Howest Departement hiepso. Automutilatie bij jongeren. De waarde van ergotherapie in de leefgroepswerking

Howest – Departement hiepso

Automutilatie bij jongeren De waarde van ergotherapie in de leefgroepswerking

Naam: Esther Declercq Semester: 6 Schooljaar: 2008/2009 Module: Finaliteit Promotor: Kristof Demunck Eindwerkbegeleider: Frank Dejonghe

Dankwoord „Don’t join an easy croud. You won’t grow. Go where the expectations and the demands to performe are high.‟ Jim Rohn Iemand bedanken wil je altijd op een heel speciale manier doen. Maar wanneer het moment eraan komt dat je dit moet doen, ervaar je dat dit niet zo gemakkelijk is. Het is niet moeilijk om te weten wie je wilt bedanken maar veeleer op welke manier je het moet doen en welke woorden je gaat gebruiken, want je wilt die persoon zeker de eer geven die hij verdient. Het eerst van al wil ik mijn echtgenoot Valcke Ramsey bedanken. Hij was een zeer motiverende kracht, om mij op minder gemakkelijke momenten weer aan het werk te zetten. Maar ook door te tonen dat hij in mij geloofde, ging ik ook meer in mezelf geloven. Dan zou ik ook graag mij dank willen betuigen aan mijn leraar Frank Dejonghe. Frank zorgde in de eerste plaats voor een zeer goede stageplaats, waar ik ontzettend veel heb bijgeleerd. Hij hielp mij, op momenten dat ik blok zat met mijn eindwerk, om terug nieuwe ideeën op te doen. Ook wanneer dat ik begon te stressen, kon hij mij helpen tot rust te komen of dingen vanuit een ander perspectief te zien. Ik wil ook zeker vermelden dat hij, ondanks zijn eigen drukke schema, heel vlug reageerde op mails en heel veel mijn eindwerk gelezen heeft om het zo optimaal mogelijk te maken. Ook mijn externe promotor Kristof Demunck zou ik heel graag willen bedanken. Hij leerde mij de rol van een groepsleider kennen. Hij hielp mij om mezelf beter te leren kennen. Hij gaf mij de kans om mij volledig te ontplooien. Kristof heeft ondanks zijn eigen drukke schema ook mij geholpen bij zowel mijn stageverslagen als bij het verbeteren van mijn eindwerk. En daarnaast wil ik iedereen in het algemeen bedanken. Van personen die af en toe eens vraagden hoe het was met mijn eindwerk tot personen die mijn eindwerk gelezen hebben om schrijffouten en dergelijke eruit te halen. Ook verschillende klasgenoten wil ik bedanken voor de leuke jaren die we samen hebben gedeeld. Tille, Fien en Valerie, jullie stonden altijd klaar om mij te helpen. Kortom aan iedereen: Dank u!

Inhoudsopgave Inhoud Inleiding ................................................................................................................................................... 8 1

Wat is automutilatie? ................................................................................................................... 9 1.1

Terminologie ............................................................................................................................ 9

1.2

Zelfbeschadiging en zelfverwonding ..................................................................................... 10 1.2.1

Verschil tussen automutilatie en zelfdoding: ................................................................. 11

1.3

Vormen van automutilatie ...................................................................................................... 11

1.4

Besluit .................................................................................................................................... 11

2

Automutilatie bij jongeren .......................................................................................................... 12 2.1

Inleiding ................................................................................................................................. 12

2.2

De cijfers voor Vlaanderen .................................................................................................... 12

2.3

Waarom komt automutilatie vaker voor bij jongeren? ........................................................... 13

2.4

Welke functie kan het automutileren hebben voor de jongeren? .......................................... 14

2.5

2.4.1

Waarom iemand overgaat tot automutilatie................................................................... 14

2.4.2

Indeling volgens effect van het automutilerend gedrag................................................. 15

Risicofactoren of triggers bij jongeren ................................................................................... 17 2.5.1

Karakter en temperament .............................................................................................. 17

2.5.2

Psychiatrische problematiek .......................................................................................... 17

2.5.3

Negatieve ervaringen .................................................................................................... 18

2.6

Besmettelijkheid van automutilatie bij jongeren .................................................................... 18

2.7

Automutilatie – Is het een verslaving?................................................................................... 19 2.7.1

2.8 3

Biologische factor bij automutilatie ................................................................................ 19

Besluit .................................................................................................................................... 20 Zelfbeeld bij jongeren die automutileren ................................................................................... 21

3.1

Inleiding ................................................................................................................................. 21

3.2

Wat kan een positief zelfbeeld belemmeren of ondermijnen? .............................................. 21

3.3

3.4

3.2.1

Persoonlijke factoren ..................................................................................................... 21

3.2.2

Sociale factoren ............................................................................................................. 22

Hoe het zelfbeeld positief opbouwen .................................................................................... 24 3.3.1

Omgaan met negatief commentaar ............................................................................... 24

3.3.2

Omgaan met foutief denken .......................................................................................... 25

Besluit .................................................................................................................................... 28

4

Theorie van Marsha Linehan ..................................................................................................... 29 4.1

Dialectische gedragstherapie ................................................................................................ 29 4.1.1

Inleiding ......................................................................................................................... 29

4.1.2

Verschil met gedragstherapie en cognitieve therapie ................................................... 29

4.2 Gelijkenis bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en personen die automutileren .................................................................................................................................... 30 4.3

De rol van de omgeving bij de regulatie van de emotionele kwetsbaarheid ......................... 31 4.3.1

Verband tussen emotiedisregulatie en zelfbesef/zelfbeeld ........................................... 32

4.4

De houding van de (ergo)therapeut bij DGT ......................................................................... 32

4.5

De vier hoofdpunten bij DGT ................................................................................................. 35

4.6

Besluit .................................................................................................................................... 36

5

De rol van ergotherapeuten/groepsleiding in het omgaan met jongeren die automutileren ..... 37 5.1

Inleiding ................................................................................................................................. 37

5.2

Houding van een ergotherapeut/groepsleiding bij een residentiële behandeling. ................ 37 5.2.1

Wat is een residentiële behandeling ............................................................................. 37

5.2.2

Houding van groepsleiding ............................................................................................ 37

5.2.3 Verschillen en gelijkenissen tussen de taak van groepsleiding en de taak van een ergotherapeut ............................................................................................................................ 39 5.3

5.4

Individuele of groepsbehandeling in leefgroepswerking ....................................................... 41 5.3.1

Inleiding ......................................................................................................................... 41

5.3.2

Groepsbegeleiding ........................................................................................................ 41

5.3.3

De individuele begeleiding ............................................................................................ 45

Besluit .................................................................................................................................... 47

Besluit theoretisch deel: ........................................................................................................................ 48 Psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie – De Korbeel ........................................................... 49

6 6.1

Algemene voorstelling: .......................................................................................................... 49

6.2

De Korbeel ............................................................................................................................. 49 6.2.1

Etymologie: .................................................................................................................... 49

6.2.2

Algemeen ...................................................................................................................... 49

6.3

De Korbeel – Ambulante werking .......................................................................................... 50

6.4

Leefgroep 1 ........................................................................................................................... 50

6.5

Leefgroep 2 ........................................................................................................................... 50

6.6

Leefgroep 3: .......................................................................................................................... 50 6.6.1

Inleiding ......................................................................................................................... 50

6.6.2

Het multidisciplinair team............................................................................................... 50

6.6.3 6.7

Soorten opnames .......................................................................................................... 51

Leefgroepwerking in leefgroep 3 ........................................................................................... 52 6.7.1

De inhoudelijke werking................................................................................................. 52

6.7.2 Theoretische denkkaders .............................................................................................. 53

7

6.7.3

Opnameverloop ............................................................................................................. 53

6.7.4

Therapie uitwerking: ...................................................................................................... 54

6.7.5

Procedures .................................................................................................................... 58

Praktische uitwerking eindwerk ................................................................................................. 60 7.1

Start van mijn stage ............................................................................................................... 60

7.2

Levenslijnbundel: ................................................................................................................... 61

7.3

7.2.1

Doelstellingen per thema: .............................................................................................. 62

7.2.2

Hoe ben ik te werk gegaan bij het samenstellen van de levenslijnbundel? .................. 64

7.2.3

Uitwerking van levenslijnbundel .................................................................................... 64

7.2.4

Groepsbehandeling ....................................................................................................... 66

7.2.5

Besluit ............................................................................................................................ 67

Inventarisatie van de jongeren die automutileren ................................................................. 67 7.3.1

7.4

7.5

7.6

7.7

Opmaak intake .............................................................................................................. 68

Casus 1 ................................................................................................................................. 69 7.4.1

Automutilatie .................................................................................................................. 70

7.4.2

Intake ............................................................................................................................. 70

7.4.3

Therapieplan .................................................................................................................. 71

Casus 2 ................................................................................................................................. 73 7.5.1

Automutilatie .................................................................................................................. 73

7.5.2

Intake ............................................................................................................................. 74

7.5.3

Therapieplan .................................................................................................................. 76

Casus 3 ................................................................................................................................. 78 7.6.1

Automutilatie .................................................................................................................. 79

7.6.2

Intake ............................................................................................................................. 79

7.6.3

Therapieplan .................................................................................................................. 80

Casus 4 ................................................................................................................................. 82 7.7.1

Automutilatie .................................................................................................................. 82

7.8

7.7.2

Intake ............................................................................................................................. 82

7.7.3

Therapieplan .................................................................................................................. 84

Besluit .................................................................................................................................... 85

Besluit praktisch deel ............................................................................................................................ 86 Algemeen besluit ................................................................................................................................... 87 8

Bibliografie ................................................................................................................................. 88

9

Lijst met figuren en tabellen ...................................................................................................... 89

10

Bijlagen ...................................................................................................................................... 90

Bijlage 1: Dagverloop in leefgroep 3 ......................................................................................... 90 Bijlage 2: Zelfverwonding bij Vlaamse Jongeren ....................................................................... 92 Bijlage 3: Zelfverminking of automutilatie ................................................................................ 95 Bijlage 4: Hoe omgaan met automutilatief gedrag bij de verschillende jongeren in leefgroep 3 ................................................................................................................................................. 100 Bijlage 5: Ontwikkeling van pubers, hoe moet het in de leefgroep en linken met resilience 102 Bijlage 6: Procedure rond krassen in de Korbeel leefgroep 3 ................................................. 104 Bijlage 7: Ontwikkelingsgebieden van een kind/jongere ........................................................ 105 Bijlage 8: Intake automutilerend gedrag................................................................................. 110

Gebruikte afkortingen BPS: Borderline persoonlijkheidsstoornis DGT: Dialectische gedragstherapie PDP: Patiënten dossier Psychiatrie WB: Werkblok bv.: bijvoorbeeld enz.: enzovoort nl.: namelijk IB: individueel moment o.a.: onder andere Korbeel A: Korbeel – ambulante werking PLIMO: plezierig individueel moment EPSI: Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie KOPP: Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen JRB-k: jeugdrechtbank MOF: misdaad omschreven feit POS: probleem opvoeding situatie IQ: intelligentie quotiënt GGG: gedachten, gevoelens en gedrag i.v.m.: in verband met vb.: voorbeeld ev.: eventueel BMI: Body mass index Buso: buitengewoon secundair onderwijs ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder MPI: medisch pedagogisch instituut n.a.v.: naar aanleiding van BSO: beroeps secundair onderwijs MOK: medisch opvoedkundige kliniek o.w.v.: omwille van BDI:Beck depression inventory PIQ: performaal intelligentie quotiënt GG: groepsgenoot OOOC: onthaal, oriëntatie en observatiecentrum

8

Inleiding Een inleiding schrijven houdt in dat je een potentiële lezer zover krijgt om verder te lezen dan de inleiding zelf. Om de nieuwsgierigheid te stimuleren had ik graag verteld waarom ik zelf voor dit onderwerp gekozen heb. Mijn interesse voor jongeren die automutileren werd opgewekt door een groepswerkje die we moesten maken voor het vak kinderpsychiatrie. Toen ik mij in het thema verdiepte ontdekte ik voor mezelf dat jongeren die automutileren dit niet enkel doen om aandacht te trekken. Het viel mij op, onder andere in gesprekken met andere mensen, hoe vaak men van mening is dat jongeren die automutileren dit doen om aandacht te trekken. Voor mij was dit een zeer grote motivatie om hieromtrent een eindwerk te maken. Dit sloot ook heel goed aan op de doelgroep waarin ik graag mijn eindwerk stage wilde doen. Eenmaal deze beslissing gemaakt was, moest ik zoeken naar een stageplaats waar ik dit eindwerk kon uitwerken. De stageplaats waar ik kon beginnen had geen full time ergotherapeut. Er was wel een mogelijkheid om in de leefgroepswerking te staan en van daaruit mijn stage te lopen. De doelgroep zou jongeren van 12 tot 18 jaar zijn. Mijn eindwerk begon vaste vorm te krijgen. Ik zou mijn stage lopen in de leefgroepswerking tussen orthopedagogen en psychiatrisch verpleegkundigen. Het zou mijn taak zijn om de rol van ergotherapeut te verklaren in de leefgroepswerking en om eveneens een behandelprogramma te maken voor jongeren die automutileren. In mijn theoretisch deel zult u meer uitleg krijgen over automutilatie zelf, de theorie van Linehan, het zelfbeeld bij jongeren en hoe ergotherapie past in de leefgroepswerking. In mijn praktisch gedeelte krijgt u meer uitleg over de plaats waar ik stage gelopen heb. Maar vooral de uitwerking van de theorie in de praktijk. U kunt lezen wat ik in individuele therapie met jongeren die automutileren heb gedaan. Eveneens kunt u lezen wat ik als groepstherapie heb gegeven. Mijn doelstelling met betrekking tot mijn stage was niet zo eenvoudig op voor hand te bepalen. Ik was van mening dat ik eerst een goed beeld moest hebben van de leefgroepswerking. Eenmaal ik wist hoe de structuur in elkaar zat, wilde ik mijn doelstellingen en theorie gaan integreren op een voorzichtige manier. Het uiteindelijke doel was om activiteiten te plannen voor de hele groep maar ook individuele therapieën te geven. Beide benaderingen kregen de hoofddoelstelling: werken aan een positiever zelfbeeld. Hiervoor gebruikte ik technieken zoals het tekenen van cartoons, kalligrafie, de levenslijnbundel,… . Hopelijk heb ik uw interesse gewekt om verder te lezen.

9

1 Wat is automutilatie? 1.1 Terminologie In de literatuur worden verschillende termen gebruikt om soms hetzelfde uit te drukken. We hebben termen als zelfbeschadiging, zelfverwonding, automutilatie en zelfmoordpoging. Wat is het verschil? Deze termen vragen allemaal een grondige verklaring. 1

Als we de Van Dale ter hand nemen vinden we volgende verklaringen: Zelfbeschadiging is “het berokkenen van schade aan zichzelf”. Automutilatie wordt verklaard als “(opzettelijke) zelfverminking”. Zelfmoordpoging wordt omschreven als “poging tot zelfmoord”. Zelfmoord wordt omschreven als “het benemen van het leven aan zichzelf.” Zelfverwonding wordt niet in het woordenboek vermeld en ook in Wikipedia wordt bij zelfverwonding doorverwezen naar automutilatie. Toch is er een verschil tussen beide. In het boek “Zelfverwonding - Hoe ga je ermee om?” wordt vermeld dat automutilatie een onderdeel is van zelfverwonding. Onderstaande figuur toont dit aan: Figuur 1: Verhouding tussen zelfzorg, zelfbeschadiging, zelfverwonding en automutilatie

Zelfzorg

2

Zelfbeschadiging Zelfverwonding Automutilatie

Operaties, ongevallen

Zelfbeschadiging kan worden gezien als het tegendeel van zelfzorg. Alhoewel we daar ook al duidelijkheid moeten scheppen, want jezelf te veel verzorgen kan ook zelfbeschadigend zijn. Er bestaan ook bepaalde vormen van „lichaamsbeschadiging, zoals operaties (amputaties), noodzakelijk om het lichaam gezond te houden. Omwille van de verschillende betekenissen die aan zelfzorg/zelfbeschadiging worden gegeven, is het goed om duidelijkheid te scheppen en dus ook belangrijk om een onderscheid te maken tussen normale en abnormale vormen van zelfzorg als zelfbeschadiging. Normale zelfzorg is het gedrag dat sociaal geaccepteerd is en dit omdat het gedrag beantwoordt aan de normen die in een samenleving gelden voor gezondheid en fysiek voorkomen. 1 2

Bron: VAN DALE, J., Nieuw Nederlands Handwoordenboek Van Dale, Van Dale lexicografie, Utrecht/Antwerpen Figuur afkomstig uit het boek: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?,Lannoo, Tielt, 2007, p. 136

10 Deze zelfzorg kan onderhevig zijn aan modeverschijnselen, zeker wat betreft de verwachtingen of wensbeelden ten aanzien van lichamelijke aantrekkelijkheid. Ook dit kan weer resulteren in het schade toebrengen aan het eigen lichaam om te voldoen aan het wensbeeld dat in een bepaalde maatschappij gewaardeerd of aangemoedigd wordt. Maar hier gaat het nog altijd om de „normale‟ varianten van zelfbeschadigend gedrag, met de bedoeling zichzelf aantrekkelijker te maken. Hier kan het voorbeeld worden gegeven van piercings en tatoeages. We spreken van afwijkend of „abnormaal‟ gedrag wanneer het gedrag niet langer door de samenleving geaccepteerd wordt. Wat abnormaal of normaal is, wordt bepaald door de betekenis die het krijgt in de sociale omgeving van de betrokkene. Ook is het cruciaal de betekenis binnen de sociale context of subcultuur van de persoon in kwestie te zien. Om dit wat te verduidelijken kunnen we een voorbeeld geven: In Thailand wordt het normaal gevonden dat de vrouwen hun nekken versieren met koperen nekversiering. Hierbij krijgen de vrouwen een „abnormaal‟ lange nek. Dit wordt wel door ons als abnormaal ervaren, maar in de cultuur waar deze vrouwen leven is dit normaal.

1.2 Zelfbeschadiging en zelfverwonding Zelfbeschadiging is ruimer dan zelfverwonding en het verwijst naar alle vormen van gedrag die schadelijk zijn voor de eigen gezondheid en het eigen welzijn. Direct en indirect toebrengen van schade. Direct: zelfverwonding, bijvoorbeeld zichzelf snijden. Bij het direct toebrengen van schade is de schade meteen zichtbaar. Indirect: roken, misbruik van alcohol of drugs, zichzelf uithongeren, inslikken van naalden. Bij het indirect toebrengen van schade aan jezelf worden de gevolgen pas op langer termijn zichtbaar. Ongevallen en operaties kunnen ook als zelfzorg of zelfbeschadiging bezien worden: Allerlei operaties kunnen nodig zijn voor de gezondheid of bijdragen tot de aantrekkelijkheid maar ook dit kan uiteindelijk schade berokkenen. Sommige personen raken veel meer betrokken bij ongevallen, dat kan buiten hun wil zijn maar het kan ook het gevolg zijn van het nemen van onnodige risico‟s, zodat dit eveneens als zelfbeschadigend gedrag gezien kan worden. Een bijzondere vorm van zelfbeschadiging is automutilatie. ‘Dit is sociaal onaanvaardbaar gedrag waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de bedoeling te hebben zich het leven te benemen.’ (definitie volgens: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?, 2007 Indien we deze definitie verder analyseren, kunnen we ze opsplitsen in drie factoren: Sociaal onaanvaardbaar gedrag: het gedrag wordt niet geaccepteerd binnen de maatschappij of cultuur van de persoon die zichzelf verwondt. In onze cultuur worden piercings en tatoeages niet meer beschouwd als automutilatie. Opzettelijk en direct schade toebrengen van fysiek letsel: de handeling is erop gericht meteen een lichamelijke verwonding te veroorzaken. Dit kan door zichzelf te snijden met een scherp voorwerp, zich te verbranden met een sigaret of zichzelf te slaan,… Geen zelfdoding tot doel: er is duidelijk verschil tussen poging tot zelfdoding en zelfverwonding, maar deze grens is niet altijd scherp te trekken.

11

1.2.1 Verschil tussen automutilatie en zelfdoding: Wanneer iemand een poging tot zelfdoding doet is dit met het doel zichzelf het leven te ontnemen. Zo kan een kleine oppervlakkige kwetsuur met het oog op zelfdoding gemaakt zijn. En anderzijds kan een zelfverwonding levensgevaarlijk zijn, ook al had die persoon niet die bedoeling. Ook hier is een duidelijke grens niet evident. Dit maakt dat het moeilijk is om specifieke en duidelijke onderzoekscijfers te vinden voor het automutilerend gedrag. Vaak wordt er geen onderscheid gemaakt tussen automutilerend gedrag en een poging tot zelfdoding. Anderzijds kan worden gezegd dat de meeste jongeren die automutileren dit doen omdat ze overweldigd worden door negatieve gevoelens, het is coping – gedrag.

1.3 Vormen van automutilatie Deze kunnen we onderverdelen in verschillende methodes: naar soort handeling of actie als uitgangspunt (snijden of branden of krassen), naar plaats van het lichaam (hoofd, buik, armen,…), frequentie of duur gedurende een bepaalde tijdsperiode omschreven (bv. om 2 weken, 20 minuten lang), ernst van de zelfverwonding: aantal en type wonde, soort van zorg die vereist is.

1.4 Besluit Wegens de verschillende betekenissen die men geeft aan automutilatie, zelfverwonding en zelfbeschadigend gedrag zal ik in mijn eindwerk, om misverstanden te voorkomen, verder spreken over automutilatie in de betekenis van: directe en opzettelijke beschadiging of verandering van het lichaam zonder de bewuste opzet om te sterven (zie definitie 1.2). Het omvat gedragingen die niet „normaal‟ zijn volgens onze samenleving.

12

2 Automutilatie bij jongeren 2.1 Inleiding Zoals ik eerder beschreef is het moeilijk om cijfergegevens mee te geven betreffende automutilatie (zie 1.2.1). Enkele factoren spelen hierin een belangrijke rol: onduidelijke grens tussen zelfmoordpoging en automutilatie, onduidelijke en uiteenlopende definities van automutilatie, beperkte studies tot 1 vorm van automutilatie (bv. enkel snijden), probleem dat velen niet durven toegeven dat ze automutileren. Met dit in gedachten dienen we nog steeds kritisch te kijken naar volgende cijfergegevens. In een case project (Child en adolescent self-harm in Europe, in België onder leiding van Cees van 3 Heeringen ) gaat men na hoeveel Vlaamse jongeren automutileren. Bij dit onderzoek wordt de term zelfverwonding gebruikt. Zelfverwonding wordt door hen omschreven als: “gedrag met niet – dodelijke afloop dat door iemand opzettelijk wordt uitgevoerd, waarmee men verwacht zichzelf lichamelijk te beschadigen”. Als synoniemen geven ze zelfbeschadiging, zelfverminking en automutilatie. Uit dit onderzoek blijkt het volgende: bij opgenomen volwassenen in een psychiatrische kliniek ligt het aantal gevallen van automutilatie tussen 4 en 20%; bij de opgenomen adolescenten ligt het aantal gevallen van automutilatie tussen 40 en 61%. (meer uitleg zie 2.3.); en uit een vergelijkende studie komt automutilatie veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een verhouding van 8 op 1.

2.2 De cijfers voor Vlaanderen De studie werd in 2001 uitgevoerd aan 4500 West- en Oost- Vlaamse kinderen van 14 tot 17 jaar. Hiervan waren er 50.6% jongens en 49.4% meisjes. Tabel 1: Cijfers voor Vlaanderen – verschil tussen jongens en meisjes

Een keer Meerdere keren Totaal

Jongens 5.3% 2.7% 8.0%

Meisjes 11.0% 7.3% 18.3%

Totaal 8.1% 5.0% 13.1%

Deze cijfers zijn dus algemeen. Hier wordt geen onderscheid gemaakt tussen pogingen tot zelfdoding of automutilatie. Uit de gegevens blijkt dat 13.1% van 4500 kinderen/jongeren ofwel 589.5 jongeren minstens eenmaal geautomutileerd hebben. Dit kan dus ook één poging tot zelfdoding zijn.

3

Zie in bijlage (2) artikel over Child en adolescent self-harm in Europe, in België onder leiding van Cees van Heeringen. Cees van Heeringen is hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Gent en Chef de Clinique van de psychiatrische afdeling van het Universitair Ziekenhuis Gent. (http://www.ivonnevandevenstichting.nl/pdf/Tweede%20Persbericht.pdf)

13 Tabel 2: Cijfers voor Vlaanderen - verschil tussen verschillende leeftijden

Een keer Meerdere keren Totaal

14 jaar 5.9% 2.6% 8.5%

15 jaar

16 jaar

17 jaar

Totaal

8.1% 4.8% 12.9%

8.0% 5.3% 13.3%

10.8% 7.0% 17.8%

8.1% 5.0% 13.1%

Wanneer we de cijfers indelen volgens de leeftijd, zien we duidelijk een piek bij 17 – jarigen. Deze cijfers zijn al wat verouderd (2001) en kunnen verschillen tonen met de huidige toestand. Wanneer we kijken in leefgroep 3 in de Korbeel zien we duidelijk dat deze piek waarschijnlijk al veel lager ligt. Hiervoor verwijs ik graag door naar mijn praktijkgedeelte waarin de leeftijden van de jongeren die automutileren te zien zijn. Wanneer we nadenken over voorgaande cijfers en in gedachten houden dat dit niet enkel voor automutilerend gedrag is, kunnen we concluderen dat deze cijfers enkel het topje van de ijsberg zijn dat we zien. Wanneer is het geweten dat iemand automutileert? Meestal wanneer verzorging nodig is bij ernstige wonden, hier is dus al sprake van extreme gevallen.

2.3 Waarom komt automutilatie vaker voor bij jongeren? Zoals we konden zien in de resultaten van de case studie zien we dat automutilatie vaker voor komt bij jongeren dan bij volwassen. Hoe komt dit? Jongeren tussen 12 en 18 jaar zitten in een ontwikkelingsfase, nl. de puberteit, waarin ze met veel veranderingen te maken krijgen. De jongeren doorlopen gedurende hun ontwikkeling verschillende fasen. 4

Ontwikkelingsfasen van de jongere (leeftijd 12 tot 18 jaar) : fysische ontwikkeling, seksuele ontwikkeling en ontwikkeling van de intimiteit, zelfontwikkeling, erkennen van zelfbeeld, ontwikkeling van toekomstvisie en identiteit, vormen van vriendenkring, relatieontwikkeling met ouders, verandering van relatie met ouders, de puber moet het kind achter zich laten en iets nieuws beginnen. Ingrijpende lichamelijke, psychische en sociale veranderingen zorgen er voor dat de jongeren extra gevoelig zijn voor de ontwikkeling van allerlei problemen, meestal van voorbijgaande aard. In de puberteit krijgt men eerst te maken met een zeer opvallende fysieke verandering. Hierdoor moet men gaan wennen aan een nieuw lichaam met de eigen seksuele kenmerken. Dit kan aanleiding geven tot verwarrende ervaringen en twijfels over de eigen identiteit. Het is dan ook een belangrijke taak voor de jongeren om een zelfbeeld te vormen in een spanningsveld tussen droom en werkelijkheid. Hierbij komt tevens het conflict naar boven tussen wie/hoe ze zich voelen en wie/hoe ze zouden willen zijn. Hier is overschatting of onderschatting van de eigen mogelijkheden en beperkingen een aspect waar ook rekening mee dient gehouden te worden. Ook een andere factor speelt hier een zeer belangrijke 5 rol bij, de omgeving ( het gezin, leeftijdsgroep, belang van peer groups , school).

4

Bron (zie bijlage 5): DEGELS, A., Supervisie: Ontwikkeling van pubers, hoe moet het in de leefgroep en linken met resilience, 08/09/2004 5 Peer groups: de groep mensen waar je mee optrekt die soms net zoveel invloed op je gedrag hebben als je ouders, groep personen van gelijke rang of stand, de groep soortgenoten, makkers met wie men omgaat. (www.enclyco.nl)

14 De jongeren proberen zich los te maken van het ouderlijk milieu om zo zelfstandigheid en eigenheid te vinden en tegelijkertijd gaat men zich proberen aan te sluiten bij de denkwereld en leefwijze van hun leeftijdsgenoten, dit van uit de behoefte om ergens bij te horen. Deze verschillende veranderingen kunnen dan ook gepaard gaan met stress, wisselvalligheid en onzekerheid. Bij de meeste jongeren lukt het met vallen en opstaan om er op een gezonde manier mee om te gaan. Bij andere jongeren loopt het om diverse redenen uit de hand en treden allerlei problemen op: drugs- en alcoholmisbruik, eetstoornis, depressie, zelfmoordpoging, automutilatie.

2.4 Welke functie kan het automutileren hebben voor de jongeren? In gedachte houden dat automutilatie sociaal onaanvaardbaar gedrag is waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de bedoeling te hebben zich het leven te benemen, willen we nu eens nadenken wat de reden kan zijn waarom iemand overgaat tot automutilatie. Dit is belangrijk om te weten zodat je de jongere op een gepaste manier kan benaderen in therapie. Het is ook duidelijk dat voor iedere jongere het automutileren een andere functie heeft. Dit kunt u duidelijk zien in mijn praktijkgedeelte, waar van 4 jongeren de functie van het automutileren besproken wordt.

