HET RISICO VAN SPORADISCHE EN ERFELIJKE BORSTKANKER B enadering in de huisartsenpraktijk

HUISARts NU H E T

RESEARCH

R I S I C O VA N S P O R A D I S C H E E R F E L I J K E B O R S T K A N K E R

E N

Benadering in de huisartsenpraktijk M. WELKENHUYSEN IS ALS LICENTIATE IN DE PSYCHOLOGIE VERBONDEN AAN DE CHOSOCIALE

GENETICA VAN

HET

EENHEID PSY-

CENTRUM VOOR

MENSELIJKE ERFELIJKHEID, UZ GASTHUISBERG, KU LEUVEN; G. EVERS-KIEBOOMS IS HOOFD VAN DE EENHEID PSYCHOSOCIALE GENETICA VAN HET CENTRUM VOOR MENSELIJKE ERFELIJKHEID, UZ GASTHUISBERG, KU LEUVEN.

Hoe goed kan de huisarts het borstkankerrisico van zijn patiënten inschatten? Deze vraag was de inzet van een onderzoek waarin aan 356 huisartsen werd gevraagd het risico van borstkanker van twee indexpatiënten (de eerste met hoog risico, de tweede met laag risico) en hun verwanten te beoordelen. Het risico in de laagrisicosituatie werd door de meeste artsen juist ingeschat. Ook de hoogrisicosituatie werd ondanks de variabiliteit in de schattingen door bijna alle artsen als dusdanig herkend. Voor de risicobeoordeling van de verwanten van de hoogrisicopatiënt was er echter geen consensus en werden vaker onduidelijke en foutieve antwoorden gegeven. Overigens blijken huisartsen zich niet altijd bewust van de mogelijkheid dat mannen een BRCA1/2-mutatie met de bijhorende risico’s kunnen doorgeven aan hun kinderen.

458

december 2002; 31(10) Huisarts Nu

Borstkanker is in de westerse landen een belangrijk gezondheidsprobleem: één op tien vrouwen loopt het risico om vóór haar 75ste borstkanker te krijgen. Ongeveer 5% van de vrouwen met borstkanker heeft een erfelijke vorm van de ziekte die moeilijk te identificeren is. De verschilpunten met de vaker voorkomende niet-erfelijke of sporadische vorm zijn van belang: erfelijke borstkanker wordt meestal op jongere leeftijd vastgesteld (meestal vóór 50 jaar) en is geassocieerd met een verhoogd risico van contralaterale borstkanker en ovariumkanker. Tot nu toe kent men twee genen die bij erfelijke borstkanker betrokken zijn: BRCA1 en BRCA2. Deze genen worden autosomaal dominant overgeërfd. Vrouwelijke dragers van een mutatie in het BRCA1- of het BRCA2gen ('BRCA1/2-mutatie') hebben 60 tot 85% kans om vóór hun 80ste borstkanker te krijgen. Het risico van ovariumkanker is afhankelijk van de mutatie en wordt geschat tussen 10% en 60%, met een hoger risico bij een BRCA1-mutatie. Bij mannelijke dragers van een BRCA1/2-mutatie bestaat een verhoogd risico van prostaat- en colonkanker (respectievelijk 8% en 6%) en in geval van een BRCA2mutatie, ook van borstkanker (6%) 1,2. Elk kind van een vrouwelijke of mannelijke drager heeft 50% kans om de mutatie – en dus ook de hoger beschreven verhoogde risico’s van kanker – over te erven. Wanneer meerdere familieleden op jongere leeftijd borstkanker hebben en/ of ook ovariumkanker in de familie voorkomt, kan via een DNA-onderzoek gezocht worden naar een BRCA1/2-mutatie

(als er DNA van een aangetast familielid beschikbaar is). Wordt die gevonden, dan kunnen de niet-aangetaste verwanten via een predictieve DNA-test te weten komen of zij drager zijn van diezelfde mutatie.

Preventie en predictieve test Voor borstkanker bestaan voor vrouwelijke dragers van een BRCA1/2mutatie de volgende preventieve maatregelen: medische follow-up met het oog op vroegdetectie van borstkanker (maandelijks zelfonderzoek van de borsten, halfjaarlijkse borstpalpatie door een arts en jaarlijkse mammografie en/ of echografie van de borsten vanaf 30 jaar) en profylactische mastectomie die het risico van borstkanker niet volledig wegneemt maar toch beperkt. In de preventie van ovariumkanker is er de jaarlijkse echografie van de ovaria en de mogelijkheid tot ovariëctomie. Voor vrouwen die geen drager blijken te zijn, is het testresultaat uiteraard een hele geruststelling. Toch moeten zij rekening houden met het populatierisico voor borstkanker en de preventieve richtlijnen voor de algemene bevolking volgen 3. Voor individuen uit een familie waar een BRCA1/2-mutatie voorkomt, vormt de beslissing om al dan niet een predictieve test te laten uitvoeren dikwijls een moeilijk proces omwille van de mogelijk vérstrekkende gevolgen. Daarom worden aanvragen voor predictieve tests in de genetische centra meestal behandeld door een multidisciplinair team volgens een

Huisarts & research

specifiek protocol (dat van Leuven kan men raadplegen op de site van de Eenheid Psychosociale Genetica: www.kuleuven.ac.be/PsychoGen/ counseling/hboccouns. htm). Een team samengesteld uit een klinisch geneticus, een sociaal verpleegkundige, een psycholoog, een oncoloog, een gynaecoloog, een radioloog en eventueel een psychiater buigt zich over de onzekerheden, de angsten, de motieven en de verwachtingen die in deze beslissing kunnen meespelen 4,5. Voor de huisarts is het niet altijd eenvoudig uit te maken in welke families het zinvol is te starten met een DNA-onderzoek naar de aanwezigheid van een BRCA1/2-mutatie. Daarom werden in het buitenland – mede onder impuls van een ander 'verwijsbeleid' – richtlijnen ontwikkeld die de huisartsen kunnen helpen om bij vermoeden van familiale borsten/ of ovariumkanker patiënten adequaat door te verwijzen 6-8. Dergelijke richtlijnen zijn echter weinig verspreid onder Vlaamse huisartsen en worden meestal niet gebruikt bij beslissingen over het al of niet doorverwijzen van patiënten uit een familie met borstkanker.

