Infectiepreventie in ziekenhuizen. Hiaat tussen kennis en gedrag

Infectiepreventie in ziekenhuizen Hiaat tussen kennis en gedrag

Den Haag, mei 2004

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan betreffende het onderzoek naar infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Het onderzoek bestond uit een enquête onder alle somatische ziekenhuizen. Ook bezocht de inspectie 25 via een steekproef geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquêtes en de bezoeken werkten alle aangezochte ziekenhuizen mee. Dit onderzoek was een vervolg van een onderzoek dat de inspectie in 1996 uitvoerde naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid. Hoewel de resultaten van dit onderzoek aanzienlijk beter zijn dan in het vorige onderzoek zijn de aanbevelingen van het inspectierapport uit 1996 te beperkt opgevolgd. In alle ziekenhuizen is men zich bewust van nut en noodzaak van infectiepreventiemaatregelen om daarmee de nadelige gevolgen voor patiënten tot een minimum te beperken. Echter de relevante maatregelen zijn veelal nog onvoldoende verankerd in de procedures binnen de ziekenhuizen. Van belang voor het infectiepreventiebeleid is om inzicht te hebben in het voorkomen van ziekenhuisinfecties, zodat ook gericht verbeteracties kunnen volgen. Tegen zo’n surveillancesysteem blijkt nog veel weerstand te bestaan van met name medisch specialisten. De inspectie verwacht van alle ziekenhuizen een plan van aanpak voor het infectiepreventiebeleid, om daarmee te kunnen volgen en beoordelen of de ziekenhuizen de veiligheid van de patiënten in voldoende mate borgen. Zo nodig zal de inspectie u adviseren een aanwijzing te geven. Om de veiligheid van de patiënten ook in de toekomst te verzekeren, moeten bij alle vernieuwingen en wijzigingen in de ziekenhuiszorg de infectiepreventiemaatregelen te waarborgen zijn.

Hoogachtend, Prof. Dr. J.H. Kingma

Den Haag, mei 2004

5

RAPPORT

Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft gedaan naar het infectiepreventiebeleid in ziekenhuizen. Het onderzoek bestond uit een enquête onder alle ziekenhuizen en een inspectiebezoek aan 25 via een steekproef geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquête en de bezoeken werkten alle aangezochte ziekenhuizen mee. Het inspectieonderzoek van 1996 naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid leidde tot tal van aanbevelingen aan ziekenhuizen om de infectiepreventie te verbeteren. Een deel van het huidige onderzoek was er op gericht om na te gaan wat er in de ziekenhuizen met die aanbevelingen is gedaan. Voorts is gekeken of ziekenhuizen voldoende inzicht hebben in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties en of ze zonodig maatregelen nemen om de situatie te verbeteren. De inspectie heeft over het algemeen wel een betere situatie op het gebied van infectiepreventie aangetroffen dan in 1996 het geval was. Toch is het resultaat niet bevredigend te noemen, omdat het vaak een verbetering is van ‘niets naar iets’. Richtlijnen van de Werkgroep InfectiePreventie zijn wel vertaald in ziekenhuisprotocollen, maar deze zijn veelal nog onvoldoende verankerd in de procedures binnen het ziekenhuis. Het kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie is veelal incompleet. Voor wat betreft het antibioticabeleid is een aanzienlijke verbetering geconstateerd. Actieve surveillance van ziekenhuisinfecties doet zijn intrede in een toenemend aantal ziekenhuizen, zij het nog op een te eenzijdig terrein, namelijk orthopedie. Belangrijke knelpunten bij het actueel houden van een infectiepreventiebeleid zijn het gebrek aan draagvlak bij werkers in de gezondheidszorg en een tekort aan infectiepreventiedeskundigen: arts microbioloog en ziekenhuishygiënist.

6

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7

RAPPORT

Inhoudsopgave 1

Inleiding 9

1.1

Aanleiding van het onderzoek 9

1.2

Doel van het onderzoek 9

1.3

Reikwijdte 10

1.4

Belang van het onderzoek 10

1.5

Wettelijke basis 10

1.6

Rapportage 10

2

Conclusie 11

2.1

Algemeen 11

2.2

Surveillance 11

2.3

Infectiepreventiebeleid 11

2.4

Isolatiebeleid 11

2.5

MRSA-beleid 11

2.6

Antibioticabeleid 12

3

Maatregelen 13

3.1

Algemeen 13

3.2

Surveillance ziekenhuisinfecties 13

3.3

Infectiepreventiebeleid 13

3.4

Isolatiebeleid 13

3.5

Antibiotica-beleid 14

4

Onderzoeksopzet 15

4.1

Onderzoeksperiode 15

4.2

Onderzoeksmethode 15

4.3

Enquête 15

4.4

Inspectiebezoeken 15

4.5

Respons 15

4.6

Vervolg op het onderzoek 16

5

Resultaten 17

5.1


5.2

Follow-up infectiepreventiebeleid 19

5.3

Follow-up isolatiebeleid 22

5.4

Follow-up antibioticabeleid 26

6

Beschouwing 27

6.1


6.2

Follow-up infectiepreventiebeleid 29

6.3

Follow-up isolatiebeleid 32

6.4

Isolatiecapaciteit 33

6.5

Follow-up antibioticabeleid 34

6.6

Te weinig acties op de aanbevelingen uit 1996 35

7

Vervolgtraject 36

8

Summary 37

8


Bijlagen 1

Lijst van afkortingen 38

2

Conclusies en aanbevelingen rapportage 1996 40

9

RAPPORT

1

Inleiding

1.1

Aanleiding van het onderzoek

Infecties die ontstaan tijdens een opname in een ziekenhuis kunnen grote nadelige gevolgen hebben voor patiënten. Het kan leiden tot een langere opname, blijvend letsel en zelfs tot het overlijden van patiënten. Bovendien brengt behandeling van ziekenhuisinfecties grote (directe) kosten met zich mee voor medicatie en verlenging van de opnameduur naast indirecte kosten door onder meer langere arbeidsongeschiktheid. Ter preventie van ziekenhuisinfecties heeft de Werkgroep InfectiePreventie (WIP) tal van richtlijnen ontwikkeld die de basis vormen voor infectiepreventieprotocollen in ziekenhuizen. Het is van belang dat ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor nosocomiale infecties. Met dit systeem kan men bekijken waar knelpunten zijn en kan men gericht maatregelen nemen. Het effect van interventies kan vervolgens worden nagegaan. Zowel het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) als de beroepsgroepen (artsen microbioloog en ziekenhuishygiënisten) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vinden surveillance essentieel voor een doelmatig infectiepreventiebeleid. Dit heeft geleid tot het PREZIES netwerk: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. De WIP heeft definities geformuleerd van ziekenhuisinfecties, het Kwaliteitsinstituut CBO heeft een registratiesysteem opgezet en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu (RIVM) heeft een methode ontwikkeld om gegevens uit de verschillende ziekenhuizen te aggregeren tot landelijke cijfers. Hierdoor ontstaan landelijke referentiecijfers en zijn infectiepercentages bekend van de deelnemende ziekenhuizen (zie verder www.prezies.nl). Dit PREZIES-netwerk biedt ziekenhuizen zo de mogelijkheid om de eigen gegevens te spiegelen aan landelijke referentiepercentages. Een en ander kan de basis vormen voor een interventiebeleid in ziekenhuizen. Bovendien kunnen de landelijke gegevens richtinggevend zijn voor het landelijk beleid, bijvoorbeeld bijstelling van richtlijnen van de WIP. Participatie aan het PREZIES-netwerk leidt tot een surveillancesysteem voor ziekenhuisinfecties op basis van prospectief incidentieonderzoek. De overheid subsidieert het PREZIES-netwerk. De inspectie ziet surveillance als een belangrijk instrument voor de kwaliteitsverbetering op het gebied van infectiepreventie. Dit thematisch toezicht bestaat uit twee onderdelen. Er is gekeken of ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties en of de ziekenhuizen de gegevens van het PREZIES-netwerk benutten om het eigen infectiepreventiebeleid vorm te geven en te toetsen. In 1996 heeft de inspectie onderzoek gedaan naar het isolatie-, infectiepreventie- en antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarom is bij dit thematisch toezicht tevens nagegaan wat de ziekenhuizen met de aanbevelingen van het thematisch toezicht uit 1996 hebben gedaan.

1.2

Doel van het onderzoek

De inspectie krijgt door dit onderzoek inzicht in het kwaliteitsdeelsysteem infectiepreventie in ziekenhuizen. Om dit te bereiken zijn de volgende deelvragen te onderscheiden: −

Hebben de ziekenhuizen inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties op basis van de definities van de WIP en de surveillancemodules van het PREZIES-netwerk?

−

Worden er op basis van deze gegevens interventiemaatregelen genomen om het

−

Nemen de ziekenhuizen deel aan het landelijke surveillancenetwerk PREZIES?

infectiepercentage te verlagen en zijn deze succesvol?

10

−


Op welke wijze gebruiken de ziekenhuizen de gegevens uit het PREZIES-netwerk om het eigen beleid vorm te geven en te evalueren?

−

Wat is er gedaan met de aanbevelingen van de inspectie naar aanleiding van het thematisch toezicht uit 1996?

1.3

Reikwijdte

Dit thematisch onderzoek richtte zich op alle academische, algemene en categoriale ziekenhuizen.

1.4

Belang van het onderzoek

Infectiepreventiebeleid is van groot belang voor de veiligheid van patiënten. Voor preventie en surveillance van ziekenhuisinfecties zijn professionele standaarden beschikbaar. Dit onderzoek geeft inzicht of en hoe ziekenhuizen de professionele standaarden gebruiken als basis voor het kwaliteitsdeelsysteem. Tevens brengt het onderzoek aan het licht welke ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties. Voorts signaleert het onderzoek knelpunten. Een en ander leidt tot te nemen maatregelen om de veiligheid van de patiënten te verbeteren.

1.5

Wettelijke basis

De Kwaliteitswet zorginstellingen vraagt van de instellingen garanties voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg en eist daarbij dat zij beschikken over kwaliteits(deel)systemen. Infectiepreventiebeleid in samenhang met een actief surveillancesysteem kan gezien worden als een kwaliteits(deel)systeem. De volgende documenten zijn van belang: −

Kwaliteitswet zorginstellingen.