2.4.1 Waarom iemand overgaat tot automutilatie6 Een algemene reden geven, waarom jongeren beginnen met automutileren, is zeer moeilijk. Iedereen is uniek. Jongeren hebben een eigen gedachtewereld en de daarbij horende gevoelens. Hieronder volgen 8 mogelijke functies dat automutilatie kan hebben. Het kan dat slechts 1 functie de aanleiding is van het automutilerend gedrag maar het kan even goed zijn dat er meerdere functies zijn. Ontlading van spanning In deze vorm zorgen stress, geestelijke overbelasting en terugkerende angsten ervoor dat de automutilant overgaat tot automutilatie om de geestelijke pijnen te verzachten en te vervangen door een lichamelijke pijn. Na het toebrengen van een letsel volgt een gevoel van ontlading en voldoening. Uiting van woede of verzet Deze tweede vorm wordt vooral door vrouwen gebruikt. Het gevoel van boosheid/kwaadheid wordt geprojecteerd op de persoon zelf, het gevoel wordt geïnternaliseerd. Door letsel aan zichzelf toe te brengen kan de persoon zijn/haar frustratie uiten, zonder anderen daar bij te moeten betrekken. Deze woede kan gericht zijn op een ander persoon, een soort wrok die niet naar die persoon geuit kan worden, maar het kan ook een kwaadheid zijn op de persoon zelf, wanneer deze in diens ogen onjuist of onvoldoende gehandeld heeft. Boete doen, zelfbestraffing Als verlengde van de vorige vorm, waarbij de persoon een woede koestert naar zichzelf, is deze vorm veel voorkomend bij perfectionistische mensen. Ook bij lichamelijk geweld kan de persoon terugvallen op deze vorm en het juist als een vorm van sentiment beschouwen, aangezien ze het lichamelijke geweld hebben ervaren als iets normaals en hier onbewust naar blijven verlangen. Daarnaast is het ook een manier om het lichaam, dat automutilanten vaak niet accepteren en zelfs haten, te bestraffen alsof het een vijand is. Vermindering van negatieve gevoelens In deze vorm, wat overigens de meest samenhangende vorm is met de andere functies, probeert de automutilant negatieve gevoelens als leegte, spanning, depressie of woede te vergeten door de lichamelijke beschadiging als afleiding te gebruiken. De negatieve gevoelens zijn dan te groot en 6

Bron: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?,Lannoo, Tielt, 2007, p. 136, p.14

15 ondragelijk, enkel een lichamelijke vorm van pijn zorgt voor verlichting. Daarnaast is het ook een manier om dingen uit het verleden op te rakelen die voorheen verdrongen waren. Omdat het omgekeerd eveneens gebeurt dat sommigen zichzelf verwonden als een manier om in een soort trance te raken, waardoor ze tijdelijk ontsnappen aan een bedreigende situatie of ervaring, zoals de 7 herinnering aan een pijnlijk moment uit het verleden. Het is een vorm van dissociëren na een trauma. Doorbreken van vervreemding Deze vijfde vorm is de meest voorkomende vorm bij jonge mensen die in de periode van de puberteit in aanraking komen met hun eigen identiteit. Door opzettelijk lichamelijke pijn te veroorzaken, kunnen ze weer contact maken met het eigen lichaam en een reactie geven op een depersonalisatie of depressieve gevoelens. In tegenstelling tot zelfdoding is deze vorm een manier om bewust te blijven van het leven en wordt het gebruikt als een hulpmiddel om door moeilijke tijden heen te komen. Wanneer de jongere bloed ziet, ruikt en/of proeft beseft hij/zij terug dat hij/zij een sterfelijk wezen is. Pijn verdragen als teken van macht en controle Door zichzelf te verwonden voelt de persoon zich machtig aangezien hij of zij deze lichamelijke pijn kan hanteren en verdragen. Daarnaast is het een manier om ergens volledig macht over te hebben en alleen dat gevoel is al fijn. Bij deze vorm is de persoon vaak ook trots op het letsel en zal het dit vaak ook zien als een pronkstuk door het opzettelijk te versieren of door er mee te koop te lopen. Hij of zij krijgt het gevoel waardevol en machtig te zijn in vergelijking tot anderen die zichzelf zo‟n letsel niet zouden kunnen toebrengen. Vaak zie je dat deze vorm het meest voorkomend is bij mensen die in hun jeugd ernstig geestelijk vernederd zijn, zich hierdoor onzeker voelen en tevens ook een zeer laag zelfbeeld hebben. Communicatie, schreeuw om hulp Deze vorm is vaak het beginnende stadium van de automutilatie. Ergens wil de persoon zijn of haar beschadiging verborgen houden, maar koestert tegelijkertijd ook een stil verlangen dat het juist wordt opgemerkt, opdat mensen inzien dat er iets serieus aan de hand is. Vergelijkbaar met deze vorm is de zelfmoordpoging, die soms ook wordt gehanteerd als een schreeuw om aandacht. Opvullen van innerlijke leegte Deze vorm, die tevens ook het verdrijven van eenzaamheid kan inhouden, heeft tevens ook het doel tot zelfacceptatie te komen. Door bezig te zijn met het lichaam en het aandacht te schenken door het opzettelijk te verwonden, kunnen mensen hierin een tijdverdrijf en vriend vinden. Het minderwaardig denken over jezelf en het alleen voelen in de zin van onbegrepen zijn schreeuwt dan om een opvulling die gevonden kan worden door automutilatie.

2.4.2 Indeling volgens effect van het automutilerend gedrag8 Wanneer het effect als positief wordt ervaren is de kans zeer groot dat het gedrag zal worden herhaald. Het wordt gezien als een soort beloning. De beloning van een gedrag kan direct zijn in de vorm van plezier, genot, voldoening, een “kick” enz.… Het kan indirect positief zijn als daardoor iets negatiefs vermindert of verdwijnt, we spreken hier dan over bijvoorbeeld een voorafgaand onaangenaam gevoel zoals spanning, gepieker of eenzaamheid.

7

Dissociëren: dissociatie verwijst naar een situatie waarin verschillende psychologische processen (vb. identiteit, denken, waarneming, geheugen, bewustzijn) in de persoon niet meer geïntegreerd samenwerken. Bepaalde vormen van dissociatie zijn normaal zoals dagdromen of verstrooidheid. Vormen van dissociatie die niet normaal zijn, zijn bv. multiple persoonlijkheidsstoornis. Als de stoornis de identiteit treft, vergeet de persoon tijdelijk zijn gewone identiteit en neemt een nieuwe identiteit aan. De persoon neemt op verschillende tijdstippen verschillende persoonlijkheden aan. (VAN DALE, J., Nieuw Nederlands Handwoordenboek Van Dale, Van Dale lexicografie, Utrecht/Antwerpen) 8 Bron: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?,Lannoo, Tielt, 2007, p. 136

16 De belangrijkste effecten zijn: Ontspanning Bij een bepaald gevoel bv. kwaadheid kan men door zichzelf te snijden of verbranden, enz.… Een direct gevoel van opluchting en ontspanning ervaren. Dit effect is van korte duur en heeft als gevolg dat de onaangename gevoelens terugkeren en men zich bewust wordt van de negatieve gevolgen van het automutileren. Men kan ook dit effect beogen om onaangename en beangstigende gebeurtenissen uit het verleden te verdringen. Door zichzelf pijn te doen gaat men de aandacht afleiden. Op het moment zelf leidt dit tot ontspanning maar achteraf komen de gevoelens van schuld terug naar boven waardoor het gevoel van ontspanning van korte duur is. Bevestiging Automutileren met de bedoeling de toeschouwers/verzorgers te choqueren en/of uit te dagen of op die manier zorg en aandacht te krijgen, is een negatieve manier om aandacht te vragen. De persoon communiceert dan non-verbaal door te automutileren en zo een hulpkreet te uiten, met het uiteindelijke doel om aandacht, zorg en bescherming te vragen. Meestal krijgt de persoon geen bevestiging want de omgeving ziet zo‟n gedrag als raar of gek en reageert afwijzend. Zichzelf bewijzen, cool doen, erbij horen,… hier spreken we meer over een groepsproces. Ze willen bewijzen dat ze steeds meer pijn kunnen verdragen of ze willen tonen hoeveel ze waard zijn tegenover hun “peers” of groepsgenoten. Stimulering Doel is om zichzelf wakker te schudden, terug te keren naar de realiteit, zichzelf oppeppen/prikkelen. Vaak speelt hierbij het voelen van pijn of het zien van bloed een grote rol. Het automutileren kan ook bedoeld zijn om te ondervinden dat men een eigen lichaam en identiteit heeft. Door de pijn voelen ze weer dat ze een en dezelfde persoon zijn. Het kan ook de aandacht helpen afleiden van de emotionele of psychische pijn die nu en dan op duikt. Bestraffing Men voelt zich ergens schuldig over en men is er van overtuigd dat men een straf verdiend heeft. Deze vorm van automutilatie komt veel voor bij personen die emotioneel, fysiek en/of seksueel misbruikt werden. Ze zijn er van overtuigd dat ze het misbruik hebben uitgelokt en dienen daarvoor gestraft te worden. Anderen gaan zichzelf gaan straffen omdat ze vinden dat ze zwak of ongedisciplineerd zijn. Vernietiging Volgens de bron dat ik gebruik, is dit het grootste negatieve effect. Deze functie is gekoppeld aan een negatief zelfbeeld, een sterk gevoel van minderwaardigheid of zelfs wanhoop. Men heeft dan ook de bedoeling zich te verminken. Soms kan het ook als doel hebben om zichzelf onaantrekkelijk te maken, weerzinwekkend. Op deze manier wordt getracht herhaling van seksueel misbruik te ontlopen. Hierbij worden vaak de geslachtdelen of borsten verminkt. Bij dit effect kan men soms nog moeilijk een duidelijke grens zien tussen automutilatie en zelfmoordpoging. Want men gaat zich steeds ernstiger gaan verwonden waardoor een fatale afloop het resultaat kan zijn. Ook in de praktijk zien we duidelijk dat iedere jongere andere effecten beoogt en dit om verschillende functies te bekomen. In mijn praktijkgedeelte kunt u duidelijk het verschil zien tussen de verschillende jongeren die automutileren.

17

2.5 Risicofactoren of triggers bij jongeren Volgens het boek Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om? blijkt dat er enkele factoren zijn waar je rekening mee moet houden bij de behandeling van automutilatie, namelijk: karakter en temperament, psychiatrische problematiek (comorbiditeit), negatieve ervaringen.

2.5.1 Karakter en temperament Automutilatie komt veel voor bij jongeren die een impulsief karakter of temperament hebben. Ze doen meestal dingen zonder er eerst over na te denken. Ze geven meteen toe aan de drang/impuls/neiging zonder na te denken over de mogelijke nadelige gevolgen voor henzelf of anderen. We zouden deze jongeren kunnen omschrijven als sensatiezoekers, steeds op zoek naar kicks. Ze houden meestal van hobby‟s die een zekere vorm van gevaar inhouden (zoals bungeejumping,…). Het zijn meestal zulke impulsieve jongeren die op latere leeftijd een ernstige persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen,bv. borderline persoonlijkheidsstoornis. Interessant is dan ook de link met de theorie van Linehan, speciaal ontworpen voor borderline persoonlijkheidstoornis patiënten in hoofdstuk 4.

2.5.2 Psychiatrische problematiek Automutilatie op zich is eigenlijk geen ziekte. Meestal komt het voor bij personen/jongeren die al een bepaalde vorm van psychopathologie hebben. Dit kunt u ook duidelijk zien in mijn praktijkgedeelte waar mijn volgpatiënten verschillende diagnoses hebben. Zo komt automutilatie vaak voor bij: depressieve beelden, alcohol en drugsmisbruik, eetstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis, gedragmoeilijkheden. Automutilatie komt vaak voor in depressieve fasen. Ook bij jongeren komt dit relatief vaak voor, maar meestal gaat het hier dan om een soort van hulpkreet. Dit gebeurt op momenten dat de jongeren zich neerslachtig, waardeloos, eenzaam voelen en negatieve gedachten of gevoelens van uitzichtloosheid hebben. Ook het grijpen naar alcohol en drugs zijn een grote toevlucht voor de jongeren op dergelijke momenten. Het kan een teken van impulsiviteit zijn. Uiteindelijk kan bij misbruik van alcohol of drugs of bij een andere verslaving de kans op het automutileren gaan toenemen in bepaalde probleemsituaties. Ook ziet men vaak automutilatie optreden bij jongeren met een eetstoornis. De meisjes, soms jongens, zijn niet tevreden over hun uiterlijk (het gewicht) en doen daarom hardnekkige pogingen om te vermageren. Wanneer men eens geen weerstand kan bieden aan de drang om te eten (voornamelijk bij boulimia nervosa), gaan ze zichzelf gaan zien als minderwaardig en heeft men een zeer negatief zelfbeeld. Uit boosheid naar zichzelf toe kan men overgaan op automutilatie. Bij personen, niet alleen jongeren, die een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben zien we duidelijk impulsief gedrag (zoals automutilatie) en een sterke wisselvalligheid in hun stemming (veel ups en downs), in het beeld die ze hebben van zichzelf (sterke zelftwijfels) en in hun relaties

18 (variërend verheerlijken en haten van ouders of partner, nu eens aantrekken en dan weer afstoten van bevriende personen). 9

Bij gedragsproblemen of probleemgedrag gaat het om verschillende vormen van gedrag waar de omgeving en meestal ook de persoon zelf last van heeft, bang voor is of geen raad mee weet. Probleemgedrag kan in allerlei vormen voorkomen, zoals: agressief gedrag, teruggetrokken of contactafwerend gedrag, apathie of lusteloosheid, zeer angstig gedrag en paniek, verzet of koppigheid, oninvoelbaar gedrag of wanen en/of automutilatie.

2.5.3 Negatieve ervaringen Door pesterijen op school ( over gewicht, uiterlijk, haarkleur, …). Door gebeurtenissen in het gezin ( verwaarlozing, schuld van al de problemen, getuige van fysiek geweld, slachtoffer van fysiek geweld, seksueel misbruik). Bij seksueel misbruik voelt het slachtoffer zich meestal ook schuldig en durft dan ook bij niemand zijn verhaal kwijt. Uit boosheid, walging en schuldgevoel, nemen ze hun toevlucht tot automutilatie om zichzelf te straffen of negatieve gevoelens tijdelijk kwijt te raken.

2.6 Besmettelijkheid van automutilatie bij jongeren10 Iets waar je zeker ook rekening mee moet houden bij de behandeling van jongeren die automutileren is de eventuele besmettelijkheid die er heerst in een kinderpsychiatrische instelling. Ervaren clinici weten dat automutilatie bij jongeren, in een kinderpsychiatrische instelling zoals de Korbeel, een welhaast aanstekelijke werking kan hebben. Met dit in gedachten gaat men na in hoeverre het een rol speelt bij het voorkomen van dit gedrag op een residentiële afdeling. In de gebruikte bron wordt met aanstekelijkheid bedoeld dat het automutileren meer dan 1 of 2 keer voorkomt bij twee of meer patiënten op dezelfde of opeenvolgende dag. In mijn praktijkgedeelte kunt u ook lezen dat sommige jongeren elkaar steunen in hun disfunctioneel gedrag, dit doen ze door hetzelfde gedrag uit te voeren. Maar er zijn ook jongeren die zien dat andere groepsgenoten die automutileren meer aandacht krijgen, met dit in gedachten durven ze imiteren om zo ook zelf meer aandacht te krijgen. Conclusie kan zijn dat het automutilatief gedrag van de ene de uitlokkende factor is voor de andere. De besmettelijke aspecten kunnen 3 functies hebben: het kan horen bij de codes van een bepaalde subgroep op de afdeling, door te automutileren bevordert men dan de groepscohesie; het kan ook een ritueel zijn die als navolgenswaardig wordt bezien. Dit ritueel wordt gebruikt om wanhoop en moed uit te drukken; bij patiënten/jongeren met een zwakke identiteit kan automutilatie voorkomen uit een drang tot imitatie. Het is niet alleen belangrijk dat je kunt zien wat de functie is van de automutilatie, maar het is even belangrijk om te weten of het gedrag door een andere automutilerende jongere wordt veroorzaakt. Zo kunnen eventuele restricties opgelegd worden zodat andere jongeren niet in de verleiding komen om eveneens te automutileren. We dienen steeds te achterhalen wat de reden is van het automutileren vooraleer we hulp willen bieden bij het verminderen en uiteindelijk stoppen van het foutieve gedrag.

9

Bron: http://www.profi-leren.nl/files/gehandicaptenzorg_thema_4_scherm.pdf Bron: EUSSEN, M., FRANZEN, T., Automutilatie bij jongeren, Kind en adolescent Praktijk – 1/03/2007, p.27

10

19

2.7 Automutilatie – Is het een verslaving?11 Onderzoekers naar automutilatie bevestigen dat automutilatie bepaalde verslavende aspecten vertoont en kan dienen als een vorm van „eigen medicatie‟ voor bepaalde individuen. Bij bepaalde 12 studies uitgevoerd door studenten van de Cornell University – Family Life Development Center , blijkt dat een significant aantal jongeren die automutileren, duidelijk maken dat ze het moeilijk vinden om hun drang naar automutilatie te controleren. Interviews in dit onderzoek maken ook duidelijk dat veel van de jongeren die automutileren, het onmiddellijke effect en de gewoonte om te automutileren beschrijven als iets met verslavende eigenschappen. Veel van de geïnterviewde mensen spreken over momenten dat ze de behoefte/ sterke drang hebben om te automutileren, zelfs wanneer er niet echt een voor de hand liggende trigger aanwezig is. Sommigen voelen ook een sterke drang naar dit destructieve gedrag omdat er al enkele uren of dagen verstreken zijn sinds de laatste keer. Ze vergelijken het ook met andere drugs en spreken over een verhoogde behoefte aan meer en diepere verwondingen om hetzelfde effect te blijven voelen. De biologische factor die aanleiding kan geven tot een verslavend effect wordt verder in 2.7.1 besproken.

2.7.1 Biologische factor bij automutilatie13 Het is belangrijk te weten dat automutilatie ook een vorm van verslaving is. Als (ergo)therapeut dien je dit wel in gedachten te houden, maar het zal niet meteen de doelstellingen en methoden van therapiesessies beïnvloeden. Het kan het begrip vergroten bij eventueel herval. Onderzoek naar de biologische factoren bij automutilerend gedrag staat nog in de kinderschoenen. Enkele stellingen zijn hier wel al uit voortgekomen. Hier volgen enkele aangenomen stellingen: een afwijking van het serotonerge systeem kan een invloed hebben bij impulsieve, op de persoon zelf gerichte, agressie; In een onderzoek met een controle groep blijkt dat personen die automutileren vaker een afwijking hebben op een bepaald gen. Deze personen lijken een aangeboren gevoeligheid te hebben voor dit gedrag, een gevoeligheid die niet terug te voeren is op andere trekken zoals impulsiviteit of depressiviteit. Naast dit zijn er ook aanwijzingen dat trauma en posttraumatische stress kan leiden tot een verstoring van het centrale serotoninesysteem. Dit kan dan weer gaan bijdragen tot een verhoogde gevoeligheid voor de neiging tot automutilatie in reactie op stress. Traumatische gebeurtenissen zorgen voor veranderingen in de hersenen die op hun beurt weer 14 maken dat iemand in stresssituaties minder in staat is tot mentaliseren en eerder zal neigen tot impulsieve niet doordachte motorische acties, zoals automutilatie. veranderingen in het endogene opiaatsysteem; Sommige personen die automutileren hebben een voorgeschiedenis van langdurige traumatisering, hierdoor treden er veranderingen op in het niveau van de zogeheten endogene opiaten. Endogene opiaten zijn eigenlijk de lichaamseigen pijnstillers, het zijn stoffen die een krachtige verdovende

11

In deze paragraaf wordt niet noodzakelijk gesproken over jongeren/mensen met een psychische stoornis. http://www.crpsib.com/whatissi.asp 13 Bron: http://www.zelfbeschadiging.info/oorzaken.html#bio 14 Mentalisatie is de vaardigheid het eigen en andermans gedrag in termen van interne mentale toestanden te zien. 12

20 werking hebben vergelijkbaar met opium. Wanneer deze endogene opiaten in grote hoeveelheden geproduceerd worden, is het lichaam minder gevoelig voor pijn en onlustgevoelens. Bij hevige stress worden de lichaamseigen pijnstillers juist in verhoogde mate gereproduceerd, waardoor er dan bv. veel minder pijn wordt ervaren dan normaal het geval zou zijn. Bij personen zonder chronische stress wordt het niveau van deze endogene opiaten ook wel verhoogd maar in veel mindere mate. Vanwege het feit dat men het werkingsmechanisme ook beter gaat begrijpen is er een vermoeden ontstaan dat dit verschijnsel een van de redenen is voor herbelevingen of het steeds opnieuw opzoeken van stressvolle situaties. (enkele voorbeelden van zulke stressvolle situaties zijn: roekeloos rijden, aanknopen van riskante seksuele relaties,… maar ook automutilatie). Wanneer het niveau van deze endogene opiaten hoog gehouden wordt zal pijn verminderd worden maar zullen ook gevoelens zoals depressie en angst gedempt worden. Het probleem is wel dat het niveau uiteindelijk terug zal dalen waardoor de persoon terug zichzelf in die stressvolle situatie zal moeten brengen wil hij/zij dat het niveau weer zal stijgen. problemen in het reguleren van het arousal. Arousal = de lichamelijke opwinding of activering wat onder andere gepaard gaat met versnelde hartslag en ademhaling, verhoogde bloeddruk en spierspanning. Er is sprake van een verhoogde of een verlaagde – arousal, dit is meestal gezien bij traumagerelateerde stoornissen. Automutilatie kan worden gebruikt zowel tegen verlaagde (gepaard gaande met weinig gevoel) als tegen verhoogde ( gepaard gaande met te veel voelen) arousal. Vaak schieten personen heen en weer tussen hyper- en hypo arousal en hebben ook moeite in het midden te blijven. Belangrijk is om de arousal zo te reguleren dat die in het zogenoemde “window of tolerance” (het middengebied) blijft.

2.8 Besluit Jongeren die automutileren komen vaker en vaker voor. Belangrijk naar de behandeling van deze jongeren toe, is te achterhalen wat de functies en de effecten zijn die de jongeren proberen te bekomen door te automutileren. Ook door rekening te houden met de risicofactoren en de triggers kan je een behandeling starten, specifiek gericht op de problematiek van één jongere. In een residentiële behandeling is het heel goed om vooraf afspraken te maken rond het tonen van wonden, zodat andere jongeren niet in de verleiding zouden komen om te imiteren (besmettelijkheid). Daarnaast is het als therapeut/groepsleiding van zeer groot belang om steeds in het gedachten te houden, dat automutileren een soort verslaving is en dat herval mogelijk is.

21

3 Zelfbeeld bij jongeren die automutileren15 3.1 Inleiding Zoals u in het volgende hoofdstuk ook zult lezen (zie 4.3.1) is het heel belangrijk om als persoon een „positief‟ zelfbeeld te hebben. Bij het vormen van een positief zelfbeeld staat het subjectief element op de voorgrond. Een zelfbeeld wordt gevormd door verschillende factoren (zie 3.2). Een positief zelfbeeld hebben houdt in dat de persoon een evenwichtige kijk heeft op zijn eigen mogelijkheden. De mogelijkheden worden niet overschat of onderschat. Een zelfbeeld groeit door een combinatie van aangeboren kenmerken en invloeden uit de omgeving, dit kunnen we beschouwen als feedback vanuit de omgeving naar de jongere toe. Aangeboren kenmerken zijn dan de eigen lichamelijke en motorische mogelijkheden en beperkingen. Wanneer we spreken over de omgeving gaat het vooral over de directe omgeving, school en ouders. Deze omgeving zal de aanwezige karaktertrekken bij de jongere gaan aanmoedigen of onderdrukken (positieve of negatieve appreciatie). Positieve ervaringen worden opgeslagen in het geheugen en op die manier ontwikkelt de jongere een positief beeld over zichzelf. Uit verschillende bronnen heb ik kunnen opmaken dat de meeste jongeren die automutileren een negatief zelfbeeld en geen zelfwaardering hebben. Daarom is het wel belangrijk om te bekijken wat er voor kan zorgen dat deze jongeren zo‟n negatief zelfbeeld hebben.

3.2 Wat kan een positief zelfbeeld belemmeren of ondermijnen? Er zijn twee factoren die het zelfbeeld kunnen beïnvloeden: persoonlijke en sociale factoren. Met sociale factoren bedoelen we dan invloeden vanuit de omgeving (externe invloeden). Onder persoonlijke factoren zien we dan invloeden vanuit de eigen manier van denken, voelen en handelen (interne invloeden). Om als ergotherapeut te werken naar een positiever zelfbeeld bij de jongere dien je in gedachten te houden dat er zowel persoonlijk factoren als sociale factoren een grote invloed hebben op de vorming van het zelfbeeld.

3.2.1 Persoonlijke factoren De manier hoe een jongere over zichzelf denkt (zelfbeeld), bepaalt hoe hij/zij zich voelt (zelfvertrouwen) en gedraagt (zelfbeschikking). Wanneer een jongere een negatief beeld heeft over zichzelf, zal er meer een somber, klein en minderwaardig gevoel aanwezig zijn. De jongere zal zich ook vaker gaan afzonderen en zal weinig gaan ondernemen uit angst om te falen. Het zelfbeeld is echter geen vaststaand feit, het kan steeds veranderen.

15

Bronnen: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?,Lannoo, Tielt, 2007, p. 136, p.83

VALLAEY, M., VANDROEMME, G., Psychomotoriek bij kinderen, Acco Leuven/Voorburg,2004, p.91

22 Enkele vormen die de aandacht op negatieve gevoelens vestigt zijn: Aanhoudende twijfels: In vergelijking met anderen kan een jongere steeds het gevoel hebben minder waard te zijn. Het kan ook zijn dat de jongere zijn/haar ideaal maar niet kan bereiken en daarom steeds het gevoel hebben dat hij/zij faalt. Denken in uitersten Een jongere die constant zwart-wit denkt, kan niet nuanceren of relativeren. Er bestaat dus geen tussenpositie, er is geen grijs. Wanneer je deze denkwijze op je zelf toepast, krijg je snel een heel negatief zelfbeeld. Generaliseren Vaak merk je aan de woordenschat die de jongere gebruikt, dat hij/zij aan het generaliseren of veralgemenen is. Woorden zoals vaak, altijd, nooit, overal,… komen veel voor. Wanneer de jongere een negatieve opmerking krijgt van zijn/haar ouders, vindt de jongere dat zijn/haar ouders „altijd‟ kritiek geven. Als hij/zij één slechte dag heeft, is de hele week slecht geweest. Vergelijken met verschillende meetlatten Als een jongere voor zichzelf hoge eisen stelt en voor anderen geen of lage eisen stelt, zal hij/zij altijd het gevoel hebben dat iemand anders het altijd beter, knapper is, meer succes heeft. Zo zal de jongere in zijn/haar verbeelding iemand anders altijd groter en zichzelf klein maken. Gedachten lezen Het komt wel meer voor dat jongeren heel veel over zichzelf nadenken. Vaak gebeurt het ook dat de jongere dezelfde gedachten bij anderen gaat lezen, de jongere is dan overtuigd van de andere zijn gedachten ook al is dit nooit direct gezegd geweest. Dit noemt men gedachten lezen: de jongere kan raden wat anderen van hem/haar vindt. Dit slaat duidelijk op een grote gevoeligheid voor kritiek. Wanneer een jongere geneigd is om zichzelf af te keuren, denkt hij of zij deze afkeuring ook in iemand anders zijn ogen te zien.

3.2.2 Sociale factoren Verwaarlozing: ouders/opvoeders kunnen kinderen/jongeren in hun goede wil te veel gaan beschermen. Hij/zij krijgt niet de kans om zelf dingen uit te gaan proberen, steeds wordt hij/zij bijgestaan door de ouders/opvoeders. De ouders/opvoeders geven onbewust de jongere het gevoel dat deze te zwak is en dat ze zelf niets kunnen doen zonder hulp. Ook kan het steeds vergelijken met een broer of zus nadelige invloed hebben op het zelfvertrouwen. Ouders/opvoeders dienen te beseffen dat een jongere zelf dient te experimenteren, groeien is dan ook een proces van vallen en opstaan; anderzijds heb je ook ouders die totaal onbezorgd zijn. Er kan geen tijd of aandacht worden gegeven aan de jongere, dit omdat men het te druk heeft met werk en hun eigen leven. Ouders/ opvoeders trachten dit wel goed te maken door bijvoorbeeld een cadeau te geven = verwenning. Deze manier van beloning kan vanuit een schuldgevoel van de ouders/opvoeders komen. Belangrijk is dat wij verwenning als een vorm van verwaarlozing zien. Jongeren moeten dus vlug zelfstandig worden, omdat ze alles op praktisch gebied zelf dienen te doen. Maar uiteindelijk hebben ze thuis nooit echt het gevoel gehad dat ze mee telden, ze werden emotioneel verwaarloosd. Sommige jongeren hebben zelfs het gevoel gehad niet welkom te zijn.

