HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM
Adviesrapport Implementatie in de beroepspraktijk Chronische spanningshoofdpijn 07-06-2013
Studenten Coach Opdrachtgever
Stephanie Hak Renee Pastoors Gregory Sprenger Donne Lek
Datum Opleiding Amsterdam, juni 2013, Hogeschool van Amsterdam. Project: Beroepsopdracht. Samenvatting: Implementatie en afstemming van gedragsmatige aanpak bij patiënten met chronische spanningshoofdpijn, tussen de paramedische disciplines onderling en naar de patiënt toe, in de beroepspraktijk.
In opdracht van Opdrachtgever Hogeschool van Amsterdam Opleiding Bacheloropleiding Fysiotherapie, Amsterdam School of Health Professions, Hogeschool van Amsterdam Bron logo voorzijde: Eigen ontwerp Trefwoorden: Adviesrapport, chronische spanningshoofdpijn © 2013 Hogeschool van Amsterdam Uitgegeven in eigen beheer Alle rechten voorbehouden.
1
Inhoudsopgave Voorwoord .........................................................................................................................................4 Inleiding..............................................................................................................................................5 Level van evidence ..............................................................................................................................8 Hoofdstuk 1 ........................................................................................................................................9 Beschrijving typen hoofdpijn ...........................................................................................................9 Migraine .....................................................................................................................................9 Spanningshoofdpijn...................................................................................................................10 Clusterhoofdpijn .......................................................................................................................11 Hoofdstuk 2 ......................................................................................................................................12 Verklaringen van de (para)medische disciplines over de ontstaanswijze van chronische spanningshoofdpijn.......................................................................................................................12 2.1 Huisarts ...............................................................................................................................13 2.2 Fysiotherapeut ....................................................................................................................13 2.3 Psycholoog ..........................................................................................................................13 2.4 Biopsychosociaal model.......................................................................................................13 Hoofdstuk 3 ......................................................................................................................................15 Beschrijving diagnostiek voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn door de huisarts, fysiotherapeut en psycholoog. ......................................................................................................15 3.1 Diagnostiek huisarts ............................................................................................................15 3.2 Diagnostiek fysiotherapeut ..................................................................................................19 3.3 Diagnostiek psycholoog .......................................................................................................27 Hoofdstuk 4 ......................................................................................................................................32 Toepasbare gedragsmatige behandelmethoden per (para)medische discipline voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn. ....................................................................................................32 4.1 Huisarts ...............................................................................................................................32 4.2 Fysiotherapeut ....................................................................................................................33 4.3 Psycholoog ..........................................................................................................................37 4.4 Benadering voor alle disciplines...........................................................................................42 4.5 Overeenkomende interventies ............................................................................................43 Hoofdstuk 5 ......................................................................................................................................45 Communicatie binnen de praktijk..................................................................................................45 5.1 Multidisciplinair overleg ......................................................................................................45 2
5.2 Elektronisch patiënten dossier .............................................................................................45 5.3 Anamnese kaart ..................................................................................................................46 5.4 Andere vormen van communicatie ......................................................................................46 5.5 Kwaliteit en efficiëntie meting .............................................................................................46 Hoofdstuk 6 ......................................................................................................................................48 Communicatie naar de patiënt toe ................................................................................................48 6.1 Algemene benaderingswijze ................................................................................................48 6.2 Benaderingswijze per gedragsmatige interventie .................................................................48 6.3 Non-verbaal ........................................................................................................................50 Hoofdstuk 7 ......................................................................................................................................51 Aanbevelingen van de werkgroep .................................................................................................51 Literatuurlijst ....................................................................................................................................55 Verantwoording ................................................................................................................................61 Discussie ...........................................................................................................................................62 Methode ...........................................................................................................................................64 Bijlage 1 4DKL ...................................................................................................................................66 Bijlage 2 VAS .....................................................................................................................................67 Bijlage 3 PSK .....................................................................................................................................68 Bijlage 4 HIT-6...................................................................................................................................69 Bijlage 5 PDI ......................................................................................................................................70 Bijlage 6 Stroomdiagram ...................................................................................................................71
3
Voorwoord Het adviesrapport wat voor u ligt is geschreven door Stephanie Hak en Renee Pastoors, derde jaar studentes aan de opleiding fysiotherapie te Amsterdam. Van de Hogeschool van Amsterdam hebben wij de opdracht ontvangen om een beroepsopdracht te ontwikkelen, hieruit is dit adviesrapport ontstaan. De opdracht tot het onderwerp van dit adviesrapport hebben wij, in overleg, ontvangen van Dhr. D. Lek. Wij willen onze opdrachtgever hartelijk danken voor de opdracht en voor de prettige samenwerking. Tijdens dit project zijn wij begeleid door Dhr. G. Sprenger, wekelijks hebben wij tijdens deze periode een afspraak gemaakt. Wij willen Dhr. G. Sprenger hartelijk danken voor de prettige bijeenkomsten, snelle reacties en duidelijke feedback. Dit heeft het adviesrapport naar een hoger niveau getild. Amsterdam, 06 juni 2013 Stephanie Hak Renee Pastoors
4
Inleiding Vanuit de opleiding fysiotherapie hebben wij de taak gekregen om een beroepsopdracht te schrijven. Tijdens een beroepsopdracht wordt een relevant vraagstuk vanuit de fysiotherapie beantwoord. Onze beroepsopdracht draagt naast het beroep fysiotherapie ook bij aan andere disciplines. Dit komt doordat wij ons bij deze beroepsopdracht richten op een multidisciplinaire aanpak van een specifiek probleem, namelijk chronische spanningshoofdpijn. In het rapport dat is opgesteld worden de disciplines huisarts, fysiotherapeut en psycholoog genoemd omdat deze door de opdrachtgever zijn aangegeven. Het doel van de beroepsopdracht is om dit beroepsvraagstuk methodisch en systematisch te analyseren, door de uitkomsten te presenteren en te verantwoorden. Zo bewijzen wij dat de competenties van het beroepsprofiel voor de fysiotherapeut voldoende ontwikkeld zijn. Daarnaast kunnen wij onszelf op verschillende competentieniveaus profileren binnen deze opdracht Verduidelijking opdracht Alvorens wij aan deze beroepsopdracht begonnen zijn, hebben wij research gedaan naar eventueel aanwezige richtlijnen en behandelprotocollen m.b.t. het onderzoek en behandeling van patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Dit hebben wij gedaan om ons product een toegevoegde waarde te kunnen geven in de beroepspraktijk en zodat wij het onderwerp duidelijk af kunnen bakenen. Gedurende één week hebben wij research gedaan naar eventueel bestaande richtlijnen en behandelprotocollen. In deze eerste week hebben wij twee richtlijnen en één samenvattingskaart gevonden. Hier zal nu kort op worden ingegaan. De richtlijnen diagnostiek en behandeling van recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen, van de Nederlandse vereniging voor neurologie uit het jaar 2007 geeft informatie over de diagnose, de niet-medicamenteuze en de medicamenteuze behandeling van patiënten met spanningshoofdpijn. In de richtlijn wordt niet geadviseerd welke onderzoeken en behandelingen gebruikt dient te worden. In deze richtlijn wordt verder niet benoemd welke disciplines de genoemde onderzoeken en behandelingen uit zouden moeten voeren en hoe disciplines samen kunnen werken in de beroepspraktijk1. De concept richtlijn Hoofdpijn, ontwikkeld door studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) uit het jaar 2010 geeft informatie over het fysiotherapeutisch onderzoek en behandeling van patiënten met spanningshoofdpijn. Dit concept richtlijn trekt conclusies uit de onderzochte literatuur en geeft een indicatie over bruikbare meetinstrumenten, onderzoeken en behandelmogelijkheden. Deze richtlijn geeft geen informatie over andere disciplines of over de samenwerking tussen de verschillende disciplines2. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een Hoofdpijn samenvattingskaart ontwikkeld, welke is herzien in het jaar 2004. In deze samenvattingskaart wordt beschreven welke onderzoeken en behandelingen de huisartsen uit kunnen voeren. Tevens wordt er beschreven hoe de huisarts de diagnose spanningshoofdpijn kan stellen3. Na het vinden van deze informatie, heeft een overleg plaatsgevonden met de opdrachtgever om de beroepsopdracht een toegevoegde waarde te geven voor de beroepspraktijk. Wij richten ons op de afstemming van de communicatie op het gebied van een gedragsmatige aanpak voor patiënten met 5
chronische spanningshoofdpijn, tussen de paramedische disciplines en naar de patiënt toe. Hierbij zoeken wij uit hoe de informatie uit de richtlijnen in de praktijk geïmplementeerd kan worden. Maatschappelijk belang Hoofdpijn is een van de meest voorkomende en herkenbare klachten van patiënten. Naar schatting zijn meer dan vier miljoen mensen in Nederland bekend met hoofdpijnklachten, ongeacht of dit eenmalig, episodisch of chronisch is. Toch gaat maar 90-95% van de mensen naar de huisarts met hoofdpijnklachten. De twee meest voorkomende vormen van hoofdpijn zijn spanningshoofdpijn en migraine. De jaarprevalentie van spanningshoofdpijn in het algemeen komt neer op 63% van de algemene bevolking en neemt af naarmate de leeftijd toeneemt. Jaarlijks komen 10 op de 10.000 patiënten met spanningshoofdpijn naar een huisartsenpraktijk, hierbij is geen onderscheidt gemaakt tussen de verschillende typen spanningshoofdpijn.4 In Nederland is hoofdpijn een onderschat probleem, dat geld voor de maatschappij maar ook voor de omgeving van iemand met hoofdpijn. Binnen de medische zorg worden veel kosten gemaakt aan patiënten met hoofdpijn, denk bijvoorbeeld aan medicatie, het bezoeken van een huisarts, het werk voor assistenten en apothekers etc. Maar ook aan ziekteverzuim op het werk gaan miljoenen werkdagen verloren. Naast het afzeggen van werkdagen door hoofdpijnklachten heeft dit ook invloed op de productiviteit van iemand op het werk. Mensen kunnen zich moeilijk concentreren en zijn daarom minder effectief dan voor de hoofdpijnklachten. De economische schade is moeilijk in te schatten, er zijn uitlopende schattingen van 0,5-1 miljard euro per jaar in Nederland.5 Daarnaast heeft de omgeving van iemand met hoofdpijn te maken met de gevolgen hiervan. Denk aan een partner die meer taken op zich zal nemen, zoals de zorg voor kinderen, huishouden en eigen productiviteit op het werk. Alles bij elkaar gezien is hoofdpijn een groot probleem binnen Nederland, zowel op economisch als maatschappelijk en persoonlijk gebied, en komen veel mensen hier mee in aanraking. Je zou kunnen concluderen dat het van algemeen belang is om de zorg voor mensen met hoofdpijn zo effectief en duurzaam mogelijk te maken. Achtergrondinformatie; Probleemstelling Op het moment is er in de praktijk van onze opdrachtgever geen rode draad aanwezig betreffende de paramedische behandeling van patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Het is van belang om van de betrokken disciplines te weten wat hun definitie is van spanningshoofdpijn en hoe dat binnen hun beroepsgroep wordt behandeld om een goede samenwerking te kunnen genereren. Wij hebben een algemeen advies rapport geschreven, dit was de wens van onze opdracht gever. Voor dit adviesrapport hebben wij gekozen voor een patiëntengroep tussen de 30 en 50 jaar met chronische spanningshoofdpijn. Wij hebben voor deze groep gekozen omdat dit de meest voorkomende soort hoofdpijn is bij de bevolking (63%) en af neemt bij het toenemen van de leeftijd. De jaar prevalentie van spanningshoofdpijn in de huisartsenpraktijk is 10 per 1000 patiënten6. Vraagstelling: De vraagstelling die is gebruikt voor deze beroepsopdracht luidt als volgt: Hoe kan de afstemming van communicatie op het gebied van een gedragsmatige aanpak voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn, tussen de paramedische disciplines onderling en naar de patiënt toe, in de praktijk geïmplementeerd worden vanuit de conceptrichtlijn Hoofdpijn 2010? •
Met communicatie wordt bedoeld: de manier en afstemming van de communicatie tussen de disciplines onderling en naar de patiënt toe.
6
•
•
•
•
Met een gedragsmatige aanpak wordt bedoeld: een behandelmethode waarbij ervan wordt uitgegaan dat de op te heffen stoornissen zijn veroorzaakt door verkeerd verlopen leerprocessen, die via opnieuw leren moeten worden gecorrigeerd. Hierbij moet een beroep worden gedaan op therapie die zich richt op gedragspatronen als zodanig in plaats van op onbewuste processen, gedragsmodificatie.7 Bij een gedragsmatige aanpak richt een gedragstherapeut zich op problematisch gedrag in plaats van op innerlijke gedachten of emoties. Ze onderzoeken hoe deze gedragingen zijn aangeleerd en belangrijker hoe de patiënt ze kan afleren en vervangen door effectievere gedragspatronen.8 Spanningshoofdpijn is hoofdpijn die ontstaat door myofasciale afwijkingen vanuit hoogcervicaal-, nek- en/of schoudermusculatuur die referred pain geven naar het hoofd toe en die veroorzaakt of onderhouden worden door spanningen, vermoeidheid of verkeerde houding. De literatuur9,10,11 is tot verschillende definities gekomen en wij hebben hieruit de bovenstaande samenvattende conclusie getrokken. Implementeren houd in: een (nieuw) beleid invoeren en in gebruik nemen, tot uitvoering brengen.12
Opbouw van het rapport Allereerst wordt beschreven hoe wij de level of evidence hebben geïnterpreteerd en gebruikt. Hierna wordt ingegaan op de meest voorkomende typen hoofdpijn en hun diagnostische factoren, tevens wordt beschreven welke definities de disciplines aan de term chronische spanningshoofdpijn geven. Daarna wordt de diagnostiek en behandeling van de al eerder genoemde disciplines beschreven. De communicatie tussen de disciplines en naar de patiënt toe wordt als laatste hoofdstukken weergeven. Na deze hoofdstukken worden de aanbevelingen die de werkgroep heeft gedaan nogmaals samengevat in een overzichtelijk hoofdstuk. De literatuurlijst, verantwoording, discussie en methode zijn hierna weergeven. In combinatie met alle hoofdstukken is een stroomdiagram ontwikkeld die te gebruiken is voor de verschillende disciplines. Door dit stroomdiagram wordt zichtbaar gemaakt wat de verschillende taken zijn van de disciplines en wanneer bepaalde acties ondernomen dienen te worden.
7
Level van evidence In het stuk Richtlijnen en systematische reviews1 staat het level van evidence beschreven als een wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende en vakinhoudelijke aanbeveling voor optimale zorg. Het moet zorgverleners kunnen ondersteunen bij het nemen van klinische beslissingen. Daarnaast moet het level van evidence bijdragen aan het hanteerbaar maken van (wetenschappelijke) informatie, het klinisch handelen meer kunnen baseren op wetenschappelijk bewijs, zorgen voor minder variatie tussen zorgverleners en een transparantere werkwijze bewerkstelligen. Het level van evidence is weergegeven in een schematisch overzicht waarin de mate van bewijskracht aangegeven wordt. Deze mate van bewijskracht is belangrijk voor het interpreteren van artikelen, studies en andere bronnen. Wanneer een artikel een level van evidence niveau A heeft is er daadwerkelijk iets aangetoond en kan men hier duidelijke en concrete aanbevelingen over uitspreken. Als een artikel beoordeeld is met een level van evidence niveau C, dan zijn alleen aanwijzingen gevonden en kan geen aanbeveling gedaan worden. In tabel 1 staat een schematisch overzicht van het level van evidence die afkomstig is uit Richtlijnen en systematische reviews1. Hierin is te zien dat er vier groepen zijn waarin de mate van bewijskracht ingedeeld kan worden. Niveau A bestaat uit systematische reviews en vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit. Niveau B bestaat uit vergelijkende studies van mindere kwaliteit. Niveau C wordt gevormd door niet vergelijkende studies, zoals kwalitatieve studies, maar ook klinimetrisch onderzoek. Niveau D omvat de meningen van experts. In deze gehele handleiding staan conclusies van de werkgroep weergegeven met het daarbij behorende level van evidence. Deze zijn gebaseerd op onderstaand tabel. Interventie A1
A2
Systematisch review van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van voldoende kwaliteit.
B
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt controle onderzoek, cohortonderzoek).
C D
Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen
Diagnostisch accuratesseonderzoek
Schade, bijwerkingen, etiologie, prognose
Onderzoek ten opzichte van een referentietest met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van de indextest en de referentietest, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2.
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.
1
Tabel 1: Level van evidence (mate van bewijskracht), afkomstig uit Richtlijnen en systematische reviews .
8
Hoofdstuk 1 Beschrijving typen hoofdpijn Het International Headache Society (IHS)1 is een organisatie die The International Headache Classification (ICHD-2) heeft ontwikkeld. In de ICHD-2 worden de verschillende typen hoofdpijn beschreven, er wordt ingegaan op de klachten die aanwezig kunnen zijn en er zijn diagnostische voorwaarden opgesteld. Het wordt hierdoor mogelijk om de hoofdpijnklachten van de patiënt te evalueren en te diagnosticeren. Hieronder wordt ingegaan op de klachten en diagnostische voorwaarden per type hoofdpijn. Migraine Zonder aura Migraine zonder aura is een terugkerende hoofdpijn waarbij de aanvallen 4 tot 72 uur kunnen duren. De typische kenmerken van de hoofdpijn zijn de eenzijdige locatie, het pulserende gevoel welke een matige of ernstige intensiteit heeft. De intensiteit kan hoger worden doormiddel van fysieke activiteit tevens kan bij de patiënt misselijkheid optreden. De diagnostische voorwaarden voor migraine zonder aura ontwikkeld door het IHS1 staan weergeven in tabel 1. Tabel 1 A
Diagnostische factoren migraine zonder aura (IHS, 20041) Tenminste vijf aanvallen, die voldoen aan criteria B en D.
B C
De aanvallen duren 4 tot 72 uur. ( onbehandeld of niet succesvol behandeld) Hoofdpijn met tenminste twee van de volgende symptomen: unilaterale locatie; pulserend gevoel; matig of ernstig van intensiteit; Verergert bij het uitvoeren van normale dagelijkse activiteiten zoals lopen of traplopen. Gedurende de hoofdpijn is tenminste één van deze symptomen aanwezig: Misselijkheid en/of overgeven; Overgevoeligheid voor licht of voor geluid, één van deze symptomen kan wel voorkomen maar niet gezamenlijk. Niet toegeschreven aan een andere aandoening.
D
E
Tabel 1: Overzicht diagnostische factoren, vrij vertaald uit ICHD-2, ontwikkeld door IHS(2004)
Met aura Een aura is een kort durende aanval met neurologische verschijnselen en duren maximaal 60 minuten. Vaak ontwikkeld een aura zich vlak voordat de migraine aanval door de patiënt wordt waargenomen, de ontwikkeling van de migraine met aura is gelijk aan de ontwikkeling van de migraine zonder aura. De diagnostische voorwaarden voor migraine met aura ontwikkeld door het IHS1 staan weergeven in tabel 2. Deze diagnostische voorwaarden zijn gekoppeld aan de diagnostische voorwaarden van migraine zonder aura. Tabel 2 A
Diagnostische factoren migraine met aura (IHS, 20041) Tenminste twee aanvallen vervullen criteria B.
B C
Migraine met aura vervullen criteria B en C met tenminste één van de symptomen. Niet toegeschreven aan een andere aandoening.
Tabel 2: Overzicht diagnostische factoren, vrij vertaald uit ICHD-2, ontwikkeld door IHS(2004)
9
Spanningshoofdpijn De hoofdpijn kan minuten tot dagen duren en wordt meestal bilateraal aangegeven. De pijn wordt als knellend beschreven en heeft een licht tot matige intensiteit. De hoofdpijn verergert niet bij fysieke activiteit, en misselijkheid ontstaat niet. Spanningshoofdpijn kan in twee vormen voorkomen, namelijk episodisch en chronisch. De werkgroep richt zich in deze handleiding tot chronische spanningshoofdpijn. In dit deel wordt het verschil tussen deze beide vormen van spanningshoofdpijn toegelicht. Het International Headache Society (IHS)1 heeft een classificatie gemaakt voor spanningshoofdpijn. Deze classificatie is in de volgende vier groepen verdeeld, infrequente episodische spanningshoofdpijn, frequente episodische spanningshoofdpijn, chronische spanningshoofdpijn en waarschijnlijke spanningshoofdpijn. Binnen deze vier groepen kan onderscheid gemaakt worden tussen wel of geen aanwezigheid van pericraniale gevoeligheid. In tabel 3 staat de IHS-classificatie weergegeven. Tabel 3 Groepen Infrequente episodische spanningshoofdpijn
Frequente episodische spanningshoofdpijn
Chronische spanningshoofdpijn
Waarschijnlijke spanningshoofdpijn
Subgroepen 1. Geassocieerd met pericraniale gevoeligheid 2. Niet geassocieerd met pericraniale gevoeligheid 1. Geassocieerd met pericraniale gevoeligheid 2. Niet geassocieerd met pericraniale gevoeligheid 1. Geassocieerd met pericraniale gevoeligheid 2. Niet geassocieerd met pericraniale gevoeligheid Geen subgroep
Tabel 3: Overzicht diagnostische factoren, vrij vertaald uit ICHD-2, ontwikkeld door IHS(2004)
Om te bepalen wanneer sprake is van episodische of chronische hoofdpijn zal goed naar de diagnostische criteria gekeken moeten worden. Vooral de frequentie en de duur van de klachten zijn van belang om te bepalen van welke vorm van spanningshoofdpijn sprake is. In tabel 4 staat per vorm van spanningshoofdpijn weergegeven welke diagnostische criteria gericht op frequentie en tijdsduur daarbij hoort. Tabel 4 Groep Infrequente episodische spanningshoofdpijn
Frequente episodische spanningshoofdpijn
Chronische spanningshoofdpijn
Waarschijnlijke spanningshoofdpijn
Frequentie criteria Ten minste 10 episodes die <1 dag per maand gemiddeld plaatsvinden (<12 dagen per jaar) en voldoen aan criteria B-D Ten minste 10 episodes die >1 maar <15 dagen per maand gedurende ten minste 3 maanden plaatsvinden (>12 en <180 dagen per jaar) en voldoen aan criteria B-D. Hoofdpijn die >15 dagen per maand gemiddeld plaatsvindt voor >3 maanden (>180 dagen per jaar) en voldoen aan criteria B-D. Geen diagnostische criteria in IHS* weergegeven.
