Dat is waar de onderzoeker in dit onderzoek inzichten over wil ontwikkelen. In kwalitatief onderzoek neemt de onderzoeker een actieve rol in de dataproductie samen met de participant. De invloed van de onderzoeker is het gevolg van de vragen die gesteld worden en de sociale interacties waar zij aan deelneemt (Van Hove & Claes, 2011). De interpersoonlijke vaardigheden en expertise van de onderzoeker hebben een belangrijke invloed op het al dan niet succesvol zijn van het kwalitatief onderzoek (Neale et al., 2005). Er is sprake van coconstructie van betekenissen tussen de trainer in MG en de onderzoeker. Hierdoor neemt dit onderzoek een aparte positie in op het domein van wetenschappelijk onderzoek naar verslavingszorg, meer specifiek naar MG. Het meeste onderzoek naar MG richt zich op het meten van kwantitatieve resultaten, men onderzoekt bijvoorbeeld de effectgrootte van de 19

interventie in een specifieke populatie. Het gaat dan vaak om AMI’s (Adaptations of Motivational Interviewing) waarbij sprake is van een kortdurende MG-sessie met feedback component (Miller & Rollnick, 2013). Dit kwalitatief onderzoek bestaat uit twee fasen. In de eerste fase wordt een semigestructureerd kwalitatief interview afgenomen met trainers in MG. In de tweede fase wordt deze informatie door middel van een thematische analyse kritisch bestudeerd wat bespreking van de resultaten mogelijk maakt. In wat volgt worden de onderzoeksmethoden en hun toepassing in dit onderzoek besproken.

2.2 Onderzoeksmethoden: Kwalitatief interview en thematische analyse 2.2.1 Kwalitatief interview Het kwalitatief interview biedt interessante perspectieven voor het bestuderen van fenomenen met betrekking tot de sociale wetenschappen. Wanneer goed uitgevoerd, is er sprake van een dataverzamelingsmethode die resultaten oplevert die niet met andere methodes verzameld kunnen worden. Het kwalitatief interview genereert in het algemeen rijke gedetailleerde informatie van de onderzoekparticipanten, hier de trainers in MG (Van Hove & Claes, 2011). Er zijn grote verschillen op het domein van het kwalitatief interview wat betreft de aangeboden structuur. Dit kwalitatief interview kan gekaderd worden als een semigestructureerd interview, gezien sprake was van enige op voorhand vastgelegde structuur maar er eveneens tijdens het interview ruimte gelaten werd voor de participant om op onderwerpen in te gaan in verband met het thema, die niet rechtstreeks op voorhand in het ontwerp waren opgenomen. In het kwalitatief interview is sprake van enige vrijheid van de participanten in de face-to-face gesprekken (Van Hove & Claes, 2011). Dit was zo in de interviews, er werd ruimte gelaten om de mening van trainers in verband met thema’s over MG te verkennen. De onderzoeker managet het interviewgesprek op een actieve manier om zo een maximaal effect te bereiken (Van Hove & Claes, 2011). Het is duidelijk dat de onderzoeker hier doorheen het proces van het afnemen van de interviews in evolueerde en de rol van actieve luisteraar steeds beter wist op te nemen (Van Hove & Claes, 2011). Dit is belangrijk gezien de onderzoeker in het kwalitatief interview duidelijk deel uitmaakt van het onderzoeksproces, dit enerzijds door de vragen die zij stelt als door de relatie die zij aangaat met de participanten (Marshall, 1996). Door middel van het opnemen van het kwalitatief interview met trainers in MG in het onderzoeksproces, poogt de onderzoeker een dynamiek te creëren waarin theorie en praktijk elkaar continu informeren. De klinische praktijk kan zo het theoretische begrijpen informeren (Broekaert, n.d.). Het gaat om het begrijpen van de klinische praktijk van MG in de verslavingszorg die het theoretische begrijpen van MG kan informeren en omgekeerd. De onderzoeker poogde bovendien de trainers op een MGconsistente manier te benaderen.

2.2.2 Thematische analyse Thematische analyse is een adequate kwalitatieve onderzoeksmethode voor het verwerken van data verzameld in het kwalitatieve interview. Verder is het een geschikte introductiemethode voor beginnende onderzoekers (Van Hove & Claes, 2011). Thematische analyse is tot slot geschikt voor het informeren van de publieke opinie en beleidsmakers, omwille van het beschrijvend karakter (Van Hove & Claes, 2011). Dit laatste punt vormt een

20

meerwaarde voor dit onderzoek naar de evolutie van MG in de verslavingszorg, er werd bijgevolg voor thematische analyse als dataverwerkingsmethode geopteerd. In dit onderzoek werd de thematische analyse uitgevoerd met de ondersteuning van het softwareprogramma Nvivo (QSR International Pty Ltd, 2013). Dit liet toe het geheel systematisch te analyseren door middel van een cyclisch proces van het coderen van de data en het systematisch beter laten aansluiten van de boomstructuur op de verzamelde data. Aan codes werd gepoogd een abstracte, conceptuele benaming te geven. Zo werd op zoek gegaan naar de dominante thema’s die aan de basis liggen van de inhoud van de conversatie over MG (Van Hove & Claes, 2011). Er is sprake van een theorie-gestuurde (theory-led) thematische analyse, daar er vooraf een literatuuronderzoek naar MG op de verschillende domeinen van interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie plaatsvond. Dit literatuuronderzoek beïnvloedde zo welke thema’s aan bod zouden komen in de interviews. De analytische denkprocessen werden hierdoor gestuurd of op zijn minst beïnvloed (Van Hove & Claes, 2011). Het theorie-gestuurde karakter van de thematische analyse wordt duidelijk doordat de structuur van de initiële coderingen voor een deel richting kreeg op basis van sleutelelementen betreffende de theorie van MG zoals bijvoorbeeld directiviteit en nondirectiviteit (Van Hove & Claes, 2011). Het uitvoeren van een thematische analyse vraagt dat de onderzoeker vertrouwd is met de data, er is een proces nodig van datafamiliarisatie. Om hieraan tegemoet te komen, stelde de onderzoeker zelf, weliswaar in overleg met anderen, het kwalitatief interview op en werden deze volledig getranscribeerd en bestudeerd alvorens tot analyse werd overgegaan (Van Hove & Claes, 2011). Als afsluitende opmerking is het interessant te begrijpen dat het kwalitatief onderzoek aan de hand van de thematische analyse enerzijds een vereenvoudigde blik op de werkelijkheid voorstelt, maar tegelijkertijd de complexiteit van de data probeert te vatten (Winchester, 2005 geciteerd in Van Hove & Claes, 2011). De realiteit is niet rechtlijnig op te splitsen, het beschrijven van wat fundamenteel is aan MG, waar er sprake is van evolutie en waar uitdagingen liggen voor de toekomst poogt de realiteit van complexe processen die zich tegelijkertijd afspelen vereenvoudigd weer te geven.

2.3 Onderzoeksproces Het moet gezegd dat het onderzoeksproces verschillende belangrijke wendingen gekend heeft. De oorspronkelijke doelstelling zoals in het onderzoeksvoorstel opgevat, was om de evolutie van de inhoud van de MG-interventie in de verslavingszorg aan de hand van een literatuurstudie in kaart te brengen. De onderzoeker nam deze taak op zich in het eerste luik. Dit levert specifieke kennis op die vooral begrepen kan worden door hulpverleners getraind in de methode. De onderzoeker wilde echter bijdragen tot een beter begrijpen en vertalen van de MGinterventie bij een ruimere doelpopulatie en koos er daarom voor om het onderzoek ruimer op te vatten. Er werd gezocht naar een alternatieve onderzoekpiste die aansluiting kon vinden op de oorspronkelijke doelstelling. Dit werd het tweede luik: een aanvullend kwalitatief onderzoek bij personen met kennis van het werkterrein van de verslavingszorg die zich expliciet in de methode verdiept hebben en verdiepen, die de methode ook weten te vertalen naar het werkveld. Zo kwam de onderzoeker terecht bij personen die training geven in MG. De keuze voor de bevraging van trainers wordt gemotiveerd door het feit dat deze personen een nauwe aansluiting hebben op de verslavingszorg zoals die nu bestaat en vorm krijgt. Dit is geheel consistent met het ontstaan van de methode in de klinische praktijk (Miller, 1983). Het is bovendien steeds vanuit de klinische praktijk geweest dat onderzoek naar MG gestimuleerd wordt, getuige hiervan is het MINT waarin trainers samenkomen om verdere onderzoekpistes 21

te bespreken (Miller & Rollnick, 2013). De beschrijving van ‘de evolutie van de inhoud van de MG-interventie in de verslavingszorg’ verruimde naar ‘de evolutie van MG op verschillende domeinen: de MG-interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie’. Er werd voor gekozen niet enkel in te gaan op de inhoudelijke evolutie van het model. Het verkennen van deze andere terreinen is interessant gezien dit door een breder doelpubliek zou kunnen begrepen worden. Het kaderen van een evolutie van MG zowel op het vlak van de interventie als ruimer bleek moeilijker dan verwacht, zowel voor de onderzoeker als voor de trainers gezien men bij het bespreken van een evolutie zicht moet hebben op bepaalde mijlpalen of vergelijkingspunten. In het eerste luik van het onderzoek werd relevante literatuur doorgenomen op het terrein van MG. Aangezien er weinig specifieke informatie voorhanden was over de evolutie van de MGinterventie, was het noodzakelijk zelf te voorzien in een descriptieve vergelijking van de methode sinds het ontstaan. In een tweede luik van het onderzoek werd een kwalitatief onderzoek gevoerd met trainers in MG als participanten. Een kwalitatief interview werd gebruikt als dataverzamelingsmethode. Een thematische analyse werd uitgevoerd om tot een verstaan van de data te komen. In wat volgt, wordt verdere gedetailleerde informatie voorzien over hoe de thematische analyse stap voor stap uitgevoerd werd, dit draagt bij tot transparantie en consistentie van het onderzoek (Van Hove & Claes, 2011). Oorspronkelijk was er tot slot even het idee om focusgroepen te organiseren met de trainers als participanten als aanvulling op het reeds gevoerde onderzoek. Een focusgroep is een soort van collectief interview. Het wordt gestuurd door een moderator die het interactieve potentieel van de situatie aanwendt om zo rijke onderzoekdata te verzamelen (Van Hove & Claes, 2011). Dit zou echter een extra tijdsinvestering vragen zowel van de onderzoeker als de participanten. Na een evaluatie van de reeds verzamelde data door middel van de interviews beoordeelde de onderzoeker dat dit niet substantieel bij zou dragen aan het resultaat gezien de reeds aanwezige hoeveelheid verzamelde informatie. De kans dat echt nieuwe onderwerpen aan de oppervlakte zouden komen, was behoorlijk klein (cf. saturatiecriterium) (Howitt, 2010 geciteerd in Van Hove & Claes, 2011). Een verdere literatuurstudie werd na het uitvoeren van de thematische analyse gemaakt. Het doel hierbij was om ruimere opvattingen die in verband staan met MG te kaderen om zo het belang van de MG-interventie in de verslavingszorg te duiden. Er werd geopteerd om traditioneel gepresenteerde kaders in verband met MG een (beperktere) ruimte te geven en aandacht te besteden aan veelbelovende theoretische kaders voor de toekomst.

2.3.1 Fase 1: Literatuurstudie Aangezien er weinig informatie voorhanden was over de evolutie van MG als interventie, was het noodzakelijk zelf te voorzien in een descriptieve vergelijking van de methode sinds het ontstaan. De onderzoeker ging hierbij systematisch te werk. Het eerste, tweede en derde handboek werd doorgenomen, zo kon de onderzoeker een inzicht ontwikkelen van MG. Vervolgens werden heel wat aanvullende artikels geraadpleegd. Er wordt gezocht naar verschillende methoden om literatuur te verzamelen: de bibliotheek van de VAD, de website van MINT, de zoekmachine van de UGent, de cursus drugmisbruik, … Dit heeft als doel te voorzien in een rijke beschrijving. Op basis van drie vastgelegde mijlpalen, die overeenstemmen met het verschijnen van de drie edities van het handboek in MG werd de vergelijking opgesteld: 1991, 2002 en 2013. Het eerste handboek werd vergeleken met het tweede, het tweede op zijn beurt met het derde handboek. Bevindingen uit artikels werden eveneens opgenomen als gesitueerd in deze drie periodes. Een groot overzichtsblad met daarop een selectie van verschillende thema’s die in 22

het handboek besproken werden, toonde aan waar sprake was van gelijkenissen en verschilpunten, van een fundamentele basis en van evoluties. Een oorspronkelijk zeer ‘brede’ vergelijkende literatuurstudie kon uiteindelijk gereduceerd worden tot een weergave van het essentiële.

2.3.2 Fase 2: Kwalitatief interview Het doornemen van de drie handboeken in MG vormde de start voor het bepalen van de vragen opgenomen in het kwalitatief interview. De inhoud van de vragen werd bepaald in dialoog met Joke Claessens, zij ontwikkelt trainingsmateriaal in MG bij de VAD en is zo heel erg vertrouwd met (training in) MG. Nadien stelde de onderzoeker de vragen op, deze werden gecontroleerd door Joke Claessens en de promotor. Ook enkele medestudenten gaven hun visie. Dit heet peer review and debriefing. Er is sprake van een reflectie door personen die niet zo nauw betrokken zijn bij het onderzoeksproces als de onderzoeker zelf. Zo kunnen nieuwe of corrigerende inputs gegeven worden (Creswell, 1998 geciteerd in Van Hove & Claes, 2011). Op die manier verhoogt de betrouwbaarheid van het onderzoek. Als gevolg hiervan werden aanpassingen aangebracht. Vervolgens werd een interviewleidraad opgesteld (zie bijlage 3). Dit is een hulpmiddel bij het afnemen van een semigestructureerd interview, het helpt om te controleren of alle gebieden aan bod gekomen zijn die de onderzoeker wou bevragen, op die manier kan de onderzoeker op een flexibele manier het onderzoek voeren en sturen (Van Hove & Claes, 2011). Het resultaat hiervan was een voorlopig semigestructureerd kwalitatief interview. Om als onderzoeker vertrouwd te geraken met het interview en vlotheid te verbeteren in de afname, werd een testafname gedaan bij Joke, zij is hiervoor de persoon op de juiste plaats gezien zij het best aansluiting vindt op de effectieve groep participanten (Van Hove & Claes, 2011). Enkele kleine wijzigingen volgden hierop om de dataverzameling te optimaliseren. Ondertussen wordt via de VAD door Joke Claessens een in dialoog opgestelde oproep met daarin een duiding van het onderzoeksopzet gelanceerd om onderzoekparticipanten te bereiken (zie bijlage 1). Joke vormt zo de koppeling tussen de onderzoeker en de trainers en kan zo gezien worden als een gatekeeper (Van Hove & Claes, 2011). Er werd gevraagd bij interesse contact op te nemen met de onderzoeker via email. Via hetzelfde medium werd verder een concrete datum en plek afgesproken om het interview te laten plaatsvinden. Om de participatie te bevorderen, konden trainers de plek van de interviewafname zelf bepalen. Gezien de complexiteit van het onderwerp kregen de trainers de interviewvragen op voorhand doorgestuurd. Zo kon er reeds een eerste keer nagedacht worden over de thema’s. Vervolgens werd het interview afgenomen. De periode waarin interviews afgenomen werden liep van februari 2013 tot en met augustus 2013. De duur van de interviews varieerde van één uur tot maximum twee uur en dertig minuten. De gemiddelde duur bedroeg ongeveer anderhalf uur. Er werd dus voldoende tijd vrijgemaakt. Voor van start gegaan werd met het interview werd gepeild naar de beschikbare tijd bij participanten zodat deze over alle onderwerpen gelijkmatig verspreid zou kunnen worden. Er werd kort de tijd gemaakt voor het overlopen van de verschillende domeinen die bevraagd zouden worden. Tijdens het interview werd regelmatig herhaald in welk luik de vraag kaderde, dit ter ondersteuning van het geven van een antwoord op de precieze vraag. Er werd een informed consent getekend door de trainers met daarin de doelstellingen en ethische verplichtingen van de onderzoeker, er werd toelating gevraagd tot het opnemen van de interviews (zie bijlage 2). De onderzoeker nam een actieve rol op tijdens de interviews, er werd zowel gevolgd als gestuurd, er werd duidelijk

23

gemaakt dat foute antwoorden niet bestaan om zo een veilige omgeving te creëren (Miller & Rollnick, 2013). De interviews werden na het kwalitatief onderzoek minutieus uitgetypt, uitspraken werden indien nodig verschillende keren opnieuw beluisterd. De interviews werden door het merendeel van de trainers nagelezen en gecorrigeerd bij wijze van member check (Van Hove & Claes, 2011). De steekproefselectie gebeurde op basis van een homogene strategie, hierbij is het doel het verzamelen van gelijkaardige casussen, een subgroep wordt in de diepte beschreven (Patton, 2002). In dit onderzoek gaat het om het beschrijven van de kennis en overtuigingen bij trainers in MG die een duidelijke link hebben met de verslavingszorg. Ze hebben een voeling met de praktijk van MG in de alcohol- en/of drughulpverlening en/of in het preventiewerk. Ze beschikken over veel kennis over de methode gezien zij zelf vorming geven aan anderen. De trainers worden bevraagd aangezien zij perspectieven kunnen bieden vanuit hun praktijkervaringen. De MG-ontwikkeling gaat om een levendige dans tussen theorie en praktijk (Miller & Rollnick, 2013). Bovendien zijn zij in de mogelijkheid om nadien anderen te informeren over de resultaten van deze masterproef II indien zij dit wensen. Wat de kenmerken van de participanten betreft, werd eerst gepoogd een evenwicht te vinden op het niveau van het geslacht. Het is in de zoektocht naar trainers echter duidelijk geworden dat meer mannen dan vrouwen training in MG geven. Figuur 6 toont dat drie vrouwelijke trainers en negen mannelijke trainers participeerden aan het onderzoek.

Figuur 6: Het geslacht van de onderzoekparticipanten

Er wordt een onderscheid gemaakt wat betreft het aantal jaren ervaring met (opleiding in) MG tussen de trainers. Hiervoor wordt een lijn getrokken die sommige trainers zelf benoemen. Het gaat om trainers die behoren tot de eerste generatie trainers in Vlaanderen, de tweede generatie en de derde generatie. In figuur 7 wordt deze verdeling visueel voorgesteld. Er is sprake van 1 trainer die deelneemt die tot de eerste generatie behoort, hij staat mee aan de basis van MG in Vlaanderen. Er zijn verder 9 trainers die gecategoriseerd kunnen worden als deel uitmakend van de tweede generatie trainers in Vlaanderen, deze voorzagen in de opvolging van de eerste generatie trainers. Eén trainer uit deze groep was echter evenzeer betrokken bij het ontstaan van MG in Vlaanderen vanaf de beginjaren. Enerzijds voor de eenduidigheid en anderzijds omwille van zijn jongere leeftijd, wordt deze trainer steeds tot de tweede generatie trainers gerekend. Tot slot zijn er 2 jonge trainers, die deel uitmaken van de derde generatie trainers in MG, zij vormen de nieuwste generatie trainers. 24

Figuur 7: Indeling van de onderzoekparticipanten volgens generatie

In de onderzoeksstrategie werd bepaald dat alle trainers werkzaam dienden te zijn in de alcohol- en/of drughulpverlening om zo de interviewvragen op een waardevolle manier te kunnen beantwoorden. Bovendien dienden de hulpverleners werkzaam te zijn in Vlaanderen. Nederlandse trainers werden zo bijvoorbeeld niet bevraagd. Eén van de trainers kan naast professional beschouwd worden als ervaringsdeskundige.

Figuur 8: Indeling van de onderzoekparticipanten volgens werkdomein

Verder was er sprake van een grote variatie op het vlak van werkdomeinen. Het belangrijkste verschilpunt qua werkdomein is het werken in het preventiewerk of in de gespecialiseerde hulpverlening, figuur 8 is op dit onderscheid gebaseerd. De meerderheid van de trainers (7) werkt in de gespecialiseerde alcohol- en/of drughulpverlening, ze geven voornamelijk training aan gespecialiseerde hulpverleners uit de verslavingszorg. Vijf van de twaalf trainers, waarvan er 4 werkzaam zijn in een CGG en 1 in het ‘Drugpunt’, doen aan preventiewerk in de alcohol- en/of drughulpverlening. Deze trainers richten zich in het merendeel van hun trainingen naar hulpverleners uit de algemene gezondheidszorg zoals eerstelijnswerkers bijvoorbeeld huisartsen en straathoekwerkers en ook naar leerkrachten en CLB-medewerkers. Daarnaast richten sommigen onder hen zich in andere trainingen naar meer gespecialiseerde hulpverleners werkzaam in de verslavingszorg. 25

Algemeen kan gesteld worden dat er sprake is van een grote variatie tussen de geïnterviewde trainers onderling wat betreft het gevolgde opleidingstraject, zowel op basis- als op meer gespecialiseerd niveau.

Figuur 9: Opleidingsniveau van de onderzoekparticipanten

Er is enige extra duiding nodig om figuur 9, die een kijk biedt op het opleidingsniveau van de onderzoekparticipanten, correct te interpreteren. Het is zo dat de meeste trainers een basisopleiding in MG volgden, 6 trainers deden dat aan de VAD, 1 trainer volgde een opleiding van Gerard M. Schippers: dit is één van de psychologen die MG in de Nederlandse verslavingszorg introduceerde en naar Vlaanderen bracht eind de jaren 1980, 1 trainer kreeg een in-house MG training wat betekent dat de training binnen de eigen organisatie plaatsvond. Het is niet zo dat de overige 4 trainers geen enkele vorm van opleiding in MG volgden. MG kwam aan bod in andere opleidingen die zij volgden, bijvoorbeeld de opleiding die zich richt tot preventiewerkers aan de VAD, dit is echter geen specifieke MG basisopleiding, wel worden elementen opgenomen, maar dit werd niet meegenomen in deze figuur. Verder is het zo dat enkele trainers in de leer gingen bij collega’s die reeds trainer in MG waren, dit betreft dus niet het volgen van een formele opleiding, maar wel het geleidelijk aan in de vingers krijgen van MG. Zowel trainers die een MG basisopleiding volgden als trainers die dit volgens dit criterium niet deden, namen literatuur door om MG beter te begrijpen en leerden door te doen. Dit betrof vooral oefeningen met collega’s waarin voorzien werd van feedback. Ook feedback van cliënten gold als leermogelijkheid. Wat de trainersopleiding betreft, zijn de resultaten opvallend. Slechts 1 van de 12 trainers volgde effectief een MG-trainersopleiding. De trainer die een trainersopleiding volgde, organiseerde een in-house ‘train de trainer’ door 2 MINT-gecertificeerde trainers. Dit betekent echter niet dat deze trainer de procedure voor MINT-gecertificeerde trainers volbracht heeft en zichzelf MINT-trainer kan noemen. Met slechts 1 op 12 trainers die een MG trainersopleiding volgden is de vertekening het grootst. Het is namelijk zo dat naast deze ene trainer minstens 5 trainers van de 12 participanten mee aan de basis staan van het ontwikkelen van trainersinitiatieven op het vlak van MG. Deze trainers volgden simpelweg geen MG trainersopleiding omdat deze nog niet voorhanden was in Vlaanderen. Eén van die 5 trainers is bijvoorbeeld één van de pioniers van MG in Vlaanderen en stond mee aan de basis van het oprichten van de eerste basisopleiding in MG met toegepast karakter. Hij nam ook verdere initiatieven op het domein van training. De andere vier trainers namen deel aan een initiatief in de VAD waar de nadruk lag op het autodidactische en het pedagogische van MG26

training, dit wordt de Bad-groep genoemd. Trainers groeien vaak in hun rol door het mee geven van trainingen met (meer ervaren) trainers. Er is sprake van leerkansen wanneer de training samen voorbereid wordt, het effect van de gebruikte trainingsmethodieken geëvalueerd wordt en wederzijds feedback gegeven wordt. Sommige van deze trainers komen geregeld samen om nieuwe evoluties te bespreken en te leren begrijpen. De weergegeven illustratie dient dus met deze achtergrondinformatie bekeken te worden. Het als leergroep beroep doen op gecertificeerde MINT-trainers wordt aangeraden door Miller en Rollnick (2013) om het spoor niet bijster te geraken. Dit komt aan bod in de derde staaf van de illustratie. 6 trainers hadden voortgezette training van meer dan 2 volle dagen met een MINT-trainer, dit is niet gelijk te schakelen met een basisopleiding in MG of training tot trainer in MG volgens de MINT-criteria. Dit alles toont de grote variatie aan opleidingsmogelijkheden in MG aan.