−

Richtlijnen van de WIP.

−

Surveillancemodules van PREZIES (zie handboek PREZIES www.prezies.nl).

−

PREZIES-rapporten over landelijke surveillance ziekenhuisinfecties (zie www.prezies.nl).

−

RIVM rapport: Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000,

−

Gezondheidsraadrapport: Preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties, december 1990.

403502002 (zie www.rivm.nl). −

Inspectierapport: Isolatiebeleid, Infectiepreventiebeleid en Antibioticabeleid, 1996

−

IGZ-circulaire MRSA, juli 2002

1.6

Rapportage

Deze landelijke rapportage, voorzien van conclusies en aanbevelingen, heeft de inspectie aangeboden aan de minister van VWS. Eveneens is de rapportage aangeboden aan de ziekenhuizen, koepelorganisaties, beroepsverenigingen en opleidingsinstituten. Voorts zal de inspectie de rapportage toezenden aan relevante tijdschriften. Ook is de tekst van het rapport te vinden op www.igz.nl

11

RAPPORT

2

Conclusie

2.1

Algemeen

De aanbevelingen (zie bijlage 2) van de inspectie uit 1996 zijn maar beperkt opgevolgd.

2.2 −

Surveillance

Actieve surveillance is nog geen vast onderdeel van het infectiepreventiebeleid, terwijl aangetoond is dat het een adequaat middel is om de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen, mede door gerichte interventies.

−

Met uitzondering van orthopeden zijn over het algemeen medisch specialisten nog niet overtuigd van het belang van actieve surveillance.

−

Het PREZIES-netwerk biedt ziekenhuizen bruikbare landelijk kerngetallen over infectiepercentages als spiegelinformatie voor de individuele ziekenhuizen en leidt tot gerichte interventies.

−

Kerngetallen van PREZIES zijn nog maar voor beperkte categorieën ziekenhuisinfecties

−

De kosten en het personeelsgebrek zijn vaak barrières om surveillance op te zetten.

beschikbaar.

2.3 −

Infectiepreventiebeleid

In veel ziekenhuizen ontbreekt een infectiepreventiebeleid; dit leidt tot reactief in plaats van pro-actief handelen.

−

Het infectiepreventie beleid is nog te veel een zaak van alleen infectiepreventiedeskundigen.

−

Een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie is lang niet altijd operationeel. Daarbij zijn de volgende onderdelen vaak niet op orde: -

Systeem van protocollering.

-

Vastleggen van verantwoordelijkheden.

-

Formatie deskundigen infectiepreventie.

-

Bij- en nascholing.

-

Introductie nieuwe medewerkers over de werkwijze rond infectiepreventie.

2.4 −

Isolatiebeleid

Alle ziekenhuizen beschikken over een isolatiebeleid. De procedures om het beleid uit te voeren ontbreken soms.

−

In een aantal ziekenhuizen vindt men dat er te weinig isolatiecapaciteit is, maar deze ziekenhuizen kunnen niet onderbouwen wat de noodzakelijke capaciteit zou moeten zijn.

−

Een deel van de ziekenhuizen beschikt niet over de noodzakelijke faciliteiten voor isolatie.

2.5

MRSA-beleid

Hoewel professionals het landelijk MRSA-beleid breed onderschrijven, is dit beleid in ziekenhuizen veelal niet in voldoende mate in overeenstemming met de richtlijn van de WIP en de circulaire van de IGZ van juli 2002.

12


2.6

Antibioticabeleid

−

Het merendeel van de ziekenhuizen beschikt over een actueel formularium.

−

De medisch specialisten onderschrijven het belang ervan.

−

Naleving van het formularium wordt nog zelden adequaat getoetst.

13

RAPPORT

3

Maatregelen

3.1

Algemeen

Alle ziekenhuizen dienen een plan van aanpak te maken op grond van het individuele rapport en dit landelijk rapport.

3.2 −

Surveillance ziekenhuisinfecties

Actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) dient onderdeel te zijn van het infectiepreventiebeleid.

−

Elk ziekenhuis dient tenminste éénmaal per jaar te participeren in één van de modules van het PREZIES-netwerk.

−

Zowel binnen de ziekenhuizen, in de vakliteratuur als op symposia dienen infectiepreventiedeskundigen het nut van actieve surveillance uit te dragen aan onder meer medisch specialisten en verpleegkundigen en daarmee de bereidheid tot deelnemen aan surveillance te bevorderen.

−

Participerende ziekenhuizen en het PREZIES-team dienen gezamenlijk zorg te dragen dat er zo breed mogelijk kerngetallen beschikbaar komen via het PREZIES-netwerk over de diverse categorieën ziekenhuisinfecties, waarvoor modules beschikbaar zijn.

−

Deelname aan PREZIES dient een van de prestatie-indicatoren te zijn.

−

Ziekenhuizen moeten nagaan of en hoe infectiepercentages openbaar te maken zijn op een zodanige manier dat dit voor de (potentiële) patiënten objectieve vergelijkbare informatie geeft.

3.3 −

Infectiepreventiebeleid

Elk ziekenhuis dient een actief infectiepreventiebeleid te hebben met beleidsplan, jaarwerkplan en jaarverslag.

−

Het infectiepreventiebeleid dient in samenhang te zijn met het algemeen beleid van het ziekenhuis, dus geen beleid alleen van infectiepreventiedeskundigen.

−

Elk ziekenhuis dient een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie op te zetten en te onderhouden, waarvan tenminste de in de beschouwing genoemde aspecten onderdeel zijn.

−

De beroepsgroepen voor artsen microbioloog (NVMM) en ziekenhuishygiënisten (VHIG) dienen samen met de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging van Ziekenhuizen te onderbouwen welke taken bij de deskundigen horen en hoeveel formatie er per taakveld bij hoort.

3.4

Isolatiebeleid

Ieder ziekenhuis dient een operationeel isolatiebeleid te hebben, met procedures voor de uitvoering. Het MRSA-beleid dient in overeenstemming te zijn met de landelijke professionele standaarden, thans de richtlijn van de WIP en de circulaire van de IGZ van juli 2002. Ieder ziekenhuis dient over faciliteiten te beschikken om bronisolaties verantwoord uit te voeren, zodat de veiligheid van patiënten en personeel afdoende gewaarborgd is.

14


3.5

Antibiotica-beleid

−

Ziekenhuizen dienen het antibioticabeleid en het formularium actueel te houden.

−

Ziekenhuizen die nog geen antibioticabeleid en formularium hebben, dienen dit zo spoedig mogelijk op, respectievelijk samen te stellen.

−

De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid periodiek te toetsen, dienen verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op patiëntenniveau.

15

RAPPORT

4

Onderzoeksopzet

4.1

Onderzoeksperiode

Het onderzoek is in drie fases uitgevoerd in de periode december 2002 – maart 2004: fase 1:

in december 2002 is een enquête verzonden aan alle ziekenhuizen.

fase 2:

in de periode maart - augustus 2003 zijn de ziekenhuizen bezocht die volgens een

fase 3:

in het laatste kwartaal van 2003 en het eerste kwartaal van 2004 zijn naar aanleiding

gestratificeerde steekproef zijn geselecteerd. van de bezoeken en enquêtes rapportages per instelling gemaakt en zijn alle gegevens verwerkt in het landelijke rapport.

4.2

Onderzoeksmethode

Het onderzoek is uitgevoerd door middel van enquêtes en inspectiebezoeken. De opgestelde enquête is verzonden aan alle bij het onderzoek betrokken instellingen. In aanvulling op de enquête wilde de inspectie een gedetailleerder inzicht krijgen in de opzet en uitvoering van kwaliteits(deel)systemen. Daarvoor zijn 20 ziekenhuizen via een steekproef geselecteerd en vervolgens bezocht. De bezoeken waren tevens een validatie van de enquêtes.

4.3

Enquête

Met behulp van de schriftelijke enquête onder alle ziekenhuizen is geïnventariseerd of er voldoende waarborgen zijn ter preventie van ziekenhuisinfecties en of er een actieve surveillance is. De enquête is verstuurd aan de Directies/Raden van Bestuur. Alvorens de enquête te versturen is deze voor advies voorgelegd aan de WIP en het PREZIES-team.

4.4

Inspectiebezoeken

Het doel van de inspectiebezoeken was om, naast validatie van de enquête, dieper op het onderwerp in te gaan. Tijdens de bezoeken zijn meerdere partijen geïnterviewd over het infectiepreventiebeleid en over hoe de surveillance zijn beslag krijgt. Het inspectieteam heeft tijdens de inspectiebezoeken gesproken met diverse geledingen binnen de ziekenhuizen: −

Vertegenwoordiger(s) van de Directie/Raad van Bestuur.

−

Vertegenwoordigers van de infectiecommissie, waaronder tenminste een arts microbioloog en een ziekenhuishygiënist.

−

Verpleegkundigen van een chirurgische verpleegafdeling.

−

Snijdend specialisten, die geen lid zijn van de infectiecommissie.

De enquête was leidraad voor de gesprekken. Bij alle bezoeken was ten minste één inspecteur uit de desbetreffende regio aanwezig en één van de twee inspecteurs in algemene dienst die bij het onderzoek betrokken waren. Ten behoeve van een goede afstemming waren de beide inspecteurs in algemene dienst betrokken bij de eerste twee inspectiebezoeken.

4.5

Respons

Alle aangeschreven ziekenhuizen retourneerden de enquête (N=98). De resultaten in hoofdstuk 5 hebben betrekking op de gegevens uit alle 98 ziekenhuizen. In de tabellen zijn de gegevens gesplitst in getallen die alleen betrekking hebben op de enquêtes (78) en op de informatie uit de ziekenhuizen die geënquêteerd en bezocht zijn (20).

