GEZONDHEIDSCENTRUM HEIKANT
TRAINING BIJ ONCOLOGIE
Fysiotherapeut/ NVFS® sportfysiotherapeut Voetbal-/ atletiektrainer 28-10-2013
INHOUD
SPORTMáX Kanker
Omvang van het probleem Gevolgen kanker en medische behandeling op fysiek vermogen Evidence Training bij Oncologie
Praktijk
TMS Samenwerkingsverband Oncologische revalidatie
Fysieke training na de medische behandeling Fysieke training tijdens de medische behandeling 4
Signaleringscommissie Kanker (KWF) 2020 17. 500
CIJFERS OVER KANKER
www.cijfersoverkanker.nl
Momenteel krijgt ruim één op de drie mensen in Nederland een bepaalde vorm van kanker. In 2000 69.000 nieuwe gevallen van kanker
Overlevingskans borstkanker na 5 jaar www.nationaalkompas.nl
5
toename van circa 40%. Overlevingskans na behandeling voor kanker stijgt Geschatte prevalentie = 400.000 mensen KWF kankerbestrijding 2008 www.cijfersoverkanker.nl
6
400.000
Fysiotherapie?
7
8
Jones et al J Clin Oncol 2012
- 537 patiënten behandeld voor borstkanker 1.822 cancer survivors (borst, prostaat, colorectaal, hematologisch etc.)
- vergeleken met vrouwen van dezelfde leeftijd zonder borstkanker - incidentie vermoeidheid / depressie 32%
Mensen zonder kanker
- 62% looptest -
QoL
9
Kanker
Inspanningstolerantie
24.804 gezonden
Cancer survivors
Aantallen US
Physical health 10.2% score < 1 sd below mean
24.5%
3.278.000
Mental health 5.9% score < 1 sd below mean
10.1%
Physical and 3.5% Mental health score < 1 sd below mean
7.2% 10
INVLOED CHIRURGIE VO2MAX
Hormoontherapie Kanker
Longchirurgie: afname longvolume
Chirurgie
Chemotherapie Radiotherapie
11
15-20%
30%
Bolliger et al 1996
Nagamatsu 2007
12
CHEMOTHERAPIE Kankercellen zijn snelgroeiend en sneldelend Anti-kankermedicatie is op deze celkarakteristieken gericht
Wat de nagels en haren hebben ondergaan
Helaas niet selectief, dus ook effect op gezonde snelgroeiende cellen
Bloedcellen (beenmerg) Cellen in spijsverteringssysteem Cellen in voortplantingssysteem Cellen van de slijmvliezen Haarcellen 13
CHEMOTHERAPIE EN VO2MAX Beenmergsupressie Hb daling (reversibel)
Cardiotoxiciteit Anthracyclines
Doxorubicine / Epirubicine / Idarubizine
Cardiomyopathie: hypotensie, tachycardie, cardiale dilatatie en afname van ejectiefractie Kan maanden tot jaren na behandeling tot uiting komen
Dat is ook de spieren aangedaan!
Capecitabine (Xeloda)
kans coronair event 16
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE EN VO2MAX Algemeen Vermoeidheid Lokale bewegingsbeperking / functievermindering
Bestraling beschadigt erfelijk materiaal (DNA) in de cel Kankercellen herstellen minder goed van deze schade
Bestraling van hart en longen kan leiden tot: Fibrose (9-12 maanden na RT) Cardiomypathie Radiatiepneumonitis (1-8 weken na RT)
Acute effecten: sneldelend weefsel (beenmerg, slijmvliezen) Late effecten: langzaamdelend weefsel (bindweefsel, zenuwweefsel)
17
Afbeelding: http://www.learningradiology.com/
18
HORMOONTHERAPIE EN VO2MAX
TARGETED THERAPY - HERCEPTIN Herceptin® (trastuzumab)
Niet veel bekend over directe invloed op VO2max
Blokkeert HER2-NEU receptor (groeifactor)
Toename risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen: Toename BMI Lipidenprofiel?
