sp ec iá l
Infoservis číslo 19 | ročník 2 | 12. září 2011 | www.vzp.cz
I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y
n e-Health
Od 1. září 2011 bude ve vybraných dvou krajích České republiky probíhat pilotní projekt VZP nazvaný „Program kvality péče – AKORD 2G“. V Kraji Vysočina a v Karlovarském chce VZP ověřit přínosy projektu, jehož principem je provázání stávajícího programu kvality péče AKORD a systému Elektronických zdravotních knížek VZP. Cílem projektu Elektronické zdravotní knížky (EZK) je od samého jeho vzniku vytvoření on-line komunikujícího centrálního úložiště zdravotních záznamů pro pacienta i pro vzájemnou informovanost lékařů o léčbě a jejích v ýsledcích; cílem existujícího programu kvality péče AKORD, který je primárně určen pro praktické lékaře, je zajištění koordina-
ce péče mezi poskytovateli zdravotní péče, kteří vedou elektronickou zdravotní dokumentaci, elektronicky komunikují s pojišťovnou i objednávají pacienty. Oba projekty zvyšují bezpečnost i kvalitu péče o pacienta, motivují poskytovatele k zajištění dostupné zdravotní péče, staví na elektronické komunikaci a spolupráci mezi poskytovateli. Je tedy
Přínosy pro lékaře a zdravotnická zařízení:
přirozené spojit je v projekt jediný, a to AKORD 2. generace. Projekt VZP „Program kvality péče – AKORD 2G“ (dále jen A2G) představuje unikátní iniciativu, která si klade za cíl pomocí cílených finančních motivací ovlivnit chování pojištěnců VZP i zdravotnických pracovníků způsobem, který povede k efektivnějšímu vynakládání prostředků na poskyto-
foto: Profimedia
Začíná ověřování projektu „Program kvality péče AKORD 2G“
vanou zdravotní péči při současném zvýšení její kvality. Do A2G se budou moci ve výše uvedených krajích zapojit zdravotnická zařízení v těchto segmentech: n praktický lékař pro dospělé, n praktický lékař pro děti a dorost, n ambulantní specialisté, n nemocnice (akutní lůžková péče), n lékárny,
Přínosy pro pojištěnce:
n
informace o zdravotní péči poskytnuté pacientovi v jeho EZK
n
přehled zdravotních informací v Elektronické zdravotní knížce
n
přehled o pacientovi předepsaných a vydaných lécích
n
nejdůležitější údaje v emergentním datasetu pro záchrannou službu
n
přehled o poskytnutých komplementárních vyšetřeních včetně výsledků
n
možnost objednání na konkrétní termín vyšetření 24 hodin každý den
n
on-line kontakt se zdravotní pojišťovnou
n
snazší komunikace s pojišťovnou
n
možnost jednoduchého objednávání pacientů na vyšetření
n
přehledy vykázané péče v Osobním účtu pojištěnce
n
komplement a radiodiagnos tika, n zdravotnická záchranná služba. Práce s Elektronickou zdravotní knížkou přitom nepředstavuje pro zdravotnické pracovníky téměř žádnou činnost „navíc“. Lékaři nemusí měnit zavedený způsob práce, protože odesílání zpráv do systému je snadné, časově je nezatěžuje a probíhá v rámci ambulantního softwaru, který používají. Program A2G podporuje sdílení informací o zdravotní péči poskytnuté pacientům mezi poskytovateli zdravotní péče a posiluje úlohu pojištěnce jako aktivního účastníka v procesu poskytování zdravotní péče.
n Prevence
Připravují se nové pilotní programy Všeobecná zdravotní pojišťovna připravuje v současné době celkem šest nových pilotních programů. Programy jsou zaměřeny na prevenci i diagnostiku širokého spektra chorob od refrakčních vad dětí po kardiovaskulární onemocnění. Cílem programu „Screening refrakčních vad dětí předškolního věku v Plzeňském kraji“ je upozornit na nutnost provádění pravidelných kontrol zrakových funkcí u dětí již od jejich raného věku. Smyslem screeningového vyšetření zraku je aktivní vyhledání dosud nezjištěných refrakčních (dioptrických) vad u dětí, včasné zahájení účinné léčby a předcházení dalšímu zhoršování zraku, zejména vzniku tupozrakosti. Preventivní screeningové vyšetření refrakčních vad bude prováděno terénní formou v předškolních zařízeních. Včasné předepsání brýlové korekce dává dítěti naději na správnou a účinnou léčbu zjištěné oční vady,
která je v takovém případě úspěšně léčitelná, zejména v předškolním věku dítěte. Program „Stop – zubnímu kazu“ má zajistit efektivní stomatologickou prevenci, odpovídající současné úrovni poznatků o vzniku a předcházení zubního kazu. Bude probíhat ve spolupráci s MÚ Praha 10 a Praha 11 – prostřednictvím mateřských a základních škol budou osloveny děti a jejich rodiče. Dostatek informací o správné hygieně dutiny ústní, vhodné skladbě potravin a využití fluoridů v prevenci zubního kazu bude směřován především k rodičům. Preventivní program bude tvořen třemi projekty s různou šíří
dopadu na dětskou populaci: Jak na zdravý úsměv, Vezmi mámu a tátu s sebou a Spolu na kaz přijdeme včas, které budou vzájemně provázány. Záchyt rozsáhlých kazů a včasné ošetření dočasných zubů, spolu s upevněním správných návyků v péči o chrup, umožní předcházet někdy i závažným komplikacím s možným dopadem na celkové zdraví dítěte. Program „Uplatnění ultrazvukové shear-wave-elastografie v prevenci a včasné diagnostice karcinomu prsu a prostaty“ je zaměřen na snížení úmrtnosti u mužů i žen a zlepšení kvality jejich života včasným zjištěním onemocnění a následnou léčbou, která je v časných stadiích
rakoviny prsu i rakoviny prostaty velmi úspěšná. Ultrazvuková shear-wave-elastography (SWE) – elastografie střihovou (příčnou) vlnou – je nová metoda získání elastografického ultrazvukového zobrazení založeného na současné kombinaci radiálního tlaku indukovaného v tkáni ultrazvukovým svazkem a ultrarychlého zobrazení sekvence schopné zachytit v reálném čase šíření takto vyvolaných příčných vln. Umožní rychlé zjištění začátku onemocnění nebo jej vyloučí metodou zcela unikátní, neinvazivní (bez radiační zátěže nebo působení silného magnetického pole na organismus vyšetřovaného jedince), reprodukovatelnou a proti CT, MRI či CT-PET ekonomicky méně náročnou. V rámci programu „Obstrukční stavy dýchacích cest v raném věku“ bude náhodně vybranému tisíci dětí – dosud nediagnostikovaných, a tedy i neléčených astmatiků prováděn screening v prvních letech
života. Diferenciální diagnostika obstrukčních stavů, včasné potvrzení diagnózy astmatu a včasné nasazení léčby dává reálnou možnost optimalizace prognózy i dalšího vývoje dítěte. Vyloučení „falešných“ diagnóz astmatu u dětí v prvních letech života povede k vyřazení nadbytečné farmakoterapie. Současně bude probíhat i edukace pediatrů a rodičů pomocí diagnostických karet „Je to astma?“ Projekt poskytne podklady pro racionalizaci vyšetřovacích postupů a ke snížení nákladů na vyšetření. Stanovení včasné diagnózy vyřadí nevhodné udržování dlouhodobé nákladné léčby, což povede k optimalizaci individuální léčby. Hlavním cílem programu „Projekt rozšířené individualizované prevence kardiovaskulárních onemocnění“ je identifikovat osoby mladší 40 let
Pokračování na s. 3
Projekt A2G má vést ke zlepšení kvality záznamů a aktivnímu sdílení zdravotních informací pacientů, a tím pozitivně ovlivňovat chování poskytovatelů v oblasti nákladů na zdravotní péči. Projekt má nemalé výhody nejen pro zapojené lékaře a zdravotnická zařízení, ale i pro samotné pojištěnce, kteří si službu EZK zřídí. Podle průzkumu společnosti Ipsos Tambor chce 94 procent lidí mít svá zdravotní data on-line, sami pacienti tedy mají o službu EZK zájem. V pilotních krajích je navíc vysoká penetrace pojištěnců VZP, kteří jsou uživateli služby EZK – cca 40% a neustále narůstá. n Ing. Miloslava Šlajsová, náměstkyně ředitele VZP ČR pro zdravotní péči
n Aktuálně Centrová péče V Infoservisu VZP č. 14/2011 vyšel článek „Centrová péče není omezována“. Reakce výboru České onkologické společnosti na něj, spolu se stanoviskem VZP ČR k možnostem financování nákladné onkologické léčby, je otištěna ve Zdravotnických novinách č. 37/2011.
Nový kód výkonu VZP 01999 Upozorňujeme zdravotnická zařízení, že již je ukončena platnost kódu výkonu VZP 99999. Pro odbornosti 001 a 002 s kapitací je od 1. 7. zaveden nový kód výkonu VZP 01999 (s nulovou hodnotou), umožňující vykazování ZULP a ZUM k výkonům, které jejich vykazování připouštějí a jsou přitom zahrnuty do kapitační platby. Kód 01999 bude postupně do 31. 12. 2011 všem praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost nasmlouván, do konce roku bude automaticky procházet systémem zdravotní pojišťovny, i pokud jej ještě nebudou mít doplněn do přílohy č. 2 smlouvy.
2
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
profesní informace n Pokyny pro lékaře
Právní úprava poskytování a úhrady očkování Následující text shrnuje aktuální situaci v oblasti poskytování a úhrady očkování včetně způsobu, jak jednotlivé typy vykazovat Všeobecné zdravotní pojišťovně. Očkování plně hrazené z veřejného pojištění Péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění zahrnuje stanovená očkování prováděná pracovišti léčebné péče a poskytnutí očkovacích látek (včetně jejich aplikace): n proti vzteklině v případě pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou, dále jde o zvláštní očkování u lidí pracujících na pracovištích s vyšším rizikem vzniku vztekliny (laboratořích, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny), n proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony, n proti tuberkulóze včetně přeočkování dětí od dovršení jedenáctého do dovršení dvanáctého roku věku po předchozím provedení tuberkulinového testu, pokud byl tento test negativní, a testování s použitím tuberkulinového testu, n proti chřipce u pojištěnců nad 65 let věku, u pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců trpících závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, dýchacích cest, ledvin nebo diabetem (u diabetiků se farmakologickým řešením rozumí léčba inzulinem i PAD – perorálními antidiabetiky, netýká se diabetiků na dietě) a u pojištěnců umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, n proti pneumokokovým infekcím, bylo-li očkování zahájeno mezi třetím a pátým měsícem věku pojištěnce, a pokud tři dávky očkovací látky byly aplikovány do sedmého měsíce věku; hrazená péče zahrnuje i přeočkování ve druhém roce věku, jestliže tyto očkovací látky náležejí do skupin léčivých látek podle přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
cifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem (aplikace vakcíny je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, vykazuje se kódem 02146).
