passend model Over de relatie tussen ziekenhuizen en medisch specialisten na 2015

passend model Over de relatie tussen ziekenhuizen en medisch specialisten na 2015

NVZ Zicht op zorg, juni 2013

02 // 03 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Heldere visie, goede zorg De medisch specialistische zorg is sterk in beweging. Na jarenlange aanbodsturing is met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 bewust gekozen voor een overstap naar meer vraagsturing. De decentralisatie van de sturing van de zorg heeft in 2012 verder zijn beslag gekregen door de invoering van prestatiebekostiging en het vergroten van de financiële risico’s van zorgverzekeraars. Dat heeft vanaf 2012 geleid tot een verdergaande aanscherping van de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Om de transitie naar meer decentrale sturing goed te laten verlopen hebben zorgaanbieders, zorgverzekeraars en VWS een hoofdlijnenakkoord gesloten voor de periode 2012 tot en met 2014. Daarin zijn afspraken gemaakt om tot beheersing van de groei van de zorguitgaven te komen, onder meer door afspraken over volume- en prijsontwikkelingen te maken. In dat verband zijn ook afspraken gemaakt over spreiding en concentratie van zorg. Uitgangspunt daarbij is dat basiszorg dichtbij de patiënt beschikbaar moet zijn en dat bepaalde vormen van complexe zorg zich lenen voor verdere concentratie. Daarnaast hebben de OMS, de NVZ en VWS een convenant gesloten over de transitie van de bekostiging van vrijgevestigd medisch specialisten. Voor de periode van 2012 t/m 2014 is afgesproken dat het fiscaal ondernemerschap gehandhaafd blijft onder de voorwaarde dat de vrijgevestigd medisch specialisten ‘via’ het ziekenhuis declareren, zich verenigen in een collectief en handelen conform de Model Toelatingsovereenkomst. Vanaf 2015 komt er een integraal tarief voor de te declareren zorgproducten. Uit het brancherapport van de NVZ blijkt dat de medisch specialistische zorg in Nederland van hoog niveau is. Tegelijk stelt de samenleving steeds hogere eisen aan het transparant maken van de kwaliteit van zorg. De NVZ werkt hier intensief aan mee door publicatie van kwaliteitsindicatoren te bevorderen waardoor de onderlinge vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen wordt verbeterd. Het zorglandschap zal onder andere door de bovengenoemde ontwikkelingen de komende jaren blijven veranderen. De vanzelfsprekendheid van de rol en positie van een individueel ziekenhuis in de zorgketen verdwijnt. Ziekenhuizen zullen veel meer dan nu het geval is hun toegevoegde waarde moeten aantonen. En dus duidelijk moeten maken dat ze goede en doelmatige zorg leveren en inzicht bieden in de kwaliteit van de geboden zorg. Om dat te kunnen doen, zal het ziekenhuis goed moeten weten waar de patiënten en zorgverzekeraars om vragen, nu en in de toekomst. Voor welke zorg wil de patiënt dichtbij in het ziekenhuis terecht en voor welke zorg is hij bereid verder te reizen? Wat wil de patiënt vooraf weten voordat hij zijn keuze maakt? Het ziekenhuis moeten weten in welke zorg het excelleert of wil excelleren, zodat het zich kan positioneren ten opzichte van andere zorgaanbieders in de omgeving. Hierbij hoort ook de keuze welke vormen van zorg het ziekenhuis niet of niet (meer) volledig wil aanbieden. Dat bepaalt vervolgens weer welke medisch specialisten het ziekenhuis nodig heeft. Daarbij is een goed werkende arbeidsmarkt van belang om de mobiliteit van de medisch specialisten mogelijk te maken. Bij het maken van deze keuzes opereert het ziekenhuis niet in een isolement, maar steeds meer als onderdeel van een netwerk van zorgaanbieders. Samenwerking met en tussen de verschillende ‘lijnen’ speelt een belangrijke rol voor het borgen van een goed, gevarieerd en doelmatig zorgaanbod. Wat is de rol van het ziekenhuis

