Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

KRIZ: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

versie 1, vastgesteld door de VHIG en NVMM per 20 november 2008

deze richtlijn is tot stand gekomen onder redactie van een landelijke werkgroep samengesteld uit leden van de VHIG / NVMM: dr. A.G.M. Buiting, arts-microbioloog (St. Elisabeth Ziekenhuis) mr. A. Jansma, kwaliteitsfunctionaris (Erasmus MC) G.J. de Ruiter, adviseur infectiepreventie (Groene Hart Ziekenhuis) dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog (Alysis Zorggroep) H.H.M. Meester, adviseur infectiepreventie (VU medisch centrum) dr. M.C. Vos, arts-microbioloog (Erasmus MC) B. van der Zeeuw, senior adviseur PREZIES/CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)

e

1 druk, 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaargemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form by any means without the written permission of the publisher. 1


INHOUDSOPGAVE voorwoord......................................................................................................................................... 3 leeswijzer.......................................................................................................................................... 3 afkortingen. definities en termen ...................................................................................................... 6 1.

Missie en verantwoording ...................................................................................................... 9

2. 2.1 2.2

Beleidskader en doelstellingen ............................................................................................10 kwaliteitssysteem .................................................................................................................10 beleidsplanning en -verslaglegging .....................................................................................11

3. 3.1 3.2

De afdeling en het werkterrein.............................................................................................13 het werkterrein .....................................................................................................................13 organisatiestructuur .............................................................................................................16

4. 4.1 4.2

Personele bedrijfsvoering ....................................................................................................18 taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ................................................................18 personeelsbeleid..................................................................................................................19

5.

Economische bedrijfsvoering...............................................................................................20

6.

Huisvesting en voorzieningen..............................................................................................21

7.

Omgang met goederen........................................................................................................22

8. 8.1 8.2 8.3

Kwaliteitscontrole en -beheer ..............................................................................................23 documentatie en archivering................................................................................................23 interne en externe kwaliteitsbewaking .................................................................................24 managementreview..............................................................................................................26

kruistabellen ...................................................................................................................................27

2


VOORWOORD Kwaliteitszorg is een begrip dat inmiddels gemeengoed geworden is binnen de gezondheidssector. Het kwaliteitsstreven vertaalt zich binnen de diverse gezondheidsinstellingen naar een verbeterde patiëntenzorg, een intensieve betrokkenheid bij (beroeps)opleidingen alsmede de uitvoering van hoogstaand (wetenschappelijk) onderzoek. De maatschappelijke behoefte om deze kwaliteitszorg aantoonbaar en toetsbaar te maken heeft geleid tot een diversiteit aan normen, richtlijnen en interpretatiedocumenten. Geen van deze documenten spitste zich echter afdoende toe op het vakgebied Hygiëne en Infectiepreventie binnen de Gezondheidszorg. De beroepsverenigingen VHIG (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg) en NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) hebben dan ook besloten een beroepsinhoudelijk interpretatiedocument op te stellen. Deze richtlijn dient derhalve als een voor de doelgroep geschreven leidraad om kwaliteitsborging en permanente kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen. Het interpretatiedocument is gebaseerd op de ISO 9001:2000 serie alsmede de hiervan afgeleide richtlijn voor de Gezondheidszorg, de NPR-CEN/TS 15224:2005. Deze normen zijn te bestellen bij het Nederlands Normalisatie Instituut te Delft (www.nen.nl). Aanvullend is gebruik gemaakt van de van toepassing zijnde normen uit de ISO 14001, OHSAS 18001 en de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling. Tot slot is rekening gehouden met van toepassing zijnde wet- en regelgeving, zoals de Kwaliteitswet Zorginstellingen, Infectieziektenwet, de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) en diverse gedragscodes zoals opgesteld door o.a. de NVZ, NFU en KNAW.

disclaimer De redactie is zich ervan bewust dat, ondanks de zorg die is besteed aan de samenstelling van deze richtlijn, de geboden informatie onjuistheden en/of onvolledigheden kan bevatten. Deze richtlijn wordt aangeboden als een service en ontslaat de gebruiker niet van zijn (informatie)plicht om zelf kennis te nemen van de hieraan ten grondslag liggende normen en regels zoals in het voorwoord vermeld. Aan de aangeboden informatie kunnen dan ook op geen enkele wijze rechten worden ontleend en de redactie aanvaardt geen aansprakelijkheid voortvloeiende uit gebruik, onnauwkeurigheid of

3


onvolledigheid van de geboden informatie. De redactie doet een beroep op de gebruikers van deze richtlijn om eventueel commentaar, aanvullingen en suggesties voor verbetering per e-mail te richten aan [email protected].

4


LEESWIJZER Vanwege de diversiteit aan normen en richtlijnen én om te geraken tot een ‘werkbaar’ document is afgeweken van gangbare normindelingen zoals die van de ISO en NIAZ. Aan het eind van deze richtlijn zijn kruistabellen opgenomen om de correlatie tussen deze richtlijn en de ISO 9001:2000, NPR-CEN/TS 15224:2005 en NIAZ-normering te verduidelijken. De opstellers van deze kwaliteitsrichtlijn hebben gekozen voor een structuur die de leesbaarheid poogt te vergroten. De gebruiker kan deze indeling tevens aanwenden voor de opzet van een kwaliteitshandboek, maar hier bestaat geenszins de verplichting toe. De richtlijn is verdeeld in een introductie en 8 hoofdstukken, onderverdeeld in paragrafen. De opbouw van iedere paragraaf bestaat uit een norm met aandachtspunten. Ter verdere informatie is onder de norm en aandachtspunten nog een toelichting opgenomen. De norm is de eis waaraan voldaan moet worden. De aandachtspunten betreffen voorbeelden en suggesties ter ondersteuning bij de interpretatie van de norm. Deze aanbevelingen hoe aan de norm invulling gegeven kan worden vormen dus géén verplichting en zijn géén uitputtende opsomming. De gebruiker van dit document heeft een eigen verantwoordelijkheid om de normen voor de eigen situatie verder te 'vertalen' en te beslissen in hoeverre iets van toepassing is. Wel kunnen de aandachtspunten gezien worden als door de beroepsgroep geformuleerde ‘minima’ die beschreven dienen te zijn in het kwaliteitssysteem c.q. waaraan voldaan moet worden teneinde normconformiteit aan te kunnen tonen. De doelgroep van deze richtlijn - een afdeling, dienst, team, unit dan wel andere samenstelling van medewerkers die zich bezig houdt met het vakgebied hygiëne en infectiepreventie – is in de tekst aangeduid met de term ‘afdeling’. Hiertoe behoren ook de direct hieraan verbonden organisatorische ondersteunende diensten. De ‘afdeling’ kan dus in grootte variëren en zal dikwijls deel uitmaken van een organisatie. Met de term ‘organisatie' wordt zowel een zorginstelling bedoeld waarvan de afdeling onderdeel uitmaakt (bijv. een ziekenhuis of academisch medisch centrum) als ook een combinatie van zorginstellingen met verschillende vestigingen (bijv. een conglomeratie van diverse zorginstellingen en/of ziekenhuizen of een regionaal samenwerkingsverband).

5


AFKORTINGEN. DEFINITIES EN TERMEN afkortingen arbo ISO KAM NEN NIAZ NVZ OHSAS PDCA PREZIES

SMART SOP NFU

Arbeidsomstandigheden International Organization for Standardization Kwaliteit, Arbo en Milieu Nederlandse norm Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Occupational Health and Safety Assessment Series Plan, Do, Check, Act PREventie ZIEkenhuisinfecties door Surveillance; samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Resultaatgericht, Tijdsgebonden Standard Operating Procedure Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

definities en termen accreditatie Procedure waarbij een daartoe bevoegde onafhankelijke instantie (de accrediterende instelling) na een objectieve beoordeling of voldaan is aan de vooraf vastgestelde eisen (conformiteitverklaring t.a.v. de norm), aan een afdeling / organisatie of persoon de formele erkenning verleent dat deze voor een bepaalde periode bevoegd (competent) is bepaalde taken uit te voeren (definitie conform NEN, zie http://eulab.nen.nl/). arbozorg Het voortdurend zorgen voor zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden (veiligheid van werknemers en derden, en de gezondheid en het welzijn van de medewerkers) en minimaal voldoen aan de wettelijke normen van de Arbowetgeving. audit Systematische en onafhankelijke toetsing van een kwaliteitssysteem aan vooraf gestelde normen (regels) door het gebruik van kwalitatieve methoden zoals interviews, documentanalyses en observaties om tot een gefundeerde, objectieve beoordeling te kunnen komen. Een interne audit wordt uitgevoerd binnen de eigen afdeling / organisatie door auditoren van de eigen afdeling / organisatie. Een externe audit wordt uitgevoerd door een externe organisatie met externe auditoren. Bij een externe audit wordt vaak wel geoordeeld om vast te stellen of voldaan wordt aan de normen waaraan getoetst wordt. Bijvoorbeeld wettelijke normen, normen van de eigen organisatie of normen gesteld door een externe (certificerende of accrediterende) organisatie. beleid Het beleid komt voort uit de missie van zowel de afdeling als de organisatie, en leidt samen met de middelen, kennis en vaardigheden tot de doelstellingen (kwaliteits-, arbo-, milieu- en managementdoelstellingen). bij- en nascholing Een opleidingsactiviteit, gericht op zowel instandhouding van deskundigheid die tijdens de (beroeps)opleiding is verworven, als op aanvulling, vergroting, verdieping of aanpassing van deskundigheid die voor de feitelijke beroepsuitoefening dan wel de vervulling van daarmee samenhangende functies noodzakelijk is, gelet op relevant te achten maatschappelijke en beroepsinhoudelijke ontwikkelingen.

6


certificatie Procedure waarbij een derde onafhankelijke partij (de certificerende instelling), na een objectieve beoordeling of voldaan is aan de vooraf vastgestelde eisen (conformiteitverklaring t.a.v. de norm), schriftelijk kenbaar maakt, dat voor een bepaalde periode een gerechtvaardigd vertrouwen bestaat in een product, proces of dienst die een afdeling / organisatie of persoon levert (definitie conform NEN, zie http://eulab.nen.nl/). doorlooptijd Tijdsinterval tussen een begin- en tussentijdse of eindsituatie oftewel het tijdsinterval tussen vooraf gedefinieerde grootheden. eis Een behoefte of voorgeschreven is.

verwachting

die

kenbaar

gemaakt,

vanzelfsprekend

of

dwingend

incidentie Het aantal nieuwe gevallen (bijvoorbeeld infecties) dat zich gedurende een bepaalde periode in een bepaalde groep personen voordoet, gedeeld door het totale aantal personen waaruit de groep bestaat (definitie volgens PREZIES). inspectie Een ambtelijk onderzoek van overheidswege, waarmee gecontroleerd en beoordeeld wordt of de wet- en regelgeving nageleefd worden; hetgeen resulteert in een oordeel goed / fout. integriteit De staat van ongeschondenheid, rechtschapenheid, het moreel bewust / verantwoord zijn. interventie ingrijpen / tussenkomst in een bepaalde aangelegenheid om een conflictsituatie te beëindigen dan wel te voorkomen KAM-(zorg)systeem De organisatorische structuur, de verantwoordelijkheden, procedures, processen en voorzieningen voor het ten uitvoer brengen van Kwaliteits-, Arbo- en Milieuzorg. Tussen deze drie gebieden bestaat overlap. Indien deze drie gebieden geïntegreerd worden tot één geheel, wordt dit ook wel aangeduid als KAM-systeem, KAM-zorg enz. kwaliteit De mate waarin iets, het geheel van eigenschappen en kenmerken, voldoet aan de eisen. Onder geheel van eigenschappen en kenmerken wordt verstaan: onderscheidende karakteristieken van producten of diensten die van belang zijn. kwaliteitsbeheersing De operationele technieken en activiteiten die worden toegepast om te zorgen dat aan de eisen wordt voldaan. kwaliteitsbewaking Het erop toezien dat het aangegeven kwaliteitsniveau gehaald wordt en behouden blijft, en zorgen voor de nodige correcties bij afwijkingen. De kwaliteitsbewaking wordt door alle medewerkers samen uitgevoerd. kwaliteitsborging Het geheel van alle geplande en systematische acties die nodig zijn om in voldoende mate het vertrouwen te geven dat een product of dienst voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen. Door borging wordt voorkomen dat het kwaliteitsniveau terugloopt. kwaliteitsfunctionaris Medewerker die door het management verantwoordelijk is gesteld voor het verstrekken van (on)gevraagde informatie en adviezen, aan alle lagen in de organisatie, om zo het kwaliteitssysteem op het gewenste peil te krijgen en te behouden. Vaak draagt hij ook zorg voor het beheer hiervan. 7


kwaliteitshandboek Een overkoepelend kwaliteitsdocument waarin (in grote lijnen) het kwaliteitssysteem beschreven is en waaronder alle overige kwaliteitsdocumenten vallen. kwaliteitszorg Het onderdeel van de totale managementfunctie dat het kwaliteitsbeleid bepaalt en ten uitvoer brengt, en gericht is op het controleren, beheren en continue verbeteren van dit totale proces en de daaruit voortvloeiende resultaten. Kwaliteitszorg wordt ook wel Total Quality Management (TQM) genoemd. Controleren → beheersen → verbeteren → innoveren. managementreview Het toetsen en formeel evalueren van het beleid door het management of de doelstellingen en planningen daadwerkelijk uitgevoerd zijn. Deze evaluatie leidt tot het formuleren van de doelstellingen voor het komende jaar of de komende jaren. Ook wel directiebeoordeling geheten. milieuzorg Het voortdurend aandacht hebben en maatregelen nemen voor de omgeving (het milieu), ter voorkoming van uitputting van grondstoffen, milieuverontreiniging, aantasting van het milieu en het veroorzaken van milieurisico's, en minimaal voldoen aan de wettelijke normen in deze. norm Beschrijving waaraan voldaan moet worden. onderzoek Het proces van inventariseren, analyseren, beoordelen en rapporteren teneinde een vraag- of doelstelling te beantwoorden. Onderscheid wordt gemaakt in wetenschappelijk en diagnostisch onderzoek. PDCA-cyclus Plan-Do-Check-Act-cyclus – een proces van continu verbeteren, ontworpen door W. Edwards Deming; ook wel Plan-Do-Check-Act-cirkel, of Deming-cirkel genoemd. prevalentie Het aantal bestaande gevallen (bijvoorbeeld infecties) op een zeker moment in de tijd, in een bepaalde groep personen, gedeeld door het totale aantal personen waaruit de groep op dat tijdstip bestaat (definitie volgens PREZIES). risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) Een schriftelijke inventarisatie en evaluatie van de risico's die verbonden zijn met de werkzaamheden binnen de afdeling of de organisatie, waarmee inzicht wordt verkregen in de belangrijkste risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn en in de maatregelen die genomen moeten worden om deze te voorkomen dan wel minimaliseren (zie ook artikel 5 van de Arbowet). surveillance Totaal van activiteiten met als doel optimalisatie van het infectiepreventiebeleid. Onderdelen van surveillance zijn: het ontwikkelen van een plan van aanpak, het verzamelen (het feitelijk registreren) van de gegevens, analyseren en interpreteren van de gegevens en het terugkoppelen naar de betreffende afdelingen en professionals, en tenslotte het zonodig verbeteren van het infectiepreventiebeleid (definitie volgens PREZIES). validatie Het leveren van het bewijs waardoor een gerechtvaardigd vertrouwen wordt gegeven dat een procedure, analyse of methode, apparaat, installatie, materiaal, proces, activiteit of systeem werkelijk tot de verwachte resultaten leidt. visitatie Toetsing door een commissie binnen een vakgebied. Hierbij wordt gecontroleerd of de eisen die het vakgebied stelt, nageleefd worden. 8


1.

