HPB-Chirurgie en Levertransplantatie: op weg naar excellentie

Ingrid Bodew es en Joukje

Koehoorn

HPB-Chirurgie en Levertransplantatie: op weg naar excellentie

In de geschiedenis van de Afdeling Chirurgie van het UMCG is het aandachtsgebied HepatoPan­crea­to-Biliaire (HPB) Chirurgie en Levertransplantatie slechts ten dele een speler geweest. In 1979 werd de eerste levertransplantatie in Groningen uitgevoerd door Ruud Krom. Begin jaren tachtig begon Maarten Slooff met de eerste leverresecties. Over het belang van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie in de afgelopen periode, maar ook over de toekomstverwachtingen van het aandachtsgebied, spraken wij met de chirurgen Robert Porte en Marieke de Boer. Niet gezamenlijk zoals gepland, natuurlijk niet, want chirurgen van dit aandachtsgebied transplanteren te pas en te onpas, zoals ook deze keer...

Dertig jaar HPB-chirurgie en Levertransplantatie We kijken terug naar de begintijd van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie in Groningen; naar de eerste stappen op het gebied van de lever- en pancreaschirurgie in destijds het AZG. “Het waren toen nog ingrepen met een hoog risico, veel bloedverlies en een grote per- en postoperatieve sterfte”, vertelt Robert. “De chirurgen van toen waren pioniers. Ze hebben heel grote stappen voorwaarts gezet in de ontwikkeling van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie. Ze zijn er ruimschoots in geslaagd om Groningen zowel in Nederland als in het buitenland op de kaart te zetten.” “Anno 2012, met meer dan 30 jaar ervaring, kun je zeggen dat ondanks de complexiteit van de operaties het routine-ingrepen zijn geworden, met doorgaans minimaal bloedverlies en goede overlevingskansen voor de patiënt. We zijn de pioniersfase voorbij. Wij zijn ook geen pioniers, zitten niet meer op ‘eilandjes’ maar moeten het juist hebben van samenwerking met andere disciplines, binnen en buiten het ziekenhuis”, aldus Robert. “Aan ons nu de taak om nog verder te ontwikkelen, juist op zoek te gaan naar de kleine stapjes die nog gezet kunnen worden, van goed naar excellent.”

139

Is die excellentie te bereiken met de huidige bezetting van het aandachtsgebied, binnen de context van de Afdeling Chirurgie zoals deze nu is ingericht, en ‘last but not least’, binnen het UMCG? Het antwoord van Robert is kort en krachtig: ”Ja.” En waar staan de Groninger programma’s kwalitatief gezien dan op dit moment; kan ­Groningen zich in het internationale speelveld meten met andere HPB- en levertransplantatiecentra in de wereld? Marieke, al even kort en krachtig: “Ja.”

Concentratie rond het orgaan De HPB-chirurgie en Levertransplantatie in het UMCG onderscheidt zich van andere groepen in binnen- en buitenland, omdat er een volledige integratie is van alle aspecten van leveren pancreaschirurgie. Robert is hierover niet bescheiden: “Wij kunnen alles binnen ons aandachtsgebied. In andere centra wordt bijvoorbeeld leverkanker vaak ondergebracht bij de chirurgische oncologie, PPPD’s bij de pancreaschirurgie en levertransplantatie binnen een transplantatie-unit. Dit laatste is vooral in Amerika vaak het geval. En natuurlijk zijn er dan raakvlakken binnen zo’n groep of unit, maar een concentratie rondom het orgaan is veel efficiënter. Zeker als je iets met spoed moet organiseren. Met enige regelmaat duikt de discussie weer op over een scheiding van ons aandachtsgebied; HPB-chirurgie kan hierbij richting Chirurgische Oncologie worden geloodst en levertransplantatie naar Transplantatiechirurgie. Maar dit zou heel onverstandig zijn, hiermee geven we onze troef uit handen en dat is wat mij betreft absoluut niet aan de orde!” Marieke legt uit dat een dergelijke concentratie van specialisten rondom een orgaan, zoals bij de HPB en Levertransplantatie, wat haar betreft zeer inspirerend is: “Wij zijn open en kritisch naar elkaar. We hebben ervaring op uiteenlopende gebieden, we profiteren van elkaars expertise en leren van elkaar. Daarnaast vragen we allemaal het uiterste van onszelf en van elkaar en dat betaalt zich uit in goede resultaten.”