NVZ Zicht op zorg: Passend model, juni 2013

in de hele zorgketen? Hoe wordt aan de regionale samenwerking met andere zorgverleners vormgegeven? Uiteindelijk leiden keuzes in de positionering en de samenwerking tot een heldere toekomstvisie en strategie van het ziekenhuis. Voor het realiseren van de visie en de gekozen strategie is een slagvaardige en wendbare organisatie nodig. Een belangrijke voorwaarde om dit te kunnen realiseren is dat er sprake is van gelijkgerichtheid van belangen binnen het ziekenhuis. Op dit moment zijn de financiële prikkels voor het ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten niet gelijkgericht. Dat komt doordat de medisch specialisten te maken hebben met gereguleerde tarieven en omzetplafonds, terwijl het ziekenhuis vooral te maken heeft met niet-gereguleerde tarieven waarbij het met zorgverzekeraars contractafspraken maakt over de te leveren zorg. Door de belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten meer gelijk te richten kan er een beter gezamenlijk resultaat worden bereikt. Of dat nu gebeurt in loondienst of vrije vestiging maakt daarbij niet uit: beiden vormen moeten mogelijk zijn zodat er lokaal keuze blijft. Bij het vinden van nieuwe vormen om de besturingsrelatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten na 2015 in te richten, is de gelijkgerichtheid van belangen dus een belangrijk toetscriterium. Een ander belangrijk toetscriterium is de mate waarin de raad van bestuur in staat is zijn eindverantwoordelijkheid voor de door het ziekenhuis geleverde zorg te kunnen waarmaken. Anders gezegd, is de raad van bestuur voldoende ‘in control’? Dat stelt eisen aan de governance in het ziekenhuis. Hoe sluit de professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialisten voor de te verlenen medische zorg aan op de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor de kwaliteit van de geleverde zorg (waaronder de patiëntveiligheid)? Er moet tijdig duidelijkheid zijn over de wijzigingen die de invoering van integrale tarieven met zich meebrengt. Vanwege de aard en omvang van de veranderingen hebben ziekenhuizen en medisch specialisten zeker een jaar nodig om zich hierop goed te kunnen voorbereiden. De kaders waarbinnen de invoering van integrale tarieven moet plaatsvinden, behoeven verdere verduidelijking. De contouren beginnen zich enigszins af te tekenen, maar zullen door VWS, de NZa en de Belastingdienst de komende maanden verder verduidelijkt moeten worden. De NZa heeft hier in juni 2013 een begin mee gemaakt met het uitbrengen van haar advies aan de minister. Invoering van het integrale tarief heeft volgens de NZa meerwaarde ten opzichte van het bestaande systeem doordat belemmeringen in de selectieve inkoop door verzekeraars worden weggenomen en gelijkgerichtheid van de belangen van het ziekenhuis en de medisch specialisten mogelijk wordt gemaakt. De NZa ziet selectieve inkoop en gelijk gerichte belangen als ‘vitale mechanismen’ die het zorgstelsel beter kunnen laten functioneren. De verandering die de NZa teweeg wil brengen, verwacht zij vooral te bereiken via wijzigingen in het declaratierecht. Het komt erop neer dat de NZa het declaratierecht bij de instelling wil leggen en de medisch specialisten uitsluitend ‘aan’ de instelling wil laten declareren.


Kansen voor onderscheid

• PRODUCT LEADERSHIP Het medisch product heeft topkwaliteit

We maken een korte zijstap naar een ander domein: dat van de positionering en de kansen die het onderwerp van deze publicatie in dat opzicht biedt.

• OPERATIONAL EXCELLENCE De organisatie is doelmatig en dienstverlenend • CUSTOMER INTIMACY De belangen van de klant staan centraal

PRODUCT LEADERSHIP

Ziekenhuis Specialist

ti Pa

ën

t

CUSTOMER INTIMACY

Het definiëren van de relatie tussen ziekenhuis en specialist biedt kansen voor positionering vanuit verschillende perspectieven. Het geeft ziekenhuis én specialisten de mogelijkheid tot positioneren. Voor deze beide partijen staat tot op heden de medische kwaliteit centraal in het onderscheidend vermogen. Vanuit de overheid en de verzekeraars gezien, is een ziekenhuis dat zijn efficiency geborgd heeft een aantrekkelijke partij.

Ve O rz ver ek he er aa id rs

OPERATIONAL EXCELLENCE

En voor de patiënt is uiteraard een helder zicht op en veel attentie voor zijn ‘geval’ van doorslaggevend belang. In alle perspectieven waarover in dit document gesproken wordt is dus een heldere relatie tussen ziekenhuis en specialist niet alleen een randvoorwaarde voor veiligheid, kostenbeheersing en kwaliteit, maar biedt deze ook kansen voor het creëren van onderscheidend beeld.


PRODUCT LEADERSHIP

In de huidige ontwikkeling van de zorgsector ontstaat een begrijpelijke neiging naar een positionering op medische kwaliteit. De organisatie en het begrip voor de belangen van de klant worden vertaald in een product van zo hoog mogelijke kwaliteit. Ziekenhuizen en specialisten beconcurreren elkaar dus op iets dat eigenlijk boven elke twijfel verheven zou moeten zijn. Bovendien is de manoeuvreerCUSTOMER INTIMACY

ruimte bij deze positionering zeer beperkt, omdat prestaties worden gemeten in aantallen succesvolle gevallen. Alleen op expertise en bepaalde specialismen is onderscheidend vermogen te creëren. In een toenemend netwerkgedreven constellatie van de sector betekent dat, dat alleen binnen het eigen regionale netwerk dat onderscheid kan worden gecreëerd, als bijdrage aan het regionale aanbod.

