Onderhandelingen met vrijgevestigd medisch specialisten Een handreiking
Inhoudsopgave 1 Inleiding
pagina 3
2 Onderbouwing uurtarief en normtijd
pagina 3
3 Suggesties voor het invullen van de bandbreedte
pagina 5
4 De interne onderhandelingen over de prijs
pagina 6
5 De onderhandelingen over het volume
pagina 7
6 Volumebeheersing
pagina 8
7 Verrekening
pagina 9
8 Vrij ondernemerschap
pagina 10
9 Overgangssituatie 2007 - 2008
pagina 11
1. Inleiding Een van de grote veranderingen in de bekostiging van de ziekenhuiszorg betreft de honorering van de medischspecialistische zorg. Per 1 januari 2008 vervalt de lumpsum en worden medisch specialisten volledig bekostigd op basis van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s). Een uitzondering hierop vormen de medisch specialisten in loondienst, die volgens de Arbeidsvoorwaarden Medisch Specialisten (AMS) betaald blijven worden. Dat het inkomen van de medisch specialist zal veranderen door de nieuwe bekostiging is duidelijk. Het uurtarief is door de minister in overleg met de Orde van Medisch Specialisten overeengekomen, en de nieuwe normtijden per DBC zijn vastgesteld. Door deze wijzigingen veranderen ook de onderlinge afspraken en de verantwoordelijkheidsposities, en daardoor ook de verhouding tussen ziekenhuis, vertegenwoordigd door de raad van bestuur, en medisch specialist (of een collectief ervan). De veranderde verhouding tussen raad van bestuur en medisch specialist zal in een nieuwe toelatingsovereenkomst gestalte moeten krijgen. Deze toelatingsovereenkomst biedt de mogelijkheid om jaarlijks afspraken te maken over allerlei aspecten die betrekking hebben op prijs en volume en tevens op de wijze van verrekening. In deze uitgave komen de diverse onderwerpen aan bod, waarbij mogelijkheden en aandachtspunten worden benoemd. De uitgave poogt geenszins volledig te zijn, maar heeft de intentie om partijen een handreiking te geven om vooraf zakelijk afspraken met elkaar te maken. Het zal duidelijk zijn dat het ziekenhuis en de medisch specialist een eigen verantwoordelijkheid hebben om al of niet afspraken met elkaar te maken. Zowel de NVZ vereniging van ziekenhuizen als andere partijen kunnen aanvullende ondersteuning bieden indien mocht blijken dat daar behoefte toe is. 2. Onderbouwing uurtarief en normtijd In november 2005 heeft de Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialisten aan de minister van VWS een verdeeld advies uitgebracht. Dit verdeelde advies is opgebouwd uit een meerderheidsadvies onder leiding van mr. Korthals Altes en een minderheidsadvies van prof.dr.mr. Sanders. De minister van VWS heeft uiteindelijk een uurtarief vastgesteld dat het midden houdt tussen deze twee adviezen. De NVZ heeft aan VWS de bevestiging gevraagd van onderstaande onderbouwing van het uurtarief van € 132 (niveau 2006) en de normtijd van 1.555 uur. Opbouw van de totale omzet In de aanwijzing van VWS van 23 juli 2007 is onderstaande specificatie van het jaarinkomen en het uurtarief opgenomen (niveau 2006). Kostenpost
In euro’s op jaarbasis
Inkomen Inconveniënten Individuele kosten Praktijkgebonden kosten
€ 120.000 9.500 € € 31.500 € 44.260
Totaal € 205.260 Aantal uren op jaarbasis 1.555 Uurtarief (totaal/aantal uren) 132 € In het inkomen van € 129.500 is conform de commissie-Korthals Altes een bedrag van € 9.500,- opgenomen voor inconveniënten. Dit is een toeslag van bijna 8 %. Opmerkingen • Een toekenning van het uurtarief van € 132 houdt in dat uitgegaan wordt van inconveniënten en dat dit bedrag voor alle specialismen gelijk is. • Men kan stellen dat specialismen zonder inconveniënten de bandbreedte van € 6 aan het ziekenhuis laten (de bandbreedte is 4,5%). • Als gevolg van de nieuwe normtijden en het vastgestelde uurtarief kan sprake zijn van veranderingen in de goodwillwaardering. Pagina 3
Opbouw van het kostenbestanddeel In onderstaande tabellen zijn de individuele en de praktijkgebonden kosten nader onderbouwd. Een vergelijking is gemaakt tussen de berekeningen van de commissie-Korthals Altes en het rapport-Sanders. In de laatste kolom is de onderbouwing opgesteld zoals deze voor het nu voorliggende uurtarief geldt.
