Motiverende gespreksvoering Bewerking van een artikel van Gerard M. Schippers & Jannet de Jonge Maandblad Geestelijke volksgezondheid 57 (2002), p. 250-265
Inhoud •
Achtergronden van motiverende gespreksvoering
•
Toepassing en onderzoek
•
Strategieën van motiverende gespreksvoering
•
Technieken van motiverende gespreksvoering
•
Protocol voor motiverende gespreksvoering
•
Beperkingen
•
Literatuur
Minder drinken, op tijd de voorgeschreven pillen slikken, voldoende eten, beter luisteren naar partner, ouders of kinderen, meer activiteiten ondernemen, oefeningen doen om angst te overwinnen, beheersing opbrengen tegen agressieve of seksuele impulsen, vaker ontspannen, beter voor de hygiëne zorgen: daar gaat het vaak over in de hulpverlening en gezondheidszorg. Ook gewone dokters houden zich steeds vaker bezig met het gedrag van hun patiënten: medicijnen gebruiken, ophouden met roken, minder of anders eten, meer bewegen, bloedtesten doen, enzovoorts. Heel vaak lukt dat echter niet. Hulpverleners weten wel wat hun patiënten anders moeten doen, maar niet hoe ze hen zover kunnen krijgen. Dat komt vooral omdat ze weinig aandacht besteden aan de motivatie tot verandering. Ze zouden meer motiverende gespreksvoering moeten toepassen. Veel hulpverlening is gericht op het veranderen van gedrag. Heel vaak lukt dat niet. De patiënt of cliënt doet niet wat de hulpverlener adviseert. We noemen dit gebrek aan therapietrouw. Zowel in de geestelijke (Shaw, 2001), als in de lichamelijke gezondheidszorg (Urquhart, 1995) is die therapietrouw verontrustend laag. Urquhart onstateert bijvoorbeeld dat slechts een derde van de patiënten zich houdt aan een gebruikelijke een-of tweedaagse medicijntoediening. Hij verwacht een groot efect op verbetering van gezondheid als medicatietrouw maar verhoogd kon worden. Dit is het probleem: de dokter, therapeut, verpleegkundige, maatschappelijk werker, diëtist of welke hulpverlener dan ook geeft een weloverwogen en welgemeende instructie mee, maar moet vervolgens vaststellen dat de patiënt of cliënt zich daar niet aan houdt. De hulpverlener is, met de omgeving van de patiënt, overtuigd van het belang van de gedragsverandering, geeft adviezen en stelt in het beste geval een stappenplan op. De vraag echter of de patiënt bereid is om te veranderen, ertoe in staat is, en of het juiste moment is aangebroken om te veranderen wordt niet gesteld.
Veel methoden uit de zorg en hulpverlening gaan echter wel uit van een grote zelfwerkzaamheid, en dus op de bereidwilligheid van de cliënten. Niet bereid, niet in staat of niet het juiste moment: het is een manier om te stellen dat iemand niet gemotiveerd is. Het is niet zo eenvoudig een definitie te geven van motivatie voor gedragsverandering. Het is in ieder geval niet simpelweg de uitkomst van een optelsom van positieve en negatieve gevolgen van het gedrag. Wat positieve en negatieve gevolgen zijn hangt namelijk af van het gezichtspunt van de patiënt en dat hoeft niet samen te vallen met wat de hulpverlener belangrijk vindt. Zo is gezondheid lang niet voor iedereen het hoogste goed, terwijl hulpverleners daar vaak wel van uitgaan. Ondanks de negatieve langetermijngevolgen is ongezond gedrag vaak lekkerder, prettiger of aantrekkelijker. Verder gaat het vrijwel altijd om gewoontegedrag. Kenmerk van een gewoonte is dat het gedrag optreedt, ondanks het welgemeende voornemen om dat niet te doen. Men kan eenvoudig niet anders. Deze discrepantie is niet het gevolg van een tekort aan inzicht, wilskracht of motivatie, maar van gebrekkige controle over gedragskeuze in gewoontegedrag, dat wordt uitgelokt door prikkels in de omgeving. Toch is motivatie of gebrek daaraan niet onveranderlijk. Ervaringen, verwachtingen en gewoonten kunnen veranderen, zij het soms langzaam. Op die verandering is invloed uit te oefenen - ook door hulpverleners. Het vereist wel speciale aandacht en een aangepaste methode.