Tabel 4: Overzicht diagnostische factoren, vrij vertaald uit ICHD-2, ontwikkeld door IHS(2004)
10
Voor infrequente en frequente episodische spanningshoofdpijn wordt met criteria B en D het volgende bedoeld: B. Hoofdpijn duurt van 30 minuten tot 7 dagen; D. Beide van de volgende symptomen: 1. Geen misselijkheid of braken (anorexie kunnen voorkomen); 2. Niet meer dan eenmalig last van fotofobie (lichtschuwheid) en fonofobie (overgevoeligheid angst, geluid, stemmen). Voor chronische spanningshoofdpijn worden de volgende criteria genoemd onder B en D: B. Hoofdpijn duurt uren of continu; D. Beide van de volgende symptomen: 1. Niet meer dan eenmalig last van fotofobie, fonofobie of lichte misselijkheid; 2. Noch matige of ernstige misselijkheid of braken. Clusterhoofdpijn Ernstige hoofdpijn aanvallen welke 15 tot 180 minuten duren, de pijn is strikt unilateraal. De aanvallen kunnen één tot acht maal per dag voorkomen en zijn gekoppeld aan één of meer van de volgende symptomen: tranende ogen, verstopte neus, lopende neus, zweet in het gezicht en oedeem van het ooglid. De meeste patiënten zijn tijdens een aanval rusteloos of snel geïriteerd. De diagnostische voorwaarden voor clusterhoofdpijn ontwikkeld door het IHS1 staan weergeven in tabel 5. Tabel 5 Diagnostische factoren cluster hoofdpijn (IHS, 20041) A Tenminste vijf aanvallen voldoen aan criteria B en D. B Heftige tot zeer heftige orbitaal, supra orbitaal en/of temporale pijn de 15-180 minuten aanhoud wanneer deze onbehandeld blijft. C De aanvallen gaan gepaard met minimaal één van de volgende verschijnselen: Ipsilateraal een rood en/of tranend oog; Ipsilateraal een verstopte neus of loopneus; Ipsilateraal oedeem van het ooglid; Ipsilateraal zweten van het voorhoofd en van het gezicht; Ipsilateraal een hangend ooglid of pupilvernauwing; Een gevoel van rusteloosheid en geïrriteerdheid. D De aanvallen komen frequent voor van één iedere dag tot acht aanvallen per dag. E Niet toegeschreven aan een andere aandoening. Tabel 5: Overzicht diagnostische factoren, vrij vertaald uit ICHD-2, ontwikkeld door IHS(2004)
11
Hoofdstuk 2 Verklaringen van de (para)medische disciplines over de ontstaanswijze van chronische spanningshoofdpijn. Inleiding Tot op heden is nog geen wetenschappelijk bewezen oorzaak gevonden voor het ontstaan van chronische spanningshoofdpijn. Alle mogelijk oorzaken die genoemd worden berusten op hypotheses. De verschillende (para)medische disciplines hebben andere verklaringen over het ontstaan en de gevolgen van chronische spanningshoofdpijn. Hieronder volgen een aantal hypotheses over spanningshoofdpijn vanuit literatuur. 1. Knuistingh Neven A. en Eekhof J.A.H. (2003)1 geven in hun artikel aan dat spanningshoofdpijn en spierspanninghoofdpijn psychische spanningen suggereren en dat verhoogde spierspanning van nek- en schedelmusculatuur de belangrijkste oorzaken zijn. Hiervoor bestaat echter onvoldoende grond. Als mogelijke luxerende factoren worden overigens wel psychische spanningen, oververmoeidheid en een verkeerde houding genoemd. 2. In een gerenommeerd boek geven Buckley L.L. en Schub T. (2012)2 de volgende Engelse verklaring. Tension-type headache (TTH; also called muscle contraction headache and stress headache) is the most common type of headache in adults and adolescents. The causes of TTH are not fully understood. TTH is believed to be associated with increased tension in the muscles of the face, neck, and scalp. 3. Fernandez-de-las-Penas C., Alonso-Blanco C., et al. (2006)3 geven in hun artikel de volgende Engelstalige verklaring. TTH is considered to be the prototype of headache with myofascial tissues playing an important role. The pain from pericranial head, neck and shoulder muscles might be referred to the head, and be experienced as headache. The referred pain patterns from different myofascial trigger points in head and neck muscles, which produced pain, features that are usually found in subjects presenting with TTH. 4. Jochems A.A.F. en Joosten F.W.M.G. (2006)4 geven in hun boek aan dat Tension Type hoofdpijn (TTH, spanning) is hoofdpijn door spierspasmen in nek en achterhoofd ten gevolge van psychische spanningen of cervicale artrose. Conclusie auteurs Een samenvattende conclusie die wij uit bovenstaande literatuur halen en aanhouden is: Chronische spanningshoofdpijn is hoofdpijn die ontstaat door myofasciale afwijkingen vanuit hoogcervicaal-, nek- en/of schoudermusculatuur die referred pain geven naar het hoofd toe en die veroorzaakt of onderhouden worden door spanningen, vermoeidheid of verkeerde houding. Het is van belang om te achterhalen hoe de disciplines spanningshoofdpijn verklaren zodat men van elkaar weet wat de gedachten en benaderingen hierover zijn. Op die manier kunnen de disciplines op één lijn komen. In het volgende deel worden de verschillende vormen van spanningshoofdpijn toegelicht en zijn de verklaringen van chronische spanningshoofdpijn per discipline uitgewerkt. Deze verklaringen zijn hypothesen en onvoldoende wetenschappelijk bewezen. Na elke discipline is de zoekmethode aangegeven om aan te tonen dat hier geen bewijs voor is gevonden.
12
2.1 Huisarts De richtlijn Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)6 geeft de volgende definitie aan voor spanningshoofdpijn. Spanningshoofdpijn is een drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken. Men is meestal licht- of geluidsovergevoelig, de pijn is gering tot matig en verergert niet bij inspanning. Duur: minuten tot dagen. Dit geeft overigens niet weer wat de oorzaak van spanningshoofdpijn is. In het hoofdstuk Voorlichting van de richtlijn wordt weergegeven dat spanningshoofdpijn een verhoogde gevoeligheid is van de spieren van de schedel en de peesaanhechtingen. Waarbij een disbalans aanwezig is tussen belasting en belastbaarheid. In een medisch woordenboek4 wordt verklaard dat spanningshoofdpijn veroorzaakt wordt door spierspasmen in de nek en het achterhoofd ten gevolge van psychische spanningen of cervicale artrose. Hierin geeft men aan dat een combinatie van lichamelijke problemen (spierspasmen) met psychische spanningen mogelijk de oorzaak van spanningshoofdpijn is. Bij zowel de NHG-richtlijn als in het medisch woordenboek wordt niet gedifferentieerd tussen episodische en chronische spanningshoofdpijn. Zoektermen: NHG richtlijn hoofdpijn, verklaring hoofdpijn huisarts, definitie hoofdpijn huisarts, spanningshoofdpijn huisarts, cause tension type headache. Geraadpleegde zoekmethoden: Jochems A.A.F., Joosten F.W.M.G. (2006)4, www.google.nl, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, www.nhg.org/standaarden/samenvatting/ hoofdpijn. 2.2 Fysiotherapeut De werkgroep heeft geen fysiotherapeutische verklaring kunnen vinden over de ontstaanswijze van chronische of episodische spanningshoofdpijn. Ook een zoekopdracht naar verklaringen van een manueel therapeut leverde geen resultaten op. Zoektermen: spanningshoofdpijn fysiotherapie, definitie spanningshoofdpijn, fysiotherapie bij spanningshoofdpijn, physiotherapy tension-type headache, manuele therapie hoofdpijn, CANSrichtlijn. Geraadpleegde zoekmethoden: Burken van P. (2010)7, Egmond D.L., Schuitemaker R. (2009)8, www.google.nl, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, https://bib.hva.nl/nl/Paginas/default.aspx. 2.3 Psycholoog Een gangbare verklaring voor spanningshoofdpijn binnen de psychologie is stress. Stress kan worden beschreven als een (chronische) disbalans tussen het vermogen van de patiënt en de geleverde inspanning, vooral op psychologisch gebied. Psychologen delen de gedachten dat psychologische factoren, zoals stress, zelfbeeld, zelfwaardering, normen en waarden, een verband hebben bij het ontstaan van hoofdpijnklachten en het psychologisch functioneren van de patiënt.9 In het boek van Schulkes J.A.R.9 wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van spanningshoofdpijn, maar wordt de algemene term ‘spanningshoofdpijn’ aangehouden. Zoektermen: spanningshoofdpijn psycholoog, psychologie en spanningshoofdpijn, psychologische verklaringen hoofdpijn. Geraadpleegde zoekmethoden: Zimbardo P.G., Johnson R.L. et al (2009)10, www.google.nl, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, https://bib.hva.nl/nl/Paginas/default.aspx. 2.4 Biopsychosociaal model Het biopsychosociaal model is een medisch model waarbij niet alleen biologische factoren zoals erfelijkheid, aanleg en ziekten aan bod komen. Ook wordt gekeken naar psychologische factoren, zoals onzekerheid en persoonlijkheid, evenals naar sociale factoren zoals emoties, werk- en 13
thuissituaties. In andere medische modellen komen deze factoren vaak niet voor maar deze hebben wel degelijk invloed op het ontstaan, het beloop en de beleving van de klachten. In het boek Burken van P. (2010)7 staat beschreven dat wanneer men het biopsychosociaal model toepast dit een bredere kijk geeft op het gezondheidsprobleem en het de werkrelatie tussen therapeut en patiënt veranderd. Dit heeft positieve effecten op zowel de diagnostiek als de behandeling. De drie verschillende factoren zijn in het model allemaal met elkaar verweven, dat houdt in dat er nooit één of twee factoren een rol spelen maar dat zij allemaal in meer of mindere mate aanwezig zijn. In het boek Burken van P. (2010)7 worden verschillende combinaties gegeven die daaruit voorkomen: • Biologische psychologie, psychofysiologie, psychosomatiek; • Sociale psychologie; • Sociobiologie. In figuur 1 staat een schematisch overzicht weergegeven van de verschillende processen die komen kijken bij het biopsychosociaal model. Dit schema is afkomstig uit het boek Burken van P. (2010)7 Het biopsychosociaal model is geen specifieke verklaring voor chronische spanningshoofdpijn of andere aandoeningen en klachten. Het is een verklaringswijze of benadering die op elke aandoening of klacht toegepast kan worden en omvat een manier van denken en interpreteren. Hierbij wordt gekeken naar alle factoren die een rol kunnen spelen bij het probleem van de patiënt, in plaats van alleen naar de biomedische aspecten. Dit model kan zowel door de huisarts als door de fysiotherapeut en de psycholoog gebruikt worden.
Figuur 1: schematisch overzicht van het biopsychosociaal model, afkomstig uit het boek Burken van P. (2010)7. Conclusie auteurs Opvallend is dat de verklaringen van de disciplines deels met elkaar overeenkomen. Een eenduidig gedefinieerd begrip van chronische spanningshoofdpijn bestaat simpelweg niet. Elke discipline en elk individu zal zijn eigen gedachten en verklaringen hebben voor dit gezondheidsprobleem. Het is voor de samenwerking van belang dat de disciplines elkaars verklaringen begrijpen, zodat zij weten met wat voor inzicht er op de klacht gekeken word.
14
Hoofdstuk 3 Beschrijving diagnostiek voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn door de huisarts, fysiotherapeut en psycholoog. Inleiding: Voor de uitwerking van de diagnostiek heeft de werkgroep zich beperkt tot drie disciplines. Namelijk de huisarts, de fysiotherapeut en de psycholoog. De reden voor deze keuze is vanwege het feit dat dit aangegeven is door de opdrachtgever. Dit hoofdstuk is van belang omdat het voor de verschillende disciplines belangrijk is om te weten welke handelingen er worden uitgevoerd. Zo wordt duidelijk waar er ruimte is voor samenwerking. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de diagnostiek van de huisarts, fysiotherapeut en de psycholoog. Per discipline worden de differentiële diagnose, anamnese, klinimetrie, onderzoek en de diagnose/conclusie die worden toegepast bij patiënten met spanningshoofdpijn belicht. De diagnostische factoren ontwikkeld door het IHS1 staan weergeven in hoofdstuk 1. 3.1 Diagnostiek huisarts Differentiële diagnoses In het jaar 2004 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een richtlijn Hoofdpijn2 ontwikkeld. In deze richtlijn worden differentiële diagnoses genoemd die de achterliggende oorzaak van gepresenteerde hoofdpijnklachten kunnen zijn. Het NHG heeft een overzichtelijk tabel ontwikkeld waarin is weergeven welke differentiële diagnoses aanwezig kunnen zijn bij patiënten met hoofdpijnklachten en welke symptomen hierbij genoemd kunnen worden. De tabel ontwikkeld door het NHG staat weergeven in tabel 6. Tabel 6 Alarmsymptomen nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar eerste migraineaanval boven 40 jaar hoofdpijn beneden de leeftijd van 6 jaar ouderen met pijn temporaal zwangerschap en onbekende hoofdpijn toename van hoofdpijn na een ongeval heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk acuut ontstane, zeer heftige pijn hoofdpijn met koorts (en gedaald bewustzijn) nekstijfheid/neurologische afwijkingen hoofdpijn met tekenen van drukverhoging focale neurologische afwijkingen ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn persoonlijkheidsveranderingen/ achteruitgang schoolprestaties migraine aura steeds aan dezelfde kant
(NHG standaard Hoofdpijn 2004) Differentiële diagnose hersentumor, arteriïtis temporalis hersentumor hersentumor, hydrocephalus arteriïtis temporalis pre-eclampsie sub/epiduraal hematoom maligne hypertensie meningitis, CVA, subarachnoïdale bloeding meningitis meningitis, hersentumor hersentumor hersentumor hersentumor hersentumor hersentumor
Tabel 6: Overzicht van differentiële diagnoses hoofdpijn, overgenomen van NHG standaard Hoofdpijn(2004)
15
Anamnese: De richtlijn Hoofdpijn(NHG,2004)2 en een artikel welke is verschenen in huisarts Wet (Knuistingh Neven A. et al. 2004)3 geven aan dat de onderstaande punten aanbod dienen te komen in de anamnese van de huisarts. • Acute of chronische hoofdpijn; • Locatie van de pijn; • Soort pijn; • Ernst van de pijn; • Beloop van de pijn; • Symptomen; • Omstandigheden waarbij de pijn optreed/uitlokkende factoren; • Gedrag*; • Coffeïnegebruik; • Familie situatie; • Mate van belemmering dagelijks functioneren. *Het gedrag van de patiënt kan een indicatie vormen voor de soort hoofdpijn die ervaren wordt. Patiënten die een migraine aanval ervaren zoeken bedrust op, bij clusterhoofdpijn heeft de patiënt bewegingsdrang en loopt men rusteloos rond2.
Klinimetrie In de richtlijn Hoofdpijn (NHG,2004)2 staat aangegeven dat de huisarts kan adviseren om een ‘hoofdpijndagboek’ bij te houden. Op deze manier is het mogelijk om een betere indruk te krijgen van het soort hoofdpijn dat de patiënt ervaart. In het hoofdpijndagboek worden de kenmerken van de hoofdpijn genoteerd door de patiënt zoals de duur, ernst, begeleidende verschijnselen, gebruikte medicatie en uitlokkende factoren. Bovendien is het hierdoor mogelijk om de effectiviteit van de aanvalsbehandeling te evalueren. De huisarts kan naast het hoofdpijndagboek gebruik maken van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Deze vragenlijst kan worden meegegeven aan de patiënt of tijdens het onderzoek worden afgenomen. Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)4 geeft aan dat de 4DKL een vragenlijst is die bestaat uit 50 items, gericht op psychosociale klachten. De lijst is ontwikkeld in een huisartsenpraktijk en maakt onderscheid tussen aspecifieke ´distress´-klachten(16 items), depressie(6 items), angst(12 items), en somatisatie(16 items). De patiënt geeft tijdens de vragenlijst aan hoe vaak hij de gevraagde klachten of verschijnselen de afgelopen week heeft ondervonden. De verdeling met betrekking tot de punten staat hieronder weergegeven. o Distress 0-32 punten o Depressie 0-12 punten o Angst 0-24 punten o Somatisatie 0-32 punten De interpretatie van de 4DKL vragenlijst verloopt als volgt: o Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20): het is waarschijnlijk dat de patiënt spanning ondervindt die gerelateerd kan zijn aan stress. o Score depressie op het 2/3 deel (>4): er is een gerede kans op het bestaan van een depressie waardoor psychotherapie en/of antidepressivum geïndiceerd is. o Score Angst op het 2/3 deel (>8): Er is bestaat een kans op het bestaan van één of meer DSM-4 angststoornissen. Verder onderzoek is geïndiceerd. o Score Somatisatie (>16): grote kans op het bestaan van een somatisatiestoornis zoals beschreven in de DSM-4. o Score Somatisatie (<17): Er kan sprake zijn van een lichamelijke aandoening (goed aardige somatisatie). 16
In 2009 heeft meetinstrumenten in de zorg (Hilgers B. et al 2009)5een review gepubliceerd waarin de validiteit, sensitiviteit, specificiteit en de betrouwbaarheid van de 4DKL wordt beschreven. De specificaties van de 4DKL staan beschreven in tabel 7. Tabel 7 4DKL (KNGF4, B. Hilgers et al 2009) Soort test Vragenlijst Gericht op Psychosociale klachten Schalen -Distress; -Depressie; -Angst; -Somatisatie. Uitvoering De patiënt geeft tijdens de vragenlijst aan hoe vaak hij de gevraagde klachten of verschijnselen de afgelopen week heeft ondervonden ingevuld waarna de score door de huisarts wordt bepaald Interne Per schaal weergeven consistentie -Distress 0.94 -Depressie 0.94 -Angst 0.88 -Somatisatie 0.84 Betrouwbaarheid Per schaal weergeven -Distress: 0.89 -Depressie: 0.89 -Angst: 0.90 -Somatisatie: 0.94 Sensitiviteit 0.71 - 0.91 Specificiteit 0.57 - 0.90 Diagnostisch Ja Inventariserend Ja Evaluerend Ja Tabel 7: Samenvatting specificaties 4DKL (KNGF, wintersohle. C 2009)
Lichamelijk onderzoek Het is niet noodzakelijk om een lichamelijk/aanvullend onderzoek uit te voeren om spanningshoofdpijn te kunnen diagnosticeren. Bij aanwijzingen voor andere aandoeningen of voor het uitsluiten hiervan wordt door de richtlijn Hoofdpijn (NHG,2004)2 aangegeven dat een aanvullend onderzoek dient te worden uitgevoerd. Dit aanvullend onderzoek is gericht op de aanwezigheid van koorts, afwijkingen van de ogen of in het Keel/Neus/Oor-gebied. Deze gebieden kunnen aanwijzingen zijn voor een specifieke hoofdpijnoorzaak namelijk clusterhoofdpijn. Diagnose De diagnose migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn of middel geïnduceerde hoofdpijn wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en eventueel het hoofdpijndagboek van de patiënt. Er kunnen meerdere vormen van hoofdpijn tezamen voorkomen bij patiënten. Verder wordt door de richtlijn Hoofdpijn (NHG,2004)2 geadviseerd rekening te houden met de psychosociale problematiek die een rol zou kunnen spelen bij de klachten. Wanneer een patiënt zich zorgen maakt of wanneer de diagnose nog niet vast staat, kan voor een vervolg afspraak gekozen worden. Evidentie niveau
Conclusie auteurs Anamnese Het is aannemelijk dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: 17
B
D
B
B
B
D
• • • • • • • • • •
Locatie van de pijn; Soort pijn; Ernst van de pijn; Beloop van de pijn; Symptomen; Omstandigheden waarbij de pijn optreed/uitlokkende factoren; Gedrag; Coffeïnegebruik; Familie situatie; Mate van belemmering dagelijks functioneren.
Klinimetrie De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht, gebruik kan worden gemaakt van de volgende meetinstrumenten: • Hoofdpijndagboek: Geeft een indicatie van de klachten en kan de effectiviteit van de aanvalsbehandeling evalueren. • 4DKL: Is een diagnostisch, inventariserend en evaluerend meetinstrument. Voor de huisarts is het hierdoor mogelijk om een inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Bij een eventuele doorverwijzing naar een paramedicus besparen de al afgenomen meetinstrumenten tijd bij de eerste kennismaking. Lichamelijk onderzoek Het is aannemelijk dat bij patiënten waarbij geen aanwijzingen zijn voor andere aandoeningen het niet noodzakelijk is om een onderzoek uit te voeren. Echter bij aanwijzingen voor andere aandoeningen of voor het uitsluiten hiervan wordt geadviseerd een aanvullend onderzoek uit te voeren. Het is aannemelijk dat het aanvullend onderzoek gericht dient te zijn op de aanwezigheid van koorts, afwijkingen van de ogen of in het Keel/Neus/Oorgebied. Diagnose Het is aannemelijk dat er tijdens het opstellen van de diagnose rekening gehouden dient te worden met de psychosociale problematiek die een rol zou kunnen spelen bij de klachten. De werkgroep is van mening dat wanneer bij de afname van de 4DKL een score hoger dan: • Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20); • Score depressie op het 2/3 deel (>4); • Score Angst op het 2/3 deel (>8); • Score Somatisatie (>16). wordt gemeten de patiënt doorverwezen dient te worden naar de psycholoog. Hier heeft de werkgroep echter geen wetenschappelijk bewijs voor gevonden.