Individuele kosten
Korthals Altes
Sanders
Onderbouwing NVZ
Pensioen (verschil PGGM –SPMS)
€ 786 € 1.446
€ 1.446
Aanvullend pensioen
€ 12.287
€ 12.947
€ 12.947
Arbeidsongeschiktheidsverzekering
€ 14.644
€ 17.258
€ 17.258
Afronding Totaal
€ 27.717
€ 31.651
€
- 151
€ 31.500
Uit bovenstaande tabel blijkt dat voor de bepaling van de individuele kosten de onderbouwing van Sanders is gekozen. Praktijkgebonden kosten
Korthals Altes
Sanders
Onderbouwing VWS
€ € € € € € € €
€ € € € € € € €
Praktijkkosten maatschap Woon-werkverkeer + dienst € 1.084 Oriënteringskosten € 5.006 Algemene kosten € 1.200 Accountantskosten € 3.000 Rentekosten debiteuren € 1.876 Ziektekosten werkgeversdeel € 1.951 Rechtsbijstandsverzekering € 380 Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
2.588 7.390 1.500 3.000 7.071 1.951 400 1.350
1.084 5.006 1.200 3.000 1.876 1.951 380 975
€ 14.497
€ 25.250
€ 15.472
Secretariaat verslaggeving Interne administratie € 2.250 Externe administratie (accountant) € 700 Inningskosten / facturering € 3.489
€ 20.000 € 3.688 € 600 € 4.500
€ 20.000 € 3.688 € 600 € 4.500
Totaal
€ 6.439
€ 28.788
€ 28.788
Totaal
€ 20.936
€ 54.038
€ 44.260
Totaal Praktijkkosten individueel
De praktijkkosten van de maatschap zijn overgenomen van de commissie-Korthals Altes, met een aanpassing voor de beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Bij de onderbouwing van de praktijkgebonden kosten zijn de individuele kosten gelijk aan de opzet zoals beschreven in het rapport van Sanders. Diens rapport, “Het onderbouwd normatief uurtarief van de medisch specialist”, geeft een verduidelijking van wat onder de verschillende kostencomponenten wordt verstaan. Opmerkingen • De kosten van arts-assistenten in opleiding worden verondersteld te worden gedekt uit het opleidingsfonds. • De kosten voor arts-assistenten niet in opleiding zijn niet in bovenstaande opstelling meegenomen, vanuit de veronderstelling dat de kosten wegvallen tegen de meeropbrengsten (kostenneutraliteit). Concreet betekent dit dat deze kosten betaald worden door de medisch specialist en niet door het ziekenhuis. • Veel kosten van zowel de maatschap als de individuele medisch specialist worden via het ziekenhuis betaald en, variërend per ziekenhuis, doorberekend aan de maatschap of de medisch specialist. In sommige gevallen kan sprake kan zijn van btw belaste prestaties. Dit geldt met name voor kosten van “terbeschikkingstelling”, zoals de kosten voor secretariële ondersteuning. Afschaffing van de lumpsum en wijzigingen in het uurtarief hebben hierop fiscaal gezien overigens geen invloed. • Ziekenhuizen zijn volledig verzekerd voor aansprakelijkheid inclusief alle daar werkzame personen (dus ook medisch specialisten). De kosten daarvan worden veelal gedeeltelijk doorberekend. Veel medici hebben echter ook een aanvullende aansprakelijkheidsverzekering. Pagina 4
Opbouw van de normtijd Voor de bepaling van de normtijd is als uitgangspunt de AMS genomen. Daarin wordt uitgegaan van 260 werkbare dagen van 9 uur per dag. Het aantal vastgestelde declarabele uren is bepaald op 1.555. Normtijdbepaling
Werkdagen
Aantal uren
Percentage
Beschikbare tijd 260 2.340 In mindering: Vakantie 30 270 Scholing 10 90 Feestdagen 6 54 Brugdagen 1) 2 18 Ziektedagen 7 63 Beschikbaar 205 1.845 100,0 % Direct patiëntgebonden 1.277 69,2 % Indirect patiëntgebonden 278 15,1 % Totaal patiëntgebonden 1.555 84,3 % Opleidingsactiviteiten 78 4,2 % Geven van interne bij- en nascholing 84 4,6 % Organisatiewerkzaamheden 128 6,9 % Totaal organisatiegebonden 290 15,7 % 1) Brugdagen zijn collectief vrije dagen zoals de vrijdag na Hemelvaart. Uit bovenstaande opsomming blijkt dat in de normtijd rekening is gehouden met 290 organisatiegebonden uren, waaronder opleidingsuren voor aio’s. Opmerkingen • Men kan stellen dat bij specialismen waar geen artsen in opleiding zijn de daarbij vrijkomende tijd ingezet moet worden voor andere (organisatie)doeleinden of dat het uurtarief met de bandbreedte bijgesteld kan worden. • Onderdeel van de organisatiewerkzaamheden zijn bestuurs- en managementtaken voor de ziekenhuisorganisatie.
