• In hoeverre is het Nederlands model toepasbaar in België? • In hoeverre is evolutie naar Nederlands model (on)wenselijk? • Hoe kunnen wij in België inspelen op de huidige veranderingen in de Nederlandse zorg?
1. Informatie over objectieve parameters
van gezondheidszorg 2. Recente evolutie in de Nederlandse gezondheidszorg 3. Subjectieve beleving als patiënt en arts in Nederlandse gezondheidszorg
Nederland‐België 1‐0
• in patiënteninformatie (via internet of telefoon of via
ziekteverzekeraars) • in e‐health toepassingen (electronische medische dossiers, communicatie, afspraken, voorschriften etc.) • in sommige globale medische performantie parameters • minder mortaliteit bij hartinfarct, kanker • minder ongecontroleerde diabetes (HbA1c >7) • minder afname van zelfmoorden • minder MRSA‐infecties • snellere beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen (tijdstip tussen registratie en terugbetaling)
Nederland‐België 1‐1
• in bereikbaarheid en beschikbaarheid van huisarts en specialist • in snelheid van behandeling van aandoeningen zoals kanker
MINDER WACHTLIJSTEN VOOR ELECTIEVE CHIRURGIE MEER THERAPEUTISCHE VRIJHEID VAN PATIËNT EN ARTS
Nederland gaat meer planmatig om met gezondheidszorg,
waardoor macro‐economisch de kosten van de gezondheidszorg beter kunnen gecontroleerd en beheerst worden Ook wordt de globale kostenefficiëntie gestimuleerd door aantal maatregelen zoals bezoek aan specialist alleen via huisarts, waardoor de
relatief duurdere specialistenbezoeken verminderd worden in oogheelkunde: minder specialisten, meer ondersteunende bijberoepen (optometristen, opticiens, contactlensspecialisten)
Hoe kunnen we kwalitatief goede gezondheidszorg betaalbaar houden?
Kostenbeheersing van gezondheidszorg: verschillende aanpak in Nederland en België
Diagnosis Related Groups (DRG’s)
Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s)
• Vanaf 2002 worden ziekenhuizen deels gefinancierd op basis van de pathologie en de patiëntenkenmerken: in plaats van vroeger systeem van effectieve ligdagen (in functie van hoeveelheid werkelijke bedden), nu aantal verantwoorde ligdagen in functie van pathologie • Dit systeem van ziekenhuisfinanciering wordt reeds lang toegepast in VS (Medicare), nu ook in vele andere Europese landen
• Via de MKG‐registraties (minimale klinische gegevens) die anoniem aangeleverd worden via de FOD Volksgezondheid en factureringsgegevens van het RIZIV worden de ziekenhuisdiagnoses geclassificeerd. • De nieuwe indeling van de verblijven, nl. de All Patient Refined Diagnosis Related Groups (versie 15) bevat een totaal van 355 basis homogene groepen of APR‐DRG’s ‐ voorbeelden van APR‐DRG's zijn: vaginale bevalling, keizersnede • Voor elke APR‐DRG berekent het Ministerie een gemiddeld dagverblijf dat zal dienen als referentie voor het lopende jaar.
• Als de som van de verblijfstijden geregistreerd in het ziekenhuis minder is dan de som van de gemiddelde nationale verblijfstijden die als referentie dienen, wordt het ziekenhuis beschouwd als performant en wordt zijn financiering gedeeltelijk verhoogd. • In het tegenovergestelde geval, wordt de financiering van het ziekenhuis gedeeltelijk verminderd. • Voor de daghospitalisaties, wordt het ziekenhuis vergoed met een vastgestelde nationale substitutieprijs voor 217 gekozen prestaties.
• Deze vorm van kostenbeheersing en “beloning” van performante ziekenhuizen heeft alleen consequenties voor de financiering van ziekenhuizen en niet van de medisch specialisten
Kostenbeheersing van gezondheidszorg: verschillende aanpak in Nederland en België
Diagnosis Related Groups (DRG’s)
Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s)
Gebudge;eerde geneeskunde (1) De financiering van de medisch specialisten evolueerde
van een betaling per prestatie naar een lumpsum financiering.
Gedurende de eerste jaren was dit in de vorm van
historische budgetten, maar in 1988 werd de functiegerichte budgettering (FB)ingevoerd, waarbij het budget meer akankelijk was van bepaalde productieparameters.
Het jaarinkomen van de specialisten werd dus van tevoren
vastgelegd.