18
3.2 Diagnostiek fysiotherapeut Differentiële diagnoses De conceptrichtlijn Hoofdpijn ( 2010)6 ontwikkeld door studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA)heeft een tabel ontwikkeld waarin differentiaal diagnoses staan weergegeven. Hierbij hebben zij gebruik gemaakt van een artikel welke is verschenen in huisarts Wet (Knuistingh Neven A. et al. 2004)3. Met de gestelde differentiaal diagnoses dient rekening te worden gehouden tijdens de diagnostiek. De differentiaal diagnoses zijn overgenomen van de conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)6 en staan in tabel 8 weergeven. Tabel 8 Tumoren
(Conceptrichtlijn Hoofdpijn 2010) • Posterior fossa tumor (soort hersentumor) • Spinale tumoren
Malfomaties
Overig
•
Arnold-Chiari malformatie (misvorming van de hersenen), Arterio-veneuze malformatie
• • • • • • • • •
Cervicale arthropathie Cervicale hernia Spinale zenuw compressie Vertebrale arterie dissectie Arteriïtis temporalis Pre-clampsie Sub/epiduraal hematoom Maligne hypertensie Meningitis
•
Tabel 8: Overzicht van differentiaal diagnoses overgenomen van conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)
Screening: In de fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging (KNGF,2011)7 staat beschreven dat de fysiotherapeut tijdens de screening de persoonsgegevens, verzekeringsgegevens en de gegevens van de behandelend huisarts noteert. Hierna zal de fysiotherapeut zich verdiepen in de contactreden van de patiënt en de daarbij behorende ervaren functioneringsproblemen. De medische voorgeschiedenis wordt besproken en er wordt toestemming gevraagd om de huisarts te informeren en wanneer dit nodig is gegevens bij de behandelend huisarts op te vragen. In het boek Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut (P. van burken, 2010)8 wordt vermeld dat de verwijzend arts bij hoofdpijnklachten ernstige pathologie zoals tumoren uitsluit. Bij een patiënt die via DTF wordt aangemeld zal worden gescreend op eventueel aanwezige ‘rode vlaggen’. Deze rode vlaggen geven aan dat een ernstige pathologie aanwezig zou kunnen zijn. Wanneer één van deze rode vlaggen aanwezig blijkt te zijn bij een patiënt, zal deze worden doorgestuurd naar de huisarts. De ‘rode vlaggen’ die door de fysiotherapeut gescreend dienen te worden staan vermeld in de conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)6, deze staan weergeven in tabel 9. Tabel 9
Rode vlaggen hoofdpijn (conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)
19
Acuut ontstane hoofdpijn van matig tot ernstige intensiteit (thunderclap hoofdpijn); Nieuwe beginnende hoofdpijn of verandering in hoofdpijn bij patiënten die boven de 50 zijn; Een verergering van bestaande hoofdpijn zonder dat daar duidelijke oorzaken voor aan te wijzen zijn; Hoofdpijn samen met koorts, nekstijfheid, uitslag, en met een geschiedenis van kanker, HIV of andere systeemziekten; Hoofdpijn samen met visuele neurologische afwijkingen anders dan de typische aura; Matige of ernstige hoofdpijn die uitgelokt wordt door hoesten, lachen of inspanning; Nieuw ontstane hoofdpijn tijdens of na een zwangerschap; Historie met gebrek aan coördinatie, gevoelloosheid en/of tintelingen; Wakker worden door de hoofdpijn; Een (recent) doorgemaakt schedel/hoofdtrauma; Heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk; Ochtendbraken: niet gerelateerd aan hoofdpijn. Tabel 9: Overzicht van rode vlaggen overgenomen van de conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)
Het beroepsprofiel psychosomatische fysiotherapie(Coppoolse R. 2009)9 geeft aan dat het naast het uitvragen van de rode vlaggen van belang is om te kijken naar de ‘gele, blauwe en zwarte vlaggen’. De betekenis van deze soorten vlaggen staan hieronder weergeven. • Gele vlaggen: Symptomen of tekens die verwijzen naar gedragsmatige en/of psychosociale risicofactoren. • Blauwe vlaggen: Sociale en/of economische risicofactoren. • Zwarte vlaggen: Beroepsmatige risicofactoren. Op het gebied van chronische spanningshoofdpijn zijn nog geen specifieke ‘gele vlaggen’ te vinden. In de fysiotherapie worden hier vaak vragenlijsten voor gebruikt. De vragenlijsten die de werkgroep heeft gevonden zijn voornamelijk gericht op lage-rugklachten. Over de ‘blauwe en zwarte vlaggen’ is door de werkgroep geen verder informatie gevonden. Om deze reden heeft de werkgroep gekozen om deze niet verder uit te werken. Aan het einde van de screening wordt door de fysiotherapeut een conclusie getrokken waarbij de woorden ‘pluis’/ ‘niet-pluis’ worden gebruikt. Wanneer de patiënt ‘niet-pluis’ wordt bevonden, wordt geadviseerd om contact op te nemen met de behandelend huisarts. Bij de conclusie ‘pluis’ kan de diagnostiek worden voortgezet. Door de fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging (KNGF 2011)7 wordt geadviseerd bij patiënten met veel comorbiditeit met toestemming van de patiënt contact op te nemen met de behandelend huisarts. Anamnese De hoofdpijn wordt tijdens de anamnese zo goed mogelijk gedifferentieerd om de beste therapie aan de patiënt te bieden. Verder wordt rekening gehouden dat hoofdpijnpatiënten meer dan één type hoofdpijn kunnen hebben. Net als bij de anamnese van de huisarts worden er bij de fysiotherapeutische anamnese ook een aantal punten uitgelicht6,8,10: • Tijd/verloop van de klachten o Raadpleging fysiotherapie; o Eerdere diagnostiek/behandeling resultaten; o Situatie voor de hoofdpijn klachten; o Ontstaanswijze; o Frequentie; o Tijd aanwezigheid hoofdpijn. • Karakter van de hoofdpijn o Aard; o Intensiteit; 20
•
• •
•
o Locatie en/of verspreiding; o Extra symptomen. Oorzaak van de hoofdpijn o Uitlokkende factoren; o Verzwarende of verlichtende factoren; o Familiegeschiedenis; Beperkingen o Dagelijks leven; Preventie o Pijnbestrijding/medicatie; o Gezondheidstoestand; o Activiteit; Zorgen/angsten van de patiënt.
Klinimetrie Tijdens de anamnese kan gebruik worden gemaakt van meetinstrumenten om de klachten van de patiënt te objectiveren. De fysiotherapeut kan er voor kiezen om de 4DKL af te nemen bij patiënten waarbij deze nog niet is afgenomen. Voor de uitleg over de 4DKL wordt terug verwezen naar punt 2.1 Huisarts. In het volgende gedeelte zullen verschillende meetinstrumenten worden besproken die door de fysiotherapeut gebruikt kunnen worden. De meetinstrumenten die ingezet kunnen worden tijdens de anamnese zijn niet alleen inventariserend maar kunnen ook evaluatief tijdens de behandeling worden gebruikt. Visuele analoge schaal (VAS) Fysiovragelijst11 geeft aan dat de VAS een schaal is gericht op pijnregistratie. De patiënt kan op een lijn van 10 cm aangegeven hoe de pijn/sensatie ervaren wordt, waarbij nul geen sensatie is en 10 ondragelijke sensatie weergeeft. De score wordt bepaald door de afstand te meten tussen nul punten en de door de patiënt getrokken streep. In 2008 heeft meetinstrumenten in de zorg (van, Engelen E, 2008)12 een review ontwikkeld waarin de VAS wordt beoordeeld. In deze review komt naar voren dat de VAS op test-hertest betrouwbaarheid een score heeft van 0.97 bij volwassen met acute pijn. Tevens wordt de content-validity oftewel inhoudsvaliditeit beschreven, hiermee wordt nagegaan of het meetinstrument aan alle relevante aspecten voldoet. Volgens een onderzoek (Sim, Waterfield et al, 1997)12A gebruikt in de review van meetinstrumenten in de zorg, beschikt de VAS over een lage inhoudsvaliditeit. De VAS kan gebruikt worden om verschillende soorten sensaties bij patiënten te meten. Voor het meten van pijn bestaat geen gouden standaard. Bij de afwezigheid van een gouden standaard doet men onderzoek naar de constructvaliditeit, soms ook wel aangeduid als koperen standaard volgens het boek Meten in de praktijk, stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidzorg.(Beurkens S. et al, 2008)13 Constructvaliditeit houdt in dat de VAS met meerdere meetinstrumenten met dezelfde functie wordt vergeleken. In de review (Engelen v. E, 2008)12 worden hierbij meerdere onderzoeken genoemd. Uit een onderzoek (Boton JE et al 1998)12B blijkt dat de correlatie tussen de VAS en de Numeric rating scale ligt op 0.91r. In tabel 10 staan de specificaties de specificaties van de VAS weergegeven. Tabel 10 Soort test Gericht op Uitvoering
VAS (van, Engelen .E, 2008, Fysiovragenlijst, 2008) Meetinstrument Pijnregistratie De patiënt kan op een lijn van 10 cm aangegeven hoe de pijn/sensatie ervaren wordt. 21
Diagnostisch Inventariserend Evaluerend Betrouwbaarheid Correlatie validiteit
Nee Ja Ja 0.97 0.91
Tabel 10: Klinimetrische gegevens VAS.
Patiënt specifieke klachten (PSK) De PSK geeft volgens fysiovragenlijst11 aan met welke activiteiten de patiënt moeilijkheden ondervindt en welke voor de patiënt het belangrijkste zijn om te veranderen. De patiënt kan zelf drie activiteiten selecteren welke worden gebruikt tijdens de behandeling en evaluatie. De geselecteerde activiteiten worden met punten naar belangrijkheid gerangschikt. Dit wordt gedaan door middel van de VAS lijn, 0 punten betekend ‘helemaal geen moeite’ en 10 punten betekend ‘onmogelijk’. Vervolg metingen kunnen de patiënt inzicht geven in zijn/haar herstel. De PSK kan door de fysiotherapeut zowel diagnostisch als evaluerend worden gebruikt. In een review verschenen in 2009 uitgevoerd door het Pijn Kennis Centrum Maastricht (Dickmeis. M, 2009)14 blijkt dat over de validiteit en betrouwbaarheid van de PSK geen gegevens bekend zijn. Evenals bij het meten van pijn, is er voor het meten van activiteiten geen gouden standaard. De PSK is vergeleken met andere meetinstrumenten waardoor de constructvaliditeit bekend is ten opzichte van rugklachten, in de review worden meerdere onderzoeken genoemd. Geen van deze onderzoeken heeft echter betrekking op hoofdpijnklachten waardoor voor deze doelgroep de constructvaliditeit onbekend is. In tabel 11 staan de specificaties de specificaties van de PSK weergegeven. Tabel 11 Soort test Gericht op Uitvoering
PSK (fysiovragenlijst, 2008, Dickmeis. M, 2009) Vragenlijst Activiteiten De patiënt kan zelf drie activiteiten selecteren welke worden gebruikt tijdens de behandeling en evaluatie. Diagnostisch Nee Inventariserend Ja Evaluerend Ja Validiteit Geen gegevens bekend Betrouwbaarheid Geen gegevens bekend Tabel 11: Klinimetrische gegevens PSK. Hoofdpijn impact test (HIT-6) De HIT-6 beschrijft en drukt de gevoelens en beperkingen van de patiënt uit met betrekking tot de hoofdpijnklachten zo beschrijft fysiovragelijst11. Bij deze vragenlijst dient de patiënt zes vragen te beantwoorden waarbij er vijf antwoord mogelijkheden zijn van nooit tot en met altijd. Aan deze antwoord mogelijkheden zijn punten verbonden deze zijn hieronder weergegeven: o Nooit 6 punten o Zelden 8 punten o Soms 10 punten o Vaak 11 punten o Altijd 13 punten De uiteindelijke score kan variëren van 36-78 punten. Hoe hoger de score van de patiënt des te hoger is de impact van de hoofdpijnklachten op het leven van de patiënt. Er worden 4 subgroepen beschreven.9
22
In het jaar 2008 is een review van meetinstrumenten in de zorg (Wintersohle. C, 2008)15 verschenen waarin de HIT-6 wordt beoordeeld. In deze review wordt een onderzoek genoemd waarbij onderzoek is gedaan naar de HIT-6. (Kosinski M. et al 2003)15A Volgens deze auteurs kan de HIT-6 differentiëren tussen zacht, moderate en ernstige vormen van hoofdpijn. Ook wordt genoemd dat de criteriumvaliditeit “Excellent” is. Verder blijkt uit ditzelfde onderzoek dat de test-hertest betrouwbaarheid van de HIT-6 een waarde heeft van 0.80 bij volwassen patiënten met hoofdpijnklachten. In tabel 12 worden de specificaties van de HIT-6 beschreven. Tabel 12 Soort test Gericht op Uitvoering
Diagnostisch Inventariserend Evaluerend Criterium validiteit* Betrouwbaarheid*
HIT-6 (fysiovragenlijst, 2008, Wintersohle. C, 2008) Vragenlijst Gevoelens en beperkingen van de patiënt m.b.t hoofdpijnklachten Bij deze vragenlijst dient de patiënt zes vragen te beantwoorden waarbij vijf antwoord mogelijkheden zijn van nooit tot en met altijd. Aan deze antwoord mogelijkheden zijn punten verbonden die hieronder zijn weergegeven: o Nooit 6 punten o Zelden 8 punten o Soms 10 punten o Vaak 11 punten o Altijd 13 punten Ja Ja Ja “Excellent” 0.80r
Tabel 12: klinimetrische gegevens van HIT-6
Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI) Volgens The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (Jacobson GP et al, 1994)16 kan de HDI worden gebruikt om patiënten met hoofdpijn regelmatig te evalueren, tevens kan de HDI worden ingezet om de effectiviteit van de bepaalde strategieën te bepalen. De HDI bestaat uit twee onderdelen een emotioneel en een functioneel deel. Het emotionele deel bestaat uit 13 items, het functionele deel uit 12 items. Het doel van de HDI is om problemen die de patiënt ervaart te identificeren, de patiënt dient antwoord te geven op de items door deze met ‘ja’ ‘soms’ of ‘nee’ te beantwoorden. De antwoord mogelijkheden die genoemd kunnen worden hebben ieder een eigen puntenwaarde welke hieronder zijn weergeven. o Ja 4 punten o Soms 2 punten o Nee 0 punten De interpretatie van deze test is als volgt: o Minimale score 0 punten o Max. emotionele schaal 52 punten o Max. functionele schaal 48 punten o Maximale score 100 Hoe hoger de patiënt scoort des te hoger ervaart de patiënt invaliditeit als gevolg van de hoofdpijnklachten. Wanneer het punten aantal > 29 afneemt wordt dit beschouwd als een significant verbetering en heeft de behandeling effect. De beperking hiervan is dat wanneer de startwaarde van de patiënt < 29 is, deze nooit aan deze criteria zou kunnen voldoen.14 Meetinstrumenten in de zorg (Wintersohle. C, 2008)17 heeft een review gepubliceerd over de betrouwbaarheid en validiteit van de HDI. Uit deze review blijkt dat de HDI is onderzocht door 23
(Jacobson GP et al, 1994)16. Dit onderzoek laat zien dat de HDI een constructvaliditeit heeft van 0.89r, er wordt echter niet duidelijke weergegeven met welke testen de HDI vergeleken is. Over de inhoudsvaliditeit en criteriumvaliditeit zijn geen gegevens bekend zo weergeeft de review. (Wintersohle. C, 2008)17 In een onderzoek uitgevoerd door dezelfde auteurs, (Jacobsen GP, et al, 1995)15 blijkt dat bij hoofdpijnpatiënten de betrouwbaarheid van de HDI 0.95r is. In tabel 13 staan de specificaties van de HDI beschreven. Tabel 13 Soort test Gericht op Uitvoering
Diagnostisch Inventariserend Evaluerend Constructvaliditeit Betrouwbaarheid
HDI (Jacobson GP, 1994, Wintersohle. C, 2008) Vragenlijst Problemen die de patiënt ervaart identificeren Bestaat uit twee onderdelen een emotioneel en een functioneel deel. De patiënt dient antwoord te geven op items door deze met ‘ja’ ‘soms’ of nee te beantwoorden. De antwoord mogelijkheden die genoemd kunnen worden hebben ieder een eigen puntenwaarde welke hieronder zijn weergeven. o Ja 4 punten o Soms 2 punten o Nee 0 punten Nee Ja Ja 0.89r 0.95r
Tabel 13: klinimetrische gegevens van HDI.
Pain disability index (PDI) Volgens fysiovragenlijst11 kan deze vragenlijst worden gebruikt bij patiënten met chronische pijn. De vragenlijst inventariseert de invloed van de pijnklachten op het dagelijks leven van de patiënt. De vragenlijst bestaat uit 10 vragen welke door de patiënt beantwoordt kunnen worden van nul -10 waarin 0 ‘geen beperking’ betekend en 10 ‘onmogelijk om activiteit uit te voeren’ aangeeft. De vragen dienen beantwoord te worden met de gemiddelde pijn en niet met pieken of dalen van de pijn. Deze vragenlijst kan zowel diagnostisch als evaluerend worden ingezet. De PDI is in 2006 onderzocht door het Pijn Kennis Centrum Maastricht (Horbach. T, 2006)18. De review toont een onderzoek (Gronblad M et al, 1993)18A dat laat zien dat de constructvaliditeit of de correlatie tussen de PDI en een ander meetinstrument in dit geval de Oswestry disbility Questionnaire een waarde heeft van 0.83r. de review (Horbach. T, 2006)18geeft verder aan dat er geen gegevens bekend zijn over de inhoudsvaliditeit en de criteriumvaliditeit. De specificaties van de PDI staan weergeven in tabel 14. Tabel 14 Soort test Gericht op Uitvoering
Diagnostisch
PDI (Horbach. T, 2006, fysiovragenlijst 2008) Vragenlijst Chronische pijn De vragenlijst bestaat uit 10 vragen welke door de patiënt beantwoordt kunnen worden van nul -10 waarin 0 ‘geen beperking’ betekend en 10 ‘onmogelijk om activiteit uit te voeren’ aangeeft. De vragen dienen beantwoord te worden met de gemiddelde pijn en niet met pieken of dalen van de pijn. Nee 24
Inventariserend Evaluerend Constructvaliditeit* Betrouwbaarheid
Ja Ja 0.83r Geen gegevens bekend
Tabel 14: klinimetrische gegevens van PDI.
Lichamelijk onderzoek Na de anamnese wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, hierbij vindt een inspectie plaats, wordt een palpatie uitgevoerd om onder andere de tonus te onderzoeken en wordt beoordeeld of in de nek afwijkingen te zien zijn in het beweegtraject zo geeft de conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010) aan. De conceptrichtlijn Hoofdpijn (HvA, 2010)6 geeft aan dat tijdens de inspectie gekeken wordt naar: De stand van het hoofd, het bewegingstraject van het hoofd, de schouderhoogte en eventuele vormveranderingen. Tevens wordt het advies gegeven om de volgende spieren te onderzoeken: o M. sternocleidomastoideus; o M. trapezius; o Nekspieren waaronder de M. Splenius capitis en M. semispinalis capitis. Tijdens het actief en passief onderzoek worden de flexie, extensie, rotatie en lateroflexie bewegingen van het hoofd geëvalueerd. Om de bewegingen en eindstanden te beoordelen wordt er gebruik gemaakt van de Range of Motion (passief en actief), het bewegingspatroon en de reproductie van pijn. Dit hebben de studenten die de conceptrichtlijn hebben ontwikkeld geconcludeerd na gesprekken met twee fysiotherapeuten (Allijn, van der Koekelt 2010)6A,6B. Tevens hebben zij gebruik gemaakt van het boek Spieren, test en functies(Kendall et al 2008)6C. Analyse De fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging (KNGF,2011)19 geeft aan dat er tijdens de analyse van de fysiotherapeut antwoord gegeven dient te worden op functioneringsproblemen van de patiënt in de termen stoornis, activiteit en participatie. Tevens moet na het lichamelijk onderzoek bekend zijn wat de locatie is van de stoornis. De fysiotherapeut doet tijdens de analyse een uitspraak over het beloop tot nu toe en het verwachte herstel van de patiënt. Geanalyseerd wordt of de patiënt onderliggende medische, externe of persoonlijke factoren heeft die het herstel nog kunnen belemmeren. Als laatste wordt door de fysiotherapeut bestudeerd of er een indicatie is voor een fysiotherapeutische behandeling. De fysiotherapeut bepaald na de analyse welke therapie of therapievorm geschikt is voor de patiënt, deze worden beschreven in hoofdstuk 3. Evidentie niveau
D
B
Conclusie auteurs Screening De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht rekening gehouden dient te worden met eventueel aanwezige ‘gele vlaggen’. Dit in verband met de psychosociale problematiek die een rol zou kunnen spelen bij de klachten. Anamnese: Het is aannemelijk dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: • Tijd/verloop van de klachten; • Karakter van de hoofdpijn; • Oorzaak van de hoofdpijn; • Beperkingen; • Preventie; 25
•
Zorgen/angsten van de patiënt.
D
Klinimetrie De werkgroep is van mening dat het zinvol is om de volgende meetinstrumenten te gebruiken tijdens de diagnostiek van patiënten met chronische spanningshoofdpijn: -VAS -HDI -Hoofdpijndagboek -PSK -PDI -HIT-6 -4DKL Welke van deze meetinstrumenten tijdens de diagnostiek worden gebruikt ligt aan het klachtenpatroon van de patiënt.
D
De werkgroep is van mening dat wanneer bij de afname van de 4DKL een score hoger dan: • Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20); • Score depressie op het 2/3 deel (>4); • Score Angst op het 2/3 deel (>8); • Score Somatisatie (>16). wordt gemeten de patiënt doorverwezen dient te worden naar de psycholoog
D
De werkgroep is van mening dat een goede samenwerking tussen de fysiotherapeut en huisarts geboden is. Zo kan de huisarts wanneer deze daartoe bereid is, de patiënt adviseren om een hoofdpijn dagboek bij te houden en kan de 4DKL bij de patiënt worden afgenomen. Doormiddel van het hoofdpijn dagboek heeft de paramedisch behandelaar een indicatie van de klachten bij de eerste kennismaking. Wanneer de 4DKL al is afgenomen door de huisarts bespaard dit tevens tijd tijdens het eerste kennismakingsgesprek.
D
B
Lichamelijk onderzoek De werkgroep is van mening dat de volgende spieren nader onderzocht dienen te worden tijdens het onderzoek: • M. sternocleidomastoideus; •
M. trapezius;
•
Nekspieren waaronder de M. Splenius capitis en M. semispinalis capitis.
Analyse De werkgroep is van mening alvorens de analyse af te ronden antwoord gegeven dient te zijn op de volgende punten: • Functioneringsproblemen in termen van stoornis, beperking en participatie; • Locatie van de stoornis; • Onderliggende medische, externe en persoonlijke factoren; • Beloop tot nu toe; • Verwacht hertel; • Indicatie fysiotherapie?
26
3.3 Diagnostiek psycholoog Differentiële diagnoses Tijdens het onderzoek houdt de psycholoog rekening met angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, zwakzinnigheid, somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsproblemen. De werkgroep heeft geen specifieke psychologische differentiële diagnose kunnen vinden met betrekking tot chronische spanningshoofdpijn. Screening: Door gebrek aan informatie en tegenstrijdige berichten is het niet duidelijk of de patiënt directe toegang heeft tot de psycholoog. Vanwege deze uitslag is het dan ook onduidelijk of de psycholoog een screening uitvoert. Hier zou graag naderonderzoek naar worden gedaan, wegens gebrek aan tijd is dit uitgesteld. Anamnese: Kaptein A.A et al (2006)19 geeft aan dat in het speciële deel van de anamnese de klachten van de patiënt worden uitgevraagd, zo is er aandacht voor de ontstaanswijze, locatie en ernst van de klachten. In de algemene anamnese wordt nagegaan in hoeverre de klachten samenhangen met gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Tijdens de algemene anamnese wordt gesproken over eventueel aanwezige problemen in de familiare sfeer of op de arbeidsplaats. Doormiddel van observatie wordt de persoonlijkheid en het interactioneel gedrag van de patiënt geëvalueerd, dit gebeurt voor, tijdens en na het gesprek met de patiënt. Wanneer de anamnese is afgerond zo stelt Kaptein A.A et al (2006)19 wordt er een dossieronderzoek uitgevoerd, hierbij is de patiënt niet direct betrokken. Het dossieronderzoek wordt uitgevoerd door de psycholoog, hierbij wordt contact opgenomen met vorige behandelaars, kan de medische status worden geraadpleegd of wordt de rapportage van de huisarts met medische en psychosociale achtergronden bestudeerd. Voor deze activiteiten moet de patiënt wel toestemming hebben verleend. Tevens kan volgens Kaptein A.A et al (2006)19 gekozen worden voor een gesprek met de partner van de patiënt, dit wordt een heteroanamnetisch interview genoemd. De partner is doorgaans goed op de hoogte van de ideeën en gevoelens van de patiënt. Het is van belang dat de levensloop en de klachten van de patiënt samen met de partner geïnventariseerd worden. Onderzoek: Vaak is de problematiek van de patiënten complex waardoor verder onderzoek geïndiceerd is, dit onderzoek bestaat uit enkele testen. In het boek Psychologie en geneeskunde behavioural medicine (Kaptein A.A, 2006)19 staat weergeven dat het onderzoek niet door de psycholoog uitgevoerd hoeft te worden maar dat dit ook kan worden gedaan door een psychologisch medewerker of assistent. Het idee achter de testen is om meer informatie in te winnen, onder gestandaardiseerde condities waardoor er zo min mogelijk bias optreed. De onderzoeken die uitgevoerd kunnen worden staan hieronder beschreven. Persoonlijkheidsonderzoek: Met behulp van vragenlijsten is het mogelijk om persoonlijkheidseigenschappen te inventariseren, mogelijke psychopathologie te diagnosticeren en de draagkracht /draaglast van de patiënt te beoordelen. Het doel van het onderzoek is om eventuele verbanden tussen de persoonlijkheid en de ervaren klachten van de patiënt aan te tonen zo wordt beschreven in Psychologie en geneeskunde behavioural medicine. (Kaptein A.A, 2006)19 27
Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test (NPST) De Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test (NPST) is ontwikkeld nadat de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) in 2003 wegens licentie problemen uit de handel is genomen. De NPST bestaat uit drie onderdelen (negativisme, somatisering en ernstige psychopathologie) tezamen beantwoord de patiënt met de vragenlijst 54 items. De patiënt heeft bij ieder item, drie antwoord mogelijkheden juist, weet ik niet en onjuist zo staat beschreven in Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test Handleiding (Pearson, 2003)20 De NPST is beoordeeld door Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN). COTAN documentatie beoordeelt bestaande psychologische testen in opdracht van het Nederlands Instituut Psychologen (NIP). In 2006 heeft COTAN de Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering test onderzocht op betrouwbaarheid, validiteit en normering. In de beoordeling (Luteijn F. 2006)21 ontwikkeld door COTAN wordt de correlatie tussen de twee overeenkomende testen NVM en NPST per schaal beoordeeld, de conclusies van de COTAN staan hieronder weergeven. Construct validiteit: • Ernstige psychopathologie 0.79 • Negativisme 0.71 • Somatisering 0.82 Tevens heeft de COTAN (Luteijn F. 2006)21 de betrouwbaarheid van de NPST per schaal beoordeelt, de conclusies staan hieronder weergegeven • Ernstige psychopathologie 0.84 • Negativisme 0.78 • Somatisering 0.86 COTAN heeft een samenvattingstabel ontwikkeld zodat per meetinstrument duidelijk is wat de sterke en zwakke punten zijn. De samenvattingstabel van de NPST is van de COTAN overgenomen en staat weergeven in tabel 15. Tabel 15 Uitgangspunten bij test constructie Kwaliteit test materiaal Kwaliteit van de handleiding Normen Betrouwbaarheid Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit
Conclusie onderzoek (COTAN 2006) Voldoende Goed Goed Voldoende Goed Goed Voldoende
Tabel 15: samenvattingstabel NPST, overgenomen van COTAN 2006
Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst 2(NPV-2) De NPV is een vertaling van de California Personality Inventory(CPI) en is bruikbaar voor de ‘normale’ en psychiatrische populatie. Vanaf 1 januari 2013 is de NVP-2 verkrijgbaar bij Boom test uitgevers22. De vragenlijst schept een beeld van de volgende schalen Neuroticisme-emotionele stabiliteit, Sociale angst, Rigiditeit, Verongelijktheid, Egoïsme, Dominantie en Zelfwaardering zo vermeld Bartels DBH (2013)23.
