;~3LIGT
1.....
HET SOMATISCH REFERENTIEPUNT
Een methodologische aanzet tot het analyseren van genezingsprocessen.
p. Hardus, arts M. Kruijsen t arts R. Mercx t ing.
I.W.Z. rapport no. 3 Eindhoven 1974.
~
Inhoud
i
pag.
A. lnleiding B. Probleemstelling
2
C. Kort overzicht van het onderzoek
4
D. Operationalisering: Ret Somatisch Referentie-Punt
6
E. Een aantal te testen SRP's
8
F. Voorgestelde onderzoeksprocedure
]2
G. Enige voorbeelden van analyses met behulp van het SRP
13
Bijlage I Bijlage II-I Bij lage II-2
05-04-74
RM/MvG
~
- 1 -
A.
Inleidin~.
In het kader van het Ziekenhuis Research Projekt van de Afdeling der Bedrijfskunde der Technische Hogeschool Eindhoven deed zich reeds geruime tijd de behoefte gevoelen een "meetinstrument" te bezitten om de effektiviteit van .een medisch proces met een gelijksoortig, doch anders georganiseerd proces te kunnen vergelijken. Met l;lame het onderzoek ten behoeve van een verbeterd "therapeutisch klimaat" 1) zou gediend zijn met een dergelijk evaluatie instrument. Door de to en reeds groeiende samenwerking van bovengenoemde Afdeling der Bedrijfskunde met het Instituut van Ziekenhuiswetenschappen van de Faculteit der Geneeskunde te Utrecht die zou uitmonden in de huidige Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen, was het mogelijk dat Mevr. C. de Jongh-van de Velde med. drs. een uitgebreid literatuuronderzoek over dit onderwerp verrichtte. Het resultaat was niet erg bemoedigend. Na een poging van Kruijsen om tot een eigen operationalisering te geraken, kwamen we tot de konklusie dat inmiddeis door hem ontdekte, doch voor andere doeleinden gebruikte kriteria, beschreven door McNerney e.a. 2) in de vorm van Somatische Referentie Punten, weI eens de meest eenvoudige en geeigende oplossing voor dit probleem zou kunnen zijn. Met medewerking van een aantal belangstellende specialisten heeft Hardus een eerste pilotonderzoek naar de toetsingsprocedure uitgevoerd. Mercx heeft het methodologische aspekt van dit onderzoek verzorgd en funktioneerde in zijn funk tie als koordinator van bovengenoemd Ziekenhuis Research Projekt als kontaktman en rapporteur.
1) Mercx, R.J.M., De toekomstige struktuur van de verpleegafdeling. Uit: Van Bergen e.a. De organisatie van de verpleegafdeling. Z.R.P. Rapport no. 2, Eindhoven 1972. 2) McNerney e.a., Hospital and Medical Economics. Chicago 1962.
- 2 -
B. Probleemstelling. De algemene ziekenhuizen, het veld van onderzoek waar we ons in eerste instantie tot beperken, worden gekenmerkt door en ontlenen hun bestaansrechten aan een groot aantal genezingsprocessen. De effektiviteit van deze processen wordt voornamelijk bepaald door de kwaliteit van de medische en verpleegkundige zorg, de kwaliteit van de benodigde paramedische hulp zoals rontgenfoto's, laboratoriumbepalingen, funktiebepalingen, fysiotherapie e.d. alsmede van de organisatorische afstemming van a1 deze facetten op elkaar. Om deze gekomp1iceerde processen toegankelijk te maken voor verant-
woord integraal wetenschappelijk onderzoek, is het noodzakelijk deze processen te klassificeren en iedere klasse te kunnen beschrijven in termen van input en output. Zo'n k1asse kan een gene zingsproces bevatten (fig. 1), het kan ook een verzameling zijn van ge1ijksoortige processen waarbij de in- en outputvariabelen een stochastisch karakter krijgen (d.w.z. een spreiding rondom een gemidde1de zullen vertonen). output
patient
patient in stadium "X"
Genezingsproces
in s tadi um "y"
input medische
verpleegk.
zorgf-.,. - -+ zorg ,
'...