Cardiotoxisch (reversibel); afname ejectiefractie Hartfalen 1-4%, asymptomatische afname EF 3-18% Geen absolute contra-indicatie voor inspanning
Gewichtstoename met toename vetmassa 0-24%
19
20
MOBILITEIT
SPIERKRACHT EN SPIERMASSA Verhoogde eiwitafbraak door:
Afname mobiliteit door:
Veranderd metabolisme (verminderde eiwitsynthese)
Littekens
Verminderde intake van eiwitten
Weefselverlies (amputaties, transplantaties)
Inactiviteit
Functieverlies van weefsel (Axillary Web Syndrome, fibrose)
Treft vooral type II vezels
Inactiviteit
Sarcopenic
21
22
.
NEUROPATHIEËN Tintelingen / Dof gevoel / Prikkelingen
kanker
Tenen, voetzolen, vingertoppen, handpalmen etc.
Pijn, vermoeidheid, functieverlies
Platinaverbindingen (Cisplatin, oxaliplatin, carboplatin)
Verminderde belastbaarheid
Taxanen (paclitaxel, docetaxel)
Te weinig gebruik spieren en botten
Vinca-alkaloïden (vincristine)
Achteruitgang conditie
Niet altijd reversibel
Achteruitgang functioneren
Grote invloed op QoL Inactiviteit
Neurotoxiciteit door chemotherapie en kwaliteit van leven. CML Driessen
23
24
EVIDENCE TRAINING NA..
INHOUD Kanker omvang van het probleem
34 22 betroffen patiënten met borstkanker 22 betroffen aerobic exercise als hoofdtraining Median duration = 13 weken
gevolgen kanker en medische behandeling op fysiek vermogen Evidence Training bij Oncologie
Positieve effecten: BMI / lichaamssamenstelling VO2 peak 6 MWT Handknijpkracht Vermoeidheid QoL
Praktijk Fysieke training na de medische behandeling Fysieke training tijdens de medische behandeling 25
EVIDENCE TRAINING TIJDENS.. Behoud cardiorespiratoire fitness Behoud / verbetering spierkracht Hoger activiteitenniveau (ook lange termijn)
26
Fong et al BMJ 2012
SAMENVATTING EVIDENCE Fysieke training is haalbaar en veilig tijdens en na de medische behandeling voor kanker Tijdens: behoud fysiek functioneren mogelijk
Vermindering vermoeidheid Verbetering QoL
Na: verbetering fysiek functioneren mogelijk Vraagstukken: optimale dosering fysieke training?
27
F:
Frequentie
I:
Intensiteit
T:
Type
T:
Tijd
28
A-CaRe Klinisch Onderzoek
1. REACT
2. PACES
n= 400 Na chemo (borst, colon, ovarium, lymf)
n= 360 Tijdens chemo (borst, colon)
3 armen: 1.HI kracht & duur training 2.LMI kracht & duur training 3.Wachtlijst
3 armen: 1.HI kracht & duur training 2.LMI Meer bewegen 3.Standaard zorg
29
30
HUIDIG ADVIES ACSM:
INHOUD
Virtually all individuals with cancer can benefit from rehabilitation and exercise
Kanker omvang van het probleem
Exercise is safe & beneficial for cancer patients
gevolgen kanker en medische behandeling op fysiek vermogen Evidence Training bij Oncologie
Praktijk Fysieke training na de medische behandeling Fysieke training tijdens de medische behandeling 31
STROOMSCHEMA ONCOLOGISCHE REVALIDATIE
32
FYSIEKE TRAINING TIJDENS EN NA DE MEDISCHE BEHANDELING VOOR KANKER
33
34
RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE Aanbevelingen Training tijdens chemotherapie Type
Intensiteit
Frequentie
Duur
Aerobic exercise
55-90% max HR 40-85% HRR
3-5 / week
20-60 min
Resistance exercise
50-80 % 1 RM 6-12 hh
1-3 / week
1-4 sets per spiergroep
2-3 / week
2-4 sets per spiergroep
Flexibility exercise
Galvao et al 2005
Geen reden voor géén fysieke training Vorm en intensiteit van training in overleg met patient Krachttraining kan zinvol onderdeel van de training zijn
Continue of interval
Aanbevelingen Training na de medische behandeling Aerobe training en progressieve weerstandstraining Trainingsprogramma met tenminste matige intensiteit Behandelprogramma op maat
10-30 sec
35
36
TRAININGSPROGRAMMA OP MAAT
VERHELDEREN HULPVRAAG: PSK
Ingredienten - Aerobe training Huidige situatie
- Spierkracht training Werken
Sporten Belasting vormen/ trainings variabelen
Doelstellingen
