Het Syndroom van Down, wat is optimale zorg? I.E. Morsing, kinderarts i.o. en LA. Bok, kinderarts
Samenvatting Jaarlijks worden in Nederland circa 200 baby's met het Syndroom van Down geboren. Het Syndroom van Down wordt veroorzaakt door een trisomie van het chromosoom 21. Een kind met een trisomie 21 vereist extra medische zorg. In binnen en buitenland zijn voor het Syndroom van Down richtlijnen ontwikkeld. Daarnaast zijn Down-teams opgericht voor opvang, begeleiding en medische zorg. Kinderartsen gebruiken deze richtlijnen om de gezondheid van kinderen met trisomie 21 te controleren. Ouders kunnen gestimuleerd worden om inhoudsdeskundigheid te ontwikkelen. Kinderen met het Syndroom van Down hebben een vaste kinderarts nodig die de zorg voor het kind coördineert en de richtlijnen met wijsheid hanteert. Binnen het kwaliteitsbewustzijn zoals dit leeft in het MMC past de start van een Down-team. Met de steun van ouders, alle deelnemende disciplines en het MMC kan deze zorg nu verleend worden aan kinderen met het Syndroom van Down. Inleiding In januari 2003 is in het Máxima Medisch Centrum de projectgroep Down-up van start gegaan. Aanleiding om dit project te starten was de behoefte aan een multidisciplinaire polikliniek voor kinderen met het Syndroom van Down, met als doel om de kwaliteit van de zorg en de patiëntvriendelijkheid voor kinderen met trisomie 21 en hun ouders te verbeteren. De behoefte aan logistieke service, vermindering van de achterbanbelasting en maximale kwaliteit van zorg bracht ouders er toe Down-teams elders in Nederland te raadplegen. Reden genoeg om een Down-poli te beginnen in het MMC. Met dit artikel willen wij u het belang van een dergelijke Down-poli uitleggen. Casus De patiënte in deze casus werd thuis geboren bij een amenorroeduur van 37 weken. In verband met een laag geboortegewicht van 2280 gram (p5-10) en een schedelomtrek van 31,5 cm (p5) werd zij opgenomen op de kinderafdeling. Bij lichamelijk onderzoek werd een hypotoon meisje gezien met een brede epicanthusplooi, opwaarts hellende oogplooien beiderzijds en een spreidstand tussen de eerste en de tweede teen. Bij het algemeen pediatrisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Gezien de verdenking op het Syndroom van Down werd chromosomaal onderzoek ingezet dat een trisomie 21 liet zien. Het ECG liet een afwijkende QRSas met een negatieve AVF zien, hetgeen sterk verdacht is voor een atrioventriculair-septumdefect (AVSD). Echocardiografie bevestigde de aanwezigheid van een AVSD in combinatie met een open Ductus Botalli en een pulmonale hypertensie. Tijdens de opname ontstonden er flinke voedingspro110
blemen waarvoor langdurig sondevoeding noodzakelijk was. De sondevoeding werd begeleid door de diëtiste en de logopediste. De schildklierfuncties één week post partum waren normaal (vrij T4 22 pmol/l en TSH 11 mU/l). Gezien de verhoogde kans op hepatitis B bij het Syndroom van Down werd een Hepatitis B vaccinatie gegeven. Na drie weken werd zij met sondevoeding naar huis ontslagen. In overleg met de kindercardioloog werd een cardiochirurgische correctie gepland op de leeftijd van ongeveer zes maanden. Na ontslag zagen wij deze patiënt frequent op de polikliniek. Zij werd eenmalig heropgenomen in verband met een E. coli sepsis vanuit de tractus urogenitalis waarvoor te zijner tijd een mictiecystogram en een echo van de nieren en de blaas zal volgen. Op de leeftijd van acht maanden werd het AVSD operatief gesloten. Sindsdien groeide zij aanzienlijk beter, had zij meer energie, sliep minder en dronk alles zelf. Momenteel is deze patiënte 1,5 jaar, weegt zij 7,2 kg (p10) en heeft zij geen sondevoeding meer. Op oftalmologisch en KNO-gebied werd zij regelmatig gecontroleerd en hebben zich tot heden nog geen bijzonderheden voorgedaan. Zij heeft een goede spraaktaalontwikkeling. De bijna wekelijkse actieve bemoeienissen van alle hierboven genoemde hulpverleners zijn inmiddels terug gebracht naar een minimale controlerende frequentie.
