sp ec iá l
Infoservis číslo 21 | ročník 1 | 18. října 2010 | www.vzp.cz
I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y
n Pilotní projekt
VZP podpořila screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen
Na výsledky studií reagovaly dvě odborné lékařské společnosti – Česká endokrinologická společnost ČLS JEP a Společnost klinické biochemie ČLS JEP – návrhem na vyšetřování funkce štítné žlázy u všech těhotných žen v časné fázi těhotenství. Příprava projektu trvala více než rok, protože podobná akce proběhla poprvé. Bylo nutné připravit řadu kroků: zajistit mezioborovou spolupráci, zázemí laboratorní a endokrinologické, vyvolat zájem gynekologů. Výbor České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP však považoval problematiku za dosti složitou a zásadní podporu projektu nedal. Přesto byla v některých regionech spolupráce s gynekology výborná. Projekt byl zahájen na jaře 2009 a jeho první část byla ukončena k 31. prosinci téhož roku. Ve vybraných 13 regionech bylo vyšetření nabídnuto těhotným ženám pojištěným u VZP, celkem toho využily (v rámci prevence v 1. trimestru gravidity) téměř 3 000 žen. Od le-
tošního 1. září pokračuje projekt ve vybraných čtyřech nejlépe spolupracujících regionech a bude ukončen k 31. prosinci 2010. Zkušenosti z první část projektu umožní optimalizaci pokračování studie. Vždy záleží na spolupráci gynekologů a laboratoří Výsledky projektu poskytují řadu významných informací a potvrzují, že zvolený postup je schůdný a snadno realizovatelný. Současně se bohužel potvrdila dřívější zkušenost, že přístup gynekologů je zcela individuální; někteří problematiku onemocnění štítné žlázy v graviditě trochu podceňují. Současná praxe je taková, že gynekolog může cíleně u těhotné doporučit vyšetření funkce štítné žlázy, hrazené ze zdravotního pojištění, v případě zvýšeného rizika, tedy je-li v blízkém příbuzenstvu choroba štítné žlázy, pokud se žena pro onemocnění štítné žlázy dříve léčila nebo má aktuálně příznaky jejího onemocnění. Gynekologo-
vé se však dosud o toto vyšetření systematicky nezajímají a i ohlasy na doporučování endokrinologů nejsou vždy pozitivní. Je proto zapotřebí pochválit ty gynekology, u kterých byl o spolupráci na projektu zájem a jejichž vědomosti byly na vysoké úrovni. K účasti na projektu byly vybrány regiony s dobrým laboratorním a endokrinologickým zázemím. V rámci osvěty bylo zapotřebí informovat odbornou veřejnost o četnosti tyreoidálních poruch i o důsledcích neléčených onemocnění a informovat gynekology o vhodnosti vyšetření těhotných žen v 1. trimestru gravidity. Dále bylo nezbytné nabídnout gynekologům možnost hrazení určitých laboratorních vyšetření funkce štítné žlázy v graviditě z fondu prevence VZP. Gynekologové byli o celé akci informováni s dostatečným předstihem, mnozí se písemně zavázali ke spolupráci, někteří pak ale přes dostatečnou osvětu a příslib platby 80 Kč za každou odeslanou těhot-
foto: Profimedia
V předběžných studiích z let 2005 až 2008 byly v ČR u těhotných žen odhaleny poruchy funkce štítné žlázy a/nebo přítomnost protilátek proti štítné žláze u 9 až 15 procent žen, které neměly příznaky onemocnění. Díky vstřícnosti a zájmu VZP se pak v roce 2009 uskutečnil pilotní projekt „Screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen“.
nou od spolupráce ustoupili. Zdá se, že ani finanční motivace není dostatečným stimulem k zapojení do vyšetřování tam, kde není vůle. Současně bylo nezbytné, aby se těhotné ženy prostřednictvím gyne-
kologů o této možnosti dozvěděly, případně aby byly poučeny o významu celé akce. Pro zlepšení mezioborové lékařské spolupráce byl gynekologům poskytnut kontakt na endokrinolo-
n IZIP
Očkovací kalendář v EZK oceňují specialisté Očkování pomáhá předcházet infekčním nemocem a Očkovací kalendář v Elektronické zdravotní knížce (EZK) pomůže uživatelům na něj nezapomenout. Tato aplikace byla certifikována Českou vakcinologickou společností, klienti EZK tak mají k dispozici odbornými lékaři schválenou službu, která garantuje správnost a aktuálnost očkování. Aplikace Očkovacího kalendáře v EZK monitoruje podstoupená očkování, hlídá věkovou hranici pacienta pro jednotlivá očkování, sleduje termíny aplikace další vakcíny v rámci daného očkování nebo nutnost přeočkování po ukončení platnosti a upozorní pacienta prostřednictvím e-mailu nebo SMS. Pacienti nezapomenou na očkování „Očkovací kalendář Elektronické zdravotní knížky je užitečným
nástrojem, který pacienti dlouho postrádali, a věřím, že jej v hojné míře budou využívat. Pacienti i lékaři získali možnost přehledného sledování a evidence vakcinace. Velmi užitečnou funkcí je upozorňování na jednotlivá očkování formou SMS či e-mailu, nemělo by se už proto stávat, že zapomenou na konkrétní termín nebo na to, jaká očkování prodělali v minulosti,“ říká prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti.
Očkování provází každého pojištěnce od dětství, povinnost ho podstoupit je právně ukotvena zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Málokdo si však pamatuje termíny povinného očkování nebo to, proti jakým infekčním nemocem byl kdy očkován. Aplikace v Elektronické zdravotní knížce je přitom průvodcem nejen očkováními předepsanými, ale i nepovinnými. Právě ta budou v nadcházejícím období aktuální, ať již pacient plánuje chránit se pro-
ti chřipce před příchodem zimy, nebo například absolvovat doporučená očkování na cestu do exotických zemí. Tuto funkci EZK jistě ocení i rodiče malých dětí, jejichž očkovací schéma je termíny a informacemi doslova přeplněné. Správnost kalendáře ověřují odborníci „Aktuálnost a správnost Očkovacího kalendáře Elektronické zdravotní knížky pravidelně prověřuje pracovní skupina složená ze zástupců České vakcinologické společnosti a vývojářů Elektronické zdravotní knížky,“ říká MUDr. Hana Cabrnochová, pediatrička a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti. „Jsem přesvědčen, že aplikace Očkovacího kalendáře se stane pevnou součástí bezpečí zdravotní péče poskytované pacientovi a zá-
roveň praktickým prvkem informačního zázemí lékařů,“ podotýká generální ředitel společnosti IZIP, a. s., Ing. Jiří Pašek. Z hlediska uživatele Elektronické zdravotní knížky hodnotí funkci Očkovacího kalendáře Lucie Váchová, miss ČR z roku 2003: „Díky Očkovacímu kalendáři jsem ušetřila peníze, protože mě na poslední chvíli SMS zpráva odeslaná mou EZK upozornila na nutnost přeočkování – pokud bych ho nestihla, musela bych si koupit všechny tři dávky znovu.“ Na stránkách w ww.izip.cz si mohou lékaři pustit animovanou ukázku práce s Očkovacím kalendářem. Průvodce ukáže, jak kalendář založit, jak do něj uložit právě provedené očkování či kde najít všechna provedená a plánovaná očkování pacienta. red n
gy, kteří byli informováni o nezbytnosti přijmout těhotnou ženu s odchylným laboratorním v ýsledkem
Pokračování na s. 4
n Aktuálně Stránky Baby klubu se otevírají čtenářům Baby klub VZP je místo, kde jsou pro rodiče soustředěny důležité informace týkající se péče o zdraví dítěte od narození až do dospělosti. Dozví se zde například, kdy čeká jejich děťátko preventivní prohlídka, co bude její součástí, jak najít ve svém okolí dětského stomatologa nebo jaká jsou povinná a dobrovolná očkování. Kdo bude chtít, může se zaregistrovat k pravidelnému získávání novinek o nových příspěvkových programech VZP pro rodiny s dětmi, o případných změnách v očkovacím kalendáři apod. Součástí novinek budou i zajímavé články a tipy na slevy z katalogu Sphere pro celou rodinu. Stránky www.baby-klub.cz jsou přehledně rozděleny, aby si každý mohl najít právě to, co ho nejvíce zajímá.