OPERATIONAL EXCELLENCE

PRODUCT PRODUCT LEADERSHIP LEADERSHIP

OPERATIONAL OPERATIONAL EXCELLENCE EXCELLENCE

CUSTOMER CUSTOMER INTIMACY INTIMACY

Als de medische kwaliteit centraal staat in de positionering, dienen de organisatie van het ziekenhuis en het inzicht in de belangen van de klant daarvoor de voeding te zijn. Met andere woorden, topkwaliteit kan alleen geleverd worden binnen de vanzelfsprekende randvoorwaarde van een vloeiende organisatie en een helder begrip van de zorgvraag. Dit scenario kunnen we dus betitelen met zorg op maat, en vraagt om het faciliteren van de kwaliteit zoals die door de medisch specialisten geleverd moet worden vanuit hun inzicht in de klantvraag en de kwaliteit van het zorgproces. Daarop moet dus in de relatie tussen specialist en ziekenhuis de nadruk liggen.

PRODUCT LEADERSHIP PRODUCT PRODUCT LEADERSHIP LEADERSHIP

Als de operationele kwaliteit van het ziekenhuis tot onderscheidend element wordt verheven, moet ook dan de medische kwaliteit gegarandeerd zijn. Een helder zicht op de belangen van de klant leidt tot doelmatigheid en het juiste inzicht. Dit scenario raakt het dichtste aan het concept van de dialooggestuurde zorg, waarbij de interactie tussen specialist, ziekenhuis en patiënt tot een gericht en dus efficiënt zorgproces leidt.

OPERATIONAL OPERATIONAL OPERATIONAL EXCELLENCE EXCELLENCE EXCELLENCE

CUSTOMER CUSTOMER CUSTOMER INTIMACY INTIMACY INTIMACY PRODUCT LEADERSHIP PRODUCT LEADERSHIP

OPERATIONAL EXCELLENCE OPERATIONAL EXCELLENCE

CUSTOMER INTIMACY CUSTOMER INTIMACY

PRODUCT LEADERSHIP

In een scenario waarin de klantbelangen leidend zijn voor de positionering, is sterke behoefte aan vanzelfsprekendheid van de achterliggende organisatie en aan garantie van de kwaliteit van het medische product. De organisatie richt zich in alles op de vraag van de patiënt en kan die alleen beantwoorden vanuit gekende organisatorische en kwalitatieve randvoorwaarden. Een heldere relatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten is daarvoor onontbeerlijk en dient zich te richten op de vanzelfsprekendheid en ontdubbeling van alle processtappen en het creëren van een eenduidig inzicht in de situatie van de klant. Het scenario is dus efficiencygedreven.


Besturingsmodellen De reeds ingezette systeemwijzigingen in de ziekenhuiszorg én de invoering van integrale tarieven per 2015 maken dat ziekenhuizen goed moeten kijken of de wijze waarop het ziekenhuis en de medisch specialisten zich tot elkaar verhouden voldoende toekomstbestendig is om de vele uitdagingen het hoofd te kunnen bieden. Onvermijdelijk spelen de fiscale aspecten bij dit vraagstuk een rol, maar bij voorkeur niet als vertrekpunt. De visie en de gekozen strategie zijn het uitgangspunt, het besturingsmodel moet hierop aansluiten. Het opstellen van mogelijke besturingsmodellen begint bij het definiëren van de ontwerpcriteria. Welke elementen moeten in een besturingsmodel worden uitgewerkt en langs welke meetlat wordt zo’n model gelegd? Zonder enige moeite zijn er tientallen ontwerpcriteria te benoemen, waarvan de zeven belangrijkste zijn uitgewerkt. Daarbij moeten we ons wel realiseren dat er lokaal een verschillend gewicht aan de verschillende criteria kan worden gehangen. • Gelijkgerichtheid van belangen

Gelijkgerichtheid van belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten is een belangrijk ontwerpcriterium. Hoe zorg je ervoor dat ziekenhuizen en medisch specialisten zo veel mogelijk dezelfde belangen nastreven? Die gelijkgerichtheid speelt niet alleen tussen ziekenhuis en medisch specialisten, maar ook tussen de verschillende geledingen van de medisch specialisten onderling (vrijgevestigden en loondiensters, vrijgevestigden onderling en binnen de maatschap).

• Verbinding tussen zeggenschap en

Een ander ontwerpcriterium betreft de verbinding tussen zeggenschap en verant woordelijkheid. Deze twee zijn niet automatisch met elkaar verbonden en dat kan voor onduidelijkheden over rollen en verantwoordelijkheden zorgen. Van wie meestuurt mag verwacht worden dat hij verantwoording aflegt. Om goed verant woording te kunnen afleggen zijn eerst heldere afspraken over zeggenschap nodig: waarover mag iemand wel of niet beslissen, welk mandaat heeft iemand en wanneer is terugkoppeling naar de achterban nodig? Deze afspraken zijn het startpunt van de verantwoording. Op die manier wordt een duidelijke en transparante verdeling van rollen en verantwoordelijkheden bereikt.

verantwoordelijkheid

• Flexibiliteit in samenwerking

Flexibiliteit in samenwerking is een vereiste voor het ziekenhuis om adequaat te kunnen inspelen op het veranderende zorglandschap. Door verdergaande concentratie van zorg -onder invloed van strengere kwaliteitsnormen en selectief inkoopbeleid- werken ziekenhuizen en specialisten steeds meer samen binnen zorgnetwerken. Naarmate de organisatorische structuren eenvoudiger zijn, is het makkelijker nieuwe verbanden aan te gaan en neemt de wendbaarheid toe.

