Substitutieverstrekking voor opiatengebruikers: is het haalbaar in de huisartsenpraktijk?

UNIVERSITEIT ANTWERPEN

Substitutieverstrekking voor opiatengebruikers: is het haalbaar in de huisartsenpraktijk? Een studie in Antwerpen Jessica Fraeyman Lieve Peremans Linda Symons Paul Van Royen Guido Van Hal

Substitutieverstrekking voor opiatengebruikers: is het haalbaar in de huisartsenpraktijk?

Universiteit Antwerpen

Onderzoekers: Jessica Fraeyman (MSc) dr. Lieve Peremans Linda Symons (MSc)

Promotoren: Prof. dr. Guido Van Hal Prof. dr. Paul Van Royen

Met medewerking van: Evy Herremans (student Geneeskunde) Peter Snaters Broekhuijse (student Geneeskunde)

Gefinancierd door: Stedelijk Overleg Drugs Antwerpen (SODA) Universitair Wetenschappelijk Instituut voor Drugproblemen (UWiD)

2



Inhoudstafel

Inhoudstafel ........................................................................................................ 3 1

2

Deel 1 Literatuurstudie ................................................................................. 5 1.1

Inleiding ................................................................................................. 5

1.2

Wettelijk kader ....................................................................................... 7

1.3

Voorgaand onderzoek ........................................................................... 8

1.4

Richtlijnen voor een goede praktijk........................................................ 9

Deel 2 Kwalitatief onderzoek: Focusgroepen en interviews met artsen ..... 13 2.1

Inleiding ............................................................................................... 13

2.2

Methode .............................................................................................. 14

2.2.1

Ethisch Comité.............................................................................. 14

2.2.2

Rekrutering ................................................................................... 14

2.2.3

Het script ...................................................................................... 15

2.2.4

Analyse van de resultaten ............................................................ 16

2.3

3

2.3.1

Profiel van de patiënten en artsen ................................................ 19

2.3.2

Voor- en nadelen van behandeling in de huisartsenpraktijk ......... 28

2.3.3

Samenwerking met centra en anderen ......................................... 30

2.3.4

Wetgeving en opleiding ................................................................ 32

2.3.5

Methadonsubstitutie, een taak voor alle huisartsen? .................... 35

2.3.6

Artsen werkzaam in de centra ...................................................... 36

Deel 3: Kwantitatief onderzoek: Interviews met de stakeholders ............... 43 3.1

Inleiding ............................................................................................... 43

3.2

Methode .............................................................................................. 43

3.2.1

Selectie van de stakeholders ........................................................ 43

3.2.2

Kwantitatieve bevraging ................................................................ 44

3.3

4

Resultaten ........................................................................................... 17

Resultaten ........................................................................................... 44

3.3.1

Deel 1 vragenlijst: situering van de respondent ............................ 45

3.3.2

Deel 2 vragenlijst: Knelpunten en suggesties ............................... 54

Beschrijving knelpunten ............................................................................. 70

3


5

Deel 4 Discussie en aanbevelingen ........................................................... 74 5.1

7

Discussie ............................................................................................. 74

5.1.1

SWOT-analyse ............................................................................. 74

5.1.2

Reflecties ...................................................................................... 76

5.2

6


Aanbevelingen voor de praktijk ........................................................... 78

5.2.1

Elke patiënt een GMD bij een huisarts .......................................... 78

5.2.2

Ondersteuning en crisisopvang .................................................... 79

5.2.3

Opleidingen en informatie ............................................................. 80

5.2.4

Samenwerking .............................................................................. 80

5.2.5

Wetgeving ..................................................................................... 81

5.2.6

Aanbevolen model voor behandeling............................................ 81

Bijlagen ...................................................................................................... 83 6.1

Bijlage 1: Informed consent ................................................................. 83

6.2

Bijlage 2: Draaiboek artsen met ervaring ............................................ 85

6.3

Bijlage 3: Draaiboek artsen zonder ervaring ....................................... 88

6.4

Bijlage 4: Draaiboek artsen werkzaam in een centrum ....................... 92

6.5

Bijlage 4: Kwantitatieve vragenlijst stakeholders ................................. 96

6.6

Bijlage 5: Telefonische bevraging stakeholders ................................ 105

Referenties .............................................................................................. 108

4



1 Deel 1 Literatuurstudie 1.1 Inleiding De term opiaten verwijst naar een klasse van psychoactieve stoffen die derivaten zijn van de papaverplant of de klaproos (zie prent op kaft), hieronder vallen zowel opium, morfine en codeïne. Heroïne als semi-synthetische en methadon en buprenorfine als synthetische samenstelling hebben gelijkaardige eigenschappen (NICE 2008). Onder substitutie voor opiaten verstaat men “de toediening van een stof onder medische supervisie. De toegediende stof is verwant aan de psychoactieve stof (opiaat) die afhankelijkheid teweegbrengt aan de drugsverslaafde (Decorte 2007) ” In Antwerpen zijn er meerdere vormen van medische supervisie. Allereerst kan de opiaatverslaafde naar de huisarts gaan waar hij een voorschrift krijgt voor het vervangingsproduct, om dit vervolgens bij de apotheek op te halen. Een andere mogelijkheid is dat de opiaatverslaafde naar een drughulpverleningcentrum gaat, en daar het vervangproduct krijgt en inneemt. Ook is het mogelijk dat in het drughulpverleningcentrum een voorschrift wordt uitgeschreven en dat het product bij de apotheek wordt gehaald (Decorte 2007). Het doel van de behandeling voor opiatengebruikers kan opgedeeld worden in drie verschillende benaderingen: harm reduction behandeling, onderhoudsgerichte behandeling en abstinentiegerichte behandeling. Detoxificatie is vaak de eerste stap in het behandelingsproces. Alle drie de behandelingen hebben het doel om de negatieve gevolgen van het druggebruik te voorkomen of verminderen (2008; NICE 2008). Met een substitutiebehandeling streeft men naar een vermindering van opiatengebruik. Met vermindering wordt bedoeld dat er sprake is van een afname in frequentie of in duur van het gebruik. Ook probeert men door de substitutiebehandeling ontwenningsverschijnselen beperkt te houden, en daardoor de craving te doen verminderen. Een ander doel van de behandeling is het verlagen van de drempel voor hulpverlening op medisch- en psychosociaal vlak. Dit loopt automatisch over in het volgende doel, namelijk het verbeteren van de gezondheidstoestand van de gebruiker. Vervangingsproducten worden voornamelijk oraal ingenomen, dit vermindert het risico op besmetting door intraveneuze toediening. Tot slot is er ook een maatschappelijk belang dat ten grondslag ligt aan de substitutiebehandeling, namelijk het verminderen van drugsgerelateerde criminaliteit en overlast (Decorte 2007).