Očkování proti pneumokokovým infekcím U očkování dětí proti pneumokokovým infekcím je zařazeno do péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění jak poskytnutí očkovacích látek, tak jejich aplikace v případě, je-li zahájeno mezi třetím až pátým měsícem věku tak, aby nejpozději do sedmého měsíce byly aplikovány všechny tři dávky. Je to zatím jediné plošné očkování, které je nepovinné a přitom hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Pojišťovna hradí zdravotnickému zařízení jako ZULP přípravek SYNFLORIX, PREVENAR a PREVENAR 13 vykázaný ve vazbě na zdravotní výkon 02148 ve výši úhrady, určené aktuální verzí „číselníku LEKY“, vydávaného pojišťovnou. Vakcína je hrazena ze státního
počtu (nákup zajišťuje ministerstvo zdravotnictví) v případě: n pravidelného očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B,
vé hepatitidě A a virové hepatitidě B u zaměstnanců a příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému nově přijímaných do pracovního nebo služebního poměru, n zvláštního očkování proti virové hepatitidě B.
rozpočtu v případě povinného pravidelného očkování u lidí umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory a dále v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto trpí chronickým nespe-
Očkování proti sezónní chřipce Vyhláškou MZ ČR č. 299/2010 Sb. bylo zrušeno s účinností od 1. listopadu 2010: n pravidelné očkování proti sezónní chřipce, tj. očkování u lidí umístěných v LDN, v domovech
foto: Profimedia
Očkování hrazené pojištěncem Pojištěnec si hradí očkovací látku i aplikaci v případech, kdy jde o očkování na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka.
Očkování hrazené z pojištění a státního rozpočtu Z veřejného zdravotního pojištění se hradí pouze aplikace a očkovací látka je hrazena ze státního roz-
pravidelného očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím, n pravidelného očkování proti pneumokokovým nákazám u dětí do pěti let věku, které mají zdravotní indikace uvedené v příloze č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 537/2006 Sb., a u lidí bez ohledu na věk umístěných v LDN a v domovech pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým nespecifickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem, n pravidelného očkování proti virové hepatitidě B (mimo dětí) u lidí při rizikové expozici bio logickému materiálu, u osob které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů, nebo u osob nově přijatých do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo domovů se zvláštním režimem, n zvláštního očkování proti viro-
Očkování proti TBC S účinností od 1. listopadu 2010 bylo vyhláškou MZ ČR č. 299/2010 Sb. zrušeno plošné očkování novorozenců proti TBC a provádí se pouze u dětí s indikacemi uvedenými v příloze č. 3 k této vyhlášce. Indikaci k očkování posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem dítěte vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy, uvedeného v příloze č. 2 vyhlášky. Lékař novorozeneckého oddělení vyplní II. část dotazníku a vyplněný dotazník, jako součást propouštěcí zprávy, předá registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost. V případě, že dítě má indikaci k očkování podle přílohy č. 3 vyhlášky, současně informuje pracoviště kalmetizace. Registrující praktický lékař pro děti a dorost, zpravidla do jednoho měsíce po převzetí do své péče, odesílá dítě, které splňuje indikace a nebylo proti tuberkulóze dosud očkováno, na pracoviště kalmetizace. U dětí, u kterých nemůže splnění indikací posoudit lékař novorozeneckého oddělení, je při prvním kontaktu se zákonným zástupcem dítěte zjišťuje registrující praktický lékař pro děti a dorost. Očkování novorozenců s indikacemi uvedenými v příloze č. 3 vyhlášky bude prováděno na kalmetizačních pracovištích odbornými lékaři pneumoftizeology. Vykazuje se kódem 25313 – BCG inokulace, očkovací látka je součástí Pmat a nevykazuje se jako ZULP. Přeočkování je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění u dětí od dovršení jedenáctého do dovršení dvanáctého roku věku po předchozím provedení tuberkulinového testu, pokud byl tento test negativní. Přeočkování je dobrovolné: na žádost rodičů je proveden tuberkulinový test a následně – v případě jeho negativity – přeočkování. Úhrada testu za uvedených podmínek bude provedena při pozitivním i negativním výsledku. Test a přeočkování zajišťují odborní lékaři pneumoftizeologové – odbornost 205. Test se vykazuje kódem 25311 – aplikace tuberkulinového testu, přeočkování kódem 25313 – BCG inokulace (očkovací látka je součástí Pmat a nevykazuje se jako ZULP).
n
pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulinem, n zvláštní očkování proti sezónní chřipce, tj. očkování u lidí pracujících na pracovištích LDN, domech s pečovatelskou službou, domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením a domovech se zvláštním režimem.
Z prostředků základního fondu zdravotního pojištění nelze hradit ani výkon aplikace. Kód 02128 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – sezónní chřipka – rizikové skupiny byl vyřazen ze seznamu zdravotních výkonů od 1. ledna 2011. Osvobození od placení regulačních poplatků Preventivní prohlídky a očkování (pokud před provedením očkování nebylo provedeno klinické vyšetření) jsou osvobozeny od placení regulačních poplatků. red n
Vykazování očkování S platností od 1. července 2010 jsou všechny výkony pro očkování ze seznamu zdravotních výkonů, tj. všechny vykázané výkony očkování v předaných dávkách od zdravotnických zařízení (všech smluvních – praktických lékařů, ambulantních specialistů i lůžkových) přijímány systémem validace bez ohledu na to, zda je dané zdravotnické zařízení má nasmlouvané a uvedené v příloze č. 2 Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Jedná se o výkony: 02110 – Očkování s.c., i.m. 02120 – Očkování p.o. 02125 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění 02127 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – tetanus – v indikovaných případech v předoperační přípravě 02129 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – sezónní chřipka – nepovinné očkování 02130 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisu o ochraně veřejného zdraví 02131 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hexavakcína, DTaPHepBIPV 02132 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – DTaPHib 02133 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – DTPa (záškrt, tetanus a dávivý kašel) 02134 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – dTpa-IPV 02135 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – DT (difterie, tetanus) 02136 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – D (difterie – pro dospělé) 02137 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – tetanus 02138 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitidy B (pro děti) 02139 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitida B (pro dospělé) 02140 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – spalničky, zarděnky, příušnice 02141 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – spalničky 02142 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – spalničky, příušnice 02143 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – příušnice 02144 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – Haemophilus influenzae b 02145 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – IPV – obrna 02146 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – polysacharidová vakcína proti pneumokokovým nákazám – rizikové skupiny 02147 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – konjugovaná očkovací látka proti pneumokokovým nákazám – rizikové skupiny 02148 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – konjugovaná očkovací látka proti pneumokokovým nákazám – nepovinné očkování 02149 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitida A (pro děti) 02150 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitida A (pro dospělé)
3
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
aktuálně n Fond prevence
n VZP podporuje
Národní akční plán na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce
V
láda 10. srpna 2011 schválila Národní akční plán na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce v České republice. V souvisejícím usnesení doporučuje představitelům zdravotních pojišťoven zavést od roku 2012 očkování proti sezónní chřipce, hrazené z fondu prevence, pro osoby od 19 do 65 let věku, které nesplňují podmínky uvedené v § 30 odst. 2 písm. b) bodu 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Podle zmíněného ustanovení je hrazeno z veřejného zdravotního po-
jištění poskytnutí očkovacích látek mimo jiné proti chřipce u pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin nebo diabetem a u pojištěnců umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem. Národní akční plán bude publikován ve Věstníku vlády a na webo-
vých stránkách ministerstva zdravotnictví. Podle propočtů VZP je zřejmé, že příspěvek na plošné očkování věkové kohorty v rozmezí 19 až 65 let není možno v rámci předpokládané výše fondu prevence finančně pokrýt. Podle připravovaného zdravotně pojistného plánu pro rok 2012 by VZP měla mít 3 913 590 pojištěnců ve věku 19 až 65 let. Návrh rozpočtu fondu prevence pro příští rok je 399 milionů Kč. I kdyby tedy VZP svým pojištěncům jen přispívala částkou například 100 Kč, znamenalo by to částku více než 391 mi-
lionů Kč, což je de facto celý rozpočet fondu prevence na příští rok. Bude tedy záležet na dostatku peněz ve fondu prevence, a VZP by uvítala, aby mohla tvořit fond prevence ve stejné výši jako ostatní pojišťovny, to znamená zhruba dvojnásobek, než umožňuje nyní příslušná vyhláška. V současné době všechny zaměstnanecké zdravotní pojišťovny dobrovolně (v rámci doporučení vlády snížit výdaje) tvoří fond prevence dočasně ve stejném procentu jako VZP. Toto opatření se ale týká jen loňského a letošního roku, už příští rok by mohly vy-
Aktivity NFOZP
členit na fond prevence dvojnásobné procento než VZP. O čerpání fondu prevence VZP rozhoduje správní rada. V současné době se připravuje příspěvek na očkování proti chřipce pro věkovou skupinu 50 až 65 let; pokud se zdaří jednání s farmaceutickými firmami, bude poskytován ještě v letošním roce. Všichni pojištěnci VZP starší 15 let, kteří nemají očkování proti chřipce hrazené z veřejného zdravotního pojištění, však na ně příspěvek z fondu prevence VZP mohou získat v rámci programu Zdravý život (viz níže). red n
n Příspěvky VZP
Všeobecná zdravotní pojišťovna připravila pro letošní rok dva voucherové očkovací programy a kromě toho poskytuje v rámci programů Zdravý život a Zdravá rodina svým pojištěncům také finanční příspěvek na jakékoli očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Zdravý život Pojištěnci VZP starší 15 let mohou získat na očkování až 1 500 Kč, a to v rámci kreditního programu Zdravý život. Je ale podmínkou, aby byli zároveň členy Klubu pevného zdraví VZP a nasbírali na své kartě Zdravý život potřebný počet bodů – za absolvování preventivních prohlídek, onkologického screeningu, očkování plně hrazeného klientem, dárcovství krve, pravidelnou pohybovou aktivitu nebo rehabilitaci atd. Většina aktivit obnáší 1× ročně 500 bodů, což znamená 250 korun (1 bod = 0,50 Kč). Celkový příspěvek je pak možno vyčerpat na očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění (mimo očkování zařazeného do voucherového systému VZP) nebo na pohybovou či rehabilitační aktivitu. Konkrétně v případě
Poděkování VZP děkuje všem svým smluvním partnerům, kteří jsou vstřícní k pojištěncům při potvrzování voucherů a vystavování platebních dokladů potřebných pro získání příspěvků na očkování v rámci programů VZP.
