Rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten Een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten
Naam: Sanne van Bemmel Studentnummer: 6176259 Begeleider: mr. dr. R.P. Wijne Tweede Lezer: prof. dr. J. Legemaate Studierichting: Master Publiekrecht; track Gezondheidsrecht Inleverdatum: 25 juni 2015
0
Inhoudsopgave Voorwoord .................................................................................................................................. 3 Inleiding ...................................................................................................................................... 4 Hoofdstuk 1 ................................................................................................................................. 6 Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015 ........................................................ 6 1.1 Inleiding......................................................................................................................................... 6 1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt ............................... 6 1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist .......................................................... 6 1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt ........................................... 7 1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt ............................... 8 1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist...................................................... 8 1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt ............................... 9 1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid ............................................................................................ 9 1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg ..................................................... 9 1.4.2 Tekortkoming in de nakoming ............................................................................................. 10 1.4.3 Onrechtmatige daad .............................................................................................................. 12 1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid ............................................................................................ 14 1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis..................................................................... 15 Hoofdstuk 2 ............................................................................................................................... 17 Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 ........................................................... 17 2.1 Inleiding....................................................................................................................................... 17 2.2 Integraal tarief ............................................................................................................................ 17 2.3 Integrale bekostiging ................................................................................................................... 19 2.4 Fiscaal ondernemerschap ........................................................................................................... 20 2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten ..................................................................... 21 2.5.1 Loondienstmodel .................................................................................................................. 21 2.5.2 Samenwerkingsmodel........................................................................................................... 23 2.5.3 Participatiemodel .................................................................................................................. 25 Hoofdstuk 3 ............................................................................................................................... 27 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist en patiënt ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 ...................................................................................... 27 3.1 Inleiding....................................................................................................................................... 27 3.2 Loondienstmodel ......................................................................................................................... 27 3.2.1 Arbeidsovereenkomst ........................................................................................................... 27 3.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ......................................................................... 28 3.3 Samenwerkingsmodel .................................................................................................................. 28 3.3.2 Samenwerkingsovereenkomst .............................................................................................. 28 3.3.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ......................................................................... 31 3.4 Participatiemodel ........................................................................................................................ 34 3.4.1 Overeenkomsten en aandeelhouderschap ............................................................................. 34 3.4.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ......................................................................... 36 1
Hoofdstuk 4 ............................................................................................................................... 38 Grondslagen voor aansprakelijkheid voor ziekenhuis en medisch specialist ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 ...................................................................................... 38 4.1 Inleiding....................................................................................................................................... 38 4.2 Tekortkoming in de nakoming ..................................................................................................... 38 4.3 Onrechtmatige daad .................................................................................................................... 41 4.5 Centrale aansprakelijkheid ......................................................................................................... 43 4.6 Bestuurdersaansprakelijkheid ..................................................................................................... 44 Hoofdstuk 5 ............................................................................................................................... 47 Conclusie en aanbevelingen ....................................................................................................... 47 5.1 Inleiding....................................................................................................................................... 47 5.2 Conclusie ..................................................................................................................................... 47 5.3 Aanbevelingen ............................................................................................................................. 50 Literatuurlijst ........................................................................................................................... 51
2
Voorwoord Deze scriptie is het sluitstuk van mijn studie Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. Na het behalen van mijn bachelor Fiscaal recht aan de Universiteit van Amsterdam ben ik begonnen aan de master Europees en Internationaal belastingrecht. Na enige tijd merkte ik dat ik mij verder wilde verdiepen in andere accepten van het rechtsstelsel dan alleen de fiscale aspecten van het rechtsstelsel. De zorgsector heeft mij van jongs af aan al aangetrokken en daarom ben ik in september 2014 begonnen aan de master Gezondheidsrecht. Na het volgen van het vak ‘Patiëntenrechten en medische aansprakelijkheid’ is mijn interesse voor het vak ontstaan. Mevrouw Wijne was op zoek naar een scriptiestudent die een scriptie wilde gaan schrijven over de gevolgen van de medische aansprakelijkheid door de invoering van de integrale bekostiging. Bij het inlezen over dit onderwerp raakte ik direct enthousiast en wilde hier graag meer kennis over opdoen. Voor u ligt een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Graag wil ik mevrouw Wijne bedanken voor het begeleiden van deze scriptie.
Sanne van Bemmel
3
Inleiding Tot 1 januari 2015 waren medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis of vrijgevestigd in een maatschap. Artsen van een maatschap werden door middel van een toelatingsovereenkomst toegelaten in het ziekenhuis. Vrijgevestigd medisch specialisten werden fiscaal gezien als ondernemer. Het fiscale ondernemerschap bracht voordelen met zich zoals de zelfstandigenaftrek, de MKB winstvrijstelling en het in mindering brengen van beroepskosten van het inkomen. 1
Voor een geleverd DBC-zorgproduct binnen een ziekenhuis werd tot 1 januari 2015 twee tarieven in rekening gebracht. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. De medisch specialist kon deze kosten via het ziekenhuis declareren.
Per 1 januari 2015 is de integrale bekostiging in werking getreden. Dit houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct. 2 Het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist is hiermee vervallen. Medisch specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever: het ziekenhuis. Hierdoor zouden zij - mogelijk - hun fiscale status als ondernemer verliezen. De Orde van Medisch Specialisten (hierna: “OMS”) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: “NVZ”), in overleg met de Minister van Financiën, besturingsmodellen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden. 3 De besturingsmodellen die zijn overeengekomen zijn het ‘loondienstmodel, waarbij alle specialisten in loondienst zijn van het ziekenhuis, het ‘samenwerkingsmodel’, waarbij medisch specialisten zich verzamelen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”) en het ‘participatiemodel’, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis. 4 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het
1
[Online via www.zorgkapitaal.nl, geraadpleegd op 9 januari 2015]. NZa, Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Monitor. 3 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging. 4 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp. 2
4
samenwerkingsmodel, omdat dit model het meest aansluit bij de juridische status van medisch specialisten tot 1 januari 2015. 5
In deze scriptie onderzoek ik of de invoering van de integrale bekostiging invloed heeft op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, specialisten en patiënten. Tevens onderzoek ik in deze scriptie wat de gevolgen voor de aansprakelijkheid van medisch specialisten en ziekenhuizen zijn. De onderzoeksvraag in deze scriptie luidt dan ook:
Wat is de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten?
Door middel van een literatuur- en jurisprudentieonderzoek wordt een antwoord geformuleerd op bovenstaande onderzoeksvraag.
In hoofdstuk 1 wordt ingegaan op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015. Vervolgens worden de grondslagen van medische aansprakelijkheid voor ziekenhuizen en medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 2 wordt stilgestaan bij de integrale bekostiging. Hier wordt een algemene omschrijving gegeven van de integrale bekostiging en worden de nieuwe organisatiemodellen van medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 3 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten ingevolge de nieuwe organisatiemodellen uiteengezet. Daarna wordt in hoofdstuk 4 bezien wat de gevolgen zijn van de bevindingen voor de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Deze scriptie wordt afgesloten met een conclusie en aanbevelingen.
5
Heijne, Zelfstandige specialist heeft meer invloed op ziekenhuis, De Volkskrant, 7 november 2014.
5
Hoofdstuk 1 Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015
1.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015 uiteengezet. Tevens worden de gronden voor verhaal van schade van medisch specialisten en ziekenhuizen behandeld. In paragraaf 1.2 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten in loondienst en patiënten besproken. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 gekeken naar de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, vrijgevestigd medisch specialisten en patiënten. Tot slot wordt in paragraaf 1.4 uiteengezet wat de gronden zijn voor medische aansprakelijkheid voor medisch specialisten en ziekenhuizen. De grondslagen voor aansprakelijkheid van zorggerelateerde schade zijn tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid.
1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt
1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist Artsen in loondienst van een ziekenhuis werken op basis van een arbeidsovereenkomst. Op medisch specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, zijn de bepalingen van Boek 7, Titel 7, Afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: “BW”), ook wel Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: “WGBO”) van toepassing, alsmede de CAO Ziekenhuizen. 6 De Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (hierna: “AMS”) en het Document Medische Staf (hierna: ”DMS”) zijn op de CAO Ziekenhuizen van toepassing. 7 Een loondienstverband brengt ondergeschiktheid met zich. Ziekenhuizen kunnen medisch specialisten aanwijzingen geven die opgevolgd moeten worden. Er is dus sprake van een gezagsverhouding. Medisch specialisten behouden echter wel hun professionele autonomie en zijn daarmee verantwoordelijk voor hun eigen handelen. 8
6
IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 8 Arbeidsvoorwaarden Medisch specialisten, Bijlage II Het professioneel statuut (professioneel statuut voor de medisch specialisten in dienstverband in ziekenhuizen (preambule). 7
6
Een andere mogelijkheid is dat artsen in loondienst zijn van het ziekenhuis op basis van een ambtelijke aanstelling. 9 Deze aanstelling wordt met name gebruikt in academische ziekenhuizen, met uitzondering van het Radboud ziekenhuis te Nijmegen en het VU ziekenhuis te Amsterdam, 10 en wordt beheerst door het ambtenarenrecht en de CAO Universitair Medische Centra. 11 In deze scriptie laat ik de ambtelijke aanstelling verder buiten beschouwing.
1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een overeenkomst waarbij een hulpverlener zich tegenover een opdrachtgever (patiënt) verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst.
12
Dit betekent dat de patiënt een geneeskundige
behandelingsovereenkomst aangaat met de hulpverlener als hij zich tot deze hulpverlener wendt. Een hulpverlener kan een natuurlijk persoon of een rechtspersoon zijn. 13 Om als hulpverlener te kwalificeren, moet de hulpverlener geneeskundige handelingen verrichten in het kader van een geneeskundig beroep of bedrijf.
14
Dit wordt beoordeeld door de
omstandigheden van het geval, zoals het regelmatig verrichten van medische handelingen, het zich naar buiten presenteren als beroepsbeoefenaar en het bedingen en verkrijgen van betaling voor handelingen. 15 Een arts wordt als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW beschouwd, indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent. Dit houdt in de praktijk uitoefenen, anders dan in loondienst van een (rechts)persoon. 16 Wanneer een arts in dienst is van het ziekenhuis, is het ziekenhuis, niet de arts zelf, hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. 17 Medisch specialisten in loondienst gaan dus geen geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met patiënten. In deze gevallen sluiten ziekenhuizen de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten. De arts wordt in deze situatie gekwalificeerd als hulppersoon van het ziekenhuis. 18 Dit houdt niet in dat artsen in loondienst geen verplichtingen hebben tegenover 9
IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38. Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 17. 11 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 12 Artikel 7:446, lid 1, BW. 13 Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/396. 14 Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/398. 15 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 16 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 17 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 18 Hulppersoon als bedoeld in artikel 6:76 BW. 10
7
patiënten. Ingevolge het professioneel statuut, dat onderdeel is van de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten, heeft de medisch specialist in loondienst een individuele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de organisatie van de zorg die hij verleent. Tevens wordt bepaald dat de medisch specialist in loondienst een persoonlijke, niet-overdraagbare verantwoordelijkheid heeft jegens de patiënt. Zij nemen de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen in overeenstemming met de standaard zoals beschreven in de WGBO. 19
1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt
1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist Vrijgevestigd medisch specialisten werkten tot 1 januari 2015 op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. In de toelatingsovereenkomst werd vastgesteld onder welke voorwaarden vrijgevestigd medisch specialisten werkzaam waren in het ziekenhuis. De
Model Toelatingsovereenkomst (hierna: “MTO”) was een richtlijn voor
ziekenhuizen en medisch specialisten om tot individuele toelatingsovereenkomsten te komen. 20 De MTO was gebaseerd op de volgende uitgangspunten: 21 •
Het ziekenhuisbestuur is eindverantwoordelijk voor de geïntegreerde medisch specialistische zorg in de instelling; en
•
De medisch specialist is eerstverantwoordelijk voor de door hem te verlenen zorg aan de individuele patiënt.
Een andere belangrijk uitgangspunt in de MTO was de aanwijzingsbevoegdheid van het bestuur aan de medisch specialist, zonder daarbij in te treden in de professionele autonomie van de medisch specialist. 22 Gelijkwaardigheid van partijen diende te worden gewaarborgd. De
rechtsverhouding
tussen
ziekenhuis
en
medisch
specialist
die
de
toelatingsovereenkomst met zich bracht, lijkt niet te voldoen niet aan de belangrijkste elementen van de arbeidsovereenkomst. 23 Een arbeidsovereenkomst impliceert immers een gezagsverhouding, de verplichting tot het verrichten van persoonlijke arbeid en het ontvangen van loon. 24 Medisch specialisten die conform de MTO werkten, deelnamen aan het collectief
19
Preambule punt 2 & 3, van het professionele statuut en artikel 3, van het professionele statuut. [Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 21 MTO 2011. 22 Artikel 18 MTO juncto artikel 19 MTO. 23 [Online via www.zorgtransparant.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 24 Artikel 7:610 BW. 20
8
en daarmee via het ziekenhuis declareerden, kwalificeerden dan ook niet als werknemer, maar als fiscaal ondernemer. 25
1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt Zoals aangegeven, kan een hulpverlener een natuurlijk persoon zijn of een rechtspersoon. Een arts wordt als hulpverlener beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in loondienst van een (rechts)persoon. 26 Zelfstandig de praktijk uitoefenen kan ook in een zorginstelling op grond van een toelatingsovereenkomst. 27 Wanneer een arts als zelfstandige zijn beroep uitoefent, is hij hulpverlener en daarmee contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Louter het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst bij een patiënt brengt echter nog niet met zich dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen.