5



In België zijn er geen exacte cijfers bekend over het aantal cliënten dat substitutiebehandeling krijgt via de huisarts. Enkele cijfers uit andere Europese landen kunnen een indicatie geven van het voorkomen. Het aantal cliënten dat in 2003 via hun huisarts in substitutiebehandeling was, bedroeg 8.500 in Frankrijk, 2.682 in Ierland, 851 in Luxemburg en 930 in Nederland. Cijfers van de National Treatment Agency van de UK (NTA) wijzen op een aantal van 150.000 personen die behandeld worden voor opiatengebruik (2008; NICE 2008). Op basis van schattingen van het Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD) kunnen we zeggen dat in 2003 in België 1.970 cliënten in totaal substitutiebehandeling volgden via gespecialiseerde hulpverleningscentra (EWDD 2005). Uit een onderzoek in de stad Antwerpen blijkt dat 395 personen bij een apotheker terecht komen voor hun substitutieverstrekking. Hiervan hebben er 142 een voorschrift afkomstig van de gespecialiseerde drughulpverlening en 253 een voorschrift van de huisarts (Decorte 2007). Het Medisch Sociaal Opvang Centrum (MSOC) Free Clinic in Antwerpen zag in 2008 531 unieke patiënten voor substitutiemedicatie zowel voor voorschrift als aflevering. In dagcentrum De Sleutel in Antwerpen starten er per jaar 40 patiënten met substitutiebehandeling, het aantal patiënten dat een voorschrift krijgt is onbekend (gegevens verkregen na aanvraag bij betrokken centra). Er is weinig bekend over hoeveel huisartsen er in Europa opiatengebruikers in substitutiebehandeling hebben en hoe zij tegenover deze behandeling en wetgeving hieromtrent staan. Vooral in het Verenigd Koninkrijk is hier onderzoek naar gedaan. Het eerste substantiële onderzoek dat gedaan werd naar de rol van de huisarts in het behandelen van opiatengebruikers, was dat van Glanz in 1986. Deze vond dat 19% van de bevraagde huisartsen in een nationale bevraging een opiatengebruiker gezien had in de laatste vier weken. Eenderde hiervan had een voorschrift afgeleverd voor een vervangmiddel (Glanz and Taylor 1986; Davies and Huxley 1997; Strang, Sheridan et al. 2005). Een bevraging in Greater Manchester (UK) toont resultaten over het voorschrijfgedrag van huisartsen en hun houding ten aanzien van opiatengebruikers. Van de bevraagde huisartsen was er slechts 6% die in het afgelopen jaar geen gebruikers gezien had, 16% had er één gezien, 24% twee of drie, 31% vier tot tien, 14% zag er 11 tot 20, 5% zag er 22 tot 50, 3% zag er 60 tot 100 en 1% zag 104 tot 250 gebruikers het afgelopen jaar (Davies and Huxley 1997). Een Iers onderzoek observeerde dat 82,8% van de bevraagde huisartsen zorg verstrekte aan opiatengebruikers en dat 76% van de artsen substitutiebehandeling gaf, met tussen de 1-75 patiënten per jaar (Langton, Hickey et al. 2000). Een latere nationale bevraging in Engeland en Wales in 2001 toonde aan dat de helft van de bevraagde huisartsen minstens één opiatengebruiker zag in de afgelopen vier weken, 25% daarvan schreef

6



vervangmiddelen voor (Strang, Sheridan et al. 2005). In een Schots onderzoek zag men dat 51,5% van de bevraagde huisartsen op het moment van de bevraging methadon verstrekte voor een substitutiebehandeling (Matheson, Pitcairn et al. 2003). We kunnen een algemene stijging vaststellen van het aantal huisartsen dat doet aan substitutiebehandeling voor opiatengebruikers (NICE 2008). Over de verspreiding van de voorschrijvende huisartsen en de verdeling van patiënten in landelijke of stedelijke gebieden is er echter niets bekend.

1.2 Wettelijk kader In 1994 zijn er in België richtlijnen opgesteld voor de substitutiebehandeling met substitutieproducten, maar voorschrijven bleef strafbaar. Deze richtlijnen hadden geen kracht van wet, maar waren gebaseerd op een consensus van alle betrokken actoren. De aanbevelingen zijn: substitutiebehandelingen zouden uitgebreider moeten worden toegepast, en zouden gebaseerd moeten zijn op een degelijke wettelijke basis. De regelgeving zou soepel moeten zijn, en zoveel mogelijk actoren zouden moeten betrokken worden bij de behandelingen. De aanvullende psychosociale ondersteuning zou gemaximaliseerd moeten worden, en er is nood aan betere opleiding en bijscholing voor alle betrokken actoren (Nicaise, Corten et al. 2003). Tot voor de wet van 22 augustus 2002 ter wijziging van de wet van 21 februari 1921 was het voorschrijven, toedienen en afleveren van geneesmiddelen die slaapmiddelen, verdovende middelen of psychotrope stoffen bevatten welke afhankelijkheid kunnen teweegbrengen, onderhouden of verergeren, illegaal. Vanaf 1 oktober 2002 kan de behandeling met vervangingsmiddelen verstrekt door de beoefenaar van de geneeskunde niet meer bestraft worden. In 2004 werd de behandeling met vervangingsmiddelen (methadon en buprenorfine) gekaderd in het Koninklijk Besluit (KB) van 19 maart 2004 (BS 30/04/04), gewijzigd door het KB van 6 oktober 2006 (BS 21/11/2006). Deze KB’s bepalen het wettelijk kader waarin de substitutiebehandeling moet gebeuren. Huisartsen en specialisten moeten naast de uitvoering van de wetenschappelijke aanbevelingen, vanaf dat ze twee of meer patiënten gelijktijdig in behandeling hebben voor substitutie van methadon of buprenorfine, aan enkele strikte voorwaarden voldoen. De arts moet de druggebruikers behandelen conform de geldende wetenschappelijke aanbevelingen en waken over hun psychosociale begeleiding. De arts moet een specifieke opleiding hebben gevolgd of reeds de nodige expertise hebben en zich continu blijven bijscholen in het domein substitutiebehandeling. Hij moet

