Individuele Voorzieningen Wmo

Individuele Voorzieningen Wmo vestiging teamcode naam medewerker Leest u voor u dit formulier invult eerst de toelichting (pagina 7 en 8). Als u een vraag niet hoeft in te vullen, is de vraag doorgestreept.

telefoonnummer cliëntnummer

1 Persoonsgegevens

achternaam

De meisjesnaam ook invullen als u gewoonlijk de naam van uw man gebruikt

voorletters

meisjesnaam adres

huisnummer kamer

postcode + woonplaats

Waar u overdag/tijdens kantooruren bereikbaar bent

telefoonnummer geboortedatum

man Aankruisen wat van toepassing is

vrouw

2 Gegevens medebewoner(s) op het hierboven ingevulde adres achternaam

voorletters

geboortedatum

man

vrouw

achternaam

voorletters geboortedatum

man

vrouw

achternaam


man

vrouw

achternaam


man

vrouw

achternaam


vrouw

achternaam


Blad 1/8

man

vrouw

01626/01-'06

man

Voor het geval dat Individuele Voorzieningen u niet kan bereiken

3 Gegevens contactpersoon 4 Verblijft u tijdelijk elders? nee (ga naar vraag 4) ja (vul onderstaande gegevens in) vermoedelijke ontslagdatum

Wat is de reden van uw tijdelijke verblijf elders?

ziekenhuisopname

vermoedelijke ontslagdatum

verpleeghuisopname anders, namelijk adres

Locatie tijdelijke verblijfplaats

huisnummer kamer

postcode + woonplaats naam instelling

telefoonnummer

Indien van toepassing Zie toelichting Woonvoorzieningen

5 Welke Wmo-voorziening(en) wenst u? huishoudelijke verzorging verhoogde toiletpot / toiletverhoger beugels in toiletruimte / douche douchezitje/douchestoel verwijderen van drempels tegemoetkoming in de verhuiskosten anders, namelijk

Rolstoelen

rolstoel elektrische rolstoel scootmobiel sportrolstoel anders, namelijk

Vervoersvoorzieningen

Vervoer op Maat anders, namelijk 6 Heeft u eerder een soortgelijke voorziening van de gemeente Rotterdam of een andere organisatie of instelling gekregen? nee (ga naar vraag 6) ja (vul onderstaande gegevens in) soort voorziening

Van wie? In gebruik?

in welk jaar

naam

ja

nee

soort voorziening naam

in welk jaar

Van wie? In gebruik? Blad 2/8

ja

nee

soort voorziening naam

in welk jaar

Van wie? In gebruik?

ja

nee

7 Wilt u aankruisen welke zorg/hulp u in de thuissituatie ontvangt? Meerdere kruisjes mogelijk

hulp in de huishouding (huishoudelijke verzorging)

naam

Van wie/van welke organisatie? hulp bij wassen en aankleden (persoonlijke verzorging)

naam

Van wie/van welke organisatie? wijkverpleging

naam

Van wie/van welke organisatie? hulp van partner, familie, vrienden, buren

naam

Van wie/van welke organisatie? anders, namelijk

8 Wilt u aankruisen of u in bezit bent van een Meerdere kruisjes mogelijk

gehandicaptenparkeerkaart

woonpasnummer

woonpas

dossiernummer

medische urgentie voor verhuizen AWBZ-indicatie behandeling/verblijf Wilt u hierbij aandacht schenken aan uw gezondheidsklachten/ ziektebeeld/diagnose?

9 Kunt u in uw eigen woorden aangeven wat uw medische situatie is?

10 Kunt u aankruisen hoe uw medische situatie zich volgens u ontwikkelt? stabiel

snelle achteruitgang

verbetering valt te verwachten

wisselend beeld

langzame achteruitgang

geen idee

11 Wat is uw lengte? centimeter

Blad 3/8

12 Wat is uw gewicht? kilogram 13 Gebruikt u medicijnen? nee (ga naar vraag 14) ja (vul onderstaande gegevens in) naam

Omschrijving medicijnen

14 Wie is uw huisarts? naam

telefoonnummer

15 Bent u onder behandeling van een fysiotherapeut, specialist of revalidatie-arts? nee (ga naar vraag 16) ja (vul onderstaande gegevens in) naam behandelaar

specialisme

naam ziekenhuis naam behandelaar

telefoonnummer specialisme





naam ziekenhuis

telefoonnummer

16 Wilt u aankruisen wat uw woonsituatie is op het adres dat u in vraag 1 heeft opgegeven? Meerdere kruisjes mogelijk

eengezinswoning

portiekwoning

woning in een galerijﬂat met lift

woning in een galerijﬂat zonder lift

woning in een servicecomplex

aanleunwoning

kamer in een verzorgingshuis

kamer in een verpleeghuis

woning voor mindervaliden

levensloopbestendige woning

woning voor ouderen/55+woning

gezinsvervangend tehuis/ woonvorm

anders, namelijk

Blad 4/8

17 Wilt u aankruisen hoe u deze woning bereikt? Meerdere kruisjes mogelijk Denk hierbij aan: op- en afstapjes

de ingang van de woning bevindt zich op de begane grond om de woning te bereiken moet ik één of meerdere drempels over de ingang van de woning is alleen bereikbaar met een trap aantal treden

de woning is bereikbaar met een lift De deur die direct toegang tot uw woning verschaft, telt niet mee

18 Passeert u voor het betreden van de woning één of meerdere deuren? nee (ga naar vraag 19) ja, aantal deuren 19 Op welke verdieping/etage is de woning gelegen? op de

verdieping/etage

20 Woont u in een huurwoning? nee (ga naar vraag 21) ja (vul onderstaande gegevens in) Gegevens verhuurder

naam

telefoonnummer

adres

huisnummer toevoeging


Denk hierbij aan toilet, badkamer, keuken, slaapkamer

21 Ondervindt u problemen in het gebruik van de woning? nee (ga naar vraag 22) ja

Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij?