2
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
odborné texty n Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
NIDCAP – individuální vývojově zaměřená péče o novorozence Implementace NIDCAP principů (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program – individuální vývojově zaměřená péče o novorozence a program sledování, hodnocení) do klinické praxe novorozenecké JIP snižuje výskyt iatrogenních komplikací zde hospitalizovaných dětí. Představuje rovněž základ pro zvyšování sebedůvěry rodičů, schopností dětí a spokojenosti personálu. NIDCAP má svůj počátek v 80. letech minulého století v Bostonu u dr. Hei delise Als (dětská psychiatrička a psycholožka na Harvard Medical School). Je založen na poznání maturace, vývoje mozku in utero a na takzvané synaktivní teorii vývoje. Synaktivní teorie vývoje Pro plod je považováno za kompetentní přirozené prostředí dělohy matky. Fetus získává kožní a pohybové stimuly a podněty z plodové vody a plodových obalů. Děloha pomáhá udržet plodu jeho posturu. Prostředí dutiny děložní a nízká úroveň působení gravitace pomáhá motorickému vývoji plodu a činí jeho pohyby jemnějšími a více modulovanými (klidnými, tlumenými). Diurnální rytmus matky (spánek, bdění) ovlivňuje i stav vědomí plodu a diferenciaci spánku a bdění, plod je stimulován tlumenými senzorickými vjemy a informacemi od matky. Nezralé děti jsou synaktivní teorií vývoje vnímány jako plody, vyvíjející se v evolučně nepřirozeném extrauterinním prostředí novorozenecké JIP, navíc v době, kdy se intenzivně vyvíjí mozek a obecně cerebrální funkce (nejvíce za celý postnatální život). I přes sebelepší péči hrozí těmto dětem akutní i chronická rizika (nitrolební krvácení, nekrotizující enterokolitida, bronchopulmonální dysplazie, retinopatie atd.). Rozdíl mezi prostředím, ve kterém se vyvíjí ve 3. trimestru mozek plodu, a prostředím novorozenecké JIP může významně ovlivnit vývoj dítěte: neurofyziologický, neuropsychický, psychoemocionální i psychosociální. Na novorozenecké JIP navíc často dochází ke kompletní separaci dítěte od matky, ke smyslovému přetěžování, dítě podstupuje opakovaně invazivní a bolestivé výkony. Všechna tato fakta a události mohou vést k rozvoji řady následků – mají vliv nejen na funkční, ale i strukturální rozvoj mozku. Prematurita a vývoj Incidence prematurity v posledních letech celosvětově stoupá (základními příčinami jsou vyšší věk rodiček, fertilizace in vitro, místy horší sociální podmínky, lepší medicínské technologie k přeží-
vání dětí). V některých afrických zemích dosahuje procento prematurity až 20 procent, v USA až 12 procent, v Evropě šest až devět procent. Přežívá 95 procent dětí narozených před 28. týdnem těhotenství, ve 24. týdnu je dnes šance na přežití padesátiprocentní. Procento přežití nezralých novorozenců bez takzvaného velkého (významného psychomotorického a senzorického) deficitu v současnosti činí: 23. týden – pod 10 procent, 24. týden – 25 procent, 25. týden – 35 procent, 26. týden – 50 procent. Řada prací ale prokazuje vysokou míru jiných postižení (kogni tivní funkce, zhoršená úroveň vzdělání, sociální problémy, integrace do společnosti apod.) Určité školní problémy má více než 50 procent dětí narozených před 28. týdnem. I to je mimo jiné základem pro implementaci NIDCAP principů do praxe novorozeneckých JIP ve víře, že poznání a pozorování chování dětí pomůže odhalit jejich požadavky na neuromotorický vývoj a těmto požadavkům přizpůsobit praxi na JIP a individualizovat péči o dítě. Předpoklady NIDCAP projektu Základem je detailní kontinuální pozorování dítěte (právě to vedlo k formulaci synaktivní teorie vývoje) a využití tohoto pozorování k poznání reakcí a interakcí novorozence v evolučně nepřirozeném prostředí jednotek intenzivní péče. To umožňuje personálu stanovit individuální potřeby konkrétního dítěte k zajištění jeho vývojových aspektů, péči a prostředí pak lze přizpůsobit jeho požadavkům a nárokům. NIDCAP práce vyžaduje: a) teoretické studium a teoretické znalosti, b) formální praktický trénink, c) multidisciplinární spolupráci, d) interakci triády dítě-rodiče-personál. Praktickým nástrojem k provádění je pozorování dětí v jejich prostředí a klinické reporty zohledňující chování dětí, jejich sociální interakci, požadavky (s respektem k anamnéze a klinickému stavu dítěte), postoj rodičů, jejich obavy, dotazy apod. a současně postoje personálu, schopnost
ovlivnit vývoj dítěte pozitivními změnami v přístupu k němu, změny pracovních postupů a prostředí apod. Metodologie NIDCAP Základem metodologie NIDCAP je list pozorování „observational sheet“ – tj. zaznamenávání charakteristik chování dítěte v jeho prostředí při detailním pozorování. Celkem se sleduje a zaznamenává více než 90 složek a charakteristik chování dítěte v systémech motorickém, autonomním, posturálním, pozornostním (attention) a autoregulačním. Změny jsou zaznamenávány v intervalu dvou minut. Pozorování a sledování vede k následnému písemnému popisu všech sledovaných událostí a je základem pro vypracování programu změn v péči a přizpůsobení péče požadavkům dítěte. Všechny popisy chování musejí být vztaženy k anamnéze dítěte a rodiny, stejně jako k aktuálnímu zdravotnímu stavu. Rozšířením programu NIDCAP je hodnocení dítěte metodou APIB (Assessment of Preterm Infants Behaviour). Dokonce i velmi nezralý novorozenec svým chováním dává najevo své požadavky a potřeby. Intenzivním pozorováním je možné zjistit, co dítěti vyhovuje – dítě vydává velmi spolehlivé a validní signály o svých potřebách a personál může reagovat individualizací péče, upravit prostředí, systém péče apod. Tento proces je časově velmi náročný a pro personál je prakticky nemožné jej realizovat, pokud má sestra na starosti více než jedno dítě, proto je nesmírně důležitá pozorovací role rodičů a jejich trvalá přítomnost na novorozenecké JIP.
Samotná realizace vzniku NIDCAP pracoviště je dlouhodobý, nesnadný a náročný proces. Vyžaduje nadšený personál, inteligentní rodiče, finanční prostředky, prostory. Možná i to jsou důvody, proč je dosud NIDCAP pracovišť ve světě relativně málo (v roce 2008 existovalo 16 NIDCAP center, z toho 10 v USA, pět v Evropě a jedno v Latinské Americe). Podmínkou používání metod NIDCAP na oddělení je speciální trénink, určený pro neonatology, pediatry, sestry, vývojové psychology, neurology a další specialisty. NIDCAP myšlenka je založena na významné roli rodičů a spolupráci na úrovni personál-rodič-dítě. Napomáhá rodičům získat vztah k jejich dítěti, poznat jeho potřeby a nároky, a to implementací do péče o dítě již od narození, kdy v rámci NIDCAP projektu rodiče tráví se svým dítětem během hospitalizace maximum času.
zařazeny do programu NIDCAP. Tato měření a vyšetření byla realizována ve věku 18 až 24 měsíců po narození.
NIDCAP – výzkum a efektivita Efektivita metodologie NIDCAP byla zkoumána řadou klinických studií. Pro takovou studii jsou vhodné velké novorozenecké JIP s dostatečným počtem pacientů, umožňujícím sestavit kontrolní skupinu dětí bez péče v systému NIDCAP. Dnes jsou publikovány již desítky prací, prokazující pozitivní krátko-, ale především dlouhodobé efekty NIDCAP procesu na vývoj dětí (Als, Conneman, Westrup, Fleischer). Hodnocení je realizováno osvědčenými metodami (neurologické hodnocení dle Prechtla, Mental Developmental Index, Psychomotor Developmental Index, BayleyScales of Infant Development II). Práce z let 2008 až 2010 dokonce pomocí sledování EEG a MRI prokazují i pozitivní strukturální změny CNS (zlepšená kortikální spektrální koherence, zvýšení relativní anisotropie v některých částech mozku atd.) u dětí, které byly v novorozeneckém věku
NIDCAP v ČR Otázkou zůstává, zda je realizace tohoto projektu možná v ČR. Jedná se o projekt časově, personálně a finančně velmi náročný. Ve světě tato iniciativa není hrazena z veřejných prostředků (zdravotní pojišťovny), ale realizace projektu je zajištěna díky finančním prostředkům dárců, charitních organizací, jiných mecenášů, nadačních fondů apod. Ani v ČR nelze počítat s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Realizace NIDCAP péče je dále otázkou k diskusi, které se musí účastnit nejen neonatologové, ale také další specialisté – psychologové, neurologové. Zcela zásadní je účast rodičů na tomto projektu, jejich edukace a aktivní role, neboť NIDCAP péče je primárně „family - oriented“ či „family - centered“. n MUDr. Jozef Macko, Novorozenecké oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a.s., Zlín Přehled literatury u autora
Program NIDCAP Smyslem NIDCAP a jeho metod je principiálně individualizací a změnou systému péče o dítě zlepšit jeho dlouhodobý vývoj a výsledky, stejně tak jako zlepšit vztahy rodiče-dítě a utvrdit tyto vztahy na dlouhou dobu. Základní principy péče se uplatňují již na porodním sále a od samotného počátku přijetí na JIP. NIDCAP se snaží minimalizovat rozdíly a diskrepance mezi požadavky nezralého mozku na vývoj a prostředím JIP. inzerce_Tempus.indd 1
8/30/10 5:37 PM
3
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
odborné texty n Prevence cévní mozkové příhody
Nová metoda léčby fibrilace síní při kontraindikaci antikoagulační léčby
Fibrilaci síní je možné (v rámci oboru kardiologie) považovat za epidemii století. Její prevalence v populaci se pohybuje mezi 0,4 až jedním procentem, u lidí nad 80 let činí zhruba osm procent. „Je buď průvodním onemocněním sdružujícím se s nějakým dalším strukturálním postižením srdce – často provází chlopenní vady, zvláště onemocnění mitrální chlopně, nebo je doprovodným projevem zcela nekardiálních chorob, jako jsou endokrinologická onemocnění, typicky poruchy funkce štítné žlázy. Může probíhat i zcela nezávisle na jakýchkoliv onemocněních u prakticky zdravého člověka, který jinak trpí třeba jen hypertenzní chorobou. Až 35 procent pacientů, kteří mají pouze vysoký krevní tlak, ohrožuje vyšší riziko fibrilace síní. To by samo o sobě nevadilo, kdyby fibrilace znamenala pouze nepravidelnou akci a nic víc, jenže s fibrilací síní souvisí 15 až 20 procent případů cévní mozkové příhody,“ říká primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC. Riziko cévní mozkové příhody je vysoké Ještě koncem sedmdesátých let se fibrilace síní považovala za banální nepravidelnost rytmu, vše ale změnily výsledky Framinghamské studie zaměřené na kardiovaskulární choroby a jejich rizikové faktory. Od roku 1947 probíhá v městečku Framingham v americkém státě Massachusetts dlouhodobé sledování místní populace, které mimo jiné zcela jednoznačně ukázalo, že fibrilace síní má na zdraví negativní vliv: její největší komplikací je cévní mozková příhoda (CMP) na podkladě tromboembolického postižení. „V srdci se během chaotického rytmu vlivem obleněného proudění krve daleko častěji vytváří krevní sraženina – trombus. Riziko CMP je ještě vyšší, je-li například postižena mitrální chlopeň. Je prokázáno, že více než 90 procent těchto trombů se vytváří v oušku levé síně,“ podotýká P. Neužil. Dlouho nebylo jasné, komu při fibrilaci síní vlastně riziko CMP hrozí. „Optimálním rizikovým skóre, které je všeobecně akceptováno, se ukázalo být CHADS2, což je akronym hlavních rizikových faktorů.