Vraagstelling Vermits borstkanker in onze bevolking vaak voorkomt, worden heel wat vrouwen geconfronteerd met de ziekte bij henzelf en/ of bij één of meerdere familieleden. Dit en de stijgende aandacht van de media voor sporadische en erfelijke borstkanker maken dat steeds meer vrouwen bij hun huisarts terechtkomen met vragen rond het borstkankerrisico. Dit onderzoek wilde nagaan hoe huisartsen op dergelijke vragen (zouden) reageren. Meer specifiek werd onderzocht hoe huisartsen de risico’s

van borstkanker inschatten, zowel in het algemeen als bij familiaal voorkomen van de ziekte. Er werd een onderscheid gemaakt tussen een hoogrisico- en een laagrisicosituatie. Ook werd aandacht besteed aan de mening van de huisarts over onderzoek en profylactische mastectomie bij hoog risico.

Materiaal en methoden Onderzoeksopzet Om een zo hoog mogelijke respons te bekomen, werd eerst een oriënterend telefonisch gesprek gevoerd. Daarna werd per post een vragenlijst doorgestuurd. Telefonische herinneringen volgden nadien 9,10. Deze methode werd getoetst in een pilootonderzoek bij 33 Vlaamse huisartsen, met slechts kleine wijzigingen tot gevolg. Een psychologe van de Eenheid Psychosociale Genetica van het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid zorgde voor de telefonische contactname. Dit eerste contact fungeerde als 'motivator' voor het al dan niet doorsturen van de vragenlijst. Alle huisartsen die wensten deel te nemen aan het onderzoek ontvingen samen met de vragenlijst een gefrankeerde en geadresseerde terugzendomslag en een begeleidende brief met vermelding van de steun van zowel de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) als het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven. Voor de deelnemers was geen financiële of andere beloning voorzien. Twee tot drie weken na het verzenden van de vragenlijsten werd een telefonische herinneringsoproep gedaan. De verzameling van de gegevens gebeurde tussen maart en september 2000.

Aselecte steekproef Voor ons onderzoek beschikten we over de gegevens van een aselecte steekproef van 600 leden van de WVVH. Achtendertig van hen waren verhuisd en konden niet meer worden opgespoord; 85 anderen konden, ondanks een minimum van vier pogingen, niet worden bereikt. Van de 477 resterende WVVH-leden kwamen er 62 niet in aanmerking voor het onderzoek (werkte niet of niet meer als huisarts, op pensioen, was deelnemer aan het pilootonderzoek, was het Nederlands onvoldoende machtig). Dit bracht het totaal op 415 geschikte contacten (69,2% van de totale steekproef). Van dit aantal verkozen achtendertig huisartsen om niet deel te nemen aan het telefonisch noch aan het schriftelijk gedeelte van het onderzoek (9,2% van de 415 WVVH-leden) en 21 huisartsen wensten de vragenlijst niet te ontvangen (5,1%). In totaal kregen 356 huisartsen een vragenlijst per post; 215 (60,4%) werden volledig ingevuld teruggestuurd.

Bevraging Tijdens het telefonisch interview werden de volgende artsgebonden kenmerken gemeten: geslacht, leeftijd, jaar en universiteit van afstuderen als arts, het al dan niet werkzaam zijn in een groepspraktijk, in een (ver) stedelijk(t) of landelijk gebied. Ook werd aan de arts gevraagd om de kans in te schatten dat een willekeurige Vlaamse vrouw ooit in haar leven borstkanker krijgt (het populatierisico voor borstkanker). De vragenlijst bestond uit twee onderdelen waarvan enkel het eerste in dit artikel aan bod komt. Twee hypothetische casussen werden voorgesteld, gevolgd door een reeks vragen. Indexpatiënt 1 (casus 1) was een 28jarige vrouw met een duidelijke

Huisarts Nu december 2002; 31(10)

459

Huisarts & research

familiegeschiedenis van borst-/ ovariumkanker. De vragen hadden betrekking op de beoordeling van het borstkankerrisico bij indexpatiënt 1 (een open vraag en een schatting in %), op de mogelijkheid tot onderzoek om dat risico te bepalen (open vraag) en op het aantal gelijkaardige casussen gezien in de eigen praktijk (open vraag). Daarbij vroeg men naar de mening van de huisarts omtrent profylactische mastectomie in deze situatie (open vraag). Aan de hand van open vragen werd vervolgens gevraagd het risico van de tweejarige dochter van indexpatiënt 1 en de mogelijkheid tot onderzoek van dat risico, te beoordelen. Bovendien moest ook het risico van de 35-jarige broer van indexpatiënt 1 en diens dochtertjes (drie en vijf jaar) worden ingeschat. Indexpatiënt 2 (casus 2) was een 55jarige borstkankerpatiënte zonder gekende verwanten met borstkanker. De arts moest het risico van de kinderen van indexpatiënt 2 beoordelen en het aantal gelijkaardige casussen gezien in de eigen praktijk (open vragen), vermelden.

