HUISARts ARts NU
RESEARCH
HUISARTSEN OVER KINDERMISHANDELING Ervaringen en informatiebehoeften
N. BOFFIN, R. MAES, R. CARIS ALIAS REYNDERS EN
L. PAS
ZIJN VERBONDEN AAN DE
AFDELING
ONDERZOEK VAN DE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VAN VLAAMSE HUISARTSEN (WVVH).
Hoe vaak worden huisartsen met kindermishandeling in de praktijk geconfronteerd en hoe pakken ze dit aan? Hierover zijn geen gegevens bekend. Daarom werd een enquête opgesteld, waaraan 250 huisartsen meewerkten. Ongeveer de helft van hen had de voorbije vijf jaar een vermoeden van kindermishandeling. De meeste huisartsen verwezen hiervoor naar een deskundige, meestal een pediater, of naar een voorziening zoals een Vertrouwenscentrum. De helft van de bevraagde huisartsen wenste ook meer informatie, vooral dan over wat ze moeten doen bij een vermoeden van kindermishandeling, de juridische en deontologische plichten en het herkennen van dit probleem.
Gegevens over kindermishandeling zijn in Vlaanderen vooral bekend via de meldingen bij de Vertrouwenscentra. De meldingen in 1998 hadden betrekking op 51 per 10.000 kinderen in het Vlaamse gewest en 52,6 per 10.000 Vlaamse kinderen in Brussel. Van de meldingen bij de Vertrouwenscentra in datzelfde jaar kwam 19,6% uit de gezondheidszorg, waarvan 18,6% van huisartsen 1. In de literatuur zijn geen gegevens terug te vinden over het voorkomen van kindermishandeling in de huisartspraktijk. Er is wel onderzoek gedaan naar problemen in kennis, attitude en handelen van artsen, huisartsen en medische studenten rond kindermishandeling 2-8. In de literatuur over huisartsen en kindermishandeling ligt de klemtoon op de strategische en kwetsbare positie van de huisarts. Als vertrouwenspersoon van het gezin is hij goed geplaatst om kindermishandeling op te merken. Het beroepsgeheim maakt dit vertrouwen mogelijk maar is anderzijds een hinderpaal om stappen te zetten buiten het strikt medische domein. In een systeem waar iedereen vrij zijn huisarts kiest, is een afwijzende of confronterende reactie van de huisarts niet vanzelfsprekend. Huisartsen kunnen niet hulpverlener én aanklager tegelijk zijn 9. Aansluitend op een internationaal congres nam Astra Foundation het initiatief om de mogelijkheden van een informatie-actie voor huisartsen over kindermishandeling te onderzoeken. Daarvoor werd deze enquête door de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) opgezet met als onderzoeksvragen het voorkomen van vermoeden van kindermis-
handeling in de huisartsenpraktijk, de huidige aanpak ervan en informatiebehoeften. Langs Franstalige kant hield de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) een gelijkaardige enquête.
Methode Op basis van een ontwerp van een gemengde werkgroep van huisartsen uit de WVVH en SSMG en literatuur over kindermishandeling 1-13 werd een vragenlijst opgesteld en gefinaliseerd na testen bij twaalf huisartsen. De vragenlijst begint met vragen over ervaringen met kindermishandeling en specifiek over het laatste geval als dit niet langer dan vijf jaren geleden is. Vervolgens wordt aan iedereen gevraagd naar de redenen waarom huisartsen niet altijd ingaan op een vermoeden van kindermishandeling. Ten slotte volgen de vragen over informatiebehoeften. Uit het huisartsenbestand van de WVVH werden 350 huisartsen at random geselecteerd. Een week voor de interviewers van start gingen, kregen deze huisartsen een brief waarin de telefonische enquête werd aangekondigd. Twee interviewers met ervaring werden ingeschakeld na een instructiesessie. De interviews gebeurden tussen maart en mei 2000. De data werden verwerkt in SPSS voor Windows.