23 Misbruik Emotioneel, lichamelijk en/of seksueel misbruik zorgt uiteraard ook voor een flinke deuk in het zelfvertrouwen. Een voorbeeld van emotioneel misbruik is wanneer een kind constant wordt uitgescholden, vernederd of gepest, het kind zal op den duur ook beginnen denken dat ze/hij een „slecht‟ persoon is. Op den duur is de jongere geconditioneerd en krijgt het een zeer negatief zelfbeeld, dat zeer moeilijk te corrigeren valt. Soms komt het wel voor dat je zulke gevoelens kunt verdringen, maar op slechte momenten zullen deze ervaringen zeker terug de kop op steken. Het volgende onderzoek: De invloed van misbruik- en onthullingkenmerken op de ervaren fysieke en psychische gezondheid van vrouwen die als kind seksueel zijn misbruikt (2007 – 134 16 ondervraagden) ”vertelt ons duidelijk dat in de meeste gevallen de dader familie is van het slachtoffer en dat het misbruik niet slechts eenmalig was. 84% van de ondervraagden zegt dat de dader zich binnen het gezin/familie bevond; 41% was jonger dan 6 jaar toen het de eerste maal gebeurde, 42% was tussen 6 en 11 jaar en 16% was ouder dan 12 jaar; 64% vertelt dat het misbruik meer dan 20 keer plaats vond; 44% zegt dat de dader psychisch geweld gebruikte. Uit het onderzoek bleek nog het volgende: Tabel 3: Redenen waarom men het probleem niet openbaar maakte

Ik had beloofd er over te zwijgen

29%

Ik voelde me schuldig

42%

Ik schaamde me

55%

Ik was bang dat ik niet geloofd zou worden

46%

Ik was bang dat ik de schuld zou krijgen

36%

Ik was bang om slecht en vies gevonden te worden

30%

Ik was bang dat de dader mij of iemand anders wat zou aandoen

27%

Ik voelde me verantwoordelijk voor het welzijn van het ouderlijke gezin

37%

Ik was bang dat, wanneer ik er over zou praten, dit problemen zou geven binnen het ouderlijke gezin

46%

Anders…

48%

16

Bron: http://rachamiem.nl/downloads/Onderzoeksverslag.pdf

24 Uit voorafgaande gegevens van het onderzoek kunnen we duidelijk zien dat vele kinderen/jongeren zichzelf de schuld geven van het seksueel misbruik. Velen voelen zichzelf ook vies en slecht, vooral wanneer de persoon er niet met iemand anders over kan praten. Soms kan ook het zien van misbruik bij iemand anders, een jongere of kind, de nodige schuldgevoelens en een gebrek aan zelfvertrouwen geven, dit omdat deze misschien machteloos moest toekijken. Bij deze twee besproken factoren, misbruik en verwaarlozing, kan de link worden gelegd met hechtingsproblematiek. Door het misbruik of de verwaarlozing heeft het kind/jongere geen basisveiligheid opgebouwd. De relatie tussen jongere en ouder(s)/opvoerder(s) is verstoord. Doordat er geen basisveiligheid aanwezig is, is het zeer moeilijk voor de jongere om in andere relaties vertrouwen en veiligheid te ervaren.

3.3 Hoe het zelfbeeld positief opbouwen Zoals al eerder gezegd is het zelfbeeld geen vaststaand iets, er kan aan gesleuteld worden. Heeft een jongere een negatief zelfbeeld of een gering gevoel van eigenwaarde dan is het belangrijk om dit te leren corrigeren. Hieronder beschrijf ik enkele tips.

3.3.1 Omgaan met negatief commentaar Vaak krijgen jongeren in hun puberteit opmerkingen van de ouders/opvoeders, zoals “ Wij betalen nog steeds voor jou, dus ik zou maar luisteren”. Dit komt onder andere ook door het feit dat de ouders zelf onzeker zijn. In het boek: Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om? Kunt u het volgende lezen: “Jongeren (pubers, tieners) ontwikkelen eigen meningen en trekken geregeld de opvattingen en overtuigingen van hun ouders in twijfel. Dit kan ouders onzeker maken zodat ze hun normen en regels strenger maken, hetgeen natuurlijk kan leiden tot meer conflicten. Ze zeggen dingen als: ‘Je bent ongehoorzaam’, ‘Je bent een vervelend jong’, ‘Waar is mijn lieve dochter van vroeger gebleven?’ Dit soort uitspraken weerspiegelt enerzijds hun eigen onzekerheid en anderzijds angst om te zien hoe hun kinderen opgroeien en een eigen leven gaan leiden, los van hen.” Hieruit kunnen we zien dat de ouders zelf ook zoeken naar hoe ze het best kunnen omgaan met hun dochter of zoon. Soms kan dit verkeerd overkomen, wanneer men zegt: „Je bent een vervelend jong‟ bedoelen ze eigenlijk dat het gedrag vervelend is. Voor de jongere is het belangrijk om te kunnen relativeren en te weten dat iemand hen niet altijd wil bekritiseren, meestal heeft de persoon alleen moeite met een bepaald gedrag. De fout ligt natuurlijk ook bij de persoon want hij/zij zou het gedrag op een andere manier moeten beschrijven. Belangrijk is de manier waarop een jongere reageert wanneer hij/zij zo‟n commentaar krijgt. De manier van reageren moet worden aangepast. Enkele manieren die jongeren kunnen benutten zijn (eventuele therapiemiddelen): Mijn dagboek ‘ Ik voed mijn ouders op’: noteer gedurende een week alle negatieve opmerkingen die de ouders maken, probeer te achterhalen welk gedrag ze afkeuren bij elke opmerking, toon dit lijstje ook eens aan je ouders en vraag wat ze er mee bedoelden. Mijn supporterslijst Maak een lijst van alle personen bij wie je terecht kunt om eens te spreken, want dit zijn uw supporters. Maak een lijst met hun naam en telefoonnummer, zodat je ze snel kan bereiken wanneer je steun nodig hebt. Als iemand een negatieve opmerking maakt, kan je achteraf eens bellen met een supporter en erover praten.

25 Positief paspoort De jongere moet een lijst maken van al zijn/haar eigen positieve kanten, de dingen waar hij/zij goed in is en die andere mensen in hem of haar waarderen. De jongere weet dan ook zeker dat deze echt aanwezig zijn. Deze kaart kan de jongere steeds bij zich bewaren of tussen een boek bewaren, wanneer de jongere zich dan minder goed voelt of een slecht moment heeft kan hij of zij naar deze kaart kijken en lezen wat al de sterktes en krachten zijn die hij of zij heeft. Dit zorgt zeker voor een opkikker. Supporterskaart Wanneer het de jongere niet meteen lukt om een positief paspoort te maken, kan de jongere de hulp inroepen van één of meerdere supporters. Vraag hen welke punten zij positief vinden aan jou. Wanneer dit niet lukt, kunnen ze zelf iets opschrijven. Misschien is het wel belangrijk dat de jongere uitlegt waarom hij de supporters vraagt om dit te doen. Op deze manier zullen ze zeker en vast hun best doen om de jongere zo‟n opkikker mee te geven.

3.3.2 Omgaan met foutief denken Twijfelen Vaak komt het bij jongeren voor dat ze gaan twijfelen wanneer het erop aan komt om keuzes te maken. Sommigen willen niet gaan kiezen uit angst dat ze een verkeerd keuze gaan maken. Ergens dienen jongeren te beseffen dat zelfs wanneer ze een verkeerde keuze maken, er altijd uit geleerd kan worden. En bij sommige keuzes kan je niet op voorhand weten dat het verkeerd zal uitdraaien. Grijs Zwart – wit kijken is iets dat veel voorkomt bij jongeren. Bij discussies met ouders wil de jongere graag tonen dat ze anders zijn, door tegengestelde meningen te hebben. Niet alleen in discussies maar ook in het denken van de jongere kan er gemakkelijk van zwart naar wit gesprongen worden. Dit is zeer vermoeiend omdat de stemming van de jongere zo snel kan omslaan van wit naar zwart. Belangrijk is om in te zien dat er tussenstappen mogelijk zijn. Het is niet altijd honderd procent op deze manier of op een andere manier. Relativeren en nuanceren is noodzakelijk zodat gevoelens minder in uitersten gaan reageren. Enkele manieren om dit te doen zijn: Maken van een kleurenpalet zwarte en witte verf, 15 potjes waarin de zwarte verf wordt verdeeld, er wordt telkens van het eerste tot het laatste potje meer witte verf bijgevoegd, neem een groot wit blad en schilder met de respectievelijke potjes een balk op, zo zullen verschillende grijstinten naast elkaar worden geschilderd, in de witte en in de zwarte gedeelten kunnen persoonlijke overtuigingen worden geschreven door de jongere, wanneer deze twee er staan moet de jongere in de grijstinten nog uitspraken toevoegen. Op volgende pagina staat er een voorbeeld van zo‟n kleurenpalet

26

Sommigen vinden mij normaal

wit

Sommigen vinden mij normaal, behalve 1 persoon

Sommigen vinden mij normaal, behalve 2 personen

Sommigen vinden dat ik een aparte mening heb

Sommigen vinden dat ik een rare ingesteldheid heb

Sommigen vinden mij raar

Iedereen vindt mij raar

zwart

27 Van algemeen naar specifiek en concreet In tegenstelling tot jongeren die zwart-wit denken zijn er ook jongeren die teveel gaan generaliseren. Zulke jongeren spreken dan in termen van „altijd‟, „nooit‟, „overal‟, enz.… Een cru voorbeeld zou kunnen zijn: het is niet omdat je door 1 man bent misbruikt dat je door alle mannen zult worden misbruikt. Dit is een overdreven manier van generaliseren. Van één ‘meetlat’ naar twee ‘meetlaten’ Jongeren gebruiken gemakkelijk twee meetlatten. Een positieve meetlat voor de vrienden en een negatieve meetlat voor zichzelf. Negatief/positief lijstje maak een lijst met aan de ene kant positieve punten en aan de andere kant negatieve punten van jezelf ( eventueel grijze zone), maak nu een lijst van iemand die je bewondert met aan de ene kant terug positieve punten en aan de andere kant negatieve punten. Waarschijnlijk zal de jongere van zichzelf meer negatieve punten weten op te noemen dan positieve terwijl dit bij het lijstje van een vriend/vriendin meestal omgekeerd ervaren zal worden. Toch is het belangrijk om te beseffen dat iedereen zijn negatieve en positieve punten heeft. Halfvolle of halflege glas maak een lijst van de minder goede kanten, kijk nu of je een aantal van de zwaktes kunt ombouwen tot sterktes, bv. koppigheid wordt doorzettingsvermogen. ‘Van gedachten lezen’ naar ‘gedachten vragen’ Wanneer een jongere een negatief zelfbeeld heeft zal deze er meestal van uit gaan dat anderen ook negatief over hem/haar denkt. Goed zou zijn dat de jongere iemand vraagt hoe hij/zij over hem/haar denkt. Leren onderzoeken van gedachten schrijf op wat je denkt dat een goede vriend(in) van jou denkt, nu ga je op zoek naar informatie om deze ideeën te toetsen, je vraagt aan je vriendin om enkele eigenschappen van jou te noteren, naderhand kan je uw lijstje met die van je vriendin vergelijken. Komt dit overeen? Wellicht ziet het lijstje van je vriendin er helemaal anders uit dan verwacht. Wanneer de jongere een andere kijk op zichzelf heeft zal het gemakkelijker zijn om zich anders te voelen en handelen ook. Door anders/positief te gaan denken zal het handelen en het doen en laten in positieve zin worden gestuurd. Door positief met zichzelf om te gaan zal de jongere zich na verloop van tijd ook positief gaan voelen en denken. Enkele manieren waarop de jongere op een positieve manier kan omgaan met zichzelf: zichzelf verwennen; o o o

jezelf belonen af en toe, maak een lijstje met dingen die je allemaal leuk vindt om te doen en onderneem minimaal 2 van die acties in een week (zonnebank, bad vol schuim nemen,…), bij activiteiten waar je moeite mee hebt kan je het gezelschap van een vriend of vriendin vragen (zwemmen kan bijvoorbeeld moeilijk zijn omdat littekens zichtbaar zijn).

28 stel en contract op; o o o o

behandel jezelf met respect, moedig jezelf aan wanneer je het moeilijk hebt (dit i.p.v. jezelf af te breken), beloon jezelf wanneer je iets goeds doet, accepteer jezelf.

jij zorgt voor je eigen succes; o o

Bij succes bestaat puur geluk en toeval niet, jij staat in voor je eigen geluk, Bij tegenvallers ben jij niet in de fout gegaan, maar dit is toe te schrijven aan het toeval of de omstandigheden.

3.4 Besluit Er zijn heel wat factoren die een positief zelfbeeld kunnen ondermijnen of belemmeren. Dit kunnen persoonlijke factoren of sociale factoren zijn. Veel belangrijker is natuurlijk hoe een positief zelfbeeld dient te worden opgebouwd. Zoals u kon lezen in dit hoofdstuk zijn er heel wat manieren waarop een positiever zelfbeeld zou kunnen bekomen worden. Deze beslaan zowel een aanpak van persoonlijke als sociale belemmerende factoren. Hierbij is wel creativiteit vereist. Uiteindelijk is iedere jongere anders en is een specifieke aanpak nodig.

29

4 Theorie van Marsha Linehan17 4.1 Dialectische gedragstherapie 4.1.1 Inleiding DGT is een cognitieve gedragstherapeutische behandeling. Deze behandeling werd ook specifiek ontwikkeld voor volwassenen met de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Zoals uit de naam DGT al blijkt is de behandeling gebaseerd op een dialectisch wereldbeeld. Dialectiek vormt, als wereldbeeld of filosofisch standpunt, de basis voor DGT. „Dialectiek‟: duidt op de behandelingsstrategieën of benadering die de therapeut gebruikt om de verandering die wenselijk is te verwezenlijken; richt de aandacht op onmiddellijke context van het gedrag, de grote context van het gedrag maar ook op de onderlinge verbanden tussen de afzonderlijke gedragingen/gedragspatronen. Deze dialectische gedragstherapie bestaat uit 3 tegenstrijdigheden: ten eerste de dialectiek tussen de noodzaak voor de patiënt om zichzelf te accepteren zoals hij is en de noodzaak voor hem om te veranderen; de tweede dialectiek wordt gevormd door de spanning die voor de patiënt bestaat tussen krijgen wat hij nodig heeft en het verliezen van datgene waar hij behoefte aan heeft als hij competenter wordt; het derde kenmerk van dialectiek is de veronderstelling die volgt uit de twee bovenstaande, dat de fundamentele aard van de werkelijkheid verandering en ontwikkeling is, in plaats van inhoud of structuur. De belangrijkste implicatie hiervan is dat zowel een mens als zijn omgeving voortdurend veranderen. Dus de therapie richt zich niet alleen op een stabiele, evenwichtige omgeving, maar probeert om de patiënt te helpen zich gemakkelijk te voelen. Een stabiele evenwichtige omgeving zou bijvoorbeeld de Korbeel kunnen zijn. Bij deze theorie wordt er verder geen uitleg gegeven. De bedoeling is om verbanden tussen de DGT en aanpak voor automutilatie te leggen en de rol van de ergotherapeut in het geheel te plaatsen. Hoe DGT juist in elkaar zit voor personen met borderline persoonlijkheid stoornis wordt niet vermeld.

4.1.2 Verschil met gedragstherapie en cognitieve therapie18 Gedragstherapie: gedragstherapie helpt personen om een verandering in het gedrag aan te brengen maar ook om inzicht te krijgen in het eigen functioneren; het uitgangspunt is de motivatie tot veranderen, uiteindelijk dient de cliënt zelf doelen te stellen om te veranderen.

17

LINEHAN, M., M., Borderline Persoonlijkheidsstoornis – handleiding voor training en therapie, Harcourt Book Publishers B.V., Amsterdam, 1996, p.205 18 FINLAY, L., Ergotherapie in de psychiatrie, Elsevier gezondheidszorg, Maarsen, 2004, p.203

30 Cognitieve gedragstherapie: doel is om klachten te doen afnemen door technieken te gebruiken die de cognitieve functies beïnvloeden. Wanneer men meer begrijpt en anders denkt over de mechanismen die ten grondslag ligt van deze klachten, zal de cliënt zich anders voelen en gedragen; is een pragmatische aanpak = zeer praktijk gericht. Wanneer uit praktijk blijkt dat de aanpak een positief effect heeft bij een bepaalde hulpvraag wordt niet meteen de behoefte waargenomen om deze theoretisch te verantwoorden. Dit wil zeker niet zeggen dat er geen wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar de cognitieve gedragstherapie; er wordt directieven gegeven aan de cliënten = richtlijnen/ aanwijzingen; er is een positieve benadering van de klachten en problemen van de cliënt. Dialectische gedragstherapie: bij cognitieve therapie en gedragstherapie werd er niet veel aandacht besteed aan de 4 hoofdpunten die in 4.5 worden toegelicht; legt nadruk op acceptatie van zichzelf en hun wereld op dat moment; benadrukt het evenwicht tussen veranderingsgerichte strategieën en op acceptatie gerichte strategieën. Gedragstherapie en cognitieve therapie verschillen uiteindelijk niet zoveel met de dialectische gedragstherapie. De nadrukken worden anders gelegd en sommige aspecten zijn meer uitgewerkt. Uiteindelijk heeft iedere behandeling zijn eigen voordelen.

4.2 Gelijkenis bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis en personen die automutileren 19

Patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis en automutilanten hebben moeilijkheden om de emoties te reguleren. Bij „borderline patiënten‟ wordt dit veroorzaakt door emotionele kwetsbaarheid en door ineffectieve en inadequate strategieën om emoties te reguleren. Al eerder werd vermeld wat er bij jongeren die automutileren de aanleiding is tot de emotionele disregulatie (zie hoofdstuk 4.3). Emotionele kwetsbaarheid heeft volgende kenmerken: zeer grote gevoeligheid voor emotionele stimuli; erg sterke reacties op emotionele stimuli; een trage terugkeer naar het emotionele basisniveau bij emotionele prikkeling. Personen met de borderline persoonlijkheidsstoornis, zijn niet alleen zeer gevoelig voor emotionele stimuli maar kunnen er ook zeer sterk op reageren, op die stimuli. Wanneer dit gebeurd is het voor dergelijke personen ook heel moeilijk om terug te keren naar een normaal emotioneel basisniveau.

19

In dit deeltje zal er gesproken worden over “de patiënt(en)”. Dit slaat op volwassen personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Indien er melding wordt gemaakt van jongeren, duid ik op jongeren die automutileren. Dit gedeelte slaat op volwassenen omdat ik als bron: LINEHAN, M., M., Borderline Persoonlijkheidsstoornis – handleiding voor training en therapie, Harcourt Book Publishers B.V., Amsterdam, 1996, p.205, gebruik.

31 Vanuit hun impulsief gedrag, het negatief zelfbeeld en het chronische gevoel van leegte gaan borderline patiënten automutileren. Borderline persoonlijkheidsstoornis is een problematiek die er voor zorgt dat patiënten die er aan lijden met veel spanningen zitten in hun lichaam, door te automutileren kunnen ze de spanningen even weer aan. Borderline persoonlijkheidsstoornis patiënten automutileren om volgende functies te bekomen: ontlading van spanning, vermindering van negatieve gevoelens, doorbreken van vervreemding, opvullen van innerlijke leegte, pijn verdragen als teken van macht en controle. Omwille van de vele overeenkomsten die ik gevonden heb tussen deze twee problematieken, heb ik beslist om mij te baseren op de theorie van Marsha Linehan, wat mijn uitgangspunt is.

4.3 De rol van de omgeving bij de regulatie van de emotionele kwetsbaarheid20 In 4.2 werd beschreven dat persoonlijke en sociale factoren een invloed hebben op de vorming van het zelfbeeld. In dit stukje worden de sociale factoren vanuit een andere hoek bekeken. Zoals u zult lezen vullen beide beschrijvingen elkaar goed aan. Emotiedisregulatie wordt sterk beïnvloed door de omgeving. Die omgeving gaan we de invaliderende omgeving noemen. Zo‟n omgeving is vooral zeer beschadigend voor een kind dat haar/zijn leven begint met een grote emotionele kwetsbaarheid. Maar ook doordat het kind juist emotioneel kwetsbaar en reactief is, wordt de omgeving invaliderend, dit in plaats van ondersteunend te zijn. Het onuitgesproken kenmerk van een invaliderende omgeving is dat deze de neiging heeft onjuist en inadequaat te reageren op de persoonlijke ervaringen(overtuigingen, gedachten, gevoelens, sensaties) die het kind heeft. De omgeving is dan in het bijzonder ongevoelig voor die ervaringen die niet openlijk gemanifesteerd worden. Deze invaliderende omgeving heeft dan ook de neiging om op extreme manieren te reageren wanneer ervaringen zich wel openlijk manifesteren (dat wil dan zeggen over- of onderreageren). Ter verduidelijking wil ik in twee voorbeelden het verschil aantonen van een validerende – versus invaliderende omgeving. Een goed functionerend gezin of validerende omgeving: geregeld een openlijke bevestiging; als het kind dorst heeft. De ouders zullen het wat te drinken geven; als het kind huilt. De ouders zullen het kind proberen te troosten; er wordt rekening gehouden met de voorkeuren van het kind; een goede communicatie over persoonlijke ervaringen wordt in zo‟n gezin gevolgd door veranderingen in het gedrag van de overige gezinsleden, waardoor de kans toeneemt dat aan de noden van het kind tegemoetgekomen wordt en de kans op negatieve gevolgen afneemt. Door adequate en niet – aversieve reacties van de ouders, is het kind beter instaat om de eigen emoties en die van anderen te onderscheiden.

20

In deze paragraaf spreek ik over kinderen omdat de ontwikkeling van de emotieregulatie vooral in de kindertijd ligt.

32 Een disfunctionerend of invaliderend gezin: gezinsleden reageren inadequaat op het uiten van voorkeuren, gedachten en emoties; ze reageren niet of juist extreem; wanneer het kind dorst heeft, zullen de ouders zeggen: “Nee, dat kan niet, je hebt juist gedronken”; of wanneer het kind huilt, gaan de ouders het kind gaan verwijten voor huilebalk. Een invaliderende omgeving is dus een leeromgeving die kenmerkend en noodzakelijk is voor het ontstaan van veel gedragsproblemen. Dit omdat de omgeving ervaringen anders beleeft dan het kind 21 en omdat de omgeving niet op een gepaste manier reageert op de ervaringen van het kind. Het kind kan uiteindelijk niet optimaal reageren en gaat dan ook gevoelens gaan onderdrukken, met name de negatieve gevoelsuitingen. De pijnlijke ervaringen worden geminimaliseerd en toegeschreven aan negatieve eigenschappen zoals een gebrek aan motivatie, gebrek aan discipline en het niet kunnen of willen aannemen van een positieve houding. Andere kenmerken die horen bij een invaliderende omgeving zijn: het beperken van het beroep dat het kind zou kunnen doen op haar omgeving; het discrimineren van het kind op basis van haar/zijn geslacht of andere willekeurige kenmerken en het gebruiken van straf ( van kritiek tot fysiek en seksueel misbruik) om het gedrag te controleren. Een van de meest traumatische, invaliderende ervaringen voor kinderen is seksueel misbruik.

4.3.1 Verband tussen emotiedisregulatie en zelfbesef/zelfbeeld In het algemeen wordt een zelfbeeld gevormd door zichzelf te gaan observeren in talrijke situaties en door de reacties van anderen op het eigen gedrag. Enkele voorwaarden voor de identiteitsontwikkeling is de emotionele consistentie en voorspelbaarheid die men heeft door de jaren heen en in gelijksoortige situaties. Moeilijkheden met de emotieregulatie zal zijn invloed hebben op het stabiel zelfbeeld en op de normale uiting van emoties. Het is belangrijk dat een jongere emoties op een gepaste manier leert uiten. Zo kan het zelfbeeld in positieve zin gaan ontwikkelen, dit kan wanneer er onder andere succeservaringen aanwezig zijn. Lees hierover meer in mijn praktijk gedeelte.

4.4 De houding van de (ergo)therapeut bij DGT22 Ergotherapie kan worden onderverdeeld in ergo en therapie. „Ergon‟ komt vanuit het Grieks en betekent letterlijk: „werk‟= actieve betrokkenheid, lichamelijke en geestelijke activiteit, prestatie, verrichting, handeling. De ergotherapeut is de paramedicus die mensen met fysieke, psychische en/of sociale dysfuncties begeleidt met oog op het bevorderen, terugwinnen, en/of in stand houden van het zo zelfstandig mogelijk functioneren in hun persoonlijk leef -, werk - en ontspanningssituatie, via concrete activiteiten

21

Zo‟n omgeving kan ook aanleiding geven tot hechtingsstoornissen KINEBANIAN, A., LE GRANSE, M., Grondslagen van de ergotherapie, ELSEVIER Gezondheidszorg, Maarssen, 2006, p.199, p.34 22

33 daaraan ontleend en rekening houdend met hun draagkracht en de draaglast vanuit hun omgeving. 23 (Definitie afkomstig van de Nationale Raad voor Paramedische Beroepen ) 24

Waarom gaat een ergotherapeut werken met een theorie? Ergotherapeuten gebruiken een theorie, model of referentiekader omdat dit de „bril‟ is waardoor er naar de patiënten wordt gekeken. Volgens een bepaalde theorie, model of referentiekader wordt er gekeken naar de behoeften en problemen, en start zo het ergotherapeutische proces. Theorieën zijn van groot belang: ze zijn een leidraad voor de praktijk, een middel om de samenwerking in een team te bevorderen, een middel om vooruitgang te boeken. Waarom heb ik gekozen voor DGT? In het boek Borderline Persoonlijkheidsstoornis – handleiding voor training en therapie geschreven door Marsha M. Linehan wordt er gezegd dat DGT niet de enige effectieve behandeling is voor borderline persoonlijkheidstoornis cliënten. Het doel van deze behandeling is in eerste instantie stabilisatie: het terugdringen van suïcidaliteit en zelfdestructiviteit (o.a. automutilatie) en het verbeteren van de relatie van cliënten met de hulpverlening. DGT probeert om automutilatie te verminderen bij borderline persoonlijkheidsstoornis cliënten. De theorie toont eveneens het verband aan tussen automutilatie en een laag zelfbeeld (zie 4.3.). De therapie opteert voor een stabiele, evenwichtige omgeving en bij een residentiële behandeling (Korbeel) probeert men dit te bekomen. Houding (ergo)therapeut bij DGT Zoals bij gebruikelijke cognitieve gedragstherapieprogramma‟s ligt bij DGT de nadruk op: doorlopende beoordeling, constant observatie, en gegevensverzameling, registratie, van actuele gedragingen; op duidelijke en nauwkeurige definities van behandelingsdoelen; een op samenwerking gebaseerde werkrelatie/therapeutische relatie tussen therapeut en patiënt, met aandacht voor het coachen (begeleiden) van de patiënt, op het therapieprogramma en de wederzijdse betrokkenheid bij de behandelingsdoelen. De ergotherapeut heeft vanuit zijn op leiding de nodige kennis mee om op een goede manier te observeren. Zo zal de ergotherapeut kijken naar de algemene gedragskenmerken, het sociale gedrag en het taakgerichte gedrag. Eveneens kent de ergotherapeut de bedoeling om een goede therapeutische relatie te hebben en zo betere resultaten te bekomen. Hierbij dient steeds rekening te worden gehouden met weerstand, overdracht en tegenoverdracht (zie volgende hoofdstuk). De therapeut straalt warmte, flexibiliteit en openheid voor de patiënt uit. Dit steeds op een begrenzende en gestructureerde manier. DGT is er op gericht om bij patiënten met de borderline persoonlijkheidsstoornis, het suïcidaal en ander disfunctioneel gedrag opnieuw vorm te geven, de therapie wordt gericht op actief „probleem oplossen‟. Zo is het ook het doel van een ergotherapeut om een patiënt te begeleiden in het terugwinnen van het zo zelfstandig mogelijk functioneren. Onder terugwinnen (zie 4.4) kan worden verstaan disfunctioneel gedrag vervangen door functioneel gedrag.