očkování to znamená, že klient nejen za očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění získává 500 bodů, ale po sečtení všech bodů může na toto zaplacené očkování získat příslušný finanční příspěvek. Třetí dávka zdarma Program Zdravý život se nevztahuje na očkování proti karcinomu děložního hrdla, které ale mohou ženy a dívky od 10 do 25 let
n Prevence
Připravují se nové... Dokončení ze s. 1 se zvýšeným rizikem časné manifestace aterosklerózy a jejích komplikací pomocí komplexního scree-
ningu rizikových faktorů s využitím genealogického rozboru, klinického vyšetření a laboratorních metod. Na základě provedených vyšetření budou identifikováni dosud asymptomatičtí jedinci se zvýšeným rizikem
(+364 dní) získat výhodně v rámci programu VZP Třetí dávka zdarma. Podmínkou je, že vakcína bude aplikována v síti ambulantních gynekologů, v síti praktických lékařů pro děti a dorost nebo v očkovacích centrech. Programu se mohou zúčastnit klientky VZP na základě vydání voucheru na kterékoli pobočce VZP. Voucher se skládá ze dvou částí: části s názvem Evidenční list, kterou klientka po odstřižení zanechá při nákupu vakcíny u lékaře, v očkovacím centru nebo v lékárně, a části určené pro klientku, kterou odevzdá – lékařem vyplněnou – spolu s dokladem o zaplacení všech očkovacích dávek na pobočce VZP. Klientka uhradí za první a druhou dávku očkovací látky max. 3 200 Kč za dávku v případě očkovací látky Silgard a max. 2 700 Kč za dávku v případě očkovací látky Cervarix. Platba za třetí dávku očkovací látky, která činí u obou vakcín 1 000 Kč, jí bude proplacena na základě předložení vyplněného voucheru a platebních dokladů. Zdravá rodina Děti do dovršení 15 let mohou dostat v rámci příspěvkového programu Zdravá rodina od VZP příspěvek 500 korun na očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, např. na očkování proti
kardiovaskulárních komplikací hodnoceným pomocí zavedených skórovacích systémů doplněných o nové parametry. Vysoce rizikovým bude poskytnut rozbor rizikových faktorů v oblasti životního stylu – pohybového režimu a diety. Současné doporučované postupy pro screening kardiovaskulárního rizika se zaměřují na osoby starší 40 let. Přitom zdravotnické statistiky ukazují, že ma-
foto: Profimedia
Doporučte svým pacientům...
klíšťové encefalitidě, hepatitidě, meningokokovým nákazám, nebo na různá „cestovní očkování“. Příspěvek může dítě pojištěné u VZP čerpat 1x ročně, podmínkou je, že u VZP je pojištěn také zákonný zástupce dítěte, který o příspěvek žádá. Předložit bude muset doklad o nákupu a aplikaci očkovací látky. Chraňte své dítě Program Zdravá rodina se nevztahuje na očkování proti karcinomu děložního hrdla (viz výše) ani proti rotavirům. které ale rodiče dítěte mohou pořídit výhodně na základě voucheru v rámci programu Chraňte své dítě, my vás
nifestace rizikových faktorů jako například arteriální hypertenze, nadváhy a obezity, ale i diabetu 2. typu se posouvá do mladších věkových kategorií. Projekt by tedy mohl sloužit i jako podnět k úpravě vyhlášky o preventivních prohlídkách. Program „Komplexní a diferencovaný plán primární prevence u ADHD (hyperkinetické poruchy) a poruch
podpoříme. Zaplatí za ně nejvýše 2 500 Kč – oproti standardní ceně 3 900 Kč uhradí za očkovací látku maximálně částku 3 000 Kč, která je garantovaná v rámci projektu, přičemž z toho VZP ještě uhradí 500 Kč. Ušetří tak až 1 400 Kč. Voucher je třeba si vyzvednout na pracovišti VZP. Skládá se ze dvou částí: části s názvem Evidenční list, kterou zákonný zástupce dítěte po odstřižení zanechá u lékaře nebo v lékárně, a části určené pro zákonného zástupce dítěte, kterou odevzdá vyplněnou spolu s dokladem o zaplacení očkovací látky na pobočce VZP. Více informací na stránkách www.vzp.cz/vyhody. red n
příjmu potravy v Centru pro poruchy příjmu potravy a Denním stacionáři pro děti a dorost“ má za úkol snížit riziko vzniku poruch příjmu potravy včetně obezity u adolescentů s ADHD a hyperkinetickou poruchou. Z posledních výzkumů u nás vyplývá, že prevalence obou onemocnění roste a komorbidním poruchám je věnováno málo pozornosti. red n
V rámci spolupráce s Nadačním fondem pro zaměstnávání osob se zdravotním postižením (NFOZP) je VZP letos partnerem projektů „Ochranná známka práce postižených“, „Zaměstnanec roku“ (myšleno se zdravotním postižením) a podporuje i kampaň s názvem JSOU ZDRAVÍ?, která si všímá toho, jak chorou práci někdy dokážou odvést zdraví lidé. Tato kampaň Nadačního fondu pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postiženým chce zábavnou a hravou formou upozornit na nesmyslnou práci, kterou dokážou vyrobit zdraví lidé, a poukázat na paradoxně kvalitní a ochrannou známkou „Práce postižených“ certifikovanou práci firem zaměstnávajících zdravotně postižené osoby. Ochranná známka, kterou vlastní NFOZP, je od roku 2010 zařazena mezi 19 národních certifikovaných známek kvality. K projektu se svými fotografiemi a glosami připojil také známý český designér Maxim Velčovský, který již roky fotí absurdity a paskvily, na které v životě naráží. „Na spolupráci s NFOZP jsem okamžitě kývnul, protože jsem si uvědomil, jaké předsudky máme vůči pracovním aktivitám postižených lidí. Mnoho z nás má pocit, že všichni zdravotně postižení lidé mohou vykonávat pouze podprůměrný a nekomplikovaný typ práce. Zapomínáme ale na to, že zdraví lidé dokážou často vymyslet tak podivné řešení, které by si postižený člověk nikdy nemohl dovolit udělat,“ říká. Účastníci kampaně na svých toulkách nejen po České republice proto hledají „úlety“, které je zaujmou, a jejich fotky prezentují na webové stránce www.jsouzdravi.cz. Nejoriginálnější fotografie budou v půlce listopadu odměněny atraktivními cenami a v prosinci budou vyhlášeny největší absurdity, o kterých rozhodne nejen výběrová komise, ale i široká veřejnost prostřednictvím veřejného hlasování na stránkách projektu. NFOZP nechce svými projekty vzbuzovat soucit. Naopak. Lidé se zdravotním postižením jsou hrdí, že něco umějí, že nepotřebují dávky od státu a dokážou se uživit sami. Cílem nadačního fondu je tedy pomáhat lidem se zdravotním postižením k tomu, aby mohli dlouhodobě pracovat. Ochranná známka „Práce postižených“ má pro veřejnost jasné a zřetelné sdělení. Vypovídá o zaměstnavateli, který pracuje s lidmi se zdravotním postižením na chráněném pracovním trhu: Toto je skutečná a férová práce lidí se zdravotním postižením. Zde jsou jasně a přísně nastavena pravidla, vymezujeme se proti nepoctivému podnikání a zneužívání zdravotně postižených. Zde nepodvádíme, a proto nás můžete bez obav podpořit koupí tohoto výrobku či služby. Více na www.jsouzdravi.cz a www.nfozp.cz.
4
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
zdravotní péče n Pilotní program
Screening refrakčních vad dětí předškolního věku v Plzeňském kraji Včasným zjištěním případné refrakční (dioptrické) vady již v dětském věku a zahájením účinné léčby lze předejít dalšímu zhoršování zraku, zejména vzniku tupozrakosti. Platí to především u dětí v předškolním věku.
Vyšetření ve školkách děti nestresuje Záměrem a cílem projektu je upozornit na nutnost provádění pravidelných kontrol zrakových funkcí u dětí již od jejich raného věku. Podle ředitele společnosti Prima Vizus MUDr. Ing. Roberta Plachého je preventivní screeningové vyšetření refrakčních vad prováděno terénní formou přímo v předškolních zařízeních kvalifikovanou zdravotní sestrou. Měření zraku se provádí speciálním přístrojem PlusoptiX. Samotné vyšetření trvá velmi krátce a dítě není vystaveno stresu, neboť je v jemu dobře známém prostře-
dí. Výsledky měření refrakce jsou vyhodnocovány specializovanou ortoptickou sestrou, odborným garantem projektu je oční lékař. V případě pozitivního nálezu dioptrické vady je dítě doporučeno k následnému vyšetření u oftalmologa. Důsledkem nesprávného vidění může být zhoršená prostorová orientace, špatná motorika a koordinace pohybů dítěte. Takové chování pak může působit jako porucha intelektu, ale skutečná příčina je ve špatném prostorovém vnímání způsobeném vadou zraku. Předepsáním vhodné brýlové korekce se začne rozvíjet spolupráce očních struktur s mozkem. Pokud ale refrakční vada není očním specialistou včas korigována, nedojde ke vzniku souhry špatně vidoucího oka a mozkových struktur a hrozí vznik tupozrakosti. Screeningové vyšetření zraku bude provedeno u dětí ze všech sedmi okresů Plzeňského kraje. Pro účast v projektu byla vybrána předškolní zařízení z Domažlic, Holýšova, Horšovského Týna, Kdyně, Poběžovic, Staňkova (okres Domažlice);
S testováním zraku dětí v předškolních zařízeních začali MUDr. Ing. Robert Plachý a jeho spolupracovníci již v roce 2008. Tehdy vyšetřili v Karlovarském kraji téměř 6 000 dětí ze 136 mateřských škol. Určitý druh oční vady zjistili u 345 z nich, to je u 6 % dětí předškolního věku. Nejvyšší záchyt očních vad (dalekozrakost, krátkozrakost, astigmatismus) se objevil u skupiny dětí ve věku od tří do pěti let.
foto: Profimedia
V rámci preventivního programu, na kterém se podílejí Všeobecná zdravotní pojišťovna a obecně prospěšná společnost Prima Vizus, by mělo být vyšetřeno 10 500 dětí ve věku od jednoho do šesti let z mateřských škol a jeslí v Plzeňském kraji. Prima Vizus, o.p.s., má statut nestátního zdravotnického zařízení a poskytuje ambulantní zdravotní péči v oboru ortoptika – pleoptika.