-- -
f- - -
--
para~ I ~ med. I
.,.
/' hulp ./
Fig. 1 Systeemanalytische benadering genezingsproces. Uit de literatuur ontstaat de indruk dat wetenschappelijk aileen onderzoek verricht is aan subsystemen zoals de implikaties van bepaalde veranderingen in medische zorg en het toepassen van bepaalde paramedische hulpmiddelen zoals farmaceutica, bestraling etc. op het genezingsproces. Ook wat betreft de verpleegkundige zorg is, zei het in aanzienlijke mindere mate, onderzoek verricht. We denken hier bijvoorbeeld aan het tegengaan van kruisinfektie, decubitus etc.
- 3 -
Dergelijk onderzoek op subsystemen is erg zinvol, maar ook hier geldt dat een optimale beheersing van de deelprocessen geenszins een optimale totaliteit inhoudt. Beperken we ons tot het somatische gedeelte van het genezingsproces (fig. 1) (het model kan t.z.t. met het psychische deel uitgebreid worden). dan zien we dat over het algemeen de input vrij duidelijk beschreven kan worden. We weten, resp. kunnen achterhalen wat er aan medische zorg, verpleegkundige zorg en paramedische hulp ingebracht wordt. Moeilijker wordt het de toestandsvariabelen van de patient te definieren, waarbij stadium "X"soms meevalt; bijv. akute appendicitis. Ook kunnen we zo nodig het meetpunt "X" iets verleggen: geopereerd aan •••••••• of begonnen met een behandeling
••••••••• ,
waarbij we de postoperatieve resp. behandelingsfase in onze analyse betrekken eventueel voorafgegaan door een diagnostische en/of voorbereidende fase. Stadium
"y" daarentegen blijkt steeds moeilijk
eenduidig vast te leggen. In dit rapport zullen we nagaan in hoeverre de somatische in- en output van het genezingsproces beter geoperationaliseerd kan worden, met de bedoeling hierdoor het proces in z'n geheel toegankelijker te maken voor wetenschappelijk onderzoek.
- 4 -
C. Kort overzicht van het onderzoek. Zoals het bij dergelijke onderzoeken te do en gebruikelijk is, hebben we eerst de literatuur nagezocht op mogelijke oplossingen van onze probleemstelling. Dit is hoofdzakelijk gedaan door Mevr. C. de Jonghvan de Velde. Ret resultaat was niet erg bemoedigend. Er bleken twee methoden te zijn om genezingsprocessen te evalueren nl. een kwalitatieve met behulp van de "Medical Audit" en een kwantitatieve door middel van het vergelijken van het aantal verpleegdagen per diagnose. De Medical Audit is een interkollegiale medische bespreking van een ziekteverloop resp. ziekteverlopen, waarbij met name hoofdzakelijk op de kwalitatieve eigenschappen van het medische subsysteem wordt gelet, eventueel aangevuld met de gebruikte paramedische hulpmiddelen. In Amerika schijnt deze methode nogal ingang te vinden, modelijk mede tengevolge van het feit dat daar processen wegens al dan niet terecht vermeende medische wanprestatie aan de orde van de dag zijn. In Nederland beperkt de toepassing van deze methode zich in het algemeen tot obduktie en bespreking van de resultaten van de patholoog-anatoom bij het onderzoeken van operatief verwijderd materiaal. Ret aantal verpleegdagen per diagnose zou een kwantitatieve maat kunnen zijn voor de afstand "X,,_"yn in figuur 1. Ze blijkt evenweI zeer onbetrouwbaar omdat a. de opname en ontslag kriteria niet gestandaardiseerd
z~Jn
en