28
De
regels
van
het
contractenrecht
liggen
aan
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst ten grondslag. Aanbod en aanvaarding zijn vereist, wil een overeenkomst tot stand komen. 29 Wanneer geen sprake is van aanbod en aanvaarding, komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Dit is bijvoorbeeld het geval bij comapatiënten. 30 Normaliter zou een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komen, maar door de bewusteloze toestand van de patiënt wordt niet voldaan aan de vereisten van aanbod en aanvaarding. Artsen hebben echter alsnog plichten tegenover deze patiënten. Via de schakelbepaling in artikel 7:464 BW is de WGBO van overeenkomstige toepassing op deze gevallen voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. 31
1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid
1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg
25
[Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT) en Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 109. 27 Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 28 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 29 Artikel 6:217, lid 1 BW. 30 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 115. 31 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 46 (MvT). 26
9
Het civiele recht heeft in het gezondheidsrecht primair tot doel herstel of compensatie te bieden in gevallen waarin een patiënt, ten gevolge van het handelen of nalaten van een ander, nadeel heeft ondervonden of schade heeft geleden. 32 In beginsel draagt iedereen die schade lijdt zijn eigen schade. Het is echter mogelijk om geleden schade af te wentelen op een derde. Dat is ook het uitgangspunt van het civiele aansprakelijkheidsrecht. 33 De geleden schade is alleen af te wentelen als daar een goede grond voor is. Een goede grond om schade af te wentelen is verwijtbaar onjuist gedrag van een derde. 34 Om te kijken of sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag, wordt getoetst aan de zorgvuldigheidsnorm. Dit houdt in dat de hulpverlener zich dient te gedragen als een goed hulpverlener. Wanneer de arts of het ziekenhuis niet heeft gehandeld als een redelijk handelend hulpverlener, vertoont de arts of het ziekenhuis verwijtbaar onjuist gedrag. 35 Wanneer sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag en schade is geleden, zijn in het Burgerlijk Wetboek (hierna: “BW”) vier grondslagen opgenomen voor verhaal van zorggerelateerde schade. 36 In onderstaande subparagrafen worden deze grondslagen besproken.
1.4.2 Tekortkoming in de nakoming De eerste grondslag voor verhaal van zorggerelateerde schade is een tekortkoming in de nakoming 37 van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Wanneer een contractuele verplichting niet wordt nagekomen, kan dit verwijtbaar onjuist gedrag zijn. Dit kan leiden tot de verplichting om schade te vergoeden van de patiënt. Ingevolge artikel 6:74 lid 1 BW wordt de schuldenaar verplicht schade die de schuldeiser leidt te vergoeden als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een verbintenis. Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan zowel bestaan uit het geheel of gedeeltelijk uitblijven van nakoming als uit niet-tijdige of niet-behoorlijke nakoming. 38 Aan de hand van de inhoud van de verplichting wordt bepaald of het ziekenhuis of de specialist is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichting. Enerzijds wordt de inhoud van de overeenkomst bepaald door wat is overeengekomen door arts, ziekenhuis en patiënt zelf. De inhoud van de overeenkomst wordt anderzijds bepaald door (nationale en Europese) wetgeving, de gewoonte en de eisen 32
Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47. 34 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47 35 HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener). 36 De grondslagen voor verhaal van zorggerelateerde schade zijn: tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid. 37 Artikel 6:74 BW. 38 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48. 33
10
van
redelijkheid
en
billijkheid.
39
Voor
de
inhoud
van
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst zijn de wettelijke bepalingen van de WGBO van groot belang. 40 De zorgvuldigheidsnorm waaraan getoetst moet worden, is voor tekortkoming in de nakoming verankerd in artikel 7:453 BW. Een hulpverlener dient bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en moet daarbij in overeenstemming handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. 41 De professionele standaard wordt enerzijds ingevuld door de geneeskundige behandelingsovereenkomst en anderzijds door zelfregulering van de beroepsgroep. Deze zelfregulering ziet op medisch-wetenschappelijke inzichten en ervaringen van de beroepsgroep. 42 De Hoge Raad heeft in jurisprudentie 43 een verdere invulling gegeven aan de zorgvuldigheidsnorm. Een hulpverlener dient volgens de Hoge Raad zorg te betrachten die een redelijk bekwaam en een redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan voorts alleen aan de hulpverlener worden toegerekend wanneer deze tekortkoming toerekenbaar is aan de hulpverlener. 44 Een tekortkoming is toerekenbaar, indien zij te wijten is aan schuld. Dat houdt in dat de hulpverlener anders had kunnen en moeten handelen. Tevens kan een tekortkoming toerekenbaar zijn krachtens de wet. De hulpverlener heeft zich in een dergelijk geval niet verwijtbaar onjuist gedragen, maar krachtens de wet is deze hulpverlener aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Tot slot scharen tekortkomingen door ziekte, een tekort aan geld om een behandeling uit te voeren en onervarenheid van artsen zich onder toerekening krachtens verkeersopvattingen. 45 Op grond van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (hierna: “Rv”) en jurisprudentie van de Hoge Raad 46 draagt de partij die zich beroept op de rechtsgevolgen de bewijslast. Een patiënt dient te stellen en te bewijzen dat een hulpverlener tekort is geschoten in de nakoming van zijn contractuele verplichting. De hulpverlener kan deze stelling betwisten. In geval van een tekortkoming van de hulpverlener hoeft de patiënt de toerekening echter niet te bewijzen, de arts kan de aanwezigheid van een toerekenbare tekortkoming
39
Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48 en 49. 41 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 620. 42 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 58. 43 HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener). 44 Artikel 6:74, lid 1, BW. 45 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 253 en artikel 6:75 BW. 46 HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman). 40
11
betwisten. 47 Op de hulpverlener rust verder een verzwaarde motiveringsplicht. Dit houdt in dat van een arts die aansprakelijk wordt gesteld, verwacht mag worden dat hij voldoende feitelijke informatie verstrekt ter motivatie van zijn betwisting. De hulpverlener dient een zo nauwkeurig mogelijke lezing te geven van wat er tijdens de medische behandeling is voorgevallen. Tevens dient de hulpverlener de gegevens te verschaffen waar hij als arts beschikking over heeft. 48 Dit betreft meestal het medisch patiëntendossier. Medisch
specialisten
in
loondienst
komen
geen
geneeskundige
behandelingsovereenkomst overeen met patiënten. Daar zij geen contractspartij zijn, kunnen patiënten deze artsen niet aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Patiënten kunnen alleen de contractspartij aanspreken bij een tekortkoming, bij artsen in loondienst is dat het ziekenhuis. Voor het verwijtbaar onjuist handelen van een arts in loondienst kan de patiënt het ziekenhuis aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming van zijn hulppersoon (artikel 6:74 BW jo 6:76 BW). Bij vrijgevestigd medisch specialisten steekt dit anders in elkaar. Zij zijn immers wel contractspartij bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Een patiënt kan een vrijgevestigde medisch specialist dus aansprakelijk stellen voor verwijtbaar onjuist gedrag op grond van een tekortkoming in de nakoming (artikel 6:74 BW).
1.4.3 Onrechtmatige daad Verwijtbaar onjuist gedrag kan tevens zijn gelegen in een onrechtmatige daad. 49 Een patiënt kan een arts aanspreken op grond van een onrechtmatige daad wanneer geen geneeskundige behandelingsovereenkomst
tot
stand
is
gekomen.
Er
komt
geen
geneeskundige
behandelingsovereenkomst tot stand wanneer geen sprake is van de vereisten van aanbod en aanvaarding. 50 In dit geval ontbreekt een contractuele rechtsverhouding met de patiënt. Het kan bijvoorbeeld gaan om een gedwongen behandeling of het behandelen van een comapatiënt. 51 Tevens kunnen artsen in loondienst aansprakelijk worden gesteld voor hun handelen op grond van een onrechtmatige daad. 52 Tussen een patiënt en een arts in loondienst komt immers geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand.
47
HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman). HR 20 november 1987, NJ 1987/500, HR 18 februari 1994, NJ 1994/368, HR 7 september 2001, NJ 2001/615. 49 Artikel 6:162 BW. 50 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 51 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 284 en 285. 52 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 285. 48
12
Een andere mogelijkheid is dat een derde, niet contractspartij, schade leidt en een beroep doet op de onrechtmatige daad.
53
Hierbij kan worden gedacht aan wettelijk
vertegenwoordigers en partners van de patiënt. 54 Wettelijk vertegenwoordigers hebben geen recht
op
schadevergoeding
bij
niet
nakoming
van
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst, omdat zij geen contractspartij zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 55 Zij hebben wel recht op vergoeding van kosten die voortvloeien uit artikel 6:107 BW juncto artikel 6:108 BW. Tevens kan de partner van een patiënt schade lijden. Dit kan het geval zijn na een mislukte sterilisatie, 56 een mislukte abortus, 57 of wanneer de vrouw niet heeft kunnen beslissen de zwangerschap af te breken door uitblijvend onderzoek naar afwijkingen van de foetus. 58 Deze zaken worden ook wel ‘wrongful birth’ (gezond kind dat niet was gepland) en ‘wrongful life’ (gepland kind, maar wens tot afbreking van de zwangerschap wegens (ernstige) afwijkingen van de vrucht) genoemd. 59 In dergelijke gevallen hebben zowel de patiënt als de partner van de patiënt belang bij nakoming van de behandelingsovereenkomst. Daar de partner geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, kan hij geen beroep doen op een tekortkoming in de nakoming, maar wel op een onrechtmatige daad. 60 Een vrijgevestigde arts kan, naast een tekortkoming, ook worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Uit jurisprudentie blijkt echter dat bij samenloop van deze twee grondslagen, als de tekortkoming de grondslag is, de onrechtmatige daad niet ook kan worden ingeroepen. 61 Samenloop is alleen mogelijk wanneer de gedraging onafhankelijk van de schending van de verplichting uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst een onrechtmatige daad oplevert. 62 Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan seksueel misbruik. De zorgvuldigheidsnorm van het handelen van een hulpverlener voor een onrechtmatige daad is gecodificeerd in artikel 6:162 BW. De zorgvuldigheidsnorm is in dit artikel vervat in het criterium ‘strijd met hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt’. 63 De zorgvuldigheidsnorm is echter niet gecodificeerd in 53
Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286. HR 8 september 2000, NJ 2000/734 (Baby Joost) en HR 18 maart 2005, NJ 2006/606 (Baby Kelly). 55 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286. 56 HR 21 februari 1997, NJ 1999, 145 (Wrongful Birth I). 57 HR 16 april 2010, LJN BL2229. 58 HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Baby Kelly). 59 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 60 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 61 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 192. 62 HR 9 december 1955, NJ 1956/157 en HR 6 april 1990, NJ 1991/689. 63 Asser/Hartkamp & Sieburgh 6-IV*, nr. 56. 54
13
de WGBO. De norm wordt echter wel hetzelfde ingevuld als bij een tekortkoming in de nakoming. Het handelen van de hulpverlener dient te worden beoordeeld aan de hand van wat betamelijk of zorgvuldig gedrag is. 64 De hulpverlener dient zich te gedragen als een goed hulpverlener. Dit houdt in dat de hulpverlener moet handelen als redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in de zelfde omstandigheden had gedaan. De professionele standaard is hier het uitganspunt. 65 Toerekening van een onrechtmatige daad kan ingevolge artikel 6:162, lid 3 BW krachtens schuld, wet of de in het verkeer geldende opvattingen. Toerekening krachtens schuld en verkeersopvattingen vindt op dezelfde wijze plaats als een tekortkoming in de nakoming van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. 66 Toerekening krachtens de wet wordt ingevuld door artikel 6:165 BW. Het gaat hierbij om geestelijke of lichamelijke tekortkomingen van de hulpverlener. Net als bij de tekortkoming is bij onrechtmatig gedrag van de hulpverlener artikel 150 Rv van toepassing voor de bewijslastverdeling. Een patiënt of een derde die zich beroept op onrechtmatig gedrag van de hulpverlener moet stellen, en bij betwisting bewijzen, dat de onrechtmatige daad aan de hulpverlener kan worden toegerekend.
67
Bij een onrechtmatige
daad moet de patiënt of de derde zowel de onrechtmatige daad bewijzen als de toerekenbaarheid van de onrechtmatige daad. Op de hulpverlener rust wederom een verzwaarde motiveringsplicht. 68
1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid De kwalitatieve aansprakelijkheden zijn een andere buitencontractuele grondslag voor het vergoeden van schade. 69 Een patiënt of een derde kan deze grondslag inroepen voor het verhaal van schade. Voor verhaal van schade ingevolge kwalitatieve aansprakelijkheden zijn aansprakelijkheid voor ondergeschikte hulppersonen, 70 niet-ondergeschikte hulppersonen, 71 gebrekkige zaken, 72 opstallen 73 en gevaarlijke stoffen 74 van belang. Wanneer iemand 64
Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. 66 Zie paragraaf 1.4.2. 67 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 292. 68 Zie paragraaf 1.4.2. 69 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 70 Artikel 6:170 BW. 71 Artikel 6:171 BW. 72 Artikel 6: 173 BW. 73 Artikel 6: 174 BW 74 Artikel 6:175 BW. 65
14
kwalitatief aansprakelijk is, is deze aansprakelijkheid niet te verbinden aan een foutieve gedraging of schuld, maar aan een bepaalde hoedanigheid. 75 Kwalitatieve aansprakelijkheden spelen met name een rol in de bijzondere gevallen waarin geen geneeskundige behandelingsovereenkomst
tot
stand
is
gekomen.
76
Wanneer
wel
een
behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, zijn het ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialist immers op grond van artikel 6:76 BW en artikel 6:77 BW aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Het is echter ook mogelijk dat een contractuele tekortkoming tevens een kwalitatieve aansprakelijkheid oplevert. Wanneer de hulpverlener hulpzaken onvoldoende onderhoudt, is de hulpverlener naast dat hij aansprakelijk is op grond van een tekortkoming, kwalitatief aansprakelijk. 77 Er lijkt echter geen regel van samenloop te zijn.78
1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis In beginsel moet schade van een patiënt worden vergoed door de hulpverlener die de schade heeft veroorzaakt. 79 In de praktijk zijn echter vaak meerdere hulpverleners betrokken bij de behandeling
van
een
patiënt.
Daardoor
worden
vaak
meerdere
geneeskundige
behandelingsovereenkomsten gesloten wanneer een patiënt zich tot het ziekenhuis wendt voor medische hulp. Voor de medisch specialistische zorg komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de vrijgevestigde medisch specialist en voor de aanpalende handelingen 80 komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en het ziekenhuis.