Resultaten Respons We hebben interviewgegevens van 251 huisartsen. Achtenzestig personen waren geen huisarts (meer) en vijftien
Huisarts Nu
februari 2001; 30 (1)
17
Huisarts & research
huisartsen konden niet worden aangesproken omdat hun adres onbekend was of omdat ze herhaaldelijk afwezig waren. Vijftien van de 282 (5%) aangesproken huisartsen weigerden een interview. Eén ingevulde vragenlijst ging verloren. In vergelijking met het huisartsenbestand van de WVVH in mei 2000 waarin 26,3% vrouw is, zijn de vrouwelijke huisartsen met 17,1% ondervertegenwoordigd in de onderzoekspopulatie. Van de vrouwelijke huisartsen in de steekproef bleek 25% geen huisarts (meer) te zijn en 16% was onbereikbaar of onvindbaar. De onderzoekspopulatie is representatief naar jaar van afstuderen, universiteit van afstuderen en provincie.
Vermoeden van kindermishandeling Honderd zeventig huisartsen (68%) hebben als erkende huisarts ooit een vermoeden van kindermishandeling gehad. Aan de 124 huisartsen die in de laatste vijf jaar een vermoeden van kindermishandeling hadden, stelden we vragen over het laatste geval. In 15% van de gevallen ging het om verschillende vormen van mishandeling of verwaarlozing (zie tabel 1). De meeste huisartsen waren vrij zeker (42%) of zeer zeker (26%) over hun laatste vermoeden. Toch was bijna een op drie huisartsen (32%) hierover onzeker. Van de huisartsen met een vermoeden in de laatste vijf jaar hadden er 68 (55%) zelf aan kindermishandeling gedacht en kregen 63 (51%) een melding. Zeven huisartsen kregen een melding én hadden zelf een vermoeden. Bij lichamelijke mishandeling had 57% van de huisartsen een vermoeden zonder een melding, terwijl dit 49% is in de totale populatie (p=0,04). Het vermoeden van kindermishandeling kwam vooral door waarneembare tekens bij het kind (59%) (zie tabel 2).
18
februari 2001; 30 (1)
Huisarts Nu
In de helft van de gevallen van lichamelijke verwaarlozing kwam de huisarts tot dit vermoeden omdat hij weet had van problemen in het gezin (armoede, geweld, alcoholmisbruik,…) (p=0,01). Meestal deed een lid van het kerngezin een melding aan de huisarts (zie tabel 3). Op de tweede plaats kwamen buren, vrienden, familie,… Op de derde plaats kwamen voorzieningen zoals de huidige Centra voor Leerlingbegeleiding, de school, de politie, het gerecht… Op de vierde plaats ging het meestal om arts-specialisten.
Lichamelijke mishandeling Seksueel misbruik Lichamelijke verwaarlozing Emotionele mishandeling Emotionele verwaarlozing
N
%
73 39 12 11 7
59 31 10 9 6
Tabel 1: Vorm van mishandeling bij laatste vermoedelijke casus (N=124).
Waarneembare tekens kind Signalen kind Tegenstrijdigheden ouders Problematische gezinssituatie Andere wijze van vermoeden
N
%
40 17 12 12 5
59 25 18 18 7
Tabel 2: Wijze waarop huisartsen zelf dit vermoeden van kindermishandeling kregen (N=68).
N Lid gezin Directe omgeving Voorziening Anderen Totaal
%
22 35 17 27 13 21 11 17 63 100
Tabel 3: Herkomst laatste melding van kindermishandeling bij huisartsen.
Aanpak van kindermishandeling Van de 124 huisartsen met een geval van vermoedelijke kindermishandeling in de afgelopen vijf jaar, is 4% niet op dit vermoeden ingegaan en 24% heeft er geen andere deskundige of voorziening bij betrokken en is dus alleen opgetreden. De meeste huisartsen (72%) hadden verwezen naar of contact opgenomen met een deskundige persoon of voorziening. Eén huisarts was nog onbeslist wat te doen. Er is een significante samenhang tussen de vorm van mishandeling en de wijze waarop de huisarts al dan niet inging op het probleem. In geval van vermoeden van lichamelijke mishandeling waren er meer huisartsen (32%) die alleen optraden (p=0,00). In het geval van seksueel misbruik waren er meer huisartsen (87%) die contact opnamen met een andere deskundige of voorziening (p<0,01). Alle vijf huisartsen die niet ingingen op hun vermoeden, waren er vrij onzeker over (p=0,01). Van de huisartsen die zelf een vermoeden kregen zonder een melding, trad 32% nadien alleen op (p=0,04). In 40% van deze gevallen werd (ook) verwezen naar of contact opgenomen met een Vertrouwenscentrum. In 17% van deze gevallen werd (ook) verwezen naar of contact opgenomen met een arts-specialist, meestal een pediater. De meeste huisartsen (70%) waren helemaal niet of vrij weinig betrokken bij de (acute) opvolging van het probleem (zie tabel 4). Het gaat hier uiteraard alleen over huisartsen die contact hadden met een andere deskundige of voorziening. De aanpak van de hulpverlening vond 71% vrij goed tot zeer goed. De meeste huisartsen (80%) zouden nu op dezelfde wijze ingaan op hun laatste geval van vermoedelijke kindermishandeling.