Figuur 1. Syndroom van Down. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
Observations on an Ethnic Classification of Idiots by J. Langdon H. Down, M.D., London. London Hospital Reports 1866; 3: 259-262. Those who have given any attention to congenital mental lesions, must have been frequently puzzled how to arrange, in any satisfactory way, the different classes of this defect which may have come under their observation. Nor will the difficulty be lessened by an appeal to what has been written on the subject. The systems of classification are generally so vague and artificial, that, not only do they assist but feebly, in any mental arrangement of the phenomena which are presented, but they completely fail in exerting any practical influence on the subject. The medical practitioner who may be consulted in any given case, has, perhaps in a very early condition of the child's life, to give an opinion on points of vital importance as to the present condition and probable future of the little one. Moreover, he may be pressed as to the question, whether the supposed defect dates from any cause subsequent to the birth or not. Has the nurse dosed the child with opium? Has the little one met with any accident? Has the instrumental interference which maternal safety demanded, been the cause of what seems to the anxious parents, a vacant future? Can it be that when away from the family attendant the calomel powders were judiciously prescribed? Can, in fact, the strange anomalies which the child presents, be attributed to the numerous causes which maternal solicitude conjures to the imagination, in order to account for a condition, for which any cause is sought, rather than hereditary taint or parental influence. Will the systems of classification, either all together, or any one of them, assist the medical adviser in the opinion he is to present, or the suggestions which he is to tender to the anxious parent? I think that they will entirely fail him in the matter, and that he will have in many cases to make a guarded diagnosis and prognosis, so guarded, in fact, as to be almost valueless, or to venture an authoritative assertion which the future may perhaps confirm. I have for some time had my attention directed to the possibility of making a classification of the feeble-minded, by arranging them around various ethnic standards, -- in other words, framing a natural system to supplement the information to be derived by an inquiry into the history of the case. I have been able to find among the large number of idiots and imbeciles which come under my observation, both at Earls wood and the out-patient department of the Hospital, that a considerable portion can be fairly referred to one of the great divisions of the human race other than the class from which they have sprung. Of course, there are numerous representatives of the great Caucasian family. Several well-marked examples of the Ethiopian variety have come under my notice, presenting the characteristics malar bones, the prominent eyes, the puffy lips, and retreating chin. The woolly hair has also been present, although not always black, nor has the skin acquired pigmentary deposit. They have been specimens of white negroes, although of European descent. Some arrange themselves around the Malay variety, and present in their soft, black, curly hair, their prominent upper jaws and capacious mouths, types of the family which people the South Sea Islands. Nor has there been wanting the analogues of the people who with shortened foreheads, prominent cheeks, deep-set eyes, and slightly apish nose, originally inhabited the American Continent. The great Mongolian family has numerous representatives, and it is to this division, I wish, in this paper, to call special attention. A very large number of congenital idiots are typical Mongols. So marked is this, that when placed side by side, it is difficult to believe that the specimens compared are not children of the same parents. The number of idiots who arrange themselves around the Mongolian type is so great, and they present such a close resemblance to one another in mental power, that I shall describe an idiot member of this racial division, selected from the large number that have fallen under my observation. The hair is not black, as in the real Mongol, but of a brownish color, straight and scanty. The face is flat and broad, and destitute of prominence. The