Uitvoeren en evalueren
Klinimetrie Huishouden
Gewenste situatie
Hulpvraag
concrete doelen
37
38
KLINIMETRIE - ICF
KLINIMETRIE - ICF Functies en Anatomische eigenschappen
Aandoening, ziekte Functies en anatomische eigenschappen
Activiteiten
Externe factoren Door kanker + behandeling
Participatie
- Aerobe capaciteit - Spierkracht - Vermoeidheid
Doel Klinimetrie:
- Functie bewegingsapparaat
-Screening / Afzetten tegen
Activiteiten
-Bepalen ingangsniveau training
- Lichamelijk activiteitenniveau
-Evalueren effect training
Participatie
Persoonlijke factoren
- Kwaliteit van Leven
Dagelijks leven van patiënt
39
40
VO2 MAX
AEROBE CAPACITEIT - KLINIMETRIE Richtlijn Oncologische Revalidatie
Test ter bepaling maximale zuurstofopname
VO2max Voordelen Gouden standaard Veel bruikbare informatie over limiterend systeem voor inspanning Goede ingang voor start trainingsprogramma
Shuttle Walk Test 6 MWD
Nadelen Duur / Belastend Niet haalbaar in de meeste praktijken
Steep Ramp Test
Vraag: wanneer wel een VO2max test? 41
42
WANNEER WEL VO2MAX TEST?
SHUTTLE WALK TEST
>1 hoofdtekenen van hart/vaatziekten en comorbiditeit: COPD, DM, coronaire hartziekten >55 >45 + 2 risicofactoren hart en vaatziekten + gewenste trainingsintensiteit >60% buitenproportionele vermoeidheid of zwakte Inspanningsbeperking met kortademigheid of pijn op de borst status na behandeling met cardiotoxische of pulmonotoxische werking (chemotherapie en/of radiotherapie) en verdenking op aan die behandeling gerelateerde bijwerkingen.
Betere correlatie met VO2max dan 6 MWD VO2max = 6,83 + (0,028 x meters), Bradley e.a. 1999 47,5 mtr = clinical significant difference, Singh et al, 2008
Jongert et al 2009, Stuiver et al 2011 KNGF standaard beweeginterventie oncologie
SWT
43
Pro: gevalideerd, makkelijk uit te voeren, goedkoop, functioneel Con: leereffect (oefensessie), motivatie van de patiënt, standaardisatie
ONCOLOGIE?
44
6 MWT Geschikt voor patiënten met lage inspanningstolerantie
Modified SWT: 3 extra levels (original = 12 levels) Voordeel: minder snel plafondeffect bij fitte patiënten
Valide en betrouwbaarheid
Bradley J, Howard J, Wallace E, et al.Validity of a modified shuttle walk test in adult cystic fibrosis. Thorax 1999;54;437-439
Inspanning: 75% - 99% of VO2max Normaalwaardes - Male: mtr = (7,57 - Female: mtr = (2,11
[cm]) [cm])
5,02 2,29
age (1,76 kg) 309 kg (5,78 age) + 667
Klinisch relevant verschil: varieert tussen 25-55 meter (afh. v diagnose) Leereffect ISWT predicted (meters) = 1449,701 (11,735 x age) + (241,897 x gender) (male gender = 1 and female gender = 0). NB. n=242
2 oefensessies worden aangeraden
Plafondeffect bij normale inspanningstolerantie
(5,686 x BMI)
99% van predicted heart rate gehaald, dus maximale test 45
STEEP RAMP TEST
46
KRACHT - KLINIMETRIE
3 infietsen op 10 Watt 70-80 RPM, dan start test op 25W Verhogen met 25W/10s Staak test als RPM<60
Richtlijn Oncologische Revalidatie Chair rise test
Leg vast: Totale tijd HF voor test en HF einde test Evt. Borgscore einde test Reden afbreken test
Sprongkracht Isometrische krachtmeting 1 RM
Maximal Short Exercise Capacity = Tijdtotaal *2.5W (= hoogst behaalde wattage) VO2max (ml/min)= ( 6.7 * MSEC ) + 357 Wmax (wattage)= (0.65 * MSEC) 3.88
47
48
SPIERKRACHT ISOMETRISCH / ISOKINETISCH
1 RM Belang standaardisatie Veiligheid indirecte 1 RM Gewicht Kg ( 1.0278 -( 0.0278
Isokinetisch
Isokinetisch testen duur
MicroFET (make/ break protocol)
BE: Jamar handheld dynamometer
aantal herhalingen))
Bryzcki
Epley
O Conner
Aantal herhalingen
%1RM
%1RM
%1RM
1
100
100
100
2
97,2
93,8
95,2
3
94,4
91
93
4
91,7
88,3
90,9
5
88,8
85,8
88,9
49
VERMOEIDHEID- KLINIMETRIE
50
SCORINGSTOOL MVI
Richtlijn Oncologische Revalidatie Lastmeter en VAS MVI CIS20r
screening
51
KLINIMETRIE - WELKE TEST?
