sp ec iá l
Infoservis číslo 25 | ročník 2 | 5. prosince 2011 | www.vzp.cz
I n f o r m ač n í k a n á l p r o s m l u v n í pa r t n e r y V š e o b e c n é z d r avo t n í p o j i š ť o v n y č e s k é r e p u b l i k y
n Mezinárodní seminář
Štíhlé řízení pro úspory ve zdravotnictví Seminář nazvaný Štíhlé řízení ve zdravotnictví uspořádalo na sklonku října Švédské velvyslanectví v Praze ve spolupráci s VZP ČR a Asociací nemocnic ČR. Cílem byla výměna názorů na to, jak uspořit a přitom zajistit dostupnou a moderní péči pro pacienty. To je v současnosti stěžejní pro všechny evropské i světové zdravotnické systémy.
Zkušenosti z VZP ČR „Nejenom zdravotničtí manažeři mají tendence vytvářet struktury a rozrůstat se. Často jim však chy bějí kompletní znalosti procesů
a neznají důležité vazby. Je nutné se proto orientovat na core busi ness a optimalizovat podpůrné činnosti,“ zdůraznil ve svém vy stoupení na semináři ředitel VZP Pavel Horák. „Přístupy a cesty k tzv. štíhlé firmě jsou různé. Ve VZP nyní pro bíhá jednorázové snižování počtu pracovníků a zároveň měníme své uvažování směrem k filozofii štíh lého myšlení, které bude trvalé. Náměty ke změnám získáváme ze tří zdrojů, a to v prvé řadě od klientů, vlastních zaměstnanců a našich manažerů. Rychlá řešení přitom vedou k okamžitým změ nám a získávají si zaměstnance. Řešení dlouhodobá jsou projekto
Lean Healthcare Štíhlé řízení (Lean Healthcare) je moderní metoda přejatá původně z japonského automobilového průmyslu. V Evropě se jí nechalo inspirovat jako jedna z prvních zemí Švédsko, kde se štíhlé řízení uplatňuje již od počátku 21. století v mnoha oborech, zejména ve zdravotnictví. Právě moderní technologie, racionální organizace zdravotnických zařízení a efektivní řízení jsou nezbytnými podmínkami pro špičkovou kvalitu švédského zdravotnického systému.
vě, finančně i organizačně samo zřejmě náročná. Strategické cíle jsou vedením jasně formulovány a filozofii štíhlého myšlení muse jí přijmout nejen manažeři, ale ze jména pracovníci pojišťovny,“ po dotkl P. Horák. Zeštíhlování jako komplexní proces „Zeštíhlení přitom v žádném pří padě nemůže znamenat pouze re dukci zaměstnanců. Často je totiž přeceňována a proto by neměla trvat dlouho a musí ji doprovázet redukce řídícího článku. Z hlediska redukce procesů se budeme orientovat na ty zcela klí čové, zrušíme zbytné a u kterých to lze, využijeme outsourcingu. Pro změny je třeba rovněž získat management. Z hlediska organi začních změn ve VZP není jiné ces ty než stálé zeštíhlování. Pojišťov na se musí centralizovat, zkrátit všechny vazby a redukovat své or ganizační struktury,“ řekl ředitel P. Horák a vyzdvihl šest bodů ne zbytných k dosažení tohoto cíle.
foto: obchodní odd. Velvyslanectví Švédska
Diskusního fóra se zúčastnili vedle zahraničních expertů z renomova ných univerzit například ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš He ger, CSc., ředitel VZP ČR MUDr. Pa vel Horák, CSc., MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocni ce v Praze Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA, hejtman Kraje Vysoči na MUDr. Jiří Běhounek a náměs tek pro zdravotní pojištění Minis terstva zdravotnictví ČR Ing. Petr Nosek.
Cesty k dosažení cílů VZP 1. Nové regionální uspořádání VZP za současné redukce 50 % řídící soustavy 2. Urychlení centralizace klíčových i podpůrných procesů 3. Změna orientace poboček pouze na klíčové procesy 4. Zeštíhlení všech podpůrných agend napříč celou pojišťovnou 5. Změny řízení v oblasti zdravot ní péče (centralizace, control ling atd.)
6. Snížení počtu zaměstnanců VZP na 3 700 Štíhlé řízení v nemocnicích Závěr svého vystoupení věnoval P. Horák několika poznámkám na adresu nemocnic. Pro filozofii štíhlého řízení je podle něj třeba si vyjasnit hranice mezi odborným vedením týmů, léčebných procesů a ekonomickým a manažerským řešením. Stejně tak mezi lékařskou a sesterskou částí. U fakultních ne
mocnic bude třeba stanovit hrani ce mezi řízením školským a ne mocničním, případně vědeckým a klinickým. V těchto zařízeních je nut no rozlišovat mezi core business procesy a podpůrnými činnost mi zdravotnickými i nezdravot nickými. Musí se dosáhnout sou ladu mezi kompetencemi a odpo vědností, přičemž podstatná je i kultura organizace, její strate gie a priority. red n
a snazší elektronickou cestou. Na víc získávají z VZP efektivní a rychlé výstupy,“ zdůraznil R. Rund. Všechny potřebné informace, tedy popisy služeb, řešení potíží, časté do tazy, nápověda, kontakt na podporu atd., jsou zveřejněny na stránkách ve řejného webu (www.vzp.cz/ekk). „Pro úplnost dodejme, že VZP od roku 2008 postupně rozvíjí služby přímé komunikace pod společným označením Služby B2B. Tento typ elektronické komunikace je oceňo
ván zejména lékárníky, kteří ve vte řinách zjistí, zda je příchozí pacient pojištěn a zda je jeho smlouva s pojiš ťovnou platná. Jsou známy případy, kdy cizinci, kteří jsou po dobu svého zaměstnání v ČR řádně pojištěni, se u nás mnohdy zdržují i po skončení svého kontraktu. Průkazku pojištěn ce zaměstnavateli nevrátí a nadále ji používají. Náš systém je ale rych le odhalí a oni si pak musejí uhradit požadované léky sami v plné výši,“ uvedl závěrem R. Rund. red n
n Portál VZP ČR
Bezpečný, moderní a uživatelsky příjemný Nový Portál VZP ČR je v provozu od 3. ledna 2011. Téměř po roce úspěšného provozu proto nastává příležitost zhodnotit jeho dosavadní přínos a zároveň se zeptat na možnosti jeho dalšího rozvoje inženýra Romana Runda, který ve VZP pracuje na projektech ICT. „Ke spuštění nového portálu vedly technické i aplikační důvody, pů vodní řešení z roku 2003 svým hard warem i softwarem začalo zaostá vat a dostalo se mimo dodavatel skou podporu. Důležitým byl pro nás také aspekt bezpečnosti uži vatelských dat. VZP se musela při způsobit novému standardu v za bezpečení certifikátů (SHA-2), kte rý přinesl další zvýšení bezpečnosti komunikace mezi pojišťovnou a její mi klienty. Rovněž bych rád zmínil, že nový portál snižuje náklady na údržbu systému. Portál pracuje od svého spuštění, k naší velké spoko jenosti, bez výpadků. Drobné tech
nické problémy řešíme operativně, a to vždy způsobem, abychom mi nimalizovali dopad na uživatele,“ uvedl R. Rund. Vysoce zabezpečený, snadno ovla datelný a uživatelsky příjemný por tál slouží širokému okruhu klientů VZP, zejména pak zdravotnickým za řízením, zaměstnavatelům, OSVČ, pojištěncům, soudním exekutorům a mnoha dalším. Klienti, kteří již vy užívají zabezpečenou elektronickou komunikaci, nemusí uzavírat novou smlouvu nebo dodatek ke smlouvě, jednoduše se k portálu přihlásí po mocí svého certifikátu. Portál pod poruje více internetových prohlíže
čů, kromě MS Internet Exploreru a Mozilla/FireFox je možné na něj přistupovat i pomocí prohlížečů Sea Monkey nebo Opera.
Nové komunikační rozhraní Portálu VZP ČR Do konce roku 2011 bude uvolněna nová služba, která umožní na portál předávat podklady k vyúčtování zdravotnických zařízení přímo z prostředí uživatelských programů a tedy bez nutnosti samostatného přihlášení na portál. Připravené rozhraní umožní přijímat vyúčtování pomocí souborů v datovém rozhraní (KDAVKA.111 a FDAVKA.111).
„Lékařům i ostatním klientům pojišťovny portál usnadňuje komu nikaci. Minimalizuje se množství klientem vyplňovaných údajů ve for mulářích a řadu dat je portál scho pen předvyplnit tak, aby zůstala za chována informační hodnota předá vaných údajů. Portál umožňuje lé kařům provádět všechny základní úkony při komunikaci se zdravotní pojišťovnou. Sada on-line úloh umož ní rychlé získání informací o pojiš těnci i jiném zdravotnickém zaří zení. Dále je možné předávat úda je potřebné k vyúčtování zdravotní péče, a to včetně fakturace. Faktu ry je možné odesílat v datovém roz hraní i pomocí webového formuláře. V rámci komunikace se zdravotnic kým zařízením poskytuje VZP infor mace o průběhu i výsledku zpracová ní přijatých údajů. Pro lékaře je jis tě největším přínosem přehlednost a úspora času. Nemusejí chodit na naše kontaktní pracoviště, ale vše potřebné mohou vyřídit rychlejší
2
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
aktuálně n Vzdělávání
Prof. MUDr. Petr Niederle, DrSc., F.A.B.I.
Konference byla rozdělena do tří bloků; ve dvou odborných předná šeli kardiologové, kardiochirurgo vé a cévní chirurgové Nemocnice Na Homolce, třetí blok byl věnován právním aspektům poskytované zdravotní péče a novinkám v legis lativě. O problematice právních as pektů „lege artis“ poskytované zdra votní péče přednášela MUDr. Mgr. Jolana Těšinová z 1. lékařské fakul ty Univerzity Karlovy v Praze a ote
n Doporučte svým pacientům
Výhodné očkování proti klíšťové encefalitidě Klienti VZP mohou v rámci nového voucherového programu „Jedna dávka zdarma“ získat velmi výhodně očkovací dávku vakcíny proti klíšťové encefalitidě a ušetřit celkově až 800 Kč. Česká republika je dlouhodobě zemí s nejvyšším výskytem klíšťo vé encefalitidy v Evropě. Infikovaná klíšťata se na území naší republiky vyskytují v hojném množství nejen v lesích či v okolí vodních toků, ale stále více také v městských parcích a horských oblastech, kde dříve ne bývala. S ohledem na vysokou účinnost vakcíny, přesahující 99 procent, je pravděpodobnost, že se nakazí oč kovaný člověk, minimální. Očkovat
je možné kdykoliv během roku. Oč kování při použití vakcíny FSMEIMMUN 0,5 ml BAXTER se skládá ze tří injekcí, které se aplikují podle příslušného očkovacího schámatu. Po třetí dávce přetrvává ochrana 3 roky. Doporučte svým pacientům, aby se nechali očkovat proti klíšťo vé encefalitidě. Voucherov ý program „Jedna dávka zdarma“ je určen klientům VZP starším 16 let; podmínkou je, že nedluží na pojistném. Vzta
vřenou diskusi k legislativním změ nám v rámci reformy českého zdra votnictví pro rok 2012 vedl vedoucí sdružení ambulantních kardiologů MUDr. Zorjan Jojko s dalším hostem Kardiologického dne, Mgr. Marti nem Plíškem, náměstkem minist ra zdravotnictví ČR. Kardiologická a kardiochirur gická témata se týkala především léčby akutního infarktu myokar du, vrozených srdečních vad v do spělosti, nefarmakologické léčby srdečních arytmií a rezistentní hy pertenze, prevence cévních mozko vých příhod u fibrilace síní, novi nek v intervenční kardiologii i no vých možností kardiochirurgie a cévní chirurgie apod. První sekci předsedali primář Kardiologického oddělení Nemoc nice Na Homolce doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, a jeho zástup
huje se pouze na vakcíny FSMEIMMUN 0,5 ml BAXTER. Platnost programu je od 7. 11. 2011 do 31. 12. 2012 nebo do vyčerpání fi nančního limitu stanoveného pro tento p rojekt. Jak získat 1 dávku zdarma? Klient si musí vyzvednout na kte rékoli pobočce VZP voucher/cer tifikát „1 dávka zdarma“ na zvý hodněné očkování proti klíšťové encefalitidě. Poté navštíví svého praktické ho lékaře či některé z očkovacích center. Na základě předložení vou cheru/certifikátu zde zakoupí za zvýhodněnou cenu 750 Kč první 2 očkovací dávky (platí pouze v pří padě, když jsou první 2 dávky za koupeny současně). V případě, že u lékaře ne lze z jakéhokoliv důvodu za koupit první dvě dávky očkova cí látky za cenu 750 Kč, požá dá ho o lékařský předpis a vakcí nu si zakoupí v lékárně zapojené do projektu (jejich seznam je na w ww.vzp.cz/klistovka). Doklad o za
Multifunkční katetrizační pracoviště Na Homolce slouží pacientům s poruchami srdečního rytmu a srdečním selháním.