Gebudge;eerde geneeskunde (2) Door het loslaten van het rechtstreekse verband tussen
prestatie en honorering, waren er geen financiële prikkels meer om te voldoen aan de steeds toenemende vraag naar specialistische zorg, met als gevolg onder meer langere wachttijden voor specialistische hulp en operaties. Daarom werd besloten om opnieuw een meer prestatiegerelateerde honorering in te voeren, nu niet meer op basis van afzonderlijke prestaties maar op basis van diagnose‐behandeltrajecten: de DBC systematiek. Hiermee werd opnieuw in beperkte mate marktwerking toegelaten.
• De diagnose wordt gekoppeld aan een volledig traject van onderzoek en behandeling. • Aan een DBC wordt een tarief gekoppeld, zowel voor het ziekenhuis als voor de specialist: • Het honorarium voor de specialist wordt bepaald aan de hand van de gemiddelde behandeltijd van het behandeltraject en het specialisten uurtarief (139 €/uur).
A‐segment (thans 66% van DBC’s): tarieven worden vastgelegd en zijn niet onderhandelbaar B‐segment (thans 33% van DBC’s): tarieven zijn wel onderhandelbaar met de zorgverzekering In dit segment zijn de zorgverzekeraars niet meer verplicht om met elk ziekenhuis afspraken te maken. Zij kunnen hun klanten dus verplichten om zich te laten behandelen bij de centra waarmee zij (financiële) afspraken gemaakt hebben
A‐segment
B‐ segment
Geleidelijke relaAeve toename van B‐segment (met vrije of onderhandelbare tarieven)
Een DBC‐tarief omvat dus 2 compartimenten: • het hospitaal compartiment • het medisch specialisten compartiment in tegenstelling tot
De DRG‐codering heeft alleen consequenties voor de ziekenhuisfinanciering en niet voor de honorering van specialisten
• Het is een onmogelijke taak om het complexe medische gebeuren te reduceren tot een aantal behandeltrajecten! • in totaal werden door de 24 verschillende specialismen samen meer dan 100000 DBC‐trajecten bedacht, waarvan meer dan 30000 courant in de praktijk werden toegepast • sommige DBC’s werden gerelateerd aan de ICD‐9 diagnosecodering van de WHO, andere niet
• Patiënten hebben vaak meerdere diagnoses, terwijl in het huidige DBC‐systeem maar één DBC tegelijk mag geregistreerd worden (geen parallele DBC’s mogelijk)
• gebrek aan transparantie • fraudegevoeligheid: het is moeilijk om de correctheid van de diagnoses te controleren, upcoding in makkelijk • veel extra administratie voor specialisten ten koste van tijd besteed aan medische activiteiten • veel bureaucratie om de gegevens te verzamelen en te verwerken
• Vanaf 2004 werd geproefdraaid met de DBC (eerst in piloot ziekenhuizen, daarna in alle ziekenhuizen maar achteraf werden de budgetten gewoon bijgepast) • Vanaf 2008 is de financiering van ziekenhuizen en zelfstandige specialisten nog uitsluitend gebaseerd op DBC‐registraties • Thans wordt al geproefdraaid met een “verbeterde versie zgn. DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) waarin maar 3000 DBC‐zorgproducten worden opgenomen (vlgs ICD‐10 diagnosecodering) • Vanaf 2011 zullen alle ziekenhuizen en specialisten volgens de nieuwe DOT‐systematiek worden gefinancierd
• Veel extra mankracht en extra tijd zijn nodig geweest om het systeem op te zetten en in te voeren: extra administratieve krachten, automatiseerders, management voor ziekenhuizen en ziekteverzekeraars en overheid, extra administratie voor artsen • Het DBC systeem zelf is een product geworden waaraan goed wordt verdiend door automatiseerders, consultants, organisatie‐ en adviesbureaus en congresorganisatie bureaus schattingen van directe kosten van invoering van DBC: 1 tot 5 miljard euro! van elke euro die beschikbaar is voor de zorg steeds minder geld die naar de zorg zelf gaat
Door een fout bij de vaststelling van de Diagnose Behandelcombinaties (DBC's) die de basis vormde voor een nieuw beloningsstelsel, zag een bepaalde groep specialisten, de zogeheten ondersteuners als radiologen en anesthesiologen, haar inkomsten ongewild fors stijgen. het totale macrobudget werd in 2009 met een bedrag van 375 tot 512 miljoen Euro overschreden alle specialisten krijgen dit jaar een generieke “stratorting “ van 12,7% gecombineerd met een besparing van extra 7% dus samen 20%! de Orde van Medisch Specialisten heeft een kortgeding aangespannen tegen de minister van Volksgezondheid maar voorlopig geen gelijk gekregen
Marktwerking in Nederlandse gezondheidszorg? Hoezo? Hoe kan er sprake zijn van marktwerking als het
bruto uurtarief (139 Euro) voor een ieder gelijk is? Voor alle andere beroepsgroepen geldt toch dat betaald moet worden voor kwaliteit. Waarom is het dan niet normaal dat de medisch specialist bij aantoonbaar betere resultaten een ander uurtarief hanteert en andersom? De enige manier om meer te verdienen is door sneller te werken dan in het voorgeschreven traject (wat de kwaliteit van de behandeling niet bevordert!) of door creatief (d.w.z. vooral lucratieve DBC’s) te declareren.