16


Tabel 1 Participerende ziekenhuizen Grootte ziekenhuis

Enquêtes

Enquêtes en bezoeken

< 300 bedden

17

4

300 – 600 bedden

37

7

>600 bedden

24 (waarvan 6 academisch)

9 (waarvan 2 academisch)

4.6

Vervolg op het onderzoek

Na deze onderzoeksperiode en de publicatie van het landelijk rapport zal er een vervolg zijn op het onderzoek. Aan de hand van de rapportage van de individuele ziekenhuizen moeten de ziekenhuizen een plan van aanpak maken. De inspectie gaat na of afspraken in voldoende mate worden nagekomen; zo nodig zal de inspectie een handhavingstraject inzetten.

17

RAPPORT

5

Resultaten

5.1


5.1.1

Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties

De meeste ziekenhuizen gaven in de enquête aan dat zij (gedeeltelijk) inzicht hebben in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties. De meest genoemde methoden zijn: −

continue of periodieke surveillance van bepaalde typen ziekenhuisinfecties;

−

inzicht via de resultaten van het microbiologisch laboratorium.

Tien ziekenhuizen hebben geen inzicht. Als reden hiervoor gaven zij aan: −

Het is een tijdrovende bezigheid waarvoor onvoldoende menskracht beschikbaar is;

−

Er zijn geen adequate registratiesystemen voorhanden.

5.1.2

Surveillancesysteem

Een actief surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties houdt in: actief opsporen, resultaten analyseren en terugkoppelen, zonodig interventiemaatregelen uitvoeren en evalueren. Een kwart van de ziekenhuizen (28) zet stappen om tot een actief surveillancesysteem te komen. In 44, respectievelijk drie ziekenhuizen is een operationeel of geborgd actief surveillancesysteem aanwezig. In 23 ziekenhuizen ontbrak een dergelijk systeem en trof men geen voorbereiding om ertoe te komen.

Tabel 2 Actief

Afwezig

surveillance-

enquête

Aanwezig bezoek

enquête

Operationeel bezoek

enquête

4

35

Geborgd

bezoek

enquête

bezoek

9

0

3

systeem 19

4

24

afwezig

geen surveillancesysteem of surveillancesysteem in voorbereiding

aanwezig

er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, echter de resultaten worden niet in het ziekenhuis besproken en er vinden geen interventies plaats

operationeel

er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden (op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken, maar er vinden geen interventies plaats

geborgd

er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden (op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken en zijn (mogelijk) aanleiding tot interventie(s). De resultaten van de interventie(s) worden gemeten.

5.1.3

Uitvoering surveillance

Voor vergelijkbare resultaten is het van belang om uniforme definities van ziekenhuisinfecties te hanteren. In Nederland heeft de WIP de definities geformuleerd. Deze zijn afgeleid van internationaal gangbare definities van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Het PREZIES-netwerk heeft registratiesystemen ontwikkeld voor diverse soorten ziekenhuisinfecties. Het hanteren van uniforme definities en een uniform registratiesysteem maakt het mogelijk

18


infectiepercentages van individuele ziekenhuizen te aggregeren en zo te komen tot landelijke kerngetallen voor vergelijkbare ingrepen en situaties: zo ontstaan spiegelgegevens. Individuele ziekenhuizen kunnen de eigen resultaten beoordelen in vergelijking met landelijke cijfers en zo nodig maatregelen nemen om infectiepercentages te verlagen. Er is dan sprake van een actief surveillancesysteem. Het merendeel van de surveillerende ziekenhuizen (63) hanteert de richtlijnen van de WIP. Ruim de helft (52) participeert ten tijde van dit thematisch toezicht in het landelijke netwerk van PREZIES. De infectiecommissies bespreken over het algemeen de incidenties van ziekenhuisinfecties. De dienst ziekenhuishygiëne rapporteert aan de desbetreffende verpleegafdelingen over de incidenties. Lang niet altijd besprak men met de medische staf of de Raad van Bestuur de resultaten. De verzamelde gegevens over ziekenhuisinfecties vormden in 47 ziekenhuizen de basis voor interventies en/of evaluaties, waarbij ook voorbeelden werden gegeven. De interventies hadden onder andere betrekking op: −

Het antibioticabeleid.

−

OK-discipline.

−

Pre-operatief voorbereiden waaronder ontharen, wassen.

−

Verbeterprojecten verpleegafdelingen waaronder doorbraakprojecten van het CBO.

Tabel 3 Uitvoering surveillance Definities

Afwezig

ziekenhuisinfecties

enquête

Aanwezig bezoek

enquête

Operationeel bezoek

enquête

Geborgd bezoek

enquête

bezoek

Definities

22

3

7

3

49

5

0

9

Registratiesysteem

25

4

15

2

38

9

0

5

Interventies/

36

9

6

0

36

9

0

2

evaluatie

Definities ziekenhuisinfecties afwezig

geen definities

aanwezig

wel definities, niet gespecificeerd

operationeel

definities van WIP

geborgd

definities van de WIP en bij bezoek toegelicht

Registratiesysteem ziekenhuisinfecties afwezig

geen systeem

aanwezig

wel systeem, niet gespecificeerd

operationeel

wel systeem, gespecificeerd

geborgd

systeem volgens PREZIES, resultaten worden besproken binnen de relevante afdelingen van het ziekenhuis, van de besprekingen wordt verslag gemaakt

Interventies/evaluatie afwezig

geen interventies/evaluatie

aanwezig

wel interventies/evaluatie, geen voorbeelden genoemd

operationeel

wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd

geborgd

wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd, resultaten worden gemeten en besproken binnen de relevante afdelingen het ziekenhuis.

19

RAPPORT

5.1.4

Surveillance via PREZIES-netwerk

Actuele participatie PREZIES-netwerk Ruim de helft van de ziekenhuizen (52) participeert in één of meer modules van de landelijke surveillance, - zoals postoperatieve wondinfecties (45), lijnsepsis (3) en wondinfecties na hartchirurgie (6). Zij zien tal van voordelen in de deelname zoals: −

vergelijking mogelijk met landelijke geaggregeerde incidenties;

−

inzicht in het endemische niveau van ziekenhuisinfecties;

−

basis voor interventies;

−

motiveren van medewerkers om preventiemaatregelen na te leven.

Participatie PREZIES-netwerk gestaakt Een aantal ziekenhuizen (15%) nam in het verleden wel deel aan een bepaalde module van PREZIES, maar heeft de deelname daaraan gestaakt. Het betrof de deelname aan de modules postoperatieve wondinfecties, infecties op de intensive care en pilot lijnsepsis. De instellingen zijn opgehouden omdat: −

de module infecties op de intensive care geen vervolg kreeg;

−

er onvoldoende menskracht beschikbaar was;

−

de benodigde software te duur is;

−

de resultaten van het PREZIES-netwerk erg laat komen.

Geen ervaring met PREZIES-netwerk Twintig procent van de ziekenhuizen, waaronder twee academische centra, heeft nog nooit geparticipeerd in het PREZIES-netwerk. Meestal was de reden onvoldoende menskracht en/of financiële middelen. Een enkele keer twijfelde men ook aan de meerwaarde van het landelijke systeem. 5.1.5

Knelpunten bij surveillance van ziekenhuisinfecties

Belangrijkste knelpunt bij het opzetten en onderhouden van een surveillancesysteem is het tekort aan personele en financiële middelen. Ook gaf men problemen aan met de automatisering. Daarnaast zien medisch specialisten nog onvoldoende het nut in van surveillance of ervaren dit als bedreigend. Snijdend specialisten gaven tijdens de inspectiebezoeken aan dat ziekenhuisinfecties al een onderdeel zijn van de complicatieregistratie, zij het dat de gegevens dan niet op een uniforme wijze worden verzameld.

5.2

Follow-up infectiepreventiebeleid

5.2.1

Organisatie en beleid infectiepreventie

In minder dan de helft van de ziekenhuizen was sprake van een operationeel of geborgd infectiepreventiebeleid. Zij beschikten over zowel een actueel beleidsplan, werkplan en jaarrapportage. Het ontbrak in 43 ziekenhuizen aan een beleidsplan, in 29 ziekenhuizen was geen werkplan beschikbaar en 30 ziekenhuizen maakten geen jaarrapportage infectiepreventie (separaat of als onderdeel van de jaarrapportages van het ziekenhuis). Veel genoemde onderwerpen in de jaarwerkplannen zijn: −

Surveillance ziekenhuisinfecties (48).

−

Onderwerpen met betrekking tot protocollering (21).

−

Aan specifieke infectieziekten gerelateerde onderwerpen zoals hepatitis B en legionella.

De top drie uit de jaarrapportages komt overeen met de onderwerpen in de werkplannen.

20


Tabel 4 Organisatie en beleid infectiepreventie Afwezig enquête

Aanwezig bezoek

enquête

bezoek

Operationeel

Geborgd

enquête

enquête

bezoek

bezoek

Beleidsplan infectiepreventie

34

9

8

1

21

4

15

6

Werkplan infectiepreventie

25

4

8

3

30

8

15

5

Jaarverslag infectiepreventie

25

5

9

4

29

6

15

5

Beleidsplan infectiepreventie afwezig

geen beleidsplan

aanwezig

wel beleidsplan

operationeel

wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004

geborgd

wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004, er is ook een werkplan en jaarrapportage

Werkplan infectiepreventie afwezig

geen werkplan

aanwezig

wel werkplan

operationeel

wel werkplan, onderwerpen genoemd

geborgd

wel werkplan, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en jaarrapportage

Jaarrapportage infectiepreventie afwezig

geen jaarrapportage

aanwezig

wel jaarrapportage

operationeel

wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd

geborgd

wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en werkplan

5.2.2

Kwaliteitsbeleid infectiepreventie

Voor het kwaliteitsbeleid infectiepreventie zijn volgens de inspectie de volgende aspecten van belang: toedeling van de verantwoordelijkheden, systeem van protocollering, beschikbaarheid van specifieke deskundigen en deskundigheidsbevordering. Deze aspecten zijn beoordeeld en samengevat in de tabel kwaliteitsbeleid infectiepreventie. De verantwoordelijkheid voor infectiepreventie op de verpleegafdelingen lag over het algemeen bij het hoofd van die afdeling. Soms is dit in algemene termen (niet expliciet) opgenomen in de taakfunctieomschrijving. In enkele ziekenhuizen is er per afdeling een medewerker die infectiepreventie als speciaal aandachtsgebied heeft. Deze medewerker is tevens de schakel tussen de afdeling en de afdeling ziekenhuishygiëne en/of de infectiecommissie. In 30% van de ziekenhuizen is niets vastgelegd over de verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid voor leden van de medische staf is niet altijd helder. Veelal gaf men aan dat het de individuele verantwoordelijkheid is van de medicus of van de maatschap. Ook bij het vorige inspectieonderzoek was het veelal niet duidelijk hoe de verantwoordelijkheden lagen voor het naleven van de infectiepreventie-protocollen. Het systeem voor protocollering bleek in ongeveer een derde van de ziekenhuizen operationeel of geborgd. De infectiecommissie of afdeling ziekenhuishygiëne stelt wel protocollen op ter preventie van ziekenhuisinfecties, maar de vervolgprocedure (implementatie, naleving en evaluatie) is onduidelijk.