81
Dit houdt in dat patiënten behandelingsovereenkomsten aangaan met
verschillende hulpverleners. Deze hulpverleners hebben allen contractuele verplichtingen tegenover de patiënt. Het is voor de patiënt in dergelijke gevallen erg lastig om de juiste persoon aan te spreken voor de medische fout die is gemaakt. Daarom is de centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen in het leven geroepen (artikel 7:462 BW). Centrale aansprakelijkheid houdt in dat het ziekenhuis, als deze geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, ter zake van tekortkomingen bij de uitvoering van 75
Bauw, Onrechtmatige daad: aansprakelijkheid voor zaken, 2015, p. 3 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 77 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 78 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 296 en HR 27 arpil 2001, NJ 2002, 54. 79 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38. 80 Het verzorgen en verplegen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiele omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht, in het kader van de geneeskundige behandeling, worden aanpalende handelingen genoemd. 81 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 113 en artikel 7:446, lid 3 BW. 76
15
de behandelingsovereenkomst door een vrijgevestigde medisch specialist, voor zover die binnen de muren van het ziekenhuis plaatsvinden, aansprakelijk kan worden gesteld als ware het ziekenhuis zelf contractspartij bij die overeenkomst. 82 Centrale aansprakelijkheid ziet op situaties waarin in een ziekenhuis medisch specialisten werkzaam zijn, maar niet in loondienst van het ziekenhuis zijn. Wanneer een vrijgevestigde medisch specialist een fout maakt, is deze aansprakelijk krachtens de behandelingsovereenkomst die hij heeft gesloten met de patiënt. Het ziekenhuis is echter mede aansprakelijk op grond van artikel 7:462 BW als ware het zelf partij bij de overeenkomst. 83 Een beroep op de centrale aansprakelijkheid is dus alleen mogelijk voor een tekortkoming uit de contractuele verplichtingen van medisch specialisten. Een beroep op centrale aansprakelijkheid is niet mogelijk wanneer een vordering gebaseerd is op een onrechtmatige daad. 84 De wetgever heeft met de centrale aansprakelijkheid een fictieve aansprakelijkheidsgrondslag in de wet opgenomen. Het doel van de wetgever is te voorzien in een centraal adres voor de patiënt om zijn schade te verhalen. 85 Ingevolge artikel 7:462, lid 2, BW geldt de centrale aansprakelijkheid alleen voor toegelaten instellingen krachtens artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (hierna: “ WTZi”). Wanneer het ziekenhuis wordt aangesproken op grond van centrale aansprakelijkheid, kan het regres nemen op de hulpverleners voor het gedeelte waar het ziekenhuis niet aansprakelijk voor is. 86 Er geldt een hoofdelijke aansprakelijkheid ingevolge artikel 6:6, lid 2 BW, maar de hulpverlener die de fout heeft gemaakt, zal voor het geheel draagplichtig zijn. 87 In de praktijk hebben alle Nederlandse ziekenhuizen hun medische aansprakelijkheid verzekerd. Aansprakelijkheidsverzekeraars werken veelal met ‘paraplupolissen’, waarbij sprake is van intramurale dekking. 88 Dit houdt in personen
voor
eventuele
aansprakelijkheid
dat alle in het ziekenhuis werkzame zijn
meeverzekerd
onder
de
aansprakelijkheidspolis van het ziekenhuis. 89 Van regres komt het in de praktijk in de meeste gevallen niet. Wel is het gebruikelijk dat specialisten meebetalen aan de polis. 90
82
Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43. Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53. 84 Hof Den Haag 29 september 2009, LJN: BK1574. 85 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43 (MvT). 86 Kamerstukken II 1989/90 21561, nr. 3, p. 23 en 44 (MvT). 87 Artikel 6:10 BW juncto artikel 6:12 BW. 88 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53-54. 89 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 308. 90 Artikel 24, lid 1, MTO 2011. 83
16
Hoofdstuk 2 Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015
2.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden aspecten van de invoering van de integrale bekostiging besproken. In paragraaf 2.2 wordt het integrale tarief behandeld. Hierbij wordt ingegaan op de bekostiging van ziekenhuizen tot 2015 en de bekostiging van ziekenhuizen vanaf 2015. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 stilgestaan bij het fiscale ondernemerschap van medisch specialisten. Tot slot worden in paragraaf 2.4 de nieuwe besturingsmodellen besproken die gelden vanaf 2015. De nieuwe besturingsmodellen zijn het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. In deze scriptie beperk ik mij tot bespreken van een aantal varianten van deze modellen. Naast de varianten van de verschillende nieuwe besturingsmodellen die ik bespreek, zijn meer varianten mogelijk.
2.2 Integraal tarief De bekostiging en declaratiesystematiek van de Nederlandse ziekenhuiszorg kent een rijke geschiedenis. Tot 2000 hadden ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten een 91
Met de
zorg
(hierna:
zelfstandig declaratierecht ten opzichte van verzekeraars en patiënten. inwerkingtreding
van
de
Wet
integratie
medisch-specialistische
92
“Integratiewet”) per 1 februari 2000, werd beoogd de totstandkoming van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf te bevorderen. 93 Door de invoering van de Integratiewet werd de aanspraak van ziekenfonds- en Wet op de Toegang Ziektekostenverzekeringenverzekerden gewijzigd in één aanspraak op geïntegreerde medisch specialistische zorg. Vrijgevestigd medisch specialisten hadden daardoor niet langer een rechtstreekse relatie met het toen nog bestaande ziekenfonds. 94 Ziekenhuizen en medisch specialisten declareerden 91
Gelpke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch Contact 2007/44. De Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (Stb. 1999, 16) is in werking getreden met ingang van 1 februari 2000 (Stb. 1999, 271). De Integratiewet is vervallen per 1 januari 2006. 93 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390. 94 Hubben & Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhouding ziekenhuis-specialist-verzekeraar, DJ 1999/1168. 92
17
vanaf 2000 gezamenlijk aan de zorgverzekeraar of patiënt. Specialisten konden niet langer rechtstreeks aan het ziekenfonds declareren. 95 Zij dienden vanaf 2000 via het ziekenhuis aan het ziekenfonds te declareren. Daardoor was sprake van slechts één financieringsstroom tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars en één aanspreekpunt voor de zorgverzekeraar. 96 De nieuwe wijze van declareren tastte de zelfstandige positie van medisch specialisten aan en daarmee ook hun fiscale ondernemersstatus voor de inkomstenbelasting. Zowel vrijgevestigd medisch specialisten als ziekenhuizen zaten niet te wachten op een loondienstverband. 97 Ziekenhuizen zouden dan loonbelasting en sociale verzekeringspremies moeten afdragen aan de fiscus. Middels een addendum op de MTO en een beschikking van de staatsecretaris van Financiën werd dit opgelost. 98 Hierin werd besloten dat vrijgevestigd medisch specialisten zelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangingen met patiënten en dat de medisch specialist een eigen recht had op een honorarium. Het ziekenhuis declareerde dit honorarium voor de specialist. Op deze wijze droeg de medisch specialist het debiteurenrisico en kon hij blijven kwalificeren als fiscaal ondernemer voor de inkomstenbelasting. 99 In 2005 werd de DBC-declaratiesystematiek ingevoerd. Dit hield in dat zorgprestaties van ziekenhuis en arts werden beschreven als één prestatie en van één tarief werden voorzien. 100 Een DBC-zorgproduct bestond echter uit twee componenten. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten - en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. 101 De medisch specialist kon deze kosten nog steeds via het ziekenhuis declareren. Op deze wijze behield de medisch specialist zijn ondernemersstatus. Na jarenlange aanbodsturing werd in 2006 gekozen voor een overstap naar meer vraagsturing in de zorg. 102 Bij de invoering van de DBC’s in 2005 en de Zorgverzekeringswet in 2006 is een nieuwe MTO en een nieuw DMS ontwikkeld. 103 Tevens is bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 de Integratiewet afgeschaft, omdat deze overbodig was
95
Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44. Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390. 97 Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44. 98 Kamerstukken I 25258 1998/99, nr. 61, p.5. (Nadere memorie van antwoord d.d. 6 november 1998). 99 MTO 2000. 100 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392. 101 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392. 102 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 2. 103 Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot 2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aant. 7.2.3. 96
18
geworden door de DBC-systematiek. 104 In 2011 is een nieuwe MTO tot stand gekomen. Daarnaast heeft de Minister van Financiën in 2011 een ruling afgegeven dat vrijgevestigd medisch specialisten, die met het ziekenhuis waar zij werkzaam voor zijn de MTO uit 2011 hebben ondertekend, door de fiscus tot 2015 als ondernemer voor de inkomstenbelasting blijven kwalificeren.
105
Door de invoering van de prestatiebekostiging in 2012 werd
decentralisatie verder doorgevoerd. In het zorgakkoord van 16 juli 2013 is opgenomen dat per 1 januari 2015 de integrale bekostiging in werking moest gaan treden. Minister Schippers noemde de invoering van de integrale bekostiging een cruciale volgende stap in de ontwikkeling van de bekostiging van de medisch-specialistische zorg. 106
2.3 Integrale bekostiging De integrale bekostiging kent vier hoofddoeleinden. Ten eerste maakt de integrale bekostiging een doelmatigere inzet van productiefactoren mogelijk. Tevens is selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars lastiger door de invoering van één integraal tarief. Ten derde moet de integrale bekostiging gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en artsen bewerkstelligen. Ten slotte zijn de honorariumplafonds van medisch specialisten per 1 januari 2015 verdwenen. Dit moet leiden tot eerlijkere concurrentie tussen ziekenhuizen. 107 De integrale bekostiging houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct.
108
Het zelfstandig declaratierecht van medisch
specialisten is hiermee vervallen. Specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Gevolg van deze wijze van declareren, is dat vrijgevestigd medisch specialisten moeten gaan onderhandelen met ziekenhuizen over hun honorarium. 109 Alleen ziekenhuizen zijn immers per 1 januari 2015 gerechtigd aan zorgverzekeraars te declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever, het ziekenhuis. Door het feit dat zij slechts
104
Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392 en Kamerstukken II 2004/05, 30214, nr. 3, p. 68 (MvT). 105 Vrijgevestigd medisch specialist, De medisch specialist als ondernemer voor de fiscus, [Online via www.zogvsie.nl, geraadpleegd op 21 juni 2015]. 106 Kamerstukken II 2013/14, 32629, nr. 105, p. 2 (Brief van Minister van VWS). 107 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014. 108 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013. 109 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38
19
één opdrachtgever hebben, zouden zij – mogelijk – hun fiscale status als ondernemer verliezen. 110
2.4 Fiscaal ondernemerschap Door de invoering van de integrale bekostiging kwam het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten opnieuw in het gedrang. In het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’ is namelijk opgenomen dat de fiscale ondernemersvoordelen die medisch specialisten ontvingen, vervallen per 1 januari 2015. 111 De ruling met de belastingdienst, die tot 1 januari 2015 gold, hield in dat medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden als ondernemer kwalificeerden. Met de invoering van de integrale bekostiging is deze ruling ingetrokken, omdat niet meer aan voorwaarden werd voldaan om als ondernemer te kwalificeren. 112 Wanneer door ziekenhuizen en medisch specialisten geen actie werd ondernomen, zouden medisch specialisten per 1 januari 2015 in (fictief) dienstverband treden. 113 Lang niet alle ziekenhuizen wilden de voorheen vrijgevestigd medisch specialisten in loondienst nemen. Medisch specialisten zaten op hun beurt ook niet te wachten op een loondienstverband. Zij verloren daarmee mogelijk fiscale faciliteiten en de opgebouwde goodwill van de maatschap kon devalueren. 114 De Orde van Medisch Specialisten (hierna: “OMS”) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: “NVZ”), in overleg met de Minister van Financiën, ondernemingsvormen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden. 115 Fiscaal ondernemerschap voor vrijgevestigde medisch specialisten blijft mogelijk, maar alleen wanneer zij daadwerkelijk in fiscale zin ondernemersrisico lopen, net als alle andere ondernemers. 116 Aanname van personeel, het doen van investeringen en aansprakelijkheid zijn factoren die meespelen voor het lopen van ondernemersrisico. 117 Doorgaans bepaalt de belastingdienst
achteraf
uit
feiten
en
omstandigheid
of
sprake
is
van
fiscaal
110
Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije ondernemers?, 09-12-2014 [Online via www.banning.nl, geraadpleegd op 29 mei 2015]. 111 ‘Bruggen slaan’, Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012, p. 21. 112 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013. 113 Sijmons, Nieuwe bestuursstructuur door integrale tarieven 2015?, Medisch Contact, 2014/38. 114 Van Helder Accountancy in de zorg, Dossier medisch specialisten, [Online via www.van-helder.nl, geraadpleegd op 29 mei2015]. 115 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 116 Minister van VWS, Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, V-N 2014/11.13. 117 [Online via www.belastingdienst.nl, geraadpleegd op 20 april 2015].
20
ondernemerschap. 118 Wanneer alleen wordt gekeken naar fiscale aspecten leidt dit niet noodzakelijkerwijs tot de beoogde gelijkgerichtheid van de integrale bekostiging. Het is daarom van groot belang dat ziekenhuizen hun plannen niet alleen hebben besproken met de belastingdienst, maar ook met andere betrokken partijen. 119 De drie besturingsmodellen die zijn overeengekomen, zijn het ‘loondienstmodel’, waarbij alle medisch specialisten in loondienst treden, het ‘samenwerkingsmodel’, waarbij medisch specialisten zich verenigen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”) en het ‘participatiemodel’, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis. 120 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het samenwerkingsmodel. 121 Dit is opvallend, want Minister Schippers acht dit het minst aantrekkelijke model, omdat zich daarbij nog veel vraagstukken voordoen die in dat model moeten worden opgelost. 122
2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten
2.5.1 Loondienstmodel Het loondienstmodel kwam al in veel ziekenhuizen voor. Alle medisch specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis. In het loondienstmodel is het ziekenhuis een stichting. 123 Het ziekenhuis moet worden toegelaten ingevolge de WTZi en benoemt een raad van bestuur en raad van toezicht. Het ziekenhuis contracteert met zorgverzekeraars. De koers van het ziekenhuis wordt bepaald door de raad van bestuur van het ziekenhuis.
124
Medisch
specialisten in loondienst worden bij het bepalen van de koers betrokken, zonder dat zij formele zeggenschap hebben. 125 In dit model zijn medisch specialisten niet langer fiscaal ondernemer, maar kwalificeren als werknemer voor de inkomstenbelasting. Om artsen te stimuleren over te stappen naar loondienst, heeft het Ministerie van VWS een
118
Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot 2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aant. 7.2.3. 119 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 120 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 121 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg). 122 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg). 123 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014. 124 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013. 125 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8.