cheeks are roundish, and extended laterally. The eyes are obliquely placed, and the internal canthi more than normally distant from one another. The palpebral fissure is very narrow. The forehead is wrinkled transversely from the constant assistance which the levatores palpebrarum derive from the occipito-frontalis muscle in the opening of the eyes. The lips are large and thick with transverse fissures. The tongue is long, thick, and is much roughened. The nose is small. The skin has a slight dirty yellowish tinge, and is deficient in elasticity, giving the appearance of being too large for the body. The boy's aspect is such that it is difficult to realize he is the child of Europeans, but so frequently are these characters presented, that there can be no doubt that these ethnic features are the result of degeneration. The Mongolian type of idiocy occurs in more than ten per cent of the cases which are presented to me. They are always congenital idiots, and never result from accidents after uterine life. They are, for the most part, instances of degeneracy arising from tuberculosis in the parents. They are cases which very much repay judicious treatment. They require highly azotized food with a considerable amount of oleaginous. They have considerable power of imitation, even bordering on being mimics. They are humorous, and a lively sense of the ridiculous often colors their mimicry. This faculty of imitation may be cultivated to a very great extent, and a practical direction given to the results obtained. They are usually able to speak; the speech is thick and indistinct, but may be improved very greatly by a well-directed scheme of tongue gymnastics. The coordinating faculty is abnormal, but not so defective that it cannot be greatly strengthened. By systematic training, considerable manipulative power may be obtained. The circulation is feeble, and whatever advance is made intellectually in the summer, some amount of regression may be expected in the winter. Their mental and physical capabilities are, in fact, directly as the temperature. The improvement which training effects in them is greatly in excess of what would be predicted if one did not know the characteristics of the type. The life expectancy, however, is far below the average, and the tendency is to the tuberculosis, which I believe to be the hereditary origin of the degeneracy. Apart from the practical bearing of this attempt at an ethnic classification, considerable philosophical interest attaches to it. The tendency in the present day is to reject the opinion that the various races are merely varieties of the human family having a common origin, and to insist that climatic, or other influences, are insufficient to account for the different types of man. Here, however, we have examples of retrogression, or at all events, of departure from one type and the assumption of the characteristics of another. If these great racial divisions are fixed and definite, how comes it that disease is able to break down the barrier, and to simulate so closely the features of the members of another division. I cannot but think that the observations which I have recorded, are indications that the differences in the races are not specific but variable. These examples of the result of degeneracy among mankind, appear to me to furnish some arguments in favour of the unity of the human species. Figuur 2. Oorspronkelijke publicatie van John Langdon Haydon Down (1828-1896) over het naar hem genoemde syndroom. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
111
Tabel 1.
Tabel 2.
Uiterlijke kenmerken van het syndroom van Down
Tractus
Ogen Epicanthusplooi Opwaarts hellend oogplooi (80%) Brushfields spots in iris (met name bij licht-ogigen) Lensafwijkingen (mn staar)
Extremiteiten Dwarse handplooi (4 vingerlijn) Scheve pink (Clinodactylie) Korte vingers en tenen Zeer korte duim (60%) Ruimte tussen 1ste en 2de teen
Cardiaal VSD Mitralis prolaps OBD ASD Tetralogie Fallot
Neus Kleine neus met lage neusbrug Choana-atresie Onderontwikkelde sinus frontalis
Oren Kleine oren Lage implant Afwijkende helix
Mond Kort palatum durum Grote, slappe tong Hypoplastisch gebit Onregelmatige implantatie tanden
Schedel Microcefale en bradycefale schedel Vlak gelaatsprofiel Korte gewebde nek Fijn, zacht en spaarzaam haar
KNO Geleidingsdoofheid 75% Perceptiedoofheid 2-20% Stenose gehoorgang 40% Obstructieve slaapapneus 50-100% Subglottische stenose 100%