• Lage drempel voor toe- en

Een lage drempel voor toe- en uittreden bevordert de mobiliteit van medisch specialisten. Het ziekenhuis kan daardoor slagvaardiger inspelen op nieuwe ontwikkelingen. Op dit moment is de mobiliteit van medisch specialisten gering, mede als gevolg van het in stand houden van goodwillbetalingen. In veel ziekenhuizen zijn medisch specialisten bezig met de discussie over de afschaffing van goodwill, ook los van de invoering van integrale tarieven.

uittreden

• Voorkomen van fiscaal nadeel

Het voorkomen van fiscaal nadeel is voor zowel ziekenhuizen als medisch specialisten een belangrijk ontwerpcriterium. Zonder nadere maatregelen zullen ziekenhuizen en medisch specialisten fiscaal nadeel ervaren bij de invoering van integrale tarieven. Dat vergt een dialoog tussen ziekenhuis en medisch specialisten over de invulling van het ondernemerschap van de medisch specialisten.


• Doelmatigheid

Van ziekenhuizen wordt doelmatigheid vereist. De druk hierop zal alleen nog maar toenemen. Het is van belang dat het besturingmodel continue aandacht voor doelmatigheid bevordert waardoor het een ‘way of working’ wordt voor de professionals die werken in het ziekenhuis.

• Betrokkenheid en commitment

Ten slotte is betrokkenheid en commitment bij het ziekenhuis van groot belang. Er kunnen formeel nog zoveel afspraken worden gemaakt, zonder betrokkenheid en commitment van de zorgprofessionals komt daar weinig van terecht. Hoe zorg je ervoor dat zorgprofessionals verantwoordelijkheid nemen en er samen met het ziekenhuis voor gaan?

Samenwerkingsmodel met het medisch specialistisch bedrijf

Participatiemodel: aandeelhouderschap

Loondienstmodel: arbeidsovereenkomst


Aan de hand van deze zeven ontwerpcriteria zijn drie archetypische besturings modellen te onderscheiden. In elk archetype is de relatie tussen ziekenhuis en de medisch specialisten fundamenteel anders vormgegeven. In het loondienstmodel wordt de relatie vormgegeven door een arbeidsovereenkomst, in het samenwerkings model met het medisch specialistisch bedrijf ligt hieraan een samenwerkings overeenkomst ten grondslag en in het participatiemodel gaat het om een vorm van aandeelhouderschap. • Loondienstmodel

Het loondienstmodel komt thans al veelvuldig voor. De medisch specialisten zijn in loondienst bij het ziekenhuis. De raad van bestuur bepaalt de koers van het ziekenhuis en betrekt hier de medisch specialisten bij, zonder dat zij overigens formele zeggenschap hebben.

• Samenwerking met het medisch

Het samenwerkingsmodel met het medisch specialistisch bedrijf gaat uit van een collectief van medisch specialisten dat via een samenwerkingsovereenkomst zaken doet met het ziekenhuis. Het medisch specialistisch bedrijf is gedefinieerd als de entiteit waarin de medisch specialisten zich georganiseerd hebben. Cruciaal voor de werking van dit model is dat het medisch specialistisch bedrijf beschikt over een kwalitatief goed bestuur dat voldoende mandaat heeft om namens het collectief afspraken te maken met het ziekenhuis. Een deel van de medisch specialisten is eigenaar van het medisch specialistisch bedrijf, een andere deel is in loondienst bij het medisch specialistisch bedrijf.

specialistisch bedrijf

• Participatiemodel

Het participatiemodel wordt gekenmerkt door aandeelhouderschap van de medisch specialisten in het ziekenhuis, waarbij een minderheidsbelang vooralsnog voor de hand ligt. Medisch specialisten zijn in dit model op twee manieren aan het ziekenhuis verbonden. Namelijk als specialist-aandeelhouder in een nader te bepalen verband (in loondienst is ook mogelijk) en daarnaast als aandeelhouder. De medisch specialisten en het ziekenhuis hebben beide belang bij een financieel gezond ziekenhuis, wat zich vertaalt in afspraken over bijvoorbeeld de uitkering van dividend of winst uitkeringen. Het loondienstmodel scoort goed op het vergroten van de flexibiliteit en het hebben van een lage drempel voor toe- en uittreden. Het samenwerkingsmodel met het medisch specialistisch bedrijf onderscheidt zich op het verbinden van zeggenschap met verantwoordelijkheid en het voorkomen van fiscaal nadeel. Het participatiemodel doet het goed als het aankomt op de gelijkgerichtheid van belangen, het voorkomen van fiscaal nadeel en het doelmatig werken. Voor een verdere appreciatie van de verschillende besturingsmodellen wordt verwezen naar onze aparte publicatie over besturingsmodellen. De komende tijd zullen de bovengenoemde besturingsmodellen verder ontwikkeld worden. Op dit moment zijn er in de praktijk nog geen concrete modellen uitgewerkt of best practices beschikbaar. Gegeven de huidige ruling van de Belastingdienst zijn er op dit moment ook vrijwel geen prikkels om de besturingsrelatie al vóór 2015 anders te gaan vormgeven. Wel zijn verschillende ziekenhuizen lokaal al bezig om modellen verder uit te werken. De modelontwikkeling zal vooral ‘bottom up’ moeten plaatsvinden. De hiervoor genoemde archetypische modellen betreffen een eerste uitwerking op hoofdlijnen. Ze zullen dus nog verder moeten worden aangevuld op basis van concrete (lokale) uitwerkingen in de praktijk.


