III. ANÉMIE – přednášky 13. MIKROCYTÁRNÍ ANEMIE S HEMOSIDERÓZOU ZPŮSOBENÁ RECESIVNÍ PORUCHOU TRANSPORTU IONTŮ ŽELEZA DO ERYTROIDNÍCH BUNĚK POPIS PŘÍPADU Pospíšilová D.1, Priwitzerová M.2, Indrák K.3, Ponka P.4, Divoký V.2,3 1 Dětská klinika LF a FN Olomouc, 2Ústav biologie LF UP v Olomouci, 3Hematoonkologická klinika LF a FN Olomouc, 4McGill University, Montreal, Canada Pacientka sledována dětským hematologem od kojeneckého věku pro mikrocytární anémii. V prvních 4 letech života byly opakovaně podávány transfúze, v pozdějších letech pouze při poklesu Hb pod 70g/l. Rodiče jsou příbuzní 2.stupně (u matky 2x spontánní abort a 1x porod mrtvého dítěte). Charakteristika anémie: mikrocytární anémie (MCV 55,0; Hg 71 g/l) bez známek nedostatku železa, se zvýšenou hladinou HbF. Talasemie a hemochromatóza byly vyloučeny molekulárně-genetickou analýzou. Laboratorní vyšetření: vysoká hladina sérového železa (43-53 mikromol/l), nízká celková vazebná kapacita pro železo (4858 mikromol/l), lehce vyšší hodnota feritinu (do 350 ng/ml), normální transferin a výrazně zvýšená hladina solubilního transferinového receptoru v séru. V kostní dřeni zjištěna akcentace erytropoézy (30-50% prekurzorů erytropoezy), velmi nízké hodnoty sideroblastů (do 7%), Fe v MMS nenalezeno. Intelekt pacientky s průměrným IQ. Biopsie jater prokázala hemosiderózu IV. stupně a zvýšený obsah Fe v sušině jaterní tkáně. Test klonální proliferace erytroidních kolonií in vitro: Morfologie a počty CFU-E: porovnatelné s kontrolou. Počty a buněčnost BFU-E: výrazně snížené, s abnormální morfologií. Progenitory kostní dřeně byly kultivovány v přítomnosti salicylaldehyd isonicotinoyl hydrazonu (SIH) a pyridoxal isonicotinoyl hydrazonu (PIH) saturovaných železem (Fe-SIH resp. Fe-PIH). Fe-SIH a Fe-PIH transportují železo do buňky nezávisle na transportním systému transferinového receptoru. V přítomnosti 10µM Fe-SIH resp. 1µM Fe-PIH jsme pozorovali obnovení in vitro fenotypu erytroidních kolonií (velikost kolonií, hemoglobinizace) a normalizaci jejich počtu. Naše výsledky podporují hypotézu, že mikrocytární anemie s hemosiderózou u pacientky je způsobená dosud neznámým recesivním buněčně-autonomním defektem transportu iontů železa do erytroidních buněk. Grantová podpora: IGA NM/6739-3. 14. KONGENITÁLNÍ DYSERYTROPOETICKÁ ANÉMIE (CDA-II) U TŘÍ SOUROZENCŮ, PRŮBĚH A PŘETÍŽENÍ ŽELEZEM Chrobák L., Hůlek P., Nožička J., Špaček J. II. interní klinika - OKH a Fingerlandův ústav patologie FN Hradec Králové CDA-II (HEMPAS) byla prokázána u 3 sourozenců K.J., K.Ji. a K.K. ve věku 20, 18 a 5 let sledovaných současně po 29 let. Diagnóza se opírala o hyperplazii červené řady se 17; 19,3 a 7% dvou a vícejaderných erytroblastů, positivní test s okyseleným normálním sérem, zvýšenou hemolýzu erytrocytů nemocných s protilátkou anti-I a typický obraz v elektronovém mikroskopu s fenomenem dvojité membrány erytroblastů. Erytrocytární membrána vykazovala poruchu pruhu 3 (P. Jarolim).