28
De NPV-2 is door COTAN onderzocht, helaas heeft de werkgroep geen toegang tot deze review. In tabel 16 is de conclusie van COTAN weergeven, welke wel inzichtelijk was. Tabel 16 Uitgangspunten bij test constructie Kwaliteit test materiaal Kwaliteit van de handleiding Normen Betrouwbaarheid Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit
Conclusie onderzoek (COTAN 2009) Goed Goed Goed Voldoende Goed Goed Voldoende
Tabel 16: conclusie NPV-2, overgenomen van Boom test uitgevers (2013)
Specifieke vragenlijsten: Specifieke vragenlijsten zijn gericht op de klachten van de patiënt of om het gedrag op een systematische manier te inventariseren. De vragenlijsten die gebruikt kunnen worden staan hieronder weergeven. Utrechtse Copinglijst (UCL) Scheurs PJG et al (1993)24 geeft aan dat het doel van de Utrechtse Copingslijst is om de manier waarop iemand omgaat met stressvolle situaties of problemen te evalueren. De UCL bestaat zoals is weergeven in Pearson uit zeven schalen namelijk actief aanpakken, expressie van emotie, geruststellende gedachten palliatieve reactie, passief reactiepatroon, sociale steun zoeken en vermijden. De patiënt dient antwoord te geven op 54 items waarbij de antwoordmogelijkheden zelden of niet, soms, vaak en zeer vaak zijn. In de beoordeling (Scheurs, PJG. 2003)25 weergeven door COTAN wordt de betrouwbaarheid van de UCL per schaal beoordeeld, de conclusies van COTAN staan hieronder weergeven. • Actief aanpakken: 0.79 • Expressie van emotie 0.55 • Geruststellende gedachten 0.60 • Palliatieve reactie 0.71 • Passief reactiepatroon 0.74 • Sociale steun 0.79 • Vermijden 0.74 Door COTAN zijn drie onderzoeken in 2010 gepubliceerd, de conclusies die hieruit getrokken zijn staan weergeven in tabel 17. Tabel 17 Uitgangspunten bij test constructie Kwaliteit test materiaal Kwaliteit van de handleiding Normen Betrouwbaarheid Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit
Conclusie onderzoek (COTAN 2010) Goed Goed Voldoende Onvoldoende Voldoende Voldoende Voldoende
Tabel 17: conclusie UCL, overgenomen van COTAN (2010)
The Symptom Checklist-90 (SCL-90) 29
Volgens Ettema JHM et al. (2003)26 Meet de SCL-90 de psychische klachten van een patiënt en kan als screeningsmeetinstrument en als evaluerend meetinstrument worden gebruikt. De SCL-90 bestaat uit acht schalen: agorafobie, angst, depressie, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwens en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. De vragenlijst kan door de patiënten zelf worden ingevuld op een zeven puntschaal met de antwoord mogelijkheden van ‘zeer laag’ tot ‘zeer hoog’. De totale score van deze test ontstaat door de ruwe score en de overige score bij elkaar op te tellen. In 2005 heeft COTAN(Arrindell WA, et al 2005)27 onderzoek gedaan naar de SCL-90 waarbij onder andere onderzoek is gedaan naar de test-hertest betrouwbaarheid, deze zijn per schaal weergeven: • Agorafobie 0.74 • Angst 0.70 • Depressie 0.75 • Insufficiëntie van denken en handelen 0.78 • Wantrouwens en interpersoonlijke sensitiviteit 0.81 • Hostiliteit 0.54 • Slaapproblemen 0.67 • Psychoneuroticisme 0.80 COTAN heeft onderzoek gedaan naar de correlatie tussen de schalen van de SCL-90 en schalen van andere meetinstrumenten. Zo correleert de schaal somatische klachten het meest met de NVM Somatisering namelijk 0.79r. verder wordt aangegeven dat alle schalen significant correleren met de NVP van 0.31 tot 0.68. De conclusies die getrokken zijn door de onderzoekers staan weergeven in tabel 18. Tabel 18 Uitgangspunten bij test constructie Kwaliteit test materiaal Kwaliteit van de handleiding Normen Betrouwbaarheid Begripsvaliditeit Criteriumvaliditeit
Conclusie onderzoek (COTAN 2005) Goed Goed Goed Voldoende Goed Goed Goed
Tabel 18: Conclusie SCL-90, overgenomen van COTAN (2005)
Diagnose Wanneer de symptomen van de patiënt bekend zijn worden deze door de psycholoog geordend. Hiervoor worden doorgaans classificatiesystemen voor gebruikt, de Diagnostica and Statistical Manual of mental disorders IV (DSM-IV). De DSM-IV is een classificatiesysteem gericht op psychische stoornissen zo geeft Psychologie in de gezondheidszorg, een praktijk oriëntatie (AJJM Vingerhoets, 2002)28 aan. DSM-IV heeft als doel het geven van een eenduidige heldere beschrijving van de diagnostische categorieën. Het is hierdoor voor de psycholoog mogelijk om een diagnose te stellen en een behandelplan voor de patiënt te ontwikkelen. De DSM-IV is een meer assen classificatiesysteem, waarbij elke as een kennisdomein aanduid zo legt Psychologie in de gezondheidszorg, een praktijk oriëntatie (AJJM Vingerhoets, 2002)28 uit. In totaal bestaat de DSM-IV vijf assen, de assen zijn hieronder weergeven: As: 1. Klinische stoornissen 30
Voorbeelden hiervan kunnen zijn ontwikkelingsstoornissen, angststemmingsstoornissen en somatoformestoornissen. 2. Persoonlijkheidsstoornissen/zwakzinnigheid • As twee is opgebouwd uit 3 clusters, deze as kan onder andere gebruikt worden om opvallende persoonlijkheidstrekken en afweer mechanisme te noteren. 3. Somatische aandoeningen • Op deze as kan door de psycholoog actuele somatische aandoeningen worden vastgelegd, welke relevant kunnen zijn voor de behandeling van de patiënt. 4. Psychosociale en/of omgevingsproblemen • Deze as dient voor het vastleggen van factoren die de diagnose, behandeling en prognose kunnen beïnvloeden. 5. Algehele beoordeling functioneren • Op deze as kan het algehele functioneren van de patiënt worden aangegeven. Nadat de assen zijn ingevuld kan de psycholoog zijn conclusies trekken en een diagnose stellen. •
Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs Screening Het is voor de werkgroep onduidelijk of de patiënt directe toegang heeft tot de psycholoog en of de psycholoog een screening uitvoert. Naderonderzoek dient te worden uitgevoerd.
D
Anamnese De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: • Ontstaanswijze; • Locatie; • Ernst van de klachten etc. • eventueel aanwezige persoonlijke problemen; • eventueel aanwezige problemen in de familiare sfeer; • eventueel aanwezige problemen op de arbeidsplaats etc.
D
De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht het is aan te raden een gesprek met de partner te voeren.
D
Onderzoek De werkgroep is van mening dat tijdens het onderzoek naar de gezondheidstoestand gebruikt gemaakt kan worden van de volgende onderzoeken: Persoonlijkheidsonderzoek • NPST • NPV Specifieke vragenlijsten • UCL • SCL-90 Welke van deze meetinstrumenten tijdens de diagnostiek worden gebruikt ligt aan het klachtenpatroon dat de patiënt ervaart.
Diagnose 31
D
De werkgroep is van mening dat de diagnose wordt gesteld met behulp van de DSM-IV.
Hoofdstuk 4 Toepasbare gedragsmatige behandelmethoden per (para)medische discipline voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Inleiding Voor de uitwerking van gedragsmatige behandelmethoden heeft de werkgroep zich beperkt tot drie disciplines. Namelijk de huisarts, de fysiotherapeut en de psycholoog. De reden voor deze keuze is vanwege het feit dat dit aangegeven is door de opdrachtgever en dat dit de disciplines zijn waarmee er binnen de praktijk van de opdrachtgever samengewerkt kan worden. Dit hoofdstuk is van belang omdat het voor de verschillende disciplines belangrijk is om te weten welke soorten gedragsmatige interventies er gegeven kunnen worden en wat deze inhouden. Op die manier kan beter samengewerkt worden en zal dit een positief effect hebben op de behandeling en behandelduur van de patiënt. Een gedetailleerde uitwerking van de algemene interventies van een huisarts, fysiotherapeut en psycholoog voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn blijft buiten beschouwing in dit deel van het hoofdstuk. Dit betekent niet dat zij niet belangrijk zijn voor de algehele behandeling van spanningshoofdpijn. In dit stuk wordt gespecificeerd op de gedragsmatige interventies die door de verschillende disciplines uitgevoerd kunnen worden en welke communicatieve vaardigheden hierbij van belang kunnen zijn. 4.1 Huisarts Contact opnemen met de huisarts is vaak de eerste keus van een patiënt met chronische spanningshoofdpijn. De huisarts richt zich niet op gedragsmatige interventies bij chronische spanningshoofdpijn, maar op eventuele behandeling met medicatie. Mocht de huisarts vermoeden dat alleen medicatie niet voldoende is dan zal de patiënt doorgestuurd worden naar een andere discipline, zoals de fysiotherapeut en indien nodig een psycholoog. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van de huisarts voor een patiënt met chronische spanningshoofdpijn ziet er volgens de NHG-richtlijn spanningshoofdpijn1 als volgt uit. Eerst word er een zogenoemde aanvalsbehandeling toegepast, dit is een kortdurende behandeling met als eerste keus medicatie paracetamol. Mocht dat onvoldoende werken kan er gekozen worden voor NSAID’s. Een dergelijke aanvalsbehandeling volgens de NHG-richtlijn1 bestaat uit 3 stappen. • Stap 1: metoclopramide of domperidon, oraal of rectaal met tegelijk 1000 mg paracetamol of 1200 mg carbasalaatcalcium of een combinatiepreparaat (900 mg acetylsalicylzuur/10 mg metoclopramide); • Stap 2 (bij onvoldoende effect van stap 1): metoclopramide of domperidon en een NSAID, bijvoorbeeld 600 mg ibuprofen of 500 mg naproxen of 50-100 mg diclofenac; • Stap 3 (bij onvoldoende effect van stap 1 en 2): een triptaan. Bij misselijkheid, braken of wanneer orale medicatie onvoldoende werkt een triptaan per neusspray, zetpil of injectie. Mocht een aanvalsbehandeling niet voldoende werken of de klachten komen regelmatig terug dan zou er een preventieve behandeling met medicatie voorgeschreven kunnen worden. Er is weinig bekend over een preventieve behandeling van chronische spanningshoofdpijn. Door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek en bewijs kan er hiervoor geen concrete aanbeveling gedaan worden. 32
De preventieve behandeling zoals beschreven in de NHG-richtlijn1 word toegepast bij 2 of meer aanvallen per maand en zal dan bestaan uit: bètablokker 100 mg metoprolol 1 tot 2 maal per dag of 80 mg propranolol 1 tot 2 maal per dag, voor minimaal 6 maanden lang. Eventueel kan de preventieve behandeling aangevuld worden met één van de bovengenoemde aanvalsmedicaties. Waar de huisarts bij een behandeling met medicatie alert op moet zijn is dat de hoofdpijn niet erger wordt door de medicatie. Vooral bij een preventieve behandeling waarbij de patiënt regelmatig medicatie moet gebruiken kan een verergering van de hoofdpijn plaatsvinden. De fysiotherapeut en psycholoog moeten dan ook alert zijn op het medicatie gebruik van de patiënt en regelmatig vragen of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het medicatiegebruik van de patiënt. De NHG-richtlijn1 adviseert huisartsen om bij spanningshoofdpijn het effect van medicatie na 2 tot 6 weken te evalueren en patiënten met chronische hoofdpijn te ondersteunen door middel van vervolgcontacten. Denk hierbij aan een doorverwijzing naar een fysiotherapeut, psycholoog, manueel therapeut etc. Niet medicamenteuze behandeling Volgens de NHG-richtlijn1 bestaat de niet medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn uit uitleg geven en geruststelling. De huisarts informeert welke veranderingen in leefstijl gunstig zouden kunnen zijn voor de patiënt. Mogelijke veranderingen in leefstijl en de effecten daarvan kunnen achterhaald worden middels een hoofdpijndagboek. De huisarts zal zeer waarschijnlijk adviseren aan de patiënt om gebruik te gaan maken van een dergelijk dagboek. De NHG-richtlijn1 heeft een wat terughoudend beleid als het gaat om stressmangementtherapie, fysiotherapie, nekmanipualtie, autogene training etc. omdat hier weinig eenduidig wetenschappelijk bewijs over is. Evidentie niveau
B
Conclusie auteurs Er zijn aanwijzingen dat de behandeling van de huisarts, zowel medicamenteus als niet medicamenteus, voor patiënten met spanningshoofdpijn effectief kan zijn. Alhoewel de huisarts alert moet zijn bij een behandeling met medicatie en op tijd moet inzien wanneer mogelijk hulp van andere disciplines nodig is voor diagnostiek of behandeling.
4.2 Fysiotherapeut Graded activity Graded activity is een gestructureerde behandelvorm die is gebaseerd op cognitieve en gedragsmatige leertheorieën. Deze richt zich op het stapsgewijs opbouwen van activiteiten volgens een tijdschema waarbij de patiënt leert zelfstandig zijn activiteitenniveau op te bouwen en te handhaven. Het verschil tussen graded activity en oefentherapie is dat graded activity primair aangrijpt op het pijngedrag van de patiënt. In het boek van Köke A. et al.(2007)2 staat beschreven dat de behandeling in eerste instantie niet gericht is op het veranderen van psychosociale problemen. Als gevolg van verbeteringen in het fysiek functioneren zullen ook verbeteringen van emotionele en maatschappelijk aard plaatsvinden. Bij graded activity zijn de zogenoemde ‘ilness beliefs’ van de patiënt van belang, dit zijn de oorzaak, de tijdslijn, de consequenties, de controle en de identiteit die de patiënt aan zijn klachten geeft. Ilness beliefs zijn disfunctionele gedachten van de patiënt over (pijn)klachten en de gevolgen hiervan. Het is belangrijk dat voldoende ruimte aanwezig is voor het inventariseren en bespreken van deze ilness beliefs en het geven van informatie hierover. Alleen informeren is niet voldoende en daarom laat de fysiotherapeut de patiënt daadwerkelijk ervaren wat bedoeld wordt, namelijk middels fysieke activiteit controle krijgen over het pijngedrag. Graded activity maakt gebruik van cognitief gedragstherapeutische principes in het kader van fysiek bewegen. Het uiteindelijke doel van graded activity is dat de patiënt zelf in staat is de aangeleerde vaardigheden toe te passen en verder uit te 33
breiden in eigen omgeving. De fysiotherapeut neemt hierin een coachende rol aan. In het boek van Köke A. et al.(2007)2 staan 8 stappen beschreven waarin deze gestructureerde behandelvorm is verdeeld: 1. Probleeminventarisatie; 2. Probleemanalyse; 3. Educatie; 4. Activiteiten kiezen; 5. Startniveau vaststellen; 6. Doel en opbouw bepalen; 7. Opbouwschema uitvoeren; 8. Generalisatie en evaluatie. In het begin wordt veel aandacht besteed aan het inventariseren van in stand houdende factoren, analyseren en uitleggen van het probleem en de werkwijze. Het bespreken hiervan en de patiënt informeren is belangrijk in de behandeling. Als een patiënt niet weet waar hij aan toe is, onvoldoende inzicht heeft en de redenen van het behandelplan niet begrijpt dan zal de patiënt waarschijnlijk afhaken. Behalve dat een fysiotherapeut beschikt over een professionele attitude zijn er ook bepaalde vaardigheden van belang om graded activity te kunnen toepassen. Zoals communicatieve- en educatieve vaardigheden en het kunnen toepassen van gedragsmatige principes. Deze vaardigheden worden nu kort toegelicht. Communicatieve vaardigheden Gesprekken die plaats gaan vinden tussen de fysiotherapeut en de patiënt moeten plaatsvinden in een dialoog vorm, niet vanuit een hulpverlener naar een patiënt. Dit komt overeen met narratief redeneren wat inhoud de patiënt zijn verhaal te laten vertellen met alle bijbehorende opvattingen (ilness beliefs), meningen en normen. Het is onder andere belangrijk dat de fysiotherapeut actief kan luisteren, empathie toont, eigen mening voor zich houd, argumenten vermijd, omgaat met weerstand en de zelfredzaamheid van de patiënt benoemd. Educatieve vaardigheden De educatie, het informeren en onderwijzen van de patiënt, is een belangrijk onderdeel van de graded activity. Dit is een effectieve manier om inzichten en verwachtingen van de patiënt ten aanzien van pijn en de gevolgen te veranderen. Het kan de patiënt helpen zijn kennis en inzicht in zijn klachten te verbeteren, de zelfredzaamheid en het fysieke functioneren te vergroten. De kennis van de fysiotherapeut over de patiënt en diens probleem moet optimaal zijn en een patiëntgerichte houding draagt daar veel bij. Daarmee word bedoeld dat de informatie die gegeven wordt is afgestemd op de wensen en behoeften van de patiënt en geen standaard informatie is. Gedragsmatige principes toepassen Hierbij gaat het om de verschuiving van aandacht voor pijn naar aandacht voor gezond gedrag. De aandacht wordt gevestigd op activiteiten en niet op pijngedrag van de patiënt. Het is niet de bedoeling dat de pijn genegeerd wordt, deze mag gezien en erkend worden door de fysiotherapeut maar niet meer dan dat. Door middel van het positief bekrachtigen van gezond gedrag kan aandacht voor pijn verminderd worden. Voorbeelden van positieve bekrachtigen zijn beloningen met complimenten, schouderklopjes, een gesprek of een zichtbare bekrachtiging zoals een grafiek. Om een gedragsverandering op gang te brengen zijn veel positieve bekrachtigingen in de beginfase belangrijk. Naarmate een patiënt vordert kunnen de bekrachtigingen afgenomen worden. Doordat stoornissen in functies ook een rol kunnen spelen in het onderhouden van de klachten kan oefentherapie toegevoegd worden aan deze gedragsmatige aanpak. Het is van belang dat de patiënt begrijpt waarom niet alleen activiteiten maar ook specifieke oefeningen in het behandelprogramma 34
voorkomen. Dit is uiteraard ter ondersteuning van het behalen van de doelstellingen van de patiënt. De oefentherapie kan in het tijdschema van de graded activity geïntegreerd worden.
Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat graded activity een interventie kan zijn om het gedrag van patiënten te veranderen. Voornamelijk bij patiënten die regelmatig pijngedrag vertonen en disfunctionele gedachten hebben over de (pijn)klachten en de oorzaak hiervan. Helaas zijn geen studies gedaan naar het effect van graded activity bij chronische hoofdpijnklachten.