21
subsidieregeling opgesteld. Vrijgevestigd medisch specialisten die overstappen naar loondienst maken aanspraak op een subsidiebedrag van €100.000. 126 Gevolg van dit model is dat het ziekenhuis werkgeverslasten moet afdragen aan de fiscus. Dit kan worden gezien als een nadeel, maar aan de andere kant daalt het honorarium van de specialisten. De voorkeur van Minister Schippers gaat uit naar het loondienstmodel.127 De integrale bekostiging moet immers gelijkgerichtheid bewerkstelligen binnen een zorgorganisatie. Gelijkgerichtheid is een belangrijk uitgangspunt van de invoering van de integrale bekostiging. De gezagsverhouding die het loondienstmodel met zich brengt, wil niet zonder meer zeggen dat belangen van artsen en ziekenhuizen gelijkgericht zijn.
128
Verschillende belangen van artsen en het bestuur van ziekenhuizen zijn altijd aanwezig. 129 Medisch specialisten hebben geen financiële belangen in het ziekenhuis. Daarom voelen zij bijvoorbeeld geen prikkel om zorgkosten van ziekenhuizen te beheersen. Dit kan worden gezien als een nadeel van het loondienstmodel.
Loondienstmodel, bron: Monitor NZa.
126
Subsidieregeling Overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg. Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 12 (Verslag van een algemeen overleg). 128 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18. 129 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18. 127
22
2.5.2 Samenwerkingsmodel Bij het samenwerkingsmodel gaat het ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst aan met een collectief van medisch specialisten, het MSB. 130 Zowel het ziekenhuis als het MSB zijn zelfstandige entiteiten. 131 Hoewel het MSB een zelfstandige entiteit is met eigen belangen, is het MSB ook afhankelijk van het ziekenhuis. 132 De samenwerkingsovereenkomst bevat veel afspraken tussen het ziekenhuis en het MSB. Zowel in het ziekenhuis als in het MSB kunnen medisch specialisten in loondienst werkzaam zijn. Het ziekenhuis wordt gedreven in de vorm van een stichting en dient te worden toegelaten op grond van de WTZi. Het ziekenhuis benoemt een raad van bestuur en een raad van toezicht en contracteert met zorgverzekeraars. 133 Ik deel de visie van PwC dat het MSB over een eigen WTZi toelating kan beschikken. 134 Dit is volgens PwC mogelijk op grond van artikel 5 WTZi juncto artikel 1.2 sub 1 Uitvoeringsbesluit WTZi. Wanneer het MSB een eigen WTZi toelating krijgt, kan het MSB declareren bij de zorgverzekeraar. 135 Minister Schippers wijst op het feit dat het bij dit model gaat om twee entiteiten die samenwerken. Anders dan bij het loondienstmodel en het participatiemodel is in het samenwerkingsmodel minder sprake van gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en medisch specialist. 136 Ziekenhuizen en medisch specialisten dienen bij dit model alert te zijn dat gelijkgerichtheid wordt nagestreefd. Het
MSB
kan
de
rechtsvorm
van
een
maatschap
aannemen,
zonder
rechtspersoonlijkheid en transparant, òf van een B.V. of coöperatie, met rechtspersoonlijkheid en niet-transparant.
137
Wanneer het MSB transparant is, verenigen de medisch specialisten
zich in het MSB in de vorm van een maatschap. De fiscale positie van het ziekenhuis blijft onveranderd. Om fiscaal ondernemer voor de inkomstenbelasting te blijven, dienen specialisten ondernemersrisico te lopen. Dat kan door middel van het aannemen van personeel
130
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8. PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20. 132 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 18. 133 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20. 134 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014. 135 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 24. Dit kan op grond van artikel 5 WTZi, juncto artikel 1.2, sub 1, Uitvoeirngsbesluit WTZi. 136 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 17. 137 PwC, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 23. 131
23
en het doen van investeringen. Een deel van de medisch specialisten is eigenaar van het MSB en het andere deel is in loondienst van het MSB. 138 Medisch specialisten in loondienst van het MSB zijn dus niet tevens maat van het MSB. Een transparant MSB kent in ieder geval een maatschapsbestuur dat voldoende mandaat heeft om afspraken te maken met het ziekenhuis 139 en een maatschapsvergadering. 140 Verantwoording wordt afgelegd aan de maten van het MSB. 141 Daar de maatschap geen rechtspersoon is, zijn de maten, naast het MSB, persoonlijk aansprakelijk voor de verplichtingen van de maatschap, ongeacht hun aandeel in het MSB. Iedere maat is voor een evenredig deel aansprakelijk voor zijn persoonlijk vermogen voor schulden van de maatschap. 142 In hoofdstuk 3 en 4 komen de verschillen tussen maten van het MSB en specialisten in loondienst van het MSB aan bod. In het niet-transparante samenwerkingsmodel richten medisch specialisten hun eigen ‘personal holding B.V.’ op. Via deze personal holding B.V. participeren medisch specialisten in een MSB B.V. of worden lid van een MSB coöperatie via deze personal holding B.V. Het MSB kan dus de rechtsvorm van een B.V. of coöperatie aannemen. 143 Een voordeel van deze ondernemingsvormen is dat zij van rechtswege een onderneming vormen (artikel 1 juncto artikel 2 van de Wet op de vennootschapsbelasting 1969 (hierna: “Vpb”)). Door de fiscus wordt achteraf niet getoetst of wordt voldaan aan de aanwezigheid van bepaalde ondernemersrisico’s. Wanneer het MSB verwacht niet te voldoen aan deze plicht, kan worden gekozen voor het niet-transparante samenwerkingsmodel. Andere overwegingen kunnen beperking of uitsluiting van aansprakelijkheid zijn. 144 Medisch specialisten zijn in het niet-transparante model geen ondernemer voor de inkomstenbelasting, maar zijn in loondienst van hun personal holding B.V. Specialisten betalen inkomstenbelasting over het loon dat zij uit de B.V. halen. De personal holding B.V. en het MSB zijn belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting over de winst.
145
Het MSB
138
PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 23. 139 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8. 140 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20. 141 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 22. 142 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20. 143 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 31. 144 OMS, Scenario en timing niet-transparant samenwerkingsmodel, [online via www.integralebekostiging2015.nl, geraadpleegd op 20 april 2015]. 145 Artikel 1 juncto artikel 2 Vpb.
24
in de rechtsvorm van een B.V. dient een duale governancestructuur aan te nemen. Dit houdt in dat een algemene vergadering van aandeelhouders, een bestuur en een raad van commissarissen moet worden benoemd.
146
Het bestuur van de MSB B.V. moet
verantwoording afleggen aan de aandeelhouders van het MSB. 147 Een coöperatie kent een algemene vergadering, een bestuur en een raad van commissarissen. 148 Het bestuur van de coöperatie moet verantwoording afleggen aan de leden van de coöperatie. 149
Transparant samenwerkingsmodel, bron: Monitor NZa.
Niet-transparant samenwerkingsmodel, bron: Monitor NZa.
2.5.3 Participatiemodel Bij het participatiemodel wordt een deel van de medisch specialisten aandeelhouder van het ziekenhuis. 150 Naast het feit dat specialisten aandeelhouder zijn, zijn zij ook in loondienst van het ziekenhuis. 151 Medisch specialisten die geen aandeelhouder zijn, zijn ook in loondienst van het ziekenhuis. Voor de besturingsvorm van het ziekenhuis is veel veranderd. Ziekenhuizen die kiezen voor het participatiemodel nemen niet langer de vorm van een stichting aangaan, maar vormen een B.V. 152 Het ziekenhuis heeft een WTZi toelating en
146
Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 22. 148 Model statuten oprichting coöperatie. [Online via www.integralebekostiging2015.nl, geraadpleegd op 20 april 2015]. 149 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 22. 150 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8. 151 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 19. 152 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014. 147
25
contracteert met zorgverzekeraars.
153
Tevens dient een algemene vergadering van
aandeelhouders, een raad van bestuur en een raad van commissarissen te worden benoemd voor de ziekenhuis B.V. 154 De oude ziekenhuis stichting participeert, net als de medisch specialisten en eventuele derden, in de nieuwe ziekenhuis B.V. De ziekenhuis B.V. is vennootschapsbelasting verschuldigd over de fiscale winst. 155 Ziekenhuizen en medisch specialisten kunnen ook overeenkomen dat geen dienstverband wordt aangegaan, maar dat specialisten via hun personal holding B.V. lid worden van een specialistencoöperatie. Via deze coöperatie participeren de specialisten in de ziekenhuis B.V. De personal holding B.V. gaat vervolgens een dienstverleningsovereenkomst aan met de ziekenhuis B.V. toelatingsovereenkomst.
157
156
Deze overeenkomst lijkt zeer op de huidige
Een variant is het transparante participatiemodel. Medisch
specialisten participeren via een specialistenmaatschap in de ziekenhuis V.O.F. 158
Transparant participatiemodel, bron: Monitor NZa.
Niet-transparant participatiemodel, bron: Monitor NZa.
153
PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 154 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 155 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 30. 156 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38 p. 22. 157 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 158 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014.
26
Hoofdstuk 3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist en patiënt ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015
3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten van de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 besproken. In dit hoofdstuk beperk ik mij tot het uitwerken van de modellen die in hoofdstuk 2 zijn behandeld. In paragraaf 3.2 wordt het loondienstmodel behandeld. Hier wordt ingegaan op de arbeidsovereenkomst tussen ziekenhuizen en medisch specialisten. Tevens komt de geneeskundige behandelingsovereenkomst aan bod. Daarna wordt in paragraaf 3.3 het samenwerkingsmodel besproken. In deze paragraaf worden zowel het transparante model als twee niet-transparante modellen behandeld. Hier worden de mogelijke rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen en medisch specialisten behandeld. In deze paragraaf wordt tevens besproken met wie de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaat. Tot slot wordt in paragraaf 3.4 het participatiemodel behandeld. Net als bij het samenwerkingsmodel zijn bij het participatiemodel zowel transparante modellen als niet-transparante modellen mogelijk. In deze paragraaf worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuis en medisch specialist behandeld en wordt ingegaan op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
3.2 Loondienstmodel
3.2.1 Arbeidsovereenkomst In het loondienstmodel zijn alle medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis. Dit houdt in dat zij een arbeidsovereenkomst aangaan met het ziekenhuis. 159 Op deze medisch specialisten is onder andere de AMS van toepassing. 160 In het loondienstmodel is sprake van een gezagsverhouding tussen ziekenhuis en arts. Op deze wijze is het voor het ziekenhuis
159
Zie voor meer informatie over de arbeidsovereenkomst paragraaf 1.2.1. PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18. 160
27
relatief gemakkelijk om een arts aan te sturen. Zo kan worden bewerkstelligd dat de belangen van het ziekenhuis worden nagestreefd door artsen. 3.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst Een arts in loondienst is geen hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. 161 In het loondienstmodel gaat het ziekenhuis een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met de patiënt. 162 De arts wordt in deze situatie gekwalificeerd als hulppersoon van het ziekenhuis. 163
3.3 Samenwerkingsmodel
3.3.2 Samenwerkingsovereenkomst In het samenwerkingsmodel hebben arts en ziekenhuis geen directe relatie meer. Het ziekenhuis sluit namelijk een samenwerkingsovereenkomst met het MSB en niet met de individuele medisch specialist. 164 Op basis van deze samenwerkingsovereenkomst verrichten artsen werkzaamheden voor het ziekenhuis. 165 De samenwerkingsovereenkomst omvat veel afspraken tussen het ziekenhuis en het MSB en heeft het karakter van een dienstverleningsovereenkomst. 166 Het bevat ten aanzien van kwaliteit en veiligheid voor een groot deel dezelfde soort afspraken die waren vastgelegd in de MTO 2011 en het DMS. 167 Van Helmond is van mening dat de samenwerkingsovereenkomst de opvolger is van de voormalige toelatingsovereenkomst. geregeld
als
strategie,
168
wederzijdse
In de samenwerkingsovereenkomst worden zaken dienstverlening,
kwaliteit,
accountability
en
161
Zie voor meer informatie over de geneeskundige behandelingsovereenkomst bij artsen in loondienst paragraaf 1.2.2. 162 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 21. 163 Hulppersoon als bedoeld in artikel 6:76 BW. 164 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 23. 165 Brief van Minister Schippers, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 3. 166 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 30. 167 Minister Schippers, Verslag Schriftelijk overleg (VSO) inzake SO 32620-139 Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, 17 december 2014, kenmerk 699500-130800-CZ, p. 15. 168 Van Helmond, Damsma & Ferouge, kan de medisch specialist ondernemer blijven?, Blog, 5 maart 2014 [online via www.zorgvisie.nl geraadpleegd op 30april 2015].
28
aansprakelijkheid.
169
Specialisten
kunnen
niet
langer
zelf
met
zorgverzekeraars
onderhandelen over hun honorarium. Zorgverzekeraars onderhandelen in principe alleen nog met het ziekenhuis. Ziekenhuizen dienen vervolgens afspraken te maken met medisch specialisten over de hoogte van het honorarium van specialisten. 170 Er moet echter wel voor worden gewaakt dat specialisten niet te veel macht krijgen en daardoor een te hoog honorarium kunnen vorderen. Een mogelijkheid om dit te voorkomen, is dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen in hun contracten afspraken maken over de hoogte van het honorarium van medisch specialisten. In het transparante samenwerkingsmodel is het MSB een maatschap. De medisch specialist blijft in het transparante model ondernemer voor de inkomstenbelasting. 171 Tussen het MSB en de individuele specialist komt een maatschapsovereenkomst tot stand. In deze overeenkomst worden consequenties van de afspraken van de samenwerkingsovereenkomst voor individuele specialisten vastgelegd. 172 Daar alle maten hoofdelijk aansprakelijk zijn, kan het bestuur van het ziekenhuis zowel de maatschap als de individuele specialist aanspreken op nakoming
van
verplichtingen.
173
Het
is
echter
ook
mogelijk
dat
in
de
samenwerkingsovereenkomst andere afspraken zijn gemaakt over aansprakelijkheid. 174 Naast het transparante samenwerkingsmodel kon ook worden gekozen voor een niettransparant
samenwerkingsmodel.
Bij
de
niet-transparante
samenwerkingsmodellen
kwalificeren medisch specialisten niet langer als ondernemer voor de inkomstenbelasting, maar zijn zij in loondienst van hun personal holding B.V. 175 De medisch specialisten genieten loon en kwalificeren als werknemer in de inkomstenbelasting. 176 Het niet-transparante MSB en de personal holding B.V. zijn belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting over de
169
PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 18. 170 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging. 171 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 26. 172 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 173 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 174 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 175 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 31. 176 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 31.