MISSIE EN VERANTWOORDING

Norm De afdeling streeft kwaliteit bewust na en legt hier verantwoording voor af. De afdeling heeft een visie en missie geformuleerd en draagt deze uit. Aandachtspunten reikwijdte (scope) van het kwaliteitssysteem weergave van de visie en missie van de afdeling en indien men tot een organisatie behoort, ook de visie en missie van de organisatie Toelichting Met een beschrijving van de reikwijdte van het kwaliteitssysteem wordt bedoeld dat vastligt voor welke afdeling of voor welk onderdeel van de afdeling het kwaliteitssysteem als zodanig bestemd is. Eventuele uitsluitingen dienen verantwoord te worden – geef dus de redenen aan waarom bepaalde medewerkers uitgesloten zijn van het kwaliteitssysteem. Denk eraan tot uiting te brengen dat kwaliteit iedereen aangaat: alle medewerkers zijn betrokken bij het kwaliteitssysteem en ieder heeft een eigen verantwoordelijkheid zich hieraan te conformeren Een visie vormt de basis van een missie en kan omschreven worden als een uitvloeisel van ‘realistisch dagdromen’. Een missie definieert de bestaansgrond: waarom doet men wat men doet? Van een visie en missie gaat een inspirerende werking uit; ze vormen het fundament van het beleid (strategie) en doelstellingen die tot realisering van de missie leiden. Schematisch weergegeven: droom

normen en waarden visie missie

middelen, kennis, vaardigheden beleid doelstellingen plan van aanpak uitvoering

ambitie

medewerker, klant, leverancier

9


2.

BELEIDSKADER EN DOELSTELLINGEN

2.1

Kwaliteitssysteem

Norm De afdeling heeft een kwaliteitssysteem opgezet, gedocumenteerd en geïmplementeerd. Kritische processen en handelingen zijn vastgelegd in dit systeem d.m.v. een kwaliteitshandboek met onderliggende kwaliteitsdocumenten. De afdeling draagt er zorg voor dat het systeem te allen tijde toegesneden is op de aard en reikwijdte van het werkterrein van de afdeling. Door structureel doorlopen van de PDCA-cyclus wordt het kwaliteitssysteem getoetst en verbeterd. Continue verbetering van de algehele prestatie van de afdeling behoort een permanente doelstelling te zijn. Aandachtspunten kwaliteitshandboek met leeswijzer intentieverklaring van de eindverantwoordelijke van de afdeling (en indien men tot een organisatie behoort, ook de intentieverklaring van de organisatie) benoem het kwaliteitsstreven van de afdeling geef aan hoe dit tot uiting komt Toelichting De afdeling dient het kwaliteitssysteem naar eigen inzichten (behoeften) in te richten. Het is echter raadzaam om Kwaliteits-, Arbo- en Milieuzorg in één kwaliteitssysteem te verwerken (een zgn. “KAM-zorgsysteem” of kortweg “KAMsysteem”) aangezien deze gebieden elkaar overlappen. Door te kiezen voor één systeem worden processen maar eenmaal beschreven en worden onnodige doublures en tegenstrijdigheden voorkomen. Om diezelfde reden verdient een geïntegreerd Kwaliteitshandboek de voorkeur boven diverse ‘sub-handboeken’.

AM

Arbo

Milieu

KAM AK

KM

Kwaliteit

Een goed kwaliteitshandboek is een geconsolideerde schriftelijke weergave van het kwaliteitssysteem, en dient inzicht te geven in de afdeling in relatie tot kwaliteit in de breedste zin van het woord. Neem aan het begin van het kwaliteitshandboek een leeswijzer op. Een leeswijzer geeft inzicht in de opbouw van een document (in dit geval het kwaliteitshandboek) en bevat aanwijzingen hoe bepaalde inhoudelijke elementen zich tot elkaar verhouden. Neem tevens een intentieverklaring op in het kwaliteitshandboek. In een intentieverklaring brengt de eindverantwoordelijke van de afdeling tezamen met de directie van de organisatie tot uiting dat eenieder gehouden is de afspraken na te leven die genomen zijn of voortvloeien uit de inhoud van het kwaliteitssysteem (ook wel ‘directieverklaring’ geheten). De organisatie geeft hiermee aan dit kwaliteitssysteem te erkennen en te ondersteunen. Besteed in het kwaliteitshandboek aandacht aan beleid & doelstellingen, organisatiestructuur en werkterrein, personele & economische bedrijfsvoering, huisvesting & voorzieningen, omgang met goederen, en controle en beheer op het gebied van kwaliteit. Voeg een verklarende lijst van gebruikte afkortingen, termen en definities toe. Treed niet teveel in detail: daarvoor dienen de aan het Kwaliteitshandboek verbonden onderliggende kwaliteitsdocumenten, zoals beleidsstukken (jaarplan, jaarverslag, managementreview), werkvoorschriften (Standard Operating Procedure (SOP) / protocol / werkinstructie / werkwijze), en diverse registraties (o.a. klachtenregistratie, dienstrooster, notulen, competentieregistratie). Op de inrichting en het onderhouden van het kwaliteitssysteem wordt onder 8. dieper ingegaan.

10


2.2

Beleidsplanning en -verslaglegging

Norm In het kwaliteitssysteem van de afdeling zijn het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen gedocumenteerd. Dit beleid wordt geformuleerd en uitgedragen door het management die de noodzakelijke ondersteuning en middelen garandeert om het beleid ten uitvoer te kunnen brengen. Het management van de afdeling draagt zorg voor de evaluatie van de activiteiten, beleidsplanningen en doelstellingen in het kader van het kwaliteitssysteem, aan de hand van periodieke toetsing en verslaglegging. De resultaten worden gedocumenteerd en gecommuniceerd door het management. De afdeling conformeert zich aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, richtlijnen en gedragscodes. Aandachtspunten beleid op zowel kortere termijn (jaarplan) als langere termijn (strategisch beleid) doelstellingen op zowel korte als langere termijn, zo mogelijk SMART-geformuleerd grondslag en focus van het gevoerde beleid - gericht op de patiënt / medewerker / maatschappij; rol van de afdeling op lokaal, regionaal en (inter)nationaal niveau wijze van totstandkoming van het beleid (verantwoordelijken, formulering, communicatie en implementatie); relatie met beleid op organisatieniveau (o.a. infectiepreventiebeleid) verslaglegging ontplooide activiteiten / behaalde doelstellingen (jaarverslag) verantwoordelijken voor de totstandkoming van het jaarverslag evaluatie van het beleid: vergelijking planning met behaalde resultaten en trekken van conclusies (managementreview, zie § 8.3)

Toelichting Besteed aandacht aan het beleid van de afdeling, waarbij rekening is gehouden met zowel het beleid van de organisatie waar men deel van uitmaakt, als met het overheidsbeleid (o.a. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van VWS, ministerie van VROM). Maak de relatie hiertussen duidelijk. Geef aan hoe het beleid tot stand komt en hoe dit wordt gecommuniceerd. In het beleid dienen zowel management-, kwaliteits-, arbo- als milieuaspecten betrokken te worden: een ‘kwaliteitsbeleid’ maakt immers integraal onderdeel uit van het gehele afdelingbeleid en is hier niet van te scheiden. Denk in het kader van beleid o.a. aan het voortbestaan, innovatie, toekomstvisie, missie, maatschappelijke verantwoordelijkheid, commitment van het management en focus op de klant (patiënt / medewerker / maatschappij) en diens behoeften. Houd rekening met van toepassing zijnde nationale en internationale wet- en regelgeving, maar ook regionale afspraken (vergunningen, gemeentelijke verordeningen) en lokale regels (te denken valt aan regels die de organisatie zelf heeft opgesteld). Houd rekening met het veiligheidsbeleid. Dit beleid kan gericht zijn op bescherming van de patiënt, medewerker, omgeving & maatschappij. Schenk aandacht aan regelingen m.b.t. veilig werken, het gebruik en de terbeschikkingstelling van persoonlijke beschermingsmiddelen, een eventueel vaccinatiebeleid en een nood- en calamiteitenplan. Betrek hierbij indien van toepassing risicomanagement. Houd rekening met het integriteitsbeleid. Een goed integriteitsbeleid is erop gericht de afdeling dusdanig transparant te organiseren dat de onafhankelijkheid behouden blijft, belangenverstrengeling is vermeden en eventuele nevenactiviteiten worden geregistreerd. Daarnaast is de privacy van betrokkenen (patiënt, medewerker én derden) gegarandeerd en is de medewerker zich bewust van het ethisch kader waarin men werkzaam is (beroepscode). Houd rekening met omgangsvormen, zoals de bejegening tussen medewerker en patiënt, en tussen medewerkers onderling. Geef aan hoe de afdeling omgaat met ongewenst gedrag / ongewenste

11


intimiteiten en met vermeend (medisch-wetenschappelijk) wangedrag (hoe beschermt men eventuele ‘klokkenluiders’ en hoe en waar kan wangedrag worden gemeld). Medewerkers en andere belanghebbenden dienen adequaat en structureel voorgelicht te worden omtrent het gevoerde beleid en de daaraan ten grondslag liggende (wettelijke) regelingen. Besteed in het jaarverslag aandacht aan de behaalde resultaten in relatie tot de doelstellingen zoals opgenomen in het jaarplan. Betrek in het jaarverslag alle relevante processen, dus zowel op het gebied van kwaliteit, arbo en milieu maar ook op het gebied van personele en economische bedrijfsvoering. Trek, door de planning naast de resultaten te leggen en deze te evalueren, conclusies en leg deze schriftelijk vast (het zgn. managementreview, zie § 8.3).

12


3.

DE AFDELING EN HET WERKTERREIN

3.1

Het werkterrein

Norm Het werkterrein en de daaraan gerelateerde werkzaamheden van de afdeling zijn vastgelegd en afgebakend. Uit de beschrijving van de werkzaamheden blijkt o.a. de expertise van de afdeling en hoe daaraan invulling wordt gegeven. Aandachtspunten (algemene) beschrijving van het werkterrein afbakening van het werkterrein / prioritering van werkzaamheden beschrijving van de diverse werkzaamheden die uitgevoerd worden

Toelichting Een afdeling Infectiepreventie heeft als voornaamste taken om 1: de patiënt te beschermen tegen ziekenhuisinfecties de medewerker, bezoekers en anderen in de ziekenhuisomgeving te beschermen tegen ziekenhuisinfecties deze doelen op een kosteneffectieve wijze te bereiken alwaar mogelijk Beschrijf het werkterrein en de werkzaamheden in algemene bewoordingen. Besteed aandacht aan de afbakening van het werkterrein: wat behoort wel en niet tot de taken van de afdeling en hoe is dit geborgd. Verschaf inzicht in de verdeling van de werkzaamheden. Waarin wordt bijv. de meeste tijd geïnvesteerd en aan de hand van welke criteria vindt prioriteitenstelling plaats. Besteed aandacht aan eventuele doorlooptijden van de werkzaamheden. Hieronder volgt een opsomming van werkzaamheden met aandachtspunten. Deze opsomming is niet limitatief en getuigt evenmin van enige prioritering – elke afdeling dient voor zichzelf te bepalen wat eventueel van toepassing is en in welke mate. surveillance van ziekenhuisinfecties - welke soorten surveillance met welk oogmerk (bijv. prevalentie, incidentie, specifieke infecties) - op basis waarvan wordt gekozen voor een bepaalde surveillance (gemotiveerde keuze) - hoe zijn de surveillancewerkzaamheden ingericht en wat is de frequentie - rol t.a.v. prestatie-indicatoren protocollering - rol van de afdeling bij het maken van organisatiebrede richtlijnen / beleid - opstellen van richtlijnen (wie doet dit op basis waarvan, bijv, door gebruikmaking wet- en regelgeving, WIP-richtlijnen, evidence-based ervaring / eerdere goed gedocumenteerde ervaring) - accorderen van richtlijnen (Infectiecommissie, medische staf, gebruikers) - distributie van richtlijnen - implementatie van richtlijnen (realisatie / monitoring) - evaluatie van richtlijnen - wijziging van richtlijnen (beheer) outbreakmanagement - rol van de afdeling bij een uitbraak (taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden) - rol van de afdeling bij een ramp / grootschalige calamiteit (taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden)

13


1

bron; Schrecker et al; Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: A consensus panel report, Infect control Hosp epidemiol 1998; 19:114-24

