Samenwerking ziekenhuis - medisch specialisten De invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015 leidt tot heroverweging van de formele samenwerkingsrelatie tussen ziekenhuizen en de medische staf. Afhankelijk van het gekozen model, alsmede de praktische uitwerking hiervan, brengt dit ingrijpende wijzigingen met zich mee in de juridische en/of financiële structuur van het ziekenhuis. Hierbij zal ook een toetsing door het WFZ plaatsvinden op grond van het Reglement van Deelneming. Het WFZ heeft hierover op 2 oktober 2014 een mail verstuurd aan de deelnemende ziekenhuizen. Naar aanleiding van deze mail hebben een aantal deelnemers vragen gesteld. Om meer duidelijkheid te verschaffen is op 13 oktober 2014 een aanvullende mail verstuurd waarin enkele aspecten zijn toegelicht. Onderstaand is deze toelichting terug te lezen, evenals de meegezonden bijlage, waarin meer gedetailleerd wordt ingegaan op de voorwaarden die gelden bij de omzetting van een stichting naar een BV.
Toetsing (voorgenomen) samenwerkingsmodellen door WFZ -
Aan de ziekenhuizen wordt verzocht om, zodra deze in enige vorm beschikbaar is, de concrete uitwerking van de voorgestane samenwerkingsstructuur zo spoedig mogelijk ter toetsing voor te leggen aan het WFZ. Dus voorafgaand aan of gelijktijdig met het voorleggen aan de fiscus. Dit is niet alleen een formele verplichting op grond van het Reglement van Deelneming (RvD - artikel 21), maar ook nadrukkelijk een eigen belang. Indien het ziekenhuis wacht met toezending aan het WFZ tot nadat een formele reactie is ontvangen van de belastingdienst, verliest men veel tijd. Gelet op de zeer beperkte tijd die nog resteert tot 1 januari 2015, wordt het dan onwaarschijnlijk dat er nog voor de jaarwisseling een reactie van het WFZ kan worden ontvangen. Bovendien ontstaat een complexe situatie voor een ziekenhuis, indien na eventuele goedkeuring door de belastingdienst, in de eindfase zou blijken dat het WFZ formeel niet kan instemmen met de beoogde structuurwijziging. (NB: op grond van de bepalingen bij leningscontracten dienen ook banken in te stemmen met ingrijpende organisatieveranderingen.)
-
Het WFZ kan niet op voorhand tot in detail aangeven welke aspecten frictie kunnen opleveren. Dit kan alleen worden beoordeeld op basis van een concrete uitwerking van de specifieke situatie van elke organisatie. In het algemeen kunnen we stellen dat de toetspunten die eerder door de NVZ zijn opgesteld ook vanuit het oogpunt van een financier belangrijke invalshoeken vormen. Meer specifiek vanuit het WFZ bezien zijn alle veranderingen die afbreuk doen aan de kredietwaardigheid van de organisatie (anders gesteld: die het risico verhogen dat het ziekenhuis op korte of lange termijn niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen) aandachtspunten. Dit spitst zich toe op (niet limitatief) drie hoofdthema’s: 1) de bestuurbaarheid/slagvaardigheid van de organisatie, 2) veranderingen in de eigendomsstructuur, 3) (mogelijke) financiële gevolgen voor het ziekenhuis.
Ad 1. De bestuurbaarheid/slagvaardigheid van de organisatie In een sterk volatiele omgeving is bestuurlijke slagvaardigheid een doorslaggevende factor voor de continuïteit van een organisatie. Indien de vernieuwde samenwerkingsrelatie tussen ziekenhuis een medische staf (formeel) zodanig wordt vormgegeven dat de doorzettingsmacht van het ziekenhuisbestuur op voorhand wordt beperkt, is dit voor het WFZ een negatief aspect. Dit kan het gevolg zijn van formele besluitvormingsprocedures, medezeggenschapsverhoudingen, of
Pagina 1 van 7
zeggenschapsverhoudingen die voortvloeien uit gewijzigde eigendomsverhoudingen (mede-aandeelhouderschap of mede-investeerder). Ad 2. Veranderingen in de eigendomsstructuur Een verandering van de juridische structuur van de organisatie behoeft voorafgaande toestemming van het WFZ (RvD art. 13). De goedkeuringsvereiste geldt eveneens voor het teniet doen, vervreemden of bezwaren van de onderneming of (een gedeelte van) de onroerende zaken, indien deze gefinancierd zijn met één of meer leningen die geheel of gedeeltelijk worden geborgd (RvD art. 16). Dit betekent dat elke structuurwijziging vooraf getoetst dient te worden op mogelijke risico’s voor het WFZ. Specifiek voor de omzetting van een stichting naar BV heeft het WFZ in overleg met de brancheverenigingen een toetsingskader opgesteld. Een schematisch overzicht van de belangrijkste voorwaarden op hoofdlijnen (voorzien van een korte toelichting) vindt u als bijlage hieronder. Voor zover thans te overzien is lijkt een en ander in het bijzonder van toepassing op participatiemodellen. Meer in het algemeen kan het volgende worden opgemerkt. De huidige situatie is dat een ziekenhuis (de Stichting) deelnemer is aan het WFZ. Deze Stichting conformeert zich aan het Reglement van Deelneming en de hier in vastgelegde rechten en plichten. De Stichting is eigenaar van de activa waarvan de financiering door het WFZ is geborgd (waarop het WFZ zekerheidsrechten heeft) en is de entiteit die de financieringen en de daaruit voortvloeiende betalingsverplichtingen aangaat. Ten slotte is de Stichting de entiteit die verantwoordelijk is voor de zorgactiviteiten, die de middelen genereren waarmee de rente- en aflossingsverplichtingen van de geborgde leningen worden voldaan. Indien sprake is van (voorgenomen) wijzigingen in deze ongedeelde combinatie van eigendom en verantwoordelijkheden, kan dit gevolgen hebben voor de kredietwaardigheidsperceptie van het WFZ en resulteren in frictie met de deelnamecriteria van het WFZ. Dit wordt per geval beoordeeld.
