Infoservis. číslo 8 ročník dubna Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky

sp ec iá l

Infoservis číslo 8 | ročník 1 | 26. dubna 2010 | www.vzp.cz

I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y

n   Prevence

Cílem programu „Monitoring efektivní léčby diabetu mellitu 2.  typu“ je přispět ke zlepšení koordinace péče o  nemocné. Je­ ho výsledkem by mimo jiné měly být podklady pro hodnocení reál­ ných nákladů na terapii diabetu při striktním dodržování doporu­ čených postupů či vytvoření sítě spolupracujících ordinací praktic­ kých lékařů, diabetologů a specia­ listů pro rozvoj takzvaného di­ sease managementu chronických onemocnění. V rámci programu „Monitoring efektivní léčby ICHDK“ bude při preventivní prohlídce pacientů nad 50 let věku prováděno vyšet­

ření ABI (takzvaný „kotníkový in­ dex“ – zjištění hodnot systolické­ ho tlaku na všech končetinách), které dosud není hrazeno z veřej­ ného zdravotního pojištění. Touto metodou je možné neinvazivním a nepříliš nákladným způsobem detekovat přítomnost onemocně­ ní a z naměřených hodnot usuzo­ vat i na výši kardiovaskulárního ri­ zika pacientů. Cílem programu „Cesta ke zdra­ ví mužů“ je zmapování frekvence výskytu genetických variant (po­ lymorfismů/mutací), které se růz­ ně významnou měrou podílejí na vzniku takzvaných civilizačních onemocnění dnešní doby: kardio­

vaskulární onemocnění (trombóza, ateroskleróza, hypertenze a jejich komplikace – infarkt myokardu, cévní mozková příhoda), metabo­ lická onemocnění (obezita, diabe­ tes mellitus 2. typu, osteoporóza) a nádorová onemocnění prostaty. Program navazuje na úspěšný pro­ jekt, který se týkal žen (viz stra­ na 6). Program „Komplexní a diferen­ covaný plán primární prevence u poruch příjmu potravy v Centru pro poruchy příjmu potravy“ při­ spěje k rozvoji webových stránek o poruchách příjmu potravy a in­ ternetového chatu pro rodiče po­ stižených, dále pak podpoří klu­

n   Náklady smluvních zdravotnických zařízení

VZP nabízí přehledy nákladů

foto: Profimedia

Od května budou vybraná smluvní zdravotnická zařízení pravidelně dostávat sestavy obsahující přehled nákladů na předepsaná léčiva, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči ve vybraných odbornostech. Tyto přehledy jsou kromě ambulantních specialistů, gynekologů a nemocnic určeny i praktickým lékařům pro dospělé a praktickým lékařům pro děti a dorost.

Díky zmíněnému přehledu budou mít zdravotnická zařízení možnost průběžně sledovat vývoj nákladů výše uvedených ukazatelů měsíc po měsíci. Poskytované údaje o ná­ kladech na předepsaná léčiva, zdra­ votnické prostředky a vyžádanou péči (konkrétně u odborností 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 810, 812 až 819, 822 a 823) mají pouze informativní charakter, nejedná se o závazné referenční hodnoty (v přehledu není zohledněný přepo­

čet na nový seznam zdravotních vý­ konů a korunové náklady na ZUM, ZULP a vyžádanou péči). Důvodem pro poskytování těch­ to sestav je snaha VZP o efektivní čerpání finančních prostředků z veřejného zdravotního pojiště­ ní. Přehledy nákladů mají poskyt­ nout možnost přizpůsobení rozsa­ hu a struktury preskripce vývoji nákladů jednotlivých zdravotnic­ kých zařízení. VZP doufá, že pře­ dávání informací přispěje k lepší

orientaci zdravotnických zaříze­ ní ve sledovaných ukazatelích a že se prohloubí a zkvalitní vzájemná spolupráce a komunikace mezi VZP a poskytovateli zdravotní péče. Přehled nákladů by měl přispět k tomu, aby se zdravotnická zaříze­ ní nemusela obávat dopadů regu­ lačních opatření, která by mohla být uplatňována v důsledku narůs­ tajícího objemu preskripce. Vzhle­ dem k tomu, že případná zvýšená preskripce může být výsledkem působení objektivních vnějších i vnitřních faktorů, může VZP tyto skutečnosti při uplatňování regu­ lačních mechanismů zohlednit. Sestavy obsahují kumulované ná­ klady výše uvedených ukazatelů od počátku roku až po aktuálně zpra­ cované období. Tyto hodnoty jsou porovnány se stejným obdobím ro­

bové aktivity pro ohrožené dívky a chlapce a telefonickou poradnu vedenou specializovanou sestrou. V rámci programu by měly vznik­ nout i manuály a materiály pro od­ borníky, pro pacienty a jejich rodi­ ny a také příručka pro školy. Dva programy se týkají kouření. Cílem programu „Dostupnost léčby závislosti na tabáku u dětí a ado­ lescentů“ je získání poznatků, jak motivovat adolescenty k odvykání kouření, formulace příslušných do­ poručení na základě získaných po­ znatků a dosažení optimální spo­ lupráce odborníků zabývajících se danou problematikou. Program „Národní linka pro odvykání kou­

ku 2009 a 2008. Rok 2008 je uveden z toho důvodu, že byl stanoven vy­ hláškou MZ č. 471/2009 Sb. jako re­ ferenční období pro rok 2010. Přehled nákladů se bude skládat ze dvou částí: n   Finanční náklady VZP na léky a zdravotnické prostředky – v tomto přehledu jsou srovnávány náklady konkrétního zařízení rozdělené dle jednotlivých skupin materiálu, tedy HVLP, IVLP a ZP. U každé položky bu­ de vyčíslen rozdíl a procentní změ­ na mezi roky 2010, 2009 a 2008. n   Bodové náklady VZP na vyžáda­ nou péči – tento přehled předsta­ vuje souhrn nákladů na vyžádanou péči konkrétního zařízení ve výše uvedených odbornostech. Opět bu­ dou vypočteny rozdíly a procentní nárůst či pokles oproti roku 2009 a 2008. Sestavy budou předány buď pří­ mo na jednotlivých územních pra­ covištích při předávání dávek do­ kladů zdravotnického zařízení, nebo poštou (tento způsob se tý­ ká těch zařízení, která předávají dávky prostřednictvím Portálu VZP ­nebo zasílají vyúčtování poštou). V případě, že zdravotnické za­ řízení projeví zájem o podrobněj­ ší rozpis specifických nákladů, lze údaje v přehledu rozklíčovat až na jednotlivé identifikační kódy péče (léků, zdravotnických prostředků či vyžádaných výkonů). n ing. Ivan Maštalíř, Odbor úhrad zdravotní péče VZP ČR

ření“ podpoří další rozvoj telefo­ nické Linky pro odvykání kouření a zvýší informovanost široké i od­ borné veřejnosti o jejích službách. Screeningové vyšetření zraku dětí od tří do šesti let proběhne v rámci programu „Koukají na nás správně?“ v Ústeckém kraji. Jeho smyslem je aktivní vyhledání do­ sud nezjištěných refrakčních (diop­ trických) vad u dětí a včasné zahá­ jení účinné léčby, čímž se předejde dalšímu zhoršování zraku, zejmé­ na vzniku tupozrakosti. Cílem „Programu endoskopic­ ké volumredukce plicní pro paci­ enty s těžkou chronickou obstruk­ ční plicní nemocí“ je prokázat,

n   Zlatý záchranářský kříž

Nejodvážnější zachránce ocenil i ředitel VZP

foto: VZP

Celkem deset nových pilotních programů připravuje na tento rok se svými partnery Všeobecná zdravotní pojišťovna. Programy, které VZP podpoří částkou ve výši více než deset milionů korun, se týkají širokého spektra nemocí od diabetu po onemocnění štítné žlázy.

foto: Profimedia

Chystá se deset nových pilotních programů

že implantací endobronchiálních chlopní lze ve srovnání s chirur­ gickou objem redukující operací plic snížit náklady na léčbu o více než 80 procent při celkově nižších nežádoucích účincích metody. Pro­ káže také účinnost nového a v ČR unikátního algoritmu endoskopic­ ké volumredukce plicní u pacientů s emfyzémem. Program „Sekundární preven­ ce u pacientů po poškození mozku s využitím náramků pro monito­ ring pohybu a terapeutické kostky“ umožní dálkové sledování pohy­ bu u pacientů po poškození moz­ ku. Program povede k aktivnější­ mu přístupu pacientů k fyziotera­ pii, k  dodržování doporučených zásad a intenzity cvičení a umož­ ní vlastní kontrolu správnosti cvi­ čení a zlepšení funkce končetiny. Dojde tak ke zkrácení hospitaliza­ ce i snížení počtu ambulantních návštěv a  zlepší se integrace pa­ cientů po poškození mozku (hlav­ ně po CMP a poranění mozku) do společnosti. Program „Screening onemocně­ ní štítné žlázy u těhotných žen“ na­ vazuje na stejný projekt z minulé­ ho roku, při kterém došlo k velmi významnému záchytu patologií (až 30 procent). Včasný záchyt onemoc­ nění sníží riziko poruchy vývoje plodu, a tím i budoucí náklady na zdravotní péči. red  n

V

šeobecná zdravotní pojiš­ ťovna se i letos stala hlav­ ním partnerem projektu Zlatý záchranářský kříž, jehož po­ sláním je ocenit výjimečně zvlád­ nuté záchranářské zásahy profesio­ nálů a obětavé činy první pomoci laiků. Ve středu 14. dubna předal prezident Klaus všem, kteří byli no­ minováni do soutěže „O nejlepší zá­ chranářský čin roku 2009“, vyzna­ menání Zlatý záchranářský kříž. V kategorii laiků dostal toto nej­ vyšší ocenění jednadvacetiletý stu­ dent Matěj Novák za duchapřítom­ nou záchranu mladé ženy. Při cestě k přátelům si všiml, jak visí z okna panelového domu. Spočítal si po­ schodí, vyběhl nahoru, vykopl dveře bytu a ženu, která již byla na pokra­ ji vyčerpání, z okna vytáhl. Za jeho hluboce lidský čin mu na Pražském hradě poděkoval i ředitel VZP Pavel Horák a předal mu dárek od VZP.

Zlatý záchranářský kříž v katego­ rii profesionálů získal policista, kte­ rý vytáhl sebevraha z ledové Jizery. Oceněny byly také například týmy hasičů, které zachránily nejméně osm lidí před bleskovou povodní. Cenu za nejkurióznější záchra­ nářský čin roku si odnesl záchra­ nář, který úspěšně resuscitoval tři­ náctiletého chlapce. Při resuscitaci trvající 43 minut si poradil s téměř neřešitelnými komplikacemi. Poděkování z  úst prezidenta republiky i  ředitele VZP patřilo i dalším oceněným, kteří proká­ zali svými činy nemalou odvahu a předvedli excelentní záchranář­ ské výkony. Celostátní soutěž o nejlepší zá­ chranářský čin vyhlašuje již od ro­ ku 1999 časopis Rescue Report. Nej­ lepší činy jednotlivců či záchranář­ ských týmů za uplynulý rok vybírá porota, v níž jsou zastoupeni pro­ fesionální záchranáři, a to v násle­ dujících kategoriích: Záchranářský čin laiků, Záchranářský čin profe­ sionálů jednotlivců, Záchranářský čin profesionálního týmu, Nejku­ rióznější záchranářský čin, Huma­ nitní čin mimo území ČR a Cena za výjimečný přínos pro záchranář­ ství.  red  n

2

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. Dubna 2010

odborné texty n   Prevence kolorektálního karcinomu

Familiární adenomatózní polypóza – mimostřevní projevy Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakterizované desítkami až stovkami (v některých případech tisíci) adenomatózních polypů tlustého střeva a konečníku, vznikajících během druhé dekády života. Téměř u každého pacienta dochází k malignímu zvratu některého z polypů, pokud není včas zahájena léčba. Proto je nezbytné znát všechny příznaky, včetně mimostřevních, které mohou sloužit k časné diagnostice tohoto syndromu. Kolorektální karcinomy bývají ob­ vykle mnohočetné a vznikají v mla­ dém věku. Méně agresivní variantu FAP, takzvanou atenuovanou for­ mu, charakterizuje menší počet střevních polypů (10 až 100) vzni­ kajících v pozdějším věku, s niž­ ším rizikem jejich zhoubného zvra­ tu. Příčinou klasické i atenuované formy FAP bývá zárodečná mutace APC (adenomatous polyposis coli) genu lokalizovaného na dlouhém raménku 5. chromozomu v oblas­ ti 5q21–q22. Přibližně v 75 procen­ tech se tato mutace dědí, zatímco ve zbylé čtvrtině vzniká de novo (sporadicky). Pacienti s FAP bývají dlouhou do­ bu bez klinických potíží, eventuál­ ně se u nich objevuje krvácení z ko­ nečníku či chudokrevnost. Vznik samotného karcinomu se může projevit dlouhodobou zácpou či průjmy, bolestí břicha a úbytkem na váze. U většiny pacientů s FAP se vyskytují mimostřevní přízna­ ky, jak zhoubné (maligní), tak ne­ zhoubné (benigní). Nejčastěji jde o polypy tenkého střeva a žalud­ ku, které jsou spojeny s rizikem je­ jich zhoubného zvratu. Další mé­ ně časté malignity se nacházejí ve štítné žláze, mozku, játrech a pan­ kreatobiliárním traktu. Nezhoub­ né projevy mohou postihovat ků­ ži, měkké tkáně a kosti. Vyskytu­ jí se i zubní anomálie a postižení sítnice oka. Gardnerův syndrom je klinic­ ká (respektive fenotypická) varian­ ta FAP s nápadnými mimostřevní­ mi příznaky, které mohou sloužit jako marker pro včasné odhalení onemocnění, a tak v konečném dů­ sledku vést k záchraně života pa­ cienta. Prakticky u většiny nemoc­ ných FAP je možné nalézt alespoň některý z  příznaků Gardnerova syndromu.