2.3.3 Fase 3: Thematische analyse Het beschrijven van de procedure van de thematische analyse draagt bij tot betrouwbaarheid en validiteit van het totale onderzoek. Het is zo dat de data verzameld op basis van het kwalitatieve interview getranscribeerd werd en vervolgens geanalyseerd werd door middel van het gebruik van data analyse software NVivo 10 (QSR International Pty Ltd, 2013). De effectieve start begint met het opmaken van een basisraamwerk aan de hand van de bevraagde onderwerpen gebaseerd op literatuur over MG. De data wordt open gecodeerd in kleine betekenisvolle stukken van maximum drie lijnen tekst aan de hand van nodes (Van Hove & Claes, 2011). Deze nodes resulteren geleidelijk aan in thema’s en sub thema’s die een abstracte conceptuele benaming krijgen. Zo wordt de verzamelde informatie over MG op een vereenvoudigde wijze gerepresenteerd. Wanneer het aantal referenties per thema of sub thema toeneemt, is het nodig om de fit van de data met de gemaakte ‘categorieën’ te evalueren. Waar dat niet het geval is, worden aanpassingen aangebracht, extra categorieën gecreëerd of categorieën weggenomen. Er wordt gewerkt met een minimum-maximumaanpak, waarbij categorieën intern sterk zijn en extern van elkaar verschillen. Er mogen niet te veel, noch te weinig categorieën worden opgenomen. De categorieën moeten aan alle relevante informatie een plaats geven (Van Hove & Claes, 2011). De uiteindelijke boomstructuur van de thematische analyse geeft een idee over de verzamelde, relevante informatie en de daaruit door de onderzoeker gegeneraliseerde (sub-)thema’s (zie bijlage 4). Tot slot werd een mind map gemaakt als visuele voorstelling als ondersteuning voor de bespreking van de resultaten. Bij de verwerking van de data werden de trainers niet langer betrokken, dit werd opgevangen door de samenwerking met Joke die hierover substantiële informatie kon verschaffen gezien zij in contact staat met het merendeel van de trainers.

27

3 Resultaten In wat volgt wordt een beeld geschetst van de fundamentele basis van MG sinds het ontstaan van de methode, hoe MG geëvolueerd is sindsdien en tot slot waar uitdagingen liggen voor de toekomst van MG. Er wordt een veelzijdig beeld geschetst, de trainers hun gedeelde betekenisverlening in relatie tot MG wordt op vier niveaus besproken: het niveau van de interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie. Om de betekenissen die trainers aan bepaalde aspecten van MG verlenen extra duidelijk te maken, worden enkele passende of opmerkelijke citaten weergegeven. Zo klinkt ‘de stem van de bevraagde trainers’ door. Er wordt met dit kwalitatief onderzoek dusdanig niet beoogd om resultaten te generaliseren. Er wordt met afkortingen gewerkt om de groep trainers die aan het woord is te verduidelijken. GHV staat voor gespecialiseerde hulpverlener, deze trainer richt zich in zijn trainingen voornamelijk naar hulpverleners uit de alcohol- en/of drughulpverlening. PW staat voor een trainer die preventiewerker is, deze trainer richt zich naast gespecialiseerde hulpverleners ook naar andere trainees zoals eerstelijnswerkers uit de algemene welzijns- en gezondheidszorg.

3.1 De fundamentele basis van MG In dit deel wordt ingegaan op wat de trainers over het algemeen als groep doorheen de tijd als de fundamentele basis van MG zijn gaan percipiëren op het niveau van de MG-interventie, wetenschappelijk onderzoek en training. Het vierde niveau, technologie, wordt hier buiten beschouwing gelaten, gezien hierover geen informatie beschikbaar is.

3.1.1 Op het niveau van de interventie MG is een methode om toegewijdheid bij de cliënt aan een veranderplan te ontlokken, het is het groeien naar commitment op het niveau van de identiteit. Hierop wijzen twee trainers die het beste op de hoogte zijn van recente wetenschappelijke bevindingen in verband met MG. Er is sprake van enkele basisassumpties in verband met MG, die doorheen de tijd standhouden. Het idee dat verandering tijd vraagt, is zo’n assumptie. Een hulpverlener ondersteunt de cliënt door het tonen van geduld, hij/zij voedt en begeleidt zo de verandering. ‘… dat het eigenlijk nu nog hetzelfde is als 20 jaar geleden, dat gaat over zo’n basisvisies als verandering vraagt tijd, je moet een band opbouwen, motivatie moet groeien, niet van buiten uit omdat het moet maar van binnenuit omdat je het zelf wilt, het is een keuzeproces.’ - trainer 8, preventiewerker Een volgende assumptie is dat het om een houding gaat in relatie tot de cliënt. Alle trainers die tot de tweede generatie behoren en 1 eerste generatie PW zouden het niet over een ‘(gespreks-) techniek’ hebben wanneer ze over de methode spreken. Het creëert volgens hen het idee dat de hulpverleners iets moeten gaan doen, iets moeten toevoegen, de cliënt in een bepaalde richting moeten sturen. Dezelfde trainers vinden dat het om een houding gaat, een geest, een innerlijke overtuiging. Eén GHV met werkervaring in de psychiatrie wijst erop dat deze zichtbaar wordt in de lichaamstaal van de hulpverlener. ‘Als de houding niet goed zit, kan je de techniek niet toepassen’. – trainer 4, gespecialiseerde hulpverlener

28

De autonomie van de cliënt respecteren in het hulpverleningsproces is een verdere assumptie in MG. Dit vinden 8 van de 12 trainers een andere opdracht die reeds van bij het ontstaan in de methode vervat zat. Er moet ruimte gecreëerd worden zodat de cliënt initiatief kan nemen. Het is uiteindelijk de cliënt die een beslissing maakt, de hulpverlener kan de cliënt daarin begeleiden. 5 trainers van de tweede generatie, waaronder 3 GHV’s en 2 PW’s, wijzen erop dat de cliënt de persoonlijke expert is, de expert over zichzelf. De hulpverlener neemt de rol op van technische expert, die begeleiding biedt waar nodig. De cliënt weet zelf het beste hoe hij aan zijn probleem kan tegemoet komen, hij/zij heeft zicht op de pogingen uit het verleden en wat daarbij succesvol of onsuccesvol was. ‘Jij kan wel benodigdheden, tools aanreiken of het onbewuste bewust maken, maar het geloof zit bij de cliënt zelf en vanuit ervaring is ook gebleken dat de manier waarop hij het doet en het hem laten doen de beste leerschool is voor hem.’ – trainer 5, gespecialiseerde hulpverlener Het aanbieden van keuzevrijheid vinden trainers een laatste assumptie. 3 tweede generatie GHV’s, werkzaam in de psychiatrie, wijzen hierop en beide derde generatie trainers uit het preventiewerk. Ze raken bijvoorbeeld het thema aan van het niet-verplichte karakter van hulpverlening, de keuze voor medicatie moet de keuze van de cliënt zijn. Een keuze om niet te veranderen moet gerespecteerd worden, dit vinden ook de andere trainers. Sinds het ontstaan van de methode, is er verder sprake van een specifieke visie op motivatie. 7 van de 12 trainers bespreken dit item expliciet, zij verschillen op het vlak van werkdomein. Het gaat volgens de trainers niet om het wel of niet gemotiveerd zijn van de cliënt. Wel gaat het om het op een andere manier kijken naar motivatie, motivatie wordt gezien als een vloeiend iets. De trainer van de eerste generatie onderstreept dit heel duidelijk. Een preventiewerker van de eerste generatie wijst er op dat het mogelijk is dat de cliënt niet gemotiveerd is voor wat de hulpverlener zou willen. Motivatie is iets wat groeit, vinden de 7 trainers. Een preventiewerker van de tweede generatie trainers wijst er op dat het resultaat van de interventie pas veel later zichtbaar kan worden. 3 trainers van de tweede generatie, zowel uit het preventiewerk als uit de gespecialiseerde hulpverlening, wijzen er op dat het niet zo eenvoudig is om motivatie te meten. Hulpverleners baseren zich vooral op directe bevraging wat ruimte laat voor subjectiviteit. De tweedegeneratie trainer met cliëntgerichte basisopleiding wijst er op dat er vanaf het moment dat de cliënt naar de hulpverlener toestapt, sprake moet zijn van motivatie, anders zou die cliënt dat contact niet zoeken. Een gespecialiseerde hulpverlener sluit zich aan bij die mening. ‘Zijzelf (de cliënten) noemen dit: ‘k zie ’t zitten.’ – trainer 9, gespecialiseerde hulpverlener De voorwaarde opdat de cliënt tot verandering komt, is het creëren van ambivalentie. Hierop wijzen 5 van de 12 trainers specifiek (2 PW’s, 3 GH’s waarvan 2 werkzaam in een psychiatrisch centrum). Deze trainers stellen dat er voldoende lijdensdruk gecreëerd moet worden bij de cliënt. Mensen komen pas in beweging als er voldoende last wordt ervaren. Het is de taak van de hulpverlener om die last te doen toenemen, dit op een MG-consistente manier, met aandacht voor de therapeutische relatie. Dit raakt aan het idee dat MG, naast een meer sturende, directieve stijl, gekenmerkt wordt door een volgende, non-directieve stijl. De helft van de trainers brengt dit onderwerp expliciet ter sprake. Ze behoren tot verschillende generaties van trainers, het gaat om 4 GHV’s en 2 PW’s. Daarnaast beklemtonen alle trainers het belang van de therapeutische relatie.

29

‘Ik denk dat het persoonlijk contact nog altijd iets heel fundamenteel is. Dat blijkt als men alle vormen van therapie vergelijkt hé, dat het eigenlijk een heel belangrijk element is.’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener De kans dat een persoon beweegt, stijgt naarmate de cliënt zich veilig voelt in de therapeutische relatie. Er moet een aansluiting zijn, een (professionele) band tussen cliënt en hulpverlener. De trainers begrijpen het non-directieve aspect van MG als het verkennen van waarden en normen, exploreren, het gesprek aangaan om zo een begrip te ontwikkelen van het referentiekader van de cliënt. ‘… dat de hulpverlener een zicht krijgt op: wat wil iemand, waar wil iemand naartoe, wat zien ze zelf als probleem, waar maken ze zich zorgen over, wat gaat er eigenlijk juist heel goed, wat willen ze zeker behouden…?.’ – trainer 3, preventiewerker 5 trainers verduidelijken dat het niet-veroordelen in de therapeutische relatie bij het verkennen centraal staat. De boodschap die aan de cliënt gegeven wordt is niet gekleurd, de boodschap wordt objectief weergegeven. 4 trainers beklemtonen dat de hulpverlener in deze stijl gelooft in het potentieel van de cliënt, er is een positief mensbeeld, er wordt uitgegaan van sterktes en krachten, van goede bedoelingen bij de cliënt. Naast de volgende, non-directieve stijl, beklemtonen 4 trainers van de tweede generatie heel expliciet de aanwezigheid van het directieve aspect aanwezig in MG, de stijl is naast nondirectief ook directief. Een warm therapeutisch klimaat is onvoldoende, het mag ook eens scherp zijn. Het is meer dan de CCT, het gaat om het creëren van veranderingscondities. De reflecties die de hulpverlener maakt, mogen niet perfect aansluiten op wat de cliënt zegt. Als dit wel zo is, wordt geen beweging gecreëerd. De directiviteit is nodig om een maximaal effect van MG te hebben. ‘Het mag niet te vrijblijvend zijn. Het moet, mag af en toe eens scherp zijn, directief zijn, dat past er ook wel in.’ – trainer 1, gespecialiseerde hulpverlener De introductie van de 4 processen voor de opbouw van de MG-interventie, de MG-flow, beschouwen de trainers overwegend als iets dat reeds deel uitmaakte van MG. Het gaat meer specifiek om 5 GHV’s en 3 PW’s en om relatief gezien even veel mannen als vrouwen. Het zijn processen die reeds in de methode vervat zaten, hoogstens draagt dit bij tot een hernieuwde aandacht, het betreft een explicitering. De processen vinden de trainers over het algemeen herkenbaar, logisch en begrijpelijk. 1 PW van de tweede generatie vindt dat er gelijkenissen zijn met het model van Peter Slatery. ‘… sommige mensen zullen zeggen: dit is nieuwe wijn in oude zakken, maar dat is de beste.’ – trainer 6, gespecialiseerde hulpverlener 5 trainers beklemtonen expliciet dat MG vanaf het ontstaan, en ook nu nog, een methode is die alternatieven biedt voor de benadering van cliënten in de alcohol- en/of drughulpverlening. Het biedt een alternatief voor de vaak aanwezige overdreven sturing vanuit organisaties, het dwingende karakter van de hulpverlening wordt verlaten. Mensen tot een inzicht laten komen dat ze willen veranderen is iets volledig anders dan hen te dwingen om te veranderen. MG gaat in tegen het idee dat mensen geconfronteerd moeten worden. 1 tweede generatie trainer uit het PW zegt dat hoe meer men confronteert, hoe meer men van

30

hetzelfde krijgt. Zij refereert hier naar het ontwikkelen van weerstand bij de cliënt, dit is wat de hulpverlener in MG vermijdt. ‘Ik denk vooral dat verschil, dat wezenlijke verschil tussen MG en de benadering die er op dat moment nog sterk was, en ik zou zelfs durven zeggen nog zeer sterk is, namelijk: je moet mensen confronteren, je moet mensen overtuigen, je moet mensen informeren…’ – trainer 10, preventiewerker Er bestaat in MG een specifieke visie op herval. 4 trainers van de tweede generatie, waarvan 2 werkzaam in de psychiatrie, duiden op het belang van het kaderen van herval als leerervaring. De tweede generatie trainer met cliëntgerichte basisopleiding wijst erop dat men herval incalculeert in MG, de hulpverlener leert het bijna te verwachten. 1 preventiewerker wijst erop dat stoppen niet zo moeilijk is, maar dat het blijvend stoppen vaak het probleem vormt voor cliënten. Hier op aansluitend refereren 3 andere trainers naar het belang van het stellen van realistische doelstellingen als hulpverlener. Dit is de beste bescherming tegen ontgoocheling en burn-out. Wanneer sprake is van herval of een cliënt is tijdens de therapeutische sessie onder invloed van middelen, dan vindt er geen sessie in MG plaats. Dat vinden 5 trainers in MG, deze behoren tot de eerste en de tweede generatie. ‘Ik vrees dat de volkswijsheid “tegen een zatlap babbel je niet want hij vergeet het toch” heel hard waar is, dan kan je je gesprekstechniek nog wel toepassen maar dan moet je het gesprek heel kort maken, een kwartiertje. Dan zeg je: “vandaag ging het toch niet goed, kunnen we een andere afspraak maken?”- trainer 9, gespecialiseerde hulpverlener Vanuit de MG-benadering heeft men bedenkingen bij het voorschrijven van medicatie. 3 GHV’s en 1 PW vinden dat in de hulpverlening globaal genomen nog (té) vaak medicatie wordt voorgeschreven, 1 trainer merkt op dat men zo verslaving in de hand kan werken. Vervolgens bemerken trainers dat er in de praktijktoepassing sprake is van persoonlijke transformaties van de interventie in MG. Het is volgens 6 trainers (4 GHV’s en 2 PW’s) zo dat het niet is omdat mensen zeggen dat ze de MG-interventie kennen en toepassen, dat dit in de praktijk effectief zo is. ‘Bij hem is dat waarschijnlijk veel meer een authentieke mix van strategieën die hij vanuit zijn ervaring beleeft als het meest werkende. Mocht daar een camera opstaan die de zuiverheid van zijn model meet, dan weet ik niet of hij dat haalt bij wijze van spreken.’ – trainer 12, preventiewerker Tot slot beklemtonen trainers dat MG geen allesomvattende therapie is, het is ontstaan uit verschillende stromingen. Er is bijgevolg nood aan aanvullende methoden vinden 8 trainers die zo overtuigingen van drie generaties weergeven (5 GHV’s en 3 PW’s). Trainers vinden hierover dat MG goed aansluiting vindt met andere kaders, MG en de technieken van MG druisen niet in tegen andere therapievormen.

3.1.2 Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek MG was oorspronkelijk een practice based methode vermelden 5 trainers (4 GHV’s en 1 PW). Het gaat om een methode en basisassumpties afgeleid uit werkervaringen in de klinische praktijk. Hulpverleners herhaalden daarbij wat proefondervindelijk in een effect resulteerde. Het is gebaseerd op een aanvoelen bij Miller en Rollnick. De methode had bij het ontstaan 31

een beperkte wetenschappelijke basis, 6 trainers bespreken dit. Het varieert volgens hen van een ontbrekende basis tot een heel beperkte wetenschappelijke basis. ‘Deze motivationele benadering heeft gewoon alles losgelaten en is beginnen te kijken naar de praktijk: hoe hebben mensen dat gedaan?’ – trainer 5, gespecialiseerde hulpverlener

3.1.3 Op het niveau van training De trainers menen dat MG in Vlaanderen door drie personen is geïntroduceerd. De trainers (4 GHV’s en 2 PW’s) benoemen deze groep als ‘de pioniers van MG in Vlaanderen’. Het was aan de hand van de literatuurstudie moeilijk hier informatie over in te winnen. De drie pioniers zijn Luc Taccoen, Jean-Pierre Broothaerts en Walter Vermeiren, drie personen met een rijke therapeutische kennis. De eerste twee personen zijn ondertussen overleden. De derde persoon maakt deel uit van de steekproef van trainers in MG. Hij (GHV’er, eerste generatie) wijst er op dat aan het VAD de bevindingen op basis van een experiment met MG groepssessies vertaald werden naar de eerste training in MG. Deze training heeft van bij het begin een toegepast karakter gehad en is en blijft één van de meest succesvolle aangeboden trainingen. Het toegepast karakter van de opleiding in MG, onderstrepen 7 andere trainers met gevarieerde achtergrond. Ze wijzen op het belang van het zelf verandering ervaren. In training wordt een oefening opgenomen, waarbij de hulpverleners zelf een bepaald soort gedragsverandering vooropstellen en nastreven. Dit geeft inzicht in de moeilijkheid om in het persoonlijke leven verandering vorm te geven. Uiteindelijk resulteert dit meestal in een verhoogd begrip t.o.v. de pogingen van de cliënt om te veranderen. In het klassieke verhaal worden drie dagen training aangeboden en wordt voorzien in één terugkomdag. ‘We hebben van het begin af aan gezegd: dat wordt geen theoretische cursus, literatuur kunnen mensen lezen, het moet toegepast zijn, het moet beperkt worden tot een aantal samenkomsten, het moet concreet zijn, mensen moet eigen ervaring kunnen opdoen en geconfronteerd worden met hoe moeilijk verandering van een aantal gewoontes is.’ – trainer 7, gespecialiseerde hulpverlener Het eigen maken van de methode vraagt een leerproces bij de hulpverlener. Dit vinden 8 trainers. De transfer maken van het geleerde naar een implementatie in de praktijk, vraagt tijd (3 PW’s en 2 GHV’s). De cliënt tijd en ruimte geven is essentieel, daar wijzen 3 trainers op, waaronder 2 vrouwen uit het PW. De gerichtheid ligt eerder op de cliënt, dan op de techniek of op de opdracht als hulpverlener. Het leerproces kan op verschillende manieren gestimuleerd worden. 10 trainers in MG geven aan zelf nu of in het verleden literatuur in verband met MG doorgenomen te hebben of door te nemen. Dit bestuderen geeft hen een houvast om in de praktijk uit te proberen en op de hoogte te blijven van recente ontwikkelingen. Verder geven verschillende trainers aan dat ze met collega’s experimenteren met de interventie in oefeningen, dat ze de feedback van cliënten benutten. Volgens de trainers vraagt het een consequent ermee bezig zijn. Het experiment staat centraal, het gaat om trial and error in een leerproces. ‘Dat is met dat motiverend werken ook zo vind ik, je krijgt het pas in de vingers door dat te doen en door het te trachten toe te passen, door te klungelen, door daarin fouten te maken en door te merken: “dit is het niet”.’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener 32

Een bedenking die 9 trainers maken, richt zich op de trainees. Niet iedereen kan zich deze methode eigen maken. Sommige mensen hebben het niet in zich. Dat valt op in training. Een andere groep trainees draagt het op een natuurlijke manier in zich, ze hebben de gesprekstechnieken meteen mee. De positie van de trainer ten opzichte van de trainees is van bij het ontstaan van de methode vergelijkbaar met de positie die de hulpverlener inneemt tegenover cliënten. Dit vinden zowel enkele jongere als enkele oudere trainers over de verschillende werkdomeinen. Trainers kunnen dit doen door de noden van trainees te ontlokken, keuzemogelijkheden aan te bieden, de ervaring centraal te stellen, op een MG-consistente wijze feedback te geven, geloof te hebben in de trainees. Het voornaamste punt is dat de trainer zich niet opstelt als expert t.o.v. de trainees. In dit kader is er beter geen sprake van verplichte deelname bij de trainees. Volgende trainer uit het PW beschrijft hoe trainees volgens haar kunnen bijleren tijdens de trainingen in MG. ‘Als ik een training begin, zeg ik ook vaak: “kijk naar hoe ik met bijvoorbeeld vraagstelling bezig ben, hoe dat ik dat gidsen en dat volgen met elkaar verbind”. Dat is ook één van de zaken die Miller & Rollnick altijd heel sterk naar voorbrengen: als je training geeft, moet je het model ook voorleven.’ – trainer 10, preventiewerker 7 op 12 trainers geven tot slot aan zelf in het model te geloven. Men ziet dit als een voorwaarde om het te kunnen toepassen en overbrengen naar anderen. Ze kunnen zich in het model vinden, deze manier van in gesprek gaan met mensen ligt hen. Het sluit aan bij hun manier van werken, hun basisfilosofie.

3.2 Hoe is MG geëvolueerd In wat volgt, wordt een beeld geschetst van wat trainers sinds het ontstaan van de methode tot nu als evoluties in MG kaderen. De evoluties worden opnieuw verkend aan de hand van drie domeinen van MG: de interventie, wetenschappelijk onderzoek en training.