Toekomst HPB-chirurgie minder invasief De focus van de HPB-chirurgie zal in de komende periode liggen op het avanceren van de minimaal invasieve chirurgie: CT-geleide percutane ablatie, RFA, Microwave en laparoscopi­ sche leverchirurgie. Wat betreft laparoscopische leverchirurgie zijn we in Nederland tot een aantal jaren geleden toch wat terughoudend geweest ten opzichte van de ons omringende landen. Met name centra in Frankrijk, België en Engeland hebben veel ervaring met laparoscopische chirurgie. Marieke: “Wij hebben lang het idee gehad dat je met open chirurgie radicaler kunt opereren. Maar inmiddels is bewezen dat laparoscopisch uitgevoerde oncologische ingrepen dezelfde resultaten opleveren als open chirurgie, uiteraard in geselecteerde gevallen. Je opereert lapa-

140

roscopisch maar je gebruikt dezelfde technieken. Laparoscopische ervaring is bij de Abdominale Chirurgie uitgebreider dan bij ons, vandaar dat we laparoscopische leverresecties samen doen met Jan Willem Haveman van de Abdominale Chirurgie, die in Australië ervaring heeft opgedaan in de laparoscopische leverchirurgie. Inmiddels hebben we in Groningen alles in huis, letterlijk en figuurlijk. Dus de inhaalspurt is begonnen. Waar we met name nu nog tegenaan lopen is de logistieke inbedding van de nieuwe operatiemethoden; daarin moet de organisatie nog groeien, maar daar komen we wel uit.” Marieke geeft aan dat het grootste voordeel van laparoscopische chirurgie is dat de ingrepen minder weefselschade geven. “Patiënten kunnen na de operatie eerder naar huis.” Naast het verder ontwikkelen van nieuwe technieken wordt het team ook steeds meer ervaren. Robert: “We zoeken de grenzen op. Vroeger deed je geen leverresectie als er meer dan drie tumoren in de lever zaten. Tegenwoordig opereren we ook bij 12 tumoren, zolang er maar meer dan 30% leverweefsel overblijft. Dat is een kwestie van durven, van ervaring, maar wel met winst voor de patiënt.”

Groei levertransplantatie door marginale en levende donoren In de afgelopen dertig jaar heeft het levertransplantatieprogramma in het UMCG een enorme groei doorgemaakt. Welke ontwikkelingen kunnen we verwachten in de komende 10 jaar? Robert: “Transplanteren zullen we blijven doen. Maar er zit een limiet aan het aantal donoren, dus een groei van het programma op basis van meer orgaandonoren is niet te verwachten. Waar we de winst in zien is het gebruik van ‘extented criteria livers’. Dit zijn kwalitatief margi­ nale levers die we voorheen ‘op papier’ al afwezen, maar die we nu door middel van machinepreservatietechnieken zodanig kunnen bewerken dat ze toch geschikt zijn voor transplantatie. Dit kan voor ons centrum alleen al 20 levers per jaar opleveren.” Marieke verwacht dat daarnaast het levende donor levertransplantatieprogramma nog verder kan groeien: “Een derde van het aantal kinderlevertransplantaties gebeurt nu met een deel van de lever van een levende donor. Ik verwacht dat we kunnen groeien naar 50%. Voor volwassenen komen daar misschien nog één of twee transplantaties bij op jaarbasis. De winst die bij levende donor levertransplantatie nog valt te behalen is dat we potentiële donoren eer­der in het traject gaan screenen op geschiktheid. Hierbij wordt gestreefd naar een compacte screeningsperiode. Daarnaast kunnen we waarschijnlijk meer donoren met een complexe arteriële leveranatomie accepteren door de samenwerking met hoogleraar Plastische Chirurgie Paul Werker, die microscopische anastomosetechnieken heeft geïntroduceerd.” Zowel Marieke als Robert realiseren zich terdege dat levertransplantatie met levende donoren een absoluut zwaktebod is, maar zij zien op korte termijn geen goed alternatief. Zo verwachten ze geen wijziging van de Wet op Orgaandonatie in een ‘geen-bezwaar-systeem’.