3. Suggesties voor het invullen van de bandbreedte De minister heeft in zijn aanwijzing van 23 juli 2007 aangegeven dat het te declareren uurtarief aan zorgverzekeraars of patiënten € 132,- moet zijn, maar dat medisch specialisten en ziekenhuizen een onderlinge bandbreedte mogen hanteren van plus of min € 6,-. Dit betekent dat partijen hierover afspraken moeten maken. Opmerkingen • Verschillen ten opzichte van het uurtarief van € 132,- komen altijd ten laste of ten gunste van het ziekenhuis en beïnvloeden het resultaat van de organisatie. • De afspraak tussen VWS en de Orde over het uurtarief heeft betrekking op een bedrag van € 132,50. € 0,50 daarvan moet ingezet worden voor kwaliteitsverbetering. VWS en Orde overleggen nog waarvoor die € 0,50 exact ingezet gaat worden en op welke wijze de bekostiging gaat plaatsvinden. Er wordt gedacht aan richtlijnontwikkeling en/of registratie van indicatoren. Het is in ieder geval wel duidelijk dat de bekostiging niet direct zal verlopen via het honorarium. Er zijn talloze varianten voor de invulling van de bandbreedte mogelijk. Hieronder een aantal mogelijkheden: Geheel of gedeeltelijk inleveren (minder dan € 132,- betalen). • Ervan uitgaande dat in het uurtarief rekening is gehouden met inconveniënten (zie opmerking bij onderbouwing uurtarief) is het te verdedigen dat specialisten zonder inconveniënten de bandbreedte geheel of gedeeltelijk inleveren ten behoeve van specialisten met inconveniënten. • In de normtijd is rekening gehouden met het begeleiden van artsen in opleiding (zie opmerking bij opbouw normtijd). Specialisten die geen artsen opleiden, zouden vanuit het oogpunt van rechtsgelijkheid de bandbreedte kunnen inleveren. Pagina 5
• De bandbreedte kan gebruikt worden als knelpuntenpot voor medisch specialisten. Knelpunten kunnen zich voordoen bij mogelijke uitbreidingen, nieuwe initiatieven, kwaliteitsimpulsen enzovoort • De bandbreedte kan gebruikt worden om de inkomens te harmoniseren, bijvoorbeeld als vervolg op de zogenoemde “verloonde lumpsum”. Geheel of gedeeltelijk uitkeren (meer dan € 132,- betalen). • Er kunnen tal van redenen aangevoerd worden voor het meer betalen dan € 132,-, zoals een schaarstetoeslag, een kwaliteitstoeslag, toeslagen voor doelmatigheid of behaalde resultaten. Het is aan te bevelen hiervoor vooraf objectiveerbare en meetbare afspraken te maken en achteraf een juiste verantwoording af te leggen. • Om onnodige discussies te voorkomen kan de € 6,- bij voorbaat al weggegeven worden. Dit kost per medisch specialist (uitgaande van een normale productie) € 9.330,-. • De €. 6,- kan ook ingezet worden voor deelname aan lokale of landelijke ontwikkelingen ten behoeve van het ziekenhuis. Er kan daarbij gedacht worden aan benchmark, samenwerkingsvormen, het opzetten van businesscases enzovoort.