3.2.1 Op het niveau van de interventie 6 trainers (4 GHV’s en 2 PW’s) vermelden dat er in MG sprake is van een gerichtheid op gewoontegedrag in het algemeen, waar het vroeger enkel om een gerichtheid op verslavingsproblemen ging. De trainer van de eerste generatie nuanceert dit wanneer hij zegt dat men zich ook vroeger op belangrijke elementen / levensdomeinen richtte die niet in verband stonden met verslavingsproblemen. 2 trainers illustreren dat het om meer gaat dan enkel verandering van verslavingsgedrag. MG gaat bijvoorbeeld om het correct innemen van medicijnen, het deelnemen aan een langdurige opname, het opbouwen van inzicht in gedragspatronen, het leren omgaan met een beperking… De interventie wordt steeds meer buiten de verslavingszorg toegepast, merken trainers op. Hierbij duiden 5 trainers met verschillende achtergrond op enkele te evalueren factoren alvorens met het MG-gesprek te starten. De belangrijkste voorwaarde is dat inzichtelijk kan gewerkt worden met de cliënt volgens trainers. ‘Je gaat in relatie met iemand vanuit een bepaalde filosofie, onafgezien van welke thematiek dat die heeft. Ik denk dat het in zeer veel domeinen kan toegepast worden.’ – trainer 10, preventiewerker

33

3.2.2 Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek Alle trainers halen aan dat MG is uitgegroeid tot een evidence based practice (EBP), de effectiviteit van de methode is onderzocht en aangetoond bij verschillende doelgroepen in verschillende settings. De vaststelling bij trainers dat bijkomend wetenschappelijk onderzoek naar MG gebeurt, wordt volgens hen (8 mannelijke trainers en 1 vrouwelijk trainer) vanuit deze hoek aangestuurd. Het gaat om het zoeken naar manieren om personen daadwerkelijk te ondersteunen, het zoeken naar goede praktijken die wetenschappelijk onderbouwd zijn. Wat de wetenschappelijke basis van MG betreft, vermelden 3 trainers dat MG een plaats kreeg in een gepubliceerde lijst met de top drie van efficiënte methoden. Trainers vinden dat er op het vlak van wetenschappelijke onderbouwing van MG sprake is van evolutie (3 PW’s, 3 GHV’s). 1 trainer heeft het zelfs over een sterke evolutie. Anderzijds nuanceren zijzelf en anderen deze stelling. De kern van MG is volgens hen onveranderd gebleven. De conceptuele basis was er reeds en staat er nu nog. Er is geen sprake van grote evoluties of fundamentele veranderingen o.b.v. wetenschappelijke bevindingen, het gaat eerder om het finetunen van de methode. Eén trainer (PW) wijst erop dat wanneer hulpverleners wetenschappelijke artikelen raadplegen ze waarschijnlijk vooral op de resultaten letten of bevattelijke abstracts doornemen. Trainers wijzen hierbij op het belang van het vertalen van de evidence based practice in het reële werkveld. In het werkveld is er geen sprake van een labosituatie die er bij het meten van de EBP wel is. Naast het erkennen dat EBP in een labosituatie onderzocht worden, merkt één trainer op dat het gaat om gemiddelden. ‘Als onderzoek uitwijst dat iets goed werkt, dan werkt dat goed voor de meerderheid van de mensen, maar misschien juist niet voor diegene die voor jou zit.’ – trainer 5, gespecialiseerde hulpverlener 7 mannelijke trainers wijzen hier direct op, vrouwelijke trainers indirect. De trainers vinden dat er een congruentie moet blijven bestaan tussen wat er in het boek staat en hoe de hulpverlener de methode uitvoert. Als er geen congruentie bestaat tussen de hulpverlener en de methode, dan kan onmogelijk sprake zijn van effectiviteit van de interventie. Een kleine groep van 3 trainers merkt op dat niet elke methode even meetbaar is of op een vlotte manier kan gestandaardiseerd worden. Het is mogelijk dat wanneer men MG standaardiseert dit net zal zorgen voor een verlies van de essentie van de methode.

3.2.3 Op het niveau van training Op het niveau van training in MG is er sprake van een aantal evoluties. Vooreerst is er de evolutie van training in MG aan hulpverleners werkzaam buiten de verslavingszorg. De kennis en vaardigheden moeten ook door deze groep ingeoefend en eigen gemaakt worden. Als de methode door deze groep verkeerd wordt geïnterpreteerd, dan zal de MG-interventie in de praktijk niet leiden tot de gewenste effecten. Een basisnotie van MG is volgens de ene groep trainers, bestaande uit vnl. preventiewerkers, een trainer met cliëntgerichte basisopleiding en één van de trainers met privépraktijk, goed aan te leren aan hulpverleners uit de algemene gezondheidszorg. Het gaat om hulpverleners zonder therapeutische basisopleiding zoals leerlingenbegeleiders. Dit staat in verband met de verspreiding van de MG interventie buiten de alcohol- en drughulpverlening. Het gaat om mensen motiverend te leren kijken naar problemen. Het gaat om motiveren naast beleid en grenzen stellen, zeggen 3 trainers uit deze groep. De gespecialiseerde hulpverleners hebben hier over het algemeen een

34

andere visie op, MG vraagt een langdurig leerproces. De trainer uit de privépraktijk maakt duidelijk wat ze precies bedoelt. ‘Als die (pneumologen) (long- en ademhalingsspecialisten) al eens kunnen achteroverleunen en kunnen vragen: “mevrouw, kunt u eens uitleggen wat die sigaret voor u betekent?”, dan heb ik heel veel bereikt en ben ik eigenlijk al tevreden.’ – trainer 4, gespecialiseerde hulpverlener Op het vlak van training, geven 8 trainers (5 GHV’s, 3 PW’s) aan dat één follow-up dag onvoldoende is of dat er nood is aan nazorg en feedback na training. Supervisie en intervisie is nodig om het geleerde in opleiding actief te houden in de praktijk. Feedback van collega’s ondersteunt de transfer net als nadrukkelijke opdrachten tussendoor. 3 trainers wijzen op de meerwaarde van bandopnames om gesprekken in MG te analyseren. Tegelijkertijd weten zij dat het een tijdsinvestering vraagt en dat er in de praktijk weinig bereidheid is om dit te doen. Ook op het vlak van training merken enkele trainers, een minderheid, op dat het aantal middelen beschikbaar om training te organiseren is afgenomen. Dit resulteert in kortere opleidingen, bijvoorbeeld is er een verschuiving van 24 uur naar 16 uur. Wat de plaats van de veranderingscirkel in training betreft, gebruiken 4 trainers dit instrument om te kaderen hoe verandering plaatsvindt. Het is een tool om wat dingen in de training aan op te hangen. 4 andere trainers vinden dat er ondertussen betere aansluitende kaders zijn die bovendien wetenschappelijk onderbouwd zijn. De trainers vernoemen de zelfdeterminatietheorie of de vier processen van verandering als kader dat in training gebruikt kan worden om het verloop van verandering te schetsen. Aan het VAD is er sprake van de ontwikkeling van een tweedaagse opleiding, dit is een trainde-trainer in MG. Het gaat om de ontwikkeling van beeldmateriaal en een map voor trainers. 4 trainers vermelden expliciet hiervan op de hoogte te zijn (3 PW’s en 1 GHV). Verschillende trainers vermelden de masterclass met Rollnick aan het VAD en de doorgezette vorming door een MINT-trainer die sommigen onder hen gevolgd hebben aan de VAD. Ze evalueren de deelname aan deze vorming als positief en verrijkend.

3.3 De huidige stand van zaken Dit onderdeel, dat wellicht het meest praktisch en toegepast is, gaat in op de implementatie en toepassing van MG in de hedendaagse hulpverleningspraktijk waar de trainers zelf werkzaam zijn. Er wordt weergegeven met welke andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders de trainers MG zien samengaan in de hulpverleningspraktijk. Er wordt verder ingegaan op enkele belangrijke overtuigingen in verband met training in MG. Tot slot worden de ervaringen van trainers in verband met technologische toepassingen van MG kort besproken.

3.3.1 Implementatie en toepassing van MG in de hulpverleningspraktijk Het eerste contact met MG situeert zich bij de helft van de trainers binnen het werkveld, dit vanuit de positie van stagiair of professionele hulpverlener. Alle hulpverleners wijzen erop dat de omgeving moet toelaten om motiverend te werken met de cliënt, de PW’s beklemtonen dit extra, evenals de GHV’s die in de een psychiatrische setting werken. Er moet de mogelijkheid zijn om ruimte te creëren voor de cliënt. ‘Je kunt dit model, deze werkwijze perfect gaan toepassen om iemand te manipuleren, als je dat zou willen kan je dat gaan doen, dus eigenlijk moet 35

je het vanuit een zuivere doelstelling hanteren en niet in elke setting kan dit.’ – trainer 10, preventiewerker De hulpverleningsorganisatie kan het best op het organisatie- en beleidsniveau de MG-spirit uitstralen. Enkele randvoorwaarden die trainers benoemen: afwezigheid van structurele obstakels, het delen van dezelfde visie in de volledige organisatie (ook artsen en verpleegkundigen), een redelijke verhouding tussen het aantal cliënten en de beschikbare tijd, een ruime invulling van de resultaatsverbintenis en het niet hebben van een verborgen agenda met de cliënt. Dit is niet altijd eenvoudig te bewerkstelligen. Hierop wijst één van de gespecialiseerde trainers die zelf werkzaam is in een psychiatrische setting (zie zijn citaat hieronder). Enkele zaken die compatibel zijn met het implementeren van MG in de organisatie: het hebben van een positief contact met de cliënt, het niet selecteren van cliënten, differentiatie in de zorg, de derde positie kunnen innemen als hulpverlener naast het team en naast de cliënt, een ruime invulling van het resultaat en het niet fragmenteren van het hulpverleningsproces. ‘Motiverende gespreksvoering in (psychiatrische) ziekenhuizen die toch een resultaatsverbintenis beogen, dat is niet altijd compatibel met elkaar natuurlijk.’ – trainer 1, gespecialiseerde hulpverlener Trainers wijzen erop dat MG een aantrekkelijke methode vormt om te implementeren in de hulpverleningspraktijk daar het om een evidence based practice gaat. Het is verantwoordbaar naar anderen toe om met deze methode te werken. Anderzijds merken 4 trainers (3 PW’s en 1 GHV) op dat er in de hulpverlening de druk is naar kortdurende en oplossingsgerichte interventies, dit is niet altijd compatibel met MG. Vanuit het efficiëntie-denken staat de overpeinzing bij de cliënt onder druk, er is druk op vooruitgang in keuzes maken, verder is er druk om het hulpverleningsproces af te ronden. De kortdurende MG sessies sluiten dan weer aan bij deze tendens. De overtuiging bestaat over het algemeen, dat dit soort interventies, die kunnen plaatsvinden in kleine interacties, mits voldoende ervaring van de hulpverlener winst kan opleveren voor de cliënt. De overtuiging bestaat bij 5 trainers waarbij alle generaties vertegenwoordigd zijn, die vooral uit het PW komen, dat het doel is om zo snel mogelijk in contact te komen met cliënten en dat MG zich daartoe leent. In het preventiewerk merken de trainers op dat er bij jongeren vaak sprake is van beginnende problemen, daar kan MG een rol van betekenis hebben. Het situeert zich tussen preventie en hulpverlening. Alles wat over therapie gaat, komt dan nog te vroeg, informatie geven volstaat op dat moment dikwijls niet meer. De positie van de trainer die MG tracht te implementeren in de organisatie kan dezelfde zijn tegenover de teamleden als tegenover de cliënten. Hierop wijzen vooral trainers die behoren tot de tweede generatie, het gaat zowel om GHV’s als PW’s. De persoon die een voortrekkersrol opneemt, moet leren luisteren naar waar de noden van hulpverleners zitten, daar een zicht over ontwikkelen en daarmee aan de slag gaan. ‘Verandering is verandering. Als je een organisatie wilt motiveren om een drugbeleid te ontwikkelen, dan doe je dat ook op dezelfde manier. Het gaat om een voedingsbodem scheppen, mensen verplichten dat werkt niet.’ – trainer 8, preventiewerker Bij de implementatie van MG in een hulpverleningsorganisatie gaat het om het doorlopen van een proces. Hierop wijzen 3 GHV’s, waarvan 2 met een privépraktijk. Systematische vorming en opleiding van nieuwe werknemers is een pluspunt als men MG wil implementeren. De belangrijkste taak zal zich richten op het wegnemen van weerstanden bij hulpverleners. 3 36

GHV’s en 1 PW wijzen erop dat het bij de implementatie van MG gaat om het omvormen van een bepaalde manier van werken. De vraag is dan altijd in hoeverre mensen in beweging kunnen komen. Veelvoorkomende problemen hebben met die weerstanden te maken en het verschil in overtuigingen tussen teamleden. 3 GHV’s en 2 PW’s wijzen er op dat dit voor spanning kan zorgen in een team, het kan zorgen voor het niet begrijpen van elkaars acties. De implementatie kan niet geforceerd worden, het vraagt veel tijd, het idee moet groeien, het team moet het als iets van zichzelf kunnen maken. Een trainer wijst op het verschil in houdingen dat kan bestaan tegenover het implementeren van MG in de hulpverleningsorganisatie. ‘… dat is dan meer een individuele houding van: wij zijn hier om aan therapie te doen en motiveren kadert daar niet in.’ – trainer 3, preventiewerker Naast de implementatie van MG is het belangrijk te zien volgens 2 GHV’s uit de psychiatrische setting en 2 PW’s dat er altijd sprake is van een zekere sturing in een organisatie. Een aantal mensen kunnen hier heel moeilijk los van komen. Bovendien is het zo volgens dezelfde trainers dat er in bepaalde situaties nood is aan begrenzen, het stellen van grenzen, om de veiligheid te garanderen. De hulpverlener moet kunnen ingrijpen als het nodig is. Het implementeren van MG in de volledige organisatie is geen eenvoudige opdracht. Een GHV besluit dat het vaak tussen geïmplementeerd en niet geïmplementeerd zit. Wat de toepassing van MG in de hulpverleningsorganisatie betreft, zijn er verschillende opvattingen. Enerzijds wijzen 7 trainers (5 GHV’s en 2 PW’s) er op dat MG thuishoort in alle fasen van het hulpverleningsproces. In alle fasen van de behandeling wordt blijvend aan motivatie gewerkt. De trainer die mee aan de basis van MG staat, vindt dat het idee van dé behandeling, die los staat van andere fases in het hulpverleningsproces, voorbijgestreefd is, hij vraagt zich af wat daar precies mee bedoeld wordt. Het is volgens hem zo dat iemand nog niet dient te stoppen met gebruik of gemotiveerd dient te zijn, alvorens te beginnen met een therapeutisch proces. MG is net onderdeel van het proces: mensen moeten in de mogelijkheid zijn hun verslavingsprobleem te bespreken, maar ook hun eigen leven en geschiedenis moeten aan bod kunnen komen. Dit laat toe een voedingsbodem te creëren voor therapie. ‘Zeker ook nu je die term aanhaalt, is dat opnieuw zo van: wij doen de behandeling. Voor mij is dat voorbijgestreefd, dat is niet correct, dat heeft weer te maken met de weerstand bij hulpverleners en de vooroordelen en fantasieën die men heeft over ‘de verslaafde’, meer dan over wat de cliënt vraagt en nodig heeft.’ – trainer 7, gespecialiseerde hulpverlener Naast het idee dat MG past in alle fasen van het hulpverleningsproces, zijn trainers het er min of meer over eens dat MG het vaakst wordt toegepast in de aanvangsfase van de hulpverlening. Het is een veilige methode om mee te beginnen volgens de trainer met de cliëntgerichte opleiding en anderen. Eén trainer neemt de expliciete positie in dat ze MG ziet als een voorbereiding op een therapeutisch proces, volgens haar slaat therapie niet aan als mensen niet bereid zijn om een probleemsituatie te bekijken. ‘In feite hoort het in al die fases wel terug. Ik denk dat er een fundament kan gelegd worden in de aanvangsfase.’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener Wat de evaluatie van de toepassing van MG in organisaties aangaat, wijzen 9 trainers er op, waarvan 5 GHV’s en 4 PW’s, waarvan er 3 in een CGG werken, dat MG in organisaties 37

vooral door individuen wordt toegepast. Het is niet zo vaak zo dat de volledige organisatie of het volledige team op die manier werkt. Er zijn individuen die het meer toepassen dan anderen, die bekwamer zijn. Vaak worden zij bevraagd in situaties in verband met alcohol- en drugsmisbruik waar andere hulpverleners geen antwoord op weten te formuleren. Er is volgens 3 PW’s en 2 GHV’s een invloed van het denkkader waar de hulpverlener in opgeleid is in de keuze voor het al dan niet toepassen van MG in de organisatie en/of de keuze voor andere hulpverleningsmethoden. ‘Mijn ervaring is dat het binnen onze organisatie eerder mensen zijn die motiverende gespreksvoering toepassen en niet ganse teams die op deze manier werken.’ – trainer 1, gespecialiseerde hulpverlener 4 trainers geven expliciet aan dat het basisconcept in hun eigen organisatie gekend is en toegepast wordt. ‘Bij ons is dat ‘basic’. Je moet u ook in die filosofie inschrijven.’ – trainer 9, gespecialiseerde hulpverlener De meerderheid van trainers geeft echter aan dat het moeilijk is om daar een zicht op te hebben, de trainers uit de gespecialiseerde hulpverlening kunnen zelf MG in de organisatie gebruiken en andere personen daar eventueel in opleiden, maar dat betekent nog niet dat iedereen dat effectief gaat gebruiken of fragmenten uit de methode gaat selecteren in de begeleiding van cliënten. De meerderheid van de trainers, 9 trainers, blijft er op wijzen dat veel afhangt van de stijl die mensen uit zichzelf hebben. De methode vraagt een basishouding die niet voor iedereen weggelegd is, het gaat om een specifieke begeleidingsstijl. Sommige hulpverleners kunnen zich minder vinden in de begeleiderspositie van MG. Die voelen zich verantwoordelijk, gaan overnemen, beschermen en/of de expertpositie innemen. Trainers wijzen erop dat het mogelijk is dat deze groep hulpverleners de MG-basisassumpties theoretisch kent, maar deze niet aanvoelt. Anderzijds zijn er eveneens mensen die de MG-stijl op een natuurlijke manier vertalen in de praktijk, zonder dat ze ooit opleiding volgden.

3.3.2 Combinatie met hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders MG wordt in de praktijk vooral gecombineerd of liever geïntegreerd met andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders. Er zijn bijna geen voorzieningen waar men zuiver de motivationele benadering brengt, benadrukt 1 GHV met werkervaring opgebouwd in de psychiatrie. De trainers zien heel wat mogelijke combinaties. De drie volgende therapeutische kaders of hulpverleningsmodellen worden het vaakst vernoemd als samengaand met MG. Het gaat om de klassieke gedragstherapie, de derde generatie gedragstherapie en de contextuele therapie. De contextuele therapie wordt door 5 trainers vernoemd (4 GHV’s en 1 PW). Personen uit de omgeving kunnen in MG bevraagd worden, zodat de last bij de cliënt kan ingebracht worden, zodat ambivalentie gecreëerd kan worden. Een trainer maakt duidelijk hoe dat aan de cliënt voorgesteld wordt. ‘Kijk, ik kan me voorstellen dat anderen ook last hebben van uw gedrag. Zullen we ze eens uitnodigen?’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener De gedragstherapie leent zich er volgens 3 trainers toe te evalueren in welke situaties de cliënt meer of minder drinkt en wat de gevolgen daarvan zijn. De derde generatie gedragstherapie, zoals de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) heeft met MG een gedeelde levenshouding en attitude, eveneens 3 trainers vinden dit. 38

Trainers zien zowel voor- als nadelen gekoppeld aan de combinatie van MG met andere therapeutische kaders en/of hulpverleningsmethoden. Het voordeel is dat er sprake kan zijn van een kruisbestuiving, ze kunnen elkaar aanvullen. Een gevaar is dat het theoretisch of therapeutisch kader niet bewaakt wordt, zodat alles vermengd geraakt. Dit voorkomen vraagt een zekere vaardigheid van de hulpverlener.

3.3.3 Training in MG De trainers wijzen erop dat training geven in het eigen team soms een extra uitdaging vormt. De trainer moet een mandaat krijgen van het team. Eén tweede generatie GHV geeft aan hier zelf soms moeilijkheden te ondervinden. Het geduld dat hij voor cliënten kan opbrengen, heeft hij niet altijd met de eigen teamleden. Wat de moeilijkheidsgraad van de training betreft, zijn er volgens trainers verschillen waar te nemen tussen een introductietraining aan eerstelijnswerkers (leerkrachten, CLB-medewerkers, huisartsen, straathoekwerkers, OCMW maatschappelijk werkers, ….) en gespecialiseerde training aan hulpverleners uit de verslavingszorg. De tweede training wordt als moeilijker ervaren. Het doel van de introductietraining is dat deze grotere groep hulpverleners leert vertragen, dat ze niet meteen een oplossing wil aanbieden, iemand kan doorverwijzen wanneer nodig door het beter herkennen van signalen die in de richting wijzen van problematisch gebruik… Het doel van de tweedaagse of driedaagse opleiding is dat mensen een basisnotie meedragen van MG. De training aan gespecialiseerde hulpverleners uit de alcohol- en/of drughulpverlening moet iets diepgaander zijn, dit vinden vooral trainers die zelf preventiewerker zijn. Het geven van antwoorden op vragen vanuit deze groep is moeilijker, zelfs als men als trainer het model theoretisch goed kent. ‘Je merkt dan ook dat het veel moeilijker wordt om daar sterk in uw schoenen te staan als je zelf weet: het is vooral theoretisch geschoold.’ – trainer 3, preventiewerker Het beschikken over klinische ervaring wordt hier vooral voor jongere trainers als ondersteunend ervaren. Sommige preventiewerkers vinden dat hun contacten met cliënten te beperkt zijn om deze training vorm te geven. 2 (PW’s) geven aan nog nooit een motiverend gesprek gevoerd te hebben met cliënten in de alcohol- en/of drughulpverlening. Zij geven zelf aan gelijkenissen te zien met het coachen van bijvoorbeeld preventiewerkers. Duo-training kan hier een aantrekkelijk alternatief vormen, preventiewerkers kunnen zo geleidelijk aan groeien in hun rol als trainer in opleiding gericht naar gespecialiseerde hulpverleners. Het geven van training in duo is verder aantrekkelijk volgens trainers, maar niet noodzakelijk. Het biedt voordelen in het begeleiden en bijsturen van de groep trainees, het is eveneens leerrijk om te zien hoe iemand anders de training vormgeeft, maar verder geeft men aan het alleen te kunnen doen. Op het niveau van de inhoud van de training, zijn er verschillen tussen preventiewerkers en gespecialiseerde hulpverleners die training geven. Bij de eerste groep gaat het om MG als deel van het totale opleidingspakket: het gaat om het kaderen van verslaving en verslavingsproblemen door het aanreiken van verschillende theorieën en methoden, waar MG dan één onderdeel van vormt. Naast dit kaderen gaat het evengoed om het inoefenen van de vaardigheid in vragen stellen en gesprekstechnieken. Bij gespecialiseerde hulpverleners wordt 39

MG vaak als centrale methode behandeld. Belangrijke vaardigheden worden eveneens ingeoefend, vaak in groep. In Vlaanderen is het zo dat er geen duidelijke kwaliteitscriteria zijn als het gaat om training in MG, daar wijzen 4 GHV’s en 2 PW’s op. Het is onduidelijk wanneer iemand zich ‘hulpverlener’ of ‘trainer’ in MG mag noemen. De vraag stelt zich over hoeveel opleiding iemand dient te beschikken om zichzelf gespecialiseerd te noemen. In Nederland is de situatie volgens 5 trainers anders, daar worden meer inspanningen gedaan om de kwaliteit van de opleiding en de interventie in MG te bewaken. In Vlaanderen zijn er geen trainers die een MINT-certificaat hebben. Volgens één van de trainers zouden een viertal van de bevraagde trainers wel aan de vereisten kunnen voldoen om met de huidige kennis van MG een certificaat te behalen. In Vlaanderen wordt daaraan tegemoetgekomen door het organiseren van doorgezette vorming op het VAD met MINT-trainers. Het VAD is volgens 3 GHV’s en 1 PW een expertisecentrum, dat een belangrijk aandeel heeft in het verspreiden en het aanbieden van opleiding in MG.