14


voorlichting en scholing - vormen van voorlichting / scholing (cursussen, vaardigheidslessen, voorlichtingsmateriaal) - oogmerk en frequentie - registratie en evaluatie van scholingsgegevens (bijv. opkomstpercentages, waardering door de participanten, verbeteringsacties) controle en bewaking (audit, interventie, verbeterprojecten) - initiëring - terugkoppeling (verslaglegging bevindingen en communicatie hiervan) - verbeteracties (formulering, communicatie en controle op de doorvoering) - evaluatie van verbeteringstrajecten (‘gain’) - rol bij verbeterprojecten (wat is het doel ervan, wie is de opdrachtgever, hoe vindt de uitvoering plaats en wie is daar op welke niveaus bij betrokken, wat gebeurt er met de resultaten) informatieverstrekking, advisering / consultering en contacten - wijze van informatieverstrekking: mondeling of schriftelijk, door wie aan wie (houd rekening met informatieverstrekking afdeling→klant en klant→afdeling) - in welke situaties geeft de afdeling gevraagd dan wel ongevraagd een advies / consult (denk aan de afbakening van de adviserende / consultatieve taken – zowel qua tijd als inhoudelijk) - wat is de status is van een advies / consult - administratie van verstrekte adviezen / consulten - overdracht, invoering en evaluatie van adviezen / consulten - met welke ‘klanten’ wordt stelselmatig contact onderhouden en met welk oogmerk (bijv. IC’s, operatiekamers, laboratoria, verpleegafdelingen, interne Arbodienst) - hoe worden de diverse contacten onderhouden; denk bijv. aan de instelling van contactenpersonen, de initiëring van het contact (door de klant of door de afdeling) en de frequentie reiniging en sterilisatie - wat is de terzake deskundigheid van de afdeling en waar ligt de focus van de afdeling (bijv. centrale sterilisatieafdeling, endoscopieafdeling, steriele opslag van medische middelen) - afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen de organisatie bouw, ver- en nieuwbouw - in hoeverre is de afdeling betrokken bij bouwwerkzaamheden en welke activiteiten ontplooit de afdeling in dat kader (adviserende, controlerende rol?) - afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen de organisatie inkooptrajecten - in hoeverre is de afdeling betrokken bij de aanschaf van materialen (adviserende, controlerende rol?) - afbakening van verantwoordelijkheden / samenwerking met eventuele andere diensten binnen de organisatie wetenschappelijk onderzoek / trials - gegevensverschaffing aan onderzoeksinstituten - in hoeverre voert men actief wetenschappelijk onderzoek uit en wie is dan de opdrachtgever - in welk kader vindt het onderzoek plaats (met welk materiaal werkt men / wat is het oogmerk / betreft het microbiologisch of klinisch onderzoek) - is er een prioritering in onderzoek, en wie is verantwoordelijk

15


3.2

Organisatiestructuur

Norm De organisatiestructuur van de afdeling is beschreven. Hierin komt de positie van de afdeling in relatie tot de organisatie en derden tot uiting en is tevens de interne organisatorische indeling van de afdeling zelf weergegeven. De hiërarchische dan wel functionele (vakinhoudelijke / operationele) relaties tussen de afdeling, de klant, organisatie en eventueel derden zijn vastgelegd. Van aangegane samenwerkingsverbanden is aantoonbaar wat de onderlinge verhoudingen en afspraken zijn. De participatie in commissies / overlegvormen is vastgelegd zodat er inzicht is in de wijze waarop met wie overleg wordt gevoerd in het kader van de beroepsuitoefening. Aandachtspunten transparante opbouw en goede bereikbaarheid (zie ook § 4.1) interne organisatie van de afdeling positie van de afdeling binnen de organisatie positie van de afdeling t.o.v. andere instellingen en derden (samenwerking, werkzaamheden voor andere instellingen) beschrijving van de participatie in commissies / overlegvormen beschrijving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de afdeling in relatie tot de organisatie / andere instellingen en derden Toelichting Een organisatiestructuur is o.a. weer te geven door gebruikmaking van organogrammen. Maak duidelijk wat de onderlinge verhoudingen zijn (o.a. hiërarchisch), zowel in relatie tot de organisatie waar men deel van uitmaakt als tussen de onderdelen en medewerkers van de afdeling onderling. Besteed bijzondere aandacht aan waar de verantwoordelijkheid van de afdeling begint en eindigt en in welke gevallen sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid. Besteed aandacht aan de relatie tot het topmanagement van de organisatie waar men onderdeel van uitmaakt (bijv. de directie / Raad van Bestuur) en de rol en daarmee invloed van de medewerkers van de afdeling binnen de organisatie (op o.a. adviserend, signalerend en operationeel niveau). Houd rekening met de positie / opbouw en samenstelling van de Infectiecommissie indien deze aanwezig is. Besteed aandacht aan eventuele samenwerkingsverbanden, bijvoorbeeld met een nabij gelegen andere zorginstelling, de GG&GD, het RIVM enz. Geef kort aan hoe de afdeling zich profileert binnen de organisatie en daarbuiten: m.a.w., hoe is men ‘kenbaar’ en bereikbaar, en is duidelijk gecommuniceerd wat het werkterrein is van de afdeling? Is het bekend wie de afdeling kan benaderen om gebruik te maken van de diensten? Is het duidelijk op welk moment dit dient te geschieden, m.a.w., is er een duidelijke scheiding in hetgeen door de gebruiker zelf uitgevoerd dient te worden en op welk punt de afdeling dient te worden betrokken? De commissies / overlegvormen betreffen zowel die binnen de afdeling zelf (bijv. vakdeskundigen) als binnen de organisatie (bijv. bouw-, kwaliteits-, protocollencommissie) als daarbuiten (bijv. regionale en landelijke overlegvormen). Beschrijf van deze commissies / overlegvormen de volgende aspecten: - rol en invloed van de afdeling (bijv. informerend, adviserend of (mede)besluitvormend) - wie neemt deel waaraan en in welke hoedanigheid / functie (bijv. lid, secretaris, voorzitter) - wat is het oogmerk - de wijze van participatie: actief (sturend) dan wel passief (toehoordersrol) - de frequentie (bijv. sporadisch, regelmatig of ad hoc) - hoe worden onderwerpen geagendeerd en hoe vindt de verslaglegging plaats

16


17


4.

PERSONELE BEDRIJFSVOERING

4.1

Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden

Norm De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers van de afdeling zijn vastgelegd. De formele verhouding (hiërarchisch, functioneel en operationeel) tussen de medewerkers onderling is inzichtelijk. De continuïteit van de werkzaamheden is gewaarborgd. Aandachtspunten adequate functieomschrijvingen van de medewerkers taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de diverse medewerkers binnen de afdeling, gerelateerd aan de door die medewerker beklede functie overzicht van eventuele nevenfuncties / aandachtgebieden eventuele ondersteunende functies (secretarieel / administratie / ICT) eventuele delegatie- en mandateringsprocedure waarnemings-, vervangings- en bereikbaarheidsregeling om continuïteit te waarborgen (o.a. aanwezigheids- en bereikbaarheidsdiensten) procedure inplanning / inroostering

Toelichting Bij de beschrijving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de diverse medewerkers dient aansluiting te worden gezocht met hetgeen er onder § 3.1 is gesteld omtrent het begin en eind van de verantwoordelijkheid van de afdeling m.b.t. haar activiteiten. Schenk aandacht aan waarnemingsregelingen (vervangingsregeling en achterwachtfuncties).

18


4.2

Personeelsbeleid

Norm Het personeelsbeleid is zodanig opgesteld en wordt dusdanig uitgevoerd dat hiermee geformuleerde taken en doelstellingen van de afdeling realiseerbaar zijn. De nadruk ligt bekwaamheid, training en bewustzijn van personeel. Te allen tijde wordt voldaan aan vigerende wet- en regelgeving, de CAO, eventuele zelfregulering alsmede de eisen van beroepsgroep - o.a. in het kader van de basisopleiding en (her)registratie.

de op de de

Aandachtspunten procedure werving en aanname inwerkprocedure, opleidingsbeleid, competentiebeleid procedure beëindiging dienstverband bezetting: fte’s in relatie tot de hoeveelheid en soort werk beleid ‘juiste persoon op de juiste plaats’ voorkomen van fysieke en psychische druk parttime beleid verlofregelingen activiteiten binnen de organisatie (‘kwaliteit van de medewerker’)

Toelichting Indien hieraan onder § 1.2 nog geen invulling is gegeven: in het kader van het personeelsbeleid dient ook aandacht geschonken te worden aan ‘veiligheid’ (bijv. bescherming medewerker via vaccinatiebeleid en PBM) en ‘integriteit’ (bijv. beheer van personeelsdossiers en –archieven, bejegening, non-discriminatie, regulering van nevenactiviteiten). Houd in het kader van het opleidingsbeleid rekening met de toegang tot vakliteratuur en andere relevante vakinhoudelijke informatie, het ter beschikking stellen van opleidingsgelden voor cursussen en het bijwonen van symposia e.d. Schenk aandacht aan de positie van een ZHIO, de basisopleiding (opleiding volgens de eisen van de beroepsgroep) en de registratie en herregistratie tot ziekenhuishygiënist. Een medewerker moet ‘aantoonbaar’ competent zijn en blijven; denk in dat kader aan de inwerkprocedure, competentieregistratie (aantoonbare kennis en ervaring), inzicht in de beschikbare en gevolgde bij- en nascholing, functioneringsgesprekken en voortgangsgesprekken. Houd rekening met de voorwaarden voor de zelfstandige uitoefening van bepaalde functies (zoals het draaien van diensten).

19


5.

ECONOMISCHE BEDRIJFSVOERING

Norm De afdeling hanteert een zodanige economische bedrijfsvoering dat de werkzaamheden en geformuleerde doelstellingen (inclusief contractuele afspraken met derden) realiseerbaar zijn. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers in relatie tot de economische bedrijfsvoering van de afdeling zijn vastgelegd. Er wordt voldaan aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, belangenverstrengeling is vermeden en de continuïteit is gewaarborgd. Aandachtspunten taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op financieel niveau eventuele ondersteuning op boekhoudkundig niveau financiële onafhankelijkheid inkomsten en uitgaven: weergave van diverse geldstromen en controle op bestedingen (effectieve en efficiënte besteding van middelen / doelmatigheid van werk) investeringsprocedures contracten (non-)commercialiteit eigendomsrechten (bijv. intellectueel eigendom) (aansprakelijkheids)verzekeringen financiële risico-inventarisatie uitbesteden van werkzaamheden

20


6.

HUISVESTING EN VOORZIENINGEN

Norm Het gebouw / de ruimte waarin de afdeling is gehuisvest heeft een zodanige locatie, constructie, inrichting en grootte dat werkzaamheden hier uitgevoerd kunnen en mogen worden. Voor de werkzaamheden zijn de benodigde (al dan niet gebouwgebonden) voorzieningen aanwezig. Eventuele speciale ruimten zijn adequaat voor het doel waarvoor zij bestemd zijn. Er wordt voldaan aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving. Aandachtspunten plattegrond / inrichting grootte en inrichting werkruimte in relatie tot aantal werkzame personen (arbeidsomstandigheden) vluchtwegen en voorzieningen bij ongelukken, calamiteiten of rampen onderhoud van de werkruimte en (gebouwgebonden) faciliteiten / voorzieningen eisen gesteld aan eventuele speciale ruimten indien van toepassing: milieuaspecten

Toelichting Onder een ‘gebouwgebonden’ voorziening wordt o.a. verstaan de infrastructuur voor ICT- en telefoniedoeleinden, verlichting, afsluitfaciliteiten (bijv. sensordeuren), klimaatregeling, en noodvoorzieningen zoals brandslang-/sprinklerinstallatie of alarminstallatie. Niet gebouwgebonden voorzieningen zijn bijv. afvalinzamelingsystemen en de werkplekinrichting. Onder een ‘speciale ruimte’ wordt een ruimte verstaan waarbij vanwege de werkzaamheden die er plaatsvinden of het gebruik ervan extra regels van toepassing zijn. Zo zullen er bij een archiefruimte met patiëntengegevens uit het oogpunt van de privacybescherming betredings- en afsluitregels van toepassing zijn, en bij een ‘strooikamer’ of een laboratoriumruimte ook speciale werken hygiëneregels (afhankelijk van het inperkingsniveau van de ruimte). De inrichting van de werkruimte moet adequaat zijn waarbij rekening is gehouden met de diverse Arbo-aspecten (klimaatbeheersing, genoeg ruimte om te werken, positionering van beeldschermwerkplekken t.o.v. natuurlijk licht / kunstlicht). De afdeling moet schriftelijk hebben vastgelegd hoe gehandeld dient te worden in geval van een calamiteit (gebruik van noodvoorzieningen, vluchtwegen, verzamelplaats).

21


7.