21

RAPPORT

Zowel medici als verpleegkundigen en paramedici zouden de protocollen formeel moeten onderschrijven en dus ook naleven. Uit de enquête bleek dat dit maar zelden was geformaliseerd. Nagenoeg alle ziekenhuizen beschikken over formatie ziekenhuishygiënist. De formatie bleek in minder dan de helft van de ziekenhuizen (48) in overeenstemming met het advies van de Gezondheidsraad, namelijk één hygiënist per 250 bedden. Ook de ziekenhuizen waarbij de formatie in overeenstemming is met het GR-advies ervaren dit niet altijd als voldoende. Het was soms onduidelijk of de formatie gerelateerd moest zijn aan erkende of bezette bedden. In 48 ziekenhuizen was de formatie lager dan 1 fte per 250 bedden, de laagst aangetroffen formatie is in één ziekenhuis 0,46 fte per 250 bedden. 29 Ziekenhuizen hadden vacatures voor een ziekenhuishygiënist. In twee ziekenhuizen was de formatie niet bekend. Aan alle ziekenhuizen op vijf na is een arts microbioloog verbonden. Het bleek moeilijk aan te geven of de formatie in overeenstemming is met het advies van de Gezondheidsraad, namelijk één arts microbioloog specifiek voor infectiepreventie per 1000 bedden. Men vond de beschikbaarheid van artsen microbioloog over het algemeen voldoende. In meer dan de helft van de ziekenhuizen was administratieve ondersteuning beschikbaar voor de eenheid preventie en bestrijding ziekenhuisinfecties. Volgens 36 ziekenhuizen is de beschikbare formatie voldoende. Bij- en nascholing op het terrein van preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties is nog beperkt beschikbaar. In 40% van de ziekenhuizen richtte dit zich alleen op verpleegkundigen. Meest genoemde onderwerpen voor bijscholing zijn MRSA en isolatiemaatregelen. In circa 25% was er bijen nascholing voor zowel verpleegkundigen, medici als paramedici. Een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers over preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties was in 52 ziekenhuizen gebruikelijk.

Tabel 5 Kwaliteitsbeleid infectiepreventie Afwezig enquête

Aanwezig bezoek

enquête

bezoek

Operationeel

Geborgd

enquête

enquête

bezoek

bezoek

Verantwoordelijkheden afdelingen

26

5

7

7

45

7

nvt

1

Verantwoordelijkheden med. staf

38

6

19

7

21

7

nvt

0

Systeem voor protocollering

36

4

19

4

23

8

nvt

4

Formatie/zkh-hygiënist

2*

0

38

10

38

6

nvt

4

4

1

45

11

29

6

nvt

2

Formatie/ondersteuning

28

11

50

2

nvt

4

nvt

3

Bij- en nascholing

25

8

33

6

20

6

nvt

0

Introductieprogramma

37

9

41

7

nvt

4

nvt

nvt

Formatie/arts-microbioloog

* = onbekend

22


Verantwoordelijkheden afdelingen en medische staf afwezig

niet vastgelegd of gedeeltelijk

aanwezig

wel vastgelegd

operationeel

wel vastgelegd en toegelicht

geborgd

indien bij bezoek vastgesteld

Procedure voor protocolleren afwezig

niet of gedeeltelijk

aanwezig

beschikbaar

operationeel

beschikbaar en verantwoordelijkheden op alle onderdelen vastgelegd

geborgd


Formatie

ziekenhuishygiënist

arts microbioloog geen formatie

ondersteuning

afwezig

geen formatie

aanwezig

< 1fte/250bedden < 1fte/1000 bedden

wel formatie

geen formatie

operationeel

> 1fte/250bedden > 1fte/1000 bedden

wel formatie en bij bezoek toegelicht

geborgd

> 1fte/250bedden en

> 1fte/1000 bedden en

bij bezoek toegelicht

niet als score gebruikt

bij bezoek toegelicht

Bij- en nascholing afwezig

niet beschikbaar

aanwezig

voor beperkte groepen beschikbaar

operationeel

voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar en voorbeelden genoemd voor de drie groepen

geborgd

voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar, voorbeelden genoemd voor de drie groepen en bij bezoek vastgesteld dat er wordt geëvalueerd

Introductieprogramma afwezig

geen introductieprogramma

aanwezig

wel introductieprogramma

operationeel


geborgd


5.2.3

Knelpunten bij het infectiepreventiebeleid

In 76 ziekenhuizen werden knelpunten genoemd om tot een adequaat infectiepreventiebeleid te komen. Veel genoemde knelpunten zijn gebrek aan voldoende formatie ziekenhuishygiënist (24x), onvoldoende draagvlak bij werkers in het ziekenhuis om te participeren in het infectiepreventiebeleid (18x), slechte naleving van richtlijnen (17x) en problemen met MRSA (8x).

5.3

Follow-up isolatiebeleid

5.3.1

Organisatie en beleid betreffende isolaties

Alle ziekenhuizen beschikten over een isolatiebeleid. De verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling bleek niet altijd duidelijk of was niet vastgelegd. Ook gingen niet alle ziekenhuizen standaard bij opname na of er een indicatie was voor een vorm van isolatie. 71 ziekenhuizen hadden een operationeel isolatiebeleid. Tijdens de inspecties bleek dat bij vier daarvan het beleid ook geborgd was.

23

RAPPORT

Tabel 6 Organisatie en beleid betreffende isolaties Afwezig enquête

Isolatiebeleid

Aanwezig bezoek

0

enquête

0

27

bezoek

0

Operationeel

Geborgd

enquête

bezoek

enquête

bezoek

16

nvt

4

51

Isolatiebeleid Afwezig

niet beschikbaar

Aanwezig

wel beschikbaar

operationeel

wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard

geborgd

wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard

nagegaan of er indicaties zijn bij opname nagegaan of er indicaties zijn bij opname, en bij bezoek vastgesteld dat het beleid wordt geëvalueerd en bijgesteld

5.3.2

Uitvoering isolatiebeleid-MRSA

Het MRSA-beleid voor ziekenhuizen is beschreven in een richtlijn van de WIP. De inspectie heeft in juli 2002 een circulaire gestuurd over het uitwisselen van gegevens ten aanzien van MRSA. Zo moet bij overname van patiënten uit een ander Nederlands ziekenhuis geïnformeerd worden naar de MRSA-status van de patiënt en naar de MRSA-situatie in het ziekenhuis waar de patiënt vandaan komt. MRSA moet altijd onderdeel zijn van de overdracht naar andere instellingen. Indicatiestelling MRSA bij opname Een kwart van de ziekenhuizen inventariseert bij opname van patiënten niet of er mogelijke risicofactoren zijn voor dragerschap op MRSA zoals beschreven in de richtlijn van de WIP. De ziekenhuizen die het wel nagaan doen dit lang niet altijd systematisch door middel van een standaardvraag op het verpleegkundig of medisch anamnese formulier. Indicatiestelling MRSA bij overname In meer dan de helft van de ziekenhuizen informeert men niet naar MRSA-problematiek bij overname van patiënten uit andere Nederlandse ziekenhuizen. Overdracht MRSA naar andere instellingen Lang niet alle instellingen (45%) informeren standaard over de MRSA-situatie in het ziekenhuis als patiënten worden overgedragen aan een andere instelling. Het is van belang dat informatie gegeven wordt zoals: −

er is geen MRSA-probleem;

−

er is een MRSA-probleem op een andere afdeling dan waar de patiënt vandaan komt;

−

op de afdeling van de patiënt lag een MRSA-positieve patiënt, er is geen transmissie aangetoond;

−

patiënt was MRSA-positief.

24


Tabel 7 Uitvoering isolatiebeleid MRSA Afwezig enquête

Indicatiestelling MRSA bij

Aanwezig bezoek

enquête

bezoek

Operationeel

Geborgd

enquête

enquête

bezoek

bezoek

25

0

15

7

38

13

nvt

0

45

17

20

2

13

1

nvt

0

27

17

36

2

15

1

nvt

0

opname Indicatiestelling MRSA bij overname Overdracht MRSA naar andere instellingen

Indicatiestelling MRSA bij opname afwezig

niet standaard bij opname

aanwezig

wel standaard bij opname

operationeel

standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese

geborgd

standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is toegevoegd

Indicatiestelling MRSA bij overname afwezig

niet standaard bij opname

aanwezig

wel standaard bij opname

operationeel

standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese

geborgd

standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is toegevoegd

Overdracht MRSA naar andere instellingen afwezig

geen procedure bij overdracht aan andere instellingen

aanwezig

wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt

operationeel

wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het ziekenhuis is

geborgd

wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het ziekenhuis is en bij bezoek vastgesteld hoe dat standaard wordt geregeld

5.3.3

Isolatiecapaciteit

Verpleegafdelingen Tweederde van de ziekenhuizen ervaart de isolatiecapaciteit op de verpleegafdelingen als voldoende. Deze ziekenhuizen beschikken veelal over vier of meer isolatiekamers per 100 bedden. Kamers met drukhiërarchie voor strikte isolatie zijn beschikbaar in 64 ziekenhuizen. Tijdens de inspectiebezoeken was vaak onduidelijk of de drukhiërarchie ook daadwerkelijk mogelijk was (geen meters). Zelden was er bemoeienis van de technische dienst ter controle op de luchtdruk.