ce doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., FESC; druhému bloku předseda Sdružení ambulantních kardiolo gů MUDr. Zorjan Jojko a členka vý boru České kardiologické společ nosti MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC. Třetí blok vedli přednosta Kardiocentra Nemocnice Na Ho molce MUDr. Štěpán Černý, CSc.,
MBA, a cévní chirurg Oddělení cév ní chirurgie Nemocnice Na Homol ce MUDr. Petr Šedivý, Ph.D. Prakticky obě části dne, věno vané jak odbornému programu, tak legislativním aspektům péče, byly provázeny rozsáhlou diskusí. Lze konstatovat, že se jedná o jed nu z prvních akcí zasvěcených pro
pojení hospitalizační péče s ambu lantní praxí a tento nový formát může i do budoucna přinést mno ho zajímavých podnětů ke zlepše ní komplexní péče o kardiologické pacienty. n
placení prvních 2 očkovacích dávek si uchová pro proplacení příspěvku od VZP ve výši 300 Kč. V místě nákupu prvních 2 očko vacích dávek za zvýhodněnou cenu klient odevzdá evidenční list č. 1 a současně si nechá razítkem po tvrdit také evidenční list č. 2 (evi denční listy jsou součástí vouche ru/certifikátu). Při aplikaci první očkovací dávky lékař zapíše do evi denčního listu č. 2 předpokláda ný termín očkování 2. a 3. dávkou a do voucheru/certifikátu potvr dí aplikaci. S potvrzeným voucherem o apli kaci první dávky a dokladem o kou pi 2 dávek očkovací látky za zvý hodněnou cenu navštíví klient kte roukoliv pobočku VZP a požádá o proplacení příspěvku 300 Kč. Evidenční list č. 2, na kterém jsou uvedeny předpokládané ter míny aplikace 2. a 3. očkovací dáv ky, si ponechá. Slouží také jako do klad pro zvýhodněný nákup 3. oč kovací dávky. Ta musí být zakoupe na v téže lékárně (u téhož lékaře) jako první 2 dávky. V tomto pří
padě klient zaplatí za třetí dávku max. 549 Kč.
jen 450 Kč. V porovnání s obvyklou cenou 2 dávek v lékárně tak získá více než 1 dávku zdarma. Za 3. dávku klient zaplatí v rám ci programu sníženou cenu max. 549 Kč, bude-li zaplacená do 31. 12. 2012. Celkem klient uhradí za 3 dávky vakcíny proti klíšťové en cefalitidě maximálně 999 Kč. Úspo ra tak činí až 800 Kč. red n
Úspora při využití zvýhodněného očkování Obvyklá cena jedné dávky vakcí ny FSME-IMMUN 0,5 ml BAXTER v lékárně je 600 Kč. Po proplacení příspěvku od VZP ve výši 300 Kč je pro klienta cena za první 2 dávky
Dr. Jitka Kalousková, Nemocnice Na Homolce
Počet případů klíšťové encefalitidy podle okresu pravděpodobné infekce v období 1980–1989 a 2000–2009 počet 1980–1989
0–5 6–10 11–20 21–50 51–100 100+ 2000–2009
zdroj: SZÚ
S
družení ambulantních kar diologů ČR a Komplexní kar diovaskulární centrum Ne mocnice Na Homolce uspořádaly v pořadí druhý Kardiologický den Petra Niederleho. Tato vzdělávací akce se uskutečnila 4. 11. 2011 a zú častnilo se jí více než 240 odborní ků z celé České republiky. Setkání se koná na památku předního českého kardiologa profe sora Petra Niederleho, jenž zemřel v březnu 2008. Profesor Niederle byl průkopníkem české echokar diografie a dlouholetým primářem právě Kardiologického oddělení Ne mocnice Na Homolce. Ta letos popr vé pořádala konferenci společně se Sdružením ambulantních kardio logů, a proto byly jednotlivé bloky přednášek koncipovány tak, aby byly co nejvíce využitelné zejmé na pro ambulantní praxe.
foto: archiv Nemocnice Na Homolce
Kardiologický den Petra Niederleho – o srdci i právu
n Poradna n Je nutné speciální připojištění, když si chci
u VZP sjednat k průkazu pojištěnce i cestovní pojištění na lyžování v zahraničí? Jak drahé by bylo pojištění pro takovou týdenní dovolenou v Rakousku? Cestovní pojištění nenabízí Všeobecná zdravotní pojišťovna, ale její dceřiná společnost Pojišťovna VZP, a. s. (dále PVZP). Možnost sjednat si u ní cestovní pojištění k Evropskému průkazu zdravotního pojištění sice existuje, ale toto pojištění „Evropa“ není vhodné pro jednorázové výjezdy. Jedná se o cestovní pojištění uzavírané na dobu neurčitou (zejména pro časté cesty do různých zemí Evropy), pojistné se platí ročně. Je nabízeno jako doplněk k českému průkazu EHIC a pojištěné osobě jsou uhrazeny náklady na
spoluúčast v případech, kdy v cizině čerpá zdravotní péči z titulu držitele průkazu EHIC. Dále jsou pojištěny náklady na repatriaci a převoz, volitelně lze sjednat i pojištění zavazadel, úrazu a odpovědnosti za škody. Pro turistický lyžařský pobyt v zemích Evropy je vhodné pojištění v rámci standardního cestovního pojištění. Speciální připojištění není nutné, jde-li o lyžování (sjezd i běžky) či jízdu na snowboardu na vyznačených sjezdovkách nebo trasách. Pouze pokud by šlo o rizikové sporty (třeba skoky nebo lety na lyžích apod.), je třeba si sjednat připojištění sportů, a to „Extrémní sporty“. Pojistné je pak cca pětinásobkem pojistné sazby pro běžnou turistiku. Cestovní pojištění nabízí PVZP v mnoha variantách, a to od pojištění léčebných výloh (jako základ pojištění) až po kompletní cestovní
pojištění, které navíc zahrnuje pojištění odpovědnosti, úrazu, storna zájezdu, zásahu horské služby na Slovensku nebo pojištění osobních věcí. Pojištění léčebných výloh kryje nutnou a neodkladnou léčbu náhlých
onemocnění, poruch zdraví nebo úrazů, pokrývá i jednoduché ošetření zubů a vztahuje se též na repatriaci nemocného či na případný převoz tělesných ostatků z ciziny do ČR. Pojistné za jeden den pojištění léčebných výloh
Callcentrum AXA ASSISTANCE CZ, s.r.o. +420 272 099 957 Vážení pojištěnci, žádáme Vás, abyste se v případě, že Vás buď třetí osoba v zahraničí poškodí na zdraví a budete v důsledku toho nuceni v zahraničí vyhledat lékařské ošetření nebo Vás v ČR cizinec (osoba s trvalým pobytem mimo ČR) poškodí na zdraví a budete v důsledku toho nuceni vyhledat lékařské ošetření, obrátili na toto telefonní číslo a případ oznámili s tím, že Vám bude možné poskytnout pomoc v orientaci v nastalé situaci a pokud budete mít zájem, bude Vám možno nabídnout i placené služby k uplatnění Vašich vlastních nároků vůči odpovědné osobě. Možnost spojení pojištěnce VZP ČR s telefonickým střediskem AXA ASSISTANCE CZ, s.r.o. v pracovní dny od 9.00 hod do 17.00 hod. Příjem oznámení 24 hodin denně.
činí 21 Kč. Základní limit pojistného plnění pojištění léčebných výloh činí 2 000 000 Kč (pro oblast Evropa), existuje ale možnost jeho navýšení až na 6 000 000 Kč. Výhodné jsou pojišťovací balíčky, a to buď balíček OPTIMAL, zahrnující pojištění léčebných výloh, úrazové pojištění, pojištění zavazadel a pojištění odpovědnosti za škodu v ceně 33 Kč na osobu a den, nebo balíček MINI, který se skládá z pojištění léčebných výloh a pojištění odpovědnosti za škodu v ceně 23 Kč na osobu a den (pro evropské země). Pojištění si lze sjednávat v různých variantách dle přání klienta, a to jak pro jednu osobu, tak i pro rodinu nebo skupinu. Součástí pojištění jsou vždy i služby renomované asistenční služby AXA ASSISTANCE, které jsou k dispozici 24 hodin denně v českém jazyce.
3
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
profesní informace n DRG pro úspory
VZP zefektivňuje financování
Cílem je využít DRG při vyhodnoco vání a analýze statistických a kva litativních dat o provedené a vyká zané zdravotní péči. Primárním účelem DRG je benchmarking zdra votnických zařízení, ale z důvodu rychlého nasazení DRG do úhrad nemusí plnit správně svou funkci, resp. nesprávně péči popisuje. Dů vody jsou prosté – přímá vazba vý kaznictví na úhrady vede akutní lůžková zařízení k motivaci všech zúčastněných „kodérů“ k manipu laci s údaji, determinující výsled né zařazení hospitalizační epizo dy, a tedy neoprávněnému nároku na úhradu. Pokud se k upcodingu přidá i účelové chování zařízení, ať již v podobě rozdělení epizody péče (unbundling), výběru lukrativních výkonů (cream skimming) nebo zby tečné hospitalizace, je nutné nasta vit kontrolní mechanismy a speku lativnosti, resp. účelovosti maximál ně zamezit. Ve všech zemích, v kterých je DRG využíván pro financování akut ní lůžkové péče, bylo a je stále nut ností systém kultivovat a vytvářet pravidla pro jeho používání. Česká specialita prospektivní platby bez jasně stanovených pravidel a sank cí vede postupně k devalvaci celého mechanismu DRG. V rámci base se relativní váhy sbližují a ztrácejí svou funkci popisu míry obvyklé spotře by zdrojů (nákladů) na péči poskyt nutou pacientům dané DRG. VZP musí najít nástroje, jak iden tifikovat upcoding a podezření na nesprávné vykazování a/nebo kódo vání, resp. na účelové chování ZZ. Nezbytností je nastavení těchto in
dikátorů (podezření) jako konkrétní navigace pro revizní činnost VZP. Umíme najít primitivní i promyš lený upcoding? Odpovědí může být výsledek analýzy 10 nemocnic.
anémie, respirační insuficience, ateroskleróza končetin). Kódují zce la nesmyslné (M)CC diagnózy (imo bilita ve vztahu k úrazům, opera cím na pohybovém aparátu).
