IC bijeenkomst in de zorg - WMO

IC bijeenkomst in de zorg - WMO

3 september 2015, Utrecht Drs. Kim Brand RA

[email protected]

Agenda voor vanmiddag (14-17 uur) 1.

Kennismaking en IC ervaringen m.b.t. WMO

14.00 - 14.15 uur

2.

Terugblik: uitkomsten quick scan WMO

14.15 – 14.45 uur

3.

Perspectief gemeente

14.45 – 15.15 uur

4.

Voorbeeld beheerskader

15.30 – 16.15 uur

5.

W.v.t.t.k. en afsluiting

16.15 – 17.00 uur

IC bijeenkomst in de zorg

2

1. Kennismaking en IC ervaringen m.b.t. WMO  Wie ben je?

 Wat zijn je IC ervaringen?  Wat zijn de actuele vraagstukken rondom de WMO?  Hoe ga je daarmee in praktijk om?


3

Actualiteiten


4

2. Uitkomsten quick scans – WMO (1/16) Toetsing proces van zorgcontractering/inkoop van de WMO Ja, geborgd

Nee, niet

Onbekend,

met gemeenten

geborgd

weet ik niet

100 %

0%

0%

80 %

0%

20 %

Is de zorg ingekocht volgens de aanbestedingsprocedure?

80 %

20 %

0%

Zijn de taken en verantwoordelijkheden rondom de zorginkoop goed

60 %

40 %

0%

60 %

40 %

0%

60 %

40 %

0%

Is de visie/strategie van de zorgaanbieder vertaald naar de in te kopen zorg? Sluit de in te kopen zorg aan bij het beleidsplan en de verordening van de gemeenten?

beschreven? Is er over de gehele breedte van de instelling bekend wie verantwoordelijk is voor het inkoopproces? Zijn de prestaties die u levert opgenomen in het getekende contract IC bijeenkomst in de zorg

5

2. Uitkomsten quick scans – WMO (2/16) Toetsing proces van zorgcontractering/inkoop van de WMO Ja, geborgd

Nee, niet

Onbekend,

met gemeenten

geborgd

weet ik niet

0%

80 %

20 %

60 %

20 %

20 %

Zijn de inkoopcriteria vertaald naar intern beleid?

80 %

20 %

0%

Wordt er gemonitord op het voldoen aan de afgesproken

80 %

20 %

0%

20 %

80 %

0%

100 %

0%

0%

Zijn er goede afspraken gemaakt met gemeenten over welke gegevens op welke manier mogen en kunnen worden uitgewisseld? Heeft u de wijzigingen vanuit de zorginkoopdocumenten geanalyseerd per gemeente?

inkoopcriteria? Heeft u ten behoeve van de zorginkoop kostprijzen berekend voor de producten die u levert? is er een getekend contract met de gemeente? IC bijeenkomst in de zorg

6

2. Uitkomsten quick scans – WMO (3/16) Ja, geborgd Nee, niet

Onderaannemers

geborgd Is er schriftelijke toestemming van de gemeente voor het werken

Onbekend, weet ik niet

40 %

40 %

20 %

60 %

0%

40 %

20 %

40 %

40 %

met onderaannemer(s)? Zijn er voldoende maatregelen die waarborgen dat de onderaannemer zorg levert die aan dezelfde eisen voldoet als die van de zorgaanbieder? Indien u zelf onderaannemer bent: heeft u tarieven en afspraken vastgelegd met hoofdaannemers?


7


Toegang tot de zorg

geborgd Is het in de organisatie duidelijk hoe de toegang tot zorg is


40 %

60 %

0%

40 %

60 %

0%

60 %

40 %

0%

Is er een protocol indien het budget overschreden is/wordt?

20 %

60 %

20 %

Is er een instructie over de wijze waarop de dossiers van clienten

60 %

40 %

0%

ingericht? Zijn er goede afspraken gemaakt met verwijzers en gemeenten om te zorgen voor goede instroom? Wordt er gemonitord op de instroom ter voorkoming van onder- en overschrijding van het budget?

beheerd en geregistreerd worden?


8


Toegang tot de zorg

geborgd Indien de gemeenten met de iWMO-standaard werken wordt dan de


0%

60 %

40 %

0%

60 %

40 %

WMO 305 na aanvang zorg verstuurd naar de gemeente? Gebeurt dit ook binnen vijf werkdagen?