23 24

Bron: http://www.ergotherapie.be FINLAY, L., Ergotherapie in de psychiatrie, Elsevier gezondheidszorg, Maarsen, 2004, p.203

34 De patiënt dient dus zelf op zoek te gaan naar oplossingen, hij/zij moet nagaan of er andere manieren zijn om met een probleemsituatie om te gaan, dit door alternatieven te zoeken = functioneel gedrag bekomen. Hierbij is het de taak van de ergotherapeut om de patiënt te begeleiden, dit kan hij doen door te bekrachtigen en te motiveren wanneer de patiënt functioneel gedrag stelt. De therapie wordt in evenwicht gehouden door de emotionele, cognitieve en gedragsmatige reacties van de patiënt zoals ze op dat moment zijn, met nadruk te bevestigen. Er wordt rekening gehouden met de draagkracht en draaglast van de patiënt. De ergotherapeut zal activiteiten/handelingen gebruiken als middel om het probleemoplossend vermogen van de patiënt te vergroten. De ergotherapeut zal eerst het gedrag van de patiënt gaan analyseren om daarna dan een individueel therapieplan te kunnen opstellen, hierbij wordt rekening gehouden met eventuele hulpvraag. Na bespreking met de patiënt wordt dit therapieplan uitgevoerd en na iedere sessie geëvalueerd. In mijn praktijkgedeelte kunt u lezen hoe ik te werk ben gegaan. Taak van de ergotherapeut in kinderpsychiatrische afdeling De ergotherapeut komt enkel in contact met jongeren die automutileren wanneer deze het zij op individuele of in groep op therapie komen. Zelden gebeurt het dat de jongere op dit moment zal automutileren. Toch kunnen we een belangrijke rol spelen in de behandeling van automutilatie. Multidisciplinair werken kan je vergelijken met congruent en consequent werken, wanneer iedereen een gelijke visie/behandelwijze/aanpak heeft zal dat resulteren in een positief resultaat. Als ergotherapeut zullen we niet direct via gesprekken trachten te achterhalen wat de oorzaak is van het destructief gedrag. We zullen proberen om via activiteiten/handelingen het bewustzijn van de jongere te vergroten zodat deze zichzelf beter leert kennen en hierdoor als het ware hun eigen identiteit verder zullen ontwikkelen. Aspecten die aanleiding geven tot het gedrag kunnen aangepakt worden, op die manier is er een indirect effect op het gedrag zelf. In het praktijkgedeelte van mijn eindwerk richt ik vooral mijn aandacht op het bekomen van een positief zelfbeeld bij de jongeren. De ergotherapeut zal samen met de andere disciplines de jongere tijdens de observatieperiode goed observeren. Na multidisciplinaire bespreking van de jongere na 6 weken observatieperiode wordt er besproken hoe het met de jongere verder moet en waar er specifiek moet rond gewerkt worden. Er wordt besproken welke disciplines er betrokken dienen te worden bij de behandeling van de jongere. De ergotherapeut zal, rekening houdend met wat er in team besproken is en met de hulpvraag en interesses van de jongere, een therapieplan opstellen, dit uitvoeren en deze evalueren. Er zal ook beslist worden of de jongere individueel wordt gezien, in groep of beide.

35

4.5 De vier hoofdpunten bij DGT De nadruk ligt op: acceptatie en bevestiging van het gedrag op het moment zelf; het behandelen van therapie-interfererend gedrag van zowel de patiënt als de therapeut; het belang van de therapeutische relatie voor de behandeling; dialectische processen. DGT benadrukt de noodzaak dat de patiënten geleerd wordt zichzelf en hun wereld volledig te accepteren in het hier en nu. Deze acceptatie is zeer radicaal, maar het is geen acceptatie die gericht is op verandering. De nadruk bij DGT op therapie – interfererend gedragingen heeft te maken met overdracht en tegenoverdracht. 25

Bij overdracht is er vaak sprake van een beeld van de patiënt van een voor hem belangrijke persoon ( vaak uit zijn verleden) dat hij projecteert, dus overdraagt, op een andere persoon, in ons geval dan de ergotherapeut. Dat beeld kan positief of negatief geladen zijn. Tegenoverdracht is dan de therapeut die reageert op de overdracht van de patiënt. Belangrijk is dus dat de therapeut aandacht heeft voor overdracht en tegenoverdracht. De aandacht voor de therapeutische relatie is zeer belangrijk voor de borderline patiënten die met suïcide neigingen zitten. Soms is een goede relatie met een therapeut de enige reden die de patiënten nog hebben om te blijven leven. Maar een goede relatie is ook goed om de patiënt een reden te geven om naar therapie te blijven komen. Het is dan ook belangrijk als therapeut om de patiënt zo serieus mogelijk te nemen. Neem afstand van je eigen waarden. Geef geen advies waarom de patiënt zou moeten blijven leven. Het is beter om veel en goed te luisteren en de patiënt de ruimte te geven te vertellen over de spanningen die tot suïcideverlangen geleid hebben. Bij de nadruk op dialectische processen is het vooral de bedoeling om een evenwicht te bewaren tussen acceptatie en verandering. Een belangrijke factor in de therapie is dat de patiënt zichzelf zal moeten leren accepteren en ondertussen van de noodzaak zal moeten worden doordrongen zichzelf te veranderen. Deze therapie tracht de patiënt te helpen zich comfortabel te voelen bij verandering.

25

DEJONGHE, F.,Cursus Kinderpsychiatrie, niet gepubliceerde cursus, Kortrijk, Hogeschool West – Vlaanderen departement Hiepso, 2006

36

4.6 Besluit Door de dialectische gedragstherapie te gebruiken als uitgangspunt heb ik een leidraad voor de praktijk. Deze therapie is specifiek gemaakt om stabilisatie te bekomen, waarbij het terugdringen van suïcidaliteit en zelfdestructiviteit en het verbeteren van de relatie van cliënten met de hulpverlening het hoofddoel is. Hoe de houding van zo‟n therapeut moet zijn is zeer goed in te kaderen in de houding van een ergotherapeut. Zoals we zagen waren er ook verschillende gemeenschappelijke punten. Ook door dialectische gedragstherapie te gebruiken kon de link worden gemaakt tussen borderline persoonlijkheidsstoornis patiënten en jongeren die automutileren. Beiden hebben een emotionele disregulatie wat zijn invloed laat zien in het zelfbeeld.

37

5 De rol van ergotherapeuten/groepsleiding in het omgaan met jongeren die automutileren 5.1 Inleiding Zowel ergotherapeuten als groepsleiding hebben elk hun specifiek aandeel in het behandelen van jongeren die automutileren. Elk afzonderlijk heeft zijn kwaliteiten. Wanneer deze op elkaar worden afgestemd, zal men hoogstwaarschijnlijk de beste resultaten bekomen. In voorgaand hoofdstuk kon u al lezen wat de houding en taak van een ergotherapeut is. Laten we nu ook eens kijken wat de houding en taak van groepsleiding, in een residentiële behandeling, is.

5.2 Houding van een ergotherapeut/groepsleiding bij een residentiële behandeling. In 5.4 werd al de houding van de ergotherapeut bij DGT besproken.

5.2.1 Wat is een residentiële behandeling26 De doelstelling van deze behandeling is voornamelijk de persoonsontwikkeling van de jongere. In een leefgroep is de werkelijkheid steeds op een dringende manier aanwezig. Elk samenleven van mensen en zeker het overleven van de jongere binnen een groep, vereist een minimale ordening. Duidelijke regels en afspraken zijn in zo‟n samenleving dan ook noodzakelijk. Het gezag van een volwassene is zeker onmisbaar. Naast dit zijn er binnen het aanbod in het dagelijkse leven ook spelmomenten, de gesprekken en mededelingen, de verhalen en rituelen. Heel belangrijk is dat de groepsleiding tegemoet komt aan de basisbehoeften van de jongere. In tegenstelling tot een therapeut treedt een groepsleider op als een persoon die handelt en de werkelijkheid helpt organiseren. De groepsleider is voor veel jongeren een wegwijzer. In mijn praktijkgedeelte wordt er meer uitleg gegeven over wat een wegwijzer is (zie 6.7.4).

5.2.2 Houding van groepsleiding 27

Interpersoonlijke relaties Van groot belang is de relatie die je opbouwt met de jongere. Deze relatie dient opgebouwd te worden op het tempo dat de jongere aangeeft. Probeer niet te overhaasten want dan zou je kunnen botsen op weerstand.

26

Bron: SMIS, W., Tussen één en allen – residentiële behandeling van het moeilijk opvoedbare kind, Garant, Antwerpen/Appeldoorn, 2005, p.190, p.44 - 46 27 Bron: DEMUNCK, K., Studentenbundel – leefgroep 3, Heilige Familie Ziekenhuis – De Korbeel, 2009

38 Het opbouwen van een goede relatie bestaat uit verschillende onderdelen: geven van vertrouwen; o o o o

aanvaard de jongere zoveel mogelijk zoals hij/zij is = onvoorwaardelijke achting, leer de jongere eerst kennen, geen vooroordelen, geef de jongere de ruimte om zichzelf te zijn en zichzelf te leren kennen, staat open voor hun mening en voor wat ze te zeggen hebben.

vertrouwen nemen; o o

de jongere duidelijk maken dat ze in een relatie gaan met jou, deze relatie biedt hen ruimte om hun meningen te zeggen, zonder daar op beoordeeld te worden.

mentaliseren; o o

proberen de jongere te begrijpen. We proberen na te gaan hoe het is om hem/haar te zijn, niet alleen om in zijn/haar schoenen te staan; stap in de leefwereld van de jongere.

frustratietolerantie; o o o o

rekening houdend met omstandigheden, kan het zijn dat een jongere een lagere frustratiedrempel heeft dan anders; de jongere zal anders gaan reageren; als ergotherapeut/groepsleider is het goed om daar rekening mee te houden en te werken aan het terug beter om kunnen gaan met zaken die nu minder goed gaan; ieder gedrag dat een jongere stelt heeft een betekenis, het is aan ons om te achterhalen wat de aanleiding is van het gedrag (bv. automutileren).

betrouwbaar zijn; o o o o

er steeds zijn voor de jongere; zorg ervoor dat je niet bezig bent met persoonlijke zaken; maak dat je je helemaal beschikbaar stelt voor de jongere, deze zal dan ook aanvoelen dat je bezorgdheid oprecht is; doelgericht luisteren, en rekening houden met eventuele wensen.

afscheid kunnen nemen; o o o

neem in gedachte dat de jongere zijn natuurlijke omgeving moet verlaten. Dit kan voor de jongere betekenen dat hij in een bepaalde mate afscheid moet nemen; via bezoek en weekends wordt dit contact enigszins behouden; we zullen de ouders ook gaan betrekken in de behandeling.

emotieregulatie; o

bij het opbouwen van een relatie kan het zijn dat de jongere dient te leren om zijn gevoelens en gedachten op een rustige, correcte manier over te brengen.

39

5.2.3 Verschillen en gelijkenissen tussen de taak van groepsleiding en de taak van een ergotherapeut Het is soms heel moeilijk om een lijn te trekken tussen twee dicht bij elkaar liggende disciplines, althans in mijn stageplaats, waarin de doelen vaak hetzelfde zijn naar de jongere toe. Streng maar rechtvaardig Empathisch zijn is zeker een belangrijk punt in de houding. Maar het is ook van groot belang om de grenzen duidelijk af te bakenen. Dit geldt zowel voor een ergotherapeut als voor een groepsleider. Bij het aangaan van een relatie moet je steeds rekening houden met 2 valkuilen, overdracht en weerstand. Al eerder werd besproken wat overdracht en weerstand inhouden, zie 4.5. Gesprekstechnieken: De ergotherapeut gebruikt gesprekstechnieken om: een jongere te stimuleren tot deelname aan een activiteit/therapie; de interne en externe communicatie van de jongere in de gewenste richting te sturen; de aandacht te richten op belangrijke zaken; het therapeutisch proces zodanig te sturen dat er ongewenste spanningen worden voorkomen; het inzicht in het eigen functioneren te vergroten; steun te geven op het moment dat de jongere dat nodig heeft; een relatie van wederzijds vertrouwen vorm te geven. Congruentie en consequentie Wees in je gedragingen en in je spraak als ergotherapeut/groepsleider steeds congruent. Jongeren merken wel degelijk wanneer je iets meent of niet. Wees consequent in het nemen van beslissingen, zodat de jongeren duidelijk weten wat kan en wat niet kan. Jongeren hebben nood aan structuur vooral in de periode waarin ze veel aanpassingen/veranderingen meemaken, zie ook 2.3. Om ervoor te zorgen dat de jongere duidelijk structuur ziet is het zeer belangrijk multidisciplinair te werken. Op die manier zorg je er ook voor dat je als team congruent en consequent te werk gaat. Negeren van de automutilatie? Bij de behandeling van jongeren die automutileren dacht men ook wel dat negeren een goede aanpak zou zijn. Dit omdat men dacht dat de jongere dit deed om de aandacht te trekken van groepsleiding of omdat men hiermee een reactie wilde uitlokken bij hun omgeving. Vanuit de functies die automutilatie hebben (zie 2.4) weten we dat jongeren niet enkel zo‟n gedrag tonen om aandacht te trekken. Negeren van dit gedrag is zeker geen hulp, daarentegen bevestigt het bij de jongere het gevoel van waardeloosheid. Het geeft de jongere het gevoel dat ze als persoon niet de moeite waard zijn om mee om te gaan en dat hun zelfverwondend gedrag ondraaglijk is om te zien, te horen of over te spreken. Dit zal de jongere zeker niet stimuleren om uit zichzelf naar de groepsleiding te gaan en om hulp te vragen in momenten dat ze het moeilijk hebben.

40 Aandachtpunten voor ergotherapeuten en groepsleiding steeds rekening houden met overdracht en tegenoverdracht; rekening houden met eigen persoonlijkheid en het effect dat dit heeft op de behandeling; probeer je zelf helemaal vrij te maken van eigen zorgen en problemen en stel je volledig ter beschikking van de jongere; het kan best dat je irritatie voelt, laat deze niet uw handelen beïnvloeden. Probeer steeds constructieve middelen te bedenken om de groep naar positieve doelen te oriënteren. Handel niet enkel vanuit irritatie; bekijk je handelen kritisch, is er eventueel bijsturing nodig?

Therapie geven, begeleiden of behandelen Het is heel moeilijk om echt een concrete grens te trekken tussen de verschillende termen als: daar zijn, therapie geven aan iemand, iemand begeleiden en/of iemand behandelen. Maar duidelijkheid scheppen over deze termen zal ons helpen om beter het verschil te zien tussen de taak van een groepsleider en die van een ergotherapeut. Begeleiden wordt door de Van Dale verklaard met „vergezellen, met raad en daad bijstaan‟. Bij begeleiden wordt ook het synoniem „coachen‟ gebruikt. Wanneer we kijken wat er als uitleg wordt gegeven bij handelen zien we volgende betekenissen: „in de hand nemen, behandelen, verrichten, handelen, te werk gaan‟.En de term therapie wordt verklaard met „dienst, verzorging van het lichaam, genezing, onderdeel van de geneeskunde, dat zich met het behandelen, met name met de genezing van ziekten bezighoudt‟. We zouden de volgende conclusie hieruit kunnen trekken. Begeleiden of coachen is het helpen van de jongere bij persoonlijke keuzes en interesses. Iets waarbij vooral de groepsleider de jongere kan helpen. Dit kunnen zaken zijn zoals samen om verzorgingsproducten(shampoo) gaan of samen eens gaan shoppen. Een groepsleider begeleidt de jongeren ook door medicatie te geven, maar ook door hen ‟s morgens op te roepen. Een groepsleider met het diploma psychiatrische verpleegkunde zal de jongere die geautomutileerd heeft, begeleiden bij het verzorgen van de wonden. Een ergotherapeut kan een jongere eveneens begeleiden, dit wanneer een jongere specifiek vraagt om iets te doen in therapie. Achteraf kan de ergotherapeut nog de overgang maken van begeleiden naar behandelen. Bij behandelen is er een vooropgesteld plan, er wordt een proces in gedachten gehouden. Bij behandelen beslist vooral de therapeut, in samenspraak met de cliënt, welke activiteiten er zullen worden gedaan. Er worden gepaste doelstellingen aangekoppeld, met het oog op het functioneren van de jongere te verbeteren. Behandelen gebeurt zowel individueel als in groep. Dit wordt bepaald per individu en in welke mate het helpt in het proces van de jongere. Mogelijkheden en beperkingen worden grondig geïnventariseerd zodat het behandelplan specifiek voor de jongere kan worden gemaakt. Therapie geven zou je kunnen beschouwen als de overkoepelende term. Dit omvat zowel begeleiden als behandelen. Maar of het nu om therapie geven, behandelen of begeleiden gaat, het belangrijkste is dat er gewerkt wordt vanuit de hulpvraag van de jongere en dat deze multidisciplinair benaderd wordt.

41 Enkele verschillen Groepsleiding Werkt steeds in de leefgroep Werkt meestal met de volledige groep 24u op 24u 7 dagen op 7 Dagelijkse opvoedkundige begeleiding Werken met de ganse groep IB momenten

Ergotherapeuten Werkt in een apart lokaal Werkt ofwel individueel of in kleine groepjes 5 dagen in de week 9u tot 17u Specifieke begeleiding (specifieke doelstellingen met specifieke activiteiten op het individu gericht) Individuele therapie opstarten Kleine groepstherapieën

Binnen mijn stageplaats vullen ergotherapeuten en groepsleiding elkaar mooi aan en werken ook nauw samen. De relatie tussen ergotherapeut en jongere is van groot belang. De jongere moet beseffen dat je er bent om hem te helpen en tevens het gevoel hebben dat hij jou kan vertrouwen. Belangrijk is om goed de grenzen aan te duiden en structuur te brengen. De relatie tussen een groepsleider en een jongere beoogt hetzelfde doel.

5.3 Individuele of groepsbehandeling in leefgroepswerking28 5.3.1 Inleiding Als ergotherapeut die begint in een leefgroepswerking is het zeker belangrijk om op de hoogte te zijn van de specifieke rol van een groepsleider. Daarom volgt er wat meer uitleg over het verschil tussen groeps – en individuele begeleiding. Ook als ergotherapeut kan je vaak beiden organiseren. Een strakke scheiding tussen een groep – en een individuele begeleiding is natuurlijk fictief. Het grote verschil tussen een groepsbehandeling of een individuele begeleiding is de verschillende gerichtheid of verhouding tot de jongere.

5.3.2 Groepsbegeleiding Bij de groepsbegeleiding spreekt de groepsleider in naam van de groep. Hij verwijst dan vooral naar de uiterlijke realiteit en houdt zich voor de rest op zekere afstand van de persoonlijke sfeer van het kind. Deze begeleiding heeft natuurlijk ook zijn grenzen en vroeg of laat zullen de verhoudingen ook gekleurd worden door eigen gevoelens, verlangens of conflicten. In het groepsgebeuren kunnen de jongeren zich vrij uit drukken. Het is aan de groepsleider om de structuur te behouden en duidelijk grenzen te stellen. Belangrijk is om als groepsleider rustig te blijven en bij bepaalde gebeurtenissen een jongere een tweede kans te geven, bij het bieden van een tweede kans dient het wel duidelijk te zijn dat de groepsleider steeds het heft in handen houdt. Soms moet het ook kunnen om de aandacht van een negatieve gebeurtenis af te leiden zodat de chaos binnen de perken wordt gehouden. De groepsleider zorgt voor een duidelijk kader waarin de jongeren kunnen kiezen. Waar de jongeren uit zichzelf niet over de mogelijkheid beschikken om tot minimale aanpassing aan de werkelijkheid te komen, treedt de groepsleider in hun plaats op. Hij stimuleert dus hun zwakke ik – functie, of neemt deze van hen over. 28

Bron: SMIS, W., Tussen één en allen – residentiële behandeling van het moeilijk opvoedbare kind, Garant, Antwerpen/Appeldoorn, 2005, p.190

42 Belangrijk is dat de groepsleider zich soepel kan aanpassen aan de situatie, van een bescheiden leiding tot een meer expliciete en kordate leiding. In een groep zullen jongeren zich ook uiten, in gedachten houdend dat alle gedrag een betekenis heeft. Zo kunnen we ook zien dat de persoonlijke problematiek van een jongere nooit veraf is. Het is dus wel moeilijk om een strenge scheiding te maken tussen individuele en groepsbegeleiding.

Kenmerken van groepen in een residentiële behandeling: aanwezigheid van moeilijk opvoedbare kinderen; wisselend beloop en de onbestendigheid van de dynamiek; vriendschappen worden evenzeer gesloten als afgebroken; subgroepen vormen zich en vallen weer uiteen; het verlangen van de groep is onbestendig; soms is er gevecht om de leiderspositie; jongens benijden elkaar reeds op jonge leeftijd om de gunsten van een meisje, zij weet hier dan weer op haar manier handig gebruik van te maken; communicatieniveau is zeer laag; er zijn weinig gesprekken, veel geschreeuw, verweer, dreiging,…; maar ondanks de primaire kwaliteit van de groepsprocessen zien we; o o o o

dat ze elkaar troosten, elkaar vlugger vertrouwen dan dat ze de groepsleiding vertrouwen, dat ze dikwijls een fijne aanvoeling hebben voor de problemen van een groepsgenoot, elkaar vlug gaan helpen.

Enkele centrale begrippen: klimaat van de groep: houdt verband met de relaties tussen de groepsleden, maar ook met de verhouding tot de leiding; groepsdynamische processen zijn duidelijk te zien wanneer het groepsklimaat een eerste aanvoeling van het leven in de groep biedt. Deze processen bevatten vaak een sterke affectieve lading.

Doel van een groepsbegeleiding: het onmiddellijk nastreven van gedragsmodificatie; gebruiken van milde vormen van conditionering; gewoontevorming; sociaal leren; relatie tussen groepsleider en jongere in groepsbenadering: vrij neutrale tussenruimte, groepsleider is beschikbaar, maar blijft op afstand. De groepsleider leidt de groep, let op het welzijn van de leden, maar laat ook een grote mate van anonimiteit toe. De jongeren worden niet gedwongen om in relatie te treden, weerstand wordt gerespecteerd. Zo verloopt het groeiproces op een natuurlijk ritme; groepsleider ondersteunt de groep, zodat er geen complete chaos ontstaat; containment: mist de jongere kracht om zichzelf in handen te houden, dan zal de groepsleider een poging doen om dit bij te sturen; maximale uiting stimuleren; er wordt niet voortdurend gezegd wat ze moeten doen, ze krijgen ook de kans om zichzelf te zijn.

43 Uiteindelijk is het de bedoeling dat men volgende zaken waarneemt bij de jongeren: vermindering van de gedragsproblemen; verbetering van het zelfgevoel; wij – gevoel creëren bij de groep.

Belangrijke middelen bij de groepsbenadering De middelen die worden opgenoemd dienen met grote alertheid en flexibiliteit te worden toegepast: Het aanbieden van structuur Het leven binnen een groep vertoont een constant wisselend patroon. Belangrijk is dat dit omkaderd wordt. Er dienen dus vaste afspraken en regels te worden gemaakt. Deze afspraken en regels dienen wel voor een groot deel vooraf beschreven te zijn en moet duidelijk en voorspelbaar zijn. Veranderingen in de groepssamenstelling dienen vooraf aangekondigd en voorbereid zijn. Ook de dagindeling wordt volgens een bepaalde lijn geordend. Deze indeling kan occasioneel veranderen. Gebruik van plaats en ruimte wordt ook gestructureerd, zo hebben de jongeren een vaste plaats aan tafel en hun eigen slaapkamer. Het is waar dat structureren hen beperkt in hun vrijheid, maar aan de andere kant zorgt het ook voor zekerheid en veiligheid. Wanneer het te monotoon wordt kan er wel gezorgd worden voor een soepele toepassing (bv. een vrije namiddag). Steeds blijven nagaan of deze structurerende aanpak nog soepel is. Is deze niet te onderdrukkend en te strak? Voelen de jongeren de veiligheid en de zekerheid nog steeds door deze structuur? Steunverlening Om te zorgen dat de groep niet in chaos valt, is het belangrijk dat de groepsleider de groep richt tot participatie. Het is een hele kunst om dit soepel te begeleiden en te oriënteren, zonder direct drastisch te moeten optreden en te verbieden. En in die zin zal de groepsleider de groepsleden continu de nodige steun moeten verlenen om niet te ontsporen. Gebruikte vormen tot steunverlening zijn: oriënteren, aanmoedigen, verwittigen, afleiden, de verleiding tegengaan, een halt toeroepen. Deze vormen kunnen naar de groep gericht zijn, maar ook naar individuen in de groep. Conflicten oplossen Een groep die bestaat uit moeilijk opvoedbare kinderen, brengt onvermijdelijk spanningen en conflicten mee. Deze kunnen dan ook escaleren tot hevige ruzies en hevige vechtpartijen. De aanleiding daarvoor is soms heel klein. Het vereist van de groepsleider veel inzicht en vaardigheid om te voorzien waar conflicten kunnen dreigen, een uitbarsting voorkomen kan worden of een ruzie of gevecht kan beëindigd worden. Belangrijk is om niet enkel de betrokkenen uit elkaar te halen maar ook om hen te helpen tot een verzoening te komen. Het is noodzakelijk dat er een afsluiting volgt zodat de sfeer niet gespannen blijft en dit geen aanleiding geeft tot een volgend conflict.

44

Een programma aanbieden Jongeren in een residentiële behandeling hebben vaak veel moeite met het opvullen van hun vrije tijd. Ze kunnen er zelden enige zinvolle invulling aan geven, wat doorsnee jongeren wel kunnen. Ze vervallen in verveling, worden onrustig en structuurloos en gaan vlug regresseren in allerlei vormen van minder aangepast gedrag, zoals ruzie maken. Deze vrije tijd wordt door hen ervaren als een leegte. Door een weekprogramma aan te bieden ga je beletten dat de jongeren helemaal op zichzelf of in inactiviteit terug vallen. Het is een soort dam tegen allerhande vormen van regressief gedrag. Het biedt de jongeren de mogelijkheid om opnieuw aan het leven te participeren, nieuwe ervaringen op te doen en aspecten van hun zelfwaardering te herstellen. Valkuil: Pas op dat je niet gaat overorganiseren, door het hele dagverloop van begin tot einde te regelen. Zo verliest het programma het ware doel. Ook wordt dit door de jongeren als overdreven druk ervaren. Zorg er dus voor dat er voldoende ademruimte voorzien is. Het is soms noodzakelijk om een rustpauze in te schakelen zodat belevingen verwerkt kunnen worden. Zelfs wanneer ze dan een vrij moment hebben, blijft de algemene structuur aanwezig en kan de groepsleider ook enkele mogelijkheden geven om de tijd in te vullen. Het is vaak tijdens zo‟n gemeenschappelijke activiteit dat het leven van de groep zich manifesteert. Vaste onderdelen van zo‟n programma zijn: opstaan, eten, slapengaan. Daarnaast zijn gevarieerde onderdelen: koken, uitstapjes, filmvoorstellingen, knutselactiviteiten,… . Het doel van het programma is zeker niet om moeilijkheden te vermijden of om de jongeren zoet te houden. Onthoud ook steeds dat activiteiten die actieve participatie vereisen, moeilijk kunnen zijn voor de jongeren. Het kan zeer goed zijn dat ze deze in eerste instantie gaan afstoten en dat enkelen zullen beginnen klagen. Na korte tijd kan het ook zijn dat na een korte inzet de medewerking vlug zal verflauwen. Hier moet de groepsleider dan ondersteunend gaan optreden. De communicatie tussen de jongeren aanmoedigen Het is zo dat de meeste jongeren binnen de groep de hele dag verbaal bezig zijn, dit gaat dan meestal over zaken die direct verband houden met de onmiddellijke situatie of die voort vloeien uit de zich ontwikkelende groepsrelaties. Aandacht moet gevestigd worden op het vrij kunnen uiten van wat de jongeren willen zeggen, ook al is het niveau van het gesprek niet bijzonder hoog. Steeds moet in gedachten gehouden worden dat vooraleer de jongeren er toe komen om persoonlijke thema‟s rechtstreeks met de groepsleider te bespreken, ze hun problemen in de groep zullen brengen. Dit omdat ze zelf ervaren dat dit hen een veiliger gevoel geeft, dan zich te uiten in een persoonlijk gesprek. Daarom is het ook belangrijk dat persoonlijke onderwerpen(indien groepsgeschikt) vrijuit in de groep mogen gebracht worden. Dit draagt ook bij tot de cultuur, waar het uitspreken van gevoelens aanvaard wordt.