7



geregistreerd worden bij een erkend opvangcentrum, netwerk voor opvang van druggebruikers of een gespecialiseerd centrum. Een centrum voor opvang van toxicomanen is een centrum samengesteld uit minstens twee huisartsen, een psychiater of een psycholoog en een maatschappelijk werkster die allen ervaring hebben in het behandelen van druggebruikers. Het opvangcentrum zal de registratie van de artsen die aan substitutiebehandeling doen, overmaken aan de bevoegde geneeskundige commissie. De patiëntengegevens worden via de aflevering door de apothekers geregistreerd op het IFEB (Instituut voor Farmaco-Epidemiologie van België). Het is de taak van IFEB om te melden wanneer patiënten meerdere artsen of apothekers zien in een zelfde periode. Voorschriften die via de gespecialiseerde centra worden afgeleverd, kunnen ofwel bij de apothekers ofwel bij de centra zelf terechtkomen.

1.3 Voorgaand onderzoek Buitenlands onderzoek toont verschillende modellen voor het behandelen van opiatengebruikers in de huisartsenpraktijk (Merill 2002). Gedeelde zorg is een beloftevol model (Langton, Hickey et al. 2000). Onder gedeelde zorg wordt verstaan dat een nauwe samenwerking tot stand komt tussen huisartsen en gespecialiseerde centra of artsen gespecialiseerd in de verslavingsproblematiek voor de begeleiding en behandeling van opiatengebruikers (McKeown, Matheson et al. 2003). Het basisprincipe is dat gespecialiseerde centra de eerste verkennende gesprekken met de patiënten voeren en de zorg opnemen voor de meer chaotische en complexe patiënten. Terwijl huisartsen de zorg verlenen aan de meer stabiele gebruikers (Merill 2002; Matheson, Pitcairn et al. 2003). Uit onderzoek blijkt dat huisartsen die samenwerken met gespecialiseerde drughulpverleningscentra en ondersteuning en opleiding krijgen via deze centra, een positievere houding aannemen tegenover het behandelen van opiatengebruikers (Davies and Huxley 1997; Langton, Hickey et al. 2000; McKeown, Matheson et al. 2003). Voordelen van gedeelde zorg voor huisartsen zijn: toegang tot advies en diensten van gespecialiseerde centra voor de behandeling van patiënten met complexe problemen, aanbod van een gestructureerd protocol voor de behandeling van opiatengebruikers en het verlichten van de werklast (Matheson, Pitcairn et al. 2003; McKeown, Matheson et al. 2003). Een nadeel zijn de lange wachttijden van de gespecialiseerde centra (McKeown, Matheson et al. 2003). Het belangrijkste motief voor de huisartsen om aan methadonverstrekking voor substitutie te doen, is het reduceren van de kans op infectie (Matheson, Pitcairn

8



et al. 2003). Het al dan niet voorschrijven van methadon door de huisartsen hangt sterk af van de houding, het gedrag en de motivatie van de patiënt (Langton, Hickey et al. 2000; McKeown, Matheson et al. 2003). Ook de veiligheid van de patiënten en het personeel, de toename van de werklast en het tekort aan opleiding beïnvloeden de houding ten opzichte van substitutiebehandeling (Langton, Hickey et al. 2000; McGillion, Wanigaratne et al. 2000; Matheson, Pitcairn et al. 2003). In het algemeen wordt aangegeven dat huisartsen positief staan tegenover druggebruikers in hun praktijk, ze wensen echter meer opleiding voor het behandelen van opiatengebruikers (McGillion, Wanigaratne et al. 2000; Matheson, Pitcairn et al. 2003; McKeown, Matheson et al. 2003). Het behandelen van gestabiliseerde opiatengebruikers in huisartsenpraktijken kan helpen om de wachtlijsten van gespecialiseerde drughulpverleningscentra te doen afnemen en kan het gebruik van methadon als vervangmiddel verder normaliseren (Langton, Hickey et al. 2000). Een Amerikaans onderzoek toonde in een randomised controlled trial (RCT) aan dat een substitutiebehandeling met methadon bij gestabiliseerde patiënten door huisartsen die voldoende opleiding over dit thema hebben genoten, haalbaar is. De therapietrouw en de tevredenheid bij patiënten en arts waren hoog in vergelijking met de gecontinueerde behandeling in een gespecialiseerd centrum (Fiellin, O'Connor et al. 2001). Dit wordt bevestigd in een Amerikaans RCT onderzoek van Gibson, een Frans onderzoek van Vignau et al. en een Brits onderzoek van Wilson die vaststellen dat een buprenorfinebehandeling door huisartsen op eenzelfde veilige, effectieve en kosteneffectieve manier kan verlopen als een behandeling in een gespecialiseerd centrum (Wilson, Watson et al. 1994; Vignau, Duhamel et al. 2001; Gibson, Doran et al. 2003). McGillion suggereert een eigen protocol in elke huisartsenpraktijk voor het managen van opiatengebruikers om eventuele problemen te voorkomen (McGillion, Wanigaratne et al. 2000).