52
TRAINING AEROBE CAPACITEIT
- Wat is het probleem? Frequentie 3-5x per week
- Wat is het doel van de patiënt?
Duur 20-60 minuten
- Wat is mogelijk?
Intensiteit 55-90% max HF of Wmax 40-85% Heart Rate Reserve HRR = Hfmax Hfrust HF training = HFrust Uit klinimetrie 53
www.acsm.org
www.acsm-msse.org
54
TRAINING HANDVATEN VOOR DE FT
TACHYCARDIE IN RUST
Anamnese (VAS voor training) Rust HF HF tijdens inspanning (HF zone) Borg 12-14 Klinische blik (AF, houding, kleur, etc.) Reactie op vorige training
55
56
Jones et al J Clin Oncol 2012
TRAINING SPIERKRACHT
TRAINING SPIERKRACHT
Vanuit klinimetrie 1 RM Type I : slow twitch, langzaam oxidatieve - rode vezels Type IIa: fast twitch, snel oxidatieve - witte vezels
Doel
Belasting
Herhaling
Serie
Hersteltijd
Maximaalkracht
90-95%
1-3
4-8
2-4 minuten
Snelkracht/ Explosieve kracht
50-90%
8-12
3-5
90-120 sec
Snelkracht/ Duurkracht
50-75%
10-15
3-5
45-90 sec
Krachtuithou dingsvermogen
>50%
10-50
3-5
>45 sec
Type IIb(x): fast twitch, snel anearobe - witte vezels
Algemene richtlijnen voor de keuze van trainingsbelasting bij dynamische krachttraining. Bron: J.A. Vos
57
TRAINING HANDVATEN VOOR DE FT
58
OVERIGE Gedragsmatige component - wegnemen angst/onzekerheid - motiveren beweeggedrag - koppeling naar ADL
Compensatie Borg 13-15
Doelen van de patiënt bepalen hoofdvorm training
Spierpijn
-
59
duur / intervaltraining functionale training graded activity (vermoeidheid) specifieke krachttraining (PSK) sport en spel
60
BORSTCHIRURGIE + OKD TRAINING Mobiliteit Gevolgen van de medische behandeling: Chirurgische gevolgen Radiotherapeutische gevolgen Oedeem
Chemotherapeutische gevolgen
- Klachten van stijfheid vol gespannen gevoel - Oomvangsmeting li/ re (>10%) - Huidplooien opnemen, vergelijk dikte, vergelijk huidelasticiteit - Consulteer oedeemtherapeut www.nvfl.nl
61
62
RADIOTHERAPEUTISCHE GEVOLGEN
BORSTCHIRURGIE + OKD TRAINING Spierkracht training - geen verhoogd risico lymfoedeem (Schmitz 2009, Ahmed 2006) - geen 1 RM bepaling, start met 2 x 10 hh met een laag gewicht - indien geen klachten, gewicht met de kleinste stap verhogen
Wanneer treden de klachten op?
Axillary Web Syndrome - herstelt spontaan of na rekmoment - extra aandacht voor schouder mobiliteit - rekken met vrije gewichten
Training Lokaal: weefselverandering - lager belastbaar weefsel (spier en orgaan), trainbaar?
- korte termijn: tumorweefsel, huid en slijmvliezen - langere termijn: vaat, spier, bindweefsel
- stralingsfibrose (folder op www.iknl.nl ) - oedeem (www.nvfl.nl )
Reconstructie voorschrift arts - bewegingsbeperking in sommige richtingen - grote krachtsinspanningen vaak niet wenselijk
niet intensief rekken!