Vzhledem k současné hemolytické složce podílející se na anémii a na zatížení železem z inefektivní erytropoézy provedena u všech tří splenektomie, která vedla k prodlouženému přežívání ery (10->26d.; 17->21d.;->23d.), poklesu bilirubinu µmol/l (55->39; 30->13 a 70->39) a k vzestupu hemoglobinu g/l (85->118; 110->135; 91>115). U všech 3 nemocných byla provedena cholecystektomie. U jednoho pro cholelitázu a dvou dalších pro současnou choledocholitiázu s obstrukčním ikterem. Biopsie jater provedená v době diagnózy u dvou starších nemocných prokázala siderózu jater. K. Ji. tragicky zahynul před 7 léty. Oba žijící nemocní vykazují známky přetížení železem: Fe/FeVK (µmol/l): 52,0/52,3; 46,6/47,1; Saturace 0,99;0,99; Feritin µg/l: 1450,5 a 1131,7; Fe v jaterní sušině (norm.<1300 µg/g): 14843 µg/g a 15415 µg/g. Biopsie jater: výrazná akumulace Fe v hepatocytech bez známek fibrózy a jaterní přestavby. Mutace HFE genu C282Y a H63D neprokázány. Nemocní dostali krevní převody jen v dětství. U obou nemocných zahájena léčba desferioxaminem. 15. A RETROSPECTIVE STUDY OF AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA IN CHILDREN & ADOLESCENTS IN THE CZECH REPUBLIC OVER 4 YEARS Jabali Y.1, Zdrahalova K.2, Cerna Z.3, Stary J.2 Dept. of Pediatrics: 1Ceske Budejovice, 2Praha, 3Plzen - on behalf of the Pediatric Hematology Working Group in Czech Republic Background: Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) including Evans' syndrome is rare in children. Its clinical course is unpredictable and variable. The optimal management of the chronic form of the disease in particular remains to be defined. Aim: To explore the level of diagnostics and quality of treatment as well as possible prognostic factors in order to lay down the basis for a nation-wide prospective study of pediatric AIHA. Patients & Methods: Retrospective study of children up to 18 yr of age, excluding newborns, with AIHA or Evans' syndrome diagnosed between 1998 and 2001. Data were collected by questionnaire from all dept. of pediatrics of regional and university hospitals in Czech Republic. Results: Over the 4-yr period 32 pts with AIHA (26) or Evans' syndrome (6) were diagnosed, giving annual prevalence of 0.35/100,000. There were 18 males and 14 females, and the median age was 7.6 yr (range: 1.2-18.8). The disease was idiopathic in 22 pts and secondary to a chronic underlying disorder in 10 cases. Serology for EBV was positive in 2 and for Mycoplasma or Chlamydia pneumoniae in 4 cases. Warm Ab, cold Ab, mixed Ab and biphasic disease was identified in 12, 9, 4 and 2 pts, respectively. A total of 26 pts received corticosteroids. Additional immunosuppressive therapy was indicated in 2 to 4 cases. Plasmapheresis was performed on 1 pt. Transfusion was given to 12 pts. The median Hb of transfused vs. non-transfused pts was 62 vs. 77 g/L. No correlation could be found between treatment and outcome. The disease was transient self-limiting or acute in 24 and chronic in 8 pts. Overall, 23 pts recovered, 7 live with evidence of disease, and 2 were lost to follow-up. No pt died of AIHA or Evans' syndrome. There were 14 boys and 10 girls in the transient / acute disease group vs. 4 each in the chronic one. The median age in the former group was 4.9 yr vs. 12.6 yr in the latter. A chronic underlying disorder was found in only 4/24 pts (16.7%) with transient / acute disease, 3 of whom had Evans' syndrome. By contrast, 6/8 pts (75%) with the chronic form suffered from an underlying disorder, with 3 of them developing Evans' syndrome.
