Infoservis. číslo 13 ročník července Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky

sp ec iá l

Infoservis číslo 13 | ročník 1 | 12. července 2010 | www.vzp.cz

I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y

n   Žofínské fórum

n Aktuálně

Důchodová reforma je za dveřmi

Pneumokoky: změna v úhradě očkování

Žofínské fórum se zaobíralo závěreč­ nou zprávou poradního expertního sboru ministerstva financí a minis­ terstva práce a sociálních věcí (mé­ dia jej překřtila na „druhou Bezdě­ kovu komisi“ – takzvaná „první Bez­ děkova komise“ propočítávala před pěti lety dopady návrhů politických stran na penzijní reformu). Expertní sbor byl zřízen letos v lednu a jeho cílem bylo doporučit změny v dů­ chodovém systému. Nakonec připra­ vil dvě varianty reformy, které by bylo možné začít uvádět v život už v roce 2015; datum ale samozřejmě záleží na rozhodnutí politiků. Dvě varianty Ve variantě preferované drtivou většinou členů expertního sboru se sníží sazba odvodu na sociál­ ní pojištění ze současných 28 na 20 procent. Toto průběžné finan­ cování by jinak fungovalo jako do­ sud, pouze by lidem mladším 40 let (právě těch se reforma týká) byly proporcionálně kráceny důchody.

Vedle toho by si všichni (opět jde o mladší 40 let, věkovou hladinu lze ale i zvýšit třeba na 45 let) po­ vinně spořili tři procenta svého příjmu v soukromých finančních institucích. Pokud přitom někdo bude mít obavu, že o své peníze přijde, bude moci rozhodnout, že se investují výhradně do českých státních dluhopisů, čímž bude za bezpečnost těchto prostředků ručit Česká republika. Kromě toho má i nadále existovat klasické penzijní připojištění s podporou státu. Ve druhé variantě by se na sociál­ ní pojištění odvádělo 23 procent pří­ jmů a spoření zmíněných tří pro­ cent by bylo dobrovolné s tím, že stát by takto zaangažovanému občanovi dával stejně vysoký příspěvek. „Ne­ gativem této varianty je její dobro­ volnost. Nejsme si úplně jisti, zda by lidé s nízkými příjmy byli dosta­ tečně motivováni dobrovolně odklá­ dat své prostředky na budoucnost,“ uvedla na Žofínském fóru náměst­ kyně ministra financí Klára Król.

foto: VZP

Reformě důchodového systému se nevyhneme. Je třeba, abychom si aspoň část budoucího příjmu ve stáří spořili sami, mimo dosavadní průběžný systém. Jen tak lze totiž zajistit, aby i další generace dostávaly odpovídající důchod. Tyto závěry zazněly 17. června na tradiční diskusní akci Žofínské fórum, jejímž partnerem je Všeobecná zdravotní pojišťovna.

Navíc by tato varianta zatížila stát dalšími dlouhodobými náklady. U obou variant by důchod z prů­ běžného systému nadále předsta­ voval největší část celkového dů­ chodu (u  člověka s  průměrnými příjmy, kterému by v době startu reformy bylo 40 let, by šlo zhruba o 85procentní podíl). Návrh není revoluční Podle Vladimíra Bezděka, předsedy poradního expertního sboru, jsou cílem reformy přiměřené důchody při respektování čtyř základních principů – diverzifikace, zvýšená zásluhovost, dosažení finanční udržitelnosti důchodového systé­ mu a nižší mezigenerační nespra­ vedlnost.

„Na těchto principech a cíli dů­ chodové reformy není nic revoluč­ ní, nic sporné a nic neuskutečnitel­ né. Naopak bych řekl, že extrémní je dnešní situace, kdy náš důchodo­ vý systém nemá své budoucí závaz­ ky z jedné třetiny kryty zdroji, je tedy dlouhodobě z jedné třetiny ne­ solventní. Jakákoliv firma by v tako­ vé situaci musela vyhlásit bankrot,“ řekl V. Bezděk. „Máme systém finan­ covaný v  zásadě výhradně pouze daní ze mzdy, které falešně říkáme pojistné, dokonce to tak je napsáno i v zákoně. A současně všichni víme, že česká populace bude jednou z nej­ rychleji stárnoucích v Evropě, a to znamená, že se podstatně sníží po­ čet ekonomicky aktivních lidí, kte­ ří budou platit daně. Naopak počet

n   Evropská unie

Přestože návrh schválený minist­ ry zdravotnictví členských států Evropské unie ještě může v legis­ lativním procesu doznat značných změn, počítá pojišťovna s varian­ tou, která umožní pojištěncům čer­ pat se souhlasem jejich zdravotní pojišťovny v jiných zemích EU vy­

žádanou hospitalizační péči. Pro VZP to fakticky není nic nového. Již v současnosti respektuje rozsudky Evropského soudního dvora a v sou­ ladu s nimi hradí svým pojištěn­ cům vyžádanou ambulantní péči, kterou čerpali v zemích Evropské unie, Evropského hospodářského

prostoru nebo Švýcarska, a to v čes­ kých cenách. Podmínkou samozřej­ mě je, že jde o péči hrazenou v ČR z veřejného zdravotního pojištění. Pokud jde o hospitalizační péči, ta je v případech její nedostupnosti v ČR na základě předchozího sou­ hlasu rovněž za pojištěnce VZP hra­

Výše důchodového pojištění je u nás jednou z nejvyšších na světě, i po jeho snížení přitom bude prů­ běžně financovaný systém domi­ nantní součástí důchodového systé­ mu. „Reforma nenavrhuje zaměnit průběžné financování za kapitálové spoření, ale pouze ho okrajově dopl­ ňuje povinným spořením,“ ­uvedl V. Bezděk. „Zaznívá otázka, zda stát může pod hrozbou trestu nutit své občany, aby dávali své úspory sou­ kromníkovi. Já se ale ptám, zda může stát navádět své občany, aby se na něj spoléhali od kolébky až do

Pokračování na s. 2 

zena, a to za podmínek a v cenách platných pro pojištěnce v zemi po­ skytnutí této zdravotní péče.

dáme vzhledem k rozdílnosti cen v zemích EU velký nárůst pojištěn­ ců vyjíždějících za zdravotní péčí do zahraničí. Pokud jde o opačný směr, to zna­ mená čerpání zdravotní péče pojiš­ těnci ze zemí EU v českých zdravot­ nických zařízeních, již nyní čerpá v ČR se souhlasem své zdravotní pojišťovny zdravotní péči podstat­ ně více cizinců než českých pojiš­ těnců v zahraničí. Tito zahranič­ ní pojištěnci si v souladu s platný­ mi evropskými nařízeními obvykle vyberou VZP jako takzvanou výpo­ mocnou zdravotní pojišťovnu, kte­ rá je povinna za ně zdravotní péči uhradit a následně ji přeúčtovává do zahraničí jejich kompetentní zdravotní pojišťovně.

Objem péče v zahraničí nenaroste Vzhledem k  tomu, že navrhova­ ná směrnice počítá s úhradou vy­ žádané zdravotní péče pojištěnci v cenách kompetentní zdravotní pojišťovny (v našem případě tedy v  českých cenách), nepředpoklá­

Čeští pojištěnci nebudou v nevýhodě Doposud není zřejmé, jak by probí­ haly úhrady zdravotní péče posky­ tované podle navrhované směrni­ ce (zda ji uhradí pacient a následně žádá o refundaci svou zdravotní po­

Ke směrnici o právech pacientů v přeshraniční péči Na základních pravidlech pro poskytování takzvané přeshraniční zdravotní péče se v červnu tohoto roku dohodli ministři zdravotnictví evropské sedmadvacítky. Všeobecná zdravotní pojišťovna průběh přípravy a schvalování směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči průběžně sleduje a počítá s ní.

lidí závislých na vybraných daních velmi rychle poroste.“

VZP uzavřela se společností GlaxoSmithKline, s. r. o., dodatek k dohodnuté nejvyšší ceně u vakcíny SYNFLORIX proti pneumokokovým infekcím, a to na nižší úhradu, než je stávající. Dochází tak ke snížení úhrady z 1 163 Kč na 1 099 Kč. Na základě konsensu se Svazem zdravotních pojišťoven ČR bude tato změna v Číselníku – LÉKY provedena od 1. července 2010. Pro vakcíny PREVENAR a PREVENAR 13 bude rovněž od 1. července 2010 nastavena stejná výše úhrady, to znamená 1 099 Kč. Praktickým lékařům pro děti a dorost, kteří mají uzavřen úhradový dodatek na rok 2010 ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče (varianta – kombinovaná kapitačněvýkonová platba) s úhradou výkonu 02148 včetně ZULP ve sjednané výši 1 163 Kč, proto VZP předložila k podpisu nový úhradový dodatek, ve kterém je s účinností od 1. července 2010 změna výše úhrady na 1 099 Kč. Společně s novými úhradovými dodatky dostali praktičtí lékaři pro děti a dorost i vysvětlující dopis. Snížení dohodnuté nejvyšší ceny je pro poskytující lékaře ekonomicky neutrální, výkony očkování nemají žádné omezení a úhrada za provedené očkování proti pneumokokovým infekcím a účtování ZULP nebudou v roce 2010 zahrnuty do výpočtu žádných regulačních mechanismů u smluvních praktických lékařů pro děti a dorost.

jišťovnu, nebo ji uhradí výpomocná zdravotní pojišťovna a přeúčtovává do zahraničí, či ještě jinak). Proto je obtížné posoudit, zda a na jak dlou­ ho by byly vázány finanční prostřed­ ky VZP za tyto případy výpomocné úhrady. VZP bude iniciovat na mi­ nisterstvu zdravotnictví navržení takových opatření v rámci EU, aby nedocházelo k  nadměrnému za­ tížení základních fondů zdravotní­ ho pojištění některých států unie. ČR je vzhledem ke kvalitě i ce­ nám zdravotní péče pro pojištěnce z řady států atraktivní. Pojištěnci z jiných států by rozhodně nemě­ li být upřednostňováni před naši­ mi pojištěnci – to má VZP již dnes ošetřeno ve smlouvách s poskyto­ vateli zdravotní péče, které obsa­ hují ustanovení bránící diskrimi­ naci nebo snižování dostupnosti zdravotní péče v neprospěch pojiš­ těnců VZP. n Mgr. Jiří Rod, vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí VZP ČR

2

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

aktuálně n  Reforma

n Krátce

Demografické změny nutí i ke změnám ve zdravotnictví

Změna ve vedení VZP Náměstkem ředitele VZP ČR pro zdravotní péči se 15. června stal MUDr. Jiří Bek (narozen 1945). Ve své odborné praxi se věnoval chirurgii s hlavním zaměřením na úrazovou chirurgii. Působil mimo jiné ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (1972 až 1989) a v letech 1989 až 1993 byl primářem chirurgického oddělení Nemocnice neodkladné péče Záchranné služby Praha. V roce 1994 inicioval vznik České národní zdravotní pojišťovny a od jejího založení působil ve funkci ředitele. V letech 2005 až 2006 byl prezidentem Svazu zdravotních pojišťoven ČR.

Mluví-li se o důchodové reformě, neměli bychom zapomínat, že důchodu je třeba se nejprve dožít a být pak v takovém stavu, abychom si ho i užili. A to hodně závisí na tom, jak bude fungovat a jak bude financováno naše zdravotnictví, uvedl své vystoupení na Žofínském fóru ředitel VZP MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA.