Historie projektu
Horažďovic, Kašperských Hor, Klatov, Nýrska, Plánice, Sušice (okres Klatovy); Blovic, Dobřan, Nepomuku, Přeštic, Spáleného Poříčí, Stodu (okres Plzeň jih); Plzně, Starého Plzence (okres Plzeň město); Kralovic, Manětína, Města Touškov, Nýřan, Plas, Třemošné, Všerub (okres Plzeň sever); Radnic, Rokycan, Zbirohu (okres Rokycany); Bezdružic, Boru, Plané, Stříbra, Tachova (okres Tachov). Testování zraku proběhlo i v Ústeckém kraji V roce 2010 se Všeobecná zdravotní pojišťovna podílela finančními
prostředky z fondu prevence na projektu, který v Ústeckém kraji realizovala organizace Prima Vizus, o.s. (zakladatel obecně prospěšné společnosti Prima Vizus, o.p.s.). Tehdy se preventivní prohlídky uskutečnily ve 101 mateřských školách a byl vyšetřen zrak 5 412 dětem. Oční vada byla zjištěna celkem ve 291 případech. Na základě těchto výsledků měření lze konstatovat, že u 5,4 procenta předškoláků byl zaznamenán určitý druh a stupeň do té doby nezjištěné refrakční oční vady. Do projektu byla zařazena města Lo-
vosice, Kadaň, Chomutov, Bílina, Děčín, Litoměřice, Litvínov, Podbořany, Roudnice nad Labem, Žatec, Varnsdorf a Teplice. Podle Evy Krupkové, ředitelky mateřské školy v ulici Josefa Ressla v Teplicích, rodiče tento projekt přivítali a o vyšetření dětí měli velký zájem. „Byli jsme nadšeni realizací, výbornou spoluprací a provedením akce. Výsledky jsme obdrželi velice rychle. Z našeho pohledu se jednalo o vynikající akci,“ uvedla. Také Libuše Hrabalová z mateřské školy T. G. Masaryka ve Varns
dorfu považovala preventivní vyšetření zraku touto formou za vynikající. „Rodiče si tuto službu velmi pochvalovali a organizace vyšetření nijak nenarušila provoz mateřské školy, takže byly spokojené i paní učitelky. U našich dětí byly objeveny dvě vady zraku, které rodiče následně řešili s odborníkem. Za tuto akci moc děkujeme. Pokud by se vyšetření mohlo opakovat, třeba i za rok, budeme zase rádi spolupracovat,“ přislíbila. Prevence se vyplatí Smyslem screeningu refrakčních vad u dětí předškolního věku je aktivní vyhledání dosud nezjištěných očních vad a zlepšení kvality života dětí se zrakovým handicapem. Dalším velmi podstatným přínosem je skutečnost, že včasné zahájení účinné léčby umožní předcházet dalšímu zhoršování zraku, zejména u tupozrakosti. red n
n e-Health
Lékaři využívají stále více výhod Elektronických zdravotních knížek Služba Elektronických zdravotních knížek (EZK) přináší pacientům kvalitnější zdravotní péči, efektivitu do zdravotnického systému (například nedochází ke zbytečným duplicitním vyšetřením) a lékařům bohaté informační zázemí, tedy důležitá zdravotnická data o pacientovi právě ve chvíli, kdy jej léčí. Podle posledních dostupných statistik využívají lékaři a další zdravotničtí pracovníci v tuzemsku výhod elektronického zdravotnictví stále více. To potvrzuje zejména rostoucí počet klinických záznamů v systému – objem záznamů vložených do systému EZK zdravotnickými pracovníky se za poslední rok zvýšil o více než 50 procent. Přinášíme vám několik praktických zkušeností s touto službou, které nám poskytli samotní lékaři. Dětská lékařka MUDr. Eva Mátlová z Nového Města na Moravě pracuje s Elektronickými zdravot-
ními knížkami již 7 let. „Myslím si, že je v pořádku, když si pacienti mohou přečíst informace o svém zdravotním stavu. Je to důležité ale hlavně pro komunikaci s ostatními kolegy. Když já do Elektronické zdravotní knížky něco napíšu a dítě přijde třeba na dětskou ambulanci, tak si kolega přečte, jaké léky dítě užívalo, jaké mělo reakce a další důležité informace. Jsem pediatr, a všechny děti, které se narodí, jsou ihned zapojeny do systému. Ve svých EZK mají zaznamenány všechny nemoci, kolikrát byly v nemocnici, kde byly na jakém vyšetření, jaká antibiotika
nebo jiné léky užívaly. Lékaři si mohou v případě potřeby všechno v EZK přečíst. Když svého dětského pacienta předávám v 19 letech praktikovi, má kompletní písemnou dokumentaci a veškeré údaje v EZK.“ Jednoduchá práce v systému Systém EZK spolupracuje s více než 90 % softwaru a s informačními systémy používanými ve zdravotnictví. Lékaři pro zápis a čtení do/z Elektronických zdravotních knížek používají, kromě sv ých ambulantních softwarů,
i bezplatnou aplikaci IZIVIEW, IZITOOL a přímý vstup na webové rozhraní. Zapisování i čtení v systému je tak velmi snadné a rychlé – informace jsou odesílány automaticky, struktura dat je pro všechny lékaře srozumitelná a přehledná. Pro pacienty je důležité, že více než dvě třetiny všech tuzemských praktických lékařů již mohou pracovat v systému Elektronických zdravotních knížek. „V letošním roce jsem zaznamenala, že v EZK mých pacientů je uloženo stále více informací. Cením si zejména záznamů vložených mými kolegy a možnosti dozvědět se ihned potřebné laboratorní výsledky. Hodně mi ovšem pomáhají i informace z lékáren, kdy vidím, zda si můj pacient předepsaný lék skutečně v yzvedl. Jsem přesvědčena, že s dalšími novými funkcemi v EZK, jako je například Sledování růstu dítěte, bude s tímto systémem pracovat aktivněji stále více praktic-
Systém EZK k 31. 8. 2011 Uživatelé
2 540 148
Zdravotničtí pracovníci
20 530
Nemocnice
101
Záznamy v EZK
22 890 420
kých lékařů,“ uvádí MUDr. Radmila Vondráková, praktická lékařka pro děti a dorost z Polikliniky Brno-Lesná. EZK pomáhá i při vytváření „druhého názoru“ Právo pacienta na tzv. „druhý názor“ lékaře (second opinion) není dosud právně zakotveno v české legislativě. Přesto informace získané tímto způsobem mohou být pro léčbu pacienta velmi důležité a významně zvyšují kvalitu poskytované léčby. Uživatel Elektronické zdravotní knížky má své zdravotní informace neustále on-line při sobě a lépe komunikuje s jednotlivými lékaři či specialisty. Pokud požádá dalšího lékaře o posouzení
svého zdravotního stavu, může tak učinit s validními informacemi ve své EZK. Efektivní sdílení zdravotních záznamů pacienta tak výrazně usnadňuje stanovení správné diagnózy. „Na ambulanci v době pohotovosti ke mně přicházejí desítky dětí, se kterými se setkávám poprvé v životě. Elektronická zdravotní knížka pomáhá nejen mně (získám tak potřebné informace jako je anamnéza, údaje o aler giích či trvalá medikace), ale hlavně mým pacientům. Dík y mému zápisu zaslanému do EZK pak mohou snáze získat například druhý názor. Do EZK se také zaznamenávají výsledky důležitých vyšetření, podání léku a podobně. Pacient či rodič dítěte má navíc důležité povědomí, že není jen přenašečem lékařských zpráv v obálkách, ale aktivním článkem v preventivně léčebném procesu,“ doplňuje MUDr. Pavel Boček, onkolog a p ediatr. n
5
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
odborné texty n Prevence obezity
Růstové grafy jsou pro lékaře nepostradatelné
Sledování základních tělesných rozměrů (tělesné výšky, hmotnosti, obvodu hlavy) je součástí povinných preventivních prohlídek dítěte. Jakákoliv odchylka v rychlosti růstu od normálu může být prvním a často jediným signálem závažného onemocnění. Prevence prosté dětské obezity Intenzivní a pravidelné vyhledávání a sledování dětí s nadváhou a obezitou má příznivý efekt v prevenci dětské obezity. Vedle toho jde o významnou prevenci kardiovaskulárních onemocnění a nepřímo i prevenci civilizačních onemocnění včetně poruch příjmu potravy. V současnosti může pouze celospolečenská podpora boje proti obezitě, včetně jednotného vládního postupu, zajistit v střednědobém horizontu stabilizaci a v dlouhodobém horizontu zvrátit nepříznivý vývoj obezity a s ní spojených následků. Pouze tak lze ovlivnit primární preventivní prostředí, kterým je rodina dítěte. Ta od dětství rozhoduje, jak jedinec naplní svůj životní potenciál – jak se seberealizuje ve vzdělání, v jakém životním stylu prožije produktivní život, jak bude soběstačný ve stáří. Nezastupitelnou úlohu má také praktický dětský lékař, který může vyhledávat rizikové skupiny a vést je k racionálnímu životnímu stylu. Všechny problémy ohledně výživy dětí by měly být na prvém místě řešeny v ordinaci praktika, který zná zázemí pacienta a může mu tak nejlépe poradit s možnostmi řešení. Dříve se praktičtí dětští lékaři věnovali u svých pacientů především předcházení podvýživy a zajištění správného růstu. Pozvolna, ale neodvratitelně se objevila skupina dětí s obezitou a nadváhou,
Povinná měření u dětského lékaře Vyhláška ministerstva zdravotnictví ze 17. prosince 2009 (č. 3/2010) o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek ukládá praktickému dětskému lékaři povinnost provádět pravidelná měření základních tělesných charakteristik při povinných preventivních prohlídkách a následně zhodnotit tyto parametry podle aktuálních růstových grafů. Jedná se o hodnocení tělesné výšky, hmotnosti (prostřednictvím grafu hmotnosti k tělesné výšce u dětí do dvou až pěti let, u starších dětí prostřednictvím grafu BMI) a u dětí do 18 měsíců hodnocení obvodu hlavy.
které nyní tvoří v ordinaci praktického dětského lékaře druhou největší skupinu s chronickým onemocněním hned po dětech s alergickými nemocemi. V současnosti je v ordinaci dětského lékaře v průměru registrováno okolo 80 dětí s obezitou. Varující je, že za posledních dvacet let se počet obézních dětí zdvojnásobil. Významně negativní vliv dětské obezity se projevuje v takzvaném tsunami efektu enormního nárůstu nadváhy v dospělosti. Dřívějších pět procent dětské obezity v České republice vedlo k tomu, že v současnosti 50 procent dospělých obyvatel bojuje s nadváhou a 20 procent je obézních. Prostá obezita je civilizační onemocnění, pro které je typický pozvolný nástup doprovázený celou řadou závažných metabolických změn. O co je jednodušší prevence vzniku dětské obezity, o to je náročnější její léčba. Platí, že z ní děti nevyrůstají. Lépe je léčit nyní dva kilogramy nadváhy než za dva roky 20 kilogramů obezity. K odpovídajícímu zhodnocení a včasnému záchytu nastupující nadváhy slouží jednoduchý a široce použitelný nástroj – odpovídající růstové grafy, které jsou obecně nejjednodušším způsobem zjištění zdravotního a výživového stavu dítěte. Včasné rozpoznání odchylného tělesného vývoje od předpokládaných hodnot může upozornit na výskyt závažných onemocnění, a to často ještě před jejich klinickým rozvojem. Jednoduché sledování základních tělesných parametrů umožňuje včas odhalit chybné výživové návyky vedoucí nejen k nadváze, ale naopak i k velmi nízké hmotnosti.
je dítěte vzhledem k jeho kalendářnímu věku a k posouzení, zda jeho tělesné charakteristiky jsou proporční, porovnáváme zjištěné hodnoty tělesných charakteristik s růstovými grafy. Česká republika (respektive bývalé Československo) patří mezi přibližně 17 procent zemí, které mají vlastní referenční data. Ta jsou výsledkem rozsáhlých celostátních antropologických výzkumů (CAV), které se konaly v desetiletých intervalech již od roku 1951. Již sedmý celostátní antropologický výzkum byl plánován na letošní rok, interní grantová agentura ministerstva zdravotnictví ovšem neposkytla potřebné finanční prostředky a jiná cesta pro financování takového výzkumu nebyla nalezena. Aktuální růstové grafy jsou postavené na výsledcích 6. CAV (2001), do kterého bylo zahrnuto téměř 60 tisíc dětí a dospívajících z celé republiky ve věku od narození do 19 let. Grafy související s hmotností (hmotnost k tělesné výšce, hmotnost k věku, BMI k věku) jsou však konstruovány na základě 5. CAV (1991), a to z arbitrážních důvodů. Důvodem je narůstající výskyt nadváhy v dětské a dospívající populaci. Aktualizace těchto grafů by znamenala posun kritických hodnot pro určení nadváhy a obezity k vyšším hodnotám.