A

Kožní a povrchové měkkotkáňové projevy Nejvýznamnějším kožním nálezem u Gardnerova syndromu jsou mno­ hočetné infundibulární (epider­ moidní) cysty, které se vyskytují u více než poloviny pacientů. Cysty vznikají v časném věku, vzácně mo­ hou být přítomny již při narození, a nejčastěji jsou lokalizovány na obličeji, ve kštici a na končetinách (obr. 1). Histopatologicky se ve větši­ ně případů neliší od svých sporadic­ kých (náhodných) protějšků, avšak u některých cystických struktur ve spojení s Gardnerovým syndro­ mem byly popsány rysy napodobu­ jící pilomatrixom, kožní adnexální nádor s diferenciací do vlasových struktur (obr. 2). Tato matrikální diferenciace u infundibulárních cyst je vždy pro odečítajícího pato­ loga vodítkem k podezření na tento syndrom. Mnohočetné pilomatri­ xomy byly také popsány u pacientů s FAP, avšak jejich nález není spe­ cifický, neboť se mohou vyskytovat i v rámci jiných syndromů. Typickým povrchovým měk­ kotkáňovým projevem u pacientů s  FAP/Gardnerovým syndromem je takzvaný nuchální typ fibro­ mu, který postihuje stejnoměr­ ně obě pohlaví, a  dále takzvaná non-nuchální varianta fibromu, asociovaná s FAP. Prvopopis těch­ to charakteristických lézí ve svě­ tové literatuře náleží právě pra­ covníkům naší laboratoře (Michal M. a spol. Nuchal type fibroma. Cancer ­1999:85:155–63). Navzdory názvu se tyto měkkotkáňové tumory nej­ častěji vyskytují v rámci Gardne­ rova syndromu extranuchálně, te­ dy mimo šíjovou oblast zad (Michal M.  a  spol. Non-nuchal-type fibroma associated with Gardner‘s syndrome. A  hitherto-unreported mesenchymal tumor different from fibromatosis and

nuchal-type fibroma. Pathol Res Pract 2000;196:857–60), bývají často mno­ hočetné a zpravidla vznikají v prv­ ní dekádě života (Michal M. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Nuchal-type fibroma. Lyon 2002, 75). Kli­ nicky se prezentují jako otok či ná­ padná podkožní rezistence (Michal M a spol. Gardner‘s syndrome associated fibromas. Pathol Int 2004;54:523–6). Histopatologicky jde o fibrózní pro­ liferaci měkkých tkání podkoží, do které může být typicky zavzata tuková tkáň, periferní nervy či ad­ nexální struktury (obr. 3). V rámci FAP/Gardnerova syndro­ mu byly popsány i jiné kožní pro­ jevy (například lipomy, ­leiomy­omy, neurofibromy, desmoid tumory, pigmentové kožní léze, bazoce­ lulární karcinom), jejichž nález však není specifický pro daný syn­ drom. Gastrointestinální projevy mimo oblast tlustého střeva a konečníku Nejčastější mimostřevní manifesta­ cí FAP je nález gastrointestinálních polypů včetně adenomů. Léze ža­ ludku jsou typicky neadenomatózní benigní polypy vznikající ze žlázek fundu, vyskytují se zhruba u 50 pro­ cent případů FAP. Tyto léze nema­ jí maligní potenciál. Adenomatóz­ ní polypy žaludku představují asi jen 10 procent případů a nejčastěji vznikají ve spodní třetině žaludku, v takzvaném antru. Z těchto polypů může vzniknout karcinom. Adenomatózní polypy dvanáct­ níku se nacházejí u 30 až 70 pro­ cent případů FAP, nejčastěji posti­ hují periampulární oblast. Také tyto léze ohrožují své nositele maligním zvratem. Obecně je u pacientů s FAP 100 až 330krát vyšší riziko vzniku

B

Obr. 1 A: Mnohočetné, nenápadné kožní cysty na obličeji (viz šipky); B: Drobná polokulovitá papula žlutobělavé barvy pod ušním boltcem představující kožní epidermoidní cystu (viz šipka).

Obr. 2: Infundibulární (epidermoidní) cysta v kůži, s rysy napodobujícími pilomatrikální struktury (barvení H&E).

karcinomu tenkého střeva ve srov­ nání s obecnou populací. Právě tyto zhoubné nádory tenkého střeva jsou druhou nejčastější příčinou úmr­ tí pacientů s FAP, a to hned po po­ kročilém kolorektálním karcinomu a karcinomu ve stadiu metastáz. Desmoid (agresivní fibromató­ za) je typickou komplikací profy­ laktické kolektomie či jiného trau­ matu u pacientů s FAP. V porovná­ ní s běžnou populací se u těchto nemocných vyskytuje tisíckrát častěji. Histopatologicky jde o lo­ kálně agresivní proliferaci fibro­ blastů a myofibroblastů, nejčastě­ ji postihující dutinu břišní (zhru­ ba v 80 procentech případů), břišní stěnu (v 10 až 15 procentech) a even­ tuálně jiné oblasti mimo břicho (ve zhruba pěti procentech přípa­ dů). Přestože desmoid nemetasta­ zuje, jeho komplikace v případě in­ traabdominální lokalizace (napří­ klad obstrukce střeva a močovodu, perforace střevní stěny, krvácení, vznik enterokutánní píštěle) mo­ hou být život ohrožující. Oční projevy U 70 až 80 procent pacientů s FAP je přítomna takzvaná kongenitální hypertrofie pigmentového epitelu sítnice (CHRPE). Jde o mnohočet­ né projevy postihující sítnici obou očí, které představují patognomic­ ký nález u FAP. CHRPE je obvyk­ le přítomna od narození a je zcela asymptomatická. Ve většině přípa­ dů nemá maligní potenciál, avšak bylo popsáno několik nízce malig­ ních adenokarcinomů pigmento­ vého epitelu sítnice, vycházejících z ložisek CHRPE. Ústní a maxilofaciální projevy U FAP se často vyskytují osteomy, odontomy a abnormální zubní ná­ lezy. Osteomy obvykle postihují jak dolní, tak horní čelist, bývají mno­ hočetné a vznikají kolem puberty. Většina z nich nezpůsobuje svému nositeli žádné potíže, některé však mohou vést k tvrdému zduření po­ stižené čelisti, k narušení otvírání úst, k poruše řeči. Odontomy jsou nezhoubné nádo­ ry tvořené všemi složkami vyvíjejí­ cího se zubu. Mohou být mnohočet­ né, nejčastěji postihují premolární oblast dolní a horní čelisti (obr. 4 A). Častým nálezem je i nadpočetný chrup. Tyto zuby jsou obvykle ma­ lé, kolíkovitého tvaru (obr. 4 B). Štítná žláza Incidence nádorů štítné žlázy u FAP je jedno až dvě procenta, s průměr­ ným věkem diagnózy mezi 25. až 30. rokem života. Postiženo je pře­ vážně ženské pohlaví. Téměř pa­ tognomickým nálezem u  FAP je takzvaná kribriformní morulární varianta papilárního karcinomu štítné žlázy (obr. 5).

Centrální nervová soustava Nejčastějším tumorem postihujícím centrální nervovou soustavu u FAP je meduloblastom mozečku, kte­ rý vzniká zejména u žen mladších 20 let. Riziko jeho vzniku je 92krát vyšší než u běžné populace. Turcotův syndrom je označení pro primární tumor centrální ner­ vové soustavy, vznikající u pacien­ tů s kolorektálními adenomy a kar­ cinomy. Vzhledem k tomu, že ně­ kteří autoři používají toto označení pro pacienty s FAP a jiní pro osoby s hereditárním nepolypózním ko­ lorektálním karcinomem (HNPCC; takzvaný Lynchův syndrom), roz­ lišují se v současné době dvě pod­ jednotky tohoto syndromu. První je asociována s glioblastomy posti­ hujícími pacienty s HNPCC a záro­ dečnou mutací v jednom z takzva­ ných mismatch repair (MMR) genů, druhá s meduloblastomy, vzácně glio­blastomy vznikajícími v sou­ vislosti s FAP a zárodečnou muta­ cí v APC genu. Játra, slinivka břišní Další maligní tumory se mohou vy­ skytovat v játrech (hepatoblastom) či postihovat slinivku břišní (mu­ cinózní adenokarcinom). Jde o po­ měrně vzácné komplikace, avšak je třeba zdůraznit, že osoby s FAP jsou vznikem těchto tumorů ohroženy ve větší míře než běžná populace.

cientů a jejich pokrevních příbuz­ ných vyžaduje další vyšetření, kte­ ré lze provádět jen na specializova­ ných patologických pracovištích disponujících molekulárně-biolo­ gickými metodami. Jde o genetic­ ké testování na přítomnost muta­ ce v APC genu. U pacientů s mno­ hočetnými kolorektálními polypy, u kterých se neprokáže zárodeč­ ná mutace v tomto genu, zahrnuje diferen­ciálně-diagnostická rozva­ ha takzvanou recesivně dědičnou polypózu podmíněnou bialelickou zárodečnou mutací v genu MYH (sy­ nonymum MUTYH), který je lokali­ zován na 1. chromozomu. Po stanovení diagnózy následu­ je pravidelné sledování (dispenza­ rizace) a terapie těchto pacientů, která by měla být vždy týmovou spoluprací mezi onkologem, gast­ roenterologem, chirurgem, pato­ logem, dermatologem a eventuál­ ně dalšími specialisty. Znalost mimostřevních pří­ znaků FAP, které často předchá­ zejí anebo vznikají současně s ko­ lorektálními polypy, je nesmírně důležitá, neboť umožňuje včasné odhalení těchto nemocných a je­ jich pokrevních příbuzných, kte­ ří jsou nositeli zárodečné muta­ ce, a jejich následnou adekvátní ­léčbu. n prof. MUDr. Michal Michal 1, 2 MUDr. Denisa Kacerovská, PhD. 1, 2 doc. MUDr. Dmitry Kazakov, CSc.1, 2

Závěr Podezření na FAP a  jeho fenoty­ pickou variantu, takzvaný Gard­ nerův syndrom, vyslovuje nejčas­ těji gastroenterolog, dermatolog a patolog. Identifikace těchto pa­

A

Bioptická laboratoř, s. r. o., Plzeň, 2  Šiklův patologicko-anatomický ústav,  Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Plzeň 1 

A

B B Obr. 3: Nuchální fibrom tvořený silnými, nahodile uspořádanými kolagenovými snopci, se zavzatým ostrůvkem tukové tkáně (A) a nervovými strukturami (B) (barvení H&E).

Obr. 4 A: Složený odontom v levé polovině dolní čelisti (viz šipka); B: Nadpočetné premoláry v mandibule (dva nadpočetné premoláry v pravé polovině a jeden v levé polovině dolní čelisti, viz šipky).

Obr. 5: Kribriformní morulární varianta papilárního karcinomu štítné žlázy – kribriformní a tubulární nádorové struktury obklopené úzkým sklerotickým stromatem (barvení H&E).