Analyse van de gegevens De statistische verwerking van de gegevens gebeurde met de SAS System™-software. Analyses van de categorische variabelen werden uitgevoerd aan de hand van Fisherexacttests, chi-kwadraat-tests en de 'McNemar change test'. Analyses van ordinale gegevens gebeurden met de 'Wilcoxon signed ranks test' (S), de 'Wilcoxon two-sample test' (S2) en de 'Kruskal-Wallis test' (KW). Verschillen tussen de gemiddelden werden getoetst aan de hand van T-tests. Afhankelijk van de aard van de gegevens werden hetzij Pearsoncorrelaties, hetzij rangcorrelaties berekend en geëvalueerd. Bij alle analyses werd een 1% significantieniveau gehanteerd.

460


Casus 1 Hilde is een 28-jarige vrouw wiens moeder acht jaar geleden op 45-jarige leeftijd overleed aan borstkanker. Zij vertelt dat haar tante Rita (de oudste zus van haar moeder) een vijftal jaar geleden op haar 50ste is gestorven ten gevolge van ovariumkanker en dat haar andere tante Sonja, 47 en jongste zus van haar moeder, momenteel in behandeling is voor borstkanker. Bovendien weet Hilde dat haar grootmoeder langs moederszijde (die ze nooit gekend heeft) rond haar 60ste ook aan borstkanker is overleden. Hilde vraagt u hoe groot het risico is dat ook zij borstkanker zal krijgen. Ze vraagt of er een onderzoek bestaat om haar risico te bepalen. Casus 2 Els is een 55-jarige vrouw die u sinds vele jaren kent. Zij is gehuwd en heeft drie kinderen: een zoon van 30 en twee dochters van respectievelijk 28 en 25. Een jaar geleden vond u een verdachte tumor in Els' rechterborst die na verder onderzoek een carcinoom bleek. De tumor werd verwijderd en Els kreeg bestralingen. Van de andere vrouwen in de familie heeft niemand borstkanker (gehad). Els maakt zich echter zorgen over het borstkankerrisico van haar eigen kinderen.

Resultaten Onderzoekspopulatie Tabel 1 geeft een overzicht van de artsgebonden kenmerken van de deelnemers. Inzake geslacht, jaar en universiteit van afstuderen verschilt de groep deelnemende artsen niet van de populatie van Vlaamse huisartsen, noch van de groep die niet wenste deel te nemen aan het onderzoek.

Geslacht Mannelijk Vrouwelijk

Leeftijd 79,1% 20,9%

Gemiddelde (spreiding)

15,3% 31,1% 40,0% 13,5%

Leuven (KU Leuven) Brussel (VUB) Gent (U Gent) Antwerpen (UIA)

29,4% 70,6%

Stad/ verstedelijkt Dorp/ landelijk

Jaar van afstuderen 1991-1999 1981-1990 1971-1980 vóór 1971

45,8 (28-69)

Universiteit:

Type van praktijk Groepspraktijk Geen groepspraktijk

De mannelijke huisartsen waren gemiddeld ouder (46,1>37,5; t=6,25, p<0,0001) en werkten minder vaak in een groepspraktijk (χ2=22,0, p<0,0001) dan hun vrouwelijke collegae. Omdat, zoals verwacht, een sterk verband bestond tussen leeftijd en jaar van afstuderen (Pearson-r; r=-0,99, p<0,0001), werd voor de analyse van de verbanden met andere variabelen enkel het kenmerk 'leeftijd' gebruikt.

64,2% 5,6% 24,2% 6,1%

Locatie van praktijk

Tabel 1: Artsgebonden kenmerken van de deelnemers (N=215).

46,7% 53,3%

Huisarts & research

Familiale versus sporadische borstkanker Voor een hoogrisicosituatie zoals in casus 1, rapporteerde 21,1% van de huisartsen ooit één en 10,1% meer dan één (met vijf als maximum) gelijkaardige situatie(s) in de praktijk te hebben gezien. De huisartsen hadden significant meer ervaring met een laagrisicosituatie waarbij een borstkankerpatiënt zonder positieve familiegeschiedenis zich zorgen maakt om het risico voor haar kinderen (t=4,64, p<0,0001): 24,4% had ervaring met één gelijkaardige situatie, 17,9% met twee en 9,0% met meer dan twee (met tien als maximum). Bijna de helft van de deelnemers (48,7%) verklaarde echter geen laagrisicosituaties zoals in casus 2 te hebben gezien. Er werd geen verband gevonden tussen praktijkervaring en artsgebonden kenmerken.

Numerieke schatting Populatierisico De vraag met betrekking tot het populatierisico van borstkanker bij de Vlaamse bevolking werd door 8% van de artsen bij het telefonisch contact niet beantwoord. De gemiddelde schatting van het populatierisico •

Risicoperceptie

voor borstkanker bedroeg 11,5%. De spreiding was zeer groot: de laagste schatting was 0,02% en de hoogste, 50% (SD=7,42). Als de risicoschattingen in het interval van 8% tot 12,5% als correct worden beschouwd (dit op basis van de in de wetenschappelijke literatuur vermelde cijfers), dan blijkt ongeveer de helft (53,8%) juist te zijn. De verhouding onder- en overschattingen van het risico was ongeveer gelijk, respectievelijk 21,8% en 24,4%. De schatting van het populatierisico voor borstkanker was niet geassocieerd met artsgebonden kenmerken, noch met praktijkervaring zoals gemeten in onze studie. Risico voor indexpatiënt 1 De schatting (in %) van het borstkankerrisico voor de indexpatiënt in de hoogrisicosituatie (casus 1) lag zoals verwacht hoger dan die van het populatierisico (t=18,21, p<0,0001). De gemiddelde schatting in de groep huisartsen die een percentage hadden ingevuld (N=192) bedroeg 43,3%, met een minimum van 5% en een maximum van 100%. Ook hier was de spreiding zeer groot (SD=23,24). De risicoschatting voor indexpatiënt 1 •

Verhoogd

Niet verhoogd

Indexpatiënt 1*

93,0%

Tweejarig dochtertje

80,5%

Broer Dochtertjes van broer

zoals berekend door een klinisch geneticus aan de hand van Cyrillic 3, was ongeveer 30%. Het percentage varieerde licht al naargelang van het gebruikte algoritme 11. Daarom werden alle percentages tussen 20% en 40% als correcte kansschattingen beschouwd. Ruim een derde (35,4%) van de ingevulde kansschattingen was juist, terwijl er 13,0% onder- en 51,6% overschattingen waren. Overschattingen kwamen significant meer voor (S=2312,5, p<0,0001).

