Verdubbeling van het aantal consulten voor tekenbeten en Lyme-borreliose in de huisartsenpraktijk in Nederland

Oorspronkelijke stukken

Verdubbeling van het aantal consulten voor tekenbeten en Lyme-borreliose in de huisartsenpraktijk in Nederland s.den boon, j.f.p.schellekens, l.m.schouls, a.w.m.suijkerbuijk, b.docters van leeuwen en w.van pelt Lyme-borreliose is een bacteriële infectieziekte die wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. De belangrijkste verspreider van deze bacterie in Nederland is de teek Ixodes ricinus. Kenmerkend voor het eerste stadium van Lyme-borreliose is het erythema migrans, een typische huiduitslag op de plaats waar de teek gebeten heeft.1-4 In deze eerste fase is de ziekte goed te behandelen met antibiotica. Die behandeling duurt tenminste 2 weken en bestaat uit doxycycline 200 mg per dag bij volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder, of amoxicilline 50 mg/kg/dag bij kinderen onder de 12 jaar. Wanneer niet tijdig wordt behandeld met antibiotica, kan Lyme-borreliose chronische aandoeningen van het zenuwstelsel, de huid, de gewrichten en het hart tot gevolg hebben.1 2 5 6 In 1994 zagen alle Nederlandse huisartsen samen naar schatting 33.000 patiënten met tekenbeten en 6500 met erythema migrans. De incidentie van erythema migrans werd toen geschat op 43 per 100.000 personen per jaar.7 8 Naar aanleiding van dit huisartsenonderzoek is de aandacht voor en de voorlichting over tekenbeten en Lymeborreliose toegenomen.9 10 Bij diverse gezondheidscentra bestond het vermoeden dat er sinds 1994 een stijging was in het vóórkomen van Lyme-borreliose. Er waren echter geen recente cijfers over tekenbeten en erythema migrans in Nederland. Het doel van ons onderzoek was om een gedetailleerd en actueel inzicht te verkrijgen in de geografische verspreiding en het vóórkomen van tekenbeten en erythema migrans in Nederland en het in kaart brengen van regionale verschillen in ecologische risicofactoren. methoden Huisartsenonderzoek. In april 2002 werden alle Nederlandse huisartsen aangeschreven met het verzoek om een vragenlijst op een antwoordkaart in te vullen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie: mw.ir.S.den Boon, epidemioloog; mw.A.W.M.Suijkerbuijk, sociaal-verpleegkundige; hr.dr. W.van Pelt, biostatisticus. Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening: hr.dr.J.F.P. Schellekens, medisch microbioloog. Laboratorium voor Infectieziektenonderzoek: hr.dr.L.M.Schouls, moleculair-microbioloog. Wageningen Universiteit, Laboratorium voor Entomologie, Wageningen. Hr.ir.B.Docters van Leeuwen, epidemioloog. Correspondentieadres: hr.dr.W.van Pelt ([email protected]).

Zie ook de artikelen op bl. 655, 659 en 670. samenvatting Doel. Het verkrijgen van een gedetailleerd actueel inzicht in de geografische verspreiding en het vóórkomen van tekenbeten en Lyme-borreliose in Nederland en het in kaart brengen van regionale verschillen in ecologische risicofactoren. Opzet. Retrospectief vragenlijstonderzoek. Plaats. Alle Nederlandse huisartsenpraktijken. Methoden. In april 2002 werden alle Nederlandse huisartsen aangeschreven met het verzoek om een vragenlijst in te vullen over het aantal consulten voor tekenbeten en erythema migrans en de praktijkomvang in 2001. Het verband met mogelijke risicofactoren werd onderzocht op gemeenteniveau. De uitkomsten van de analysen werden vergeleken met die van een eerder onderzoek uit 1995. Resultaten. De respons van de huisartsen was 64,5% (4730/7330). Huisartsen rapporteerden dat zij in 2001 ongeveer 61.000 patiënten hadden gezien voor een tekenbeet en 12.000 voor erythema migrans. De incidentie van erythema migrans werd geschat op 73 per 100.000 inwoners. Er waren duidelijke risicogebieden. Het vóórkomen van tekenbeten en erythema migrans was op gemeenteniveau positief gekoppeld met het oppervlak bos, zandgrond, het aantal reeën en het aantal toeristenovernachtingen. Er werd een negatief verband gevonden met de mate van verstedelijking. Toename van toerisme in tekenrijke gebieden, nieuw bos in urbaan gebied en de toename van paarden waren positief gekoppeld met de toename in tekenbeten en erythema migrans sinds 1994. Conclusie. Het aantal consulten voor tekenbeten en erythema migrans verdubbelde tussen 1994 en 2001. Deze toename leek samen te hangen met veranderingen in omgevingsfactoren en menselijk gedrag. Het aantal gevallen van Lyme-borreliose kan worden teruggebracht door het geven van jaarlijks herhaalde preventieve voorlichting over het vóórkomen en verwijderen van aangehechte teken en de herkenning door patiënten van erythema migrans.