Ophtalmologisch Refractie afwijkingen Strabismus Nystagmus Keratoconus Cataract
Genitaliën Hypogenitalisme
Huid Cutis marmorata
Orthopedisch Platvoet / varusstand Scoliose Patella (sub)luxatie Atlanto-axiale instabiliteit Heupluxatie Heupdysplasie
Gastro-intestinaal Galweg afwijkingen 11% Coeliakie 0,8-4,7% Hirschsprung 3-4% Koemelkeiwitallergie 2,8% Gastro-oesophagale reflux 2% Anusatresie 1-2,5%
Geschiedenis De symptomen, van wat later het Syndroom van Down ging heten, werden voor het eerst beschreven in 1846 door Edouard Sequin. Hij noemde de aandoening 'schilferige idiotie' vanwege de schilferige huid van de patiënten. John Langdon H. Down (1828-1896) publiceerde zijn klassieke beschrijving van het syndroom in 1866 (figuur 2). Hij ging uitgebreid in op het fenotype van deze patiënten. Aanvankelijk gebruikte hij de term 'mongolen', die hij baseerde op zijn beschrijving over de gelijkenis van deze kinderen met de inwoners van het land Mongolië. Destijds werd nog gedacht dat inwoners uit Mongolië een ontwikkelingsachterstand hadden. Deze etnische belediging kwam onder vuur te liggen in de jaren 60 en de term verviel voor wetenschappelijk gebruik1. In 1952 gaf Vedder een samenvatting van de toen heersende pathofysiologische theorieën. Twee theorieën overheersten. De nidatietheorie, die een uitputting van het lichaam van de moeder veronderstelde wat van invloed zou zijn op het embryo en de endocrinopathietheorie, waarbij werd vermoed dat een tekort aan voornamelijk hypofysehormonen het syndroom veroorzaakte2. Het is de verdienste geweest van de Nederlandse arts Waardenburg dat hij reeds in 1952 het vermoeden uitte dat het syndroom een gevolg zou zijn van een chromosoomafwijking. Het was de Franse kinderarts Jerome Lejeune die in 1959 als eerste aantoonde dat het Syndroom van Down een autosomale chromosoomafwijking is3. Genetica Het Syndroom van Down wordt veroorzaakt door een microscopisch aantoonbare fout in het chromosomenpatroon. Het is een aangeboren aandoening waarbij er geen twee maar drie exemplaren van het chromosoom aanwezig zijn (trisomie 21). Er zijn drie verschillende mechanismen waardoor een trisomie kan ontstaan:4,5,6 • Bij circa 95% van de patiënten is in alle cellen een 112
%
33-50% 50% 10% 10% 10%
60-90% 50% 30-40% 15% 5% 8-28%
Endocrinologisch Groeiretardatie 100% Hypothyreoidie (verworven) 15-25% Diabetes Mellitus type 1 1-10% Congenitale hypothyreoidie 0,5-1% Hypogonadisme
Tractus
%
Immunologisch Rec. Luchtweginfecties Auto-immuunziekten
30% 20-50%
Hematologisch Leukemie (vaak AML)
12%
Neurologisch Autisme / autistiform Convulsies Infantiele spasmen Alzheimer Dementie
35% 25% 20% 5-15% 3%
5-10% 5-10% 5% 2,5% 25%
Overige geassocieerde aandoeningen Gebit (agenesie, paradontitis) 50-90% Neonatale aanpassingsproblemen 50% Obesitas 30-35% Atopische dermatitis 35%
volledig extra chromosoom 21 aanwezig. Dit is het gevolg van een non-disjunctie tijdens de meiose. Het extra chromosoom is meestal van moederlijke origine. • Bij 3-4% van de patiënten wordt er een translocatie-trisomie aangetroffen: het extra chromosoom 21 zit vast aan een ander chromosoom, meestal aan chromosoom 14 of 15, soms aan chromosoom 21 of 22. Dit kan een nieuwe mutatie zijn of zijn ontstaan door een translocatie-dragerschap (25% van de translocatie-vormen). Translocatie-dragerschap is een erfelijke vorm van trisomie 21 met een hoog herhalingsrisico van ongeveer 50%. • Bij circa 1% van de gevallen is er een mozaïektrisomie waarbij de trisomie 21 cellen zijn gemengd met een tweede cellijn (meestal 46XX of 46XY). Dit type kan een mildere presentatie hebben4. Epidemiologie In Nederland worden per jaar 200 kinderen met trisomie 21 geboren. Daarnaast worden er per jaar ongeveer 120 zwangerschappen afgebroken nadat bij prenatale diagnostiek is gebleken dat er een trisomie 21 aanwezig is. Op dit moment zijn er ruim 3000 kinderen tussen de 0 en 18 jaar en naar schatting vijf- à zesduizend volwassenen met het Syndroom van Down7. Symptomen Het Syndroom van Down is de meest voorkomende vorm van trisomie en de meest voorkomende identiMedisch Journaal, jaargang 33, no. 3
Tabel 3. Voorstelschema van gezondheidscontroles bij het Syndroom van Down Geboorte - 6 wkn
6 - 10 mnd
Schildklier
Hielprik
Groei
Lengte en gewicht moeten frequent worden Vervolgd en uitgezet in de Down syndroom Groeicurven. Schedelomtrek moet bij iedere controle worden gemeten.