Risico voor de verwanten Op basis van een inhoudsanalyse van de antwoorden betreffende het risico van de verwanten uit casus 1 (indexpatiënt 1, haar dochtertje, haar broer en diens dochtertjes) en casus 2 (de kinderen van indexpatiënt 2) konden de huisartsen in drie groepen worden ingedeeld: zij die spraken van een verhoogd risico, zij die meenden dat er geen verhoogd risico was en de artsen met een onduidelijk antwoord (tabel 2). Tot de laatste groep behoorden zowel de artsen die het niet wisten als zij die deze informatie wilden opzoeken of het advies van een geneticus of een andere specialist wilden inwinnen.

Onduidelijk

Geen antwoord

0,0%

5,6%

1,4%

0,9%

17,7%

0,9%

28,8%

38,6%

31,2%

1,4%

44,2%

20,0%

33,0%

2,8%

45,6%

44,2%

10,2%

1,4%

CASUS 1

CASUS 2 Kinderen van indexpatiënt 2**

* Indexpatiënt 1 = 28-jarige gezonde vrouw met vier verwanten met borst-of ovariumkanker. ** Indexpatiënt 2 = 55-jarige borstkankerpatiënte zonder verwanten met borstkanker. Tabel 2: Beoordeling van het (borst)kankerrisico in een familiale context: casus 1 met een duidelijke familiegeschiedenis van borsten ovariumkanker versus casus 2 met één borstkankerpatiënt in de familie (N=215).


461

Huisarts & research

Beoordeling bij hoog risico Bijna alle huisartsen meenden dat het borstkankerrisico van indexpatiënt 1 verhoogd was (93,0%). Twaalf artsen meldden expliciet de mogelijkheid dat de indexpatiënt drager zou zijn van een mutatie in een gen betrokken bij erfelijke borstkanker. Inzake het borstkankerrisico van het dochtertje van indexpatiënt 1 was er meer onzekerheid, getuige hiervan het groter aantal onduidelijke antwoorden. De onzekerheid was nog groter voor het risico van de broer van indexpatiënt 1: bijna een derde van de huisartsen gaf een vaag antwoord. Bovendien drukte een derde van de artsen die van oordeel waren dat er geen verhoogd risico was, zich eerder aarzelend uit ("waarschijnlijk niet", "vermoedelijk niet", "…toch maar opzoeken"). Van de groep die aan een verhoogd risico dacht, twijfelde bijna de helft. Ongeveer een vierde vermeldde de zeldzame borstkanker bij mannen. Een andere vierde suggereerde de mogelijkheid van andere kankers. Voor het borstkankerrisico van de dochtertjes van de broer was de proportie onduidelijke antwoorden ongeveer even hoog als die van de broer. Nochtans had, op basis van de familiegeschiedenis en de autosomaal dominante overerving van het BRCA1en het BRCA2-gen, het borstkankerrisico hier even hoog moeten worden ingeschat als het risico voor het dochtertje van indexpatiënt 1 (zeventien artsen, hetzij 7,9% van de totale steekproef, deden dit ook). Slechts één vijfde van de huisartsen percipieerde het risico als niet verhoogd. Van deze groep rechtvaardigden vijftien artsen (7,0% van de steekproef ) hun antwoord door de foutieve redenering dat het risico geslachtsgebonden is en enkel door vrouwen kan worden doorgegeven. Zij waren op basis van •

462


dezelfde redenering de mening toegedaan dat de broer van indexpatiënt 1 geen verhoogd risico had. Geen enkele risicobeoordeling was geassocieerd met artsgebonden kenmerken, praktijkervaring of met de schatting van het populatierisico voor borstkanker. De artsen die dachten dat het risico van indexpatiënt 1 verhoogd was, rapporteerden zoals verwacht een hogere numerieke schatting van het borstkankerrisico voor deze indexpatiënt (44,4%>22,4%; t=-5,15, p<0,001). Beoordeling bij laag risico De hogere leeftijd waarop borstkanker zich bij indexpatiënt 2 manifesteerde en de afwezigheid van de ziekte bij haar verwanten, deed bijna de helft van de steekproef (tabel 2) correct besluiten dat het borstkankerrisico bij de kinderen van indexpatiënt 2 niet verhoogd was (vooral artsen in een groepspraktijk;χ2=6,95, p<0,01). Bovendien specificeerde bijna de helft van de groep artsen (44 van de 98) die dacht aan een verhoogd risico, dat het slechts ging om een licht verhoogd risico en/ of dat er geen reden was om te denken aan de erfelijke vorm van borstkanker (dit laatste vaker door vrouwelijke artsen; χ2=8,79, p<0,01). We kunnen dus besluiten dat 139 huisartsen (64,6%) het borstkankerrisico in deze laagrisicosituatie correct inschatten. •