Achtergronden van motiverende gespreksvoering In 1991 publiceerde de Amerikaanse psycholoog William R. Miller, samen met zijn Britse collega Steve Rollnick Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. Inmiddels is hiervan ook een nederlandstalige versie verschenen; Motiverende gesproeksvoering. In het boek, een standaardwerk, presenteerden ze de theorie en praktijk van motiverende gespreksvoering, een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gewoontegedrag te bevorderen door het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie voor verandering. Motiverende gespreksvoering is dus ontwikkeld voor de omgang met mensen met verslavingsproblemen, maar vindt haar weg nu op tal van andere terreinen in de gezondheidszorg. Is het dan iets nieuws? Nee, in zoverre dat elke gespreksmethode die toewerkt naar verandering van gedrag uitgaat van de motivatie voor zo'n verandering. Ja, in zoverre dat gespreksmethoden zelden aandacht besteden aan het tot stand komen van die verandering. Motivatie om verlichting van klachten te bereiken is nog geen motivatie tot gedragsverandering. Bij de meeste problemen is er sprake van lijdensdruk, zodanig dat degene die de problemen heeft maar al te graag meewerkt aan die verandering. Denk bijvoorbeeld aan angst-en depressieklachten. Het gebruik van alcohol en tabak en dergelijke heeft echter ook belangrijke positieve gevolgen. Dan is de motivatie voor verandering niet vanzelfsprekend en moet bewerkt worden. Motiverende gespreksvoering wijkt sterk af van de stereotype benadering van mensen met gewoonteproblemen (Schippers e.a., 1988; Rollnick & Miller, 1995; Schippers, 1996). Vaak wordt gedacht dat een harde, agressieve confrontatie met het gedrag en de consequenties ervan het beste is. Weerstand dient gebroken en leugenachtige ontkenning ontmaskerd te worden. Miller en Rollnick wijzen een dergelijke confronterende aanpak af. Zij dragen ook bewijs aan dat zo’n benadering niet effectief is (Miller e.a., 1995). Het platweg voorhouden van de negatieve consequenties
en het overtuigen van patiënten van het slechte van hun gedrag blijkt ineffectief te zijn en geen verandering teweeg te brengen. Helaas vormt dit nog wel vaak de kern van de benadering van mensen met ongezond gewoontegedrag. Motiverende gespreksvoering stoelt op twee principes, te weten onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. De hulpverlener bouwt aan een relatie die gebaseerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedragskeuze. Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener geen gedrag veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het uiteindelijke doel van de hulpverlener is niet gedragsverandering, maar harmonie van wensen en gedrag. De voorwaarde om probleemgedrag niet moraliserend tegemoet te treden maakt het toepassen van motiverende gespreksvoering moeilijk voor al degenen die niet bereid en in staat zijn hun eigen (voor)oordelen over probleemgedrag op te schorten. Constructieve zelfconfrontatie verwijst ernaar dat voor verandering van gedrag vaak wel een confrontatie nodig is - niet met de wensen en opvattingen van anderen, maar met de tegenstrijdigheden in zichzelf. De kern van motiverende gespreksvoering bestaat dan ook uit het selectief, maar niet moraliserend, voorhouden van gegevens die de hulpverlener weet van de persoon zelf. De methodiek maakt gebruik van de door Prochaska en DiClemente (Prochaska e.a., 1992) ontwikkelde theorie over stadia van gedragsverandering. Wanneer iemand in het stadium verkeert van onverschilligheid of onwetendheid, zal de nadruk liggen op het geven van informatie en het leggen van een verband tussen het te veranderen gedrag en ervaren zorgen of problemen. Bij iemand die verandering overweegt - het volgende stadium - zal de nadruk liggen op het beslissen tot en beginnen met het beoogde gedrag. Daarop volgen nog de stadia van veranderactie, gedragsbehoud en (eventueel) terugval. Motiverende gespreksvoering bereidt op die stadia als het ware voor.