25

RAPPORT

Een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen geeft aan te weinig isolatiecapaciteit te hebben, In die ziekenhuizen kan men dit echter niet onderbouwen met het aantal gestelde indicaties voor isolatie. Intensive Care In driekwart van de ziekenhuizen is er op de IC’s voldoende isolatiecapaciteit. Alle ziekenhuizen op één na hebben op de IC tenminste één eenpersoonskamer al dan niet met sluis. In de helft van ziekenhuizen beschikt de IC-unit over tenminste één isolatiekamer met sluis en drukhiërarchie. Doordat onduidelijk is hoeveel indicaties er zijn voor isolaties op de IC, is het niet goed mogelijk een onderbouwing te geven voor de benodigde isolatiecapaciteit.

Tabel 8 Beschikbare voorzieningen en registratie isolatie Afwezig enquête

Te weinig bezoek

enquête

Voldoende bezoek

enquête

Ruim voldoende bezoek

enquête

bezoek

Verpleegafdelingen: Isolatiecapaciteit Kwaliteit isolatiekamers

7

0

25

7

46

13

nvt

nvt

0

0

9

2

17

6

52

12

13

1

35

5

30

14

nvt

nvt

Isolatiecapaciteit

6

0

19

1

53

19

nvt

nvt

Kwaliteit isolatiekamers

1

0

18

3

20

5

39

12

Registratie isolaties

4

1

38

9

36

10

nvt

nvt

Registratie isolaties IC-afdeling:

Isolatiecapaciteit verpleegafdelingen / intensive care unit afwezig

geen informatie beschikbaar

te weinig

capaciteit bekend, maar als onvoldoende ervaren

voldoende

capaciteit bekend en als voldoende ervaren

ruim voldoende


Kwaliteit van de isolatiekamers verpleegafdelingen / intensive care unit afwezig

geen eenpersoonskamer beschikbaar

te weinig

eenpersoonskamer(s) zonder sluis

voldoende

eenpersoonskamer(s) met sluis

ruim voldoende

eenpersoonskamer(s) met sluis en drukhiërarchie

Registratie isolaties verpleegafdelingen / intensive care unit onbekend

geen informatie beschikbaar

te weinig

deels inzicht in aantal isolaties

voldoende

volledig inzicht in aantal isolaties

ruim voldoende


26


5.4

Follow-up antibioticabeleid

Negentig procent van de ziekenhuizen beschikt over een antibioticaformularium, al dan niet als onderdeel van het geneesmiddelenformularium. In veel ziekenhuizen is het formularium gedateerd: ouder dan 4 jaar. In enkele gevallen was het formularium ouder dan 10 jaar. Een formularium beschrijft de toe te passen antibiotica voor de diverse indicaties, zowel therapeutisch al profylactisch, op basis van de resistentiegegevens van micro-organismen. Er zijn situaties dat er van het formularium moet worden afgeweken. Daarbij is het van belang om de voorwaarden voor het afwijken van de standaard-antibiotica vast te stellen. In circa 65% van de ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over die voorwaarden. Een beperkt aantal ziekenhuizen toetst de naleving van het antibioticaformularium. Veelal is er een toets op basis van de gebruiksinformatie van de apotheek. Toetsing van indicaties in samenhang met de voorgeschreven antibiotica vindt plaats in 20% van de ziekenhuizen.

Tabel 9 Uitvoering antibioticabeleid Afwezig enquête

Aanwezig bezoek

enquête

Antibioticaformularium

9

0

19

Restricties afwijkingen

11

2

Naleving getoetst

39

7

bezoek

Operationeel

Geborgd

enquête

enquête

bezoek

3

50

10

15

3

52

23

10

16

bezoek

0

7

13

0

2

2

nvt

1

Antibioticaformularium afwezig

niet beschikbaar

aanwezig

beschikbaar, ouder dan 4 jaar

operationeel

beschikbaar, jonger dan 4 jaar

geborgd

beschikbaar, minder dan 4 jaar verschil tussen laatste versie en geplande volgende

versie Restricties afwijkingen afwezig

geen formularium of onbekend of er mag worden afgeweken

aanwezig

mag worden afgeweken maar er zijn geen voorwaarden aangegeven

operationeel

voorwaarden aangegeven voor afwijken van het formularium

geborgd

voorwaarden aangegeven en getoetst

Naleving getoetst afwezig

naleving niet getoetst

aanwezig

naleving getoetst, methode niet genoemd

operationeel

naleving getoetst, methode toegelicht en anders dan gebruikscijfers van de apotheek

geborgd


27

RAPPORT

6

Beschouwing

6.1


6.1.1

Aanbeveling 1996 niet over de volle breedte opgevolgd

Er zijn nu meer ziekenhuizen dan in 1996 die op onderdelen inzicht hebben in de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties. In toenemende mate participeren ziekenhuizen in PREZIES. De beperkte capaciteit ziekenhuishygiënist is veelal de reden dat surveillance een te lage prioriteit krijgt. De prioriteit voor het inzetten van hygiënisten ligt meer bij het bestrijden van epidemische verheffingen. Bovendien staan de infectiepreventiedeskundigen binnen het ziekenhuis alleen met hun overtuigingen over nut en noodzaak van surveillance.

Aanbeveling 1996 Elk ziekenhuis dient een registratie van ziekenhuisinfecties te hebben op basis van landelijke definities en methoden. Deze registratie is onder meer bruikbaar voor de evaluatie van protocollen, voor de signalering van knelpunten en voor sturing van het infectiepreventiebeleid. Voortgang? Ten tijde van dit onderzoek neemt ruim 50% van de ziekenhuizen deel aan één of meer modules van PREZIES; bij het vorige onderzoek was dat 20%.

6.1.2

Surveillance ziekenhuisinfecties niet door alle professies gedragen

Professionals op het gebied van infectiepreventie, zoals artsen microbioloog en ziekenhuishygiënisten, onderschrijven het belang van surveillance van ziekenhuisinfecties. Zij delen daarmee de conclusies van het promotieonderzoek van voormalig PREZIES-teamlid Eveline Geubbels (Prevention of surgical site infections through surveillance, 2002): actieve surveillance leidt tot het verlagen van de incidenties van ziekenhuisinfecties. Dankzij interventies op basis van de registratie zijn de incidenties aantoonbaar verlaagd. Andere professionals (medisch specialisten, verpleegkundigen, paramedici) zien nut en noodzaak van surveillance nog niet altijd in. Soms zien zij het zelfs als een bedreiging. Medisch specialisten vinden het voldoende dat infectieregistratie onderdeel is van de complicatieregistratie. Een passieve registratie, zoals de complicatieregistratie, is echter geen actieve surveillance met interventies en meting van verbeteringen. Bovendien mist de complicatieregistratie de standaardisatie om gegevens goed met elkaar te vergelijken. Wellicht is het in de toekomst mogelijk de registratie van ziekenhuisinfecties op te nemen in de complicatieregistratie. Dat moet dan wel onder de voorwaarde dat het volgens de systematiek van en met participatie in het PREZIES-netwerk gebeurt en dat het vervolgens leidt tot actieve surveillance. Orthopeden vormen een positieve uitzondering. Mede door de grote nadelige consequenties bij diepe infecties na bijvoorbeeld total hip en total knee operatie zijn zij dan ook veelal bereid een bijdrage te leveren aan actieve surveillance van postoperatieve wondinfecties om daarmee de incidentie zo laag mogelijk te houden. In één van de bezochte ziekenhuizen verricht de maatschap Orthopedie de registratieactiviteiten voor de surveillance, ondersteund door hygiënisten.

28


6.1.3

Toelichting PREZIES-netwerk

Het PREZIES-netwerk is opgezet met als doel alle ziekenhuizen in Nederland te laten deelnemen aan een surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties. Het is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, het Kwaliteitsinstituut CBO en het RIVM. Het uiteindelijke doel is vermindering van het optreden van infectieuze complicaties (oftewel ziekenhuisinfecties) en hun risicofactoren in Nederlandse ziekenhuizen. In een deel van de deelnemende ziekenhuizen heeft deelname aan PREZIES inmiddels geleid tot maatregelen die het optreden van ziekenhuisinfecties verminderen. Die maatregelen bleken vaak te bestaan uit het (her)implementeren van de richtlijnen van de WIP. Daarnaast bleek dat interventies gepaard gingen met een effectiever gebruik van tijd en middelen. Het PREZIES-netwerk kan model staan voor de ontwikkeling en toepassing van prestatie-indicatoren in ziekenhuizen, zoals momenteel wordt bepleit door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging van Academische Ziekenhuizen. De keuze voor de te verzamelen gegevens wordt gemaakt door het veld op basis van wetenschappelijke inzichten. De gegevensverzameling, verwerking, analyse en rapportage zijn in hoge mate gestandaardiseerd en geautomatiseerd. De geaggregeerde gegevens worden gebruikt voor zowel kwaliteitsverbetering als ook voor nader wetenschappelijk onderzoek. Tevens worden de betrouwbaarheid en validiteit van de aangeleverde gegevens aan de bron getoetst door middel van een proces- en uitkomstvalidatie. Daardoor vormen de geaggregeerde gegevens een betrouwbaar ijkpunt. 6.1.4