4. De interne onderhandelingen over de prijs Wel of niet onderbouwen en onderhandelen Een van de belangrijkste vragen die een ziekenhuisorganisatie zich moet stellen is of er wel of er niet onderhandeld moet worden over de prijs, de normtijd, de dienstverlening (onderbouwing) of een combinatie van dit alles. Veel is afhankelijk van de in het verleden gemaakte afspraken en hoe deze afspraken al dan niet contractueel in overeenkomsten zijn vastgelegd. De onderbouwing van het uurtarief (paragraaf 2) biedt een houvast en moet gezien worden als een leidraad. Als raden van bestuur en medisch specialisten in het verleden goede afspraken hebben gemaakt, dan is het denkbaar dat ze deze afspraken voortzetten. Het verstrekken van een onderbouwing kan nadelig zijn in die gevallen dat medisch specialisten op dit moment meer meebetalen aan verleende diensten dan in de onderbouwing (paragraaf 2) is meegenomen. De posten waar de meeste discussie over gevoerd worden, zijn de kosten van arts-assistenten (al of niet in opleiding) en de kosten van de medisch secretaresses. Maar ook andere onderdelen kunnen een discussie opleveren. Opmerkingen • De kosten van arts-assistenten dienen buiten de onderbouwing gelaten te worden omdat arts-assistenten werkzaamheden van de medicus overnemen die in het zorgprofiel zijn opgenomen. De medicus spendeert daardoor minder tijd aan de desbetreffende DBC. Er mag bovendien van de veronderstelling uitgegaan worden dat het uurtarief van de arts-assistent lager zal zijn dan € 132,-. • Veel ziekenhuizen berekenden in het verleden de kosten van de medisch secretaresses door aan de medisch specialist. Het onderscheid dat men maakte, was dat de kosten van de verslaglegging voor rekening kwamen van het ziekenhuis en de kosten van de verslaggeving voor de medisch specialist. Met de functievermenging van de doktersassistentie en/of polimedewerkster en de secretaresse als gevolg van onder meer de DBC-registratie is de scheiding vervaagd en worden er lokale afspraken gemaakt. • Het is belangrijk hierover afspraken te maken omdat dit een van de gronden is waarop de vrije vestiging van de medisch specialist stoelt. • Het staat het ziekenhuis vrij om afspraken te maken over extra vergoedingen. • Indien het ziekenhuis overeenkomt extra kosten van de medisch specialist te vergoeden (bijvoorbeeld het verstrekken van een auto of het volledig vergoeden van de secretariaatskosten indien bepaalde targets behaald worden) dan betreft dit extra inkomen van de vrijgevestigde medisch specialist en is het belastbaar bij de specialist als winst uit zijn/haar onderneming (inkomsten of vennootschapsbelasting). Economisch delict Het ziekenhuis mag voor de medisch-specialistische honorering niets anders in rekening brengen dan het vastgestelde uurtarief van € 132,-. Afwijkingen daarvan worden aangemerkt als een economisch delict. In de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) wordt geen onderscheid gemaakt naar de individuele zorgaanbieder, maar staat de instelling centraal. De medisch specialist wordt daarin niet meer als een aparte entiteit benoemd. In die hoedanigheid kan het begrip “economisch delict” ook niet op hem of haar van toepassing worden verklaard. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in een beleidsregel opgenomen dat een bedrag lager dan € 126,- of hoger dan € 138,- gezien wordt als een overtreding van de WMG. Opmerkingen • Het handhaven van het juiste uurtarief binnen de regels van de WMG zal zeer moeilijk zijn. De patiënt of zorgverzekeraar zal er niets van merken en dus ook geen klacht indienen. Een hoger of lager uurtarief wordt via interne doorberekeningen verantwoord. • In feite komt het erop neer dat de NZa de interne doorberekeningen moet controleren. Dit zal zij naar verwachting alleen doen indien daar aanleiding toe is, omdat er bijvoorbeeld een klacht is ingediend. Deze klacht zal uit de organisatie zelf moeten komen! Pagina 6
5. De onderhandelingen over het volume In 2008 worden medisch specialisten afgerekend op het werkelijk gedeclareerde volume. Ziekenhuizen vallen, met uitzondering van het B-segment, onder de lokale productieafspraken. Vanaf 2009 zal weer sprake zijn van een synchronisatie van belangen: dan worden ook ziekenhuizen afgerekend op de gedeclareerde bedragen, zij het wel onder de maatstaf. In de WMG wordt de medisch specialist niet meer als partij genoemd, maar staat de instelling centraal. De instelling onderhandelt met zorgverzekeraars over te leveren zorg en de daarmee samenhangende prijs. In dit kader kan de medisch specialist als onderaannemer worden gezien en maakt de specialist dan ook officieel geen deel uit van de onderhandelingen