1.4 Richtlijnen voor een goede praktijk Het Departement Gezondheid van het Verenigd Koninkrijk heeft de ‘UK guidelines on clinical management’ uitgebracht voor de behandeling van druggebruikers (DH 2007). Dit document is een samenvatting van al de voorgaande richtlijnen over deze behandeling, met onder andere de klinische richtlijnen 1145, 115, 51 en 52 van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en de richtlijnen van het National Treatment Agency for Substance Abuse (NTA). We bespreken hier de hoofdpunten.

9



Een goede assessment1 en zorgplanning is essentieel voor de behandeling van de patiënt (DH 2007; 2008; NICE 2008). Daarbij wordt een beeld gevormd van de patiënt met het gebruikspatroon, het niveau van afhankelijkheid, comorbiditeit en fysieke gezondheidsproblemen, leeftijd en geslacht en de verwachtingen van de patiënt(2008). Een goede assessment en een akkoord van de patiënt om het voorgestelde zorgplan te starten, zijn essentiële voorwaarden voor de arts om te starten met het voorschrijven van vervangingsproducten (DH 2007). Er moet steeds voor ogen worden gehouden wat de doelstelling van een behandeling van druggebruikers kan zijn. Enerzijds kan het de problemen die direct en indirect gerelateerd zijn aan het druggebruik op vlak van gezondheid, sociale zaken en criminaliteit terugdringen. Daarnaast kan het schadelijk of risicovol gedrag geassocieerd met drugmisbruik verminderen. En verder kan het ofwel gecontroleerd, onafhankelijk of niet-problematisch gebruik bekomen ofwel volledige abstinentie van de hoofddrug en/of alle gebruikte drugs. Deze verschillende doelstellingen kunnen overlappen of interfereren (DH 2007). ‘Keyworking’ is de kern van de behandeling van drugmisbruik. De keyworker is bij voorkeur één individu en kan zowel een arts, een verpleegster of een drugswerker zijn die regelmatig in contact komt met de patiënt en zo een therapeutische relatie opbouwt voor de behandeling van het druggebruik. De taken van de keyworker zijn: het opzetten en implementeren van een zorgplan volgens een bepaald zorgmodel en aangepast aan de noden en wensen van de patiënt, de samenwerking met andere zorgverstrekkers onderhouden, informatie en advies verschaffen, hervalpreventie en schadebeperking, psychosociale en medische interventie aanbieden naargelang de competenties van de keyworker en de sociale omkadering behartigen. De rol van keyworker kan mits de nodige overeenkomsten ook door meerdere mensen opgenomen worden (DH 2007; NICE 2008).

Wat de farmacologische interventies betreft, worden enkele specifieke richtlijnen gegeven. Voor de farmacologische interventies bij druggebruikers in de UK is de ‘British National Formulary (BNF)’ een basisreferentie. Deze bron wordt tweemaal per jaar vernieuwd en geeft indicaties van de geschikte dosissen voor volwassen verslaafden (DH 2007). Verder zijn er strikte regels verbonden aan het voorschrijven van vervangingsproducten voor opiatengebruikers in de UK. Zo is er een ‘accountable officer’ die het

1

Assessment: een instrument dat wordt ingezet voor toetsing en beoordeling van de algemene toestand van de patiënt.

10



management en de organisatie van de zorg controleert. Dit kan zijn: het opsporen van onjuiste voorschriften of de onjuiste aflevering van producten. Daarbij is het belangrijk om een goede communicatie te voorzien tussen de voorschrijvers en de vertrekkers. Zo kan verzekerd worden dat de apotheker voldoende capaciteit heeft om een extra patiënt te ontvangen en kunnen de nodige details voor de samenwerking omtrent de behandeling van de patiënt uitgewisseld worden tussen arts en apotheker (DH 2007). Bij het voorschrijven van vervangingsproducten voor opiatengebruikers is het belangrijk om een effectieve en geschikte dosis voor te schrijven zodat het risico op overdosis en acute onthoudingsverschijnselen, voornamelijk in de eerste zeven dagen van de behandeling, geminimaliseerd kan worden. Zowel methadon als buprenorfine zijn geschikt voor het gebruik als vervangingsproducten bij de behandeling van opiatengebruikers. NICE raadt methadon aan als eerste keuze voor gebruik bij opiatenverslaving. Klinische studies wezen uit dat buprenorfine ook geschikt is voor personen met een codeïneverslaving (DH 2007). Methadon en buprenorfine zijn langdurig werkende producten. De hoofddoelstelling van een substitutiebehandeling is dan ook om de concentratie van deze producten in het bloed binnen een nauw bepaald bereik te houden zodat de patiënt minimale intoxicatie- of onthoudingsverschijnselen vertoont. Zo bedraagt een aanbevolen dagelijkse dosis van methadon tussen 10 en 30 mg, bij lage tolerantie is een dosis tussen 10 en 20 mg meer geschikt, bij hoge tolerantie kan het oplopen tot maximum 40 mg. Een stijging in dosis mag maar met 30 mg toenemen in de eerste week. Daarna kan de dosis oplopen tot 60120 mg per dag voor een onderhoudsbehandeling. Er moeten telkens enkele dagen overgaan tussen de dosisverhogingen. De effectieve dosis voor buprenorfine is tussen 12 en 16 mg. Er wordt echter aanbevolen om te starten met een dosis van 4 mg op de eerste dag en dan 8 tot 16 mg op de tweede dag en de daaropvolgende dagen voor een onderhoudsbehandeling. De richtlijnen die hier gegeven worden, zijn van toepassing op patiënten met een normaal lichaamsgewicht, BMI en leveren nierfunctie. Patiënten die buiten de normale waarden vallen, hebben mogelijk een aangepaste dosis nodig. Een behandeling met methadon of buprenorfine moet minstens 3 maanden duren waarbij het product dagelijks wordt toegediend. Het contact met de gebruiker gebeurt volgens de aanbeveling minstens om de 14 dagen of maandelijks bij stabiele gebruikers. Gesuperviseerde consumptie wordt aangeraden (DH 2007). In België zijn er door de Hoge Gezondheidsraad richtlijnen opgesteld die de arts kan gebruiken om de opiaatverslaafde doeltreffend te behandelen. Voor de substitutie met methadon is de aanbevolen dosis tussen de 60 en 100 mg per dag in één gift, en voor buprenorfine is de dosis 16 tot 32 mg per dag in één