dus afhankelijk van de persoonlijke interpretatie van de behandelende geneesheer. b. deze interpretatie is niet alleen medisch-technisch bepaald, doch ook afhankelijk van sociale indikaties, de grootte van de wachtlij st, "hospi tal bed utilisation rate", etc. We kunnen derhalve stelle.n dat over het algemeen teveel intervenierende variabelen op de verpleegduur van invloed zijn om deze met name als afhankelijk variabele te kunnen gebruiken. Mevr. de Jongh-van de Velde,.eindigde haar literatuuronderzoek met de suggestie om met benulp van een korte screening van de ontslagen patienten tot een eenvoudig gezondheidsprofiel te komen. Hierdoor zou het mogelijk zijn de ontslag kriteria onderling te vergelijken en zo tot een op medisch technische indikaties gekorrigeerde en dus vergelijkbare verpleegduur te komen. Kruijsen is hierop verder gegaan. Rij selekteerde een aantal gezichts-
- 5 -
punten uit die voor een dergelijk "profiel" van belang zouden kunnen zijn. Ook kwam hij tot de konklusie dat het nuttiger zou zijn dit profiel gedurende het genezingsproces een aantal malen op vastgestelde tijdstippen te bepalen, om zo het verloop van dit proces in een aantal objektieve en sUbjektieve kriteria vast te leggen. Toen hij evenwel het eerder genoemde boak van McNerney ontdekte, bleek dat hierin voor een aantal diagnoses door een panel van deskundigen, een punt in het genezingsproces eenduidig was bepaald. Dit punt, door ons Somatisch Referentie Punt (S.R.P.) genoemd, bleek
~n
principe zeer weI bruikbaar als operationalisatie voor het in fig. 1 genoemde stadium
lIyll,
met dien verstande, dat het niet zonder
meer samen hoeft te vallen met het ontslagpunt uit het ziekenhuis. Ret paste dus in de ontwikkeling
v~n
onze visie hierover.
Rardus heeft in nauwe samenwerking met een aantal specialisten, met behulp van een status-analyse van enigeheelkundige diagnosegroepen, ~n
een pilot-studie nagegaan of een meting m.b.v. het S.R.P. zou
funktioneren. De resultaten bleken zeer hoopvol te zijn. Roewel het analysemateriaal erg beperkt wa"
gaf het reeds aanleiding tot
een aantal beschouwingen, met name op medisch-organisatorisch gebied.
- 6 -
D.
02erationaliserin~:
het Somatisch Referentie Punt.
Teneinde de genezingsprocessen, zoals ze zich manifesteren in algemene ziekenhuizen, integraal voor wetenschappelijk onderzoek toegankelijk te maken, is het nodig ze naar verloop te klassificeren. Een aantrekkelijke klassifikatie is de diagnose: - de diagnose sorteert de genezingsprocessen tot op zekere hoogte naar therapie. Zijn er bij een diagnose meerdere gangbare therapeutische mogelijkheden dan is na wetenschappelijk onderzoek een groepering in subklassen mogelijk. - diagnoses vormen een gebruikelijke ingang voor reeds uitgevoerd medisch-wetenschappelijk onderzoek. - diagnoses vormen een gebruikelijke ingang voor aanwezig statistisch materiaal. We zullen derhalve de diagnose en met name de ontslag-diagnose verder als klassifikatie hanteren. Binnen een klasse is er l.n eerste instantie sprake van somatische en psycho-soeiale versehijnselen. We beperken ons in dit onderzoek vooralsnog tot de somatisehe verschijnselen. Om tot een integraal model te komen zullen evenwel ook de psycho-soeiale faktoren ingebracht moe ten worden. We hopen dat dit te zijner tijd plaats kan vinden. Het genezingsproces zal over het algemeen maar voor een gedeelte in ons veld van onderzoek, het ziekenhuis plaats vinden. We beperken ons dan ook tot dat gedeelte van het proces. In dit gedeelte van het genezingsproces zijn vier punten l.n de tijd te onderscheiden (fig. 2 a). - het punt van aankomst (0) in het ziekenhuis (opname). - het punt waarop met de behandeling wordt begonnen (B). het punt waarbij een zeker stadium in de genezing is bereikt ( S.R.P.), - het punt waarop de patient het ziekenhuis verlaat (V).