3

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. dubna 2010

kvalita péče n   Program AKORD

Pacient, lékař a pojišťovna musí být rovnocennými partnery V Jihočeském kraji byl program kvality péče AKORD zahájen v lednu 2009 jako pilotní projekt, zároveň se zkoušel i v dalších třech regionech. MUDr. Lubora Kinšta, místopředsedu Sdružení praktických lékařů, jsme požádali o zhodnocení více než ročního fungování tohoto projektu, který je od letošního ledna rozšířen na celou Českou republiku.

foto: VZP

v systému veřejného zdravotního pojištění. Těšil jsem se, že v České republice konečně dojde k zavede­ ní skutečného pojištěneckého sys­ tému, a nikoli jen k pokračování výběru zdravotní daně. Tento pro­ dukt měl kvalitativně zlepšit vzta­ hy mezi pojištěncem a jeho zdra­ votní pojišťovnou. S ročním odstu­ pem zatím vnímám projekt jen na úrovni vztahu zdravotnické zaří­ zení – pojišťovna. Přesto jej hodno­ tím pozitivně, protože se podařilo některé prvky zlepšující komfort pro pojištěnce implementovat do smluv. Jde v první řadě o zavede­ ní objednacího systému, včetně zajištění objednání k následným vyšetřením u ambulantních spe­ cialistů. n   A  není n   Program

funguje na území Ji­

hočeského kraje již více než rok a vy sám jste do něj zapojen. Ja­ kým způsobem jste ho vnímal na začátku jeho fungování a jak ho hodnotíte nyní? Program jsem vnímal jako součást očekávaných legislativních změn

toto objednávání pa­ cientů na určitou hodinu a  pří­ padná následná objednávání ke specialistům příliš časově ná­ ročné? Časová náročnost je zanedbatelná, protože veškerá komunikace pro­ bíhá elektronicky. Práce je pro lé­ kaře minimálně zatěžující také ve smyslu komunikace s pojišťovnou.

Změna je v koncepci ordinace – díky AKORDu jsme zkrátka „přátelštější“ vůči pacientům-pojištěncům. Mu­ sím však říci, že systém objednává­ ní pacientů, včetně objednávání ke specialistovi, praktikuji již mnoho let. Pokládal jsem vždy za rozum­ né kolegovi specialistovi vysvětlit, proč požaduji konziliární vyšetření, informovat jej, jaká vyšetření jsem už udělal, a v neposlední řadě jsem pak domluvil pro pacienta přesný termín návštěvy. Tohle všechno vlastně AKORD umožňuje a právně ukotvuje. n   Jaké

výhody vám AKORD při­ nesl? Které jsou pro vás nejdůle­ žitější? Zásadní výhodu spatřuji právě v rámci organizace práce, de facto v právním zaštítění objednacího systému. Objednací systém mám od počátku své praxe, ale nebyl pacienty příliš využíván. Dříve se mohlo stát, že se v čekárně setkali někteří spolu nepříliš komuniku­ jící pacienti – a ten objednaný ne­ měl žádný právní nárok na ošetře­ ní v domluveném termínu. Použí­ val se systém – lidově řečeno – kdo

bude čekat na endo­protézu tři ro­ ky v jedné nemocnici, nebo zda jej přijmou v jiné nemocnici v kraji s čekací dobou půl roku. Koordiná­ tor zkrátka umožňuje efektivnější řešení situace, a to pochopitelně šetří pojišťovně peníze. A pokud i pacient souhlasí, zlepšuje se také komfort pro něj.

n   Na čem by podle vás české zdra­

dřív přijde, ten dřív mele. Výhoda objednání se pak ztrácela. Díky programu AKORD máme ve smlouvě, že objednací systém má právní zakotvení, že se máme snažit dodržovat 15minutový če­ kací limit. Objednávám pacienty v půlhodinových intervalech. Tím pádem na ně mám více času, a to je obrovské plus. Při rozhovoru mi pa­ cient třeba ve 12. minutě řekne to, co by mi jinak nestačil sdělit ­nebo by mi to řekl až při další návště­ vě. To může být velmi důležité pro strate­g ii diagnostického postupu a pro zahájení terapie. Z hlediska obsahu AKORDu oce­ ňuji i zpětnou vazbu. Dostávám se k informacím, jak se u daného ty­ pu nemoci chovám jako zdravot­ nické zařízení v konkrétním ča­ sovém úseku, jak frekventní jsou ty či ony léky, a dostanu srovnání s ostatními kolegy zapojenými do programu. Letos se podle mých in­ formací výrazně zvýšil počet prak­ tických lékařů pro dospělé, kteří se do něj zapojili, na společných se­ tkáních si pak můžeme vyměňo­ vat zkušenosti. n   Změnila

se po vašem zapojení do programu AKORD komunikace s pojišťovnou? Dlouhá léta jsme my lékaři byli sta­ věni do nepřátelské role vůči pojiš­ ťovně, teď je kvalita komunikace jiná, a to i díky AKORDu. Mám mož­ nost například přímo kontaktovat koordinátora v pojišťovně, se kte­ rým mohu řešit nejrůznější problé­ my a třeba zjistit, zda můj pa­cient

n   Jak

na AKORD reagují vaši pa­ cienti? Zaregistrují ho? Komentují to nějak? Někteří pacienti jsou s AKORDem okamžitě srozuměni, objednací systém jim vyhovuje, jiným ovšem výhody programu musím, někdy marně, vysvětlovat. Těch je naštěs­ tí menšina – odhaduji 10 procent. Většina pacientů vnímá AKORD jako dobrý krok vpřed. Je ale nut­ né uvést, že máme každý den rá­ no dvě hodiny ordinační doby bez objednání, určené primárně pro akutní potíže, většinou infekční­ ho původu. n   Spolupracujete s dalšími lékaři

zapojenými do programu AKORD, třeba ohledně léčby pro konkrét­ ního pacienta či objednání návaz­ ného vyšetření? Ano, spolupracuji. Doufám také, že program AKORD bude v budouc­ nu se změnou softwaru schopen vzájemně výhodnou výměnu in­ formací ještě rozvíjet a  že se do projektu přidají i ambulantní spe­ cialisté a lůžková zařízení. A po­ kud se to stane i legitimním pro­ duktem skutečného zdravotního pojištění, budu si již připadat „ja­ ko v Evropě“. n   Podařilo se vám ve vaší ordinaci

skloubit péči o pacienty pojiště­ né u VZP s pacienty od ostatních pojišťoven, zejména vzhledem k  patnáctiminutovému čekací­ mu limitu? Ano, bez velkých problémů. Po­ dobné programy, jako má VZP,

n   Osobnost VZP

n   Českolipská nemocnice je je­ diným lůžkovým zařízením na Českolipsku. Rozsah poskytova­ né péče je a vždy bude pro zdejší spádovou oblast velice citlivou zá­ ležitostí, proto všechny především zajímá, zda se nebude snižovat. Již několikrát naše krajská pobočka VZP sdělila, že nemá zájem měnit rozsah péče poskytované českolip­

skou nemocnicí. V dnešní době se ovšem mnohé nemocnice potýkají s nedostatkem lékařského perso­ nálu, Česká Lípa není výjimkou. Naše zdravotní pojišťovna musí dbát na kvalitu poskytované ­péče, a ta je mimo jiné podmíněna i kva­ lifikovaným zdravotnickým per­ sonálem. Proto klademe důraz na splnění všech podmínek personál­

ních i technických. Je na vedení nemocnice, jak stanovené podmín­ ky splní. n   Jak

vidíte budoucnost této ne­ mocnice, jejíž největší slabinou jsou předimenzované prostory, navíc je třeba rekonstruovat ob­ vodový plášť a  celkově zateplit budovu?

Fakt, že nemocnice byla postavena poměrně nešťastnou technologií, jí dnes svazuje ruce a peníze na re­ konstrukci obtížně hledá. Provoz­ ní náklady na energie jsou zbyteč­ ně velké, a podvazují tak investič­ ní rozvoj i v oblasti zdravotnické techniky. Nicméně jistotou pro tu­ to nemocnici je její pevné zasazení ve zdravotnickém systému kraje, a proto předpokládám, že jak vlast­ ník – Liberecký kraj – tak vedení nemocnice najdou prostředky na obnovu. Zdravotní pojišťovny pak zajistí úhradu zdravot­­ní péče po­ skytnuté jejich klientům. n   Jaký je podle vás ideální model

poskytované zdravotní péče, aby systém ekonomicky nekolaboval

foto: VZP

Kvalita poskytované péče patří mezi hlavní kritéria hodnocení Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa je jedním z nejvýznamnějších zdravotnických zařízení v Libereckém kraji. Nejdůležitější zdravotní pojišťovnou je pro ni VZP. Ředitele krajské pobočky VZP pro Liberecký kraj ing. Jiřího Benedikta jsme proto požádali, aby nám prozradil, jakou zdravotní péči pro své pojištěnce zde VZP sjednala pro letošní rok.

koncipovaly i některé další zdra­ votní pojišťovny, které také pre­ ferují objednací systém. A  když je někdy poptávka větší, vždy se nám podaří pacienta „vmezeřit“ do ordinační doby, například po pacientovi, který přichází jen na kontrolní návštěvu.

a spokojeni byli jak zdravotníci, tak pacienti? Existuje vůbec něco takového? V celém světě se takový pokud mož­ no ideální model hledá. Nikde to nefunguje bez problémů. Je proto potřebné využít dobrých zkušenos­ tí a aplikovat je i u nás, i kdyby mě­ ly být takzvaně nepopulární. Vedle stanovení standardního rozsahu zdravotní péče, hrazeného z veřej­ ného solidárního zdravotního po­ jištění, by podle mého názoru mělo

votnictví mělo stavět? Základem jsou vyrovnané vztahy mezi pacientem, lékařem a zdra­ votní pojišťovnou. Jeden bez dru­ hého, potažmo bez třetího nemů­ že dobře fungovat, zároveň nikdo nesmí být nadřazen dvěma ostat­ ním. Z pacienta se musí stát sub­ jekt, nikoliv objekt. Subjekt je totiž součástí systému, a nemusí přitom znát medicínu ani pojistnou mate­ matiku. n Eva Hokrová

Zapojila se čtvrtina praktických lékařů Cílem programu kvality péče AKORD je zejména zkvalitnit a zefektivnit poskytování zdravotní péče, a to jak z hlediska pacienta, tak lékaře. I proto tento program dostal do vínku slogan „Komfort pro pacienty, servis pro lékaře“, což by pro pacienty mělo znamenat zejména úsporu času, vhodné odborníky bez hledání a také žádná nadbytečná vyšetření. Servisem pro lékaře je zejména přímý kontakt na koordinátora v pojišťovně, který mu poskytuje aktuální data užitečná pro jeho rozhodování, ať jde o zajištění návazné specializované péče, nebo jen o zvýšení komfortu pacienta. K 1. lednu 2010 bylo v Jihočeském kraji do programu zapojeno 102 praxí, z toho 83 praktických lékařů a 19 praktických lékařů pro děti a dorost, což odpovídá jedné čtvrtině všech praktických lékařů v regionu. Díky tomu zde může „komfort pro pacienty“ využít více než 120 tisíc pojištěnců VZP.

existovat i komerční připojištění na nadstandardní péči. Tak by se alespoň část zdravotního pojiště­ ní stala skutečným pojištěním, zá­ vislým i na chování klienta v sys­ tému a jeho péči o vlastní zdraví. Zjednodušeně řečeno, kdo si svého zdraví neváží, například nechodí na preventivní prohlídky, bude za poskytnutou péči platit více nebo si zaplatí dražší zdravotní připojiště­ ní. Náš zdravotnický systém nemů­ že fungovat jako dosud na principu švédského stolu, ze kterého si kaž­ dý vezme, co chce. Aby i to nejdraž­ ší jídlo zbylo v každém okamžiku na všechny, muselo by být vstupné na takovou hostinu hodně vysoké. Tak nesmyslně drahou hostinou je současný systém poskytování zdra­ votní péče v ČR. Je jen otázkou ča­ su, když už si jej nebudeme moci dovolit. Domnívám se, že musíme všichni očekávat změnu v zájmu svém a v zájmu udržení kvalitní zdravotní péče. n Stanislav Šetina, specialista marketingu a komunikace krajské pobočky VZP ČR pro Liberecký kraj

4

infoservis vzp, číslo , ročník 1, 26. Dubna 2010

VZP se představuje n   Dění v regionech

n Krátce z regionů

V Praze je síť zdravotnických zařízení dostatečná

Nová lůžka dlouhodobé péče Nové pracoviště s celkem 21 lůžky dlouhodobé intenzivní péče otevře Nemocnice Tanvald s podporou krajské pobočky Všeobecné zdravotní pojišťovny pro Liberecký kraj. Zařízení tohoto typu, určené pro specifickou skupinu pacientů, liberecký region postrádal. Důstojná dlouhodobá péče je zaručena odborností zdravotnického personálu i novým vybavením včetně moderních přístrojů. Nový typ péče v Tanvaldu nahradí již v červnu lůžka z oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče (OCHRIP). Podporou rozšiřování počtu nemocničních lůžek dlouhodobé intenzivní péče VZP reaguje na rostoucí potřeby pacientů a nemocnic. Již v polovině roku 2009 liberecká pobočka VZP podpořila v Nemocnici Frýdlant vznik celkem pěti lůžek dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče s vyšší mírou poskytovaných služeb.