45

5.3.3 De individuele begeleiding Het grote verschil bij moeilijk opvoedbare jongeren en doorsnee jongeren ligt in het feit dat die eerste elke vorm van individuele communicatie zullen afsluiten. Ze vinden het niet evident dat iemand oprechte belangstelling voor hun persoonlijke aangelegenheden toont. Ze zetten zich vlug en duidelijk af tegen dergelijke omstandigheden. Het gebeurt dat ze zich even kenbaar maken maar dan op een indirecte manier. Sommige jongeren zullen heel veel te vertellen hebben over alledaagse zaken om zo maar niet te komen tot het bespreken van hun persoonlijke belevingen. Aangezien iedereen, ook moeilijk opvoedbare jongeren, de noodzaak voelen om zich te uiten, zullen zij dit op een heel andere manier doen dan doorsnee jongeren. Ze kunnen hun innerlijke problemen soms slechts via een of andere vorm van probleemgedrag tonen (bv. automutileren). Het komt soms voor dat niet alle jongeren zich volledig gaan afsluiten, sommige stellen zich wel beschikbaar tot gesprek, maar gaan dan bepaalde thema‟s helemaal uit de weg. Anderen zullen even iets vertellen, om dan nadien volledig elke communicatie af te sluiten. Vergeet nooit dat de drang om iets persoonlijks te zeggen bij de meeste van deze jongeren niet helemaal afwezig is. Ze doen dit enkel heel aarzelend. Houd steeds rekening met de interne dynamiek van de jongere, zo kan je zien dat deze vaak bestaat uit een combinatie van open communicatiewensen en verdedigende afweer. Verschillende vormen van individuele begeleiding Eerste nadruk ligt vooral in een steungevende richting. Men moet dus vooral aansluiting zoeken bij de gezond gebleven mogelijkheden en deze door een bespreking proberen te verstevigen. Steungevende interventies; Het aarzelend spreken ondersteunen Zorgen dat er geen externe afleidingen aanwezig zijn. Sommigen moeten gestimuleerd worden om te spreken, omdat ze kampen met allerlei innerlijke aarzelingen en remmingen. Een alternatief voorstellen Veel van deze jongeren hebben een zeer beperkt en vrij inadequaat gamma van reactiepatronen, wanneer ze in moeilijke situaties terecht komen. Andere coping – technieken kennen ze niet en deze liggen ook niet binnen een vanzelfsprekend bereik. De groepsleider kan proberen om de bereikbaarheid wat toegankelijker te maken. Geruststellen Het komt veel voor dat zulke jongeren kampen met irrationele angsten. Soms tonen ze deze en soms zullen ze deze angsten verbergen achter grootspraak. Men kan vragen achter de reden van de angst, in andere situaties zal het noodzakelijk zijn om de angst te verminderen door deze te benoemen en het irrationele aspect aan te tonen. Afronden Sommige jongeren geraken maar niet uit zichzelf uit een negatieve/deprimerende stemming. Ze evolueren van de ene moeilijkheid naar de andere. Ze zijn soms niet is staat om tot een positievere houding te komen, uit zichzelf. Dit terwijl ze vaak een grote behoefte hebben aan steun om tot een iets positiever gevoel te komen. Het is aan een groepsleider om te helpen met het afronden van en de grens helpen trekken rond, het negatieve van een voorbije periode. De regel uitleggen Het komt wel voor dat de jongeren tegen allerlei, op zichzelf vrij gewone, voorschriften en regels te keer gaan. Ze hebben dit ten dele nodig als een uitlaatklep voor gevoelens van machteloosheid of teleurstelling, daarom is het niet altijd nodig om deze klachten in te dijken. Het is wanneer ze zich

46 beginnen te nestelen in een negatieve houding en alles als tegen hen gericht gaan interpreteren, dat er actie vereist wordt. Op zulke momenten kan het als nuttig worden gezien om in te gaan tegen de klachten en aantonen welke de werkelijke betekenis is van een bepaald voorschrift. (vb. uitleg nieuw programma naar aanleiding van verschillende fugues) De realiteit verduidelijken Loopt een beetje gelijkaardig met voorgaand puntje. Sommige jongeren komen soms tot verkeerde interpretaties. Door nog meer uitleg te geven probeert de groepsleider een meer positieve beleving te wekken. (vb. nemen het nieuwe programma zeer persoonlijk, dit terwijl voor iedereen dezelfde regels gelden). Exploratieve benadering. Een onderliggend gevoel benoemen Veel jongeren ondernemen allerlei krampachtige pogingen om hun gevoel te verdringen of om via allerlei andere afweermechanismen, aan hun pijnlijke inhoud te ontsnappen. Het is hier dan aan de groepsleider om te proberen de jongere te helpen dit gevoel bewuster te doorleven en zo mogelijk met anderen te delen. Het verlangen van het kind uitspreken Veel jongeren kampen met tegenstrijdige verlangens. Aan de ene kant ontluiken er wel allerlei positieve verlangens, maar deze worden vlug uitgewist of verdrongen vanuit een angst dat de realisatie toch onmogelijk is. Betekenis van een bepaald gedrag vragen We gaan de jongere gaan aanspreken om te vragen wat er feitelijk scheelt, want meestal weet hij/zij niet uit zichzelf de kracht te vinden om de relatie te herstellen. Het valt zelfs voor dat ze niet eens de brug kunnen maken tussen het gedrag en de onderliggende problemen. Door dit te bespreken voelt de jongere zich minder alleen gelaten. De angst benoemen Sommige jongeren hebben vaak met enorme angsten te maken, ze kunnen deze niet uitspreken en beseffen eigenlijk maar half wat hen overkomt. Ze proberen deze angsten te overstijgen op allerlei manieren. Ze ontkennen die, tonen zich onkwetsbaar of zoeken situaties op waarin ze hun onverschrokkenheid kunnen bewijzen. Dit kan wel een erg verstorende invloed hebben op hun ontwikkeling. Een conflict opnemen Jongeren worstelen met allerhande onbewuste conflicten, ze voelen zich onbemind, verstoten en alleen gelaten. Vaak zijn ze onzeker over de mogelijkheid om zelf iets aan hun levenslot te veranderen. Ook tegenover hun ouders kennen ze heel wat ambivalente gevoelens, meestal omdat ze niet weten wat hun ouders voor hen betekenen. Een afweer aanduiden De jongere wordt aangesproken op zijn mogelijkheden om zich in te schakelen binnen het aanbod dat hier en nu voorhanden is. Belangrijk is dat er geen al te expliciete verwijzingen naar conflictueuze en onbewuste psychische inhouden wordt gemaakt. Afweerduidingen in de klassieke zin zijn binnen deze context dan ook vrij delicaat.

47

5.4 Besluit U kon ook zien dat zowel individuele als groepsbegeleiding hun voordeel hebben. Beiden zijn onmisbaar in de residentiële multidisciplinaire behandeling van jongeren in kinderpsychiatrie. Het valt op dat er veel gelijkenissen zijn tussen het werk van een groepsleider en die van een ergotherapeut. Maar er zijn ook heel wat verschillen. Groepsleiders werken soms met 10 jongeren tegelijk, waardoor het wat moeilijker is om iedereen tegelijk te observeren. Ergotherapeuten werken ook met groepen die zelf kunnen worden samengesteld, maar werken ook vaak individueel. Een ergotherapeut kiest bewust of een jongere behandeld dient te worden in groep of individueel. Hierbij wordt er gekeken naar welke doelstellingen er bereikt moeten worden. Moet de jongere bv. werken aan sociale vaardigheden dan kan het wel voordelen hebben om de jongere in een groep te plaatsen.

48

Besluit theoretisch deel: Vanuit de gedachte dat automutilatie sociaal onaanvaardbaar gedrag is, waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de bedoeling te hebben zich het leven te benemen, hebben we ontdekt dat jongeren niet enkel automutileren om aandacht te verkrijgen. Uit cijfers van de case studie bleek dat jongeren vaker automutileren dan volwassen. Daaruit werd besproken wat de reden hiervoor kon zijn. Het automutileren bij jongeren kan verschillende functies en effecten beogen. De leeftijd brengt enkele risicofactoren en triggers met zich mee, wat er voor zorgt dat jongeren kwetsbaar zijn. Automutileren zowel bij jongeren als bij volwassen heeft een verslavend effect. Het is goed om dit steeds in gedachten te houden bij de behandeling, want herval is mogelijk. Jongeren maken heel wat veranderingen mee bij de overgang van kind naar puber. In die overgang wordt het zelfbeeld in grote mate gevormd. Bij jongeren die automutileren valt het wel op dat ze vaak een negatief zelfbeeld hebben. Daarom was het belangrijk om te achterhalen wat er voor kan zorgen dat het zelfbeeld ondermijnd geraakt. Dit kon ik terug gaan opsplitsen in persoonlijke en sociale factoren. Nog een belangrijkere vraag was: hoe kan er worden gewerkt naar een positiever zelfbeeld? Bij dit deeltje werden verschillende manieren opgesomd en in de praktijk heb ik er ook enkele gebruikt. De theorie van Linehan werd mijn uitgangspunt. Het doel van deze therapie is om stabilisatie te bekomen, waarbij het terugdringen van suïcidaliteit en zelfdestructiviteit alsook het verbeteren van de relatie van cliënten met de hulpverlening beoogd wordt. Van hieruit heb ik de houding van zo‟n therapeut bekeken en vergeleken met de houding van een ergotherapeut. Verschillende aspecten kwamen overeen maar er waren ook bepaalde houdingen die nieuw en bruikbaar voor mij waren. De theorie maakte ook duidelijk hoe belangrijk het zelfbeeld is en wat het verband is met de emotiedisregulatie. In hoofdstuk 5 werd er wat meer uitleg gegeven over de werking van een residentiële behandeling. Op de plaats waar ik stage gelopen heb, wordt er gesproken over leefgroepswerking. Bij de uitleg van de residentiële behandeling werd de rol/ houding van groepsleiding en ergotherapeuten nader toegelicht. Kort werd er aandacht besteed aan hoe de groeps – en individuele begeleiding in een leefgroepswerking gebeurd. Het verschil tussen ergotherapeuten en groepsleiding werd kort aangehaald. Eveneens werd de samenwerking tussen beide disciplines besproken en er werd erop gewezen dat het noodzakelijk is dat beiden goed samenwerken om de beste resultaten te bekomen.

49

6 Psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie – De Korbeel 29 6.1 Algemene voorstelling: Het ziekenhuis werd in 1950 door de congregatie Zusters Heilige Familie opgericht en maakt deel uit van de vzw. Gezondheidszorg H. Familie. Deze vzw. omvat het psychiatrisch ziekenhuis H. Familie, het woon -en zorgcentrum St. Carolus, de serviceflats Guido Gezelle en de sinds 1974 erkende kinderpsychiatrische dienst de Korbeel.

6.2 De Korbeel 6.2.1 Etymologie: Een korbeel is een essentieel steunbalkje van een dakgebinte. Zonder deze kleine steun verliest een dak heel wat van zijn stevigheid en stabiliteit.

6.2.2 Algemeen De Korbeel is een kinder – en jeugdkliniek. Kinderen van 0 tot 16 jaar, die moeilijkheden hebben op psychisch, relationeel of op vlak van ontwikkeling, kunnen er worden behandeld. Kinderen/ jongeren kunnen volledig worden opgenomen, maar er is ook mogelijkheid voor dag en nacht opnames. Er zijn drie leefgroepen en elk heeft zijn eigen begeleidingsteam. Het uitgangspunt van de benadering is probleemgericht en ontwikkelingsgericht. Dit houdt in dat voor elk probleem een gerichte keuze uit diverse benaderingsmethoden wordt gemaakt. Deze zijn psychodynamisch, systeemtheoretisch, gedragstherapeutisch en/of medisch georiënteerd. Er wordt veel belang gehecht aan samenwerking met het gezin, de verwijzers en zo nodig de school of andere betrokkenen. Het verblijf wordt dusdanig uitgebouwd dat het kind of de jongere zo vlug mogelijk in zijn milieu kan worden gereïntegreerd (indien dit aangewezen is). Ik vermeld eerst de ambulante werking, Korbeel A, zonder verdere uitleg omdat ik zelf geen stage heb gelopen op deze dienst. Wie meer informatie wil, kan steeds terecht op www.dekorbeel.be. De residentiële werking met de 3 leefgroepen zal ik wel uitgebreider beschrijven.

29

Bron: www.dekorbeel.be

50

6.3 De Korbeel – Ambulante werking Bestaat uit: polikliniek, samen Bewegen, nazorg.

6.4 Leefgroep 1 In leefgroep 1 vinden we een groep kinderen waarvan de leeftijd tussen de 0 en 6 jaar ligt. Samen met de groepsleiding vertoeven ze in een kindvriendelijke ruimte. In deze ruimte wordt er veel voorspelbaarheid, geborgenheid en structuur aangeboden. Bij ieder kind wordt er aan de individuele problematiek gewerkt binnen een aangename sfeer. Daarom wordt er per kind een PLIMO gekozen, dit is een begeleider waar ze een „plezierig individueel moment‟ mee kunnen hebben. Deze zorgt tevens ook voor praktische zaken, zoals zakgeld, kledij,…

6.5 Leefgroep 2 In leefgroep 2 treffen we kinderen aan tussen de 6 en 12 jaar. Samen met de begeleiders werken ze rond hun individuele problematiek. Aangezien de kinderen al wat ouder zijn in deze leefgroep is het wel belangrijk om duidelijke afspraken (regels) te maken. Dit zorgt ervoor dat iedereen op zijn gemak voelt, binnen de groep. Ook hier wordt er per jongere een individuele begeleider voorzien, „ de wegwijzer‟. In de leefgroepwerking staat de axenroos centraal. De axenroos werd ontworpen door F. Cuvelier. De term “ax” staat voor: het vermogen om zich op een bepaalde wijze in een tussenmenselijke relatie te gedragen.

6.6 Leefgroep 3: 6.6.1 Inleiding Binnen leefgroep 3 is er plaats voor een tiental jongeren tussen de 12 en de 16 jaar. Er zijn zowel jongens als meisjes in de leefgroep.

6.6.2 Het multidisciplinair team Het team is multidisciplinair samengesteld: de kinderpsychiater en medisch diensthoofd: Dr. Degels; dr. Assistente; groepsleiding: 8 personen waaronder 5 verpleegkundigen; de maatschappelijk werker; psychologe; ergotherapeut en creatief therapeute; onderwijzeres. Het team werkt samen om zo een positief resultaat bij de jongere te bekomen. Communicatie en overleg zijn hierbij van zeer groot belang.

51 Er zijn ook disciplines die leefgroepoverstijgend werken: de hoofdverpleegkundige, bewegingstherapeut/ psychomotore therapeut, logopediste, schoolgroepbegeleiders, schoolcoördinator, nacht groepsleiding. Effectiviteit van het team bevorderen Om er voor te zorgen dat het team zo efficiënt te werk gaat wordt er ook wekelijks een team en synthesevergadering gehouden. In de teamvergadering zijn geen studenten toegelaten. Wat er wordt besproken tijdens de teamvergadering: organisatorische zaken, afstemming, samenwerking, communicatie. Wekelijks is er 1uur voorzien om de teamvergadering te houden. Wanneer de groep in een problematische situatie verkeert, kan het goed zijn dat er extra teamvergaderingen worden gepland. Dit om het probleem zo vlug mogelijk en op de beste manier aan te pakken. In de synthese vergadering worden 5 jongeren besproken. De synthese vergadering wordt wekelijks gehouden (3 uur). In dit overleg worden jongeren besproken vanuit: crisisopnames, jongeren in observatie, jongeren in therapie.

6.6.3 Soorten opnames Crisisinterventie: 24 uurs crisisopvang, time –out, EPSI – crisisopname, KOPP – crisis, JRB-K opnames; In leefgroep 3 zijn ook twee crisisbedden voorzien voor JRB-K opnames (jeugdrechtbank). de doelgroep; o

meisjes en jongens tussen 12 en 18 jaar.

de doelstelling bij dergelijke opnames zijn; o o

tot rust komen, oriëntatie en adviesformulering.

52 de opnameduur; o o o

24 uur, 2 tot 5 dagen, 2 weken (1x verlengbaar met 2 weken).

De indicaties voor een JRB-K opname zijn: vermoeden van een psychiatrische problematiek bij de jongere, gerechtelijke maatregel, MOF of POS statuut, IQ hoger dan 70, regio West - en Oost – Vlaanderen. De reden waarom ik een grondigere uitleg geef aan de JRB - k opnames is omdat ik er ook vaak mee in contact ben gekomen. Één van mijn volgcliënten was in het begin een JRB - k – opname.

6.7 Leefgroepwerking in leefgroep 3 6.7.1 De inhoudelijke werking Het fundament van de werking: de jongere is als eerste patiënt; o o

ontwikkelingsgericht, probleemgericht.

Er wordt probleem – en ontwikkelingsgericht gewerkt. Deze 2 pijlers van onze visie laten toe om de belevings – en denkwereld van een opgenomen jongere te vatten en er een betekenis aan te geven. Dan pas kan een behandeling starten. De pijlers van de behandeling zijn: o o o o o o o

ontwikkelingstaken van jongere en gezin; vastgelopen ontwikkeling terug opgang brengen via een vertrouwensrelatie; mentalisatie theorie draagt bij om deze vertrouwensrelatie professioneel te hanteren; aanmoedigen van positieve attitudes (sociale vaardigheden); op correcte manier begrenzen en structureren; opbouw van identiteit stimuleren; samenwerken met de ouders.

familiale context; We zien de ouders als noodzakelijke medewerkers: o o

therapeutische samenwerking, participatie.

individueel behandelplan; o o

leefgroepwerking (dagprogramma en IB), specifieke therapieën (individueel of in groep).

53

interne samenwerking; externe samenwerkingsverbanden (bv. met scholen);

6.7.2 Theoretische denkkaders Ontwikkelingsvisie: het kind ontwikkelt zich naarmate het ouder wordt. Het kind en uiteindelijk ook de jongere doorloopt verschillende ontwikkelingstaken. Welke taken zijn niet doorlopen, bij welke blijft het kind/ de jongere hangen, waar dient er nog verder aan gewerkt te worden? Daarnaast werkt men ook volgens de psychodynamische visie: er wordt aandacht besteed aan gedragingen en interacties van de jongere = observeren (observatieperiode); het accent wordt gelegd op de beleving van de jongere, op de fantasieën en gevoelens (in therapieën zoals ergotherapie krijgt de jongere de kans om zich te uiten omtrent zijn gevoelens en fantasieën); het gedrag van de jongere is het resultaat uit het samenspel tussen enerzijds behoeften, verlangens en gevoelens en anderzijds milieu invloeden; de jongere tracht zijn ervaringen innerlijk te organiseren en die ervaringen zullen dan zijn verdere realiteit vormen = mentalisatie (bv. bij een jongere met vermoeden van een hechtingsproblematiek zal o.a. het gevoel van nabijheid moeten verinnerlijkt worden); centraal staat: relatie en interactie (vertrouwensrelatie opbouwen).

6.7.3 Opnameverloop Er zijn verschillende opname mogelijkheden: Volledig opname: daarvoor zijn 11 kamers voorzien in leefgroep 3 en voor alle leefgroepen samen zijn er 24 bedden voorzien Dagopname: daarvoor is 1 bed voorzien. Nachtopname: daarvoor zijn 5 bedden voorzien. Kennismaking voor opname De jongere en zijn ouders kunnen een bezoek brengen aan de dienst: Hierbij zullen de teamleden kennis maken met de jongere en zijn gezin, zo kan worden nagegaan of er geen tegenindicaties zijn tot opname. De jongere en zijn gezin maken kennis met de werking van de leefgroep zodat de opname vlotter kan verlopen. De opname Wanneer een jongere opgenomen is, kan er worden gestart met de multidisciplinaire observatieperiode. De duur van deze observatieperiode beslaat een 2 tot 6 tal weken. Dit wordt ook afgesproken met de ouders hoelang deze observatieperiode zal duren. Problemen worden tijdens deze periode vanuit verschillende invalshoeken bekeken (multidisciplinair): leefgroep, medisch – paramedisch, psychologisch, maatschappelijk, paramedisch.

54 Bij afronding van de observatie is er een stafvergadering (deze wordt gehouden tijdens de synthesevergadering). Bij de synthesevergadering zijn alle disciplines aanwezig. Er wordt een probleemdefiniëring gemaakt, meer specifiek een ontwikkelingsprobleemdefiniëring (o.a. cognitief, affectief, relationeel). Er wordt een probleemdefiniëring gemaakt, met een psychodynamische formulering en gezinsbeschrijving. Wanneer dit gebeurd is wordt er een therapievoorstel gemaakt. Na de stafvergadering wordt er advies gegeven aan de ouders. Wanneer de ouders akkoord gaan, kan het therapie voorstel worden uitgevoerd. Wat kan advies inhouden? ontslag met zo nodig ambulante therapie, via Korbeel A; doorverwijzing naar andere voorziening ( dit kan soms heel snel gebeuren maar het kan soms ook heel lang duren); verder verblijf voor residentiële therapie ( hier wordt geen tijdsduur op bepaald. Dit kan variëren van een aantal maanden tot een aantal jaar).

6.7.4 Therapie uitwerking: Er wordt bij iedere jongere een individueel therapieplan uitgewerkt, dit wordt multidisciplinair bepaald. De uitvoering gebeurt onder leiding en supervisie van de kinder- en jeugdpsychiater. De leefgroepwerking wordt gebruikt als oefenterrein. Daarnaast is er een ruim aanbod van specifieke therapieën die individueel -, groep -, of gezinsgericht zijn. Het therapie aanbod: individueel en in groep leefgroepstherapie, ouderbegeleiding – familietherapie, creatieve therapie, psychodrama, training van de sociale vaardigheden, ergotherapie – bewegingstherapie, logopedie. Wat gebeurt er allemaal in de leefgroep? De leefgroep heeft een goed gevuld weekschema. Iedere dag wordt de jongere om 7 uur gewekt en is er ontbijt om 8u. Vanaf half negen begint het echte dagprogramma. In het weekschema staan volgende activiteiten er zeker regelmatig in. dagopening en dagafsluiting, leefgroepstaken, leefgroepvergadering, krantenopdrachten, werkpuntjes, ontspanningsactiviteit, crea- en ergotherapie, bewegingstherapie, infotijd, zwemmen, koken en bibliotheek, thema activiteit.

55 Hoofddoel is dingen uit de leefwereld van de jongeren, die zaken die bij hen leven bespreekbaar maken en hierover informatie en ervaringen uitwisselen. Het is het bespreekbaar stellen van hun eigen belevingswereld. Via het bespreken en het uitwisselen van ervaringen komen de jongeren tot een zekere realiteitstoetsing. Staan ze stil bij de ervaringen en meningen van anderen. Ze zoeken antwoorden op vragen als: Hoe denkt die over dit, wat is zijn mening, wat is zijn ervaring?… . Dit alles gebeurt volgens de KALIPO afspraken: K: Kies wat je vertelt en wat niet. Niet alles is voor alle oren bedoeld, en je kan gerust je gevoelens en gedachten voor jezelf houden, als je je niet comfortabel voelt in de groep. A: Wees actief in het verloop van het groepsgebeuren. We geven je veel ruimte om zelf te bepalen waarover het moet gaan vandaag. Dus wacht niet passief af of iemand anders iets inbrengt. L: Lachen en luisteren. Humor is belangrijk, het is soms goed geladen onderwerpen te ontluchten. Uitlachen kan niet. Ook luisteren is belangrijk, niet alleen praten. I: Ik-vorm. We praten over onszelf, onze gevoelens, gedachten en gedrag. We zijn open en eerlijk in wat we vertellen. P: Privacy. Wat we hier vertellen is vertrouwelijk, het blijft binnen de groep. We gebruiken wat we hier horen niet in andere situaties, ook de begeleiders niet. O: Oriëntatie. Er kunnen grote verschillen zijn tussen jongens en meisjes, tussen verschillende leeftijden en tussen verschillende karakters. De reden waarom ik meer uitleg geef bij de thema activiteit is omdat ik zelf een groot deel van mijn praktijk heb uitgewerkt in de thema activiteit. Verder in mijn praktische deel kunt u lezen hoe ik te werk ben gegaan. Individuele begeleiding in de leefgroep: Ook al lijkt het voor buitenstaanders de gewoonste zaak van de wereld dat er individuele begeleiding aanwezig is tussen begeleider en de jongere, toch is dit niet zo evident. Jongeren hebben het vaak moeilijk om te spreken over zichzelf en hun problematiek, zeker in een groep. Vaak is dit allemaal te bedreigend voor hen. Zelfs simpele vragen als „waar woon je,…‟zijn soms te moeilijk. Veel heeft te maken met een gebrek aan vertrouwen en de gedachte „ ik laat me niet kennen, want dan stel ik me kwetsbaar op‟. Mede vanuit deze belemmeringen werd er over gegaan op de individuele begeleiding. Wegwijzer: Deze naam wordt gebruikt gedurende de observatie periode. Het is de persoon die hen wat wegwijs zal maken in de Korbeel en over de afspraken. De wegwijzer is een hulpmiddel om zich beter te voelen in de groep. Deze wegwijzer ziet er op toe dat de jongeren hun plaatsje kunnen verkrijgen en dat ze voldoende gezien worden in de groep. Wie zal wegwijzer worden van wie? Bij het uitkiezen van een wegwijzer voor een jongere wordt er rekening gehouden met de beschikbare tijd en ruimte die de begeleider heeft en hoeveel jongeren hij/zij aan het begeleiden is. De wegwijzer zorgt er best voor dat hij/zij aanwezig is op de dag van opname. De opname is vaak een moeilijk moment en onthouden ze ook lang. Meestal blijven de jongeren een goede band houden met de persoon die op het moment van opname aanwezig was. „Jij was er om me op te vangen, ik weet het nog goed‟.

56 De jongere krijgt een rondleiding in de Korbeel en krijgt de kans om met iedereen kennis te maken, ook met de begeleiders van andere leefgroepen. De afspraken worden overlopen. Daarnaast wordt er ook een schriftje gestart, waar jongeren hun problemen of moeilijkheden i.v.m. de leefgroep kwijt kunnen. Het is een handig hulpmiddel om de afwezigheid van de wegwijzer te overbruggen. Individuele begeleider: Deze naam wordt gebruikt na de observatie periode. Meestal blijft het dezelfde persoon als van voor de staf (diagnose- en adviesvergadering), maar dit is geen regel. Hierbij houden we rekening met verschillende factoren: voldoende begeleiding kunnen bieden; kan de jongere aan een bepaalde persoon meer kwijt en heeft hij met een andere begeleider een beter band en is dit ook aangewezen binnen de problematiek, dan kan er ook veranderd worden; problematiek die vraagt om een andere individuele begeleider. De manier van werken blijft gelijklopend als die van de wegwijzer, wel wordt er gekeken vanuit de staf wat er kan extra aangeboden worden aan de jongere; hygiëne, uitstapjes, programma‟s,… Het waarom van individuele begeleiding op een rijtje: hierdoor wordt er een veiligere sfeer gecreëerd, jongeren kunnen iets kwijt en hoeven dit niet te doen voor een volle groep; door het feit dat ze een vaste begeleider hebben, weten de jongeren steeds naar wie ze zich kunnen richten; we streven naar een vertrouwensband, dit door dingen samen te doen, momenten af te spreken die we dan ook naleven, onderwerpen bespreekbaar stellen en dit ook niet aan de grote klok gaan hangen; we vergroten de kans om de teruggetrokken jongeren ook aan bod te laten komen, jongeren die het moeilijk hebben in een groep waar zij niet zo verbaal sterk zijn; aan jongeren die we dan eerder als druk ervaren, bieden we de kans om individueel dingen te gaan doen waardoor ze rustiger worden, bv sporten. Werken met een stappenprogramma De jongeren kunnen al dan niet vrij bewegen binnen en buiten de muren van de Korbeel. Wie wat mag doen wordt bepaald door de stap waarin ze zich bevinden. Dit wordt besproken op de synthesevergadering in welke stap de jongere en of ze al dan niet mogen overgaan naar een volgende stap. Bordeaux: 24 uur uit de leefgroep Oranje: Ik heb een weekprogramma Geel: Ik kan de leefgroep enkel verlaten onder begeleiding en dit binnen het ziekenhuis Blauw: Ik kan vrij bewegen binnen de Korbeel Groen: Ik mag zonder begeleiding op het grasplein Bruin: Ik mag vrij bewegen binnen het domein van het ziekenhuis Wit: Ik mag zonder begeleiding het ziekenhuis verlaten na samenspraak Het aangepaste programma dat er gekomen was naar aanleiding van de crisis waarin de leefgroep verkeerde, wordt nu vast gebruikt. Voor mij was het belangrijk te weten hoe dit programma werkte, zodat ik kon weten welke jongeren er wel of niet aanwezig waren voor de thema activiteit. Oranje wordt nogmaals onderverdeeld:

57 Oranje 1: de jongere sluit aan in de leefgroep: voor de soep, het middagmaal en het avondmaal. volgens de groep A of B

Oranje 2: de jongere sluit aan: voor de soep, middagmaal en het avondmaal; voor de werkblokken in de voormiddag dit volgens de groep A of B; volgens de groep A of B

Oranje 3: de jongere sluit aan: voor de soep, het middagmaal en het avondmaal; voor de werkblokken in de voormiddag; voor de werkblokken in de namiddag. volgens de groep A of B

Oranje 4: de jongere sluit aan: voor de soep, het middagmaal en het avondmaal, voor de werkblokken in de voormiddag, voor de werkblokken in de namiddag, voor de dagafsluiting. volgens de groep A of B

Oranje 5: de jongere sluit aan: voor de soep, het middagmaal en het avondmaal, voor de werkblokken in de voormiddag, voor de werkblokken in de namiddag, voor de dagafsluiting, voor het tv moment tot 21u. volgens de groep A of B Tijdens de kamermomenten wordt er voorzien in opdrachten. Wanneer de jongere overgaat naar stap geel is hij niet meer afhankelijk van groep A of B.