9


Instroom van WMO cliënten

geborgd Is er een duidelijke instructie hoe het onderzoek naar de


40 %

20 %

40 %

20 %

40 %

40 %

20 %

20 %

60 %

ondersteuning moet worden uitgevoerd? Blijkt uit de instructie in ieder geval dat onderzoek moet uitwijzen wat iemand wil (persoonskenmerken, behoeften en voorkeuren), wat iemand zelf kan of kan met zijn omgeving (via een sociaal netwerk) en wat mantelzorgers aan extra ondersteuning nodig hebben? Levert de burger actief een bijdrage in de aanvraagd door het opstellen van een persoonlijk plan waarin hij/zij aangeeft wat de wensen zijn en kan, wat de omgeving kan bijdragen en welke vorm van maatschappelijke ondersteuning het beste past?


10



geborgd Blijkt uit de instructie wat de criteria ten aanzien van de


40 %

20 %

40 %

Is er van elke client een verslag naar aanleiding van het onderzoek?

20 %

20 %

60 %

Is het verslag getekend door de intaker en de client?

20 %

40 %

40 %

Is er in geval van maatwerkvoorziening een beschikking ontvangen

40 %

40 %

20 %

100 %

0%

0%

100 %

0%

0%

maatwerkvoorziening zijn?

voordat er gestart wordt met het leveren van de zorg? Worden nieuwe cliënten geidentificeerd volgens de huidige, geldende wet- en regelgeving? (controle verzekeringsrecht en BSN) Wordt de aard en het nummer van het gebruikte legitimatiedocument (paspoort, ID-kaart ed.) vastgelegd in de IC bijeenkomst in de zorg

11



geborgd Wordt er op enig moment in het proces geverifieerd of de client en


100 %

0%

0%

40 %

60 %

0%

Is er stuurinformatie voorhanden op het onderdeel aanvang zorg?

40 %

40 %

20 %

Indien de gemeenten met de iWMO-standaard werken wordt

20 %

20 %

60 %

0%

40 %

60 %

de persoon op het legitimatiedocument één en dezelfde persoon zijn? Is er een procedure aanvang zorg beschreven en wordt deze procedure gevolgd?

bevestigingsbericht van de zorgtoewijzing (WMO304) na ontvangst van het zorgtoewijzingsbericht (WM303) verstuurd? Gebeurt dit ook binnen één werkdag?


12


Persoonlijk plan

geborgd


Wordt er zorg geleverd conform het persoonlijk plan?

100 %

0%

0%

Kan worden aangetoond dat de feitelijk geleverd is, bijvoorbeeld aan

100 %

0%

0%

is er een afweging gemaakt of het een maatvoorziening is?

40 %

0%

60 %

Is er een heldere instructie waar en hoe geleverde productie moet

60 %

40 %

0%

60 %

20 %

20 %

de hand van planning en urenregistratie?

worden geregistreerd? Indien er een maatwekrvoorziening is aangevraagd is daar dan ook beschikking van ontvangen?


13


Kwaliteit van zorg

geborgd Zijn er afspraken met gemeenten gemaakt over outcome criteria die


20 %

20 %

60 %

Is het beleid gericht op de voorgeschreven kwaliteitseisen?

60 %

0%

40 %

Beschikt de instelling over een kwaliteitssysteem die de criteria

60 %

20 %

20 %

60 %

20 %

20 %

100 %

0%

0%

aansluiten bij de verordening van de gemeente?

monitort en zorgt voor verantwoording naar de gemeente? Hebben de medewerkers van de instelling en verklaring van goed gedrag (VOG)? Beschikt de instelling over een cliëntenraad en functioneert deze clientenraad naar behoren?


14


Einde zorg

geborgd Indien de gemeenten met de iWMO-standaard werk wordt dan de


20 %

40 %

40 %

0%

40 %

60 %

WMO 307 na aanvang zorg verstuurd naar de gemeente? Gebeurt dit ook binnen vijf werkdagen?


15


Facturatieproces

geborgd Is de declaratie in overeenstemming met het declaratieprotocol van


20 %

0%

80 %

60 %

0%

40 %

0%

0%

100 %

0%

20 %

80 %

Is er vooraf een controle op de ingediende declaratie?