Poslední červnový den byl ukončen provoz úřadovny VZP ve Vejprtech v Ústeckém kraji z důvodu nevyhovujících prostor a malé návštěvnosti. Na stávající adrese je ovšem umístěna sběrná schránka, kde je možné zanechat dokumenty pro VZP. Schránka je zabezpečena proti neoprávněné manipulaci a bude pravidelně pracovníky VZP vybírána. Pro osobní návštěvu lze zvolit nejbližší pracoviště VZP v Chomutově (Edisonova 5397) nebo v Kadani (Golovinova 1559). Od 15. června je uzavřena i úřadovna VZP v Nýřanech na Plzeňsku. Byla také velmi málo využívána – většina tamních obyvatel je totiž zvyklá vyřizovat si úřední záležitosti v blízké Plzni, kde často pracují. Se svými požadavky se klienti a partneři pojišťovny mohou obracet na pracoviště v Plzni, Sady 5. května 59, tel.: 952 228 111. Ve stadiu úvah je naopak otevření nových úřadoven VZP na Plzeňsku. „Možná by se jedna mohla objevit v Přešticích, kde již dříve existovala, další pak ve Stříbře,“ uvedla před časem ředitelka krajské pobočky s působností pro Plzeňský a Karlovarský kraj Ing. Miloslava Šlajsová.

Defibrilátor na pobočce v Ústí Od konce května 2010 je v budově VZP na Mírovém náměstí v Ústí nad Labem k dispozici automatický externí defibrilátor, který může zachránit život nejen návštěvníkům pobočky. Pobočka nově sídlí přímo na náměstí, kde se pohybuje velké množství lidí, proto je umístění přístroje právě zde více než vhodné. Zařízení je uloženo v boxu, který spustí alarm, pokud by jej chtěl někdo odnést, a současně upozorní, že se někde něco děje. Pracovnice VZP prošly kursem první pomoci, aby mohly po elektrickém výboji provádět masáž srdce a umělé dýchání. Díky automatickému externímu defibrilátoru tak dostávají laičtí zachránci do rukou mocný a přitom zcela bezpečný nástroj k účinnému zákroku v případě náhlé zástavy oběhu.

foto: VZP

Uzavřeny úřadovny ve Vejprtech a Nýřanech

Důvod, proč je nutná reforma zdravotnictví, je vlastně stejný jako u  důchodového systému – jsou jím demografické změny, kte­ ré s sebou nesou nutnost účelněji přerozdělit dostupné prostředky a hledat nové zdroje. „Klesá počet ekonomicky aktivních obyvatel. Už dnes je víc takzvaných státních pojištěnců než těch, kteří platí po­ jistné,“ ­uvedl P.  Horák. Navíc se neustále rozšiřují možnosti lékař­ ské vědy a zvyšují se i náklady na léčbu chronických celoživotních onemocnění masového v ýsk y­ tu (diabetes, nemoci srdce a cév). „Také nároky veřejnosti na kvalitu

a komfort služeb neustále vzrůsta­ jí a bezpochyby budeme svědky vy­ rovnávání personálních nákladů mezi Českou republikou a okolní­ mi státy,“ vypočítával P. Horák na Žofínském fóru další důvody, proč k reformě musí dojít. Provázat zdravotní a sociální systém Podle P. Horáka je nutné, aby se při reformě zdravotnictví postupovalo v souhře se systémem sociál­n ích služeb. „V  řadě států je sociál­n í a zdravotní systém propojen mno­ hem víc než v  České republice. U nás velmi často dochází k tomu,

Důchodová reforma je za dveřmi Dokončení ze s. 1  hrobu,“ položil V. Bezděk řečnickou otázku a zdůraznil, že soukromé fi­ nanční instituci lidé pouze svěří in­ vestiční správu svých peněz, nepře­ stanou být jejich vlastníky. Novinka: sdílení vyměřovacích základů mezi manžely V. Bezděk odmítl tvrzení někte­ rých médií, že reforma ruší vdov­

ské a vdovecké důchody. „To není pravda. Návrh zní: po startu refor­ my již nepřiznávat nové doživotní vdovské a  vdovecké důchody. Na druhou stranu ale zavádí sdílení důchodových nároků mezi man­ želi,“ řekl V. Bezděk a upozornil, že se tímto způsobem mimo jiné vyřeší problémy žen, které po dlou­ holetém soužití opustí manžel. Za­ vedení mechanismu sdílení vymě­ řovacích základů mezi manželi to­ tiž zajistí rozdělení příjmu obou

že oba si chrání svoje prostředky a místo toho, aby spolupracovaly, tak velmi často jeden doplácí na neefektivitu toho druhého. Vzni­ kají tím zbytečné výdaje,“ podotkl P. Horák. Současným rozdělením se vytvářejí zbytečné bariéry mezi oběma systémy a  prohlubuje se neschopnost docílit synergických efektů (kupříkladu rychlejší léčba snižuje náklady na nemocenskou, takto vzniklé úspory ale nelze vy­ užít k masivnějšímu zavádění této léčby). „Neustále je udržován nadbyteč­ ný lůžkový fond akutních nemoc­ nic, neboť slouží k hospitalizaci lidí, kteří nemohou nalézt v sociální sfé­ ře odpovídající pomoc,“ upozornil na další neblahý jev P. Horák. Ná­ klady rozvinuté lůžkové sítě tím pá­ dem dusí zvyšování efektivity ve zdravotnictví včetně rozvoje ambu­ lantních zdravotních a sociálních služeb. Podle P. Horáka doplácí zdra­ votnictví na to, že jsou na něj pře­ hazovány sociální výdaje typu vra­ cení doplatků přesahujících urči­ tou mez. Ostatně klauzule omezu­ jící výši doplatků pacientů by podle něj neměla být jednotná pro všech­ ny, ale měla by zohledňovat sociální situaci konkrétního klienta. Asociální solidarita Nevýhoda současného systému fi­ nancování zdravotnictví spočívá podle P. Horáka v tom, že příjmo­ vá část není provázána s částí vý­ dajovou. „Největším motorem zvy­ šování příjmu do zdravotnictví je deficit, který v minulosti tlačil od­ povědné hráče v systému, aby zvy­ šovali příjmy. V okamžiku, kdy se daří systém finančně vybalanco­ vat, tato hlavní motivace pomíjí,“ konstatoval. Příjmy všeobecného

manželů pro účely stanovení jejich důchodových nároků. Velmi zjed­ nodušeně řečeno: na výši důchodu ženy bude mít vliv příjem jejího manžela v letech, kdy spolu žili. Podle V. Bezděka si musíme uvě­ domit, že nejde o nijak drsnou re­ formu. „Velmi pravděpodobně i po ní zůstane nadále systém, kde je zásluhovost jedna z  nejmenších na světě. Jinými slovy, bude tam velmi výrazná příjmová redistri­ buce, stejně jako je tomu dnes. Je pravda, že oproti dnešnímu stavu pojištěnci s příjmem trojnásobku a více průměrného platu zaplatí

zdravotního pojištění navíc nejsou v přímé relaci k reálným nákladům na zdravotní péči, a tudíž platby pojišťoven jsou stále spíš rozdělo­ váním financí než nákupem služeb pro pojištěnce. Pojištěnec není ve smluvním vztahu se svou zdravotní pojišťov­ nou, zdraví bere jako obligatorní benefit, není zainteresován na sni­ žování pojistného rizika – to jsou podle P. Horáka zásadní vady sys­ tému. „Solidarita mezi zdravý­ mi a  nemocnými, majetnějšími a chudšími je definována velmi ši­ roce, až paradoxně asociálně, ne­ existuje diferenciace pojistných produktů ani prostor pro připojiš­ tění,“ řekl. Připomněl, že státních pojištěnců jsou víc než tři milio­ ny, zatímco ekonomicky aktivních pouze 2,5 milionu. Nerovnováha ale panuje i mezi jednotlivými ka­ tegoriemi výdělečně činných: za­ tímco zaměstnanec v  průměru přispívá 32 tisíci korunami ročně, osoba samostatně výdělečně čin­ ná pouze 15 tisíci. „Některé skupi­ ny platí neadekvátně nižší či žád­ né pojistné, a to bez ohledu na svou skutečnou sociální situaci,“ konsta­ toval P. Horák. Změny tady a teď Některé změny by se mohly udě­ lat v relativně krátké době. „Bylo

by velmi prospěšné, kdyby byl za­ veden smluvní vztah mezi pojiš­ těncem a pojišťovnou, to znamená možnost individuálního kontrak­ tu. Tím nemyslím komerční po­ jištění nebo připojištění, ale fakt, aby si pojištěnec mohl vybrat z růz­ ných pojistných produktů a byl za­ interesován na péči o své zdraví,“ uvedl P. Horák. S tím samozřejmě souvisí i definice rozsahu pojist­ ného krytí. „Někdo tomu může ří­ kat standardy, jiný to může nazvat nějak jinak, v každém případě je nutné tento rozsah nějak defino­ vat,“ zdůraznil. Je nutné sjednotit vyměřovací základy, zrovnopráv­ nit výši odvodů mezi plátci ve stej­ né sociální situaci a odvodit výši nutných příjmů z rozsahu pojist­ ného krytí. V  nejbližší době by bylo také vhodné zamyslet se nad přerozdě­ lováním pojistného mezi pojišťov­ nami. „Dnes se přerozdělují pro­ středky podle rizikovosti klientů, vypočítané pouze podle věku a po­ hlaví. Jinde v Evropě s podobnými systémy zohledňují i nákladovost klientů, tedy fakt, zda jsou zdraví, nebo nemocní,“ upozornil. Kvůli krytí mimořádně vysokého rizika se také přerozdělují náklady na ty pojištěnce, které přesahují třice­ tinásobek průměrných nákladů. „Bylo by rozhodně spravedlivější, kdyby ta hranice klesla na dvace­ tinásobek tak, aby přerozdělová­ ní skutečně odstranilo nebo zčásti upravilo rozdíly v pojistných kme­ nech různých pojišťoven,“ uvedl P. Horák. Všechny tyto změny by umožnily připravit mnohem kom­ plexnější systém reformy financo­ vání veřejného zdravotního pojiš­ tění.  red  n

Stárnutí populace ohrožuje současný systém Hrubý domácí produkt klesá a nezaměstnanost roste. Přitom celý systém zdravotní daně je založen na výběru pojistného převážně od ekonomicky aktivních osob, i státní platba je odvozena z obecných daní, čili závisí na těchto makroekonomických parametrech. V roce 2008 se vybralo 161 miliard korun, v roce 2009 to bylo už jen 160 miliard. Je to poprvé v historii existence České republiky, kdy se na zdravotním pojištění v následujícím roce vybralo méně než v tom předchozím. Současně ale vzrostly náklady systému zdravotního pojištění o více než osm procent. Přitom průměrný příjem od zaměstnavatelů nebo od zaměstnanců, tedy od ekonomicky aktivních osob, je 32 tisíc Kč ročně. Od samoplátců zhruba polovina a od státu přibližně stejná částka. Co hrozí? Zatímco náklady rostou, u příjmů se dynamika ztrácí a vzniká deficit. Populace stárne, což sice automaticky neznamená, že starší lidé jsou více nemocní, ale čím je člověk starší nebo čím víc se prodlužuje průměrný věk, tím více se objevují civilizační chronická onemocnění, která stojí nejvíce peněz. A samozřejmě tím se zhoršuje poměr mezi těmi, kteří do systému přispívají, a těmi, kteří nepřispívají. Dojde i k posunu nemocnosti k více nákladným onemocněním, která se dříve nedařilo léčit, a současně k těm druhům chronických chorob, kterými trpí velké počty pacientů.  vev

do toho systému o něco méně, ale podotýkám – už nežijeme za želez­ nou oponou. Lidé naprosto svobod­ ně mohou hlasovat nohama a neza­ pomeňme, že už dnes máme v zá­ sadě volnou mobilitu pracovních sil v rámci Evropské unie. Nechme tento systém ještě tak pět sedm let běžet, a pak se nedivme, kam zmi­ zelo 400 tisíc občanů s vysokými příjmy z této ekonomiky,“ podotkl V. Bezděk. Potřebujeme konsenzus Podle odstupujícího ministra práce a  sociálních věcí Petra Ši­

merky je nutné, aby se reforma začala realizovat během nadchá­ zejícího funkčního období vlády. „Musí jít o návrh, který bude mít když ne absolutní, tak alespoň výrazně většinovou podporu roz­ hodujících politických sil. Zejmé­ na kvůli dlouhodobé platnosti a stabilitě důchodového systému a také z hlediska oprávněné před­ vídatelnosti. Každý občan by měl vědět, co ho desítky let dopředu čeká a co musí udělat pro to, aby ho čekala lepší penze,“ podotkl na Žofínském fóru P. Šimerka.  red  n