Landelijke surveillance via PREZIES-netwerk leidt tot interventies

Uit incidenties van ziekenhuisinfecties in individuele ziekenhuizen is moeilijk af te leiden of het goed is dan wel slecht; er zijn geen spiegelgegevens beschikbaar. Daarom is aan een systeem gewerkt om de locale incidenties te herleiden tot landelijke kerngetallen: PREZIES-netwerk. Hieruit kunnen dan de landelijke incidenties (kerngetallen) berekend worden, bijvoorbeeld het aantal postoperatieve wondinfecties per 100 gelijksoortige ingrepen. Individuele ziekenhuizen kunnen zich vervolgens spiegelen aan de landelijke kerngetallen. Indien uit de spiegeling blijkt dat de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties hoger is dan de landelijke kerngetallen dient dit aanleiding te zijn tot nadere analyse en zonodig tot verbeteracties (interventies). Ziekenhuizen die veel lager zitten dan de landelijke kerngetallen hebben dan mogelijk de ‘best practice’ en kunnen daarmee een voorbeeldfunctie vervullen. Inmiddels gebruikt het CBO surveillancegegevens om positieve effecten via ‘doorbraak’ projecten aan te tonen. Dit houdt in dat een multidisciplinair samengesteld team bekijkt waarin de kwaliteit van de medische en verpleegkundige zorg kan verbeteren. Na het invoeren van de verbetermaatregelen vergelijkt men de incidenties van bijvoorbeeld postoperatieve wondinfecties voor en na de interventie op die afdeling. 6.1.5

Deelname aan het PREZIES-netwerk nog eenzijdig

Het is jammer dat deelname aan het PREZIES-netwerk voornamelijk beperkt is tot de postoperatieve wondinfecties na orthopedische ingrepen, terwijl het scala aan soorten ingrepen veel groter is. De beperking is voornamelijk te herleiden tot de geringe belangstelling van andere specialisten dan orthopeden. Toch kan ook voor andere specialismen via prospectieve surveillance de beschikbaarheid van landelijke kerngetallen en interventie de kwaliteit verbeterd worden. Het PREZIES-netwerk heeft ook surveillancemodules ontwikkeld voor andere typen ziekenhuisinfecties, zoals sepsis gerelateerd aan het gebruik van centrale lijnen, beademing gerelateerde lage luchtweginfecties en wondinfecties na hartoperaties.

29

RAPPORT

6.1.6

Interactie tussen het PREZIES en ziekenhuizen essentieel

Voor actieve surveillance met deelname aan PREZIES is een goede samenwerking tussen de ziekenhuizen en het PREZIES-team noodzakelijk. Dit betreft zowel de inhoudelijke ondersteuning voor de registratie als de analyse van de gegevens. Ook snelheid van interactie is een belangrijke component. Het PREZIES-team heeft dit ook onderkend en werkt samen met de deelnemende ziekenhuizen om een en ander te verbeteren. De activiteiten van het PREZIESteam om ziekenhuizen te ondersteunen zijn echter begrensd door de beschikbare formatie. 6.1.7

Surveillance niet te duur

De (hoge) materiële en personele kosten van surveillance, een vaak genoemd argument om het niet te doen, wegen op tegen de baten: verlaging van incidenties van ziekenhuisinfecties. Immers, het beperkt veel leed voor de patiënt en verlaagt de kosten. Een ziekenhuisinfectie heeft veel kostencomponenten. Directe kosten zijn die voor de verlengde opnameduur van de patiënt om de ziekenhuisinfectie te behandelen. Indirecte kosten zijn onder meer de kosten die verband houden met langer durende arbeidsongeschiktheid. 6.1.8

Surveillance als prestatie-indicator

Actieve surveillance met deelname aan PREZIES kan gezien worden als een prestatie-indicator. Een ziekenhuis geeft hiermee immers aan dat ze actief opspoort, analyseert en maatregelen neemt om de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen. Een klein aantal ziekenhuisinfecties in een ziekenhuis zonder actief surveillancesysteem kan slechts schijn zijn. In de toekomst kunnen de ziekenhuizen wellicht infectiepercentages per categorie bekend maken in vergelijking met de landelijke kerngetallen van PREZIES. Voorwaarde is dan wel dat de kerngetallen berusten op voldoende gegevens. Bovendien moet openbaarheid van percentages wel samengaan met een duidelijke uitleg hoe de getallen geïnterpreteerd moeten worden. Daarbij moet voorkomen worden dat men de burger appels met peren laat vergelijken, door ten onrechte het infectiepercentages van orthopedische operaties (laag infectierisico) te vergelijken met bijvoorbeeld infectiepercentages van darmoperaties (hoger infectierisico).

6.2

Follow-up infectiepreventiebeleid

6.2.1

Infectiepreventiebeleid nog maar beperkt op orde

Evenals bij het inspectieonderzoek uit 1996 heeft ook nu een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen het infectiepreventiebeleid niet operationeel of geborgd. Het is blijkbaar nog geen gewoonte om een visie te ontwikkelen, plannen te maken, verantwoording af te leggen over wat er van de plannen terecht is gekomen of wat de reden is dat de plannen niet zijn gerealiseerd. Juist de meest genoemde argumenten waarom er geen beleid is, zijn de sterkste argumenten om wel een beleid te formuleren. Veel genoemde argumenten zijn onder meer onvoldoende formatie en de hoge werkdruk ten behoeve van ad hoc problemen (secundaire verspreiding van MRSA, epidemische verheffing van multiresistente micro-organismen). Door visie, planning en verslaglegging is te onderbouwen welke voordelen te halen zijn uit meer inzet voor het infectiepreventiebeleid of welke schade ontstaat als meer inzet uitblijft. Het niet planmatig werken leidt tot ad hoc activiteiten: ‘brandjes blussen’. Aanbeveling 1996 Het actieve infectiepreventiebeleid moet vastgelegd worden in een beleidsplan

30


infectiepreventie met bijbehorende werkplannen en jaarrapportage. Voortgang? 55% van de ziekenhuizen heeft nu een beleidsplan tegen nog geen 20% in 1996

6.2.2

Nog veel te ontwikkelen aan het kwaliteitsbeleid infectiepreventie

Een optimaal effect van het infectiepreventiebeleid kan men bereiken binnen een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie. Componenten voor een kwaliteitssyteem zijn ondermeer: −

systeem van protocollering.

−

vastleggen van verantwoordelijkheden.

−

formatie deskundigen infectiepreventie.

−

bijen nascholing.

−

introductie nieuwe medewerkers over de ‘infectiepreventiemanieren’ binnen het ziekenhuis.

Deze aspecten waren zowel in 1996 als nu onderwerp van het inspectieonderzoek. Protocollering en verantwoordelijkheden nog te beperkt ontwikkeld Binnen ziekenhuizen ontwikkelt men op tal van terreinen protocollen volgens een door het ziekenhuis gekozen systeem. In tegenstelling tot het eerdere onderzoek zijn de infectiepreventieprotocollen nu meer en meer opgenomen in het ziekenhuisbrede protocolsysteem. De basis voor het systeem is de elektronische beschikbaarheid van protocollen in een vast format. Dat is een verbetering, de protocollen zijn goed te raadplegen en de beschikbare versies zijn eenduidig. Maar beschikbaarheid en eenduidigheid vormen nog geen systeem. Zo ontbreken de vervolgstappen, namelijk invoeren, naleven, evalueren en bijstellen nog veel te vaak. Bovendien is er steeds veel onduidelijkheid wie voor welke stap verantwoordelijk is. Over het naleven van protocollen door verpleegkundigen bestaat meestal nog wel duidelijkheid. Medici beroepen zich nog te vaak op de individuele verantwoordelijkheid en conformeren zich lang niet altijd aan de protocollen. De aanbevelingen van 1996 zijn dus nog niet breed opgevolgd.

Aanbeveling 1996 Het proces van protocollering - opstellen, implementeren, uitvoeren en evalueren - dient te worden vastgelegd, inclusief alle verantwoordelijkheden. Voortgang? Nog maar in 35% van de ziekenhuizen is een systeem van protocollering operationeel of geborgd (was <10%)

Aanbeveling 1996 De verantwoordelijkheden voor het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis, op de afdelingen en van de medische staf dienen te worden vastgelegd. Voortgang? Ja, de verantwoordelijkheid voor het infectiepreventiebeleid is nu vastgelegd voor verpleegkundigen en medici in circa 55%, respectievelijk 30% van de ziekenhuizen (was <10% voor beide groepen professionals)

31

RAPPORT

Formatie infectiepreventiedeskundigen aan de krappe kant De activiteiten van de infectiepreventiedeskundigen, ziekenhuishygiënisten en artsen microbioloog, lijken zich steeds verder uit te breiden en zeker te intensiveren. De betrokkenheid bij de actieve surveillance, antibioticabeleid, MRSA-beleid, desinfectie van flexibele scopen en dergelijke is erg arbeidsintensief. Met grote regelmaat komen er ook nieuwe onderwerpen waarvoor actie van deze deskundigen is vereist, zoals legionellabeleid, preventie iatrogene hepatitis B, SARS enzovoort. Het klinkt dus redelijk dat de formatie voor deze deskundigen als krap wordt ervaren, ook al is de formatie conform het advies van de Gezondheidsraad. Toch is er nog weinig informatie over wat een doelmatige formatie zou zijn, hoeveel fte per taakveld noodzakelijk is, welke deeltaken van deze deskundigen elders in de ziekenhuisorganisatie kunnen worden uitgevoerd enz. Een visie, jaarplannen en jaarverslagen kunnen er een bijdrage aan leveren om dit inzichtelijk te maken. In sommige ziekenhuizen zijn al wel initiatieven om het capaciteitsprobleem op te lossen: −

Op verpleegafdelingen heeft een van de verpleegkundigen infectiepreventie als speciaal aandachtsgebied;

−

Formatie ziekenhuishygiënist is hoger dan het advies van de Gezondheidsraad;

−

De registratie ten behoeve van de surveillance is overgedragen aan een maatschap. De beroepsgroepen van artsen microbioloog (NVMM) en ziekenhuishygiënisten (VHIG) kunnen samen met de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging van Ziekenhuizen onderbouwen welke taken bij de deskundigen horen en hoeveel formatie er per taakveld bij hoort.