- 1 -
~
____ _
o
B
SRP
V
I-
,L _ _L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _......_ _..I
-
- -
-
Fig. 2.a. Schema mogelijk genezingsproces (klinisch). Ret is in principe ook mogelijk dat de behandeling reeds poliklinisch begonnen is (fig. 2.b.).
B _ L
o
SRP
v
_ .1'_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-'-_----11
- - - - - -
-
Fig. 2.b. Schema mogelijk genezingsproces. Ret S.R.P. moet zodanig gekozen worden. dat het gezien de huidige opvattingen ergens aan het einde binnen het klinisch proces valt resp. samenvalt met het vertrek van de patient uit het ziekenhuis (klinisch gedeelte). Dit om de binnen de analyse vallende peri ode zo groot mogelijk te maken. Van belang voor een methodologische beschouwing van het integrale klinische genezingsproces zijn de trajekten B----+ SRP en 0 ---..., B resp. B----+ 0 resp. B = O. Hierin zijn 0 en B duidelijk te definieren punten. B zal hierbij mogelijk iets meer moeilijkheden geven t doch bij een analyse achteraf uitgaand vande diagnose. zal B over het algemeen weI eenduidig vast te stellen zijn. Grotere problemen geeft S.R.P. Dit moet aan de volgende eisen voldoen: - het moet een eenduidig te definieren punt in het genezingsproces zijn - het moet gemakkeIijk m.b.v. objektieve kriteria vast te stellen zijn. - het moet zich ergens aan het einde van het klinische gedeeite van het proces bevinden. In het volgende hoofdstuk worden voor een aantal diagnoses de bijbehorende S.R.P. 's gedefinieerd.
- 8 -
E. Een aantal te testen S.R.P. t s • Het reeds eerder genoemde boek van McNerney 1) geeft een aantal criteria voor punten in het genezingsproces. die wij S.RIP's genoemd hebben. Het zou zinvol zijn deze kritisch te testen en zo nodig te wijzigen aaar nederlandse opvattingen. Ook aanvulling van deze lijst met andere, veel voorkomende diagnoses is ons inziens aan te bevelen. De van een (7) voorziene criteria zouden "harder" gemaakt moe ten worden. 1. Heelkunde. 1.1. Appendicitis a. patient is ambulant b. geen complicaties c. normale eetlust en darmbeweging het urineren heeft zich hersteld d. afebriel 1.2. Hernia inguinalis
a. wond lijkt gezond b. geen complicaties c. normale eetlust en darmbeweging het urineren heeft zich hersteld d. afebriel 1.3. Cholecystitis en cholelithiasis A. zonder chirurgischeingreep a. acute fase van pijn, gevoeligheid, braken en misselijkheid is voorbij b. patient voelt zich goed en is afebriel c. geen lencocytose d. normale peristaltiek B. geopereerde cholethiasis a. drainage is opgehouden b. patient voelt zich goed en is afebriel c. geen lencocytose d. genezingsproces wond naar voldoening (7). 1) McNerney e.a., Hospital and Medical Economics. Chicago ]962.
- 9 -
2. Interne geneeskunde. 2.1. Diabetes mellitus. a. de diabetes is voldoende (1) onder controle b. de complicaties die opname veroorzaakten of gedurende het ziekenhuisverblijf tot uiting kwamen zijn voldoende (1) onder controle 2.2. Acuut mijocardiaal infarct. a. normale temperatuur b. normale pols c. patient voelt zich goed, geen pijn d. adequaat geregeld anticoagulantie-programma e. e.c.g. normaal f. ambulant
g. geenlenkoeytose 2.3. Bronehopneumonie. a. 48 uur geen koorts b. symptomen die opname veroorzaakten zijn verdwenen e. ambulant d. radiologiseh bewijs van vooruitgang e. geen eomplieaties 3. Obstetrie-ilnaecologie. 3.1. Uterine fibromyoom a. geen eomplieaties b. afebriel e. geen last meer van zwakte of bloedverlies 3.2. Partus, onvolledige bevalling, seetio eesarea. A. Partus
a
terme
zonder medische eontraindieatie: - primipara 3 tot 7 dagen postpartum - mUltipara 3 tot 7 dagen B. Zwangerschaptoxicose beeindigen zwa~gersehap en/of verdwijnen van albuminurie, oedemen en hypertensie.