Identifikace upcodingu Na datech jednotlivých případů bylo ověřováno, zda jsou kódy hlav ních nebo vedlejších diagnóz důvě ryhodné vůči ostatním diagnózám, délce hospitalizace, délce pobytu na JIP, nákladům, vykázaným vý konům, způsobu ukončení hospi talizace. Byly vytvořeny seznamy kódů pro každou nemocnici, kte ré velmi pravděpodobně zneužívá nebo vykazuje omylem chybně. Obecné zjištění je alarmující. LZZ kódují anamnestická data, především cévní mozkové přího dy a infarkty myokardu. Nedodr žují metodiku kódování vedlejších diagnóz NRC (záměna nekompliko vaného diabetes za komplikovaný,
Unbundling (rehospitalizace) Unbundling = rozdělení epizod = přerušování hospitalizace pouze za účelem několikanásobného inkasa za více hospitalizací. V tabulce je příklad LZZ s 6 tisíci epizodami. Počet dnů přerušení
3
4
5
Počet případů 2010
21
16
24
Účelová (neodůvodněná) přijetí Neoprávněná přijetí znamenají pří jem pacientů především za účelem inkasa za vykázaný casemix, při čemž tito by mohli být léčeni lev něji ambulantně. Odhalena mohou být porovnáním nákladů dle DRG (RV * IBR nebo BRtech) a nákladů na
Následné vyřazení nesprávných diagnóz a nové zagroupování vedlo u některých případů ke snížení úrovně severity a změně relativní váhy. Pro ilustraci byla použita celostátní sazba pro rok 2009. změna CM
dopad Kč
CM základ
31 420,54
CM 1
31 286,20
–134,3
–3 472 154 Kč
CM 2
31 268,54
–17,7
–456 543 Kč
Nedoslýchavost, cysta ledviny, tinea, neurčený účinek léčiva
Fibrilace síní, CHOPN
CM 3
31 211,02
–57,5
–1 486 551 Kč
Aterosklerosa končetin, porod
CM 4
31 135,93
–75,1
–1 940 883 Kč
Anémie
CM 5
31 098,75
–37,2
–960 798 Kč
CM 6
30 893,13
–205,6
–5 314 362 Kč
DM s neurčenými a mnohočetnými kompl.
–1 280 621 Kč
DM s určenými komplikacemi
CM 7
30 843,58
–49,5
30 567,91
–275,7
–7 125 094 Kč
CMP
Z konference INMED
CM 9
30 486,16
–81,7
–2 112 685 Kč
IM
„Při našich revizích jsme objevili neoprávněné nároky za roky 2007–2009 u deseti vybraných nemocnic. Například u anamnestických dat ve vedlejších diagnózách – cévní mozková příhoda (I64), mozkový infarkt (I639), akutní infarkt myokardu (I219), akutní subendokardiální infarkt myokardu (I219) – byl případ neoprávněně vykazován v MCC, což stálo VZP přes 63 milionů,“ uvedl ředitel VZP Pavel Horák. Celkem zaplatila VZP ve sledovaném období u vybraných deseti nemocnic za neoprávněné nároky 165 892 303 Kč. „V revizích proto budeme dále pokračovat, abychom docílili dalších výrazných úspor,“ zdůraznil P. Horák.
CM 10
30 473,86
–12,3
–318 063 Kč
30 443,49
–30,4
–784 987 Kč
Dekompenzace DM – kóma, ketoacidosa Vředy GIT
CM 12
30 442,44
–1,0
–27 089 Kč
CM 13
30 410,34
–32,1
–829 690 Kč
CM 14
30 410,34
0,0
0 Kč
CM 15
30 397,17
–13,2
–340 220 Kč
Komplikace výkonů
CM 16
30 351,46
–45,7
–1 181 467 Kč
Infekce lokalizované
CM 17
30 350,40
–1,1
–27 461 Kč
CM 18
30 236,38
–114,0
–2 946 878 Kč
CM 19
30 200,21
–36,2
–934 849 Kč
CM 20
30 103,06
–97,2
–2 510 997 Kč
Embolie
CM 21
30 052,32
–50,7
–1 311 462 Kč
Selhání orgánů
CM 22
29 869,66
–182,7
–4 720 811 Kč
Šok, zástava, dech. insuficience
–1 368,2
–35 362 855 Kč
SUM
léčbu dle výkonové úhrady, resp. ná kladů přiřazených na základě obec ných tarifů používaných NRC. V ta bulce je příklad LZZ s 6 tisíci epizo dami, z nichž u 182 byly náklady na DRG vyšší o více než 75 % než výko novým způsobem oceněné náklady. Počet hospitalizací
Poruchy po výkonu Tromboflebitidy Dekubity
Novorozenecké komplikace porodu Pneumonie Infekce celkové
Manipulace s vedlejší dg. zařazující případ do MCC u 1 LZZ dg
sev
nazev
cnt_HDG
cnt_VDG
61
237
25
58
I64
3
Cévní mozková příhoda, neurčená jako krvácení nebo infarkt
J189
3
Pneumonie NS
I469
3
Srdeční zástava NS
10
57
J180
3
Bronchopneumonie NS
43
45
50
40
182
I639
3
Mozkový infarkt NS
5 392 303
I219
3
Akutní infarkt myokardu NS
15
35
Náklady (výkonově)
972 087
I269
3
Plicní embolie bez akutního cor pulmonale
23
34
Rozdíl
4 420 216
J159
3
Bakteriální zánět plic NS
19
30
I110
3
Hypertenzní nemoc srdce s (městnavým) srdečním selháním
0
25
I214
3
Akutní subendokardiální infarkt myokardu
19
25
R263
3
Imobilita
1
24
A419
3
Septikemie NS
58
20
J960
3
Akutní respirační selhání
6
20
Náklady DRG
Revizní činnost se tedy nutně musí zaměřit na oprávněnosti hospitali zace. Navigací jsou prázdné hospi talizace s malou nebo žádnou in tramurální i extramurální péčí.
Imobilita
CM 8
CM 11
foto: Profimedia
Ekonomické úspory při zachování špičkové péče pro české pacienty jsou záměrem VZP ČR při implementaci klasifikačního systému DRG do systému hodnocení lůžkových zdravotnických zařízení. Samotná lokalizace klasifikačního systému IR DRG do českého zdravotnictví proběhla již v roce 2007 a počínaje rokem 2008 byl systém zaveden i do úhrad akutní lůžkové péče.
Závěr Svoji úlohu VZP spatřuje v nastole ní opatření zamezujících spekulaci a účelovému chování. V NRC je nut né prosadit nový seznam CC a MCC (pouze akutní stavy, akutní exacer bace chorob a komplikace), přísnější metodiku pro vykazování vedlejších diagnóz (pouze stavy vyžadující inva zivní intervenci nebo prodloužení hospitalizace) a vytvoření pravidel kódování častých CC a MCC. Neméně podstatné je zavést institut zkrácení relativní váhy u epizody ukončené překladem do LDN nebo jiného ZZ, kde délka hospitalizace nedosáhla geometrického národního průměru, tzv. „Transfer DRGs“, a pokusit se do smluvních ujednání doplnit sankční systém pro neoprávněný nárok. n Ing. Martin Sloup, MBA, ředitel odboru zdravotní péče regionální pobočky VZP ČR pro Ústecký kraj
Manipulace s vedlejší dg. zařazující případ do CC u 1 LZZ dg
sev
nazev
cnt_HDG
cnt_VDG
16
497
E118
2
Diabetes melllitus nezávislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi
I48
2
Fibrilace a flutter síní
145
458
J449
2
Chronická obstruktivní plicní nemoc NS
64
369
R262
2
Obtížná chůze, nezařazená jinde
2
326
E117
2
Diabetes melllitus nezávislý na inzulinu s mnohočetnými komplikacemi
11
195
I702
2
Ateroskleróza končetinových tepen
118
182
N189
2
Chronické selhání ledvin NS
18
178
I500
2
Městnavé selhání srdce
190
171
E108
2
Diabetes mellitus závislý na inzulinu s neurčenými komplikacemi
11
152
E107
2
Diabetes mellitus závislý na inzulinu s mnohočetnými komplikacemi
14
137
M6255
2
Ochablost a atrofie svalu, NJ; pánevní krajina a stehno
0
124
D649
2
Anemie NS
40
122
N200
2
Kámen ledviny
181
118
N309
2
Cystitida NS
6
103
(červeně podbarvené řádky téměř jistý upcoding, ostatní řádky velmi pravděpodobný upcoding)
4
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
fond prevence n Mořský koník
Šance pro tři tisíce dětí
n Kolik dětí se zúčastnilo letošní-
ho ročníku? Již 18. ročníku léčebně ozdravných pobytů chronicky nemocných dětí se letos v třítýdenních turnusech účastnilo celkem 3 182 dětí ve dvou pečlivě vybraných a osvědče ných lokalitách na slunném ostro vě Hvar v Chorvatsku a na řeckém poloostrově Chalkidiki. Vybrané hotelové komplexy mají exkluzivi tu pouze pro léčebné pobyty dětí. Pavilónové areály mají prostorné zastíněné oblázkové nebo hrubě písčité pláže s pozvolným přístu pem do moře s možností osprcho vání. Přeprava do obou lokalit je letecká a dále klimatizovanými autobusy, příp. rychlolodí.
samozřejmě u Mořského koníka ne najdete. Dětem jsou během celého pobytu nabízeny nejrůznější ani mační a sportovní aktivity a soutě že. Součástí stanoveného denního režimu jsou pravidelné ranní roz cvičky, plavání v moři s inhalací mikroaerosolu, dodržování poled ního klidu ve stínu, střídání pohy bových aktivit s odpočinkem. Děti se také mohou zúčastnit fakulta tivních výletů po okolí.
n U jakých
n Podle jakých kritérií jsou desti-
nace vybírány? Důležitá je čistota moře, aby se např. předešlo nebezpečí vniknutí infekce do ploch ekzému. Moderně rekonstruovaná sportoviště jsou využívána pro nejrůznější míčo vé hry, zastíněné terasy pro odpo činkové aktivity dětí, koutky pro ping-pong, minigolf nebo pískoviš tě a vybavené amfiteátry pro ani mační, kulturní a celoturnusové programy. Stravování je zajištěno 5× denně pečlivě kontrolovaným jídelníčkem s dostatkem mořských ryb, ovoce a zeleniny, s možností volby ze dvou jídel. Dohledu nad dostatečným pitným režimem je věnována trvalá pozornost. Velký důraz je kladen na dodržování sta noveného denního režimu.
