Home TPN bij de oncologische patiënt
Dreesen Mira UZ Leuven, apotheek
Inhoudsopgave • Starten met home TPN bij maligne patiënt • Ontslagprocedure • Opvolging in praktijk
Home TPN bij maligne patiënten • Opstart HPN bij kankerpatiënten indien(ESPEN richtlijnen1) : – enterale voeding onvoldoende is – verwachtte overlevingsduur afh. van tumor progressie langer is dan 2-3 maanden – men verwacht dat PN de performantiestatus/kwaliteit van leven van de patiënt zal stabiliseren of verbeteren – de patiënt akkoord gaat met deze manier van voeding
• Meeste richtlijnen over home TPN geven informatie over benigne patiënten2 1 Staun M et al. Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr 2009; 28; 467-479. 2. Dreesen, M., Foulon, V., Vanhaecht, K., De Pourcq, L., Hiele, M., Willems, L. (2012). Guidelines recommendations on care of adult patients receiving home parenteral nutrition: a systematic review of global practices.. Clinical Nutrition, 31, 602-608.
Starten home TPN • ESPEN richtlijnen: inschatten van verwachtte overlevingsduur (2-3 maanden) • Retrospectief- 9 maanden35 maligne patiënten-inschatting van levensverwachting: • 17/35 (50%) verkeerd geschat – 16/17 (94%) overschatting – 1/17 onderschatting
Zeer moeilijke richtlijn om te volgen!
Starten home TPN • Kwaliteit van zorg bij oncologische HPN patiënt1 • Delphi procedure: expertenpanel met ESPEN-HAN CIF werkgroep krijgen vragenlijst met interventies uit richtlijnen.
• Interventie “Inschatting van levensduur 2-3 maanden” werd minder belangrijk gevonden (gebaseerd op inclusiecriteria dus < 75% heeft score 5 of 6 gegeven).
1. Dreesen M et al. Quality of care for cancer patients on home parenteral nutrition: development of key interventions and outcome indicators using a two round Delphi appraoch. Supportive care in cancer. 2012
Starten home TPN • Veroorzaakt TPN ook tumorgroei? – Waarschijnlijk wel maar zonder gekende effecten op de outcome. Dit mag geen invloed hebben op de uiteindelijke beslissing tot starten van PN indien geïndiceerd.(C) – Geen evidentie in de literatuur dat de tumorgroei disproportioneel is en dat TPN nadelig zou zijn indien gegeven aan ondervoede patiënten.
Starten home TPN • Controversieel onderwerp – Therapie vs. basisbehoefte van patiënt 1 Nadelen2
Voordelen2
IV therapie heeft grote impact op leven van patiënt
Comfort bieden
Minder snel acceptatie van de terminale fase van patiënt
Preventie van verwarring, agitatie en neuromusculaire prikkelbaarheid
1 Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A. (2006) Home Parenteral Nutrition. CAB international, United Kingdom. 2 Dalal S, Bruera E. (2004) Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol 2; 467-479.
Opstarten home TPN • In Europa : – NIET: Nederland, Verenigd Koninkrijk en Denemarken – WEL: Italië, Duitsland, Spanje, België, Frankrijk
Verschillen te wijten aan1: -
Individueel enthousiasme van medische teams Culturele perceptie van ondersteuning van patiënt Lokale organisatie Financiële middelen ter beschikking gesteld door zorgsystemen
1. Van Gossum A. Bakker H, De Francesco A et al. (2006) Home Parenteral Nutrition in adults: a multicentre survey in Europe in 1993. Clin Nutr 15; 53-59.
Opstarten home TPN • Gemakkelijker niet te starten dan te stoppen
• Ethisch zware beslissing: – – – –
Multidisciplinair Dient vooraf besproken met familie en patiënt Continue evaluatie van QoL van de patiënt Wil van de patiënt
• Wanneer stoppen? – Ongemakken door vochtophoping (longoedeem, pijn, braken, diarree, …) belangrijker dan de voordelen – Zinloos verlengen van stervensproces
Opstarten home TPN • Terugbetalingcriteria voor maligne patiënt volgens RIZIV – Intestinale lymfomen – Peritoneale carcinomatose met intestinale occlusie – Radio-enteritis (benigne patiënt)
• Geen terugbetaling indien ‘aansterken voor chemotherapie’ of ‘braken op chemotherapie’, ....