Mezi krajskými pobočkami VZP zaujímá pobočka pro kraj Hlavní město Praha výjimečné postavení. Její základní charakteristikou je, že na relativně malé rozloze ve srovnání s jinými kraji ČR je soustředěno velké množství pojištěnců a značná kapacita zdravotní péče. O tom a o dalších specifikách Prahy jsme hovořili se zastupujícím ředitelem této pobočky, ředitelem Odboru služeb klientům ing. Jiřím Malátem. n   Často

se předmětem spekulací stává i zmíněná smluvní politika v oblasti ambulantní i lůžkové pé­ če a v neposlední řadě i komple­ mentu (radiodiagnostika a labora­ toře). Jak je to na vaší pobočce? U nás existuje průhledná politika smluvních vztahů, kdy jsou jas­ ně vydělené kompetence, co smí na jednotlivých úrovních zajistit příslušný pracovník. Ten rozhodu­ je v rámci nastavených pravidel, která ctí celá KP Praha. Sporné

V Domažlicích oceňovali dárce krve

V Olomouci otevírají chodecké stezky Ve středu 5. května bude v Olomouci slavnostně otevřena II. etapa chodecké a běžecké stezky. Trasy čtyř různě dlouhých stezek vedou olomouckými parky a lidé všech věkových kategorií si na nich mohou otestovat svoji kondici a začít ji i postupně zvyšovat. Program začíná v 15 hodin za pavilonem „A“ výstaviště Flora Olomouc – mimo jiné se každý chodec bude moci zapojit do pokusu o český rekord v nordic walking (severské chůzi). Část programu bude věnována projektu Srdce srdcí, v rámci kterého byl ze stovek studentů sestaven dynamický model srdce a vytvořen český i světový rekord v kategorii Největší hodina biologie. V 16.30 proběhne vyhlášení výsledků doprovodných soutěží a předání cen vítězům. Partnerem akce je VZP.

Ambulance sdružené v drobné polikliniky jsou výhodnější z důvodu ekonomizace a kvality péče.

foto: VZP

Jedenáct stříbrných medailí profesora Janského, devatenáct zlatých medailí a dále také osm Zlatých křížů 3. třídy a dokonce i Zlatý kříž 2. třídy čekalo 8. dubna na dárce z domažlického regionu v obřadní síni domažlické radnice. „Nejspolehlivější, nejvěrohodnější a nejsilnější důkaz mravnosti je to, když někdo něco udělá bez nároku na odměnu a dokonce jeho dobrý čin nemá adresáta,“ pronesla ve svém vystoupení k dárcům Jana Lexová, 1. viceprezidentka Českého červeného kříže. Držitelem Zlatého kříže 2. třídy se stal Zdeněk Soukup z Ostromeče, který má za sebou již 141 odběrů. K dárcům promluvil i JUDr. Jiří Wimmer, CSc., ředitel odboru služeb klientům plzeňské krajské pobočky VZP, a starosta Domažlic Miroslav Mach. Po slavnostním aktu si všichni připili vínem ve stejné barvě, jakou má jimi nezištně darovaná životodárná tekutina.

n   O Praze

je známo, že je zde po­ skytována ve velkém rozsahu péče specializovaného a superspeciali­ zovaného typu. Jaký to má vliv na práci KP Praha? V  Praze je bezkonkurenčně nej­ větší počet fakultních nemocnic a specializovaných medicínských ústavů pro nejnáročnější a často i nestandardní medicínské výkony a přístupy. Nezanedbatelnou slož­ ku proto představuje poskytová­ ní péče na speciálních přístrojích a s pomocí speciální laboratorní diagnostiky. To s sebou pro KP Pra­ ha samozřejmě přináší především náročnost při zajištění nasmlouvá­ ní této péče v oblasti systému jejích úhrad a v neposlední řadě i v systé­ mu kontroly provedení vykazované zdravotní péče tak, aby mohla být hrazena dle smluvní dohody. n   Na

území hlavního města není poskytována lázeňská péče, zna­ mená to, že se KP Praha lázeňskou péčí vůbec nezabývá? Smluvně ne, neboť v Praze nejsou žádné lázně. Naopak však vzhle­ dem k rozsahu specializované a su­ perspecializované péče řeší velmi složité indikace k lázeňské péči, například překlady z lůžka na lůž­ ko, a to i mimopražských pacien­ tů. KP Praha zajišťuje a zpracovává výrazně větší procento lázeňských návrhů, než by odpovídalo počtu je­ jích „pražských“ pojištěnců. n   Jak

se KP Praha vypořádává s nedostatkem lůžkové kapacity následné péče? Stále na tomto problému pracuje­ me. V poslední době vzniklo několik zdravotnických zařízení s lůžky ná­

sledné péče a současně se snažíme smluvně zajistit určitou restruktu­ ralizaci lůžek stávajících smluvních zdravotnických zařízení tak, aby došlo k jejich lepší ekonomické vy­ užitelnosti. Tato skutečnost je v sou­ ladu i s podklady a studiemi Magis­ trátu hlavního města Prahy. n   Praha je oproti Středočeskému

kraji střediskem a garantem spíše té drahé specializované péče. Ko­ munikujete se svým kolegou ve Středočeském kraji tak, aby byly postupy obou krajských poboček sjednoceny? Ano, i toto je v současné době je­ den z  vážně řešených problémů mezi našimi krajskými pobočka­ mi. KP Praha se na sjednocený po­ stup velmi důkladně připravuje, musí především získat informace o zdravotní péči poskytované po­ jištěncům obou krajů ve zdravot­ nických zařízeních těchto krajů. Naším cílem je, aby zdravotní pé­ če byla poskytována včas, kvalitně a neopakovala se. Součinnost Stře­ dočeského kraje a Prahy je z mého pohledu do budoucna nezbytná, a jakmile budou zajištěny požadav­ ky centrálního zpracování dat, bu­ de i velmi efektivní. n   Zpracovává

si KP Praha vlastní analýzy kvality a zneužívání zdra­ votní péče? Rozhodně. Praha má malé, ale do­ statečně výkonné samostatné od­ dělení analýz, které připravuje po­ drobné podklady ke kvalitě péče a zároveň analyzuje nadbytečnou (zneužitou) péči tak, aby mohla po­ bočka plnit parametry svého zdra­ votně pojistného plánu.

případy jsou se mnou vždy kon­ zultovány. Zásadní pravidla jsou tři. Za ­prvé: v Praze je síť zdravotnických zaří­zení dostatečná. Jako zpětnou vazbu bereme stížnosti svých klien­ tů na nezajištění péče v dané odbor­ nosti a víme, že problémem v někte­ rých odbornostech zůstávají čekací doby a kvalita ošetření. Za druhé: am­bulance sdružené v drobné po­ likliniky a řetězce jsou výhodněj­ ší z důvodu ekonomizace a kvality poskytování a zastupitelnosti této péče – bráníme se proto přílišné­ mu rozvoji jednotlivých ambulan­ cí. A za třetí: při nasmlouvání no­ vého zařízení KP Praha důsledně dbá na výsledky výběrových řízení a smluvní vztah výjimečně povo­ lí, a to jen při kladném výsledku. Jinak rozhodně nikoli, i když jí to právní řád jednoznačně neukládá.

Vedle řady klientských míst, kde naši klienti a smluvní partneři ko­ munikují s pojišťovnou osobně, je velmi výrazně podporována elek­ tronická komunikace. Počet klien­ tů, kteří s námi takto komuniku­ jí, se blíží čtyřem tisícům. Pražská pobočka se podílí největší měrou na celkové elektronické komunika­ ci VZP. Obecně je cílem pojišťovny do roku 2011 výrazně zvýšit podíl elektronické komunikace na cel­ kové komunikaci, a neustále tak snižovat vedení agendy v papíro­ vé formě. V této souvislosti bych rád zmí­ nil i možnosti elektronické zdra­ votní knížky, kterou VZP jako je­ diná zdravotní pojišťovna v České republice provozuje pro své pojiš­ těnce bezplatně. VZP při jejím zří­ zení a vedení spolupracuje se spo­ lečností IZIP. Nespornou výhodou elektronické zdravotní knížky je nejenom detailní přehled zdravot­ ní péče, která byla pojištěnci po­ skytnuta (může z něj čerpat infor­ mace například pracovník rychlé záchranné služby, který tak zjistí aktuální zdravotní stav pojištěn­ ce), ale i možnost prověřit si průběh pojistného vztahu a stav plateb po­ jistného. Elektronickou zdravotní knížku si může každý pojištěnec VZP zřídit zdarma a za její užívá­ ní nic neplatí. Registrovat se může buď prostřednictvím svého prak­ tického lékaře, nebo může využít elektronickou registraci prostřed­ nictvím webových stránek společ­ nosti IZIP www.izip.cz či může vy­ užít vybraných lékáren sítě Lekis.

Nově mohou také naši pojištěnci požádat o registraci na vybraných pobočkách České pošty, jedná se o ty pobočky, které nabízejí službu CzechPoint. Registrovat se tedy mů­ že snadno opravdu každý. n   Zmiňujete společnost IZIP. Prá­

vě na obchodní zástupce společ­ nosti IZIP a jejich postupy se v mi­ nulosti objevilo několik stížnos­ tí. Jaké kroky VZP učinila k jejich vyřešení a jak v současnosti po­ stupuje, aby předešla jejich opa­ kování? V minulosti si někteří naši klienti opravdu stěžovali na obchodní zá­ stupce společnosti IZIP. Nejednalo se přitom přímo o  zaměstnance společnosti IZIP, ale pouze o pra­ covníky, které si společnost IZIP externě najímala pro tuto činnost. S  původní společností byl proto rozvázán smluvní vztah a v sou­ časné době společnost IZIP využí­ vá služeb jiné externí firmy, jejíž pracovníci jsou velmi podrobně proškoleni, podepisují etický ko­ dex a  součástí jejich smluvního vztahu jsou velmi přísné sankce za porušení stanovených postupů a pravidel. Projekt elektronických zdravot­ ních knížek se i přes počáteční pro­ blémy, které s sebou samozřejmě každý nový projekt a  jeho první fáze přinášejí, rozvíjí velmi rych­ lým tempem. V Praze již jeho vý­ hod využívá přes 57 tisíc pojištěnců a více než 700 zdravotnických za­ řízení. Jsme rádi, že můžeme touto cestou našim pojištěncům poskyt­ nout v oblasti zdravotní péče nad­ standardní službu, kterou si beze­ sporu zaslouží. n   Kdybyste potkal kouzelného dě­

dečka nebo vylovil zlatou rybku, co byste si jako vrcholný mana­ žer významné pražské instituce přál? Pokud bych mohl mít jako v pohád­ kách tři přání, byla by to: za prvé udržet vyrovnaný rozpočet kraj­ ské pobočky a platit pouze kvalit­ ní péči, za druhé udržet a snažit se zvýšit počet našich spokojených pojištěnců a za třetí na podkladě standardů odborných společností neplatit nadbytečnou péči a vlastní sociální složku péče. red  n

Krajská pobočka VZP pro Hlavní město Prahu n   Nebráníte vlastně volné soutěži

a vstupu nových zdravotnických zařízení na trh tím, že i při klad­ ném výsledku výběrového řízení neuzavřete s těmito zdravotnický­ mi zařízeními smluvní vztah? Určitým způsobem ano. Ale vzhle­ dem k tomu, že naše zkušenost a již uzavřené smluvní vztahy garantují našim stávajícím smluvním part­ nerům úhradu péče a my máme pouze omezený zdroj financí, ne­ ní jiná možnost. Rozhodně musím uvést, že při převzetí péče novým subjektem se péče v ostatních zdra­ votnických zařízeních nesníží – to je léty prověřená skutečnost! n   Jak

jsou v rámci KP Praha řeše­ ny služby klientům a smluvním partnerům?