Conclusions: There is still a room for improving immunohematologic assessment of children with AIHA, as well as a need to work out guidelines for a therapeutic approach tuned to their disease. Female gender, older age and the presence of a serious underlying disease involving the immune system are likely adverse prognostic factors of worse course and outcome of this disease. 16. PANCYTOPENIE S HEMOGLOBINURIÍ A MYOGLOBINURIÍ PŘI INFEKCI INFLUENZOU A JAKO MÉNĚ OBVYKLÁ MANIFESTACE PNH V DĚTSKÉM VĚKU. POPIS PŘÍPADU Pospíšilová D.*, Novák Z.*, Mihál V.*, Geier P.*, Pikalová Z.** *Dětská klinika LF a FN v Olomouci, **Onkohematologická klinika LF a FN v Olomouci PNH je vzácné benigní klonální onemocnění. Příčinou je somatická mutace PIG-A genu v kmenových buňkách vedoucí k metablickému bloku v biosyntéze glykolipidové kotvy a tím k deficitu řady proteinů na ni vázaných. Klinicky nejvýznamnějším je deficit membránového inhibitoru reaktivní lýzy (MIRL–CD59), jehož důsledkem je zvýšená senzitivita krevních elementů ke komplementem indukované lýze. Maximum výskytu PNH je ve 4. dekádě života. U 20-30% pacientů se onemocnění manifestuje jako aplastická anémie. V ostatních případech je začátek příznaků obvykle pozvolný, charakterizovaný chronickou hemolýzou s hemoglobinurií, u 30-50% pacientů trombózami. Popis případu. 12-letá dívka byla v roce 1999 léčena pro aplastickou anémii Cyklosporinem A, G-CSF a ATG. Po vysazení léčby po dobu 12 měsíců bez potíží, tmavou moč nepozorovala. V KO občas lehká trombocytopenie (nad 130x109/l). V období chřipkové epidemie byla přijata pro teploty, kašel, ikterus a tmavou moč. Prokázána myoglobinurie při rhabdomyolýze, pancytopenie, hemoglobinurie se známkami intravaskulární hemolýzy. Příčinou zvýšené hodnoty D-dimerů byla v.s. embolizace v plicích. PNH byla prokázána pozitivním Hamovým a sacharózovým testem i cytoflowmetricky. Influenza A byla prokázána serologicky. Léčba: forsírovaná diuréza (manitol, furosemid), Solu-Medrol, Clexane. Závěr. PNH je u dětí vzácná. Při virových infekcích se může manifestovat závažnou akutní hemoglobinurií a myoglobinurií s rizikem selhání ledvin. U všech dětských pacientů s aplastickou anemií by mělo být cíleně pátráno po známkách intravaskulární hemolýzy (LD, volný Hb plasmy) a při jejích příznacích by měla být vyloučena PNH. 17. THE EFFECT OF EXPRESSION OF RIBOSOMAL PROTEIN S19 MUTATIONS FOUND IN DIAMOND-BLACKFAN ANEMIA PATIENTS ON K562 CELL LINE Cmejlova J., Vrbacky F., Fuchs O., Cmejla R. Institute of Hematology and Blood Transfusion, U Nemocnice 1, Prague Diamond-Blackfan anemia (DBA) is a rare congenital disorder characterized by normocellular bone marrow with a selective deficiency in red cell precursors, and macrocytic normochromic anemia presenting usually in the first year of life. The only gene connected with DBA is ribosomal protein S19 (RPS19) which has been found mutated in 25% of patients. However, the exact relationship between RPS19 mutations and DBA pathogenesis remains unclear. Two possible mechanisms can be
proposed: a defective function of RPS19 in translation, and/or a disruption of an extraribosomal function of RPS19. We focused on the role of RPS19 in translation and its connection to proliferation. We prepared K562 erythroleukemic cell lines expressing wild type RPS19 and four RPS19 mutations previously identified in Czech DBA patients (R56Q; R62Q; 11 bp deletion → frameshift at codon 66 and stop at codon 149; 8 bp insertion → frameshift at codon 131, no stop codon). A significant decrease in the rate of translation was observed in all lines expressing mutated versions of RPS19 except for the deletion. The deletion causes so gross changes in the amino acid sequence that the protein is unlikely to participate in the process of translation. Studies of proliferation, however, showed no significant differences. The ability of individual mutated versions of RPS19 to constitute the small ribosomal subunit is being verified now. We conclude that although the rate of translation is significantly lowered in mutated RPS19 species (except for the deletion), the proliferation rate is not impaired at all, though the K562 cell line is highly proliferative, and large requirements for protein synthesis would be anticipated. According to our K562 model hypoproliferation is not the result of impaired translation and is probably not the cause of DBA phenotype. 