29
behaalde winst. 177 Op deze wijze blijven medisch specialisten hun zelfstandige status behouden in dit model. 178 De eerste mogelijkheid van een niet-transparant samenwerkingsmodel is dat artsen als aanmerkelijkbelanghouder, via hun personal holding B.V., participeren in de MSB B.V. De MSB B.V. sluit vervolgens een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. 179 Tussen het MSB en de individuele medisch specialist komt een aandeelhoudersovereenkomst tot stand. 180 Bij de niet-transparante modellen heeft het bestuur van het ziekenhuis geen aanwijzingsbevoegdheid voor de individuele artsen. In de aandeelhoudersovereenkomst dient daarom te zijn opgenomen dat de aanwijzingen die het ziekenhuis aan de MSB B.V. geeft, worden opgevolgd door de specialist op wie deze aanwijzing van toepassing is. 181 Binnen het niet-transparante samenwerkingsmodel kan het MSB, en niet direct de individuele specialist, worden aangesproken. Het ziekenhuis gaat om deze reden een instemmingsverklaring aan met de individuele specialist. 182 Via deze verklaring wordt de kwaliteit en veiligheid van de aangeboden zorg gewaarborgd. Partijen kunnen in deze verklaring vastleggen dat medisch specialisten gebonden zijn aan wettelijke verplichtingen en regels die de instelling heeft vastgesteld omtrent zorgverlening, kwaliteit en veiligheid. 183 Medisch specialisten kunnen ook kiezen om via hun personal holding B.V. lid te worden van een MSB coöperatie. 184 Tussen de medisch specialist en het MSB komt een dienstverleningsovereenkomst tot stand. aanwijzingsbevoegdheid,
grotendeels
185
In deze overeenkomst staan, wat betreft dezelfde
bepalingen
als
in
een
aandeelhoudersovereenkomst. Tevens wordt een instemmingsverklaring ondertekend door medisch specialisten. 186
177
Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 6. 178 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 1. 179 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 5. 180 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28 181 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 182 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 27. 183 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 184 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 31. 185 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 186 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 27.
30
3.3.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst De vraag is of artsen die kwalificeren als zelfstandig ondernemer voor de inkomstenbelasting of hun eigen personal holding B.V. oprichten, ook zelf - net als voorheen - een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaan met patiënten. De meningen hierover verschillen. Volgens advocaten Meersma en Velink is, samen met het zelfstandig declaratierecht van artsen, de mogelijkheid om een geneeskundige behandelingsovereenkomst te sluiten tussen medisch specialist en patiënt sinds 1 januari 2015 verdwenen. 187 Volgens hen komt tussen het ziekenhuis en de medisch specialist een overeenkomst van opdracht tot stand. Wanneer sprake is van een overeenkomst van opdracht komt, net als bij een arts in loondienst, geen aparte behandelingsovereenkomst tot stand tussen arts en patiënt. 188 De Leede van Hygienia Consultants is van mening dat medisch specialisten ook na 1 januari 2015 fiscaal ondernemer kunnen blijven. “Alleen al omdat het opdrachtgeverschap gekoppeld is aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst”.
189
Hij is van mening dat medisch specialisten een
geneeskundige behandelingsovereenkomst blijven aangaan met patiënten. Adviesbureau Sibbing & Wateler c.s. gaat ervan uit dat vrijgevestigd medisch specialisten altijd als persoon een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten met patiënten. De personal holding B.V. is daarin geen partij.
190
PwC beschrijft in de uitwerking van de nieuwe
besturingsmodellen dat het ziekenhuis en het MSB in de samenwerkingsovereenkomst afspraken maken over wie een geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten aangaat. 191 De OMS heeft samen met de NVZ Model Samenwerkingsovereenkomsten (hierna: “model SOK”) gepubliceerd voor de verschillende samenwerkingsmodellen. In de toelichting op de model SOK voor de MSB maatschap is opgenomen dat het binnen de MSB maatschap als ondernemingsvorm niet duidelijk is met wie de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaat: met het MSB of met de individuele maat. 192 Om te bepalen met wie een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt aangegaan, dient te worden bekeken wie hulpverlener is in de zin van artikel 7:446 BW. Een maatschap is geen 187
Meersma & Velink, Het lot van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Medisch Contact, 11 september 2014. 188 Meersma & Velink, Het lot van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Medisch Contact, 11 september 2014. 189 Van Dorresteijn, Specialist mag zelfstandig ondernemer blijven, 23 april 2015, [Online via www.zorgvisie.nl, geraadpleegd op 2 mei 2015]. 190 [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 2 mei 2015]. 191 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 21. 192 Punt 2.3 Toelichting bij Model Samenwerkingsovereenkomst d.d. 11 december 2014 van de Orde van Medisch Specialisten.
31
rechtspersoon en valt daarmee buiten het begrip hulpverlener. 193 Een natuurlijk persoon wordt alleen als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW beschouwd, indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent. 194 Mijns inziens oefenen de individuele specialisten in het transparante samenwerkingsmodel zelfstandig een geneeskundig beroep uit en zijn zelfstandig ondernemer. Daarmee kwalificeren zij naar mijn mening als hulpverlener in de zin van de WGBO. In de model SOK Fiscaal transparant is opgenomen dat het ziekenhuis en de medisch specialisten ieder voor zich een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten. 195 Voor zorg die vrijgevestigde medisch specialisten verlenen, sluiten deze specialisten zelf een geneeskundige
behandelingsovereenkomst
met
patiënten.
Wanneer
specialisten
de
geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten met patiënten blijft de situatie zoals deze tot 1 januari 2015 gold, gehandhaafd. Zelfstandigheid van medisch specialisten impliceert mijns inziens ook de zelfstandigheid om zelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te gaan. Het vervallen van het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialisten doet daar niet aan af. Onder het systeem dat gold tot 1 januari 2015 werd in veel gevallen het honorarium ook niet rechtstreeks aan de medisch specialist betaald. 196 In artikel 7:461 BW is opgenomen dat de patiënt in beginsel loon is verschuldigd aan de hulpverlener. Uit dit artikel blijkt echter dat de vrijgevestigd medisch specialist op basis van de wet, dan wel op basis van een overeenkomst op een andere wijze loon kan ontvangen. In dit artikel wordt met name gedoeld op het feit dat veelal de zorgverzekeraar van de patiënt de medisch specialist uitbetaalt. 197 Tevens wordt in artikel 7:461 BW bepaald dat een afwijkende contractuele regeling mogelijk is. Bij afwijking bij overeenkomst moet worden gedacht aan bedrijfsgeneeskundige zorg of medische keuringen. 198 Medisch specialisten die hebben gekozen voor dit model willen zelfstandig ondernemer blijven. Wanneer bij overeenkomst wordt afgesproken dat het ziekenhuis het loon betaalt aan de medisch specialist, moet worden gewaakt voor een (fictief) dienstverband. Een vorm van ondernemersrisico is dat het MSB personeel in dienst neemt. Naast ondersteunend personeel, kunnen dit ook medisch specialisten zijn. 199 Wat betreft specialisten
193
Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV, 2014/397. Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 195 Artikel 1, lid 6, Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal transparant d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. 196 Zie ook Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 19. 197 Kamerstukken II 1989/90, 22561, nr. 3, p. 42 (MvT) en Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV, 2014/448. 198 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV, 2014/448. 199 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 23 & 26 en [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 20 mei 2015]. 194
32
die in dienst zijn van de MSB maatschap gaat mijns inziens het MSB de geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met patiënten. Uit de parlementaire behandeling van de WGBO blijkt dat wanneer een beroepsbeoefenaar in dienst is van natuurlijke personen, die beroeps- of bedrijfsmatig handelingen op het gebied van de geneeskunst pleegt te verrichten, deze natuurlijke persoon wordt aangemerkt als hulpverlener. 200 Een maatschap is een samenwerkingsverband tussen natuurlijke personen (artikel 7A:1655 BW). Dit houdt naar mijn mening in dat de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gesloten tussen het MSB en de patiënt, wanneer een arts in loondienst is van de MSB maatschap. Wanneer met het MSB in de vorm van een maatschap wordt gecontracteerd, betekent dit juridisch gezien dat een overeenkomst wordt gesloten met de gezamenlijke maten van het MSB. 201 Wanneer het MSB de rechtsvorm van een B.V. of coöperatie aanneemt, steekt de situatie anders in elkaar. In artikel 1, lid 7 van de Model SOK Fiscaal niet-transparant (B.V.) staat dat de zorginstelling en de B.V. ieder voor zich, voor de door hen zelf te verlenen zorg, een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluit met patiënten. 202 Wanneer het MSB de rechtsvorm van een B.V. aanneemt, komt dus een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand tussen de MSB B.V. als rechtspersoon en de patiënt. Hetzelfde geldt voor de coöperatie.
203
Voor zorg die een vrijgevestigd medisch specialist levert, komt een
geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand tussen de MSB coöperatie als rechtspersoon en de patiënt. Ondanks dat in beide Model Samenwerkingsovereenkomsten Fiscaal niet-transparant is neergelegd dat het ziekenhuis en het MSB ieder voor zich geneeskundige behandelingsovereenkomsten sluiten met patiënten, ben ik het echter met Wijne eens dat met de invoering van de integrale bekostiging niet is beoogd dat het MSB zelf de geneeskundige behandelingsovereenkomst sluit met de patiënt. 204 De specialisten die via hun personal holding B.V. werkzaam zijn voor het fiscaal niet-transparante MSB zijn immers niet in loondienst van het MSB, maar in loondienst van hun personal holding B.V. Tevens zijn zij directeur-grootaandeelhouder (hierna: “DGA”) van hun personal holding B.V. en oefenen als zelfstandige hun beroep of bedrijf uit. Naar mijn mening kwalificeren zij om die reden als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. Daar medisch specialisten in deze modellen in loondienst zijn van hun personal holding B.V., is de personal holding B.V. 200
Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV, 2014/78 en Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV, 2014/396. 202 OMS, Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet transparant (B.V.), d.d. 2 juli 2014. 203 Artikel 1, lid 6, Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet transparant (coöperatie), d.d. 11 december 2014. 204 Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 15. 201
33
contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst en niet de individuele medisch specialist. 205 Naar mijn mening sluiten in dit model de personal holding B.V. ’s de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten. Om de kwaliteit van zorg te waarborgen, lijkt het mij van belang dat de bepalingen uit de voormalige MTO zo veel mogelijk zijn overgenomen. Zo ook de contractspartijen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Er is met de invoering van de integrale bekostiging naar mijn mening geen verandering in deze rechtsverhouding beoogd. In de Kamerstukken over de invoering van de integrale bekostiging is immers niets geschreven over veranderingen in rechtsverhouding tussen medisch specialisten en patiënten. 206 Tevens is in de parlementaire behandeling van de invoering van de Integratiewet in 2000 de geneeskundige behandelingsovereenkomst expliciet aan bod gekomen. Hierin is gesteld dat na de invoering van de Integratiewet geen veranderingen optreden in de rechtsverhoudingen tussen medisch specialisten en patiënten. Medisch specialisten konden na de invoering van de Integratiewet contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst blijven. 207 Ik ben het met Wijne eens dat gezien het feit dat de invoering een de Integratiewet gelijkenissen vertoont met de invoering van de integrale bekostiging, deze vergelijking kan worden gemaakt. 208 Zowel bij de invoering van de Integratiewet als bij de invoering van de integrale bekostiging konden medisch specialisten immers hun zelfstandigheid behouden, ondanks een wijziging in de wijze van declareren.
3.4 Participatiemodel
3.4.1 Overeenkomsten en aandeelhouderschap Medisch specialisten kunnen in het participatiemodelmodel aandeelhouder zijn en krijgen daarmee een financieel belang in het ziekenhuis. Deze specialisten worden mede-eigenaar van 205
Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/77. Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 20 en Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 105 (Brief van de Minister van VWS); Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 114 (Verslag van een schriftelijk overleg); Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 126 (Verslag van een algemeen overleg); Kamerstukken II 2014/15, 32620,
nr.139 (B rief van de M 32620, nr. 147 (Verslag van een schriftelijk overleg. 207 Kamerstukken I 1998/99, 25258, nr. 61 (Brief van minister van VWS), Hubben & Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhouding ziekenhuis-specialist-verzekeraar, DJ 1999/1168 en Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1. 208 Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1. 206
34
het ziekenhuis. 209 Bij het participatiemodel kunnen specialisten naast hun aandeelhouderschap in loondienst treden van het ziekenhuis. In dat geval gaan zij een arbeidsovereenkomst aan met het ziekenhuis op basis waarvan zij werkzaam zijn in het ziekenhuis. 210 Een tweede mogelijkheid is dat artsen zich verenigen in een specialistenmaatschap. 211 In dit transparante model brengen de stichting, waarin het ziekenhuis wordt gedreven, en de specialistenmaatschap hun activiteiten in, in een voor inkomsten- en vennootschapsbelasting transparant samenwerkingsverband, een vennootschap onder firma (hierna: “V.O.F.”). 212 De ziekenhuis V.O.F. drijft een onderneming in objectieve zin en heeft twee participanten: de stichting en de specialistenmaatschap. 213 In deze rechtsvorm komt zowel een V.O.F. overeenkomst tot stand tussen de ziekenhuis V.O.F. en de specialistenmaatschap als tussen de ziekenhuis V.O.F. en de ziekenhuisstichting.
214
In de V.O.F overeenkomst wordt de
samenwerking binnen de ziekenhuisonderneming vormgegeven. 215 Hierin worden tevens afspraken gemaakt over onder andere besturing, besluitvorming, financiële verdeling en zeggenschap. De V.O.F. overeenkomst is om deze reden een leidend document. 216 De maten van de specialistenmaatschap kwalificeren in dit model als ondernemer voor de inkomstenbelasting, vanwege hun directe participatie in de ziekenhuisonderneming. 217 Een derde mogelijkheid is een niet-transparant participatiemodel. Specialisten worden via hun personal holding B.V. lid van
een specialistencoöperatie.
218
Via de
specialistencoöperatie participeren de specialisten in de ziekenhuis B.V. en ontvangen
209
NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 22. PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 19. 211 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 23. 212 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 8. 213 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 8. 214 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 9. 215 Raadgevers in de zorg, VOF als besturingsmodel onderbelicht in OMS/NVZ plan, maart 2014 [Online via www.raadgeversindezorg.nl, geraadpleegd op 2 mei 2015]. 216 Raadgevers in de zorg, VOF als besturingsmodel onderbelicht in OMS/NVZ plan, maart 2014 [Online via www.raadgeversindezorg.nl, geraadpleegd op 2 mei 2015]. 217 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 9. 218 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 210
35
aandelen.