3.3.4 Technologie Wat de kennis over de toepassing van MG in combinatie met technologie betreft, is het zo dat 7 trainers, waarvan 5 GHV’s aangeven hier zelf onvoldoende kennis over te hebben en/of het niet als een geschikte methode zien om zelf in de hulpverleningspraktijk te gebruiken. Wat hierbij opvalt is dat 7 hulpverleners spontaan de vergelijking maken met het persoonlijke contact met de cliënt tegenover de technologische toepassingen die bestaan. 4 hulpverleners met een gelijke verdeling qua werkdomein, missen vooral de warmte van het gesprek en de non-verbale communicatie. 2 trainers van de tweede generatie geven daarentegen aan dat het perfect mogelijk is om een therapeutisch gesprek vorm te geven, zonder de aanwezigheid van persoonlijk contact met de cliënt. Wat het meest ter sprake komt op het vlak van media, zijn de websites met MG-toepassing (5 trainers). Trainers vinden dit een meerwaarde omwille van de zelf-test en het feit dat cliënten verantwoorde informatie krijgen. Eén trainer vermeldt zijn twijfels op het vlak van effectiviteit.

3.4 Verdere evolutie In dit laatste onderdeel wordt ingegaan op waar trainers mogelijkheden zien, waar uitdagingen liggen die in de toekomst om een antwoord zullen vragen. Dit wordt besproken aan de hand van de 4 niveaus: interventie, wetenschappelijk onderzoek, training en technologie. De groep trainers wijst er op dat het fundamentele idee van MG zal blijven bestaan in de toekomst. Het conceptueel idee is uitgewerkt, de methode moet zijn eigenheid behouden op de vier besproken niveaus. Het zal altijd gaan om hoeveel tijd hulpverleners cliënten (kunnen) geven om te veranderen en hoe hulpverleners cliënten ondersteunen. De keuzevrijheid van de cliënt is en blijft een fundamenteel basisprincipe, ethische principes moeten ook in de toekomst voorop blijven staan, expliciteren 4 trainers (3 GHV en 1 PW). Verder moet het een methode blijven die bestaat naast andere methoden, een oplossing voor bepaalde problemen, niet voor elk probleem. Een trainer kadert dit op de volgende manier:

40

‘Zorgen dat je op de agenda blijft, dat kan enkel door het verfrissen, (door) terug aan te spreken. De basis, daar moeten ze denk ik niets aan veranderen. Dat zit goed.’ – trainer 6, gespecialiseerde hulpverlener 4 trainers merken op dat de evolutie van MG in de toekomst over het algemeen onvoorspelbaar is. Het is een open methode, er zullen steeds nieuwe bevindingen zijn die verder onderzocht kunnen worden, het mag geen enggeestige methode worden. 3 trainers zien een rol voor MG in relatie tot de vermaatschappelijking van de zorg. Het kan volgens hen helpen in het creëren van een bepaalde positieve houding en overtuiging ten opzichte van cliënten. Wat de onvoorspelbaarheid van de toekomst betreft, kadert één trainer dit als volgt: ‘… inderdaad als ik kijk op de studiedag ’10 jaar zorgcircuit’ naar de inzichten die blijvend komen uit de genetica, uit andere invalshoeken, het is een beetje afwachten wat er daar nog komt.’ – trainer 11, preventiewerker ‘Ik denk dat dit een uitdaging is voor de toekomst: de kern bewaken en bewaren en tegelijkertijd openstaan voor evolutie en zien wat er kan…. ‘ – trainer 8, preventiewerker

3.4.1 Het niveau van de MG-interventie Op het niveau van de implementatie van de MG-interventie in de eigen hulpverleningsorganisatie zien de trainers mogelijkheden tot vooruitgang. 6 van de 7 gespecialiseerde hulpverleners hopen dat MG in de toekomst (verder) in de organisatie zal geïmplementeerd en toegepast worden. Drie kwart van de trainers wijst er op dat MG in de toekomst verspreid en gepromoot zal worden voor problemen ruimer dan verslaving, het zal geïmplementeerd en toegepast worden buiten de verslavingszorg. Het is volgens 1 GHV een benaderingswijze om met nietomschreven problemen om te gaan. Dat is ruim, dat behelst zo goed als alles, het zal een plek vinden bij beroepen waarbij het draait om het aanzetten van mensen tot iets anders. Doelgroepen die trainers het meest benoemen buiten de verslavingszorg, zijn jongeren (jeugdbewegingen, onderwijs en Integrale Jeugdhulp), personen met een verstandelijke beperking, depressie, eetstoornissen en artsen op de spoeddienst. Verder kan het ook als methode in de bedrijfswereld geïntroduceerd worden, menen preventiewerkers. ‘Ik denk dat die kern er binnen 20 jaar er nog altijd hetzelfde zal uitzien, maar het is gewoon een heel goede zaak en ook dat is evolutie, dat bijvoorbeeld die methode in verschillende settings gebruikt wordt door verschillende mensen voor verschillende problematieken.’ – trainer 11, preventiewerker Trainers in MG zien het meeste mogelijkheden voor MG voor het begeleiden van jongeren in de Integrale Jeugdhulp, ze zien hier ook een rol weggelegd voor de combinatie van MG met de contextuele therapie. Het sociaal netwerk van de jongere kan meer betrokken worden bij het hulpverleningsproces, ook zij maken een motivatieproces door. MG kan steun bieden in opvoedingssituaties. Een derde generatie trainer in MG wijst op de moeilijkheid van het toepassen van MG in de bijzondere jeugdzorg, waar hij vroeger zelf werkte. ‘Dit is goed in een één-op-één-gesprek, maar hoe kan je dat ombuigen naar een leefgroep-gebeuren waar je wel een vertrouwensrelatie hebt, maar ook een machtsrelatie? Ik zeg hier net die onvoorwaardelijke acceptatie, 41

hoe kan je dat toepassen in een leefgroep-gebeuren waar er machtsverhoudingen zijn?’ – trainer 11, preventiewerker Het gecombineerd gebruik van MG en andere hulpverleningsmethoden zal in de toekomst om integratie van de praktijken vragen. Het zal de methode versterken. Daarop wijzen 3 PW’s en 3 GHV’s. Het enkel combineren zal niet volstaan, het kader van de verschillende interventies moet bewaakt worden. 2 trainers uit de GHV wijzen er op dat dit de complexiteit van de interventie verhoogt, de hulpverlener in MG moet over meer vaardigheden beschikken om dit tot een geïntegreerd geheel te maken. De uitspraak van de trainer hieronder wijst aan waarom deze integratie belangrijk is. ‘Wat ik wel vind, dat is mijn kritiek op eclectische dingen, als je maar van alles iets pakt, bijvoorbeeld exposure werkt bij angststoornissen, dus ik ga dat toepassen en dan werkt dat niet. Je moet het kader wel hebben en uw kader bewaken.’ - trainer 4, gespecialiseerde hulpverlener

3.4.2 Het niveau van wetenschappelijk onderzoek Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek in het algemeen, zal het gaan om het vinden van een antwoord op de vraag welke factoren precies tot een effect leiden in een interventie. Verder onderzoek naar MG zal zorgen voor een verdere onderbouwing van MG. Het verkennen van mogelijkheden als tegenantwoord op tegenevidentie start bij de zelfdeterminatietheorie (Ryan & Deci, 2000) en de Prime Theory of Motivation (West, 2013). Hier zijn 3 trainers van op de hoogte. Deze drie zijn duidelijk meer vertrouwd met recente wetenschappelijke bevindingen. Ze hebben de grootste input op dit vlak tijdens de interviews. Het gaat om 1 gespecialiseerde hulpverlener, een andere hulpverlener is ook behoorlijk op de hoogte en 2 preventiewerkers, 1 uit het CGG en 1 werkzaam in het Drugpunt, verder is er 1 preventiewerker op de hoogte omtrent de ZDT, gezien dit aansluiting vindt op haar eigen thesisonderwerp. Trainers verwijzen naar bevindingen op basis van neuropsychologisch onderzoek waarbij geduid wordt op de moeilijke opdracht voor cliënten om impulsen te beheersen. Het is in de kern van de verslaving, dat het dilemma met andere waardevolle activiteiten naast het middelenmisbruik, ophoudt. De trainers met kennis hierover, duiden er op dat er in de hersenen structurele veranderingen plaatsvinden. ‘Ja, er is maar één waarde meer: breng jij me bij drank?’ – trainer 12, preventiewerker De Prime Theory van West biedt volgens deze trainers perspectieven, aangezien er geijverd wordt voor duidelijk meetbare concepten. Het reflectief systeem, bestaande uit voorgevormde plannen en overtuigingen over goed en kwaad, moet een antwoord leren bieden op het impulsief systeem, bestaande uit noden en verlangens, impulsen en tegenimpulsen en reacties, dat maakt dat cliënten terug middelen gaan gebruiken en hervallen. De overige trainers onderschrijven dit als een veelvoorkomend fenomeen: mensen hervallen ondanks de goede voornemens opgebouwd in therapie, bewuste keuzes kunnen omwille van het belang van automatische processen, als relatief beschouwd worden (zie figuur 3). ‘Heel vaak zeggen mensen: om de één of andere reden had ik een glas vast zonder dat ik er zelf bij nadacht, ik had het vast en ik was ervan aan het drinken en ik wist eigenlijk niet hoe dat gebeurde, dat leek automatisch.’ – trainer 3, preventiewerker 42

De uitdaging voor de toekomst is dat het plan opgebouwd in psychotherapie en de overtuigingen over goed en kwaad een tegenwicht biedt tegen dan noden, verlangens, impulsen, reacties…, of anders dat reflectieve processen een tegenwicht bieden tegen automatische processen die ons gedrag bepalen, zegt een gespecialiseerde hulpverlener. ‘Ik denk dat MI (Motivational Interviewing) echt inspeelt op overtuigingen, normen en waarden, commitment, identiteit en dat doet dat goed, dat doen die technieken goed, maar dat impulsieve, daar hebben we op dat vlak toch geen antwoord, of een té beperkt antwoord. Dat moeten we nog verfijnen denk ik.’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener Wat de combinatie met de zelfdeterminatietheorie betreft, zien 6 trainers (4 GHV’s en 2 PW’s) mogelijkheden voor het verder theoretisch onderbouwen van MG. Het voorzien in een sterkere beschrijving van wat men onder motivatie verstaat. 5 trainers vinden dat de ZDT kan bijdragen tot het bevorderen van de meetbaarheid van methodes die werken rond motivatie. De ZDT en MG zijn elkaar aanvullende methoden, dit vormt een meerwaarde. Het één is een fenomenologie, het andere is een theorie. De trainers zien dit ook als een mogelijke vervanging voor de cirkel van verandering uit het transtheoretisch model, 4 andere trainers die minder op de hoogte zijn van recente wetenschappelijke bevindingen over het algemeen, delen die mening. ‘De zelfdeterminatietheorie heeft geen set aan technieken die motiverende gespreksvoering wel heeft. Het is een mooie aanvulling.’ – trainer 3, preventiewerker Een preventiewerker geeft aan het jammer te vinden dat het mogelijke samengaan tussen MG en de ZDT in de derde editie van het handboek niet gespecificeerd en toegelicht wordt. Volgens hem zit de ZDT impliciet in MG vervat en zal dit in de vierde editie verder uitgewerkt worden. ‘We (Miller en Rollnick & Ryan, Deci en Vansteenkiste) hebben mekaar nooit ontmoet. Nu ontdekken wij ineens dat daar een ongelofelijk kader is waarom wij goed bezig zijn. Alleen lees ik in die derde editie daar nog altijd geen woord over.’ – trainer 12, preventiewerker

3.4.3 Het niveau van training Trainers vinden dat in de toekomst hulpverleners blijvend warm gemaakt moeten worden voor de methode, want het blijft een relatief beperkte groep mensen die bekwaam is in MG. Kwaliteitsvolle opleiding in MG garanderen is een belangrijke uitdaging voor de toekomst. Er moet een kader komen dat er voor zorgt dat niet iedereen zich trainer in MG kan noemen. Dit kan verhinderen dat persoonlijke transformaties van MG ontstaan in de vertaling van de methode in de hulpverleningspraktijk. ‘… is het natuurlijk de uitdaging om de kern te bewaken, want als het zo alles en niets is of zo heel breed tegelijk, dan moet je ook opletten dat niet alles en iedereen ‘motiverende gespreksvoering genoemd’ wordt.’ – trainer 8, gespecialiseerde hulpverlener MG kan zich volgens 4 trainers (3 PW’s en 1 GHV) in de toekomst ontwikkelen tot iets dat bij hulpverleners een basisonderdeel vormt van het curriculum. Trainers wijzen op het belang 43

van het hebben van een basisbegrip van MG en het kennen van de belangrijkste gesprekstechnieken. ‘(Ik hoop)… dat het eigenlijk iets ‘standaard’ is dat mensen in hun rugzak hebben zitten.’ – trainer 3, preventiewerker Er dient een vertaling te worden gemaakt van training in MG naar specifieke doelgroepen en professionals als antwoord op een meer diverse groep trainees. Er moet overwogen worden om een minimale kennis aan psychopathologie over te dragen in opleiding zodat alle hulpverleners, ongeacht hun achtergrond, de blik ruim kunnen houden in de MG-interventie en niet enkel op het verslavingsprobleem gaan focussen. Dit laatste is de overtuiging van de trainer in MG die behoort tot de eerste generatie. Het inschakelen van een therapeutische basisopleiding als vereiste voor deelname aan opleiding in MG in de toekomst vindt hij te ver gaan, dit sluit een té grote groep mensen uit.

3.4.4 Het niveau van technologie De verwachting voor de toekomst is vooral dat een groter aantal hulpverleners (nieuwe vormen van) technologie zal aanwenden en hierdoor een groter aantal cliënten zal bereiken. Hoewel trainers zichzelf niet meteen de interventie aan de hand van technologische ondersteuning zien vormgeven in de eigen hulpverleningspraktijk, geven ze aan dat het potentieel van technologie zich situeert op het vlak van de laagdrempeligheid van de technologische toepassingen. De meeste personen beschikken over een pc en over chatprogramma’s, mensen dienen zich ook niet fysiek in dezelfde ruimte te begeven, wat nieuwe mogelijkheden schept. Eén gespecialiseerde hulpverlener met privépraktijk wijst op de voordelen van technologische toepassingen. Een preventiewerker trekt de kaart van de schaarste aan middelen en de nood aan te verantwoorden methoden. ‘Het geeft ongeveer dezelfde beleving, zelfs al is er niet dezelfde warmte natuurlijk of zie je niet het ganse lichaam, dus het is niet helemaal hetzelfde, maar het is toch een benadering van een gesprek in ‘real life’ laten we zeggen.’ – trainer 2, gespecialiseerde hulpverlener ‘Anderzijds moet je er ook realistisch in zijn, er is veel vraag en er is weinig aanbod. In die zin zit er potentieel in die laagdrempelige manieren.’ – trainer 4, gespecialiseerde hulpverlener Een andere trainer spreekt dit tegen, hij gelooft niet in de koppeling van MG en technologie als beloftevol. ‘Ik denk altijd dat persoonlijk contact heel bijzonder is daarin, je kunt dat toch niet technisch maken.’ – trainer 5, gespecialiseerde hulpverlener Verder situeert het potentieel van technologie zich vooral op het vlak dat het aansluiting vindt bij wat MG voorschrijft, 3 trainers geven dan ook aan dat ze het op zich niet zo vernieuwend vinden, de basis ingrediënten van MG krijgen zo in de technologie een vertaling, zonder dat het wezenlijk verschillend is.

44

4 Discussie 4.1 Bespreking van de resultaten 4.1.1 Wat de fundamentele basis vormt Uit de resultaten van het kwalitatief onderzoek bij trainers komt naar voor dat de fundamentele basis van MG, bestaat uit assumpties zoals ‘verandering vraagt tijd’, ‘de hulpverlener is geduldig en begeleidt en voedt het veranderingsproces’, ‘de cliënt moet ruimte krijgen om initiatief te nemen’ en ‘zonder de aanwezigheid van voldoende lijdensdruk zal de cliënt niet in beweging komen’. Dit directieve aspect, naast non-directieve aspecten, is nodig om een effect te bewerkstelligen met de interventie. Dit sluit aan bij literatuur die bestaat over veranderingsprocessen, verslaving en motivatie. Veranderingsprocessen kennen een nonlineair verloop en zijn discontinu zoals Hayes et al. (2007) benadrukken. Herval bij de cliënt vormt een persoonlijke leerervaring. Het stoppen met gebruik is volgens sommige onderzoekparticipanten niet (zo) moeilijk voor de cliënt, het is het blijvend stoppen dat de uitdaging vormt. Dit komt overeen met de visie van Miller (1983) op herval. Witkiewitz en Marlatt (2007) beklemtonen dat het proces van verandering gepaard gaat met cyclussen van herval en remissie. Trainers geven aan dat dit een realiteit is die zij waarnemen in de reële hulpverleningspraktijk. Verslaving is een stoornis die zich geleidelijk aan ontwikkelt, om dit proces om te keren is tijd nodig (Broekaert, 2005). Dit vindt aansluiting op de visie die in MG bestaat op motivatie: motivatie is een vloeiend iets, het moet groeien doorheen de tijd en het resultaat van de interventie is niet meteen zichtbaar (o.a. Povey, 1999; Cox & Klinger, 1988). In tegenstelling hiermee kan verandering bij MG ook gaan om een plotse switch die geen langdurige begeleiding vraagt (Miller & Rollnick, 2013). MG wordt geëvalueerd als een alternatief voor het dwingende, sturende karakter dat in veel hulpverleningsinterventies een vertaling krijgt en het vertrekpunt voor handelen vormt. De druk die hier gebruik wordt om snel tot verandering te komen kan er juist voor zorgen dat (nog meer) weerstand tegen verandering optreedt. De hulpverlener in MG is sinds het ontstaan van de methode gericht op het hebben met een bepaalde verhouding in relatie tot de cliënt, het gaat volgens trainers om een basishouding. Volgens Miller en Rollnick (2013) wordt in MG een positieve therapeutische relatie opgebouwd waarin samenwerking centraal staat. MG is geen techniek, dit is een andere bevinding die uit het kwalitatief onderzoek naar voren komt. MG gaat om de aanwezigheid van een innerlijke overtuiging bij de hulpverlener, die helpt om de technieken op een goede manier toe te passen. Dit is in lijn met wat in literatuur terug gevonden kan worden: MG wordt niet toegepast op iemand, het wordt gedaan voor of met iemand (Miller & Rollnick, 2013). De eindbeslissing over het feit of verandering al dan niet wordt nagestreefd ligt bij de cliënt (Miller & Rollnick, 2013). Dit lijkt in tegenstrijd met het feit dat in MG sprake is van een beïnvloeding van de cliënt door het selectief ontlokken en bevestigen van uitspraken (Miller & Rollnick, 1991). De onderliggende geest, zoals beklemtoond, zorgt er echter voor dat alle acties van de hulpverlener vertrekken vanuit een gerichtheid op het welzijn van de cliënt (Miller & Rollnick, 2002). Het belang dat door trainers gehecht word aan het verkennen van waarden en normen van de cliënt om zo zich te krijgen op het referentiekader van de cliënt, sluit aan op het idee dat 45

constructieve gedragsverandering optreedt op het moment dat de cliënt de verbinding maakt tussen verslavingsgedrag en (de negatieve invloed daarvan op) andere waardevolle levensdomeinen (Miller & Rollnick, 2002). De hulpverlener in MG voegt niets toe, hij/zij ontlokt de persoon zijn/haar persoonlijke motivatie voor verandering (Miller & Rollnick, 2013). De fundamentele basis krijgt niet altijd een juiste vertaling in de hulpverleningspraktijk, dit staat in verband met een té technische toepassing van MG. In de praktijk zijn er vertalingen van MG als ‘het motiveren van cliënten tot rookstop’, terwijl in MG het resultaat niet op voorhand vastligt. Verder is er sprake van verbuigingen in stijl, waarbij hulpverleners denken dat ze een MG-interventie vormgeven, terwijl ideeën of strategieën uit andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders de bovenhand halen. Het is mogelijk dat Miller en Rollnick (2002) omwille van deze reden voorzien in richtlijnen voor kwaliteitscontrole van gesprekken in MG, wanneer de hulpverlener daadwerkelijk een MGinterventie vorm geeft of tracht vorm te geven. Miller en Rollnick (2013) verduidelijken dat er criteria moeten komen over het vereiste niveau van bekwaamheid in MG bij de therapeut. Dit sluit aan op onderzoek van Madson en Campbell (2006) naar meetinstrumenten die vaardigheidsontwikkeling kunnen ondersteunen bij trainers en supervisors door het voorzien in evaluatie. Madson et al. (2009) wijzen erop dat er een tekort is aan psychometrische meetinstrumenten die bij de hulpverlener de kennis van MG, de attitude en het zelfvertrouwen om de methode in de klinische praktijk toe te passen, evalueren. Heel wat elementen die in MG vervat zitten, zijn gebaseerd op andere therapeutische kaders. Miller en Rollnick (2013) sluiten zich hierbij aan wanneer ze aangeven dat weinig echt origineel is aan MG als methode. Zelf zien ze MG als een geëvolueerde vorm van de cliëntgerichte therapie (Miller & Rollnick, 2013). MG is niet opgevat als allesomvattende therapie. Trainers zijn zich daar bewust van. Miller (2012) wijst erop dat heel wat elementen uit MG weliswaar kunnen worden ingepast in een breder therapeutisch perspectief. Een aantal elementen kunnen gezien worden als de potentiële hoekstenen van een wilskrachtige psychotherapie. Hij verwijst hiermee naar het geloof in het menselijk potentieel, de grote rol voor wilskracht, het aanvaarden van ambivalentie en het belang van de taal die de cliënt uitspreekt (Miller, 2012). Het is volgens Miller een streefdoel voor MG om in een wilskrachtige therapie integriteit en het ontdekken en nastreven van de verwezenlijking van persoonlijke waarden centraal te stellen (Miller, 2012). Wat de basis van wetenschappelijk onderzoek naar MG betreft, zitten de trainers op dezelfde golflengte als wetenschappelijk onderzoek. MG is ontstaan als practice based methode in de klinische praktijk. Het was gebaseerd op een zeker aanvoelen van de auteurs, Miller herhaalde wat in de praktijk in een effect resulteerde (Miller, 1983). Er was sprake van een beperkte of ontbrekende wetenschappelijke basis. Het ging om een intuïtieve benadering van cliënten, waarbij bij aanvang geen enkele vorm van validatie voorhanden was, ook niet in de vorm van bevindingen uit vergelijkend onderzoek met alternatieve behandelingsmethoden (Miller & Rollnick, 2013). De trainers wijzen op de rol van de pioniers van MG in Vlaanderen. Deze ontwikkelingen zijn niet in de literatuur beschreven. Vanaf het ontstaan staat het toegepast karakter van training in MG voorop. Het zelf ervaren van hoe veranderingsprocessen plaatsvinden, wordt bewerkstelligd en is een centrale opdracht in training. Trainers geven aan dat MG een leerproces vraagt. In de literatuur wordt dezelfde stelling ingenomen. MG onderwijst men niet, MG leert men (aan) (Miller & Rollnick, 2002). Het zich eigen maken van MG en het leren training geven, krijgt bij trainers de vorm van het inoefenen met collega’s en het 46

verkrijgen van feedback, er is sprake van trial and error, van experimenteren, van een consequent er mee bezig zijn. Sommige individuen maken zich de methode heel snel eigen, anderen slagen hier soms ondanks hun inspanningen en theoretische kennis moeilijk in. Het grondige leerproces wordt later door Miller en Moyers (2006) voorgesteld als een verloop dat plaatsvindt in acht stadia. De trainers maken verwijzingen naar hoe ze de methode hebben aangeleerd, dit stemt echter niet helemaal overeen met de acht stadia die in de literatuur vooropgesteld worden. De houding van trainers tegenover trainees is MG-consistent. Zelf in het model geloven en over kennis beschikken vormen een voorwaarde om MG te kunnen overbrengen naar anderen. Volgens Miller en Rollnick (2013) is het aanbevolen dat trainers een demonstratie in MG kunnen geven tijdens trainingsmomenten, hiervoor is competentie in MG een vereiste.