Ad 3 (Mogelijke) financiële gevolgen voor het ziekenhuis Ten aanzien van de financiële aspecten is - naast voornoemde aspecten - de aandacht gericht op manifeste en latente kostenverhogingen voor het ziekenhuis, die inherent zijn aan de verandering van de samenwerkingsrelatie. Te denken is aan kostenverhogingen of risico’s in de sfeer van arbeidsvoorwaarden, sociale zekerheid, pensioenen en/of goodwill. Ook is de vraag waar het risico ligt indien de fiscus op basis van de beoordeling van de daadwerkelijke situatie achteraf, tot andere inzichten komt dan vooraf werd aangenomen.
Pagina 2 van 7
Bijlage 1
1. Voorwaarden voor omzetting naar een BV In onderstaande tabel zijn risico's en aandachtspunten weergegeven die verband houden met de omzetting van een stichting naar een BV. In de tweede kolom zijn de hieruit voortvloeiende voorwaarden bij een omzetting van de rechtsvorm omschreven. De exacte invulling moet hierbij worden afgestemd op de concrete casus.
Tabel: Risico's en aandachtspunten met oplossingsrichtingen Risico/aandachtpunt
Voorwaarden
Doel
1.
Weinig specifieke doelstelling/ doelstelling niet in lijn met zorgorganisatie.
Concretisering doelomschrijving in statuten en inhoudelijke toets.
Past bij organisatie en bij deelname aan WFZ; verkleint de kans dat in toekomst niet aan deelnamecriteria wordt voldaan.
2.
Door winstuitkering kan de kredietwaardigheid van de vennootschap in het geding komen. Naleving van het Reglement van Deelneming (RvD) kan onder druk komen te staan.
-
Kredietwaardigheid van de deelnemer op goed niveau houden.
3.
-
-
3.
1
Hoger risicoprofiel door de 'beweeglijkheid' van een vennootschap
-
Toestemming WFZ vereist (in statuten vastleggen). Houder aandelen (substantieel belang?) hoofdelijk aansprakelijk. In statuten van de vennootschap laten opnemen dat rechtspersoon RvD dient na te leven. 1 UBO laten tekenen voor naleving van het RvD. Afhankelijk van de situatie accountant jaarlijks aan WFZ laten rapporteren over naleving RvD. Een substantieel aandeel van het risicodragend vermogen in de financiering van de vennootschap.
-
Bewustwording. Bij eventueel niet nakoming kan bestuurder/UBO aansprakelijk worden gesteld voor schade.
-
Er voor zorgdragen dat aandeelhouders een substantieel belang hebben bij de continuïteit van de vennootschap.
Een UBO is een 'Ultimate Beneficial Owner' of uiteindelijk belanghebbende.
Pagina 3 van 7
4.
5.
Risico/aandachtpunt
Voorwaarden
Doel
Aandelen kunnen vrij worden verhandeld waardoor het WFZ geen zicht meer heeft op het eigendom en de UBO('s).
-
-
-
Bij omzetting moet voor WFZ duidelijk zijn wie de aandeelhouders zijn. Verpanding aandelen. Indien de aandelen in een (tussen-) BV zijn ondergebracht deze houdster-BV hoofdelijk aansprakelijk stellen.
Wijzigingen in eigendom van de onderneming kunnen risico's met zich mee brengen (denk aan uitholling van de onderneming door het vervreemden van winstgevende activiteiten).