Toepassing en onderzoek Motiverende gespreksvoering is niet ontwikkeld als een zelfstandige methodiek, maar als een gespreksstijl. Er zijn wel interventies ontwikkeld die geheel of vrijwel geheel bestaan uit motiverende gespreksvoering. Die interventies zijn aan effectonderzoek onderworpen, in de eerste plaats bij mensen met alcoholproblemen. Het succes van motiverende gespreksvoering bij alcoholproblemen is overtuigend aangetoond. Bien, Miller en Tonigan (1993) en Noonan en Moyers (1997) hebben dat in hun overzichten van de gedane studies laten zien. Motiverende gespreksvoering bij verslaving is verder onderzocht bij het roken van tabak (DiClemente, 1991; Colby e.a., 1998), heroïnegebruik (Saunders e.a., 1991; Van Bilsen, 1991; Saunders e.a., 1995), cocaïnegebruik in combinatie met een depressie (Daley e.a., 1998) en marihuanagebruik (Stephens e.a., 2000). Vanwege het succes beveelt een rapport van de WHO (Heather, 1993) motiverende gespreksvoering aan als de belangrijkste benadering bij alcoholproblemen. In Nederland is motiverende gespreksvoering in de verslavingszorg erg populair. De sector is op dit moment op landelijke schaal bezig de zorg en behandeling te hervormen teneinde meer evidence-based te kunnen hulpverlenen (Resultaten Scoren, 1998). Motiverende gespreksvoering is daarbij gekozen als standaardgesprekstechniek bij alle psychosociale interventies. Maar verslaving is allang niet meer het enige terrein waar motiverende gespreksvoering wordt toegepast en onderzocht. Zo is de methodiek effectief gebleken als voor-
bereiding op psychotherapie (Walitzer e.a., 1999) en ter verhoging van therapietrouw bij adolescenten met psychotische verschijnselen (Kemp e.a., 1998). Tevens is ze effectief gebleken bij het aanpakken van impulsproblemen zoals Hiv-riskant gedrag (Baker & Dixon, 1991), seksueel deviant gedrag (Garland & Dougher, 1991; Mann & Rollnick, 1996) en eetstoornissen (Killick & Allen, 1997; Smith e.a, 1997). Harper en Hardy (2000) rapporteren dat de invoering van motiverende gespreksvoering als standaardaanpak van Britse reclasseringsmedewerkers aantoonbaar van invloed was op het gedrag van ex-gedetineerden. Verder is effect van motiverende gespreksvoering aangetoond bij mannen die zich schuldig maken aan huiselijk geweld (Kennerly, 1999), bij getraumatiseerde jongeren (Greenwald, 2000), bij echtparen in problemen (Cordova e.a., 2001) en bij dorpsbewoners in Zambia die overtuigd moesten worden van het nut van waterzuivering (Thevos e.a., 2000). In de somatische gezondheidszorg wordt motiverende gespreksvoering vooral toegepast ter verbetering van het opvolgen van gedragsadviezen. Rollnick, Mason en Butler (1999) schreven hiervoor een praktische gids. Het onderzoek, dat in omvang nog bescheiden is, laat positieve resultaten zien, onder andere bij hypertensie (Woollarde. A., 1995) en diabetes (Stott e.a., 1996; Berg-Smith e.a., 1999). Motiverende gespreksvoering heeft niet alleen betrekking op het gezondheidsgedrag zelf, maar ook op gedrag dat hulpverlening mogelijk maakt en de kans op verandering vergroot. We bedoelen het motiveren voor een vervolggesprek, voor informatieverwerking door een patiënt, voor het meenemen van een belangrijke ander, voor het uitvoeren van een registratieopdracht, voor opname en het blijven in de kliniek.
Strategieën van motiverende gespreksvoering Uit de principes van motiverende gespreksvoering vloeien een aantal strategieën voort. Uit het principe van onvoorwaardelijke acceptatie volgt dat de hulpverlener a) empatisch reageert, b) discussie vermijdt en c) de zelfeffectiviteit van de patiënt versterkt. Uit het principe van constructieve zelfconfrontatie volgt dat de hulpverlener d) cognitieve dissonantie oproept door de ambivalentie van de patiënt ten opzichte van gedragsverandering te vergroten en e) gebruik maakt van eventuele weerstand. Hij doet dit door het uitlokken, herhalen en versterken van op positieve verandering gerichte, uitspraken. Empathie uitdrukken Empathisch reageren vormt een basisstrategie van motiverende gespreksvoering. Door middel van reflectief luisteren laat de hulpverlener blijken dat hij begrijpt wat de patiënt zegt, voelt en denkt. Adequate emotionele en cognitieve reflecties verhogen de mogelijkheid tot verandering: ze ordenen en expliciteren ervaringen. In een sfeer van vrijheid heeft de patiënt de gelegenheid na te gaan welke aspecten aan zijn of haar probleemgedrag kleven. Discussie vermijden Onvoorwaardelijke acceptatie geldt ook voor de eventuele keuze die de patiënt maakt om te veranderen. De patiënt is zelf deskundig en verantwoordelijk voor beslissingen die zijn eigen leven betreffen. Een discussie tussen een hulpverlener en
een patiënt over verandering wijst op een defensieve houding van de hulpverlener. Zo'n houding is onproductief als het de patiënt is die tot verandering moet komen. De hulpverlener werkt samen met de patiënt naar een positieve beslissing om te veranderen. De nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de patiënt. De metafoor van coach-sporter of van gids-bergbeklimmer is meer van toepassing dan die van dokter-patiënt. Versterken van zelf-effectiviteit De hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat patiënten in zichzelf hebben in staat te zijn datgene te doen dat nodig is om hun doelen te bereiken: de zelf-effectiviteit. Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsverandering. De hulpverlener versterkt de succeservaringen van patiënt door verandering in gedrag te bevestigen. Verder lokt hij positieve ervaringen uit. Bijvoorbeeld in de vorm van tijdelijke verandering op afspraak. Bij verslavingsgedrag staat dat wel bekend als abstinence sampling. Gebruik maken van weerstand Als er in een gesprekscontact sprake is van weerstand dan kan de hulpverlener daar gebruik van maken. Hij kan zich in het standpunt van de patiënt verplaatsen en diens argumenten herhalen, eventueel met een zekere overdrijving. Achter weerstand gaat vaak kracht schuil, in de vorm van eigenzinnigheid of koppigheid. Die kracht kan ook in de 'goede' richting worden aangewend. Fraaie metaforen zijn te vinden in de 'judotechniek', waarbij van de kracht en het momentum van de tegenstander ten eigen bate gebruik gemaakt kan worden, en in de koe van Erickson die pas de stal in wou toen aan haar staart werd getrokken. Draycott en Dabbs (1998) wijzen erop dat weerstand tegen verandering ook te zien is als een poging om door vermijding de dissonantie tussen eigen wensen en eigen gedrag op te lossen. Cognitieve dissonantie oproepen In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen. De hulpverlener doet dit door selectief te reflecteren op wat de patiënt vertelt. Hij zal bij voorkeur datgene uitlokken en reflecteren wat op positieve verandering wijst. Een techniek die hij kan gebruiken is de patiënt de lasten van de huidige leefstijl te laten uiteenzetten. De hulpverlener streeft naar explicitering en verscherping van verschillen tussen huidige leefstijl en belangrijke doelen. Door het uitlokken, sturen en inprenten (laten herhalen) van zelfmotiverende uitspraken roept hij cognitieve dissonantie op bij de patiënt.