ging om 4 voorgecodeerde vragen over het aantal consulten wegens tekenbeten en erythema migrans en de praktijkomvang in 2001. De eerste 3 vragen waren identiek aan de vragen die werden gesteld in vrijwel hetzelfde onderzoek, uitgevoerd in 1995.8 Er werd ook geïnformeerd of, naar de mening van de huisarts, het aantal consulten voor tekenbeten en erythema migrans sinds 1994 was toegenomen, gelijk gebleven of afgenomen. Drie weken nadat de vragenlijst was verzonden, werd een herinnering gestuurd aan de huisartsen die de antwoordkaart nog niet hadden geretourneerd. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

665

De beschikbaarheid van de gegevens van het onderzoek over 19948 maakte het mogelijk om de huisartsenonderzoeken van 1994 en 2001 te combineren en met elkaar te vergelijken. De analysen werden uitgevoerd op gemeenteniveau. De gegevens over 1994 werden op basis van de postcode eveneens gekoppeld aan de gemeentecodes van 2001. Ecologische informatie. Per gemeente werden gegevens verzameld van omgevingsvariabelen die mogelijk een risicofactor zijn voor het opdoen van tekenbeten. Dit betrof gegevens over de oppervlakte bedekt door bos, parken en plantsoenen, de oppervlakte bestaande uit zandgrond, droog of nat natuurlijk terrein, neerslag, dichtheid van reeën, runderen, konijnen, schapen en geiten, paarden en pony’s, toerisme, mate van verstedelijking en aanwezigheid van duinen. Aangezien huisartsen vaak tekenbeten zien bij toeristen, maar erythema migrans voornamelijk bij de eigen patiënten, werden tekenbeten geanalyseerd als gemiddeld aantal per huisarts, en erythema migrans als een jaarlijkse incidentie per 100.000 personen in de praktijkpopulatie. De samenhang van tekenbeten en erythema migrans met mogelijke risicofactoren werd berekend met behulp van univariate en multivariate Poisson-regressie. Hiervoor werden de risicovariabelen ingedeeld in categorieën en werd voor elk van deze categorieën een relatief risico (RR) berekend ten opzichte van een referentiecategorie. Deze analyse werd apart uitgevoerd voor 1994 en 2001 en vervolgens nog eens door de datasets van beide jaren te combineren en het gegeven ‘gemeente’ te beschouwen als herhaalde waarneming. De respons per gemeente werd opgenomen in het multivariate model om het effect daarvan te bestuderen en daarvoor zo nodig te corrigeren. Met behulp van een ander Poissonmodel werd de relatie tussen de veranderingen in het vóórkomen van tekenbeten en erythema migrans en de veranderingen in omgevingsvariabelen tussen 1994 en 2001 geanalyseerd. resultaten De respons van de huisartsen op het verzoek de vragenlijst in te vullen was 64,5% (4730/7330). De respons per gemeente hing niet samen met het vóórkomen van tekenbeten of erythema migrans. Er was geen verschil in respons tussen huisartsen die alleen werkten of huisartsen die in een groepspraktijk werkzaam waren. Een praktijk werd hier beschouwd als een groepspraktijk wanneer meerdere huisartsen op dezelfde postcode praktijk hielden. Gemiddeld had een huisarts een praktijkpopulatie van 2420 patiënten en gemiddeld zag deze 9,0 patiënten met een tekenbeet en 1,8 patiënten met erythema migrans in 2001. De verdelingen waren echter scheef: veel huisartsen zagen weinig patiënten met tekenbeten en erythema migrans en enkele huiartsen zagen er veel (tabel 1 en figuur 1). Extrapolatie gaf aan dat alle huisartsen van Nederland samen ongeveer 61.000 tekenbeten en 12.000 maal erythema migrans zagen, een verdubbeling ten opzichte van 1994 (tabel 2). De vraag naar de mening van de huisarts over de verandering in het aantal consulten over tekenbeten en 666