60 %

0%

40 %

Is er een controle op juistheid van de tarieven?

80 %

0%

20 %

de gemeente? Bevat de declaratie alleen declaratieregels die betrekking hebben op hetzelfde kalenderjaar? Is er in geval van afwijking van het declaratieprotocol toestemming van de gemeente ? Wordt de declaratie binnen 18 dagen na afloop van de declaratieperiode ingediend?


16


Facturatieproces

geborgd Indien er wordt geregistreerd in twee applicaties is dan de


60 %

0%

40 %

60 %

0%

40 %

40 %

0%

60 %

40 %

0%

60 %

40 %

20 %

40 %

aansluiting hiertussen gewaarborgd? Vindt er binnen een periode na afgekeurde declaratie een herdeclaratie plaats? Is er een totaalcontrole op het verloop van afgekeurde declaraties en opnieuw ingediende declaraties? Wordt de interne en externe uitval na iedere declaratiecyclus geanalyseerd en gecorrigeerd? Kunt u een relatie leggen tussen goedgekeurde gefactureerde bedragen en de geboekte opbrengsten?


17


Facturatieproces

geborgd


Is de bevoorschotting in overeenstemming met de geleverde zorg?

40 %

0%

60 %

Is het factureringsproces beschreven?

60 %

0%

40 %

Wordt dit proces nageleefd?

60 %

0%

40 %

Is er stuurinformatie voorhanden op het onderdeel facturering?

0%

0%

100 %

Is de afgekeurde productie zichtbaar in de administratie?

40 %

0%

60 %


18


Toetsing afspraken met gemeenten

geborgd Zijn er afspraken met gemeenten gemaakt over de interne controle


40 %

0%

60 %

100 %

0%

0%

60 %

40 %

0%

rondom registratie en verantwoording? Beschikt de instelling over een systeem die borgt dat er wordt voldaan de eisen vanuit de registratie en verantwoording? Maakt u bij de interne controlemaatregelen gebruik van geautomatiseerde controlelijsten en/of signaleringslijsten?


19


Vragen over wet- en regelgeving

geborgd Is er een medewerker die zicht bezighoudt met het bijhouden van de


80 %

20 %

0%

80 %

20 %

0%

80 %

20 %

0%

actuele en nieuwe wet- en regelgeving van de gemeente? Is er een medewerker die zich bezighoudt met de vertaling van deze wet- en regelgeving naar de processen? Worden de veranderingen in wet- en regelgeving en de vertaling van de wet- en regelgeving naar de processen op een duidelijke manier de organisatie in gecommuniceerd zodat duidelijk is wat de impact van de wet- en regelgeving is op de (werk)processen?


20

2. Uitkomsten quick scan WMO – samengevat Interne beheersing WMO staat nog in de steigers → Taken en verantwoordelijkheden zorginkoop onduidelijk → Kostprijzen veelal niet berekend → Afspraken rondom onderaannemers niet duidelijk → Stuurinformatie proces facturering → WMO: uitwisseling berichtenverkeer met gemeente → WMO: toegang tot de zorg en instroom → WMO: veel onduidelijkheid over facturatie


21

3. Perspectief gemeente


22

3.1 Ervaringen gemeenten (1/2) • Gemeenten hebben in een korte tijd veel kennis moeten vergaren op een voor gemeenten relatief onbekend terrein • De gegevensoverdracht middels de Vektisbestanden bleek niet altijd juist/compleet te zijn waardoor gemeenten beperkt inzicht hadden/hebben in alle nodige gegevens van cliënten • De samenwerking met meerdere partijen zoals aanbieders, het CAK, de SVB maakt een goede inrichting en volledigheid van gemeentelijke gegevens juist noodzakelijk

• Het berichtenverkeer via het Gegevensknooppunt/Vecozo komt moeizaam tot stand doordat zowel gemeenten als zorgaanbieders systemen nog niet altijd op orde hebben.