3

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

VZP se představuje n  Rozhovor

V Královéhradeckém kraji je péče zajištěna na vysoké úrovni Mezi hlavní dlouhodobé priority královéhradecké pobočky VZP patří budování dobrých vztahů s lékaři, manažery zdravotnických zařízení a krajem. O kvalitě lékařské péče v Královéhradeckém kraji, politice a současné situaci ve zdravotnictví jsme hovořili s ředitelem krajské pobočky VZP Ing. Pavlem Pechánkem. ře je možné pouze při spolupráci mnoha subjektů, byť s protichůd­ nými zájmy. Vyhrocená vyjádření z kterékoliv strany vše jenom kom­ plikují.

foto: VZP

n   A co

n   Co

vás ve zdravotnictví poslední dobou nejvíce potěšilo? Těch věcí je víc, ale obecně mě těší pokrok medicíny, přestože nás to jako největšího plátce zdravotní péče také stojí hodně peněz. Napří­ klad léčba nádorů udělala v posled­ ních deseti letech obrovský skok,

vzrostl počet uzdravených pacien­ tů a kvalita jejich života se výrazně zlepšila. Také se raduji vždy, když slyším při jednáních o zdravotnic­ tví na jakékoliv úrovni věcné ar­ gumenty, a ne populistické žvásty. Zdravotnictví je už ze své podstaty dost komplikované, a řídit ho dob­

vás naopak nejvíce štve? Třeba za mnou přijde starosta jednoho města a  říká, že jejich nemocnice neúměrně zatěžuje městský rozpočet, a  že by ji nej­ raději zeštíhlili a  lůžka převed­ li pro následnou péči. Povídám mu, tak ji zeštíhli. A  on na to – blázníš, to by mě už nezvolili. To je začarovaný kruh, ze kterého prostě musíme ven. Musíme si přestat namlouvat, že máme pe­ níze úplně na všechno. Stále ješ­ tě věřím, že české zdravotnictví nebude muset padnout na ústa, aby došlo k potřebným změnám. Slyšeli jsme nedávno hrozbu hro­ madnou výpovědí lékařů. Ani se jim nedivím, protože se jejich pro­ blémy řeší pomalu, a není to jen o penězích, ale také o vzdělávání,

o dostatečném personálním zajiš­ tění v nemocnicích. n   A jaký

je na to tedy lék? Žádná zázračná pilulka neexistuje, ani na zdravotnictví ne. Dobrých nápadů je mezi odbornou veřejnos­ tí dost, jde ale o to najít vyvážená řešení, aby se po každých volbách nemuselo otáčet o 180 stupňů. Ve zdravotnictví jde o velké peníze a ty samozřejmě musí být pod ve­ řejnou, tedy politickou kontrolou. Mám ale na mysli tu politiku v čis­ tém slova smyslu, tedy jako veřej­ nou službu. Ne to české „urvi, co můžeš“. n   Máte

v kraji nějaké potíže s nasmlouváním péče? Rozhodování, zda smlouvu uzavře­ me, či nikoliv, se řídí zájmy našich klientů, pro které jsme tu v první řadě. A  věřím, že většina našich klien­t ů rozumí selským počtům, že když bude na každém rohu ordi­ nace a v každém městečku nemoc­ nice, nakonec bude málo peněz na všechno. Ale abych byl konkrétní, s praktickými lékaři pro dospělé i pro děti, zubaři a gynekology uza­ víráme smlouvy bez omezení, aby­ chom nenarušili přirozenou gene­ rační obměnu. Jedinou výjimkou je krajské město, protože zde je lé­ kařů všech odborností, snad kromě

praktiků pro dospělé, opravdu dost. U všech ostatních si pak nejprve kla­ deme otázku, jak je nabízená péče v daném místě zajištěna. Pokud ne­ dostatečně, pak smlouvu uzavřeme, v opačném případě nikoliv. Je tu ale jedna věc, která může toto uvažová­ ní velmi ovlivnit, a to je postoj kon­ kurence. Někdy se třeba stane, že péče je v daném místě dobře zajiš­ těna, ale jiná zdravotní pojišťovna tam smlouvy nabídne. Pak se samo­ zřejmě rozhodujeme, zda riskovat odchod části klientů, nebo raději riskovat zvýšení výdajů na další or­ dinaci a klienty udržet. Kvůli tako­ vému konkurenčnímu tlaku nám třeba vyrostl nadbytek rehabilitač­ ních zařízení na Trutnovsku.

vu, ale naopak jsou veliké rozdíly ve zvyklostech lékařů, týkající se množ­ ství předepisovaných léků. Ty na druhou stranu pacienti po lékařích někdy razantně vyžadují. Nabízíme tedy lékařům i pacientům pomůc­ ku, jak si udržet přehled o předepsa­ ných lécích, absolvovaných vyšetře­ ních, očkování a podobně. Oficiální název zní Elektronická zdravotní knížka, ale myslím, že již spíše zli­ dověl název IZIP. V ­IZIPu může být zapojen úplně každý, i když třeba ani neumí zapnout počítač. V tako­ vých případech pomůže buď lékař, který do IZIPu zapisuje, nebo může klient požádat o nahlédnutí ve VZP. Možností je víc. n   Zatím

n   Jaká

jsou další specifika zdravotní péče v kraji? Specifikum je asi nejvíce v tom, že tady jsou a vždy byly ve zdravotnic­ tví dobré vztahy mezi lékaři, ma­ nažery nemocnic, krajem a  VZP a dalšími subjekty. Péče je tu dob­ ře dostupná pro všechny a na vel­ mi vysoké úrovni. Jen je trochu problém se strukturou nemocnic. Máme mírný nadbytek lůžek akut­ ních a naopak lůžek následné péče by mohlo být více. Dobrá dostup­ nost péče se projevuje i v nákla­ dech, například ve spotřebě léků patří náš region dlouhodobě k těm nejdražším. n   Co

s tím děláte? Na toto není jednoduchá odpověď, ale pokusím se o ni – snažíme se. Dáváme najevo, že rozdíly v nákla­ dech na léky vidíme a lékařů se ptá­ me, proč tomu tak je. Platí totiž, že v České republice nejsou výrazné re­ gionální rozdíly ve zdravotním sta­

u nás není příliš moderní pečovat o své zdraví. Lze to nějak změnit? Lidé by si měli uvědomit, že za své zdraví je zodpovědný každý sám. Žádná kouzelná pilulka z  ruky zázračného profesora neexistuje, takže co můžeme pro zdraví udě­ lat sami, udělejme. Plusové body se nakonec sečtou. A ještě jedna věc – jsem přesvědčený, že stres a honba za majetkem život rozhod­ ně neprodlouží. Je to jako s tím sedlákem. Zasel, byl dobrý rok, tak se mu urodilo. Dokonce tolik, že se to nevešlo do jeho stodoly, a tak postavil druhou, větší. Příští rok se situace opakovala. Když už měl hodně stodol, řekl si – tak, a teď už si budu jen užívat. A tu noc umřel. Staral se jen o růst kapitálu, a za­ pomněl přitom na důležité věci, jako je víra, rodina, láska, radost, přátelství. To je to důležité, o co se nakonec stejně vždycky hraje. A v otázce zdraví to platí trojná­ sob… red  n

n   IZIP

Elektronické zdravotnictví zlepšuje lékařskou péči i ve specializovaných zdravotnických zařízeních

Rehabilitační ústav v Kladrubech je světoznámé zařízení s více než še­ desátiletou tradicí, kde je poskyto­ vána komplexní rehabilitační léčba pacientům po úrazech a náročných operacích pohybového a nervového systému či po závažných míšních postiženích. Jeho ředitel Ing. Josef Hendrych oceňuje na EZK zejmé­ na rychlost výměny zdravotních informací a permanentní přístup k důležitým datům: „Elektronická zdravotní knížka má zásadní vý­ znam pro zvýšení informovanosti

a bezpečnosti klienta, ošetřujícího lékaře, ale i zdravotnického zaří­ zení. Umožňuje získat podstatné údaje o zdravotním stavu klienta, jeho léčení a  vyšetřování, a  tím usnadňuje nastavení správné léčby i rehabilitace. Celoplošné zavedení systému EZK bude mít jednoznač­ ně pozitivní dopad na snižování nákladů. Mým přáním je, aby se do systému zapojilo v co nejkratší době co nejvíce klientů. Důležité je také zapojení praktických lékařů, kteří mají nebo by měli mít o klien­

tovi nejvíce informací ze všech pra­ covišť.“ Elektronizace zdravotnictví pro­ chází právě ve Středočeském kra­ ji, kde se nachází v IZIPu nově za­ registrovaný ústav v Kladrubech, prudkým rozvojem. V  systému ­IZIP|Elektronická zdravotní knížka, který zajišťuje sdílení zdravotních údajů mezi lékařem a pacientem či mezi lékaři navzájem, je aktuálně v tomto kraji více než 150 tisíc uži­ vatelů – EZK vlastní již každý osmý obyvatel. Předností služby EZK tu

využívá již 686 zdravotnických za­ řízení a více než 1 500 lékařů a zdra­ votnických pracovníků. „Na spolupráci všech složek zdra­ votnického systému od záchranné služby, přes praktické lékaře po spe­

cialisty, laboranty či lékárníky je postavena komplexní léčba pacien­ ta na jeho cestě od úrazu či vypuk­ nutí choroby k co nejrychlejšímu úspěšnému vyléčení. Rychlou ko­ munikaci a přehled o probíhající

léčbě umožňuje právě služba Elek­ tronické zdravotní knížky, která celý léčebný proces zjednodušuje jak pro lékaře, tak pro pacienty,“ doplňuje Ing. Jiří Pašek, ředitel spo­ lečnosti IZIP, a. s. red  n

IZIP ocenil aktivní přístup k pacientovi V polovině června byla v sídle společnosti IZIP, provozovatele Elektronické zdravotní knížky, vyhlášena a oceněna nejaktivnější lékařka, která díky nejvyššímu počtu registrací nových klientů do systému vyhrála atraktivní cenu: zájezd do Karibiku. Obvodní praktická lékařka MUDr. Naděžda Dvořáková z Pardubic zvládla od 1. června 2009 do 31. května 2010 zaregistrovat celkem 1 866 nových klientů EZK. „Je velmi důležité, abychom věděli o pacientovi, který k nám přijde do ambulantní ordinace, co nejvíce informací, například jaké bere léky nebo jakou podstoupil léčbu v minulosti. Takové informační zázemí poskytuje právě Elektronická zdravotní knížka. Získaného ocenění si velmi vážím. Velký podíl na registraci nových klientů má také zdravotní sestra Marcela Hamplová. Doufám, že v budoucnu bude využívat výhod EZK stále více pacientů i kolegů-lékařů,“ řekla MUDr. Naděžda Dvořáková po slavnostním předání výherního certifikátu z rukou ředitele marketingu

foto: IZIP

Unikátní a patentovaná služba Elektronické zdravotní knížky (EZK) se u odborné zdravotnické veřejnosti stává standardem – je využívána ve všech typech zdravotnických zařízení od ordinací praktických lékařů, ambulancí specialistů, přes polikliniky a nemocnice až po špičkové specializované ústavy. Aktuálně začali výhod systému EZK využívat také v Rehabilitačním ústavu v Kladrubech.

a komunikace společnosti IZIP Mgr. Tomáše Staňka (viz fotografii). Systém IZIP|Elektronická zdravotní knížka se dynamicky rozrůstá, aktuálně má svou EZK již přes 1,8 milionu uživatelů z řad veřejnosti. Lékařů a zdravotnických pracovníků je zapojeno již více než 13 500.