-
10 -
C. Onvolledige abortus. abortus volledig, geen duidelijke bloeding of infectie. D. Sectio cesarea. a. urineren, defeceren en eten normaal b. afebriel en geen infectie c. geen abnormale bloeding d. juiste ligging uterus e. geen zwelling of zwakte in benen of enkels.
4. o~4opedie. 4.1. Fractuur van de radius en ulna. a. gebroken delen in juiste stand.gefixeerd b. bloedsomloop en zenuwen goed functionerend c. geen infecties d. geen ongewone'of aanhoudende pijn e. afebriel
4.2. Fractuur van de collum femoris. a. juiste reductie b. goed gefixeerd c. geen pijn d. moet de gewonde been over de bedrand kunnen brengen e. moet kunnen overstappen in rolstoel m.b.v. een persoon 5. Otolaryngology_ 5.1. Toncilectomie en adenoidectomie a. geen bloeding meer b. geen infectie of koorts c. normale reactie in keel na 12 uur postoperatief d. herstelde vochtopname en adequate voeding 6. Pediatrie. 6.1. Asthma bronchiale a. vermindering van de asthma-aanval, verlichting van de dyspnoe (1) b. normale temperatuur
-
II -
6.2. Bronchopneumonie. a. verlichting van de symptomen (?) b. defervescentie 36 uur zonder piek of afebriel c. verbetering in de uitslagen van rontgen en/of lichamelijk onderzoek (?) 6.3. Diarree (onder de 2 jaar) a. diarree heeft opgehouden b. enige gewichtstoename c. 48 uur normale temperatuur d. als bij een faeces kweek pathogene bacterien geisoleerd zijn: 3x een negatieve kweek. 6.4. Onvoldragen kinderen. a. gewicht
4~-5
pond (eng/am)
b. vermogen om flesvoeding te drinken en toename gewicht c. verder gezond 7. Urologie. 7. 1 • Urineweg infecties
a. geen sepsis b. geen aantoonbare obstructie c. geen andere complicaties d. 48 uur normale temperatuur 7.2. Steentjes in de urinewegen a. geen sepsis b. functionerende nieren c. geen pijn of ongemak d. 24 uur normale temperatuur e. geen wonddrain of andere postoperatieve complicaties.
-
F.
12 -
Voor~estelde onderzoeksprocedur~.
1. De in dit rapport beschreven S.R.P.'s zouden met enige specialisten kritisch bekeken en op bruikbaarheid getoetst moe ten worden aan de hand van recente ziektegeschiedenissen. Blijken in dit stadium hoopvolle resultaten bereikt te worden dan kan verdergegaan worden. 2. Met behulp van statusanalyse zou vervolgens van een aantal veel voorkomendediagnoses waarvoor een S.R.P. is vastgesteld statisch materiaal verzameld en geanalyseerd moe ten worden. Deze analyses moe ten dan besproken worden in een medisch panel (evt. Medical Audit) • 3. Blijkt fase 2 wederom goede resultaten op te leveren dan moet nagegaan worden of en hoe deze procedure geinstitutionaliseerd kan worden. Dit wil zeggen dat er een standaard registratie en
-ver~
slaglegging ontworpen moet worden ter geregelde informatie van het Medisch panel. Een en andermoet tevens gericht zijn op registratie van bereikte verbetering (terugkoppelingseffekt). 4. Is fase 3 wederom een zinvolle bezigheid gebleken dan moet er een paretoanalyse gemaakt worden op santal opnamens per jaar van de voorkomende diagnoses. Hiertoe kan eventueelvan in het betreffende ziekenhuis beschikbare materiaal van de Stichting Medische Registratie gebruik gemaakt worden. Van de meest voorkomende diagnoses worden dan door het panel S.R.P.'s opgesteld en getoetst overeenkomstig punt 1. Deze worden in de procedure volgens punt 3 ingevoegd. 5. Na enige tijd zou dan een analyse gemaakt moeten worden van de aldus bereikte resultaten.