Na území hlavního města je u VZP pojištěno téměř 750 tisíc z celkového počtu zhruba 6,2 milionu pojištěnců VZP. S počtem pojištěnců souvisí i výše odvedeného pojistného, pražská krajská pobočka vybrala v roce 2009 na pojistném od plátců pojistného (s výjimkou státu) přibližně 25 miliard Kč, což činí 27,4 procenta z celkově vybraného pojistného za celou Českou republiku. Jen zaměstnavatelů, kteří jsou hlavními plátci pojistného, eviduje pobočka v Praze téměř 47 tisíc. KP Praha je specifická nejen v počtu pojištěnců, ale vzhledem k postavení Prahy jako hlavního města ČR a zároveň ekonomického a finančního centra republiky i v jejich struktuře, mimo jiné v počtu pojištěných cizinců. Obdobná situace panuje i v oblasti úhrad zdravotní péče. V loňském roce zaplatila VZP za poskytnutou zdravotní péči pro své pojištěnce částku zhruba 140 miliard Kč, z toho KP Praha provedla úhrady v částce 30,5 miliardy, to znamená přibližně 22 procent. Na tomto místě je nutné upozornit, že KP Praha se stará nejenom o své „pražské“ pojištěnce. Zdravotní péče je poskytována a hrazena v Praze všem pojištěncům VZP, kteří ji potřebují, bez ohledu na místo jejich trvalého pobytu. Pražská zdravotnická zařízení se vzhledem ke svému vůdčímu postavení v oblasti specializované či superspecializované péče (vzácné metabolické, genetické a vývojové vady, speciální i standardní onkologická onemocnění, transplantační centra, neuro- a kardiocentra a další) starají o dospělé i dětské pacienty z celé České republiky. Na území hlavního města není s výjimkou lázeňské péče žádný druh zdravotní péče, která by se pojištěncům neposkytovala, a naopak je zde realizována péče, která se nikde jinde v ČR nedělá.

5

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. dubna 2010

partnerství VZP n   Pro studenty základních a středních škol

n Krátce z regionů

Začíná soutěž České hlavičky

VZP v Litoměřicích se stěhuje

Soutěž České hlavičky má několik zvláštností. Především nejde o sou­ těžení v jednotlivých předmětech. Příspěvek účastníka se musí vejít do tématu, a pak už je jedno, zda jde o práci z matematiky, chemie nebo jiného oboru. Přihlásit se do ní může každý, bez ohledu na to, zda se zúčastnil i jiných soutěží, jako je například Středoškolská od­ borná činnost (SOČ). V rámci soutěže se udělují ce­ ny v pěti kategoriích. Vítězové zís­ kají 30 tisíc Kč, pouze u kategorie Abraxan je odměna poloviční. Cena ­F UTURA („Řešení pro budoucnost“) je za praktické projekty, zlepšova­

cí návrhy a vynálezy, technologie a inovace, které teoreticky či prak­ ticky posouvají současný stav do­ předu nebo obohacují dosavadní úroveň poznání. INGENIUM („Svět počítačů a  komunikace“), cena Všeobecné zdravotní pojišťovny, se uděluje za práce a projekty v ob­ lastech informatiky, programování a všech forem neverbální komuni­ kace. M ­ ERKUR („Ekonomie a podni­ kání“), cena VŠE Praha, se uděluje za práce z ekonomie a za projekty v oblasti podnikání. GENUS („Člo­ věk a svět kolem něj“), cena Veolia Voda, je za odborné práce, projekty a počiny, související s oblastí zdra­

ví, kvalitou lidského života, život­ ním prostředím a dalšími přírodní­ mi vědami. ABRAXAN („Vstupenka do vědy“), cena ministerstva škol­ ství, mládeže a tělovýchovy, se udě­ luje žákům a studentům do 15 let věku za práce a projekty v nehuma­ nitních oborech. Podmínkou přijetí přihlášky je, že kandidát měl v období nej­ výše šesti měsíců před datem uzá­ věrky statut studenta denního stu­ dia střední školy na území ČR ne­ bo v tomto období studium úspěšně ukončil. Výjimku tvoří kategorie Abraxan, kde musí být kandidát žákem základní nebo střední ško­

foto: Profimedia

IV. ročník soutěže České hlavičky startuje! Je určena studentům středních a základních škol. Vítězové obdrží zajímavou finanční odměnu a mohou se těšit nejen na slavnostní předání ocenění za přítomnosti televizních kamer, ale i na vlastní televizní medailonek! Patronát nad jednou z cen má VZP.

ly, který do uzávěrky nedosáhl vě­ ku 15 let. Přihlášku mohou podá­ vat jednotlivci nebo autorské týmy v maximálně tříčlenném složení. Hlásit se mohou sami, nomino­ vat něčí práci mohou i ostatní jed­ notlivci, školy a další organizace. V rámci soutěže se koná i Hlavič­ kiáda – studenti mohou podle své­

ho zájmu strávit celý den věnova­ ný nějakému oboru povídáním se špičkovými vědci a náv­štěvou la­ boratoří a výzkumných pracovišť, kam se jinak nedostanou. Všech­ ny podrobnosti o soutěži jsou na ­w ww.ceskahlava.cz pod odkazem České hlavičky. Uzávěrka soutěže je 30. června. red  n

n   Cevní mozková příhoda

30 dnů pro prevenci a léčbu CMP

C

évní mozková příhoda může postihnout osoby v každém věku. V posled­ ním desetiletí je stále častější je­ jí výskyt u lidí už kolem 40. roku. Může způsobit trvalé neurologic­ ké postižení, případně i smrt, po­ kud není velmi rychle rozpozná­ na a léčena. Po srdečním infark­ tu je druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice, prodělá ji každoročně na 30 tisíc osob, z to­ ho třetina umírá a třetina zůstává trvale postižená. VZP proto podpo­ ruje kampaň „30 dnů pro preven­ ci a léčbu cévních mozkových pří­ hod“. V jejím rámci mohou zájemci na neurologických odděleních ve 32 nemocnicích po celé republice absolvovat v určitý den připravený program, jehož součástí jsou nejen

přednášky, ale i odborná vyšetření a konzultace či diskuse o prevenci a léčbě této nemoci.

Dny otevřených dveří se kona­ jí v  následujících termínech: Ne­ mocnice Blansko (5. a 19 května),

Fakultní nemocnice u  sv. Anny v ­Brně (28. dubna), Vojenská nemoc­ nice ­Brno (28. dubna a 5. května), Ne­ mocnice Děčín (29. dubna), Fakultní nemocnice Hradec Králové (27. dub­ na), Nemocnice Chomutov (5. květ­ na), Nemocnice Jičín (20.  květ­ na), Nemocnice Jihlava (28. dubna a 5. května), Nemocnice Karlovy Va­ ry (27. dubna a 10. května), Karvin­ ská hornická nemocnice (5. května), Oblastní nemocnice Kolín (27. dub­ na), SZZ Krnov (6. května), Fakult­ ní nemocnice Olomouc (28. dubna, 5. a 19. května), Fakultní nemocnice Ostrava (27. dubna a 5. května), Vít­ kovická nemocnice (13. a 20. květ­ na), Nemocnice Pardubice (28. dub­ na), Nemocnice Písek (28. dubna), Fakultní nemocnice Královské Vi­ nohrady (11. května), Fakultní ne­

mocnice Motol (4.  května), Medi­ con – Praha 4 (17., 18. a 20. května), Ústřední vojenská nemocnice Praha (6. a 20. května), Všeobecná fakult­ ní nemocnice (28. dubna a 5. květ­ na), Nemocnice Prostějov (28. dubna, 12. a 26. května), Oblastní nemocni­ ce Příbram (11. května), Nemocnice Sokolov (5. května), Nemocnice Tep­ lice (27. května), Nemocnice Třinec (27. května), Masarykova nemocnice Ústí nad Labem (6. května), Orlicko­ ústecká nemocnice (6. a 20. května), Nemocnice Vyškov (7. května), Baťo­ va nemocnice Zlín (5. a 19. května), Nemocnice Znojmo (12. a 19. květ­ na). Přesné údaje o programu dnů otev­řených dveří a další informa­ ce ­najdete na webových stránkách www.mozkovaprihoda.cz. red  n

Středa 28. dubna je posledním dnem, kdy si mohou přijít klienti VZP vyřídit své záležitosti do Svatojiřské ulice, v tento den pobočka VZP v Litoměřicích na této adrese končí. Čeká ji stěhování do zrekonstruované budovy Baťa v Dlouhé ulici. Znovu své klienty přivítá v pondělí 3. května, ale již v moderně pojatém prostředí přímo v centru Litoměřic. VZP v Litoměřicích denně navštívily stovky klientů, kteří nemohli být zcela spokojeni s prostředím stávajícího místa pobočky. Přesun do zrekonstruovaných a větších prostor jim přinese komfort a rozšíření služeb. Nově budou připraveny vyvolávací systémy, které monitorují provoz jednotlivých přepážek klientského pracoviště a zkracují na minimum čekací dobu na obsloužení. Úřední hodiny pro klienty zůstávají beze změn.

Kloboukové vítání jara s Mamma HELP Jihomoravská pobočka VZP se i letos stala partnerem organizace Mamma HELP – sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu, které pokračuje v kampani „Umíme žít naplno“. Symbolem se stal klobouk, který v době onkologické léčby pomůže zajistit případnou anonymitu, ale také nabízí příležitost vrátit se do společnosti bez ztráty ženského sebevědomí. Jednou z prvních letošních akcí Mamma HELP v Jihomoravském kraji je třetí ročník Kloboukového vítání jara, které proběhne v neděli 9. května od 14 hodin v Denisových sadech v Brně. Zváni jsou všichni, kdo rádi nosí klobouky nebo chtějí prožít příjemné odpoledne a podpořit dobrou věc. Součástí programu budou přehlídky klobouků, historických kostýmů, retro modelů, soutěže atd. Zazní tu také známé i neznámé melodie v podání uskupení Melody bend. Zájemci zároveň získají informace o významu prevence v boji proti nádorovému onemocnění, samovyšetření a prohlídkách na mamografu.

n Upozornění n   IZIP

Nejvíce uživatelů Elektronické zdravotní knížky je Ústeckém kraji

D

o systému IZIP|Elektro­ nická zdravotní knížka (EZK) se letos registro­ valo v průměru více než 80 tisíc nových klientů měsíčně. Nejvíce uživatelů EZK je v současnosti v me­ zikrajovém srovnání v Ústeckém kraji, a  to více než 155 tisíc. Na Ústecku je do systému IZIP zapo­ jeno celkem 810 zdravotnických pracovníků a 619 zdravotnických zařízení.

„Na systému IZIP|Elektronic­ ká zdravotní knížka oceňuji, že se praktický lékař rychle dozví vý­ sledky vyšetření ambulantních specialistů a nemusí se spoléhat na často neúplné sdělení samotné­ ho pacienta. Doufám proto, že se do systému IZIP postupně zapojí všechny nemocnice v našem kra­ ji,“ říká náměstek zdravotní péče společnosti Krajská zdravotní, a.s., MUDr. Jan Lami.