4

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

odborné texty n  Diabetes mellitus

Moderní léčba diabetu typu 2: od léčebné edukace pacienta po MOET DM2

foto: Profimedia

Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je chronické, heterogenní, progredující onemocnění charakterizované hyperglykémií. V současnosti v České republice postihuje více než tři čtvrtě milionu obyvatel, ve světě pak na 200 milionů lidí. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace lze počítat se zdvojnásobením těchto čísel během příštích 25 let.

Diabetes mellitus patří do obrazu metabolického syndromu společně s dalšími klinicky závažnými od­ chylkami, jako jsou hypertenze, dys­ lipidémie a centrální obezita, kte­ ré podstatně přispívají ke zvýšení morbidity a mortality, především na kardiovaskulární komplikace. Zá­ važné jsou jak zdravotní následky u každého individuálního pacienta, které zkracují jeho životní vyhlídky a zhoršují kvalitu jeho života, tak dopady následků chronických kom­ plikací diabetu na společnost a eko­ nomiku. Náklady na léčbu tohoto onemocnění u nás přesahují 20 mi­ liard korun ročně, přičemž převažu­ jící hrazenou diagnózou jsou jeho pozdní komplikace. Jedním z hlav­ ních důvodů neutěšeného stavu vý­ voje chronických komplikací je fakt, že ve chvíli nově diagnostikované­ ho diabetu typu 2 má až 40 procent pacientů již rozvinutou makroan­ giopatii, až 40 procent nefropatii, 15 procent retinopatii, 50 procent hypertriglyceridémii a 50 procent hypertenzi. Tato skutečnost zname­ ná, že již ve fázi prediabetu, poru­ šené glukózové tolerance, dochází k poškozování tkání a orgánů ne­ gativním vlivem hyperglykémie a ostatních aspektů metabolického syndromu. Právě od tohoto faktu by se také měla odvíjet časná léčebná strategie pacienta s diabetem a me­ tabolickým syndromem. Národní diabetologický program Zvyšující se množství pacientů s dia­betem má svůj prapůvod v kul­ turních a společenských změnách a  návycích, které se zdravotnic­ tvím samotným mají velmi málo společného. Odpovědnost za boj s diabetem tedy nemůže nést jen

zdravotnický sektor samotný. Ten­ to boj je nutné zahájit již daleko dříve, jak individuálními opatře­ ními, tak změnami na úrovni sys­ tému, společnosti. Takový přístup zahrnuje široké spektrum navzá­ jem spolupracujících partnerů, i mimo zdravotnictví. Česká diabe­ tologická společnost (www.diab.cz) již před 10 lety publikovala Národ­ ní diabetologický program, mají­ cí za cíl vytvoření takových pod­ mínek v oblasti prevence a léčby, které by v dlouhodobém horizontu postupně vedly ke snížení výskytu nežádoucích chronických násled­ ků a komplikací diabetu. Komplex­ ní program zahrnuje opatření od oblasti léčebně-preventivní, přes vzdělávání zdravotníků, oblasti so­ ciálně-právní a vědecko-výzkum­ nou až po aktivity společenského charakteru, včetně edukačních. Monitoring efektivní terapie diabetu mellitu Péče o  každého pacienta, i  toho s dia­betem, začíná na úrovni re­ gistrujících praktických lékařů. V jejich péči se nacházejí všichni potenciální pacienti – u  šesti až osmi procent jejich klientů do­ jde po letech dosavadní „běžné“ péče k  rozvoji projevů diabetu. Role praktického lékaře je tudíž pro časnou diagnostiku a iniciaci prvních léčebných opatření zce­ la zásadní. Proto vznikl projekt Monitoring efektivní terapie dia­ betu mellitu 2. typu (MOET DM2, www.moetqsol.cz/dm2.php), kte­ rý je společným dílem Společnos­ ti všeobecného lékařství a České diabetologické společnosti. Všeo­ becná zdravotní pojišťovna se na projektu podílela příslibem, že vy­

jme praktické lékaře a diabetology participující na projektu ze systé­ mu regulací – zohlední tedy nákla­ dy na preskripci příslušných léků i testačních proužků a náklady na indukovanou péči včetně komple­ mentu. Získala naopak databázi lé­ kařů spolupracujících na projektu a přístup k datům z projektu. Východiskem projektu byl na­ růstající podíl nedostatečně kom­ penzovaných pacientů v  ambu­ lancích, což má za následek zvýše­ ní výskytu pozdních komplikací. Tento fakt společně se zkrácením životních vyhlídek a  zhoršením kvality života indukuje u takové­ ho pacienta rovněž významný ná­ růst (troj- až čtyřnásobek) ročních nákladů na léčbu ve srovnání s pa­ cientem dobře kompenzovaným (1,3násobek ve srovnání s osobou bez diabetu, data ze studie CODE2). Cílem projektu byla implementace aktuálních doporučených postupů pro léčbu DM2 do klinické praxe diabetologů a praktických lékařů, získání klinických a farmakoeko­ nomických informací o léčbě, vy­ tvoření databáze praktických léka­ řů a diabetologů nastavujících tera­ pii pacientů s DM2 ve své klinické praxi a ověření jejich léčebných vý­ sledků a indikátorů kvality. Podobný projekt probíhá i v Ra­ kousku pod názvem Diabetes-Ak­ tiv (diabetes.therapie-aktiv.at). Pro­ jektu, který významně podporu­ jí místní zdravotní pojišťovny, se účastní zhruba 17 tisíc pacientů. Má za cíl – podobně jako projekt MOET DM2 – zlepšení péče o pa­ cienta s DM2 zavedením diabetes management programu systémo­ vé mezioborové spolupráce, kdy se vedle predefinovaných klinických

vyšetření a léčebných postupů kaž­ dý nově diagnostikovaný pacient účastní individuální či skupinové léčebné edukace. Pilotní projekt ve Štýrsku potvrdil významný po­ kles nákladovosti na léčbu účastní­ ka programu – méně hospitalizací, snížené náklady na farmakoterapii při zlepšené informovanosti a mo­ tivaci pacientů. Měnící se role ve vztahu pacient – lékař Donedávna patřil mezi klasická pa­ radigmata ve zdravotnictví paterna­ listický vztah lékaře k pacien­tovi, což bylo dáno více faktory, včetně společenského klimatu. Dnešní di­ gitální doba umožňuje daleko rych­ lejší a efektivnější přístup k výmě­ ně informací a k vytváření nových forem komunikace a  sociálních vazeb typu virtuálních sociálních sítí. Změnil se i vztah mezi lékařem a pacientem směrem k „rovnopráv­ nosti“, pokud jde o sdílení informa­ cí. Dalším měnícím se paradigma­ tem doby, souvisejícím s masivním technickým pokrokem ve zdravot­ nictví, je odklon od akutní péče k chronické, dlouhodobé, a s tím související významný nárůst nákla­ dovosti takové péče. Tyto dva faktory společně s další­ mi, například sníženou com­pliance/ adherencí k léčbě při chronické me­ dikaci, hrály významnou roli v roz­ voji metodiky léčebné edukace pro pacienty s chronickými nemoce­ mi (v anglosaské literatuře „thera­ peutic patient education“). Domi­ nantním znakem tohoto systému je přenesení potřebných informa­ cí a motivace ke spoluzodpovědnos­

ti za chronickou léčbu na nemoc­ ného, posílení jeho samostatnosti a forem chování („empowerment“) a  jeho aktivní zapojení do léčby a předcházení komplikacím chro­ nické nemoci. Nejúčinnější meto­ dou pro přenos informace k pacien­ tovi a posílení jeho kompetencí je strukturovaná skupinová eduka­ ce ve skupinách o šesti až deseti pacien­tech s určitým onemocně­ ním. Přínos těchto kursů byl opa­ kovaně prokázán (například Assal et al, 1985, Muhlhauser and Berger, 2002, Chlup, 1996). Podle obecně akceptovaných doporučení odborných společnos­ tí by se všichni nově diagnostiko­ vaní pacienti s DM2 měli v rámci léčebného plánu účastnit struktu­ rovaného standardizovaného edu­ kačního kurzu (ČDS 2009, ADA 2010). Profesorka Kinga Howorka z vídeňské Lékařské univerzity pa­ tří k iniciátorům systému léčeb­ né edu­k ace, když již v roce 1985 publikovala svou léčeb­nou meto­ du FIT (Functional Insulin Treat­ ment, www.diabetesFIT.org) pro pacienty s inzulindependentním diabetem. Bylo prokázáno, že po­ kud pacient získá v  edukačním kurzu dostatek kontroly nad vlast­ ní glykémií, může úspěšně převzít podstatnou část zodpovědnosti za svou léčbu. Strukturovaný modu­ lární edukační systém FIT zahr­ nuje kromě modulů pro pacienty s diabetem rovněž moduly k léčbě ostatních aspektů metabolického syndromu. Bylo jím dosud vyško­ leno několik tisíc pacientů a zhru­ ba 500 edukátorů z německy a an­ glicky mluvících oblastí navštívi­

Nové webové stránky o diabetu Nové webové stránky www.rok1.cz jsou určeny diabetickým pacientům a všem, kteří se zajímají o diabetes. Pomohou nemocným pochopit složitost témat, jako jsou inzulin a glykovaný hemoglobin. Vysvětlí, proč je důležité znát svou hladinu glykovaného hemoglobinu, a představí nové postupy v léčbě. Součástí stránek je interaktivní animace nazvaná „Myslíte si, že se Vás to netýká?“. Cílem je ukázat časový úsek života pěti diabetiků, kteří přistupují ke své nemoci a léčbě rozdílně. Každý příběh je komentován lékařem a ukazuje, kde se pacient zachoval špatně, a co měl dělat, aby jeho choroba nedošla tak daleko. Součástí webu je i Poradna pro pacienty, v níž kompetentní lékař zodpovídá dotazy čtenářů, týkající se diabetu, a sekce Příběhy pacientů, které mají za cíl upozornit na důležitost správně zvolené léčby, disciplíny a spolupráce pacientů. Stránky www.rok1.cz jsou součástí vzdělávací kampaně, kterou Diabetická asociace České republiky realizuje směrem k pacientům i odborné veřejnosti.