58

6.7.5 Procedures30 Aangezien automutilatie een centraal thema in mijn eindwerk is, is het belangrijk om te weten welke procedures er worden ondernomen in de leefgroep wanneer een jongere heeft geautomutileerd. Daarnaast zullen nog andere procedures in het kort besproken worden, zoals fugue en agressie. Procedure bij automutilatie, specifiek krassen Het is belangrijk dat iedereen van de begeleiding dezelfde aanpak/benadering heeft naar de jongeren toe als ze vaststellen dat er iemand gekrast heeft. Dit om te voorkomen dat er een concurrentiestrijd ontstaat tussen de jongeren, er meer gekrast wordt bij de ene dan bij de andere, de jongeren dieper gaan krassen voor meer aandacht,… . Het is moeilijk te voorkomen dat het krassen bij enkele jongeren escaleert in een groepsgebeuren. Dit omdat krassen voor iedereen een andere betekenis heeft/kan hebben. Het zien van een kraswonde bij een groepsgenoot kan voor iemand een trigger (zie ook 2.5) zijn om zelf ernstig te gaan krassen. De enige manier om een groepsbesmetting (2.6) te voorkomen is ervoor te zorgen dat het als fenomeen afgekeurd wordt door de rest van de groep. Vanuit deze gedachten werd in leefgroep 3 ook beslist om de jongere niet zelf de kraswonden te laten verzorgen. Dit omdat: er vaak toch moet worden gecontroleerd of de wonde op een goede manier is verzorgd; de wonde niet gehecht of gekleefd moet worden. Praktische aanpak bij verzorging: verzorging gebeurt door iemand van de groepsleiding; er wordt getracht om een neutrale houding aan te nemen tijdens de verzorging. Er wordt niet geëxploreerd naar het hoe en waarom van het krassen. In plaats daarvan wordt er een inschatting gemaakt van de mate waarin de jongere nog overstuur is; is de jongere niet meer overstuur, dan wordt hij doorverwezen naar de IB. In PDP wordt dan genoteerd dat de jongere gekrast heeft. De IB probeert het onderwerp op te nemen met de jongere, dit op een exploratieve manier; wanneer de jongere wel nog overstuur is, wordt er geprobeerd om verder escalatie te voorkomen door op een actieve manier de jongere af te leiden. Dit kan door samen de kamer op te ruimen, de TV zaal klaar te zetten, een spel te spelen, even te gaan wandelen,… . hier zal de groepsleider een meer ondersteunende houding aannemen. Met de jongere worden nog volgende afspraken gemaakt. Aangezien automutilatie niet normaal is en om de groepsdruk hier omtrent niet te verhogen, mogen de jongeren niet langer met verse kraswonden in de leefgroep komen zonder dat ze bedekt zijn. Kraswonden die nog verzorging nodig hebben worden dus niet getoond in de leefgroep. Indien de wonde niet bedekt wordt met een verband en kledij, kan de jongere niet in de leefgroep komen. Overige procedures: agressie naar materiaal; Hierna volgt een time – out moment op kamer of in de rustige ruimte. Er wordt zelf ingeschat of de jongere op de kamer kan blijven of naar de rustige ruimte moet. Indien er schade is wordt dit altijd doorgegeven aan het diensthoofd. Het diensthoofd zal zelf een inschatting maken of het voorval al dan niet kan worden ingekaderd in het ziektebeeld.

30

Zie bijlage 4: Hoe omgaan met automutilatief gedrag bij de verschillende jongeren in leefgroep 3 Zie bijlage 6: Procedure rond krassen in de Korbeel leefgroep 3

59 fugue; Bij de terugkomst van de jongere, moet de jongere voor 24u in de kamer blijven zitten. Er wordt ook een GGG opdracht gegeven. En deze jongere moeten ook terug beginnen in stap bordeaux (zie stappenprogramma onder 6.7.4). bedreigen; Time – out van 45 minuten (= 1 werkblok). Er wordt ook een GGG opdracht gegeven aan de jongere, en slechts nadat deze opdracht, op een goede manier, is afgewerkt mag de jongere na de 45 minuten terug in de leefgroep komen. fysiek geweld. De jongere moet 24 uur op de kamer blijven. De jongere mag 2 avonden het TV moment niet bijwonen. En er moet terug een GGG opdracht worden gemaakt. De jongere start terug in stap bordeaux.

60

7 Praktische uitwerking eindwerk Mijn stage begon op 9 februari 2009. Voor de start van mijn stage, had ik mij proberen voor te stellen hoe alles in zijn werk ging in een leefgroep. Binnen de opleiding ergotherapie had ik wel theorie gekregen over kinderpsychiatrie en werd het multidisciplinaire werken wel besproken, maar ik had uiteraard nog geen ervaring opgedaan binnen leefgroepswerking. Het was voor mij dan ook een hele uitdaging om als ergotherapeute mijn plaats hierin te vinden. Ik heb veel nagedacht over hoe ik mij zou moeten opstellen, als lid van het multidisciplinair team, tegenover de jongeren met het relatief klein leeftijdsverschil in gedachte. Toen we als tweedejaars onze intentietekst moesten opmaken, was mijn eerste idee om een soort advies bundel, i.v.m. hoe omgaan met automutilatie, te geven aan de ouders. Na heel wat overleg met mijn interne promotor, kwam ik tot de conclusie dat dit niet echt de taak van een ergotherapeut was. En zo kwamen we beiden op het idee om een soort behandelprogramma op te maken voor jongeren die automutileren. In volgende hoofdstukken kunt u duidelijk lezen hoe het avontuur voor mij verlopen is.

7.1 Start van mijn stage Op 9 februari 2009 ging er voor mij een hele nieuwe wereld open, deze van de leefgroepwerking. Aangezien het in een leefgroep er zelden kalm aan toe gaat, was er ook niet zoveel tijd om mij een grondige uitleg te geven. Het werd mij al meteen duidelijk dat ik vlug de structuur onder de knie zou moeten krijgen, omdat dit een zeer belangrijk aspect is voor de jongeren en omdat DGT eveneens opteert voor een stabiele evenwichtige omgeving. 31

Naast het leren kennen van de structuur was het ook belangrijk om zo vlug mogelijk iedere jongere te leren kennen. Wat de reden van opname was en wat eventuele diagnose was. Door verslagen te lezen (PDP) en door met de jongeren zelf om te gaan kon ik hen leren kennen en beginnen met een vertrouwensrelatie op te bouwen. Door stage te doen in de leefgroep kon ik voortdurend observeren in verschillende situaties en actuele gedragingen registreren, wat een van de nadrukken is bij DGT. Al vlug bleek dat er op dat moment 4 jongeren waren die op regelmatige basis krasten. Zo gebeurde het al in de eerste week van mijn stage dat er iemand gekrast had. Toen ik voor de eerste keer de littekens van een jongere zag, schrok ik wel. Het is zeker iets dat je niet iedere dag ziet. Voor mij was dit echt een startsein om te tonen dat ik, als ergotherapeut, deze jongeren kon helpen. Na enkele dagen wist ik ook al welke activiteiten wanneer werden gegeven. Het was voor mij zeer belangrijk om dit te weten (zie 6.7.4), want op die manier kon ik de uitwerking van mijn eindwerk (theorie) plaatsen in het geheel van de leefgroepwerking. Dit bleek de grootste uitdaging te zijn, omdat dit iets was wat ik helemaal zelfstandig diende uit te zoeken. Hiervan had ik geen voorbeelden waaruit ik ideeën kon opdoen. Na 2 weken had ik al een eerste idee. In overleg met mijn promotor in de leefgroep, waren we tot de conclusie gekomen dat ik beter iets zou doen voor de hele groep jongeren. Dit omdat jongeren, eenmaal ze weten dat je specifiek iets rond hen zou doen, misschien anders zouden kunnen gaan reageren of zelfs volledig zouden dichtklappen (zie ook 5.3.3). Met die gedachte in mijn achterhoofd, dat mijn hoofddoelstelling „het vergroten van een positief zelfbeeld‟ is, kwam ik op het idee om een „Levenslijnbundel‟ te maken. Dit zou ik verwerken in de thema activiteit, dus iedere week zou het mogelijk zijn om een thema vanuit mijn levenslijnbundel te maken. 31

Zie bijlage 1: Dagverloop in leefgroep 3

61 Dit betekende voor mij het startschot. Het concept paste mooi in de thema activiteit en zou later ook kunnen gebruikt worden in de uitwerking van een IK- boekje, voor de jongeren, waarmee de GL bezig waren. Mijn idee was goed, voor de groepsleiding en mijn promotors, om uit te voeren in de leefgroep. De structuur in de leefgroep werd behouden, ook het houden aan de KALIPO afspraken bleef ongewijzigd.

7.2 Levenslijnbundel: Uitgangspunt/ theorie: Dialectische gedragstherapie Opstellen van het behandelplan: Probleem: meeste jongeren hebben een negatief zelfbeeld. Doelen: bespreekbaar maken van verschillende thema in de leefwereld van de jongere; stil staan bij de ervaringen en meningen van anderen; houden aan de KALIPO afspraken; nadenken over verschillende onderwerpen; vergroten van een positief zelfbeeld, ontwikkelen van een gevoel van eigenwaarde; succeservaring laten opdoen bij het maken van de opdrachten; nadenken over de toekomst; uiten van gedachten en gevoelens rond bepaalde thema‟s; bepaalde gebeurtenissen een plaats geven in het leven; inzicht krijgen in de eigen manier van omgaan met frustraties; inzicht krijgen in de eigen manier van omgaan met anderen en met de groepsleiding; herkennen van eigen behoeften en verlangens in relatie tot anderen of tot de toekomst; zich bewust worden van situaties waarin gevoelens van onmacht ontstaan. Ergotherapeutische methodiek: groepsbehandeling; ergotherapeut = begeleider; klimaat scheppen waarin gevoelens kunnen worden geuit; verschillende opdrachten per thema; gebruik maken van de vertrouwenrelatie om de jongeren aan te moedigen om goed mee te werken; prikkelarme ruimte = leefgroep; alle jongeren ( die toegelaten zijn in de leefgroep, anderzijds op de kamer); materiaal: schaar, lijm, tijdschriften, kranten, blanco papier, kleurpotloden, tekenpotloden; begeleiding: 2; maandag om 15u30 tot 17u (indien geen vakantieperiode); de bundeltjes worden door de groepsleiding bijgehouden; alert zijn voor verbale en non verbale communicatie; spanningen in goede banen leiden door goed te observeren. En aandacht hebben voor eventuele noodzakelijke interventies. (bv. iemand even apart nemen).

62

7.2.1 Doelstellingen per thema: Algemene gegevens: stil staan bij uiterlijke kenmerken zoals gewicht en lengte; nadenken over verschillende uiterlijke kenmerken; uiten van gedachten en gevoelens rond uiterlijke kenmerken; stil staan bij ervaringen en meningen van anderen; eigen mening staven met die van anderen (bv. over gewicht); bevorderen van het uiten van de gevoelens en gedachten rond hun algemene gegevens; opdracht: maken van voorblad; o o

creatief versieren van het voorblad; zelf beslissen hoe het eindresultaat eruit ziet.

Geboorte: stil staan rond eigen geboorte; stil staan bij gebeurtenissen rond de geboorte; bevorderen van het uiten van de gevoelens en gedachten rond de geboorte; opdracht: maken van een geboortekaartje; o o o o

zelf nadenken over een naam; bevorderen creatieve ingesteldheid; omgaan met problemen tijdens het maken; niet vergelijken met anderen.

Familieleden: nadenken over de relatie ouder – kind; bevorderen van een groter bewustzijn over de band die ze hebben met verschillende familieleden; leren stil staan bij wie ze een zeer goede band hebben en met wie een minder goede band; nadenken over met wie ze een zeer goede band hebben, en wie hun beste vertrouwenspersoon is; opdracht maken: van een familiefoto.

Huisdieren: nadenken over bepaalde periode in hun leven waarin ze misschien een huisdier hadden; leuke herinneringen terug naar boven laten komen (reminiscentie); opdracht: enkele foto‟s zoeken van huisdieren die ze hebben of hebben gehad.

Mijn kamers: zich uiten over eigen ruimtes; nadenken wat belangrijk is voor hen; ermee leren omgaan dat ze misschien geen kamer meer hebben thuis; leren fantasie gebruiken en creatief uit de hoek komen bij het zelf creëren van een kamer; opdracht: maken van een kamer.

63 Hobby‟s en vrije tijd: bewust nadenken wat eigen interesses zijn; nadenken over wat ze echt graag doen; nadenken over wat ze nog willen doen, nadenken over de toekomst; opdracht: collage maken over hobby‟s en interesses.

Relaties: bewuster nadenken over eigen relaties (niet enkel afgaan op uiterlijk); bewust maken van eigenschappen die zij belangrijk vinden in een relatie; bevorderen van een realistische kijk op een relatie; opdracht: Stel je ideale partner samen. Zoek verschillende lichaamsdelen om zo de perfecte partner te maken.

Onderwijs: nadenken over de toekomst; ophalen van herinneringen; gevoelens en gedachten leren uiten; ervaringen leren delen en luisteren naar de mening van anderen; omgaan met verschillende meningen; beurt leren afwachten.

Belangrijke gebeurtenissen in mijn leven: bewust maken van eventuele innerlijke conflicten; leren aanvaarden van het hier en nu en werken naar de toekomst toe; opdracht: maken van een tijdslijn.

Mijn toekomst: nadenken over de toekomst; nadenken over eventuele gevolgen van bepaalde keuzes; nadenken over levensstijl; nadenken over een bepaalde toekomstvisie; bewust maken van de verschillende keuzes in het leven.

Opvoeding: bewust maken van eigen opvoeding; eigen meningen vergelijken met die van hun ouders; nadenken over de fouten van anderen; nadenken over enkele scenario‟s.

64 Zelfbeeld: bevorderen van positief zelfbeeld; navraag doen bij groepsgenoten over bepaalde gedachten over zichzelf; leren aanvaarden van complimentjes en ze geloven; willen werken aan een positiever zelfbeeld; opdracht: invullen van positief paspoort en de supporterslijst + maken van een „Zo maar‟ – kaartje voor iemand anders van de groep.

7.2.2 Hoe ben ik te werk gegaan bij het samenstellen van de levenslijnbundel? Mijn eerste idee was om enkel en alleen te werken rond het thema zelfbeeld tijdens de thema activiteit. Maar de jongeren kunnen ook door succeservaringen op te doen werken aan een positiever zelfbeeld. Zo kwam het bij mij op om de jongeren een biografie te laten maken, te beginnen met het invullen van algemene persoonlijke gegevens. Belangrijk bij het maken van deze levenslijnbundel was de constructie van de vragen. Een voorbeeld is door aan de jongere te vragen: Wanneer was je eerst kus?. Doordat ik niet zeker weet dat iedere jongere al een eerste kus gehad heeft moest ik goed letten op mijn zinsbouw, en er voor zorgen dat ik geen persoonlijke, onjuiste interpretaties maakte. Een betere vraag zou dan zijn: Heb je al een eerste kus gehad? Zoja, wanneer was deze? Na het uitwerken van de verschillende thema‟s die ik voor ogen had, moest er nog aan ieder thema een leuke, doeltreffende opdracht gekoppeld worden. Eenmaal de volledige levenslijnbundel af was, moest er gepland worden wanneer deze thema activiteit van start zou gaan. Dit bleek ook niet zo van zelfsprekend te zijn, want net op dat moment en los van mijn eindwerk probeerden de jongeren in de leefgroep de grenzen steeds te verleggen, afspraken die iedereen kende werden niet meer nageleefd, jongeren weigerden te luisteren en speelden de groepsleiding tegen elkaar uit. De leefgroep verkeerde in crisis en daarom werd door het multidisciplinaire team beslist dat er een speciaal programma diende te worden georganiseerd. Dit gaf mij de tijd om de levenslijnbundel grondig voor te bereiden.

7.2.3 Uitwerking van levenslijnbundel Helaas doordat het programma van de jongeren veranderde en er niet meteen groepstherapieën werden toegelaten, heb ik niet de volledige levenslijnbundel kunnen afwerken. Volgende thema‟s werden niet door mij gegeven: gebeurtenissen, mijn toekomst, opvoeding. Schema van uitwerking: Week 1= algemene gegevens en geboorte (opdracht om een voorblad te maken en een geboortekaartje) Ervaringen: Bij de uitleg wat de bedoeling was van deze activiteit waren de meeste jongeren wel geïnteresseerd. Ze luisterden goed naar de opdracht en probeerden deze zo goed mogelijk uit te voeren. Jongeren vinden het tof dat er plaats voorzien is voor eventuele foto‟s.

65 Één jongere had het wat moeilijk met het invullen van de opdracht en weigerde er aan te werken. Ik heb haar achteraf aangemoedigd om de opdracht af te werken zodat ze volgende week niet achter zou zitten op schema. Week 2 = Familieleden Ervaringen: dit thema werd door andere groepsleiding tijdens de vakantieperiode gegeven, iedereen had de vorige opdrachten afgewerkt behalve de jongere die bij de eerste keer ook al weigerde om er aan te werken. Week 3 = Huis, huisdieren en kamers Ervaringen: de jongeren waren trots om te tonen wat ze tot nu toe hadden gemaakt. Iedereen was geïnteresseerd naar het volgende thema en waren ook blij om te kunnen verder werken aan hun levenslijnbundel. Jammer genoeg werd de activiteit eerder gestopt door een crisismoment. Ik heb de jongeren zelf aangemoedigd om verder te werken aan de opdracht. De meeste jongeren beginnen uit zichzelf te praten met iemand die naast hen zit en bespreken wat hij/zij invult. Er ontstaat een aangename sfeer rond tafel waarin de mogelijkheid wordt geschept om iedereen te laten spreken. Week 4: Hobby‟s en vrije tijd/ relaties/ onderwijs Ervaringen: Deze keer werd er muziek gespeeld op de achtergrond zodat de sfeer wat gemoedelijker was. De meeste jongeren waren aanwezig in de groep, in totaal 6 jongeren van de 8. Bij navraag hoe ver ze zaten met hun vorige opdrachten bleek dat sommigen daar nog niet klaar mee waren, dus heb ik hen eerst aangemoedigd om die verder af te werken. Wanneer iemand klaar was, kon hij/zij beginnen met de volgende werkbladen (hobby‟s en vrije tijd/ relaties/ onderwijs). Hierdoor heeft de jongere niet het gevoel dat hij/zij achterstaat met werk, want hij/zij krijgt de kans om alles af te werken. Er kon een validerende omgeving bekomen worden, daar er rekening werd gehouden met de behoeften van de jongere (zie 5.3). Wanneer de jongere ziet dat hij/zij geen achterstand meer heeft, kan hij/zij kijken naar het werk met voldoening. Het is een succeservaring. Uiteindelijk na een half uur waren de meesten klaar met hun vorige opdrachten en begonnen ze met het invullen van de volgende werkbladen. Bij het eerste thema, hobby‟s en vrije tijd, kwamen er niet zoveel vragen, maar wanneer men kwam aan het werkblad relaties wel. De meeste jongeren uiten direct de vraag: „Welke vragen dat je stelt?‟ en „Jullie gaan dit dan toch niet lezen‟. Door het enthousiasme dat de jongeren keer op keer hadden was het duidelijk dat ze werden aangesproken door de verschillende thema‟s. Zo is er een meisje in de leefgroep die vroeger mishandeld geweest is, waardoor het voor haar zeer moeilijk is om bij alle thema‟s stil te staan. Zo worden er veel vragen overgelaten waar ze liever niet terug aan denkt of die teveel gedachten en gevoelens oproepen bij haar. Ze is ook zeer moeilijk te motiveren om verder te werken aan andere minder confronterende opdrachten. Ze blijft wel zitten en bladert af en toe eens door het mapje maar lijkt niet de moed te vinden om te starten. Een andere jongere, die misbruikt werd, kwam aan het thema familieleden. Ook voor haar waren sommige vragen zeer confronterend. Ze riep mij en zei eerlijk dat ze sommige vragen niet zou invullen. Ik heb haar dan verteld dat dit ook niet verplicht was en dat dit goed was dat ze mij dit ook zei. In dergelijke situatie kon ik de jongere wel doorverwijzen naar de psychologe om daarover eventueel eens te praten of om er in andere therapieën aandacht aan te besteden.

66

Week 5: Zelfbeeld Ervaringen: Ook tijdens het bespreken van dit thema werd er weer muziek afgespeeld zodat er geen onaangename stilte zou zijn tijdens het invullen van de verschillende werkbladen. Toen sommige jongeren hoorden dat het thema zelfbeeld was, begonnen ze te zuchten. Ik moest iedereen sterk aanmoedigen om de werkbladen in te vullen. Ik probeerde ze daarna te motiveren met een opdracht. De meesten konden de werkbladen zonder moeite oplossen. Zelfs de jongere dat al achterstond was gemotiveerd om eraan te werken. Terug waren er enkele jongeren die het er moeilijk mee hadden om sommige vragen te beantwoorden. Ik heb hen nogmaals uitgelegd dat dit een bundeltje is dat ze zelf mogen houden en dat ze erin kunnen schrijven wat ze willen. Achteraan deze werkbladen zat ook een positief paspoort en de supporterslijst die ze konden invullen (3.3.1). Toen de eerste jongere klaar was met het invullen van de verschillende werkbladen, heb ik haar de opdracht (maken van een „zo maar‟ kaartje) uitgelegd. Ze vond het een zeer leuk idee en begon er meteen aan. Toen de anderen haar enthousiasme zagen waren ze gemotiveerd om verder te doen zodat ook zij konden beginnen aan de opdracht. Aan het einde van de thema activiteit waren de meesten al klaar met het maken van het kaartje en iedereen verlangde ernaar om hun kaartje te geven. De jongeren waren benieuwd hoe de andere persoon zou reageren wanneer ze lazen wat hij/zij erin geschreven had. In het begin van de thema activiteit vertelde ik de jongeren dat het de laatste keer was dat ik hen zou leiden, maar dat de andere thema‟s van de levenslijnbundel door de groepsleiding zou worden gegeven. De meesten waren wel blij dat ze er verder zouden kunnen aan werken.

7.2.4 Groepsbehandeling Het geven van de thema activiteit gebeurt in groep. De groep wisselt af, daar het programma nog steeds van kracht is. Hierbij is de stap (zie 6.7.4) van de jongere van belang en welke groep er in welk werkblok in de leefgroep mag zijn. De meeste jongeren zitten nu al in stap geel, waardoor ze constant in de leefgroep kunnen aanwezig zijn. Aangezien de stappen dagelijks geëvalueerd worden is de kans groot dat iemand negatief geëvalueerd wordt en een stap moet zakken en daardoor niet in de groep aanwezig is wanneer de thema activiteit wordt gegeven. Thema activiteit wordt gegeven in de leefgroep, aan de tafel. De jongeren zitten allemaal rond de tafel en kunnen met elkaar communiceren, dit mag natuurlijk niet uit de hand lopen. Af en toe worden ze erop gewezen om verder te werken wanneer ze de concentratie op de opdracht volledig verliezen.

67 Werken met een groep voor jongeren kan het soms geruststellend zijn als ze merken dat ook andere jongeren problemen hebben; open groep, bij een nieuwe opname kan de jongere ook aansluiten bij de thema activiteit; het is een grote groep (max.10 personen); aan iedereen wordt dezelfde opdracht gegeven. Iedere jongere zal een eigen interpretatie hebben over de opdracht; er wordt zowel gewerkt aan individuele doelen als aan groepsdoelen; de sociale interactie wordt gestimuleerd en bevorderd.

7.2.5 Besluit Activiteiten activeren, motiveren en voorzien ons van energie op lichamelijk en geestelijk gebied en stimuleren de zintuigen. Activiteiten zijn fundamenteel is ons leven. Mensen hebben een spontane neiging om actief te zijn en om de wereld te onderzoeken. Het werken met een grote groep is zeker een uitdaging. De jongeren waren zo gemotiveerd om te werken aan hun levenslijnbundel, dat ze meteen al wilden weten welk thema de week erop zou komen. Sommigen jongeren vroegen om hun mapje bij zich te houden zodat ze alles zouden kunnen afwerken. Activiteiten zorgen er niet alleen voor dat nieuwe vaardigheden worden aangeleerd, maar ook dat bepaalde tekortkomingen worden verbeterd. Iedere jongere werd geprikkeld bij het uitvoeren van de opdrachten, ze werden zowel op lichamelijk als op geestelijk gebied geactiveerd. De levenslijnbundel omvat verschillende actuele thema‟s die een belangrijke rol spelen in de leefwereld van de jongere. De werkbladen en de opdrachten geven de jongere de kans om stil te staan bij verleden, heden en toekomst. Ze worden zich bewust van eigen keuzes en mogelijkheden. Het belangrijkste van alles is dat ze succeservaringen op konden doen, waardoor ze positiever over zichzelf konden denken.

7.3 Inventarisatie van de jongeren die automutileren Nadat ik mijn behandelplan, de levenslijnbundel voor de hele groep, ook getoond had aan mijn interne promotor, kon bekeken worden wanneer de eerste thema activiteit kon gegeven worden. Hij vond het levenslijnbundeltje een heel goed idee, maar spoorde mij aan om ook iets individueel te gaan doen met de jongeren die automutileren. Uiteindelijk deed ik al enkele weken stage in de leefgroep en de jongeren kenden mij al beter. Ik had met de meeste jongeren een vertrouwensrelatie opgebouwd. Achteraf gezien was het goed om eerst te werken aan mijn levenslijnbundel, zo kon ik mij ook concentreren op het beter leren kennen van alle jongeren, vooral degenen die automutileren. De 4 jongeren die ik opvolg bestonden uit 3 meisjes en 1 jongen. Er was nog een meisje dat in het verleden had geautomutileerd, maar gestopt was sedert enkele maanden. Al gauw kon ik voor mezelf de theorie linken aan mijn praktijkervaringen. Iedere jongere kraste voor een andere reden (zie 2.4).

68 Bij de start van mijn individuele therapie met de jongeren wilde ik eerst een soort van inventaris/ intake invullen die vragen bevat over het automutilerend gedrag. Deze had ik op voorhand gemaakt en 32 getoond aan de GL (zie in bijlage de intake ). Voor de individuele therapie, was het moeilijk om een therapielokaal te gebruiken van een andere ergotherapeut, daar de therapieën iedere week op een ander tijdstip gepland werden. Meestal gaf ik mijn individuele therapie in een lokaal waar schoolgaande jongeren zaten. Dit lokaal was gedurende de dag meestal, vrij behalve op woensdag.

7.3.1 Opmaak intake Om het automutileren van de 4 verschillende jongeren beter te begrijpen, was het noodzakelijk om een soort inventaris/intake te maken. De intake diende als hulp om de jongere beter te leren kennen en om het automutilerend gedrag beter te begrijpen. Zoals al geschreven staat in mijn theoretisch deel (2.4.1 en 2.4.2), kan een jongere om verschillende redenen automutileren. Iedere jongere beoogt een functie met automutileren en iedere jongere zoekt een bepaald effect. In de intake heb ik bewust de term zelfverwonding gebruikt omdat de jongeren meteen zouden weten over wat het gaat. Automutilatie lijkt mij een moeilijkere term voor jongeren tussen de 12 en 17 jaar. De vragen wordt op een simpele doch directe manier omschreven. De jongere begrijpt precies wat er bedoeld wordt. Sommige vragen kunnen moeilijker zijn om te beantwoorden dan andere. Bij het afnemen van de intake is een gepaste begeleiding en ondersteuning zeker nodig. De jongere moet voelen dat dit geen aanval is maar een aanbod van hulp en nabijheid. Een groot voordeel is een reeds aanwezige vertrouwensband tussen jongere en therapeut. In de intake wordt aan de jongere eerst gevraagd welke verklaring er in een woordenboek zou kunnen staan bij het woord zelfverwonding, hierbij moeten ze ook enkele voorbeelden geven. Nadat ze enkele voorbeelden genoemd hebben, blijkt ook dat ze meestal voorbeelden geven die ze zelf toepassen. De volgende vraag vraagt wat meer uitleg over de gevoelens en gedachten voor, tijdens en na het automutileren. Daarna wordt er ook gekeken of ze voor het automutileren ook al nadenken over eventuele gevolgen. Dan komen we bij de functie en het effect dat het automutileren voor de jongere heeft. Er wordt ook samen nagedacht over alternatieven en welke activiteiten de jongere graag zou doen in de individuele therapie.

32

Bijlage 8: Intake automutilerend gedrag

69

7.4 Casus 1 Sh. W. Opnamereden: anorexia, middelengebruik en depressie Na observatieweken: adolescente die op borderline niveau functioneert en die gemakkelijk overspoeld geraakt door affecten met depressiviteit. Datum opname: 18/12/2008 Familieleden: 2 broers (1 oudere en 1 jongere, oudere zit in een BUSO (zwakbegaafd met gedragstoornis), de jongere broer (ADHD) zit in MPI)); 1 jongere zus; ouders zijn getrouwd; 1 doodgeboren zusje. Zowel vader als moeder heeft een psychiatrische geschiedenis, de moeder gaat nog eenmaal in een week in nazorg. Haar oudste broer heeft een mentale beperking. Sh. heeft aan dat haar vader haar zou slaan. Voorgeschiedenis: Sh. heeft aan dat haar omgeving zeer druk, chaotisch, stressvol en saai is. Ze kan niet goed overweg met deze spanningen. Ze werd door haar grootvader misbruikt (4j – 12j) en heeft aan ook door haar oudste broer misbruikt te zijn geweest. Het misbruik kwam aan het licht doordat haar oudste broer het vertelde aan de ouders. Sh. heeft veel angsten met betrekking tot haar grootvader. Er is een contactverbod voor de opa, maar dit loopt binnenkort af. Karakter en gevoelsleven Sh. gebruikt volgende manier om met spanningen om te gaan: drank, drugs, automutilatie; o o

krassen, haren uit trekken.