V Ústeckém kraji pracuje více než deset tisíc lékařů, na tisíc oby­ vatel připadá podle Českého statis­ tického úřadu jen 3,5 lékaře, což je pod celorepublikovým průměrem. Na jednoho lékaře v Ústeckém kraji tak vychází 288 obyvatel/pacientů, což je o 50 lidí více, než odpovídá průměru. Proto lékaři právě v Ús­ teckém kraji mohou dobře využít jednu z hlavních výhod EZK, kte­ rou je možnost rychlé komunika­

ce s pacientem a mezi sebou navzá­ jem, která vede k efektivnějšímu stanovení diagnózy a léčby. Mno­ ho informací, které lékař potřebu­ je o pacientovi aktuálně vědět, na­ jde v přehledné podobě v EZK. Další výhodou je možnost sdílet výsledky vyšetření a často tak předejít jejich zbytečnému opakování. Ze statistických údajů také vy­ plývá, že v Ústeckém kraji je nej­ nižší „naděje na dožití“ u dětí naro­

zených od roku 2008. Muži v Ústec­ kém kraji by se měli dožít necelých 72 let a ženy 78,5 roku, přičemž průměrný odhad v celé ČR je u mu­ žů 74 let a u žen téměř 81 let. Jed­ ním ze způsobů, jak dosáhnout vy­ sokého věku bez výraznějších zdra­ votních problémů, je preventivně se starat o své zdraví. Řada funkcí EZK je zaměřena právě na prevenci a umožňuje lé­ pe sledovat vlastní zdravotní stav: například hladinu cholesterolu, množství tělesného tuku či vývoj měření krevního tlaku. Díky upo­ zornění na blížící se termín pre­ ventivní prohlídky, na kterou má pacient ze zákona nárok, je možná rychlejší a přesnější léčba chronic­ kých onemocnění, a zvyšuje se i je­ jí úspěšnost.  www.izip.cz  n

Soutěž Eurobabička prodloužena Uzávěrka soutěže Eurobabička, jejímž partnerem je VZP (psali jsme o ní v posledním čísle Infoservisu VZP), byla prodloužena, a to až do konce května. Do té doby se zájemkyně o účast mohou přihlásit poštou, prostřednictvím internetu, nebo telefonicky. Veškeré podrobnosti o konání soutěže jsou na www.eurobabicka.cz. Soutěž si klade za cíl oslavit institut „Babičky“ jako dámy v nejlepších letech, vzdělané a inteligentní, která se dokáže orientovat v dnešní hektické době, využívá svoje zkušenosti a životní moudrost, cestuje, vzdělává se a žije ráda naplno.

6

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. Dubna 2010

pilotní programy n   Cesta pro zdraví žen

Možnosti genetiky v prevenci dědičných nemocí Lékařská genetika je důležitou medicínskou specializací zabývající se diagnózou, léčbou a komplexní péčí o pacienta s dědičným onemocněním. Asi jedno procento naší populace má vrozenou chromozomální vadu, 10 procent monogenně dědičná onemocnění a až 80 procent populace v průběhu života onemocní některou z multifaktoriálně dědičných nemocí. lismus), nutrigenetice (metabolis­ mus složek potravy), imunogeneti­ ce (rozvoj autoimunitních chorob, nádorů a  alergií) a  ekogenetice (vnímavost vůči faktorům vnější­ ho prostředí). Průběh vyšetření Samotný průběh genetického vy­ šetření lze rozdělit do několika kroků. Vstupní konzultace s klinic­ kým genetikem zahrnuje rozbor životního stylu, osobní anamnézy a především rodinné anamnézy, tedy výskytu onemocnění u  po­ krevních příbuzných. Na základě těchto údajů je pacientovi doporu­ čeno vhodné genetické vyšetření a je seznámen se všemi aspekty ge­ netického vyšetření, ke kterému podepisuje informovaný souhlas. Následuje odběr krve nebo bukální stěr (stěr z dutiny ústní) k izolaci DNA. Vzorek DNA pak absolvuje řa­ du laboratorních testů, které jsou postupně vyhodnocovány. V rámci závěrečné konzultace je vydána ge­ netická zpráva s vysvětlením všech nálezů, doporučením klinického sledování a preventivních opatře­ ní, aby se zamezilo nebo podstat­ ně oddálilo propuknutí choroby.

Výskyt žen s rizikovým genotypem genu VDR pro osteoporózu 11,91 % rizikový genotyp AA 88,09 % normální genotypy AG, GG

Jedním z testovaných genů asociovaných s osteoporózou je gen VDR, který kóduje tvorbu intracelulárního receptoru pro aktivní formu vitaminu D. Ženy s rizikovým genotypem AA testovaného polymorfismu genu VDR mají dle genetických studií nižší BMD, po menopauze jsou u nich vyšší ztráty vápníku a významněji se snižuje kostní hustota, a tím se zvyšuje riziko vzniku osteoporotických zlomenin. Rizikovým ženám bylo doporučeno přísnější dodržování preventivních opatření vůči vzniku osteoporózy:

1. Z měna jídelníčku a jeho doplnění o potravinové doplňky s vápníkem a vitaminem D. 2. P ravidelné cvičení (v ideálním případě každý den minimálně 30 minut). 3. Ž eny s vysokým rizikem osteoporózy by se měly vyvarovat dlouhodobého užívání čistě gestagenní hormonální antikoncepce a kombinované hormonální antikoncepce s extrémně nízkou dávkou ethinylestradiolu. 4. Náhradní hormonální terapie pro prevenci osteoporózy u postmenopauzálních žen s vysokým rizikem vzniku fraktur zůstává metodou volby po pečlivém zvážení přínosu a rizika. 5. U osob s vysokým rizikem vzniku osteoporózy je vhodné pravidelné sledování hustoty kosti u specializovaného lékaře, který v případě potřeby nasadí adekvátní léčbu. Z důvodu nižší citlivosti k léčbě samotnými bisfosfonáty je výhodnější u těchto žen při léčbě osteoporózy kombinovat užívání bisfosfonátů se SERM (není-li jiných přidružených rizik či kontraindikací).

MUDr. Monika Koudová, klinický genetik GHC Genetics

Karcinom prsu a ovárií

foto: Profimedia

V případě multifaktoriálních one­ mocnění není jejich rozvoj vázán pouze na jeden gen, ale je výsled­ kem složitých vztahů, v nichž se projevuje vliv genetických variant většího počtu genů a  spektrum vlivů okolního prostředí, které pa­ tologický proces spouští, urychlu­ jí nebo umocňují. Samotná léčba genetických onemocnění je, i přes mnohé pokroky v genové terapii, dosud symptomatická. Snažíme se omezit projevy choroby, ale nelé­ číme její příčinu. Z tohoto důvodu zůstává nejdůležitějším úkolem lékařské genetiky právě prevence, a proto nastal v posledních letech prudký rozvoj nového odvětví ge­ netiky – genetiky prediktivní. Prediktivní genetika na základě analýzy DNA zjišťuje, zda vyšetřo­ vaná osoba má vrozené dispozice a tím větší nebo menší genetické riziko k rozvoji daného onemocně­ ní. Tento způsob individualizova­ né prevence je základem personali­ zace medicíny. Individuální rozdí­ ly ve vnímání a reakci organismu, podmíněné genetickými vlohami, se uplatňují i v dalších navazujících oborech genetiky – farmakogeneti­ ce (působení léků a jejich metabo­

nejen získány cenné údaje o popu­ laci českých žen, ale současně vy­ tvořen podklad pro další genetický výzkum a diagnostiku těchto mul­ tifaktoriálních onemocnění u nás. Všechny závěry a výstupy projektu budou průběžně publikovány v čes­ kých i zahraničních odborných pe­ riodikách. V současnosti připravuje společ­ nost GHC Genetics ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou obdobný projekt preventivní péče pro muže s názvem „Cesta ke zdra­ ví mužů“. Tato studie bude zaměře­ na na testování genetických vloh k takzvaným civilizačním onemoc­ něním dnešní doby. Více informací naleznete na strán­ kách www.ghcgenetics.cz, www. genscan.com, www.gyngen.cz. n

Správná interpretace výsledků je nejdůležitější. Pacient nesmí být iatrogenizován neodůvodněný­ mi obavami ze vzniku onemocně­ ní, ani naopak falešně uklidněn. V tomto je nezastupitelná role kli­ nického genetika. Nezbytná je ale také vzájemná spolupráce klinické­ ho genetika s lékaři ostatních me­ dicínských oborů a návaznost péče. Lékaři musí být poučeni o tom, co mohou prediktivní genetické testy nabídnout, aby mohli začlenit ge­ netiku do své praxe a mohli zajistit odpovídající dispenzární péči. Cesta pro zdraví žen Předpokládá se, že medicína 21. sto­ letí bude stále více založena na prin­ cipu predikce. Predikce bude před­ cházet nastavení prevence a ta bude předcházet léčbě. S tímto záměrem byl v minulém roce ve spolupráci společnosti GHC Genetics, s. r. o., se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou realizován unikátní pilotní projekt preventivní péče pro ženy s názvem ,,Cesta pro zdraví žen”. Celkem bylo vyšetřeno 800 žen z české populace, pro které byl tento program podpo­ řen finančním příspěvkem ze stra­ ny VZP a stejným příspěvkem i ze zdrojů GHC Genetics, určených pro vědecké studie. Průměrný věk tes­ tovaných žen byl okolo 40 let. Kom­ plexní genetická analýza se zaměři­ la na testování dispozic pro kardio­ vaskulární onemocnění (trombózu, aterosklerózu a hypertenzi), meta­ bolická onemocnění (diabetes mel­ litus 2. typu, osteoporózu a obezi­ tu) a nádorová onemocnění prsu a vaječníků, včetně detoxikačních

Ateroskleróza a hypertenze Ateroskleróza se považuje za chronický imunitně zánětlivý proces výstelky cévní stěny. Na jejím vzniku se podílí řada vlivů, které způsobují poškození struktury cévní stěny a následně vznik takzvaných ateromových plaků. Aterosklerotické změny postupně snižují pružnost tepen, což se projeví hypertenzí, a vedou k zužování tepen, a tím k nedostatečnému prokrvení orgánů, které tyto tepny zásobují. Genetické testování se zaměřuje na geny, které hrají důležitou roli v metabolismu tuků, transportu cholesterolu, regulaci krevního tlaku a kódují strukturální složky cévních stěn. U rizikových žen doporučením vhodné dispenzarizace a preventivních opatření, především pravidelných kontrol hladiny krevních tuků, cholesterolu a krevního tlaku a úpravou životního stylu (nekuřáctví a snížení hmotnosti) předpokládáme snížení rizika nebo zpomalení nástupu aterosklerotických změn a hypertenze, a tím snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací (infarkt myokardu a cévní mozková příhoda). V důsledku se pak sníží i výdaje spojené s následnou léčbou.

schopností organismu zbavovat se škodlivých a karcinogenních látek. Současně byly u každé testované ženy získávány podrobné anamne­ stické údaje. Přínos projektu Výsledky projektu a jejich význam lze dobře demonstrovat na příkla­

du trombózy. Závažné vrozené ge­ netické dispozice k trombóze byly zjištěny u 10 procent testovaných žen, ale dle anamnestických údajů by až tři čtvrtiny z nich nesplnily doporučovaná kritéria ke genetic­ kému vyšetření, což znamená, že pokud by se tyto ženy nezúčastnily projektu, nebyly by pravděpodobně nikdy testovány. Přitom více než polovina těchto žen měla význam­ ně zvýšené riziko pro vznik trom­ bózy, a  to z  důvodu přítomnosti dalších rizikových faktorů, přede­ vším užívání hormonální antikon­ cepce nebo náhradní hormonální terapie, nadváhy a kouření. V rám­ ci projektu bylo u těchto žen za­ jištěno pravidelné hematologické sledování a preventivní opatření za rizikových situací, jakými jsou operace, úraz nebo těhotenství, byl doporučen vhodný typ antikoncep­ ce a vhodná životospráva. Lze pak předpokládat, že se tyto rizikové ženy vzniku trombózy v budouc­ nosti zcela vyhnou nebo bude díky pravidelnému sledování zachyce­ na včas a nedojde k  rozvoji jejích komplikací, zvláště život ohrožu­ jící plicní embolie. K obdobnému zjištění jsme došli i v případě dal­ ších závažných chorob. Mimo samotný přínos projektu pro každou testovanou ženu je vý­ znamným výstupem celého projek­ tu zmapování frekvence výskytu jednotlivých genetických variant v rozsáhlém vzorku populace čes­ kých žen. Statistickým zpracová­ ním těchto výsledků a jejich kore­ lací s daty evropské populace a čes­ kými i zahraničními studiemi jsou

Karcinom prsu patří mezi nejčastější zhoubná nádorová onemocnění žen a jeho výskyt u nás v posledních letech stále stoupá. Karcinomy vaječníků a vejcovodů představují asi 15 procent všech zhoubných nádorů u žen. Riziko vzniku obou těchto nádorů se zvyšuje s věkem, nejčastější výskyt je mezi 50. a 60. rokem života, ale v případě dědičných dispozic mnohem dříve, již po 30. roce života. Nádorová přeměna buněk vzniká současným působením více nepříznivých faktorů (genetické vlohy, působení hormonů, nevhodný životní styl – nadváha, kouření, alkohol). V české populaci mají ženy celoživotní riziko onemocnění karcinomem prsu okolo osmi procent. Toto riziko je však větší mezi ženami, jejichž pokrevní příbuzné (i z otcovy strany) karcinom prsu nebo vaječníků prodělaly. V některých rodinách jde o takzvaný syndrom dědičného karcinomu prsu a vaječníků, který je způsoben vrozenou mutací v genech BRCA1,2 (Breast Cancer Associated). Ženy s touto genetickou dispozicí (nositelky mutace) mají mnohonásobně vyšší riziko onemocnění karcinomem prsu nebo vaječníku než ostatní populace. V rámci projektu byly u všech žen starších 18 let testovány mutace BRCA1,2 genů, které se nejčastěji vyskytují v české populaci. Na základě rozboru osobní a rodinné anamnézy ženy s prokázanou mutací nesplňovaly doporučená diagnostická kritéria pro testování BRCA1,2 genů, ačkoli jsou ve velmi vysokém riziku onemocnění karcinomem prsu (60 až 85 procent) a karcinomem vaječníků (20 až 60 procent), eventuálně dalších nádorů (například kolorektálního karcinomu). Bez provedeného prediktivního testování by těmto ženám nebyla doporučena ani zajištěna nezbytná dispenzarizace. Z tohoto důvodu lze předpokládat, že pokud by v budoucnosti onemocněly karcinomem prsu či vaječníků, nemuselo by toto závažné onemocnění být včas diagnostikováno a léčeno, což by mohlo mít nejen závažné důsledky pro zdraví ženy, ale také následky socioekonomické.