Risicobepaling via onderzoek Onderzoek bij indexpatiënt 1 De antwoorden met betrekking tot de mogelijkheid van onderzoek ter bepaling van het borstkankerrisico van indexpatiënt 1, werden onderworpen aan een inhoudsanalyse. Acht artsen (3,7%) stelden uitdrukkelijk dat predictief genetisch testen voor borstkanker niet mogelijk was, dertien (6,1%) dachten dat deze test zich in •

een experimentele fase bevond en 117 artsen (54,7%) verwezen duidelijk naar het laten uitvoeren van een predictieve DNA-test. Een vierde groep (35,5%) gaf een onduidelijk antwoord. Verbanden tussen de hoger beschreven antwoorden en andere variabelen werden niet gevonden. Onderzoek bij de dochter van indexpatiënt 1 De inhoudsanalyse van de antwoorden over de mogelijkheid tot onderzoek bij de tweejarige dochter van indexpatiënt 1, resulteerde in zeven categorieën van antwoorden die sterk verschilden van die bij indexpatiënt 1 (tabel 3). Ongeveer de helft van de artsen stond weigerachtig tegenover genetisch onderzoek bij het tweejarig dochtertje omwille van de jonge leeftijd of omdat ze ethische bezwaren hadden. Deze bezwaren werden vaker gegeven door artsen die in een groepspraktijk werkten (r=0,20, p<0,01). De artsen die het risico van de tweejarige dochter correct als verhoogd hadden ingeschat, hadden minder problemen met de jonge leeftijd van de dochter (r=-0,19, p<0,01). Een belangrijke groep artsen had geen bezwaren tegen genetisch onderzoek bij de dochter. Hiervan getuigen de opmerkingen over het nut van een dergelijke test, vooral gegeven door de artsen met een correcte beoordeling van het risico van het dochtertje (r=0,21, p<0,01) en de artsen met een hogere numerieke schatting van het borstkankerrisico van indexpatiënt 1 (53,4%>40,8%, t=-3,07, p<0,01). Ook zij die stelden dat eerst de moeder moest worden getest en daarna – afhankelijk van het resultaat – de dochter, hadden geen bezwaar tegen een genetisch onderzoek bij de dochter. Verder worden in tabel 3 nog drie kleinere categorieën antwoorden •

Huisarts & research

Antwoordcategorie

%

Later, voorbarig, niet op 2 jaar, te jong Kind beslist later zelf over genetisch onderzoek, autonomie (ethische bezwaren)

28,8 23,3

Een genetisch onderzoek is nuttig in deze situatie Eerst is genetisch onderzoek bij de moeder nodig

19,5 9,3

Advies vragen, doorverwijzen naar een genetisch centrum/ specialist

8,8

Klinisch onderzoek na puberteit

7,4

Een onderzoek is niet mogelijk

3,3

Geen antwoord

1,9

Tabel 3: Antwoorden betreffende de mogelijkheid tot onderzoek ter bepaling van het borstkankerrisico van de tweejarige dochter van indexpatiënt 1 (N=215). De percentages sommeren niet tot 100% omdat de antwoorden van vijf artsen in twee categorieën werden ondergebracht.

onderscheiden zonder duidelijke appreciatie met betrekking tot genetisch onderzoek bij de dochter.

Profylactische mastectomie Een inhoudsanalyse van de antwoorden (N=211) over profylactische mastectomie in een hoogrisicosituatie (indexpatiënt 1) bracht drie types antwoordelementen naar voor: afkeurende, goedkeurende en niet-evaluatieve. De afkeurende elementen (gerangschikt naar frequentie van voorkomen) waren min of meer radicaal afwijzende reacties, het expliciet vermelden van een voorkeur voor andere vormen van preventie zoals mammografie en borstzelfonderzoek en opmerkingen over het psychisch belastende, het moeilijk aanvaardbare of het drastische en mutilerende karakter van de ingreep. Goedkeurende elementen verwezen hoofdzakelijk naar het reduceren van het risico met een profylactische mastectomie. Tot de niet-evaluatieve elementen behoorden de opmerkingen over de

autonomie van de patiënt en het inwinnen van advies van een genetisch centrum of gynaecoloog. Het overzicht in tabel 4 geeft de verhouding weer van artsen met afkeu-

rende, niet-evaluatieve en/ of goedkeurende elementen in hun antwoord. Ongeveer twee derde van de artsen gaf een eenduidig antwoord, de overige een gemengd. In het algemeen overwogen de afkeurende elementen in de antwoorden: de helft van de artsen reageerde overduidelijk afkeurend en drie vierde maakte minstens één negatieve opmerking over profylactische mastectomie. Daartegen maakte één vierde van de artsen een positieve opmerking over het risicoreducerende aspect van de ingreep. De artsen die eerder verwezen naar een predictieve DNA-test bij indexpatiënt 1 (N=117) waren minder geneigd afkeurend te reageren op profylactische mastectomie (r=-0,24, p<0,001). Het al dan niet voorkomen van afkeurende, goedkeurende of niet-evaluatieve elementen was niet geassocieerd met artsgebonden kenmerken.

Aard van de elementen in het antwoord

%

Eénduidige antwoorden Enkel één of meerdere afkeurende elementen

49,8

Enkel één of meerdere niet-evaluatieve elementen

13,5 4,6

Enkel één of meerdere goedkeurende elementen Gemengde antwoorden

10,2

Een afkeurend en een niet-evaluatief element Een goedkeurend en een niet-evaluatief element

5,1

Een afkeurend en een goedkeurend element

7,0

Een afkeurend, een goedkeurend en een niet-evaluatief element

7,9

Geen antwoord

1,9

Artsen met een afkeurend element in hun antwoord (1+4+6+7)

74,9

Artsen met niet-evaluatief element in hun antwoord (2+4+5+7)

36,7

Artsen met een goedkeurend element in hun antwoord (3+5+6+7)

24,6

Tabel 4: Mening van de huisartsen over profylactische mastectomie in geval van een familiegeschiedenis van borstkanker (N=215).