lo celkem 16 výukových seminá­ řů v Evropě a USA. K dispozici jsou i tištěné materiály jak pro eduká­ tory, tak pro pacienty (i v češtině, pod názvem „Pícháte si inzulin?“). Podklady k provádění komplexní léčebné edukace při metabolickém syndromu byly publikovány nedáv­ no (Howorka, Pumprla et al, 2009). Systém byl přehledně prezentován na loňském kongresu EASD ve Víd­ ni v rámci samostatného satelitní­ ho sympozia (www.easd2009.com/ med-uni-vienna.htm). U nás nabí­ zí aspekty léčebné edukace napří­ klad vzdělávací kurz, který orga­ nizuje její dlouholetý propagátor doc. MUDr. Rudolf Chlup v Olomou­ ci (www.upol.cz). Nemedikamentózní terapie nestačí Základní nefarmakologická léčba diabetu spočívá v úpravě stravo­ vacích návyků a pohybové terapii. Oba tyto postupy mají za cíl zlepšit citlivost periferních tkání na in­ zulin. Data z UKPDS nicméně ne­ dávno ukázala, že tři roky po dia­ gnóze DM2 je pouhých 25 procent pacientů uspokojivě kompenzová­ no nemedikamentózními opatření­ mi, po devíti letech trvání diabetu je tento způsob terapie účinný jen u 10 procent pacientů. Doporučené diagnostické a terapeutické postu­ py proto nyní zahajují farmakolo­ gickou léčbu metforminem ihned po stanovení diagnózy současně s nefarmakologickými opatření­ mi. Pokud k dosažení požadované kompenzace nestačí monoterapie, je třeba zvolit jednu z variant kom­ binované terapie perorálními anti­ diabetiky nebo i inzulinem. Velké intervenční studie typu UKPDS, ACCORD či ADVANCE na­ víc jednoznačně prokázaly smys­ luplnost léčby ostatních faktorů metabolického syndromu, jak me­ dikamentózně (krevní tlak, lipi­ dy, antiagregace), tak nemedika­ mentózně (pohyb, stravovací ná­ vyky, zanechání kouření). V této souvislosti je ovšem dlužno zmí­ nit i fakt, že u rizikových pacien­ tů s trváním dia­betu delším než 10 let a s pokročilou ateroskleró­ zou, případně zhoršeným vnímá­ ním hypoglykémie, může význam­ né a rychlé snížení glykémie spo­ lečně s intenzivním postupem pro­ ti ostatním rizikovým faktorům (například rychlým snížením krev­ ního tlaku) vést ke zvýšení celkové i kardiovaskulární mortality (stu­ die ACCORD). I proto jsou žádou­ cí projekty typu ­MOET DM2, které pomáhají přenést zkušenosti z vý­ zkumu do naší každodenní praxe při zohlednění zvyklostí a indivi­ duálních potřeb našich pacientů i pečujícího personálu a možností systémového financování zlepšené péče.  n MUDr. Jiří Pumprla, MBA, MPH 1, 2 Prof. Dr. med. Kinga Howorka, MBA, MPH 1 1 Výzkumná skupina Funkční rehabilitace a skupinová edukace, Centrum pro biomedicínskou techniku a fyziku, Lékařská univerzita Vídeň, 2 Interní ambulance, Vila zdraví, Olomouc

5

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

profesní informace n  Spolupráce s lékaři

Změna v přístupu k péči o pacienty s diagnózou diabetes mellitus 2. typu Koncem dubna proběhlo jednání o změně v přístupu k péči o pacienty s diagnózou diabetes mellitus 2. typu (DM2). Jeho výsledkem byl algoritmus dispenzarizací, konzultací a předávání pacientů z ordinací praktických lékařů do diabetologických ordinací. ní takzvaného glykovaného hemo­ globinu (HbA1c), který slouží jako základní ukazatel kompenzace dia­ betu, a dále z faktu, jde-li o nový záchyt DM2, nebo o chronického diabetika, respektive jde-li o kom­ binaci s mikroangiopatickou nebo makroangiopatickou komplika­ cí, popřípadě s dalšími komorbi­ ditami. Kdo se stará o pacienta U nově diagnostikovaného pacien­ ta s DM2 bez komplikací zahajuje léčbu a  tohoto pacienta dispen­ zarizuje praktický lékař. Má-li po uplynutí šesti měsíců pacient hodnotu HbA1c ≥ 5,3 %, odešle ho praktický lékař ke konzulta­ ci léčby nebo k  dispenzarizaci k  dia­b etologovi. Má-li i  po uply­ nutí 12  měsíců pa­c ient hodnotu HbA1c ≥ 5,3 %, odešle ho opět ke konzultaci nebo k dispenzarizaci k diabetologovi. Pacient s  nově diagnostikova­ ným DM2 a se současně prokáza­ nou mikroangiopatickou kom­ plikací by měl být konzultován, eventuálně dispenzarizován dia­

Z čeho vychází algoritmus péče Postup při zařazení do dispenzár­ ní péče upravuje § 31, odstavec 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění („Pojištěnce do dispenzární péče zařazuje podle odborných kritérií jeho registrující lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Po­ jištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jedno­ ho ošetřujícího lékaře.“). Pacienta s DM2 zařazuje do dispenzarizace jeho registrující praktický lékař. Algoritmus péče o  pacienty s DM2 vychází z výsledku vyšetře­

foto: Profimedia

Na jednání mezi zástupci Společ­ nosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL), České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), Svazu zdravotních pojišťoven ČR (SZP) a VZP ČR, které se konalo 28. dub­ na, předložili zástupci obou odbor­ ných společností návrh algoritmu dispenzarizací, konzultací a předá­ vání pacientů z ordinací praktic­ kých lékařů do diabetologických ordinací. Tento návrh zástupci SZP a VZP akceptovali.

kací je při hodnotě HbA1c < 5,3 % dispenzarizován praktickým lé­ kařem, při hodnotě HbA1c ≥ 5,3 % odeslán ke konzultaci, eventuálně k dispenzarizaci k diabetologovi. Diabetik léčený více než 15 let při hodnotě HbA1c < 6,0 % může zůstat v dispenzarizaci u praktika, při hodnotě HbA1c ≥ 6,0 % má být praktickým lékařem odeslán ke konzultaci či dispenzarizaci k dia­ betologovi.

betologem. Chronicky léčený dia­ betik s nově zjištěnou mikroangio­ patickou komplikací by měl být také odeslán ke konzultaci, even­

n   Dopady evropských nařízení

Zásady poskytování lázeňské péče důchodcům

foto: Profimedia

V

 Infoservisu číslo 7/2010 jsme upozornili na dopad nových evropských naří­ zení na činnost lékařů. Změny se mimo jiné týkají zdravotní péče po­ skytované důchodcům a jejich ne­ zaopatřeným rodinným příslušní­ kům, kteří jsou zdravotně pojištěni z titulu pobírání důchodu v jiném členském státě, ale bydlí v České republice. V ČR se prokazují žlutým průkazem pojištěnce a mají nárok na plnou zdravotní péči. Návrh na lázeňskou péči, která je pojištěncům – důchodcům a je­ jich nezaopatřeným rodinným pří­ slušníkům poskytována na základě evropských nařízení, potvrzovali revizní lékaři klientům VZP podle místa jejich bydliště. V souvislosti s novými evropskými nařízeními,

která platí od 1. května 2010, do­ chází ke změnám v nárocích pojiš­ těnců – důchodců a jejich nezao­ patřených rodinných příslušníků, a proto je nutné postupovat podle níže uvedených zásad.

Pokud důchodce pobírající dů­ chod ze sociálního pojištění ně­ které ze zemí EU včetně Sloven­ ska žije v České republice a požá­ dá o  schválení návrhu na lázeň­ skou péči v místě svého bydliště, je mu potvrzen dle čl. 24 nařízení 883/2004 jako součást věcných dá­ vek v souladu s českými právními předpisy. Návrh schvaluje VZP. Po­ jištěnec se v lázních v případě po­ třeby prokazuje českým žlutým průkazem osoby z EU, výpomoc­ ně zaregistrované u VZP. Stejně je třeba postupovat v případě jeho nezaopatřených rodinných pří­ slušníků. Není-li možné slovenskému po­ jištěnci s bydlištěm v České repub­ lice, který je registrován formulá­ řem E 121 u VZP, poskytnout po­

tuálně k dispenzarizaci k diabeto­ logovi. Pacient s nově diagnostiko­ vaným DM2 a se současně prokáza­ nou makroangiopatickou kompli­

třebnou lázeňskou léčbu v České republice a tato péče je dostupná na Slovensku, schvaluje jeho návrh na lázeňskou péči příslušná zdra­ votní pojišťovna ve Slovenské re­ publice. Jedná se o případ pláno­ vané léčby mimo stát bydliště po­ dle čl. 27, odst. 3 nařízení 883/2004 a čl. 26 nařízení 987/2009. V lázeň­ ském zařízení by měl pojištěnec v případě potřeby použít národní průkaz pojištěnce, kterým doloží, že se jedná o pojištěnce Slovenské republiky. Stejně je třeba postupo­ vat v případě jeho nezaopatřených rodinných příslušníků. Českému občanovi, který pobí­ rá důchod ze sociálního pojištění v České republice, ale žije ve Slo­ venské republice, bude návrh na lázeňskou péči v ČR schválen na územním pracovišti v Kutné Hoře, kde jsou všichni tito pojištěnci evi­ dováni, a lázeňská péče mu bude plně uhrazena. V případě, že je vý­ jimečně evidován na jiném územ­ ním pracovišti VZP, schvaluje ná­ vrh toto pracoviště. Stejně se po­ stupuje u jeho nezaopatřených ro­ dinných příslušníků. red  n

Minimální frekvence vyšetření V  případě, že je pacient odeslán k dia­betologovi jen ke konzultaci, zůstává dispenzarizován u prakti­ ka. Do dispenzární péče diabeto­ loga může být předán i nekompli­ kovaný diabetik. Pokud praktický lékař předá diabetika k  dispen­ zarizaci diabetologovi, poskytne diabetolog pacientovi komplexní léčebnou péči, včetně léčby ko­ morbidit souvisejících se základ­ ním onemocněním (tedy diabetem mellitem). Pokud bude při kontrole vykázané péče zjištěno, že konkrét­ ní pacient je s diabetem v péči jak praktického lékaře, tak i diabeto­ loga, bude úhrada oběma lékařům pozastavena do doby vyřešení kom­ petencí mezi nimi. Minimální frekvence vyšetře­ ní HbA1c je definována doporu­ čenými postupy, které vypraco­ valy obě odborné společnosti (do­ poručené postupy ČDS jsou na ­w ww.diab.cz, doporučené postu­ py SVL na www.svl.cz). Pro pacien­ ty s makro­vaskulárními kompli­ kacemi je u HbA1c cílová hodnota

léčby pod šest procent (v souladu se standardy a mezinárodně přija­ tými kritérii). Signální kódy Po dohodě VZP se SVL, ČDS a SZP jsou s účinností od 1. července 2010 zařazeny do číselníku výkonů dvě sady signálních kódů, tedy kódů VZP s nulovou hodnotou. Ve vazbě na dodržování doporučených po­ stupů pro péči o pacienty s DM2, na dodržování podmínek pro vy­ kazování a úhradu zdravotní péče a na povinné vykazování vedlejších diagnóz budou využity pro kontro­ lu kvality péče. 1. signální kódy pro hodnotu HbA1c a) kód VZP 13101 – HbA1c nižší než 5,3 % b) kód VZP 13102 – HbA1c 5,3–5,9 % c) kód VZP 13103 – HbA1c od 6,0 % výše 2. signální kódy pro odeslání pacienta k diabetologovi a) kód VZP 01298 – odeslán ke konzultaci b) kód VZP 01299 – odeslán k dispenzarizaci Je nezbytné, aby signální kódy vykazovali všichni diabetologové a také všichni praktici dispenza­ rizující diabetiky. Diabetologové vykazují signální kódy pro hod­ notu glykovaného hemoglobinu, praktičtí lékaři kromě těchto sig­ nálních kódů vykazují ještě sig­ nální kódy pro odeslání pacienta k diabetologovi. Vykazování sig­ nálních kódů není vázáno na na­ smlouvání, tyto kódy projdou va­ lidací i bez nasmlouvání do přílo­ hy č. 2 smlouvy. n MUDr. Miloslava Švecová, ředitelka odboru koncepce zdravotní péče VZP ČR