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

TABEL 1. Tekenbeten en erythema migrans, gezien door Nederlandse huisartsen in 1994 en 2001, en gerapporteerde praktijkomvang

aantal huisartsen

patiënten (n) met tekenbeten 0-1 2-4 5-14 15-24 25-49 50-99  100 patiënten (n) met erythema migrans 0 1 2-4 5-9  10 praktijkomvang (n)
1500 1500-1999 2000-2499 2500-2999  3000

1994

2001

1248 2757 1337 217 60 10 2

285 1639 1896 481 221 59 9

2571 1884 1035 110 12

1009 1549 1730 301 51

373 690 1707 1903 921

309 506 1414 1680 610

erythema migrans werd door 55,4% van degenen die de enquêtekaart terugstuurden beantwoord. Hiervan dacht 53,9% dat het aantal consulten was toegenomen en 38,7% dat het aantal consulten gelijk was gebleven; 7,4% was van mening dat er een afname was in het aantal consulten voor tekenbeten of erythema migrans. De huisartsen die een afname in het aantal consulten veronderstelden, zagen in 2001 gemiddeld minder tekenbeten en erythema migrans dan het landelijk gemiddelde van 1994 aangaf. De geografische spreiding van de incidentie van erythema migrans voor zowel 1994 als 2001 en de relatieve toename van de incidentie van beide jaren zijn te zien in figuur 2. Duidelijke risicogebieden in beide jaren voor zowel tekenbeten als erythema migrans waren het zuiden van Friesland, Drenthe, de Veluwe, de Achterhoek, de Utrechtse Heuvelrug, de Kempen en de duingebieden. De sterkste toename in tekenbeten en erythema migrans was te zien in Zeeland, Noord-Brabant, Limburg, exclusief de zuidpunt, en het noordoosten van Groningen. Het percentage bosoppervlak, het percentage zandgrond, het aantal reeën per km2 en het aantal toeristenovernachtingen per inwoner waren positief gerelateerd aan het gemiddelde aantal tekenbeten per huisarts en de incidentie van erythema migrans in een gemeente. Ook werden in landelijk gebied meer tekenbeten en gevallen van erythema migrans gezien dan in verstedelijkt gebied. Voor al deze variabelen was de relatie met tekenbeten sterker dan met erythema migrans. Toename van toerisme in tekenrijke gebieden, nieuw bos in urbaan gebied en de toename van paarden hingen in het multivariate model onafhankelijk samen met de toename in tekenbeten en erythema migrans sinds 1994. In deze analyse waren veranderingen in risicovariabelen tussen 1994 en 2001 sterker gerelateerd aan de toename van

50

percentage van de huisartsenpraktijken

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

0 0-1

a

2-4

5-14

15-24

25-49

50-99 > 99 aantal patiënten

0

1

2-4

b

5-9 >9 aantal patiënten

figuur 1. Percentage huisartsenpraktijken waarin patiënten met tekenbeten (a) en erythema migrans (b) werden gezien in 1994 ( ) en in 2001 ( ).