Aanbeveling 1996 Voldoende formatie van de medisch microbioloog en de ziekenhuishygiënist –met administratieve ondersteuning- is noodzakelijk om de functie infectiepreventie adequaat te kunnen uitvoeren. De aanbeveling van de Gezondheidsraad biedt hiervoor een goed uitgangspunt. Voortgang? − −

Nu is in 50% van de ziekenhuizen formatie hygiënist op orde, was 1996 20% beschikbare formatie arts microbioloog is nog wel onduidelijk, maar in 95% van de ziekenhuizen beschikbaar

−

administratieve ondersteuning is in 60% van de instellingen aanwezig (niet nagegaan in 1996)

Education permanente Het treffen van preventiemaatregelen in de strijd tegen onzichtbare pathogene micro-organismen dreigt al gauw in de vergetelheid te raken, zeker als zonder preventiemaatregelen klussen sneller zijn geklaard. Een belangrijke methode om het preventiebeleid actueel te houden is bijen nascholing voor alle geledingen in het ziekenhuis. Evenals in 1996 is bijen nascholing nog niet structureel beschikbaar in alle ziekenhuizen. Waar er mogelijkheden voor bijen nascholing zijn, zijn het vooral de verpleegkundigen die er gebruik van maken. In veel mindere mate laten artsen en paramedici zich op dit terrein bijscholen. Het moet toch een uitdaging zijn om iedereen bij de les te krijgen en te houden.

32


Aanbeveling 1996 Elk ziekenhuis dient een bijen nascholingstraject te ontwikkelen op het terrein van infectiepreventie. Voortgang? Bij- en nascholing was in 1996 in één ziekenhuis structureel beschikbaar en is nu voor alle geledingen beschikbaar in 25% van de ziekenhuizen en alleen voor verpleegkundigen in 40% van de ziekenhuizen Zo zijn onze manieren Er zijn ook op het gebied van infectiepreventie meerdere manieren om het doel te bereiken. Per ziekenhuis maakt men keuzes en legt die vast in de protocollen. Nieuwe medewerkers, stagiaires enz. dient men op de hoogte te stellen van de infectiepreventiemanieren in het ziekenhuis. Uniforme handelwijze leidt tot beter en langduriger naleven van richtlijnen. Niet-nalevers vallen uit de toon als de rest de richtlijnen wel volgt.

Aanbeveling 1996 Elk ziekenhuis dient te beschikken over een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers met betrekking tot infectiepreventie. Voortgang? Was in 1996 <10% en is nu in 55% van de ziekenhuizen beschikbaar.

6.3

Follow-up isolatiebeleid

6.3.1

Isolatiebeleid altijd beschikbaar, maar ……

Alle ziekenhuizen hebben een isolatiebeleid geformuleerd, maar dit is nog lang niet altijd goed verankerd in de procedures van het ziekenhuis. Zo is het vaak onduidelijk wie de indicatie moet stellen en gaat men bij opname niet standaard na of er een indicatie is voor isolatie. Indien men door de verwarring over wie wat wanneer doet de indicatie te laat stelt, zal er een periode zijn dat micro-organismen (zoals MRSA) zich kunnen verspreiden.

Aanbeveling 1996 Als uitwerking van het isolatiebeleid moet duidelijk zijn wie de indicatie stelt voor isolatie. Voortgang? Was onduidelijk in 1996 en is nu in 70% van de ziekenhuizen vastgelegd

Aanbeveling 1996 Bij opname van alle patiënten dient nagegaan te worden of er indicaties zijn voor bron- of preventieve isolatie. Een vraag op het anamneseformulier hieromtrent is aangewezen. Voortgang? Was onduidelijk in 1996 en is nu in 40% van de ziekenhuizen een vraag op het medisch en/of verpleegkundig anamneseformulier

33

RAPPORT

6.3.2

MRSA-beleid onderschreven maar niet altijd gevolgd

In Nederland is nog steeds een gunstige MRSA-situatie dankzij de vele inspanningen om het beleid van search en destroy te volgen. Echter, steeds als er weer een epidemische verheffing is, vraagt men zich af of Nederland hier nog mee door moet gaan in de wetenschap dat de prevalentie van MRSA in het buitenland zeer hoog is. In Nederland is minder dan 1% van de St. aureus een MRSA, in het buitenland is 40-60% niet ongebruikelijk. Voordeel is dat er in Nederland slechts zelden infecties ontstaan met een door de resistentie moeilijk behandelbare St. aureus. In 2002 heeft het Outbreak Management Team (OMT) zich beraden over het Nederlandse beleid naar aanleiding van een grote MRSA-epidemie in een ziekenhuis in het Rijnmondgebied. Het OMT was unaniem van mening dat er meer voor- dan nadelen aan het Nederlandse beleid kleven. De visie van het OMT en de in het OMT gemaakte afspraken heeft de inspectie per circulaire aan de ziekenhuizen bekend gemaakt (zie www.igz.nl). Daarom is het te betreuren dat de richtlijn van de WIP en de voorgestelde maatregelen in de circulaire nog maar beperkt verankerd zijn in procedures binnen de ziekenhuizen. De maatregelen uit de circulaire zijn er op gericht om een zo groot mogelijke openheid en informatieoverdracht over MRSA te realiseren. In opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voert het RIVM al sinds eind jaren ‘80 een surveillance project MRSA uit. In het kader van dit project typeert het RIVM alle MRSA die uit diagnostische kweken zijn geïsoleerd. Voorts verzamelt het RIVM epidemiologische gegevens over de stammen. De typering levert inzicht in de verspreiding van bepaalde MRSA’s in een ziekenhuis of een regio. Analyse van de epidemiologische gegevens geeft inzicht in risicofactoren voor MRSA. Zo maakte de analyse duidelijk dat patiënten tijdens een verblijf in een buitenlandse ziekenhuis een aanzienlijke kans hebben een MRSA op te lopen. Op verzoek van het OMT zal het RIVM frequenter rapporteren over het voorkomen van de verschillende typen MRSA. Artsen microbioloog hebben on line inzage in de actuele situatie over het voorkomen van typen MRSA in Nederlandse ziekenhuizen via een speciale site van het RIVM.

6.4

Isolatiecapaciteit

6.4.1

Twijfel over voldoende isolatiecapaciteit

Zoals ook bij het vorige inspectieonderzoek meent men in 40% van de ziekenhuizen dat de isolatiecapaciteit onvoldoende is. Op verzoek van de inspectie heeft het RIVM naar aanleiding van het inspectierapport uit 1996 onderzocht of er in Nederlandse ziekenhuizen een tekort is aan isolatiemogelijkheden (rapportnr. 403502002, Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000). Uit dit onderzoek blijkt dat in het meest pessimistische scenario in Nederland 700 isolatieplaatsen noodzakelijk zijn en dat dit aantal ook voldoende is om piekbelastingen te kunnen opvangen. Een van de overwegingen in dat rapport is dat men een tekort aan isolatiecapaciteit ervaart omdat er onvoldoende personeel is om de isolaties uit te voeren. Op de intensive care afdeling ervaart men minder vaak een tekort aan isolatiecapaciteit. Daar speelt wellicht mee dat er in zijn algemeenheid een krapte aan IC-bedden is. In 2003 zijn de bouwmaatstaven van het College Bouw Ziekenhuizen aangepast. In de bouwmaatstaf voor de verpleegafdelingen geeft het college als minimum aan één gesluisde eenpersoonskamer met drukhiërarchie per afdeling van 35 bedden. Voor de IC geldt één gesluisde eenpersoonskamer met drukhiërarchie per acht IC bedden. Bij een kleinere IC moet er tenminste één isolatiemogelijkheid zijn (zie www.bouwcollege.nl).

34


Aanbeveling 1996 De vermeende ondercapaciteit voor isolatie op verpleegafdelingen zal onderbouwd moeten worden. Een kortdurende registratie door een representatief aantal ziekenhuizen kan een onderbouwing geven voor de benodigde isolatiemogelijkheden per 100 bedden. Een en ander zal moeten worden uitgewerkt in de ‘Bouwstenen’ van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Voortgang? Gerealiseerd!

Aanbeveling 1996 In overleg met het CBO, de WIP en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zullen de bouwkundig-functionele maatstaven van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen moeten worden heroverwogen ten aanzien van de isolatiemogelijkheden op IC-units. Voortgang? Gerealiseerd!

6.4.2

Noodzakelijke kwaliteit isolatiekamers soms afwezig

Volgens de isolatierichtlijn van de WIP is een kamer met sluis en een negatieve druk (bij voorkeur in de sluis) noodzakelijk voor onder meer MRSA-positieve patiënten en patiënten met open longtuberculose. Bijna de helft van de ziekenhuizen heeft die faciliteit niet op verpleegafdelingen. Op IC’s ontbreekt de drukhiërarchie nog vaker. In sommige ziekenhuizen is zelfs geen gesluisde kamer beschikbaar. Deze ziekenhuizen kunnen geen optimale maatregelen nemen om verspreiding van bepaalde micro-organismen (die zich via de lucht kunnen verspreiden) te beperken. Omdat bij opname van een patiënt lang niet altijd duidelijk is of er een indicatie bestaat voor isolatie op een gesluisde eenpersoonskamer moet ieder ziekenhuis in staat zijn om, zodra de indicatie ontstaat, over te gaan tot een veilige isolatie. Het kan dus niet zo zijn dat isolatiemogelijkheden voorbehouden zijn aan een beperkt aantal ziekenhuizen.

6.5

Follow-up antibioticabeleid

6.5.1

Breed draagvlak voor antibioticabeleid gecreëerd

Een opmerking van een medisch specialist tijdens het inspectieonderzoek in 1996 over het antibioticabeleid was: “Het is mooi dat er een formularium is, als ik er maar structureel en incidenteel van kan afwijken”. Die opmerking stond niet op zichzelf: medisch specialisten duldden toen niet te veel inspraak van artsen microbioloog. Bij de inspectiebezoeken voor dit onderzoek was de teneur van de specialisten: “je kan niet zonder de arts microbioloog”. Specialisten spraken hun waardering uit voor de specifieke deskundigheid over antibiotica en het behandelen van infecties. In de meeste ziekenhuizen wil men niet meer van het formularium afwijken zonder overleg met de arts microbioloog. Deze microbiologen zijn veelal structureel betrokken bij IC-besprekingen. Een restrictief antibioticabeleid is van groot belang om het ontstaan van resistente microorganismen te beperken en daarmee het ontstaan van moeilijk of niet behandelbare infecties met die resistente micro-organismen. In vergelijking met het buitenland is de prevalentie van deze

35

RAPPORT

micro-organismen in Nederland zeer laag. Het Nederlandse restrictief antibioticabeleid is niet alleen goed voor de patiënt, het is ook kostenbesparend. In vergelijking met andere landen is het antibioticagebruik veel lager en is het nog mogelijk om eenvoudigere (goedkopere) antibiotica toepassen. Eenvoudigere middelen hebben meestal minder bijwerkingen en zijn over het algemeen oraal in plaats van parenteraal toe te dienen. Ondanks deze kentering in de acceptatie van medisch specialisten en de voordelen voor de patiënten, beschikken negen ziekenhuizen niet over een formularium en is het formularium in 20% van de ziekenhuizen erg gedateerd.