met de verzekeraars. Verwacht kan worden dat de onderhandelingen met zorgverzekeraars in de toekomst op een andere manier vorm zullen krijgen. Indien ziekenhuizen geen contractafspraken hebben gemaakt met een zorgverzekeraar, blijft de WMG van kracht. Er is dan wel sprake van een individuele behandelingsovereenkomst tussen medisch specialist en patiënt. Het ligt in de rede om voorafgaand aan de onderhandelingen met zorgverzekeraars duidelijkheid binnen de eigen organisatie te hebben. Daarbij zullen de visie, het meerjarenbeleid van de organisatie en het medisch beleidsplan van de medische staf leidend zijn voor de jaarplannen van het ziekenhuis en de instemming genieten van de zorgverzekeraars. In onderstaande schema’s worden de mogelijkheden wie, waar en wanneer kan participeren in kaart gebracht. Voorbereiding en vaststelling intern
Strategisch
Tactisch
Raad van bestuur
Visie en meerjarenbeleid
Jaarplan en begroting
Financieel manager
Meerjarenbegroting
Jaarbegroting
Cashflowplan
Zorgmanagement
Businessplannen
Jaarplannen
Productieplan
Medisch specialist Medisch beleidsplan
Operationeel
Afzonderlijke maatschapsplannen
Onderhandelingen met zorgverzekeraars
Strategisch Raad van bestuur
Tactisch
Operationeel
Strategische positie Grote investeringen Kwaliteitsontwikkelingen Transmuralisatie Samenwerking en fusie
Financieel manager Grote investeringen Prijs
Bevoorschotting Declaratieverkeer
Zorgmanagement Kwaliteitsontwikkelingen
Volume Kwaliteit Prijs
Zorgbemiddeling
Medisch specialist optioneel
Volume Kwaliteit
Opmerkingen • Een verandering in de productiemix als gevolg van een wijziging in de visie en het meerjarenbeleid van de organisatie kan directe consequenties hebben voor het inkomen van de medisch specialist. • Interne afstemming tussen medisch specialist en ziekenhuis over zowel prijs als volume kan plaatsvinden op individueel niveau, op maatschapniveau of collectief op het niveau van vrije ondernemers. Dit zal mede afhankelijk zijn van de organisatiegraad van de medisch specialisten alsook van de wijze waarop aan interne contractering vorm wordt gegeven. In alle gevallen geldt dat afspraken een duidelijke onderbouwing nodig hebben én een juridische verankering moeten krijgen. In de te wijzigen toelatingsovereenkomst zal opgenomen worden dat hierover jaarlijks afspraken gemaakt dienen te worden.
Pagina 7
6. Volumebeheersing Een van de mogelijke risico’s van volumevrije afspraken vanaf 2009 is dat er een volume-explosie gaat plaatsvinden als gevolg van enerzijds een lagere indicatiestelling en anderzijds het aanboren van nieuwe zorgvragen. Daarnaast bestaat het risico van “upcoding” en overbehandeling om hogere bedragen te kunnen declareren. In 2008 is tevens nog sprake van ongelijke belangen in volume. In onderstaand figuur is schematisch weergegeven hoe het volumerisico in 2008 zich gedraagt ten opzichte van afspraken met zorgverzekeraars en het Budgettair Kader Zorg (BKZ). ‘FB’ staat voor functiegerichte budgettering. 1. Betreffen de FB-opbrengsten in 2008 van het ziekenhuis. 2. Betreffen de honorariaopbrengsten in 2008 van medisch specialisten 3. Betreffen de B-segmentopbrengsten van het ziekenhuis 4. Betreffen de B-segmentopbrengsten van de medisch specialisten 5. Betreft de meer geleverde en niet betaalde FB-productie 6. Betreft de meer geleverde en bekostigde FB-productie (overschrijding BKZ)
Opmerkingen • De risico’s doen zich direct voor bij de meer geleverde zorg onder het FB-budget waarover geen afspraken zijn gemaakt. De medisch specialist heeft de zorg geleverd en kan zijn declaratie bij het ziekenhuis leggen. • Een overschrijding van het BKZ kan tot gevolg hebben dat ziekenhuizen via een aanwijzing van de minister alsnog gekort worden voor de overschrijding voor zowel het ziekenhuis- als het specialistendeel. Er wordt immers geen onderscheid meer gemaakt binnen het BKZ naar kosten en honorarium. • In de te wijzigen toelatingsovereenkomst moet opgenomen worden dat jaarlijks afspraken gemaakt dienen te worden over volumeoverschrijdingen. Een beheersing van het productievolume lijkt de beste garantie te zijn om zowel de interne kosten als de macroruimte te beheersen. Belangrijk is om een tijdige en juiste monitor te hebben waarop met maat en getal is aangegeven wat de actuele stand is. Het is aan te bevelen vooraf, tijdens de interne onderhandelingen, afspraken te maken hoe het volume wordt beheerst, of er mogelijkheden zijn voor substitutie tussen DBC’s en tussen specialismen, en hoe afspraken worden gemaakt met ondersteunende specialismen. In onderstaand overzicht is schematisch aangegeven hoe mogelijkerwijs invulling gegeven kan worden aan de beheersing van het volume.