EMG-biofeedback Bij EMG-biofeedback maakt de fysiotherapeut minder gebruik van communicatieve vaardigheden en interventies om het gedrag van de patiënt te veranderen. Er wordt meer gebruik gemaakt van het objectiveren en zichtbaar maken van ‘afwijkende’ lichaamsfuncties van de patiënt. Bij biofeedback worden bepaalde lichaamsfuncties gemeten en gemonitoord, m.a.w. objectief gemaakt voor de patiënt, waardoor de patiënt een actieve rol in het beheren van de pijn aanneemt. Meestal word de spierspanning gemeten, hiervoor worden er plakelektroden op de spierbuik van de te meten spier geplaatst. In het boek van Burken van P.(2010)3 staat beschreven dat wanneer een patiënt objectief kan zien wat in het lichaam gebeurt bij bepaalde houdingen en spanningen dat kan bijdragen om de patiënt beter naar zijn lichaam te laten luisteren en zo het huidige gedrag te veranderen. Dit resulteert in een verbeterde omgang met de psychische en psychosociale gevolgen van de aandoening. Dit zou ook kunnen met behulp van ontspanningstherapieën, maar het voordeel van biofeedback is dat de patiënt kan zien wat het effect is. Biofeedback is goed toe te passen bij het aanleren van het ontspannen en aanspannen van spieren. Zo kunnen pijnlijke spieren verminderd worden en verzwakte spieren getraind worden. De belangrijkste functie van biofeedback lijkt te liggen op het gebied van bewustwording van het niveau van spanningssignalen en van de eigeneffectiviteit. Biofeedback wordt vaak gecombineerd met ontspanning- en cognitieve gedragstherapie strategieën, mede doordat de biofeedback alleen op de praktijk uitgevoerd kan worden. In het boek van Burken van P.(2010)3 word aangegeven dat als een patiënt ontspanningsoefeningen meekrijgt deze een meerwaarde hebben op het effect van de behandeling. Uit een systematic review van Nestoriuc et al.(2008)4, waarin 120 studies zijn vergeleken, is de effectiviteit van biofeedback bij spanningshoofdpijn en migraine onderzocht. Hieruit komen de volgende conclusies naar voren. In het algemeen heeft biofeedback forse behandeleffecten van medium sterkte voor beide vormen van hoofdpijn. Een klinisch waardevolle verbetering ligt bij migraine rond ½ standaarddeviatie en bij spanningshoofdpijn rond 1 standaard deviatie. Patiënten met spanningshoofdpijn mogen 69% verbetering verwachten tegenover 31% bij geen behandeling. De gemiddelde effecten van biofeedback bleken voor migraine en spanningshoofdpijn stabiel over een follow-up periode van 15 maanden. Bij spanningshoofdpijn werd nagenoeg alleen EMG-biofeedback toegepast. Het effect van biofeedback is het sterkst bij de frequentie van hoofdpijn. Andere factoren waar het effect zichtbaar is zijn de eigeneffectiviteit verwachtingen en de spierspanning. Het effect op angst en depressie die aanwezig kan zijn bij hoofdpijn is nog onvoldoende onderzocht. Voor patiënten met chronische hoofdpijn wordt een beter behandeleffect voorspeld bij de beide vormen van hoofdpijn. Of de effecten van biofeedback bij patiënten met chronische spanningshoofdpijn anders zijn dan bij patiënten met episodische spanningshoofdpijn is nog onvoldoende onderzocht. Voor verschil in de locatie van de plakelektroden en het aantal behandelingen is onvoldoende bewijs gevonden. Conclusie uit review4: EMG-biofeedback helpt bij (chronische) spanningshoofdpijn en is specifiek. 35
Sun-Edelstein et al. (2011)5 geven in een recente review aan dat niet medicamenteuze behandelingen altijd moeten worden overwogen, hoewel het wetenschappelijke bewijs beperkt is. Uit het wel beschikbare wetenschappelijke bewijs blijkt dat EMG-biofeedback, cognitieve gedragstherapie en ontspanningstherapie het meest effectief zijn voor de behandeling van spanningshoofdpijn. Evidentie niveau
A
Conclusie auteurs Het is aangetoond dat EMG-biofeedback een effectieve gedragsmatige interventie is voor patiënten met spanningshoofdpijn. Uit de hiervoor beschreven systematic reviews komt naar voren dat het 69% verbetering geeft ten opzicht van geen behandeling, de klachten stabiel blijven na 15 maanden follow-up en het voornamelijk de frequentie van hoofdpijn beïnvloed. Wat meegenomen moet worden is dat er niet gedefinieerd is tussen chronische- en episodische spanningshoofdpijn, het effect op angst en depressie onvoldoende onderzocht is, dat de locatie van de plakelektroden en de duur van de behandeling niet aangegeven word.
Ontspanningstherapie Bij ontspanningstherapie leert de patiënt zijn lichamelijke signalen kennen als teken van overbelasting. Het doel van ontspanningstherapie is om de hoofdpijnsymptomen te herkennen, controleren en verminderen. Bewuste ontspanning, wat aangeleerd wordt bij ontspanningstherapie, kan de psychische en lichamelijk klachten verminderen en daardoor het functioneren in het dagelijks leven verbeteren. In het boek van Burken van P.(2010)3 staat aangegeven dat er aanwijzingen zijn dat het hebben van controle over de hoofdpijnsymptomen bijdraagt aan de kwaliteit van leven. Ook geven zij aan dat de laatste decennia duidelijk is geworden dat ontspanningstherapie effectief is bij patiënten met spanningshoofdpijn. Er zijn meerdere methoden binnen de ontspanningstherapie om toe te passen. Hieronder staan er een aantal kort beschreven. De progressieve relaxatie van E. Jacobson: Deze methode richt zich op vermindering van de locale spierspanning en verbetering van het spiergevoel. Hierbij worden verschillende spiergroepen aangespannen en vervolgens weer ontspannen. De patiënt neemt hierbij bewust de toename en afname van de spierspanning weer. De spieren worden eerst in zwaardere mate gespannen en ontspannen, deze mate van spanning word steeds lichter. Burken van P.(2013)6 Ontspanning volgens Wolpe: Hierbij word dezelfde methode als bij Jacobsen toegepast alleen bij minder spiergroepen en met een kortere duur van spierspanning. De methode van Wolpe richt zich meer op het krijgen van controle op de spanning bij patiënten met angstklachten. Burken van P.(2013)6 Ademhalingsoefeningen: Door middel van ademhalingsoefeningen is de ademhaling tot in bepaalde mate aan te sturen en te voelen. Het sturen van de ademhaling kan bijdragen aan ontspanning. Veel oefeningen kunnen toegepast worden en per patiënt zal blijken of de oefening effectief is. Zo kan gebruik gemaakt worden van ‘pursed lip breathing’ maar ook kan de aandacht op de borst- of buikademhaling gelegd worden. Burken van P.(2010)3 Rekoefeningen: Het licht oprekken van spieren kan tot een ontspanning hiervan leiden. Bij patiënten met chronische spanningshoofdpijn zal het vooral om de nek- en schoudermusculatuur gaan. Rekoefeningen kunnen 36
gecombineerd worden met ademhalingsoefeningen om het gehele lichaam en de locale spieren te doen ontspannen. Burken van P.(2010)3 In het algemeen wordt ontspanningstherapie eerst toegepast in een prikkelarme omgeving. Dit is een omgeving of ruimte waarin de patiënt niet snel word afgeleid en zich goed kan concentreren op wat de therapeut van hem vraagt. Vervolgens kan in een meer prikkelbare omgeving geoefend worden of wordt de patiënt gevraagd om een stress situatie (omgeving) in te beelden. Daarna zal de patiënt de ontspanningsoefeningen toe moeten passen in het dagelijks leven. Te hoge eisen moeten niet gesteld worden aan ontspanningstherapie. Het zal niet bij elke patiënt effectief genoeg zijn en zal meer bijdragen in combinatie met een andere interventie. De nodige communicatie vaardigheden van de fysiotherapeut zal afhankelijk zijn van de ontspanningsmethode die toegepast wordt. Wordt er gekozen voor de progressieve relaxatie of ademhalingsoefeningen dan zal de patiënt in een rustige en prikkelarme omgeving liggen op een matje. De fysiotherapeut zal de patiënt met een rustige houding benaderen en met een kalme stem toespreken. Wordt gekozen voor rekoefeningen dan is een duidelijke communicatieve uitleg van belang, zowel verbaal als non-verbaal. Hierbij kan men kiezen voor het ‘praatje, plaatje, daadje’ fenomeen. Hierbij wordt eerst uitleg gegeven, daarna wordt het voorgedaan en ten slotte doet de patiënt het na en oordeelt de fysiotherapeut over de uitwerking. Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat ontspanningstherapie een positieve bijdrage kan leveren aan andere interventies. Als de patiënt meer ontspant kunnen de andere interventies wellicht beter toegepast worden en effectiever zijn. Er zijn door de werkgroep geen Randomised Controlled Trials, klinische studies of ander wetenschappelijk bewijs gevonden over de effectiviteit van ontspanningstherapie bij patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Gezien het ontbrekende bewijs zal de fysiotherapeut per patiënt moeten bepalen of ontspanningstherapie toegepast zal worden.
4.3 Psycholoog Problem Solving Treatment Zimbardo P.G. et al.(2009)10 beschrijven in hun boek dat Problem Solving Treatment (PST) een kort durende psychologische behandelmethode is die zich richt op het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. De methode is bedoeld voor patiënten met langer durende psychische klachten en wordt meestal uitgevoerd in de eerstelijns praktijk. PST blijkt voornamelijk effectief te zijn bij de behandeling van depressie bij volwassenen en adolescenten. Een belangrijke factor voor het verhelderen van depressieve symptomen is dat de patiënt controle voelt over de problemen van het dagelijks leven. PST is gericht op vermindering van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De psycholoog leert de patiënt inzien wat de samenhang is tussen de lichamelijke klachten en problemen en deze te accepteren. De patiënt moet de problemen helder kunnen formuleren en bedenken wat hieraan veranderd kan worden. Vervolgens reikt de psycholoog de patiënt een systematische aanpak aan om huidige maar ook toekomstige problemen aan te kunnen pakken. In een artikel van Weel-Baumgarten9 wordt uitgelegd dat met deze aanpak de psycholoog samen met de patiënt zeven fases doorloopt: 1. Uitleg; 2. Probleemdefinitie; 37
3. 4. 5. 6. 7.
Vaststellen van haalbare doelen; Genereren van oplossingen; Evaluatie en keuze van oplossing; Implementatie; Evaluatie.
De psycholoog probeert tijdens PST vier belangrijke doelen te behalen: 1. Verduidelijking scheppen van de samenhang tussen huidige klachten/symptomen en problemen waarmee de patiënt in het dagelijks leven wordt geconfronteerd. De patiënt dient te beseffen dat problemen bij het dagelijks leven horen en te accepteren dat het effectief oplossen van die problemen ertoe zal bijdragen dat hij zich beter gaat voelen; 2. De patiënt leren om actuele problemen helder te omschrijven en leren bepalen aan welke problemen hij wilt werken; 3. Het aanbieden van een specifieke aanpak om op gestructureerde wijze het leren oplossen van problemen. De patiënt kennis laten maken met specifieke probleemoplossende vaardigheden en hiermee laten oefenen aan de hand van problemen die hij op dat moment ervaart en wilt oplossen; 4. De patiënt meer positieve ervaringen bezorgen over het eigen vermogen om problemen op te lossen en hiermee zijn gevoel van zelfvertrouwen en zelfcontrole vergroten. Als de patiënt zich de PST vaardigheden eigen heeft gemaakt, zou deze in staat moeten zijn in de toekomst deze techniek toe te passen bij nieuwe problemen. Zo hoopt de psycholoog door deze behandeling toe te passen dat de kans dat iemand in de toekomst weer psychische klachten ontwikkelt bij problemen in het dagelijks leven, tot een minimum te beperken. Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat wanneer chronische spanningshoofdpijn wordt onderhouden door psychische klachten, waarbij problemen in het dagelijks leven een rol spelen, PST een werkzame interventie zou kunnen zijn. De patiënt leert wat de samenhang is tussen de problemen en de lichamelijke klachten, hoe de patiënt dit zelf op kan lossen en wat de patiënt kan doen om nieuwe psychische klachten te voorkomen. Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden over de effectiviteit van PST bij chronische spanningshoofdpijn, evenals bij andere aandoeningen en klachten.
Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een samenvoeging van twee soorten therapie, namelijk gedragstherapie en cognitieve therapie. Tegenwoordig worden zij als één therapie beschouwd en toegepast als CGT. Binnen CGT komen meerdere stromingen voor en patiënten kunnen zowel individueel en als groep behandeld worden. De verschillende stromingen gaan allemaal van het zelfde principe uit maar hebben verschillende accenten en benaderingen. Zo bestaat er rationeel emotieve therapie, positieve psychotherapie, constructionele gedragstherapie, schemagerichte cognitieve therapie etc. Een paar hiervan staan verder in dit hoofdstuk beschreven. Gedragstherapie richt zich op het gedrag wat de patiënt vertoond in bepaalde situaties. Hoe de patiënt handelt en zich gedraagt heeft een grote invloed op zijn gevoel. De psycholoog en de patiënt achterhalen eerst het problematische gedrag en in welke omstandigheden dit voorkomt. Vervolgens helpt de psycholoog de patiënt om met beter passend gedrag te reageren op die omstandigheden. Cognitieve therapie richt zich vooral op wat de invloed is van denken en doen op het gevoelsleven van iemand. Een patiënt die belangrijke zaken uit zijn leven vanuit een negatief standpunt ziet word sneller angstig of geïrriteerd met alle negatieve gedragingen als gevolg. De psycholoog en de patiënt gaan samen onderzoeken of de negatieve manier van denken reëel is. Het doel is om de negatieve denkwijze van de patiënt te veranderen en te achterhalen wat een geschiktere manier van denken is. 38
Bij CGT wordt zowel de manier van denken en interpreteren van de patiënt, als de manier van gedragingen in bepaalde situaties behandeld. In het boek van Zimbardo P.G. et al.(2009)10 staat beschreven dat een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie gunstige effecten kan hebben op problemen van de patiënt en prima gecombineerd kunnen worden binnen een behandeling. Uit het artikel van Holroyd (2001)11 komt naar voren dat CGT vaak het meest gunstig is bij patiënten met gelijktijdige significante psychologische- of omgevingsproblemen die hoofdpijn verergeren. Alsmede om te voorkomen dat de uitvoering van zelfregulering vaardigheden, zoals chronische werkstress, stemmingsstoornissen of aanpassingsproblemen verergeren. Ook kan het gebruikt worden om de hoofdpijn veroorzakende comorbiditeiten zoals depressie, angst, paniekaanvallen, eetstoornissen en slaapaandoeningen aan te pakken en te beheren. In de review van Sun-Edelstein et al.(2011)5 wordt aangegeven dat onderzoek heeft aangetoond dat lage niveaus van zelfwerkzaamheid en een ‘externe locus of control’ (dat wil zeggen, een geloof dat alleen de arts of medicatie een cyclus van pijn kan veranderen) slechtere resultaten voorspellen op verbetering van de klachten. En dat catastroferende denkpatronen die een gevoel van hopeloosheid bevorderen ook slechte resultaten voorspellen en een verminderde kwaliteit van leven. Dit is gebaseerd op algemene zin en niet specifiek op chronische spanningshoofdpijn. Daarom zijn in hoofdpijn gerelateerde cognitieve gedragstherapie doelstellingen in ontwikkeling voor de zelfwerkzaamheid en een ‘interne locus of control’ (het geloof in zichzelf als veranderingsinstrument) evenals een verandering in catastroferende denkwijzen. In hetzelfde review van Sun-Edelstein et al.(2011)5 wordt aangegeven dat de Amerikaanse Hoofdpijn Consortium (US Headache Consortium) heeft aangetoond dat CGT de activiteit van spanningshoofdpijn met 40-50% kan verminderen. Wanneer de CGT wordt gecombineerd met ontspanningstherapie en biofeedback kan de behandelingsdoeltreffendheid verhoogd worden. Vooral bij patiënten met psychiatrische comorbiditeiten zoals een hoge mate van stress. Daarnaast leid een combinatie van CGT met een medische behandeling, zoals amitriptyline, eerder tot een verbetering dan beide behandelingen alleen. Dat is aangetoond in de Randomised Controlled Trial van Holroyd (2001)11 over chronische spanningshoofdpijn. Evidentie niveau
A
Conclusie auteurs Het is aangetoond (Holroyd 200111) dat CGT het meest gunstig is bij patiënten met significante psychologische- of omgevingsproblemen die hoofdpijn verergeren. Daarnaast is aangetoond (Sun-Edelstein et al. 20115) dat CGT de activiteit van spanningshoofdpijn met 40-50% kan verminderen en de doeltreffendheid van de behandeling verhoogd kan worden wanneer de CGT wordt gecombineerd met ontspanningstherapie en biofeedback. Ook wordt hierin weergegeven dat een hoge mate van zelfwerkzaamheid en een ‘interne locus of control’ een positief gunstig effect hebben op de behandeling. Meegenomen moet worden dat de genoemde onderzoeken niet gespecificeerd zijn op chronische spanningshoofdpijn, maar op spanningshoofdpijn in het algemeen.
Rationeel emotieve therapie Rationeel emotieve therapie (RET) is ontwikkeld door Albert Ellis in 1955. RET is een vorm van cognitieve gedragstherapie. Het boek van Zimbardo P.G. et al. (2009)10 geeft aan dat de methode van Ellis zich richt op ongelukkige patiënten die er niet in slagen om hun zelfdestructieve denkpatronen te doorbreken. Zijn doel is om de irrationele opvattingen en gedragspatronen van de patiënten aan te pakken. Voorbeelden van irrationele gedachten zijn: ‘ik moet het huis schoonmaken’, ‘ik mag geen fouten maken op mijn werk’ of ‘ik kan niet afzeggen voor die afspraak’. Irrationeel gedrag is gedrag 39
wat vertoond wordt vanwege die gedachten. Albert Ellis gaf aan dat onevenwichtige patiënten zich richten op onrealistische waarden en onbereikbare doelen. Hierdoor ontstaan onrealistische verwachtingen en worden patiënten keer op keer ongelukkig als niet aan hun verwachtingen voldaan wordt. Bij de theorie van RET is door Ellis een didactisch-therapeutisch model van de menselijke emoties ontwikkeld, het zogenoemde ABC model. De A staat voor activerende gebeurtenis of ervaring, de B staat voor beschouwing of beoordeling en de C staat voor consequenties of gevolgen. De kern hiervan is dat niet de gebeurtenissen in iemands leven bepalen hoe diegene zich voelt maar de manier waarop die persoon tegen die gebeurtenissen aankijkt bepaalt hoe die zich voelt. Een psycholoog die volgens RET werkt leert de patiënt om zijn uitgangspunten te omschrijven en laat de patiënt zich afvragen hoe realistisch deze zijn. Als de patiënt hiertoe in staat is vervangt de psycholoog de onrealistische opvattingen door realistischere en haalbare opvattingen en doelen. Bij RET zoals die door Albert Ellis is ontwikkeld worden er zeven stappen doorlopen. Hierbij leert de psycholoog de patiënt om door te zetten. In tabel 19 staan de zeven stappen beschreven die de patiënt doorloopt en wat daarbij het doel van de psycholoog is. 19 1
2 3 4
5
Stappen Emotionele verantwoordelijkheid nemen Inzicht in emoties Emotionele keuzes maken Opsporen van irrationele overtuigingen Irrationele overtuigingen uitdagen
6
Vaststellen van rationele overtuigingen
7
Rationele overtuigingen versterken
Doel psycholoog Pt* leren om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor eigen emoties. Pt laten inzien zelf verantwoordelijk te zijn voor emotionele status en zichzelf niet meer als slachtoffer te zien. Pt leren hoe gevoelens voortkomen uit onbewuste gedachten en overtuigingen en wat de samenhang is met huidige klachten. Pt leren om vast te stellen hoe hij zich wil voelen en laat de pt emotionele keuzes maken. Samen met pt onderzoeken welke irrationele overtuigingen aan de psychische klachten ten grondslag liggen. Pt inzicht laten krijgen in de onbewuste overtuigingen. Pt uitnodigen om irrationele overtuigingen te onderzoeken en onjuistheden daarin te vinden. Pt leren zichzelf de juiste vragen te stellen. Pt laten vast stellen wat een vervangende rationele overtuiging is (een rationele overtuiging is een overtuiging die wel aansluit bij de feiten en die ook productief is). Pt leren hoe hij deze rationele overtuiging op een snelle wijze eigen kan maken om op die manier de psychische klacht op te heffen.
Tabel 19: Overzicht van de zeven stappen die de patiënt doorloopt bij RET, *Pt = patiënt.
Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat een behandeling volgens RET werkzaam kan zijn bij patiënten die irrationele gedachten en gedragingen hebben wat de oorzaak of onderhoudende factor van chronische spanningshoofdpijn kan zijn. Er zijn helaas geen wetenschappelijke bewijzen gevonden wat de effectiviteit van RET heeft aangetoond voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn of andere aandoeningen en klachten.
Positieve psychotherapie In eerste instantie is de positieve psychotherapie (PPT) ontwikkeld als een manier om welzijn en optimaal functioneren bij gezonde mensen te bevorderen. Maar tegenwoordig word de PPT aangeboden als een aanvulling op de al gevestigde vormen van therapie. In het artikel van Seligman M.E.P. et al.(2000)12 staat PPT omschreven als een vorm van wetenschap dat positieve subjectieve ervaringen, positieve individuele eigenschappen en positieve instellingen de kwaliteit van leven verbeterd. Daarnaast voorkomt het dat pathologieën ontstaan die men ziet 40
wanneer het leven dor en zinloos is. In het artikel van Seligman M.E.P. et al.(2000)12 zijn 15 artikelen gebruikt die door besproken worden met onderwerpen als wat maakt geluk, de effecten van autonomie en zelfregulering, hoe optimisme en hoop effect hebben op gezondheid, wat betekend wijsheid en hoe komen talent en creativiteit tot bloei. PPT is een vorm van cognitieve gedragstherapie. Seligman M.E.P. et al.(2000)12 willen met PPT het negatieve accent op psychische stoornissen van de psychologie in evenwicht brengen met het positieve accent op groei, gezondheid en geluk. Bijvoorbeeld bij patiënten met een depressie pakt men het probleem aan door het positieve te benadrukken. Kortom de psycholoog schenkt niet alleen aandacht aan stoornissen, beperkingen en zwakheden van de patiënt maar ook aan sterke kanten, goede eigenschappen en werken aan wat er goed is en gaat. In het boek van Zimbardo P.G. et al.(2009)10 staat dat binnen de PPT drie onderwerpen van belang zijn: 1. Positieve ervaringen die de patiënt kan hebben, zoals hoop, liefde en geluk; 2. Positieve eigenschappen die een patiënt kan hebben, zoals doorzettingsvermogen en geduld; 3. Positieve instanties die een positief verschil kunnen maken binnen de maatschappij. De effectiviteit hebben Seligman M.E.P. et al.(2000)12 onderzocht door deze therapie uit te voeren op tientallen patiënten. Zij melden dat uit voorlopige resultaten is gebleken dat PPT effectiever was bij het verlichten van een algemene depressie in vergelijking met conventionele therapie of een behandeling met antidepressiva. Dit is niet gespecificeerd op spanningshoofdpijn. Om PPT toe te voegen aan een traditionele vorm van psychologie kan de psycholoog de onderstaande punten gebruiken om in zijn therapie te verwerken. • De focus van negatief omzetten naar positief: Veel patiënten hebben de neiging om te blijven hangen in negatieve gebeurtenissen en emoties en de positieve geen aandacht te geven. In veel therapieën word de patiënt gevraagd om ‘overdreven’ veel over deze negatieve gebeurtenissen na te denken. Een goede manier om die aandacht te verplaatsen is door de patiënt over positieve gebeurtenissen en emoties te laten nadenken; • Ontwikkelen van kracht: Psychologen en patiënten praten veel over negatieve gebeurtenissen en gedachten maar weinig over de positieve. Door meer te praten over de positieve gebeurtenissen en gedachten van de patiënt laat de psycholoog de patiënt zich identificeren met positieve gedachten, emoties en eigenschappen waardoor er een persoonlijke positieve kracht ontstaat bij de patiënt; • Oefenen van sterke kanten: De theorie is dat mensen die gebruik maken van hun sterke kant over het algemeen beter functioneren in het leven. De psycholoog kan de patiënt stimuleren om zijn sterke kanten te identificeren en minstens één keer per dag te gebruiken; • Saldo van het positieve en het negatieve: De psycholoog laat de patiënt het positieve in zichzelf en anderen identificeren en stimuleren om zo het negatieve geen aandacht te geven; • Strategieën ter bevordering van hoop: De psycholoog bevorderd de hoop van de patiënt om succesvol om te gaan met tegenslagen en uitdagingen te overwinnen. Een manier om dit te doen is door het probleem op te splitsen in meerder delen en vervolgens deel voor deel het probleem aan te pakken. Evidentie niveau Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat PPT een positief effect kan hebben op iemands subjectieve ervaringen, individuele eigenschappen, positieve instellingen en het de kwaliteit van leven kan verbeteren. Tevens kan het voorkomen dat D pathologieën ontstaan wanneer patiënten het leven negatief inzien. Er is in de gebruikte review van Seligman M.E.P. et al.(2000)12 niet specifiek ingegaan op chronische spanningshoofdpijn en er zijn geen andere wetenschappelijke bewijzen gevonden die daar wel op in zijn gegaan.