Aanbeveling 1996 De indicaties voor het toepassen van antibiotica, zowel profylactisch als therapeutisch, dienen vastgelegd te zijn. Op alle betrokken niveaus dienen de medewerkers hiermee vertrouwd te worden gemaakt. Voortgang? In 1996 was er in 60% van de ziekenhuizen een formularium, nu is dit er in 90% van de ziekenhuizen, alhoewel het in 20% ouder dan 4 jaar is.

6.5.2

Antibioticabeleid nog niet getoetst

Toetsing van het antibioticabeleid zoals aanbevolen in 1996 is nog zelden de gewoonte. Toetsing met alleen de verbruikscijfers van de apotheek is daarvoor te beperkt. Periodiek dient men het voorschrijfgedrag onder meer te toetsen aan de indicaties in het formularium. Een dergelijke toetsing is essentieel om een zorgvuldig antibioticabeleid in stand en actueel te houden.

Aanbeveling 1996 De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid te toetsen, dienen verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op patiëntenniveau. Voortgang? In 20% van de ziekenhuizen toetst men het antibiticabeleid, anders dan alleen aan de hand van gebruikscijfers van de apotheek (was 5%)

6.6

Te weinig acties op de aanbevelingen uit 1996

Het inspectieonderzoek van 1996 naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid leidde tot tal van aanbevelingen aan ziekenhuizen om de infectiepreventie te verbeteren. Een deel van het huidige onderzoek was er op gericht om na te gaan wat er in de ziekenhuizen met die aanbevelingen is gedaan. Het blijkt dat op alle punten vooruitgang is geboekt. Toch is het resultaat niet bevredigend te noemen, omdat het vaak een verbetering is van ‘niets naar iets’. In 1996 vond het onderzoek plaats in 25 ziekenhuizen, nu zijn alle ziekenhuizen in het onderzoek betrokken. Ook krijgen nu alle ziekenhuizen een individueel rapport. Dit maakt het nu mogelijk om bij de afzonderlijke ziekenhuizen na te gaan of de maatregelen die uit de rapportage voortvloeien, gevolg krijgen.

36


7

Vervolgtraject

De ziekenhuizen die in het kader van dit onderzoek bezocht zijn, hebben een rapportage gekregen na het bezoek. Deze ziekenhuizen dienden een plan van aanpak te maken aan de hand van de resultaten van het inspectiebezoek. De ziekenhuizen die alleen de enquête hebben ingevuld, ontvangen tegelijk met het landelijk rapport een individuele rapportage op basis van de enquêtegegevens. Ook van die ziekenhuizen verwacht de inspectie een plan van aanpak. In het plan van aanpak moeten de ziekenhuizen aangeven hoe zij de kwaliteit rond infectiepreventie (verder) gaan verbeteren. In dit plan van aanpak moet in ieder geval staan omschreven: −

Wat zijn de te bereiken doelen/beoogde effecten?

−

Wat is ervoor nodig (‘deliverables’ en acties)?

−

Wanneer wordt begonnen en wanneer is de afronding (planning)?

De inspectie zal reageren op het plan van aanpak en zonodig vervolgafspraken maken. Indien de veiligheid van de patiënten op het gebied van infectiepreventie onvoldoende is gewaarborgd, volgt het handhavingstraject van de inspectie.

37

RAPPORT

8

Summary

This report contains the results of research carried out by the Dutch Health Care Inspectorate. into infection prevention policy in hospitals. The research consisted of a survey conducted at all hospitals and inspections of 25 randomly selected hospitals. All hospitals approached cooperated with the survey and the inspection visits. The 1996 inspection research into policy on infection prevention, isolation and antibiotics led to numerous recommendations for hospitals to improve their infection prevention. Part of the current research aimed to examine what hospitals had done to implement those recommendations. Another aim was to establish whether hospitals had sufficient insight into the incidence of hospital infections and whether they were taking measures where necessary to improve the situation. The Inspectorate’s findings on infection prevention did show an overall improvement on the 1996 situation. However, the result is still less than satisfactory. In many cases the hospitals had merely progressed from ‘doing nothing’ to ‘doing something’. Although guidelines from the Workgroup for Infection Prevention have indeed resulted in hospital protocols, these are often still insufficiently enforced as part of procedures within the hospital. The quality (sub)system for infection prevention is frequently incomplete. A marked improvement was noted in antibiotics policy. Active surveillance of hospital infections is being introduced in an increasing number of hospitals, although it is regrettably limited to one field, namely orthopaedics. Significant obstacles to upholding an effective infection prevention policy are a lack of support from employees in the health system and a shortage of experts on infection prevention, i.e. medical microbiologists and hospital hygienists.

38


BIJLAGE 1

Lijst met afkortingen

CBO

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

MRSA

Methicilline resistente Staphylococcus aureus

NVMM

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

OK

Operatiekamer

PREZIES

PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

VHIG

Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WIP

Werkgroep Infectie Preventie

39

RAPPORT

BIJLAGE 2

Conclusies en aanbevelingen rapportage 1996

Isolatiebeleid −

Preventieve isolatie (tuberculose, MRSA) dient onderdeel te zijn van het isolatiebeleid.

−

Als uitwerking van het isolatiebeleid moet duidelijk zijn wie de indicatie stelt voor isolatie.

−

De vermeende ondercapaciteit voor isolatie op verpleegafdelingen zal onderbouwd moeten worden. Een kortdurende registratie door een representatief aantal ziekenhuizen kan een onderbouwing geven voor de benodigde isolatiemogelijkheden per 100 bedden. Een en ander zal moeten worden uitgewerkt in de 'Bouwstenen' van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen.

−

In overleg met het CBO, de WIP en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen zullen de bouwkundig-functionele maatstaven van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen moeten worden heroverwogen ten aanzien van de isolatiemogelijkheden op IC-units.

−

Bij opname van alle patiënten dient nagegaan te worden of er indicaties zijn voor bron- of preventieve isolatie. Een vraag op het anamnese-formulier hieromtrent is aangewezen.

−

Er dient een landelijk protocol ontwikkeld te worden voor de calamiteitenopvang van grote groepen patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen.

MRSA −

Het MRSA-beleid dient te worden geconsolideerd op basis van de landelijke richtlijnen.

Tuberculose −

De landelijke richtlijnen voor bronisolatie en preventieve isolatie in verband met tuberculose dienen op korte termijn uitgewerkt te worden in ziekenhuisprotocollen.

−

Alle ziekenhuizen moeten beschikken over laboratorium-faciliteiten om op korte termijn de diagnose tuberculose te kunnen stellen of te bevestigen.

Algemeen infectiepreventiebeleid −

Het actieve infectiepreventiebeleid moet vastgelegd worden in een beleidsplan infectiepreventie met bijbehorende werkplannen en jaarrapportage.

−

De verantwoordelijkheden voor het infectiepreventiebeleid in het ziekenhuis, op de afdelingen

−

De taken en bevoegdheden van de in ziekenhuizen functionerende infectiecommissies

en van de medische staf dienen te worden vastgelegd. moeten in een reglement worden vastgelegd. −

Voldoende formatie van de medisch microbioloog en de ziekenhuishygiënist - met administratieve ondersteuning - is noodzakelijk om de functie infectiepreventie adequaat te kunnen uitvoeren. De aanbeveling van de Gezondheidsraad biedt hiervoor een goed uitgangspunt.

−

Aan de hand van onder meer het rapport van de Gezondheidsraad en het beroepsbeeld van zowel de medisch microbiologen als de ziekenhuishygiënisten moet door de beroepskoepels van medisch microbiologen en ziekenhuishygiënisten een consensus 'infectiepreventie in ziekenhuizen' ontwikkeld worden. Een dergelijke consensus biedt de directies van individuele ziekenhuizen vervolgens de mogelijkheid om de eenheid infectiepreventie een adequate plaats in de ziekenhuisorganisatie te geven en daarbij de verantwoordelijkheden van de deskundigen op dit terrein vast te leggen, afgestemd op de organisatievorm en zorgbehoefte van het ziekenhuis.

40

−


Het proces van protocollering - opstellen, implementeren, uitvoeren en evalueren - dient te worden vastgelegd, inclusief alle verantwoordelijkheden.

−

Ook leden van de medische staf dienen protocollen te onderschrijven en na te leven.

−

Het ontwikkelen en het aanpassen van landelijke richtlijnen voor infectiepreventie dienen gecontinueerd te worden. Extra aandacht is nodig voor de haalbaarheid bij de toepassing in de praktijk.

−

Infectiepreventie dient een onderdeel te zijn van alle medische, paramedische en verpleegkundige beroepsopleidingen.

−

Elk ziekenhuis dient een bijen nascholingstraject te ontwikkelen op het terrein van infectiepreventie.

−

Elk ziekenhuis dient te beschikken over een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers met betrekking tot infectiepreventie.

−

Elk ziekenhuis dient een registratie van ziekenhuisinfecties te hebben op basis van landelijke definities en methoden. Deze registratie is onder meer bruikbaar voor de evaluatie van protocollen, voor de signalering van knelpunten en voor de sturing van het infectiepreventiebeleid.

Antibioticabeleid −

De indicaties voor het toepassen van antibiotica, zowel profylactisch als therapeutisch, dienen vastgelegd te zijn. Op alle betrokken niveaus dienen de medewerkers hiermee vertrouwd te worden gemaakt. De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid te toetsen dienen verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op patiëntenniveau.

IGZ 04-39/ oplage 800 exemplaren

−

Infectiepreventie in ziekenhuizen. Hiaat tussen kennis en gedrag

Recommend Documents