Huisarts & research
De beoordeling van de hulpverlening hangt onderling significant samen. Er is een positieve significante samenhang tussen de mate van betrokkenheid met de opvolging van het probleem en de evaluatie van de hulpverlening en de mate waarin men het probleem op dezelfde mate zou behandelen (Kendall’s tau b = 0,22, p= 0,03). Er is eveneens een positieve significante samenhang tussen de evaluatie
van de hulpverlening en de mate waarin men het probleem op dezelfde mate zou behandelen (Kendall’s tau b = 0,4, p= 0,00).
Wat zijn de drempels? Vertrouwenscentra zijn volgens 67% van de huisartsen beter in staat om het probleem van kindermishandeling aan te pakken (zie tabel 5). De meeste huisartsen waren het niet
eens met de uitspraken dat huisartsen geen tijd hebben voor dit probleem en dat huisartsen de betrokken patiënt niet goed genoeg kennen. Van de huisartsen die ooit een vermoeden van kindermishandeling hadden, vond 25% het waar dat huisartsen geen tijd hebben voor dit probleem terwijl dit 13% was bij de huisartsen zonder ervaring (p=0,02).
Informatiebehoeften
Betrokkenheid van huisarts bij opvolging van problemen
N
%
helemaal niet vrij weinig vrij sterk zeer sterk
31 29 21 5 86
36 34 24 6 100
zeer slecht vrij slecht vrij goed zeer goed
4 17 46 7 74
5 23 62 9 100
6 17 70 19 112
5 15 63 17 100
Totaal Evaluatie van aanpak hulpverlening door huisartsen
Totaal Beoordeling van juistheid eigen aanpak door huisartsen
helemaal niet eerder niet eerder wel zeer zeker
Totaal
Tabel 4: Beoordeling van hulpverlening en eigen handelswijze bij laatste vermoedelijke casus.
Waar
Niet waar
Totaal
N
%
N
%
N
Vertrouwenscentra zijn beter...
167
85
29
15
196
Huisartsen zijn bezorgd voor vertrouwen gezin
159
69
71
31
230
Huisartsen weten niet genoeg over hulpverlening
158
68
74
32
232
Huisartsen zijn bang voor meer kwaad
131
59
91
41
222
Huisartsen weten niet genoeg over kindermishandeling
126
55
102
45
228
Huisartsen kennen patiënt niet goed
84
39
132
61
216
Huisartsen hebben geen tijd
48
21
176
79
224
Tabel 5: Redenen waarom huisartsen niet altijd ingaan op een vermoeden van kindermishandeling.
De helft van de huisartsen (51%) heeft in de laatste vijf jaren geen vorming of navorming gekregen over kindermishandeling; 22% heeft hierover wel voldoende vorming of navorming gekregen (zie tabel 6). Er is geen samenhang tussen de mate van vorming van de huisarts en het al dan niet hebben gehad van een vermoeden van kindermishandeling en het optreden daarin. Van zeven onderwerpen werd gevraagd of men hierover informatie kon gebruiken. Achtergrond en risico’s van kindermishandeling scoorden hierin het laagst maar dat is toch nog bij 73% van de bevraagde huisartsen. Zevenenveertig procent van de huisartsen kon informatie over al de voorgelegde onderwerpen gebruiken. Vervolgens werd gevraagd om de grootste informatienoden (maximum drie) op te noemen (zie tabel 7). Zevenenzeventig procent van de huisartsen gaf één of twee vormen aan waarin ze de informatie willen krijgen (zie tabel 8). Achtendertig procent van de huisartsen die vooral informatie wilden over wat te doen bij een vermoeden, koos voor een brochure (p=0,02) en 56% van de huisartsen die vooral informatie willen over het behoud van de vertrouwensrelatie met het gezin, koos voor een discussiegroep (p=0,00). Wie een voordracht wou, heeft gemiddeld meer onderwerpen aangeduid waarover informatie nodig is (eta2=0,03; p=0,005).