41
4.4 Benadering voor alle disciplines Model van Prochaska en DiClemente Uit onderzoek van Prochaska J.O. et al.(2002)7 blijkt dat patiënten die begeleid worden in hun gedragsverandering dezelfde fasen doorlopen als patiënten die zonder begeleiding hun gedrag proberen te veranderen. Het gedragsveranderingsproces loopt volgens een bepaald patroon, waarbij wel individuele verschillen kunnen plaatsvinden. Zoals bijvoorbeeld het tempo waarin het proces wordt doorlopen. Volgens het model van Prochaska en DiClemente is het gedragsveranderingsproces een cyclisch en dynamisch proces. In het boek van Poelgeest A. et al.(2010)8 staan verschillende stadia van Prochaska en DiClemente beschreven die de patiënt doorloopt. In tabel 20 staat een schematisch overzicht weergegeven van de verschillende stadia, de betekenis van de stadia’s en wat bijbehorende acties voor de therapeut zijn om de patiënt zo goed mogelijk te ondersteunen en begeleiden. Als het nieuwe gedrag niet wordt volgehouden treedt terugval op naar een eerdere fase. Sommige patiënten gaan sneller dan anderen en sommige blijven in een bepaalde fase hangen. Patiënten kunnen op elk punt het model binnenkomen of uitgaan. Tabel 20 1
Stadia
Betekenis
Acties therapeut
Precontemplatie
Pt* is nog niet bereid zijn gedrag te veranderen. De reden kan zijn dat hij nog niet inziet welke risico’s hij loopt, wat de zin van verandering is of dat motivatie ontbreekt.
2
Contemplatie
Pt gaat beslissen dat hij iets aan zijn gedrag wilt doen. In deze fase ontstaat ook de motivatie voor het uit te voeren gedrag.
3
Voorbereiding
Pt is nu bereid om te veranderen. Er worden plannen gemaakt om daadwerkelijk tot verandering van gedrag over te gaan.
4
Actie
Pt gaat daadwerkelijk over tot gedragsverandering.
- Maak de risico’s van een inactieve leefstijl en de voordelen van fysieke activiteit duidelijk; - Luister naar en bespreek bezorgdheden met betrekking tot de voor- en nadelen van fysieke activiteit; - Geef duidelijk advies om te overwegen fysiek actief te worden. - Vraag wat obstakels zijn om fysiek actief te worden; - Vraag wat de voordelen zijn van fysieke activiteit; - Zorg voor een toezegging van een begindatum; - Bespreek de eerste stappen om tot een actieve leefstijl te komen. - Vraag wat de voordelen zijn van fysieke activiteit; - Werk samen aan haalbare doelstellingen voor zowel korte als lange termijn; - Bepaal verschillende manieren om deze doelstellingen te behalen; - Geef positieve boodschappen. - Blik terug op de gedane activiteiten; - Geef positieve bevestiging; - Vraag welke uitdagingen of obstakels de pt de weg kunnen staan om actief te blijven; - Blik terug op de doelstellingen voor korte en lange termijn. Als ze zijn gehaald, moedig dan aan om nieuwe doelstellingen te halen; - Bespreek een plan van onderhoud. 42
5
Gedragsbehoud
De verandering is nu gericht op lange termijn. Het nieuwe gedrag wordt natuurlijker, vanzelfsprekender en automatisch voor de pt.
6
Relaps
Periode van (tijdelijke) terugval is gebruikelijk. Houd hier van te voren rekening mee.
- Prijs en versterk de waarde van het gedrag en de verandering; - Vraag wat de pt heeft geholpen om succesvol de verandering te behalen. Zo kan de fysiotherapeut belangrijke tips krijgen waarmee hij weer anderen kan helpen om tot gedragsverandering te komen. - Bespreek de mogelijkheid van het optreden van een tijdelijke terugval; - Verwacht mogelijke terugval en plan acties om dan zo snel mogelijk de actieve leefstijl weer op te pakken.
Tabel 20: Schematisch overzicht van de 6 fasen die in het model van Prochaska en DiClemente voorkomen, *Pt = patiënt.
Communicatieve vaardigheden die de therapeut hierbij nodig heeft is een coachende rol aannemen. Tijdens de verschillende fasen laat de therapeut de patiënt vooral nadenken over motivatie, voor- en nadelen, eventuele obstakels en terugvallen en hoe de patiënt hiermee om zal gaan. Narratief redeneren zou een goede vorm van communicatie zijn om hier toe te passen. Omdat men daarbij de patiënt vooral aan het denken zet en laat beseffen en besluiten om een bepaalde verandering te ondergaan. Het model van Prochaska en DiClemente is een gedragsmatige benadering die door alle (para)medische disciplines toegepast kan worden. Vandaar dat dit model apart word benoemd en niet staat ingedeeld onder de huisarts, fysiotherapeut of psycholoog. Therapeuten krijgen met dit model een kader om in te schatten in welke fase de patiënt in zijn gedragsveranderingsproces is. De therapeut kan vervolgens bedenken op welke manier hij de patiënt kan ondersteunen in dit proces en welke acties eventueel genomen kunnen worden. Evidence level
D
Conclusie auteurs Er zijn aanwijzingen dat werken volgens het model van Prochaska en DiClemente effectief is om het gedrag van patiënten te beïnvloeden. Er zijn geen aanwijzingen of het effectief is voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn. De werkgroep is van mening dat wanneer de oorzaak van chronische spanningshoofdpijn bij de patiënt voornamelijk is gelegen in het gedrag, deze vorm van gedragsverandering toegepast zou kunnen worden.
4.5 Overeenkomende interventies In tabel 21 staat een overzicht van overeenkomende interventies en interventies die goed met elkaar gecombineerd kunnen worden binnen een multidisciplinaire samenwerking. Dit is deels gebaseerd op overeenkomende communicatieve vaardigheden voor de therapeut en deels op wetenschappelijk bewijs. Dit tabel is door de werkgroep toegevoegd om de multidisciplinaire samenwerking te verbeteren door te laten zien welke interventies naar mening van de werkgroep het beste op elkaar aansluiten.
43
21 Fysiotherapeut Graded activity
Psycholoog Problem solving treatment
EMG-biofeedback Ontspanningstherapie
Cognitieve gedragstherapie Rationeel emotieve therapie Positieve psychotherapie
Beide disciplines Model van Prochaska en DiClemente
Tabel 21: Een overzicht van overeenkomende en mogelijk combinerende interventies.
Geel: Graded activity kan gecombineerd worden met cognitieve gedragstherapie en het model van Prochaska en DiClemente omdat zij allen een vorm van narratief redeneren aanhouden, positief gedrag bekrachtigen en de therapeut een coachende en motiverende rol aanneemt. Deze combinatie is gebaseerd op overeenkomende communicatieve vaardigheden en wordt daarop geadviseerd. Rood: De combinatie van EMG-biofeedback, ontspanningstherapie en cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd wegens wetenschappelijk bewijs. In een systematic review van Sun-Edelstein et al. (2011)5 wordt aangegeven dat een combinatie van die drie interventies de doeltreffendheid van de behandeling kan verhogen.
44
Hoofdstuk 5 Communicatie binnen de praktijk Inleiding Communicatie is van groot en onmisbaar belang in alle beroepen en zeker bij beroepen waar contact met andere mensen centraal staat, zoals hulpverlening. Communiceren is het overbrengen van informatie, dat kan zijn verbaal of non-verbaal. Olsthoorn A.C.J.M. et al.(2007)1 beschrijven in hun boek dat tijdens het communiceren er drie onmisbare factoren zijn, namelijk de zender, de ontvanger en de boodschap. Het is van belang dat de zender en de ontvanger dezelfde interpretatie aan de boodschap geven om een communicatiestoornis te voorkomen. In dit hoofdstuk staat de manier en afstemming van communicatie tussen de (para)medische disciplines onderling uitgewerkt. Hierin is gekozen voor meerdere belangrijke onderdelen binnen de communicatie om de zorg voor de patiënt te bevorderen. Zoals een multidisciplinair overleg (MDO), het gebruik van een elektronisch patiënten dossier (EPD), een anamnesekaart en meerdere (ad hoc) manieren om te communiceren. Daarna staat kort toegelicht hoe de kwaliteit en efficiëntie van de communicatie verbeterd en behouden kan worden. 5.1 Multidisciplinair overleg Een multidisciplinair overleg (MDO) is een vergadering voor verschillende disciplines over patiënten die een multidisciplinaire behandeling volgen. Dit biedt een goede uitkomst voor de disciplines om te overleggen over de patiënten en hun voortgang. De samenstelling van een MDO verschilt per patiënt en hangt af van de zorgvraag van de patiënt. Het doel van een MDO is om samen problemen te analyseren, doelen te stellen, oplossingsrichtingen te bepalen en het behandelbeleid af te stemmen. Zo wordt er voorkomen dat er onnodig werk gedaan wordt en het verbeterd de doeltreffendheid en effectiviteit van de zorg. Daniels R. (2010)2 heeft een aantal punten beschreven voor disciplines die aan bod kunnen komen bij een MDO: • Alle deelnemers van het MDO moeten ieder de nodige werkzaamheden verrichten als voorbereiding; • De disciplines schrijven hun bijdrage in het behandelplan; • De hoofd begeleider van de patiënt schrijft het concept van het behandelplan; • Alle behandeldoelen worden besproken, zijn doelen behaald en zo ja volgens afgesproken procedures; • Welke doelen moeten aangepast/toegevoegd worden; • De hoofd begeleider verwerkt op- en aanmerkingen uit het MDO in het behandelplan; • De hoofd begeleider bespreekt het definitieve plan met de patiënt en deze stemt hiermee akkoord. Met de hoofd begeleider wordt de discipline bedoeld die als eerste in aanraking komt met de patiënt en die besluit om andere disciplines erbij te betrekken. Dat zal in het geval van patiënten met spanningshoofdpijn de huisarts of de fysiotherapeut zijn. Als eens per week een MDO wordt gehouden kunnen alle disciplines de voortgang van de individuele patiënt goed bijhouden. 5.2 Elektronisch patiënten dossier Het wetsvoorstel voor een elektronisch patiënten dossier (EPD) is door de eerste kamer afgewezen. Hierna heeft de Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) een doorstart gemaakt en de bezwaren hierin meegenomen. Dit heeft geresulteerd in een nieuwe regelgeving, 45
zodat EPD nu zorginfrastructuur wordt genoemd. Volgens de Rijksoverheid3 is sinds 2012 de VZVZ verantwoordelijk voor de zorginfrastructuur. Met deze zorginfrastructuur kunnen zorgverleners informatie uitwisselen over patiënten en medicijngebruik. Via de zorginfrastructuur kan bijvoorbeeld de huisarts van de huisartsenpost over de informatie beschikken die van belang is voor de behandeling van een patiënt. Daarmee kunnen zorgverleners medische fouten, zoals verkeerde medicatie combinaties, voorkomen. De zorgverlener kan de gegevens, indien nodig, ook 's avonds of in het weekend raadplegen. Ook binnen een praktijk kunnen verschillende disciplines informatie verkrijgen uit het EPD. Zo kan de psycholoog, wanneer deze ingeschakeld wordt, de gegevens van de patiënt die door de fysiotherapeut zijn ingevuld alvast doornemen, zoals de anamnese kaart (word hierna besproken). Op de internetsite van de Rijksoverheid3 staat beschreven dat sinds 1 januari 2012 zorgverleners toestemming moeten vragen aan de patiënt voordat zij de medische gegevens mogen aanmelden bij de zoginfrastructuur. Als de zorgverlener geen toestemming krijgt om medische gegevens te delen, wordt dit registreert in zijn systeem. De gegevens van de patiënt worden bij die zorgverlener dan niet elektronisch beschikbaar gesteld voor inzage. 5.3 Anamnese kaart Het is belangrijk dat binnen een multidisciplinaire samenwerking een gemeenschappelijke anamnese kaart beschikbaar is. Zo wordt de afstemming van de verschillende disciplines op elkaar beter en krijgt iedereen het zelfde beeld van de patiënt. Op deze manier wordt geen dubbel werk gedaan omdat de patiënt maar één keer zijn verhaal hoeft te vertellen wat tijd bespaart. De gegevens die uit de anamnese naar voren komen worden vervolgens in een gezamenlijk dossier (EPD) ingevuld zodat het voor iedere betrokken disciplines inzichtelijk is. Op basis van wat de patiënt aangeeft in zijn anamnese kan elke discipline zijn diagnostiek en interventie afstemmen.4 5.4 Andere vormen van communicatie Naast gebruik van het MDO en het EPD zal de communicatie ook via e-mail en telefonisch contact plaatsvinden. Bijvoorbeeld bij spoedoverleg of een belangrijke vraag moet een discipline telefonisch bereikbaar zijn. Voor minder belangrijke vragen en informatie zou contact via e-mail ook kunnen voldoen. 5.5 Kwaliteit en efficiëntie meting Om de kwaliteit en de efficiëntie te meten van het communicatieplan moet er regelmatig worden geëvalueerd. Tijdens een dergelijke evaluatie zijn de verschillende disciplines aanwezig om feedback op elkaar te kunnen geven. Verschillende onderdelen komen aan bod; wat ging er goed, wat waren de knelpunten en hoe kan dit verbeterd worden. Ook word besproken of bijvoorbeeld de psycholoog genoeg informatie van de fysiotherapeut heeft gekregen en andersom. Uiteindelijk kan het communicatieplan zo bijgesteld worden dat het beter werkt voor iedere discipline. Deze evaluaties moeten regelmatig gehouden worden om de communicatie zo optimaal mogelijk te houden en het communicatie plan ‘up to date’ te houden. De kwaliteit van het communicatieplan kan ook geëvalueerd worden met behulp van de patiënten. Moesten die meerdere keren hun verhaal vertellen? Heeft de psycholoog dezelfde verklaring voor de klachten als de fysiotherapeut? En is de patiënt zelf ook goed op de hoogte over de behandeling? Op deze manier kan ook gemeten worden of de kwaliteit van het communicatieplan goed is. De efficiëntie wordt vooral gemeten met de evaluaties tussen de verschillende disciplines.
46
Evidentie niveau
D
Conclusie auteurs De werkgroep is van mening dat één á twee keer per maand een multidisciplinair overleg (MDO) gehouden kan worden voor de patiëntencategorie chronische spanningshoofdpijn. De patiënten zullen waarschijnlijk één keer per week behandeld worden door verschillende disciplines, dan zou een wekelijkse MDO te weinig informatie bevatten over de voortgang van de behandelingen. Vandaar het advies één á twee keer per maand. Tevens is de werkgroep van mening dat er gewerkt zal worden met een elektronisch patiënten dossier (EPD) waarin elke behandeld discipline toegang heeft tot informatie over de patiënt. Hierin zal gebruik gemaakt worden van een anamnese kaart wat de afstemming van de verschillende disciplines op elkaar verbeterd en waardoor de disciplines het zelfde beeld krijgen over de patiënt.
47
Hoofdstuk 6 Communicatie naar de patiënt toe Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de communicatie naar de patiënt toe. Het is lastig om te bepalen hoe er precies gehandeld moet worden want elk individu heeft daar eigen gedachten en meningen over. De therapeut zal dan per patiënt moeten beoordelen wat de meest gepaste benaderingswijze is. In dit hoofdstuk is geprobeerd om richtlijnen aan te geven hoe de patiënt algemeen benaderd wil worden. Aan bod komt een algemene benaderingswijze, de benaderingswijze per gedragsmatige interventie die besproken zijn in hoofdstuk 3 en tot slot wordt de non-verbale communicatie toegelicht. 6.1 Algemene benaderingswijze De patiënt kan het beste als individu benaderd worden, als iemand met eigen normen en waarden, voorkeuren en wensen. Daarom kan beter gesproken worden over een cliënt in plaats van een patiënt. Bij een patiënt worden vooral de klachten benadrukt en wanneer over een cliënt gesproken wordt dan benadrukt men iemands gezonde kanten. Het begrip patiënt wordt meer door medische disciplines gebruikt en het begrip cliënt kan beter door paramedische disciplines gebruikt worden. Als de cliënt aanwezig is bij de desbetreffende discipline wordt deze uiteraard bij naam genoemd en wordt er niet over cliënt of patiënt gesproken. In de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (2005)1 staat dat uit onderzoek van Beutler G. (1996)2 en Gilbert P. et al.(2007)3 blijkt dat om een succesvolle therapeutische relatie op te bouwen, succesvolle therapeuten te onderscheiden zijn van minder succesvolle therapeuten door een warme, ondersteunende en niet vooroordelende positieve benadering. Het is van belang dat de therapeut voldoende ruimte geeft aan de patiënt om zijn gedrag, ervaringen en belevingen aanwezig te laten zijn en te ontwikkelen. Als therapeut is het de taak om de manier van denken, voelen en handelen in relatie te brengen met het bewegend functioneren van de patiënt. 6.2 Benaderingswijze per gedragsmatige interventie In tabel 22 staat per discipline en per interventie weergegeven wat nodige communicatieve vaardigheden zijn om een interventie uit te voeren. De werkgroep heeft per gedragsmatige interventie gekeken welke communicatieve vaardigheden daarbij van pas komen. Zo kan de therapeut in een oogopslag zien met welke communicatieve vaardigheden hij rekening kan houden en wat aansluit op de desbetreffende interventie. De communicatieve vaardigheden zijn niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar zijn als advies vanuit de werkgroep naar voren gekomen. Deze zijn gebaseerd op de uitgeschreven interventies van hoofdstuk 3. Opvallend is dat bijna alle interventies het van belang vinden om de patiënt inzicht te geven in de situatie, eigen gedrag en omgang met klachten, zowel lichamelijk als psychisch. Bij de meeste wordt dit dan ook gedaan met behulp van narratief redeneren. Dit is een methode om de patiënt aan het denken te zetten omdat de therapeut zijn eigen mening, opvattingen en gedachten buiten beschouwing laat en helemaal openstaat voor de gedachten, ideeën en emoties van de patiënt. Verschillen zijn dat de fysiotherapeut met behulp van objectieve en subjectieve methoden het gedrag van de patiënt wil veranderen, denk aan graded activity en EMG-biofeedback. Terwijl de psycholoog vooral inspeelt op subjectieve ervaringen en methoden. 22 Discipline Interventie Communicatieve vaardigheden 4 Huisarts (Niet) medicamenteus - Goede anamnese technieken 48
Fysiotherapeut
Graded activity5
EMG- biofeedback6-7-8
Ontspanningstherapie6-9
Psycholoog
Problem solving treatment1011
Cognitieve gedragstherapie811-12
Rationeel emotieve therapie11
- Duidelijke uitleg betreffende probleem - Duidelijke uitleg betreffende (medische) behandeling, zowel verbaal als non-verbaal (schriftelijk) - Juiste informatie filteren en doorgeven (verbaal of non-verbaal) aan andere disciplines - Gesprek voeren in dialoog vorm - Vorm van narratief redeneren aanhouden (actief luisteren, eigen mening/opvattingen voor zichzelf houden, empathie tonen) - Positieve bekrachtigen geven bij gezond gedrag - Pijn gedrag negeren - Minder communicatieve skills, meer lichaamsfuncties objectiveren - Pt* laten beseffen met behulp van vragen en beeld (EMG) wat huidig gedrag met ‘afwijkende’ lichaamsfuncties doet - Pt naar lichaam laten luisteren en inzien wat gedragsverandering kan betekenen m.b.v. informeren en beeld (EMG) - Communicatie afhankelijk van methode van ontspanningstherapie - Algemeen: rustige benadering, kalme stem, open houding - Bij oefeningen: duidelijke uitleg, verbaal en nonverbaal (praatje, plaatje, daadje fenomeen) - Rustige, prikkelarme omgeving creëren en uitbreiden naar dagelijks leven - Pt met behulp van informeren de samenhang van psychische problemen en lichamelijk klachten laten inzien en accepteren - Pt problemen laten omschrijven (verbaal en non-verbaal), laten aangeven aan welke problemen hij wil werken - Specifieke aanpak aanbieden om problemen aan te pakken - Pt positieve ervaringen bezorgen om probleemoplossend vermogen, zelfvertrouwen en controle te vergroten - Pt met behulp van informeren en vragen inzicht geven in hoe handelingen en gedrag een grote invloed hebben op het gevoelsleven - Pt met behulp van informeren en vragen inzicht geven in invloed van denken en doen op het gevoelsleven - Via vragen/narratief redeneren pt het effect van gedrag en gedachten op lichamelijke klachten en leven laten inzien - Pt zijn uitgangspunten leren omschrijven en zich realiteit hiervan afvragen (verbaal, non-verbaal) - Via informeren en vragen inzicht geven in 49
Positieve psychotherapie11-13
Meerdere disciplines
Model van Prochaska en DiClemente14-15
emoties - Verantwoordelijkheid leren nemen voor emoties - Irrationele overtuigingen laten omzetten naar rationele overtuigingen - Pt positieve kanten van het probleem benadrukken en met behulp van informeren laten inzien - Negatieve gedachten laten omzetten naar positieve met behulp van vragen naar doel van negativiteit - Pt zijn sterke kanten laten ontdekken, beschrijven en gebruiken - Pt leren om succesvol met tegenslagen om te gaan via informeren - Coachend en motiverend communiceren - Pt via vragen aan het denken zetten - Vorm van narratief redeneren aanhouden (actief luisteren, eigen mening/opvattingen voor jezelf houden, empathie tonen, open vragen)
Tabel 22: Overzicht van communicatieve vaardigheden per interventie en per discipline, Pt = patiënt.
6.3 Non-verbaal Olsthoorn A.C.J.M. et al.(2007)16 beschrijven in hun boek dat non-verbale factoren belangrijk zijn tijdens de communicatie met de patiënt. Belangrijk zijn de lichaamshouding en gezichtsuitdrukking. Aan de houding van een persoon kan vaak afgelezen worden hoe diegene zich voelt. Als een patiënt gesloten is zal deze in elkaar gezakt zitten en niet veel oogcontact zoeken, maar is een patiënt enthousiast en positief zal deze juist rechtop zitten en contact zoeken met de therapeut. De therapeut zal zorgen voor een open en vertrouwde houding, empathie tonen, actief luisteren en geen oordelen of tegenargumenten geven. De therapeut zal voorkomen om weg te duiken achter de computer om bijvoorbeeld de anamnese mee te typen en daardoor geen oogcontact te kunnen maken. Oogcontact is een belangrijk non-verbaal communicatiemiddel. Oogcontact is persoonlijk, het verstrekt de band met de patiënt en de therapeut kan zien hoe de patiënt reageert op bepaalde vragen of situaties. Het uiterlijk en de kledingkeuze van iemand zijn ook non-verbale factoren die de communicatie kunnen beïnvloeden. Ziet de therapeut er professioneel uit dan heeft de patiënt waarschijnlijk een ander oordeel dan wanneer de therapeut erg slordig uit ziet. Dat geld ook voor de omgeving waarin gewerkt wordt. De patiënt zal zich waarschijnlijk prettiger voelen in een schone en ruimtelijke werkomgeving dan in een grote ruimte met andere mensen of een chaotische werkomgeving. Dit lijken kleine factoren maar deze kunnen van groot belang zijn in de relatie tussen de therapeut en de patiënt. Evidentie niveau Conclusie auteurs
D
De werkgroep is van mening wanneer patiënten op een open, ondersteunende en niet vooroordelende positieve manier benaderd worden, de kans op een succesvolle therapeutische relatie vergroot wordt. Dit blijkt ook uit onderzoek van Beutler G. (1996) en Gilbert P. et al.(2007). Tevens is de werkgroep van mening dat per gedragsmatige interventie de communicatieve vaardigheden aangehouden worden zoals die beschreven staan in het tabel van paragraaf 6.2. Daarnaast wordt aanbevolen om aandacht te schenken aan de non-verbale communicatie, waarbij zowel een open houding, gezichtsuitdrukking en oogcontact van belang zijn als een professionele werkomgeving. Dit ter bevordering van de
50
vertrouwensband met de patiënt.