141

Drang naar innovatie Wat betreft onderzoek timmert het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie flink aan de weg. Bij veel onderzoek wordt samengewerkt met onderzoekers van het Chirurgisch On­der­zoekslaboratorium (COL). Samen met adjunct-hoogleraar Experimentele Chirurgie Ton ­Lisman begeleidt Robert momenteel tien promovendi. Daarnaast werkt Koert de Jong op het gebied van leveronderzoek al jaren samen met hoogleraar Hepato-Pathologie ­Annette Gouw. In hoeverre is onderzoek eigenlijk een kwestie van prestige? “Niet”, legt Robert uit. “De drive die je als onderzoeker hebt, komt voort uit een drang naar innovatie. En dit is zeker niet iets wat we alleen aan andere vooraanstaande onderzoeksinstituten willen overlaten. Ook in onderzoek willen we in Groningen voorop blijven lopen, met name op het gebied van galwegschade en -herstel en op het gebied van bloedstolling en leverziekten.”

Bezuinigingen levensgevaarlijk We zitten er midden in, in het land en in eigen huis, dus we kunnen er niet omheen: de bezuinigingen. Robert: “Levensgevaarlijk, absoluut. De druk komt van twee kanten. Enerzijds wordt de zorg onbetaalbaar. Anderzijds worden mensen steeds ouder. De patiëntencategorie van de HPB is gemiddeld 60-70 jaar, dus we moeten er gewoon mee leren omgaan. De zorg moet goed­koper, dat is alleen mogelijk door innovatie en dat kost weer geld. Het is heel simpel: ‘money makes the world go round’. Ik zie hierbij een soort gelatenheid in het westen, maar in het Oos­ten gaan ze ondertussen wel voor die innovatie.“ In de nabije toekomst verwacht Robert vergaande differentiatie op chirurgisch niveau: “We moe­ten toe naar centralisatie, verhoging van de volumes, zeker in hoogcomplexe chirurgi­ sche zorg. De nazorg kan dan weer in het locale ziekenhuis worden uitgevoerd. Een goede sa­menwerking met de verschillende partijen binnen de re­gio is essentieel.”

Optimalisering van samenwerking Het belang van samenwerking, en dus van een goede relatie, komt regelmatig ter sprake als we het hebben over de toekomst. Meer en meer zullen gezamenlijke doelen worden nagestreefd. En niet alleen binnenshuis. Inmiddels hebben de HPB-chirurgen samen met de case manager/verpleegkundig consulent HPB alle ziekenhuizen in de noordelijke regio bezocht; enerzijds om nader kennis te maken en anderzijds om goede afspraken te maken over de communicatie en verwijzing van patiënten. Het leidt geen enkele twijfel dat deze ‘tour d’amour’ een positief effect heeft op de samenwerking, die primair ten gunste van de patiënt uitpakt. Een ‘managed clinical network’ voor noord-oost Nederland is in voorbereiding om de onderlinge samenwerking, ook met de eerste lijn, verder te optimaliseren.

142

Een eendagsdiagnostiek voor HPB-patiënten staat nog op het wensenlijstje, “ook al is dit bijna een onmogelijkheid binnen een groot universitair centrum als het UMCG” geeft Robert eerlijk toe, “maar een plan is in voorbereiding, dus dit gaat er in de toekomst zeker komen.”