Patiënt

Ziekenhuis Verzekeraar

Hoe draagt een heldere visie op de relatie tussen ziekenhuis en specialist bij aan een betere zorg en zorgbeleving?

Overheid

Specialist

Partij

Perspectief

Partij

Perspectief

Ziekenhuis

Ik kan verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit van de door ons geleverde zorg.

Overheid

Ik kan de zorguitgaven en zorgkwaliteit beheersen door een controleerbaar proces.

Specialist

Ik kan de kwaliteit van de zorg garanderen binnen de afgesproken kaders.

Patiënt

Ik heb een betere zorgbeleving door een aaneensluitend zorgproces.

Verzekeraar

Ik heb door de interne consistentie van het ziekenhuis een betrouwbare gesprekspartner.


Fiscale aspecten In de huidige situatie worden vrijgevestigd medisch specialisten aangemerkt als ondernemer voor de inkomstenbelasting. Bij de invoering van de honorarium omzetplafonds per 2012 is dat door de Belastingdienst via een zogenoemde ruling bekrachtigd. Voorwaarde is dat medisch specialisten een zelfstandig declaratierecht hebben (‘via’-declareren), deelnemen aan een collectief en een toelatingsovereenkomst op basis van het nieuwe MTO hebben ondertekend. In de praktijk fungeert de ruling als een collectieve VAR (Verklaring Arbeidsrelatie) waardoor het ziekenhuis is gevrijwaard van het inhouden en afdragen van loonheffingen. Het gaat daarbij dan zowel om werknemerslasten, zoals loonbelasting en premies volksverzekering, als om werkgeverslasten, zoals werkgeversheffing Zorgverzekeringswet en premies werknemersverzekeringen. Voor de Belastingdienst is uiteindelijk de feitelijke situatie leidend. Het betekent dat het bovenstaande alleen van toepassing is als er ook feitelijk naar de hierboven genoemde voorwaarden en de afspraken in het MTO wordt gehandeld. Met de invoering van integrale tarieven per 2015 komen de belangrijkste pijlers van de ruling van de Belastingdienst in het gedrang. Die grijpt namelijk aan op het honorariumtarief dat dan niet meer bestaat. In het Regeerakkoord is ook expliciet opgenomen dat de fiscale voordelen die vrijgevestigd medisch specialisten op dit moment genieten dan zullen vervallen. De Belastingdienst zal de feitelijke situatie van de vrijgevestigd medisch specialist toetsen aan de normale regels die gelden om als ondernemer te worden aangemerkt voor de inkomstenbelasting. Uit de jurisprudentie blijkt dat aan drie cumulatieve voorwaarden moet zijn voldaan om te kwalificeren als ondernemer: de continuïteits-, zelfstandigheids- en risicovoorwaarde. Waar de eerste voorwaarde meer vanzelfsprekend is, zijn de tweede en de derde dat niet. Of daaraan is voldaan, hangt sterk af van de feitelijke omstandigheden en gekozen organisatievorm. Er is sprake van zelfstandigheid als de medisch specialist meerdere opdrachtgevers heeft, beschikt over eigen instrumenten, zelfstandig cliënten (patiënten) werft en onder eigen naam factureert. In de meeste gevallen zal daaraan niet zijn voldaan. Het enkele feit dat een medisch specialist is aangesloten bij een regiomaatschap kan helpen bij de beoordeling of er feitelijk voor meerdere opdrachtgevers wordt gewerkt, maar is op zich zelf onvoldoende om fiscaal als ondernemer te kwalificeren. Van ondernemersrisico is sprake als de medisch specialist enig financieel risico loopt ten aanzien van de hoogte van de kosten, de inbaarheid van debiteuren of terugbetaling van het geïnvesteerde vermogen. Vooralsnog worden deze risico’s als beperkt ingeschat. Het voorgaande betekent dat als er verder geen wijzigingen in de feitelijke situatie optreden de meeste vrijgevestigde medisch specialisten per 2015 niet als ondernemer kwalificeren. In de ogen van de Belastingdienst is er dan sprake van een fictieve dienstbetrekking, ook al is er geen sprake van een feitelijke, privaatrechtelijke dienstbetrekking. Het ziekenhuis is dan fiscaal gezien inhoudingsplichtig voor loonheffingen. Om naheffingen van de Belastingdienst te voorkomen zal het ziekenhuis dus loonheffingen moeten gaan inhouden op de vergoeding die aan de medisch specialisten wordt betaald. Bij de inhouding zal het ziekenhuis zowel rekening moeten houden met de werknemerslasten (loonbelasting, premies volksverzekering) als de extra werkgeverslasten ten bedrage van ca. € 8.800 per vrijgevestigd medisch specialist per jaar. Afhankelijk van de exacte feiten en omstandigheden is met het vervallen van de fiscale voordelen een bedrag gemoeid van ca. € 20.000 netto per jaar.