Huisarts Nu
februari 2001; 30 (1)
19
Huisarts & research
N Nee
%
128
51
Nee, onvoldoende
41
16
Min of meer
26
10
56
22
Ja, voldoende Totaal
251 100
Tabel 6: Enige vorming of navorming over kindermishandeling gekregen in de laatste vijf jaren.
N
%
Wat doen bij vermoeden
123
49
Juridisch & deontologosche plichten
120
48
Herkennen van
110
44
Rol huisarts
103
41
Behoud vertrouwen
90
36
Gespecialiseerde hulpverlening
83
33
Achtergrond & risico’s
48
19
Tabel 7: Grootste informatienoden die huisartsen ondervinden(N=249).
N
%
Discussiegroep
109
44
Voordracht
102
41
Artikel
85
34
Brochure
76
31
Video
64
26
Cd-rom
60
24
Tabel 8: Gewenste vorm van informatie(-overdracht)(N=247).
Bespreking Onze telefoonenquête kreeg een hoge respons: slechts 5% van de gecontacteerde huisartsen weigerde een interview. Kindermishandeling is geen
20
februari 2001; 30 (1)
Huisarts Nu
taboe; huisartsen willen wel degelijk over dit onderwerp praten. Over de juistheid van het vermoeden en de ernst van het geval hebben we geen gegevens. In de vragenlijst werd geen definitie van kindermishandeling gegeven of gevraagd. Binnen het tijdsbestek van een telefonisch interview zou dit te veel tijd vragen en de definities van kindermishandeling zijn zo ruim dat ze veel interpretatie toelaten 13. We vergeleken de aard van de vermoede mishandeling met (ongepubliceerde) gegevens van Kind en Gezin over de meldingen bij de zes Vertrouwenscentra in Vlaanderen in 1999 van kinderen jonger dan 18 jaar. Bij de cliëntenregistratie ging het in 27% van de gevallen om meerdere vormen van mishandeling. Van de meldingen betreft 38,1% seksueel misbruik, 28,2% lichamelijke mishandeling, 20,5% lichamelijke verwaarlozing, 20,9% emotionele mishandeling, 18,9% emotionele verwaarlozing en 0,3% Münchausen by proxy. In vergelijking met de problematiek die bij de Vertrouwenscentra wordt gemeld, komt bij huisartsen het vermoeden van lichamelijke mishandeling veel voor: 59% tegenover 28% van de meldingen bij de Vertrouwenscentra in 1999. Mogelijke verklaring is dat lichamelijke mishandeling bij kinderen inderdaad meer voorkomt in de huisartspraktijk of dat de diagnose van lichamelijke mishandeling eenvoudiger is te stellen. Mogelijk is het probleem ook makkelijker aan te brengen. Dit zou betekenen dat huisartsen andere vormen van kindermishandeling niet herkennen of zich niet zeker genoeg voelen om hun vermoeden te verwoorden. De Afdeling Onderzoek van de WVVH formuleerde een projectvoorstel om de expertise van de huisarts terzake te optimaliseren en richtlijnen te ontwikkelen voor doorverwijzing en samenwerking met gespecialiseerde diensten.
BESLUIT
Twee op drie huisartsen hadden ooit een vermoeden van kindermishandeling. De meeste huisartsen hadden contact met een voorziening of deskundige over hun laatste vermoeden. Ze zijn niet of weinig betrokken bij de opvolging van het probleem maar vonden de aanpak van de hulpverlening goed. Het is duidelijk dat er een grote behoefte is aan informatie over kindermishandeling bij Vlaamse huisartsen. De meeste huisartsen willen op meerdere wijzen geïnformeerd worden. Huisartsen willen meer (klinische) kennis, vooral over het herkennen van kindermishandeling. Van de klassieke navorming, gaat de voorkeur naar een voordracht. Een brochure is handig voor instructies over wat men moet doen bij een vermoeden. Een discussiegroep is aangewezen voor communicatie tussen huisartsen en lokale deskundigen over problemen als behoud van vertrouwen met het gezin en de betrokkenheid van de huisarts bij de opvolging van het probleem.