OMGANG MET GOEDEREN

Norm Goederen voldoen aan de vooraf door de afdeling gestelde eisen (criteria). De wijze van ontvangst, controle en vrijgave van goederen is vastgelegd. Het beheer en gebruik van een goed geschiedt volgens vooraf gestelde regels. Procedures voor het handelen bij niet goed functioneren c.q. niet voldoen aan de eisen zijn beschikbaar. Een procedure m.b.t. de afvoer van goederen is beschreven en wordt nageleefd, waarbij rekening is gehouden met toepasselijke wet- en regelgeving. Aandachtspunten aanschafbeleid (vooronderzoek, inkoopprocedure) ontvangstbeleid (controle en vrijgave) gebruiksbeleid (voorraadbeheer, gebruiksregels, bevoegdheden) validatiebeleid (apparatuur-/computer-/softwarevalidatie) afvoerbeleid (afvalverwerking, vervangingsregelingen)

Toelichting De term ‘goederen’ is een verzamelnaam voor apparatuur (duurzame installaties, bijv. computer met bijbehorende hard- en software) en geen verbruiksgoederen (bijv. kantoorspullen). Alvorens over te gaan tot de aanschaf van een goed moet vaststaan dat het te bestellen goed voldoet aan de criteria (eisen) die de afdeling eraan stelt. Daarnaast dient de afdeling rekening te houden met mogelijke bestelrestricties, zoals regels m.b.t. Europese aanbesteding of regels die de organisatie heeft gesteld bij de selectie van leveranciers. De inkoopprocedure (wijze van bestellen) moet zijn vastgelegd: wie mag bestellen, hoe dient dit te gebeuren en wie heeft tekenbevoegdheid. Na ontvangst dient nagegaan te worden of hetgeen ontvangen is overeenkomt met hetgeen besteld is: dus eerst controleren en dan pas vrijgeven voor gebruik. Het moet duidelijk zijn welke procedure gevolgd moet worden bij een foutieve levering. Indien van toepassing dient het goed alvorens vrijgave eerst nog voorzien te worden van een identificatienummer en opgenomen te worden in een registratie (bijv. bij computers). Houd er rekening mee dat de aanschaf van bepaalde goederen, bijv. een nieuw softwareprogramma ter ondersteuning van consultregistratie, ertoe leidt dat er werkvoorschriften opgesteld moeten worden. De bevoegdheden m.b.t. het gebruik en beheer van goederen zijn (in algemene bewoordingen) vastgelegd. Er dienen afspraken te zijn omtrent voorraadbeheer, eventueel onderhoud en validatie, wat te dien bij defecte goederen en buitengebruikstelling. De wijze van afvoer van goederen (‘afval’) moet vastgelegd zijn. Hierbij kan bijv. een onderscheid gemaakt worden in recyclebaar / niet recyclebaar of gevaarlijk / ongevaarlijk. Houd rekening met bijzondere afvalstromen zoals gegevensdragers (papier, maar ook diskettes, CD’s en harde schijven) met patiëntengegevens. Deze moeten vernietigd worden uit het oogpunt van privacybescherming.

22


8.

KWALITEITSCONTROLE EN -BEHEER

8.1

Documentatie en archivering

Norm De afdeling beschikt over een documentbeheersysteem dat voor alle medewerkers (praktisch en eenvoudig) toegankelijk is en waarin procedures en onderliggende documenten (o.a. registraties en notulen), voortvloeiend uit beleid en doelstellingen van de afdeling, zijn opgenomen. Deze kwaliteitsdocumenten zijn geldig, geautoriseerd en geïmplementeerd, worden tijdig en structureel geëvalueerd en zonodig herzien. Vervallen kwaliteitsdocumenten bevinden zich in een archief gedurende de bewaartermijn, waarbij voldaan wordt aan de Archiefwet, Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) en de richtlijnen van de organisatie en/of derden. Aandachtspunten opbouw kwaliteitsdocumenten: echtheidskenmerk, identificatienummer (documentcode), versienummer, paginanummer, datering ingebruikname, inhoudelijke opmaak verschillende typen kwaliteitsdocumenten wie (eind)verantwoordelijk voor opstellen, verificatie, autorisatie, evaluatie en herziening wijze totstandkoming, controle inhoud, wijzigen, herziening, uitgifte, implementatie en vervallen kwaliteitsdocument geldigheidstermijnen en bewaartermijnen documentbeheersysteem met een overzicht van geldige kwaliteitsdocumenten en status ervan beheer nevendocumentatie

Toelichting De term ‘kwaliteitsdocument’ is een verzamelnaam voor de diverse documenten binnen het kwaliteitssysteem. Het is belangrijk dat duidelijk wordt welke ‘typen’ kwaliteitsdocumenten er zijn. Een afdeling zal qua documentatie grofweg de volgende onderverdeling hebben (de hier gebruikte terminologie is niet dwingend): richtlijnen c.q. protocollen die de gehele organisatie betreffen (infectiepreventiebeleid) kwaliteitshandboek van de afdeling informatiegids met praktische informatie (bijv. voor nieuwe medewerkers) werkvoorschriften voor intern gebruik op de afdeling (SOP / protocol / werkinstructie / werkwijze) formulieren / bijlagen / logboeken Om een werkend kwaliteitssysteem te garanderen is een documentbeheersysteem onontbeerlijk. Hoe dit systeem is opgebouwd (analoog of digitaal) is aan de afdeling zelf, zolang het maar functioneel is. Aangetoond moet worden dat de kwaliteitsdocumentatie adequaat beheerd wordt. Naast kwaliteitsdocumenten zoals werkvoorschriften zijn er ook nog ‘nevendocumenten’ die wel tot het kwaliteitssysteem behoren maar niet in het documentbeheersysteem zelf zijn opgenomen. Het betreft bijv. informatie in personeelsdossiers, financiële gegevens en patiëntengegevens. Deze documentatie dient in afzonderlijke administratieve systemen en archieven te worden opgenomen, niet in de laatste plaats omdat zij privacygevoelige informatie bevatten. Deze archieven zijn alleen toegankelijk voor en door daartoe bevoegden. De WBP en de Archiefwet moeten naast de door de organisatie en/of derden gestelde richtlijnen in acht genomen worden. Daarnaast dienen ook werkgebied gerelateerde stukken en gegevens (bijv. prevalentiestudies, notulen Infectiecommissie, adviezen en consulten) goed gedocumenteerd te worden. Onder tijdig en structureel evalueren van kwaliteitsdocumenten wordt verstaan het periodiek controleren of de inhoud nog correspondeert met de praktijk en indien nodig herzien. Per soort kwaliteitsdocument moet dan ook een maximale geldigheidstermijn schriftelijk vastgesteld zijn. Tevens dient per (kwaliteits)document een maximale bewaartermijn schriftelijk vastgesteld te zijn. Tijdens de geldigheidstermijn en de archiveringstijd (bewaartermijn) moet de documentatie van de afdeling zodanig opgeslagen zijn dat deze niet verloren kan gaan, beschadigd kan raken of worden misbruikt. 23


8.2

Interne en externe kwaliteitsbewaking

Norm De afdeling doorloopt op alle niveaus van haar werkterrein aantoonbaar de PDCA-cyclus om de kwaliteit van de afdeling te verbeteren en te waarborgen. Toetsing vindt zowel intern plaats als door externen. De afdeling hanteert ter interne toetsing o.a. een auditprocedure en een meldingsprocedure. De planning van toekomstige controles en/of beoordelingen is beschikbaar. Aandachtspunten interne audits: toetsing van het kwaliteitssysteem van de afdeling door eigen medewerkers teneinde verbeterpunten te lokaliseren audits binnen de organisatie: toetsing implementatie infectiepreventiebeleid meldingsprocedure (‘klachtenprocedure’): registratie van klachten en verbetersuggesties met vermelding van de wijze van afhandeling en de verantwoordelijkheden RI&E (Risico Inventarisatie en Evaluatie: periodiek intern onderzoek door de organisatie of een externe instelling naar risico’s m.b.t. veiligheid, gezondheid en welzijn visitatie / inspectie / externe audit: toetsing door externe instanties medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek evalueren

Toelichting Om de kwaliteit van de afdelingsprocessen te waarborgen en te verbeteren moet de afdeling op verschillende manieren door inen externen beoordeeld worden. De frequentie waarmee controles en beoordelingen plaatsvinden is afhankelijk van het type controle / beoordeling, de belangrijkheid van het onderwerp, wettelijke voorschriften en eventueel de eisen van derden. interne audit De afdeling moet een interne auditprocedure hebben. Een interne audit op de afdeling heeft als doel te verifiëren of voldaan wordt aan de in het kwaliteitshandboek en onderliggende kwaliteitsdocumenten gestelde criteria, m.a.w., of het kwaliteitssysteem van de afdeling doeltreffend functioneert. Een interne audit bestaat uit een toetsing, de rapportage van de bevindingen en de vaststelling van een actieplan met verbeterpunten en de afhandelingtermijn. De uitgevoerde verbeteracties dienen eveneens geregistreerd te worden. audits binnen de organisatie Door de afdeling dienen infectiepreventie gerelateerde audits te worden uitgevoerd op andere afdelingen binnen de organisatie (zie ook § 3.1). Van deze werkwijze moet een procedure voorhanden zijn. Deze vorm van auditeren kan ook deels gezien worden als ‘interne’ audit voor de afdeling zelf omdat hierdoor getoetst kan worden of de werkzaamheden van de afdeling het juiste effect hebben (bijv. implementatie van het infectiepreventiebeleid en adviezen / consulten door de afdeling, resultaten van klinische lessen en andere onderwijsactiviteiten door de afdeling). meldingsprocedure Meldingen kunnen afkomstig zijn van patiënten, bezoekers, medewerkers en derden (buiten de organisatie) en diverse strekkingen hebben (bijv. een klacht, maar ook verbetersuggesties of complimenten). Door de stelselmatige registratie en afhandeling van meldingen kan de afdeling tot een betere dienstverlening en verbetering van de werkomstandigheden komen. Eventuele trends kunnen achterhaald worden hetgeen preventief handelen mogelijk maakt. Hoe de registratie plaatsvindt is aan de afdeling zelf (analoog of digitaal) zolang de registratie maar adequaat geschiedt en niet strijdig is met enige wet- of regelgeving. Voor sommige klachten geldt een wettelijke verplichting tot registratie (o.a. klacht van een patiënt, bezoeker of medewerker vallend onder een regeling van de organisatie alsmede klachten m.b.t. ongewenst gedrag). Indien wettelijk of door de organisatie vastgelegd is dat klachten volgens een bepaalde procedure behandeld en geregistreerd moeten worden, dient deze procedure gevolgd te worden. 24


RI&E (Risico Inventarisatie en Evaluatie) Met medewerkers moeten resultaten van de Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) besproken worden. Periodiek moet een plan van aanpak vastgesteld worden en moet dit inclusief de bereikte resultaten besproken worden met medewerkers. Bij wijzigingen in werkzaamheden, functie van locatie, nieuw- en verbouw moet een aanvullende RI&E uitgevoerd worden (zie het Arbobesluit). visitatie / inspectie / externe audit Visitatie is een beoordeling door de beroepsgroep ter controle of voldaan wordt aan de door hen opgestelde criteria. Bij inspectie wordt controle uitgevoerd door een commissie namens een of meerdere ministeries. Een externe audit wordt uitgevoerd door een onafhankelijk hiervoor erkend (gecertificeerd dan wel geaccrediteerd) orgaan. Voor alle drie de vormen van beoordelen geldt dat frequentie en procedure mede bepaald worden door de uitvoerende instantie. Belangrijk is vast te leggen welke instantie om welke reden komt toetsen. medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek Door het uitvoeren van een medewerkerstevredenheidsonderzoek kan de afdeling verifiëren of de medewerkers hun werk naar genoegen uitoefenen. Op deze wijze kan o.a. bezien worden of het gevoerde personeelsbeleid adequaat is. Door het uitvoeren van een klanttevredenheidsonderzoek kan de afdeling verifiëren of de door haar aangeboden diensten naar tevredenheid zijn naar mening van de klant. evalueren Om de PDCA-cyclus in zijn geheel te doorlopen is het van groot belang de resultaten van alle inen externe vormen van kwaliteitsbewaking structureel te evalueren (‘check’ van de PDCA). Bekeken dient te worden of de verbeterpunten zijn afgerond en of de beoogde doelen behaald zijn. De resultaten van deze evaluaties dienen meegenomen te worden in het managementreview, zie § 8.3.

25


8.3

Managementreview

Norm De afdeling evalueert of het kwaliteitssysteem en het afdelingsbeleid geschikt en doeltreffend is geweest. Uitgangspunt vormen het jaarplan met beleidsdoelstellingen, het jaarverslag en de uitkomst van diverse kwaliteitscontrole- en beheersingsprocedures. De uitkomst van deze evaluatie en de hieruit voortvloeiende acties zijn gedocumenteerd. Aandachtspunten zorg ervoor dat de evaluatie minimaal jaarlijks wordt uitgevoerd: wat waren de plannen, wat is bereikt, wat niet, waarom niet, wat zijn de nieuwe plannen (zie ook § 2.2) minimaal te behandelen onderwerpen voor een managementreview: - indien van toepassing: ontwikkelingen binnen de organisatie - beleid / doelstellingen (o.a. geschiktheid beleid en procedures, vervolgmaatregelen van voorgaande jaarplanningen en managementreviews) - resultaten op het werkterrein (zie § 3.1) - personele en economische bedrijfsvoering (bijv. de uitkomst van opleidingstrajecten, uitkomst van financieel beleid) - kwaliteitscontrole en -beheer (bijv. resultaten van genomen correctieve en preventieve acties voortvloeiend uit (interne) audits / beoordelingen door derden / de meldingsprocedure, alsmede de uitkomst van kwaliteitsindicatoren / prestatie-indicatoren en uitkomsten medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoeken medewerkers informeren over het managementreview

Toelichting Het managementreview kan praktisch gezien het beste gekoppeld worden aan het jaarverslag door bij de weergave van de resultaten direct conclusies en vervolgacties te formuleren. Deze dienen dan weer gekoppeld te worden aan het eerstvolgende jaarplan.

26


Kruistabellen gebruikte richtlijnen om tot dit document te komen: ISO 9001:2000

KRIZ

0, inleiding 1 t.m 3 = nvt 4.1 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 5.1 5.2 5.3 5.4.1 5.4.2 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.6.1 5.6.2 5.6.3 6.1 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 7.1 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 8.1 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4 8.5.1 8.5.2 8.5.3

voorw., leesw., 1 1, 2.1, 8.1, 8.2, 8.3 2.1, 8.1, 8.2 2.1, 8.1 8.1 8.1, 8.2 1, 2.2 1, 2.2, 8.2 1, 2.2, 8.2, 8.3 2.2 2.2, 8.2 3.2, 4.1, 4.2 3.2, 4.1, 4.2, 8.3 2.2, 3.2, 8.3 2.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.3 5 t/m 7, 8.2 4.2 4.1, 4.2, 8.3 6, 7 2.1, 2.2, 3.2, 6 2.1 2.1, 2.2, 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 5 3.1, 3.2, 8.2 2.2, 3.1, 8.2 2.2, 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 8.2 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 8.1, 8.2, 8.3 7 7 7 3.1 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 3.1, 8.1 3.1, 5, 8.2 3.1, 3.2 7 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 1, 2.1, 2.2, 8.2, 8.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3

NPR-CEN/TS 15224:2005 0, inleiding 1 t.m 3 = nvt 4.1 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 5.1 5.2 5.3 5.4.1 5.4.2 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.6.1 5.6.2 5.6.3 6.1 6.2.1 6.2.2 6.3 6.4 7.1 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 8.1 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4 8.5.1 8.5.2 8.5.3

KRIZ

NIAZ 2.0

KRIZ

voorw., leesw., 1 1, 2.1, 8.1, 8.2, 8.3 2.1, 8.1, 8.2 2.1, 8.1 8.1 8.1, 8.2 1, 2.2 1, 2.2, 8.2 1, 2.2, 8.2, 8.3 2.2 2.2, 8.2 3.2, 4.1, 4.2 3.2, 4.1, 4.2, 8.3 2.2, 3.2, 8.3 2.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.3 5 t/m 7, 8.2 4.2 4.1, 4.2, 8.3 6, 7 2.1, 2.2, 3.2, 6 2.1 2.1, 2.2, 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 5 3.1, 3.2, 8.2 2.2, 3.1, 8.2 2.2, 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 8.2 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 8.1, 8.2, 8.3 7 7 7 3.1 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 3.1, 8.1 3.1, 5, 8.2 3.1, 3.2 7 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 8.2 3.1, 3.2, 8.2, 8.3 1, 2.1, 2.2, 8.2, 8.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3 3.1, 8.1, 8.2, 8.3

1 t/m 7

voorw., leesw.