219
Deze
specialisten
gaan,
via
hun
personal
holding
B.V.,
een
dienstverleningsovereenkomst aan met de ziekenhuis B.V., op basis waarvan de specialisten werkzaamheden verrichten voor het ziekenhuis.
220
In de dienstverleningsovereenkomst
komen veel elementen terug van de voormalige toelatingsovereenkomst. 221 Tussen de specialistencoöperatie en de ziekenhuis B.V. wordt een aandeelhoudersovereenkomst gesloten. In deze overeenkomst zijn afspraken gemaakt over de verdeling van economischeen zeggenschapsrechten van de aandelen. 222 Medisch specialisten zijn in loondienst van hun personal holding B.V. 223 Om deze reden kwalificeren zij niet langer als ondernemer voor de inkomstenbelasting, maar wordt hun zelfstandigheid vormgegeven door een combinatie van aanmerkelijk belang en dienstbetrekking. hun beroep uitoefenen.
224
Deze medisch specialisten blijven zelfstandig
225
3.4.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst In geval van een arbeidsovereenkomst tussen het ziekenhuis en de medisch specialist wordt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangegaan tussen het ziekenhuis en de patiënt. 226 Wanneer echter wordt gekozen voor een transparant participatiemodel, waar de ziekenhuisonderneming de vorm van een V.O.F. aanneemt, is het wederom de vraag tussen welke partijen een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt. Hier speelt gedeeltelijk dezelfde problematiek als bij de verschillende samenwerkingsmodellen. Zoals gezegd kwalificeren medisch specialisten in dit transparante model als ondernemer voor de 219
Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 10. 220 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 221 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25. 222 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 36. 223 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 10. 224 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 2. 225 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 1. 226 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 21.
36
inkomstenbelasting. Dit impliceert zelfstandige bedrijfsuitoefening van de specialist. Om deze reden ben ik van mening dat de medisch specialist kwalificeert als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. Daarom wordt mijns inziens een geneeskundige behandelingsovereenkomst gesloten tussen patiënt en medisch specialist wanneer een medisch specialist van dit model zorg aanbiedt aan een patiënt. Bij het niet-transparante participatiemodel wordt de ziekenhuisonderneming gedreven in de vorm van een B.V. Medisch specialisten zijn via hun personal holding B.V. lid van een specialistencoöperatie. Medisch specialisten oefenen in dit model zelfstandig hun beroep uit, zij zijn immers niet in loondienst van het ziekenhuis. Daar de medisch specialist in loondienst is van zijn personal holding B.V. kwalificeert de personal holding B.V. van de medisch specialist mijns inziens als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. De geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt dan ook gesloten tussen patiënt en de personal holding B.V. van de medisch specialist.
37
Hoofdstuk 4 Grondslagen voor aansprakelijkheid voor ziekenhuis en medisch specialist ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015
4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de medische aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten per 1 januari 2015 behandeld. De grondslagen voor medische aansprakelijkheid van artsen en ziekenhuizen blijven voor de nieuwe organisatiemodellen hetzelfde als in de situatie voor de invoering van de integrale bekostiging. 227 De rechtsverhoudingen tussen medisch specialisten en patiënten zijn echter veranderd door de invoering van de integrale bekostiging. 228 Door deze veranderingen dienen patiënten de artsen in bepaalde modellen op een andere rechtsgrond aan te spreken voor verhaal van hun schade. In paragraaf 4.2 wordt de tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst behandeld. Vervolgens wordt in paragraaf 4.3 de onrechtmatige daad besproken. De centrale aansprakelijkheid komt in paragraaf 4.4 aan bod. De kwalitatieve aansprakelijkheden laat ik in dit hoofdstuk buiten beschouwing. In dit hoofdstuk ga ik ervan uit dat de arts een medische fout heeft gemaakt en de patiënt schade heeft geleden. Tevens beperk ik mij tot het bespreken van aansprakelijkstelling van een arts of ziekenhuis door een patiënt. Derden laat ik buiten beschouwing. In paragraaf 4.5 wordt tot slot kort de bestuurdersaansprakelijkheid van medisch specialisten die voortvloeit uit de nieuwe organisatiemodellen besproken.
4.2 Tekortkoming in de nakoming De eerste grondslag die in dit hoofdstuk wordt behandeld, is de tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Wanneer een contractuele verplichting niet wordt nagekomen door een hulpverlener en een patiënt schade heeft geleden, kan door de patiënt een beroep worden gedaan op een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige
227
Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1. 228 Zie voor rechtsverhoudingen tussen patiënt en medisch specialist hoofdstuk 3.
38
behandelingsovereenkomst. 229 Het niet nakomen van een contractuele verplichting, kan verwijtbaar onjuist gedrag zijn. De patiënt kan slechts de contractspartij van de behandelingsovereenkomst aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming. In de huidige situatie zijn niet louter het ziekenhuis of de vrijgevestigd medisch specialist mogelijk - contractspartij bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst. In het loondienstmodel is het ziekenhuis contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst en kwalificeert de medisch specialist als hulppersoon van het ziekenhuis. 230 Het ziekenhuis kan aansprakelijk worden gesteld voor het gedrag van zijn hulppersoon, de arts in loondienst (artikel 6:74 BW juncto artikel 6:76 BW). Wanneer een arts in loondienst van het ziekenhuis verwijtbaar onjuist gedrag vertoont, kan het ziekenhuis op grond van een tekortkoming in de nakoming aansprakelijk worden gesteld voor het gedrag van deze arts. Na een medische fout kunnen in het samenwerkingsmodel verschillende partijen aansprakelijk worden gesteld op grond van een tekortkoming in de nakoming. In het transparante samenwerkingsmodel, waar het MSB een maatschap is, sluit de vrijgevestigd medisch specialist de behandelingsovereenkomst met patiënten. 231 Wanneer deze specialist verwijtbaar onjuist gedrag vertoont, kan dit een tekortkoming in zijn contractuele verplichtingen opleveren. Patiënten kunnen medisch specialisten in dit model direct aansprakelijk stellen op grond van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (artikel 6:74 BW). Medisch specialisten in loondienst van het MSB zijn geen contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 232 In dat geval sluit het MSB de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt. De medisch specialist in loondienst kwalificeert als hulppersoon van de MSB maatschap. Wanneer een arts in loondienst van een MSB maatschap verwijtbaar onjuist handelt ten opzichte van de patiënt, kan het MSB op grond van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst worden aangesproken (artikel 6:74 BW juncto artikel 6:76 BW). 233 De MSB maatschap is opdrachtnemer wat juridisch inhoudt dat de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gesloten met de gezamenlijke maten. Voor aansprakelijkheid is artikel 7:407 lid 2 BW van toepassing. 234 Dat 229
Zie voor meer informatie over de tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst paragraaf 1.4.2. 230 Zie paragraaf 3.2.2. 231 Zie paragraaf 3.3.3. 232 Zie paragraaf 3.3.3. 233 Medische aansprakelijkheid, [Online via http://www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 20 mei 2015]. 234 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2014/78.
39
betekent dat wanneer de maten van het MSB gezamenlijk de opdracht hebben aanvaard, ieder van hen voor het geheel aansprakelijk is ter zake van een tekortkoming in de nakoming, tenzij de tekortkoming niet aan hem kan worden toegerekend. 235 De MSB maatschap dient om deze reden over een aansprakelijkheidsverzekering te beschikken waarop dekking voor ondergeschikten en niet-ondergeschikten is meeverzekerd. In deze verzekering moet een aanvullende dekking voor medisch handelen zijn opgenomen. 236 Dit
wordt
anders
samenwerkingsmodellen.
wanneer
Daar
wordt
komt
gekeken
naar
mijn
naar
de
mening
niet-transparante
een
geneeskundige
behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de personal holding B.V. van de individuele medisch specialist. 237 Dit houdt in dat patiënten de personal holding B.V. van de individuele medisch specialist aan kunnen spreken op grond van een tekortkoming wanneer deze arts verplichtingen die voortvloeien uit de behandelingsovereenkomst niet nakomt. 238 Wanneer echter wordt uitgegaan van de uitgangspunten van de model SOK Fiscaal niettransparant
(B.V.
en
samenwerkingsmodellen
coöperatie) is
steekt
opgenomen
dit
dat
anders
het
in
MSB
elkaar.
zelf
de
239
In
deze
geneeskundige
behandelingsovereenkomst sluit met patiënten. 240 In die gevallen kan de patiënt het MSB aansprakelijk stellen op grond van een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor het handelen van de vrijgevestigde arts. Adviesbureau Sibbing & Wateler c.s. gaat ervan uit dat individuele medisch specialist in persoon de geneeskundige behandelingsovereenkomst blijft sluiten met patiënten. 241 Wanneer wordt uitgegaan van deze situatie verandert niets ten opzichte van de situatie voor de invoering van de integrale bekostiging. De individuele medisch specialist kan dan direct worden aangesproken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Het is dus van groot belang dat duidelijk is tussen welke partijen een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt. Wanneer
door
ziekenhuis
en
medisch
specialisten
is
gekozen
voor
het
participatiemodel kunnen medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis zijn. De
235
Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2014/144. Medische aansprakelijkheid, [Online via http://www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 24 mei 2015]. 237 Zie paragraaf 3.3.3. 238 Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 22. 239 Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet-transparant-coöperatie d.d. 11 december 2014 van de Orde van Medisch Specialisten & Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet transparant d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. 240 Zie paragraaf 3.3.3. 241 Zie paragraaf 3.3.3. 236
40
behandelingsovereenkomst komt dan tot stand tussen het ziekenhuis en de patiënt. 242 De arts kwalificeert als hulppersoon van het ziekenhuis. Indien een arts in loondienst tekortschiet in verplichtingen die voortvloeien uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst kan het ziekenhuis daarvoor worden aangesproken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Wanneer echter wordt gekozen voor het transparante participatiemodel, waarbij het ziekenhuis wordt vormgegeven in een V.O.F., is de vrijgevestigd medisch specialist contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
243
De patiënt kan de
individuele medisch specialist om deze reden aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming. In het niet-transparante participatiemodel komt een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de personal holding B.V. van de individuele medisch specialist. 244 De medisch specialist kwalificeert als hulppersoon van zijn personal holding B.V. Wanneer deze arts een fout maakt, kan de personal holding B.V. van deze arts worden aangesproken op grond van een tekortkoming in de nakoming.
4.3 Onrechtmatige daad Een tweede mogelijkheid om schade te verhalen is de onrechtmatige daad (artikel 6:162 BW). Een patiënt kan een arts aanspreken op grond van een onrechtmatige daad wanneer geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen tussen de patiënt en deze arts. De onrechtmatige daad is sinds de invoering van de integrale bekostiging een belangrijke grondslag om artsen direct aan te kunnen spreken voor verhaal van schade. Artsen in loondienst van een rechtspersoon kunnen immers niet op grond van een tekortkoming in de nakoming worden aangesproken, omdat zij geen contractspartij zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 245 Net als voor de invoering van de integrale bekostiging kunnen artsen in loondienst van het ziekenhuis persoonlijk worden aangesproken voor hun handelen op grond van een onrechtmatige daad. 246 In de huidige situatie zijn echter veel meer artsen in loondienst van een rechtspersoon dan in de situatie tot 1 januari 2015. Ondanks het feit dat medisch specialisten in het fiscaal niet-transparante samenwerkingsmodel hun zelfstandige status hebben behouden, zijn zij niet langer ondernemer voor de inkomstenbelasting. Zij zijn immers in loondienst van hun personal holding B.V. getreden. De personal holding B.V. gaat de geneeskundige 242
Zie paragraaf 3.4.2. Zie paragraaf 3.4.2. 244 Zie paragraaf 3.4.2. 245 Zie hoofdstuk 3. 246 Zie paragraaf 1.4.4. 243
41
behandelingsovereenkomst aan met patiënten. De arts kwalificeert mijns inziens als hulppersoon van zijn personal holding B.V. in deze situatie. De onrechtmatige daad creëert een mogelijkheid om artsen in loondienst direct aan te spreken. Medisch specialisten hebben in de meeste gevallen een personal holding B.V. opgericht om persoonlijke aansprakelijkheid uit te sluiten.