11



gift. De Hoge Gezondheidsraad raadt een regelmatige controle en nauwgezette ondersteuning aan, wat zich vertaalt in het volgende advies: twee contacten tussen de arts en de patiënt in de eerste 24 uur om te controleren of de dosis correct is, nadien één contact per week gedurende doorgaans enkele maanden, gevolgd door halfmaandelijkse en maandelijkse contacten (Pelc 2006). Het proces van detoxificatie varieert in duurtijd van 28 dagen voor patiënten in residentiële opvang tot 12 weken voor patiënten in een ambulante behandeling. Vooreerst moet echter verzekerd worden dat de patiënt klaar is om over te gaan tot detoxificatie. Gedwongen detoxificatie heeft weinig kans op slagen. Een abstinentiebehandeling met methadon verloopt gewoonlijk over 12 weken waarbij de dosis gereduceerd wordt met 5 mg per week of twee weken. Buprenorfine kan gereduceerd worden met 3 mg per twee weken met finale reducties van 400 microgram (DH 2007).

Naast de farmacologische behandelingsmodellen, zijn er fysieke en psychosociale interventies die als invulling van het behandelingsmodel voor opiatengebruikers kunnen dienen. Acupunctuur is een traditionele vorm van Chinese geneeskunde dat gebruikt wordt bij de fysieke detoxificatie van opiatengebruikers. Er is echter geen bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling (NICE 2008). Bestaande psychosociale interventies zijn: contingency management, community reinforcement approach, family intervention, social network intervention, individuele drug counseling, interpersonal therapy, psychodynamische interventies op korte termijn, standaard cognitieve gedragstherapie en hervalpreventieve cognitieve gedragstherapie. In deze lijst is contingency management de meest gebruikte. Het voorziet een systeem van versterkingen of beloningen die het druggebruik minder aantrekkelijk en abstinentie meer aantrekkelijk maken. Er is de voucher gebaseerde beloning, cash beloning, klinische privileges of versterking gebaseerd op prijzen (NICE 2008).

12



2 Deel 2 Kwalitatief onderzoek: Focusgroepen en interviews met artsen

2.1 Inleiding Ter inleiding geven onderzoeksmethode.

we

een

korte

beschouwing

over

de

gekozen

Onder leiding van een gespreksleider (moderator) en in het gezelschap van een observator wordt er een gesprek gevoerd met een (homogene) kleine groep (6 tot 7 deelnemers) over vooraf vastgestelde topics rond een bepaald onderwerp. Onderzoek naar focusgroepen toont aan dat mensen in een groep eerder meer dan minder, over hun ervaringen gaan vertellen dan bij één tot één benaderingen (Morgan 1998; Kitzinger and Barbour 1999))(Nurse and Woodcock 2006). Het voordeel van focusgroepen is de interactie die mogelijk is tussen artsen rond deze topic. Interviews leken ons bij aanvang van het project te bedreigend, aangezien artsen zich misschien meer persoonlijk bevraagd kunnen voelen. Een focusgroep is een explorerende onderzoeksmethode waarvoor vooropgestelde procedures en regels zijn vastgelegd. Het gesprek, dat enkele uren kan duren, wordt opgenomen, er wordt een transcriptie van gemaakt en achteraf wordt het uitvoerig geanalyseerd (eventueel door middel van ‘Grounded Theory’) (Byers 1991). Interactie en openheid staan centraal. Er wordt voorkeur gegeven aan een eerder beperkte vragenlijst (twee tot vijf hoofdvragen) om één of twee topics uit te diepen. De belangrijkste voordelen zijn de grote betrokkenheid van de deelnemers, de eerder beperkte tijdsinvestering van deelnemers en organisatoren, het verkrijgen van zeer veel informatie op korte tijd, hoge face-validity (de methode meet wat men wil meten) en de relatief lage kosten. Zoals bij elke onderzoeksmethode zijn er ook een aantal nadelen verbonden aan focusgroepen: zo vergt de analyse veel expertise (die door beide vakgroepen betrokken bij dit onderzoek kan gegarandeerd worden), is er een ervaren moderator vereist (aanwezig binnen het onderzoeksteam) en is het eerder moeilijk om voldoende deelnemers te rekruteren (maar de rekrutering verliep via contacten die reeds bestonden tussen het Centrum voor Huisartsgeneeskunde en de huisartsenkringen). Het aantal focusgroepen dat georganiseerd wordt, is gebaseerd op het principe van saturatie: van zodra een bijkomende focusgroep geen nieuwe

13



resultaten/bevindingen oplevert, is er geen bijkomende focusgroep meer noodzakelijk(Van Assema 1992). Dit veldonderzoek gaat de visie en ervaringen van de Antwerpse huisartsen na ten opzichte van substitutiebehandeling in de medische ambulante praktijk (bereidheid, mogelijke risico’s en knelpunten, noodzakelijke randvoorwaarden, samenwerking met andere instanties, vormingsbehoeften). De onderzoeksvraag voor dit onderzoek luidde: “Wat is de haalbaarheid van substitutieverstrekking door huisartsen in de Antwerpse districten?”