7

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. dubna 2010

programy prevence n   Žij zdravě

VZP i letos pomáhá v boji s nadváhou a obezitou

foto: Profimedia

Nadbytečné kilogramy trápí u nás každého třetího Čecha, obezita každého pátého. Odborníci o obezitě hovoří jako o epidemii nového tisíciletí a varují, že nadbytečná kila mohou odstartovat závažné zdravotní problémy. To si uvědomuje i VZP, která v rámci preventivních programů také letos nabízí celostátní edukační kampaň Žij zdravě.

Na celém světě trpí nadváhou 1,6  miliardy lidí starších 15 let, z toho u 400 milionů jde již o obe­ zitu (s nadváhou se navíc potýká až 20 milionů dětí starších pěti let). Prognózy tvrdí, že v roce 2015 by mohlo být 2,3 miliardy dospělých s nadváhou a více než 700 milio­ nů obézních. Nadváha a obezita se stávají jedním z největších socio­ ekonomických problémů. Nákla­ dy jednotlivých zemí, spojené s její léčbou i léčbou zdravotních kom­ plikací způsobených přebytečnými kily, stále narůstají. Lidé s nadváhou své problémy podceňují Všeobecná zdravotní pojišťovna si dobře uvědomuje hrozby, kte­

ré narůstající epidemie obezity přináší. Proto přispívá nejen na samotnou léčbu, ale prostřednic­ tvím různých preventivních pro­ gramů usiluje o  změnu myšlení a  chování veřejnosti. Velká část populace s nadváhou má totiž ten­ denci tento fakt podceňovat. Do­ konce i část obézních se domnívá, že se svou hmotností nemá pro­ blémy. „Jsem rád, že VZP toto té­ ma opět otevřela. Lidé si totiž čas­ to neuvědomují, že s postupující ručičkou na váze se zvyšuje i zdra­ votní zátěž pro celý organismus, a tím náchylnost k řadě onemoc­ nění,“ upozorňuje prof. ­M UDr. Štěpán Svačina, DrSc., přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha.

Právě proto je zde edukační kam­ paň Žij zdravě, která se zaměřuje na zvýšení povědomí české veřejnos­ ti o problematice obezity, nadváhy a souvisejících zdravotních kompli­ kací. „VZP se již řadu let systematic­ ky věnuje osvětě a prevenci. Udrže­ ní optimální hmotnosti nebo její snížení může zabránit vzniku vět­ šiny civilizačních onemocnění ne­ bo alespoň výrazně zmírnit jejich průběh. Vliv na kvalitu života jed­ notlivce i přínos pro celou společ­ nost je nesporný,“ upozorňuje ředi­ tel Všeobecné zdravotní pojišťovny ­­MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Dospělým pomáhá internet Jaké konkrétní aktivity edukač­ ní kampaň Žij zdravě v  letoš­

ním roce nabídne? Jedná se pře­ devším o  úspěšný portál věno­ vaný zdra­vému životnímu stylu ­­­www.­ZijZdrave.cz, který poskytu­ je mnoho užitečných rad odbor­ níků. Jeho návštěvníci si mohou spo­ čítat BMI a zjistit, kolik energie vy­ naloží za celý den v práci nebo při víkendovém úklidu, či jaká je ener­ getická hodnota jejich oblíbených jídel. Nechybí recepty na zdravé po­ krmy, přehled vhodných sportov­ ních aktivit, zajímavé rozhovory a názory odborníků na známé mý­ ty spojené se zdravým životním sty­ lem. Řadu výhod přináší registrace do klubu Žij zdravě. Každý měsíc se soutěží o atraktivní dárky, ná­ vštěvníci se mohou zúčastnit zají­ mavých diskusí nebo požádat od­ borníka o radu ohledně jídelníč­ ku, životního stylu nebo problémů s nadváhou. Členové klubu mohou využívat i  on-line deníček pro zapisování energetického příjmu a výdeje. Ná­ stroj Můj deníček umožňuje snad­ no po dnech zadávat všechny úda­ je – sám vše spočítá a ještě vytvo­ ří přehledné grafy. Návštěvníkům webu stačí z rolovacích nabídek vy­ brat, co v průběhu dne jedli a ja­ ké vykonávali činnosti. Z přehledu pak rychle zjistí, zda vyvažují pří­ jem energie dostatkem pohybu. Na návštěvníky webových strá­ nek ­w ww.ZijZdrave.cz v průběhu letošního roku čeká nový design a série on-line poraden odborníků, reality show, ankety, soutěže a no­ vé interaktivní služby. Nadváha a obezita jsou problémem i u dětí V  České republice se s  obezitou a nadváhou potýká celkem 13 pro­ cent dětí ve věku 6 až 10 let. U star­ ších dětí ve věku 11 až 15 let je to 14 procent chlapců a 10 procent děv­ čat. Také proto vznikly v rámci kam­ paně Žij zdravě internetové stránky pro mladé: www.­YesNeYes.­cz. Stránky seznamují děti se zása­ dami správného stravování, nut­ ností dostatečného pohybu a nabí­ zejí řadu receptů na jednoduchá, chutná a zároveň zdravá jídla. To vše formou určenou pro teenage­

ry. Kromě rad zde děti naleznou také tabulky nutričních hodnot svých oblíbených jídel, zajímavé čtení o bylinkách, koření, exotic­ kém ovoci nebo tipy na to, co zku­ sit změnit ve svém životě. Recepty připravili známí kuchaři Filip Saj­ ler a Ondřej Slanina a byly vybírá­ ny tak, aby je děti zvládly snadno připravit, byly zdravé a zároveň jim chutnaly. Design stránek vytvořil Pasta Oner, který je významným před­ stavitelem českého street artu a podílel se například na grafic­ kém pojetí filmu Gympl. Děti se s ním a kuchaři Filipem Sajlerem a Ondřejem Slaninou setkají při Jízdě kuchařů YesNeYes po českých a moravských školách. Letos pro­ běhne již třetí ročník této oblíbe­ né roadshow. Kampaň se zaměří také na školní jídelny Edukační kampaň Žij zdravě se ve spolupráci se Společností pro vý­ živu zaměří také na školní jídel­ ny. Ty budou moci využít rozšíře­ né spektrum jídelníčků pro děti na www.ZijZdrave.cz. Jídelníčky splňující moderní doporučované výživové normy budou připrave­ ny v souladu s platnými předpisy. „Stravovacími návyky dětí a tee­ nagerů se příliš mnoho projektů v České republice zatím systema­ ticky nezabývá, přestože je to klí­ čové pro zamezení nadváhy a obe­ zity dalších generací. VZP se tomu­ to tématu věnuje dlouhodobě ve svých preventivních programech, jako je právě edukační kampaň Žij zdravě, a jsem rád, že i v letošním roce bude tato aktivita, určená ne­ jen našim pojištěncům, pokračo­ vat,“ dodává P. Horák. Průzkumy pomohou odborníkům Projekt Žij zdravě cílí rovněž na od­ borníky. Praktičtí lékaři budou mít možnost účastnit se kurzů prak­ tické obezitologie nebo využí­vat speciální publikaci určenou pro pacien­t y ohrožené obezitou. V zá­ věru roku se v  rámci projektu chystá pokračování celostátního výzkumu věnovaného problema­ tice obezity v české populaci. Ten

je cenným informačním zdrojem především pro obezitology, jeho garantem je III.  interní klinika ­1. LF UK a VFN. Z průzkumu realizovaného v ro­ ce 2008 například vyplynulo, že za poslední tři roky vzrostl počet Čechů s obezitou v průměru o pět procent (což představuje zhruba 425 tisíc osob), zatímco procento lidí s nadváhou zůstalo v podsta­ tě stejné (41 procent). Výsledky še­ tření zároveň ukázaly, že vzdělané ženy dosahují nižších hodnot BMI, zatímco u mužů je obezita problé­ mem bez rozdílu vzdělání. Výraz­ né rozdíly jsou ale v případě věku – starší lidé trpí nadváhou mnohem více než mladí. Jen necelá třetina mladších třiceti let má nadváhu ne­ bo obezitu, ale už ve věku nad 50 let se s tímto problémem potýkají tři čtvrtiny populace. Každý rok živo­ ta přibere průměrný člověk zhru­ ba čtvrt kilogramu. Z průzkumu vyplynulo, že se li­ dé s normální hmotností pravidel­ ně stravují, nezapomínají snídat a svačit a výrazně více zařazují do svého jídelníčku ovoce, zeleninu a mléčné výrobky. Vliv na tělesnou hmotnost má ale především rovno­ váha mezi příjmem a výdejem ener­ gie. Přibývající kilogramy jdou ru­ ku v ruce s nechutí ke sportu a po­ hybu vůbec. Muži, kteří se věnují sportu pravidelně, mají v průměru o 2,5 bodu BMI méně. U žen je tento rozdíl ještě markantnější – téměř o pět bodů BMI. Se sportem je třeba začít již v mládí: i později sportu­ jí dvě třetiny lidí, kteří sportovali v mládí, ale jen dvě procenta těch, kteří tak nečinili. Jak je patrné, edukační kam­ paň Žij zdravě je skutečně rozsáh­ lá a snahou VZP bude naplnit její hlavní cíle. Tedy zvýšit povědomí české veřejnosti o důležitosti zdra­ vého stravování a pohybu, zvýšit povědomí o obezitě jako celonárod­ ním problému, přispět ke změně chování českého obyvatelstva a na­ pomoci k dodržování takzvané rov­ nice zdravého života: lépe jíst + více se hýbat = zdravě žít. n David Vondruška, koordinátor programu Žij zdravě

n   Přijďte včas

Projekt onkologické prevence se osvědčil Počet nádorových onemocnění u nás neustále narůstá. U rakoviny tlustého střeva patří dokonce České republice smutné první místo. Proto VZP v Jihomoravském kraji realizovala v letech 2008 až 2009 pilotní projekt onkologické prevence s názvem Přijďte včas. Cílem byla především sekundár­ ní prevence zaměřená na záchyt zhoubných nádorů v časném, p ­ lně vyléčitelném stadiu. Program byl určen pro zdravé klienty bez kli­ nických příznaků onkologického onemocnění starší 40 let, kteří

absolvovali ve smluvním zdra­ votnickém zařízení – brněnském Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) – preventivní onkologické vyšetření a v plné výši je uhradili. Jednalo se o vyšetření mimo pre­ ventivní prohlídku prováděnou

praktickým lékařem nebo gyne­ kologem, tedy o vyšetření nehra­ zené z veřejného zdravotního po­ jištění. Po vyplnění žádosti a před­ ložení příslušného dokladu jim na něj VZP poskytla příspěvek ve výši 1000 Kč.