Pagina 8
Bij de invulling kan daarbij nog rekening gehouden worden met de afspraken tussen specialismen onderling (verschuiving van volumina) en met de productie van de ondersteunende specialismen. Opmerkingen • Essentieel in het tijdbeslag is of de afspraken met het collectief van de medisch specialisten gebeurt, met de afzonderlijke maatschappen of met de individuele specialist. • Met betrekking tot de beschikbaarstelling van capaciteiten dienen heldere afspraken gemaakt te worden. Dit geldt zowel voor de beschikbaarheid van de ziekenhuiscapaciteiten als voor de beschikbaarheid (aanwezigheid) van de medisch specialist. • Het is niet denkbeeldig dat de productie gaat toenemen als gevolg van een veranderende indicatiestelling of door registratie-effecten. De verwachting is dat zorgverzekeraars hierop alert zullen zijn.
7. Verrekening Het ziekenhuis als verrekencentrum In onderstaand schema is overzichtelijk weergegeven hoe het honorarium van medisch specialisten in 2007 en 2008 verantwoord dient te worden. Er is een onderscheid gemaakt naar de medisch specialist in vrije vestiging en de medisch specialist in dienstverband. 2007
2008
A-segment
B-segment 10%
Vrije vestiging
Declaraties dienen ter dekking van de lumpsum; verwerking in de balans (kassiersfunctie)
Declaraties zijn omzet voor de specialist; voor het ziekenhuis dus verwerking in de balans
Dienstverband
Declaraties dienen ter dekking van het FB-budget, waarin opgenomen de vergoeding voor specialisten in loondienst.
Declaraties dienen ter Declaraties zijn omzet dekking van het FB-budget, waarin opgenomen de uit “niet- gebudgetteerde vergoeding voor zorgprestaties” specialisten in loondienst
A-segment
B-segment 20%
Declaraties zijn omzet voor de specialist; voor het ziekenhuis dus afdracht in de balans
Declaraties zijn omzet uit “nietgebudgetteerde zorgprestaties”
Uit bovenstaand schema blijkt dat er ten aanzien van de medisch specialisten in dienstverband in het overgangsjaar 2008 niets wijzigt. Anders is dit voor de medisch specialisten in vrije vestiging. Vanaf 1 januari 2008 worden de in 2008 gefactureerde DBC’s als omzet door de medisch specialist verantwoord (geen lumpsum meer). In de WMG is sprake van de zorginstelling als contractpartij met zorgverzekeraar en/of patiënt. Daarnaast is sprake van het in rekening brengen van integrale tarieven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het ziekenhuis, als contractpartij, het volledige omzetrisico loopt, dus inclusief het honorarium van de vrijgevestigd medisch specialist. Het is dus zaak expliciet het debiteurenrisico en de werkkapitaalkosten te regelen met de vrijgevestigde medische staf voor het honorariumdeel (oninbaarheidsrisico, incassokosten, rentekosten, doorlooptijden, bevoorschotting et cetera.). Hierbij kan afgesproken worden dit op basis van gemiddelden of op basis van nacalculatie intern af te rekenen. Opmerkingen • Tijdens de lumpsumperiode was het ziekenhuis de kassier en slechts doorgeefluik van de lumpsum en de gedeclareerde honoraria. Vanaf 2008 dient het gedeclareerd honorarium als kosten verantwoord te worden. Dit betekent tevens dat het honorarium, vanuit de gedachte van het integrale tarief, als opbrengsten “niet-gebudgetteerde zorgprestaties” verantwoord wordt. Een uitzondering hierop betreffen de honoraria in het A-segment van de medisch specialisten in loondienst. Deze dienen, in 2008, ter dekking van het budget. • De consequentie van de gewijzigde verantwoording is dat de huidige solvabiliteitsverhouding van de instelling lager zal worden. • Correcties uit voorgaande jaren dienen nog ter dekking van de lumpsum van het desbetreffende jaar. • Het onderhanden werk ultimo 2007 dient ter dekking van de lumpsum. In 2008 wordt dit weer in mindering gebracht. Het is daarom raadzaam de onderhanden werkpositie op specialismenniveau vast te stellen wil men in 2008 ook zodanig afrekenen. Pagina 9