Anatomie ouška levé síně
Patří mezi ně chronické srdeční selhání, hypertenze, věk nad 75, diabetes mellitus a cévní mozková příhoda. Všechny diagnózy se počítají za bod, jen CMP je za body dva a nezáleží na tom, jak byla silná. Z tohoto bodového skóre vyplývá riziko cévní mozkové příhody. S jedním bodem má člověk riziko 2,8 procent, ale když splňuje všech šest kritérií, dosahuje skoro 20 procent,“ uvádí P. Neužil. Mnoho nemocných s fibrilací síní nemá jen jeden rizikový faktor. Řadě je nad 75 let (CHADS2 má být navíc v nejbližší době modifikován a zvýší se v něm právě bodová hodnota přisuzovaná věku), trpí arteriální hypertenzí či chronickým srdečním selháním – to vše stačí, aby se riziko CMP pohybovalo kolem 10 procent. „Dvě třetiny lidí s fibrilací síní mají vysoké riziko tromboembolie. Podstatné přitom je, že téměř třetina případů cévní mozkové příhody spojené s fibrilací síní skončí úmrtím. Další třetina nemocných je invalidizována takovým způsobem, že to pro rodinu i společnost představuje velkou zátěž,“ uvádí P. Neužil. Antikoagulační léčba není pro každého Poté co byla publikována celá řada studií, které prokazovaly jednoznačně vysokou účinnost antikoa-
gulační léčby v prevenci tromboembolie (to bylo počátkem devadesátých let), začalo se s důslednou prevencí při fibrilaci síní. „Jeden z hlavních preparátů proti tromboembolické příhodě je v současné době warfarin, který v optimálně kontrolovaném dávkování účinně zabraňuje krevní srážlivosti. Tento lék byl původně vyvinut jako jed na krysy – ty po jeho požití vykrvácely. Dnes se používá k prevenci jakékoli tromboembolie – nejde jen o fibrilaci síní, ale musejí jej užívat třeba lidé s implantovanou mechanickou srdeční chlopní, aby se zamezilo srážení krve na chlopni,“ uvádí P. Neužil. Warfarin velmi významně snižuje riziko tromboembolické choroby – až o 65 procent (pro srovnání: přípravky s kyselinou acetylsalicylovou redukují riziko pouze o 20 procent). „U nemocných s vyšším rizikovým skóre se nabízí otázka, proč jim dávat dlouhodobě antikoagulační preparáty, když jim můžeme fibrilaci odstranit. Optimální je tedy odstranění arytmie, na druhou stranu to u řady lidí udělat nemůžeme, protože jsou rezistentní vůči farmakologické i nefarmakologické léčbě – tou je kupříkladu sešití ouška. Musíme si také uvědomit, že část pacientů je k antikoagulační léčbě kontraindikována,“ říká P. Neužil. Warfarin má totiž spoustu negativ, mimo jiné je u něj nutné upravovat účinnou dávku na základě sledování hladiny protrombinového času. „Funguje na principu blokády vitaminu K, takže se například stává, že když pacienti pen dlují mezi různými zeměmi s různými stravovacími návyky, mění se efektivita léčby. Prakticky je doporučováno nechat udělat odběr každý měsíc,“ uvádí P. Neužil. V současnosti přichází na trh nová skupina léků, které eliminují negativa warfarinu, především nestandardní vstřebávání, vliv ostatních léků a stravy, zvláště pak příjem vitaminu K, který je jeho přímým antagonistou. Tyto nové léky – přímí antagonisté trombinu – jsou k dispozici od letošního roku. Z nich jsou velké naděje vkládány do dabigatranu, který je od loňska schválený pro prevenci tromboembolie u nemocných po ortopedických operacích
a před koncem roku 2010 byl schválen i v indikaci prevence tromboembolie u fibrilace síní. „Je to poměrně drahý lék, denní dávka vychází asi na deset dolarů, ale eliminuje hodně negativ warfarinu. Má lepší vstřebávání, menší interakce… Dabigatran může přinést určitý efekt, nicméně řada pacientů nemůže užívat ani tuto léčbu. Antikoagulační léčba je neschůdná třeba u pacientů se závažnými krvácivými komplikacemi, vředovými chorobami atd. Nelze ji nasadit kupříkladu ani u sportovců, kterým hrozí poranění, a pak je jedno, zda jim ublíží dabigatran nebo warfarin. Je potřeba mít nějakou jinou cestu, a tou cestou se zdá být prokazatelně mechanická okluze ouška,“ zdůrazňuje P. Neužil. Tři systémy mechanické okluze ouška Od roku 2001 jsou vyvíjeny okludéry umožňující kompletní uzávěr ouška levé síně, které je, jak bylo uvedeno, převažujícím zdrojem tvorby trombu. Prvním systémem byl PLAATO od firmy ev3, který měl velký úspěch, ale firma neměla peníze na další vývoj. Dalším systémem je WATCHMAN od společnosti Atritech, který má od Systémy k okluzi ouška
PLAATO® ev3
WATCHMAN® Atritech
AMPLATZ® AGA
Endotelizace okludéru
pes – 45 dní
foto: archiv P. Neužila
Fibrilace síní byla dříve považována za prakticky neškodnou arytmii. Dnes už ale víme, že je jednou z významných příčin cévní mozkové příhody. Standardní prevencí „lege artis“ je účinná antikoagulační léčba, ta se však nehodí pro každého. Novou metodou je mechanická okluze ouška levé síně, kterou u nás poprvé provedli v roce 2004 v Nemocnici Na Homolce a v současné době s ní mají v ČR také nejvíc zkušeností.
člověk – 9 měsíců roku 2008 schválené klinické použití v Evropě a od roku 2009 se jako jediný smí používat ve Spojených státech. Třetím systémem je AMPLATZ od firmy AGA – ten je od loňského roku schválen v Evropě. „Randomizovaná studie PROTECT AF, která porovnávala pacienty, kteří mohli absolvovat antikoagulační terapii nebo okluzi ouška, prokázala, že obě terapie mají stejný efekt. V rámci dlouhodobého sledování nebyl signifikantní rozdíl mezi výskytem cévní mozkové příhody i dalších komplikací, úmrtím atd. Mechanická okluze má určitá rizika jako každá katetrizační metoda, ale po počáteční výukové křivce, která je běžná na každém pracovišti, byl její efekt nezpochybnitelný,“ uvádí P. Neužil. U nás začaly první implantace okludérů ve druhé polovině roku 2004, a to právě v Nemocnici Na Homolce. „Bylo to v rámci klinického zkoušení systému PLAATO (firma ev3), kdy jsme provedli katetrizační okluzi ouška u 23 pacientů. Stačili jsme provést okluzi ještě třem dalším regulérním pacientům, nicméně produkce systému PLAATO byla firmou zastavena pro nedostatek finančních prostředků. V roce 2005 jsme tedy zahájili implantace systému WATCHMAN (firma Atritech), který se od původního okludéru liší v řadě technických parametrů. Okluzi ouška levé síně jsme takto provedli od roku 2005 do současnosti u dalších 63 nemocných. V letošním roce jsme katetrizační cestou zavedli další zcela nový systém okludéru AMPLATZ (firma AGA), a to celkem u tří nemocných. Výsledky implantací jsou doposud velmi dobré: z celého našeho souboru pouze u čtyř nemocných, kteří byli z vysoce rizikové
skupiny s CHADS2 skóre 4 až 5, proběhla při vysazené terapii warfarinem drobná cévní mozková příhoda bez morfologického korelátu na CT mozku. Šlo o pacienty s implantovaným systémem PLAATO, kteří neužívali aspirin ani jiný podobný přípravek. U dalších pacientů s ostatními dvěma typy okludérů jsme žádnou CMP nepozorovali. Po implantaci se prvních 45 dní léčba warfarinem ponechává, posléze po průkazu dobré okluze (provádíme kontrolní vyšetření jícnovou echokardiografií) užívají Plavix s Anopyrinem a po dalších šesti měsících pouze Anopyrin. Celkem 11 pacientů nedostávalo warfarin ani po onu přechodnou dobu,“ říká P. Neužil. Pouze samotný implantát proudění krve ouškem nezabrání, ale přeroste nově tvořenou tkání, která ouško „utěsní“. Alternativa pro část pacientů Celosvětově bylo provedeno asi 500 až 600 implantací systému PLAATO, přes tisíc okluzí ouška levé síně systémem WATCHMAN a asi u 200 nemocných byl zaveden okludér AMPLATZ. U nás jako jediná donedávna implantovala Nemocnice Na Homolce, letos se k ní připojily nemocnice v Brně-Bohunicích a Třinci. „Všechny údaje potvrzují, že katetrizační okluze ouška levé síně je technicky proveditelná a po zvládnutí výukové křivky bezpečná metoda, která se ze střednědobých zkušeností jeví z hlediska prevence tromboembolismu při fibrilaci síní být stejně účinná jako antikoagulační léčba. Mohla by se stát alternativou antikoagulace, zvláště u nemocných s vysokým rizikem CMP a kontraindikací antikoagulační léčby,“ shrnuje zkušenosti s okluzí ouška P. Neužil. red n
4
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
pilotní projekt VZP podpořila screening onemocnění štítné žlázy u těhotných žen Dokončení ze s. 1
Využil se již zavedený termín odběru krve V neposlední řadě bylo nutné zvolit načasování odběru a vhodné laboratorní testy včetně určení referenční meze pro období 1. trimestru. Z organizačních důvodů se jevilo jako optimální využití již zavedeného termínu odběru krve při screeningu vrozených vývojových vad v 9. až 11. týdnu. V tomto období je možné diagnostikovat i asymptomatické ženy s tyreopatiemi a podchytit ženy se zvýšeným rizikem rozvoje tyreoidální poruchy. Období těhotenství je pro každou ženu mimořádné, proto je nezbytné k těhotným ženám přistupovat zvláště citlivě a empaticky. Podmínkou projektu bylo, aby těhotná žena nebyla odběrem krve ani možností screeningu vystrašena. Těhotné ženy dostaly k podpisu informovaný souhlas a na formuláři bylo stručně uvedeno, co a proč se vyšetřuje (viz Dopis ženám).