erythema migrans dan aan de toename van het aantal tekenbeten. beschouwing Dit onderzoek signaleerde een verdubbeling van het aantal consulten met betrekking tot tekenbeten en erythema migrans tussen 1994 en 2001. Na het huisartsenonderzoek van 1995 heeft Lyme-borreliose veel in de belangstelling gestaan.9 10 Toch lijkt het ons niet waarschijnlijk dat de verdubbeling grotendeels door verhoogde alertheid komt. Ook elders in Europa en in Amerika wordt melding gemaakt van een sterke toename in de incidentie van erythema migrans.11-15 In deze studies wordt een verklaring gezocht in de toename van teken. In gegevens over ziekenhuisopnamen uit de Landelijke Medische Registratie is te zien dat er al vanaf 1990 een stijgende lijn is in het aantal personen met een ziekenhuisopname voor Lyme-borreliose.16 Hieruit kan worden geconcludeerd dat er niet alleen een toename is in het aantal tekenbeten en erythema migrans, maar dat ook ernstige Lyme-borreliose vaker voorkomt. Vanaf 1997 is geen duidelijke toename meer te zien. Na momenten van verhoogde attentie in de media was er geen extra sterke stijging in ziekenhuisopnamen. Dit ondersteunt het vermoeden dat de toename die in ons onderzoek werd gezien niet uitsluitend kan worden verklaard door verhoogde alertheid na het onderzoek van 1995. Het in het huidige onderzoek gevonden incidentiecijfer voor erythema migrans, 73 per 100.000 inwoners (zie tabel 2), is vergelijkbaar met de hoogste incidenties die worden gevonden in Europa en enkele staten in de VS: in de staat Connecticut is de incidentie van Lyme-borreliose ongeveer 100 per 100.000, terwijl de landelijke incidentie ongeveer 5 per 100.000 inwoners bedraagt (www.cdc.gov).14 Deze incidentiecijfers uit de VS geven waarschijnlijk een onderschatting, omdat het een pas-

sieve surveillance betreft, gebaseerd op aangifteplicht, wat gepaard gaat met onderrapportage.12 In een intensief onderzoek naar het vóórkomen van zowel erythema migrans als gedissemineerde en chronische Lyme-borreliose in Zuid-Zweden in 1992/’93 werd de incidentie van Lyme-borreliose geschat op 69 per 100.000 inwoners per jaar.15 Klinische en serologische criteria waaraan de patiënten moesten voldoen, waren vooraf opgesteld. Bij 1075 van de 1471 patiënten was erythema migrans (incidentie: 50 per 100.000 inwoners per jaar) de enige aanwezige manifestatie van Lymeborreliose.15 De mate van vóórkomen van latere manifestaties van Lyme-borreliose in Nederland is onbekend, maar zou, gezien de bevindingen in Zweden, aanzienlijk kunnen zijn. Het zijn de latere stadia van Lyme-borreliose die de meeste gezondheidsschade veroorzaken. Meer kennis over het vóórkomen van gedissemineerde en chronische Lyme-borreliose door middel van klinisch-epidemiologisch onderzoek lijkt noodzakelijk. TABEL 2. Gemiddeld aantal consulten wegens tekenbeten en erythema migrans per huisartsenpraktijk en geschatte cijfers voor alle huisartsen in Nederland in 1994 (15,4 miljoen inwoners) en 2001 (16 miljoen inwoners)

aantal geëxtrapoleerd naar Nederland* consulten per huisarts incidentie/100.000 (95%-BI) geschat totaal 1994 2001 1994 tekenbeten 4,7 erythema migrans 0,9

9,0 1,8

2001

1994

2001

193 (188-199) 381 (369-390) 30 000 61 000 39 (38-41)

73 (71-75)

6 000 12 000

*Aangepaste schattingen na Monte-Carlo-simulatie van de onderliggende theoretische distributies van de antwoordcategorieën in de enquêtes, voor beide onderzoeksjaren.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

667

0-40 40-75 > 75

a

1-2 m 2-3 m 3-5 m

0-40 40-75 > 75

b

c

figuur 2. De geografische verspreiding van de incidentie (per 100.000 inwoners) van erythema migrans in Nederland in 1994 (a) en 2001 (b) en de relatieve toename (relatief risico; c) van de incidentie tussen 1994 en 2001.