ČR má vlastní referenční data Základní antropometrické charakteristiky tělesného růstu jsou: tělesná výška (u dětí do dvou let měřená vleže a nazývaná tělesná délka) a hmotnost. U dětí do dvou let je navíc nezbytné hodnocení obvodu hlavy. Sledované rozměry jsou posuzovány většinou vzhledem k věku dítěte. Při hodnocení vztahu tělesné výšky a hmotnosti je u dětí přibližně do dvou až pěti let vhodnější vztahovat hmot-
Využití růstových grafů Růstové grafy základních tělesných rozměrů jsou součástí Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého, pediatři je mají k dispozici ve formě volných listů, jsou součástí mnoha publikací pro rodiče a jsou k dispozici i v elektronické podobě jako součást různých softwarů. Nejnověji jsou součástí Elektronické zdravotní knížky. Grafy jsou využívány i v klinické praxi, zejména při sledování účinnosti léčby, tj. při léčbě růstových poruch, při léčbě obezity, v endokrinologii, chirurgii atp. Tělesný růst dítěte však musíme posuzovat vždy v souvislosti s dalšími okolnostmi. V percentilových grafech jsou většinou znázorněny křivky, které odpovídají hodnotám 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentilu
nost přímo k výšce, nikoliv k věku. U starších dětí počítáme Body Mass Index (BMI). Podle toho, pro jaký účel je vyšetření prováděno, může být doplněno o měření a posuzování dalších rozměrů (například obvodu paže, hrudníku, délkových rozměrů, kožních řas aj.). K posouzení přiměřenosti růstu a vývo-
pro daný věk referenčních údajů. Padesátý percentil, tj. prostřední silná čára ve všech růstových grafech, vystihuje střední hodnotu tělesného znaku v referenční populaci. Čím jsou další křivky vzdálenější od střední čáry, tím jsou jejich hodnoty extrémnější. Hodnoty směrem nahoru od 50. percentilu
foto: Profimedia
Mezi nástroje, které pomáhají včas odhalit závažné nemoci a jsou nepostradatelné i pro sledování nadváhy či podvýživy, patří percentilové růstové grafy. Slouží jako pomůcka v diagnostice nejen praktických dětských lékařů, ale i specialistů mnoha oborů: ortopedie, endokrinologie, alergologie, onkologie, a také například obezitologie.
odpovídají hodnotám vyšším než střední hodnota populace pro daný věk, hodnoty směrem dolů odpovídají hodnotám nižším. Hodnota daného percentilu (pro daný věk) znamená, že odpovídající procento souboru dosahuje této hodnoty a hodnot nižších (například hodnota 97. percentilu tělesné výšky pro desetileté chlapce je 154 cm; znamená to, že 97 procent českých chlapců tohoto věku dosahuje hodnot tělesné výšky 154 cm a nižších, tři procenta je vyšších). S rozšiřující se epidemií nadměrné hmotnosti a obezity ve všech věkových kategoriích se ve světě masově rozšířilo hodnocení poměru hmotnosti k tělesné výšce pomocí Body Mass Indexu i u dětí. U dospělých jsou dány jasné hodnoty BMI, které označují nízkou hmotnost, normální, nadměrnou hmotnost i obezitu a které platí pro všechny věkové kategorie dospělých stejně. U dětí jsou ale hodnoty BMI silně závislé na věku. Bez správných referenčních údajů nejsme schopni posoudit, zda dítě má nízkou či nadměrnou hmotnost nebo trpí obezitou. Při opakovaném měření nemůžeme bez pomoci růstového grafu hodnotit, zda změna BMI odpovídá očekávané změně v souladu s věkem, či zda došlo k neúměrné redukci nebo naopak zvýšení hmotnosti.
Grafy jsou i v Elektronické zdravotní knížce Růstové grafy lze nově najít v elektronické podobě v Elektronické zdravotní knížce (EZK) v sekci Služby v podsekci Sledování růstu a vývoje dítěte. Každá starostlivá maminka tak již může průběžně sledovat růst svého dítěte a případně konzultovat naměřené hodnoty s ošetřujícím lékařem. I pro ně jsou grafy v EZK přínosem. „Touto aplikací se stává Elektronická zdravotní knížka ještě silnějším nástrojem prevence než dosud. Jelikož praktičtí lékaři musí ze zákona vést záznamy o vývoji růstu dítěte, měla by pro ně aplikace růstových grafů v EZK znamenat důležitého on-line pomocníka v péči o pacienty,“ zdůrazňuje Jiří Pašek, ředitel společnosti IZIP, a.s.
Jak sledovat tělesný růst dítěte Změřením dítěte a vynesením naměřených hodnot do percentilové-
mocí které můžeme činit patřičné závěry. Při antropometrických vyšetřeních zaznamenáváme získané hodnoty znaku do grafů jako body. Pro názornější představu lze proložit těmito body spojnici, která potom představuje již zmíněnou individuální růstovou křivku měřeného dítěte. Je třeba mít na paměti, že při větších intervalech mezi jednotlivými vyšetřeními představuje tato spojnice pouze pomocnou čáru, nikoliv skutečný průběh růstu. Pokud dítě žije v takových podmínkách, ve kterých může být plně uplatněn jeho genetický potenciál, tj. při dostatečné zdravotní péči, zajištění vhodné výživy a ve vhodných socioekonomických podmínkách, pak jeho tělesný růst ve velké většině případů probíhá v souladu s doporučenými referenčními údaji. Pro praktické použití růstového grafu to znamená, že při pravidelném měření růstová křivka dítěte sleduje průběh percentilových křivek grafu. Individuální růst není lineární
nu polohy v percentilové síti je nutné považovat za neobvyklou a je třeba jí věnovat zvýšenou pozornost. Takové vybočení může lékaře upozornit na některé choroby, neboť může být jejich prvním důsledkem. Zpomalení nebo dokonce zastavení růstu může i o několik měsíců předcházet klinickým projevům například Crohnovy choroby, cystické fibrózy aj. Pro klinická pracoviště jsou grafy základní pomůckou při hodnocení úspěšnosti léčby. Na závěr je však třeba zdůraznit, že sebelepší růstové grafy nenahradí důsledné vyhledávání a včasnou léčbu a neumožní samy o sobě pacientům zredukovat nadbytečné kilogramy. Jsou ale účinným nástrojem, se kterým mohou pracovat i sami dětští pacienti, a mohou jim na nelehké cestě pomoci. Dokonce mohou i včas varovat, čímž umožní předejít rozvoji závažného kardiometabolického onemocnění, kterým běžná obezita je. n
ho grafu získáme představu o tom, jak je dítě veliké (nebo jakou má hmotnost apod.) vzhledem ke svým vrstevníkům v celé populaci. Z jednoho měření však nemůžeme posuzovat jeho růst a vývoj. Teprve opakovaným měřením v určitých časových intervalech dostáváme individuální růstovou křivku, po-
a zejména v prvních dvou letech života, kdy dítě „hledá svou polohu“ v percentilovém grafu, a také v období kolem puberty, může dítě dočasně opustit svou růstovou dráhu jak směrem nahoru (konstituční urychlení), tak směrem opačným (konstituční opoždění). Přesto náhlou, přetrvávající a výraznou změ-
Odbor zdraví a hygieny dětí a mladistvých, Státní zdravotní ústav (vedoucí MUDr. Věra Kernová),
Ing. Jana Vignerová, CSc.,
MUDr. Zlatko Marinov, Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika, FN Motol a 2. LF UK, Praha (vedoucí lékař MUDr. Petr Tláskal, CSc.)
6
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
odborné texty n Specializované nadregionální centrum
V Masarykově onkologickém ústavu se uplatňují nejmodernější postupy v léčbě
Prvořadým úkolem spolku, založeného 21. června 1928, se proto stalo vybudování speciálního ústavu, ve kterém by byli nemocní rakovinou ošetřeni a léčeni a ve kterém by se velká pozornost věnovala badatelské práci. Místo ani stavební pozemek nebyly vybrány náhodou. Za sídlo Domu útěchy, který se měl stát prvním protirakovinným centrem v republice, zvolil spolek Brno – město s řadou vysokých škol, hlavně ovšem s lékařskou fakultou a rovněž s několika velkými nemocnicemi. Pozemek na Žlutém kopci pak bezprostředně sousedil s chirurgickým pavilonem zemské nemocnice, kde jako primář působil sám zakladatel MUDr. Bakeš. Ústav s názvem Masarykova léčebna „Dům útěchy“ byl slavnostně otevřen 13. ledna 1935 a provoz zde byl zahájen o týden později – 21. ledna. Od té doby se ústav, který během let několikrát měnil svůj název i zřizovatele, zabývá výhradně léčbou solidních nádorů. Specializované centrum s nadregionální působností V první polovině 90. let byly v ústavu provedeny významné stavební úpravy, dokončena výstavba nové moderně koncipované budov y s ambulantním i lůžkovým traktem. Posléze bylo v rekonstruované starší části ústavního komplexu nově vybudováno i oddělení radiační onkologie. Dne 1. ledna 2001 byla v ústavu založena Klinika komplexní onkologické léčby (přednosta doc. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.), která sdru-
žuje jednotlivé odborníky z oblasti onkologie. Klinika se organizačně skládá z diagnosticko-léčebných skupin pro mamární a digestivní problematiku a pro všeobecnou onkologii. Zahrnuje i ostatní odbornosti související s léčbou nádorů – onkochirurgii, radioterapii, genetiku. Činnost kliniky je zaměřena také na pre- a postgraduální onkologickou výuku. Druhé výukové pracoviště Lékařské fakulty Masarykovy univerzity bylo ustaveno 8. února 2007, a to Klinika radiační onkologie. Disponuje nejnovější technikou i řadou špičkových odborníků a právem patří mezi nejlepší pracoviště svého druhu v republice. Dokázala to také tím, že se jí v roce 2008 jako jedinému pracovišti v České republice podařilo získat na základě úspěšného klinického auditu komisařů IAEA (International Atomic Energy Agency) statut Centra kompetencí IAEA. Klinika se tak stala referenčním pracovištěm IAEA a v této funkci je jejím základním úkolem být vzorem a vzdělávacím střediskem pro další pracoviště nejen u nás. V současné době je Masarykův onkologický ústav (MOÚ) v Brně specializovaným onkologickým centrem s nadregionální působností, jedinečný svého druhu v České republice. Na jednom místě jsou zde soustředěny všechny nezbytné medicínské obory pro zajištění komplexní onkologické péče, která zahrnuje prevenci, epidemiologii, diagnostiku, jednotlivé modality protinádorové léčby, rehabilitaci. Jeho pracovníci
foto: archiv MOÚ
Historie Masarykova onkologického ústavu spadá do druhé poloviny 20. let minulého století, kdy chirurg primář MUDr. Jaroslav Bakeš společně se svou matkou Lucií Bakešovou, která působila jako sociální pracovnice, založili spolek „Dům útěchy“. Cílem této organizace bylo zlepšit péči o nemocné se zhoubnými nádory a současně umožnit výzkumnou práci v tomto oboru medicíny.
votnickým zařízením v ČR, které se mohlo pochlubit oběma akreditacemi.