111 112 113 121 122 123 211 212 213 221 222 311 312 313 321 322 323 411 412 413 414 415 421 422 431 432 511 512 513 514 515 516 517 521 522 523 524 531 532 533 541 542 601 602 603 701 702 801 901 902 903

1, 2.1, 2.2 2.1, 2.2, 8.3 2.1, 2.2 3.1. 3.2 3.1. 3.2 2.2, 3.1. 3.2, 4.2 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 1, 2.1, 2.2 2.1, 2.2, 5, 8.1 1, 2.1, 2.2 1, 2.1, 2.2, 8.1 2.1, 2.2, 4.1, 4.2 2.1, 2.2, 4.1, 4.2 2.1, 2.2, 4.2, 8.2 2.2, 4.2 2.2, 4.2 4.2 nvt nvt nvt 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 nvt 5, 7 3.1, 3.2, 5, 7 6, 7 2.2, 6, 7 1, 2.1, 2.2 2.1, 2.2 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 3.1, 3.2, 4.2 2,1, 8.1 2.1, 2.2, 7 2.1, 2.2, 3.1 8.2, 8.3 3.1, 8.2, 8.3 8.2 8.2, 8.3 2.1, 2.2, 4.1, 4.2 3.1, 8.2, 8.3 8.2, 8.3 1, 2.1, 2.2, 8.3 1, 2.1, 2.2, 4.2, 8.3 8.2, 8.3 nvt 3.1, 3.2 8.2 3.2, 8.2, 8.3 2.1, 2.2, 3.1, 3.2 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3 2.2, 8.2, 8.3

27

BIJLAGE KRIZ Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

visitatiereglement

1

datum 1e versie 21-07-2008 versie nr. 001 datum versie 21-07-2008 pagina 1/1

behorende bij: PR-0001

VISITATIEREGLEMENT artikel 1

definitie en doelstelling De visitatie is een ter plaatse verricht onderzoek waarbij het kwaliteitssysteem en beroepsinhoudelijk functioneren van een afdeling Infectiepreventie op systematische wijze beoordeeld wordt. Deze beoordeling is verplicht van aard, heeft een kwaliteitsbevorderend karakter en geschiedt (zoveel mogelijk) op grond van door het veld gestelde kwaliteitsnormen.

artikel 2

doelgroep De doelgroep bestaat uit organisatie-eenheden Infectiepreventie (of onderdelen daarvan), in dit kader ‘afdeling Infectiepreventie’ genoemd, van algemene, academische en categorale ziekenhuizen.

artikel 3

deelnemers visitatie De visitatie wordt in gelijke mate gedragen en uitgevoerd door de beroepsverenigingen VHIG en NVMM die de professionals, adviseurs infectiepreventie en artsen-microbioloog vertegenwoordigen die op afdelingen Infectiepreventie werkzaam zijn.

artikel 4 4.1

geheimhouding en archivering Alleen de contactpersoon van de gevisiteerde afdeling krijgt het visitatierapport en is verantwoordelijk voor de verspreiding. De leden van visitatiecommissie en het visitatieteam verplichten zich ertoe om geheimhouding te bewaren betreffende alle gegevens met een directe relatie tot de visitatie waarvan het vertrouwelijke karakter bekend is of redelijkerwijs bekend had moeten zijn. De secretaris van de visitatiecommissie archiveert de visitatierapporten en is verantwoordelijk voor beheer van het archief. Gearchiveerde visitatierapporten zijn alleen toegankelijk voor de leden van de visitatiecommissie. De bewaartermijn van visitatierapporten is minimaal tien jaar, in die zin dat de laatste drie rapporten per gevisiteerde afdeling in het archief aanwezig zijn. Archivering en vernietiging geschiedt conform de wettelijke regels (o.a. Archiefwet, Archiefbesluit, Wet Bescherming Persoonsgegevens).

4.2

4.3

artikel 5 5.1 5.2 5.3 5.4

5.5

5.6

visitatiecommissie De visitatiecommissie is verantwoordelijk voor alle aspecten rondom de visitatie van de afdelingen Infectiepreventie. doel De commissie is verantwoordelijk voor de realisatie van de visitaties. verantwoording De commissie legt verantwoording af aan de besturen van VHIG en NVMM. samenstelling De commissie bestaat uit min. 6 en max. 9 leden en vormt een paritaire vertegenwoordiging uit VHIG en NVMM. De leden worden benoemd door de besturen van VHIG en NVMM, op voordracht van de visitatiecommissie. De zittingstermijn van commissieleden is 3 jaar. Een zittend lid kan maximaal voor één termijn worden herbenoemd. Er wordt een rooster van aftreden gehanteerd. De commissie kiest uit haar midden een voorzitter, secretaris en penningmeester. taak De commissie: stelt de visitatieteams samen draagt er zorg voor dat visitaties worden uitgevoerd en verslaglegging volgt conform de door de commissie opgestelde planning geeft een voorzet tot normering en signaleert knelpunten bij de concretisering hiervan in de praktijk overlegt minimaal eenmaal per jaar met de besturen van VHIG en NVMM maakt een jaarverslag van de uitgevoerde activiteiten rapporteert jaarlijks naar de ledenvergadering van de beroepsverenigingen VHIG en NVMM (geanonimiseerde en geaggregeerde gegevens) besluitvorming Besluitvorming geschiedt in consensus. Indien consensus onmogelijk blijkt wordt beslist met meerderheid van stemmen. Indien de stemmen staken, beslist de voorzitter.

BIJLAGE KRIZ Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

visitatiereglement

1

datum 1e versie 21-07-2008 versie nr. 001 datum versie 21-07-2008 pagina 2/2

behorende bij: PR-0001

artikel 6 6.1 6.2 6.3

doel verantwoording samenstelling

visitatieteam

6.4

bevoegdheden

6.5

taak

artikel 7

financiën De financiën worden bijgehouden door de penningmeester. Deze stelt ieder jaar een begroting op die door de commissie wordt vastgesteld. Het jaarverslag bevat een financiële verantwoording (jaarrekening) welke wordt voorgelegd aan de besturen van de VHIG en NVMM.

Een visitatieteam visiteert de afdelingen Infectiepreventie. Een visitatieteam legt verantwoording af aan de visitatiecommissie. Een visitatieteam bestaat uit tenminste 3 personen waarvan een teamleider en een (ambtelijk) secretaris. In ieder geval de teamleider heeft een voor het goed uitoefenen van een visitatie toegesneden scholingstraject doorlopen. De teamleider is tevens lid van de visitatiecommissie. In het team zijn altijd een geregistreerd adviseur infectiepreventie en een arts-microbioloog opgenomen. In het team hebben geen personen zitting die werkzaam zijn in dezelfde regio als de te visiteren afdeling. Het visitatieteam is bevoegd de visitatie of het voortraject te staken onder opgaaf van redenen. Het visitatieteam: stelt de agenda van de visitatiedag op legt het visitatiebezoek af vormt aan de hand van vragenlijsten en interviews een oordeel over het functioneren van de gevisiteerde afdeling Infectiepreventie doet aan het eind van de visitatie terplekke mondeling verslag van de belange rijkste bevindingen (1 indruk) rapporteert de bevindingen volledig in een schriftelijk visitatieverslag; dit verslag wordt besproken in de visitatiecommissie en vervolgend verzonden naar de gevisiteerde afdeling ter correctie van feitelijke onjuistheden. Vervolgens wordt het verslag vastgesteld in de visitatiecommissie en in definitieve vorm verzonden naar de gevisiteerde afdeling.

artikel 8 bezwaar en beroepsprocedure 8.1 Bezwaren over de gevolgde procedure of verslaglegging moeten schriftelijk worden ingediend bij de secretaris van de visitatiecommissie. De commissie neemt het bezwaar in behandeling en treedt met de bezwaarmakende partij in overleg. 8.2 Indien geen overeenstemming wordt bereikt wordt beroep ingesteld en wordt het bezwaar voorgelegd aan de besturen van de VHIG en NVMM. artikel 9

slotbepaling Ter bevordering van de visitaties kan de visitatiecommissie in bijzondere situaties met opgaaf van redenen afwijken van dit reglement. In situaties waarin dit reglement niet voorziet, maar die wel regulering behoeven, beslist de visitatiecommissie na raadpleging van en accordering met de besturen van de VHIG en NVMM en volgt indien van toepassing herziening van dit reglement.

artikel 10 goedkeuring / inwerkingtreding Dit reglement is goedgekeurd door de besturen van VHIG en NVMM d.d. 20 november 2008 en treedt per 1 januari 2009 in werking, waarmee de voorgaande versie komt te vervallen.

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg BIJLAGE 2 – VRAGENLIJST TBV SYSTEEMAUDIT conceptversie 6, 29 januari 2007

BIJLAGE 2: VRAGENLIJST TEN BEHOEVE VAN SYSTEEMAUDIT registratienummer

....................................................................................................................

organisatie / kengetallen naam organisatie

....................................................................................................................

aard organisatie

algemeen ziekenhuis

aantal bedden

....................................................................................................................

academisch ziekenhuis

categoriaal ziekenhuis

afdelingsgegevens naam afdeling

....................................................................................................................

postadres

.................................................................................................................... ....................................................................................................................

bezoekadres

.................................................................................................................... ....................................................................................................................

contactpersoon afdeling

....................................................................................................................

telefoonnummer

....................................................................................................................

faxnummer

....................................................................................................................

e-mail

....................................................................................................................

werkzaam op de afdeling naam medewerker

functie + overige informatie (bijv. i.o.)

fte (fulltime / parttime)

lid VHIG / NVMM (j/n)

1

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg BIJLAGE 3 – TURFLIJST TBV SYSTEEMAUDIT conceptversie 2, 4 februari 2008

BIJLAGE 3: TURFLIJST TEN BEHOEVE VAN SYSTEEMAUDIT 1.

MISSIE EN VERANTWOORDING

1.

is er een visie / missie

ja

nee

(schriftelijk) vastgelegd

ja

nee

sluiten deze aan bij die van de organisatie

ja

nee

ja

nee

ja

nee

aantekeningen (vrije tekst)

2.


2.1 Kwaliteitssysteem 2.

kwaliteitssysteem zo ja, gebaseerd op welke normen?

3.

kwaliteitshandboek hierin is opgenomen / verwoord:

leeswijzer

ja

nee

reikwijdte kwaliteitssysteem

ja

nee

intentieverklaring afdeling / organisatie

ja

nee

o.a. aandacht besteed aan:

4.

(kwaliteits)beleid en -doelstellingen

ja

nee

organisatiestructuur (organogram)

ja

nee

werkterrein

ja

nee

personele bedrijfsvoering

ja

nee

economische bedrijfsvoering

ja

nee

huisvesting en voorzieningen

ja

nee

omgang met goederen (ook software)

ja

nee

kwaliteitscontrole en -beheer

ja

nee

rol binnen het kwaliteitssysteem:

hygiënist

‘kwaliteitsfunctionaris’

(afdelings)hoofd / direct leidinggevende

arts-microbioloog


1


2.2 Beleidsplanning en verslaglegging 5.

strategisch beleid(splan)

ja

nee

formulering doelstellingen

ja

nee

grondslag / focus beleid

patiënt

medewerker

maatschappij

rol / positie afdeling

lokaal

regionaal

(inter)nationaal

6.

aansluiting bij organisatiebeleid

ja

7.

strategisch beleid gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe en in welke hoedanigheid:

totstandkoming (door wie / hoe)

ja

de eigen medewerkers

de medische staf

Infectiecommissie

directie / Raad van Bestuur

nee nee

mondeling schriftelijk

ter info

ter goedkeuring

8.

jaarplan (korte termijn)

ja

nee

doelstellingen geformuleerd

ja

nee

grondslag / focus beleid

patiënt

medewerker

maatschappij

rol / positie afdeling

lokaal

regionaal

(inter)nationaal

totstandkoming (door wie / hoe)

9.

jaarplan gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe (ook frequentie) en in welke hoedanigheid: ja


de medische staf

Infectiecommissie


………………………………

nee

mondeling schriftelijk frequentie

ter info ter goedkeuring

10. is er een veiligheidsbeleid, met o.a. aandacht voor:

arbo- / milieubeleid

ja

nee

intake- / vaccinatiebeleid

ja

nee

nood- / rampenplan

ja

nee

11. is er een integriteitsbeleid, met o.a. aandacht voor:

privacyreglement

ja

nee

gedragscode / beroepscode

ja

nee

onafhankelijkheid afdeling

ja

nee

belangenverstrengeling

ja

nee

nevenactiviteiten

ja

nee

bejegening (patiënt / medewerker)

ja

nee

klokkenluiders

ja

nee

2


12. voert Infectiecommissie beleid afstemming met afdeling 13. registratie realisatie doelstellingen

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

hoe (notulen / rapportages) 14. jaarverslag totstandkoming (door wie / hoe) alle beleidsgebieden belicht

werkterrein

realisatie doelstellingen belicht

ja

nee

ja

nee

ja

nee

worden doelstellingen gerealiseerd

P&O

financiën

KAM

waarom wel / niet evaluatie waarom wel / niet 15. jaarverslag gecommuniceerd naar, en zo ja, hoe (ook frequentie): ja


de medische staf

Infectiecommissie


nee

mondeling schriftelijk frequentie

ter info ter goedkeuring


3


3.