Transplantatiecentrum UMCG in startblokken Over een ander toekomstperspectief wil Robert nog wel een tipje van de sluier oplichten: “De plannen voor een transplantatiecentrum in het UMCG zijn bij de verschillende transplantatieprogramma’s en bij de Raad van Bestuur met groot enthousiasme ontvangen. Natuurlijk zijn er verschillen in de diverse orgaantransplantatieprogramma’s en daarom blijven de programma’s ook hun eigen autonomie houden. Maar er zijn ook veel overeenkomsten, overlap zelfs. Een grote verbindende factor zie je in de periode na transplantatie, met name in de ‘lifestyle’. Denk maar aan voeding/overgewicht na transplantatie, psychologische effecten en het oppakken van een sport na transplantatie. Door een gezamenlijke benadering binnen een transplantatiecentrum kun je een grote slag slaan. De tijd is rijp voor een ‘lifestyle’-poli. Naar verwachting zetten we de eerste stappen al in 2012. Hoe en wat, dat moeten we nog verder uitkristalliseren maar het is een prachtige uitdaging voor de komende jaren.“ Maar je moet toch ook iets te wensen houden, wat is jullie utopie? Als utopie zouden Marieke en Robert graag een groot HPB- en levertransplantatiecentrum zien in het midden van het land. Marieke: “Alles voorhanden, super efficiënt en goed georganiseerd. Maar dit idee is buiten de realiteit. Want HPB-chirurgie en levertransplantatie kun je niet in je eentje, daarvoor heb je heel veel aanpalende disciplines nodig: oncologie, radiologie en radiotherapie, patho­ logie, anesthesie, IC’s etc.” “Aantrekkelijk maar niet reëel, inderdaad”, bevestigt Robert de woorden van Marieke. “Maar een transplantatiecentrum in het UMCG is een heel goed alternatief!”

Beleving van het vak Robert is (bijna ) net zo oud als de Chirurgische Oncologie, die in 2012 haar 50-jarig bestaan viert. Is het vak van chirurg wat hij ervan verwacht had? Robert: “Als ik het over mocht doen zou ik zeker weer hetzelfde vak kiezen. Ik volg altijd mijn hart. Het maakt me eigenlijk ook niet zoveel uit waar ik werk, maar wel met wie. Een team om me heen vind ik heel belangrijk. Of ik genoeg vrije tijd heb? Ik heb geen vrije tijd en ik heb geen werk, bij mij ligt er geen scheidslijn. Ik ben gewoon altijd productief. En ik vind mijn werk gewoon vreselijk leuk! Misschien ben ik er wel verslaafd aan, maar werken is voor mij een belangrijk ingrediënt voor levensgeluk. Trouwens, ik vind dat vrije tijd tegenwoordig wel tot iets heel groots is verheven, stel je eens voor dat je teveel vrije tijd hebt…”

143

Dat brengt ons bij de volgende vraag: “Wie snijdt eigenlijk het vlees bij jou op zondag?” Robert moet er even over nadenken voordat hij antwoordt: “Eh, dat doet iedereen zelf, meestal. En niemand vindt dat een probleem; we zijn er allemaal aan gewend dat soms iemand er niet is, en we vinden het prima. Misschien laten we op ons huis nog eens een bord timmeren met daarop de tekst ‘Never a Dull Moment’, want zo is het precies!” Ook voor Marieke geen ander vak dan het huidige, ook al is er wat haar betreft wel een schei­ ding tussen werk en vrije tijd. Haar werk als chirurg heeft een flinke impact op haar sociale leven: “Je hebt een zware dienstbelasting, maar je weet dat dit erbij hoort.” Zij ziet zichzelf wat dat betreft als onderdeel van een ‘jongere generatie’ chirurgen, ook al zijn er volgens haar veel generatiegenoten die zeggen de dienstbelasting goed aan te kunnen. Onderhand is de helft van het aantal chirurgen vrouw. “Dit feit zal ongetwijfeld consequenties hebben voor de wijze van uitoefening van het vak in de toekomst. Dit verloopt parallel aan de ontwikkelingen in de maatschappij,” aldus Marieke. “In een ideale situatie geef ik er de voorkeur aan mij op den duur te richten op HPB-chirurgie en levende donor levertransplantatie. Deze werkgebieden hebben mijn grote interesse. Prettige bijkomstigheid is dat beide ingrepen meestal overdag kunnen worden gepland.” Wordt Marieke ‘oud’ in dit beroep? Marieke: “Het is een prachtig vak, maar niet tot mijn 65ste.” Wordt ze dan vertrouwensarts voor de levende donor levertransplantatie? “Dat zou zomaar eens kunnen!” aldus Marieke.