Ogen
Visus Congenitaal Cataract
Visus
Gehoor
Neonatale Screening
Volledig audiologisch Onderzoek
Cardiaal & rest
ECG of X-thorax
ECG
Pediatrisch onderzoek Gehoor Visus Schildklier
T4, TSH Antilichamen
3 - 31/2 jr
4 - 41/2 jr
T4, TSH Antilichamen Lengte en gewicht moeten jaarlijks worden gecontroleerd en uitgezet in de Down syndroom groeicurven.
Visus
Refractionair en Ophtalmologisch onderzoek
Visus, refractie Ophtalmologisch onderzoek
Volledig audiologisch onderzoek (Gehoor, otoscopie, impedantie)
Tand advies
5 - 19 jr Jaarlijks Een keer per twee jaar audiologisch onderzoek Een keer per twee jaar visusonderzoek Op de leeftijd van 5 jaar, daarna een keer per twee jaar
ficeerbare oorzaak van mentale retardatie. De fysieke kenmerken van het syndroom en de relatie met mentale retardatie zijn wel bekend. Daarnaast zijn er aandoeningen die een specifiek beloop hebben of in een duidelijk verhoogde incidentie voorkomen bij het Syndroom van Down. Het Syndroom van Down is een multisysteemstoornis, maar de mate waarin de verschillende systemen zijn aangedaan varieert van patiënt tot patiënt. De diagnose 'Syndroom van Down' wordt antenataal, direct bij de geboorte of postnataal gesteld. Direct bij de geboorte kunnen hypotonie en typische gelaatstrekken, zoals een mongoloïde stand van de ogen de verdenking geven op het Syndroom van Down (figuur 1 en tabel 1)9,10. In de meeste gevallen kan een betrouwbare diagnose worden gesteld op basis van het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene. De diagnose moet altijd worden bevestigd door chromosoomonderzoek. Het geven van de juiste informatie op de juiste manier aan deze jonge ouders is cruciaal. Uit een studie van Hedov bleek dat de meerderheid van de ouders vond dat de communicatie, bejegening en support de eerste weken sterk kon worden verbeterd11. Andere studies maakten duidelijk dat de impact van de diagnose voor de familie significant is en dat ouders voelen dat de gezondheidszorg onvoldoende rekening houdt met deze behoefte12. Naast deze sociale aspecten moeten professionals bedacht zijn op de klinische condities die vaak worden gezien bij deze patiënten. Bepaalde congenitale anomalieën behoeven onmiddellijke medische interventie. Naar andere aandoeningen behoort men aandachtig op zoek gaan omdat ze in de neonatale periode niet meteen evident zijn, maar op latere leeftijd wel voor grote problemen kunnen zorgen. In tabel 2 worden de medische problemen vermeld die frequent worden gezien bij het Syndroom van Down13.