Hoofdstuk 7 Aanbevelingen van de werkgroep Hoofdstuk 3 Beschrijving diagnostiek voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn door de huisarts, fysiotherapeut en psycholoog. Huisarts 1. Het is aannemelijk dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: • Locatie van de pijn; • Soort pijn; • Ernst van de pijn; • Beloop van de pijn; • Symptomen; • Omstandigheden waarbij de pijn optreed/uitlokkende factoren; • Gedrag; • Coffeïnegebruik; • Familie situatie; • Mate van belemmering dagelijks functioneren. 2. De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht, gebruik kan worden gemaakt van de volgende meetinstrumenten: • Hoofdpijndagboek: Geeft een indicatie van de klachten en kan de effectiviteit van de aanvalsbehandeling evalueren. • 4DKL: Is een diagnostisch, inventariserend en evaluerend meetinstrument. Voor de huisarts is het hierdoor mogelijk om een inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Bij een eventuele doorverwijzing naar een paramedicus besparen de al afgenomen meetinstrumenten tijd bij de eerste kennismaking. 3. Het is aannemelijk dat bij patiënten waarbij geen aanwijzingen zijn voor andere aandoeningen het niet noodzakelijk is om een onderzoek uit te voeren. Echter bij aanwijzingen voor andere aandoeningen of voor het uitsluiten hiervan wordt geadviseerd een aanvullend onderzoek uit te voeren. 4. Het is aannemelijk dat het aanvullend onderzoek gericht dient te zijn op de aanwezigheid van koorts, afwijkingen van de ogen of in het Keel/Neus/Oor-gebied. 5. Het is aannemelijk dat er tijdens het opstellen van de diagnose rekening gehouden dient te worden met de psychosociale problematiek die een rol zou kunnen spelen bij de klachten. 6. De werkgroep is van mening dat wanneer bij de afname van de 4DKL een score hoger dan: • Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20); • Score depressie op het 2/3 deel (>4); • Score Angst op het 2/3 deel (>8); • Score Somatisatie (>16). wordt gemeten de patiënt doorverwezen dient te worden naar de psycholoog. Hier heeft de werkgroep echter geen wetenschappelijk bewijs voor gevonden. Fysiotherapeut 1. De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht rekening gehouden dient te worden met eventueel aanwezige ‘gele vlaggen’.
51
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dit in verband met de psychosociale problematiek die een rol zou kunnen spelen bij de klachten. Het is aannemelijk dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: • Tijd/verloop van de klachten; • Karakter van de hoofdpijn; • Oorzaak van de hoofdpijn; • Beperkingen; • Preventie; • Zorgen/angsten van de patiënt. De werkgroep is van mening dat het zinvol is om de volgende meetinstrumenten te gebruiken tijdens de diagnostiek van patiënten met chronische spanningshoofdpijn: -VAS -HDI -Hoofdpijndagboek -PSK -PDI -HIT-6 -4DKL Welke van deze meetinstrumenten tijdens de diagnostiek worden gebruikt ligt aan het klachtenpatroon van de patiënt. De werkgroep is van mening dat wanneer bij de afname van de 4DKL een score hoger dan: • Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20); • Score depressie op het 2/3 deel (>4); • Score Angst op het 2/3 deel (>8); • Score Somatisatie (>16). wordt gemeten de patiënt doorverwezen dient te worden naar de psycholoog. De werkgroep is van mening dat een goede samenwerking tussen de fysiotherapeut en huisarts geboden is. Zo kan de huisarts wanneer deze daartoe bereid is, de patiënt adviseren om een hoofdpijn dagboek bij te houden en kan de 4DKL bij de patiënt worden afgenomen. Doormiddel van het hoofdpijn dagboek heeft de paramedisch behandelaar een indicatie van de klachten bij de eerste kennismaking. Wanneer de 4DKL al is afgenomen door de huisarts bespaard dit tevens tijd tijdens het eerste kennismakingsgesprek. De werkgroep is van mening dat de volgende spieren nader onderzocht dienen te worden tijdens het onderzoek: • M. sternocleidomastoideus; • M. trapezius; • Nekspieren waaronder de M. Splenius capitis en M. semispinalis capitis. De werkgroep is van mening alvorens de analyse af te ronden antwoord gegeven dient te zijn op de volgende punten: • Functioneringsproblemen in termen van stoornis, beperking en participatie; • Locatie van de stoornis; • Onderliggende medische, externe en persoonlijke factoren; • Beloop tot nu toe; • Verwacht hertel; • Indicatie fysiotherapie?
Psycholoog 1. Het is voor de werkgroep onduidelijk of de patiënt directe toegang heeft tot de psycholoog en of de psycholoog een screening uitvoert. Naderonderzoek dient te worden uitgevoerd. 2. De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht met het volgende rekening gehouden dient te worden: • Ontstaanswijze; • Locatie; • Ernst van de klachten etc. 52
• • •
eventueel aanwezige persoonlijke problemen; eventueel aanwezige problemen in de familiare sfeer; eventueel aanwezige problemen op de arbeidsplaats etc.
De werkgroep is van mening dat wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart wordt gebracht het is aan te raden een gesprek met de partner te voeren. 3. De werkgroep is van mening dat tijdens het onderzoek naar de gezondheidstoestand gebruikt gemaakt kan worden van de volgende onderzoeken: Persoonlijkheidsonderzoek • NPST • NPV Specifieke vragenlijsten • UCL • SCL-90 Welke van deze meetinstrumenten tijdens de diagnostiek worden gebruikt ligt aan het klachtenpatroon dat de patiënt ervaart. 4. De werkgroep is van mening dat de diagnose wordt gesteld met behulp van de DSM-IV.
Hoofdstuk 4 Toepasbare gedragsmatige behandelmethoden per (para)medische discipline voor patiënten met spanningshoofdpijn. 1. De werkgroep adviseert wanneer een patiënt als eerste bij de huisarts komt deze een behandeling start, zowel medicamenteus als niet medicamenteus. Dit vanwege het feit dat er aanwijzingen zijn dat de behandeling van de huisarts voor patiënten met spanningshoofdpijn effectief kan zijn. Alhoewel de huisarts alert moet zijn bij een behandeling met medicatie en op tijd moet inzien wanneer mogelijk hulp van andere disciplines nodig is voor diagnostiek of behandeling. 2. In een fysiotherapeutische behandeling adviseert de werkgroep om gebruik te maken van EMG-biofeedback omdat er is aangetoond dat EMG-biofeedback een effectieve gedragsmatige interventie is voor patiënten met spanningshoofdpijn. Uit de toegelichte systematic reviews komt naar voren dat het 69% verbetering geeft ten opzicht van geen behandeling, de klachten stabiel blijven na 15 maanden follow-up en het voornamelijk de frequentie van hoofdpijn beïnvloed. 3. Bij een psychologische interventie adviseert de werkgroep om cognitieve gedragstherapie (CGT) toe te passen wanneer significante psychologische- of omgevingsfactoren de hoofdpijn verergeren, omdat is aangetoond (Holroyd 2001) dat CGT hierbij het meest gunstig is. Daarnaast is aangetoond (Sun-Edelstein et al. 2011) dat CGT de activiteit van spanningshoofdpijn met 40-50% kan verminderen. 4. In een multidisciplinaire samenwerking wordt geadviseerd om cognitieve gedragstherapie, EMG-biofeedback en ontspanningstherapie te combineren. In een systematic review (SunEdelstein et al. 2011) wordt daarover aangegeven dat een combinatie van die interventies de doeltreffendheid van de behandeling kan verhogen.
Hoofdstuk 5 Communicatie binnen de praktijk. 1. De werkgroep adviseert om één á twee keer per maand een multidisciplinair overleg (MDO) te houden voor de patiëntencategorie chronische spanningshoofdpijn. De patiënten zullen waarschijnlijk één keer per week behandeld worden door verschillende disciplines, dan zou 53
een wekelijkse MDO te weinig informatie bevatten over de voortgang van de behandelingen. Vandaar het advies één á twee keer per maand. 2. Er wordt geadviseerd om te werken met een elektronisch patiënten dossier (EPD) waarin elke behandeld discipline toegang heeft tot informatie over de patiënt. Hierin zal gebruik gemaakt worden van een anamnese kaart wat de afstemming van de verschillende disciplines op elkaar verbeterd en waardoor de disciplines het zelfde beeld krijgen over de patiënt. 3. Naast het MDO en EPD adviseert de werkgroep om een contactenlijst op te stellen met daarin de werk telefoonnummers en werk e-mailadressen. Op die manier kan men altijd in contact komen met de juiste discipline om informatie uit te wisselen over de patiënt die beide disciplines behandelen. 4. De werkgroep adviseert om één keer per 3 maanden te evalueren hoe het communicatieplan verloopt (waaronder bovengenoemde aanbevelingen) om zo de kwaliteit en efficiëntie te waarborgen. Hierin kunnen eventuele knelpunten besproken worden en acties worden ondernomen om de communicatie te verbeteren.
Hoofdstuk 6 Communicatie naar de patiënt toe. 1. Er wordt geadviseerd om patiënten op een open, ondersteunende en niet vooroordelende positieve manier te benaderen, omdat uit onderzoek van Beutler G. (1996) en Gilbert P. et al.(2007) blijkt dat hiermee de kans op een succesvolle therapeutische relatie vergroot wordt. Dat kan resulteren in een effectievere behandeling en tevredenheid voor de patiënt. 2. De werkgroep adviseert om per gedragsmatige interventie de communicatieve vaardigheden aan te houden zoals die beschreven staan in het tabel van paragraaf 6.2. Hierin staat per discipline en per interventie weergegeven wat nodige communicatieve vaardigheden zijn om een interventie uit te voeren. 3. Er wordt aanbeveelt om aandacht te schenken aan de eigen non-verbale communicatie, waarbij een open houding, gezichtsuitdrukking en oogcontact van belang zijn. Daarnaast zal men zorgen voor een professionele omgeving waarin gewerkt wordt. Dit allen ter bevordering van de vertrouwensband met de patiënt.
54
Literatuurlijst Inleiding 1. E.G.M. Couturier, M.A.M. Bomhof, R.H.J.M. Gooskens et al, Richtlijnen diagnostiek en behandeling van recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen, Nederlandse vereniging voor neurologie, 2007. Beschikbaar via: http://www.neurologie.nl/ uploads/ 136/1169/richtlijn_hoofdpijn_versie_2008.pdf. Geraadpleegd 2013 april 12. 2. C.S. Braakman, C.S. Hazebroek, I.M.M. van Leeuwen et al, Concept richtlijn hoofdpijn, Hogeschool van Amsterdam, 2010. Beschikbaar via: http://kennisbank.hva.nl/ document /219947. Geraadpleegd 2013 april 10. 3. M.A.M. Bomhof, J.A.M. Kuster, A.C. van Loenen et al, NHG-Standaard Hoofdpijn, Nederlands huisartsen genootschap, 2004. Beschikbaar via https://www.nhg.org/standaarden/ samenvatting/hoofdpijn. Geraadpleegd 2013 april 10. 4. Knuistingh Neven A., Bartelink M.E.L., Jongh de T.O.H. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard Richtlijn Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22. 5. Bruijn-Kofman de A. Leven met chronische hoofdpijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. P.170. 6. D Bijl, JBF Hutten, R Grol et al. Hoofdpijn, migraine en spanningshoofdpijn in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1994;37:142-8. 7. Jochems A.A.F., Joosten F.W.M.G. Zakwoordenboek der geneeskunde. Doetinchem: Drs. P.J.M. Meijer-Sasse; 2006. P.976. 8. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. Psychologie een Inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv; juni 2011 vierde druk. P.725. 9. A Knuistingh Neven, JAH Eekhof (2003) Spanningshoofdpijn. Huisarts & wetenschap 46(6) mei-2. 10. LL Buckley, T Schub (2012) Quick lessons about headaches, tension type. Cinahl Information Systems Glendale, California. 11. C Fernandez-de-las-Penas, C Alonso-Blanco, ML Cuadrado et al. (2006) Myofascial trigger points in the suboccipital muscles in episodic tension-type headache. Manual Therapy 11 225–230. 12. Slot Webcommerce B.V. Zoektermen: implementeren, implementatie. Beschikbaar via: www.encyclo.nl; http://www.encyclo.nl/begrip/implementeren. Geraadpleegd 2013 april 24.
Level of evidence 1. Richtlijnen en systematische reviews. Beschikbaar op: http://assortiment.bsl.nl/files/ d1782dd3-f166-4442-b186-73a5b35eb0cf/9789031376001proefhoofdstuk.pdf. Via Google: evidentie niveaus. Geraadpleegd 2013 juni 4.
Hoofdstuk 1 1. Goadsby P., Lipton R.B., Olesen J. et al. International Headache Society (IHS) Classification ICHD-2. Beschikbaar via: http://ihs-classification.org/en/. Geraadpleegd 2013 juni 2.
Hoofdstuk 2 2. Knuistingh Neven A., Eekhof J.A.H. (2003) Spanningshoofdpijn. Huisarts & wetenschap 46(6) mei-2. 3. Buckley L.L., Schub T. (2012) Quick lessons about headaches, tension type. Cinahl Information Systems Glendale, California.
55
4. Fernandez-de-las-Penas C., Alonso-Blanco C., Cuadrado M.L. et al. (2006) Myofascial trigger points in the suboccipital muscles in episodic tension-type headache. Manual Therapy 11 225–230. 5. AAF Jochems, FWMG Joosten (2006) Zakwoordenboek der geneeskunde. Doetinchem: Elsevier gezondheidszorg; 2006. P.976. 6. Goadsby P., Lipton R.B., Olesen J. et al. International Headache Society (IHS) Classification ICHD-2. Beschikbaar via: http://ihs-classification.org/en/. Geraadpleegd 2013 juni 2. 7. Knuistingh Neven A., Bartelink M.E.L., Jongh de T.O.H. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard Richtlijn Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22. 8. Burken van P. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, deel 1. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. P.442. 9. Egmond D.L., Schuitemaker R. Extremiteiten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009 tiende en herziene druk. P.807. 10. Schulkes J.A.R. Psychologische factoren bij hoofdpijn. Valeriuskliniek te Amsterdam; Vakgroep Psychiatrie van de Vrije Universiteit te Amsterdam.. Beschikbaar via: www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl. Geraadpleegd 2013 mei 3. 11. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. Psychologie een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv; 2009. P.725.
Hoofdstuk 3 1. Jes Olesen (Chairman), Marie-Germaine Bousser, Hans-Christoph Diener,http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/02.03.00_tension.html, Geraadpleegd 2013 april 21. 2. M.A.M. Bomhof, J.A.M. Kuster, A.C. van Loenen et al, NHG-Standaard Hoofdpijn, Nederlands huisartsen genootschap, 2004. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/ samenvatting/hoofdpijn. Geraadpleegd 2013 april 12 3. Knuistingh Neven A., Bartelink M.E.L., Jongh de T.O.H. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard Richtlijn Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22. 4. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Meetinstrumenten, beschikbaar via http://www.fysionet.nl/kennisplein/vakinhoud/meetinstrumenten/vierdimensionaleklachtenlijst.pdf. Geraadpleegd 2013 april 25. 5. E. van Engelen, B. Hilgers, T.K. Neuber, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument 4DKL, meetinstrumenten in de zorg, 2009 beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/24_1_N.pdfhttp://www.me etinstrumentenzorg.nl/ Portals/0/bestanden/24_1_N.pdf Geraadpleegd 2013 april 25. 6. S. Braakman, C.S. Hazebroek, I.M.M. van Leeuwen, et al, Concept richtlijn Hoofdpijn, Hogeschool van Amsterdam, 2010, p39-42 a) R. Allijn, Fysiotherapeute. Woerden: Fysiotherapie Leidsestraatweg. b) H. van der Koekelt, Fysiotherapeute. Haarlem: Kennemer Gasthuis. c) Kendall FP, Kendall McCreary E, Geise Provance P, McIntyre M, Romani WA. Spieren. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. P. 135 7. YF. Heerkens, HJM. Hendriks, VB. de Graaf-Peters, KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging, KNGF, 2011, beschikbaar via: http://www.fysionet-evidencebased .nl/images/pdfs/richtlijnen/fys_verslagl_2011/fys_versl_praktijkrichtlijn.pdf. Geraadpleegd 2013 juni 04. 8. P. van burken, Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, 2010, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, p307-319 9. N. Mulders, R. Boersma, R, Ijntema, R. Coppoolse, Beroepscompetentieprofiel psychosomatische fysioyherapie, NFP, beschikbaar via: http://www.psychosomatischefysiotherapie.nl/pdf/beroepscompetentieprofielnfp.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 6. 56
10. EA MacGregor, TJ Steiner, PTG Davies, Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type Headache, Cluster Headache, Medication-Overuse Headache, British Association for the Study of Headache, 2010, Beschikbaar via: http://www.bash.org.uk/wp-content/uploads/2012/07/10102-BASHGuidelines-update-2_v5-1-indd.pdf. Geraadpleegd op 2013 april 29. 11. Fysiovragenlijst.nl, 2008, beschikbaar via: http://www.fysiovragenlijst.nl/?action=lijsten Geraadpleegd 2013 april 28. 12. E. van Engelen, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument VAS, Meetinstrumenten in de zorg, 2008 beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/ Portals/0 / bestanden/40_1_N.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 03. a) Sim J, Waterfield J. Validity, reliability and responsiveness in the assessment of pain. Physiotherapy theory and practice. 1997;13(1):23-37 b) Bolton JE, Wilkinson RC. Responsiveness of pain scales: a comparison of three pain intensity measures in chiropractic patients. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 1998 Jan;21(1):1-7 13. S. Beurkens, R. v. Peppen, E. Stutterheim et al, Meten in de praktijk, stappenplan voor het gebruik van meetinstrumenten in de gezondheidzorg, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2008, p94-95. 14. M. Dickmeis, P. Frings, N. Muller, E. v. Engelen et al, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument PSK, Pijn Kennis Centrum Maastricht, 2009. Beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/206_1_N.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 15. 15. C. Wintersohle, M. Witt, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument HIT-6, meetinstrumenten in de zorg, 2008 beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/190_1_N.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 15. a) Kosinski M, Bayliss MS, Bjorer JB, Ware JE Jr, Garber WH, Batenhorst A, Cady R, Dahlöf CG, Dowson A, Tepper S. A six-item short-form survey for measuring headache impact: the HIT-6. Quality of life research. 2003 Dec;12(8):963-974 16. Jacobson GP Ramadan NM et al. The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI). Neurology. 1994; 44: 837-842. Beschikbaar via www.cebp.nl/vault_public/ filesystem/?ID=1354. Geraadpleegd 2013 mei 27 . 17. C. Wintersohle, M. Witt, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument HDI, Meetinstrumenten in de zorg, 2008. Beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/189_1_N.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 27. 18. T. Horbach, K. Koomen, R. Mathijssen, Uitgebreide toelichting van het meetinstrument PDI, Pijn Kennis Centrum Maastricht, 2006, Beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/46_1_N.pdf. Geraadpleegd 2013 mei 27. a) Gronblad M, Hupli M, wennerstrand P, Jarvinen E, Lukinmaa A, Kouri JP, Karaharju EO. Intercorrelation and test-retest reliability of the Pain Disability Index (PDI) and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) and their correlation with pain intensity in low back pain patients. Clinical journal of pain. 1993;9(3):189-195 19. Prof. Dr. A.A. Kaptein et al, Psychologie en geneeskunde behavioural medicine, Houten, 2006, Bohn Stafleu van Logum, p60 20. F. Luteijn & D.P.H. Barelds, Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test Handleiding, Pearson, 2003. Beschikbaar via: http://www.pearsonclinical.nl/npstnegativisme-ernstige-psychopathologie-somatisering-test. Geraadpleegd 2013 mei 30.
57
21. F. Luteijn en D.P.H. Barelds, Negativisme, ernstige Psychopathologie en Somatisering Test, COTAN, 2006 beschikbaar via http://www.cotandocumentatie.nl/ Geraadpleegd 2013 mei 30. 22. Boom testuitgevers, NVP-2, internetsite, 2013, beschikbaar via http://www.boomtestuitgevers.nl/producten/onderwijs/npv_2/ Geraadpleegd 2013 juni 2. 23. D.P.H. Barelds, F. Luteijn, H. Starren, H. van Dijk et al, Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst-2, Boom test uitgevers, Amsterdam, 2013 beschikbaar via: http://www.boomtestuitgevers.nl/producten/onderwijs/npv_2/ . Geraadpleegd 2013 juni 2. 24. P.J.G. Schreurs, G. van de Willige, J.F. Brosschot et al, UCL Handleiding, Pearson, 1993. Beschikbaar via: http://www.pearsonclinical.nl/ucl-handleiding. Geraadpleegd 2013 juni 3. 25. Schreurs, P.J.G., Willige, G. van der, Tellegen, B, Utrechtse Copinglijst , COTAN, 2010 beschikbaar via:http://www.cotandocumentatie.nl/ Geraadpleegd 2013 juni 3. 26. J.H.M. Ettema & W.A. Arrindell, SCL-90 Handleiding, Pearson, 2003. Beschikbaar via: http://www.pearsonclinical.nl/scl-90-handleiding-revised. Geraadpleegd mei 15. 27. W.A. Arrindell, J.H.M. Ettema et al, KLACHTENLIJST, SCL-90, COTAN, 2005 beschikbaar via: http://www.cotandocumentatie.nl/ Geraadpleegd 2013 mei 15. 28. AJJM Vingerhoets, PFM Kop, PHGM Soon, Psychologie in de gezondheidszorg, een praktijk oriëntatie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2002, pag. 14-15.
Hoofdstuk 4 1. Knuistingh Neven A., Bartelink M.E.L., Jongh de T.O.H. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard Richtlijn Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22. 2. Köke A., Wilgen van P., Engers A. Graded Activity een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. P. 188. 3. Burken van P. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, deel 1. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. P.442. 4. Nestoriuc, Y., Martin, A., Rief, W., Andrasik, F. (2008). Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Applied Psychophysiology and Biofeedback 33: 125-140. 5. Sun-Edelstein C., Mauskop A. Alternative Headache Treatments: Nutraceuticals, Behavioral and Physical Treatments. American Headache Society: 2011. From the Department of Clinical Neurosciences, St Vincent’s Hospital, Melbourne, Vic., Australia (C. Sun-Edelstein); SUNY Downstate Medical Center, New York, NY, USA (A. Mauskop). Accepted for publication September 7, 2010. 6. Burken van P. Psych-fysio opleidingen. Eindhoven; COPYRIGHT © 2013 Peter van Burken – PsychFysio opleidingen. Beschikbaar via: http://www.psychfysio.nl/. Geraadpleegd 2013 juni 2. 7. Prochaska J.O., Redding, C.A., Evers, K.E. (2002). The transtheoretical model and stages of change. In:K. Glanz, B.K. Rimer, F.M. Lewis et al (red.) Health behaviour and health education: theory, research andpractice, 3rd edition. San Francisco, CA: Jossey-Bass.P. 99120. 8. Poelgeest A., Noordstar J., Mares M., et al. Gezond bewegen kun je leren. Den Haag: Boom Lemma; 2010. P.137. 9. Weel-Baumgarten van E.M. Problem-Solving Treatment: een korte samenvatting van de behandeling. Afdeling huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen. Beschikbaar via: http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Depressie/B5%20PST .ashx. Geraadpleegd 2013 april 25. 10. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. Psychologie een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv; 2009. P.725. 58
11. Holroyd K.A., O’Donnell F.J., Stensland M., et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapie, and their combination: A randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2208-2215. 12. Seligman M.E.P., Csikszentmihalyi M. Positive psychology an introduction. The American Psychological Association: copyright 2000. Vol.55, No.1,5-14.