Sh. hecht veel waarde aan haar uiterlijk, haar ideaal gewicht zou 43 kg zijn. Dit terwijl ze een lengte van 164 cm heeft. Dit zou komen op een BMI van 16 wat duidelijk wijst op ondergewicht. Momenteel weegt Sh. 46,8 wat nog steeds uitkomt op een BMI van 17,4. Dit is nog altijd heel weinig maar het vormt op zich niet echt een gezondheidsprobleem. Haar gewicht is zeer wisselend en haar eetgewoonten zijn afhankelijk van haar stemming. Mager zijn betekent voor haar een teken van vrouwelijkheid. Wanneer ze zich depressief voelt zal ze rapper meer eten, wat wel schuldgevoelens bij haar teweeg brengt. Wanneer ze optimistisch ingesteld is en zich dus sterker voelt kan ze beter weerstaan aan de drang om goed te eten. Vrienden zijn voor haar heel belangrijk.

70 Ze heeft veel geheimen voor haar ouders: zou op 14 jaar zwanger geweest zijn, drugs en alcohol. Ze verwijt zichzelf ook de psychische toestand van haar moeder. Uit diverse verhalen blijkt dat Sh. ook vlug intiem wordt in de omgang met vriendjes. Dit zou kunnen duiden op een behoefte aan liefde en zich gekoesterd voelen.

7.4.1 Automutilatie Bij Sh. zien we verschillende vormen van automutilatie, met ook veel verschillende materialen. Sh. krast ter hoogte van haar armen, benen, borsten en buik. Ze gebruikt hiervoor spelden, scheermesjes, stukken balpen, een schaar, glas en haar eigen nagels.

7.4.2 Intake Attitude en gedrag van de jongere: Sh. was zeer nerveus. Ik had haar de blaadjes al op voorhand gegeven zodat ze zich al wat kon voorbereiden op de vragen. Toen ik haar vertelde wanneer we eens zouden samen zitten om de blaadjes te bespreken, maakte ze al vlug duidelijk dat ze dit niet echt zag zitten. Bij de eerste twee vragen maakte ze meteen de opmerking van: „Dit is zeker een strikvraag‟. Ze had een blaadje in haar handen waarmee ze constant bezig was. Ze keek constant neer, naar de grond en het beantwoorden van de vragen was zeer stil. Weigert hulp, heeft niemand nodig om haar problemen op te lossen Erkent niet dat automutilatie geen goede manier is om met de problemen om te gaan, geen ziekte inzicht Methodiek van de ergotherapeut: ondersteunend, geruststellend, begeleidend, duidelijk maken dat zij volledig verantwoordelijk is voor wat ze doet met haar lichaam, duidelijk maken wat goed gedrag is en wat niet, gesprekstechnieken. Antwoorden: Definitie automutilatie: Gevoelens voor het automutileren: Gedachten voor het automutileren: Gevolgen: Wat betekent automutilatie voor haar: Verzorging Littekens Is vlug geneigd littekens te tonen? Spreekt er gemakkelijk over? Voordelen en nadelen van automutilatie Alternatieven

Jezelf pijn doen (vb. snijden, haar uittrekken, slaan) Boos, verward, minderwaardig, de schuld van alles op zich nemen Er niet meer willen zijn, denken aan gebeurtenissen van vroeger Denkt op dat moment aan niets, opluchting, innerlijke ontspanning Gewoonte, oplossing voor problemen Denkt tijdens de verzorging aan niets, is kwaad als anderen haar verzorgen want ze kan volledig voor zichzelf zorgen Staat daar niet bij stil, denkt er niet over na Neen, maar is er ook niet voor beschaamd Neen, enkel met heel goede vrienden Voordelen: opgelucht, oplossing voor problemen Nadelen: commentaar erop krijgen van anderen 1) drank en drugs 2) Sport 3) Niet alleen op de kamer

71 Na het bespreken van de vragen was Sh. van streek. Ze was zeer stil. Toen ik haar vroeg wat er door haar hoofd ging, wilde ze eerst niet antwoorden. Ze vertelde toen dat ze dit een moeilijk onderwerp vond om over te spreken. Het was zeer belangrijk voor Sh. om haar gerust te stellen, en haar duidelijk te maken dat ze deze informatie wat moest laten bezinken. Sh. heeft heel openhartig gesproken over het automutileren. Conclusies uit intake: Sh. heeft geen ziekte inzicht; weigert direct gegeven hulp; ziet automutileren, drank en drugs als de oplossingen voor haar problemen. Vormen van automutilatie: snijden (oppervlakkig), haren uittrekken, slaan. Functies van het automutileren (2.4): ontlading van spanning, boete doen, zelfbestraffing, vermindering van negatieve gevoelens. Het beoogde effect (2.3.2): ontspanning, bestraffing. Observaties In mijn observatieperiode kon ik heel duidelijk zien dat Sh. een zeer laag zelfbeeld heeft. Ze heeft heel wat lichamelijke complexen en heeft een duidelijk ondergewicht. Sh. krast zeer geniepig. Meestal is het niet te zien wanneer ze gekrast heeft. Daar Sh. ook oppervlakkig krast zie je ook geen bloedvlekken of dergelijke zaken. Het gebeurd ook vaak dat Sh. iets doet (bv. medicijnen innemen, wegloopt, automutileren, naalden inslikken) om een andere jongere te steunen in bepaalde gedragingen. Het lijkt er soms ook op dat ze samen plannen wanneer ze iets kunnen doen.

7.4.3 Therapieplan Bij de intake konden ze eventuele activiteiten kiezen om te doen tijdens het therapie moment. Sh. vond kalligrafie nog leuk en startte hiermee. Het is goed om steeds in gedachten te houden hoe de situatie van de leefgroep is. Is het mogelijk om individuele therapie te geven die je als therapeut gepland hebt of besef je dat de jongere op dit moment iets anders nodig heeft. Observeren is een heel belangrijk aspect in het behandelen van jongeren. Week 1: Start kalligrafie Sh. was nerveus bij het begin van de individuele therapie. Ze leek zich niet meteen op haar gemak te voelen. Ook tijdens het schrijven zag je duidelijk dat haar hand aan het beven was. Uiteindelijk verminderde dit wel en begon ze zich meer op haar gemak te voelen. Vond het schrijven van

72 kalligrafie wel heel leuk en verlangde naar de volgende keer wanneer ze weer andere letters zou leren. Na deze eerste ervaringen zijn er verschillende weken voorbij gegaan, waar steeds iets tussen kwam en de individuele therapie niet door kon gaan. Het gebeurde ook wel dat Sh. op bepaalde momenten behoefte had aan iets anders. Wegens de veel voorkomende zelfmoordpogingen en het automutileren werd beslist om Sh. altijd te laten slapen in de crisiskamer. Het nieuwe programma werd voor haar zo georganiseerd dat ze kamermomenten kon verdienen (momenten op eigen kamer en niet in de crisiskamer). Zo kwam de vraag van Sh. zelf om iets van sport te doen, zodat ze zich kon uitleven. Ik heb haar hierin ondersteund en enkele momenten gegeven waarin we samen gesport hebben. Week 2: Verder werken aan kalligrafie Heel enthousiast over het verder werken aan het schrijven van kalligrafie. Vreesde in het begin dat ze niet meer zou weten hoe ze het moest doen. Haar ter geruststelling kort alles uitgelegd en haar dan meteen doen starten met de volgende letter. Ze had terug wat last van beven. Ze kon haar frustraties hierom uiten en vertelde mij ook hoe het kwam dat ze beefde. Sh. komt heel open over in therapie en is steeds gemotiveerd. Ze is eveneens zeer leergierig en houdt er van om nieuwe dingen te leren. Week 3: Afwerken van kalligrafie Sh. was terug heel enthousiast. Ze kon ook wel zeggen dat ze het heel spijtig vond dat dit de laatste keer was dat ze therapie kreeg van mij. Werkte goed verder aan de laatste letters. Ze heeft de techniek heel goed onder controle en merkte van zichzelf dat het haar goed lukte. Dit was ook te merken aan de uitdrukking op haar gezicht. Ze voelde zich duidelijk op haar gemak, en nam zelf initiatieven. De therapie werd afgesloten. Ze kreeg al haar oefenbladen mee zodat het deze kon gebruiken wanneer ze nogmaals kalligrafie wilde schrijven. Haar kort nog bevraagd naar wat ze vond van de afgelopen weken en hoe ze deze ervaren heeft. Ze kon voor zichzelf verwoorden dat ze het enorm leuk vond, dat ze ook iedere keer uitzag naar de therapie en dat ze deze enorm zou missen. Het automutileren van Sh. was aanzienlijk verminderd, het was zeker al 2 weken geleden dat Sh. geautomutileerd had. Hierbij spelen verschillende factoren een rol. Hopelijk heeft ze ook baat gehad aan de momenten die we samen doorgebracht hebben. Bij Sh. is het nog steeds van groot belang om verder te werken aan een positiever zelfbeeld. Het praten over moeilijke onderwerpen lukt wanneer er een goede vertrouwensrelatie aanwezig is. Consequent werken bij haar is van zeer groot belang.

73

7.5 Casus 2 Sa. V. Opnamereden: opgenomen in leefgroep 3 vanuit JRB-k na beslissing van de jeugdrechter. Sa. wil niet meer naar huis want de conflicten liggen er veel te hoog Datum opname:17/10/2007 Familieleden: Sa. woonde bij haar ouders thuis. Ze heeft nog 1 broer, 3 zussen en een stiefzus. Familiaal zien we dat er ernstige conflicten zijn tussen Sa en haar ouders, waarbij de ouders elk contact weigeren. De laatste twee weken willen de ouders wel ingaan op de vraag van Sa om terug contact te hebben. In het verleden waren er al meerdere periodes waarbij Sa en de ouders geen contact hadden, gevolgd door een herstel. De consulente geeft aan dat op die momenten van herstel er een coalitie ontstaat tussen ouders en Sa, tegen hulpverlening. Voorgeschiedenis: de Er is sprake van seksueel lastig gevallen te zijn door een klasgenoot in het 5 jaar lager onderwijs. Ze geeft ook aan dat haar oom, van moederskant, haar zou lastig gevallen hebben. In 2006 werd Sa opgenomen n.a.v. agressief gedrag waarbij ze met brandende voorwerpen gooide. In OOOC De Wijzer werd de diagnose Borderline persoonlijkheidsstoornis gesteld. Karakter en gevoelsleven Affectief en relationeel zien we een meisje met een eerder vlak, soms gedeprimeerd voorkomen. Ze is eerder stil en niet tegendraads, maar ook niet altijd even betrouwbaar. Het valt vooral op dat ze duidelijk beïnvloedbaar is door andere groepsgenoten en dan veel moeilijker is. Ze is ook vrij wantrouwig. Ze komt over als een ontevreden meisje, maar ze ontkent het. Er zijn aanwijzingen voor zwakke identiteitsontwikkeling (sterke nood om op 1figuur te steunen, moeite met kiezen en beslissingen nemen, verwoorden wat ze voelt, wisselende stemmingen en attitudes in relaties, minder goede affectregulatie met automutilatie en acting – out gedrag). In het verhaal van het meisje zien we dat er een duidelijke teloorgang van het functioneren is vanaf de het 5 jaar lager onderwijs met toenemend moeilijk gedrag waarbij er schoolweigering was in 3 BSO en opname in de Wijzer. Er is sprake van traumatiserende gebeurtenissen voor het meisje: seksueel de de misbruik door een klasgenoot in 5 jaar lager onderwijs en later door een buurman (2006). In het 5 jaar lager onderwijs kwam het vertrouwenscentrum er aan te pas, maar de feiten van 2006 werden door de ouders ontkend.

7.5.1 Automutilatie Bij Sa. zien we verschillende vormen van automutilatie, met ook veel verschillende materialen. Ze gebruikt hiervoor spelden, scheermesjes, stukken balpen, een schaar, glas en stukken ijzer. Sa. automutileert nog vaak en heeft ook al enkele keren een zelfmoordpoging ondernomen n.a.v. gevoelens die teweeg werden gebracht door negatieve gebeurtenissen (bv. niet op weekend mogen gaan). Sa. automutileert vooral op de armen, dit zijn zeer diepe wonden. Haar linkeronderarm staat helemaal vol met littekens.

74

7.5.2 Intake Attitude en gedrag van de jongere: Sa. was eerder stil in het begin, naarmate het gesprek vorderde werd ze wat spraakzamer. Sa. is een zeer teruggetrokken jongere. Ze kan heel koppig uit de hoek komen. Tijdens de afname van de intake, was Sa. bereid om alles zelf in te vullen. Er was een heel goede medewerking. Ze beseft dat automutilatie geen oplossing is en is bereid om alternatieven uit te proberen. Methodiek van de ergotherapeut: ondersteunend, geruststellend, begeleidend, duidelijk maken dat zij volledig verantwoordelijk is voor wat ze doet met haar lichaam, duidelijk maken wat goed gedrag is en wat niet, gesprekstechnieken. Antwoorden Definitie automutilatie: Gevoelens voor het automutileren: Gevoelens tijdens automutileren Gedachten voor het automutileren: Gevolgen:

Wat betekent automutilatie voor haar:

Verzorging

Littekens Is vlug geneigd littekens te tonen? Spreekt er gemakkelijk over?

Voordelen en nadelen van automutilatie

Alternatieven

Jezelf pijn doen (vb. krassen, sigarettenpeuken gebruiken om jezelf te verbranden, slaan) Beu zijn, verward, kwaad, verlangen Schuldig, bang, angstig, slecht Ik moet nu automutileren Schuldig, opgelucht, kwaad, verward, ik had het beter niet gedaan, denkt pas na het automutileren aan de gevolgen Jezelf straffen, spanning wegnemen, kwaadheid (op zichzelf en op anderen) die weg gaat, verslaving Onnodig omdat haar arm al vol littekens zit, schuldgevoelens tijdens verzorging, kwaad, niet willen dat iemand voor haar zorgt (voelt zich minderwaardig), wonden zijn eigen schuld Beschaamt, jammer, bang voor reactie van anderen, herinnering aan moeilijke momenten Neen, is er voor beschaamd Neen, het is geen normaal gespreksonderwerp Voordelen: spanning weg, afreageren, niks voelen Nadelen: littekens, pijn, schuldgevoelens, vertrouwen breekt, verzorging, ev. spoed en fixatie 1) schrijven en sporten 2) spel en wandelen 3) boksbal en gedichtjes 4) kussen roepen 5) PC 6) niet alleen zijn 7) muziek (soms)

Sa. was heel openhartig over alle aspecten van het automutileren. Ze was bereid om enkele alternatieven uit te proberen. Sa. gaf ook wel aan dat dit een moeilijk gespreksonderwerp was, maar was er wel trots op dat het haar gelukt was om er over te vertellen.

75 Ze kon ook duidelijk zeggen wat ze allemaal wilde doen in de individuele therapie. Ze koos volgende activiteiten: kalligrafie, cartoons tekenen, kaartjes maken, gedichtjes schrijven, album maken. Conclusies uit intake: Sa. heeft duidelijk ziekte inzicht en beseft dat het automutileren voor haar een verslaving is geworden; aanvaardt hulp; op moeilijke momenten klapt Sa. helemaal toe en lukt het haar heel moeilijk om te praten. Vormen van automutilatie: krassen (zeer diep), slaan. Functies van het automutileren (2.4): ontlading van spanning; boete doen, zelfbestraffing; vermindering van negatieve gevoelens; uiting van woede en verzet; opvullen innerlijke leegte. Het beoogde effect (2.4.2): ontspanning, bestraffing, vernietiging, stimulering (aandacht afleiden van de emotionele of psychische pijn die nu en dan opduikt).

Observaties Sa. is een jongere die heel vaak en diep krast. Ze weigert heel vaak de noodzakelijke verzorging. Dit leidt dan tot fixatie in de crisiskamer. Het gebeurt ook vaak, bij het weigeren van verzorging, dat Sa. naar de spoedafdeling wordt overgebracht. Sa. kan achteraf wel benoemen dat ze meestal niet nadenkt over wat het gevolg is wanneer ze verzorging weigert en wanneer ze geconfronteerd wordt met de gevolgen, zal ze in de meeste gevallen wel verzorging toelaten. Eenmaal de wonden verzorgd zijn, verdwijnen draadjes en verbanden snel. Sa. dient hierover vaak aangesproken te worden. Wanneer Sa. gekrast heeft, betuigt ze meestal ook spijt door een brief te schrijven naar de groepsleiding. Het gebeurt ook vaak dat Sa. iets doet (bv. medicijnen innemen, wegloopt, automutileren) om een andere jongere te steunen in bepaalde gedragingen.

76

7.5.3 Therapieplan Bij de intake kon ze activiteiten kiezen om dan uit te werken tijdens het therapie moment. Sa. wilde starten met de kalligrafie en wilde daarna cartoons tekenen. Samen zouden we ook kijken om een album te maken. Week 1: Kalligrafie Sa. is zeer stil tijdens de therapie. Ze begint niet uit haar zelf te vertellen of te spreken en lijkt zich bij deze stiltes niet ongemakkelijk te voelen. Ze probeert steeds te beginnen schrijven zonder haar linkerhand te gebruiken als fixeerhand, na een tijdje ziet ze ook wel dat dit niet lukt. Ze wil soms heel vlug over gaan naar een volgende letter en dan moet ik haar af en toe er op wijzen dat oefenen belangrijk is. Sa. doet graag kalligrafie, ze is er enthousiast over en geniet ook van het „bezig zijn‟. Ze vindt het jammer wanneer de therapie afgelopen is, dit is duidelijk af te lezen op haar gezicht. Week 2: Kalligrafie Sa. is terug zeer stil tijdens de individuele therapie. Ze lijkt wat tot rust te komen. Vandaag had ze terug meer moeite met de penstand. Ik heb haar enkele trucjes moeten leren. Ze leek er zich aan te ergeren dat het niet meteen lukte. Uiteindelijk had ze het terug te pakken waardoor er weer een lach op haar gezicht te zien was. Sa. geniet echt van de tijd dat ze kan doorbrengen tijdens de individuele therapie. Er hoeft niet veel gezegd te worden, de aanwezigheid van iemand anders doet Sa wel zeer goed. Ook tijdens het wandelen van haar kamer naar de ster – ruimte probeert Sa niet bij de schoolgroep te stoppen. Ik heb haar hiervoor ook gefeliciteerd. Ze moest wel toegeven dat het „kietelde‟ om te stoppen bij groepsgenoten. Ze was uiteindelijk zelf ook blij dat ze het niet gedaan had. Week 3: Kalligrafie Het valt op dat Sa. terug heel stil is bij het oefenen van de kalligrafie. Ze is wel steeds heel blij wanneer het haar lukt. Ze is gemotiveerd om het te onderhouden. Dit was ook de laatste les kalligrafie. We hebben samen de afspraak gemaakt dat ik de blaadjes voor haar zou kopiëren zodat ze later wanneer ze nogmaals kalligrafie wilde schrijven, ze nog eens zou kunnen terug kijken hoe het juist moet. Week 4: Tekenen van een cartoon Sa. begon vol goede moed met het uitkiezen van een cartoon die ze zou tekenen. Ze had wel al aangegeven dat ze niet mooi kon tekenen. Ik heb haar toch kunnen motiveren om er mee te beginnen. Na een tijdje werd het duidelijk dat Sa. het al had opgegeven, het lukte om haar te motiveren zodat ze de tekening toch af maakte. Maar toen ze het eindresultaat zag leek ze helemaal ontgoocheld. Zelfs na haar te hebben verteld dat het niet lelijk was, maar dat het wel wat oefening zou vergen om het helemaal onder de knie te hebben, leek ze dit niet te aanvaarden. Wanneer ik haar op het moment bevraagde wat ze dacht en voelde kon ze dit niet verwoorden. Daarna beslist om een kaartje te maken voor iemand die jarig was de volgende dag. Dit leek ze veel meer als een succeservaring te zien. Wanneer ik haar toen vroeg hoe ze dacht over het therapiemoment, kon ze wel benoemen dat ze kwaad was op zichzelf omdat ze de cartoon niet mooi vond. Zelf kon ze ook verwoorden dat ze hierdoor het snel opgeeft en daar dan ook nog eens teleurgesteld over is. Ik heb haar dan verteld dat dit goed was dat ze dit van zichzelf weet en dat ze op die manier er wel al aan kan werken. Uiteindelijk vond ze het wel fijn en was ze tevreden over wat ze gemaakt had.

77 Week 5: Maken van een fotoalbum Ze was heel onzeker in het begin van de activiteit waardoor ze moeilijk zelf kon kiezen en beslissingen nemen. Bij enige activatie en enkele voorstellen begon Sa. wel op gang te komen. Ze kon zelf verwoorden dat het moeilijk was voor haar om zich voor te stellen hoe het er uiteindelijk zou uit zien. Eenmaal de buitenkant gemaakt was, moest Sa. de foto‟s uit kiezen die ze er in wilde hebben. Na dit te hebben gedaan was het de bedoeling dat ze zelf kon beslissen welke foto‟s samen zouden moeten komen en wat de volgorde van de foto‟s zou zijn. Week 6: Verder werken aan het album Bij de start van de therapie moest eerst de rest van de foto‟s op de bladen worden geplakt. Ze mocht zelf gaten slaan in de bladen waar de foto‟s opgekleefd werden. In het begin aarzelde ze, omdat ze bang was om op haar vingers te slaan, maar toen ze het eenmaal onder de knie had zag je duidelijk dat ze ervan genoot. Daarna had ze nog de mogelijkheid om de verschillende pagina‟s te versieren. Nadat de therapie erop zat vroeg ik haar wat ze het leukst vond aan de activiteit en ze zei: „Ik vond het wel tof om die gaten in de bladen te slaan‟. Week 7: Afwerken van het album Het einde van mijn stage kwam in zicht en ook voor Sa. kwam er een belangrijke dag aan. Haar ontslag zou plaats vinden op dezelfde dag als het einde van mijn stage. Het was voor Sa. gemakkelijk om over haar angsten te praten rond haar ontslag. Ik had voor haar de „finishing touch‟ aangebracht bij het album. Toen ze zag hoe het eindresultaat eruit zag was ze heel tevreden. Ze zei: „Amai, ik had in het begin nooit gedacht dat het zo mooi zou worden.‟ Dit was voor haar zeker een succeservaring. Naarmate haar ontslag naderde heeft Sa. nog veel moeilijke momenten gehad. Het automutileren was al heel veel verminderd. Het was zeer al 3 weken geleden dat Sa nog heel diep gekrast had. Het gebeurde wel tweemaal dat ze zeer oppervlakkig kraste. Therapie geven aan Sa. was een hele uitdaging maar ook een zeer leerrijke ervaring. Ze heeft heel veel begeleiding nodig in therapie, vooral in het maken van keuzes. Bij Sa. kon ik ook het meest therapie geven, ondanks dat ze vaak naar de spoedafdeling moest. Bij de anderen gebeurde het vaak dat onverwachte gebeurtenissen ervoor zorgden dat de individuele therapie niet door kon gaan en heel moeilijk op een ander moment kon worden gegeven. Sa. moet tijdelijk naar huis en bij haar ouders wonen. Ze werd wel ingeschreven om begeleid te gaan wonen. Ze komt ook nog op nazorg bij de kind – en jeugdpsychiater en de psychologe.

78

7.6 Casus 3 Individu: Ri. V. Opname: 23/12/2008 Opname reden: Depressieve gevoelens met zelfmoordgedachten, automutilatie, schoolweigering en gedragsproblemen zowel thuis als op school (pesten, rondlopen in de klas). ste Ri is een gemiddeld begaafde jongen met een harmonieus profiel. Hij volgde het 1 jaar ASO moderne maar geeft aan dat hij hiervoor veel te veel moet leren en liever zou overstappen naar de richting TSO Handel, want hij doet zeer graag computerwerk. Familiale situatie: De ouders van Ri. zijn wettelijk gescheiden. Er is een oudere broer die ook afwisselend bij de vader of de moeder woont. Zijn broer, die vier jaar ouder is, verbleef ook al op veertienjarige leeftijd, 3 maanden in het MOK o.w.v. spanningen met de ouders. De vader geeft aan dat de moeder antidepressiva zou nemen en dat er ook antecedenten, in de familie van de mama, van depressie zijn. Voorgeschiedenis: In het tweede leerjaar werd bij Ri de diagnose ADHD gesteld. De dokter schreef toen rilatine voor. Omgang met leefgroepsleiding en groepsgenoten: Ri. voelt zich meteen op zijn gemak in de leefgroep. Hij komt ontremd over: meisjes aanraken, op hun achterste slaan, aanspreken met „Bobbie‟. Ri. komt druk, chaotische en ontremd over in zijn werken. Hij heeft veel moeite om een werkblok rond te werken. In de concentratietesten valt enkel selectie uit. Het nut van de inname van rilatine wordt in vraag gesteld omdat men ook geen verschil ziet in gedrag na 16u, wanneer de medicatie uitgewerkt is. Karakter en gevoelsleven Ri. valt vooral op door zijn ontremd, verward en chaotisch zijn, zowel in gedrag als in zijn taal waarbij hij op korte tijd tegenstrijdige boodschappen kan brengen. Hij heeft moeite met afgrenzen en er zijn tevens stemmingsschommelingen. Hij raakt gemakkelijk overspoeld door zijn affectieve beleving en automutileert dan. Ri. scoort depressief op de BDI. Hij heeft last van zelfmoordideeën en werd hier eenmalig gezien met schoenveters rond de hals. Ri. is zeer verward en geeft dit zelf ook aan: „Mijn geest loopt soms weg, en een andere geest brengt hem terug‟. Hij gebruikt ook vaak termen als „ik haat‟ en „wraak‟. Op zijn kamer had hij tekeningen aangebracht van een hakenkruis en een davidster. Hij zegt anarchist te zijn maar ook fan te zijn van het neofascisme. Voor hem zijn vrienden heel belangrijk, hij zit dan ook met de angst dan vrienden hem zouden laten vallen als een baksteen. Anderzijds vertelt Ri. ook dat hij weed en speed gebruikt en dat hij de boekhouding van dealers doet. Ri. is een jongen die op psychotisch niveau functioneert en zichzelf niet meer in handen heeft. De aanleiding tot deze pathologische ontwikkeling is niet volledig duidelijk maar er is een vermoeden dat er voor de jongen traumatiserende gebeurtenissen waren. Doelstellingen: stabiliseren van de status; verbeteren van de status; rilatine stopzetten; risperdal opstarten; verwarring vermijden en mogelijks weg nemen.

79

7.6.1 Automutilatie Ri. krast woorden in zijn arm/hand zoals dying, hate, I love you La.,… . Hij krast zowel op zijn armen, benen, borstkas en nek. Hij sloeg zichzelf ook eens een bloedneus, waarbij hij het bloed overal rond smeerde. De vader van Ri. vertelt dat hij ook eens een brief aan zijn liefje geschreven heeft met eigen bloed. Met welk materiaal Ri. kraste is niet geweten.

7.6.2 Intake Attitude en gedrag van de jongere: Ri. stond weigerachtig tegenover de intake. Hij wilde er eerst niets van weten en wilde liever niet aan automutileren denken. Toen ik de intake afnam bij Ri. was het een tijdje geleden dat hij gekrast had. Toen heb ik Ri. duidelijk proberen te maken dat het goed is om daar toch even bij stil te staan, om zo een beter inzicht te krijgen in het eigen handelen. Ri. vond het niet nodig om lang bij iedere vraag stil te staan. Hij maakte ook af en toe de opmerking: „dit weet ik niet meer‟ en dan zette hij een streep door de vraag. Hij was zeer kort in het al of niet beantwoorden van bepaalde vragen. Hij was er van overtuigd dat het niet nodig was om bij dit onderwerp stil te staan. Methodiek van ergotherapeut: ondersteunend, geruststellend, begeleidend, duidelijk maken dat zij volledig verantwoordelijk is voor wat ze doet met haar lichaam, duidelijk maken wat goed gedrag is en wat niet, gesprekstechnieken.

Antwoorden Definitie automutilatie: Gevoelens voor het automutileren: Gevoelens tijdens automutileren Gedachten voor het automutileren: Gevolgen: Wat betekent automutilatie voor haar: Verzorging Wat betekent het voor jou om littekens te hebben? Is vlug geneigd littekens te tonen? Spreekt er gemakkelijk over? Voordelen en nadelen van automutilatie Alternatieven

Krassen, zich zelf pijnigen Niets ingevuld Niets ingevuld Niets ingevuld Niets ingevuld Onmacht, woede en verdriet Voelt zich ongemakkelijk Lelijk, verdriet, vies 1)Beschaamt, bang voor de reactie van mensen 2)Soms, om mensen te tonen hoe moeilijk ik het heb Nee, want het is verleden Niets ingevuld Niet meer nodig

Voor Ri. was het niet nodig om aan de intake veel aandacht te besteden. Soms moest ik terug komen op een vraag zodat hij deze wel zou proberen te beantwoorden. Bij de vraag wat hij zou willen doen in de tijd dat we tesamen zouden zitten, kwam er weinig reactie van Ri. zelf. Sporten was iets dat hij heel graag doet en hij vroeg dan ook verschillende keren om in de individuele therapie te sporten.