foto: Profimedia
podle závažnosti do týdne až 14 dní. O pilotním projektu a jeho významu se endokrinologové dozvěděli předem. Jejich přístup a zájem byl jednoznačně pozitivní. Dostali pokyny, jak postupovat při nálezu patologie tyreoidálního testu, a objednávali těhotné ženy s nefyziologickým – odchylným – nálezem do týdne. Laboratoře zpracovávaly dodané vzorky a s výjimkou tří čtyř se aktivně podílely na propagaci a informování spolupracujících gynekologů. Všechny požadované tabulky s výsledky dodávaly průběžně. Spolupráce s laboratořemi měla rovněž nestejnou úroveň, jak vyplývá z tabulky. Většinou byla výborná, nicméně tři nevyčerpaly ani 10 procent nasmlouvaných analýz. I v tom je jedna z odpovědí na otázky problematiky zavedení celoplošného vyšetřování štítné žlázy v těhotenství – vždy záleží na spolupráci gynekologů a laboratoře. Nejlépe pilotní projekt probíhal tam, kde se laboratoř přímo zapojila do komunikace s gynekology.
Poruchu štítné žlázy je třeba odhalit co nejdříve
Tím, že na gynekologických pracovištích jsou odběr krve i reakce na výsledný test zavedeny, bylo možné v případě patologického výsledku ženy šetrně informovat a poskytnout jim kontakt na endokrinologické pracoviště buď ke konzultaci, nebo k dovyšetření a léčbě. Přípravě předcházela i diskuse o volbě i kombinaci vhodných laboratorních testů tak, aby bylo možné diagnostikovat i asymptomatické ženy s tyreopatiemi a podchytit ty se zvýšeným rizikem. Zvolili jsme vyšetření tyreostimulačního hormonu (TSH), volného tyroxinu (FT4) a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOab), což se ukázalo optimální a ekonomicky vyhovující. Vyšetření FT4 poskytne informaci o aktuálním zásobení těhotné hormonem tyroxinem, jehož hladina musí být v graviditě nejen v normě, ale optimálně má být v horní polovině normálního rozmezí. Přítomnost TPOab informuje o autoimunitním postižení žlázy a označí ženy se zvýšeným rizikem rozvoje funkční poruchy v graviditě, případně rozvoje poporodní tyreoiditidy. Z jejich sledování se potvrdilo, že tato infor-
mace je skutečně velmi důležitá. TSH je markerem funkce štítné žlázy a v 1. trimestru je jeho hodnota ovlivněna choriovým gonadotropinem (hCG). O horní hranici normy v 1. trimestru se vedou diskuse, u žen léčených pro hypotyreózu by TSH nemělo být vyšší než 2,0 mIU/l. Suprese TSH v graviditě je často vyvolána zmiňovaným hCG a nemusí znamenat onemocnění štítné žlázy. Výsledky pilotního projektu jsou alarmující Celkem byly vyšetřeny téměř 3 000 žen, u řady z nich byla nalezena odchylka od normy, která vyžadovala konzultaci (telefonickou), většinou však dovyšetření odborníkem. Endokrinologové zachytili jak plně rozvinuté funkční poruchy, tak subklinické stavy, v dispenzáři jsou i ženy bez funkční poruchy, ale s pozitivními protilátkami, které jsou rizikové pro další gravidity. Bylo zachyceno 228 žen se zvýšenou hladinou TSH, u řady z nich byla hladina FT4 na dolní hranici a celkem 109 žen mělo sníženou hladinu FT4. Správný vývoj mozkové kůry a pozdější psychomotorický vývoj dětí těchto ma-
Počet nasmlouvaných laboratoří a provedených vyšetření Nasmlouváno
Vykázaná vyšetření
Provedeno (v %)
700
292
41,7
Havlíčkův Brod
300
300
100,0
FN Hradec Králové
400
398
99,5
Jirkov
500
469
93,8
Karlovy Vary
300
251
83,7
Kolín
200
119
59,5
Krnov
200
92
46,0
Ostrava
300
25
8,3
VFN Praha
500
500
100,0
Plzeň
400
270
67,5
Prostějov
400
11
2,8
Ústí nad Orlicí
300
0
0,0
Zlín
500
153
30,6
5 000
2 880
57,6
Brno
Celkem
tek je již jednoznačně ohrožen. Výsledky pilotního projektu jsou alarmující, byla s nimi seznámena VZP a zpráva byla předána také na MZ ČR. Vyšší hladina TSH nad stanovenou normu v 1. trimestru byla u 7,8 procenta vyšetřených, tedy celkem u 228 žen. Tento nález signalizuje sníženou nebo suboptimální funkci štítné žlázy, která může negativně ovlivnit těhotenství a mít i další následky. Snížená hladina TSH byla nalezena u 93 žen (3,2 procenta), ale jen u 15 z nich byla zároveň zvýšená hladina FT4, což podporovalo diagnózu hyperfunkce štítné žlázy a může negativně ovlivnit především průběh gravidity. U zbývajících šlo patrně o nález bez klinického významu, odpovídající elevaci hCG. Snížená hladina hormonu štítné žlázy – tyroxinu byla nalezena u 3,7 procenta vyšetřených, tedy celkem u 109 žen. V tomto případě se nedostatečná produkce hormonu štítné žlázy může bezprostředně odrazit na vývoji plodu, s rizikem negativního vlivu na psychomotorický vývoj dítěte, Zvýšená hladina FT4 byla diagnostikována celkem u 15 žen (0,5 procenta). Pozitivní protilátky (anti-TPO) byly nalezeny u 262 žen, to je u 8, 9 procenta všech vyšetřených. U 158 žen byly nalezeny pouze pozitivní protilátky aktuálně beze změny funkce štítné žlázy. I tyto ženy by měly být upozorněny na možnost výskytu poporodní tyreoiditidy, měly by být pozvány na kontrolní vyšetření po porodu. U části žen s pozitivním titrem protilátek se v pozdějším období, zvláště při další graviditě, nedostatečná funkce štítné žlázy manifestuje. Výskyt poporodní tyreoiditidy je u nich častější. Rozbor laboratorních výsledků jednotlivých metod potvrdil ce-
Ve většině případů je onemocnění štítné žlázy celoživotní, při dodržení určitých pravidel je však dobře léčitelné. Postihuje častěji ženy, na vzniku choroby se podílejí především příjem jodu (jeho nedostatek, někdy i nadbytek), dědičnost včetně imunologické výbavy jedince, vlivy hormonální a vlivy zevního prostředí včetně vlivů infekcí (bakterií a virů). Představa o onemocnění štítné žlázy byla dříve spojována s jejím zvětšením (se strumou), což bylo patrné často i na dálku, dnes žláza mnohdy nebývá zvětšená, a tedy tento příznak chybí. Onemocnění štítné žlázy nemusí jedince po celý život obtěžovat, jindy může probíhat skrytě a v průběhu let může vyvolat závažné důsledky. Proto je cílem odkrýt poruchu funkce štítné žlázy co nejdříve a podchytit ji v době, kdy je choroba dobře léčitelná anebo kdy lze předejít negativním dopadům. Vzhledem k tomu, že některé formy poruchy štítné žlázy mají minimum příznaků, je vhodné se při vyhledávání nemocných zaměřit především na osoby se zvýšeným rizikem onemocnění a na osoby, u kterých může nepoznaná choroba negativně ovlivnit zdravotní stav. K včasné diagnostice poruchy funkce štítné žlázy slouží laboratorní krevní vyšetření, která jsou snadno dosažitelná, k interpretaci výsledků je však nezbytná odborná zkušenost. Hormony štítné žlázy hrají významnou roli po celý život, zvláště důležité jsou v období hormonálních změn. Tyreoidální hormony ovlivňují jak schopnost otěhotnění (vyšetřování funkce štítné žlázy infertilních žen je již běžnou praxí), tak průběh těhotenství, vývoj plodu i pozdější tělesný a duševní vývoj dítěte. Bylo prokázáno, že některé děti matek, které neměly v období jejich embryonálního vývoje optimální zásobení tyreoidálními hormony, vykazují horší psychomotorický vývoj než skupina dětí kontrolních. Proto bychom se na včasnou diagnostiku poruch funkce štítné žlázy měli zaměřit především u žen, které chtějí otěhotnět nebo jsou v časné fázi těhotenství. Díky přesným a citlivým laboratorním testům se můžeme soustředit i na záchyt subklinických poruch – především subklinické hypotyreózy.