Toestemmingsvereiste (statutair vast te leggen) voor Het verkopen, inkopen en de uitgifte van (nieuwe) aandelen. Desinvesteringen/de verkoop van bedrijfsactiviteiten.
6.
Governance structuur van een BV kent een grote variëteit. Risico op vermenging belangen in het bestuur van de vennootschap.
-
7.
Conflicten tussen aandeelhouders kunnen een bedreiging zijn voor de continuïteit.
8.
Grotere kans op structuurrisico's. Verhoogd risico voor financiële verwevenheden/het aangaan van verplichtingen jegens derden binnen de groep waar de vennootschap deel uitmaakt.
Vennootschap dient statutair te zijn ingericht qua governance als een structuurvennootschap. Inzage in de aandeelhoudersovereenkomst. Toegang (enquêterecht) tot de Ondernemingskamer voor WFZ (vast te leggen in de statuten).
-
-
Informatie over alle deelnemingen vanaf de deelnemende rechtspersoon omhoog tot de UBO's. Zorgvuldige afbakening deelname WFZ. Bij verhoogd risico op financiële verwevenheden (waarvoor op grond van het RvD toestemming vooraf is vereist: jaarlijkse toetsing door accountant).
-
-
-
Duidelijkheid met wie WFZ zaken doet, waardoor enige vorm van toetsing op onder meer doelstellingen mogelijk is. Enerzijds signaleren van UBO en anderzijds gemak van verhandelen beperken teneinde grip te houden op structuur. Beperken van risico's voor de continuïteit van de onderneming. Toets op gevolgen voor het voldoen aan deelnamecriteria.
Onafhankelijke RvC met specifieke bevoegdheden.
Rechter uitspraak laten doen bij conflicten tussen aandeelhouders, zodat de rust binnen de vennootschap snel wordt hersteld. Verkleinen/signaleren structuurrisico's.
Pagina 4 van 7
2. Toelichting Het WFZ heeft overwegend enkelvoudige stichtingen als deelnemer. Slechts bij enkele deelnemers is sprake van BV's, om veelal verschillende onderdelen/activiteiten onder te brengen (denk aan een vastgoed-BV). De aandelen van deze BV's zijn hierbij in handen van een stichting als enig aandeelhouder. De zeggenschap berust daarmee bij de stichting. In deze gevallen heeft het WFZ hieraan de voorwaarden verbonden dat in de statuten wordt vastgelegd dat vervreemding en uitgifte van aandelen, vermindering van het bedrag van de aandelen dan wel het wijzigen van de eigendoms-en zeggenschapsverhoudingen, is gebonden aan voorafgaande schriftelijke toestemming van het WFZ. Hetzelfde geldt voor een eventuele voorgenomen winstuitkering. Bovendien is de overkoepelende (holding-)stichting, waarin de aandelen van de BV('s) zijn ondergebracht, via een hoofdelijke aansprakelijkheidsakte jegens het WFZ verbonden aan de deelnemende rechtspersoon. Als een stichting die aan het hoofd staat van een WFZ-deelnemer wordt omgezet naar een BV ontstaat een andere situatie, in relatie tot de volgende aspecten: -
doelstelling
-
eigendom
-
governance
-
structuurrisico's.
Deze komen hierna aan de orde.
2.1. Doelstelling Voor deelname aan het WFZ geldt thans de voorwaarde dat 2/3 van de omzet voortkomt uit verzekerde zorg met verblijf. De statuten van een BV bevatten in vergelijking met die van een stichting vaak een bredere doelomschrijving om de mogelijkheid om mee te bewegen met ontwikkelingen in de markt te vergroten. Hierdoor kan, eerder dan bij zorgstichtingen, frictie ontstaan met de statutaire deelnamecriteria van het WFZ. Bij omzetting van een stichting naar een BV is dan ook een toetspunt of de doelstelling van de nieuwe rechtspersoon specifiek genoeg is, en aansluit op de zorgactiviteiten (en het werkterrein van het WFZ). Een verschil tussen een commerciële rechtspersoon en een stichting is het winstoogmerk. Over het wetsvoorstel dat winstuitkering in de zorg mogelijk maakt, moet nog besluitvorming plaats vinden in de Eerste Kamer. Indien het wetsvoorstel in de Eerste Kamer goedgekeurd wordt, zullen voor winstuitkering door zorgaanbieders wel een aantal bijzondere voorwaarden gelden. Voor deelnemers aan het WFZ geldt een goedkeuringsvereiste. Inherent aan privaat kapitaal is dat andere prikkels en belangen een rol spelen dan bij een stichting. Dit betekent voor WFZ dat aspecten als governance en aandelentransacties extra aandacht verdienen, alsmede de vraag of de omvang van het aandelenkapitaal (risicodragend vermogen) een substantieel aandeel vormt van de financiering van de onderneming.