18. POUŽITÍ RITUXIMABU (MABTHERA®) V PREVENCI/LÉČBĚ EBV INDUKOVANÉ LYMFOPROLIFERACE A AUTOIMUNNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE U DĚTÍ PO TRANSPLANTACI KMENOVÝCH BUNĚK KRVETVORBY OD ALTERNATIVNÍHO DÁRCE Sedláček P., Keslová P., Šrámková L., Špíšek R., Hrušák O., Cinek O., Smíšek P., Vávra V., Zdráhalová K., Starý J. II.dětská klinika a Imunologický ústav 2.LF UK a FN Motol, Praha, ČR Monoklonální anti-CD20 protilátka (rituximab) je používána v léčbě maligních onemocnění z B buněk. Je schopna způsobit selektivní in vivo destrukci B lymfocytů. Proto se protilátka používá i v jiných indikacích. Její použití může napomoci obnovit imunitní kontrolu T lymfocytů a tím znemožnit proliferaci EBV imortalizovaných B lymfocytů. Těžký průběh autoimunní hemolytické anémie (AIHA) vyžaduje dlouhodobé podávání imunosupresivní terapie. Rituximab destrukcí B lymfocytů dlouhodobě potlačuje produkci protilátek. Celkem jsme na II.dětské klinice ve FN Motol podali rituximab šesti pacientům (ve věku 1,4 -12 let, medián 2,8) v sedmi cyklech. Indikací byla léčba EBV aktivace před (1x) či po alogenní transplantaci krvetvorných buněk od nepříbuzenského dárce (3x). U dvou pacientů byl kromě významné aktivace EBV (real-time PCR) diagnostikován i virem indukovaný lymfom (EBV-LPD). U dalších dvou pacientů (3 cykly) byla indikací k podání rituximabu Coombs pozitivní AIHA, která se manifestovala ještě na imunosupresi po nepříbuzenské transplantaci. Rituximab jsme podávali v dávce 375 mg/m2 1x týdně 1-3 týdny (medián 2). Podání rituximabu čtyřem dětem v prevenci či léčbě EBV-LPD bylo dobře tolerováno. U všech došlo k rychlému poklesu a k úplnému vymizení virové nálože v krvi, u obou pacientů s LPD došlo k plné regresi lymfomu (100%). Tři pacienti žijí bez známek aktivace EBV 6-9 měsíců po podání první dávky rituximabu. Jeden zemřel 4 týdny po zahájení terapie pod obrazem multiorgánového selhání při extenzivní GVHD, sekčně bez známek EBV či LPD. Dvěma dětem jsme podali rituximab v léčbě potransplantačně vzniklé AIHA. Obě děti byly v době manifestace anémie léčeny cyklosporinem A. Předchozí léčba kortikoidy
ani plazmaferézy nevedly k trvající odpovědi u jednoho, u druhého jsme podali rituximab současně s kortikoidy pro paralelně vzniklý nefrotický syndrom. U obou pacientů došlo k příznivé odpovědi s normalizací počtu erytrocytů, u jednoho však nedošlo k vymizení protilátek (Coombs). Relaps AIHA se u něj při rotavirové enteritidě manifestoval 5 měsíců po první léčbě a byl úspěšně zvládnut druhým cyklem rituximabu. U obou dětí byl v krvi po transplantaci dlouhodobě detekován smíšený chimerizmus (5-20% autologní krvetvorby). Léčba rituximabem v obou indikacích je bezpečná, účinná a byla dobře tolerována. Vede k dlouhodobé depleci B lymfocytů a proto jsou další sledování a substituce pacienta imunoglobulíny nezbytné. Přestože může dojít k recidivě obtíží, další cyklus terapie může být opět úspěšný. Práce je podpořena granty: IGA MZ ČR 7459, 6512 a výzkumnými záměry: MZ ČR 00000064203 a MŠMT 1113000001.
P – I. ANÉMIE – postery P1. PREHĽAD LABORATÓRNEJ DIAGNOSTIKY KORPUSKULÁRNYCH HEMOLYTICKÝCH ANÉMIÍ V PODMIENKACH FNsP KOŠICE Sedlačková M., Beňová B., Dojčáková V., Hulíková M. Hematologické laboratórium-úsek morfológie, Košice, Regionálne centrum hemostázy a trombózy, Košice Hemolytické anémie sú spôsobené korpuskulárnou alebo extrakorpuskulárnou deštrukciou erytrocytov. Autori sa vo svojej práci zamerali len na problematiku diagnostiky korpuskulárnych hemolytických anémií /ďalej len KHA/. Za obdobie 7 rokov vyšetrili 347 pacientov s podozrením na KHA. Vstupne boli u každého pacienta vyšetrené: 22-parametrový krvný obraz,retikulocyty, morfológia erytrocytov perif.krvi, osmotická a inkubovaná osmotická rezistencia, voľný hemoglobín, haptoglobín, hemopexín, Heinzove telieska, Pink test. Podľa charakteru výsledkov vstupných vyšetrení boli následne zaradené špeciálne vyšetrovacie postupy: A/ u pacientov s mikrocytozou, zvýšenou osmotickou rezistenciou, nízkym Pink testom boli vyšetrené HbF,HBA2, labilné hemoglobíny B/ u pacientov so zvýšeným Pink testom, zníženou osmotickou rezistencou bol dovyšetrovaný test autohemolýzy podľa Dacieho C/ pri suponovaní enzymopatie bol vyšetrený Brewerov test a kvantitatívne stanovenie G6PDH D/ na objektivizovanie prítomnosti klonu PNH erytrocytov sme používali Hamov a Hartmanov test U 53 pacientov bola potvrdená KHA,z toho v 30 prípadoch hereditárna sferocytoza, u 10 talasémia, u 9 PNH, u 1 deficit G6PDH, u 1 hemoglobinopathia C, u 2 ovalocytoza, u 1 methemoglobinémia Správnu diferenciálnu diagnostiku považujú autori za dôležitý kľuč ku adekvátnej liečbe pacienta.