4.1.2 Hoe MG geëvolueerd is MG richt zich niet langer enkel op verslavingsproblemen, een sector waar de methode goed bekend is, MG richt vanaf nu ook op gedragsverandering in de ruime zin van het woord. De gerichtheid op elke vorm van positieve verandering wordt ook in literatuur onderstreept (Miller & Rollnick, 2013). Deze gerichtheid is begrijpelijk vanuit het idee dat MG behandelingstrouw- en retentie bevordert (Miller & Rollnick, 2013) en de cliënt actiever betrokken zou zijn in het hulpverleningsproces (Bartelink, 2003). Dit kan een positieve invloed vormen op het hulpverleningsproces, ongeacht de doelgroep of doelgedrag waar MG zich op richt. Volgens één trainer richt MG zich sinds het ontstaan al niet enkel op verslavingsproblemen, daar er in de klinische praktijk ook aandacht besteed werd aan andere belangrijke levensdomeinen voor de cliënt. Waar in de resultaten van het onderzoek weinig informatie over verzameld werd, is over de introductie van (voorbereidende en mobiliserende) verandertaal (Miller & Rollnick, 2013) en het introduceren van een tegenpool van verandertaal, sustain talk (Miller & Rollnick, 2013). De verruiming van het soort gedrag waar MG zich op richt, brengt mee dat MG bij verschillende doelgroepen wordt toegepast, door een veelheid aan professionals, in een veelheid van settings. Het valt hierbij op dat het aantal settings dat trainers in MG onmiddellijk vernoemen beperkter is dan wat in de literatuur aan mogelijkheden te vinden is. Dit is begrijpelijk gezien hun eigen gerichtheid op de alcohol- en drughulpverlening. Het idee dat MG kan toegepast kan worden in een wijde range aan contexten (Schippers & de Jonge, 2010) wordt door de trainers weliswaar gedeeld. Trainers zijn het er ook over eens dat MG een wijdverspreide stijl geworden is voor het promoten van gedragsverandering. Dit is in lijn met de bevindingen van Markland et al. (2005). Op het niveau van wetenschappelijk onderzoek, evolueerde MG van een practice based naar een evidence based practice. Dit zorgt er voor dat een keuze voor een MG-stijl verantwoordbaar is, het gaat om een goede praktijk die een cliënt daadwerkelijk kan ondersteunen. Wetenschappelijk onderzoek ondersteunt deze stelling. Het onderzoek van o.a. Smedslund et al. (2011) toont aan dat MG een evidence based practice is voor de behandeling van alcohol- en drugsverslaving. Het gegeven dat MG niet beter scoort dan andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders zoals in het onderzoek van Lundahl et al. (2010), ontbreekt wat in de bevindingen van het eigen onderzoek. Kanttekeningen die de trainers wel maken richten zich op de evolutie van MG op het vlak van wetenschappelijk onderzoek. Deze evolutie wordt beoordeeld als ‘gemiddeld’. Verder wijzen de trainers op persoonlijke transformaties van de MG-stijl, wat leidt of kan leiden tot een gebrek aan effectiviteit van de methode. Miller en Rollnick (2013) wijzen mogelijke redenen aan waarom MG in bepaalde onderzoeken niet effectief bleek: geen meting van MG 47

behandelingstrouwheid, een (te) laag vaardigheidslevel bij de therapeut, te korte behandelingen, het gebruik van een therapeutische handleiding wat de flexibiliteit begrenst en de kenmerken van de behandelde steekproef, waarbij de hulpverlener zich richt op reeds gemotiveerde cliënten of cliënten die eveneens niet reageren op andere voorbereidende behandelingsprogramma’s. De trainers geven net als Hettema et al. (2005) aan dat het effect van de interventie afhangt van de doelgroep waar de interventie zich op richt. Trainers wijzen in beperkte mate op tegenstrijdige onderzoeksbevindingen, wel hebben ze enkele kritische bedenkingen ten opzichte van wetenschappelijk onderzoek. Het is mogelijk dat standaardisatie van MG ertoe leidt dat de essentie verloren gaat. Bovendien zegt een EBP enkel iets over de gemiddelde persoon in het onderzoek en niet over de persoon die voor de hulpverlener zit. In de literatuur wordt melding gemaakt van dezelfde problemen in verband met de meetbaarheid van MG (en andere methoden). Er is nood aan een opvatting van verandering als non-lineair en discontinu, vinden Hayes et al. (2007). Dit kan ertoe leiden dat onderzoek op een andere manier wordt opgezet. Er is nood aan meerdere meetmomenten en het analyseren van individuele trajecten in plaats van een eenzijdige gerichtheid op groepsgemiddelden in wetenschappelijk onderzoek. Rijke informatie gaat in het gebruikelijke randomized controlled trial onderzoeksopzet verloren. De bevindingen geven te weinig weer wat er tussen één of twee meetmomenten gebeurt en welk specifieke proces individuen afleggen (Hayes et al., 2007). De verspreiding van MG vraagt om een nieuwe gerichtheid op het niveau van training. De groep trainers uit het preventiewerk vindt dat een basisnotie van MG snel aan trainees werkzaam in de algemene gezondheids- en welzijnssector kan aangeleerd wordt. Het doel is deze mensen te trainen om op een motiverende manier te werken met mensen met middelenproblemen. De groep trainers uit de gespecialiseerde hulpverlening ziet dit anders, volgens hen vraagt het kunnen toepassen van MG in de praktijk een grondig, langdurig leerproces. Dit raakt opnieuw aan de discussie omtrent MG-bekwaamheid. De bevinding van Madson et al. (2009) dat er een groeiende nood is aan training in MG komt niet expliciet in de bevindingen van het eigen onderzoek naar voor. Enkele trainers geven wel aan dat MG sinds het begin één van de meest succesvolle aangeboden trainingen is in Vlaanderen, dit situeert zich dan op het domein van de alcohol- en drughulpverlening. Het is na de opleiding belangrijk het geleerde actief te houden. Eén follow-up dag na drie dagen opleiding is onvoldoende. Er is nood aan supervisie, intervisie en feedback door (gespecialiseerde) collega’s. Om het leerproces te ondersteunen, wijzen trainers op de meerwaarde die geluidsopnames kunnen bieden voor het analyseren van MG-gesprekken in de klinische praktijk, ze wijzen tegelijkertijd op de terughoudendheid die er in de praktijk tegenover bestaat om de eigen hulpverleningspraktijk open te stellen voor anderen. Miller en Rollnick (2013) beklemtonen het belang van geluidsopnames, er is nood aan coaching met feedback op basis van geluidsopnames om de geleerde vaardigheden te behouden en verder te ontwikkelen. Wat de inhoud van de aangeboden vorming betreft, is er onduidelijkheid over de rol voor de cirkel van verandering uit het transtheoretisch model. Enkele trainers gebruiken de cirkel om inzichtelijk te maken hoe veranderingsprocessen plaatsvinden. Het is een tool voor hen om verschillende dingen aan op te hangen. Andere trainers wijzen op de tegenevidentie die bestaat en gebruiken andere tools zoals de zelfdeterminatietheorie of de vier processen in de opbouw van de MG-interventie. Volgens bevindingen uit verschillende onderzoeken is de interventie op basis van het TTM niet effectiever dan modellen die niet met verschillende fases werken (Dijkstra, 2005). De cirkel beschrijft hoe verandering plaatsvindt, maar gaat niet 48

in op het waarom van verandering of de kwaliteit van motivatie (Dijkstra, 2005). De definities voorzien door het transtheoretisch model zijn verder té willekeurig en té eenvoudig voorgesteld (Povey, 1999). Eén meetmoment is onvoldoende. Er bestaat heel wat overlap tussen de verschillende fasen. De cliënt dient niet alle fasen te doorlopen zoals het cyclisch verloop suggereert. Dit alles ondermijnt het werken aan de hand van fasen zoals het transtheoretisch model voorschrijft (West & Sohal, 2006). De grondleggers van MG, Miller en Rollnick (2009) verduidelijkten bovendien de positie van het TTM en de cirkel van verandering ten opzichte van MG: MG is een specifieke klinische methode om persoonlijke motivatie tot verandering te bevorderen, het TTM is een begrijpelijk conceptueel model over hoe en waarom verandering plaatsvindt. Dit laatste idee sluit bijgevolg aan bij hoe sommige trainers de cirkel van verandering in hun training als kader gebruiken om verandering inzichtelijker te maken, maar verder gebruik maken van beter wetenschappelijk onderbouwde kaders.

4.1.3 De huidige stand van zaken De implementatie van de MG-interventie vraagt een omgeving die toelaat motiverend te werken. Het vraagt enkele voorwaarden op organisatie- en beleidsniveau om de MG spirit uit te stralen. Hulpverleners zien het feit dat MG een EBP is als een voordeel om te verantwoorden naar bijvoorbeeld de overheid toe, om een antwoord te bieden op het waarom van het opteren voor deze interventie in een tijd waar de nadruk ligt op outcome-meting. Anderzijds voelen hulpverleners de druk om de keuze te maken voor kortdurende en oplossingsgerichte interventies, hierbij dienen de noden van de cliënt voorop te staan. MG kan plaatsvinden in kleine interacties en effectief zijn als kortdurende interventie mits voldoende expertise van de hulpverlener. MG leent er zich volgens trainers goed toe om te worden geïmplementeerd in vroeginterventie, een domein tussen preventie en hulpverlening. Ook volgens Schippers (2010) is het belangrijk om tegemoet te komen aan de noden van een stijgende groep jongeren die op jonge leeftijd middelen misbruikt. Verder is een belangrijke rol weggelegd voor de voortrekker van MG in een organisatie. Er moet congruentie bestaan met het model, de houding van de hulpverlener tegenover de teamleden moet MG-consistent zijn. De implementatie vraagt een proces waarbij weerstanden worden weggenomen en waarbij voorzien wordt (bij voorkeur in systematische) opleiding. Het implementeren van MG in de totale hulpverleningsopdracht is geen eenvoudige opdracht. Amodeo et al. (2011) wijzen op drempels die bestaan ten opzichte van de implementatie van MG in de hulpverleningscontext op het vlak van verschillen in opvattingen tussen teamleden over de MG-stijl. De beslissing over welke methode best in een organisatie aangewend wordt, wordt best gebaseerd op criteria als de moeilijkheidsgraad om de methode aan te leren, de kost die het meebrengt en de fit met het kader van de organisatie (Lundahl et al., 2010). MG vraagt over het algemeen genomen iets minder behandelingstijd dan andere specifieke therapieën, dit verschil is echter niet significant bevonden (Lundahl et al., 2010). De toepassing van de methode hoort thuis in alle fasen van het hulpverleningsproces, er wordt op alle momenten blijvend aan motivatie gewerkt. Trainers wijzen op het meer chronische karakter van de MG-interventie, deze evoluties in visie van hulpverleners en trainers in de praktijk vinden ook hun weerslag in de literatuur. Miller en Rollnick (2013) beschrijven de evolutie van MG als interventie ter voorbereiding op verandering tot MG als interventie voor het begeleiden van cliënten naar en bij verandering doorheen het hele hulpverleningsproces.

49

De trainers zijn het er weliswaar over eens dat MG in de praktijk het vaakst gebruikt wordt als beginmethode, in de aanvangsfase van de hulpverlening. Morgenstern et al. (2012) suggereren aanvullend dat MG mogelijks effectief is in het mobiliseren van snelle verandering, gezien cliënten in de MG-conditie in hun onderzoek na de eerste twee sessies de grootste daling in drankgebruik kenden. De Rogeriaanse therapie leidt bij een langere behandelingsduur weliswaar tot gelijkaardige effecten. Het blijft bijgevolg een open vraag voor de toekomst of de directieve MG-strategieën de effecten verhogen of de non-directieve elementen alleen even effectief zouden kunnen zijn (Morgenstern et al., 2012). Wanneer trainers de evaluatie maken van de toepassing van MG in de organisatie, zien zij dat het eerder individuen zijn die zo werken; vaak diegenen die over het meest gespecialiseerde kennis op het vlak van alcohol- en/of drugsproblemen beschikken- dan dat het zou gaan om volledige teams die op deze manier werken. De basisconcepten van MG zijn volgens sommige trainers gekend, meer trainers wijzen erop dat er een gebrek is aan openheid en monitoring om te evalueren of MG correct toegepast wordt. Opleiding in MG is belangrijk, maar volgens Zinn (2009) houden trainees bij de implementatie en toepassing in de praktijk teveel vast aan ‘hoe ze MG geleerd’ hebben, eerder dan nieuwe wetenschappelijke inzichten in het handelen op te nemen. Ook dit is een argument om het leerproces na een training te blijven ondersteunen, bijvoorbeeld via een leergroep of coaching (Miller & Rollnick, 2013). Wat de moeilijkheidsgraad betreft, is vooral training geven aan het eigen team moeilijk. De hulpverlener moet over een mandaat beschikken. Verder wordt de training aan personen uit de algemene gezondheids- en welzijnssector, waarin MG slechts een onderdeel vormt van het totale opleidingspakket, als eenvoudiger beleefd. De training aan gespecialiseerde hulpverleners is vooral moeilijk als de trainer niet over (voldoende) klinische ervaring beschikt, wat soms het geval is bij een preventiewerker-trainer. Het geven van training in duo met een hulpverlener kan de preventiewerker daar geleidelijk aan op voorbereiden. In Vlaanderen zijn er op dit moment geen MINT-trainers, er is onduidelijkheid over de vereiste opleidingsachtergrond om zichzelf ‘hulpverlener’ of ‘trainer in MG’ te noemen. In Vlaanderen wordt voorzien in voortgezette opleiding door MINT-trainers, dit kan beschouwd worden als het bewaken van het leerproces als groep (Miller & Rollnick, 2013). Trainers zien vooral mogelijkheden voor het samengaan van MG met de gedrags- en de contextuele therapie. Dit kan leiden tot kruisbestuiving en werkt aanvullend, anderzijds is een zekere waakzaamheid nodig dat niet alle ideeën en principes door elkaar gehaald worden. MG wordt in de hulpverlening vooral gehanteerd in combinatie met andere hulpverleningsmethoden, enkel MG toepassen is een uitzondering. Trainers geven aan zelf over onvoldoende kennis te beschikken over technologische toepassingen of het niet als een geschikte methode zien om zelf te gebruiken. Enkele trainers hebben hier een andere mening over. Websites met MG-toepassing zijn het best gekend en kunnen rekenen op het meeste vertrouwen bij trainers op het niveau van effectiviteit. Ze voorzien de cliënt van correcte informatie o.a. over verslaving aan middelen en kunnen de motivatie doen toenemen om verdere stappen te ondernemen richting professionele hulpverlening.

4.1.4 Uitdagingen voor de toekomst en verdere evolutie Uit het onderzoek blijkt dat trainers de verdere evolutie van MG als onvoorspelbaar beoordelen. MG is en blijft een open methode. Het is één mogelijkheid naast andere opties. 50

(Neuro-) psychologisch onderzoek zal in de toekomst leiden tot een verbeterde kennis over verslaving en veranderingsprocessen, deze kunnen nieuwe richtlijnen geven voor het handelen. Dit sluit aan bij de visie van Miller en Rollnick (2013) dat het merendeel van de kennis over MG en veranderingsprocessen nog ontdekt moet worden. Als er een vierde editie van het handboek komt is het momenteel onmogelijk om te voorspellen hoe het zal verschillen van eerdere edities van het basiswerk over MG (Miller & Rollnick, 2013). MG maakte de evolutie van ‘gedragsverandering’ naar een ‘levensstijlverandering’, te verwachten valt dat deze evolutie zich verder zal doorzetten, meer aandacht zal krijgen en verder ontwikkeld zal worden (Miller & Rollnick, 2013). Los van verdere voorspellingen, moet de kern van MG in de toekomst bewaakt worden en moet men tegelijk openstaan voor evolutie op de verschillende niveaus. De trainers hopen op verdere implementatie en toepassing van de MG-interventie in de eigen hulpverleningspraktijk. Ze verwachten een verspreiding van de methode buiten de verslavingszorg in verschillende settings, een gerichtheid op nieuwe doelgroepen. Zelf zien ze mogelijkheden in het begeleiden van jongeren en hun netwerk in de Integrale Jeugdhulp en voor de begeleiding van personen met een verstandelijke beperking. Dit vraagt om een integratie, het afstemmen van verschillende werkpraktijken. In verband met jongeren in de hulpverlening bestaat de uitdaging erin om een evenwicht te vinden tussen een begrenzende en een hulpverlenende rol (Bartelink, 2003). Wat de begeleiding van personen met een verstandelijke beperking betreft, vragen enkele moeilijkere punten zoals informatieverwerking, het denken op langere termijn en de transfer van het geleerde extra aandacht (De Paepe, 2012). De uitdaging op het vlak van wetenschappelijk onderzoek is volgens trainers het bieden van een antwoord op de bestaande en groeiende tegenevidentie in verband met MG. Dit kan een aangrijppunt vormen om de methode versterken. Trainers wijzen op het verder (theoretisch) onderbouwen van MG aan de hand van de ZDT en de Prime Theory of Motivation. Eerst wordt ingegaan op de ZDT. Vansteenkiste & Sheldon (2006) zien een mogelijke input van de ZDT voor de evolutie van MG tot een theorie met een beter wetenschappelijk onderbouwd conceptueel kader. MG en de ZDT zijn volgens trainers elkaar aanvullende methoden, het één is een theorie, het ander is een handelingsmodel. De ZDT biedt een sterkere conceptuele onderbouwing van MG. MG biedt tools die beoordeeld worden als een set aan technieken nuttig in het hulpverleningsproces, dit ontbreekt bij de ZDT. In verschillende wetenschappelijke onderzoeken (Markland et al., 2005; Vansteenkiste & Sheldon, 2006) worden gelijkenissen qua uitgangspunten besproken wat wederzijdse aanvullingen mogelijk maakt. De ZDT kan verfijning brengen voor MG en omgekeerd. Er is nood aan duidelijke begripsdefiniëring en differentiatie o.a. van motivatie, de nadruk zo komt te liggen op de kwaliteit van motivatie (Vansteenkiste & Sheldon, 2006) zoals geschetst d.m.v. het conceptueel kader van motivatie in de literatuurstudie. Bijkomend kunnen zo werkzame processen en de effectiviteit van MG begrijpelijker worden (Markland et al., 2005). Vansteenkiste en Sheldon (2006) delen eveneens die laatste visie en verduidelijken hoe dat kan gebeuren. Het centrale begrip hierbij is behoeftebevrediging. MG promoot volgens de auteurs (Vansteenkiste & Sheldon, 2006) het voldoen aan de drie centrale noden gepostuleerd door de ZDT. Dit is ten eerste de nood aan competentie, ten tweede de nood aan autonomie en de ten derde de nood aan verbondenheid die elke persoon/cliënt heeft. Het voldoen aan deze noden wordt in MG bewerkstelligd door de geldende hoofdprincipes. Deze behoeftebevrediging zorgt voor positievere behandelingsresultaten (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Het begrijpen van de effectiviteit van de MG-interventie kan door het beschouwen van 51

behoeftebevrediging uit de ZDT als het fundamentele principe dat nagestreefd wordt (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). De ZDT biedt de mogelijkheid om verdere ontwikkelingen rond motivatie te voeden en wetenschappelijk onderzoek rond MG te stimuleren (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). De Prime Theory of Motivation kan een tweede aanvulling vormen op MG naast de input vanuit de ZDT. MG is goed voor het ontwikkelen van toegewijdheid bij de cliënt aan een veranderplan, dit sluit aan bij de visie van van der Veen en Goijart (2002), maar op sommige momenten volgt de cliënt desondanks zijn/haar automatische gedragstendensen. Op het impulsieve aspect van het beslissingsproces biedt MG onvoldoende antwoorden. Een gewaarwording is dat cliënten ondanks goede bedoelingen toch hervallen. Dit vindt aansluiting op verslaving als chronische conditie of stoornis (Cadet et al., 2014). Structurele en functionele veranderingen in de hersenen zorgen ervoor dat de cliënten een abnormaal doelgericht gedrag stellen, waarbij ze het middel in verschillende ongunstige situaties gebruiken, dus ondanks het feit dat ze een tegenantwoord ontwikkeld hadden samen met de therapeut. De Prime Theory beschrijft hoe reflectieve en automatische processen interageren om menselijk gedrag te controleren, dit kan een aangrijppunt zijn voor het bevorderen van herstel (West, 2013). Een laatste belangrijke onderzoeksrichting voor de toekomst is het bepalen van welke factoren tot een positieve outcome leiden in therapie. Dit blijft volgens trainers voorlopig een mysterie. Hettema, Steele en Miller (2005) wijzen hier eveneens op. Een nieuwe onderzoeksrichting is volgens hen het identificeren van factoren die een invloed hebben op de effectiviteit van MG, inclusief specifieke factoren die het effect mediëren en modereren. De belangrijkste uitdagingen voor de toekomst op het niveau van training in MG is het blijven aanspreken van (diverse groepen) hulpverleners om een vorming te volgen en het blijvend voorzien in kwaliteitsvolle MG-opleiding, mogelijks door het voorzien in één of andere vorm van kwaliteitsgarantie. Verdere aandacht is nodig voor de transfer van het geleerde naar de hulpverleningspraktijk en een blijvende ondersteuning van het leerproces. De bevindingen van Madson et al. (2009) sluiten daarbij aan op basis van een internationaal vergelijkende studie: er is ruimte voor evolutie wat betreft vormen van supervisie en feedback volgend op de workshops, in slechts 1 onderzoek van de 22 geëvalueerde onderzoeken is sprake van verderlopende coaching na de training. In Vlaanderen zien trainers een mogelijkheid voor het meegeven van een basisnotie van MG en gesprekstechnieken als onderdeel van het curriculum in sociaal wetenschappelijke opleidingen. Madson et al. (2009) delen deze overtuiging. Er is volgens hen veel ruimte om training in MG te exploreren met studenten in een masteropleiding. (Madson et al., 2009) De trainers geloven in het potentieel van technologische toepassingen, maar moeten tegelijkertijd wennen aan het idee. De grootste beperking is volgens hen dat het persoonlijk therapeutisch contact nooit geëvenaard kan worden. Het doel voor de toekomst, volgens onderzoek, is het uitnodigen van hulpverleners om deze nieuwere methodes te leren kennen en uit te proberen in het werkveld. Er is soms sprake van tegenzin of een bestaande onzekerheid bij hulpverleners om na te denken over nieuwe mogelijkheden of om nieuwe, andere methodes te gebruiken (Addiction Technology Center, 2004 geciteerd in Schumacher et al., 2012). De twijfel die trainers uiten i.v.m. de effectiviteit van dit soort interventies, is in strijd met groeiend bewijs dat aantoont dat geautomatiseerde interventies op basis van PCgebruik in die mate effectief zijn dat hun behandelingsuitkomsten op het vlak van vermindering van alcohol- en/of druggebruik vergelijkbaar zijn met de behandelingsuitkomsten van face-to-face behandeling (Moore, Fazzino, Garnet, Cutter & 52

Barry, 2011). Er is bewijs voor de effectiviteit van MG in combinatie met spraaktechnologie volgens het onderzoek van Walters, Ondersma, Ingersoll, Rodriguez, Lerch, Rossheim en Taxman (2014). Trainers maken hier geen melding van. De trainers in MG zien vooral voordelen op het vlak van laagdrempeligheid. Onderzoeksbevindingen sluiten daarbij aan en gaan dieper op de voordelen in. Het eenvoudigweg contacteren van de cliënten via telefoon wanneer ze niet op een afspraak verschijnen, stimuleert hen te participeren aan het initiële hulpverleningsaanbod (Coulson & Geertsema, 2009). D’Amico, Miles, Stern & Meredith (2008) wijzen op het gemakkelijker bespreekbaar maken van sensitieve informatie wanneer men gebruikt maakt van communicatie via digitale media. Het onderzoek van Joinson, McKenna, Postmes en Reips (2007) wijst op hetzelfde effect: computergebaseerde assessments leveren meer betrouwbare informatie op dan face-to-face interviews wanneer het om persoonlijke gevoelige onderwerpen zoals alcohol- en/of drugsmisbruik. Moore et al. (2011) zien voordelen in verband met kosten-batenanalyse, het aanbieden van laagdrempelige hulpverlening en een hogere beschikbaarheid van diensten. Op die manier kan behandeling een aantrekkelijker alternatief worden voor de grote groep alcohol- en druggebruikers die op dit moment geen behandeling willen (Moore et al., 2011). Tot slot zijn er voordelen gekoppeld aan de mogelijkheden op het gebied van het opslaan van informatie en op het vlak van verenigbaarheid met bestaande systemen (Walters et al., 2014). De verwachting is dat een groter aantal hulpverleners (nieuwe vormen van) technologie zal aanwenden en hierdoor een groter aantal cliënten zal bereiken. De schaarste aan middelen in de hulpverlening spreekt in het voordeel van het aanwenden van dit soort moderne vormen van hulpverlening. De basis ingrediënten moeten steeds een vertaling blijven krijgen in dit soort toepassingen. Moore et al. (2011) stellen dat het onderzoek naar computer-gebaseerde behandelingen slechts in zijn kinderschoenen staat. Ze verwachten op dit terrein verdere ontwikkelingen.