2.2 Methode 2.2.1 Ethisch Comité Voor dit onderzoek werd toelating verleend door het Ethisch Comité van het UZA. (B30020095443;02/02/09)

2.2.2 Rekrutering Om de haalbaarheid van substitutieverstrekking door huisartsen te evalueren, zijn focusgroepen de meest aangewezen methode. De onderzoekspopulatie bestaat uit huisartsen werkzaam in één van de Antwerpse districten (Antwerpen-Berchem, Borgerhout-Deurne, Wilrijk, Hoboken-Kiel, MerksemEkeren). Deze gebieden komen overeen met de samenstelling van de huisartsenkringen. De artsen werden gerekruteerd uit de verschillende districten, gezien de diversiteit van de inwoners. Een doelgerichte steekproef gebeurde bij twee groepen artsen: • •

diegenen die reeds ervaring hebben met het verstrekken van methadon diegenen die nog geen ervaring hebben met het verstrekken van methadon

Er is gekozen voor homogene groepen, daar huisartsen een erg verschillende ervaring met het methadonvoorschrift hebben. Dit heeft ook praktische implicaties voor het script van het draaiboek en maakt één soort focusgroepen nagenoeg onmogelijk. De identificatie van de artsen met ervaring gebeurde via Free Clinic en De Sleutel. Zij beschikken over een lijst artsen, die de noodzakelijke terugkomdagen volgen. De rekrutering van de artsen zonder ervaring verliep via

14



een oproep door de Huisartsenkringen. Een aantal huisartsen met beperkte ervaring reageerde ook op deze oproep. Gezien de beperkte respons werden ook alle artsen uit het praktijkopleidersnetwerk van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen per mail en later telefonisch gecontacteerd. Het gaat bij deze onderzoeksmethode voornamelijk om de kwalitatieve informatie en daardoor is representativiteit van minder groot belang. Alle deelnemers kregen nog een schriftelijke bevestiging van hun deelname. De gekozen strategie is deze van ‘theoretic sampling’ of een theoretisch gerichte verzameling. Dit wil zeggen, dat we nieuwe onderzoekseenheden kiezen op basis van de ‘stand van zaken in de analyse tot nu toe. Concreet betekent dit voor ons onderzoek, dat we bijkomend twee interviews hebben afgenomen bij huisartsen met ervaring en een focusgroep bij artsen werkzaam in de centra. Een aantal onbeantwoorde vragen uit de focusgroepen met huisartsen leidde tot het organiseren van deze laatste focusgroep.

2.2.3 Het script Tijdens de inleiding verwelkomt de moderator de deelnemers en legt duidelijk de doelstelling van het gesprek uit. De deelnemers ondertekenen een geïnformeerde toestemming (bijlage 1). De ervaren interviewster (LS) maakte gebruik van een interviewhandleiding met gespreksopties. De inhoud van de onderwerpen en de volgorde ervan stonden vast (bijlage 2-4). De vaste interviewlijst maakte permanente vergelijking in het onderzoeksmateriaal mogelijk (tabel 1). Tabel 1: Thema’s van de focusgroepen Thema 1: Profiel van de patiënten Thema 2: Begeleiding van heroïne-, methadonverslaafde patiënten in de Huisartsenpraktijk Thema 3: Wenselijkheid: Voor – en nadelen van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk Thema 4: Wetgeving Thema 5: Haalbaarheid van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk: randvoorwaarden

15



2.2.4 Analyse van de resultaten

Alle gesprekken zijn uitgetypt Verbatim en het eerste transcript werd manueel gecodeerd (open codering) door twee onafhankelijke onderzoekers (LS en LP). Het onderzoeksteam (LS, JF, PSB, EH, LP) heeft de codes vergeleken en een codeboek opgesteld, dat als basis gebruikt is voor de analyse van de volgende interviews, en telkens aangevuld met nieuwe informatie. Alle gesprekken zijn telkens door minstens twee onderzoekers gecodeerd en zijn ingevoerd in NVivo 8. Nadien volgde een fase van thematisch of axiaal coderen. Uit deze thema’s is een model opgebouwd (selectief coderen). Dit model is ontstaan door een continu reflectieproces door het onderzoeksteam.

16



2.3 Resultaten In de periode tussen 2 februari 2009 en 26 maart 2009 werden er in totaal vijf focusgroepen (FG) en twee interviews bij huisartsen afgenomen. Slechts één huisarts van wie we weten, dat hij heel veel ervaring heeft, reageerde niet op onze mails en telefoons. Naderhand werd nog een focusgroep bij de artsen uit de centra georganiseerd. Elf mannelijke en dertien vrouwelijke huisartsen namen deel aan de FG en één vrouwelijke en één mannelijke huisarts met ervaring werden individueel geïnterviewd. Slechts 4/11 deelnemers aan de focusgroepen met ervaring waren vrouw en dit in tegenstelling tot de deelnemende artsen van de centra waar 4/5 vrouw waren. De gemiddelde leeftijd van de artsen is 45,8 jaar (SD =11,1). De gemiddelde leeftijd van de artsen met ervaring is significant hoger (50,8 jaar; SD=7,2) dan deze van de artsen zonder ervaring (40,8 jaar; SD=12,2) (p=0,02).

17



Tabel 2: Kenmerken van de deelnemers

Ervaring

FGD 1

FGD 2

Interview Zonder ervaring

FGD 1

FGD 2

FGD 3

geslacht

leeftijd

soort praktijk

huisarts sinds

man man vrouw man vrouw vrouw man man man vrouw man man vrouw vrouw vrouw vrouw man man vrouw vrouw vrouw man man vrouw vrouw vrouw

52 51 37 49 54 53 62 49 50 59 60 42 43 26 35 49 59 50 50 29 25 30 44 54 28 52

groep solo groep solo asielcentrum solo wijkgezondheidscentrum solo groep groep duo solo solo groep duo groep solo solo groep groep solo/groep groep groep solo groep groep

1983 1982 1997 1988 1980 1984 1977 1984 2005 1974 1975 1996 1991 2007 2002 1987 1974 1983 1984 2007 2008 2006 1989 1980 2005 1982

vrouw man vrouw vrouw vrouw

55 38 32 40 42

ADIC De Sleutel Free Clinic Free Clinic Free Clinic

2004 2001 1994

Gespecialiseerde FGD 1 centra

De weergave van de resultaten gebeurt met illustratie van citaten van personen uit de focusgroepen en interviews. Elk citaat wordt aangeduid met de het nummer van de focusgroep en de spreker. Hierbij wordt de moderator aangeduid met een ‘M’ en de respondenten met ‘S’ en een cijfer dat de volgorde aanduid van de spreker tijdens het gesprek.