Technieken van motiverende gespreksvoering In het algemeen worden in motiverende gespreksvoering eenvoudige, bekende en op tal van plaatsen beschreven gesprekstechnieken gehanteerd (zie bijvoorbeeld Egan, 1981). De belangrijkste zijn: open vragen stellen, reflectief luisteren en samenvattend ordenen. De constructieve zelfconfrontatie wordt bereikt door materiaal se-
lectief te reflecteren, door te provoceren, door informatie te verstrekken en door inprenting, dat wil zeggen benadrukken door te herhalen.
Non-directieve technieken: Open vragen stellen Aangezien de hulpverlener erop uit is de patiënt aan het woord te laten, zal hij veelal, zeker in het begin, open vragen stellen, die de patiënt duidelijk stimuleren om te exploreren. Bijvoorbeeld: H: U hebt bij uw dieetadvies een dagboekje gekregen om bij te houden wat u eet. Lukt dat? P: Nee, maar dat soort dingen heb ik al eens eerder geprobeerd. Het was hopeloos. H: Geen goede ervaring begrijp ik. Wat zou u wel helpen, denkt u? P: Tja, waar ik voor moet zorgen is dat ... Of: H: Het lukt dus niet zo best om je pillen regelmatig te slikken, begrijp ik. P: Nou, vaak wel, hoor. Alleen soms gaat het mis. H: Wil je met mij nagaan wanneer het wel, en wanneer het niet lukt? P: ... H: Oké, soms vergeet je ze gewoon en soms heb je er geen zin in. Wat is er vervelend aan het slikken? Wat zie jij als nadelen? Wat maakt het prettig om af en toe níet te slikken? Reflectief luisteren Reflectief luisteren betekent: ingaan op wat de patiënt vertelt. De hulpverlener herhaalt of brengt onder woorden wat hij denkt dat de patiënt bedoelt te zeggen of nonverbaal uitdrukt. Reflectief luisteren exploreert gedachten en gevoelens van de patiënt en is gericht op het opstellen van hypotheses over wat hem beweegt. De hulpverlener heeft uitsluitend een meedenkende, meevoelende en onderzoekende houding. Hij formuleert vragend en toetsend en onthoudt zich van waarschuwen, oordelen, instemmen, bevestigen, troosten, afleiden of etiketteren. Door zo te reflecteren wordt weerstand voorkomen en wordt die benoemd als die toch optreedt. Bijvoorbeeld: 'Ik merk dat u grote moeite heeft om een beslissing te nemen; u vindt het nog een te grote stap?' Daarnaast kan de hulpverlener door te reflecteren de ambivalentie van de patiënt ten opzicht van verandering uitvergroten. Zoals in het volgende voorbeeld:
P: Soms vraag ik me wel eens af of ik niet te veel drink. H: Daar maak je je zorgen over? P: Het ene moment wel, en het andere niet. Meestal drink ik gewoon, zonder er over na te denken, en dan voelt het ook niet als teveel. H: Aan de ene kant drink je zonder dat je er je zorgen over maakt, en aan de andere kant... Vertel eens over zo'n moment dat je je zorgen maakt. P: Nou, als ik 's morgens wakker word en me katterig voel en niet goed kan nadenken. H: Nog meer? P: Het lijkt me niet gezond om zo vaak een kater te hebben. Soms heb ik het gevoel dat ik dingen vergeet. H: Dingen die je hebt gedaan terwijl je drinkt? P: Ook. Ook wel op andere momenten. H: Denk je dat dat van het drinken komt? P: Ik weet het niet. Ik ken mensen die zeker zo veel drinken en die helemaal geen last hebben. H: Het zit je dwars, maar bent er niet zeker van dat het van de drank komt, klopt dat? P: Ja, vooral omdat het de laatste tijd erger wordt. Ik word al een dagje ouder, weet je! H: Je wil zeggen: het kan ook best andere oorzaken hebben? P: Kijk, ik wil niet uitgemaakt worden voor dronkelap, want dat ben ik beslist niet. H: O, je bedoelt dat als je last hebt van je alcoholgebruik, je hoort tot de categorie dronkelappen? P: Ja, zoiets. Ik heb het best onder controle, hoor - ik drink nooit zoveel dat anderen veel aan me merken. H: Dat is belangrijk voor je, hè, wat anderen van je vinden? P: Natuurlijk, dat heeft iedereen toch? H: En gelukkig dat het drinken er nog niet toe leidt dat anderen het aan je merken, is het niet? P: Ja, hm. Toch zitten me wel dingen dwars. Vindt u dat ik moet stoppen? H: Dat weet ik niet. Ik wil samen met jou wel kijken naar jouw drinkgewoonten en de gevolgen en eventueel ook naar manieren om te veranderen als dat nodig is. Ben jij daartoe bereid? Ordenend samenvatten De derde algemene gespreksvaardigheid is het ordenend samenvatten van wat de patiënt heeft gezegd. Samenvatten is van belang om de structuur te bewaken en om orde te brengen in het gesprek. Verder kan de hulpverlener het gebruiken om de gegevens te bevestigen en in te prenten.