U ekzematiků preferujeme, aby hojně pobývali ve vodě na úkor slunění. Na jejich pokožku je tře ba dohlížet a několikrát denně promazávat. V prvních dnech po bytu, kdy může být ekzém živý, je vhodné po každém koupání v moři osprchovat kůži sladkou vodou. Jakmile se ekzém zklidní, je vhod nější ponechat sůl na kůži déle a na děti dohlédnout, aby se ospr chovaly večer při odchodu z pláže. Na noc je potřeba kůži znovu peč livě ošetřit nedráždivým mastněj ším krémem.
n Co
n Jaké
denní režim zahrnuje? Historické léčebné metody, kdy pacienti pobývající ve vzdušných lázních, zahaleni jen prostěradly a se slaměným širákem na hlavě, pobíhali v přilehlém stinném lese,
ních zdravotnických zařízeních a průběžně provádějí hygienicko-epidemiologický dohled. Zkušený tým doprovodných pra covníků Mořského koníka včetně animátorů si je vědom, že děti je potřeba motivovat k takovým ak tivitám, které jsou jim nejbližší – chůze v terénu v blízkosti moře, míčové hry, plavání, tanec nebo po hyb při hudbě. Přispívají tak k de chové rehabilitaci a individuální pohybové aktivitě.
je složení doprovodného týmu? Nepřetržitý zdravotní dohled zajiš ťují lékaři a zdravotní sestry. Pečují o akutně nemocné děti, zajišťují nutná konziliární vyšetření v míst
Dívka trpící lupénkou. Fotografie na začátku, uprostřed a na konci turnusu.
indikací mají pobyty největší úspěch? Dlouhodobé přímořské pobyty jsou důležitou součástí komplex ní léčby dětských astmatiků, aler giků a nemocných dětí s opako vanými respiračními infekcemi vzniklými na podkladě poruchy imunity. S mimořádně těžkými formami astmatu se dnes u dětí, u kterých je zavedena moderní vy soce účinná léčba, setkáme spíše výjimečně. U kožních onemocnění může dostatečně dlouhý přímořský po byt navodit i několikaměsíční re misi kožních projevů. V podstatě jde o variantu fototerapie za po moci přírodního slunění. Příznivě se však uplatňuje i vliv přímořské ho podnebí, působení soli na kůži a dýchání aerosolu z mořské vody. Důležité je také vyloučení nepříz nivého působení domácího a ven kovního prostředí.
foto: iStock
Unikátní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR s názvem Mořský koník se koná každoročně již od roku 1994. Jedná se o léčebně-ozdravný třítýdenní přímořský pobyt pro děti ve věku od 6 do 17 let, které trpí vybranými chronickými dýchacími nebo kožními nemocemi. O projektu i jeho výsledcích jsme hovořili s členem pracovní skupiny pro léčebně-ozdravné pobyty Mořský koník MUDr. Janem Hochem, vedoucím referátu lázní Krajské pobočky VZP ČR pro Hlavní město Prahu. Přímořských léčebně-ozdravných pobytů se v roce 2012 bude moci zúčastnit více než 3 000 dětí. Přihlášky k pobytu začneme přijímat hned v prvních lednových dnech roku 2012 a s potřebnými informacemi včas rodiče i lékaře malých pacientů seznámíme na stránkách www.vzp.cz/morsky-konik.
Thalasoterapie funguje Účinek dlouhodobého pobytu u moře se projevuje u dětí snížením celkové absence ve škole. Často rodiče pozorují efekt přímořského pobytu 4-6 měsíců po návratu výrazně nižší nemocností u dětí.
ma bronchiale. Kůže ekzematika má sníženou bariérovou funkci epidermis. Je suchá, označujeme ji jako xerosis atopica. V kožní vrstvě stratum corneum je snížená lipido vá frakce. Dochází proto ke zvýšení transepidermální ztráty vody. Kůže ekzematika není schopna účinně vázat vodu. Nemá na povrchu do statečný ochranný film. Snadno se vysušuje, je dráždivá a snadno zranitelná. Je také málo pružná. Epidermis snadno praská, je málo odolná na nepříznivé fyzikální, chemické a biologické vlivy. Rea guje podrážděním na řadu běžných látek a podnětů z vnějšího prostře dí, které se do těla dostávají kůží, dýchacími cestami nebo trávicím ústrojím. Asi nejvíce obtěžujícím příznakem je však pro člověka svě dění. Tento pocit bývá vnímán jako horší než chronická bolest. Výraz nější je především večer a v noci. n Mají tyto problémy vliv i na cho-
n Proč
jsou kožní problémy pro děti tak stresující? Atopický zánět kůže většinou patří mezi první klinickou formu ato pie. V evropských zemích jím trpí až 20 % dětí. Je součástí atopické triády, tedy atopické dermat itidy, alergické rýmy a alergického ast
vání dětí? V důsledku úporného svědění mo hou mít děti různé projevy v chová ní, které v běžných životních situa cích v civilizovaných společnostech bývají hodnoceny jako nežádoucí. Děti mohou být emocionálně la bilní, mrzuté, nebo také častým buzením a škrábáním nevyspalé, jsou nepříjemné až agresivní nebo popudlivé. Děti mohou mít narušené vzta hy i se svými vrstevníky. Nechtě jí si hrát s ostatními, mohou se i společnosti v důsledku svého chronického onemocnění stra nit, mohou ovšem i těžit z výhod plynoucích z úlev, které v důsled ku svého onemocnění potřebu jí. Nedostatek sebedůvěry tako vým dětem brání také rozvinout svou obratnost. Nemají možnost ve správný vývojový čas vyzkou šet a rozvíjet své pohybové doved nosti. Může to pak celkově snížit jejich společenské uplatnění. Zů
stávají doma, sedí a hrají třeba po čítačové hry. A najednou tyto děti mají pří ležitost pobývat v kolektivu, který trápí stejné nebo podobné problé my. Jeden turnus Mořského koní ka jedné lokality čítá 320 dětí. Při prvním pobytu může dítě někdy zpočátku mít určitý pocit nejisto ty. Klade si otázky: jak mne kolek tiv s mým onemocněním přijme? Najdu si nějaké kamarády? Zvlád nu pobyt? Kvůli předchozím ústr kům, které děti prožily, se některé uzavírají do sebe. Nechtějí se např. svlékat do plavek. n Co
děti a jejich rodiče na pobytech nejvíce oceňují? Pro dětské pacienty je to příleži tost dlouhodobé změny prostředí. Třítýdenní pobyty u moře mají tu výhodu, že umožňují organismu velmi pozvolnou adaptaci na nové prostředí a léčebný efekt je dlou hodobější. Velkým pozitivem pro děti je posílení obranyschopnosti jejich organismu. Chronicky nebo často nemocné děti se vlivem svého po stižení během školního roku ne mohou vždy účastnit veškerých ak tivit dětí zdravých. Pobyt u moře jim pomůže změnit životní styl. Po znají, že pohyb jim neškodí. Zaznamenáváme i zlepšení psy chické a fyzické kondice. n Jaká data jsou v projektu sledo-
vána a vyhodnocována? Ze záznamů jsou zřejmá velmi důležitá data v přístupu k vede ní léčby, jako je například sníže ní nutnosti antibiotické léčby po
Koník na síti Rodiče, příbuzní i široká veřejnost mají možnost sledovat život na jednotlivých turnusech téměř v přímém přenosu. Fungují stránky na facebooku a na internetových stránkách Mořského koníka www.morsky-konik.cz je zveřejňováno zpravodajství z každého dne i z jednotlivých společných akcí. Text je doplněn celou řadou fotografií, někdy i videonahrávek. O dětech tak jdou do ČR okamžité informace. Rodiče mají možnost po celou dobu pobytu dětem posílat elektronické pozdravy a zprávy.
návratu od moře v následujícím období. U dětí s respiračním onemocně ním pobyt přináší zmírnění noč ního kašle, což je velmi důležitý signál zásadního zklidnění chro nického zánětu sliznice dýchací ho ústrojí, zmírnění kašle přes den a snížení pocitu dušnosti – to vede rovněž k významnému zlepšení kvality života, i zvýšení pohybové aktivity dítěte. Asi třetina dětí po návratu z Mořského koníka snižuje spotře bu svých úlevových léků, ale i pre ventivních léků typu inhalačních kortikosteroidů. Snížení spotřeby protialergic kých léků není tak jednoznačné a z terapeutického hlediska není ani vždy zcela žádoucí. Vždy zále ží na náležitém projednání stra tegie léčby s ošetřujícím léka řem, na porozumění cílům léčby a ochotě dodržovat všechna do poručení. U kožních nemocí se již opako vaně prokazuje, že největší význam má omezení použití zevních hormo nálních léků na kůži. Jde o velmi po zitivní efekt přímořského pobytu, který do budoucna velkou měrou omezuje výskyt nežádoucích účin ků některých léků tohoto typu. n V jaké
výši jsou finanční příspěvky na pobyt? Základní finanční příspěvek zákon ných zástupců dítěte se pohybuje od 7 200 Kč do 18 500 Kč. Záleží hodně na turnusu, kterého se dítě účastní, a na věrnosti pojišťovně VZP. Příz nivá cena neprázdninového turnu su umožňuje účastnit se pobytů co nejširšímu okruhu dětí z různých sociálních vrstev. n Jak
bude vypadat další ročník? Celý realizační tým pracovníků VZP i smluvních partnerů pojiš ťovny nabídne pro příští rok dě tem 5 třítýdenních přímořských pobytů od června do poloviny září se zajímavým programem v Řec ku a Chorvatsku. Určitě přispěje zase k tomu, aby se nemoci dětí, které zatím neumíme zcela vyléčit, dostaly alespoň pod dlouhodobou kontrolu. Projektu Mořský koník se od jeho vzniku zúčastnilo již 84 000 dětí. red n
5
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
odborné texty n Kvalita zdravotní péče
Ve Fakultní nemocnici Plzeň jsou pacienti spokojeni
Do stejného období spadá vznik projektu Kvalita Očima Pacientů (KOP), jehož řešitelem je RNDr. To máš Raiter a který měl ve srovnání s aktivitou rozvíjenou v rámci SFN tu výhodu, že vznikl na půdě nezá vislé na samotných zdravotnických zařízeních. Zázemí renomované výzkumné agentury STEM/MARK a členství v mezinárodní profesní síti ESOMAR poskytlo řešiteli pro jektu ideální podmínky pro rozvoj nezávislého měření kvality zdra votní péče, srovnatelného s mezi národními standardy. Vzhledem k tomu, že východis kem obou iniciativ byly poznatky Pickerova institutu z Bostonu, vel mi rychle našly společnou řeč a po stupně pro ni získaly i podporu mi nisterstva zdravotnictví. Zásluhy o podporu projektu měl zejména tehdejší ředitel jeho odboru zdra votní péče MUDr. Pavel Březovský. Projekt KOP navázal na práci skupiny nadšenců ze SFN; jeho cí lem bylo využít standardní profe sionální metodické nástroje a pro vést na nemocnicích nezávislé pilotní šetření, které by ověřilo připravenou metodiku a její použi telnost pro plošný monitoring zku šenosti pacientů s kvalitou zdravot ních služeb na území ČR.
ní bázi T. Raiter. Šetření bylo rozdě leno do dvou metodicky odlišných vln. V první vlně probíhal sběr kon tinuálně bez pevných metodických pravidel, v druhé vlně byla důsled ně uplatňována přísná metodic ká pravidla projektu KOP. Rozdíl né metodické podmínky obou vln sloužily k vyhodnocení vlivu okol ností sběru na samotné výsledky. Testy potvrdily hypotézu, že kon tinuální sběr vykazuje významně nižší relativní návratnost dotazní ků, horší reprezentativitu výběro vého vzorku a v konečném důsled ku vede k nadhodnocování měře né spokojenosti. Projekt KOP proto důsledně uplatňuje intenzivní, ale časově omezený sběr dat, který se stal také základem metodiky uve řejněné ve Věstníku MZ. Od roku 2006 jsou opakovaná še tření ve FN Plzeň pravidelně prová děna v každém kalendářním roce jednorázově v předem určeném ča sovém úseku (4 týdny). Během to hoto období jsou do šetření zařa zeni všichni pacienti, kteří jsou v daném období propouštěni ze sle dovaných lůžkových oddělení (vý jimky viz dále). Šetření v rámci jed né výzkumné etapy začíná i končí ve všech sledovaných (měřených) organizačních jednotkách nemoc nice zároveň.