4.2 Implicaties voor praktijk en beleid Kwalitatief onderzoek als dit, heeft het potentieel het drugbeleid en de hulpverleningspraktijk te informeren (Neale et al., 2005). De voorgestelde schets van de evolutie van MG kan bijdragen tot het juist interpreteren van de methode, dit heeft het potentieel bij te dragen tot een kwaliteitsvolle vertaling van MG in de klinische praktijk, wetenschappelijk onderzoek en training (Miller & Rollnick, 2009). Algemeen gesteld, is het duidelijk dat MG is geëvolueerd van een intuïtieve benadering voor de behandeling van cliënten met ernstige alcoholproblemen naar een evidence based, meer professionele, wijdverspreide methode in de alcohol- en drughulpverlening en algemene gezondheids- en welzijnszorg. Het dient ondertussen duidelijk te zijn dat MG nooit is opgevat als een allesomvattende psychotherapie, geen vorm van cognitief-gedragsmatige of cliëntgerichte therapie is, er geen sprake is van het TTM als basis van MG, er is hoogstens sprake van een natuurlijke fit tussen de twee, ondanks de verschillende finaliteit die ze kennen. Verder is het zo dat MG niet hetzelfde is als kortdurende interventies in combinatie met feedback of Motivational Enhancement Therapy (MET). MG is geen manipulatietechniek, de beslissingsweegschaal is geen definiërend element van MG, het is zeker geen predictor voor verandering. MG is bovendien niet simpel en is vaak niet wat mensen al doen (Miller & Rollnick, 2009). Dit scherp stellen is belangrijk om te voorkomen dat in de hulpverleningspraktijk (individuele) verbuigingen in stijl ontstaan, waarbij strategieën uit andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische modellen verward worden met de MG-stijl (Miller & Rollnick, 2013). 53

MG biedt een inzicht in de aard van veranderingsprocessen en de rol van motivatie daarin. Motivatie is één van de factoren die gedragsverandering in beweging kan zetten. De klassieke tweedeling (Markland, Ryan & Tobin, 2005) wordt het best vervangen door een gedifferentieerd kader van motivatie dat de nadruk legt op kwaliteit (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). De opbouw van de MG-interventie aan de hand van de 2 fasen wordt sinds 2013 vervangen door 4 processen, die een eerder cyclisch proces reflecteren (Miller & Rollnick, 2013). Dit zou dichter moeten aansluiten bij hoe de hulpverlener de MG-interventie in het reële werkveld vormgeeft. Het uiteindelijke doel in de hulpverlening is dat cliënten bewuste(re) keuzes maken, dat gedrag gereguleerd wordt. Het juiste klimaat creëren is hiervoor cruciaal (West, 2013).

4.2.1 De MG-interventie De MG-interventie kan verschillende vormen aannemen. MG kan gebruikt worden als een inleiding op verdere behandeling, als vorm van motivatiebevordering en tot slot als alleenstaande methode, waarbij het effect lichtjes daalt maar nog steeds significant blijft (Lundahl et al., 2010). Het samengaan van, of beter de integratie van MG met andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders, vraagt een afstemming tussen verschillende werkpraktijken. Deze integratie kan nieuwe perspectieven bieden voor de behandeling van verslavingsproblemen in multidisciplinaire teams (Miller & Rollnick, 2013). Trainers zien MG samengaan met de contextuele therapie, de klassieke gedragstherapie en de derde generatie gedragstherapie respectievelijk omwille van de last die ingebracht wordt via het sociaal netwerk van de cliënt, het inzicht verkrijgen in welke situatie men drinkt of gebruikt, waarom en met welke gevolgen en tot slot op het vlak van levenshouding en attitude. MG is een veilige methode om het hulpverleningsproces aan te vatten en wordt in die fase het vaakst toegepast, hoewel MG in alle fasen van de behandeling past, er wordt blijvend aan motivatie gewerkt. De methode situeert zich tussen preventie en hulpverlening. Zo wordt het mogelijk om snel in contact te komen met de cliënt. MG beschikt over potentiële hoekstenen om uit te groeien tot een wilskrachtige psychotherapie in de toekomst (Miller, 2012). Bovendien is MG een coaching stijl om structurele veranderingen in een organisatie te begeleiden, om een team in beweging te brengen. Het luisteren naar de noden van de teamleden, vormt hierbij een goed vertrekpunt. MG kan zowel een vertaling vinden in individuele begeleiding als in groepsgerichte programma’s. Een mechanische uitvoering van hulpverlenende acties is leidt tot minder positieve behandelingsuitkomsten, MG vraagt om een houding in relatie tot de cliënt. Miller & Rollnick (2002) bevelen aan dat per vraag gemiddeld twee à drie reflecties geformuleerd worden en dat de helft van alle reacties van de hulpverlener reflecties zijn. MG biedt een alternatief voor strategieën zoals confrontatie, argumentatie en correctie, voor een overdreven sturing vanuit organisaties (Miller & Rollnick, 2013). Men verlaat het dwingende karakter van hulpverlening, behandeling wordt één van de keuzeopties van de cliënt. De hulpverlener voegt niet direct iets toe, maar lokt uit wat reeds aanwezig is, verandertaal. Men creëert veranderingscondities, door het inbrengen van de last op een MG-consistente wijze. MG is een specifieke begeleidingsstijl. Een groep trainees vertaalt deze zonder ooit opleiding te volgen, een andere groep kent de basisassumpties, maar voelt ze niet aan, wat de vertaling ervan in de praktijk bemoeilijkt. De stijl biedt bescherming tegen ontgoocheling en eventuele burn-out menen de trainers, doordat de hulpverlener realistische doelstellingen in samenspraak met de cliënt opstelt en de mogelijkheid van herval incalculeert. Een gedeelde opvatting is dat geen MG-sessie plaatsvindt, wanneer de cliënt onder invloed van middelen is. Dit laat niet toe inzichtelijk te werken, er wordt het best een nieuwe afspraak gemaakt. Het inzichtelijk kunnen werken, is een belangrijk te evalueren criterium wanneer men MG wil 54

toepassen binnen de algemene gezondheids- en welzijnssector bijvoorbeeld voor het stimuleren van een positieve verandering bij personen met een verstandelijke beperking of jongeren in de hulpverlening. Mits enkele aanpassingen, is MG ook hier een waardevolle interventie. Hoe dit precies vorm dient te krijgen, kan in de toekomst verder onderzocht worden. Steeds moet kritisch geëvalueerd worden of MG bij de doelgroep tot een effect kan leiden. Het voorzien in voldoende middelen voor kwaliteitsvolle hulpverlening op beleidsniveau, kan de huidige druk naar kortdurende interventies wat doen afnemen. Hulpverleners moeten een omgeving kunnen creëren, die het mogelijk maakt ‘motiverend’ te werken. Een ruime resultaatsverbintenis in de organisatie is één van de voorwaarden, naast bijvoorbeeld het uitstralen van de MG-spirit. Een positief contact met de cliënt, niet overgaan tot selectie van een bepaalde groep (met minder zware alcohol- en/of drugsproblemen), een gedifferentieerd hulpverleningsaanbod, het kunnen innemen van een derde positie naast de cliënt en de hulpverlener en het niet fragmenteren van het hulpverleningsproces in allerlei fasen zijn compatibel met het implementeren van MG in de organisatie. Dit laatste vraagt het doorlopen van een proces, waarbij de belangrijkste taak het wegnemen van weerstanden is. Over het algemeen is het zo, dat een aantal individuen in een organisatie over meer specifieke kennis en vaardigheden beschikken in verband met middelenproblemen dan anderen. Zij passen de MG-stijl het vaakst in de organisatie toe. Er is een invloed van het denkkader van de hulpverlener op de beslissing om MG al dan niet toe te passen. Systematische vorming van nieuwe werknemers, vereenvoudigt de verspreiding van MG binnen de organisatie. Hoewel de MG-interventie (behoorlijk) ruim geïmplementeerd en toegepast wordt in verschillende hulpverleningscontexten, kan MG niet dé instant-oplossing voor elk probleem zijn. Soms is er nood aan een andere methoden en interventies, zoals begrenzen wanneer de situatie onveilig wordt. Dit moet steeds zorgvuldig geëvalueerd worden.

4.2.2 Wetenschappelijk onderzoek MG is een evidence based practice (Smedslund et al., 2011). MG resulteert in het grootste effect wanneer de interventie zich richt op cliënten die minder toegewijd zijn tot verandering en wanneer sprake is van een lichte verslavingsproblematiek (Hettema et al., 2005). Interessant is dat, in vergelijking met andere EBP’s, relatief weinig organisatorische drempels bestaan om MG in de hulpverleningspraktijk te implementeren. Verbetering is mogelijk op het vlak van training en het in dezelfde lijn krijgen van bestaande opvattingen bij teamleden (Amodeo et al., 2011). Het correct vertalen van deze EBP vraagt aandacht. Het is mogelijk dat een overdreven standaardisatie van de MG-interventie, leidt tot een verlies van de essentie van de methode. Het verminderd positief effect van de MG-interventie, wanneer de therapeut een handleiding gebruikt, met duidelijk te volgen protocollen, is daarvan een indicatie (Lundahl et al., 2010). Naast het positief effect van de MG-interventie bij de behandeling van verslavingsproblemen, leidt MG eveneens tot kleine maar significante positieve effecten bij een wijde range aan andere problemen. Dit verklaart de verspreiding van MG buiten de verslavingszorg. Bovendien vergroot het engagement van de cliënt in de behandeling (Lundahl et al., 2010). De MG-interventie resulteert in positieve effecten wat betreft behandelingstrouw en –retentie (Miller & Rollnick, 2013). Dit is belangrijke informatie bij het selecteren van van een geschikte hulpverleningsmethode voor de behandeling van alcohol- en/of drugsproblemen.

55

Bevindingen uit (neuro-) psychologisch onderzoek zullen in de toekomst het handelen informeren. Het is belangrijk om nieuwe wetenschappelijke bevindingen en/of theorievorming op te volgen en deze op een gepaste wijze te vertalen in de hulpverleningspraktijk. Meer specifiek verdienen bevindingen uit de Prime Theory of Motivation (West, 2013) en de ZDT (Vansteenkiste & Sheldon, 2006) de gepaste aandacht.

4.2.3 Training Wat training betreft, dient het toegepast karakter van de opleiding bewaard te worden. Training is en blijft gericht op het faciliteren van een grondig leerproces. Workshops van één à twee dagen kunnen waardevol zijn als eerste kennismaking met MG, maar zorgen er tegelijk voor dat de interesse in vorming in MG afneemt, omdat trainees (onterecht) geloven dat ze reeds bekwaamheid in het model verworven hebben (Miller & Mount, 2011). Experiment staat bij het eigen maken van MG als trainee centraal. Feedback van cliënten of gespecialiseerde hulpverleners/teamleden, kan het leerproces bevorderen. Het doornemen van literatuur, biedt trainees en trainers een houvast om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen en deze in de eigen werkpraktijk te implementeren. In de toekomst kan men het best hulpverleners stimuleren tot het volgen van een training in MG, om zo te beschikken over een wetenschappelijk onderbouwde stijl, die voorziet in een aantal strategieën om met cliënten met alcohol- en/of drugsproblemen om te gaan. Een argument hierbij, is dat trainees de methode doorgaans vrij makkelijk in de werkpraktijk kunnen inpassen (Bartelink, 2003). Er wordt aanbevolen dat MG een basisonderdeel wordt van het curriculum van sociaal wetenschappelijke disciplines. In training dienen de nieuwste evoluties aan bod te komen. Training moet tegemoetkomen aan de noden, die bestaan bij de (groter wordende) groep trainees, werkzaam binnen de algemene gezondheids- en welzijnszorg. Het online-leertraject ‘Het Huis’ (VAD, s.d.) is een mooi initiatief op dit terrein. De trainer dient zelf in het model te geloven om het te kunnen overbrengen. Er dient sprake te zijn van congruentie tussen wat de trainer zegt en doet, meer algemeen tussen de trainer en het model (Miller & Rollnick, 2002). De trainer fungeert als rolmodel en als coach (Miller & Rollnick, 2013). De trainer beschikt bij voorkeur over voldoende expertise om te voorzien in demonstraties tijdens de trainingen (Miller & Rollnick, 2013). Een training wordt doorgaans opgebouwd rond volgende thema’s: kennis over MG, kennis over de MG-spirit, de MG-flow en de integratie van MG in de eigen hulpverleningspraktijk (Miller & Rollnick, 2013). Didactische instructie en oefeningen waarin de ervaring centraal staat, zijn veelgebruikte methoden om MG aan te leren (Madson et al., 2009). Beginnende trainers kunnen het best bepaalde vormingsmethoden gebruiken (Schumacher et al., 2012), deze werden eerder beschreven. De ideale groepsgrootte varieert van 1 trainer per 10 tot 12 trainees (Schumacher, Coffrey, Walitzer et al., 2012). Training kan zich richten op de acht stadia van het leren, zoals voorgesteld door Miller & Moyers (2006). De acht stadia (Miller & Moyers, 2006) kunnen bovendien ondersteuning bieden bij het evalueren van MG-training. Meer concreet gaat het om de volgende vaardigheden: het openstaan om de cliënt zijn persoonlijke expertise aan te wenden, vaardigheden uit de CCT vlot toepassen, sleutelelementen herkennen, verandertaal ontlokken en versterken, meeveren met weerstand, onderhandelen over een veranderplan, consolideren van toegewijdheid tot verandering bij de cliënt en het flexibel switchen tussen MG en andere interventiestijlen (Miller & Moyers, 2006).

56

Om training te geven aan het eigen hulpverleningsteam moet de trainer over een duidelijk mandaat beschikken. Wanneer dit mandaat er niet is, wordt dit een moeilijke opdracht. Verder verschilt de moeilijkheidsgraad tussen training geven aan hulpverleners uit de algemene gezondheids- en welzijnssector en hulpverleners uit de gespecialiseerde alcohol- en/of drughulpverlening. Bij de introductietraining aan de eerste groep, is de doelstelling om op een relatief snelle manier een basisnotie van MG mee te geven. MG is hier een onderdeel van het totale opleidingspakket. Deze training geven wordt als eenvoudiger beleefd. Bij de tweede groep, gaat het om een verdieping van de reeds aanwezige kennis en vaardigheden en focust de training enkel op MG. Het beschikken over klinische ervaring als jonge hulpverlener, kan een ondersteuning zijn bij het beantwoorden van gerichte vragen van gespecialiseerde hulpverleners. Duo-training bereidt minder ervaren trainers voor op het groeien in deze rol, maar biedt geen verdere betekenisvolle voordelen. Doorheen de tijd is duidelijk geworden dat één follow-up dag fundamenteel onvoldoende is om aangeleerde kennis en competenties uit training te behouden. Voorzien in continue supervisie en coaching door een daartoe bevoegd persoon op de werkvloer, leidt tot het kwalitatief verbeteren van de klinische vaardigheid in MG bij teamleden (Miller & Rollnick, 2013). Leegroepen of leergemeenschappen kunnen eveneens bijdragen tot het verfijnen van vaardigheden (Miller & Rollnick, 2013). Tegenover feedback o.b.v. gespreksopnames bestaat in de praktijk enige terughoudendheid, hoewel dit door Miller & Rollnick (2013) wordt aangeraden voor het verbeteren van de kwaliteit van de interventie. Nadrukkelijke opdrachten in de werkomgeving, maakt een transfer van wat men in de opleiding leert naar de werkpraktijk mogelijk. Dit alles voorkomt dat trainees bij de implementatie en toepassing van MG in de praktijk teveel vasthouden aan hoe ze MG geleerd hebben, eerder dan nieuwe wetenschappelijke inzichten in het handelen op te nemen (Zinn, 2009). Er moeten in Vlaanderen (dringend) criteria komen, wat betreft het level van MGbekwaamheid voor hulpverlener en trainer. Meetinstrumenten zoals de YACS, MISC, MIPC, MITI en MISTS (Madson & Campbell, 2006) kunnen aangewend worden om de bekwaamheid door middel van directe monitoring op een objectieve manier te evalueren. Voldoende tijd en middelen voorzien voor training in MG, zijn verder aandachtspunten. Het oprichten van een organisatie in Vlaanderen, net als in Nederland, die instaat voor het aanbieden van training in MG en kwaliteitscontrole, behoort tot de mogelijkheden. In Vlaanderen is het aan te bevelen, dat personen die over voldoende therapeutische vaardigheden menen te beschikken om te voldoen aan de vereisten voor het behalen van een MINT-certificaat, zich hiervoor effectief kandidaat stellen en zo gecertificeerd kunnen worden vanuit het MINT. Dit certificaat getuigt van het beschikken over bekwaamheid in de methode. Zolang dit niet gebeurt, kunnen masterclasses met belangrijke auteurs in MG, verduidelijking brengen over de nieuwste evoluties en de fundamentele basis. Het aanbieden van doorgezette vorming door een MINT-trainer is een andere mogelijkheid waar in geïnvesteerd kan worden.

4.2.4 Technologie Het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, o.a. in verband met het aanwenden van technologie in de hulpverlening, is een verdere uitdaging, evenals het sensibiliseren van hulpverleners om deze moderne methoden uit te proberen. Omwille van de laagdrempeligheid van dit soort technologische toepassingen, kan een grotere groep alcohol- en/of drugsverslaafden bereikt worden, die mogelijks anders niet in hulpverlening participeert (Moore et al., 2011). 57

4.3 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek Dit onderzoek is uitgegaan van tendensen op internationaal niveau i.v.m. motivatie, verslaving, veranderingsprocessen en heeft op basis daarvan de positie van MG onderzocht als interventie voor de begeleiding van cliënten met alcohol- en/of drugsverslaving. Een veelzijdig beeld van de evolutie van MG in Vlaanderen werd geschetst, door het benutten van de expertise van trainers in MG, die op dit moment in de alcohol- en/of drughulpverlening werkzaam zijn. Het beantwoorden van de onderzoeksvraag naar de specifieke evolutie van de MG-interventie werd voornamelijk beantwoord a.d.h.v. een literatuurstudie, het kwalitatief onderzoek kon hier in onvoldoende mate in antwoorden voorzien maar bood tegelijk een brede, levendige kijk op MG. Het vinden van gedetailleerde antwoorden op de onderzoeksvragen gebeurde aan de hand van een kwalitatief onderzoeksopzet, waarbij de verzamelde data uit kwalitatieve semigestructureerde interviews geanalyseerd werd o.b.v. een grondige thematische analyse. Een beperking op dit punt, is de spreiding in tijd tussen het literatuuronderzoek, de dataverzameling en dataverwerking. Meer wederzijdse terugkoppeling met de onderzoekparticipanten had bovendien de resultaten kunnen verfijnen. Het is verder mogelijk, dat in de afname van de eerste interviews, sociaal wenselijke antwoorden uitgelokt werden bij de vraag naar de evolutie van MG. Dit is een beperking van kwalitatief onderzoek waar Neale et al. (2005) op wijzen. In latere interviews werd verduidelijkt dat ‘evolutie’ niet als beter geëvalueerd wordt dan ‘geen evolutie’. Verder onderzoek naar MG dient de behandelingstrouwheid te meten, de vaardigheidslevels bij de therapeut, uitgaan van voldoende lange behandelingen, rekening houden met de kenmerken van de doelgroep: een lichtere verslavingsproblematiek wanneer MG als alleenstaande methode gebruikt wordt, personen die in beperkte mate over tekenen van klaar zijn voor verandering beschikken en eveneens receptief zijn voor andere vormen van behandeling. Tot slot schrijven Miller & Rollnick (2013) voor dat therapeuten in het onderzoek niet gebonden zijn, aan het gebruiken van een handleiding met uitgelijnde protocollen. Wanneer onderzoek zo uitgevoerd wordt, kan dit betrouwbare informatie opleveren die de MG-interventie verder informeert. De rijke variatie aan opleidingsachtergrond van de trainers in dit onderzoek, is zowel een weergave van een (complexe) realiteit, als een gecompliceerde conditie om tot een waardevolle vergelijking tussen de trainers onderling te komen. Dit laatste omwille van de verschillen in bekwaamheidsniveau in MG. Een (meet)instrument ontbrak bij de afname van de interviews, dit is een beperking van het onderzoek. Een kwantitatief onderzoek dat de evaluatie van de bekwaamheid van trainers aan de hand van bijvoorbeeld de MITI (Madson & Campbell, 2006) als startpunt neemt, kan voorzien in meer informatie over het bekwaamheidsniveaus van trainers werkzaam in de alcohol- en drughulpverlening in Vlaanderen en zo de praktijk informeren. Verder onderzoek naar MG in de verslavingszorg kan zich naast mogelijke verschillen in bekwaamheidslevels tussen trainers, richten op een veelheid aan individuen of groepen, in Vlaanderen of daarbuiten. Meer specifiek kan verder onderzoek nagaan hoe de therapeut in MG en de cliënt de behandeling daadwerkelijk ervaren (Smedslund et al., 2011). Het 58

bevragen van trainees uit zowel de alcohol- en/of drughulpverlening als de algemene gezondheids- en welzijnssector, is een andere onderzoekpiste. Onderzoek kan beleidsmedewerkers bevragen i.v.m. mogelijkheden tot het implementeren van MG in de Vlaamse hulpverleningscontext en de bestaande condities op organisatie- en beleidsniveau, die deze implementatie bevorderen of net verhinderen. Verder wetenschappelijk onderzoek kan verduidelijken wat de beste manier is om computer-gebaseerde interventies te implementeren in de praktijk van de hulpverlening (Walters et al., 2014) en hoe hulpverleners ertoe aangezet kunnen worden hier effectief mee aan de slag te gaan. Zoals eerder aangestipt is een belangrijke rol weggelegd voor de ZDT i.v.m. onderzoek naar MG. De ZDT kan, onder meer door een duidelijke differentiatie van motivatie, het onderzoek naar MG informeren en vice versa (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). In verder onderzoek dient uitgediept en beschreven te worden hoe men deze relatie tussen MG en de ZDT precies wil onderzoeken en tot welke praktische implicaties of beleidskeuzes dit zal leiden. Uit eerder onderzoek (Vansteenkiste & Sheldon, 2006) wordt behoeftebevrediging als één van de centrale onderzoekitems genoemd. Het wordt afwachten welke verdere onderzoekitems men naar voren schuift. De hoge variabiliteit van de effectgroottes van de MG-interventie dient verder onderzocht te worden. Deze variabiliteit duidt, in combinatie met de frequentie van geobserveerde significante effecten, aan dat MG een actieve behandelvorm is, maar dat de onderliggende actiemechanismen voorlopig niet goed begrepen worden (Hettema et al., 2005). Wanneer in de toekomst een beeld geschetst wordt van de actieve ingrediënten, die aan de basis liggen van verandering, de factoren die daadwerkelijk voor een effect van de interventie zorgen, de mechanismen onderhevig aan het veranderingsproces ook begrepen als het ‘wat’ en het ‘hoe’ van verandering van verslavingspatronen (o.a. Apodaca & Longabaugh, 2009; Morgenstern et al., 2012), dan kan dit een belangrijke input vormen voor elk verder onderzoek naar MG, zowel op internationaal als op Vlaams niveau.