• In het uurtarief is geen rekening gehouden met de 2 ½ maand doorlooptijd van de DBC. Voor het A-segment geldt in 2008 voor het ziekenhuis nog de toepassing van de renteregel (indien geen bevoorschotting plaatsvindt, mag rente in rekening gebracht worden). Het is dus logisch dat medisch specialisten voor de A-segment-DBC’s in 2008 nog bevoorschot worden. Vanaf 2009 wordt het geacht onderdeel te zijn van de DBC-prijs. • Bij het al of niet verlenen van een voorschot aan medisch specialisten is het raadzaam afspraken te maken over het vergoeden van rentekosten. In 2008 geldt voor het ziekenhuis nog de rentenormering voor alleen het kostengedeelte, niet voor het medisch-specialistisch honorarium. Voortbestaan van de stafmaatschap In veel ziekenhuizen bestaat al geruime tijd een stafmaatschap. Een van de belangrijkste taken van een stafmaatschap is het behartigen van de financiële belangen van het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten. Met het vervallen van de lumpsum komt ook de status van de stafmaatschap ter discussie omdat in veel gevallen het gedeclareerd honorarium een-op-een wordt afgerekend met het desbetreffende specialisme. Er zijn echter een aantal zaken die het voortbestaan van een stafmaatschap kunnen bepleiten. Aanvullende zaken ter bespreking in een stafmaatschap • Het voordragen en voorfinancieren van knelpunten met betrekking tot de medisch-specialistische zorg. • Het continueren van een eventuele verloonde lumpsumregeling. • Het continueren van harmonisatieregelingen. • Het onder gezamenlijke regie voeren van onderhandelingen met ziekenhuis, zorgverzekeraars over productie, kwaliteit, prijs, kwaliteit enzovoort. • Afwikkeling lumpsum oude jaren. • …………
8. Vrij ondernemerschap Een van de vragen die nog onvoldoende zijn beantwoord, is wat de vele veranderingen betekenen voor het vrije ondernemerschap en de risico’s die daaruit voortvloeien. In de WMG wordt de medisch specialist niet meer als partij genoemd, maar staat de instelling centraal. De instelling onderhandelt met zorgverzekeraars over te leveren zorg en de daarmee samenhangende prijs. In dit kader kan de medisch specialist meer als ‘onderaannemer’ gezien worden. Echter gelet op de situatie van het vrije ondernemerschap van de afgelopen jaren en de wijzigingen die zich nu voordoen bij het einde van de lumpsum en de introductie van het uurtarief is het waarschijnlijk dat het vrije ondernemerschap fiscaal niet ter discussie gesteld zal gaan worden. De medisch specialist valt niet meer onder de lumpsum en loopt daardoor meer volumerisico, zeker wanneer de instelling geconfronteerd gaat worden met de vrije contractering van zorgverzekeraars. Het is echter nog onduidelijk hoe de fiscus hiermee precies zal omgaan. In het besluit van 16 januari 2003, nr. CPP2002/3672M, heeft de staatssecretaris van Financiën bepaald dat het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten behouden kan blijven onder de voorwaarden dat • een door de staatssecretaris goedgekeurde versie van het model Toelatingsovereenkomst (MTO) en Document Medische Staf (DMS) daadwerkelijk wordt gehanteerd, en • het feitelijk handelen van partijen in overeenstemming is met de inhoud van het DMS. Een meer recente brief, van 17 juli 2006 (DGB 2006-03830), waarin de relatie gelegd wordt naar de invoering van DBC’s, bevestigt dit nog eens. Indien de door een ziekenhuis gehanteerde toelatingsovereenkomst en Document Medische Staf niet overeenkomen met de modellen die de staatssecretaris heeft goedgekeurd, dient een specifieke toetsing plaats te vinden of de medisch specialist in het specifieke geval fiscaal is aan te merken als een ondernemer. Daarbij zijn de financiële en andere risico’s van belang die de specialist loopt . Gezien de wijzingen waarbij een medisch specialist meer risico’s gaat lopen, is het waarschijnlijk dat het besluit van de staatssecretaris aangepast (lees: versoepeld) zal worden. Opmerkingen • De beleidsregel “tarifering onderlinge dienstverlening” sluit uit dat, ook al is er sprake van onderaannemerschap, er andere tarieven in rekening kunnen worden gebracht dan de geldende tarieven. Dit houdt in dat er wel dienstverlening op andere gronden met elkaar afgesproken kan worden, maar dat medisch specialisten voor zorgprestaties enkel en alleen een DBC-tarief in rekening mogen brengen bij het ziekenhuis. • Het financiële risico dat een zorginstelling loopt bij het niet erkennen van de vrije vestiging bedraagt in beginsel de hoogte van de loonbelasting en de premies sociale verzekeringen, mogelijk verhoogd met boetes. Indien een verdedigbaar standpunt is ingenomen dat de medisch specialist als ondernemer moet worden aangemerkt, zal de maximale boete van 50% niet kunnen worden opgelegd. Pagina 10