Pilotní projekt První šetření v rámci projektu KOP proběhlo právě ve Fakultní nemocnici Plzeň na vybraných in terních odděleních, ještě pod vede ním PhDr. Bílka v roce 2001. V roce 2002 se na interních odděleních všech fakultních nemocnic (tedy i ve FN Plzeň) uskutečnilo pilotní šetření, jehož hlavním smyslem bylo testování nové metodiky pro zjišťování spokojenosti hospitali zovaných pacientů. První celoústavní šetření v rám ci projektu KOP se ve FN Plzeň usku tečnilo v roce 2006. Výzkum (fáze distribuce a sběru dotazníků) byl na základě rozhodnutí vedení ne mocnice realizován vlastními sila
Realizace a podmínky výzkumu Základní podmínkou pro zajiš tění spolehlivého a objektivní ho srovnání výsledků je použití vhodného výzkumného nástroje, tj. standardizovaného dotazníku, který je předkládán hospitalizo vaným pacientům k samostatné mu vyplnění. Samotná distribuce a sběr dotazníků jsou prováděny dle metodiky vypracované T. Rai terem a doporučené MZ ČR. Vý zkum je prováděn na všech lůž kových stanicích nemocnice s vý jimkou dětských oddělení a tako vých oddělení/stanic, kde by byla další zátěž pacientů dotazníkem neetická (JIP, ARO). Nejmenší or
mi, zpracování dotazníků a vyhod nocení výsledků provedl na smluv
ganizační jednotky, které se samo statně vyhodnocují, jsou stanice.
Kritéria pro zařazení pacientů do projektu KOP Pacienti musí strávit v zařízení na lůžku souvisle dobu, která zahrnuje aspoň část dvou po sobě jdoucích kalendářních dní, neboli alespoň 1 noc. Pacient dále musí být schopen bez asistence personálu nemocnice vyplnit dotazník, což znamená, že není natolik indisponován svým zdravotním stavem nebo jinou bariérou (např. jazykovou), že by nebyl schopen dotazník vyplnit buď sám, nebo s pomocí rodinných příslušníků, případně jiné osoby (s výjimkou personálu).
Foto: archiv FN Plzeň
Již v letech 2000–2001 se zrodila ve Sdružení fakultních nemocnic (SFN) iniciativa, jejímž cílem bylo sjednotit monitoring spokojenosti pacientů na společnou platformu, alespoň za fakultní nemocnice. Propagátorem této myšlenky byl PhDr. Miroslav Bílek z Centra řízení kvality péče ve Fakultní nemocnici Plzeň.
Po dobu šetření probíhá tzv. úplný výběr, dotazník je nabízen všem propouštěným pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení do výzkumu. Vedoucí či staniční sestra oddě lení či stanice eviduje v průběhu še tření celkový počet pacientů, kte rým nebyl dotazník předán z dů vodu jejich indispozice nebo z or ganizačních důvodů (opomenutí, technické překážky) a po ukonče ní šetření vyplní na každé stanici formulář „Hlášení o nezařazených pacientech“. Pacienti, kteří využi li svého práva a odmítli dotazník převzít nebo vyplnit, se do „Hlá šení o nezařazených pacientech“ neuvádějí. Po skončení šetření jsou z ne mocničního informačního systé mu vygenerovány počty propuš
identifikací. Dotazníky podléhají pouze statistickému, nikoliv indi viduálnímu zpracování, obsahují pouze základní sociodemografické indikátory a nesmějí obsahovat ja kékoli osobní identifikace, které by mohly umožnit přiřazení konkrét ní osoby k jejím odpovědím. Výsledná data mají široké využití S výsledky pravidelných měření je seznamován nejprve vrcholový a střední management nemocni ce (přednostové, primáři a vrchní sestry), prostřednictvím intranetu je poté závěrečná zpráva zpřístup něna i všem zaměstnancům a po sléze je zveřejněna i na webových stránkách nemocnice. Větší význam než samotné ab solutní hodnoty spokojenosti pa
hledně strukturovaných dat týka jících se zkušenosti pacientů na každé jednotlivé stanici. V hodno tící zprávě projektu KOP je pro ve doucí pracovníky k dispozici něko lik desítek dílčích indikátorů kva lity pro každou stanici nemocnice a podrobné verbální komentáře pacientů, týkající se jimi řízené ho oddělení. Samostatná část zprávy je věno vána hodnocení práce lékařů a ses ter. Důkladným studiem této zprá vy lze například odhalit, že příči nou nízké celkové spokojenosti pa cientů na konkrétním pracovišti může být vysoká nespokojenost s prací a chováním sester. Toto zjiš tění umožní příslušným vedoucím pracovníkům přijmout konkrétní nápravná opatření, jejichž výsledek lze zachytit v následujícím šetření. Právě v těchto oblastech (hodnoce ní přístupu a chování lékařů a ses ter) byly v minulosti ve FN Plzeň odhaleny určité nedostatky, kte ré se v několika případech podaři lo poměrně úspěšně odstranit, což bylo potvrzeno právě výsledky ná sledných měření spokojenosti pa cientů. Výsledky šetření spokoje nosti používá management nemoc nice také jako jeden z ukazatelů hodnocení při rozdělování odměn pro pracovníky jednotlivých klinik a oddělení.
těných pacientů, kteří splnili ob jektivní kritérium pro zařazení do výzkumu, pro jednotlivé organi zační jednotky zařízení. Získaná data slouží k výpočtu návratnosti dotazníků. Při distribuci a sběru dotazní ků a při práci s daty je samozřej mě respektováno právo na anony mitu a ochranu osobních údajů pa cientů. Odpovědi pacientů nesmí být nikdy spojovány s jejich osobní
cientů má zejména pro vedoucí pracovníky jednotlivých klinik a oddělení nemocnice možnost po rovnání výsledků v čase (trendová data) nebo srovnání s jinými sub jekty (benchmarking). Výraznou předností projektu je skutečnost, že poskytuje jak v rcholovému managementu ne mocnice, tak vedoucím pracovní kům jednotlivých klinik a oddě lení poměrně velké množství pře
FN Plzeň dosahuje rekordních výsledků Zvyšující se standard péče o pa cienty ve Fakultní nemocnici v Plzni potvrdily letošní výsled ky již sedmé vlny měření kvality zdravotních služeb v projektu KOP. Výzkum proběhl v dubnu 2011 na většině lůžkových stanic nemocni ce. Vyplněné dotazníky odevzdalo celkem 2 908 pacientů. Celková ná
Spokojenost pacientů Index spokojenosti FN Plzeň
83,5 83,0 82,5 82,0 81,5 81,0 80,5 80,0
2006
2007
2008
2009
2010
vratnost dotazníků byla 79 %, což svědčí o velkém zájmu ze strany pacientů. Souhrnná spokojenost podle tohoto šetření dosáhla za tím nejvyšší hodnoty za celou dobu trvání průzkumů – 83,1 %. Podle metodiky průzkumu znamená do sažení osmdesátiprocentní spoko jenosti velmi dobrý výsledek. Loni celková spokojenost dosáhla 82 %, v roce předcházejícím 81,3 %. Dle posledního měření došlo ke zlepšení hodnocení sester a lékařů ve srovnání s předcházejícím ro kem. Poprvé obě profesní skupiny (sestry i lékaři) překročily statistic ky významně osmdesátiprocentní hranici a FN Plzeň se tak stala prv ní fakultní nemocnicí, které se po dařilo dosáhnout významně nad standardního hodnocení v obou profesních skupinách zaměstnan ců. Konkrétně spokojenost se sest rami vzrostla na 82,5 % a výrazný růst, poprvé prokazatelně nad hra nicí 80 %, zaznamenali také lékaři, které hodnotilo pozitivně 81,7 % re spondentů. Fakultní nemocnice Plzeň tak ve všech třech hodnocených kate goriích (celková spokojenost, spo kojenost se sestrami i spokojenost s lékaři) splnila výkonnostní krité ria pro udělení certifikátu Minis terstva zdravotnictví ČR „Spokoje ný pacient“. Vůbec nejvyšší spokojenost byla během posledního šetření zazna menána v dimenzi „Zapojení ro diny“, kde výsledek dosáhl 93,9 %, a „Propuštění a pokračování péče“, s níž je spokojeno 90,7 % pacientů. Naopak nejnižší spokojenost vy jadřovali pacienti s citovou opo rou (78,2 %) a s tělesným pohodlím (79 %). U ostatních sledovaných oblastí překročila celková spoko jenost osmdesátiprocentní hrani ci. Vysokou celkovou spokojenost dokládá i skutečnost, že naprostá většina dotázaných by doporučila FN Plzeň ostatním. Jedním z dlouhodobých cílů ma nagementu nemocnice je samozřej mě další zvýšení procenta spoko jených pacientů. Jedná se ostatně o jeden z významných indikátorů kvality, které jsou ve FN Plzeň sle dovány. n MUDr. Bc. Petra Jíchová Útvar náměstka pro léčebně preventivní péči FN Plzeň
Výhody projektu Výsledky správně provedeného šetření spokojenosti pacientů pomáhají odhalit, jak pacienti vnímají péči, které se jim ve zdravotnickém zařízení dostalo, a jak s ní byli spokojeni. Struktura spokojenosti, členěná podle jednotlivých dimenzí péče, umožňuje zcela jasně identifikovat oblasti, ve kterých zdravotnické zařízení dosahuje dobrých výsledků, a naopak oblasti, na které je třeba se více zaměřit při zlepšování kvality zdravotní péče.
6
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
odborné texty n Projekt KOP
Aktivní pacient je pro zdravotnický systém výhodnější VZP podporuje projekt Kvalita Očima Pacientů (KOP), který měří kvalitu zdravotní péče prostřednictvím zkušenosti a spokojenosti pacientů. Všechny rozvinuté zdravotní systémy ve světě používají zpětnou vazbu jako jeden z důležitých nástrojů zvyšování kvality. Výsledky takových měření slouží v první řadě pacientům jako veřejná informace, na základě které se mohou rozhodovat při výběru zdravotnického zařízení, ale zároveň slouží také poskytovatelům a plátcům péče ke zvyšování kvality poskytovaných služeb.
Obr. 1
Žádná dimenze neobsahuje hodnocení odborného lékařského výkonu.