59

5 Conclusie Het fundamentele concept van MG is in Vlaanderen en internationaal gezien sinds het ontstaan van de methode onveranderd gebleven. Het gaat om een basishouding in een positieve relatie met de cliënt die zich richt op het uitlokken en bevorderen van de cliënt zijn persoonlijke motivatie voor verandering, MG gaat samen met andere hulpverleningsmethoden en therapeutische kaders. Wetenschappelijk onderzoek naar MG was in de beginjaren zeldzaam of niet-bestaande. Op het vlak van training is vanaf de beginjaren de nadruk gelegd op het leerproces dat het eigen maken van de methode door professionals vraagt. De opleiding heeft steeds een toegepast karakter gehad. Hedendaagse technologische toepassingen zijn een vertaling van de basis ingrediënten van MG. MG heeft sinds het ontstaan een evolutie gekend in Vlaanderen op verschillende niveaus. Op het eerste niveau; de MG-interventie, is er sprake van een nieuwe gerichtheid op verandering, i.p.v. enkel op alcohol- en/of drugsproblemen in alle fasen van het hulpverleningsproces, i.p.v. het voorbereidend karakter dat de interventie aanvankelijk had. Dit stimuleert de verspreiding van de interventie buiten de verslavingszorg. Binnen de verslavingszorg is de methode uitgegroeid tot een vaak toegepaste methode. Op het tweede niveau; wetenschappelijk onderzoek is er sprake van een evolutie van een practice based methode naar een evidence based methode. Op het derde niveau, training in MG, is er sprake van een toenemend aantal trainees uit de algemene gezondheids- en welzijnssector, er wordt meer aandacht besteed aan het actief houden van het geleerde na een opleiding op verschillende manieren, een mogelijke rol voor de cirkel van verandering wordt verduidelijkt. Dit alles sluit aan bij internationale tendensen. In de toekomst wordt zowel in Vlaanderen als internationaal op het niveau van de interventie, wetenschappelijk onderzoek en training voornamelijk een verbreding verwacht, met blijvende aandacht voor de ethische praktijk die MG voorschrijft. Het gaat om de toepassing van MG bij nieuwe doelgroepen buiten de verslavingszorg, het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van MG bij deze doelgroepen en training aan een meer diverse groep trainees. Deze verbreding vraagt aandacht voor de integratie van MG met andere hulpverleningsmethoden en theoretische kaders. Wat training in MG betreft, is het aan te raden te blijven investeren in kwaliteitsvolle opleiding en kwaliteitscontrole van de vertaling van MG in de praktijk. Het installeren van criteria in verband met het vereiste niveau van bekwaamheid in MG bij trainee en trainer kan een kwaliteitsvolle vertaling van MG in de hulpverleningspraktijk stimuleren. Op het vlak van wetenschappelijk onderzoek ligt de grootste uitdaging in het bepalen van de mechanismen onderhevig aan het veranderingsproces (o.a. Apodaca & Longabaugh, 2009). Verder is het zo dat een belangrijke rol is weggelegd voor theorieën die MG kunnen voorzien van een sterkere theoretisch onderbouwde conceptuele basis zoals de zelfdeterminatietheorie en de Prime Theory of Motivation. Nieuwe onderzoeksbevindingen op het terrein van neurologische processen kunnen een antwoord bieden op wetenschappelijke evidentie die de effectiviteit van MG niet ondersteunt en bijdragen tot het verder wetenschappelijk onderbouwen en verfijnen van de fundamentele basis van MG. Tot slot liggen er uitdagingen op het vlak van het technologisch aanwenden van MG om zo een grotere groep alcohol- en/of druggebruikers op een efficiënte manier te bereiken.

60

Bibliografie American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Amodeo, M., Lundgren, L., Cohen, A., Rose, D., Chassler, D., Beltrame, C., D’Ippolito M. (2011). Barriers to implementing evidence-based practices in addiction treatment programs: Comparing staff reports on Motivational Interviewing, Adolescent Community Reinforcement Approach, Assertive Community Treatment, and Cognitive-behavioral Therapy. Evaluation and Program Planning, 34, 382-389. Apodaca, T.R., Longabaugh, R. (2009). Mechanisms of Change in Motivational Interviewing: A Review and Preliminary Evaluation of the Evidence. Addiction, 104, 705-715. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioural Change. Psychological Review, 84(2), 191-215. Bartelink, C. (2003). Wat werkt? Motiverende gespreksvoering. Geraadpleegd via http://www.nji.nl. Bem, D.J. (1972). Self-perception Theory in Hettema, J., Steele, J., Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annu.Rev.Clin.Psychol., 1, 91-111. Broekaert, E. (2005). Handboek bijzondere orthopedagogiek (9de druk). Antwerpen – Apeldoorn, Garant. Broekaert, E., Van Hove, G., Bayliss, P., D’Oosterlinck, F. (n.d.). The Search for an Integrated Paradigm of Care Models for People with Handicaps, Disabilties and Behavioural Disorders at the Department of Orthopedagogy of Ghent University. Ghent University Cadet, J.L., Bisagno, V., Milroy, C.M. (2014). Neuropathology of Substance Use Disorders. Acta Neuropathol, 127, 91-107. doi:10.1007/s00401-013-1221-7 Coulson, C., Ng, F., Geertsema, M. (2009). Client-reported reasons for non-engagement in drug and alcohol treatment. Drug and Alcohol Review, 28, 372-378. Cox, W.M., Klinger, E. (1988). A Motivational Model of Alcohol Use. Journal of American Psychology, 97, 168-180 D’Amico, E.J., Miles J.N.V., Stern, S.A., Meredith, L.S. (2008). Brief Motivational Interviewing for Teens at Risk of Substance Use Consequences: A Randomized Pilot Study in a Primary Care Clinic. Journal of Substance Abuse Treatment, 35, 53-61. doi:10.1016/j.jsat.2007.08.008 Dijkstra, A. (2005), ‘The validity of the stages of change model in the adoption of the selfmanagement approach in chronic pain’, Clinical Journal of Pain 21, 27–37. Gollwitzer, P.M. (1999). Implementation intentions: simple effects of simple plans. American Pscyhology, 54, 493-503.

61

Hayes, A.M., Laurenceau, J.P., Feldman, G., Strauss, J.L., Cardaciotto, L. (2007). Change is not always Linear: The Study of Nonlinear and Discontinuous Patterns of Change in Psychotherapy. Clinical Psychology Review, 27, 715-723, doi:10.1016:j.cpr.2007.01.008 Hettema, J., Steele, J., Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual.Review of Clinical.Psychology., 1, 91-111. Joinson, A.N., McKenna, K., Postmes, T., & Reips, U.-D. (2007). The Oxford Handbook of Internet Psychology. Oxford: Oxford University Press. Lundahl, B.W., Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D., Burke, B.L. (2010). A Meta-analysis of Motivational Interviewing: Twenty-five Years of Empirical Studies. Research on Social Work Practice, 20(2), 137-160. Lundgren, L., Chassler, D., Amodeo, M., D’Ippolito, M., Sullivan, L. (2012). Barriers to Implementation of Evidence-based Addiction Treatment: A National Study. Journal of Substance Abuse Treatment, 42, 231-238. doi:10.1016/j.jsat.2011.08.003 Madson, M.B., Campbell, T.C. (2006). Measures of Fidelity in Motivational Enhancement: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse Treatment, 31, 67-73. doi:10.1016/j.jsat.2006.03.010 Madson, M.B., Loignon, A.C., Lane, C. (2009). Training in Motivational Interviewing: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 101-109. doi:10.1016/j.jsat.2008.05.005 Markland, D., Ryan, R.M., Tobin, V.J. (2005). Motivational Interviewing and Selfdetermination Theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24(6), 811-831. Marshall, M. N. (1996). Sampling for qualitative research. Family practice, 13 (6), 522-523. Miller, W.R. (2012). MI and Psychotherapy. Motivational Interviewing: Training, Research, Implementation, Practice, 1(1), 1-5. doi:10.5195:mitrip.2012.6 Miller, W.R. (2000). Motivational Interviewing Skill Code (MISC): Coder’s Manual. Unpublished manual: University of New Mexico in Madson, M.B., Loignon, A.C., Lane, C. (2009). Training in Motivational Interviewing: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 101-109. doi:10.1016/j.jsat.2008.05.005 Miller, W.R. (1996). What is a Relapse? Fifty ways to leave the wagon. Addiction. 91, S15-27 Miller, W.R. (1983). Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Behavourial Psychotherapy, 11, 147-172. Miller, W.R., Mount, K.A. (2001). A small study of training in motivational interviewing: does one workshop change clinician and client behavior? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 457-471. Miller, W.R., Moyers, T.B. (2006). Eight Stages in Learning Motivational Interviewing. Journal of Teaching in the Addictions, 5, 3-17.

62

Miller W.R., Rollnick, S. (2009). Ten Things that Motivational Interviewing is not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129-140. Miller, W.R., Sovereign, R.G., Krege, B. (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker’s Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy, 16, 251-268. Moore, B.A., Fazzino, T., Garnet, B., Cutter, C.J., Barry, D.T. (2011). Computer-based Interventions for Drug Use Disorders: A Systematic Review. Journal of Substance Abuse Treatment, 40, 215-223. doi:10.1016/j.sat.2010.11.002 Morgenstern, J., Kuerbis, A., Amrhein, P., Hail, L., Lynch, K. & McKay, J. (2012). Motivational Interviewing: a Pilot Test of Active Ingredients of Change. Psychology of Addictive Behaviors, 26(4), 859-869. Merkx, M., de Wildt, Wencke (2006). How Motivational Interviewing emerged. Verslaving, 2, 38-39. Patton, M.Q. (2002). Qualitative research and evaluation methods 3rd edition. Thousand Oaks, CA: Sage. Povey, R., Conner, M., Sparks, P., James, R. and Shepherd, R. (1999), A critical examination of the application of the Transtheoretical Model’s stages of change to dietary behaviours, Health Education Research 14, 641–651. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W.R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of Change. New York: Plenum Press. QSR International (2013). Nvivo10. Getting started. Geraadpleegd via http://download.qsrinternational.com Ronda, G., Koelewijn-van Loon, M., van Steenkiste, B., Boer, M., van der Weijden, T. (2008). Motiverende gespreksvoering. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 6, 148-149. Ryan, R.M., Deci, E.L. (2000). Intrinsic and Extrinsic Motivations: Classic Definitions and New Directions. Contemporary Educational Psychology, 25, 54-67. Ryan, R.M., Deci, E.L. (2000). Self-determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development and Well-being. American Psychologist, 55, 68-78. Schippers, G.M. (1985). William R. Miller: Een Gedragstherapeut met een Visie op Verslaving. Gedragstherapie, 18(1), 87-103 Schippers, G.M., de Jonge, J.M. (2010). Motiverende gespreksvoering bij jongeren. Kind en Adolescent, 31 (4), 247-254. Schippers, G.M., de Jonge, J.M. (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57, 250-265. Schumacher, J.A., Coffrey, S.F., Walitzer, K.S., Burke, R.S., Williams, D.C., Norquist, G., Elkin, D. (2012). Guidance for New Motivational Interviewing Trainers when Training 63

Addiction Professionals. Motivational Interviewing: Training, Research, Implementation, Practice, 1(1), 7-15. doi:10.5195/mitrip.2012.7 Smedslund, G., Berg, R.C., Hammerstrøm, K.T., Steiro, A., Leiknes, K.A., Dahl, H.M., Karlsen, K. (2011). Motivational Interviewing for Substance Abuse (Review). The Cochrane Library, 11, 1-128 Staring, A., Merkx, M., Barkhof, E. (2008). Motiverende gespreksvoering om therapietrouw te verbeteren bij patiënten met schizofrenie. Directieve Therapie, 8(2), 97-122. Strack, F. and Deutsch, R. (2004), ‘Reflective and impulsive determinants of social behavior’, Personality and Social Psychology Review 8, pp. 220–247 in West, R. (2013). EMCDDA Insights: Models of Addiction. EMCDDA Insights Series, 14, 21-127. doi: 10.2810/99994 Van Hove, G., Claes, L. (2011). Qualitative reseach and educational sciences: a reader about useful strategies and tools. Harlow, Pearson Education Limited. Vansteenkiste, M., Sheldon, K.M. (2006). There’s Nothing more Practical than a Good Theory: Integrating Motivational Interviewing and Self-determination Theory. British Journal of Clinical Psychology, 45(1), 43-82 Valcke, M. (2010). Onderwijskunde als Ontwerpwetenschap. Gent: Academia Press van der Veen, M., Goijart, F. (2012). Motiverende gespreksvoering bij sociaal agogisch werk: coachen bij gedragsverandering. (p. 14). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Walters, S.T., Ondersma, S.J., Ingersoll, K.S., Rodriguez, M., Lerch, J., Rossheim, M.E., Taxman, F.S. (2014). MAPIT: Development of a Web-based Intervention targeting Substance Abuse Treatment in the Criminal Justice System. Journal of Substance Abuse Treatment, 46, 60-65. doi:10.1016/j.sat.2013.07.003 West, R. (2013). EMCDDA Insights: Models of Addiction. EMCDDA Insights Series, 14, 21127. doi: 10.2810/99994 West, R. and Sohal, T. (2006), “Catastrophic” pathways to smoking cessation: findings from national survey’, BMJ 332, 458–460. Witkiewitz, K. , Marlatt, G.A. (2007). Modeling the Complexity of Post-treatment drinking: It’s a rocky road to relapse. Clinical Psychological Review, 27, 724-738. Zinn, M. (2009). Motiverende gespreksvoering: wat is het en wat is het juist niet? Verslaving, 5(3), 60-63.

64

Bijlagen

65

Bijlage 1: Oproep tot medewerking aan het kwalitatief onderzoek Beste trainers, Vanuit het project ‘materiaalontwikkeling voor motiverende gespreksvoering' verlenen we graag onze medewerking aan het onderzoek van Karen Eloot, een studente Pedagogische wetenschappen - orthopedagogiek aan de Universiteit Gent. Het opzet lees je in haar mail hieronder. Ik geloof dat haar thesis een waardevolle bijdrage kan leveren aan ons project door de evolutie van MG te schetsen, aangevuld met de evolutie ervan in de verslavingszorg in Vlaanderen, zoals die door jullie wordt ervaren en in de toekomst wenselijk wordt geacht. Vriendelijke groeten, Joke -----------------------------------------------------Beste, In het project ‘motiverende gespreksvoering' deelde u uw expertise en droeg zo bij tot het verbeteren van de kortdurende opleidingen in MI, de opvolging hiervan op de werkvloer en de ontwikkeling van een up-to-date trainersmap naar aanleiding van de nieuwe ontwikkelingen in Motivational Interviewing (MI). Ik wil u, aansluitend daarop, graag bevragen omtrent de evolutie van MI sinds 1990 tot nu, 2013. Dit korte onderzoek gebeurt ter aanvulling van een literatuuronderzoek, dat tot doel heeft evoluties (voornamelijk o.b.v. theorie) te schetsen en tevens op zoek te gaan naar nieuwe wenselijke/noodzakelijke richtingen die blijken vanuit de praktijk. Ik wil u als trainer in MI bevragen omdat u MI in de vingers heeft en hier vast veel interessante theorie- en praktijkgerichte bedenkingen bij kan maken, die een meerwaarde kunnen vormen voor de verdere ontwikkeling van MI. Het onderzoek kadert binnen mijn thesisopdracht met als voorlopige titel ‘Motiverende gespreksvoering: de evolutie gedurende de laatste 25 jaar en hoe het nu verder moet’. Wouter Vanderplasschen is de promotor. Indien u wenst deel te nemen, dan houdt uw engagement in dat van u een semi-gestructureerd interview wordt afgenomen. Dit duurt ongeveer 90 minuten. (Een interview in de vorm van een gesprek, de geïnterviewde kan aan bod brengen wat hij als waardevolle informatie beschouwt, de interviewer zorgt ervoor dat bepaalde thema's die uit het literatuuronderzoek naar voor komen, aan bod komen). Dit interview vindt plaats op een locatie die u zelf kiest. Een belangrijke factor die de kwaliteit van de verzamelde data kan verhogen, is dat u hiervoor een plaats kiest waar u rustig en ongestoord uw expertise en meningen kan delen. De periode waarin dit interview wordt afgenomen loopt van 11 februari tot en met 17 maart 2013. In een poging om tot een gedeelde conclusie te komen (of helemaal niet / uiteenlopende meningen en bevindingen worden eveneens geapprecieerd) wordt ter afsluiting een focusgroep georganiseerd. Dit gebeurt op één voor- of namiddag, de laatste week van maart of de eerste week van april 2013, afhankelijk van jullie agenda's. (Een focusgroep is een groepsdiscussie waarbij een moderator erover waakt dat iedereen in de mogelijkheid is om een persoonlijke inbreng te hebben in de discussie. Verschillende thema's worden door de moderator naar voor gebracht of komen aan de oppervlakte). Het is om wetenschappelijke redenen belangrijk dat elke trainer die een

interview aflegt aan deze focusgroep deelneemt. De locatie is op dit moment nog niet bepaald en zal jullie op een later tijdstip meegedeeld worden. We hopen dat u zich aangesproken voelt om uw bijdrage te leveren aan dit korte onderzoek. Gelieve ons voor 01/02/2013 via e-mail op de hoogte te brengen van uw beslissing. Uw participatie wordt erg gewaardeerd. Indien u verdere vragen heeft, aarzel dan niet op contact op te nemen via onderstaand emailadres. MVG, Karen Eloot [email protected]

Bijlage 2: Informed consent Het onderzoek Het kleinschalige onderzoek kadert in de masterproef van Karen Eloot, studente in de tweede master Pedagogische wetenschappen, keuzerichting orthopedagogiek aan de Universiteit Gent. Het doel van onderzoek is na te gaan hoe motiverende gespreksvoering de laatste 25 jaar geëvolueerd is en op zoek te gaan naar nieuwe wenselijke evoluties. Een eerste luik van het onderzoek omvat een literatuurstudie. Deze heeft het beschrijven van de evolutie van motiverende gespreksvoering tot doel. Een tweede luik van het onderzoek bestaat uit het bevragen van personen uit de praktijk, namelijk trainers in motiverende gespreksvoering werkzaam in de alcohol- en drughulpverlening. Dit gebeurt aan de hand van een kwalitatief semigestructureerd interview dat later thematisch geanalyseerd wordt en mogelijks een focusgroep. Het doel hierbij is “een beter zicht te krijgen op en voeling te krijgen met de organisatie van motiverende gespreksvoering in de hulpverleningspraktijk, meer bepaald in de verslavingszorg in Vlaanderen”. Onderlinge afspraken Uw deelname aan het kwalitatief onderzoek is volledig vrijwillig en kan op elk moment stopgezet worden. Er wordt niet voorzien in een vergoeding. In totaal zullen 4 trainers in motiverende gespreksvoering deelnemen. Dit aantal kan toenemen afhankelijk van de respons. U geeft de toestemming voor het opnemen van het interview op tape. Het interview wordt uitgetypt en naar u doorgemaild, zodat u achteraf opmerkingen kan maken en eventuele wijzigingen kan doorgeven. De verwerking van de verzamelde gegevens gebeurt anoniem. De data zal elektronisch opgeslagen worden. De rapportering van de data gebeurt in de masterproef. U wordt op de hoogte gehouden tijdens de verwerking van de data. Voor de focusgroep zal een samenvatting gemaakt worden, die u zal doorgestuurd worden via e-mail. Indien u dit wenst, kunt u een kopie krijgen van het eindresultaat, de masterproef II. Indien u verdere vragen heeft, kan u steeds terecht bij Karen Eloot. Dit kan via [email protected] .

Voor akkoord,

Handtekening:

Bijlage 3: Interviewleidraad Kennismaking -­‐ -­‐ -­‐

Kunt u kort toelichten binnen welke organisatie u werkt? Wat is uw functie daar? Wat houdt uw functie precies in? Hoe lang voert u deze functie reeds uit? Richt de organisatie waarvoor u werkt zich hoofdzakelijk tot alcohol- en/of druggebruikers? Wat is het profiel van de cliënten?