3.1 Het werkterrein 16. werkterrein afgebakend

ja

nee

o.a. afspraken over, en zo ja, hoe vastgelegd: ja

mondeling schriftelijk

inrichting werkzaamheden o.a. betreffende

nee

prioriteiten

locatieverdeling

afstemming klant

t.o.v. Arbo-zaken (vaccinaties, prikaccident, infectieregistratie/-melding, aanstellingskeuring, TBC-/ MRSA / ander contactonderzoek)

17. invloed op organisatie(beleid)

ja

nee

zo ja, rol en (wijze van) bijdrage aantekeningen (vrije tekst)

SURVEILLANCE 18. soort surveillance oogmerk

ziekenhuisbreed prevalentie

ad hoc incidentie

specifieke infecties

anders, nl.

frequentie: 19. terugkoppeling / communicatie

mondeling

schriftelijk

20. rol t.o.v. prestatie-indicatoren

definiëring

inventarisatie

evaluatie

follow-up


PROTOCOLLERING 21. afdeling speelt rol bij totstandkoming IP-richtlijnen / -beleid en de ‘routing’ is geregeld: afspraken omtrent wijze van

opstellen

verificatie

deze zijn vastgelegd (SOP?)

ja

nee

accordering

autorisatie

22. hoe / op basis waarvan worden richtlijnen opgesteld WIP wet- en regelgeving ervaring evidence-based know-how anders, nl. 23. wie stelt op / verifieert / accordeert / autoriseert / publiceert / implementeert: opstellen

hygiënisten

medische staf

Infectiecommissie

gebruikers


verificatie

accordering

autorisatie

publicatie implementatie

4


24. publicatie / distributie richtlijnen: publicatievorm

distributie door

hardcopy (papier)

afdeling

decentrale contactpersonen

digitaal (elektronisch)

afdeling


in documentbeheersysteem

afdeling


posters / intranet / nieuwsitems

afdeling


anders, nl. 25. implementatie richtlijnen: verantwoordelijkheid

implementatievorm

hygiënisten

audits

(klinische) les

voorlichting

decentrale afdeling

opname in decentrale werkvoorschriften

anders, nl. 26. beheer richtlijnen: beheer door afdeling (hygiënist)

wijze van beheer documentbeheersysteem

decentrale afdeling

geldigheidstermijn:

jaar

anders, nl. ………………

bewaartermijn:

jaar

anders, nl.

27. commentaar op richtlijnen is mogelijk en, zo ja wordt geregistreerd / beheerd:

ja

nee

zo ja, hoe: 28. wijzigingen van richtlijnen zijn herleidbaar:

ja

nee

zo ja, hoe: aantekeningen (vrije tekst)

OUTBREAKMANAGEMENT 29. rol afdeling bij outbreakmanagement is duidelijk en vastgelegd, met aandacht voor: soort uitbraak (waar, hoe groot, consequenties, prioritering activiteiten) bijzondere (extra) taken bijzondere (extra) bevoegdheden bijzondere (extra) verantwoordelijkheden onderlinge communicatie / bereikbaarheid wijze van informeren patiënt / medewerker bij infectie dan wel dragerschap wijze van informeren overige betrokken (zorg)medewerkers isolatiemanagement (wie ligt waar, waarom en hoe; hoe vindt informatie-uitwisseling plaats) 30. rol afdeling bij ramp of grootschalige calamiteit is duidelijk en vastgelegd, met aandacht voor: vormen van rampen / calamiteiten (waar, hoe groot, consequenties, prioritering activiteiten) bijzondere (extra) taken bijzondere (extra) bevoegdheden bijzondere (extra) verantwoordelijkheden onderlinge communicatie / bereikbaarheid wijze van informeren isolatiemanagement (wie ligt waar, waarom en hoe; hoe vindt informatie-uitwisseling plaats) 5


31. op welke gronden wordt overgegaan tot sluiting (criteria) 32. op welke gronden wordt overgegaan tot opnamestop (criteria) 33. is er de mogelijkheid om moleculaire methoden toe te passen bij een uitbraak?

ja

nee

34. zijn er afspraken m.b.t. de doorlooptijd van de werkzaamheden

ja

nee

ja

nee

zo ja – welke: kan herleid worden in hoeverre afspraken worden nagekomen aantekeningen (vrije tekst)

VOORLICHTING EN SCHOLING 35. wat is het doel van de voorlichtings- / scholingsactiviteiten en wie voert deze uit: 36. soort voorlichting / scholing: introductiecursus (nieuwe medewerkers) vaardigheidslessen stagebegeleiding E-learning voorlichtingsmateriaal op website / nieuwsbrieven / flyers stands (gerichte acties) anders, nl. 37. doelgroep voorlichtings- / scholingsactiviteiten: nieuwe medewerkers verpleegkundigen artsen medisch-specialisten i.o. stagiairs (bijv. AIOS) anders, nl. 38. vaststelling cursusinhoud / voorlichtingsmateriaal (verantwoordelijkheden) door hygiënist i.s.m. arts-microbioloog anders, nl. 39. opzet cursus / les (programma-indeling, duur, didactische vormgeving, presentatie, lesmateriaal) 40. herziening cursusinhoud

ja

nee

ja

nee

door wie / frequentie: 41. registratie / evaluatie van de output door wie / hoe en is dit aantoonbaar: aantekeningen (vrije tekst)

6


CONTROLE EN BEWAKING 42. wijzen van controle en bewaking: ad hoc bevindingen audits interventies participatie interne verbetertrajecten participatie externe verbetertrajecten (bijv. Sneller Beter) wat is het doel van de controle- en bewakingsactiviteiten en wie voert deze uit: 43. is er een auditplanning zo ja, wordt deze gehaald

ja

nee

ja

nee

ja

nee

wie stelt planning op: wordt hiermee de hele organisatie getoetst 44. wie voert audits uit (samenstelling auditteam): 45. welke audittechnieken worden gebruikt

observatie

interview

horizontaal (procesonderdeel)

verticaal (procesvolgend)

46. hoe worden resultaten verwerkt standaard checklist (afvinken) verslaglegging (feitelijke weergave van bevindingen) beeldmateriaal (foto’s) formulering verbetersuggesties formulering verbeteracties formulering verbetertermijn 47. aan wie worden resultaten bekend gemaakt geauditeerde afdeling (auditee, leidinggevende) Infectiecommissie anders, nl. 48. is er een follow-up

ja

nee

zo ja, hoe gaat dit in zijn werking en wat zijn de (mogelijke) consequenties: 49. wat voor status heeft een auditrapport: 50. geef enkele interventievoorbeelden (hoe ingericht / frequentie): 51. participatie verbeterprojecten (doel / uitvoering / taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden):


7


INFORMATIEVERSTREKKING, ADVISERING / CONSULTERING en CONTACTEN 52. aan welke doelgroepen verstrekt de afdeling informatie en hoe: mondeling schriftelijk gevraagd

patiënten

(zorg)medewerkers

gasten / derden

de maatschappij

ongevraagd (door wie / waarom)

is hierbij aandacht besteed aan:

bejegening / omgangsvormen (is soms sprake van dwang / drang, zo ja, in welke situaties):

publicatie- / communicatiebeleid (contacten met de derden / pers / tijdschriften / IGZ):

53. advisering / consultering - zijn er afspraken over de wijze van:

aanvraag

ja

nee

ja

nee

hoe:

uitwerking hoe:

(denk o.a. aan grondslag, vorm / inhoud advies, uitvoerbaarheid)

terugkoppeling

ja

nee

hoe: (denk o.a. aan wijze van communicatie naar klant)

beheer

ja

nee

hoe: (denk o.a. aan archivering, registratie, papier / digitaal, gebruikte software) 54. zijn de volgende zaken duidelijk:

welke handelingen door klant moeten worden uitgevoerd

ja

nee

wanneer / hoe afdeling bij werkzaamheden te betrekken

ja

nee

wat de status is van een advies / consult

ja

nee

wat de geldigheidsduur is van een advies / consult

ja

nee

wie verantwoordelijk is voor voortgangsbewaking

ja

nee

wie verantwoordelijk is voor evaluatie / evt. herziening

ja

nee

55. worden er prioriteiten gesteld en zo ja, door wie / op basis waarvan: 56. hoe is de overdracht van adviezen / consulten geregeld: 57. met wie onderhoudt afdeling contacten en hoe ja

nee

schriftelijk mondeling

ad hoc structureel (frequentie?)

lab

IC

sterilisatie afdeling

Arbodienst

facilitaire dienst

behandelafdelingen

specialisten

zijn er vaste contactpersonen

ja

nee

initieert de afdeling zelf het contact

ja

nee

vindt er registratie plaats van de contacten

ja

nee

aantekeningen:

8



REINIGING EN STERILISATIE 58. is de afdeling wat betreft reinigings- dan wel sterilisatieinstrumenten / -apparatuur betrokken bij

de aanschaf

ja

nee

de validatie

ja

nee

het gebruik

ja

nee

59. wat is de terzake deskundigheid van de afdeling en waar ligt de focus van de afdeling mbt:

centrale sterilisatieafdeling:

endoscopieafdeling:

steriele opslag van medische middelen:

60. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met andere diensten / is er een DSMH): aantekeningen (vrije tekst)

BOUW, VER- EN NIEUWBOUW 61. is de afdeling betrokken bij

verbouwingen

ja

nee

altijd

soms

nieuwbouw

ja

nee

altijd

soms

62. welke activiteiten ontplooit de afdeling in dat kader:

advisering:

controle:

63. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met andere diensten): 64. wordt de afdeling altijd ruim van tevoren betrokken, bij aanvang, of in de loop van het traject:


INKOOPTRAJECTEN 65. is de afdeling betrokken bij de aanschaf van materialen

ja

nee

altijd

soms


advisering:

controle:

67. hoe zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ingericht (o.a. samenwerking met andere diensten): 68. wordt de afdeling altijd ruim van tevoren betrokken, bij aanvang, of in de loop van het inkooptraject

aantekeningen (vrije tekst) 9


WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK 69. participeert de afdeling in wetenschappelijk onderzoek

ja

nee


soort onderzoek (doel, opzet):

wijze van participatie (taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden:

71. hoe regelt de afdeling toegepast onderzoek: aantekeningen (vrije tekst)

3.2 Organisatiestructuur 72. structuur afdeling / organisatie duidelijk / vastgelegd

ja

nee

73. plaats van de afdeling in de organisatie duidelijk

ja

nee

74. functionele / hiërarchische verhoudingen duidelijk

ja

nee

75. hoe is werkrelatie tussen de hygiënist / arts-microbioloog (AM) geregeld:

AM hoort bij afdeling

ja

nee

rol / positie AM duidelijk

ja

nee

er is structureel overleg

ja

nee

frequentie

76. welke samenwerkingsverbanden zijn er:

revalidatiecentrum

ja

nee

rol afd.:

verzorgingshuis

ja

nee

rol afd.:

privé-kliniek

ja

nee

rol afd.:

GGD

ja

nee

rol afd.:

RIVM

ja

nee

rol afd.:

is de rol die de afdeling vervult contractueel vastgelegd of anderszins aantoonbaar

ja

nee

77. participatie in welke interne commissies / overlegvormen (binnen afdeling / organisatie)

intern werkoverleg

ja

nee

oogmerk / rol afd. / frequentie:

Infectiecommissie

ja

nee


bouwcommissie

ja

nee


protocollencommissie

ja

nee


materialen adviescie

ja

nee


mbt arbo- en milieu

ja

nee


mbt kwaliteitszorg

ja

nee


78. participatie in welke externe commissies / overlegvormen (buiten organisatie)

regionaal

ja

nee


landelijk

ja

nee


internationaal

ja

nee


79. worden er notulen / actielijsten bijgehouden

ja

nee 10


80. is er een Infectiecommissie in de organisatie ingesteld

ja

nee

zo nee, toelichting: zo ja, opzet: (o.a. functionele opbouw / indeling, wie hebben er zitting) functioneren: (oogmerk, frequentie, opkomst, verslaglegging, status binnen organisatie) aantekeningen (vrije tekst)

4.


4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden 81. welke functies en evt. nevenfuncties zijn er binnen de afdeling

82. elke medewerker heeft taak/functieomschrijving

ja

nee

83. duidelijke verdeling taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden

ja

nee

duidelijke verdeling taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden bij afwijking van bestaande procedure / afwijkende situatie / onverwachtse bevinding ja nee 84. continuïteit afdeling gewaarborgd

ja

nee

hoe:

inplannings- / inroosteringsregeling

ja

nee

dienstenregeling

ja

nee

overdrachtregeling

ja

nee

vervangings-/waarnemingsregeling

ja

nee

bereikbaarheid afdeling gewaarborgd

ja

nee

contactgegevens beschikbaar binnen organisatie

ja

nee

telefonische bereikbaarheid geborgd (bijv. piepers)

ja

nee

openingstijden / dienstregeling afdeling bekend

ja

nee

ja

nee

toegankelijkheid afdeling gewaarborgd

dienstverlening door afdeling kenbaar in organisatie

ja

nee

afdeling stelt zich klantvriendelijk (uitnodigend) op

ja

nee

fysieke toegankelijkheid geborgd

ja

nee


11


4.2 Personeelsbeleid 85. er is een actief personeelsbeleid

ja

nee

speerpunten:

competentieregistratie

ja

nee

persoonsdossiers up to date

ja

nee

aantal fte’s in relatie tot werk (kwantiteit)

ja

nee

verhouding ‘senior’ medewerkers en i.o.

ja

nee

geen (onevenredige) werkdruk

ja

nee

adequaat verlof- en verzuimbeleid

ja

nee

adequaat na-/bijscholingbeleid

ja

nee

hoe wordt kennis op peil gehouden (cursus / opleiding): hoe neemt afdeling kennis van ontwikkelingen binnen het vakgebied (symposia, literatuur, bijeenkomsten): 86. basisopleiding geregeld

ja

nee

87. registratie en herregistratie geregeld

ja

nee

88. functionerings- / beoordelingsgesprekken

ja

nee

hoe wordt hier invulling aan gegeven (frequentie, opzet): 89. inwerkbeleid/-procedure nieuwe medewerker

ja

nee

ja

nee

wie werkt in: wie evalueert / controleert: wanneer mag medewerker zelfstandig werken: 90. stagebegeleiding

hoe (contractmatig, opleidingsplaats, evt. beperking): aantekeningen (vrije tekst)

5.