VÍCE AKTIVNÍ PACIENT MÉNĚ AKTIVNÍ PACIENT Znovupřijetí do nemocnice do 30 dnů po propuštění
12,8 %
28,0 %
Došlo při léčbě k chybě
19,2 %
35,8 %
Špatná koordinace mezi poskytovateli zdravotní péče
12,6 %
41,8 %
Zdravotní problémy v důsledku špatné komunikace poskytovatelů
13,2 %
48,6 %
Ztráta důvěry ve zdravotní systém
15,1 %
59,8 %
Zdroj: Patient survey, AARP, populace USA, GB, 50+ s alespoň jednou chronickou chorobou, Více aktivní pacient = stupně 3 + 4 PAM, Méně aktivní pacient = stupně 1 + 2 PAM
jen různě kvalitní mobilní telefo ny, ale také různě kvalitní zdravot nické služby a že se vyplatí strávit při výběru nemocnice aspoň tolik času jako při výběru posledního modelu telefonu. Výsledky šetření jsou dostupné Projekt KOP disponuje již velmi ob sáhlou databází výsledků o kvalitě
foto: Profimedia
Obr. 2 – Spokojenost pacientů Index spokojenosti FN Ostrava 83,5 83,0 82,5 82,0 81,5 81,0 80,5 80,0
2006
2007
2008
2009
2010
ON Příbram
86,0 84,0 82,0 80,0 78,0 76,0 74,0
10
9
10
8/
4/
/0
09 8/
12
8
09 4/
08
/0 12
08
Obr. 3
8/
4/
/0 12
8/
07
7
72,0
07
1) Přijetí pacienta do nemocnice. 2) Respekt – ohled – úcta k pacientovi. 3) Koordinace a integrace péče o pacienta. 4) Informace – komunikace – edukace pacienta. 5) Tělesné pohodlí pacienta. 6) Citová opora a zmírnění strachu a úzkosti pacienta. 7) Zapojení rodiny a přátel do léčby pacienta. 8) Propuštění a pokračování péče o pacienta.
zdravotní péče v nejrůznějších ty pech i velikostech zdravotnických zařízení. Za posledních šest let se uskutečnilo více než 160 reprezen tativních šetření v nemocnicích, psychiatrických léčebnách a reha bilitačních ústavech. Celkem jsou k dispozici výpovědi cca 200 000 pacientů, kteří hodnotili konkrét ní oddělení zdravotnického zaří zení v okamžiku, kdy z něho od cházeli domů. Předností projektu je, že se nesnaží vytvářet žebříček podle jednoho souhrnného ukaza tele za nemocnici, ale poskytuje občanům i zdravotníkům detail ní pohled na jednotlivá odborná oddělení nemocnic. Pacient, kte rý se chystá na konkrétní lékař ský výkon, si tak může vyhledat hodnocení zcela konkrétních od borných oddělení všech nemoc nic, které se do projektu zapojily, a porovnat je podle různých indi kátorů kvality, např. hodnocení všech ortopedií podle spokojenos ti s lékaři. Kteroukoli specializaci či indikátor kvality, podle které chceme jednotlivá pracoviště po rovnávat, lze najít v jednoduché aplikaci na stránkách projektu www.hodnoceni-nemocnic.cz.
6
Dotazník je sestaven podle tzv. Pickerových dimenzí kvality a obsahuje 8 souhrnných a 50 dílčích indikátorů kvality, ve kterých pacient posuzuje služby, které mu byly během hospitalizace poskytovány.
Pacienti začínají být kritičtí Sociologické výzkumy naznačují, že tento problém by mohla vyře šit generační výměna. Mladší pa cienti, kteří vyrostli již v nových společenských podmínkách a mají lepší přístup k informacím, lepší jazykové vybavení, větší možnost cestovat a srovnávat a v neposled ní řadě se naučili daleko sebevědo měji se domáhat toho, na co mají nárok, jsou také daleko kritičtější ke kvalitě zdravotní péče. I měře ní spokojenosti pacientů v českých nemocnicích prostřednictvím pro jektu KOP vykazují zřetelnou zá vislost spokojenosti pacienta na věku. Čím mladší pacient, tím nižší spokojenost. Naštěstí pro naše zdravotnictví platí opačná závislost pro využí vání zdravotních služeb: čím mlad ší pacient, tím méně zdravotnictví potřebuje. Ale s tím, jak budou po stupně dorůstat mladší ročníky do věku, kdy budou zdravotní systém více využívat, porostou očekává ní a nároky pacientů a v důsledku toho porostou také požadavky na kvalitu zdravotní péče. Tolerance k nekvalitě a nedostatečné schop nosti zapojit se do rozhodování o vlastní léčbě, typické pro dnešní nejstarší generaci vychovanou ješ tě převážně v předrevolučním zdra votnictví, se budou vytrácet. Podpora aktivního postoje pa cientů spočívá zejména v zajiště ní jejich přístupu ke spolehlivým informacím. Ten, kdo nemá infor mace, může být jen těžko aktivní. Spolehlivé, srozumitelné a dobře porovnatelné informace o kvalitě zdravotnických zařízení jsou prv ním krokem k tomu, aby pacienti začali přemýšlet o tom, že jsou ne
4/
Poskytování spolehlivých informací o kvalitě zdravotní péče v různých zařízeních bylo důvodem pro vznik výzkumů spokojenosti pacientů. Takový výzkum musí splňovat řadu parametrů, aby jeho výsledky byly skutečně spolehlivým zdrojem hodnocení a aby se jimi mohli pacienti řídit. Jediným takovým projektem u nás, který splňuje standardy vydané ministerstvem zdravotnictví, je projekt Kvalita Očima Pacientů.
Pickerovy dimenze kvality
jejich výstupu bude jiné a aktivněj ší chování pacientů. Jestliže víme, že aktivní a spolu pracující pacient je klíčem k efek tivnějšímu a kvalitnějšímu zdra votnictví, co můžeme dělat pro to, aby pacienti takoví skutečně byli?
/0
Projekt KOP
pacientů dochází k opakovanému přijetí do nemocnice do 30 dní po propuštění dvakrát častěji, než u ak tivních pacientů (viz obr. 1). Podobný poměr je také u výsky tu chyb v léčbě; zdravotní problé my způsobené špatnou komunika cí různých poskytovatelů zdravot ní péče se u pasivních pacientů vy skytly přibližně třikrát častěji, než u pacientů aktivních. V konečném důsledku vedla pasivita pacienta ke ztrátě důvěry ve zdravotní sys tém. U pasivních pacientů nasta la tato frustrace až čtyřikrát čas těji než u pacientů aktivních. Tato čísla jasně ukazují, že zvyšování efektivity a kvality zdravotnické ho systému je životně závislé na změně chování pacientů a že re formy ve zdravotnictví mají šanci na úspěch pouze tehdy, pokud na
12
Studiem vztahu aktivit a spokoje nosti pacienta a zdravotního systé mu se zabývá řada vědeckých týmů po celém světě. Hlavní závěry jejich dlouhodobého bádání by se daly shrnout do jedné věty: „Čím je pa cient aktivnější, tím lepší péči do stává a tím je péče o něj levnější.“ Jedním z ukazatelů, který se pou žívá při posuzování efektivity nebo kvality zdravotní péče, je četnost komplikací, které způsobí opako vané přijetí pacienta do nemocnice do 30 dnů od jeho předchozího pro puštění. Častý výskyt rehospitaliza cí v nějakém zdravotnickém zaříze ní nebo oddělení bývá signálem, že zde péče nemusí být úplně v pořád ku. Podobně může jako indikátor kvality sloužit třeba frekvence vý skytu nežádoucích událostí, zdra votní problémy v důsledku chyb né komunikace různých spolupra cujících poskytovatelů péče apod. Na podobné jevy v souvislosti s mí rou aktivity pacientů se zaměřil vý zkum univerzitního týmu profesor ky Judith Hibbardové z Oregonu. Še tření na vzorku amerických a brit ských pacientů starších padesáti let, trpících aspoň jednou chronickou chorobou, ukazuje, že u pasivních
EFEKTIVNÍ ZDRAVOTNICTVÍ racionální složka
emocionální složka
Časové řady výsledků Při podobných měřeních mají většinou ještě větší hodnotu než
AKTIVNÍ PACIENT
SPOKOJENÝ PACIENT
jednorázové výsledky časové řady a z nich odvozené trendy. Trendová data za posledních šest let dokazu jí, že systematická měření kvality péče prostřednictvím zkušenosti pacientů pomáhají prokazatelně zvyšovat kvalitu zdravotních slu žeb a spokojenost pacientů. Je to patrné z časových řad nemocnic, které pracují s názory pacientů
INFORMOVANÝ PACIENT
CITLIVÝ (RESPONSIVENESS) POSKYTOVATEL PÉČE
indikátory kvality pro pacienty
indikátory kvality pro odborníky
MĚŘENÍ ZKUŠENOSTI PACIENTŮ (spokojenost, zkušenost, responsiveness)
7
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
odborné texty Certifikát „Spokojený pacient“ Ta zdravotnická zařízení, která splní podmínky certifikace „Spokojený pacient“, mají možnost požádat o udělení certifikátu. Tento certifikát uděluje ministr zdravotnictví a na jeho udělení mají nárok zdravotnická zařízení všech zřizovatelů.
Metodika projektu Nemocnice mohou sbírat data o spokojenosti pacientů podle metodiky projektu Kvalita Očima Pacientů, kterou MZ schválilo jako doporučený standard pro všechna lůžková zařízení v ČR. Metodické nástroje a pomocné dokumenty najdete na stránkách ministerstva zdravotnictví (sekce Odborník, Portál kvality a bezpečí), stejně jako podrobnější informace a vybrané výsledky šetření.
nejdéle a s výbornými výsledky (viz obr. 2 a také graf na straně 5). Trend naznačený v grafech červe nou přímkou dokládá jasně ros toucí spokojenost pacientů se služ bami nemocnic. Nemocnicí s všeobecnou působ ností, která dosáhla zatím nejvyš šího hodnocení kvality péče, je
Ústřední vojenská nemocnice Pra ha. Ta se může pochlubit hodnoce ním na hranici 84 % spokojených pacientů z roku 2010. Za standard dobré kvality péče se u nemocnic a rehabilitačních ústavů považuje 80 %. Každý procentní bod nad tou to hranicí je velmi cenný a zvyšo vání výsledku o každé procento je velmi pracné. Vůbec nejvyššího hodnocení
které dokládají, že stres a nespo kojenost zpomalují procesy hojení ran nebo že dobré psychické rozpo ložení zvyšuje odolnost organismu proti virové nákaze. Platí tedy, že spokojený pacient se léčí rychleji a tím i levněji. Rychlejší léčba zna mená kratší pracovní neschopnost a to posiluje i národní konkuren ceschopnost. Není proto divu, že měření spokojenosti pacientů pod
pravidelně dosahuje Masarykův onkologický ústav v Brně. Protože se však jedná o specializované pra coviště, nelze jeho výsledky zcela jednoduše porovnávat se všeobec nými nemocnicemi. Psychiatrické léčebny obvykle dosahují trochu nižších hodnoce ní. Za standard dobré kvality péče u nich považujeme dosažení hod noty 75 % spokojených pacientů. Přesto např. Psychiatrická léčeb na Červený dvůr dosahuje spo kojenosti pacientů srovnatelné s nemocnicemi.