Niet iedereen gaat met een tekenbeet naar de huisarts. De resultaten van het huisartsenonderzoek van 1995 werden vergeleken met een onderzoek op populatieniveau uit 1996,17 waarin ruim 9000 personen in 48 steden werd gevraagd naar het aantal tekenbeten dat zij de 5 jaar voorafgaand aan het onderzoek hadden gehad. Hieruit bleek dat er ongeveer 15 keer zoveel tekenbeten voorkomen in de algemene populatie als door huisartsen worden gezien. De respons van de huisartsen in ons onderzoek was 64,5% en hiermee lager dan in 1994, toen de respons 79,9% bedroeg. De waarschijnlijkste oorzaak voor de lagere respons is dat huisartsen tegenwoordig steeds vaker worden benaderd voor deelname aan allerlei onderzoeken en voor het gratis leveren van gegevens. Bovendien hebben huisartsen soms moeite om de gevraagde gegevens uit hun patiëntensysteem te halen. Dit waren tenminste veelgehoorde opmerkingen onder de deelnemende Nederlandse huisartsen. De herinneringsoproep had effect op de respons: voordat de herinnering werd gestuurd was die ongeveer 40%, daarna 64,5%. Dit is ruim voldoende om van elke gemeente een nauwkeurige schatting te geven van het aantal consulten voor tekenbeten en erythema migrans. Aangezien er geen verband was tussen de respons en het vóórkomen van tekenbeten en erythema migrans, en evenmin verband met het vóórkomen van risicofactoren, concluderen wij dat de non-respons geen meetbare invloed had op de schatting van de incidentie van tekenbeten en erythema migrans. Omdat het onderzoek retrospectief was en voor een deel afhankelijk van de herinnering van de huisartsen, kan zogenaamde herinneringsbias van invloed zijn geweest op de resultaten. Het optreden van tekenbeten hing in beide jaren echter sterk samen met de incidentie van erythema migrans, hetgeen suggereert dat er beide jaren redelijk betrouwbaar, en op dezelfde wijze, werd gerapporteerd. 668

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

Uit dit onderzoek bleek dat in bosrijke gebieden veel tekenbeten werden gezien en de incidentie van erythema migrans in deze gebieden hoog was. Tussen 1994 en 2001 is de hoeveelheid bos in sommige gebieden in Nederland toegenomen. Juist in deze gebieden was er een sterke toename in consulten voor tekenbeten en erythema migrans. Het is bekend dat teken veelvuldig vóórkomen in bosrijke gebieden waar zij beschutting kunnen vinden in de vochtige strooisellaag van afgevallen bladeren en waar veel geschikte gastheren te vinden zijn.18-21 In landelijk gebied werden meer tekenbeten gezien dan in meer verstedelijkt gebied. In gebieden waar verstedelijking was opgetreden sinds 1994 was dan ook een minder sterke toename te zien in het aantal consulten voor tekenbeten en erythema migrans. Zandgrond hing positief samen met tekenbeten en erythema migrans. In Nederland komt het meeste bos voor op zandgrond, bovendien is zandgrond een goede leefomgeving voor kleinere gastheren voor de teek, zoals knaagdieren. Reeën zijn een belangrijke gastheer voor teken19 22 en er werd dan ook een belangrijk verband aangetoond tussen lokale reeënpopulaties en tekenbeten en erythema migrans. Vermoedelijk is de reeënpopulatie in Nederland de laatste jaren toegenomen, maar gegevens daarover waren voor dit onderzoek niet beschikbaar. De invloed van veranderingen in de reeënpopulatie op tekenbeten en erythema migrans kon dan ook niet worden onderzocht. Toerisme en de toename daarvan sinds 1994 kwamen in dit onderzoek als belangrijkste risicofactor naar voren. Er was ook een onafhankelijk verband met de toename in het aantal paarden. Waarschijnlijk is een toename van paarden in bepaalde gebieden een belangrijke maat voor een toename in recreatie en een afname van de intensieve veeteelt in die gebieden. Toename van paardrijden zou kunnen betekenen dat meer mensen op relatief intensieve wijze worden blootgesteld aan een tekenrijke vegetatie.