• Aanbeveling Bij twijfel over de vraag of de vrijgevestigd medisch specialisten per 2015 als ondernemer kwalificeren doet het ziekenhuis er verstandig aan vooraf loonheffingen in te houden, tenzij de medisch specialisten een VAR-verklaring overleggen die het ziekenhuis vrijwaart van naheffingen.

Conclusie Zowel het ziekenhuis als de vrijgevestigd medisch specialisten hebben een gezamenlijk belang om ruim voor 2015 afspraken te maken over de wijze waarop zij zich vanaf 2015 tot elkaar verhouden. De bestaande afspraken over het honorarium – en de interne verdeling daarvan – zijn namelijk gebaseerd op honorariumtarieven en omzetplafonds die op dat moment niet meer bestaan. Ziekenhuizen en medisch specialisten zullen dus sowieso nieuwe afspraken moeten maken.

Ten opzichte van de huidige organisatievorm zal er het nodige moeten veranderen willen vrijgevestigd medisch specialisten vanaf 2015 nog als ondernemer kunnen kwalificeren. De voorwaarden die de Belastingdienst daarvoor normaal hanteert zijn in algemene zin wel omschreven, maar – vanwege eerdere rulings – niet op alle onderdelen voor de relatie tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialisten concreet uitgewerkt. Uiteindelijk vindt de beoordeling door de Belastingdienst plaats op basis van de feitelijke situatie en omstandigheden.

• Actie De NVZ zal de Belastingdienst een aantal

praktijkvoorbeelden en concrete casussen voorleggen om zodoende vooraf duidelijkheid te krijgen. De NVZ wil hierin – waar mogelijk – gezamenlijk optrekken met de Orde.

Conclusie Ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten hebben er een gezamenlijk belang bij om tijdig en vooraf duidelijkheid te krijgen onder welke voorwaarden vrijgevestigd medisch specialisten vanaf 2015 nog kunnen worden aangemerkt als ondernemer. De enige die die duidelijkheid kan bieden is de Belastingdienst. Informeel heeft de Belastingdienst aangegeven hieraan ook te willen meewerken.


Goodwill Van oudsher wordt goodwill bedongen bij de overdracht van een medisch specialis tische praktijk. De basis voor de goodwill is op twee pijlers gestoeld. In de eerste plaats is het sleutelgeld om een praktijk te kunnen uitoefenen als vrijgevestigd medisch specialist. In de tweede plaats biedt het de gelegenheid om extra inkomsten te genereren op basis van toekomstige winstverwachtingen. In de praktijk wordt goodwill ervaren als een alternatieve en aanvullende manier van pensioenvoorziening. Goodwill is iets van de beroepsgroep zelf, het ziekenhuis is daarbij geen partij. Wel wordt het ziekenhuis geconfronteerd met de effecten van goodwillbetalingen op het gedrag van medisch specialisten. Goodwill kan een belemmering vormen voor in- en uittreding van medisch specialisten, maar ook voor portfoliokeuzes van het ziekenhuis en het aangaan van samenwerkingsverbanden. In die zin is goodwill niet bevorderlijk voor de mobiliteit van medisch specialisten en de wendbaarheid van het ziekenhuis. Door de recente systeemwijzigingen en de steeds veranderende regulering van de honoraria van de medisch specialisten, neemt de onzekerheid rondom de hoogte van de toekomstige goodwillbetalingen toe. Het gaat dan enerzijds om de waardering van de goodwill en anderzijds om de financiering daarvan. Wat is een redelijke prijs voor de goodwill en willen banken dat bedrag nog wel financieren? Per 2015 zal het goodwillvraagstuk zich vermoedelijk verder verhevigen vanwege de voorgenomen afschaffing van het aparte honorariumtarief. Vandaar ook de toenemende aandacht om nu al iets aan het goodwillvraagstuk te doen. In de praktijk wordt steeds vaker gekozen voor een betalingsregeling voor goodwill in de vorm van een in- en uitverdienregeling waarmee lokale problemen met goodwill kunnen worden opgelost. De kern van een in- en uitverdienregeling is dat het betalingsmoment van de goodwill wordt verschoven en dat vaak ook de betaling winstafhankelijk wordt gemaakt. De goodwillrechten worden overgedragen aan een fonds in ruil voor een pensioenaanspraak. Voor de funding van het fonds wordt een bijdrage gevraagd van nieuwe toetredende medisch specialisten (die overigens zelf niet goodwillgerechtigd worden) en van zittende medisch specialisten die goodwillgerechtigd zijn. De precieze invulling vereist lokaal maatwerk. Het omzetten van goodwillrechten in pensioenrechten is fiscaalrechtelijk complex, maar past wel binnen de fiscale wetgeving en systematiek. Het verdient aanbeveling dat er een landelijke fiscale ruling komt om dergelijke goodwillfondsen te faciliteren.