Onkologické informační centrum Při léčbě onkologických pacientů je velice důležitá jejich informovanost: pacient, který je seznámen se svou chorobou, daleko lépe spolupracuje a i po psychické stránce se snáze s tímto vážným onemocněním vyrovnává. Proto na konci roku 2001 zřídil MOÚ Onkologické informační centrum, jediné svého druhu v republice, které vydává brožury se základními onkologickými diagnózami, půjčuje knihy, CD, naučné videoprogramy, návštěvníci mají k dispozici internet i kopírku. Je obsluhováno zdravotními sestrami, které mají na starosti také bezplatnou nádorovou telefonní linku 800 222 322, zaměřenou na všechny onkologické diagnózy. V roce 2004 možnost komunikace doplnila ještě on-line poradna, která je k dispozici na webových stránkách www.mou.cz a www.prevencenadoru.cz. V roce 2010 služeb OIC využilo celkem 2 465 návštěvníků, na nádorovou telefonní linku zatelefonovalo 1 687 lidí a do on-line poradny přišlo 1 772 dotazů.
se také zaměřují na vědecko-výzkumnou činnost včetně základního výzkumu. Je to pracoviště s pre- i postgraduální výukou lékařů a zdravotníků a s osvětovou činností zaměřenou na širokou veřejnost. Ročně ambulancemi projde 190 tisíc lidí a je zde hospitalizováno 8 000 pacientů. Ústav byl prvním zdravotnickým zařízením, jehož zřizovatelem je ministerstvo zdravotnictví, kterému se podařilo získat akreditaci od nezávislé Spojené akredi-
tační komise ČR (SAK), a to na nejdelší možnou dobu tří let. V květnu 2004 se tak završilo několikaleté úsilí všech pracovníků MOÚ, kteří museli mnohdy změnit vžité léčebné postupy a přizpůsobit je nejnovějším trendům medicíny a individuálním potřebám každého pacienta. Tuto akreditaci se podařilo obhájit v dubnu 2007. Dalším vynikajícím úspěchem bylo získání mezinárodní akreditace JCI, a to v prosinci 2009 – opět na dobu tří let. V té době byl MOÚ jediným zdra-
Novinky zvyšují šance nemocných V MOÚ jsou uplatňovány nové postupy v internistické (cytostatické, hormonální a biologické) léčbě, které znamenají další šance onkologicky nemocných. Ústav je zařazen do evropských i světových klinických studií, při kterých se klinicky ověřují účinky nových léků nebo nové kombinace chemoradioterapie. Uplatňují se zde nejmodernější přístupy v chirurgické léčbě nádorových nemocí i v ozařování – radioterapii (například nové metody v adjuvantní radioterapii nádorů prsu, takzvaná poresekční brachyradioterapie). Klinika radiační onkologie je zapojena do studií prestižní organizace EORTC (léčba nádorů plic, hlavy a krku). Je také jedním ze dvou pracovišť v republice, kde jsou ozařovány děti. V polovině roku 2004 byl v MOÚ do provozu uveden nový lineární urychlovač, který je vybaven mno-
holistovým kolimačním systémem hlavice, který umožňuje automaticky měnit tvar ozařovaného pole podle nepravidelného objemu nádoru. Polohu pacienta přímo na ozařovacím lůžku lze kontrolovat přídavným zařízením – portálním snímkováním. Ovládací prvky a nový plánovací systém Eclipse umožňuje naplánování a provádění vysoce konformní radioterapie, takzvaná IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy). Tato technika ozařování zaručuje maximální šetření zdravých tkání v okolí nádoru a umožňuje zvýšení aplikované dávky záření do léčeného ložiska. Zároveň byl nový lineární urychlovač vybaven přídavným zařízením (mikro-multileaf kolimátorem, fixačním zařízením) a počítačovým systémem pro provádění stereotaktické radiochirurgie (X-nůž). Dva lineární urychlovače byly v roce 2006 doplněny třetím. V případě poruchy jednoho přístroje je tak možno ozařované pacienty okamžitě dále léčit na druhém a nedochází k přestávkám v déletrvající
foto: archiv MOÚ
MOÚ má řadu jedinečných projektů i léčebných postupů a jeho odborníci kladou velký důraz na prevenci nádorových onemocnění. Vypracovali speciální komplexní preventivní program na základě údajů Národního onkologického registru, zaměřený na všechny věkové kategorie podle pohlaví a rodinné anamnézy. Je zcela individuální, „šitý na míru“ každému jednotlivci. Jeho absolvování bez nálezu pak velkou měrou zaručuje absenci onkologického onemocnění. Pro všechny, kteří mají zájem o prevenci, ústav zavedl od roku 2006 „Preventivní onkologický program pro každého“, který v sobě zahrnuje jednotný soubor vyšetření zaměřených na základní onkologická onemocnění (opět jediná možnost v republice). Navíc v ústavu pracuje oddělení genetiky a epidemiologie nádorů, které se věnuje těm lidem, u kterých je riziko rakoviny dáno rodinnou anamnézou.
foto: archiv MOÚ
Program onkologické prevence
7
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
odborné texty léčbě zářením a snižování biologického účinku radioterapie. V roce 2010 byl navíc obměněn nejstarší lineární urychlovač. Nový obsahuje nejšpičkovější dostupné technologie. Jeho součástí je funkce kontroly nastavení pacienta při ozařování pomocí rentgenového snímkování a automatického vyhodnocení případných odchylek polohy ozařovaného pacienta a jejich korekcí, a to ve dvourozměrném i třírozměrném režimu. Urychlovač dále umožňuje automatické přizpůsobení techniky ozařování podle dýchacích pohybů pacienta systémem respiratory gating, provádí takzvanou 4D-konformní radioterapii (4D-RT). Díky vzniku detašovaného pracoviště ve Fakultní ne-
mocnici u svaté Anny v Brně v lednu 2009 má v současné době ústav k dispozici pět lineárních urychlovačů. Od září roku 2003 funguje na oddělení nukleární medicíny – jako na druhém pracovišti v České republice – pozitronová emisní tomografie, která dokáže odhalit i ta nejmenší ložiska rakovinných buněk a používá se také jako diagnostická metoda v kardiologii i neurologii. Strojový park PET centra byl v roce 2007 rozšířen o hybridní skener spojující PET skener s vysokým rozlišením a rozšířeným zorným polem a plnohodnotný CT skener. Toto zařízení umožňuje získat takzvaný funkční obraz z PET spolu s anatomickým obra-
zem z CT, a tím poskytnout informace nezbytné pro včasnou diagnostiku a hodnocení účinnosti terapie u většiny nádorových onemocnění. V květnu 2008 se v areálu MOÚ začala navíc přímo vyrábět radiofarmaka. Jsou tu ještě další možnosti zlepšující péči o onkologické pacienty: cytostatika se ředí v lékárně – na speciálně vybaveném pracovišti, které umožňuje optimální dávku chemoterapie pro každého pacienta. Pro ústav byl důležitý minulý rok V činnosti ústavu byl velice důležitý uplynulý rok, kdy se zúročila práce všech zaměstnanců pod heslem Pacient na prvním místě. V únoru
2010 byly zveřejněny výsledky průzkumu spokojenosti pacientů, který zadalo ministerstvo zdravotnictví v 15 největších přímo řízených organizacích. V tomto průzkumu s názvem Kvalita očima pacientů byl Masarykův onkologický ústav vyhodnocen jako nejlepší. Do března 2010 byla akreditována další dvě pracoviště, a to oddělení bioptické patologie a oddělení laboratorní medicíny dle normy ČSN EN ISO 15189 pro zdravotnická zařízení. V témže měsíci schválila vláda poskytnutí účelové podpory velkých infrastruktur pro výzkum, vývoj a inovace na projekt Masarykova onkologického ústavu. V jeho rámci MOÚ společně s dalšími pracovišti v České republice
vybuduje síť biobank, která bude začleněna do nadnárodního konsorcia BBMRI (Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure). V listopadu byl ústavu přidělen z evropských fondů projekt R ECAMO – regionální centrum aplikované molekulární onkologie. Realizace projektu s dotací z evropských fondů ve výši téměř 300 milionů korun umožní výrazný rozvoj vědy a výzkumu v ústavu včetně národní i mezinárodní spolupráce. Na financování tohoto projektu se bude podílet i MOÚ. n prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně
Možnost konzultací pro všechny Každý všední den je v Masarykově onkologickém ústavu k dispozici konziliární ambulance dávající šanci všem, kteří například chtějí upřesnit či konzultovat léčbu v jiném zařízení nebo mají problém a nechtějí jít ke svému lékaři… V této ambulanci není potřeba doporučení jiného lékaře. Navíc se pacienti a jejich rodinní příslušníci mohou dvakrát do roka zúčastnit několikadenního kurzu Balance, kde se dozvědí nejen to nejdůležitější, týkající se léčby, ale kde se řeší otázky související s osobními problémy – psychikou, sexuálním životem, životosprávou, komunikací, sociální problematikou. MOÚ je jediným zařízením v republice, které tuto možnost nabízí.
n Preventivní onkologické prohlídky
Incidence nádorových onemocnění stoupá
Narůstající incidence nádorových onemocnění je závažným socio ekonomickým problémem. Onkologická léčba využívající různé léčebné metody (cytostatika, biologickou léčbu, radioterapii, apod.) je obecně považována za nákladnou. Průměrný věk onkologických pacientů v době stanovení diagnózy (49 let u mužů a 51 let u žen) přitom dokládá, že toto onemocnění postihuje pacienty na vrcholu produktivního věku. Přestože se většina pacientů s příznivou onkologickou diagnózou s ohledem na časnou diagnostiku či výraznou efektivitu onkologické léčby při daném typu nádoru vrací do běžného života v intervalu šest až dvanáct měsíců, stále existuje velká část nemocných doživotně invalidizovaných. Vzhledem k těmto skutečnostem je nutné udělat maximum pro primární a sekundární prevenci, která z velké části záleží na jednotlivých občanech.
foto: Profimedia
Každým rokem je v České republice diagnostikováno 71 tisíc nových onkologických pacientů. I když je neustále vzestupný trend incidence nádorových onemocnění s pravidelným (v průměru 2,5procentním) nárůstem, mortalita díky efektivitě aktuálně dostupných diagnosticko-léčebných metod stagnuje.