-
13 -
G. Enige voorbeelden van analyses met behulp van het SRP. Overeenkomstig de eerste fase van het in vorig hoofdstuk aangegeven toetsingsonderzoek zijn er met het. SRP met medewerking van de betrokken specialisten in een tweetal ziekenhuizen aan de hand van statussen de ziektegeschiedenissen van een aantal diagnoses geanaliseerd Hiervoor is de keuze.gevallenop appendicitis, geopereerde cholithiasis en hernia inquina1is, de eerste drie genoemdin hoofdstuk E. Voor afebriel is een avondtemperatuur van 37,5 McNerney geeft weliswaar 37,9
0
0
aangehouden.
aan, doch wij hebben ons gericht naar
het hier te lande heersend gebruik. Ook is het criterium betreffende "wond ziet er goed uit" in dit vooronderzoek niet meegenomen omdat dit nog niet eenduidig geoperationa1iseerd kan worden en waarschijnlijk vervangen kon worden met de hardere criteria van "afebriel" en "geen ·complicaties meer". De analyse omvat vande postoperatieve periode (WLD). In ziekenhuis A is een.eerste onderzoek verricht met be trekkelijk weinig statussen. De resultaten bleken zo bemoedigend te zijn dat in ziekenhuis Been vervolgonderzoek is uitgevoerdop een groot aantal status sen. Bovendien is in ziekenhuis B de postoperatieve 1igkuur in de analyse betrokken. Enige resultaten zijn in de bijlagen weergegeven. Bijlage I geeft het aantal dagen postoperatieve zorg tot aan het Soma tisch
Referentie~Punt
Hiervan zijn er 13
a
chau~
van 22 appendicitissen in ziekenhuis A. non perforata en9
a
froid. Er blijkt
duidelijk een aanzienlijke variantie in de genezingsprocessen op te treden. Hetzelfde .is te zien bij een analyse van 6 gevallen van geopereerde cholelithiasis en 11 van hernia inguinalis. AIleen gevallen zonder complicaties zijn in deze analyse betrokken. Uiteraard is het aantal te klein om nog andere conclusies te trekken. Bijlage II geeft de analyseresultaten van dezelfde ziektebeelden in ziekenhuis B.Hierin zijn in tegenstelling.tot de.voorgaande poging ook de complicaties verwerktalsmede depostoperatieve werkelijke ligduur (WLD). De grafieken Laten zoals teverwachten was een grote spreiding zien in het aantal referentiedagen (aantal dagen postoperatief tot aan het Somatisch Referentie Punt). Het aantal. postoperatieve ligdagen vertoont een grotere piek en derhalve een geringere spreiding. De samenhang tussen referentiedagen en ligduur kan uitgedrukt worden
- 14 -
door de correlatie-coefficient. Hierbij duidt een coefficient van 1.00 op vo1ledige samenhang: als men van een geval het aantal referentiedagen weet, kan men de ligduur met 100% zekerheid voorspellen. Een coefficient van 0.00 duidt op geen enkele samenhang. In tabel 1 zijn de correlatiecoefficienten aangegeven.