n   Tiskopisy

Recept tištěný z PC

N

a základě dotazů od smluvních partnerů bychom chtěli upozor­ nit, že i recept tištěný z PC musí mít všechny náležitosti předepsa­ ného dokladu na obou stranách, a to na základě pravidel vyplýva­ jících ze smluvně závazné Meto­ diky pro pořizování a předávání dokladů. Metodika vzniká v součinnos­ ti se zástupci zdravotních pojišťo­ ven a zástupci profesních sdruže­ ní poskytovatelů zdravotní péče k  zajištění jednotných podmí­ nek. Je v  ní stanoveno, že vzory tiskopisů jsou součástí metodi­ ky a jsou vždy v poslední verzi. V  obecné části I. metodiky se u papírové formy dokladů říká, že u počítačem tištěných výstupů (pokud právní předpis nestanoví jinak) má datový obsah a formál­

ní členění odpovídat příslušnému předepsanému tiskopisu. U vysvět­ lení obsahu formuláře VZP-10/2009 Recept je uvedeno, že druhá stra­ na receptu je vyhrazena pro zázna­ my pojišťovny, vyznačení delegova­ né preskripce a lékárny v intencích vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů. Tomu je uzpůsoben i vzor tisko­ pisu Recept, který je na druhé stra­ ně rozdělen na tři označené části tak, aby sem mohly být umístěny právě tyto informace: Místo pro zá­ znamy zdravotní pojišťovny, Dele­ govaná preskripce s uvedením IČP a Lékárna.  n MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR

6

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

odborné texty n   Civilizační nemoci

Možnosti léčby dětské obezity

foto: Profimedia

Děti s obezitou a nadváhou se v ordinaci praktického dětského lékaře v posledních letech staly druhou největší skupinou s chronickým onemocněním hned po alergicích. Průměrně je v dětské ordinaci registrováno okolo 80 dětí s obezitou, z toho 50 je indikováno k dlouhodobé léčbě obezity ze zdravotní indikace, 15 k cílené úpravě jídelníčku a téměř v každé ordinaci je jedno dítě s patognomickou obezitou.

Účelná léčba dětské obezity vychá­ zí z Doporučených postupů preven­ ce a léčby dětské obezity (Vox pe­ diatriae 7/2009), které byly přijaty širokou odbornou veřejností jako základní standard. Hlavní meto­ dou léčby dětské obezity je dlouho­ dobá individuální kognitivně-be­ haviorální terapie, která zasahuje celou rodinnou jednotku. Dieto­ terapie a fyzioterapie mají pomoc­ ný edukativní význam. Skupino­ vé pobytové programy jsou určeny k potenciaci redukce, překlenutí relapsů a mají význam jako prvek nadstandardní odměny. Charakteristika dětské obezity Účelná léčba dětské obezity je dlouhodobá. Základem je cílená diagnostika a  určení nejvýhod­ nější strategie. V drtivé většině se v dětské populaci vyskytuje pro­ stá obezita, která má polygenní podklad. Necelé jedno procento je podmíněno obezitou monogenní (defekt genu pro leptin, leptinový receptor, proopiomelanokortin, prohormon-konvertázu 1), syn­ dromologickou (Praderův-Willi­ ho syndrom, Cohenův syndrom) nebo na podkladě jiných závaž­ ných onemocnění (hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, Cushin­ gův syndrom, deficit růstového hormonu, nádory a úrazy centrál­ ního nervového systému) a iatro­ genní terapie (kortikoidy). Prostá obezita je typické civi­ lizační onemocnění rozvinutých světových ekonomik a charakte­ rizuje ji pozvolný nástup a rozvoj komplexních metabolických změn. V současnosti žije v Evropské unii přes 20 tisíc obézních dětí s dia­ betem 2. typu, 400 tisíc dětí s po­

ruchou glukózové tolerance. Přes milion obézních dětí má známky kardiovaskulárního onemocnění (včetně hypertenze a nárůstu cho­ lesterolu) a tři nebo více známek metabolického syndromu. Varovný je vzestup dětské obezi­ ty v posledních letech. Za uplynulé čtvrtstoletí se počet obézních dětí zdvojnásobil. Při porovnání hmot­ nostně-výškového poměru dětí v naší populaci nemůžeme dnes vy­ cházet z dat 6. celostátního antro­ pologického výzkumu z roku 2001, ale musíme se vrátit k datům hmot­ nosti dětí z 5. celostátního antropo­ logického výzkumu z roku 1991. Konstrukce grafů na základě sou­ časných dat, kdy sedm až deset pro­ cent dětí bojuje s nadváhou a obe­ zitou, by posunula arbitrážní hra­ nice nadváhy a obezity neúměrně vysoko a došlo by k nepatřičnému změkčení pohledu na nadváhu na­ šich dětí. Terapie dětské obezity Metodou volby léčby dětské obezity je individuální nebo skupinový pří­ stup. V obou případech se využívá terapeuticky kombinace kognitiv­ ně-behaviorální terapie, dietotera­ pie a fyzioterapie. Kognitivně-be­ haviorální terapie řeší úpravu ži­ votosprávy, preferenčního chování a je psychoterapeutickou podporou. Dieto­terapie se soustřeďuje na nut­ riční edukaci. Fyzioterapie zvyšuje aerobní a upravuje anaerobní pohy­ bové aktivity. Individuálně se řeší farmakoterapie a barioterapie. Specifickým rysem dětské obe­ zitologie je to, že s  konkrétním pacien­tem – obézním dítětem – pra­ cujeme v konkrétním čase, během jeho dynamického růstu. Ten je cha­

rakterizován nefixovanými indivi­ duálními životními funkcemi me­ tabolismu, neuromuskulární koor­ dinace a koordinace vyšší nervové činnosti s nefixovanými pohybový­ mi vzorci a vzorci chování. Zároveň je konkrétní dítě součástí fixova­ ného rodinného zázemí, kde je jas­ ně definován cyklus Vydělat – Kou­ pit – Uvařit – Sníst a fixován model pohybové aktivity. Dynamického růstového potenciálu dítěte se vyu­ žívá ke stagnaci hmotnostního pří­ růstku v případě narovnání energe­ tického příjmu a výdeje. V časovém úseku vede tento potenciál postup­ ně k tendenci k normostenii na pod­ kladě fyzického růstu. Stěžejním pilířem léčby dětské obezity je rodinná terapie. Tera­ peuticky je nutné stanovit si pev­ ný a strukturovaný program s jed­ noduchými a obecně srozumitel­ nými režimovými, dietologickými a pohybovými pravidly. Komunika­ ce s klienty musí být jasná, jedno­ značná a jednoduchá a nesmí být vytržena z kulturně-geografického kontextu. Tato terapie je náročná jak na finanční, tak na lidské zdro­ je a je lehce náchylná k syndromu vyhoření, pokud je řešena bez sys­ témového přístupu. Léčba obezi­ ty je dlouhodobá s častými relapsy a je třeba na ni pohlížet jako na léč­

stylu celé rodiny pomocí kogni­ tivně-behaviorální terapie. Cílem této terapie není jen prostá reduk­ ce hmotnosti, ale záměna sebevní­ mání a hodnotového systému celé rodinné jednotky. Z psychologic­ kého hlediska je příčinou obezity nevhodné chování a myšlení, kte­ ré je naučené a udržované vnější­ mi i vnitřními faktory. Proto při léčbě obezity pomáhá kognitivně-behavio­rální terapie, která dětem pomůže změnit chování, myšlení i emoce žádoucím směrem. Kogni­ tivně-behaviorální terapie předpo­ kládá, že příčinou psychických po­ tíží jsou naučené chybné způsoby chování a myšlení. V terapii se po­ tom snažíme tyto chybné způsoby chování a myšlení odnaučit či pře­ učit, popřípadě klienty naučit no­ vým, vhodnějším způsobům řešení daného problému. Specifika dětské dietoterapie vycházejí ze základní premisy, že u konkrétního dětského pacienta nelze objektivizovat minimální energetický příjem tak, aby nebyl omezen jeho růst. Dietoterapie dět­ ské obezity zásadně odmítá defino­ vané nízkoenergetické redukční ­diety, které poškozují organismus ve vývoji. Za ambulantních pod­ mínek se soustřeďuje na edukaci pestrého jídelníčku, který vychá­

bu závislosti na jídle. Cílem účelné terapie je přes vedení obézního dítě zasáhnout rodinnou jednotku ne­ jenom v aktuálním čase, ale přede­ vším do budoucna tak, aby jejich ži­ votní styl nevedl k rozvoji obezity a metabolického syndromu.

zí z racionální stravy výživové py­ ramidy. Vstupní energetický pří­ jem se snižuje o 1000 kJ a klade se důraz na příjem potravin s nízkou energetickou denzitou, s definova­ telným obsahem složek a se sníže­ ným počtem technologických pří­ prav. Standardní snížení energetic­ kého příjmu dospělé obezitologie o 2000 kJ lze v dětské obezitologii aplikovat pouze pod dozorem ško­

Specifika dětské dietoterapie Dětská obezitologická terapie se soustřeďuje na změnu životního

leného personálu na pobytových pracovištích. Při hodnocení jídel­ níčku se v ambulanci vyhodnocu­ je jeho skladba, přičemž hodnocení energetického příjmu je smyslupl­ né jen ve výjimečných případech. Účelná fyzioterapie Nedílnou součástí léčby je účelná fyzioterapie. Při stanovení zátěžo­ vého programu obézního dítěte je třeba počítat s potřebou odpovída­ jící pohybové aktivity jak v objemu, tak v charakteru. Náročná zátěž nepřinese předpokládaný efekt pro pacienta, pro rodinu, ale ani pro terapeuta. Momentální zdánlivě úspěšná pohybová zátěž se často v budoucnosti změní v řadu pato­ logických vazeb. Vznikne reflex­ ní odpor k  těm, které byly dlou­ hodobě doporučovány a provádě­ ny v nesprávně indikované léčbě. Z důvodů mentálních vazeb je pro prognózu obézního dítěte nebez­ pečnější krátkodobá hyperaktivita než dlouhodobá lenost. Při volbě pohybových aktivit je nutné dávat do vztahu příjem, výdej a  jejich psychický obraz. Pohybové aktivity pro obézní děti se nemusí dělit podle intenzity pro obě pohlaví, ale s ohledem na psychickou, praktickou a zdatnost­ ní připravenost. Podle zájmů moti­ vujeme děti k provozování aktivi­ ty, která je jim v tomto směru nej­ bližší. Pro dívky to bývá nejčastěji tanec, bruslení, plavání nebo aero­ bic (vhodný u nižšího stupně nad­ váhy). Chlapci dávají přednost fot­ balu nebo jiným míčovým hrám. Doporučujeme jízdu na kole, rych­ lejší formu chůze, jogging. Nejdů­ ležitější je pohyb „za všech okol­ ností“ – chůze pěšky do školy, na autobus, do schodů (místo jízdy vý­ tahem), pohyb při domácích pra­ cích atd. Pracoviště dětské obezitologie Pro nadváhu a  obezitu prvého stupně je ideálním terapeutem obvodní pediatr, který nejlépe zná zázemí pacienta. V  případě souběhu nadváhy a mírné obezi­ ty rodiče (matky dítěte) a potřeby i souběžného řešení je ideální a ce­