Het verband met het vóórkomen van tekenbeten is op regionaal niveau voor de meeste risicofactoren sterker dan het verband met de incidentie van erythema migrans. Dit ondersteunt de hypothese dat mensen met een tekenbeet ter plaatse naar de huisarts gaan en met een erythema migrans naar de eigen huisarts, als zij weer thuis zijn. Veranderingen in risicovariabelen bleken echter sterker gerelateerd te zijn met de toename van erythema migrans. Een mogelijke verklaring hiervoor is een regioafhankelijke verandering van de besmettingsgraad van teken met B. burgdorferi. conclusie Samenvattend blijkt dat menselijk gedrag en menselijke recreatie in de natuur in belangrijke mate een rol spelen bij de kans op een tekenbeet. In dit onderzoek werd wat betreft toerisme echter alleen gekeken naar het aantal toeristenovernachtingen in een gemeente of provincie. Om een verband te kunnen leggen tussen risicogedrag en regio’s met een verhoogd omgevingsrisico zijn meer gedetailleerde gegevens nodig over toerisme en recreatie. Voorts is meer informatie nodig over incidentie en besmettingspercentages van teken en het dierlijke reservoir, met name kleine knaagdieren, op locatie. Aanvullend klinisch en bacteriologisch onderzoek onder huisartsen in hoogrisicogebieden kan informatie leveren over individuele risicofactoren en risicogedrag en over het klinisch verloop van Lyme-borreliose. Preventie. Er is vooralsnog geen uitzicht op een effectief vaccin tegen Lyme-borreliose. Infecties met Borrelia-species geven incomplete en slechts tijdelijk bescherming tegen re-infectie.11 In de VS zijn matig effectieve vaccins tegen B. burgdorferi sensu stricto die jaarlijks dienden te worden toegediend,23 24 weer van de markt worden gehaald, onder andere vanwege de vrees voor inductie van auto-immune artritis. Preventie door middel van voorlichting van de bevolking over de mogelijkheid van het oplopen van tekenbeten tijdens risicogedrag in de natuur biedt op dit moment de belangrijkste mogelijkheid voor het terugdringen van het aantal gevallen van Lyme-borreliose. Het is belangrijk dat mensen zichzelf controleren op aangehechte teken en dat zij die direct verwijderen om besmetting met de Borrelia-bacterie te voorkomen. Er zijn ook mogelijkheden voor secundaire preventie. De bevolking zou meer vertrouwd gemaakt moeten worden met het aanzien van erythema migrans en moeten weten dat daarvoor consultatie van de huisarts en behandeling met antibiotica noodzakelijk zijn. Dergelijke preventieve voorlichting zou elk jaar herhaald moeten worden in perioden waarin teken actief zijn, dus vanaf maart tot en met september.19 21 Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de Nederlandse huisartsen die hebben meegewerkt aan dit onderzoek door de enquête in te vullen en op te sturen. Dr.Y.T.H.P.van Duynhoven, epidemioloog, gaf commentaar op de rapportage; met dr.W.Takken, entomoloog, bespraken wij de eerste resultaten; prof.dr.N.J.D.Nagelkerke, statisticus, hielp bij de statistische analysen; dr.P.F.M.Teunis, biostatisticus, verrichtte de

Monte-Carlo-simulatie; en drs.S.L.N.Zwakhals, deskundige geografische informatiesystemen, verzamelde risicofactoren en zette de gegevens van 1994 naar gemeentecode van 2001. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Doubling of the number of cases of tick bites and Lyme borreliosis seen by general practitioners in the Netherlands Objective. To obtain detailed information about the current geographical distribution and incidence of tick bites and Lyme borreliosis in the Netherlands and to identify regional differences in the ecological risk factors that might be involved. Design. Retrospective questionnaire study. Setting. All Dutch general practitioner’s (GP) practices. Methods. In April 2002, all GPs in the Netherlands were asked to complete a short questionnaire on the number of cases of tick bites and erythema migrans seen in 2001 and the size of their practice. Associations with possible risk factors were determined at the municipal level. Results were compared with the results of a similar study done in 1995. Results. The response of the GPs was 64.5% (4730/7330). Together, all GPs reported seeing approximately 61,000 patients in 2001 with tick bites and 12,000 patients with erythema migrans. The incidence of erythema migrans was estimated at 73 per 100,000 inhabitants. There were obvious risk areas. At the municipal level, tick bites and erythema migrans were positively associated with the area covered by forest, sandy soil, the number of roe deer and tourism. There was a negative association with the degree of urbanisation. Increases in tourism in areas with many ticks, new forests in urban regions and an increased number of horses were positively associated with the increase in tick bites and erythema migrans since 1994. Conclusion. The number of patients with tick bites and erythema migrans seen by GPs in the Netherlands had doubled between 1994 and 2001. This increase may be attributed partly to changes in ecological risk factors and human behaviour. The number of cases of Lyme borreliosis may be reduced by giving prophylactic information annually about ticks and ways to remove them, plus additional education of patients about the recognition of erythema migrans.