porují vlády vyspělých zemí i me zinárodní zdravotnické autority, jako je WHO nebo Zdravotnický vý bor OECD. Spokojenost pacientů se stává jedním z hlavních nástrojů pro měření kvality zdravotní péče také pro relativní jednoduchost a srozumitelnost i pro laickou ve řejnost. Takové šetření samozřejmě nemůže být pouhou internetovou anketou, ale musí splňovat řadu metodických požadavků. Jak má takové šetření vypadat popsalo Mi nisterstvo zdravotnictví ČR v návo du uveřejněném ve svém Věstníku (2008, částka 3) a doporučilo, aby se jím řídila všechna zdravotnická zařízení v zemi. Zdravotnická zařízení, kterým ministerstvo nemůže takové mě ření kvality nařídit, motivuje udě lováním certifikátu „Spokojený
Spokojený pacient se léčí rychleji Stejně jako aktivita pacienta zvy šuje kvalitu a efektivitu zdravot ní péče, tak ji zvyšuje i jeho spo kojenost a psychická pohoda (viz obr. 3). Existují klinické studie,
Rating zdravotnických zařízení podle projektu Kvalita Očima Pacientů Přímo řízené organizace Ministerstva zdravotnictví ČR (v závorce uveden rok sběru hodnocených dat)
Ostatní zdravotnická zařízení
RATING
Fakultní nemocnice a ústavy
Psychiatrické léčebny
Rehabilitační ústavy
A+ (významně nadstandardní)
FN Plzeň (11) FN Ostrava (10) FN Hradec Králové (09) FN v Motole (09) Masarykův onkol. ústav v Brně (09) Nemocnice Na Homolce (09) IKEM (09)
PL Červený Dvůr (09) PL Bílá Voda (09) PL Kosmonosy (09)
RÚ Kladruby (09) Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé (09)
A (nadstandardní)
A(standardní)
PL Šternberk (09) PL Opava (09)
Nemoc. Jablonec n. N. (08) Nemoc. Na Františku (08) Nemocnice Tanvald (08) Nemocnice Litomyšl (07)
PL Jihlava (09) PL Brno (09) PL Havlíčkův Brod (09)
RÚ Hrabyně (09)
B+ (mírně pod standardem)
Všeobecná FN v Praze (09) FN u sv. Anny v Brně (09)
PL Kroměříž (09)
B (pod standardem)
PL Horní Beřkovice (09) PL Dobřany (09)
B(významně pod standardem)
FN Na Bulovce (09) FN Královské Vinohrady (09) FN Olomouc (09) Ústav pro péči o matku a dítě (09)
FTNsP (09) FN Brno (09)
Ústřední vojenská nemocnice Praha (10) ON Příbram (10) Nemocnice Frýdlant (08) Nemocnice Turnov (08) ON Benešov (07) ON Kolín (07) ON Mladá Boleslav (07)
KN Liberec (10)
PL Bohnice (09)
Charakter získaných výsledků umožňuje roztřídit jednotlivá zdravotnická zařízení do šesti skupin s různým ratingem kvality zdravotnického zařízení.
pacient“. Ten může získat jakéko li zařízení, které splní podmín ky popsané v Metodickém návo du k získání a udělení certifiká tu „Spokojený pacient“ (Věstník MZ ČR 2010, částka 8).
Zveřejňováním výsledků měře ní spokojenosti pro širokou veřej nost projekt KOP zároveň podpo ruje informovanost pacientů, což je první předpoklad jejich aktiv nějšího přístupu ke zdravotní péči,
a tím i kvalitnějšího a efektivnější ho zdravotnictví. n RNDr. Tomáš Raiter řešitel projektů ve zdravotnictví Kvalita Očima Pacientů a Kvalita Pracovního Života
n Radiační terapie
Nové možnosti radioterapie Onkologického oddělení FTNsP Onkologické oddělení ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (FTNsP) patří k nejmladším zařízením svého druhu v České republice. I díky průběžné modernizaci přístrojů a zařízení, které oddělení v rámci své léčebné činnosti využívá, se v současnosti řadí k nejmodernějším v ČR. Beam CT umožňuje využití radio terapie řízené obrazem (IGRT). Oba uvedené linerární urychlovače jsou schopny aplikovat dostupnou mo derní léčbu technikou 3D konform ní radioterapie. Samozřejmostí je i vybavení mnohalistovými koli mátory s možností portálového snímkování. Technologie radiote rapie s modulovanou intenzitou (IMRT) není na tomto pracovišti zatím zavedena, ale s jejím využi tím na přístroji Siemens Artiste se v blízké budoucnosti počítá. Součástí modernizace pracoviš tě je též spuštění nového systému pro plánování radioterapie (s dosta tečným množstvím pracovních sta nic pro zajištění plynulejšího provo zu) a nového verifikačního systému, který umožňuje kontrolovat správ nost parametrů pro ozařování.
logicky nemocných pacientů s po vrchově uloženými nádory – napří klad u nádorů kůže nebo v paliativ ní léčbě kožních metastáz. Rekonstrukce pavilonu pro radiační onkologii Oba nejnovější přístroje (lineární urychlovač Siemens Artiste a pří stroj pro rentgenovou radioterapii) byly instalovány do nově zrekon struovaného pavilonu určeného pro radiační onkologii, který se
denní světlo, což má příznivý vliv na psychiku pacientů podstupují cích zde náročnou léčbu. Technické vybavení pracoviště radiační onkologie Onkologického oddělení FTNsP umožňuje v součas né době nejen provádět standardní radiační léčbu s výjimkou brachy radioterapie, ale také ve spolupráci s dalšími pražskými pracovišti po skytovat komplexní onkologickou péči. Onkologické oddělení FTNsP je součástí sítě Komplexních on
Byl také pořízen nový přístroj pro rentgenovou terapii Gulmay určený především pro nenádorové indika ce radioterapie. Jedná se například o léčbu bolestivých patních ostruh a jiných zánětlivých nebo degenera tivních chorob pohybového apará tu, po vyčerpání ostatních možnos tí léčby (obstřiky, magnetoterapie, ultrazvuková terapie). Rentgenová radioterapie se uplatňuje i u onko
nachází vedle pracoviště magne tické rezonance. Do tohoto pavi lonu se z místa původního umís tění přestěhoval i starší lineární urychlovač Siemens Primus. Nový pavilon radiační onkologie posky tuje nejen přívětivé prostředí pro pacienty, ale samozřejmě i pro per sonál. Interiéry jsou po estetické stránce velmi dobře sladěny a do velké části budovy může pronikat
kologických center a je personál ně úzce propojeno s Ústavem ra diační onkologie 1. LF UK a FN Na Bulovce. Plánuje se postupné sjed nocení léčebných protokolů v obo ru radiační onkologie a s ohledem na důležitost onkologické terapie a péče také optimalizace čekacích dob na radioterapii. V současné době největší část pa cientů ozařovaných ve FTNsP tvoří
Foto: archiv FTNsP
V roce 2009 se nemocnici poda řilo získat finanční příspěvek z In tegrovaného operačního progra mu (IOP) Evropské unie pro podpo ru sítě onkologických center. S fi nanční spoluúčastí nemocnice se tak mohlo vybavení onkologické ho oddělení modernizovat. Díky prostředkům z IOP byl ve FTNsP instalován další nejmoder nější ozařovač firmy Siemens – li neární urychlovač Siemens Artis te. Tento přístroj disponuje ener gií 6MeV a 18 MeV a jeho význam nou výhodou je, že pomocí Cone
Foto: archiv FTNsP
Onkologické oddělení FTNsP vznik lo v roce 1992 a radioterapie zde začala být prováděna od roku 1995. Oddělení radioterapie vzniklo pře stavbou části protiatomového kry tu a bylo v té době vybaveno pou ze cesiovým a kobaltovým ozařo vačem. První lineární urychlovač byl instalován v roce 2006. Jednalo se o přístroj Siemens Primus o ener gii 6 MeV, který byl umístěn rov něž v prostorách původního pro tiatomového krytu, což však mělo četné praktické nevýhody.
muži podstupující radikální ozařo vaní pro diagnózu karcinomu pro staty a ženy pooperačně ozařované pro karcinom prsu. Radioterapie ná dorů na lineárních urychlovačích i nenádorová radioterapie na rent genovém přístroji jsou plně hraze né ze zdravotního pojištění. I do bu doucna by těžiště využití instalova né moderní technologie mělo být v radioterapii aplikované v rámci kurativní onkologické léčby – ať už pouze pomocí samostatné radiote rapie, nebo v kombinaci s ostatními onkologickými modalitami. Onkologické oddělení FTNsP jako celek poskytuje komplexní on kologickou péči i v oboru klinické onkologie, a to kurativní i paliativ ní léčbu, chemickou, biologickou i podpůrnou. Disponuje lůžkovým oddělením s maximálně třílůžko vými pokoji se sociálním zázemím, jednotkou intenzivní onkologické péče, moderně zařízenými ambu lancemi i velmi pohodlným stacio nářem pro ambulantní podání on kologických léčiv. n Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. primářka Onkologického oddělení FTNsP, vedoucí Komplexního onkologického centra FN Na Bulovce ve spolupráci s VFN a FTNsP, Praha MUDr. Radek Zapletal vedoucí lékař radioterapie Onkologického oddělení FTNsP Mgr. Vladimír Vondráček MUDr. J. Kubeš, PhD. MUDr. T. Büchler, PhD.
8
infoservis vzp, číslo 25, ročník 2, 5. prosince 2011
blízko vás & pro vás n Desatera komunikace
Stačí málo, aby se zdravotně postižení pacienti cítili lépe
Dokladem je realita všedního dne, kdy např. lékař nebo sestra hovo ří s průvodcem pacienta, nikoliv s pacientem samotným. Otázky typu „A co je pánovi?“ nebo „Má pán s sebou průkaz pojišťovny?“, popřípadě „Ať si pán odloží“ patří do osobních zkušeností téměř kaž dého člověka s postižením. Z tohoto důvodu přišla Národní rada osob se zdravotním postižením ČR s původním projektem, který má pomoci veřejnosti s bezproblémo
vou komunikací s lidmi se zdravot ním postižením. Součástí projektu bylo vytvoření desater komunikace pro základní typy zdravotního po stižení. Princip správné komunika ce se zdravotně postiženými totiž nespočívá v tom, přistupovat k nim jako ke zcela zdravým lidem. Různé typy zdravotního postižení vyžadu jí specifický přístup, který musí zo hlednit potřeby a možnosti zdravot ně postiženého a respektovat jeho lidskou důstojnost.
DESATERO komunikace se sluchově postiženými 1. Komunikace „přes papír“ s neslyšícími je většinou neúčinná. Lidé, kteří se narodili jako neslyšící nebo ztratili sluch v raném věku, nemají dostatečnou slovní zásobu, takže psaný projev pro ně neznamená úlevu. 2. S neslyšícím je třeba mluvit přirozeně, pomaleji, čelem a s „prázdnými ústy“. Při mluvení by jednající osoba neměla jíst, pít, kouřit, žvýkat, podpírat si bradu či dávat si ruce před ústa. Je vhodné udržovat pomalejší rytmus řeči a nezvyšovat hlas. 3. Pro komunikaci s neslyšícím je dobré využívat výrazy obličeje a gesta rukou. Přijímání zpráv je pro neslyšícího stejně důležité jako jejich předávání. 4. Odezírání pro neslyšící nepředstavuje úlevu. Je zjištěno, že odezírání je pro neslyšící zřetelné pouze z 30–40%. 5. Pokud jednající osoba neslyšícímu nerozumí, je vhodné požádat neslyšícího, aby zpomalil nebo větu zopakoval. 6. Zná-li jednající osoba s neslyšícím základy znakového jazyka či prstové abecedy, měla by je používat. 7. Při konverzaci ve skupině je třeba říci neslyšícímu téma rozhovoru tak, aby se necítil vyčleněn. 8. Kontakt s neslyšícím je zapotřebí udržovat přímým pohledem z očí do očí. 9. Při komunikaci s neslyšícím je žádoucí vypnout všechny rušivé zvuky (mobil, rádio, televize apod.). 10. Pokud chceme získat zpětnou vazbu a ujištění, že neslyšící našemu sdělení skutečně porozuměl, není dobré ptát se, zda porozuměl, ale položit otázku „Co jste mi rozuměl?“.