losvětově unikátní terapeutické občanské sdružení STOB se záze­ mím prakticky ve všech regionech ČR (www.istob.cz). V Praze existu­ je i varianta pro děti s nadváhou STOBík (www.hravezijzdrave.cz) – včetně internetového portálu pro autoterapii. S obezitou 2. stup­ ně je vhodné obrátit se na spádo­ vou endokrinologickou ambulan­ ci, která pomůže s diagnostikou a případnou terapeutickou rozva­ hou. Obezita 3. stupně a 2. stup­ ně s komplexními metabolickými změnami je určena do specializo­ vaných dětských obezitologických ambulancí, které však v současné době nejsou ve všech regionech­ (www.obesitas.cz). V bodu zrodu jsou specializo­ vaná pracoviště při fakultních dětských klinikách s  perspekti­ vou reál­ného fungování do dvou tří let, kam budou určeni pacien­ ti s  obezitou 4. stupně, pacienti s metabolickými komplikacemi, pacienti s monogenní a patogno­ mickou obezitou. Ve světovém mě­ řítku je v ČR unikátní síť ozdra­ voven s třítýdenní režimovou léč­ bou dětské obezity a lázeňských pracovišť s pětitýdenní intenziv­ ní léčbou dětské obezity. Tato po­ bytová pracoviště dosahují vyni­ kajících krátkodobých výsledků, ale pro dlouhodobý úspěch je nut­ ná vazba na obezitologického tera­ peuta v řádu roků. Úloha dětského lékaře je stěžejní Závěrem lze konstatovat, že čes­ ká dětská obezitologie je nejen součástí, ale dostává se do popře­ dí evropských aktivit. V nejbližší budoucnosti lze očekávat praktic­ ké výstupy z aktuálně probíhají­ cího unikátního výzkumu studie ­COPAT (www.copat.cz), který zařa­ dí českou dětskou obezitologii do čela celosvětové úrovně, nicméně stěžejní úloha praktických dět­ ských lékařů je v rámci všech akti­ vit prevence a léčby dětské obezity nepopira­telná. n MUDr. Zlatko Marinov Dětská obezitologická ambulance, Dětská poliklinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Dětská obezitologie: postgraduální vzdělávání Možnosti postgraduálního vzdělávání se v léčbě dětské obezity neustále zlepšují. V roce 2007 prof. MUDr. L. Lisá, DrSc., a prof. MUDr. J. Pařízková, DrSc., sestavily základní moderní monografii Obezita v dětství a dospívání (Grada 2007). Pod vedením prof. MUDr. L. Lisé, DrSc., se řadíme k málo státům EU, které mají od 2008 vypracovaný závazný program Doporučených postupů prevence a léčby dětské obezity (Vox pediatriae 7/2009). Od roku 2006 se každoročně s aktivním přispěním prim. MUDr. P. Tláskala, CSc., a prim. MUDr. L. Vašíčkové pořádá na podzim v Lázních Poděbrady konference Dětská obezita v teorii a praxi (www.vyzivaspol.cz), která seznamuje širokou odbornou veřejnost s aktuálními tématy dětské obezity. V roce 2009 v rámci studie COPAT proběhl za odborné garance doc. MUDr. M. Kunešové, CSc., první specializovaný týdenní Kurs dětské obezitologie (www.copat.cz) v EU a znovu se opakoval letos v červnu. Tento certifikovaný kurs je předobrazem základního školení k udělení licence dětské obezitologie. Pro účely praktických dětských lékařů za garance MUDr. Z. Marinova byl Českou lékařskou komorou pořádán v dubnu a červnu tohoto roku dvoudenní Kurs dětské obezitologie se zaměřením na ambulantní léčbu dětské obezity I. a II. stupně (www.lkcr.cz). Pro on-line vzdělávání v oboru dětské obezitologie jsou dostupné internetové kursy na Euni (www.euni.cz) na téma Obezita (prim. MUDr. P. Sucharda, CSc.). Na vzdělávacím portálu České lékařské komory (www.eclk.cz) najdete kursy E – 18/09 Diagnostický postup u obézního dítěte (prof. MUDr. J. Lebl, CSc.), E – 20/2009 Prevence dětské obezity v ordinaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Marinov), E – 06/09 Léčba dětské obezity v ordinaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Marinov, PhDr. M. Nesrstová, DiS. J. Jůnová) a E – 35/10 Pohybová aktivita obézních dětí (MUDr. D. Pastucha, Ph.D.). Volně dostupné jsou odborně garantované edukační materiály na portálech občanského sdružení STOB Hravě žij zdravě (­­ www.hravezijzdrave.cz) a Výživa děti (www.vyzivadeti.cz).

7

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

odborné texty Co udělat pro snížení počtu dětských úrazů Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 5 až 19 let. Podle statistik se v České republice ročně stane až 450 tisíc dětských úrazů, kolem deseti tisíc dětí je kvůli nim hospitalizováno, desítky na následky úrazu zemřou, několik tisíc si ponese následky po celý život. Čísla dokazují, že v prevenci úrazů jsme západní Evropu stále ještě nedohonili. Ve většině případů se úraz vůbec nemusí stát. Jde o náhlou a neoče­ kávanou příhodu, ale okolnosti a příčiny úrazů se stále opakují, lze je tedy předvídat a předcházet jim. U mladších dětí je příčinou úrazu nebezpečné prostředí a ne­ vhodné chování dospělých, často rodičů. U starších dětí vede k úra­ zům jejich vlastní rizikové chová­ ní – proto by měly být vedeny k zá­ sadám bezpečnosti a dostatečně poučeny o  možných následcích. Přispět k prevenci dětských úra­ zů by mohla i lepší informovanost o jejich nebezpečí nejen u dětí a je­ jich rodičů, ale také u výchovných pracovníků v mateřských a základ­ ních školách. V České republice je velký prostor ke snížení úrazovosti – srovnáme-li naše statistiky s úda­ ji ze států vyspělé západní Evro­ py, stává se u nás v přepočtu na 100 tisíc dětí více úrazů s vážnými následky. V tomto článku rozebí­ ráme pět nejčastějších příčin úra­ zů a popisujeme možnosti, jak jim předcházet.

VZP dlouhodobě přispívá k prevenci úrazů dětí V tomto roce je to již 12 let, co Všeobecná zdravotní pojišťovna významně podporuje prevenci dětských úrazů. Statistiky, které ukazují, že se podařilo snížit počet smrtelných úrazů dětí a mládeže do devatenácti let ze 421 v roce 1997 na 183 v roce 2008, svědčí o úspěšnosti dlouhodobé cílené kampaně a účelnosti vložených prostředků. VZP v prevenci dětských úrazů spolupracuje s neziskovým projektem Dětství bez úrazů, který se zaměřuje především na primární prevenci, kdy se dětem ukazuje, jak se vyhýbat rizikovým situacím a jak se chránit před úrazy. Jejich rodiče, učitele a vychovatele pak odborníci školí v tom, jak vytvořit pro děti bezpečné prostředí všude tam, kde se pohybují. V loňském roce pojišťovna zaslala více než dvěma tisícům praktických lékařů pro děti a dorost balíček s praktickými informacemi, ale i dárky pro malé děti s preventivní tematikou. Součástí projektu je každoroční putovní kampaň po městech v celé ČR. Ta navštěvuje „protiúrazová sanitka“, která přiváží dětem zábavný edukační program a zároveň distribuuje na základní a mateřské školy edukační materiály, které jsou použitelné přímo ve výuce. Součástí loňské a letošní kampaně byl i model obří kuchyně, který simuluje, jaká nebezpečí hrozí v tomto frekventovaném prostoru každé domácnosti malému dítěti. Každý rok se také pořádá několik desítek vzdělávacích seminářů určených především pro učitele, pracovníky mateřských center, dětských domovů, vedoucí zájmových kroužků a další zájemce o to, jak v různých situacích dětským úrazům účinně předcházet. Příběhy dětí, u nichž se nepodařilo úrazu zabránit, jsou pak vyprávěny v sérii úspěšných televizních dokumentů, které vysílá Česká televize. Více na www.urazneninahoda.cz.

diče měli počítat s  dostatečným zabezpečením a vybudováním plo­ tu nebo jiné zábrany k vodě. U dětí starších, ve věku 11 až 15 let, se setkáváme se zraněním způsobe­ ným skokem do neznámé vody a s následným poraněním páteře. Proto je děti třeba před skoky do neznámé vody varovat. Měly by se také naučit co nejdříve plavat. Zvý­ šit pravděpodobnost přežití může dobrá dostupnost první pomoci a zvládání základů resuscitace ši­ rokou veřejností. Otravy Třetí nejčastější příčinou úmrtí u dětí jsou otravy, v Evropě způ­ sobují kolem 3 000 úmrtí ročně. K  většině otrav dochází doma u dětí mladších čtyř let. Jejich pří­ činou jsou léky, domácí příprav­ ky na čištění odpadů, pesticidy, rostliny a také alkohol. Prevence těchto úrazů leží především na rodičích – nesmějí nechávat ne­ bezpečné látky v dosahu dětí. Vel­ ké množství otrav je způsobeno přeléváním nebezpečných látek do obalů od nápojů. Nejklasičtěj­ ším případem jsou PET láhve, do kterých rodiče přelévají hnojiva na květiny, Fridex apod., přesto­ že to zákon o nakládání s nebez­ pečnými látkami přímo zakazuje. Svůj díl viny nesou na některých otravách a poleptání také výrob­ ci, kteří nebezpečné látky dávají do pestrobarevných obalů (někdy i se zvířátky), jež děti lákají k pro­ zkoumání. Popáleniny Popáleniny jsou čtvrtou nejčastěj­ ší příčinou úmrtí – každoročně na ně v Evropě zemře 1 700 dětí. Da­ leko více je však těch, které jsou po popáleninách trvale postiženy jizvami (foto 2). Nejčastější příči­ nou je opaření horkými nápoji. U  nejmenších dětí je nebezpeč­ ný pád do otevřeného ohniště při grilování. Prevencí těchto úrazů je kromě stálého dohledu rodičů také minimalizování možnosti kontaktu dětí s  ohněm a  horký­ mi tekutinami. Jednou z  nejne­ bezpečnějších situací je nedělní odpolední posezení s přáteli, kdy pozornost rodičů opadne, a vinou toho na sebe dítě strhne horkou kávu či čaj.

kladních návyků a zvyklostí tak, aby se dostaly do podvědomí dětí, které následně vnímají nástrahy silničního provozu. Toho jsou však děti schopny až ve věku sedm až de­ vět let. Předtím spočívá zodpověd­ nost za jejich bezpečí plně na stra­ ně rodičů. Snaha o snížení dopravních úra­ zů vyžaduje multidisciplinární pří­ stup všech zainteresovaných slo­ žek, především větší restrikci ze strany policie, vytvoření bezpeč­

bulanci se také setkáváme s úrazy cyklistů nebo bruslařů, kteří nema­ jí ochranné pomůcky, jež by v sou­ časné době měly být samozřejmou výbavou. Ke snížení počtu úrazů by vedlo i vybudování dalších bez­ pečných přechodů a cyklistických stezek. Tonutí Druhou příčinou úmrtí v dětském věku je utonutí. Podle WHO se ročně v Evropě utopí kolem pěti