alle
zonder
gevallen
complicaties
r
n
n
r ,
a a
chaud
0,77
96
0,43
36
froid
0,77
36
0,48
29
geopereerde cholelithiasis
0,79
I 16
0,56
38
hernia inguinalis
0,68
65
0,19
38
appendici tis appendicitus
Tabel 1. Samenhang tussen referentiedagen en postoperatieve ligduur (produkt-moment correlatie coefficient r). Indien we ervan uit mogen gaan dat voor debestudeerde ziektegevallen het SRP een zinvol eenduidig referentiepunt is in het bereiken van een vergevorderd stadium van genezing, dan is de referentietijd een eenduidige maat voor de snelheid van het genezingsproces. In dat geval blijkt er in de bestudeerde populatie verrassend weinig verband te bestaan tussen de postoperatieve ligduur, met name als er geen complicaties zijn en de snelheid van het genezingsproces. Uit bovenstaande tabel bIijkt namelijk duidelijk dat bij gevaIIen zonder complicaties andere factoren depostoperatieve Iigduur beinvioeden dan aIleen de voortgang in het genezingsproces. Men zou hierbij kunnen denken aan factoren als medisch gebruik, gehanteerde routineschema's e.d. Resumerend kan gesteld worden dat het geIukt is met behulp van het SRP duidelijke kwantitatieve en statistisch verwerkbare gegevens te verkrijgen die reele aanknopingspunten.bieden voor nadere anaIisering van bepaaide klinische processen. WeI zij opgemerkt dat hier steeds sprake is geweest van vrij eenvoudige
genezings~processen
die
ingeleid werden door een duidelijke klinische ingreep n1. een operatie.
-
15 -
Het punt B was hierdoor eenduidig bepaald. Inmiddels is ons gebleken dat waar dit niet het geval is of waar de genezingsprocessen ingewikkelder zijn zoals bijvoorbeeld bij interne ziektegevallen, deze methode problemen oplevert. Voor dit soort processen is er in de werkgroep een andere analyse methode in ontwikkeling waarover t.z.t. gerapporteerd zal worden.
Bijlage I
Aantal dagen postoperatieve zorg tot aan het Somatisch Referentie Punt (ziekenhuis A). Aileen gevallen zander complicaties
appendicitis
a
chaud
non per forata
n
x
x
x x x
x x
x x x
x x x
1 234 567
=
]3
aantal dagen post-operatief
x
appendicitis
a froid
n
x x
x x x x x x
2 345 6 7
geopereerde cholelithiasis
=
6
x x
45678
x
aantal dagen post-operatief
n
x x
x x
hernia inquinalis
9
aantal dagen p.o.
n
11
x x x x x x x x x x 1 234 5 6
aantal dagen p.o.
BIJLAGE II-I
n
32
12
8
II
1;2,
q,
•• d(A.~_"::t. ........
s.~y (+<31-9)
*~,_ !)Rt' (6 43.1's) ,. WL.D
_o\~
20
-X'\. \
I
:
.-: ,
/
.1 \. \ "
:' ,/
'2
-'"
3
\
N=32
s
,
BIJLAGE II-2
55
'IS
n
I~
i\
~o i
f'. "
,j'\
;/ '\
if /1
\\ \\
;!
\\
'/ ! f/'
10
I'
IS
\
.
\
\\\ .
: 10
'
\
// I
5'
.' ;
N==
10,9
.
/i ...j
,
o
&
II 1=2 10 ...... __ ....... _... $RP
10
~~-+
(*
<:.'
2.l<3.)
'5RP (t< .3ll»
-----JI'''' w t-i)
2J 1«
(\;
15
/
:~'.
~
,
-". ! ,
!
:4
.. . ..' . .............,/ r~·:~-. "
. // '
3
.
\
".
./'-.
:
;)
0
t\/= So
/.
12
j'
/
..
\"
/
-............
\...........
~
.... ---;;,
'.
'..j
1/
I
"2.
I '3
'''I
l'i
If..
-_ ••.. - - - .-~ S~j:>Cj.
<: !.} ~
~)...SR~(t..<3r· --~--Il''' W Lv