Scharrelkippen Het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie is een van de zes aandachtsgebieden binnen de Afdeling Chirurgie. Sinds twee jaar zwaait Erik Heineman de scepter over deze afdeling. Robert: “De Chirurgie is een prettige afdeling om voor te werken. Erik is erg van de scharrelkippen en zoals bekend leggen scharrelkippen meer en betere eieren dan legbatterijkippen, verwijzend naar de inaugurele rede van Erik.” Op dit moment scharrelen er zes chirurgen en twee fellow-chirurgen rond in de ren van het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie. (fig.1) Naast Marieke de Boer en ­Robert ­Porte zijn dit Paul Peeters, Koert de Jong, Ger Sieders en Ruben de Kleine. Alle zes HPBchirurgen beheersen alle aspecten van de HPB- en levertransplantatiechirurgie, ook al zijn er natuurlijk verschillen in ervaringsjaren. Sinds eind jaren tachtig mag het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie zich verheugen in een goed lopend fellow-programma. Chirurgen uit binnen- en buitenland ­(Polen, Duitsland, Hongarije, Japan, België, Verenigd Koninkrijk) kregen hierdoor in de afgelopen jaren de gelegenheid gedurende twee jaar als fellow te leren en mee te werken aan hoogstaande chirurgie in een academische setting. Vaak nemen de fellows de opgedane kennis na afloop van het fellowship mee terug naar hun eigen transplantatiegroep, maar ook niet

144

fig.1 - Staf HPB-chirurgie en Levertransplantatie d.d. februari 2012. V.l.n.r: Ruben de Kleine (staflid), Marieke de Boer (staflid), Paul Peeters (staflid), Robert Porte (hoofd aandachtsgebied), Ewen Harrison (fellow), Thea Dijkstra (case manager/verpleegkundig consulent HPB), Ger Sieders (staflid), Jan Bottema (researchcoördinator), Sander IJtsma (fellow), Koert de Jong (staflid). zelden blijven ze in het UMCG of komen later terug als staflid. De fellows die op dit moment bij het aandachtsgebied werken zijn Sander IJtsma (Nederland) en Takanobu Hara (Japan). Zowel Robert als Marieke zijn zeer lovend over het team en hun collega-stafleden: “De sfeer is prettig en open, we respecteren elkaar.”

10 jaar verder Vooruit kijken, dat is de rode draad in dit verhaal. We hebben uitgebreid stil gestaan bij de toekomst van het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie. Maar hoe staat de staf van het aandachtsgebied ervoor bij de volgende reünie? Robert verwacht dat Marieke over 10 jaar hoogwaardige chirurgie zal bedrijven op academisch niveau. Hij ziet haar ooit wel in de rol van opleider. En dat alles uiteraard in een juiste balans tussen werk en privé. Van Ger weet Robert zeker dat hij over 30 jaar nog werkzaam is als HPB- en levertransplantatiechirurg in het UMCG. De jongste HPB-telg Ruben zal zich in de komende jaren ongetwijfeld verder ontwikkelen tot een bekwaam chirurg.

145

Marieke verwacht dat Paul langer zal doorwerken dan zijn pensioengerechtigde leeftijd, “maar over 10 jaar zal hij zeker ergens ronddobberen op zijn zeilbootje.” En Koert? “Ja Koert,” mijmert Marieke, “die werkt niet door na zijn 65ste. Koert wordt boer op zijn boerderij na zijn pensioen. Hij heeft wat beestjes, een eigen moestuin, kalkt zo nu en dan een muurtje. Ja, dat zie ik zo voor me!” En wat doet Robert over 10 jaar volgens Marieke? “Oh, die is baas in Amerika of ergens anders in het buitenland.” Robert zelf heeft geen idee waar hij zich over 10 jaar zal ophouden: “Dat kan in het UMCG zijn, maar dat kan ook zo maar weer terug in het buitenland zijn.” Op haart beurt vindt Marieke de suggestie van Robert om ooit opleider te worden wel een goede. Wat er terecht gaat komen van deze voorspellingen? We zullen het zien in het volgende reünieboek!

146