Directieve technieken: In een motiverend gesprek zal de hulpverlener de patiënt confronteren met zichzelf. Hij probeert hem of haar te sturen in de richting van uitspraken die motiveren tot (positieve) verandering. Daarbij maakt de hulpverlener gebruik van provocatie, selectieve bekrachtiging, informatie en overtuiging.
Provocatie Zelf-motiverende uitspraken zijn bij uitstek uit te lokken met provocerende vragen. Deze kunnen een paradoxaal karakter hebben: de hulpverlener neemt het perspectief in van waaruit er geen problemen zijn, speelt als het ware 'advocaat van de duivel'. Of in een interessante mengeling van congruente en paradoxale benadering, waarin de hulpverlener de patiënt openlijk vraagt om hem, terwijl hij de rol van patiënt speelt, te overtuigen van de noodzaak te veranderen. Enkele voorbeelden van provocerende vragen zijn: 'Je hebt een aantal dingen genoemd die je dwars zitten, maar is dat alles?''Ik vraag me af of je zelf gelooft dat je echt kunt veranderen.''Geloof je niet dat dit wat te veel van je gevraagd is?''Als je dat zo op een rijtje zet, vind je dan echt dat er wat moet veranderen?' Daarnaast kan de hulpverlener ook gebruik maken van de eventuele weerstand door erin mee te gaan. ('Neem rustig de tijd om eens te overwegen of er iets moet veranderen.' of 'Ik liet me ook niet zomaar wat aanpraten!'). Een provocerende techniek die de hulpverlener vrijwel standaard kan toepassen is het 'gas terugnemen' op het moment dat de patiënt een uiting doet in de gewenste richting, bereidheid toont of mogelijk zelfs enthousiast wordt. De hulpverlener leunt achterover ('Wacht even, voor ik je verkeerd begrijp, je gaat dus echt...?!'), vraagt om bevestiging ('Weet je het zeker?'), of uit bezorgdheid ('Gaan we nu niet te hard?'). Dit prikkelt de patiënt om zijn motieven en voornemens te herhalen en te bevestigen. De hulpverlener gaat ervan uit dat geuite voornemens en meningen van de patiënt bestand moeten zijn tegen kritische ondervraging. Provoceren kan een krachtig hulpmiddel zijn bij het veranderen van het perspectief van de patiënt. Er is ook een zeker risico, namelijk als de patiënt de perspectiefwisseling niet kan volgen, zich niet laat uitlokken en de hulpverlener letterlijk neemt. Voor een correcte inzet van de techniek is ervaring nodig. Selectieve bekrachtiging Naast provoceren kan de hulpverlener rechtstreeks vragen in hoeverre de patiënt een probleem onderkent en een verband ziet tussen de klachten en de aan te pakken gewoonte. Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener selectief die uitspraken die motiverend zijn voor verandering. Soms betekent dit dat de hulpverlener voor de patiënt belangrijke uitspraken bewust negeert. De hulpverlener bekrachtigt vooral uitspraken die gericht zijn op probleemherkenning door de patiënt, diens bezorgdheid over de huidige situatie of toekomst, de bereidheid om te veranderen en het vertrouwen in eigen kunnen. Een voorbeeld van vragen naar probleemherkenning is: 'Je vertelt dat je last hebt van duizeligheid als je de pillen niet slikt. Heeft het een met het ander te maken, denk je?' De hulpverlener kan vragen naar de mate van bezorgdheid door de patiënt het effect van de gewoonte nu en in de toekomst te laten be-