Persoonlijke ervaring van het Nederlandse zorgsysteem
Nederlandse paAënt mondiger is doorgaans beter geïnformeerd, en wil graag veel
extra informatie van zijn dokter
Hoe hierop inspelen? wees minstens even mondig geef eerlijke informatie, ook over slaagkansen en kansen op complicaties geef extra informatie: mondeling, brochures, website etc.
Nederlandse collega‐oogartsen werken veel meer in maatschappen: minder
individualistisch ingesteld dan gemiddelde Belgische oogarts (betalen bijna altijd goodwill som om tot praktijk toe te treden) veel meer ambtenaren (9 to 5 job) mentaliteit, voelt zich veel minder ondernemer vaak kortaf met patiënten, tonen minder empathie overlegcultuur: eindeloze vergaderingen om tot een consensus te komen eenmaal een consensus bereikt, treden collega’s zeer collegiaal naar buiten toe conflicten worden direct uitgepraat, confrontatie wordt nooit uit de weg gegaan
Nederlandse ziekenhuizen Overheadkosten veel hoger dan in Belgische ziekenhuizen:
meer managers dan artsen Diverse management niveaus:
algemeen directeur en financieel directeur aan top (die
verantwoording afleggen aan raad van bestuur) zorgmedewerkers tussenlaag (projectmanagers) : buffer tussen directie en zorgmedewerkers
Managers hebben veel meer macht ten koste van medisch
specialisten; zelfs in puur medische aangelegenheden hebben artsen veelal niet meer dan adviserende rol
Nederlandse poliAci Veel meer specialisten “bashing” dan bij ons: vaak worden specialisten
om electorale redenen in een slecht daglicht geplaatst „Medisch specialisten zijn voornamelijk bezig met hun inkomsten en niet met patiëntenzorg” “ Specialisten worden weggezet als graaiers, die alleen uit zijn op onnodige behandelingen om hun inkomen op te krikken” “ Indien de specialistensalarissen niet aangepakt worden zullen alle burgers lijden via een verhoging van het eigen risico of het schrappen van bepaalde voorzieningen uit het basiszorgpakket. “ (terwijl de macrokosten aan honoraria voor medisch specialisten op € 1,8 mld op een totale begroting voor de volksgezondheid van € 60 miljard maar 3% bedraagt).
Veel meer politieke druk dan bij ons om alle artsen in loondienst te
zetten, om financiële incentives tot overproductie uit te schakelen
Nederlandse zorgverzekeraars Veel meer zorgverzekeraars dan in België Veel meer competitie tussen zorgverzekeraars om
cliënten/patiënten aan te trekken
CONCLUSIES ADVIES 1 Werken aan de zwakkere punten in onze
gezondheidszorg, zeker niet vervallen in zelfgenoegzaamheid
beter presteren op gebied van patienteninformatie,
e‐health, geneesmiddelenintroductie, meer controle op mortaliteit en morbiditeit bij bepaalde aandoeningen betere gehandicaptenzorg, verstrekking van hulpmiddelen
CONCLUSIES ADVIES 2 Breng het Belgische Ministerie van Volksgezondheid
en het RIZIV niet in de verleiding komen om het Nederlandse model (gedeeltelijk) over te nemen!
Hoe? Zelfregulering in de sector: d.w.z. misbruiken die de
kosten voor de hele sector en de gemeenschap doen oplopen zelf aanpakken (door adviescomités?) bv. systematisch Yag‐nastaar bij alle cataracten bv. systematisch onnodige vooronderzoeken doen bij cataract bv. onnodig veel therapeutische contactlenzen
Vasthouden aan model van prestatiegerelateerde
honorering van medische verrichtingen, waarbij het tarief in verhouding staat tot de moeilijkheidsgraad, de benodigde ervaring en risico’s van de prestatie
Niet beginnen met prijsafspraken of volumeafspraken
met ziekteverzekeraars onder de reguliere prijs (zoals in Nederland gebeurd is in de privéklinieken of ZBC’s)
Veel lobbywerk bij RIZIV, ministerie van
Volksgezondheid, journalisten
Dank voor uw aandacht