Fundamentele basis van MG en basisopleiding van de trainer in MG -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐

Hoe kwam u voor de eerste maal in contact met motiverende gespreksvoering? Welke term verkiest u als u over de methode spreekt? Ziet u hieraan een bepaalde connotatie gekoppeld? Welke elementen kenmerkend voor motiverende gespreksvoering spreken u aan? Wat is voor u het belangrijkste element dat maakt dat motiverende gespreksvoering als methode effectief is? Wat spreekt u minder aan in MG? Welke eigenschappen van motiverende gespreksvoering liggen u minder? Bij welke aspecten van MG heeft u twijfels over de effectiviteit? Waar volgde u de basisopleiding? Hoe kreeg deze toen vorm? Kunt u zich herinneren hoe de methode toen aangebracht werd? o theorie/praktijk, hoeveel dagen, aantal uur cursus, opvolging, …. Hoe ervoer u de transfer van wat u leerde in de opleiding naar het gebruik van de methode in de praktijk? Wat ondersteunde u hierin?

Opleiding tot trainer in motiverende gespreksvoering -­‐ -­‐ -­‐

Volgde u een opleiding tot trainer in motiverende gespreksvoering? Hoe zag deze opleiding tot trainer er in de praktijk uit? o Aantal sessies, duur van de sessies, kostprijs, gemiddeld aantal deelnemers,… Bent u in het bezit van een specifiek certificaat als trainer in de motiverende gespreksvoering?

Implementatie en toepassing in de eigen hulpverleningsorganisatie Wat zijn volgens u in het algemeen succesvoorwaarden voor een goede toepassing van motiverende gespreksvoering in een organisatie in het algemeen? Wordt motiverende gespreksvoering binnen uw organisatie gebruikt als methode om verandering te begeleiden? OPTIE 1: MG wordt in de organisatie geïmplementeerd / toegepast Kunt u een duidelijk beeld scheppen over hoe motiverende gespreksvoering in uw organisatie geïmplementeerd wordt? • •

Inhoud van de interventie? Wanneer, door wie (profielen en opleidingsachtergrond), frequentie?

• •

Wat is de kennis over MG binnen de voorziening over het algemeen? Wat is de plek van opleiding en hoe krijgt deze vorm?

Welke specifieke hulpverleningsmethoden en/of -modellen worden binnen uw organisatie gecombineerd met motiverende gespreksvoering? •

Welke voor- en nadelen levert dit op?

Bent u van mening dat er in uw organisatie voldoende draagvlak bestaat voor het gebruik van de methode? • •

Zo ja, hoe merkt u dit? Indien het draagvlak beperkt is, hoe zou je het draagvlak kunnen vergroten?

OPTIE 2: MG wordt niet in de organisatie geïmplementeerd / toegepast / het draagvlak is onvoldoende groot of ontbreekt Wat is de voornaamste reden dat de methode in de organisatie niet geïmplementeerd / toegepast wordt? Denkt u dat er een nood is om motiverende gespreksvoering te implementeren in de organisatie? • •

Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om de methode in de toekomst te implementeren in uw organisatie? Zo nee, waarom denkt u er zo over? Welke kenmerken eigen aan de organisatie zullen in rekening moeten worden gebracht om deze implementatie vlot te laten verlopen?

Trends: alcohol- en drughulpverlening Dit gaat om uw persoonlijke overtuiging. Ziet u in het algemeen een veranderende beweging in de manier waarop hulpverleners met cliënten omgaan en hen trachten te motiveren? Licht toe Hoe krijgt “engaging” vorm in de drughulpverlening? Wordt hiervoor voldoende tijd vrijgemaakt of verloopt dit moeilijker? (Verdere) evolutie van MG / uitdagingen voor de toekomst Wetenschappelijk onderzoek -­‐ -­‐ -­‐

Hoe schat u de wetenschappelijke basis van motiverende gespreksvoering in sinds het ontstaan van de methode in de jaren ’90, in vergelijking met andere methoden en modellen? Ziet u de wetenschappelijke onderbouw van MG evolueren doorheen de tijd? Zo ja, hoe? Welke redenen kan u bedenken om het actuele wetenschappelijk onderzoek naar MG te verklaren?

-­‐

Wat zou nodig zijn om wetenschappelijk gespreksvoering verder te laten evolueren?

onderzoek

naar

motiverende

Technologie -­‐ -­‐ -­‐

Wat weet u over technologische toepassingen? Hoe is uw houding ten opzichte van het aanwenden van technologie in het hulpverleningsproces? Wat zijn volgens u voordelen, wat zijn volgens u nadelen? Aan welke vereisten moet de technologische toepassing van MG voldoen? Wat is uw verwachting voor de toekomst? Welke verdere mogelijkheden ziet u op dit terrein?

Ruim Vindt u dat motiverende gespreksvoering over het algemeen beoordeeld evolueert? Verduidelijk. •

Wat is uw mening over de introductie van de 4 processen (engaging, focusing, evoking en planning) om de MG-interventie op te bouwen?

Wat zijn volgens u toekomstperspectieven voor motiverende gespreksvoering binnen uw organisatie en ruimer binnen de verslavingszorg in Vlaanderen? -­‐ -­‐

Wensbeeld Realistische verwachting

Hoe zal motiverende gespreksvoering er als internationaal gebruikte methode uitzien over 10 jaar tijd? -­‐ -­‐

Wensbeeld Realistische verwachting

Tot slot Heeft u verdere bedenkingen of opmerkingen?

Bijlage 4: Boomstructuur thematische analyse Motiverende gespreksvoering •

•

•

•

De gehanteerde benaming o Positieve argumentatie § Nederlandstalige term § Eén aspect van de hulpverlening / verschillende settings § Gebruikelijke term in de organisatie § Attitude / Motivationeel werken of benaderen § Motivatie-ontwikkeling § Gidsen o Negatieve argumentatie § Motivational interviewing § Motivationeel § Motiverende gespreksvoering § Motiverende gesprekstechnieken MG – specifieke elementen o Basishouding § Directiviteit • MG is niet vrijblijvend • Verschillende interpretaties • Sturing geven als meerwaarde • Het selectief luisteren • Derde positie van de HV’er § Installatie keuzevrijheid § Autonome cliënt § Persoonlijke expert, technische expert o Veranderingscondities § Ambivalentie creëren • Last verkennen / het inbrengen van lijdensdruk • Aanwezigheid lijdensdruk • Werkwijze en houding HV’er § Tijdskader § Persoonlijke identificatie o Omgaan met weerstand o Visie op motivatie Niet MG – specifieke elementen o Het belang van de therapeutische relatie o Congruentie therapeut – model o Geloof in het potentieel van de CL o Neutraliteit o Referentiekader verkennen o Actief luisteren o Kwaliteit reflecties Evolutie qua inhoud in MG o Structuur handboek o Positieve gedragsverandering o Verandertaal o Visie op weerstand

•

o MG-spirit – compassion o Richtlijnen over reflecteren o 4 processen § Engaging § Focusing § Evoking § Planning § Ter vervanging van de cirkel van verandering Verdere evolutie van MG o Trends alcohol- en drughulpverlening o Voorzien in boegbeelden o Finaliteit verder dan gedragsverandering o Promotie methode buiten alcohol- en drug HV § Jeugdhulp • Sociaal netwerk van de jongere § Personen met een beperking § Personen met eetstoornissen § Personen met depressie § Bedrijfswereld

Potentieel en beperkingen van MG •

•

Potentieel o Situering tussen preventie en HV o Cliënt groeit naar commitment o Bruikbare tools o Een bruikbaar alternatief, maar niet dé oplossing § Aanvulling op CCT § Antwoord op overdreven sturing § Communicatiewijze § Tegendraadse acties als professionele positie § Visie op de cliënt § Visie op herval / realistische behandelingsdoelen • Visie op gecontroleerd drinken § Empowerment § Lange termijn denken § Tijdwinst § Verantwoordelijkheid uit handen geven / preventie tegen burn-out o Ruime toepasbaarheid Beperkingen o MG limieten § Aanvullende methoden noodzakelijk § Transfer mogelijk maken o Limieten voor methodes gericht op deze doelgroep § Voorwaarden voor MG- gesprek • Inzichtelijk kunnen werken in de realiteit • Voldoende uitdrukkingsmogelijkheden • Vertrouwdheid met eigen referentiekader § Verschillende doelgroepen • Personen met verslaving

• • •

Personen onder invloed Personen met een verstandelijke beperking Personen met affectieve, bipolaire, persoonlijkheids-, psychotische stoornis of dementie

o Professionals § Specifieke begeleidingsstijl • Het directieve aspect o Het intern conflict aanspreken o Reflectie • Het therapeutische aspect • Paradoxaal werken • Schaalvragen Opleiding in MG • •

•

Motiverend werken met de trainees Attractiviteit methode o Evidence based methode o Practice based methode o Nieuwe methode o Afwisselend volgen en sturen o Referentiekader voor hulpverlenende acties o Snelheid basisnotie aanleren o Promotie vanuit organisatie o Ruime toepasbaarheid Verschillende gradaties en aspecten van opleiding o Basisnotie van MG § Referentiekader § Opvangen moeilijkheidsgraad MG o Basisopleiding in MG § VAD § In-house training 2 MINT-trainers § In-house training door VAD • Eerste generatie trainers • Tweede generatie trainers • Derde generatie trainers § Nederlandse expertise • Henk Van Bilsen • Schippers o Opleiding tot trainer in MG § In-house train de trainer § Masterclasses VAD § Train de trainer VAD o Geen formele opleiding in MG– (duo-) trainer geeft expertise door § Groeien in de rol als trainer § Meerwaarde verschillende positie, rol, achtergrond § Evaluatie duo-training § Training tot preventiewerker gevolgd of andere o Het leerproces

§

•

•

Trial and error – experimenteren is noodzakelijk • Rollenspel voor- en nadelen § Specifieke aandachtspunten § Episodes van verdieping § Raadpleging literatuur § De rol van bandopnames o Transfer van het geleerde § Eén basisopleiding is fundamenteel onvoldoende § Het werken met de doelgroep / feedback cliënt aanwenden § CL tijd en ruimte geven § Professionele feedback en opvolging is noodzakelijk o Moeilijkheidsgraad van verschillende opleidingen § Afhankelijk van trainees • Algemene gezondheids- en welzijnssector: introductietraining • Alcohol- en drughulpverlening: gespecialiseerde training • Begeleiders personen met een verstandelijke beperking • Eigen team § Klinische ervaring § ‘MG als wondermiddel’ Trainers in MG o Actuele werkomgeving § Functie § Taakomschrijving § Schets organisatie o Eerdere werkomgevingen § Functie § Taakomschrijving § Schets organisaties § Variabiliteit § Oprichting van organisatie door trainer o Een bepaalde mindset / congruentie met het model § Zelf in het model geloven § Realistische doelstellingen met CL / trainee § Zichzelf als onderwerp van reflectie / simulatie gedragsverandering § Een gebalanceerd persoonlijk leven Inhoud van de vorming afhankelijk van doelgroep o Cursus aan cliënten § Psycho-educatie § De cirkel van verandering § Decisional balance § Huiswerkopdrachten § Individueel evaluatiemoment o Training aan hogeschool § Transtheoretisch model § Zelfdeterminatietheorie § Gesprekstechnieken § oefening gesprekstechnieken in leergroepen o Training aan professionelen § Simulatie gedragsverandering § De basishouding overbrengen

§ § § § §

•

•

•

Complexe reflecties De 4 processen Netwerkmoment Evenwicht praktijk en theorie Duur • 3 dagen opleiding • 1 terugkomdag Stimulans om te leren als trainer o Studiedagen over MG volgen o Andere opleidingen volgen o Het geven van de cursus op zich o Netwerkvorming om info en ervaringen te delen Kwaliteitsgarantie opleiding o MG is geen allesomvattende therapie o Geen MINT-trainers in Vlaanderen § Moeizame procedure tot verkrijgen MINT-certificaat § Invloed uit Nederland is merkbaar § Tegemoetkoming voortgezette vorming door MINT-trainer § Nood aan basiscertificaat / enige vorm van evaluatie v.d. bekwaamheid v. trainers • Een therapeutische opleiding als basisvoorwaarde? o Het bewaken van de methode als uitdaging § Beperkte opleidingsgeschiedenis bepaalde trainers § Persoonlijke transformaties van MG Rol van het VAD o De verspreiding van MG in Vlaanderen § Een expertisecentrum vroeger en nu § Het organiseren van studiedagen met voorname sprekers • Studiedag Steve Rollnick 23 november 2012 o Het creëren van opleidingsmogelijkheden § De pioniers in Vlaanderen • Situatie in de ambulante alcohol- en drug HV • Zoeken naar handelingsalternatieven • Literatuur • Kleinschalig experiment • Vertaling bevindingen experiment • De eerste basisopleiding – inhoud • Bijsturing na eerste vertaling naar HV praktijk • Het vroeg wegvallen van deze generatie § De basisopleiding met toegepast karakter § De opleiding tot trainer • Nadruk op pedagogische en autodidactische § Masterclasses- voortgezette vorming door MINT-trainer • Evaluatie door deelnemers § Voelbare besparingen o Netwerkvorming stimuleren § De eerste generatie trainers – de voortrekkers § De tweede generatie trainers – de bad-groep • Invulling van de nood aan nieuwe trainers

•

•

§ De derde generatie trainers o Nieuwe uitdagingen verkennen § In het verleden • Kwaliteitscriteria alcohol- en drug HV • MG cursus voor huisartsen • MG en technologie: ‘het huis’ § Huidige uitdagingen o Ruime finaliteit, verder dan verspreiding MG Evolutie o De bestaande formule behouden / kern is onveranderd o De beschrijving van 8 stadia in het leerproces o De trainingsduur is verkort o Basisopleiding richt zich tot ruimere doelgroep o De theoretische onderbouw § De veranderingscirkel als deel van opleiding in MG § De veranderingscirkel ruimt plaats voor ZDT Verdere evolutie o Veranderingscirkel uit opleiding bannen / correct gebruiken o Transfer van het geleerde regionaal ondersteunen o Training MG in duo o MG in groep o MG workshop over Integrale Jeugdhulp o MG en werken met het sociaal netwerk o Investering in MINT-trainers o Oprichting organisatie die instaat voor kwaliteitsbewaking o MG als onderdeel van het curriculum o Aanpassing omwille van diverse groep trainees o Minimale kennis aan psychopathologie?

MG in de hulpverleningscontext •

Het ruimere kader van de alcohol- en drug HV o De opkomst van de EBP § Financiering van de zorg • Individualistisch denken • Outcome- meting • Verantwoording § Invloed op therapie aanbieden • Toename protocollair handelen • Kortdurend en oplossingsgericht o Specifieke knelpunten per doelgroep § Verslavingszorg • De wachtlijst • Doorverwijzing • Fasegericht werken • Hoogdrempelig- uitval bepaalde groepen o Alcoholgebruikers o Allochtonen o Jonge druggebruikers

•

•

o Methadongebruikers o Personen met een verstandelijke beperking o Heroïneverslaafden o Vrouwen die illegale middelen misbruiken o Comorbiditeit • Minder outreach • Misbruik van de gedwongen opname § Bijzondere jeugdzorg § Forensische zorg • Onduidelijke definitie internering • Behandeling – straf continuüm o Trends en terugslagbewegingen § Aanklampende zorg § Algemene of categorale zorg? § De rol voor diagnostiek en labels § Divers hulpverleningsaanbod § Het ontleden van de magie van de psychotherapie § Medicalisering § Relatief jonge gebruikers Doelgroep waar de organisatie zich op richt o Profiel van de cliënten o Het sociaal netwerk van de cliënt o Intermediairs o Gespecialiseerde hulpverleners o Beleidsmakers Implementatie van MG o Het scheppen van een kader om motiverend te werken § Organisatieniveau • Het eerste contact • Individuele begeleiding – groepsbegeleiding • Ambulante – residentiële setting • De therapeutische gemeenschap • De balkonpositie van het CGG • De visie op cliënten • Kortdurende programma’s • Fragmentering behandelingsproces en selectie cliënten • Beroepsgeheim § Beleidsniveau • Noodzakelijke structurele veranderingen • De derde positie kunnen innemen • Differentiatie in de zorg • Afwisselend begeleiden en begrenzen • Redelijke verhouding beschikbare tijd – aantal cliënten • Ruime invulling van de resultaatsverbintenis • Voldoende opleidingsmogelijkheden o Ontstaansredenen voor MG in de organisatie § Specifieke organisatie en communicatiestijl § Verborgen agenda • Geen ruimte voor andere hulpverlenende acties

•

• •

•

• Vastliggende probleemdefinitie / abstinentie als doel o Verloop van de implementatie § Implementatieproces vraagt tijd • Stap 1 de visie bespreken • Stap 2 presentatie van het model en opleiding • Stap 3 effectieve implementatie • Stap 4 bijsturing en wegnemen weerstand § Veelvoorkomende problemen • De promotie van slechts één therapeutisch model • Blijvende nood aan sturing • Blijvend nood aan grenzen stellen o Contradictie begeleiden – grenzen stellen • Verschil in overtuiging tussen teamleden o Evaluatie van de implementatie bij de verschillende doelgroepen § Verslavingszorg § Psychiatrische zorg § Forensische zorg § Ouderenzorg § Personen met een (ernstige) verstandelijke beperking Toepassing van MG in de hulpverleningscontext o Fase waar MG in past § Vroeginterventie of voorbereidend programma - aanvangsfase § Individuele begeleiding – behandelingsfase § Individuele begeleiding – nazorg fase § Methode om met moeilijke cliënten om te gaan o Fase-denken is achterhaald / model als passend in het volledig HV proces o Kortdurend motiverend gesprek § Speciale positie huisartsen o Evaluatie van de toepassing van MG § Beperkte betrouwbaarheid evaluatie • Beperkt zicht op de werkvloer vanuit positie • Gebrek aan monitoring en openheid § Geen eenduidigheid over werknemers die MG toepassen § Het basisconcept van MG is gekend § Het wordt vooral door individuen toegepast eerder dan door volledige teams § Invloed van het opleidingskader Motiverend werken met het team Plaats van opleiding in de organisatie o Basisopleiding / stagiaires o Opvolging van de geleerde vaardigheden o Beschikbare trainer o Structurele moeilijkheden o Initiatief van de trainer Mogelijke valkuilen HV’er o Verlies neutrale positie t.o.v. beslissing § Sensitieve thema’s o Inname expertpositie / Righting reflex § Te grote bereidwilligheid om te helpen

§ § § •

Advies Oplossingsgerichtheid Medicatie voorschrijven

Evolutie o Het belang van nazorg aan de cliënt

Integratie MG andere hulpverleningsmethoden en/of therapeutische kaders •

Wetenschappelijk onderzoek en de eigen hulpverleningscontext o Mogelijke combinaties § Therapieën • Cliëntgerichte therapie • Gedragstherapie o Klassieke GT o Derde generatie GT § ACT § Mindfulness • Contextuele therapie • Oplossingsgerichte therapie • Psychoanalyse § Werkmethoden • Groepsgerichte werking • Vroeginterventie • Terugvalpreventie § Theorieën • Prime Theory of Motivation • Zelfdeterminatietheorie o De openheid van het model is zowel de sterkte als de zwakte o Mogelijkheden § Kruisbestuiving van elkaar aanvullende methoden § MG biedt een toolkit om actieve verandering vorm te geven § De ZDT kan voorzien in een sterkere beschrijving van motivatie § De Prime Theory of Motivation uit kritiek op TTM § Vroeginterventie – vroegtijdig werken aan motivatie § Contextuele therapie • Geïntegreerde verandering mogelijk • Vereenvoudiging participatie netwerk § Groepsgerichte werking • Leren uit elkaars ervaring • Zelfregulering binnen de groep o Beperkingen § Groepsgerichte werking – voorkomende problemen o Verdere evolutie § De uitdaging voor de toekomst is integratie

MG en technologie •

Kennis van de trainer over media o Websites met MG-toepassing – zelfhulp

•

•

• •

o Chat o E-learning o Skype o Sms o Email Attitude en ervaring trainer o Het doel is een inzicht teweeg brengen o Open houding § Toepassing door anderen § Eigen toepassing o Gesloten houding Voor- en nadelen o Voordelen § Laagdrempeligheid – grotere doelgroep bereiken § E-mail- Het hebben van een tegenantwoord in moeilijke situaties § Videogesprek met non-verbale cues § Internet - therapeutische relatie behouden ondanks fysieke afstand § Chat – nalezen en corrigeren tekst § Extra mogelijkheid in het aanbod o Nadelen § Databeheer en privacy § Beperkte vergoeding § Vergelijking met persoonlijk contact • Anonimiteit van het beeldscherm – verbondenheid creëren • Nood aan het bewaken van een therapeutisch kader – vluchtigheid • Non-verbale cues gaan verloren Evolutie o Vertaling basis ingrediënten Verdere evolutie o Communicatie met familieleden o De transfer naar het reële leven o Digitalisering zorgt voor extra keuzemogelijkheid CL en HV’er o Verwachting- een groter aantal HV’ers zal het gebruiken o Verdere verwachtingen § Nieuwe media - applicaties • Mighties-project

MG en wetenschappelijk onderzoek •

•

MP II over MG o Opmerkingen over methodologische beperkingen o Motivatie om deel te nemen en nut MP II voor de alcohol- en drug HV Trainer in MG en WO o Literatuur doornemen – publiceren – kennis WO bij trainers o Subjectieve ervaring van het wel of niet vertrouwd zijn met WO o MG als EBP – redenen voor effectiviteit § Congruentie therapeut met model • Geloof in verandering kunnen overbrengen • Autonome cliënt

•

•

•

• Ambivalentie voelbaar maken • Bepaalde positie in relatie tot de CL o De beperkingen i.v.m. EBP § Labosituatie § Meetbaarheid van methodes § Waarheidsgehalte verschilt van bruikbaarheidsgehalte § Gericht op controle verkrijgen over processen § WO loopt achter op de praktijk Redenen voor onderzoek naar MG o MG als EBP o Het sluit aan bij een maatschappelijk debat § Individualistisch denken • Persoonlijke verantwoordelijkheid • Sociale onverdraagzaamheid • De acceptatie van de ander • Kansen bieden § MG en ART. 107 o Verwetenschappelijking neemt toe in het algemeen Evolutie WO naar MG o Wetenschappelijke basis MG § 1990 § 2002 § 2013 o Waargenomen evolutie in WO naar MG § Van empirische methode naar wetenschappelijk onderbouwde methode Verdere evolutie WO naar MG § Onvoorspelbaarheid § Ethische principes als leidraad voor kennisverzameling § Verbredend en verdiepend werken, eerder dan vernieuwend • Fundamentele concept blijft • MG als instrument voor positieve gedragsverandering • MG als instrument voor vermaatschappelijking van de zorg • MG bij personen met verstandelijke beperking • MG en de rol voor ervaringsdeskundigen in zelfhulpgroepen • Zingeving § Ruimte voor verdere wetenschappelijke onderbouwing • Een rol voor de universiteiten? • Wetenschappelijk artikel parallellen training – toepassing in de praktijk • Effectiviteit van MG bij nieuwe doelgroepen • Nieuwe onderzoek pistes door evidentie die effectiviteit MG tegenspreekt o Neuropsychologisch onderzoek naar duale processen § Verslaving als chronisch recidiverende stoornis § Reflectief systeem – impulsief systeem • Impulsief systeem > Reflectief systeem • Uitdaging: het impulsief systeem controleren § Prime Theory of Motivation Robert West

Kritieken op cirkel van verandering o Beperkte betrouwbaarheid o Onduidelijke begrippen o Moeilijkheid van fundamentele persoonlijkheidsverandering o Invloed meetmoment o De rol voor de zelfdeterminatietheorie § Motivatiediagnostiek op punt stellen – meetbaarheid MG •