463

Huisarts & research

Bespreking Over de medewerking aan ons onderzoek zijn we tevreden: 60,4% van de vragenlijsten werd ingevuld teruggestuurd. Ter vergelijking: uit publicaties in medische tijdschriften met als onderzoeksinstrument per post doorgestuurde vragenlijsten, blijkt gemiddeld 54% mee te werken 10. De in ons onderzoek deelnemende huisartsen verschilden inzake geslacht, jaar of universiteit van afstuderen niet van de populatie Vlaamse huisartsen of van de groep die niet wenste te participeren.

Bias? Toch is vertekening mogelijk: de deelnemende artsen waren misschien meer geïnteresseerd in en/ of hadden meer ervaring met borstkanker of familiale kanker. Zodoende zou de gerapporteerde praktijkervaring in onze studie dan eerder een overschatting dan een onderschatting zijn van de praktijkervaring in de Vlaamse huisartsenpopulatie. Dit wordt nog aannemelijker als we het Belgische verwijsbeleid in beschouwing nemen waar patiënten zonder verwijzing van een huisarts rechtstreeks een specialist kunnen raadplegen. Dit zou het geringe aantal confrontaties met erfelijke borstkanker en de predictieve test in de huisartsenpraktijk kunnen verklaren. Tegen deze achtergrond is het ook niet verwonderlijk dat meer dan 40% van de huisartsen de mogelijkheid tot predictief genetisch onderzoek voor de indexpatiënt in de hoogrisicosituatie niet vermeldt of ontkent. Belangrijker echter is de observatie dat de hoogrisicosituatie van indexpatiënt 1 door bijna alle artsen als dusdanig wordt herkend. Bovendien is vier vijfde van de artsen het eens over het verhoogd risico van het dochtertje.

464


Uiteenlopende schattingen Desondanks is er heel wat variabiliteit in de numerieke schatting van het borstkankerrisico van indexpatiënt 1, met ongeveer één derde correcte schattingen en de helft overschattingen. Deze variabiliteit kan enerzijds worden verklaard door de complexiteit van familiale borsten/ of ovariumkanker. De onvolledige penetratie van BRCA1/2-mutaties, de differentiële bijdrage van deze mutaties tot het ontstaan van borstkanker en de mogelijke invloed van andere factoren, bemoeilijken de schatting van individuele borstkankerrisico’s 12. Ook de modellen die voor een dergelijke risicobepaling worden gebruikt (zoals het CLAUS- en het GAIL-model) geven enigszins verschillende schattingen als resultaat 8. Anderzijds staat vast – net als voor andere personen – dat het gebruik van kwantitatieve risico-informatie en conditionele probabiliteiten de professionelen in de gezondheidssector voor problemen stelt 13,14. De schattingen van het populatierisico voor borstkanker bevestigen dit: ook hier is de spreiding zeer groot. Ondanks de media-aandacht en de preventiecampagnes voor borstkanker geeft slechts de helft van de artsen een correcte aanduiding van dit populatierisico.

Mannen en BRCA1/2-mutatie Voor de risicobeoordeling van de broer van indexpatiënt 1 bestaat er geen consensus en geven de artsen vaker onduidelijke en foutieve antwoorden. Hetzelfde geldt voor het risico van de dochtertjes van de broer. Gedeeltelijk kan dit worden verklaard doordat een kleine minderheid van de artsen onterecht veronderstelt dat het risico geslachtsgebonden is. Dit maakt duidelijk dat zij het moeilijk hebben met het contra-intuïtieve idee dat

mannen drager kunnen zijn van een mutatie die voorbeschikt tot een 'vrouwelijke' aandoening als borstkanker en dat ze die mutatie kunnen doorgeven aan hun kinderen. Dezelfde redenering observeert men bij borstkankerpatiënten en/ of hun verwanten 15,16. In een Amerikaans onderzoek gebaseerd op een register van kankerfamilies, vonden LERMAN et al. bovendien dat geteste mannen uit families met borsten/ of ovariumkanker slechts half zo vaak het resultaat van hun BRCA1-test opvroegen dan geteste vrouwen uit deze families 17. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat mannen – ook al behoren ze tot een hoogrisicofamilie – zichzelf als minder kwetsbaar beschouwen met betrekking tot borst- of andere kanker. De huisartsen in onze studie getuigen van een gelijkaardige perceptie in de beoordeling van het risico voor de broer van indexpatiënt 1. Het zich niet bewust zijn van de mogelijkheid dat mannen een BRCA1/2-mutatie met de bijhorende risico’s kunnen doorgeven aan hun kinderen, kan erg nadelige gevolgen hebben. Het is van cruciaal belang dat huisartsen dit erkennen, zodanig dat zij hun patiënten adequaat kunnen informeren en doorverwijzen. Extra aandacht kan hieraan worden geschonken in de bijscholing van huisartsen en bij het opmaken van richtlijnen voor doorverwijzing in geval van familiale borsten/ of ovariumkanker.