losvětový problém chybění referenčních intervalů pro těhotenství, zvláště u anti-TPO protilátek, do určité míry i pro TSH. Komplikací je rovněž používání různých metodik stanovování vybraných testů, takže počet pozitivních výsledků se mírně lišil i podle laboratoří. Zkušenost endokrinologa a dohoda s laboratoří o hranicích pro odesílání k dalšímu vyšetřování je zatím jediným možným řešením a je podnětem pro optimalizaci projektu. Cíle byly naplněny Pilotní projekt prokázal, že v naší populaci těhotných žen je nejméně 7 až 10 procent těch, které o svém onemocnění štítné žlázy nevědí. Včasným záchytem poruch štítné žlázy a jejich léčbou se přitom zabrání možnému nedostatečnému vývoji mozkové kůry, a tím i nebezpečí zhoršeného psychomotorického vývoje nenarozených dětí. Zároveň se u takto postižených žen zahajuje léčba, která je v počátcích onemocnění málo nákladná a zabrání rozvoji mnohem závažnějších onemocnění kardiovaskulárního nebo intestinálního traktu, jež vyžadují mnohem nákladnější léčbu. Cíle projektu byly naplněny a zkušenosti budeme moci využít v jeho druhé části. Kombinace tes-
tů potvrdila, že jde o optimální výběr pro záchyt všech hlavních poruch štítné žlázy, které v těhotenství přicházejí v úvahu. Současný odběr krve na vyšetření štítné žlázy je schůdný a vyhovující. Kombinace zvolených metod poskytne informaci do 24 až 48 hodin, a pokud se žena s nálezem dostaví ihned k endokrinologovi, je možné bezodkladně zahájit léčbu. Průkaz pozitivního titru anti-TPO odhalí ženy se zvýšeným rizikem rozvoje funkční poruchy nejen v těhotenství, ale i po porodu. Možnost odběru krve na vyšetření funkce štítné žlázy v graviditě dříve, případně před plánovanou graviditou, je ponechána k vyjádření odborných společností. Diskuse o cíleném či všeobecném vyšetřování funkce štítné žlázy těhotných probíhají po celém světě. Screening cílený jen na rizikové skupiny by kladl na gynekology větší nároky a existují doklady o tom, že až 50 procent žen by diagnóze uniklo. Na Slovensku se již rozhodli a ministerskou vyhláškou zavedli vyšetřování všech těhotných v roce 2009. n Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Ing. Drahomíra Springer, Ph.D., Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze
Dopis ženám Vážená budoucí maminko, v rámci pilotního projektu vyšetřování správné funkce štítné žlázy u těhotných žen, který hradí VZP, máte možnost si nechat vyšetřit hladinu TSH, FT4 a anti-TPO protilátek. Nesprávná funkce štítné žlázy matky nebo postižení štítné žlázy chronickým zánětem mohou ovlivnit průběh těhotenství i vývoj plodu, mohou se podílet na obtížích po porodu (poporodní zánět štítné žlázy). Proto je vhodné vyšetřovat uvedené parametry a při odchylce laboratorního nálezu Vás upozornit na případné riziko. Na druhé straně porucha štítné žlázy je dobře léčitelná, přičemž léčba nijak neohrozí ani Vás, ani plod. Pokud jste již v péči endokrinologa, upozorněte prosím ošetřujícího gynekologa na nadbytečnost tohoto vyšetření. Pozitivní výsledek Vám sdělí gynekolog a doporučí Vám návštěvu spolupracujícího endokrinologa.
5
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
odborné texty n Poruchy štítné žlázy
Neléčené tyreopatie v těhotenství mohou mít vážné následky Výskyt některé z poruch u těhotných žen je u nás relativně vysoký. Pokud nejsou objeveny, mají nepříznivý vliv jak na zdraví matky, tak na vývoj dítěte. Hypertyreóza Fyziologické těhotenství samo o sobě může napodobovat hypertyreózu: dochází ke zvýšenému srdečnímu výdeji, periferní vazodilataci, laboratorně k vzestupu celkového a částečně i volného tyroxinu a štítná žláza se může mírně zvětšit. Fyziologicky může být v prvním trimestru přítomna suprese TSH vlivem choriového gonadotropinu (hCG), která však není důsledkem hyperfunkce štítné žlázy. Tento stav je často spojen s hyperemesis gravidarum. Prevalence skutečné periferní hypertyreózy v graviditě je až desetkrát nižší než v ostatní populaci (asi 0,1 až 0,4 procenta). Příčinou je v 85 procentech případů Gravesova-Basedowova nemoc, ostatní příčiny (hyperfunkční fáze autoimunitní tyreoiditidy, nadbytek jodu, předávkování tyreoidálními hormony, toxický adenom, polynodózní toxická přestavba/struma) jsou spíše vzácné. Hyperfunkce se často v 2. trimestru zklidní, nicméně přítomnost neléčené nebo neadekvátně léčené hypertyreózy v graviditě zvyšuje riziko předčasného porodu a časného potratu. Ženy, které otěhotní v době léčby hypertyreózy, mají vyšší riziko komplikací v průběhu těhotenství. Předávkování tyreostatiky v graviditě vede k nežádoucí hypotyreóze plodu s negativními důsledky především na vývoj CNS a k vzniku fetální strumy. Ta může být patrná při sonografickém vyšetření plodu in utero. Pokud je však hypertyreóza v graviditě včas diagnostikována a žena je řádně léčena a sledována, je riziko komplikací relativně malé. Hypertyreóza v graviditě není indikací k ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů. Ženy s hyperfunkcí štítné žlázy v anamnéze mají zvýšené riziko relapsu jak v 1. trimestru, tak po porodu – proto by měly být pečlivě sledovány. Endokrinní orbitopatie je v graviditě vzácná. I léčba hypertyreózy v těhotenství patří do rukou endokrinologa. Při tyreostatické léčbě se preferuje propylthiouracyl, neboť po methimazolu či carbimazolu byl popsán zvýšený výskyt vrozených vývojových vad. Dávky by měly být co nejnižší k dosažení FT4 v horním pásmu normy nebo i lehce nad ní (maximální dávka je 450 mg denně, většinou ale stačí dávky nižší). TSH zůstává často dlouho suprimované. Pokud se stav nestabilizuje nebo není farmakologická léčba tolerována, indikuje se operace štítné žlázy ve 2. nebo na rozhraní 2. a 3. trimestru gravidity na specializo-
foto: Profimedia
Hypotyreóza Neléčená hypotyreóza těhotné ženy je vždy závažným onemocněním a může vést ke komplikacím gravidity a k poruše vývoje plodu. Pozitivita tyreoidálních protilátek u eufunkčních žen je také spojena s vyšším rizikem potratu a s vysokým rizikem vzniku poporodní tyreoiditidy a trvalé hypotyreózy. U těhotných žen je prevalence manifestní hypotyreózy asi 0,3 až 0,5 procenta, subklinické hypotyreózy asi 2 až 5 procent a pozitivních tyreoidálních protilátek asi 10 až 15 procent. Nejčastější příčiny hypotyreózy v graviditě jsou autoimunitní tyreoiditida, nezvýšení substituční dávky v době zvýšených nároků a relativní nedostatek jodu. Hypotyreóza se léčí substitucí levotyroxinem. Strategie léčby v graviditě se však liší od běžné populace a měl by ji řídit endokrinolog. U plně rozvinuté hypotyreózy v graviditě se podává plná dávka ihned bez titrace (orientační denní dávka je 1,5 až 2 μg levotyroxinu na jeden kilogram tělesné hmotnosti). V graviditě je indikována vždy i léčba subklinické hypotyreózy, kdy jsou dávky menší. Zdá se, že je prospěšná i léčba autoimunitní tyreoiditidy s normální funkcí. Cílové hodnoty tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) v krvi při léčbě jsou 1 až 2 mIU/l a volný tyroxin (FT4) v krvi by měl být v horní polovině normálního rozmezí. Obecně platí, že levotyroxin by měl být užíván nalačno alespoň 20 minut před požitím potravy a jiných léků, protože jinak se snižuje resorpce. Po zahájení léčby kontrolujeme TSH a FT4 po čtyřech až šesti týdnech až do stabilizace stavu a optimalizace dávky, nejméně však do 20. týdne gravidity. Později stačí kontroly jedenkrát za dva až tři měsíce a dále pak šest týdnů po porodu, kdy se obvykle substituční dávka mírně snižuje. Pokud je žena léčena levotyroxinem už před graviditou, je třeba ve většině případů zvýšit dávku o 25 až 50 procent. Přesně ji určíme nejlépe podle výsledku TSH a FT4 ve čtvrtém až šestém týdnu gravidity. U všech žen (to znamená u zdravých i u léčených pro hypotyreózu), kromě těch, které jsou léčeny pro hypertyreózu, je současně nutné po celou dobu gravidity a v době kojení zajistit dostatečný přívod jodu tak, aby celkový příjem byl nejméně 250 μg elementárního jodu denně. V praxi se doporučuje suplementace 100 až 200 μg jodu denně (Jodid 100 μg tbl., nebo těhotenské vitaminové přípravky) již několik týdnů před plánovanou graviditou, v celém jejím průběhu a po celou dobu kojení.
vaném pracovišti. Po operaci následuje ihned plná substituce tyroxinem. Zkušenosti s tímto postupem jsou dobré a umožní klidný porod i poporodní průběh včetně kojení. I když tyreostatika významně přecházejí do mateřského mléka, není při přetrvávání či relapsu hypertyreózy po porodu tyreostatická léčba důvodem k přerušení kojení a kojení není kontraindikací k podávání tyreostatik, pokud jsou potřeba. Preferuje se rovněž propylthiouracyl v takových dávkách, aby hodnoty FT4 byly v horním pásmu normy nebo i lehce nad ní (maximální dávky jsou 300 mg denně, ale většinou stačí dávky nižší). Obecně platí, že nejzávažnější nežádoucí účinky tyreostatik je agranulocytóza a hepatopatie, proto kontrolujeme jaterní enzymy. Vývoj agranulocytózy není předvídatelný ani při monitorování krevního obrazu, důležitější je poučit pacientku o případném klinickém průběhu (horečky, sepse). Mírná neutropenie (pokles neutrofilů pod 2,5x109/l) se vyskytuje často a není důvodem k přerušení léčby. Po porodu a po ukončení kojení je třeba zvažovat některou z forem definitivního řešení. U žen plánujících další graviditu se doporučuje operace. Pokud žena další graviditu neplánuje a dojde k farmakologické remisi, je možná pouhá dispenzarizace, v ostatních případech lze uvažovat i o léčbě radiojodem.