Individualizované onkologické prohlídky Jednou z možností jsou individualizované onkologické prohlídky. V Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) historie preventivních
v yšetření zasahuje až do roku 1996. Systém preventivních prohlídek se postupně vyvíjel a optimalizoval s ohledem na věkově specifickou incidenci nádorových onemocnění, až byl v roce 2006
zahájen projekt „Preventivní onkologický program pro každého“, zaměřený na prevenci nádorových onemocnění. Cílem je záchyt zhoubných nádorů v časném, plně vyléčitelném stadiu. Podnět k tomuto kroku dal odborníkům v MOÚ program nazvaný „Péče onkologů o seniory“, který byl v ústavu zaveden v březnu 2004. Ze statistiky za rok 2005 vyplynulo, že vyšetření absolvovalo celkem 681 seniorů, z toho u 55 (8 procent) bylo objeveno nádorové onemocnění (pro zajímavost: u mamárního screeningu je to 0,5 procenta). Znovu se tedy potvrdilo, že nádorové onemocnění lze cíleným vyšetřením odhalit ještě ve stadiu, kdy nečiní žádné potíže a kdy je ve valné většině případů vyléčitelné. Za uplynulých 5 let – od května 2006 do konce dubna 2011 – bylo v MOÚ provedeno celkem 8 058 preventivních prohlídek u 3 595 žen a 4 463 mužů (5 275 bylo ve věku od 40 do 65 let, kdy rapidně narůstá riziko nádorového onemocnění, průměrný věk všech klientů činil 48,9). Z celkového počtu klientů mělo 80 procent negativní rodinnou anamnézu a 46 procent bylo bez známek onkologického či jiného onemocnění, tj. v plném zdraví.
Celkem 52 procent klientů mělo již dříve diagnostikované většinou interní onemocnění. Další zajímavou charakteristikou našeho souboru klientů byl poměr nekuřák – stop kuřák – kuřák (66 procent – 17 procent – 17 procent). U 69 klientů se prokázalo onkologické onemocnění, z toho nejčastěji šlo o nádor ledviny (14 procent) a prostaty (14 procent), dále o zažívací trakt, gynekologické nádory a rakovinu kůže. V naprosté většině případů se jednalo o časná stadia, která jsou dobře léčitelná a jejichž prognóza je velmi příznivá. Skutečný záchyt onkologických onemocnění bude ovšem ještě vyšší, neboť značná část klientů byla vzhledem ke svému původu z celé České republiky dovyšetřována v místě bydliště. S ohledem na výsledky vyšetření předpokládáme, že záchyt nádorových onemocnění je zhruba dvouprocentní, přičemž je třeba si uvědomit, že se jedná svým způsobem o selektovanou skupinu klientů (s negativní rodinnou a osobní anamnézou, nekuřáci, apod). Toto vysoké procento nás ubezpečilo v tom, že prohlídky jsou nastaveny dobře a že skutečně podchycují to nejpodstatnější.
Prevenci podpořila VZP Od samého počátku vzniku „Preventivního onkologického programu pro každého“ vedení MOÚ usilovalo o to, aby na úhradu alespoň částečně přispívaly zdravotní pojišťovny. Podařilo se to dočasně díky projektu „Přijďte včas“, který VZP nabídla svým klientům ve věku nad 40 let (právě od tohoto věku rapidně narůstá riziko nádorového onemocnění). Přispívala jim ze svého fondu prevence na prohlídky 1 000 korunami. Projekt byl odstartován 1. července 2008 s tím, že skončí přesně za rok, tedy 30. června 2009. Vzhledem k tomu, že o pokračování projektu byl ze strany pojištěnců velký zájem, prodloužila jej VZP až do konce roku 2009. Podrobnosti k preventivnímu onkologickému programu lze najít na stránkách w ww.mou.cz – prevence – Preventivní prohlídky MOÚ. Kromě jiného je zde umístěna tabulka (pod názvem „Jaké je Vaše riziko“), kde si každý zájemce po zadání věku a pohlaví může zjistit, která onkologická onemocnění se nejčastěji v daném věku vyskytují. n MUDr. Igor Kiss, Ph.D. náměstek pro léčebně preventivní péči Masarykova onkologického ústavu
Projekt Přijď včas byl úspěšný
Onkologický screening ČR existují tři organizované programy screeningu zhoubných nádorů: n screening nádorů prsu prostřed-
ky zajistit ženám nad 45 let jednou za dva roky provedení mamografického screeningu a všem pacientům nad 50 let vyšetření speciálním tes-
valu. Pacientovi ve věku od 55 let se jako druhá varianta screeningu kolorektálního karcinomu nabízí možnost provedení tzv. primární
nictvím mamografie screening nádorů tlustého střeva a konečníku prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice nebo screeningové kolonoskopie n screening nádorů děložního hrdla prostřednictvím cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla.
tem, odhalujícím skryté krvácení ve stolici. Vyšetření se nezajišťuje, pokud pacient již absolvoval příslušné vyšetření na doporučení jednoho ze jmenovaných lékařů a jsou k dispozici výsledky. Preventivní vyšetření na přítomnost krve ve stolici (TOKS) se provádí ve věku od 50 do dovršení 55 let v jednoročním intervalu a od věku 55 let ve dvouletém inter-
screeningové kolonoskopie (endoskopické vyšetření střev), a to v intervalu 10 let. I na toto vyšetření může dát doporučení jak praktik, tak gynekolog. Povinnou součástí preventivní prohlídky u gynekologa je v rámci vyhledávání případů karcinomu děložního čípku odběr vzorků z děložního čípku k cytologickému vyšetření. red n
d 1. července 2008 do 31. prosince 2009 bylo v MOÚ vyšetřeno celkem 1 839 klientů VZP (66,8 pro-
O
kancerózy) nebo o nádorová onemocnění v časném stadiu. Diagnostikován byl 2× zhoubný nádor prostaty, 1× zhoubný nádor ledviny, 1×
logických prohlídek „Preventivní onkologický program pro každého“ obsahuje i vyšetření, která se hradí z veřejného zdravotního po-
centa z celkového počtu vyšetřených v daném období), z toho 1 483 ve věku nad 40 let (80,64 procenta), o příspěvek VZP požádalo celkem 1 227 klientů. Průměrný věk klientů byl 49,3 roku. Z počtu 1 839 vyšetřených klientů VZP bylo celkem 10 onkologických záchytů (průměrný věk 60,4 roku). Ve všech případech se jednalo o přednádorové stavy (pre-
zhoubný nádor varlete, 1× zhoubný nádor tlustého střeva, z prekanceróz 2× monoklonální gamapatie, 2× karcinom in situ tlustého střeva, 1× dysplastický kožní névus. Každý z oněch 10 onkologických záchytů dokladuje význam preventivní onkologické prohlídky a především význam včasně zahájené léčby – připomeňme, že projekt individualizovaných onko-
jištění v souvislosti s preventivní prohlídkou u praktického lékaře, respektive gynekologa. Z celkového počtu vyšetřených klientů VZP bylo celkem 159 zdrávo, u 690 byla zjištěna alespoň jedna neonkologická diagnóza, což je důkazem zásadního významu preventivních vyšetření. U 970 klientů bylo indikováno došetření, z toho u 172 v MOÚ. red n
V n
Praktický lékař i gynekolog mají povinnost v rámci preventivní prohlíd-
8
infoservis vzp, číslo 19, ročník 2, 12. září 2011
odborné texty n Pomoc obětem násilí
Vliv domácího násilí na zdraví žen a jejich dětí Občanské sdružení Rosa vytvořilo studii týkající se domácího násilí, z níž jsme vybrali následující text s cílem informovat zdravotnickou veřejnost alespoň v základních obrysech o tomto problému a jeho zdravotních souvislostech. Zpracování této sociologické sondy a práci se ženami – oběťmi domácího násilí v roce 2010 formou odborného sociálního poradenství podpořila VZP.
Sebevražda může být řešením, jak uniknout ze vztahu, když mají ženy pocit, že není jiné východisko. Studie v USA prokázaly, že oběti násilí páchají sebevraždu pětkrát častěji než ostatní ženy. Jsou vystaveny enormnímu psychickému strádání v důsledku násilí, trpí depresemi, úzkostmi, posttraumatickou stresovou poruchou, chronickou únavou, nespavostí, nočními můrami, flashbacky prožitých událostí, poruchami příjmu potravy, utíkají k alkoholu, nadužívají léky na spaní, léky na tlumení bolesti. I tyto potíže přetrvávají velmi dlouho poté, co již k násilí nedochází.
Dvojí tvář násilníka Násilí se odehrává v soukromí a beze svědků (jedinými tichými svědky bývají děti, a to až v 95 procentech případů). Násilník používá manipulativní techniky, cílem je udržení moci a kontroly nad životem oběti. Mívá nedostatek empatie, bývá to člověk „dvojí tváře“ – navenek milý a komunikativní, doma despota. Násilí se nedopouští v důsledku „nezvládnutí“ agrese, ale protože má pocit, že má na takové chování „nárok“. K domácímu násilí dochází v cyklech: znamená to, že se střídají období vzrůstání napětí a násilí, období omluv „s květinami“ a usmiřování, období relativního klidu a opětovného narůstání tenze a násilí. Neustálé střídání násilí a milujícího chování udržuje oběť ve vztahu a odrazuje ji od odchodu – věří, že se násilný partner změní. Řada žen chce zachovat dětem rodinu, bojí se, kde budou bydlet, jak se uživí, co tomu řekne okolí… Žena závislá na trýzniteli jím je záměrně izolována od rodiny a přátel. Násilnický partner získává kontrolu nad jejím tělem, prožitky, zájmy. Oběť opakovaně slyší, jak je neschopná, hloupá, je odkázána zcela na péči trýznitele, zažívá nadřazenost od partnera – bez něj by se neuživila, nesehnala práci atd. Partner kontroluje výdaje ženy, přiděluje finance, neustále ji shazuje, uchyluje se k ironii, posměškům vůči jejímu intelektu a postavě, až zcela naruší její sebevědomí. Je-li ženě odpíráno jídlo, spánek a lidský kontakt, stane se tak paradoxně zcela závislá na svém trýznite-
foto: Profimedia
Pojmem domácí násilí označujeme fyzické, sexuální, psychické a ekonomické násilí, ke kterému dochází mezi blízkými osobami. Toto násilí je opakované a má vzrůstající tendenci. Objevuje se mezi lidmi všech úrovní sociálního postavení, nezávisle na vzdělání, ekonomické situaci, rase či příslušnosti k etnickým skupinám. Většinu obětí domácího násilí tvoří ženy (95 procent), přičemž pachateli jsou současní nebo bývalí partneři. Podle jediné reprezentativní studie v ČR na toto téma zažije některou z forem domácího násilí během svého života 38 procent žen. Je varující, že až čtvrtina z nich o násilné zkušenosti vůbec s nikým nehovoří.