noemen. ('Wat is een nadeel van je gewoonte op dit moment?' of 'Wat gebeurt er als je niet verandert?' of 'Wat zou het ergste zijn dat je kan gebeuren?')De hulpverlener kan de voor en nadelen van veranderen inventariseren. Bijvoorbeeld in de vorm van een lijst van voor-en nadelen van de gewoonte. Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener die dingen die de patiënt in de richting van verandering heeft gezegd en vraagt hij naar de bereidheid om te veranderen. Tenslotte kan de hulpverlener vragen naar vertrouwen in eigen kunnen. ('Denk je dat je kunt veranderen?' 'Wat zou het voor je betekenen als het wel of niet zou lukken?') Informatie en overtuiging Onderdeel van motiverende gespreksvoering is het geven van informatie over de toestand van de patiënt of over diens verandermogelijkheden, maar alleen als die informatie objectief is en van belang voor de patiënt. Te denken valt aan medische informatie, en aan gegevens over de psychologische en sociale situatie. Wanneer die informatie niet voorhanden is, kan ze verzameld worden. Daarbij kunnen instrumenten gebruikt worden. Bij vermoeden van alcoholproblemen is er bijvoorbeeld de Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik (DVA) (Schippers e.a., 1994). Tevens kan de hulpverlener informatie geven over hulpverleningsmogelijkheden om samen met de patiënt de voors en tegens tegen elkaar af te wegen.
Protocol voor motiverende gespreksvoering Hoe kan motiverende gespreksvoering worden toegepast? In navolging van Miller en Rollnick (1991) en Rollnick, Mason en Butler (1999) ontwierpen wij een algemeen toepasbaar stappenplan waarin de hulpverlener voortdurend aftast of patiënt bereid en in staat is tot een volgende stap in het veranderproces. Alleen als er overeenstemming is tussen de hulpverlener en de patiënt over een onderwerp, gaat de hulpverlener verder. Als die overeenstemming niet bereikt wordt, maakt hij pas op de plaats, laat het onderwerp rusten, komt er later op terug of past een andere strategie toe om overeenstemming te krijgen. Voor een uitvoeriger bespreking verwijzen we naar Schippers (1996). Hier volgt het stappenplan in het kort: 1. Probleemgedrag of gewoonte aan de orde stellen. Samen met de patiënt vaststellen of deze bereid en in staat is om zijn gedrag te bespreken. Als dit lukt kan men direct verder met stap 4. Zo niet: 2. Samen met de patiënt vaststellen wat voor de patiënt een actueel probleem (current concern) is, bijvoorbeeld gezondheidsklachten, relatieproblemen, financiële of werkproblemen, of welke zorgen dan ook. 3. Samen met de patiënt vaststellen of deze bereid en in staat is een relatie te leggen tussen dit probleem en het beoogde probleemgedrag of gewoonte. 4. Samen met de patiënt vaststellen of deze het belangrijk genoeg vindt om het probleemgedrag te veranderen. De bereidheid om te veranderen wordt vastgesteld en gestimuleerd door na te gaan welke voor-en nadelen de patiënt waarneemt aan het huidige gedrag en welke voor-en nadelen hij verwacht van veranderen. 5. Samen met de patiënt vaststellen of deze in staat en er op dit moment aan toe is om het gedrag te veranderen. Het vertrouwen in eigen kunnen versterken
door aandacht te besteden aan ervaringen met soortgelijk gedrag in het verleden en het benadrukken van positieve elementen ('Het is u blijkbaar al diverse keren gelukt om te stoppen met roken'). 6. Samen met de patiënt vaststellen welke veranderingen voor hem of haar in aanmerking komen, dat wil zeggen welke doelen moeten worden vastgesteld. Wil de patiënt helemaal stoppen met gebruik of minderen, voor hoelang? In welk tempo en wanneer voltrekt de verandering zich? 7. Samen met de patiënt vaststellen of en welke wegen worden bewandeld om het doel te bereiken. Doet de patiënt het zelf of zoekt hij hulp? Zo ja, professionele hulp of niet? Worden belangrijke anderen in de omgeving van de patiënt bij de verandering betrokken, en zo ja, wie? Welke barrières zijn er om hulp te aanvaarden? Hoe kunnen die overwonnen worden? 8. Elke stap leidt tot expliciete overeenstemming, eventueel tot een contract, eventueel ook tot vervolgafspraken.