18

patiënten verstrekt # >50 <5 <5 >50 <5 <5 <5 10 <5 <5 <5 >50 15



2.3.1 Profiel van de patiënten en artsen

Vermoeden van gebruik Wat doen artsen zonder ervaring met methadonsubstitutie wanneer ze een patiënt zien bij wie ze druggebruik vermoeden. Sommige artsen vragen bij het openen van een dossier expliciet naar middelengebruik. Soms verwachten ze het helemaal niet van bepaalde patiënten. In die zin is het goed het systematisch te bevragen. Andere artsen koppelen het aan een vraag naar risicogedrag zoals een SOA-anamnese. “Als wij een nieuw dossier openen, wordt er altijd een medische voorgeschiedenis ingevuld, en daar wordt expliciet gevraagd naar middelengebruik (FG 3, arts 3).’ ‘Dus zowel tabak als euh softdrugs, harddrugs, pillen, alcohol, dat wordt wel expliciet gevraagd. Dus in principe, als de mensen het zeggen, dan staat het er ook wel in (FG 3, arts 3).‘ ‘Dat is soms wel, allé schokkend niet, maar soms schrik je ervan, zo mensen waarvan je het helemaal niet zou denken, dat die regelmatig euh jointjes roken, of ja, weet ik veel, amfetamines gebruiken, of ja. En waar je het zeker niet aan zou zien, die ook niet in de categorie van de 15- tot 30-jarigen zitten, maar al een heel stuk verder (FG 3, arts 3).”

Het besef van de eigen onervarenheid in combinatie met een gevoel dat er geen ondersteuning voor de arts voorhanden is, maakt dat artsen geneigd zijn ‘dit potje toe te houden’, zolang er geen rechtstreekse aanleiding is. De meeste artsen zijn ook ontmoedigd door de wachttijden voor doorverwijzing. Voor sommige patiënten loopt dit zelfs dramatisch af. “Verschillende drugs, heroïne, ook slaapmiddelen, het was een hele cocktail. Op een bepaald moment is hij dood gevonden in zijn bed door zijn moeder. …ja, ik heb die toen met alle mogelijke, zelfs kort ervoor maar dat komt misschien straks ter sprake, proberen op te nemen, omdat het toch duidelijk, volgens zijn moeder, uit de hand liep. Ik heb toen denk ik tussen twee en vier alle mogelijke medische interventie centra gebeld om hem op te nemen eigenlijk en zo, en ten slotte een week erna was hij dood. Ik heb hem nergens kunnen opnemen. Wachttijden van een jaar, anderhalf jaar, dan mag hij komen. En dan, de week erna was het allemaal niet meer nodig (FG 3, arts 4).”

Tijdsgebrek tijdens de consultatie kan eveneens een belemmerende factor zijn, want wanneer de patiënt inderdaad aangeeft middelen te gebruiken, dan moet je er ook op in gaan. Patiënten vertellen het echter niet altijd onmiddellijk en geven ook meestal een onderschat gebruik aan. Huisartsen ervaren het

19



bevragen van gebruik als moeilijk: enerzijds mag je niet belerend zijn en moet je een open attitude hebben naar de patiënt, anderzijds is er toch die drang om preventief op te treden alvorens de patiënt volledig de afgrond ingaan. “Wel ik denk dat het belangrijk is dat je er zelf ook inderdaad, zoals X zegt, dat je niet veroordelend bent, dat je uw vragen heel subtiel stelt, in die zin dat je open vragen stelt, en dat je zeker niet het idee geeft van: en dat kan niet, en dat mag niet, en we moeten u er zo snel mogelijk vanaf helpen. Want dat gaat heel angstaanjagend overkomen voor die persoon zelf, en dat is natuurlijk niet de bedoeling (FG 3, arts 2).” “Je zit toch ook een beetje met een conflict, denk ik, enerzijds zoals je zegt van: kijk, ik laat dat toe, ik ben er open voor. Maar anderzijds eigenlijk, is dat met preventie, van te zeggen van: kijk, die begint nu, maar waar eindigt die man, waar eindigt die man of die vrouw (FG 3, arts 4)?”

‘Verdacht’ zijn ook onbekende patiënten, die komen vragen naar benzodiazepines zoals Valium® of Lexotan®. Artsen vragen dan ook expliciet naar middelengebruik.

Profiel gebruikers en artsen De groep huisartsen met ervaring kenmerkt zich door twee subtypes; huisartsen met een beperkte en deze met een ruime ervaring met substitutie voor opiatengebruikers. De groep met beperkte ervaring ziet vooral patiënten, die reeds een band hadden met de praktijk. Er is een bestaande arts-patiëntrelatie met de betrokkene of met één van de familieleden. “Ik heb M. gekend als 16-jarige. Hij is zoveel jaar geleden teruggekomen met die vraag, ik heb dat proberen af te wimpelen. Uiteindelijk heb ik het toch gedaan en een paar jaar of nee niet veel later is er haar vriend bijgekomen en ik schrijf ook voor die vriend voilà (FG 2, arts S5).”