Hoofdstuk 5 1. Olsthoorn A.C.J.M., Velden van der J.H. Elementaire communicatie. Thiememeulenhoff bv; 2007. 2. Daniels R. Multidisciplinair overleg in de eerste lijn. Heerlen: Hogeschool Zuyd; 2010. 3. Rijksoverheid. (sd). Beschikbaar via: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/patientenrecht-en-clientenrecht/vraag-enantwoord/wat-is-het-landelijk-elektronisch-patientendossier-epd.html. Geraadpleegd 2013 mei 8. 4. CBO richtlijn. MCRZ; Zorgdossier Verpleegkundige Anamnese Algemeen. Beschikbaar via: http://www.cbo.nl/download.php?f=450. Geraadpleegd 2013 mei 9.
Hoofdstuk 6 1. Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP). Erkend door KNGF december 2005. Beschikbaar via: http://www.psychosomatischefysiotherapie.nl/. Geraadpleegd 2013 mei 28. 2. Beutler G. Research in counseling and psychotherapy, practical applications. London: Windy Dryden; 1996. 3. Gilbert P., Leahy R.L. The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies. Routledge; 2007. 4. Knuistingh Neven A., Bartelink M.E.L., Jongh de T.O.H. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standaard Richtlijn Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004;46(9):411-22. 5. Köke A., Wilgen van P., Engers A. Graded Activity een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. P. 188. 6. Burken van P. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, deel 1. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. P.442. 7. Nestoriuc, Y., Martin, A., Rief, W., Andrasik, F. (2008). Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Applied Psychophysiology and Biofeedback 33: 125-140. 8. Sun-Edelstein C., Mauskop A. Alternative Headache Treatments: Nutraceuticals, Behavioral and Physical Treatments. American Headache Society: 2011. From the Department of Clinical Neurosciences, St Vincent’s Hospital, Melbourne, Vic., Australia (C. Sun-Edelstein); SUNY Downstate Medical Center, New York, NY, USA (A. Mauskop). Accepted for publication September 7, 2010. 9. Burken van P. Psych-fysio opleidingen. Eindhoven; COPYRIGHT © 2013 Peter van Burken – PsychFysio opleidingen. Beschikbaar via: http://www.psychfysio.nl/. Geraadpleegd 2013 juni 2. 10. Weel-Baumgarten van E.M. Problem-Solving Treatment: een korte samenvatting van de behandeling. Afdeling huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen. Beschikbaar via: http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/Depressie/B5%20PST .ashx. Geraadpleegd 2013 april 25. 11. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V. Psychologie een inleiding. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv; 2009. P.725. 12. Holroyd K.A., O’Donnell F.J., Stensland M., et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapie, and their combination: A randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2208-2215. 59
13. Seligman M.E.P., Csikszentmihalyi M. Positive psychology an introduction. The American Psychological Association: copyright 2000. Vol.55, No.1,5-14. 14. Prochaska J.O., Redding, C.A., Evers, K.E. (2002). The transtheoretical model and stages of change. In:K. Glanz, B.K. Rimer, F.M. Lewis et al (red.) Health behaviour and health education: theory, research andpractice, 3rd edition. San Francisco, CA: Jossey-Bass.P. 99120. 15. Poelgeest A., Noordstar J., Mares M., et al. Gezond bewegen kun je leren. Den Haag: Boom Lemma; 2010. P.137. 16. Olsthoorn A.C.J.M., Velden van der J.H. Elementaire communicatie. Thiememeulenhoff bv; 2007.
60
Verantwoording In deze verantwoording wordt ingegaan op welke hoofdstukken door welke auteur zijn geschreven en wat ieders aandeel was in het project. Tevens wordt beschreven waarom gekozen is om geen specifieke literatuurstudie te maken voor onze beroepsopdracht. De werkgroep heeft in overleg met de coach Dhr. G. Sprenger besloten geen literatuurstudie te maken. De reden dat hiervoor gekozen is, is vanwege het feit dat een literatuurstudie teveel tijd in beslag zou nemen en voor deze opdracht 10 weken was ingepland. Dat is tevens de reden dat meer boeken zijn gebruikt ten opzichte van artikelen om de onderdelen in deze handleiding te schrijven. De werkgroep heeft geprobeerd om de conclusies die getrokken zijn ten opzichte van de klinimetrie en behandeling wel met één of meerdere artikelen te onderbouwen. De verdeling van de onderdelen die geschreven moesten worden is gedaan in goed overleg en gebaseerd op interesse van de auteur. De auteurs hebben elkaars onderdelen meerdere malen gecontroleerd en indien nodig aanpassingen aangegeven. Geprobeerd is om elke auteur evenveel taken te laten uitvoeren. Onderdeel Gemaakt door Voorwoord Renee Inleiding Renee Level of evidence Stephanie Hoofdstuk 1 Renee en Stephanie Hoofdstuk 2 Stephanie Hoofdstuk 3 Renee Hoofdstuk 4 Stephanie Hoofdstuk 5 Stephanie Hoofdstuk 6 Stephanie Hoofdstuk 7 Renee en Stephanie Literatuurlijst Renee en Stephanie Verantwoording Renee en Stephanie Discussie Stephanie Methode Renee Bijlagen 1 4DKL Renee Bijlagen 2 VAS Renee Bijlagen 3 PSK Renee Bijlagen 4 HIT-6 Renee Bijlagen 5 PDI Renee Bijlagen 6 Stroomdiagram Renee Ontwikkeling en lay-out adviesrapport Renee Tabel 23: Overzicht van onderdelen in de handleiding en verantwoordelijke auteur.
61
Discussie Voor het schrijven van deze handleiding is de werkgroep uitgegaan van de volgende vraagstelling: Hoe kan de afstemming van communicatie op het gebied van een gedragsmatige aanpak voor patiënten met chronische spanningshoofdpijn, tussen de paramedische disciplines onderling en naar de patiënt toe, in de praktijk geïmplementeerd worden vanuit de conceptrichtlijn Hoofdpijn 2010? Om hier antwoord op te kunnen geven heeft de werkgroep onderzoek gedaan naar bestaande richtlijnen voor (chronische) spanningshoofdpijn, mogelijk betrokken (para)medische disciplines en hun verklaringen, diagnostiek en gedragsmatige behandelmethoden en naar communicatie methoden. Zoals in de verantwoording al aangegeven staat is geen literatuur studie gedaan wegens gebrek aan tijd. De werkgroep heeft onderzoek gedaan met behulp van literaire boeken, hoog aangeschreven tijdschriften en wetenschappelijke literatuur die niet ouder diende te zijn dan het jaar 2000. Uit die verzamelde informatie, die systematisch gezocht is middels vooraf geformuleerde deelvragen, is deze handleiding voort gekomen. De resultaten die uit het onderzoek zijn gekomen worden nu toegelicht. De werkgroep heeft tijdens het onderzoek naar de diagnostiek van de verschillende disciplines geen nieuwe inzichten ontwikkeld. Wel staat voor de werkgroep nu duidelijk op papier wat de diagnostische punten zijn waar de verschillende disciplines opletten. Er is onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de gebruikte meetinstrumenten, welke voor de werkgroep zeer bruikbaar zijn. Uit het onderzoek naar toepasbare gedragsmatige behandelmethoden per discipline zijn, tegen verwachting van de werkgroep in, redelijk overeenkomende interventies naar voren gekomen. Op het gebied van de fysiotherapeut en de psycholoog overlappen bepaalde interventies op het gebied van communicatieve vaardigheden. Mochten die interventies in een multidisciplinaire samenwerking gecombineerd worden dan kan dit een positief gunstig effect hebben op de behandeling van patiënten met chronische spanningshoofdpijn. Wat voor de werkgroep als onverwacht naar voren kwam was het bewijs dat een combinatie van graded activity, cognitieve gedragstherapie en ontspanningstherapie de doeltreffendheid van de behandeling tegen spanningshoofdpijn kan verhogen. Uit het onderzoek naar de communicatie mogelijkheden binnen de praktijk, tussen de disciplines, kwamen voor de werkgroep geen verassende elementen naar voren. De werkgroep had al kennis vernomen over de mogelijkheden van een multidisciplinair overleg, elektronisch patiëntendossier en het gebruik van een algemene anamnesekaart. Hiervoor moest alleen gezocht worden naar juiste informatie en mogelijk wetenschappelijk bewijsmateriaal. Anders was dat voor het onderzoek naar communicatie richting de patiënt. Hiervoor is gekeken naar algemene benaderingswijze die mensen als positief ervaren en het belang van verbale en nonverbale communicatie. Uit de al onderzochte gedragsmatige interventies heeft de werkgroep belangrijke communicatieve vaardigheden kunnen halen die tijdens de interventies toegepast kunnen worden. Tijdens het onderzoek is de werkgroep een aantal beperkingen tegengekomen. De werkgroep heeft weinig specifieke informatie kunnen vinden met betrekking tot de werkzaamheden van de psycholoog. Het was voor de werkgroep lastig om recente informatie te vinden en conclusies te trekken. Er is weinig specifieke informatie en geen wetenschappelijk bewijs gevonden over chronische spanningshoofdpijn. Tevens is matig bewijs gevonden over spanningshoofdpijn als algemeen begrip. Waarschijnlijk doordat weinig onderzoek is gedaan naar chronische spanningshoofdpijn of spanningshoofdpijn in het algemeen. Zo zal nog onvoldoende kennis aanwezig zijn over de 62
ontstaanswijze van spanningshoofdpijn waardoor geen eenduidig gedefinieerd begrip te vinden is. Daarnaast zal binnen het wel aanwezige bewijs te weinig gespecificeerd zijn tussen episodische en chronische spanningshoofdpijn. Ook is beperkt bewijs gevonden over het effect van de gedragsmatige interventies op chronische spanningshoofdpijn of algemene spanningshoofdpijn. De werkgroep is van mening dat dit komt doordat gedragsmatige interventies niet gericht zijn op spanningshoofdpijn en daardoor onvoldoende onderzoek is gedaan naar het effect daarvan. Er is alleen aangetoond bewijsmateriaal gevonden dat cognitieve gedragstherapie spanningshoofdpijn kan verminderen en de doeltreffendheid van de behandeling kan verhogen. De werkgroep heeft tijdens het onderzoek ook ervaren wat voorspoedig ging. Zo heeft de werkgroep zich gehouden aan de vooraf gestelde eisen van wetenschappelijk bewijs en recente informatie die niet van voor het jaar 2000 mocht zijn. Van te voren werd al rekening gehouden met mogelijk beperkt bewijsmateriaal die specifiek gericht is op chronische spanningshoofdpijn. Daarvoor werd als alternatief algemene spanningshoofdpijn gebruikt. Het opstellen van deze handleiding en het ordenen van de verzamelde informatie hiervoor verliep goed. Evenals de samenwerking binnen de werkgroep en de samenwerking met de coach en de opdrachtgever. Wanneer besloten wordt om een vervolgonderzoek te doen heeft de werkgroep een aantal aanbevelingen. Indien mogelijk zou meer tijd beschikbaar gesteld moeten worden zodat beter gezocht kan worden naar wetenschappelijk bewijs. Op die manier kan eventueel een literatuur studie gedaan kan worden. Daarnaast is dan meer bewijs aanwezig waardoor duidelijkere en hogere evidence based practise onderbouwde aanbevelingen gedaan kunnen worden. Aanbevolen wordt om bij een vervolgonderzoek te specificeren op zowel episodische als chronische spanningshoofdpijn of eventuele andere vormen van hoofdpijn te betrekken zodat de handleiding uitgebreid kan worden. Verder kan onderzocht worden welke (para)medische disciplines nog meer van belang kunnen zijn in de behandeling van patiënten met spanningshoofdpijn. Deze handleiding heeft zich beperkt tot de huisarts, de fysiotherapeut en de psycholoog, maar de werkgroep is van mening dat meer disciplines zich kunnen mengen in een multidisciplinaire behandeling van spanningshoofdpijn.
63
Methode In het begin heeft de werkgroep samen informatie gezocht om beide op de hoogte te zijn van het onderwerp. Hierna heeft de werkgroep apart en specifiek naar informatie gezocht betreffende de toegewezen hoofdstukken. In overleg met de coach is ervoor gekozen om geen literatuur studie uit te voeren, om deze reden heeft de werkgroep geen PICO-vraag opgesteld. Wij hebben gebruik gemaakt van verschillende soorten literatuur. Hierbij streefden wij naar een zo hoog mogelijke EBP, de artikelen hebben wij indien mogelijk beoordeeld via de aangeboden Cochrane lijsten. Het niveau waar de artikelen aan moesten voldoen hebben wij gesteld op 6/10 punten. Wanneer er geen artikelen gevonden zijn die aan deze gestelde eis voldoen dan waren wij genoodzaakt om deze artikelen te gebruiken. Verder hebben wij gebruik gemaakt van boeken en hoogstaande paramedische tijdschriften. In-exclusiecriteria literatuur: • Bronnen moeten in het Nederlands of Engels geschreven zijn; • Wetenschappelijke artikelen moeten worden gevonden via Pubmed, Google Scholar, Cochrane, PEDro, Bib.hva.nl of BSL Platform PM; • De literatuur die gebruikt zal worden in de richtlijn dient wanneer mogelijk niet ouder te zijn dan het jaartal 2000; • Er wordt inhoudelijk op de onderwerpen geselecteerd: artikelen waaruit bleek dat ze geen informatie bevatten over het onderwerp werden geëxcludeerd; • Artikelen die zijn uitgevoerd in landen die in paramedische zorg niet vergelijkbaar zijn met Nederland worden geëxcludeerd. Om antwoord te kunnen geven op de hoofdstukken hebben wij gebruikt gemaakt van de volgende zoektermen. Hoofdstuk 1 Hoofdpijn classificatie Hoofdstuk 2 Inleiding: Definitie spanningshoofdpijn, oorzaken spanningshoofdpijn, (episodic and chronic) tensiontype headache, spierspanningshoofdpijn, episodische en chronische spanningshoofdpijn. 2.1: IHS hoofdpijn classificatie. 2.2: NHG richtlijn hoofdpijn, verklaring hoofdpijn huisarts, definitie hoofdpijn huisarts, spanningshoofdpijn huisarts, cause tension type headache. 2.3: Spanningshoofdpijn fysiotherapie, definitie spanningshoofdpijn, fysiotherapie bij spanningshoofdpijn, physiotherapy tension-type headache, manuele therapie hoofdpijn, CANSrichtlijn. 2.4: Spanningshoofdpijn psycholoog, psychologie en spanningshoofdpijn, psychologische verklaringen hoofdpijn. 2.5: Biopsychosociaal model, biomedisch model, biologische factoren, sociale factoren, psychologische factoren. 64
Hoofdstuk 3 3.1: Diagnostiek huisarts hoofdpijn, klinimetrie huisarts, differentiële diagnose huisarts, diagnostische criteria huisarts. Uitleg 4DKL, validiteit en betrouwbaarheid 4DKL . 3.2: Fysiotherapie en chronische spanningshoofdpijn, physiotherapy tension-type headache, diagnostiek chronische spanningshoofdpijn fysiotherapie, klinimetrie hoofdpijn, fysiotherapeutische verslaglegging, differentiaal diagnoses hoofdpijn, rode vlaggen hoofdpijn, yellow flags headache, gele vlaggen hoofdpijn, yellow flag questionnaire, zwarte vlaggen hoofdpijn, black flags headache, blauwe vlaggen hoofdpijn, blue flag headache, analyse fysiotherapeuten, validiteit en betrouwbaarheid VAS, validiteit en betrouwbaarheid PSK, validiteit en betrouwbaarheid HIT-6, validiteit en betrouwbaarheid HDI, validiteit en betrouwbaarheid PDI. 3.3: Spanningshoofdpijn psycholoog, psychologie en spanningshoofdpijn, diagnostiek psychologen, diagnostiek psychologie, vragenlijsten psychologie, COTAN, validiteit en betrouwbaarheid UCL, validiteit en betrouwbaarheid SCL-90, validiteit en betrouwbaarheid NPV, validiteit en betrouwbaarheid NPST. Differentiaal diagnoses hoofdpijn, toegang tot psycholoog, directe toegang psycholoog?, DSM-4, gebruik DSM-4. Hoofdstuk 4 4.1: NHG richtpijn hoofdpijn, behandeling huisarts hoofdpijn, headache medical treatment. 4.2: Gedragsmatige behandeling fysiotherapie, gedragsinterventie fysiotherapie, graded activity, graded activity and headache, biofeedback, EMG-biofeedback, biofeedback en spanningshoofdpijn, biofeedback and headache, relaxation treatment tension-type headache, ontspanningstherapie fysiotherapie, ontspanningstherapie en spanningshoofdpijn. 4.3: Problem Solving Treatment, gedragsmatige aanpak/interventie psycholoog, Problem Solving Treatment en psycholoog, Problem Solving Treatment en spanningshoofdpijn, cognitieve gedragstherapie (psycholoog), gedragstherapie, cognitieve therapie, cognitive behavioural treatment and headache, cognitive behavioural treatment and tension-type headache, Rationeel emotieve therapie, Rationeel emotieve therapie en psycholoog, ABC model Albert Ellis, positieve psychotherapie, positieve psychotherapie gedragstherapie, positieve psychotherapie en Seligman. 4.4: Model van Prochaska en DiClemente, Prochaska en DiClemente, Prochaska en DiClemente en hoofdpijn. Hoofdstuk 5 Inleiding: Communicatie in algemeen, non-verbale en verbale communicatie. 5.1: Multidisciplinair overleg, multidisciplinair overleg binnen de zorg. 5.2: Elektronisch patiënten dossier, Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie, zorginfrastructuur. 5.3: Anamnese kaart, multidisciplinaire anamnese, anamnese in de zorg, elektronisch patiënten dossier. 5.4: non-verbale methoden van communicatie.
65
Bijlage 1 4DKL
66
Bijlage 2 VAS
67
Bijlage 3 PSK
68
Bijlage 4 HIT-6
69
Bijlage 5 PDI
70
71
72
Huisarts
Patiënt
Anamnese • Acute of chronische hoofdpijn; • Locatie van de pijn; • Soort pijn; • Ernst van de pijn; • Beloop van de pijn; • Symptomen etc.
Bijlage 6 Stroomdiagram
In overleg doorverwijzing psycholoog
Ja
Score 4DKL hoger dan: • Score distress schaal op het 2/3 deel (10-20) • Score depressie op het 2/3 deel (>4) • Score Angst op het 2/3 deel (>8) • Score Somatisatie (>16)
Hoofdpijndagboek • Duur; • Ernst; • Begeleidende verschijnselen; • Gebruikte medicatie; • Uitlokkende factoren.
Nee Lichamelijk onderzoek • Niet noodzakelijk; • Bij aanwijzingen andere aandoening of uitsluiten hiervan verder onderzoek geïndiceerd. o Aanwezigheid koorts; o Afwijkingen van de ogen of in het KNO gebied. Differentiële diagnoses aanwezig? Hersentumor Sub/epiduraal hematoom Hydrocephalus Maligne hypertensie Arteriïtis temporalis Meningitis Pre-eclampsie CVA
Ja
In overleg doorverwijzing specialist
Nee Diagnose • • • •
Migraine; Spanningshoofdpijn; Clusterhoofdpijn; Middel geïnduceerde hoofdpijn.
ja Behandeling geïndiceerd?
Medicamenteuze behandeling
•
Stap 1: metoclopramide of domperidon, oraal of rectaal met tegelijk 1000 mg paracetamol of 1200 mg carbasalaatcalcium of een combinatiepreparaat;
• •
Stap 2 metoclopramide of domperidon en een NSAID; Stap 3: Een triptaan per neusspray, zetpil of injectie.
Niet medicamenteuze behandeling • Uitleg • geruststelling • Veranderingen in leefstijl
Informeren/adviseren
Eventueel : Psychologie; Fysiotherapie; Nekmanipualtie.
Fysiotherapeut screening • • • • • •
Rode vlaggen; Patroonherkenning; Verklaarbaar beloop van de klacht; Houdings- en bewegingsafhankelijkheid van de klacht; Hulpvraag. Pluis/ niet pluis
Niet pluis
Adviseren contact op te nemen met behandelend huisarts
Pluis Anamnese • • • • • •
Tijd/verloop van de klachten; Karakter van de hoofdpijn; Oorzaak van de hoofdpijn; Beperkingen; Preventie; Zorgen/angsten van de patiënt etc.
Klinimetrie
Adviseren contact op te nemen met behandelend huisarts wanneer score 4DKL hoger is dan aangegeven is bij het kopje huisarts
• • • • • •
Ja
VAS; PSK; 4DKL HIT-6; HDI; PDI.
Informeren/adviseren
Nee
Lichamelijk onderzoek Adviseren contact op te nemen met behandelend huisarts
• • • • •
Conclusie
Inspectie; Palpatie; Actief bewegingsonderzoek; Passief bewegingsonderzoek; Kracht onderzoek.
Antwoord gegeven op •
Ja •
Differentiaal diagnoses aanwezig? • • • • • •
Tumoren Malfomaties Cervicale arthropathie Cervicale hernia Spinale zenuw compressie Meningitis
Verwijzing door huisarts
Vertebrale arterie dissectie Arteriïtis temporalis Pre-clampsie Sub/epiduraal hematoom Maligne hypertensie
• Nee • •
Functioneringsproble men in termen van stoornis, beperking en participatie; Locatie van de stoornis; Onderliggende medische, externe en persoonlijke factoren; Beloop tot nu toe; Verwacht hertel;
EMG biofeedback Evidence level: A
Behandeling geïndiceerd?
Graded activity Evidence level: D
Ontspanningstherapie Evidence level: D
Psycholoog Anamnese klachten van de patiënt • Ontstaanswijze; • Locatie; Nee • Ernst van de klachten etc. Hebben de klachten een samenhang met de gebeurtenissen in het leven van de Nee patiënt? • eventueel aanwezige persoonlijke problemen; • eventueel aanwezige problemen in de familiare sfeer; • eventueel aanwezige problemen op de arbeidsplaats etc. Eventueel een gesprek met de partner.
Onderzoek Persoonlijkheidsonderzoek • NPST • NPV Specifieke vragenlijsten • UCL • SCL-90
Conclusie: DSM4
Behandeling geïndiceerd?
Nee
Informeren/adviseren
Ja Problem solving treatment
Cognitieve gedragstherapie
Rationeel emotieve therarpie
Positieve psychotherapie
Evidence level: D
Evidence level: A
Evidence level: D
Evidence level: D