Conclusie Vanwege toenemende onzekerheid over de toekomstige houdbaarheid van goodwillbetalingen, staat het goodwillvraagstuk sterk in de belangstelling. Nu al zien we dat er in de praktijk oplossingen voor gevonden worden. Een mogelijke oplossing is het omzetten van goodwillrechten in pensioenrechten op basis van een in- en uitverdienregeling. Voor de goede werking van zo’n goodwillfonds is een fiscale ruling van de Belastingdienst nodig.


Overige aspecten Regiomaatschappen De vorming van regiomaatschappen heeft de afgelopen jaren een steeds grotere vlucht genomen. Als belangrijkste reden voor de vorming van regiomaatschappen wordt vaak genoemd het kunnen halen van volume-, kwaliteitsen beschikbaarheids normen. Daarnaast kunnen strategische en financiële overwegingen een rol spelen waardoor vrijgevestigd medisch specialisten een sterkere positie ten opzichte van het ziekenhuis krijgen. Ook lijkt het veiligstellen van het fiscale ondernemerschap soms als motief te dienen. Het idee daarachter is dat het hebben van meerdere opdrachtgevers helpt om het fiscale ondernemerschap vanaf 2015 in stand te houden. Hoewel dat zeker kan helpen, hebben we hiervoor echter gezien dat bij de beoordeling van het ondernemerschap meer elementen een rol spelen. Gelijkgerichtheid van belangen is een belangrijk uitgangspunt voor een toekomst bestendige vormgeving van de relatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten. Die gelijkgerichtheid is bij een regiomaatschap niet vanzelfsprekend. Dat komt omdat de specialisten in de regiomaatschap bij het maken van afspraken met het ziekenhuis ook rekening moeten houden met andere ziekenhuizen waar de regiomaatschap voor werkt. Hierdoor kunnen de belangen uiteen gaan lopen. Het maakt het lastiger om als ziekenhuis en medisch specialisten samen ergens voor te staan. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft begin juni 2013 naar buiten gebracht hoe zij aankijkt tegen de verhouding van ziekenhuizen en maatschappen. Volgens de ACM vormen medisch specialisten en het ziekenhuis mededingingsrechtelijk een economische eenheid en zijn dus één onderneming. Een maatschap waarin medisch specialisten van verschillende ziekenhuizen zijn verenigd, wordt door de ACM beschouwd als een samenwerking tussen de betrokken ziekenhuizen en wordt getoetst aan het kartelverbod van artikel 6 van de Mededingingswet. Bij overtreding van het kartelverbod wordt de samenwerking gezien als een kartelafspraak tussen ziekenhuizen. Raden van bestuur van ziekenhuizen zijn dus verantwoordelijk voor wat op het punt van onderlinge samenwerking binnen regiomaatschappen gebeurt, en daarmee aansprakelijk voor eventuele boetes van de ACM bij overtreding van de Mededingingswet. Ziekenhuizen moeten dus alert zijn op mededingingsbeperkende afspraken, denk aan specialisatieafspraken, binnen regiomaatschappen die zijn verbonden aan het ziekenhuis.

Conclusie Eenheid van bestuur is van groot belang voor de eenduidige aansturing van het ziekenhuis. Regiomaatschappen kunnen dat belemmeren, zeker als daaraan overwegend strategische en financiële motieven ten grondslag liggen. Regio maatschappen kunnen echter functioneel zijn als het gaat om het waarborgen van kwaliteit of beschikbaarheid van zorg. In dat geval heeft de vorming van een regiomaatschap toegevoegde waarde voor zowel de medisch specialisten als het ziekenhuis. Tegen die achtergrond zou het vormen van een regiomaatschap uitsluitend tot stand moeten komen bij gezamenlijk besluit van het ziekenhuis en de betreffende maatschappen. Daarbij moeten ziekenhuizen alert zijn op mededingingsrechtelijke risico’s.