Pagina 5 van 7
2.2. Eigendom Een wezenlijk verschil tussen een stichting en een BV is gelegen in het eigendom. Een stichting is van 'niemand': er zijn geen externe aandeelhouders die zich eigenaar mogen noemen en er is evenmin een directeurgrootaandeelhouder. Het bezit van een stichting is in 'dode hand'. Het eigendom van een BV (de aandelen) is in handen van de houder (of meervoud). Dit kunnen een of meer natuurlijke of rechtspersonen zijn. Een kenmerk van eigendom is dat dit kan worden vervreemd. Daarbij kan het gaan om de aandelen van de BV, maar ook om (een deel van) de bedrijfsactiviteiten. Het verkopen, inkopen en de uitgifte van nieuwe aandelen kan leiden tot een wijziging van het risicoprofiel. Datzelfde geldt voor de verkoop van bedrijfsactiviteiten. Dit laatst kan immers leiden tot uitholling van de onderneming waardoor de voldoening van rente- en aflossingsverplichtingen naar de toekomst toe onvoldoende is gewaarborgd. Om deze reden zal aan deze situaties door het WFZ een toestemmingsvereiste worden verbonden (in lijn met de huidige werkwijze). Voor het WFZ zal duidelijk moeten zijn wie de eigenaren van de op te richten BV zijn. Binnen de financiële dienstverlening geldt hierbij de verplichting dat er een UBO identificatie plaats dient te vinden.
2.3. Governance Een goede governance en een adequate interne controle (AO/IC) zorgen er voor dat de belangen van de organisatie en haar stakeholders op een evenwichtige wijze worden bediend en dat in het licht van de doelstellingen de juiste activiteiten worden uitgevoerd. De governance structuur van een BV wijkt door het bestaan van aandeelhouders af van de structuur van een stichting en kent ook meer variëteit in de verdeling van bevoegdheden. Aan deze toezichthoudende functie zijn geen wettelijke vereisten gesteld. Op grond van de WTZi en het uitvoeringsbesluit WTZi is een zorginstelling verplicht een toezichthoudend orgaan in te stellen. Toetspunt voor het WFZ is hierbij of de verschillende taken van deze gremia duidelijk vastgelegd en gescheiden zijn, en of de belangen van alle stakeholders voldoende zijn geborgd. In dit licht is het onafhankelijke functioneren van de Raad van Commissarissen van groot belang. Voor wat betreft de bevoegdheden kan worden gedacht aan de positie en de bevoegdheden die de Raad van Commissarissen heeft bij een structuurvennootschap. Hiermee wordt beoogd ongewenste vermenging van belangen in het bestuur van de onderneming tegen te gaan. (Ter toelichting: de structuurregeling verplicht een BV tot het instellen van een RvC met bijzondere bevoegdheden, waaronder benoeming, schorsing en ontslag van de bestuurders van de vennootschap. Verder kent de structuurregeling bepaalde bevoegdheden toe aan de RvC, waaronder de verplichting van het bestuur om diverse besluiten eerst ter goedkeuring aan de RvC voor te leggen. Vennootschappen die op grond van de daarvoor geldende criteria niet verplicht zijn om het structuurregime toe te passen, kunnen dit doen op basis van vrijwilligheid - mits er een ondernemingsraad is ingesteld.)
Pagina 6 van 7
2.4. Structuurrisico's Binnen het huidige deelnemersveld kent het WFZ groepsdeelnemers (een bundeling van stichtingen die gezamenlijk als deelnemer zijn gekwalificeerd). Ook zijn afzonderlijke stichtingen ingeschreven als deelnemer, die onderdeel uitmaken van een groep van stichtingen. Of er sprake is van een groep, wordt bij een BV bepaald door de eigendomsverhoudingen van de aandelen. Afhankelijk van het aantal aandeelhouders zal de afbakening van een groep niet altijd eenduidig zijn. Voor het WFZ is belangrijk dat er duidelijkheid bestaat over de deelnemende BV, de eventueel tussenliggende BV's en uiteindelijk de natuurlijke personen die de aandeelhouders van de deelnemende BV zijn. De BV als rechtsvorm leent zich er meer dan een stichting voor om deel uit te maken van een grotere structuur ('kerstboom'). Dit brengt structuurrisico's met zich mee (denk aan het onderling uitlenen van geld). De afbakening van de WFZ-deelnemer (wat hoort daar bij en wat niet) en het voorkomen van organisatorische en financiële verwevenheden over de grenzen van de afbakening heen, verdient daarom extra aandacht.
Pagina 7 van 7