247
Bestuurders van een B.V. kunnen echter wel persoonlijk worden
aangesproken op grond van bestuurdersaansprakelijkheid. Uit jurisprudentie van de Hoge Raad blijkt dat sprake is van bestuurdersaansprakelijkheid wanneer de vennootschap onrechtmatig heeft gehandeld en de bestuurder persoonlijk een ernstig verwijt kan worden gemaakt dat hij dat handelen in verband met de kenbare belangen van de benadeelde had behoren te voorkomen, maar dat heeft nagelaten. 248 In dergelijke gevallen is de vennootschap primair aansprakelijk en is de bestuurder secundair aansprakelijk. 249 In latere jurisprudentie van de Hoge Raad 250 is overwogen dat aansprakelijkheid ook kan voortvloeien uit een eigen onrechtmatige daad van de bestuurder, zoals in artikel 6:162 BW. In dat geval heeft de bestuurder gehandeld in strijd met een op hem rustende zorgvuldigheidsverplichting. Bij deze maatstaf gelden de gewone regels van onrechtmatige daad en is niet vereist dat de bestuurder een ernstig verwijt kan worden gemaakt. 251 Slechts in de gevallen dat de bestuurder niet aansprakelijk wordt gesteld voor gedragingen die zien op zijn taakvervulling als bestuurder, maar wanneer het bestuurderschap een toevallige bijkomstigheid betreft, zijn de ‘gewone’ onrechtmatige daadregels van toepassing. 252 In het arrest van de Hoge Raad van 11 november 2012 253 ging het om rechtstreeks daderschap van de bestuurder. 254 Wanneer sprake is van rechtstreeks daderschap van de bestuurder, wordt de bestuurder niet langer beschermd door de verzwaarde toets van een ernstig verwijt. 255 Naar mijn mening rust op medisch specialisten in loondienst van hun personal holding B.V. ook een zorgvuldigheidsverplichting. Mijns inziens wordt deze zorgvuldigheidsverplichting ingevuld door ‘goed hulpverlenerschap’. Het arrest van de Hoge Raad van 11 november 2012 kan naar mijn mening dan ook analoog worden toegepast op medisch specialisten. Wanneer zij een medische fout maken, heeft dit niets te 247
De Vakstudie Inkomstenbelasting 1964, artikel 24, aantekening 302. HR 8 december 2006, NJ 2006/659 (Ontvanger/Roelofsen). 249 Stolp, Enkele belangrijke aspecten van bestuurdersaansprakelijkheid ex artikel 6:162 BW belicht, NJB 2013/1344. 250 HR 23 november 2012, LNJ BX5881 (Spaanse villa). 251 HR 23 november 2012, LNJ BX5881 (Spaanse villa). 252 Stolp, Enkele belangrijke aspecten van bestuurdersaansprakelijkheid ex artikel 6:162 BW belicht, NJB 2013/1344. 253 HR 23 november 2012, LNJ BX5881 (Spaanse villa). 254 Stolp, Enkele belangrijke aspecten van bestuurdersaansprakelijkheid ex artikel 6:162 BW belicht, NJB 2013/1344. 255 Stolp, Enkele belangrijke aspecten van bestuurdersaansprakelijkheid ex artikel 6:162 BW belicht, NJB 2013/1344. 248
42
maken met gedragingen die zien op hun taakvervulling als bestuurder. Daar op artsen een zorgvuldigheidsverplichting rust, kunnen artsen in loondienst van hun personal holding B.V. naar mijn mening worden aangesproken op grond van een onrechtmatig daad. Volledigheidshalve moet wel worden opgemerkt dat wanneer de bestuurder persoonlijk kan worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad, de vennootschap ook kan worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Dit is het geval wanneer de gedragingen van een bestuurder in het maatschappelijke verkeer hebben te gelden als een gedraging van de vennootschap. 256 Bestuurdersaansprakelijkheid komt uitgebreider aan bod in paragraaf 4.6. In het participatiemodel kunnen artsen in loondienst zijn van de ziekenhuis B.V. of van hun personal holding B.V. Wanneer artsen in loondienst zijn van de ziekenhuis B.V. gaat het ziekenhuis de geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met patiënten. Deze artsen in loondienst kunnen persoonlijk worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Artsen in loondienst zijn immers geen contractspartij bij de behandelingsovereenkomst en kunnen om deze reden niet aansprakelijk worden gesteld op grond van een tekortkoming in de nakoming van het contract. Voor artsen in loondienst van hun personal holding B.V. in het participatiemodel geldt naar mijn mening hetzelfde als voor artsen in loondienst van hun personal holding B.V. in het samenwerkingsmodel. Vrijgevestigde medisch specialisten die zelf contractspartij zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst kunnen naast een tekortkoming in de nakoming tevens worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Er zijn in jurisprudentie echter regels van samenloop ontwikkeld. 257
4.5 Centrale aansprakelijkheid De centrale aansprakelijkheid van artikel 7:462 BW blijft in de huidige situatie een buitengewoon belangrijke grondslag voor verhaal van schade. 258 Voor een patiënt is het vaak lastig om vast te stellen welke beroepsbeoefenaar aansprakelijk moet worden gesteld wanneer
256
HR 6 april 1979, NJ 1980/34 (Kleuterschool Babbel). Zie paragraaf 1.4.2. 258 Zie voor centrale aansprakelijkheid paragraaf 1.4.4. 257
43
deze patiënt medische schade heeft geleden. 259 Doel van deze wettelijke bepaling is voorzien in een centraal adres voor de patiënt om zijn schade te verhalen. 260 In de meeste gevallen sluit het ziekenhuis een beroepsaansprakelijkheidsverzekering af die mede dekking heeft op alle in het ziekenhuis werkzame personen. In de verschillende Model Samenwerkingsovereenkomsten (zowel fiscaal transparant als fiscaal niet-transparant) zijn bepalingen opgenomen dat ziekenhuizen deze verzekering inderdaad moeten afsluiten.261 Ziekenhuizen verzekeren hun aansprakelijkheid bij een aansprakelijkheidsverzekering. Hier zijn zij op grond van Europese regelgeving tot verplicht. 262 Net als voor de invoering van de integrale bekostiging zal het van regres op medisch specialisten of ondernemingen van medisch specialisten niet komen. Alle ziekenhuizen hebben zich immers verzekerd waarbij sprake is van intramurale dekking. Dit houdt in dat alle in het ziekenhuis werkzame personen zijn meeverzekerd voor eventuele aansprakelijkheid onder de aansprakelijkheidspolis van het ziekenhuis. 263 Sibbing collectief adviseert dat in de overeenkomsten die worden gesloten ingevolge de nieuwe besturingsmodellen een bepaling moet zijn opgenomen dat de verzekering mede dekking heeft op individuele specialisten. Tevens moet worden gelet op de verzekerde bedragen per claim en per jaar en de mogelijkheid dat de verzekerde som wordt overschreven. 264 Daar in alle gevallen specialisten persoonlijk aansprakelijk blijft, raden zij aan om als medisch specialist een aanvullende aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten. 265
4.6 Bestuurdersaansprakelijkheid Naast het feit dat artsen en ziekenhuizen rekening moeten houden met medische aansprakelijkheid voor schade van
patiënten, moeten
zij rekening houden met
bestuurdersaansprakelijkheid. In de nieuwe organisatiemodellen blijft de raad van bestuur van 259
Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, Centrale aansprakelijkheid bij: Burgerlijk Wetboek Boek 7, Artikel 462 (Aansprakelijkheid van ziekenhuis). 260 Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, Centrale aansprakelijkheid bij: Burgerlijk Wetboek Boek 7, Artikel 462 (Aansprakelijkheid van ziekenhuis). 261 Artikel 17 van de Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal transparant d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten, Artikel 17 van de Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet-transparant (coöperatie) d.d. 11 december 2014 van de Orde van Medisch Specialisten & Artikel 17 van de Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet-transparant (B.V.) d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. 262 Van de Mei, De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patienten bij grensoverschrijdende zorg, NJB , 2011/40, p. 2717 en RL 2011/24/eu. 263 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 308. 264 In de polisvoorwaarden van MediRisk (Polisvoorwaarden (MR05-2011) Aansprakelijkheidsverzekering voor zorginstellingen, MediRisk) staat in artikel 3 omschreven dat een maximum bedrag wordt vastgesteld per aanspraak en per verzekeringsjaar. 265 [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 25 mei 2015].
44
het ziekenhuis eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. 266 Het is daarom van groot belang dat de raad van bestuur daadwerkelijk in kan grijpen indien een arts disfunctioneert. 267 Binnen de ziekenhuisstructuur moeten afspraken zijn gemaakt hoe moet worden omgegaan met disfunctionerende artsen. 268 Een doel van de invoering van de integrale bekostiging was gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en medisch specialist bewerkstelligen. 269 Het is daarbij van groot belang dat duidelijkheid wordt geschept over onderlinge verantwoordelijkheden: medisch specialisten zijn eerstverantwoordelijk voor de door hen te verlenen medische zorg en de raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor het geïntegreerde zorgaanbod van het ziekenhuis. 270 Minister Schippers bevestigt dat de raden van bestuur van ziekenhuizen eindverantwoordelijk blijven in de huidige situatie. 271 Zij voegt daar aan toe dat het van groot belang is dat dit binnen het ziekenhuis goed wordt geregeld. Dergelijke afspraken kunnen worden gemaakt op het niveau van het collectief, maar kan ook worden geregeld tussen de raad van bestuur van het ziekenhuis en de individuele specialist. 272 Naast bestuurdersaansprakelijkheid voor de raad van bestuur van het ziekenhuis kennen de nieuwe besturingsmodellen ook bestuurdersaansprakelijkheid op het niveau van MSB’s in het samenwerkingsmodel en coöperaties in het participatiemodel. De bestuurders van deze entiteiten zijn persoonlijk aansprakelijk voor het voeren van het bestuur van deze entiteiten.
273
In het participatiemodel zijn vrijgevestigd medisch specialisten tevens
medeverantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Zij kunnen daarvoor persoonlijk aansprakelijk worden gesteld. 274 Daarnaast zijn medisch specialisten persoonlijk aansprakelijk en in privé aansprakelijk voor het handelen ten opzichte van hun personal holding B.V. of voor schade ten gevolge van 266
Artikel 2, Kwaliteitswet zorginstellingen, Artikel 3, Kwaliteitswet zorginstellingen, Artikel 4, Kwaliteitswet zorginstellingen en PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 9. 267 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 7 (Verslag van algemeen overleg). 268 In de Model Samenwerkingsovereenkomsten (zowel fiscaal transparant als fiscaal niet-transparant) is opgenomen dat de raad van bestuur van het ziekenhuis een medisch specialist de toegang tot het ziekenhuis kan ontzeggen, op grond van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat aanwezigheid van die arts in het ziekenhuis niet langer kan worden geaccepteerd. In de andere modellen zijn tevens dergelijke bepalingen opgenomen in overeenkomsten. 269 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014. 270 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 15 & Overwegingen in de Model Samenwerkingsovereenkomsten Fiscaal transparant en niet-transparant van de Orde van Medisch Specialisten. 271 Kamerstukken II 2014/15, 32620, nr. 152, p. 8 (Verslag van een algemeen overleg). 272 Kamerstukken II 2014/15, 32620, nr. 152, p. 8 (Verslag van een algemeen overleg). 273 [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 21 mei 2015]. 274 Visser, Invloed hebben om het werk goed te doen, daar gaat het om, Medisch contact, 11 september 2014, p. 4.
45
het door hen gevoerde bestuur. 275 Specialisten richten in eerste instantie een personal holding B.V. op om persoonlijke aansprakelijkheid uit te sluiten. 276 Zij kunnen echter alsnog privé aansprakelijk worden gesteld op grond van bestuurdersaansprakelijkheidswetgeving. In de praktijk blijkt vooral het niet voldoen aan de boekhoudplicht een belangrijke oorzaak te zijn van persoonlijke aansprakelijkheid van bestuurders van een personal holding B.V. 277 Een B.V. moet immers te allen tijde inzicht kunnen geven in de financiële positie. 278 Het is van belang dat medisch specialisten dit realiseren en zich hier (eventueel) voor verzekeren.
275
[Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 21 mei 2015]. De Vakstudie Inkomstenbelasting 1964, artikel 24, aantekening 302. 277 [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 25 mei 2015]. 278 Ikink, zin of onzin: een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor de persoonlijke BV?, blog Sibbing collectief, [Online via www.sibbingcollectief.nl, geraadpleegd op 24 mei 2015]. 276
46
Hoofdstuk 5 Conclusie en aanbevelingen
5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt als conclusie antwoord gegeven op de onderzoeksvraag van deze scriptie. De onderzoeksvraag luidt: Wat is de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten? Om tot een antwoord te komen op deze onderzoeksvraag zijn in hoofdstuk 1 de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten besproken die golden tot 1 januari 2015. Tevens is in dit hoofdstuk ingegaan op de grondslagen van medische aansprakelijkheid voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Vervolgens is in hoofdstuk 2 behandeld wat de integrale bekostiging inhoudt. In dit hoofdstuk zijn tevens de nieuwe besturingsmodellen van ziekenhuizen en medisch specialisten ingevolge de integrale bekostiging besproken. In hoofdstuk 3 zijn de veranderingen in de rechtsverhoudingen door de invoering van de integrale bekostiging tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten uiteengezet. Tot slot is in hoofdstuk 4 besproken op grond waarvan de patiënt een arts of ziekenhuizen aansprakelijk kan stellen per 1 januari 2015.
5.2 Conclusie Uit het voorgaande kan worden geconcludeerd dat de invoering van de integrale bekostiging veel veranderingen met zich heeft gebracht. Door de wijziging van de wijze van declareren van zorgproducten zou het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten komen te vervallen per 1 januari 2015. Daar het de wens van meeste specialisten was om de zelfstandige ondernemersstatus te behouden, zijn nieuwe organisatiemodellen uitgewerkt. Fiscaal ondernemerschap voor vrijgevestigde medisch specialisten blijft dus mogelijk, maar alleen wanneer zij daadwerkelijk in fiscale zin ondernemersrisico lopen, net als alle andere
47
ondernemers. 279 Aanname van personeel, het doen van investeringen en aansprakelijkheid zijn factoren die meespelen voor het lopen van ondernemersrisico. 280
Om erachter te komen wie contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, dient te worden nagegaan welke partij als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW kwalificeert. Tot 1 januari 2015 zat dat als volgt in elkaar. Wanneer een medisch specialist zelfstandig zijn beroep uitoefende, kwalificeerde deze specialist als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. In dat geval was de medisch specialist contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Een arts in loondienst van het ziekenhuis oefende zijn beroep niet zelfstandig uit. In dat geval kwalificeerde het ziekenhuis als hulpverlener. Het ziekenhuis was dan contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Door de invoering van de integrale bekostiging zijn de toelatingsovereenkomsten van medisch specialisten per 1 januari 2015 vervallen en om fiscaal ondernemer te kunnen blijven, zijn nieuwe organisatiemodellen in het leven geroepen. De nieuwe modellen die zijn overeengekomen,
zijn
het
loondienstmodel,
het
samenwerkingsmodel
en
het
participatiemodel. Deze modellen zijn in hoofdstuk 2 besproken. Door de nieuwe organisatiemodellen heeft de wijze van ondernemerschap een andere invulling gekregen. Een en ander heeft tot gevolg dat de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten zijn veranderd. In het loondienstmodel is in de rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid niets veranderd ten opzichte van artsen in loondienst van het ziekenhuis vóór de invoering van de integrale
bekostiging.
Het
ziekenhuis
blijft
contractspartij
bij
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst. In het samenwerkingsmodel zijn de rechtsverhoudingen mijns inziens wel veranderd. In het transparante model, dat het meest lijkt op de situatie tot 1 januari 2015, blijft de vrijgevestigd medisch specialist hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. De vrijgevestigd medisch specialist blijft contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Wanneer echter is gekozen voor een van de niet-transparante samenwerkingsmodellen, waarbij het MSB wordt vormgegeven in een coöperatie of B.V., zijn de rechtsverhoudingen wel veranderd. Medisch specialisten blijven zelfstandig hun beroep uitoefenen, maar richten een personal holding B.V. op. Vervolgens treden zij in loondienst van deze personal holding B.V. Om deze reden wordt de behandelingsovereenkomst gesloten tussen de personal holding 279 280
Minister van VWS, Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, V-N 2014/11.13. [Online via www.belastingdienst.nl, geraadpleegd op 20 april 2015].