Taakherschikking Het is geen vanzelfsprekendheid meer dat alle medische handelingen in het ziekenhuis verricht worden door een medisch specialist. Er zijn kwaliteitsen efficiencyvoordelen te behalen door bepaalde medisch handelingen door de SEH-arts, de verpleegkundig specialist of de physician assistant te laten doen. In de praktijk komt deze taakherschikking echter moeizaam van de grond. Vanaf 2015 wordt een aantal belangrijke knelpunten geslecht. Het eerste knelpunt heeft te maken met het onderscheid tussen honorarium- en kostentarief waardoor substitutie wordt bemoeilijkt. Dat onderscheid verdwijnt in 2015. De tweede en derde belemmering vinden hun oorsprong in de DBC-regelgeving. Hierin is bepaald dat alleen een poortspecialist een zorgtraject mag openen én dat daarbij een face-to-face contact verplicht is. Vanaf 2015 wordt de lijst met zorgverleners, die een zorgtraject mogen openen én een face-to-face contact moeten hebben, uitgebreid met de verpleegkundig specialist en de physician assistant. De veranderingen in de zorg vragen om strategisch beleid van de ziekenhuizen op de factor arbeid. Taakherschikking kan bijdragen aan ontplooiingsmogelijkheden van werknemers, het draagt bij aan de doelmatigheid van de zorg en vergroot de arbeidssatisfactie. De invoering van integrale tarieven per 2015 biedt ziekenhuizen kansen om hier beleid op te ontwikkelen en professionals hierop in te zetten.

Conclusie Vanaf 2015 worden de belangrijkste knelpunten voor het verder van de grond komen van taakherschikking weggenomen. Hier liggen kansen voor de ziekenhuizen. De NVZ zal dit stimuleren door handreikingen op te stellen, via de uitwisseling van best practices en door registratie en onderzoek te faciliteren. De bal ligt echter vooral bij de ziekenhuizen zelf.

Nieuwe AMS Bij de invoering van integrale tarieven speelt de relatieve aantrekkelijkheid van loondienst ten opzichte van vrije vestiging ook een rol. Uitgangspunt van de onderhandelingen is om de nieuwe AMS aantrekkelijker te maken. Onder andere door de betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de medisch specialisten te vergroten. Maar ook door meer mogelijkheden te bieden voor variabele beloning.

Conclusie De (nog uit te werken) nieuwe AMS moet het samenspel tussen ziekenhuis en medisch specialisten verder bevorderen. Dat komt de gelijkgerichtheid van belangen ten goede.

Vervolg Wet normering topinkomens Het kabinet is voornemens de reikwijdte van de WNT uit te breiden naar alle medewerkers in ziekenhuizen en een lager maximum salarisplafond vast te stellen (100% ipv 130% van een ministersalaris). Omdat dit wel op specialisten in loondienst van toepassing is en niet op vrijgevestigd medisch specialisten, wordt loondienst dan relatief onaantrekkelijker ten opzichte van vrije vestiging. Van belang is dat hierover duidelijkheid komt zodat dit bij de implementatie van integrale tarieven niet boven de markt blijft hangen.


Conclusie De voorgenomen kabinetsplannen voor het vervolg op de WNT beïnvloeden de keuzes die bij de invoering van integrale tarieven per 2015 worden gemaakt. Duidelijkheid is gewenst.

Ten slotte De invoering van integrale tarieven staat of valt met de mate waarin ziekenhuizen en medisch specialisten erin slagen de gelijkgerichtheid van belangen vorm te geven. Schep duidelijkheid over de onderlinge verantwoordelijkheden: de medisch specialist als eerstverantwoordelijke voor de door hem te verlenen medische zorg en de raad van bestuur als eindverantwoordelijke voor het geïntegreerde zorgaanbod van het ziekenhuis. Met uiteindelijk als doel het leveren van kwalitatief goede zorg en versterken van het concurrerend vermogen van het ziekenhuis. Daarbij zijn er nog veel keuzes te maken. Die laten zich op dit moment nog niet allemaal helder uittekenen omdat ze mede afhankelijk zijn van nog te nemen besluiten door de overheid en van de verdere gedachtenvorming over de verschillende opties en mogelijkheden. Maar duidelijk is wel dat er wat te kiezen valt.

Deze uitgave is mede gebaseerd op de volgende rapporten en factsheets: • Hoofdrapportage

wijzigingen 2015, PWC 1: Fiscale positie ziekenhuis en medisch sepcialist, PWC • Deelrapportage 2: Besturingsmodellen, PWC • Rapportage goodwillvraagstuk, Caraad • Factsheet regiomaatschappen, NVZ • Factsheet taakherschikking, NVZ • Deelrapportage

Per 2015 vindt invoering van integrale tarieven plaats. Dat brengt veel veranderingen voor ziekenhuizen en medisch specialisten met zich mee. Omdat de regelgevende kaders nog niet duidelijk zijn, zorgt dat voor onzekerheid over de richting en reikwijdte daarvan. Voorzover op dit moment mogelijk probeert de NVZ hierin enige duidelijkheid te scheppen. Wat betekent de invoering van integrale tarieven voor de gelijkgerichtheid van belangen van het ziekenhuis en de medisch specialisten? Welke modellen zijn er om de besturingsrelatie tussen ziekenhuis en medisch specialisten nieuw vorm te geven? Wat zijn de fiscale gevolgen? De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is de brancheorganisatie van de ziekenhuizen. De vereniging richt zich op de collectieve behartiging van de belangen van haar leden, en ondersteunt hen in hun rol als zorgverlener, ondernemer en werkgever.

passend model Over de relatie tussen ziekenhuizen en medisch specialisten na 2015

Recommend Documents