23

3.1 Ervaringen gemeenten (2/2) • Matching van gegevens in het gemeentelijk systeem en de gegevens van zorgaanbieders blijkt in de praktijk lastiger dan gedacht. Er wordt bijvoorbeeld vaak geregistreerd op basis van minuten, maar geïndiceerd op basis van afgeronde uren. Verder bijv. meerdere aantal dagdelen in een traject. • Doordat de systemen nog niet altijd op orde zijn en berichtenverkeer moeizaam op gang komt vergt de handmatige controle van facturen veel capaciteit van gemeenten • De grote hoeveelheid zorgaanbieders maakt grip van gemeenten op het nakomen van afspraken door zorgaanbieders lastig • Gemeenten zoeken naar de meest effectieve controle mechanismen om enerzijds in control te zijn en anderzijds de professional autonomie te geven • Aanbieders hebben vaak te maken met meerdere gemeenten die andere (ICT) eisen stellen en afspraken maken m.b.t. tot bijv. facturatie. Dit vergt IC bijeenkomst in de zorg capaciteit van aanbieders. 24

3.2 Modeloplegger VNG • VNG heeft samen met WMO aanbieders modeloplegger gepubliceerd als handvat voor voldoen aan rechtmatigheidsvereisten. • Bij onduidelijkheden in de overeenkomsten kan modeloplegger dienen als handvat voor de verantwoordingsvereisten vanuit de gemeente. De focus hierbij ligt op de financiële rechtmatigheid. • Overgangsrecht: voor Wmo-cliënten met een geldige AWBZ-indicatie is (in tegenstelling tot de Jeugdwet) geen zorgtoewijzing nodig. Het leveren van zorg door de aanbieder aan deze cliënten binnen het daarvoor afgesloten contract tussen gemeenten en aanbieder is daarmee rechtmatig. Er verandert in de periode in principe niets aan de zorg.


25

3.2 Modeloplegger VNG - toewijzing • Bij het aflopen van het overgangsrecht per 31-12-2015, of indien een AWBZ-indicatie in 2015 afloopt, zal de gemeente acht weken voor afloop van de oude indicatie een nieuwe Wmo-indicatie afgeven. Daarbij kan het zorgaanbod worden aangepast. Is de gemeente te laat met een nieuwe indicatie, dan is het redelijk dat de aanbieder de zorg blijft doorleveren totdat er een nieuwe Wmo-indicatie is. Gemeente bevestigt dit aan de aanbieder zodat deze zorg daarmee rechtmatig kan worden gedeclareerd. Het is daarbij wel de plicht van de cliënt en de aanbieder om tijdig en actief aan de gemeente te melden dat de indicatie binnenkort verloopt.

• Bij het aflopen van een Wmo-indicatie kan het ook voorkomen dat de gemeente van mening is dat de cliënt in aanmerking komt voor de Wlz. Dan wordt een Wlz aanvraag gestart. Gemeente kan voor een eventuele tussenliggende periode ter overbrugging een Wmo indicatie afgeven met beperkte looptijd, bijvoorbeeld 8 weken. Indien het CIZ concludeert dat de persoon geen recht heeft op de Wlz dan zal de gemeente opnieuw een Wmo indicatie afgeven. IC bijeenkomst in de zorg

26

3.2 Modeloplegger VNG - declaratie • De declaratie moet aan de toewijzing te koppelen zijn, via het beschikkingsnummer, om vast te stellen dat wat gedeclareerd wordt, ook ´besteld´ is. Daarbij moet mogelijk ook de zorgcategorie en zelfs de productcode en/of het volume overeen komen. • Wanneer de declaratie op een andere manier dan via het beschikkingsnummer aan de toewijzing te koppelen is {bijvoorbeeld door BSN of naam en geboortedatum}, wordt de declaratie als rechtmatig beschouwd.


27

3.2 Modeloplegger VNG - levering • Controle op levering (van de zorg) kan onderdeel van de rechtmatigheidscontrole zijn, op verschillende manieren. Dit kan, maar hoeft niet, in het contract te zijn vastgelegd. LET OP: Privacy-richtlijnen! • Het addendum kan duidelijkheid scheppen over hoe de leveringscontrole tot rechtmatigheid kan leiden, bijvoorbeeld: a. Rechtmatigheid van de levering volgt uit de aanwezigheid van een vastlegging {bijvoorbeeld registratie of zorgplan} bij de zorgaanbieder; b. De gemeente kan steekproefsgewijs door een daartoe bevoegd persoon materiële controle laten uitvoeren naar levering; c. Door registratie van de levering en verstrekken van deze gegevens aan de gemeente en eventuele toets door accountant daarover. Dit kan zo werken bij tijdregistratie.