DESATERO komunikace se seniory (geriatrickými pacienty) se zdravotním postižením 1. Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem. Nevyžádaná familiární oslovení „babi“, „dědo“ jsou ponižující. 2. Důsledně se vyhýbáme zdětinšťování starého člověka. Ani s nemocnými se syndromem demence nehovoříme jako s dětmi (formou, ani obsahem). 3. Při komunikaci s pacienty a při jejich ošetřování cílevědomě chráníme jeho důstojnost; snažíme se vyloučit podceňování a nepodložené přisuzování závažných funkčních deficitů (např. v kognitivní oblasti). 4. Respektujeme princip zpomalení a chráníme seniory před časovým stresem; počítáme se zpomalením psychomotorického tempa a se zhoršenou pohyblivostí. 5. Složitější nebo zvláště důležité informace (termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob užívání léků) několikrát zopakujeme či raději ještě napíšeme na papír. 6. Aktivně a taktně ověříme možné komunikační bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu přizpůsobíme komunikaci. 7. K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční kontakt. Při pochybnostech ověřujeme správné využití kompenzačních pomůcek. 8. Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas; porozumění řeči se ve stáří zhoršuje v hlučném prostředí, proto „nepřekřikujeme“ jiný hovor, rozhlas, televizi, ale snažíme se hluk odstranit. 9. Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při uléhání na lůžko vždy nabízíme (úměrně zdravotnímu postižení pacienta) ale nevnucujeme; umožňujeme používání opěrných pomůcek (hole, chodítka). 10. Při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla cílevědomě směřovat k podpoře a k udržení (obnově) soběstačnosti seniora nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci.
Proto byla vytvořena desatera komunikace s pacienty se zrako vým postižením a komunikace při doprovodu pacientů se zrakovým postižením, desatero komunika ce se sluchově postiženými, s pa cienty s pohybovým postižením, se seniory (geriatrickými pacienty) se zdravotním postižením a s pa cienty se syndromem demence. Podrobnější informace k této problematice se dočtete na strán kách www.nrzp.cz, desatera najde te i na www.vzp.cz, v části pro po skytovatele (Informace pro praxi). Rádi bychom však pomohli i tím, že se tématu budeme věnovat v na šem Infoservisu, který se dostává do rukou přímo lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům. Komunikace se podceňuje „Mezi nejproblematičtější postiže ní z hlediska komunikace nepatří postižení zraku, jak si mnozí mys lí, ale postižení sluchu,“ vysvětluje Bc. Václav Krása, předseda Národ ní rady osob se zdravotním posti žením ČR. Neslyšící od narození mají navíc problém odezírat, mají problém i číst, protože mají nedo statečnou slovní zásobu. Obecným jevem při ambulant ním ošetřování i hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení podle V. Krásy je, že zdravotničtí pracovní ci podceňují komunikaci se zdravot ně postiženými. „Postižení to vní mají velmi negativně. Vůbec nejčas tější chybou je to, že zdravotničtí pracovníci hovoří nikoli s postiže ným pacientem, ale s jeho doprovo dem. I nevidomý člověk pozná, zda mluvíte na něj, nebo mimo něj. Pa cienti přitom mnohdy chtějí poslat svůj doprovod pryč, protože se jed ná o jejich soukromý zdravotní pro blém, a na soukromí mají pochopi telně právo,“ upozorňuje V. Krása. Lidem s pohybovým zdravotním postižením navíc situaci kompli kuje fakt, že zdravotnická zaříze ní nejsou uzpůsobena pro vozíč káře. Sice například emergenční příjem je bezbariérový, ale poko je chodby, koupelny, dokonce ani toalety ne. „I v současnosti existují v našich velkých městech špičková zdravot nická zařízení, která jsou pro vozíč káře zcela nepřizpůsobena,“ zdů razňuje V. Krása.
Infoservis VZP, Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR. Ročník 2, číslo 25, 5. prosince 2011 Koordinátoři projektu: Mgr. Anna Veverková (
[email protected]), Zbyněk Kysela (
[email protected]) odpovědná redaktorka: Mgr. Hana Frolíková, Grafický návrh a úprava: Jindřich Studnička, Josef Gabriel
Pro VZP ČR vydává Ambit Media, a. s., jako přílohu Zdravotnických novin. Samostatně neprodejné.
foto: Profimedia
Hluboce zakořeněným problémem v naší společnosti je neschopnost většinové veřejnosti, včetně zdravotnického personálu, komunikovat s osobami se zdravotním postižením. Lidé se všemi typy zdravotního postižení shodně uvádějí, že jsou často vystaveni ponižování a snižování lidské důstojnosti v případech, kdy jsou v důsledku stigmatizace považováni za slaboduché a podle tohoto deklasujícího přístupu se s nimi jedná.
Pro pacienty s postižením je klíčový pohyb Slabinou bývá také přístup nemoc ničního personálu, který má ten dence nechávat lidi s tělesným po stižením ležet a nevyužívat jejich zbytkových pohybových schopnos tí. „Člověk s tělesným postižením umí se svým tělem zacházet – vy užívá potenciálu, který mu vzhle dem k jeho postižení zbývá. Pokud je ovšem delší dobu upoután na lůžko, pracně získaný potenciál se vytrácí a nezřídka to končí tím, že z pacienta v podstatě pohyblivého se stává ležící,“ varuje V. Krása. To je podle něj důvodem, proč se každý člověk se zdravotním po stižením mnohem více obává hos pitalizace, než člověk zdravý. Ví, že i v případě úspěšné léčby se vrátí domů v horším stavu, než v jakém do zdravotnického zařízení odchá zel. Jeho hybnost je snížena, úko ny, které předtím zvládal, se musí znovu učit, a jeho fyzická kondice je výrazně nižší. „Často nemocniční personál po stiženého zacévkuje a nechá ležet; to je pro zdravotníky sice jednoduš ší, ale jemu tím neprospějí. Přitom kdyby vždy, když je to možné, po sadili pacienta s tělesným postiže ním na vozík, je schopen se o své základní potřeby postarat sám,“ vy světluje V. Krása. Personál by po dle něj měl zdravotně postižené mu pohyb nejen povolit, ale přímo ho k němu vybízet. Dalším problémem je, že zdravot nický personál včetně lékařů se čas to zbytečně bojí s postiženým jakko li manipulovat. Podstatné přitom je nechat se pacientem vést. Člověk s tě lesným postižením své možnosti zná a zdravotníkovi je schopen poradit. Každé postižení vyžaduje jiný přístup U nemocných se zrakovým posti žením je důležité, aby komunikace se zdravotnickým personálem byla co nejsdělnější, pokud možno neu stálá. Nevidomý je v nemocničním pokoji nebo v ordinaci obvykle zce
la dezorientován. Nezná proporce prostoru, neumí se v něm pohybo vat a je pro něj nezbytné se s pro středím nejprve seznámit. Potom se zpravidla velmi rychle naučí se orientovat alespoň ve svém bezpro středním okolí. Podle V. Krásy existuje několik klí čových pravidel u pacientů s tímto postižením. „Je například nezbytně nutné se nejdřív představit, aby ne vidomý věděl, s kým mluví. Existu je sice vžitá představa, že nevidomí mají lepší sluch a lépe rozlišují hla sy než zdraví jedinci, ale to je pouhý mýtus,“ upozorňuje V. Krása. Druhá zásada je nehýbat s ničím v okolí postiženého, který se již s pro středím seznámil. Tím mu totiž ne jen velice ztížíte orientaci, ale napří klad necháním pootevřených dveří ho můžete i nechtěně vystavit riziku úrazu. Při provádění jednotlivých úkonů je důležité, aby zdravotničtí pracovníci komentovali vše, co s ne vidomým dělají a dělat hodlají, aby se na to mohl připravit.
V případě komunikace se seniory v zásadě postačí udělat si trochu času a vysvětlování pojmout poma leji a obšírněji. Častou chybou při ko munikaci se seniory s částečným slu chovým handicapem, je snaha hovo řit jim hlasitě přímo do ucha. „Mno hem lepší je hovořit přímo na ně, aby měli možnost sledovat obličej a ústa mluvícího,“ říká V. Krása. U pacientů postižených syndro mem demence je třeba užívat jed noduchých vět, vyvarovat se složi tějších výrazů a rozvitých souvětí. To bývá problémem zejména pro lékaře, navyklé užívat odbornou terminologii. „O všech těchto zásadách se v rámci projektu Desatera snažíme zdravotnický personál školit. Česká asociace sester naše přednášky do konce zahrnula do svého systému specializačního vzdělávání. Součas ně je možné si tato školení objednat prostřednictvím Národní rady osob se zdravotním postižením ČR,“ uza vírá V. Krása. red n
DESATERO komunikace s pacienty se syndromem demence 1. Při komunikaci omezujeme rušivé a rozptylující vlivy prostředí (např. rozhlasové vysílání), ujistíme se, že pacient dobře slyší, že má správně nastaveny kompenzační pomůcky (naslouchadla) a že netrpí komunikační poruchou ve smyslu afázie. 2. Pacienta povzbuzujeme vlídným zájmem, usilujeme o klidné chování a pozitivní výraz, omezujeme prudké pohyby a přecházení, zůstáváme v zorném poli pacienta. 3. Mluvíme srozumitelně, pomalu a v krátkých větách. 4. V hovoru se vyhýbáme odborným výrazům, žargonu, ale i frázím či ironicky míněným protimluvům. Používáme výrazy pacientovi známé a přiměřené. 5. Používáme přímá pojmenování, vyhýbáme se zájmenům a pokud lze, tak na předměty, osoby, části těla, o nichž hovoříme, ukazujeme. Pokud pacient něco správně nepochopil, použijeme pokud možno jinou formulaci a neopakujeme stejná slova. 6. Aktivně navazujeme a udržujeme oční kontakt a průběžně ověřujeme, zda pacient našim informacím správně porozuměl, důležité údaje píšeme navíc na papír. Pro získání pozornosti, případně pro zklidnění, používáme dotek. 7. Využíváme neverbální komunikaci, mimiku, dotek a tyto projevy sledujeme a umožňujeme i u pacienta; jsme vnímaví k projevům úzkosti, strachu, deprese, bolesti. 8. Dáme zřetelně najevo, zda odcházíme jen na chvíli nebo zda konzultace skončila. 9. Pacienta nepodceňujeme, komunikaci neomezujeme, ale přizpůsobujeme jeho schopnostem. Pacienty informujeme o povaze a důvodu vyšetření či léčebného výkonu, během vyšetření s nimi komunikujeme, uklidňujeme je, postup komentujeme. 10. Aktivně chráníme důstojnost lidí trpících syndromem demence, bráníme jejich ponižování, posilujeme jejich autonomii a možnost rozhodovat o sobě.