80 Conclusies uit intake: Ri. is zeer radicaal, weigert te geloven dat hij kan hervallen; aanvaardt geen hulp; op moeilijke momenten begrijpt Ri. heel moeilijk wat er gebeurt. Hij vraagt vaak aan anderen wat hun mening is en hoe zij zouden reageren. Vormen van automutilatie: krassen (eerder oppervlakkig), slaan (zichzelf een bloedneus slaan). Functies van het automutileren (2.4): ontlading van spanning; vermindering van negatieve gevoelens; uiting van woede en verzet; pijn verdragen als teken van macht en controle; communicatie, schreeuw voor hulp. Het beoogde effect (2.4.2): ontspanning, bevestiging, stimulering. Observaties In de korte periode dat ik Ri. heb gezien in leefgroep 3, heeft hij maar 1 maal gekrast. Dit omdat zijn vriendin, die eveneens nog in behandeling was in de Korbeel, hem wilde dumpen. Ri. begreep niet van waar dit plots kwam. Hij kraste toen uit gevoelens van onmacht; omdat hij haar niet kon spreken of zien. Hij sprak ook verschillende groepsleiders aan om zijn verhaal te vertellen. Hij probeerde bij iedereen uitleg te verkrijgen over de situatie. Hij wilde duidelijk dat iedereen zag dat hij het moeilijk had op dat moment want hij kraste op zijn hand, zodat iedereen het kon zien. Eenmaal de wonden verzorgd waren, duurde het niet lang voor het verband er terug af was.

7.6.3 Therapieplan Het was heel moeilijk voor mij om een vertrouwensrelatie te krijgen met Ri. Hij was zeer chaotisch en verward. Enkele voorstellen die ik hem maakte in verband met de individuele therapie wilde hij helemaal niet doen. Sport was het enige aanknopingspunt dat ik kon maken met Ri. Week1: Invullen van de intake ( meer uitleg bij 7.6.2) Week 2: Basket Ri. vertelde tijdens het spelen van basket vaak over het verleden of over zijn relatie met de ex groepsgenote. Tijdens het actief bezig zijn, lukte het Ri. beter om over het automutileren te Zijn mond stond niet stil tijdens de individuele momenten. Hij genoot er wel van om te kunnen basketten, op die manier kon hij zich uitleven.

81 Week 3: Voetbal Terug veel verhalen over de gebeurtenissen in het weekend. Ik kon hem ook bevragen over het liegen en bedriegen tegen zijn ouders tijdens het weekend. Hij leek zich daar wel schuldig over te voelen en aan de andere kant was het duidelijk dat hij het de volgende keer weer zou doen. Zeer moeilijk om het psychotisch denken te volgen en het waarom van bepaalde standpunten te begrijpen (bv. in zijn relatie met ex groepsgenote). Ook hier terug heel blij dat hij had kunnen sporten en zich wat kon uitleven. Spel doet er niet echt toe, het is eerder de gelegenheid die hij krijgt om te kunnen praten die hij gaat benutten. Ontslag Tijdens de paasvakantie is Ri. bijna niet meer aanwezig geweest in de Korbeel en na de paasvakantie werd er meteen al gekeken of er mogelijkheid was om hem terug te integreren in school. Vanaf dat moment is het zeer vlug gegaan. Ri. is op 28 april 2009 op ontslag gegaan. Dit gebeurde zeer vlug. Hij kon slechts een kort afscheid nemen van de andere groepsgenoten. Momenteel gaat Ri. terug naar school. Hij komt regelmatig op gesprek met de psychologe en de dokter (nazorg).

82

7.7 Casus 4 Individu: Ke. O. Opnamedatum: 31/07/2008 Opname reden: agressief gedrag (dreigen met een mes, roepen en slaan) gericht naar de ouders. Kort voor de opname waren er ook meerdere fugues. Ke is een normaal begaafd meisje, met een significant verschil ten voordele van het PIQ (verschil 12 punten). Dit verschil kan aanleiding geven tot leerproblemen. Familiale situatie: Ke. woont bij haar ouders. Er zijn twee zussen en een halfbroer. Karakter en gevoelsleven Ke. is een meisje met nogal wat stemmingsschommelingen. Ze is zeer prikkelbaar en zeer ontevreden over haar ouders. Ze heeft een duidelijk negatieve zelfperceptie en voelt zich gemakkelijk negatief bejegend. De relatie met haar ouders is bijzonder moeilijk. Dit is niet nieuw en bestaat al vele jaren, waarbij Ke. niet beantwoord aan de verwachtingen van de ouders, in het bijzonder van de vader, waardoor de ouder – kind relatie meer verzuurd geraakt en nu in de adolescentieperiode voor een crisisperiode zorgt. Het meisje geeft aan niet naar huis te willen gaan en ook nog niet naar school te willen. Sinds haar opname heeft Ke. twee maal fugue gepleegd. Dit heeft ze samen met andere groepsgenoten gedaan. Ke geeft aan dat ze weg ging op initiatief van GG, ook omdat ze het gevoel had geen uitweg meer te hebben. Ze zegt geen verbetering te zien en het gevoel te hebben dat men niet met haar bezig is, terwijl ze wel zegt dat de relatie met haar moeder beter is. Coping gedrag bestaat uit automutilatie en zelfmoordpogingen.

7.7.1 Automutilatie Ke. krast met verschillende materialen: stukken ijzer, haar eigen nagels en glas. Ke. krast eerder oppervlakkig, doch op duidelijk zichtbare plaatsen zoals de armen en de handen.

7.7.2 Intake Attitude en gedrag van de jongere: Ke. was vooral bang in het begin dat ik zou doorzeggen aan anderen wat ze mij zou vertellen. Bij haar kwam ook de vraag op waarom ik al die vragen stelde en of zij de enige was met wie ik deze intake deed. Ik heb Ke. wat gerust kunnen stellen door te zeggen dat ze niet de enige is bij wie ik de intake had afgenomen en dat niemand anders van de jongeren dit zou kunnen zien. In het begin was ze zeer teruggetrokken en onzeker. Uiteindelijk werd Ke. meer open en begon ze zelfs op een bepaald moment te wenen tijdens het vertellen van een verhaal. Methodiek van ergotherapeut: ondersteunend, geruststellend, begeleidend, duidelijk maken dat zij volledig verantwoordelijk is voor wat ze doet met haar lichaam, duidelijk maken wat goed gedrag is en wat niet, gesprekstechnieken.

83 Antwoorden Definitie automutilatie:

Gevoelens voor het automutileren: Gevoelens tijdens automutileren Gedachten voor het automutileren: Gevolgen: Wat betekent automutilatie voor haar:

Verzorging

Wat betekent het voor jou om littekens te hebben? Is vlug geneigd littekens te tonen? Spreekt er gemakkelijk over?

Voordelen en nadelen van automutilatie

Alternatieven

Personen die gefrustreerd zijn/ niet goed voelen, die dingen doen waarvan ze later spijt hebben. Vb. krassen met glas, bijten, slaan, haar uit trekken Boos, verdrietig, teleurgesteld, eenzaam, slecht, vreemd, minderwaardig Niets opgeschreven Boos, verdrietig, teleurgesteld, eenzaam, slecht, vreemd, minderwaardig Beseft wel dat je niet goed bezig bent Kwaadheid op jezelf en anderen op jezelf richten, zelfhaat Het is niet gelijk wie de verzorging doet. Nu niet meer beschaamd maar de eerste keer wel. Kwaad op haar zelf op dat moment, wilt dan ook meestal niet geholpen worden. Wanneer ze wel iemand nodig heeft is er dan niemand. Lelijk, beschaamd In het begin had ze er geen problemen mee Andere mensen kunnen zo zien dat ze het moeilijk heeft Niet vlug geneigd om haar wonden te tonen. Is er niet beschaamd over. Met soortgenoten, mensen die werken in de Korbeel, met de ouders lukt dit minder goed en met vrienden lukt dit ook niet zo goed Voordelen: valt rapper in slaap, krijgt aandacht Nadelen: wonden/littekens, anderen kunnen daar niet mee omgaan, beschaamd besef dat het niet juist is, gevolgen Bijten, schrijven, sporten, muziek luisteren, gesprek, spel (actief)

Ke. was in het begin op haar weerhouden, maar naarmate we bezig waren met de verschillende vragen lukte het haar wel om de meeste dingen concreet te benoemen. Voor de komende individuele therapieën wilde Ke. graag kalligrafie leren en cartoons tekenen. Conclusies uit intake: er is ziekte inzicht, Ke. beseft dat automutileren niet goed is; ze is wel bereid om hulp te aanvaarden. Vormen van automutilatie: krassen (eerder oppervlakkig); slaan; bijten; aan het haar trekken. Functies van het automutileren (4.2): ontlading van spanning; vermindering van negatieve gevoelens; uiting van woede en verzet; communicatie, schreeuw voor hulp.

84 Het beoogde effect (2.4.2): ontspanning, bestraffing. Observaties Ke. is een meisje dat veel aandacht en zorg nodig heeft. Ze heeft een zeer wisselende stemming. Het ene moment loopt ze euforisch rond en het andere moment begint ze hysterisch te wenen. Ke. heeft een zeer laag zelfbeeld, ze verdenkt anderen ervan dat ze haar uit de groep willen sluiten en dat ze veel beter zijn dan haar. Ke. heeft een groot minderwaardigheidsgevoel. Het krassen komt niet zoveel voor. Wanneer het voorkomt is het duidelijk om aandacht te krijgen. Ke. krast niet diep, maar eerder oppervlakkig. Ke. geeft zelf ook aan dat ze het doet om aandacht te krijgen, vooral wanneer ze ziet dat er andere jongeren zijn die ook automutileren en zij dan meer aandacht krijgen hierdoor. Het krassen gebeurt niet op regelmatige basis.

7.7.3 Therapieplan Ke. koos om kalligrafie en het tekenen van cartoons te leren. Week 1: Leren van kalligrafie Ke. is zeer vlug afgeleid en kan zich moeilijk concentreren op de activiteit. Het lijkt of er constant verschillende gedachten door haar hoofd schieten. Tegenover kalligrafie staat ze zeer twijfelachtig, ze denkt dat ze dit niet zal kunnen. Wanneer ze dan schrijft en ziet dat het wel lukt, lijkt ze daar verbaast over en weigert dit te aanvaarden. Ke. geniet wel van de persoonlijke aandacht die ze krijgt. Week 2: verder werken aan de kalligrafie Was wat teleurgesteld dat ze geen cartoons kon tekenen. Ik heb haar dan verteld dat het eigenlijk de bedoeling is dat ze eerst deze activiteit volledig afwerkt. Ze maakte de opmerking dat ze graag wilde afwisselen zodat ze niet iedere week hetzelfde zou moeten doen. Haar dan voorgesteld om afwisselend kalligrafie en het tekenen van cartoons te doen. Week 3: tekenen van cartoons Ke. zag het meteen zitten om een cartoon te tekenen. Ze maakte wel meteen ook de opmerking van „dat zal toch wel weer niet lukken‟. Het valt mij wel op dat Ke. het niet vlug zal opgeven en ook probleemoplossend te werk gaat. Ze zoekt naar haar fouten zodat ze deze kan rechtzetten. Wanneer ze pas echt vast zit zal ze eens om hulp vragen. Ze kan er goed mee overweg wanneer ze iets niet helemaal mooi vind. Hierbij kom ik dan in het beeld om haar te vertellen waar ze enkele aanpassingen kan doen. Uiteindelijk was ze blij over haar werkje en zag ze het ook als een succeservaring. Week 4: tekenen van enkele cartoons Ke. ging meteen van start met het verder afwerken van de cartoon. Ze is al zelfzekerder dan de eerste keer. Ze maakte zelf voorstellen naar de activiteit toe. Ke. blijft proberen wanneer iets niet meteen lukt. Ze zoekt zelf ook de fouten wanneer iets niet klopt. Ke. is aan de andere kant wel vlug afgeleid en kan soms moeilijk zwijgen zodat ze zich niet goed kan concentreren op de activiteit.

85 Week 5: tekenen van cartoons Door het feit dat Ke. zoveel afgeleid is, gaat het tekenen van de verschillende cartoons zeer traag. Wanneer dit haar gezegd wordt, lijkt Ke. niet meteen gemotiveerd om wat vlugger te werken. Op zulke momenten lijkt het alsof Ke. met totaal andere zaken in haar hoofd bezig is. Het tekenen verloopt zeer goed. Ke. is heel tevreden over het werk dat ze doet en toont dit ook graag aan anderen. De laatste weken ging het niet zo goed met Ke. Ze voelde zich vaak door de groep uitgesloten en minderwaardig, dit uitte zich in hysterisch beginnen wenen in de leefgroep. Het lukte niet meer om een tijdstip te vinden waarbij we de therapie konden afsluiten. Op het einde van mijn stage heb ik haar wel nog persoonlijke kunnen aanspreken en haar nog wat vragen gesteld omtrent de afgelopen weken. Ze kon verwoorden dat ze het jammer zou vinden om geen therapie meer te krijgen. Ik heb haar dan nog de werkjes gegeven die ze gemaakt had. Ze was heel tevreden en zou ze zeker bij haar andere tekeningen steken. Bij Ke. dient er ook nog verder gewerkt te worden rond een positiever zelfbeeld. Ze voelt zich zeer minderwaardig en verdenkt groepsleiding er zelfs van dat ze haar niet moeten hebben. Het automutileren van Ke. heeft zich niet meer zoveel voorgedaan. In de laatste 3 weken, van mijn stage, heeft ze 3 maal oppervlakkig gekrast. Ke. is zeer creatief en tekent zeer graag. Ze is steeds enthousiast om iets nieuws te leren.

7.8 Besluit Uit voorgaande casussen zien we duidelijk dat er een groot verschil aanwezig kan zijn in functie en effect van het automutileren. Er zijn jongeren die automutileren om aandacht te krijgen, maar de meesten automutileren om een andere reden. Automutilatie kan niet worden behandeld vanuit een algemene aanpak. Iedere jongere dient individueel bekeken te worden en er dient nagegaan te worden wat de functie en het effect is dat de jongere beoogd bij het automutileren. Natuurlijk moet het automutileren niet alleen onderzocht worden, we moeten de jongere op een holistische manier bekijken, want uiteindelijk is het automutileren geen ziekte op zich. Het is meestal het gevolg van een andere problematiek, zoals u al eerder kon lezen in mijn theoretisch deel. Wat mijn is opgevallen bij het behandelen van de 4 verschillende jongeren, is het negatieve zelfbeeld die ze hadden. Voor mij was de hoofddoelstelling, werken naar een positiever zelfbeeld, bij de behandeling van deze jongeren dan ook zeer passend. Het aanbieden van succeservaringen lukte mij door in te spelen op de interesses of door deze op te wekken met nieuwe boeiende activiteiten, zoals kalligrafie. Na het afronden van de therapie, konden de jongeren duidelijk verwoorden dat ze er van genoten hadden en ze de therapie bij mij wel zouden missen. Sommigen dachten er zelfs aan om een pen te kopen zodat ze verder kalligrafie konden schrijven.

86

Besluit praktisch deel In de eerste plaats kreeg u meer uitleg over de werking van het Psychiatrisch ziekenhuis Heilige Familie – De Korbeel. De onderverdeling van de verschillende leefgroepen, met natuurlijk uitgebreide uitleg over leefgroep 3. Er werd nader naar de procedures rond automutilatie gekeken en wat de afspraken hierbij waren. In de hoofdstukken die volgden kon u de uitwerking van mijn behandelprogramma voor de jongeren lezen. Daarin werd besproken hoe ik te werk ging en welke evolutie ik doorlopen heb. De levenslijnbundel werd gegeven vanuit de doelstelling om iedere jongere in de leefgroep te helpen bouwen aan een positiever zelfbeeld, want zoals u kon lezen in mijn theoretisch deel is dit bij jongeren heel belangrijk. Daarnaast heb ik ook individuele ergotherapie gegeven. Hierbij heb ik als uitgangspunt de theorie van Linehan gebruikt om mijn houding te bepalen. Het bekomen van succeservaringen was één van de doelstellingen. Dit werd bewerkstelligd door activiteiten aan te bieden die aansloten op de interesses van de jongeren en door rekening te houden met hun eventuele vragen. Er werd voor gezorgd dat de activiteiten niet te moeilijk waren wat hielp om succeservaringen te bekomen. Bij het analyseren van de intake die ik bij de vier jongeren afgenomen heb, kon u duidelijk zien dat ze verschillende effecten en functies trachtten te bekomen door te automutileren. Verschillende aspecten die aan bod kwamen in mijn theoretisch deel konden bevestigd worden in mijn praktisch deel.

87

Algemeen besluit Het maken van dit eindwerk was zeker geen gemakkelijke opdracht. Het zorgde voor heel veel frustratie en stressmomenten. Maar langs de andere kant was het ook een uiterst leerrijke en boeiende ervaring. Niettemin zijn dertien weken een zeer korte tijd om iets te verwezenlijken. Ook eventuele resultaten beschreven in mijn eindwerk moet je bekijken op korte termijn. Ik ben erin geslaagd om een levenslijnbundel te maken waarin verschillende thema‟s aanbod kwamen. Ik koppelde verschillende opdrachten aan de werkbladen die de jongeren konden invullen. Deze opdrachten zorgden voor de activatie tijdens de thema activiteit. De jongeren konden daardoor beroep doen op hun eigen creativiteit wat op zijn beurt voor succeservaringen en uiteindelijk voor een positiever zelfbeeld zorgt. De levenslijnbundel was gericht naar alle jongeren met een negatief zelfbeeld dus ook jongeren die op andere manieren destructief gedrag stelden. Enkele aspecten zou ik anders aanpakken. Mocht ik het opnieuw doen, dan zou ik vlugger starten met de thema activiteit, want ik vind het zeer jammer dat ik deze niet volledig heb kunnen afwerken. De groepsleiding hebben intussen de levenslijnbundel verder afgewerkt. Nu heb ik de thema activiteit gegeven zonder echt te reflecteren wat er allemaal werd opgeschreven door de jongeren. Ik zou met iedere jongere individueel werken rond de thema‟s. Natuurlijk zou dit niet meer passen binnen het thema van mijn eindwerk, maar om maximaal resultaat te hebben van de levenslijnbundel zou dit wel heel doeltreffend geweest zijn. Naast het geven van de thema activiteit heb ik individuele ergotherapie gegeven. Individuele therapie was echt heel boeiend voor mij. Het afnemen van de intake was niet eenvoudig, maar wel zeer interessant. De ene jongere kon er gemakkelijker over praten dan de andere. Het geven van kalligrafie was een activiteit die de jongeren zeer graag deden, het speelde in op hun interesses. De organisatie van mijn individuele therapie zou ik anders regelen. Ik opteer voor een vaste ruimte hebben waarin ik individuele therapie kan geven. Zodat de jongere duidelijk merkt dat hij uit de gewone omgeving van de leefgroep weg is. Ook het voor handen hebben van verschillende materialen zou een pluspunt zijn. Vaste therapietijdstippen was ook idealer geweest maar dit was dan weer niet haalbaar wegens mijn onregelmatige uren. En nu de grootste vraag: wat doet een ergotherapeut in een leefgroepswerking? Voor mij was dit in ieder geval een hele aanpassing en goede leerschool. Wordt er niet vaak gezegd dat multidisciplinair werken ervoor zorgt dat de kwaliteit van een behandeling hoger ligt? Is het aanwezig zijn van een ergotherapeut in een leefgroepswerking niet een goed voorbeeld om te tonen dat nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines mogelijk is? Ieder vanuit zijn opleiding kan een meerwaarde geven aan het behandelen van cliënten, in dit geval jongeren. Een ergotherapeut weet niet hoe hij een wonde moet verzorgen op de juiste manier, maar weet wel dat door te handelen er gewerkt kan worden aan doelstellingen. Zo bracht ik kalligrafie in de leefgroepswerking. Ik ben steeds zekerder in mijn mening dat een ergotherapeut in de leefgroepswerking voor een meerwaarde zorgt naar de behandeling van jongeren die automutileren toe.

88

8

Bibliografie

Boeken: CLAES, L.,Zelfverwonding – Hoe ga je er mee om?,Lannoo, Tielt, 2007, p. 136 LINEHAN, M., M., Borderline Persoonlijkheidsstoornis – handleiding voor training en therapie, Harcourt Book Publishers B.V., Amsterdam, 1996, p.205 FINLAY, L., Ergotherapie in de psychiatrie, Elsevier gezondheidszorg, Maarsen, 2004, p.203 VAN DALE, J., Nieuw Nederlands Handwoordenboek Van Dale, Van Dale lexicografie, Utrecht/Antwerpen CALLENS, N., Zelfverwonding bij jongeren: een gids voor leerkrachten, leerlingbegeleiders, ouders en vrienden, Garant, 2007, p.107 SMIS, W., Tussen één en allen – residentiële behandeling van het moeilijk opvoedbare kind, Garant, Antwerpen/Appeldoorn, 2005, p.190 VALLAEY, M., VANDROEMME, G., Psychomotoriek bij kinderen, Acco Leuven/Voorburg,2004, p.91 KINEBANIAN, A., LE GRANSE, M., Grondslagen van de ergotherapie, ELSEVIER Gezondheidszorg, Maarssen, 2006, p.199

Internetbronnen: http://rachamiem.nl/downloads/Onderzoeksverslag.pdf http://www.enclyco.nl http://www.crpsib.com/whatissi.asp http://www.zelfbeschadiging.info/oorzaken.html#bio http://www.ergotherapie.be http://www.sintlievenssecundair.be/kas/images/scriptie/je_eindwerk_volgens_de_bin-norm.pdf https://www.dekorbeel.be http://www.ivonnevandevenstichting.nl/pdf/Tweede%20Persbericht.pdf http://www.profi-leren.nl/files/gehandicaptenzorg_thema_4_scherm.pdf

Tijdschriften: EUSSEN, M., FRANZEN, T., Automutilatie bij jongeren, Kind en adolescent Praktijk – 1/03/2007, p.27 DE RUSSCHERE, K., Relationele vorming aanpakken, Onderwijsinhoudelijk aanbod: leergebiedoverschrijdende thema‟s: Relationele opvoeding, 2005, 8, p.41 – p.50

Cursussen DEJONGHE, F.,Cursus Kinderpsychiatrie, niet gepubliceerde cursus, Kortrijk, Hogeschool West – Vlaanderen departement Hiepso, 2006

Andere bronnen: DEMUNCK, K., Studentenbundel – leefgroep 3, Heilige Familie Ziekenhuis – De Korbeel, 2009 DEGELS, A., Supervisie: Ontwikkeling van pubers, hoe moet het in de leefgroep en linken met resilience, 08/09/2004

89

9 Lijst met figuren en tabellen Tabel 1: Cijfers voor Vlaanderen – verschil tussen jongens en meisjes ............................................... 12 Tabel 2: Cijfers voor Vlaanderen - verschil tussen verschillende leeftijden .......................................... 13 Tabel 3: Redenen waarom men het probleem niet openbaar maakte .................................................. 23 Figuur 1: Verhouding tussen zelfzorg, zelfbeschadiging, zelfverwonding en automutilatie…………….11

90

10 Bijlagen Bijlage 1: Dagverloop in leefgroep 3 7uur: Wekken van de jongeren Iemand in de crisiskamer? Geven en aftekenen van medicatie Opmaken dwangformulieren Eventuele jongeren die in hun programma een douche moeten nemen, laten douchen 7u30: naar beneden voor het ontbijt Deuren sluiten van de jongeren die niet aansluiten Persoon met tafeldienst dekt de tafel, mag rondlopen en ruimt af Voor en na het ontbijt iedereen in de zetel Na het ontbijt kunnen de jongeren één voor één naar toilet, anderen blijven in de zetel zitten 8u: terug naar boven, kamermoment Jongeren kijken om hun tanden te poetsen en bed op te maken Jongeren leggen hun gerief klaar om naar beneden te gaan. Controle van kamerorde Rolluiken omhoog doen 8u15: naar beneden voor dagopening Jongeren delen hun werkpunt mee Beslissen wat ze zullen doen tijdens de vrije momenten en kunnen dan nog evt. veranderen Aanpassen van het in - uit bord 33

8u30: Eerste WB / leefgroepstaken Kijken wie er individueel op therapie mag Iedereen gaat apart aan een tafel zitten Iedereen heeft zijn eigen schrijfgerief Iedereen heeft zijn gerief voor de vrije tijd na de leefgroepstaken al bij hem Bij vragen steken ze hun hand op De vragen worden overgenomen op het antwoordblad Iedereen maakt 1 taak per dag Na het maken van de taak mogen ze voor de rest van het werkblok zich in stilte bezig houden. De groepsleiding controleert hun leefgroepstaak. 9u15: tweede WB Vooraf gaat iedereen terug in de zetel zitten Jongeren indien nodig op therapie laten gaan Anderen in gang steken met hun gekozen vrijetijdsbesteding, kunnen niet iets anders doen van wat op hun schema staat. Iedereen houdt zich gedurende het WB bezig 10u: Soeppauze Iedereen gaat in de zetel zitten In - uit bord wordt aangepast voor de komende twee werkblokken GL schept de soep uit Iedereen proeft van de soep Rokers mogen om 10u10 afruimen en roken 10u15: Derde WB Idem WB 2 11u: Vierde WB 33

WB = werkblok (omvat 45 minuten)

91 Idem WB 2 en 3 11u40: Middagmaal Jongeren die buiten zitten laten binnen komen, PS laten afsluiten Jongere met tafeldienst de tafel laten dekken Jongere met tafeldienst mag rondlopen We bedienen elkaar NIET Kleine afspraken: zie afsprakenbundel Er wordt afgeruimd als de GL daar toestemming voor geeft 12u: Iedereen in zetel Jongeren gaan elk om beurt naar het toilet Jongeren gaan aan de deur staan als GL dat vraagt Jongeren gaan op een rustige manier naar boven 12u15 – 13u15 kamermoment Jongeren mogen niet bellen voor 13u ( dus ook niet om naar toilet te gaan) Na 13u mag er maar 1 keer gebeld worden en kunnen er ook gesprekken gevoerd worden). 13u15 tot 14u00: naar beneden voor koffie Voor en na het koffiemoment is er een zetelmoment de persoon die tafeldienst heeft haalt de koffiekar en dekt de tafel, enkel deze persoon mag rondlopen als die klaar is kan iedereen aan tafel tegen 14u wordt de tafel afgeruimd door de zelfde persoon, de rest zet zich in de zetel 14u00 tot 14u30: iedereen heeft een vrij moment, tenzij er jongeren op therapie gaan Alle jongeren kiezen iets tot de activiteit begint om 14u30 Namiddagactiviteiten: Iedereen wordt verondersteld van deel te nemen tenzij dit op therapie (zwemmen) / in teamvergadering anders beslist is. Iedereen heeft het gepaste materiaal bij en de gepaste kledij ( zoals verplicht sportgerief bij sportactiviteit) aan. Iedereen zit voor en na de activiteit in zijn eigen zetel. 17u25: persoon die verantwoordelijk is voor de tafeldienst zorgt ervoor dat de tafel gedekt is.

92

Bijlage 2: Zelfverwonding bij Vlaamse Jongeren

93

94

95

Bijlage 3: Zelfverminking of automutilatie

96

97

98

99

100

Bijlage 4: Hoe omgaan met automutilatief gedrag bij de verschillende jongeren in leefgroep 3

101

102

Bijlage 5: Ontwikkeling van pubers, hoe moet het in de leefgroep en linken met resilience

103

104

Bijlage 6: Procedure rond krassen in de Korbeel leefgroep 3

105

Bijlage 7: Ontwikkelingsgebieden van een kind/jongere

106

107

108

109

110

Bijlage 8: Intake automutilerend gedrag

Wat is volgens jouw zelfverwonding! Geef enkele voorbeelden! …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wanneer heb jij de neiging om tot zelfverwonding over te gaan! Beschrijf wat je op dergelijke momenten VOELT, wat je GEDACHTEN zijn en wat de GEVOLGEN zijn.(zie lijst met gevoelens) …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wat betekent zelfverwonding voor jou? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Bij eventuele verzorging van de wonden, welke gedachten/gevoelens gaan dan door je heen? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wat betekent het voor jou om littekens te hebben? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… In omgang met andere mensen: Ben jij geneigd om vlug wonden te tonen? Of ben je eerder beschaamd? Probeer wat uitleg te geven! …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

111

Kan je er met anderen gemakkelijk over spreken? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wat zijn voor jou de voor – en nadelen van zelfverwonding? Voordelen Nadelen

Wat zouden enkele alternatieven kunnen zijn? (bloemtechniek gebruiken) 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………… 6. ………………………………………………………………………………… 7. ………………………………………………………………………………… Vul in wat je graag zou doen in de tijd dat we samen zitten. Heb je enkele voorkeuren/interesses waar je zelf wilt aan werken: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

112

Boos Verlegen Moe Geïrriteerd Verveeld Verdrietig Bang Verward Angstig Kwaad Teleurgesteld Eenzaam Jaloers Zenuwachtig Slecht Vreemd Minderwaardig Afstandelijk Beschaamd

Gelukkig Blij Vrolijk Liefde Vriendschap Genegenheid Geven om Opwinding Sympathie Verlangen Warmte Verliefdheid Trots Zelfzeker Speciaal Goed Moedig Sociaal Vereerd

113