91. afdeling heeft een eigen budget en kan hier zelf over beschikken

ja

nee

92. taken/bevoegdheden/verantwoordelijkheden m.b.t. financieel beheer vastgelegd

ja

nee

tekeningsbevoegdheid geregeld

ja

nee

contractbeheer / boekhouding op orde

ja

nee

continuïteit geborgd

ja

nee

ja

nee


6.


93. afdeling is adequaat gehuisvest

centraal gelegen / goed bereikbaar

ja

nee

voldoende werkplekken

ja

nee

conform arbo-eisen (klimaat, verlichting)

ja

nee 12


94. er zijn voldoende noodvoorzieningen

ja

nee

brandblusapparatuur

ja

nee

alarminstallatie

ja

nee

verbanddoos

ja

nee

ja

nee

95. er zijn voldoende vluchtwegen

vluchtwegen aangeduid

ja

nee

vluchtwegen vrij van obstakels

ja

nee

ja

nee

96. er is een ontruimingsprocedure aantekeningen (vrije tekst)

7.

OMGANG MET GOEDEREN

97. bestelbevoegdheid vastgelegd (tekenbevoegdheid)

ja

nee

98. inkoopprocedure (wijze van bestellen)

ja

nee

99. gebruiksbeleid

ja

nee

voorraadprocedure (o.a. beheer)

ja

nee

gebruiksregels

ja

nee

validatieprocedure

ja

nee

ja

nee

100. afvalprocedure

onderscheid gevaarlijk / niet gevaarlijk

ja

nee

onderscheid recyclebaar / single use

ja

nee

regeling voor privacygevoelige gegevens

ja

nee

ja

nee

101. gebruik (custommade) software

hoe aangeschaft / ontwikkeld

getest (gevalideerd)

ja

nee

rechten vastgelegd

ja

nee

gebruik vastgelegd

ja

nee

wijze van upgraden geregeld

ja

nee

102. gebruik (meet)apparatuur (bv. luchtmonsters)

ja

nee

apparaat geïdentificeerd / geregistreerd

ja

nee

getest (gevalideerd)

ja

nee

gebruik vastgelegd

ja

nee

onderhoud vastgelegd (bijv. kalibratie)

ja

nee


13


8.


8.1 Documentatie en archivering 103. wie stelt kwaliteitsdocumenten op:

procedure hoe op te stellen vastgelegd

ja

nee

vastgelegd wat wiens rol is (auteur, verificateur, bekrachtiger)

ja

nee

104. diverse soorten kwaliteitsdocumenten

ja

nee

ja

nee

uniek documentnummer

ja

nee

echtheidskenmerk

ja

nee

geldigheidsdatum

ja

nee

autorisatie (auteur, verificateur, bekrachtiger)

ja

nee

ja

nee

zo ja, nl.: 105. elk kwaliteitsdocument heeft vaste opzet (lay-out):

106. kwaliteitsdocumenten worden beheerd hoe:

papieren archief

ja

nee

digitaal archief

ja

nee

documentbeheersysteem

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

zo ja, datum:

ja

nee

zo ja, datum:

ja

nee

ja

nee

107. ‘onbeheerde’ papieren versies aangetroffen aantekeningen (vrije tekst)

8.2 Interne en externe kwaliteitsbewaking 108. interne audits binnen eigen afdeling zo ja, hoe (procedure): uitkomsten en acties: 109. is er een RI&E uitgevoerd

zo ja, datum:

uitkomsten en acties: 110. visitaties / audits door extern zo ja, instantie/datum/doel: uitkomsten en acties: 111. klanttevredenheidsonderzoek uitkomsten en acties: 112. medewerkerstevredenheidsonderzoek uitkomsten en acties: 113. meldingsprocedure (o.a. voor klachten)

registratie

verbeteracties

ja

nee

evaluatie

ja

nee

speciale procedure voor bijzondere klachten

ja

nee

hoe:


14


8.2 Managementreview 114. managementreview

ja

nee

hoe / door wie (registratie): in het managementreview worden de volgende onderwerpen besproken / geëvalueerd:

beleidsdoelstellingen behaald ja/nee

ja

nee

personeelsbeleid

ja

nee

financiële bedrijfsvoering

ja

nee

huisvesting en voorzieningen

ja

nee

goederen (ook software)

ja

nee

kwaliteitszaken, arbo en milieu (‘KAM’)

ja

nee

ja

nee

115. terugkoppeling resultaten managementreview hoe / naar wie: aantekeningen (vrije tekst)

15

KRIG: Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in de Gezondheidszorg BIJLAGE 4 – VRAGENLIJST conceptversie 9, 4 februari 2008

BIJLAGE 4: VRAGENLIJST

1.

MISSIE EN VERANTWOORDING moeten beschreven zijn, bij voorkeur in een kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit

1.

Beschikt de afdeling over een visie en een missie, is deze schriftelijk vastgelegd?

2.


2.1 Kwaliteitssysteem het kwaliteitssysteem moet beschreven zijn in kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit

2.

Beschikt de afdeling over een kwaliteitssysteem, en is dit vastgelegd in een kwaliteitshandboek?

3.

Wat is de reikwijdte van dit kwaliteitssysteem, m.a.w. wat valt wel, en wat valt niet binnen het bereik van het kwaliteitssysteem (de reikwijdte moet vastgelegd zijn in het kwaliteitshandboek)?

4.

Beschikt de afdeling over een intentieverklaring van de eindverantwoordelijke van de afdeling?

5.

Indien van toepassing, beschikt de afdeling over een intentieverklaring van de organisatie waartoe men behoort?

6.

Wat is wiens rol binnen het kwaliteitssysteem?

2.2 Beleidsplanning en verslaglegging strategisch beleid en jaarplan / jaarverslag op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit

7.

Beschikt de organisatie waar de afdeling onderdeel van uitmaakt over een strategisch beleid?

8.

Beschikt de afdeling over een strategisch beleidsplan? Zo ja, hoe komt dit tot stand?

9.

Is dit strategisch beleidsplan gecommuniceerd naar de medische staf, Infectiecommissie en directie / Raad van Bestuur? Zo ja, aan wie is het voorgelegd ter goedkeuring/accordering en aan wie ter info?

10. Hoe wordt dit strategisch beleidsplan gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling? 11. Op welke wijze voert de afdeling een veiligheidsbeleid (bijv. arbo- en milieubeleid, intakebeleid, vaccinatiebeleid, noodplan, rampenplan – eventueel gekoppeld aan de organisatie)? 12. Op welke wijze voert de afdeling een integriteitsbeleid (bijv. privacyreglement, conformering aan een gedragscode / beroepscode – eventueel gekoppeld aan de organisatie)? 13. Beschikt de afdeling over een jaarplan (korte termijn beleid)? Zo ja, hoe komt dit tot stand? 14. Is het jaarplan gecommuniceerd naar de medische staf, Infectiecommissie en directie / Raad van Bestuur? Zo ja, aan wie is het voorgelegd ter goedkeuring/accordering en aan wie ter info? 15. Hoe wordt het jaarplan gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling? 16. Is het beleid van de Infectiecommissie en dat van de afdeling op elkaar afgestemd? 17. Hoe wordt de voortgang van de activiteiten (realisatie van de doelstellingen) bewaakt; hoe worden ontplooide activiteiten en behaalde resultaten gemonitord en geregistreerd (bijvoorbeeld aan de hand van rapportages)? 18. Beschikt de afdeling over een jaarverslag? Zo ja, hoe komt dit tot stand? 19. Hoe wordt het jaarverslag gecommuniceerd binnen en buiten de afdeling?

1


3.


3.1 Het werkterrein 20. Wat is het werkterrein van de afdeling? 21. Hoe is dit werkterrein met de bijbehorende werkzaamheden afgebakend? Zijn er bijv. duidelijke afspraken gemaakt omtrent de inrichting van de werkzaamheden (tijdtechnisch, verdeling over verschillende locaties, afstemming op de klant) en is dit ook vastgelegd? 22. Wat betreft het ‘afbakenen’: wat is de rol van de afdeling ten aanzien van arbogerelateerde zaken zoals vaccinatie, melding prikaccidenten, infectieregistratie / melding en registratie van infecties bij medewerkers, aanstellingskeuringen, TBC-, MRSA en ander contactonderzoek? 23. Wat is de rol en de bijdrage van de afdeling bij de totstandkoming van het organisatiebeleid (ziekenhuisbeleid) t.a.v. de hygiëne en de preventie van ziekenhuisinfecties?

adviseren op beleidsniveau binnen commissies / overlegvormen (o.a. participatie Infectiecommissie)

door gebruikmaking van diverse ‘tools’ wordt het beleid getoetst en eventueel bijgestuurd (bijv. n.a.v. surveillances, audits, verbeterprojecten)

(mede)opstellen van het beleid o.a. door het vervaardigen van richtlijnen en andere beleidsdocumentatie met een infectiepreventie raakvlak

surveillance van ziekenhuisinfecties 24. Welke soorten surveillances voert de afdeling uit met welk oogmerk (ziekenhuisbreed / ad hoc)?

oogmerk: het bestaande infectiepreventiebeleid evalueren om knelpunten te signaleren, dat weer kan leiden tot aanpassing van het beleid

25. Hoe vindt de communicatie / terugkoppeling plaats? 26. Geef voorbeelden van interventies (hoe ingericht / frequentie)? 27. Welke rol heeft infectiepreventie bij prestatie-indicatoren? protocollering SOP overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

28. Heeft de afdeling afspraken gemaakt over de wijze waarop nieuwe organisatiebrede richtlijnen worden opgesteld en goedgekeurd? Wie stelt deze op, hoe en aan de hand waarvan? Wie controleert en wie accordeert?

opstellen geschiedt door een competente auteur a.d.h.v. geldende richtlijnen van bijv. WIP / wet- en regelgeving / evidence-based knowhow

eerste controle geschiedt door collega-hygiënisten / medische staf en medewerkers / gebruikers binnen de organisatie, daarna gaat het een goedkeuringstraject in (Infectiecommissie, RvB); de “routing” van beleidsstukken en richtlijnen moet schriftelijk zijn vastgelegd en zo zijn ingericht dat belanghebbenden / belangstellenden hun zegje kunnen doen

29. Welke afspraken zijn vastgelegd m.b.t. de distributie / invoering (implementatie) van een nieuwe richtlijn? M.a.w.: hoe wordt nieuw organisatiebreed beleid kenbaar en openbaar gemaakt?

de distributie van richtlijnen en andere beleidsstukken moet goed geregeld zijn; er moet toegang zijn tot de stukken in zowel digitale als papieren vorm; het moet duidelijk zijn wie de ontvangers zijn en de richtlijnen moeten te allen tijde toegankelijk zijn voor belanghebbenden / belangstellenden

de verantwoordelijkheden m.b.t. de implementatie van een richtlijn / het beleid is vastgelegd

op de implementatie van de richtlijn kan slechts worden toegezien, bijv. d.m.v. audits en door hier actie op te letten

30. Welke afspraken zijn vastgelegd m.b.t. de evaluatie van een richtlijn en het beheer ervan?

het moet mogelijk zijn om commentaar te leveren op een richtlijn; dit moet geregistreerd worden en meegenomen worden bij de herziening van de richtlijn

er moeten afspraken zijn over het beheer van richtlijnen, zowel wat betreft de digitale als papieren versies (wie voert het beheer over de versies, wie houdt de geldigheidstermijn in het oog, worden oude versies bewaard, hoe en door wie worden wijzigingen doorgevoerd) 2


outbreakmanagement SOP / richtlijnen overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

31. Welke afspraken zijn er gemaakt over de wijze van informeren wanneer bij een patiënt dragerschap of een infectie wordt vermoed of geconstateerd op grond waarvan hygiënische maatregelen geïndiceerd (kunnen) zijn (bijv. bij alarmerende uitslagen / meldingsplichtige infectieziekten?) 32. Welke afspraken zijn er gemaakt om de hygiënist op de hoogte te stellen welke patiënten in isolatie liggen, dan wel geïsoleerd dienen te worden? 33. Wat is de rol van de afdeling bij een (mogelijke) uitbraak?

denk hierbij aan specifieke taken, (extra) bevoegdheden en (extra) verantwoordelijkheden; hoe zijn deze vastgelegd / gecommuniceerd; welke activiteiten ontplooit men bij verschillende soorten uitbraken

34. Wat is de rol van de afdeling bij een ramp of grootschalige calamiteit?

denk hierbij aan specifieke taken, (extra) bevoegdheden en (extra) verantwoordelijkheden; hoe zijn deze vastgelegd / gecommuniceerd; welke activiteiten ontplooit men bij een ramp / grote calamiteit

35. Welke afspraken zijn er gemaakt met betrekking tot de doorlooptijd van werkzaamheden, zo ja welke? Blijkt uit een periodieke registratie in hoeverre deze afspraken worden nagekomen? 36. Hoe worden de activiteiten georganiseerd n.a.v. vragen van een spoedeisend karakter - volgens tevoren gemaakte afspraken? Het nemen van verregaande maatregelen, zoals het sluiten van afdelingen of het instellen van een opnamestop bij een uitbraak van bijv. MRSA. Wie heeft welke beslissingsbevoegdheid, wie is dwingend adviserend e.d. 37. Is er de mogelijkheid om moleculaire methoden toe te passen bij een uitbraak? voorlichting en scholing 38. Welke afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop voorlichting en scholing van (nieuwe) medewerkers binnen de organisatie plaatsvindt?