Pády Jako důvod úmrtí jsou pády až na pátém místě, ovšem co se týče četnosti, jde o nejčastější příčinu úrazů u dětí. Na chirurgické am­ bulanci je ošetřování zranění po pádech každodenní náplní práce. Ve většině případů nejde o závažné poranění a po ošetření jsou děti sledovány ambulantně. Závažnější úrazy hlavy, mezi které patří otřes

a velkých cév, nejčastěji nitrohrud­ ních. K vysoké úrazovosti na našich silnicích přispívají především ne­ bezpečné komunikace, nedodržo­ vání dopravních předpisů a také alkohol. Důslednou prevencí dopravních úrazů by mohlo dojít k zásadnímu snížení úrazovosti u dětí. Důleži­ té je stálé opakování pravidel sil­ ničního provozu a trvalá fixace zá­

ných cest, měření rychlosti a kon­ trolu požití alkoholu. Při jízdě au­ tem by mělo být samozřejmostí používání bezpečnostních pásů a autosedaček. Statistiky jsou neú­ prosné a smutné: pokud není dítě připoutané v sedačce, existuje až pětkrát vyšší pravděpodobnost, že náraz nepřežije. Zhruba 70 procent osob usmrcených na zadních seda­ dlech nebylo připoutaných. Na am­

tisíc dětí. U  dalších je po tonutí z nedostatku kyslíku nenávratně poškozen mozek a vyžadují dlou­ hodobou zdravotní péči. I těmto úrazům však lze ve většině přípa­ dů předejít. Nejčastěji se topí děti ve věku tři až šest let – v blízkos­ ti vody nesmí nikdy ani na oka­ mžik zůstat bez dohledu. V posled­ ních letech narůstá počet bazénů a okrasných jezírek, u nichž by ro­

mozku nebo méně časté nitrolební krvácení (foto 3), je nutné hospi­ talizovat a eventuálně operovat. A  jak předcházet pádům? Počet běžných pádů při každodenní akti­ vitě dětí lze omezit jen stěží, avšak na některé všeobecné zásady ne­ smíme zapomínat. Nikdy se nemá nechávat malé dítě bez dozoru, na­ příklad při přebalování je třeba je stále přidržovat. Důležité je také

foto: VZP

Dopravní úrazy Nejčastější příčinou nejen úmrtí, ale i následné invalidity u dětí jsou dopravní úrazy, při nichž dochá­ zí k vážným poraněním. Fyzikál­ ní zákony jsou neúprosné: náraz v  autě v  rychlosti 70 km/hod. je pro tělo totéž jako pád ze šestého poschodí. Často vzniká polytrau­ ma – současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, kdy posti­ žení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základ­ ní životní funkce. V 90 procentech polytraumat bývá poraněno pohy­ bové ústrojí, v 75 procentech hlava a mozek, v 50 procentech hrudník, u 20 až 30 procent dětí je postiže­ no břicho s poraněním nitrobřiš­ ních orgánů, například sleziny, ja­ ter, pankreatu (foto 1). Nejčastější příčinou úmrtí po dopravních ne­ hodách je poranění mozku a krč­ ní míchy a těžké poranění srdce

Dospělí si mohou v rámci putovní kampaně v obří kuchyni vyzkoušet, jak se jejich dítě cítí v běžné kuchyni a jaká nebezpečí zde na něj číhají.

zajistit nábytek proti převrácení. V domácnostech s nejmenšími dět­ mi by měly být ostré okraje nábyt­ ku kryté ochrannými kryty. Ješ­ tě závažnější následky mají pády u větších dětí (například pády ze stromů, budov, skal apod.), které vyplývají z jejich rizikového cho­ vání. Počet úrazů lze snížit Úrazy jsou nejvážnějším zdravot­ ním rizikem u dětí, mají na svě­ domí nejvíce úmrtí a trvalých ná­

sledků. Samozřejmě se nepodaří zabránit všem úrazům, ale mohli bychom jejich počty významně sní­ žit. Důležité je identifikovat riziko­ vá místa i situace a ukazovat, jak úrazům předcházet. n Prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc., vedoucí Dětského traumacentra FN Motol, Praha MUDr. Alexandr Kučera, MUDr. Lucie Kavalcová, koordinátoři Dětského traumacentra FN Motol, Praha

Foto 1. Častým následkem po pádu na kole s nárazem břicha o řidítka bývá poranění pankreatu. Na obrázku vidíme rupturu slinivky břišní na rozhraní hlavy a těla orgánu.

Foto 2. Popálenina u dvouleté dívky.

foto: FN Motol

n  Úraz není náhoda

Foto 3. Nitrolební epidurální krvácení u devítiletého chlapce po pádu a úderu do hlavy.

V Motole hospitalizují 1 000 dětí s úrazem ročně V pražské Fakultní nemocnici v Motole, která je největším dětským traumacentrem u nás, každoročně kvůli úrazu hospitalizují kolem tisíce dětí. Většina úrazů se stává v letní sezoně od dubna do září, nejčastější diagnózou jsou otřes mozku a zlomeniny dlouhých kostí. Dvakrát častěji jsou s úrazem hospitalizováni chlapci. V loňském roce bylo do Motola přijato 64 dětí pro polytrauma, převažovali chlapci (39 pacientů) nad dívkami (25 pacientek). Vážný úraz byl nejčastější ve věkové skupině 15 až 19 let, převažující příčinou polytraumat byly dopravní nehody, kdy dítě srazilo auto nebo bylo účastníkem autonehody jako spolujezdec. Na následky zranění zemřelo loni v Motole osm dětí.

8

infoservis vzp, číslo 13, ročník 1, 12. července 2010

partnerství VZP n   Sport pro tělesně postižené

Tenis na vozíku se hodí dokonce i pro kvadruplegiky Máte mezi svými pacienty lidi upoutané na vozík, kteří hledají způsoby, jak posílit své svalstvo, a chtějí smysluplně využít volný čas? Doporučte jim atraktivní sportovní disciplínu – tenis na vozíku. Tento sport finančně podporuje i VZP. Tenis na vozíku je dynamický a di­ vácky přitažlivý sport, jehož pra­vidla se téměř neliší od „zdravého“ tenisu. Hraje se na standardních tenisových dvorcích de facto podle pravidel kla­ sického tenisu, a jelikož nejsou roz­ lišovány typy tělesného postižení, je to sport vhodný pro paraplegiky, hráče s částečnou lézí páteře i ampu­ táře. Všichni hrají společně v jedné kategorii a zvláštní divizi mají pouze hráči s handicapem i horních konče­ tin, tedy kvadruplegici. Historie sportu ve světě… Historie tohoto sportu začala v  roce 1976, kdy amerického ju­

niorského tenistu Brada Parkse upoutala nehoda na vozík – po šes­ ti měsících rekonvalescence pře­ mlouval své kamarády, aby s ním začali hrát tenis, i  když je han­ dicapovaný. Už o  pět let později vznikla Wheelchair Tennis Players Association za účasti amerických a francouzských hráčů. Do roku 1985 se přidalo mnoho nadšenců z dalších zemí, takže vznikla Inter­ national Wheelchair Tennis Asso­ ciation (IWTA), která se o  13 let později stala součástí Mezinárod­ ní tenisové federace (ITF). V roce 1992, kdy se konaly hry v Barcelo­ ně, se tenis na vozíku stal i plno­

hodnotnou součástí paralympij­ ských her. Každo­ročně se také po­ řádá mistrovství světa družstev World Team Cup ­pro 32 mužských týmů, 16 ženských, 8 juniorských a 8 týmů kvadruplegiků. … a u nás Vznik tenisu na vozíku u nás je spo­ jen se sportovním klubem Ligy za práva vozíčkářů – SK HOBIT Brno. V roce 1995 působilo v jeho řadách několik prvních nadšenců tohoto sportu, kteří v témže roce založi­ li autonomní Český tenisový svaz vozíčkářů (ČTSV). Toto občanské sdružení od roku 1995 zastupu­

je ČR v International Wheelchair ­Tennis Association a je kolektiv­ ním členem Českého tenisového svazu. ČTSV je od roku 2002 plno­ hodnotným členem českého para­ lympijského hnutí s možností no­ minovat své hráče na paralympij­ ské hry, pokud splní nominační kritéria. Od roku 2003 je také čle­ nem Českého svazu tělesně postiže­ ných sportovců. V současnosti má ČTSV zhruba 50 členů a jeho aktiv­ ní hráči působí v Centrech tenisu na vozíku v Brně, Praze a Karviné nebo se připravují pod dohledem svých trenérů v místě bydliště. Češi hrají turnaje u nás i ve světě ČTSV každoročně financuje hrá­ čům užšího i širšího reprezentač­ ního výběru účast až na devíti za­ hraničních turnajích a start pěti­ členného družstva na mistrovství světa družstev, kde se v posledních

VZP nás vrací do hry Každý rok skončí na vozíku 300 až 500 lidí. Život ale má smysl i s handicapem.Vyhrát může každý, komu nestačí, že je soběstačný, oblékne se a zvládne si sám nakoupit.

„Hrál jsem ve Wimbledonu a od nejlepšího hráče světa mě dělilo jen šest míst.” Miroslav Brychta, český reprezentant v tenise na vozíku

partner Českého tenisového svazu vozíčkářů

Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 1, číslo 13, 12. července 2010 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková ([email protected]), Václav Dvořák ([email protected]), Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.

letech většinou umístili do první desítky. ČTSV každoročně pořádá česko-slovenský okruh turnajů – BÖWE SYSTEC Tour, na kterém mají právo bezplatné účasti všich­ ni jeho členové. Body získané na tomto okruhu jsou od roku 2003 sčítány a nejúspěšnější hráči zís­ kávají tituly mistrů České repub­ liky ve dvouhře i  čtyřhře. ČTSV je i  organizátorem pravidelných náborových soustředění pro nové hráče, kterých se bezplatně mo­ hou zúčastnit všichni, kteří chtějí s tímto sportem začít. Významnou aktivitou ČTSV je dále organizace tří mezinárodních turnajů v Pros­ tějově, Brně a Průhonicích. Sport pro všechny Tenis na vozíku je sportem vhod­ ným pro všechny generace. Nej­ mladší člen ČTSV je třináctiletý chlapec a nejstaršímu hráči se už před třemi lety „přehoupla“ še­ desátka. Stačí jen vozík, tenisová raketa, míčky, kurt, touha překo­ nat nepřízeň osudu a hlavně chtít sportovat. Tenis hrají i ženy, i když jich není tolik jako mužů. Všichni hráči začínali na „civilním“ vozí­ ku, ale k intenzivnímu tenisové­ mu tréninku je nutný vozík spe­ ciální, vyrobený každému hráči

VZP podporuje nábor nových talentů Všeobecná zdravotní pojišťovna je posledních pět let oficiálním partnerem ČTSV. Prostředky od VZP jsou každoročně používány pro nábor nových talentů a pro trénink současných reprezentantů. Motivací tohoto sponzoringu je samozřejmě i fakt, že kromě sbírání bodů do žebříčku mají lidé s handicapem další důvod žít a překonat poúrazové depresivní stavy co nejdříve, neboť vozíčkářský tenis vyžaduje soustředěnost a psychickou odolnost tak jako tenis ve „zdravém“ podání.

na míru a přesně podle typu jeho postižení. ČTSV svým hráčům za­ jišťuje tyto vozíky za zvýhodně­ né ceny. Zájemci o tento sport stačí kon­ taktovat centrálu ČTSV v Brně (ta se stará o  jižní Moravu), regio­ nálního manažera v Praze (pro Če­ chy) nebo v Karviné (pro severní Moravu a Slezsko). Více se dozvíte na ­w ww.cwta.cz. n Mgr. Martin Císař, prezident Českého tenisového svazu vozíčkářů