Training Algemeen: vermoeidheid gebruik VAS/ Borg bij training - belasting / belastbaarheid
63
CHEMOTHERAPEUTISCHE GEVOLGEN
64
TRAINING TIJDENS CHEMOTHERAPIE
Cardiomyopathie (mnd-jaren na einde behandeling) - overleg verwijzer Neuropathieën - sensibiliteit en soms ook krachtsverlies - attentie voor loopbandtraining / OT met handgrip Afname vetvrije massa / invloed spier - spierkracht training verminderen cardiovasculair risicoprofiel - NNGB Kanker gerelateerde vermoeidheid - belasting / belastbaarheid
gebruik VAS bij training 65
66
CHEMOTHERAPEUTISCHE GEVOLGEN
TRAINING TIJDENS CHEMOTHERAPIE
Minder witte bloedlichaampjes Minder rode bloedcellen (bloedarmoede)
Operatie
Minder bloedplaatjes (blauwe plekken, bloedarmoede) Misselijkheid en overgeven Haaruitval
Chemotherapie / Radiotherapie
Fitheid
Koorts Vermoeidheid Spier- en gewrichtspijnen Concentratiestoornissen Zenuwprikkeling Hand-voetsyndroom Huid / Nagelproblemen Hart, longen en nieren
Tijd
Mondslijmvlies Overgangsverschijnselen 67
68
AANDACHTSPUNTEN TRAINING
BEKWAAM?
Minder witte bloedlichaampjes Minder rode bloedcellen (bloedarmoede) Minder bloedplaatjes (blauwe plekken, bloedarmoede)
Toegang tot medische gegevens en medische ondersteuning is zeer wenselijk om patiënt adequaat te kunnen trainen
Misselijkheid en overgeven Haaruitval Koorts
Continue wisselende belastbaarheid van de patiënt Hb / afweer / hartslag / medicatie
Vermoeidheid Spier- en gewrichtspijnen
Dit is een nieuwe interventie, optimale vorm nog onduidelijk
Concentratiestoornissen Zenuwprikkeling Hand-voetsyndroom
Scholing en expertise noodzakelijk voor adequate therapie Netwerk rondom ziekenhuis gewenst
Huid / Nagelproblemen Hart, longen en nieren Mondslijmvlies
zorg dichtbij de patiënt
Overgangsverschijnselen 69
70
TRAINING NA BEHANDELING
TRAINING NA BEHANDELING Stabielere fase, fase van opbouw Doelen : - (zo veel mogelijk) terugkeren op het oude niveau van functioneren - optimaliseren van participatie, ADL functioneren (hobby, sport) - arbeidsre-integratie - ontwikkelen actieve leefstijl: verminderen cardiovasculair risicoprofiel, risico recidief
71
72
LAATSTE PRAKTISCHE
TRAINING - SETTING Setting afhankelijk van ernst problematiek -
enkelvoudig meervoudig
Doorverwijzing patiënten
standaard beweeginterventie oncologie (SBI) Herstel en Balans®
- Oncoloog (2e lijn) of Huisarts (1e lijn) - Structuur door implementatie richtlijn Oncologische Revalidatie
Benodigdheden -
Expertise
Oefenzaal Geijkte kracht- en cardioapparatuur Mogelijkheid voor groeps- en individuele training Geschoold personeel
-
Doorverwijzing naar geschoolde therapeuten (NPI, Avans+) up-to-date blijven Voortdurend nieuwe ontwikkelingen Hierdoor ook groepstrainingen mogelijk (lotgenoten contact) Kwaliteit waarborgen in netwerken
73
74
CONCLUSIE Training bij oncologie
aerobe training + spierkrachttraining
Klinimetrie noodzakelijk voor adequaat trainen
Eric Buytels
Training tijdens behandeling - nieuw en nog sterk in ontwikkeling (PACES en PACT studie) Training na behandeling - Gestuurd door persoonlijke doelen en klinimetrie - Aandacht voor gevolgen behandeling
[email protected] www.heikant.nl @fysioHeikant Dommelshei 19, 5508 VE, Veldhoven
- Standaard Beweeginterventie - Herstel & Balans Structureren pt-verwijzing door implementatie Richtlijn Kwaliteit waarborgen in netwerken van geschoolde therapeuten 75
EINDE!
Dank voor uw aandacht Met dank aan: Rosalie Huijsmans MSc, Drs. Martijn Stuiver, Drs. Tinus Jongert, Drs. Benno van Tol, Drs. Marjolijn Vrijman Drs. Suzanne Wiertsema
77