doel van de voorlichting en scholingsactiviteiten

wie voert voorlichtings- en scholingswerkzaamheden uit

wat is de doelgroep– bijv. nieuwe medewerkers en bepaalde functiegroepen die risicohandelingen verrichten?

hoe wordt een cursus / klinische les opgezet (programma, beschikbare tijd, didactische vormgeving, presentatie)

wordt er schriftelijk voorlichtingsmateriaal verstrekt?

is er een leermodule op Intranet (e-learning?)

hoe verloopt de begeleiding van stagiairs en/of medisch specialisten i.o.?

hoe wordt de output van voorlichting en scholing geregistreerd en geëvalueerd?

controle en bewaking (audit, interventie, verbeterprojecten) SOP / richtlijnen overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien; voorbeelden opvragen van gehouden audits t.b.v. systeemaudit; enkele ervan ook tijdens de visitatie inzien

39. Wat zijn de bevoegdheden en werkzaamheden van de afdeling op het vlak van controle en bewaking? 40. Worden er audits uitgevoerd door de afdeling binnen de organisatie? Zo ja, hoe gaan deze audits in zijn werking? 41. Participeert de afdeling in verbeterprojecten? Zo ja, welke verbeterprojecten (doel, wijze van uitvoeren) en wat is de rol van de afdeling hierin (taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden)?

de afdeling heeft met name een begeleidende, adviserende rol; eventueel een controlerende / signalerende functie wat betreft de borging van verbeteracties (toezicht)

3


informatieverstrekking, advisering / consultering en contacten beleid in Kwaliteitshandboek (regels m.b.t. informatieverstrekking, bejegening / omgangsvormen, dwang en drang); indien van toepassing het publicatiebeleid van de afdeling / organisatie; SOP overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

42. Zijn er afspraken gemaakt omtrent de aard, inhoud en wijze waarop de afdeling binnen de organisatie de volgende groepen van informatie voorziet: patiënten, medewerkers, gasten / derden, de maatschappij? 43. Hoe vindt advisering / consultering plaats: zijn er afspraken gemaakt over de wijze waarop een advies of consult op het gebied van hygiëne en infectiepreventie aangevraagd kan worden, waarbij o.a. aandacht geschonken is aan: -

welke handelingen door de klant zelf dienen te worden uitgevoerd

-

wanneer en op welke wijze de afdeling bij de werkzaamheden wordt betrokken

-

prioriteitsstelling in aanvragen / aanmeldingen

-

vorm en inhoud van advies / consult (opstelling, communicatie, toezien op uitvoerbaarheid)

-

werkwijze en bevoegdheden rondom implementatie, voortgangsbewaking en evaluatie

44. Hoe gaat de afdeling om met ongevraagd advies (wanneer geeft men dit, wie is bevoegd op welke grond)? 45. Hoe is de overdracht van adviezen / consulten geregeld? 46. Hoe en met wie onderhoudt de afdeling al dan niet structureel contact in het kader van informatieuitwisseling (bijv. specialist, lab, ziekenhuisafdeling (bijv. IC, polikliniek sterilisatie afdeling), facilitaire zaken, behandelafdeling / functieafdeling, interne Arbodienst)?

zijn er vaste contactpersonen aangesteld onder de klanten en zo ja, wat wordt hiervan verwacht?

wie onderhoudt het contact: wie initieert dit, de klant of de afdeling zelf - en zijn hier afspraken over?

op wat voor wijze vindt dit contact plaats, schriftelijk / mondeling (en dan telefonisch of persoonlijk), hoe vaak (frequentie) en hoe wordt invulling gegeven aan het contact (actieve of passieve opstelling door de afdeling)

vindt er registratie plaats van deze contactvormen?

reiniging en sterilisatie 47. Hoe is de betrokkenheid van de afdeling bij de aanschaf, het gebruik en de validatie van instrumenten / ziekenhuisapparatuur (o.a. wasmachines, sterilisatoren en scopen-desinfectoren)? bouw, ver- en nieuwbouw 48. Hoe is de betrokkenheid van de afdeling bij bouwprojecten, geef een recent voorbeeld? inkooptrajecten 49. Schets aan de hand van een voorbeeld de betrokkenheid van de afdeling bij inkooptrajecten. wetenschappelijk onderzoek / trials 50. Participeert de afdeling in wetenschappelijk onderzoek / trials, en zo ja – wat voor onderzoek (doel, opzet van het onderzoek) en op wat voor wijze vindt de participatie plaats (taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden)? 51. Hoe regelt de afdeling toegepast onderzoek?

4


3.2 Organisatiestructuur organisatiestructuur moet beschreven zijn in kwaliteitshandboek; op voorhand opvragen t.b.v. de systeemaudit

52. Wat is de plaats van de afdeling binnen de organisatie? 53. Hoe steekt de interne organisatie van de afdeling in elkaar? 54. Hoe is de werkrelatie geregeld tussen de hygiënisten en de arts-microbioloog (omschrijf de positie die zij ten opzichte van elkander innemen)? 55. Indien de arts-microbioloog niet tot de afdeling behoort, hebben de medewerkers van de afdeling werkoverleg met de arts-microbioloog en zo ja, wat is diens rol? 56. Welke samenwerkingsverbanden heeft de afdeling (bijv. GGD, RIVM, andere gezondheidsinstellingen zoals revalidatiecentra, privé-klinieken en verzorgingshuizen)? 57. Wat is de rol van de afdeling binnen de diverse samenwerkingsverbanden? Is dit contractueel vastgelegd of anderszins aantoonbaar? 58. In welke interne commissies / overlegvormen (binnen de afdeling en organisatie) participeert de afdeling in het kader van Infectiepreventie (bijv. werkoverleg van de afdeling, Arbo & Milieuoverleg, protocollencommissie, kwaliteitszorg, materialen adviescommissie, bouwcommissie)?

zie ook vraag 21; denk hierbij aan rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie, wijze van participatie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en verslaglegging – zie ook het jaarverslag

59. In welke externe commissies / overlegvormen (buiten de organisatie) participeert de afdeling in het kader van Infectiepreventie (bijv. op regionaal, landelijk of internationaal niveau)?

denk hierbij aan de rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie, wijze van participatie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en verslaglegging – zie ook het jaarverslag

60. Is er een Infectiecommissie in de organisatie ingesteld? Zo nee - gaarne toelichten. Zo ja, geef de functionele opbouw / indeling van de Infectiecommissie weer (wie hebben er zitting).

denk hierbij aan rol / invloed van de afdeling, oogmerk, deelname in welke hoedanigheid / functie, wijze van participatie (actief/passief, mogelijkheid aandragen agendapunten), frequentie, wijze van agendering en verslaglegging

61. Maak de positie van de Infectiecommissie duidelijk t.o.v de organisatie / de afdeling:

5


4.


4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden 62. Welke functies zijn er binnen de afdeling; is er een duidelijke en aantoonbare verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden?

is de taak/functieomschrijving in overeenstemming met de praktijk en weet iedereen wat er van hem / haar verwacht wordt en mag worden?

63. Hoe zorgt de afdeling ervoor dat de afdeling bereikbaar / toegankelijk is en blijft?

informatie over afdeling en diens taken moet toegankelijk zijn voor alle belanghebbenden / belangstellenden; deze informatie (o.a. contactgegeven, bereikbaarheidsgegevens en openingstijden) moet up to date gehouden worden

de afdeling moet toegankelijk zijn, zowel qua telefonische bereikbaarheid als wat betreft ‘klantvriendelijkheid’

er moet een bereikbaarheidsregeling zijn

64. Hoe is de continuïteit van werk gewaarborgd (waarnemings-, vervangings-, achterwachtregeling)

hoe zijn de diensten geregeld

hoe gaat men om met de overdracht van werkzaamheden

65. Zijn er afspraken gemaakt m.b.t. de werkwijze en bevoegdheden bij afwijkingen van bestaande procedures, bij afwijkende situaties en/of onverwachtse bevindingen? 4.2 Personeelsbeleid SOPs overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien, competentieregistratie inzien personeelsregistraties dienen opgeborgen te zijn in de persoonsdossiers; deze zijn alleen toegankelijk voor de betreffende medewerker en diens leidinggevende

66. Wordt er een actief personeelsbeleid gevoerd, zo ja, wat zijn de speerpunten hierin?

zijn er voldoende competente medewerkers (verhouding aantal fte’s in relatie tot hoeveelheid werk / grootte van de organisatie en verhouding ‘senior’ hygiënisten in verhouding tot het aantal in opleiding)

wordt er geen (onevenredige) werkdruk ervaren?

is er een adequaat verlof- en verzuimbeleid?

zit de juiste persoon op de juiste plaats?

hoe zit het met de basisopleiding

hoe zit het met registratie en herregistratie

67. Worden er functionerings- / beoordelingsgesprekken gevoerd? Zo ja, zijn hier registraties van?

hoe is invulling gegeven aan de personeelsgesprekken (zijn dit ‘open’ en gelijkwaardige gesprekken, kan de medewerker actief meepraten over toekomstmogelijkheden en ontwikkelingsmogelijkheden?)

68. Hoe wordt een nieuwe medewerker ingewerkt? Is er een inwerkbeleid/procedure van de afdeling en is dit schriftelijk vastgelegd? Wie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van en controle op de uitvoer van dit beleid? Welke eisen worden gesteld aan de persoon die inwerkt (moet deze gediplomeerd zijn, of een bepaalde rang hebben?

wanneer mag een medewerker zelfstandig werkzaamheden uitvoeren

69. Hoe wordt de kennis van de medewerkers op peil gehouden (‘kwaliteit van de medewerker’), m.a.w., hoe blijft de afdeling op de hoogte van recente ontwikkelingen binnen het vakgebied (o.a. via literatuuronderzoek en/of het bijwonen van relevantie congressen / bijeenkomsten)?

is er een na- en bijscholingsbeleid, wordt hier ook een registratie van bijgehouden (informatie terug te vinden in persoonsdossiers, eventueel een overzicht van gevolgde cursussen etc.)

70. Hoe gaat men om met stagiairs op de afdeling? Is dit contractmatig, betreft het een opleidingsplaats, is er een beperking van toepassing?

6


5.


71. Beschikt de afdeling over een eigen budget – kan men hier zelf over beschikken? 72. Wie is bevoegd om beslissingen te nemen t.a.v. financiële zaken (bijv. investeringen)? 73. Is de tekeningsbevoegdheid geregeld? 74. Wie beheert contracten en andere financiële bescheiden (boekhouding)? 75. Is de continuïteit van de afdeling op financieel niveau gewaarborgd?

6.


76. Is de afdeling adequaat gehuisvest: zijn er voldoende werkplekken, is er rekening gehouden met arbo-omstandigheden (klimaatbeheersing, licht / kunstlicht, positionering beeldscherm) 77. Zijn er voldoende vluchtwegen, zijn de vluchtwegen ook duidelijk aangegeven? 78. Zijn er voldoende noodvoorzieningen (brandblusapparatuur, alarminstallatie, verbanddoos) 79. Is er een ontruimingsprocedure, is deze schriftelijk voorhanden?

7.

OMGANG MET GOEDEREN

80. Wie is bevoegd om goederen te bestellen (tekenbevoegdheid)? 81. Hoe is de inkoopprocedure geregeld (wijze van bestellen)? 82. Hoe is de voorraadprocedure geregeld? 83. Hoe is de afvalprocedure geregeld? 84. Hoe gaat men om met privacygevoelige gegevens? 85. Gebruikt de afdeling (custommade) software, en zo ja, hoe is deze aangeschaft dan wel ontwikkeld? Zijn de softwaresystemen getest (gevalideerd)? Zijn er SOPs geschreven hoe de software te gebruiken? 86. Gebruikt de afdeling (meet)apparatuur, bijv. om luchtmonsters te nemen of t.b.v. warmteregistratie)? Hoe is het onderhoud hiervan geregeld (kalibratie / validatie), en is er een gebruiksaanwijzing (SOP)? 87. Is elk individueel apparaat duidelijk geïdentificeerd (uniek nr.) en opgenomen in een registratie?

7


8.


8.1 Documentatie en archivering SOPs overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

88. Wie is verantwoordelijk voor het opstellen van kwaliteitsdocumenten? 89. Welke soorten kwaliteitsdocumenten heeft de afdeling (bijv. SOPs, richtlijnen, formulieren)? 90. Is elk document voorzien van een uniek documentnummer en een echtheidskenmerk? 91. Is op elk document duidelijk terug te vinden wanneer het geldig is geworden en wie het beheer erover voert? 92. Hoe worden de documenten beheerd: door wie, via welk systeem? 93. Werkt men zowel met papieren als elektronische documenten? Hoe is geborgd dat er geen ‘onbeheerde’ papieren versies van de documenten op de werkvloer achterblijven of terecht komen?

8.2 Interne en externe kwaliteitsbewaking audit-SOP(s) overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

94. Voert de afdeling interne audits uit binnen de eigen afdeling? Zo ja, hoe gaat dit in zijn werking? 95. Voert de afdeling audits uit binnen de organisatie? Zo ja, hoe gaat dit in zijn werking? Wat is de status van een auditrapport van de afdeling? 96. Is er een RI&E op de afdeling uitgevoerd? Zo ja, gelieve te laten zien? 97. Is de afdeling door externen gevisiteerd / geaudit? Zo ja, door wie en waarom? 98. Heeft de afdeling een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Zo ja, wat is er gebeurt met de resultaten (laat zien)? 99. Heeft de afdeling een medewerkerstevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Zo ja, wat is er gebeurt met de resultaten (laat zien)? 100. Heeft de afdeling een meldingsprocedure (o.a. voor klachten)? Hoe vindt registratie van een klacht plaats en hoe vindt de afhandeling plaats?

8.2 Managementreview managementreview overleggen t.b.v. systeemaudit, of tijdens visitatie opvragen en inzien

101. Hoe vaak voert de afdeling een managementreview uit, en hoe gaat dit in zijn werking (wie, wat, waarom)? 102. Waar wordt allemaal naar gekeken bij een managementreview, m.a.w., welke resultaten worden geëvalueerd? 103. Hoe is het managementreview vastgelegd? 104. Worden de resultaten van een managementreview teruggekoppeld naar de medewerkers, zo ja, hoe?

8

Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen

Recommend Documents