li – je jediný, kdo jí nějaký kontakt umožňuje. Ženy uvádějí jako zničující pocit strachu, bezmoci a nejistoty. Oběť nikdy neví, co zapříčiní násilí nebo kdy se partner naopak nečekaně stane jemným, pečujícím, aby se vzápětí opět uchýlil k násilí. Někdy nemusí dojít ani k přímému napadení, stačí, když násilník oběti naznačí gesto, které zná jen ona. Oběti jsou často dezorientované, jakoby zatuhlé, emočně se nevyjadřují, hluboce věří násilníkovi. Zdravotní dopady násilí na ženy Důsledky domácího násilí na zdraví žen jsou obrovské. V několika rozsáhlých studiích v USA z příjmů z pohotovostí se uvádí, že 11 až 30 procent zraněných žen bylo podle mechanismu zranění jednoznačně zbito partnerem. Týrané ženy byly mnohem častěji zraněny na hlavě, obličeji, krku, hrudníku, prsou a břichu. Oběti se ale z obav ze stigmatu a viktimizace obávají partnera obvinit, takže celkové dopady domácího násilí na zdraví žen a zdravotní systém můžeme jen odhadovat. Zdravotní následky se projevují i dlouho po ukončení násilí. Kromě přímých úrazů má násilí za ná-
se zrakem, chronické pánevní bolesti či žaludeční vředy. Dalšími zdravotními následky jsou preeklampsie, gestační diabetes a další komplikace, jako jsou nízká porodní hmotnost dítěte, anémie, infekce. Zneužívané ženy často uvádějí, že byly dušeny, škrceny, udeřeny do hlavy, což vedlo ke ztrátě vědomí. To může způsobit závažné zdravotní problémy, včetně neurologických. Mají také mnohem více gastrointestinálních symptomů (například ztráta chuti k jídlu, poruchy příjmu potravy) a diagnózu funkční gastrointestinální poruchy (například syndrom chronického dráždivého tračníku spojený s chronickým stresem). Rovněž srdeční příznaky, jako je hypertenze a bolest na hrudi, jsou spojeny i s intimním násilím. V roce 1999 studie zveřejněné v časopise Journal of American Medical Association přitom zjistila, že se na domácí násilí rutinně dotazuje pouze deset procent lékařů primární péče. Vynucený sex má za následek prokazatelně gynekologické problémy: vaginální krvácení nebo infekce, myomy, pokles sexuální touhy, bolest při pohlavním styku, chronickou pánevní bolest a infekce močových cest. Ženy, které jsou
sledek i artritidy, chronické bolesti zad, páteře, migrény, časté bolesti hlavy, zadrhávání v řeči, potíže
opakovaně napadány, fyzicky týrány, sexuálně zneužívány, jsou navíc ohroženy suicidálními tendencemi.
Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 2, číslo 19, 12. září 2011 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková (
[email protected]), Zbyněk Kysela (
[email protected]) odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Frolíková, Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel
Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.
Vliv domácího násilí na děti Děti v domácnostech, kde dochází k násilí, mohou být nejen svědky násilí, ale mohou být i samy týrány či dokonce být trýznitelem využívány k manipulaci či získání kontroly nad obětí. Na systematické týrání a ponižování reagují trvalým napětím. Ztrácejí pocit jistoty a bezpečí, který u rodičů hledají. Jsou svědky odmítání, protikladného chování. Cítí se bezmocné, svalují vinu na sebe. Z některých se stávají „malí dospělí“ a přebírají pod vlivem okolností roli dospělého. Někdy se naopak vrací ve vývoji zpět a chovají se příliš dětsky. Děti jsou zmatené ve svých pocitech vůči rodičům – násilného rodiče mají rády a zároveň se jej bojí. Svou matku mohou v důsledku narušené rovnováhy moci v rodině a kvůli násilnému modelu vnímat jako sobě rovnou. Zkušenost s násilím může ovlivnit negativně rozvoj dětského mozku a jeho funkcí. Děti mohou mít potíže s koncentrací, učením, cítěním empatie a rozvíjením normálních vztahů s vrstevníky. Mají problémy naučit se důvěřovat, mít někoho rád. Aby neriskovaly další citové ztráty, raději se emočně „oddělují“ od svého okolí. To, jak děti reagují na násilí, záleží na mnoha okolnostech: kromě věku i na blízkosti a intenzitě násilí a jeho frekvenci. Některé se dokážou s traumatickou událostí vcelku brzy vypořádat, jiné jsou postiženy na celý život: záleží na dětském temperamentu, způsobu reagování na svět, na tom, zda samotné dítě bylo objektem násilí či zneužívání. Některé je více depresivní, znepokojené, má strach, stáhne se do sebe nebo je sebedestruktivní, jiné začne být agresivní k rodičům a ostatním dětem: agresi přejalo jako jediný správný model komunikace. U chlapců se objevují spíše problémy, které se kategorizují jako vnější – nepřátelství a agrese. U dívek obvykle jde o problémy vnitřní – deprese a somatické potíže. Děti mohou být neklidnější, plačtivější, úzkostnější, trpí malou sebeúctou, depresemi, jsou zlostné, mají potíže se sebekontrolou, somatizují (jdou z nemoci do nemo-
ci), objevují se u nich poruchy příjmu potravy (například anorexie), pokusy o sebevraždu, sebepoškozování, v případě starších dětí dochází k užívání drog a alkoholu, útěkům z domova. Trpí symptomy posttraumatické stresové poruchy, pomočováním nebo nočními můrami a jsou častěji než jejich vrstevníci zasaženy alergiemi, astmatem, zažívacími potížemi, bolestmi hlavy a chřipkami. Řada z nich trpí stresem vyvolanými indispozicemi (bolestmi hlavy, břicha či žaludku, teplotami…), obzvlášť žijí-li stále v jedné domácnosti s násilníkem, nebo jsou nuceny soudem ke styku s otcem, který se dopouštěl na jejich matce nebo na nich násilí. Děti si opakovaně vybavují útok, celý zážitek se jim ve flashbacích vrací: prožívají opakovaně stavy úzkosti. Jejich problémy se mohou vrátit po letech při volbě partnera či výchově vlastních dětí. Existuje velké riziko, že tyto děti budou později samy agresory, nebo oběťmi. Správná intervence ve zdravotnických zařízeních Pro oběti domácího násilí je nezbytná správná identifikace násilí a jeho následků. V opačném případě se prodlužuje doba řešení násilí (nevhodnými replikami jsou věty: „Nevyprovokovala jste jej nějak?“, „Skutečně se to tak stalo?“). Pak oběti už znovu pomoc nevyhledávají. Následky fyzického útoku jsou ošetřeny, ale další následky mohou mít na zdraví oběti vliv dlouhodobý a skrytý. Navíc jedinými zraněnými v důsledku násilí nebývají jen ženy, ale i děti v těchto rodinách, které se jednak mohou dostat do násilných konfliktů přímo a mají fyzická zranění, jsou stejně jako matka týrány otcem anebo má život v násilném prostředí dlouhodobě negativní vliv na jejich psychický vývoj.
Lékaři a pracovníci zdravotnických zařízení mohou být jedni z prvních, na koho se oběť domácího násilí obrátí, a to zejména v situacích bezprostředně po útoku. Role těchto pracovníků je tedy při identifikaci domácího násilí a nabídnutí možností pomoci klíčová. Je důležité, aby se zdravotníci pacientky zeptali na skutečné příčiny zranění a na to, kdo je způsobil. Stejně důležité je do zdravotnické dokumentace přesně zaznamenat, jakým způsobem ke zranění došlo, popsat rozsah a typ zranění (případně zranění zaznačit do mapy těla), jakou dobu si léčení pravděpodobně vyžádá a jaká způsobí poškozené osobě omezení. Pokud se zdravotník setká s obětí domácího násilí, měl by jí vysvětlit, že nikdo nemá právo dopouštět se vůči ní násilí a že se může obrátit na některou ze specializovaných poraden; kontakty na ně by jí měl předat (najít je lze například na www.rosa-os.cz, odkaz Důležité kontakty). Ve Věstníku MZ ČR z dubna 2006 byla vydána metodická opatření pro postup lékařů při poskytování péče osobám ohroženým domácím násilím – lékaři by podle jeho pokynů měli postupovat i v případě, že mají pouze podezření na možný výskyt násilí v rodině. Ve Věstníku MZ ČR z května 2008 pak bylo uveřejněno metodické opatření k postupu lékařů primární péče při podezření ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Oznamovací povinnost mají lékaři pouze v případě zranění dětí nebo osob, které byly z nějakého důvodu svěřeny do péče jiné osoby, dospělou oběť domácího násilí by však měli informovat o možnosti právních kroků, které může učinit (například podat na pachatele domácího násilí trestní oznámení). red n
Doporučení pro zdravotníky Zaměřte se na signály a symptomy násilí. Zabezpečte soukromí při rozhovoru s pacientkou. n Dotazujte se na násilí (otázky na násilí jako součást běžné praxe nebo předkládání specializovaných dotazníků). n Citlivě zacházejte s fyzickými, psychickými a emočními traumaty, včetně možných psychosomatických onemocnění nebo jiných potíží pramenících z prožitého násilí. n Zajistěte pomoc a podporu. n Zajistěte, že nebezpečí bude vyhodnoceno a bude vypracován bezpečnostní plán (například je třeba podpořit oběť, aby se nevracela do společného bytu k násilnému partnerovi, pokud se nachází v nebezpečné situaci, pomoci najít jí i dětem bezpečné místo, kam by mohly odejít apod.). n Důsledně zdokumentujte zranění a další symptomy (včetně případného pořízení fotografií). n Sbírejte a zajistěte důkazy, které mohou být vyžádány z důvodu forenzní analýzy. n Zajistěte důvěrnost sdělení (pokud to není možné z určitého právního závazku, měla by o tom být oběť dopředu informována). n Poskytněte informace o dostupných službách a možné pomoci (například kontakty na poradenská centra, azylové domy apod.). n n
Doporučení pro management zdravotnických služeb Vypracujte jasná doporučení a metody práce s obětí domácího násilí, která budou zahrnovat i způsoby její podpory. n Zaveďte systém dotazování se na násilí ve vztahu/rodině (alespoň selektivní dotazování by mělo být standardem ve všech zdravotnických zařízeních). Zdroj: o. s. Rosa n