Po ní se doporučuje nejméně rok neotěhotnět Na rozdíl od subklinické hypotyreózy, která by měla být v graviditě vždy léčena, není laboratorní obraz subklinické hypertyreózy v graviditě (často jde o nespecifické změny v 1. trimestru vlivem působení hCG) důvodem k zahájení terapie tyreostatiky. Poporodní tyreoiditida Poporodní tyreoiditida je variantou autoimunitní tyreoiditidy, která se vyskytuje v prvním roce po porodu, může se však vyskytnout i po potratu nebo po jakémkoliv ukončení těhotenství. Příčinou zvýšené incidence po porodu je rebound fenomén imunotolerance. V oblastech s dostatečným jodovým zásobením se prevalence udává 5 až 15 procent žen po porodu. Významným rizikovým faktorem rozvoje poporodní tyreoiditidy je pozitivita tyreoidálních protilátek, v anamnéze cukrovka 1. typu a jiné autoimunitní nemoci. U žen s pozitivními tyreoidálními protilátkami a cukrovkou 1. typu se doporučuje screeningové vyšetření TSH tři a šest měsíců po porodu. Klinicky se asi třetina případů projeví fází hyperfunkce, po které následuje přechod do hypofunkce, třetina krátkou fází hyperfunkce, po které se funkce trvale normalizuje, a třetina pouze hypofunkcí (nebo není fáze hyperfunkce zachycena). Hyperfunkce je způsobena destrukcí tyreoidálních folikulů
a uvolněním tyreoidálních hormonů do cirkulace, takže tyreostatika nejsou účinná, a proto nejsou indikována. Fáze hyperfunkce spontánně odezní za čtyři až šest týdnů. Ženy je třeba vždy dlouhodobě sledovat pro častý přechod do hypofunkce, a to i pozdní, s odstupem 5 až 10 let – doporučuje se provádět vyšetření TSH jedenkrát ročně. Pokud je přítomna hypofunkce, je na místě léčba levotyroxinem v takové dávce, aby TSH bylo 1 až 2 mIU/l. Kojení není třeba přerušovat. I při léčbě tyreoiditidy levotyroxinem platí pro kojící ženy požadavek suplementace jodem (viz výše). Tyreoidální uzly Prevalence tyreoidálních uzlů v graviditě se udává asi 9 až 34 procent podle stavu jodového zásobení v dané oblasti a významně se neliší od ostatní populace. Uzly se mohou v těhotenství mírně zvětšovat a může jich přibývat, zřejmě v důsledku možného relativního jodového deficitu. V neselektované populaci je 90 až 95 procent uzlů benigních (koloidní a hyperplastické uzly). Relativní riziko malignity v uzlu zachyceném v graviditě je mírně vyšší (1,8x) než v ostatní populaci. Nález uzlu v graviditě je stejně jako v ostatní populaci indikací k sonografii štítné žlázy. Při velikosti nad jeden centimetr nebo při sonografické suspekci z malignity je indikace k aspirační biopsii tenkou jehlou (FNAB). I v případě benigního výsledku FNAB má
být uzel pravidelně kontrolován ultrazvukem (za 6, 12, 24 měsíců). U uzlů s maligním nebo suspektním výsledkem FNAB nebo rychlým růstem je indikována operace ve 2. nebo na rozhraní 2. a 3. trimestru na specializovaném pracovišti, přerušení těhotenství není indikováno. U uzlů diagnostikovaných ve 3. trimestru a před porodem s podezřením na diferencovaný karcinom se s přihlédnutím ke konkrétnímu případu doporučuje zvažovat odložení operace po porodu, protože operace v 3. trimestru zvyšuje riziko předčasného porodu. Pokud je operace odložena, měla by být zahájena supresní léčba levotyroxinem. U uzlů diagnostikovaných ve 3. trimestru a před porodem s podezřením na medulární či anaplastický karcinom je třeba zvažovat indukci předčasného porodu a co nejrychlejší operaci. Tyto případy jsou však naštěstí vzácné. Je-li po porodu a po operaci indikována léčba radioaktivním jodem, je možné ji odložit až po ukončení kojení a v mezidobí podávat supresní léčbu. Případy se vždy řeší individuálně. Léčba radioaktivním jodem nemá žádné negativní vlivy na další těhotenství, to by však nemělo následovat dříve než za 12 měsíců. n MUDr. Jan Jiskra, PhD., III. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, ve spolupráci s prof. MUDr. Václavem Zamrazilem, DrSc., Endokrinologický ústav Praha
6
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
partnerství VZP n Každý svého zdraví strůjcem
Třetí ročník výstavy Ligy proti rakovině Praha „Každý svého zdraví strůjcem“ měl opět za cíl humornou formou alespoň trochu oddémonizovat závažné a deprimující téma rakoviny. VZP byla hlavním partnerem akce a do jejího programu se aktivně zapojila. Putovní výstava navštívila osm vybraných měst České republiky. Výstava nainstalovaná ve velkém žlutém stanu byla zaměřená především na prevenci onkologických onemocnění a na efektivní a osvědčená doporučení, jak se vyvarovat rakovině zdravým životním stylem a správnou životosprávou. Příjemnou optimistickou atmosféru na akci navodily děti, které měly na pódiu připravená různá kulturní vystoupení. Účastníky navíc vždy přišli při zahájení pozdravit představitelé měst, kteří se rozhodli takto Ligu proti rakovině podpořit. Návštěvníci měli možnost informovat se netradiční formou o pro-
blematice onkologických onemocnění prostřednictvím humorných kreseb našich významných kreslí-
tek informace o zdravém životním stylu, samozřejmě formou přiměřenou jejich věku. Malí i velcí návštěvníci si rovněž vyzkoušeli různé vědomostní kvízy, a ti úspěšní dostali i drobnou odměnu. Samostatnou výstavní část umístěnou ve velkém žlutém stanu doplnilo osm aktivních zábavných atrakcí, kde si účastníci otestovali nejen fyzickou kondici, ale i postřeh, rychlost, smyslové dovednosti a znalost lidského těla. Dospělým návštěvníkům Liga proti rakovině Praha ve spolupráci se Státním zdravotním ústavem
řů Vladimíra Jiránka, Jiřího Slívy a Miroslava Bartáka a jejich svérázných komentářů. Také zde bylo možné si prohlédnout s humorem a nadsázkou vytvořené dokumentární fotografie Františka Dostála, které zachytily obyčejné lidi v běžných situacích jejich každodenního života. Nedílnou součástí výstavy byly panely určené dětem, které si v bohatě ilustrované části mohly najít prostřednictvím různých hrá-
nabídla improvizovanou „vyšetřovnu“. Každý zájemce si mohl nechat změřit některé základní zdravotní ukazatele, například krevní tlak, BMI, procento tuku v těle, ale také hladinu cholesterolu atd. V rámci boje proti jednomu z nejagresivnějších typů rakoviny, melanomu, přizvala Liga proti rakovině ke spolupráci také kožní specialisty – dermatology. Ve „vyšetřovně“ byl přítomen odborný kožní lékař, který se zájemci konzultoval mateřská znaménka, pihy a jiné změny na kůži. Návštěvníci akce „Každý svého zdraví strůjcem“ si mohli na místě vybrat z široké nabídky publikací, které liga vydává a zdarma distribuuje. Měli možnost navštívit i stánek VZP s doprovodnými aktivitami a propagačními materiály, na kterých se podílela naše regionální zastoupení. Po dvou úspěšných ročnících, kdy putovní výstava navštívila
foto: VZP
VZP spolupracuje s Ligou proti rakovině Praha
v roce 2008 Ostravu, Kroměříž, Vysoké Mýto, Prahu, Písek, Rokycany, Ústí nad Labem a v minulém roce Prahu, České Budějovice, Jihlavu, Olomouc, Třinec, Plzeň, Cheb, Li-
berec a Českou Lípu se letos v září stanové městečko vydalo do Opav y, Šumperku, Pardubic, Tábora, Brna, Prahy, Vsetína a Zlína. red n
n Rozhovor
Chceme zlepšit kvalitu života onkologických pacientů Snažíme se lidem přinášet srozumitelné a objektivní informace, aby v případě setkání s nemocí nebyli zaskočeni a věděli, kam se obrátit a kde najít další potřebné informace a pomoc, říká MUDr. Michaela Fridrichová, která nedávno převzala předsednictví Ligy proti rakovině Praha po prof. MUDr. Zdeňkovi Dienstbierovi, DrSc.