1 2 3

4

5 6

7

8

literatuur Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115-25. Nadelman RB, Wormser GP. Lyme borreliosis. Lancet 1998;352: 557-65. Kuiper H. Erythema migrans in Nederland; klinisch en epidemiologisch onderzoek bij 77 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: 1537-41. Boer R de, Nohlmans MKE, Bogaard AEJM van den. Nederlandse teken als overbrengers van infectieziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1295-9. Dennis DT, Meltzer MI. Antibiotic prophylaxis after tick bites. Lancet 1997;350:1191-2. Shadick NA, Phillips CB, Logigian EL, Steere AC, Kaplan RF, Berardi VP, et al. The long-term clinical outcomes of Lyme disease. A population-based retrospective cohort study. Ann Intern Med 1994;121:560-7. Mik EL de, Pelt W van, Docters-van Leeuwen BD, Veen A van der, Schellekens JFP, Borgdorff MW. The geographical distribution of tick bites and erythema migrans in general practice in the Netherlands. Int J Epidemiol 1997;26:451-7. Borgdorff MW, Mik EL de, Pelt W van, Docters van Leeuwen BD, Veen A van der, Schellekens JFP. De geografische verspreiding van tekenbeten en erythema migrans in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:478-82.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

669

9 10

11

12

13

14 15

16 17

Burgt M van der, Waldhober Q, Steenbergen J van. Teken in de tang. Infectieziekten Bulletin 2001;12:229-32. Dillen SME van, Vries H de. Preventie van tekenbeten en ziekte van Lyme: een determinantenonderzoek. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2001;79:90-6. Bennet L, Berglund J. Reinfection with Lyme borreliosis: a retrospective follow-up study in southern Sweden. Scand J Infect Dis 2002;34:183-6. Coyle BS, Strickland GT, Liang YY, Pena C, McCarter R, Israel E. The public health impact of Lyme disease in Maryland. J Infect Dis 1996;173:1260-2. Stafford 3rd KC, Cartter ML, Magnarelli LA, Ertel SH, Mshar PA. Temporal correlations between tick abundance and prevalence of ticks infected with Borrelia burgdorferi and increasing incidence of Lyme disease. J Clin Microbiol 1998;36:1240-4. Lyme disease – United States, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:531-5. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-27. Stoevenbeld WH. Ziekenhuispatiëntgegevens, Lyme, 1991-2001. Utrecht: Prismant; 2003. Hof S van den, Melker HE de, Suijkerbuijk AWM, Conynvan Spaendonck MAE. Pienter project: description of serumbank and information on participants from the questionnaires. Report nr 21367005. Bilthoven: RIVM; 1997.