Strategie bij hoogrisicosituatie De consensus over het verhoogde risico van indexpatiënt 1 gaat ook gepaard met een redelijke eensgezindheid in de aanpak van deze indexpatiënt. Drie vierde van de artsen rapporteert een hoogrisicostrategie: het doorverwijzen van de patiënt voor gespecialiseerd (genetisch) advies of

Huisarts & research

het uitvoeren van een predictieve DNA-test. Wanneer grondig klinisch onderzoek wordt vermeld, blijft dit beperkt tot onderzoek van de borsten. Het niet vermelden van onderzoek van de ovaria suggereert dat de artsen zich minder bewust zijn van het risico van ovariumkanker in geval van een BRCA1/2-mutatie. Dit is niet zo verwonderlijk omdat ovariumkanker minder vaak voorkomt. Toch moet in het kader van navorming voor huisartsen aan deze mogelijkheid de nodige aandacht worden besteed. Wat het onderzoek bij het tweejarig dochtertje betreft, verschillen de artsen van mening inzake aanpak, met een duidelijk verzet bij de helft van de artsen tegenover een predictieve genetische test. Deze weerstand ligt in de lijn van de consensus dat dergelijke tests voor aandoeningen die op latere leeftijd tot uiting komen, bij kinderen enkel kunnen indien er een onmiddellijk medisch voordeel is voor het kind 18-21. De optie van profylactische mastectomie bij indexpatiënt 1 stootte op nog meer verzet vanwege de artsen. Deze houding strookt met het gebrek aan consensus over profylactische mastectomie en de weerstand tegen deze ingreep. Dit kwam ook tot uiting in eerder onderzoek met huisartsen en andere medische professionals: slechts 11% van de artsen in een Frans onderzoek en 34% in een Amerikaanse studie beschouwden profylactische mastectomie als een aanvaardbare of aanbevelingswaardige ingreep voor vrouwen die drager zijn van een BRCA1/2-mutatie 22,23. De afwijzende commentaren en de zowel afkeurende als goedkeurende en/ of niet-evaluatieve opmerkingen over profylactische mastectomie illustreren bovendien de gevoeligheid van huisartsen voor de vérstrekkende emotionele gevolgen van dergelijke ingreep.

BESLUIT Omdat heel wat families worden geconfronteerd met borstkanker, is het van belang dat huisartsen voorbereid zijn op vragen die patiënten hen over de risico’s van borstkanker kunnen stellen. Zij moeten op de hoogte zijn van het populatierisico voor borstkanker, het verschil tussen sporadische en erfelijke borstkanker, de dominante overerving van erfelijke borstkanker (inclusief het verhoogd risico van ovariumkanker) en het bestaan van de predictieve genetische test. Gewapend met deze kennis kunnen zij in geval van erfelijke borstkanker een specifieke preventieve aanpak volgen met de mogelijkheid tot vroege kankerdetectie door regelmatige follow-up of profylactische mastectomie. Bij vragen over borstkankerrisico’s moet de huisarts aandacht hebben voor het al dan niet familiaal voorkomen van borsten andere kankers. Hij/ zij moet weten dat dochters van borstkankerpatiënten die na hun 50ste borstkanker krijgen en die geen andere verwanten met borst- of ovariumkanker hebben, niet mogen worden beschouwd als vrouwen met een verhoogd risico. De arts moet de juiste vragen stellen zonder dat hij/ zij overerving via mannelijke verwanten over het hoofd ziet. Op basis van een goede familieanamnese kan immers een onderscheid worden gemaakt tussen hoogrisico- en laagrisicosituaties en kan de huisarts adequaat doorverwijzen naar een genetisch centrum. Genetische educatie of bijscholing voor huisartsen over erfelijke borsten/ of ovariumkanker is in dit opzicht erg zinvol. Hierbij moet uiteraard rekening worden gehouden met de psychosociale problematiek van het familiaal voorkomen van een levensbedreigende aandoening als borstkanker en met de emotionele en ethische complexiteit van de eventuele beslissing tot het laten uitvoeren van een predictieve genetische test voor borstkanker.

Dankbetuiging Dit onderzoek bij Vlaamse huisartsen is een onderdeel van het onderzoeksproject 'The challenge of predictive testing for late onset diseases' dat gefinancierd wordt door het Vlaams Interuniversitair Instituut voor Biotechnologie (VIB, projectnummer VIB/TA-OP/98-04). De suggesties van prof. Heyrman, prof. Vankrunkelsven en prof. Buntinx van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven bij de voorbereiding van het onderzoek, werden zeer op prijs gesteld. Wij danken prof. Legius van de dienst Klinische Genetica van het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid te Leuven voor zijn berekening van het borstkankerrisico in de hoogrisicosituatie. Wij zijn de medewerkers van de Eenheid Psychosociale Genetica dankbaar voor hun nuttige suggesties en advies bij het opzetten van het onderzoek. Onze erkentelijk gaat tevens uit naar N. Opdekamp voor haar belangrijk aandeel in het uitvoeren van de telefonische herinneringen. Ten slotte wensen wij heel uitdrukkelijk de vele huisartsen te bedanken die hun kostbare tijd hebben besteed aan het beantwoorden van onze vragen.


465

Huisarts & research

SUMMARY

The risk of sporadic and hereditary breast cancer The approach in general practice G. Evers-Kiebooms, M. Welkenhuysen