Beperkingen De toepasbaarheid van motiverende gespreksvoering is, gezien de nadruk op eigen verantwoordelijkheid, beperkt. Die beperking heeft betrekking op de mogelijkheid tot zelfcontrole. In alle situaties waarin men maatregelen wil nemen die tegen de wil van de patiënt ingaan of die zijn bedoeld voor een patiënt die niet in staat is tot zelfcontrole, is motiverende gespreksvoering niet aan de orde. Te denken valt aan verwarde, niet bij hun bewustzijn verkerende, aan ernstige cognitieve tekorten lijdende of anderszins niet-aanspreekbare personen, of personen die men tegen zichzelf wenst te beschermen. In die gevallen dient men directief en voor de persoon beslissend op te treden. Motiverende gespreksvoering is een democratische, op verleiding en overreding berustende benadering. Sommige mensen laten zich mogelijk meer aanspreken door een autoritaire, dwingende benadering. Op dit punt is er nog nauwelijks onderzoek gedaan. Ook is motiverende gespreksvoering niet geschikt voor alle hulpverleners. De nietmoraliserende benadering van zelfdestructief gedrag die als voorwaarde geldt, is voor nogal wat hulpverleners, zeker bij degenen die al langer in het vak zitten, niet acceptabel. Motiverende gespreksvoering blijkt in de praktijk niet door iedereen eenvoudig aan te leren. Motiverende gespreksvoering is een basale hulpverleningsmethodiek die van groot belang is gebleken voor de verslavingszorg en die zijn weg begint te vinden in de rest van de gezondheidszorg. Het is een gespreksstijl die afrekent met een moraliserende benadering die in het denken over gedragsverandering nog bij veel hulpverleners rondwaart en die mensen ervan weerhoudt om adequate en beschikbare hulp te zoeken. Toepassing van motiverende gespreksvoering kan een bijdrage leveren aan een humanere gezondheidszorg.
Literatuur 1. Berg-Smith, S. M., V. J. Stevens, K. M. Brown, , L. Van Horn, N. Gernhofer, E. Peters, R. Greenberg, L. Snetselaar, L. Ahrens & K. Smith (1999). A brief motivational intervention to improve dietary adherence in adolescents. The Dietary Intervention Study in Children (DISC) Research Group. Health Education Research, 14, 399-410. 2. Bien, Th. H., W. R. Miller & J. S. Tonigan (1993). Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction, 88, 315335. 3. Bilsen, H. van (1991). Motivational interviewing: Perspectives from the Netherlands, with particular emphasis on heroin-dependent clients. In W. R. Miller & S. Rollnick, (eds.). (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.214-224. 4. Baker, A., & J. Dixon (1991). Motivational Interviewing for HIV risk reduction. In Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.293-302. 5. Colby, S. M., P. M. Monti, N. P. Barnett, D. J. Rohsenow, K. Weissman, A. Spirito, R. H. Woolard & W. J. Lewander (1998). Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 574-578. 6. Cordova, J. V., L. Z. Warren & C. B. Gee (2001). Couples and couple therapymotivational interviewing as an intervention for at-risk couples. The Journal of Marital and Family Therapy, 27, 315-326. 7. Daley, D. C., I. M. Salloum, A. Zuckhoff, L. Kirisci & M. E. Thase (1998). Increasing treatment adherence among outpatients with depression and cocaine depence: results of a pilot study. American Journal Of Psychiatry, 155, 16111613. 8. Dench, S., & G. Bennet (2000). The impact of brief motivational intevention at the start of an outpatient day programme for alcohol dependence. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 121-130. 9. DiClemente, C. C. (1991). Motivational interviewing and the stages of change. In W. R. Miller & Rollnick S. (eds.). Motivational interviewing: Preparing people to change. New York: Guilford Press, p.191-202. 10. Draycott, S., & A. Dabbs (1998). Cognitive dissonance 2: A theoretical grounding of motivational interviewing. British Journal of Clinical Psychology, 355-364. 11. Egan, G. (1981). Deskundig hulpverlenen. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. 12. Garland, R. J., & M. J. Dougher (1991). Motivational Interviewing in the treatment of sex offenders. In W. R. Miller & S. Rollnick (eds.). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.303-313. 13. Greenwald, R. (2000). A trauma-focused individual therapy approach for adolescents with conduct disorder. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 44, 146- 163. 14. Harper, R., & S. Hardy (2000). An evaluation of motivational interviewing as a method of intervention with clients in a probation setting. British Journal of Social Work, 30, 393-400. 15. Heather, N. (1993). Treatment approaches to alcohol problems. who Regional Publications European Series No. 65. 16. Keijsers, G. P. J., A. van Minnen, A. & C. A. L. Hoogduin (1997; 1999). Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, I en II. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 17. Kemp, R., G. Kirov, B. Everitt, P. Hayward & A. David (1998). Randomised controlled trial of compliance therapy. 18month follow-up. British Journal of Psychiatry, 144, 172-179. 18. Kennerly, R. J. (1999). The ability of a motivational pregroup sessions to enhance readiness for change in men who have engaged in domestic violence. Dissertatie, University of South Carolina. 19. Killick, S., & C. Allen (1997). 'Shifting the balance' - Motivational interviewing to help behaviour change in people with bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 5, 33- 41. 20. Kuchipudi, V., K. Hobein, A. Flickinger & F. Iber (1990). Failure of two hour motivational intervention to alter recurrent drinking behaviour in alcoholics with gastrointestinal disease. Journal of Studies on Alcohol, 51, 356- 360. 21. Mann, R. E., & S. Rollnick (1996). Motivational interviewing with a sex offender who believed he was innocent. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 24, 127-134. 22. Miller, W. R. (1985). Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 98, 84-107. 23. Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.)(1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. 24. Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy, 11, 147-172. 25.