P2. PROCENTO HYPOCHROMNÍCH ERYTROCYTŮ (HYPO%) V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE HYPOCHROMNÍCH ANÉMIÍ Šimek M., Kružkliaková E. HTO FN Nitra Mezi nejčastější příčiny hypochromních anémií řadíme sideropenickou anémii doprovázející nedostatek funkčního železa v organismu a anémii chronických chorob charakteristickou zvýšenou akumulací železa v monocyto-makrofágovém systému a poklesem funkčního železa pro potřeby erytropoézy. V diferenciální diagnostice používáme stanovení řady parametrů – sérové železo (Fe), celkovou vazebnou kapacitu (CVK), saturaci transferinu (SAT), feritin a v poslední době i solubilní transferinový receptor, který je považovaný v současnosti za nejcitlivější neinvazivní ukazatel nedostatku železa v organismu. Cílem naší studie bylo zhodnotit diagnostickou významnost procenta hypochromních erytrocytů (HYPO%) , stanovených na krvinkovém analyzátoru ADVIA 120, při rozlišení sideropenické anémie od anémie chronických chorob. Celkem bylo vyšetřeno 73 pacientů a podle stupně a charakteru anémie bylo 24 zařazeno do skupiny se sideropenickou anémií lehkého stupně ( Hb 100 – 135g/l), 22 do skupiny středně těžkého stupně (Hb 80-99 g/l). Další skupinu tvořilo 22 pacientů s anémií chronických chorob lehkého stupně a 5 středně těžkého stupně. Kontrolní skupinu tvořilo 15 zdravých dárců krve (prvodárců). Hodnoty HYPO% byly ve všech sledovaných skupinách signifikantně zvýšené oproti kontrolní skupině. U sideropenických anémií lehkého i středně těžkého stupně bylo procento HYPO% signifikantně zvýšené oproti anémiím chronických chorob, avšak hodnoty HYPO% u anémie chronických chorob lehkého stupně oproti sideropenické anémii lehkého stupně se překrývaly až ve 43%. Při hodnocení korelačního koeficientu mezi jednotlivými parametry (HYPO%, Fe, Feritin, Hb) jsme pozorovali závislost pouze mezi Hb, HYPO% a Fe u sideropenické anémie. S feritinem nekorelovala žádná sledovaná hodnota. Závěr: Procento hypochromních erytrocytů stanovených na krvinkovém analyzátori ADVIA 120 možno považovat za doplňující parametr v diferenciální diagnostice sideropenické anémie a anémie chronických chorob zejména u anémií středně těžkého a těžkého stupně. P3. ANALÝZA PŘÍČIN NEUTROFILIE PACIENTŮ VYŠETŘENÝCH V NAŠÍ AMBULANCI, POPIS DVOU PŘÍPADŮ PACIENTEK S VÝRAZNOU NEUTROFILIÍ Brejcha M., Gumulec J., Radina M, Kučerová M. Onkologické centrum J. G. Mendela, Nový Jičín Poměrně častým důvodem odeslání pacienta k vyšetření do hematologické ambulance je náhodný nález leukocytosy u asymptomatického pacienta. Při vyšetření diferenciálního rozpočtu je pak nejčastěji zjištěna neutrofilie. Vzestup neutrofilních leukocytů může být časným příznakem mnoha chorob. Neutrofilii nenacházíme jen u infekcí, ale i u revmatických chorob, nádorů, chronických bronchitid apod. V naší práci přinášíme rozbor příčiny neutrofilie námi vyšetřených pacientů a referujeme dva případy pacientek s náhodně zjištěnou výraznou leukocytosou. V prvním případě (leukocyty 42,6 G/l, neutrofily 85%) byl prokázán kolorektální
karcinom, ve druhém případě (leukocyty 34,4 G/l, neutrofily 70%) byla diagnosa uzavřena jako smíšený myeloproliferativní /myelodysplastický syndrom.