A sample of 356 general practitioners (GPs) received mail questionnaires in combination with telephone prenotifications and telephone reminders investigating the management of patients with questions about the breast cancer risk for themselves and/or their relatives. Two hypothetical scenarios involving patients in a high respectively low risk situation were presented. A combination of open-ended and multiple-choice questions assessed the following major topics: professional experience with similar scenarios, the population risk for breast cancer, the perception of the risk of the individuals in the scenarios, the GPs’ opinion about a medical test to determine the breast cancer risk in the high risk scenario and about prophylactic mastecomy as a risk reducing procedure in the case of a high risk. The response rate was 60% and there was no difference between responding and non-responding GPs regarding gender and year and university of graduation. One third of the GPs reported to have professional experience with a patient from a high risk family. This increased to half of the GPs for a low risk situation similar to the one in the hypothetical scenario. The estimation of the population risk for breast cancer showed a lot of variability, with a correct estimate for half of the sample. The breast cancer risk of the female indexpatient in the high risk scenario was correctly perceived as increased by the majority of the GPs, as was the case for her daughter. However, more uncertainty and incorrect answers were observed for the risk of the indexpatient’s brother and his daughters indicating that the inheritance of breast cancer risks through males is not always recognised by GPs. Our results also suggest that the low risk scenario is incorrectly perceived as involving a considerable breast cancer risk by about one third of the GPs. On the other hand, in the case of the indexpatient in the high risk scenario, about two thirds of the GPs would mention a predictive genetic test for breast cancer or refer the patient to a genetic centre. As for the indexpatient’s daughter, more than half of the GPs would refrain from such a strategy for a young child. Reluctance was also observed with regard to prophylactic mastectomy as a risk reducing procedure for the indexpatient in the high risk scenario. On the whole, our results show that GPs and their patients can benefit from genetic education regarding hereditary breast- and/or ovarian cancer. When providing education and/or guidelines, attention should be paid to the psychosocial and ethical complexities of the decision regarding predictive testing for breast cancer and to its far-reaching implications. MeSH Breast Neoplasms Genetic Screening Counselling

466


Huisarts & research

LITERATUUR 1 ANG P, GARBER JE. Genetic susceptibility for breast cancer: risk assessment and counselling. Semin Oncol 2001;28:419-33.

9 YAMMARINO FJ, SKINNER SJ, CHILDERS TL. Understanding mail survey response behavior. Public Opin Q 1991;55:613-39.

2 TAYLOR MR. Genetic testing for inherited breast and ovarian cancer syndromes: important concepts for the primary care physician. Postgrad Med J 2001;77:11-5.

10 ASCH DA, JEDRZIEWSKI MK, CHRISTAKIS NA. Response rates to mail surveys published in medical journals. J Clin Epidemiol 1997;50: 1129-36.

3 GARMYN B, PAS L. Preventie van borstkanker. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2000;29:242-59.

11 Cyrillic 3. Intelligent pedigree management. Oxford: Cherwell Scientific Limited, 1999:179.

4 DECRUYENAERE M, EVERS-KIEBOOMS G, DENAYER L, et al. Predictive testing for hereditary breast and ovarian cancer: a psychological framework for pre-test counselling. Eur J Hum Genet 2000;8:130-6. 5 EVERS-KIEBOOMS G, WELKENHUYSEN M, CLAES E, DECRUYENAERE M, DENAYER L. The psychological complexity of predictive testing for late onset neurogenetic diseases and hereditary cancers: implications for multidisciplinary counselling and for genetic education. Soc Sci Med 2000;51:831-41.

12 BURKE W, DALY M, GARBER J, et al. for the cancer genetics studies consortium. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2. JAMA 1997;277: 997-1003. 13 BIESECKER BB, GARBER JE. Testing and counseling adults for heritable cancer risk. J Natl Cancer Inst Monogr 1995;17:115-8. 14 HOFFRAGE U, GIGERENZER G. Using natural frequencies to improve diagnostic inferences. Acad Med 1998;73:538-40.

6 DE BOCK GH, VLIET VLIELAND TP, HAGEMAN GC, OOSTERWIJK JC, et al. The assessment of genetic risk of breast cancer: a set of GP guidelines. Fam Pract 1999;16:71-7.

15 GREEN J, RICHARDS M, MURTON F, STATHAM H, HALLOWELL N. Family communication and genetic counseling: the case of hereditary breast and ovarian cancer. J Genet Couns 1997;6:45-60.

7 SIKKENS EH, OOSTERWIJK JC. Erfelijkheidsvoorlichting bij borsten eierstokkanker. De familieanamnese als leidraad. Praktijkmanagement 2000;16:18-21.

16 WONDERLICK AL, FINE BA. Knowledge of breast cancer genetics among breast cancer patients and first-degree relatives of affected individuals. J Genet Couns 1997;6:111-30.

8 EMERY J, LUCASSEN A, MURPHY M. Common hereditary cancers and implications for primary care. Lancet 2001;358:56-63.

17 LERMAN C, NAROD S, SCHULMAN K, et al. BRCA1 testing in families with hereditary breast-ovarian cancer. A prospective study of patient decision making and outcomes. JAMA 1996;275: 1885-92. 18 American Society of Human Genetics Board of Directors, the American College of Medical Genetics. Points to consider: ethical, legal, and psychosocial implications of genetic testing in children and adolescents. Am J Hum Genet 1995;57:1233-41. 19 CLARKE A. The genetic testing of children. Oxford: Bios Scientific Publishers Ltd, 1998: 334. 20 DE WERT G. Ethics of predictive DNA-testing for hereditary breast and ovarian cancer. Patient Educ Couns 1998;35:43-52. 21 WELKENHUYSEN M, EVERS-KIEBOOMS G. General practitioners and predictive genetic testing for late-onset diseases in flanders: What are their opinions and do they want to be involved? Community Genet 2002;5:128-37. 22 JULIAN-REYNIER C, EISINGER F, MOATTI JP, SOBOL H. Physicians’ attitudes towards mammography and prophylactic surgery for hereditary breast/ovarian cancer risk and subsequently published guidelines. Eur J Hum Genet 2000;8: 204-8. 23 GELLER G, BERNHARDT BA, DOKSUM T, HELZLSOUER KJ, et al. Decision-making about breast cancer susceptibility testing: how similar are the attitudes of physicians, nurse practitioners, and at-risk women? J Clin Oncol 1998; 16:1868-76.


467

HET RISICO VAN SPORADISCHE EN ERFELIJKE BORSTKANKER B enadering in de huisartsenpraktijk

Recommend Documents