Miller, W. R. (2000). Motivational interviewing: IV. Some parallels with horse whispering. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 285- 292. 26. Miller, W. R., R. G. Benefield & J. S. Tonigan (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455-461. 27. Miller, W. R., J. M. Brown, T. L. Simpson, N. S. Handmaker, T. H. Bien, L. S. Lutkie, H. A. Montgomery, R. K. Hester & J. S. Tonigan (1995). What works? Methodological analysis of the alcoholism treatment outcome literature. In R. K. Hester & W. R. Miller (eds.). Handbook of alcoholism treatment approaches. New York: Pergamon, p. 12-45. 28. Miller, W. R., R. Sovereign & B. Krege (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's CheckUp as a preventive intervention. Behavioral Psychotherapy, 16, 251-268. 29. Noonan, W. C. & T. B. Moyers (1997). Motivational Interviewing. Journal of Substance Misuse, 2, 8-16 30. Prochaska, J. O., C. C. DiClemente & J. C. Norcross (1992). In search of how people change. American Psychologist, 47, 1102-1114. 31. Project Match Research Group (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project match Posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29. 32. Rollnick, S., & W. R. Miller (1995). What is motivational interviewing? Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334. 33. Rollnick, S., & N. Heather (1992). Negotiating behaviour change in medical settings: the development of brief motivational interviewing. Journal of Mental Health, 1, 25-38. 34. Rollnick, S., P. Mason, & C. Butler (1999). Health behavior change. A guide for practitioners. Edinburgh: Churchill Livingstone. 35. Saunders, B., C. Wilkinson & S. Allsop (1991). Motivational Interviewing with heroin users attending a methadone clinic. In W. R. Miller & S. Rollnick (eds.). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.279-292. 36. Saunders, B. C. Wilkinson & M. Phillips (1995). The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending a methadone programma. Addiction, 90, 415-424. 37. Schippers, G. M. (1996). Motiverende gespreksvoering. In W. R. Buisman, J. Casselman, E. A. Noorlander, G. M. Schippers & W. M. de Zwart (red.). Handboek Verslaving Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, p.B 4340, 125. 38. Schippers, G. M., L. C. Brokken & J. Otten (1994). Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik. Handleiding . Nijmegen: Bureau Beta. 39. Schippers, G. M., A. van Emst & H. van Bilsen (1988). Motivatie en probleemdrinken. Directieve Therapie, 8, 135-148. 40. Schneider, R. J., J. Casey & R. Kohn (2000). Motivational versus confrontational interviewing: A comparison of substance abuse assessment practices at employee assistance programs. Journal of Behavioral Health Services and Research, 27, 60-74. 41. Shaw, R. J. (2000). Treatment adherence in adolescents: Development and psychopathology. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 6, 137-150. 42. Smith, D. E., C. M. Heckemeyer, P. P. Kratt & D. A. Mason (1997). Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weightcontrol program for older obese women with NIDDM: A pilot study. Diabetes Care, 20, 52-54. 43. Stephens, R. S., R. A. Roffman & L. Curtin (2000). Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 898-908. 44. Stott, N. C., M. Rees, S. Rollnick, R. M. Pill & P. Hackett (1996). Professional responses to innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. Patient Education Counseling, 29, 67-73. 45. Thevos, A. K., R. E. Quick & V. Yanduli (2000). Motivational Interviewing enhances the adoption of water disinfection practices in Zambia. Health promotion international, 3, 207- 214 46. Urquhart, J. (1996). Is therapietrouw belangrijker dan farmacogenomie? In J. J. E. van Everdingen, A. F. Cohen & G. Feenstra (red.). Ziekten maken en breken. Over farmacogenomie. Amsterdam/Overveen: Boom/Belvédère, p. 84- 98. 47. Walitzer, K. S., K. H. Dermen & G. J. Connors (1999). Strategies for preparing clients for treatment. A review. Behavior Modification 23, 129-51. 48. Woollard, J., L. Beilin, T. Lord, I. Puddey, D. MacAdam & I. Rouse (1995). A controlled trial of nurse counselling on lifestyle change for hypertensives treated in general practive: preliminary results. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 22, 466-468.