18

19

20

21 22

23

24

Gray JS, Kahl O, Robertson JN, Daniel M, Estrada-Pena A, Gettinby G, et al. Lyme borreliosis habitat assessment. Zentral Bakteriol 1998;287:211-28. Ostfeld RS. The ecology of Lyme-disease risk. Complex interactions between seemingly unconnected phenomena determine risk of exposure to this expanding disease. Am Sci 1997;85:338-46. Mejlon HA, Jaenson TGT. Seasonal prevalence of Borrelia burgdorferi in Ixodes ricinus in different vegetation types in Sweden. Scand J Infect Dis 1993;25:449-56. Gray JS. The ecology of ticks transmitting Lyme borreliosis. Exp Appl Acarol 1998;22:249-58. Kurtenbach K, Peacey MF, Rijpkema SGT, Hoodless AN, Nuttall PA, Randolph SE. Differential transmission of the genospecies of Borrelia burgdorferi sensu lato by game birds and small rodents in England. Appl Environ Microbiol 1998;64:1169-74. Steere AC, Sikand VK, Meurice F, Parenti DL, Fikrig E, Schoen RT, et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. Lyme Disease Vaccine Study Group. N Engl J Med 1998;339:209-15. Sigal LH, Zahradnik JM, Lavin P, Patella SJ, Bryant G, Haselby R, et al. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface protein A to prevent Lyme disease. Recombinant Outer-Surface Protein A Lyme Disease Vaccine Study Consortium. N Engl J Med 1998;339:216-22. Aanvaard op 10 november 2003

Oorspronkelijke stukken

Klinisch spectrum en incidentie van neuroborreliose in Nederland h.kuiper Lyme-borreliose wordt in Europa overgebracht door de teek Ixodes ricinus en wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. In een Zweeds onderzoek1 bleek dat de ziekte bij 73% van de patiënten beperkt bleef tot een lokale huidinfectie, het erythema migrans;1 4% had alleen een Borrelia-lymfocytoom of acrodermatitis chronica atrophicans. Ongeveer 23% van de patiënten had een gedissemineerde infectie. Van deze patiënten had 70% een lokalisatie in het zenuwstelsel: neuroborreliose. Het klinische spectrum van vroege neuroborreliose is uitgebreid.2 3 Het vaakst komt een meningoradiculitis (syndroom van Bannwarth) voor (91%),4 waarbij de verschijnselen meestal bestaan uit een combinatie van een pijnlijke radiculitis (86%), die bij een minderheid van de patiënten gepaard gaat met neurologische uitvalsverschijnselen, en een perifere facialisparese (51%). Slechts 5% van de patiënten met vroege neuroborreliose heeft klinisch een meningitis zonder andere neurologische verschijnselen en 4% een meningomyeloradiculitis.4 Alle andere in het kader van neuroborreliose beschreven aandoeningen zijn dus zeldzaam. Neuroborreliose vormt een diagnostisch probleem. Doordat de verschijnselen niet pathognomonisch zijn, berust de diagnose in belangrijke mate op het aantonen van antistoffen tegen B. burgdorferi in het serum of de liquor cerebrospinalis, in combinatie met de bevinding Flevoziekenhuis, afd. Neurologie, Hospitaalweg 1, 1315 RA Almere. Hr.dr.H.Kuiper, neuroloog ([email protected]).

670

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 3 april;148(14)

Samenvatting: zie volgende bladzijde. Zie ook de artikelen op bl. 655, 659 en 665.

van pleiocytose in de liquor. De diagnose ‘neuroborreliose’ kan ten onrechte worden gesteld wanneer men alleen afgaat op positieve serologische uitslagen. Een dergelijke uitslag in het serum wijst slechts op een mogelijk contact met B. burgdorferi en bewijst niet dat de klachten door een infectie met deze bacterie worden veroorzaakt.3 Maar ook kan de aandoening over het hoofd worden gezien, omdat een ontstekingsreactie in de liquor bij neuroborreliose meestal niet gepaard gaat met klinische verschijnselen als hoofdpijn, meningeale prikkeling en koorts, waardoor ten onrechte wordt afgezien van lumbale punctie en serologisch onderzoek op Borrelia. Het afgelopen decennium is Lyme-borreliose regelmatig in de belangstelling geweest, ook in de publieksmedia. Hierdoor is de ziekte in toenemende mate bekend geworden onder de bevolking, hetgeen belangrijk is voor vroegtijdige herkenning en behandeling. Tegelijkertijd is, mede door onjuiste interpretatie van gegevens, onrust ontstaan over de diagnostiek en de behandeling. Het idee heeft postgevat dat gedissemineerde Lyme-borreliose vaak voorkomt, dat het onderzoek op antistoffen tegen B. burgdorferi onbetrouwbaar is en dat het effect van de behandeling slecht is. Lyme-borreliose is daardoor uitgegroeid tot een maatschappelijk pro-