Inhoudsopgave
• Starten met home TPN bij maligne patiënt
• Ontslagprocedure • Opvolging in praktijk
Ontslagprocedure • Gestandaardiseerd voorschrift voor HPN – Minder verwarring bij transitie – Verbeteren continuïteit van zorg
• Duidelijke communicatie – Dokter – VPK– apotheek – TVK – home care firma – Optimale therapie – Preventie fouten en complicaties
• Duidelijkheid over materialen – Consistentie materialen ziekenhuis en thuissituatie – Standaardpakketten 1. Kumpf J V et al. Home Parenteral Nutrition: safe transition from hospital to home. Nutr Clin Pract 2012; 27: 749-757.
Ontslagprocedure “Want ik ben naar huis gegaan, in de war, totaal in de war. (…) Zo erg heeft dat… dat was een klop van de hamer omdat je niet goed ingelicht zijt eh.”
Vrouw 63 jaar
Goede, duidelijke informatie VOOR ontslag uit ziekenhuis
Ontslagprocedure • Voor deze patiënt was het belangrijk dat volgende informatie werd meegegeven: – Inhoud van een voedingszak – Verloop in de praktijk (hoeveel uren aangekoppeld, specifieke problemen zoals koorts) – Contactgegevens zorgverleners ! Belangrijk dat bij oncologische patiënten ook een familielid/thuisverpleegkundige betrokken is in de zorg.
Ontslagprocedure • Volgens de richtlijnen: educatie van thuisverpleegkundige/patiënt1,2 over: – Meest frequente problemen – Verzorging van katheter – Gebruik en zorg voor pomp – Specifieke behoefte van patiënt/familie
1. Dreesen M et al. Quality of care for cancer patients on home parenteral nutrition: development of key interventions and outcome indicators using a two round Delphi appraoch. Supportive care in cancer. 2012 2. Kumpf J V et al. Home Parenteral Nutrition: safe transition from hospital to home. Nutr Clin Pract 2012; 27: 749-757.
Ontslagprocedure • Checklist bij ontslag1,2: – Terugbetaling (! Hoge kost voor patiënt) – Psychosociale steun en voldoende steun van familie/vrienden1 – Educatie van patiënt/thuisverpleegkundige1 – Ontslagdatum vastleggen – Voorschriften bezorgen aan apotheek- contact met home care firma – Follow-up afspraken maken 1. Kumpf J V et al. Home Parenteral Nutrition: safe transition from hospital to home. Nutr Clin Pract 2012; 27: 749-757. 2. Dreesen M et al. Quality of care for cancer patients on home parenteral nutrition: development of key interventions and outcome indicators using a two round Delphi approach. Supportive care in cancer. 2012
Inhoudsopgave • Starten met home TPN bij maligne patiënt
• Ontslagprocedure • Opvolging in praktijk
Opvolging in praktijk • Top 3 outcome indicatoren die bijdragen tot kwaliteit van zorg Outcome indicator
Average*
Quality of life during HPN treatment
9.14
Incidence of readmission of HPN patients
6.86
Incidence of catheter related infections
6.78
1. Dreesen M et al. Quality of care for cancer patients on home parenteral nutrition: development of key interventions and outcome indicators using a two round Delphi appraoch. Supportive care in cancer. 2012 * Experts assembled a top 10 of outcome indicators, after which the average score of each indicator was calculated. The indicators not included in the individual top ten were also taken into account for calculating the average by assigning them a zero score.
Kwaliteit van leven • 10 maligne patiënten • Gemiddelde van kwaliteit van leven bepalen met vragenlijst FACT-G. • Verschil tussen 1 week en 1 maand na ontslag. • Toename van fysisch, emotioneel en functioneel welzijn.
Opvolging in praktijk • Ook op te volgen: – Incidentie van dehydratatie (5e plaats top 10) – Gewicht (6e plaats tot 10) – Leverfunctie
Conclusie • Controverse over opstarten home TPN bij maligne patiënt • Voor ontslag, checklist opstellen om zeker niets te vergeten zoals terugbetaling, goede communicatie, … • Na ontslag, goed om kwaliteit van leven, incidentie katheterinfecties en heropname na ontslag op te volgen.
Dankjewel voor je aandacht