Zájem klientů VZP o  vyšetře­ ní v  průběhu trvání pilotního projektu stále rostl, na což MOÚ zarea­goval rozšířením vyšetřova­ cích kapacit o další ordinaci, kte­

u klientů mladších 40 let. Ve všech případech šlo o přednádorové sta­ vy (prekancerózy) nebo o nádorová onemocnění v časném stadiu. Vy­ skytla se tato nádorová onemocně­

gická diagnóza. U 970 klientů by­ lo indikováno dovyšetření, z toho u 172 v Masarykově onkologickém ústavu a u 798 v místě bydliště. „Každý z  oněch deseti onko­

rá v době největšího zájmu klien­ tů VZP nabízela i odpolední ordi­ nační hodiny. V době trvání pilotního projek­ tu absolvovalo toto vyšetření cel­ kem 1 829 klientů VZP, z toho by­ lo 80,6 procenta starších 40 let, kteří tedy měli nárok na čerpání příspěvku. V daném období bylo zaznamenáno celkem deset on­ kologických záchytů, z toho dva

ní: zhoubný nádor prostaty (dva­ krát), ledviny, varlete a tlustého střeva. Z prekanceróz byla diagnos­ tikována monoklonální gamapatie (dvakrát), karcinom in situ tlusté­ ho střeva (dvakrát) a dysplastický kožní névus. Z celkového počtu vyšetřených klientů VZP bylo celkem 159 osob zcela zdrávo, u 690 pacientů byla zjištěna alespoň jedna neonkolo­

logických záchytů dokladuje vý­ znam preventivní onkologické prohlídky a  především význam včasně zahájené léčby. Dalších 690 neonkologických záchytů a 970 klientů k dovyšetření je dů­ kazem zásadního významu pre­ ventivních vyšetření,“ uvedla spe­ cialistka marketingu a  komuni­ kace jihomoravské pobočky VZP Radka Mistrová. red  n

8

infoservis vzp, číslo 8, ročník 1, 26. Dubna 2010

odborné texty n   Skryté kardiální problémy

Náhlá smrt sportovců

foto: Profimedia

Aktivní sportovci, profesionální i amatérští, jsou překvapivě podstatně více ohroženi náhlou kardiální smrtí než nesportovci. Sportovní aktivita má tedy kromě svých pozitivních dopadů i dopady nepříznivé – zvyšuje riziko náhlé smrti, protože námaha a psychický stres excesivně zvyšují riziko náhlé srdeční zástavy u osob, které mají skryté kardiální problémy.

26. června 2003 zemřel na hřišti v Lyonu kamerunský záložník Marc-Vivien Foe. Mladí jedinci se skrytým (dosud ne­ diagnostikovaným) kardiovasku­ lárním onemocněním mají během zátěže riziko 2,5krát vyšší než zdra­ ví jedinci a u starších pacientů je toto riziko dokonce desetkrát vyšší. Při náhlé smrti mladých jedinců je většina úmrtí (více než 80 procent) způsobena dědičnými chorobami. U mužů je riziko náhlého úmrtí daleko vyšší než u žen (9:1), což je podmíněno faktem, že muži zpra­ vidla provozují sporty vyžadující vyšší fyzickou aktivitu. Sport sám není příčinou, ale spouštěčem (triggerem) akutního zvratu nepoznaného kardiálního onemocnění, které se projeví ná­ hle vzniklou maligní komorovou

arytmií (život ohrožující poruchou srdeč­ního rytmu) během fyzické ná­ mahy. U aktivních sportovců, zvyk­ lých od dětského věku na odříkání a určité přemáhání, může být dia­ gnostika kardiálního onemocnění problematická. Sportovec příznaky často podceňuje nebo je považuje za výsledek nedostatečného či na­opak velmi náročného tréninku. Příčiny náhlé smrti sportovců n   Nepoznané vrozené choroby (ty­ pické pro sportovce mladší 30 let) lze rozdělit na anomálie srdečního svalu (hypertrofická kardiomyopa­ tie – vůbec nejčastější příčina náh­ lé smrti mladých sportovců, aryt­ mogenní dysplazie pravé komory),

vrozené poruchy vzniku či šíření srdečních vzruchů (Brugadův syn­ drom, prodloužení QT intervalu) a na jiné vrozené patologie (anomá­ lie koronárních tepen, Marfanův syndrom). Tyto choroby velmi čas­ to unikají běžnému preventivnímu sportovnímu screeningu. n   Náhlá smrt způsobená předčas­ nou ischemickou chorobou srdeč­ ní (ICHS) je častější u sportovců nad 30 let věku a může být spuštěna nadužíváním nesteroidních anti­ revmatik při zranění. Často se ob­ jevuje u vytrvalostních sportů, ze­ jména u rekreačních sportovců. n   Nedoléčený či přechozený zánět srdečního svalu (myokarditida) nej­ častěji vzniká při „banálním“ na­ chlazení. Riziko vzniku myokardi­ tidy zvyšuje přecházení nachlazení, popřípadě jeho nedoléčení. S myo­ karditidou souvisí výskyt fibrotic­ kých změn myokardu. Tyto změny jsou pozorovány nezávisle na pro­ běhnuté myokarditidě i u extrém­ ních sportů (maratonci) a též u mla­ dých atletů. Jejich výskyt v souvis­ losti se sportovní aktivitou stále čeká na definitivní zhodnocení. n   Komoce srdce – náraz do hrud­ ní stěny (kontaktní a míčové spor­ ty) může způsobit maligní arytmii. Typickým rizikovým sportovcem je chlapec v kategorii starších žáků. n   Jinou skupinou jsou jedinci, u kterých sport vede k řadě změn (dilatace levé síně, hypertrofie le­ vé komory srdeční), které mohou v určitých případech způsobit zá­ važnou komplikaci. Je známý vý­ skyt supraventrikulárních arytmií

u sportovců-veteránů, kteří mají di­ latovanou levou síň. Právě dilatace

tovce systémem prohlídek by stála téměř 3,5 milionu dolarů, což je

levé síně je úzce spjata s výskytem supraventrikulárních arytmií. Hy­ pertrofie levé komory srdeční způ­ sobená intenzivním sportováním se po přerušení aktivní kariéry upravuje, ale nikdy nedochází k na­ vození normálního stavu. Je ovšem otázkou, zda má sportem vyvolaná hypertrofie podobně prognosticky nepříznivý dopad jako hypertrofie způsobená vysokým krevním tla­ kem či podmíněná geneticky (hy­ pertrofická kardiomyopatie) nebo zúžením aortální chlopně.

podle Americké kardiologické spo­ lečnosti (AHA) nerentabilní. V Itálii vedlo zavedení systému zdravotních prohlídek (včetně EKG) ke snížení výskytu náhlého úmrtí ve sportu o celých 90 procent. Skupi­ na evropských odborníků publiko­ vala v roce 2005 doporučení rutin­ ního EKG vyšetření u všech registro­ vaných sportovců při každoročních preventivních prohlídkách. Bohu­ žel, dosud neexistuje dostatek vě­ deckých dat, která by screeningu sportovců dala potřebný vědecký podklad. Každé úmrtí vrcholového, tedy výborně trénovaného jedince přitom dává argumenty kritikům či nesportovcům, což je ve společnosti, kde narůstá incidence takzvaných

Screening vrcholových sportovců Jak jsme uvedli, má sport kromě svých příznivých dopadů i řadu zdra­ votních úskalí. Prevencí lze před­ cházet tragédiím na stadionech, ale dosud neexistuje koordinovaný přístup, popřípadě doporučení (gui­ delines), která by přístup k této pro­ blematice usnadnila. Řada autorit navrhuje screening s ­12-svo­­dovým EKG, zátěžovými testy a echokardi­ ografií, který vytváří spolehlivý fil­ tr pro vyřazení rizikových jedinců. Screening by měl začít ve věku, kdy začíná být sportovec více zatěžován – tedy od kategorie starších žáků. V řadě zemí existuje zavedený scre­ ening sportovců (Itálie – povinné vyšetření pro všechny registrované sportovce), v jiných zemích je zave­ den jen u určitých sportovních od­ větví (box ve Velké Británii). Nicméně existuje i řada proti­ chůdných argumentů. Vyšetřování není levnou záležitostí, může vést k falešně pozitivním diagnózám a incidence náhlých smrtí sportov­ ců je i přes značnou mediální pu­ blicitu (zejména v případě smrti vrcho­lového sportovce) relativně malá. Například o to, zda má být EKG vyšetření rutinní součástí pre­ ventivních prohlídek, se vedou ve­ liké spory. V USA se EKG neprovádí s ohledem na cenu. Při počtu zhru­ ba 10 milionů sportovců by se kaž­ doroční náklady na jejich vyšetření pohybovaly kolem dvou miliard do­ larů. Záchrana jednoho života spor­

civilizačních chorob podmíněných kromě jiného i sedavým způsobem života, neprozřetelné. Sport každopádně patří mezi takzvaná režimová opatření, kte­ rými předcházíme řadě chorob či je dokonce pomáháme léčit. Otáz­ kou je vždy míra (intenzita, frek­ vence) sportovního zatížení jednot­ livců. Ta musí být taková, aby sport prospíval (zvyšoval kvalitu života a zlepšoval životní prognózu) a ne­ škodil. Bez důkladného vyšetření není možné odhalit skryté kardio­ vaskulární choroby nebo význam­ né morfologické změny srdce způ­ sobené nepřiměřenou zátěží. n MUDr. Jiří Krupička, PhD. Kardiologická ambulance, Brandýs nad Labem

Kardiovaskulární prevence u sportovců v kardiologické ambulanci v Brandýse nad Labem V rámci screeningu poskytovaného kardiologickou ambulancí v Brandýse nad Labem se provádí vyšetření uvedená v tabulce a v případě detekce patologie jsou zajištěna další specializovaná vyšetření. Tato služba je v souladu se stanoviskem České společnosti tělovýchovného lékařství z 29. května 2009. Protože kardiovaskulární screening sportovců není hrazen zdravotními pojišťovnami, jedná se o službu placenou pacientem. I když řada srdečních příčin náhlého úmrtí ve sportu je odhalitelná fyzikálním vyšetřením spolu s provedením 12-svodového EKG, náš systém zahrnuje podrobnější vyšetření. Zatímco rozsah preventivních lékařských prohlídek u sportovců mladších 35 let je stále předmětem řady debat, ohledně vyšetřování starších sportovců panuje poměrně jasný konsensus. Tito sportovci (nad 35 let) by měli být pravidelně preventivně vyšetřováni zátěžovým testem. Jde zejména o ty, kteří mají alespoň dva rizikové faktory (jiné než věk a pohlaví) pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Mezi tyto rizikové faktory patří pozitivní rodinná anamnéza (časný výskyt aterosklerózy u rodičů či sourozenců), vysoká hladina cholesterolu v krvi, obezita, vysoký krevní tlak, kouření. Vyšetření prováděná v rámci screeningu Základní modul

Komplexní odběr anamnézy a vyplnění specificky zaměřeného dotazníku Kardiologické vyšetření Echokardiografické vyšetření Zátěžový test – ergometrie (protokol dle Bruce) Základní laboratorní vyšetření

Rozšířený modul (při detekci patologií)

Zátěžové echokardiografické vyšetření Jícnové echokardiografické vyšetření Holterovská monitorace EKG Ambulantní měření krevního tlaku Komplexní laboratorní vyšetření

Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 1, číslo 8, 26. dubna 2010 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková ([email protected]), Václav Dvořák ([email protected]) Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel

Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.

NPWZ^_Ũ_YŞČVZWYŞķL^Z[T^

ddd_RQdNfZNTPg

°ÕĨĠĂ÷IJĨİĺĺĥĨĹÕ¿Ġû¿ĨÕõĢĪĠõÆIJĂĴcÿĨÕĂĨĴwÏÜĨÿܝ ĨĨĥĺĺĨĹc÷ø¿ÕÿwÏóĨ¿ĨĢĪŒÜÕÿwÏóĨ÷ĂøĨĴĨ.µĐ Ĩ ºÜĨĢċĂøIJċĠcÏõĨĢĨÿ¿÷ø¿Õ¿ĪÜøĢĪĴwûĨ­¿ÆķĠõÿĪ ĨĨöÜöĨĴķÕcĴcĨ.ÜĢ÷cĨ÷¿ĠÕõĂøĂìõÏ÷cĨĢċĂøÜlÿĂĢĪĐĨ Ĩ «ÜĨĹ¿ûoŒÜÿĨÿ¿ĨċĠÜĴÜÿÏõĨĴšĢ÷ķĪIJĨ÷¿ĠÕõĂĴ¿Ģ÷IJøcĠÿwÏó ĨĨÏóĂĠĂÆĨ¿ĨĢĂÏõcøÿoĨċ¿ĪĂøĂìõÏ÷šÏóĨöÜĴ™ ĨĨûÜĹõĨĢĪIJÕÜÿĪķĨĴÜĨĴo÷IJĨĄĬôĄÝĨøÜĪĐ

.¿ĢĂċõĢĨċĂÕċĂĠIJöÜĨºÜĂÆÜÏÿcĨĹÕĠ¿ĴĂĪÿwĨċĂöõ‘ĂĴÿ¿Ĩ.µ