28

3.3 Controleprotocollen – best practices • Door Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) worden gemeenten Rotterdam en Haaglanden als best-practices genoemd.


29

3.3 Controleprotocollen - Rotterdam


30

4. Voorbeeld beheerskader WMO Specifieke attentiepunten: • Trajectfinanciering versus PxQ • Verschil in registratie/declaratie dagdelen (incl. inloop) en uren.

Dagbesteding vraagt specifieke organisatorische maatregelen om betrouwbare registratie te borgen. • Onderaannemers: WMO aanbieder verantwoordelijk voor kwaliteit en

rechtmatigheid • Inregelen iWMO informatievoorziening • Bewaking plafond in vergoeding (zoals in overeenkomst opgenomen)

• Beheersing ICT maatregelen (logische toegangsbeveiliging, autorisatie, logging, change management). • monitoring budget en realisatie (vaak nog niet ingeregeld in man.info)

• 1/1/2016 iWMO 2.0 uitgerold. IC bijeenkomst in de zorg

31


32

4.1 Elementen beheerskader WMO 1. WMO deelproces •

Verwerken beschikking en cliëntgegevens

•

Vertalen beschikking naar product(categorie)

•

Inplannen product(en)

•

Leveren en registreren van product(en)

•

Beoordelen/bewaken geleverde producten

•

Declareren, verantwoorden en factureren externen

•

Beheer stamgegevens

2. Risico

3. Kwaliteitsaspect (juistheid, tijdigheid, volledigheid) 4. Beheersmaatregel 5. Type maatregel (geautomatiseerd, organisatorisch). IC bijeenkomst in de zorg

33

Voorbeeld beheerskader WMO

ID

WMO Deelproces

100

Verw erken beschikking en cliëntgegevens

Risico

Kw aliteitsaspect

Nr. Beheersm aatregel

Type m aatregel

Inrichting / Rapportage / Autorisatie / Procedure

Norm: Beschikking en cliëntgegevens dienen juist, volledig en tijdig te w orden geregistreerd 110 Ontvangen beschikking en cliëntgegevens

WMO301-bestand is onvolledig. Risico is dat informatie in beschikking en WMO301 bestand niet overeenkomen/volledig zijn.

Volledigheid

1

De applicatie beschikt over functionaliteit Geautomatiseerd w aarmee de volledigheid van het WMO301 bestand is vast te stellen. Controle vindt plaats op de technische specificaties bestand conform Vektis (EI) normen: 01 VOORLOOPRECORD, 02 CLIENTRECORD, 03 RELATIERECORD, 04 ADRESRECORD, 06 ZIEKTEBEELD- EN STOORNISRECORD, 07 BEPERKINGRECORD, 08 BESCHIKKINGRECORD, 09 PRODUCTRECORD (beschikt), 11 SCORE STOORNISRECORD, 12 SCORE BEPERKINGRECORD, 15 PRODUCTRECORD (toegew ezen), 22 ZORGZWAARTEPAKKETRECORD (beschikt), 25 ZORGZWAARTEPAKKETRECORD (toegew ezen), 98 COMMENTAARRECORD 99 SLUITRECORD.

Inrichting

WMO301-bestand is onjuist. Risico is dat informatie in beschikking en WMO301 bestand niet overeenkomen/volledig zijn.

Juistheid

2

Geautomatiseerd

Inrichting

WMO301-bestand is verouderd

Tijdigheid

3

De applicatie beschikt over functionaliteit w aarmee de juistheid van het WMO301 bestand is vast te stellen. Controle vindt plaats op: 1. BSN van de cliënt; 2. Aantal productrecords (productcategorie, productcode); 3. Volume van de ondersteuning (eenheid en aantal volume, ingangs- en einddatum ondersteuning). De applicatie beschikt over een controlemechanisme (ahv voorlooprecord in het WMO301 bestand) om na te gaan of de versie van de berichtenstandaard actueel is.

Geautomatiseerd

Inrichting


34

IC bijeenkomst in de zorg - WMO

Recommend Documents