logických pacientů, podpora vědy a výzkumu. Každoročně je vybrána jedna z hlavních onkologických diagnóz a celoročně se pak propagují informace o tomto onemocnění a možnostech prevence, screeningu a léčby. Snažíme se lidem přinášet
se věnuje kromě takzvané květinové sbírky, jejímž symbolem je kvítek měsíčku lékařského a která má za léta trvání punc kvality, mnoha dalším projektům. Jaké stojí za to ještě představit? Projektů podporovaných ligou je velké množství. Mnoho let probíhá kampaň proti kouření, která se zaměřuje již na malé děti ve škol-
tí pacienti po léčbě. Kromě rehabilitace a cvičení probíhá řada přednášek a pacienti jsou edukováni ke zdravému životnímu stylu. V provozu je telefonní Nádorová linka, kterou liga provozuje s příspěvkem ministerstva zdravotnictví. Bohužel se tento příspěvek snížil na pětinu a zbytek do téměř milionu na roční provoz financuje liga. K šíření informací o významu prevence onkologických onemocnění slouží velká putovní výstava po osmi až deseti městech České republiky. Tato akce probíhá s výraznou podporou VZP, letos už jde o třetí ročník. Počet navštívených měst závisí na finančních možnostech ligy, tedy výnosu Květinového dne, a na ochotě radnic ke spolupráci. V mnoha městech jsou velmi aktivní pacientské kluby, které se na výstavě organizačně podílejí. Bez jejich pomoci se výstava zvládá obtížněji. Podařilo se nám také navázat spolupráci s Dermatologickou společností a pod záštitou paní profesorky Herzogové i s místními dermatology v jednotlivých městech. Ve výstavním stanu je pak kromě
srozumitelné a objektivní informace, aby v případě setkání s nemocí nebyli zaskočeni a věděli, kam se obrátit a kde najít další potřebné informace a pomoc. Proto také Liga proti rakovině provozuje Nádorovou linku a internetové stránky, kde může tazatel najít odpovědi na své dotazy. V letošní sbírce Českého dne proti rakovině se vybrala suma odpovídající částce předchozí sbírky, prodalo
kách. Pod vedením osvícených učitelek jsou děti aktivně vychovávány k nekuřáctví. Tímto projektem prošlo v období jeho desetileté existence zhruba 44 tisíc dětí. Na tuto nejnižší úroveň navazuje protikuřácká kampaň na prvním stupni základní školy a projekt byl propracován až do úrovně gymnázií. Řadu let běží program rekondicí, kterého se zúčastňují onkologič-
vlastní výstavy možnost konzultace s odborníkem na dermatologii, někde i s onkologem. Dermatolog určí, zda některé léze vyžadují další kontroly nebo chirurgické odstranění. Tím, že jde o místního odborníka, dostane veřejnost informaci také o možnostech konzultace dermatologa ve svém bydlišti. Liga se každoročně připojuje ke Světovému protikuřáckému dni
la po panu profesorovi Dienstbierovi předsednictví Ligy proti rakovině Praha. Jak se navazovalo na jeho práci? Je jasné, že na práci pana profesora se navazuje obtížně, rozsah jeho vědomostí, jeho celosvětové kontakty a také dostatek volného času – to vše je prakticky nemožné nahradit. Naštěstí jsem podědila velmi schopnou ředitelku sekretariátu, paní Ivu Kurcovou, která je současně místopředsedkyní ligy a udržuje kontinuitu její práce. Má přehled o organizačních věcech a ideálně spojuje úřední část s tvůrčí činností. Takže doufám, že spoluprací nás dvou a všech ostatních členů výboru se podaří překlenout mezeru, která vznikla odchodem pana profesora. Profesor Dienstbier se ale samozřejmě i nadále podílí poradním hlasem na činnosti ligy. n Jaké jsou v současnosti priority
ligy? Projevuje se nějak na výši vybraných peněz ve sbírkách útlum ekonomiky? Jinými slovy: jsou lidé méně štědří? Priority ligy zůstávají stejné – prevence, zlepšení kvality života onko-
se méně kytiček, ale lidé byli štědřejší, takže úbytek v prodeji jsme nepocítili. Potěšitelné bylo zapojení mnoha dobrovolných hasičských sborů do Českého dne proti rakovině a tím i rozšíření myšlenek Ligy proti rakovině i do malých obcí. Potřebné informace se tak dostaly na všechny úrovně společnosti – od velkých měst až po jednotlivé obce. foto: VZP
n Není to dlouho, kdy jste převza-
MUDr. Michaela Fridrichová
n Liga
a Evropskému týdnu proti karcinomu děložního čípku. Další dvě akce jsou sympozium ke Světovému dni proti rakovině v únoru a sněm kolektivních členů Ligy proti rakovině v říjnu. Obě mají i edukační charakter, probíhají na nich přednášky vztahující se k hlavnímu tématu preventivních akcí pro daný rok. Náplň činnosti ligy je tedy dost bohatá, ale jistě existuje ještě řada možností, jak ji doplnit a zlepšit. Vše je dáno nejenom množstvím vybraných peněz, ale i počtem dobrovolných nových spolupracovníků, kteří by byli ochotni rozšířit naše řady a přispět svou invencí k oživení činnosti ligy.
n Hlavní
podzimní akcí ligy je třetí ročník výstavy „Každý svého zdraví strůjcem“, která putuje po českých a moravských městech. Co si od akce liga slibuje a jaké jsou reakce návštěvníků? Její název „Každý svého zdraví strůjcem“ říká, že každý se může aktivně starat o své zdraví. Hlavním smyslem akce je přinést informace k lidem různých společenských skupin a všech věkových kategorií. Je nutné zlomit lidský ostych a obavy z vyšetření při podezření na malignitu a smazat obraz nevyhnutelné zkázy při stanovení diagnózy zhoubného onemocnění. Je nutný aktivnější přístup k životu i spolupráci při léčbě onemocnění. red n
Liga proti rakovině Praha Liga proti rakovině Praha je jednou z prvních neziskových organizací, která vznikla po roce 1989. Po celou dobu své dvacetileté úspěšné činnosti sleduje hlavní cíl, a to snížit úmrtnost na zhoubné nádory v České republice. K dosažení této mety volí tři hlavní dlouhodobé programy: 1. soustavnou informovanost veřejnosti o nádorové prevenci, 2. snahu o zlepšení kvality života nádorově nemocných, 3. podporu onkologického výzkumu, kvalitní výuky a investiční modernizace či kompletizace onkologických center. Liga má řadu pravidelných každoročních aktivit, jako je prodej žlutého květu měsíčku lékařského v rámci Českého dne proti rakovině (Květinového dne) a předání letáku přibližujícího rizikové faktory nebo vysvětlujícího význam celoplošných metod screeningu, dále provozování telefonní Nádorové linky, vydávání osvětových tiskovin a brožur, organizování sympozia „Tiká v každé rodině – společně proti rakovině“ ke Světovému dni proti rakovině. Vedle toho vznikl v roce 2008 nový nápad vydat se na náměstí měst s putovní výstavou pojmenovanou „Každý svého zdraví strůjcem“. Dvakrát ročně pořádá liga děkovné koncerty, při kterých je udělena Novinářská cena za propagaci činnosti Ligy proti rakovině a cena za nejlepší vědeckou práci vydanou v předchozím roce, která se věnuje výzkumu nebo oblasti terapie onkologických onemocnění. Koncerty jsou využívány k poděkování sponzorům a příznivcům ligy a jsou také místem setkání jejích přátel a spolupracovníků.
7
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
prevence n Značení obalů potravin
GDA – užitečná pomůcka pro pacienty na dietě
Dobrovolné nutriční značení GDA (Guideline Daily Amounts – doporučené denní množství) uvedla na evropský trh v roce 2006 Konfederace potravinářského a nápojového průmyslu EU (CIAA). Tato dobrovolná iniciativa, kterou v České republice zastřešuje Potravinářská komora ČR, je otevřená pro všechny potravinářské podniky a jejím cílem je, aby byly informace na obalech potravin a nápojů uváděny po celé Evropě v jednotné a vzájemně porovnatelné podobě. Součástí značení GDA na výrobcích jsou procentuální údaje, které umožňují spotřebiteli sledovat aktuální rozložení příjmu energie a jednotlivých živin v průběhu dne. Tento systém nabízí poměrně složité informace ve srozumitelné podobě, usnadňuje rozhodování při výběru
potravin nebo nápojů a napomáhá uvažovat o dané potravině v celkovém kontextu jídelníčku. Informace o doporučeném denním množství Značení GDA poskytuje spotřebitelům detailní informace o obsahu energie, živin a dalších látek (cukrů, nasycených mastných kyselin a sodíku) v jedné porci potravin či nápojů a o jeho podílu na doporučeném denním množství. Obsah energie, jednotlivých živin i dalších látek je přepočten na procenta z celkového doporučeného denního množství. Je tedy ihned patrné, že konzumací daného výrobku člověk přijme například sedm procent z doporučeného denního množství energie a pokryje jedno
Obaly potravin lidé nečtou Ze sociologického průzkumu, který koncem loňského roku provedla pro Státní zemědělskou a potravinářskou inspekci agentura Focus, Marketing&Social Research, vyplynulo, že 56 procent českých spotřebitelů nečte obaly potravin. Jako nejčastější důvod uvádějí, že informace na obalech jsou nečitelné, nebo že je prostě nezajímají.
procento doporučeného denního množství tuků. Informace o množství energie obsažené v přesně definované porci a podíl této energie na doporučeném denním množství pro dospělého člověka, vyjádřený v procentech, se nachází v ikoně (nutriční bubli-
ně) na přední straně obalu výrobku. Na zadní straně výrobku jsou pak ve formě ikon nebo tabulky kromě energie přehledně seřazeny všechny důležité živiny a další látky (bílkoviny, sacharidy, cukry, tuky, nasycené mastné kyseliny, sodík, případně také vláknina, vitaminy a minerály) a jejich přepočet na podíl z doporučeného denního množství. Interaktivní pomocníci Za podpory Potravinářské komory a ministerstva zdravotnictví zavedly značení GDA již všechny přední české a nadnárodní firmy, podíl jejich takto značených výrobků od roku 2007 prudce stoupá a začínají se přidávat i střední a menší firmy. V současné době mohou spotřebitelé využít značení GDA u několika tisíc v ýrobků. Seznam produktů s označením GDA je k dispozici na www.gda.cz (www.nutricnibublina.cz) ve složce „Výrobky se značením GDA“, další informace pak ve složce „Brožura GDA“. Hodnoty GDA, vyjádřené v procentech, lze celkem snadno získat i v případě výrobků, které nemají
foto: Profimedia
O složení výrobku se zajímá pouhých 27 procent Čechů. To však platí pouze pro obecnou populaci – pacient na dietě se o tyto údaje prostě zajímat musí. Orientovat se v nutričních informacích na obalech potravin přitom sice není vždy jednoduché, ale pokud pacientovu pozornost zaměříme na značení GDA, údajům o složení výrobku porozumí snáze.