LITERATUUR 1 WILLEMS G, VAN DAMME B. Meldingen van kindermishandeling. Cliëntenregistratie bij de Vertrouwenscentra Kindermishandeling. Rapport 1998. Brussel: Kind en Gezin, 1999. 2 BANNON MJ, CARTER YH. Audit of child protection procedures in an A&E department. General practitioners need training in child protection. BMJ 1998;316:776. 3 BANNON MJ, CARTER YH, ROSS L. Perceived barriers to full participation by general practitioners in the child protection process: preliminary conclusions from focus group discussions in West Midlands, UK. Journal of interprofessional care 1999;13:239-48. 4 CULLINANE PM; ALPERT EJ; FREUND KM. Firstyear medical students' knowledge of, attitudes toward, and personal histories of family violence. Acad Med 1997;72:48-50.
Huisarts & research
SUMMARY 5 MARSHALL WN; LOCKE C JR. Statewide survey of physician attitudes to controversies about child abuse. Child Abuse Negl 1997;21:171-9.
Experiences and infomation needs of GPs on child abuse
6 BISSET AF, HUNTER D. Child sexual abuse in general practice in North East Scotland. Health Bull (Edinb) 1992;50:237-47.
N. Boffin, R. Maes, R. Caris alias Reynders, L. Pas
7 VAN HAERINGEN AR ‘DADDS M’ ARMSTRONG KL. The child abuse lottery-will the doctor suspect and report? Physician attitudes towards and reporting of suspected child abuse and neglect. Child Abuse Negl 1998;22:159-69.
A telephone survey of a random sample of GPs was conducted to describe the prevalence and management of child abuse in general practice and information needs of GPs. Data were obtained from 251 GPs (72%). Sixty eight percent experienced a suspicion of child abuse in their career. Those with experience(s) less then five years ago were interviewed on the last case. Experiences concerned physical abuse (59%) and sexual abuse (31%). Most GPs (68%) were (quite) certain. Most GPs (72%) were in contact with other professionals on the case. Only 30% of them were (strongly) engaged in follow-up. Only 22% of the GPs thought they received sufficient education on the subject in the last five years. Forty seven percent of the GPs would benefit of information on all seven proposed subjects. Information on the subject should be delivered through different formats. Discussion groups (44%) of GPs and experts and lectures (41%) were most wanted.
8 RAMOS-GOMEZ F; ROTHMAN D; BLAIN S. Knowledge and attitudes among California dental care providers regarding child abuse and neglect. J Am Dent Assoc 1998;129:340-8. 9 VAN HIE W. Kindermishandeling: bij mijn patiënten komt het niet voor! Huisarts Nu 1993;22:161-5. 10 LAMPO A. Kindermishandeling. Huisarts Nu 1993;22:146-50. 11 Kindermishandeling. In: SCHAAPVELD K, HIRASING RA. Preventiegids. Assen: Van Gorcum, 1997.
MeSh
12 MACMILLAN HL, MACMILLAN JH, OFFORD DR. Primary prevention of child maltreatment. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Canada Communication Group, 1994:320-32.
child abuse physicians, family knowledge, attitudes, practice
13 ADRIAENSSENS P. In vertrouwen genomen. Tielt: Lannoo, 1998.
DIT
S
T
E
U
N
ONDERZOEK WERD
A
B
O
N
N
HUISARTS
GEFINANCIERD
E
M
E
N
T
DOOR
E
ASTRA FOUNDATION.
N
NU
DE UITGAVE VAN EEN KWALITEITSBLAD ALS HUISARTS NU VERGT VAN DE WVVH EEN BELANGRIJKE INSPANNING. ONDERSTAANDE FIRMA'S HEBBEN EEN STEUNABONNEMENT EN GEVEN ZO EEN EXTRA STEUNTJE AAN HET TIJDSCHRIFT. - ABBOTT - SANKYO - 3M PHARMA - SMITHKLINE BEECHAM - MADAUS PHARMA - UCB PHARMA
- ROCHE - BIODIPHAR - SMITH & NEPHEW - LUNDBECK - TRENKER PHARMA - NESTLÉ
- BANK J. VAN BREDA & CO - SANOFI-SYNTHELABO - JANSSEN-CILAG - THERABEL PHARMA - MENARINI
Huisarts Nu
februari 2001; 30 (1)
21