48
B.V. van de medisch specialist en de patiënt. Volledigheidshalve voeg ik daaraan toe dat wanneer medisch specialisten geen personal holding B.V. oprichten, zij zelf contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst blijven. Bij het participatiemodel kunnen medisch specialisten in loondienst treden van het ziekenhuis. Daarnaast kunnen zij aandeelhouder zijn van het ziekenhuis. De geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gesloten tussen het ziekenhuis en de patiënt. Wanneer wordt gekozen voor het transparante participatiemodel blijven medisch specialisten hulpverlener in de zin artikel 7:446 BW. Zij blijven dan ook contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Indien echter wordt gekozen voor het niettransparante participatiemodel, sluit de personal holding B.V. de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten, omdat de specialist in dienst is getreden van deze personal holding B.V. Wederom merk volledigheidshalve op dat in het geval dat medisch specialisten geen personal holding B.V. hebben opgericht, zij zelf contractspartij blijven bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten. Aan de hand van de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten kan worden bepaald wat de grondslagen zijn voor medische aansprakelijkheid van ziekenhuizen
en
medisch
specialisten.
Contractspartijen
van
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst kunnen worden aangesproken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Contractspartijen zijn ook verantwoordelijk voor het handelen van hun hulppersonen. Wanneer tussen partijen geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt, kan de arts alsnog aansprakelijk worden gesteld op grond van een onrechtmatige daad. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een arts in loondienst van het ziekenhuis is. Artsen in loondienst van hun personal holding B.V. kunnen tevens aansprakelijk worden gesteld op grond van een onrechtmatige daad. In de praktijk zal echter niet veel veranderen. Door de mede-aansprakelijkheid van het ziekenhuis in artikel 7:462 BW wordt het ziekenhuis doorgaans aansprakelijk gesteld. Voornoemde veranderingen zijn echter wel van groot belang voor instellingen die niet zijn toegelaten krachtens artikel 5 van de WTZi. Vooral bij privéklinieken dienen patiënten na te gaan of dit toegelaten instellingen zijn. Wanneer dat niet het geval is, kan geen beroep worden gedaan op de centrale aansprakelijkheid en gelden de ‘gewone’ regels van het aansprakelijkheidsrecht. Tot slot dienen medisch specialisten bij de nieuwe organisatiemodellen rekening te houden met bestuurdersaansprakelijkheid. Hier kunnen zij persoonlijk en in privé aansprakelijk voor worden gesteld. Bestuurdersaansprakelijkheid speelt een rol op het niveau 49
van de MSB’s in het samenwerkingsmodel en de coöperaties in het participatiemodel. Tevens moeten medisch specialisten die een personal holding B.V. oprichten, rekening houden met persoonlijke aansprakelijkheid voor het voeren van hun bestuur. Al met al zijn door de invoering van de integrale bekostiging belangrijke veranderingen opgetreden. Van belang is dat deze veranderingen bekend zijn bij ziekenhuizen en medisch specialisten. Tevens dienen juristen en schadebehandelaars op de hoogte te zijn van de gewijzigde verhoudingen. Dit is van belang voor het aansprakelijk stellen van ziekenhuizen en medisch specialisten en de beoordeling daarvan.
5.3 Aanbevelingen Het aansprakelijk stellen van ziekenhuizen en medisch specialisten komt vandaag de dag steeds vaker voor. Door de invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 zijn de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten veranderd. Ondanks de wijzigingen in de rechtsverhoudingen, is in de parlementaire geschiedenis van de integrale
bekostiging
geen
aandacht
besteed
aan
de
geneeskundige
behandelingsovereenkomst. Mijns inziens zijn de contractspartijen van de geneeskundige behandelingsovereenkomst echter weldegelijk veranderd sinds de invoering van de integrale bekostiging. Ondanks het feit dat bij toegelaten instelling een beroep kan worden gedaan op de centrale aansprakelijkheid van artikel 7:462 BW, ben ik echter van mening dat het van belang is dat de rechtsverhoudingen voor iedereen kenbaar zijn. Met name voor (zorg)instellingen die niet zijn toegelaten op grond van de WTZi is het van belang dat de rechtsverhoudingen helder zijn. Met name in het samenwerkingsmodel zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst meerdere contractspartijen denkbaar. Wellicht kan Minister Schippers duidelijkheid scheppen over rechtsverhoudingen die voortvloeien uit de invoering van de integrale bekostiging. Tevens brengt de NZa jaarlijks een monitor uit, 281 wellicht dat hierin aandacht kan worden besteed aan de rechtsverhoudingen.
281
Kamerbrief Minister Schippers 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, kenmerk: 682971-128729-CZ.
50
Literatuurlijst Handboeken Bauw 2015 E. Bauw, Onrechtmatige daad: aansprakelijkheid voor zaken, BW monografieën, deel B47, Deventer: Kluwer 2015. Van Berkestijn e.a. 1993 M.G. Van Berkestijn, Arts en aansprakelijkheid, Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge 1993. Blondeau, Hermans & Hendriks 2011 M.J.C.E. Blondeau, H.E.G.M. Hermans & A.C. Hendriks, Bestuursrechtelijk gezondheidsrecht (Mastermonografieën staats- en bestuursrecht), Deventer: Kluwer 2011. Boon e.a. 1988 L. Boon e.a., Fouten in de gezondheidszorg, dilemma’s bij fouten, risico’s en preventie medische schadeclaims verlengde arm klachtenafhandeling ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 7, Capelle aan den IJssel: Fortunadruk 1988. Hartkamp & Sieburgh 2013 A.S. Hartkamp & C.H. Sieburgh, C. Assers, Handleiding tot de beoefening van het Nederlandse Burgerlijk Recht. 6. Verbintenissenrecht,. Deel II. De verbintenis in het algemeen, tweede gedeelte, Deventer: Kluwer 2013. Hubben 1990 J.H. Hubben, Het ziekenhuis als strafbare rechtspersoon (NZI-managementreeks), Lochem: De Tijdstroom 1990. Legemaate 1997 J. Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, Deventer: W.E.J. Tjeenk Willink 1997. Van Kempen 2014 M.L.M. Van Kempen, Cursus belastingrecht (IB 3.2.2.C.c.), Deventer: Kluwer 2014. Leenen e.a. 2014 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2014. Nieuwenhuis, Stolker & Valk J.H. Nieuwenhuis, C.J.J.M. Stolker & W.L. Valk, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek Boeken 6, 7, 8 en 10, Deventer: Kluwer 2011. Smeehuizen, Akkermans & Vansweevelt 2013 J.L. Smeehuizen, A.J. Akkermans & T. Vansweevelt, Ontwikkelingen rond medische aansprakelijkheid, Den Haag: Sdu Uitgevers 2013. 51
Tjong Tjin Tai 2014 T.F.E. Tjong Tjin Tai, Bijzondere overeenkomsten- Opdracht incl. Geneeskundige behandelingsovereenkomst en de reisovereenkomst, Deventer: Kluwer 2014. Wijne 2013 R.P. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade. Een onderzoek naar de obstakels in het civiele aansprakelijkheidsrecht en alternatieven voor verhaal van zorggerelateerde schade, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2013.
Artikelen Banning advocaten 2014 Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije ondernemer?, 09-04-2014, [online via www.banning.nl]. Van Dorresteijn 2014 Van Dorresteijn, Specialist mag zelfstandig ondernemer blijven, 23 april 2015, [online via www.zorgvisie.nl]. Gelpeke 2007 M.E. Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch Contact, 2007/44 . Gelpeke & Koelewijn M.E. Gelpeke & W.I. Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling intrumenten bekostiging WMG, over nieuwe beheers- en verdeelmodellen en onverklaarbare inkomensverschillen, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2011/35. Van Helder Accountancy in de zorg Van Helder Accountancy in de zorg, Dossier medisch specialisten, [online via www.vanhelder.nl]. Van Helmond, Damsma & Ferouge 2014 Van Helmond, Damsma & Ferouge, Kan de medisch specialist ondernemer blijven?, Blog, 5 maart 2015, [online via www.zorgvisie.nl]. Hubben & Sijmons 2009 J.H. Hubben & J.G. Sijmons, Herpositionering van ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist in hun civielrechtelijke verhouding, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 2009/01. Hubben & Meulemans 1999 Hubben & Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhoudingen ziekenhuis-specialistverzekeraar, Data Juridica 1999/1168. Ijsendoorn & de Laat 2014 S.J. Ijsendoorn & I.J. de Laat, De bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht, 2014/38. 52
Ijsendoorn & de Laat 2009 S.J. Ijsendoorn & I.J. de Laat, De bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht, 2009/52. Ikink Ikink, zin of onzin: een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor de persoonlijke BV?, blog Sibbing collectief, [Online via www.sibbingcollectief.nl]. Kluwer Kluwer, Aantekening 7.2.3., Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot 2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aantekening 7.2.3. Van der Mei 2011 Van de Mei, De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg, Nederlands Juristenblad, 2011/40. Minister van VWS 2014 Minister van VWS, ‘Stand van zaken invoering integrale bekostiging medisch specialistische zorg’, Vakstudie Nieuws, 2014/59.12. [online via Kluwer Navigator]. Minister van VWS 2014 Minister VWS, ‘Invoering integrale bekostiging medisch specialistische zorg’, Vakstudie Nieuws, 2014/11.13, [online via Kluwer Navigator]. Meersma & Velink 2014 K. Meersma & C. Velink, Het lot van de geneeskundige behandelovereenkomst, Medisch contact, 11-09-2014. Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Passend model, Over de relatie tussen ziekenhuizen en medisch specialisten na 2015, NVZ Zicht op zorg, juni 2013. Orde van Medisch Specialisten Orde van Medisch Specialisten, Scenario en timing niet-transparant samenwerkingsmodel, [online via www.integralebekostiging2015.nl]. Raadgevers in de zorg 2014 Raadgevers in de zorg, VOF als besturingsmodel onderbelicht in OMS/NVZ plan, maart 2014, [online via www.raadgeversindezorg.nl]. Sijmon, 2014 J.G. Sijmons, Nieuwe bestuursstructuur door integrale tarieven 2015?, Medisch contact, 2014/38. Visser 2014 Visser, Invloed hebben om het werk goed te doen, daar gaat het om, Medisch contact, 11 september 2014/38. 53
Wijne 2014 R.P. Wijne, Goede jaarwisseling gewenst!, Patiënt en arts blogspot 29-12-2014 [online via www.patient-en-arts.blogspot.nl]. Wijne 2015 R.P. Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist?, Letsel & Schade 2015, nr. 1.
Rapporten en adviezen NVZ & OMS 2013 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-12015, 17 december 2013, referentie: 10008350/kn.hp. NZa 2014 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht, 01-12-2014. PWC 2014 PWC, (in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), Een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 07-05-2014. PWC 2013 PWC, (in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), Hoofdrapportage: Naar een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist, 01-07-2013. PWC 2013 PWC, (in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), Deelrapportage 1, 0107-2013. PWC 2013 PWC, (in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen), Deelrapportage 2, 0107-2013.
Overeenkomsten Algemene toelichting bij Model Samenwerkingsovereenkomst bij Model B.V.-MSB en Maatschap MSB d.d. 11 december 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. Algemene toelichting Model Samenwerkingsovereenkomst bij Model Coöperatie-MSB d.d. 10 oktober 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet-transparant (coöperatie) d.d. 11 december 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. 54
Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal niet-transparant (B.V.) d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. Model Samenwerkingsovereenkomst Fiscaal transparant d.d. 2 juli 2014 van de Orde van Medisch Specialisten. Model Statuten oprichting coöperatie d.d. 11 december 2014. Model Toelatingsovereenkomst 2011. Model Toelatingsovereenkomst 2000. Polisvoorwaarden MediRisk 2015. Professioneel statuut voor de medisch specialisten in dienstverband in ziekenhuizen.
Parlementaire stukken Eerste Kamer, vergaderjaar 1998/1999, 25258, nr. 61 (Nadere memorie van antwoord). Tweede Kamer, vergaderjaar 2014/2015, 32620, nr. 152 (Verslag van een algemeen overleg). Tweede Kamer, vergaderjaar 2014/2015, 32620, nr. 147 (Verslag van een schriftelijk overleg). Tweede Kamer, vergaderjaar 2014/2015, 32620, nr. 139 (Brief van de Minister van VWS). Tweede Kamer, vergaderjaar 2013/2014, 32620, nr. 147 (Verslag van een schriftelijk overleg). Tweede Kamer, vergaderjaar 2013/2014, 32620, nr. 139 (Brief van de Minister van VWS). Tweede Kamer, vergaderjaar 2013/2014, 32620, nr. 126 (Verslag van een algemeen overleg). Tweede Kamer, vergaderjaar 2013/2014, 32620, nr. 114 (Verslag van een schriftelijk overleg). Tweede Kamer, vergaderjaar 2013/2014, 32620, nr. 105 (Brief van Minister van VWS). Tweede Kamer, vergaderjaar 2011/2012, 32620, nr. 67 (Brief van de Minister van VWS). Tweede Kamer, vergaderjaar 2004/2005, 30214, nr. 3 (MvT). Tweede Kamer, vergaderjaar 1989/1990, 21561, nr. 3 (MvT). Bruggen Slaan, Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012. Kamerbrief Minister Schippers van 17 december 2014, Verslag Schriftelijk overleg (VSO) inzake SO 32620-139 Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, kenmerk: 699500130800-CZ. 55
Kamerbrief Minister Schippers van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering bekostiging, kenmerk: 682971-128729-CZ. Subsidieregeling Overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg, Minister Schippers, 02 september 2014.
Jurisprudentie EHRM 2 juni 2009, EHRC 2009, 96 (Coracea/Roemenië). Hof Den Haag 29 september 2009, LJN: BK15574 HR 16 april 2010, NJ 2010/229. HR 18 maart 2005, NJ 2006/606 (Baby Kelly). HR 7 september 2001, NJ 2001/615 (Medische aansprakelijkheid) HR 27 april 2001, NJ 2002/54 (Donkers/Scholten). HR 8 september 2000, NJ 2000/734 (Baby Joost). HR 21 februari 1997, NJ 1999/145 (Wrongful Birth I). HR 18 februari 1994, NJ 1994/368 (Schepers/de Bruijn). HR 6 april 1990, NJ 1991/689 (Van Gend & Loos/Vitesse). HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert/Gradener). HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman). HR 9 december 1955, NJ 1956/157 (Boogaard/Vesta).
Wet en regelgeving Richtlijn RL 2011/24/EU (Patiëntenrichtlijn).
Websites www.belastingdienst.nl www.integralebekostiging2015.nl www.joostenadvocaten.nl www.sibbing.nl 56
www.sibbingcollectief.nl www.zorgkapitaal.nl
57