9. Overgangssituatie 2007 - 2008 De overgang per 31 december 2007 gaat gepaard met enkele specifieke zaken die aandacht behoeven. Deze worden hieronder behandeld. Onderhandenwerkbepaling De NZa heeft geen specifieke regelgeving opgesteld hoe het onderhanden werk dient te worden opgesteld en laat de waardering over aan lokale partijen, vanuit de veronderstelling dat zorgverzekeraars kritisch genoeg zullen zijn om tot een juiste waardevaststelling te komen. Geadviseerd wordt de Handleiding Ketenverantwoording en controle-DBC’s als uitgangspunt voor de waardering van het onderhanden werk toe te passen. De NZa heeft inmiddels aangegeven voor de problematiek van de waardering van het onderhanden werk van de medisch specialisten een uitbreiding van de handreiking ketencontrole en verantwoording te wensen. Over de uitwerking hiervan is op dit moment (najaar 2007) nog niets bekend. Opmerkingen • Het onderhanden werk ultimo 2007 dient ter dekking van de lumpsum. In 2008 wordt dit weer in mindering gebracht. Het is daarom raadzaam de onderhandenwerkpositie op specialismenniveau tot en met 2007 vast te stellen wil men in 2008 ook zodanig afrekenen. Dit mede om te voorkomen dat er in 2008 te veel omzet aan de vrijgevestigde medisch specialisten wordt betaald. • De instelling is vrij om te bepalen hoe de waardering plaatsvindt. Het is raadzaam dit voor alle specialismen gelijk te houden. Tevens is het raadzaam de basis voor onderhandenwerkbepaling in de jaarrekening van het ziekenhuis vooralsnog gelijk te laten zijn aan de basis voor afrekening met de specialist en voor de afrekening van de lumpsum (dus inclusief voorlopige en definitieve omzetopgave voor verrekencentrum). • Omdat de te factureren prijs van de DBC wordt vastgesteld bij opening in 2007, geldt deze prijs inclusief het honorarium ook bij facturering in 2008. De honorariumtijden en de uurtarieven 2007 en 2008 zijn niet aan elkaar gelijk. Het is raadzaam hier intern duidelijke afspraken over te maken. • Een gemakkelijke en handzame berekeningswijze is de waardering van het honorariumdeel van het onderhanden werk op 50 % van de openstaande DBC’s (honorariumaandeel) te zetten en het volume achteraf, via een afloopcontrole, vast te stellen. Bij DBC’s met lange doorlooptijden die pas laat in 2008 afgesloten worden kan onduidelijk zijn wat de definitieve typering en daarmee de waarde wordt. Hier passen schattingen. Bij te late afsluiting van DBC’s die ultimo 2007 administratief openstaan is het risico dat deze ten onrechte niet ter dekking van de lumpsum (2007) worden gebracht maar onterecht als vrije opbrengst 2008 worden geclaimd. Afwikkeling oude jaren De NZa hanteert een strak schema voor de afwikkeling van oude jaren. Bij een niet tijdige indiening kan sprake zijn van een eenzijdige vaststelling door de NZa. Verrekening van verschillen vindt, tot heden, plaats via het verrekenpercentage van de instelling. Vanaf 2008 zal de NZa geen verrekenpercentage meer hanteren, maar zal verrekening geschieden via eenmalige tariefbeschikkingen. Verrekening van verschillen zal ook dan via de instelling verlopen. Opmerkingen • Afwikkeling van oude jaren betreft nog altijd een bekostiging vanuit de lumpsum. Dit betekent in principe overigens ook dat dit niet via de resultatenrekening van de instelling loopt. Het is raadzaam dit duidelijk met de stafmaatschap c.q. de medisch specialist af te spreken. • Bij overbekostiging (meer gedeclareerd dan de lumpsum) is het aan te bevelen dit niet uit te betalen, maar in reserve te houden. Afwikkeling correctienota’s oude jaren Correctienota’s over oude jaren dienen ter dekking van de lumpsum van de desbetreffende jaren gebracht te worden. Opmerkingen • Afwikkeling van oude jaren betreft nog altijd een bekostiging vanuit de lumpsum. Dit betekent in principe dat dit niet via de resultatenrekening van de instelling loopt. Het is raadzaam dit duidelijk met de stafmaatschap c.q. de medisch specialist af te spreken voor zover correcties over oude jaren aan de orde zijn. • Het is raadzaam een reservebedrag achter te houden waarmee de finale afwikkeling bekostigd kan worden.
Pagina 11