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
18 mnd - 21/2 jr
12 mnd
Tabel 4. Samenstelling Down-team: • • • • • • • • • • •
Kinderartscoördinator KNO-artsen Kindercardiologen Oogarts Kinderfysiotherapeut Logopediste Diëtiste Contact ouders Secretaresse Bureau kwaliteit Sociaal pedagogisch medewerkster
L.A. Bok B.Wouters/H.F. Kahmann J.M. van Wijk/S. de Knecht M.J.C. Kooijman-de Groot M.J. Wit J.I. van der Pauw F. Tanis Eulderink/Bienefelt M. Sieben J. Groeneveld W. de Wit
Conclusie De bovenstaande casus illustreert een aantal van de frequent voorkomende problemen en aandoening bij het Syndroom van Down. Jarenlange ervaring en de literatuur hebben ons geleerd dat deze specifieke patiëntengroep regelmatig moet worden gecontroleerd op verschillende specialistische gebieden. In het verleden liep een samenhangende multidisciplinaire behandeling vaak vast om organisatorische redenen. Daarom werd onlangs in Máxima Medisch Centrum een Down-team samengesteld uit verschillende specialismen die gezamenlijk zorg dragen voor een deskundige follow-up van patiënten met het Syndroom van Down (tabel 4). Hierbij worden de verschillende medische en psychosociale risico's in acht genomen. Tabel 3 laat een follow-up schema zien, opgesteld door een landelijke werkgroep, zoals deze idealiter gevolgd zou moeten worden bij patiënten met het Down syndroom13. Het belangrijkste doel van de Down-poli is om patiënten en hun ouders gestructureerde, preventieve en gespecialiseerde ketenzorg te bieden. Een multidisciplinair spreekuur heeft als voordeel dat ouders van patiënten binnen een bepaald tijdsbestek alle specia113
listische jaarlijkse controles kunnen ondergaan. Daarnaast is er tijdens een dergelijke poli meer overleg en adequatere samenwerking, wat samen leidt tot betere zorg voor kind en ouders, naar overtuiging van hulpverleners en hulpontvangers14,15.
7.
Literatuur
11.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Down JLH. Observation on an ethnic classification of idiots. Journal of mental science. 1867. Vedder R. Aangeboren zwakzinnigheid. Mongolisme, microcephalie en typus Amstelodamensis. 's-Gravenhage Uitgeversmaatschappij HAGA, 1952. Lejeune J. Le mongolisme, premier exemple d'aberration autosomique humaine. Comptes Rendus Hebdomadaires des Seances de l'Academie des Sciences. 1959; 248: 1721-1722. www.nas.com/downsyn Epstein C J, Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D. Down syndrome, trisomie 21. Metabolic Basis of Inherited Disease. New York: McGraw-Hill 1989: 291-326. Thuline HC, Pueschel SM. Cytogenetics in Down syndrome. Down Syndrome. Advances in Biomedicine and the Behavioral Sciences. Cambridge: Ware Press (pub.) 1982: 133.
114
8. 9. 10.
12. 13.
14. 15.
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 16th Edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 329: 1547, 1919, 1409-1410. Cunningham C. 'Syndroom van Down'. Baarn: De Kern 1991. Marder E, Dennis J. Medical management of children with Down's syndrome. Current Pediatrics 2001; 11; 57-63. Pueschel SM. Clinical aspects of Down syndrome from infancy to Adulthood. American J of Med Gen 1990; Suppl 7: 52-56. Hedov G, Wikblad K, Anneren G. First information and support provided to parents of children with Down syndrome in Sweden: Clinical goals and parental experiences. Acta Pedriatr 2002; 91: 1344-1349 . Sharp MC, Strauss RP, Lorch CS. Communicating medical bad news: parents experiences and preferences. J Pediatr. 1992; 121(4): 539-546. Werkgroep Down syndroom van de Sectie Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen van de Nederlands Vereniging voor Kindergeneeskunde. Leidraad voor de medische begeleiding van kinderen met het Downsyndroom. April 1998 Epstein C. Etiology & Pathogenesis of Down Syndrome. Proceedings of the International Down Syndrome Research Conference. Wiley liss. 1995. Rogers R, Coleman M. Medical Care in Down Syndrome: A Preventive Medicine Approach. Marcel Dekker, Inc. New York. 1992.
Medisch Journaal, jaargang 33, no. 3