Denk hierbij aan trap, drempels

22 Ondervindt u problemen als u zich in uw woning verplaatst? nee (ga naar vraag 23) ja


Blad 5/8

Denk hierbij aan bijvoorbeeld boodschappen doen

23 Ondervindt u problemen als u zich in de directe omgeving van uw woning verplaatst ? nee (ga naar vraag 24) ja


24 Ondervindt u problemen bij het gebruik van het openbaar vervoer? nee (ga naar vraag 25) ja Welke problemen/belemmeringen ondervindt u daarbij?

Zie toelichting

25 Vult iemand anders dit formulier voor u in? nee (ga naar vraag 26) ja (vul onderstaande gegevens in)

Gegevens vertegenwoordiger

naam

telefoonnummer

adres

huisnummer toevoeging


man Status vertegenwoordiger

vrouw

contactpersoon relatie tot cliënt

wettelijke vertegenwoordiger, bijvoorbeeld ouder of voogd

26 Ondertekening Door ondertekening verklaart aanvrager (of zijn vertegenwoordiger) dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Het niet volledig of naar waarheid invullen van dit formulier kan vertraging opleveren voor de afhandeling. Tevens kan worden besloten uw verzoek tot ondersteuning niet in behandeling te nemen. Rotterdam, datum handtekening aanvrager of vertegenwoordiger Blad 6/8

toelichting Individuele Voorzieningen Wmo

WaaROm mOet IK dIt fORmulIeR InVullen? Voor u ligt het formulier voor individuele Wmo-voorzieningen. Met dit formulier vraagt u de gemeente om ondersteuning en geeft u alvast informatie aan de afdeling Individuele Voorzieningen van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SoZaWe). Met deze informatie kan Individuele Voorzieningen sneller beoordelen of u in aanmerking komt voor ondersteuning door de gemeente. mOet IK alle VRaGen dIe OP dIt fORmulIeR staan InVullen? Het kan zijn dat u niet alle vragen hoeft in te vullen. Als u een vraag niet hoeft in te vullen, heeft Individuele Voorzieningen de vraag doorgestreept. U kunt de vraag dan overslaan. WaaRVOOR WORden mIjn GeGeVens GeBRuIKt? Individuele Voorzieningen verwerkt uw persoonsgegevens in een handmatige en een geautomatiseerde registratie en zal uw gegevens alleen gebruiken voor de afhandeling van uw verzoek tot ondersteuning. Als u daadwerkelijk een Wmo-voorziening ontvangt, dan zal Individuele Voorzieningen de noodzakelijke persoonsgegevens doorgeven aan de leverancier of uitvoerder van uw voorziening(en). tOelIcHtInG BIj enKele VRaGen: Vraag 5 Hier moet u aankruisen welke ondersteuning u wenst. Als uw wens hier niet staat genoemd, moet u op de invullijn duidelijk aangeven aan welke voorziening u denkt. Vraag 25 Deze vraag is van belang als uw vertegenwoordiger dit formulier voor u invult. De vertegenwoordiger moet bij de vragen 1 tot en met 24 de gegevens invullen van degene voor wie de ondersteuning gewenst is. Let op: Individuele Voorzieningen stuurt niet-ondertekende of onvolledig ingevulde formulieren terug. Dit geeft vertraging bij de afhandeling.

Blad 7/8

Heeft u nOG VRaGen? U kunt altijd contact opnemen met de medewerkers van Individuele Voorzieningen. Zij staan u graag te woord en helpen u met het invullen van dit formulier. U kunt bellen of langskomen bij een van de vestigingen.

Het fORmulIeR stuRen naaR U moet het ingevulde formulier sturen naar een van de onderstaande adressen. Uw postcode bepaalt welk adres voor u het juiste is. uw postcode:

u stuurt dit formulier naar:

3131, 3034, 3051 t/m 3056

Individuele Voorzieningen

3059, 3061 t/m 3069

Vestiging noord-Oost Prins Alexanderplein 20 3067 GC Rotterdam Telefoon: (010) 498 44 95 E-mail: [email protected]

3011 t/m 3016, 3021 t/m 3029


3032 t/m 3033, 3035 t/m 3039

Vestiging centrum-West

3042 t/m 3047, 3071 t/m 3074

Heer Bokelweg 139

3081 t/m 3083, 3151

3032 AD Rotterdam Telefoon: (010) 498 44 96 E-mail: [email protected]

3075 t/m 3079, 3084 t/m 3087


3089, 3191 t/m 3195

Vestiging Zuid Strevelsweg 700-405 3083 AS Rotterdam Telefoon: (010) 498 44 97 E-mail: [email protected]

Publieksinformatienummer gemeente Rotterdam: 0800-1545 Internet: www.sozawe.rotterdam.nl / www.rotterdam.nl/wmo

Blad 8/8

Individuele Voorzieningen Wmo

Recommend Documents