Informace v GDA nutričních bublinách Každý talíř 250 ml výrobku obsahuje
Doporučené denní množství pro dospělé. (Kalkulace vychází z denního množství, které v roce 1998 doporučily WHO a Eurodiet.)
na obalu značení GDA, ale nutriční údaje. Umožňuje to „Kalkulátor GDA“ na uvedeném webu. Po zadání nutričních údajů uvedených na obalu potraviny nebo nápoje do tabulky v tomto interaktivním ná-
stroji budou přepočítány na podíl denního doporučeného množství energie, cukrů, tuků, nasycených mastných kyselin a sodíku, obsažených v množství výrobku uvedeném na obalu. red n
Chraňte své dítě, my vás podpoříme Bezbolestné očkování proti rotavirovým průjmům Více informací na www.vzp.cz/rotaviry
8
infoservis vzp, číslo 21, ročník 1, 18. října 2010
blízko vás & pro vás n Evropský den předčasně narozených dětí
Program Evropského dne předčasně narozených dětí v Praze
Cena Purpurové srdce pod záštitou VZP
Seminář pro zdravotní sestry (nutná registrace) První blok 9.00–10.00: MUDr. Richard Plavka: Milníky světové a české neonatologie. Odkud a kam kráčí péče o nezralé novorozence MUDr. Blanka Zlatohlávková: Etické aspekty péče o nezralé novorozence
Občanské sdružení Nedoklubko, o. s., a Česká neonatologická společnost ČLS JEP se rozhodly každý rok udělit Purpurové srdce jako ocenění lidem, kteří poskytli významnou podporu nedonošeným miminkům a jejich rodičům, anebo významně přispěli k řešení problematiky předčasného porodu.
Cena je vyhlašována, ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a pod záštitou poslankyně Lenky Kohoutové, ve čtyřech kategoriích: Osobnost občanského sdružení Nedoklubko, Osobnost České neonatologické společnosti,
Osobnost veřejného života, Cena široké veřejnosti. Samotné vyhlašování se uskuteční 15. listopadu, kdy již od ranních hodin budou v primátorské rezidenci v Praze, která celý projekt hostí, probíhat semináře pro zdravotní sestry a rodiče nedonošených dětí. Zájemci o účast se mohou registrovat na stránkách www.purpurovesrdce.cz. Projekt Purpurové srdce se zrodil z myšlenky vypůjčené z Armády Spojených států, kde se Purpurová srdce udělují jako medaile za zranění v boji. Je snad větší bitvy, než je bitva o život, v níž zranění utrpěná předčasným narozením zůstávají s dítětem i jeho rodinou již navždy? Purpurová barva byla kdysi vyhrazena pro královský majestát; podtrhuje jeho mimořádnost a je genderově neutrální. Purpuro-
foto: Profimedia
Purpurové srdce bude letos v České republice udělováno poprvé, a to při příležitosti Evropského dne předčasně narozených dětí (Prematurity Day), který připadá na 17. listopad.
Druhý blok 10.10–11.10: MUDr. Daniela Marková: Centrum komplexní péče pro děti s perinatální zátěží a následná péče MUDr. Magdalena Weberová: Bazální stimulace – jedna z možností péče o nezralé novorozence
vá srdce jsou ručně vyráběná z českého skla a mincovního stříbra. Tvar všech je stejný, ale barevné linie jsou vždy jiné, tak jako je jiné každé dítě. Kandidáty pro cenu široké veřejnosti jsou: n Stanislava Adámková, neonatologické oddělení Krajská nemocnice České Budějovice, a. s. n MUDr. Helena Budošová – Slavíková, Ústav pro matku a dítě v Praze-Podolí n MUDr. Milena Dokoupilová, VFN Praha
n Český zelený kříž
n MUDr.
Eva Dortová, neonatologické oddělení Fakultní nemocnice Plzeň n Mgr. Hana Jahnová, neonatologické oddělení, Pracoviště reprodukční medicíny ve FN Brno n MUDr. Jozef Macko, novorozenecké oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s., Zlín n MUDr. Daniela Marková, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK Praha n MUDr. Alena Müllerová, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o. z.
n PhDr.
Dana Sobotková, CSc., Ústav pro matku a dítě v PrazePodolí n PhDr. Petra Tenglerová, oddělení klinické psychologie Dětské kliniky FN Olomouc, Mateřské centrum Heřmánek, Klub dvojčat a vícerčat Morava n Ludmila Tisovská, FN Ostrava n MUDr. Blanka Zlatohlávková, VFN Praha Více na www.purpurovesrdce.cz, kde je také možné zapojit se do hlasování. red n
Třetí blok 11.20–12.20: Lenka Novotná: Psychosociální podpora rodičů předčasně narozených dětí Mgr. Gabriela Chytilová: Raná péče jako forma pomoci rodičům předčasně narozených dětí Seminář pro rodiče a další zájemce „Dotýkej se mě, hlaď mě“ 14.00–16.30 (nutná registrace) Slavnostní večer, předání ocenění Purpurové srdce 18.00–20.00 Večerem provází Štěpánka Duchková, patronka Nedoklubko, o. s. Akce se koná v rezidenci primátora, Mariánské náměstí, Praha. Informace, registrace:
[email protected],
[email protected], akce je akreditována u ČAS.
n Cvičební tour
Zacvičte si s Hankou Kynychovou
foto: VZP
S
Projekt Dětský úsměv pokračuje i letos
N
ezisková organizace Český zelený kříž (ČZK) přichází již po několikáté s projektem Dětský úsměv, který podporuje VZP. Jeho hlavním posláním je naučit děti starat se o svůj chrup. „Český zelený kříž usiluje o co nejrychlejší zavádění poznatků preventivního lékařství do praxe. V projektu Dětský úsměv nacvičují už od roku 2001 dentální hygienistky, zubní lékařky a další lektorky s žáky mateřských a základ-
ních škol správnou techniku čištění zubů a vysvětlují souvislosti mezi péčí o chrup a vznikem zubního kazu,“ říká MUDr. Hana Zallmannová, manažerka projektu. V současné době působí ČZK dlouhodobě už ve 27 mateřských a základních školách a počet dětí v kampani se za poslední čtyři roky více než zdvojnásobil. Ve školním roce 2010/2011 by se mělo Dětského úsměvu zúčastnit dalších 35 školek a škol.
„Při sestavování projektu Dětský úsměv sloužily jako vzor zkušenosti ze Švýcarska, kde s touto činností začali v šedesátých letech minulého století. Tehdy se stav zubů a jejich kazivost u švýcarských dětí podobal dnešní situaci v Česku. V současné době má ovšem většina mladých Švýcarů zuby bez výplní i kazů a jejich dásně netrpí zánětem. Oproti tomu děti v České republice mají 2,5krát více zkažených zubů než děti ve státech, jako je právě Švýcarsko nebo Finsko a Dánsko,“ doplňuje H. Zallmannová. Více informací o projektu Dětský úsměv naleznete na stránkách www.ceskyzelenykriz.cz. red n
Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 1, číslo 21, 18. října 2010 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková (
[email protected]), Václav Dvořák (
[email protected]) odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Frolíková, Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel
Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.
ychravé podzimní dny pomůže klientům VZP zpříjemnit akce s názvem VZP Tour s Hankou Kynychovou. Ve čtyřech českých a moravských městech budou mít možnost absolvovat půldenní cvičení se čtyřmi lekcemi. Generálním partnerem celé tour je Všeobecná zdravotní pojišťovna, a proto každý její klient či klientka získá při zakoupení vstupenky na cvičební program padesátiprocentní slevu. Na programu je lekce Latino aerobic s Igorem Šustrem. Následuje hodina Zumby s Hankou Kynychovou a poté Martin Ivanecký a jeho MT V Dance. Na závěr
klienti potrápí své problémové partie opět společně s Hankou Kynychovou v oblíbené posilovací lekci s příznačným názvem Břišní pekáč. Registrace všech účastníků je v devět hodin, v půl desáté se startuje. V tělocvičně stráví spolu s pořadateli celé dopoledne, ale lze přijít i jen na jednu cvičební hodinu. „Jsem ráda, že jsme se s VZP na této spolupráci dohodli. Ještě před tím, než jsme zahájili jednání o partnerství na naší tour, jsem se rozhodla přejít k VZP. Líbilo se mi, že podporuje léčbu celiakie. VZP umí zajistit péči o celiaky a nabízí i zajímavé příspěvky na bezlep-
kovou dietu,“ doplňuje Hanka Kynychová. Každý účastník obdrží také jako dárek svačinku v podobě müsli tyčinky ProFigur od společnosti NUTREND a součástí akce bude poradenství společnosti SYNLAB CZ na téma prevence. Akce se koná 23. října ve Zlíně (SK Rytmik, Křiby 4720), 24. října v Brně (ZŠ Labská, Labská 27, Brno – Starý Lískovec), 20. listopadu v Ostravě (Club Femm, M. Kopeckého 675, Ostrava – Poruba) a 27. listopadu v Praze (TOP HOTEL Praha, Blažimská 1781/4, Praha 4 – Chodov). Více informací najdete na stránce www.fitness-kynychova.cz. red n
n Den pro rodiče i děti
Skončila soutěž Sportovec VZP
V
šeobecná zdravotní pojišťov na z ve v úter ý 26. října rodiče s dětmi do NC Olympia Brno. Čeká zde na ně den plný zábav y v rámci slavnostního v yhlášení v ýsledků soutěže Sportovec VZP, nebudou chybět pohádková představení a atrakce pro děti, soutěže a také preventivní měření. Po celý rok měli návštěvníci Dnů zdraví VZP možnost soutě-
žit v dvouminutové jízdě na rotopedu a změřit své síly dokonce i s olympijskou vítězkou Martinou Sáblíkovou. Překonal někdo Martinu? To se dozvíte! Vyhlášení výsledků soutěže je naplánováno na 17. hodinu. Program v Olympii však začíná už ráno. Od 10 hodin můžete udělat něco pro své zdraví a během nákupů navštívit Stánek zdraví VZP s týmem zkušených zdravotníků. Na klienty
VZP čeká bezplatné měření tlaku, tuku a cholesterolu a případná výživová doporučení. Na odpoledne jsou připraveny zábavné atrakce pro děti (od 15 hodin malování na obličej, modelování zvířátek z balónků, atd.), představení divadla Koráb (od 16.45 Princezna s dlouhým nosem a od 18.00 Kocour v botách), nebo možnost vyhrát potravinové doplňky v soutěži na rotopedu. red n