Sommige van deze patiënten hebben een vrij marginaal of zelfs crimineel verleden of leven, maar worden toch verzorgd in de gewone huisartspraktijk, omdat ze deel uitmaken van een familie die in de praktijk wordt gevolgd. “Hetzelfde voor M., dat is een Marokkaan ook uit een groot gezin. Die is nu al rond de 45. Die heeft ja van in het begin, vanaf hij 18 jaar was, heroïne gebruikt en ook op vraag van zijn ouders bij mij gekomen. En dan hervallen in de jaren ‘80 (FG 2, arts S2).”

Patiënten melden zich aan in verschillende stadia van verslaving van ‘totaal niet gestabiliseerd’, over een ‘duidelijke hulpvraag om te stoppen’ tot ‘gestabiliseerd

20



maar nog afhankelijk van methadon’. De sociale situatie loopt vaak gelijkaardig van ‘sociaal gemarginaliseerd zijn’ over ‘in orde met de sociale zekerheid’ tot ‘beschikken over een vast inkomen uit werk en een stabiele gezinssituatie’. Huisartsen met beperkte ervaring zien eerder dit laatste type patiënten in hun praktijk: gestabiliseerd, maar nog afhankelijk van methadon’ en ‘beschikken over een vast inkomen uit werk en een stabiele gezinssituatie’. Artsen zien ook een sterke associatie met psychische problemen. Ze voelen sterk de behoefte om samen te werken met psychiaters voor deze groep patiënten. Hier schuilen nogal wat problemen waar we nog later op terugkomen. Een groot aantal patiënten lijdt niet alleen aan een drugsverslaving maar ook aan alcohol- of andere verslavingen. “Zo heb ik er ook, maar dan heb je het grote tegengestelde, ik heb er bijvoorbeeld ene die is dan daarbovenop ook verslaafd aan alcohol, die loopt met een mes rond. Die heeft mij hier ooit al uitgemaakt voor alle mogelijke vuile woorden die dat ge maar kunt inbeelden, maar ik zet die buiten, de mensen hebben daar dan schrik van en twee dagen later komt die zeggen, sorry ik had dat niet mogen doen (Interview 2, vrouwelijke huisarts).”

Artsen met beperkte ervaring krijgen sporadisch patiënten doorverwezen door centra als De Sleutel en Free Clinic. Het gaat hier dan om patiënten, die in de buurt van de praktijk wonen, gestabiliseerd zijn en die uit het milieu willen stappen. Deze patiënten willen niet meer geconfronteerd worden met dealers en geassocieerd worden met het beeld van verslaafde. Ze willen van het stigma af. Voor deze artsen is een belangrijke barrière tot begeleiding het ontbreken van een goede invulling van het GMD. Dit is te vrijblijvend, zodat patiënten, die een GMD hebben, verschillende artsen kunnen blijven bezoeken. De arts verliest hierdoor de controle op hun middelengebruik. M: “Het feit dat patiënten een GMD hebben, komt dat daar aan tegemoet, verhindert dat dat ze bij verschillende kunnen gaan of …?” S4: “Dat verhindert dat niet. Maar het is wel een zekere hulp, denk ik toch wel, voor een beetje de begeleiding te geven en een beetje controle te houden eigenlijk. Ze kunnen niet bij verschillende; dat is ook afhankelijk van de betaling natuurlijk want dat is ook een groot probleem, … “ S1: “Het is juist een beetje het probleem: ik denk dat dat GMD voor niks in de weg staat, zij willen gewoon hun voorschrift hebben voor hun methadon en of ze nu een GMD hebben of niet dat maakt de mensen die ik begeleid hé, pas op ik spreek voor mezelf hé, maar dat geeft me de indruk dat ze daar helemaal

21



geen probleem over maken dat ze geen GMD hebben. Ze moeten hun methadon hebben hé.” S4: “Ja ja dat is juist maar omgekeerd als arts kunt ge uw patiënten toch allez, ja ik bedoel ge hebt een GMD of niet, zijn ze ingeschreven of niet, men volgt ze toch of volgt ze niet.” S1:” Ja, dat garandeert niet of ze overlopen naar iemand anders hé. Ze raadplegen waar dat ze het krijgen hé (FG 1, arts 1 en 4).”

Artsen met beperkte ervaring kijken, evenals hun collega’s zonder ervaring, met argwaan naar de artsen die veel methadon voorschrijven. Een belangrijk aantal artsen, die niet voorschrijven, hebben angst om zelf het stigma ‘methadonvoorschrijver’ te krijgen. Ze kennen ook allemaal de ‘veelvoorschrijvers’.` “En ik weet van familie van mij die daar dan ooit eens per ongeluk in de wachtzaal is geraakt. En dat daar een heel eigenaardige sfeer heerste, want, enfin mijn nonkel werkte zelf in de Begijnenstraat toen en ja die dokter kende daar iedereen in de Begijnenstraat dus. Zo ja, dat komt daar zo, daar heerst een heel eigenaardige sfeer in die wachtzaal en bij die arts ook (…). Ja ja, die arts rookt (FG 5, arts 4).” “De grootste angst is inderdaad dat uwe naam bekend wordt en dat ze dan in plaats van dat er één komt, dat ze drie vriendjes meebrengen. Dat die daar ook in de wachtzaal gaan zitten, tussen al die kleine kinderen die daar rondlopen. Dat die ouders dan gaan kwaad zijn, het is maar een doemscenario. Maar het lijkt mij niet onwaarschijnlijk (FG 4, arts 1). “Ja, er zijn een aantal collega’s die er echt, tussen aanhalingstekens, in gespecialiseerd zijn hé. O.a. de collega van achter de hoek zijn patiënten, geweldig veel mensen die er naartoe komen. Waarschijnlijk omdat ze alles krijgen wat ze vragen denk ik. Ik weet het niet maar het is moeilijk controle te houden. Als je niet de huisarts bent die er echt begeleiding doet, ik vind dat dat niet kan eigenlijk (FG2, arts S4).” “Het is ook als je een totaalpraktijk doet als huisarts, ik vind dat altijd heel moeilijk dat ge zo een pakket hebt van 25 mensen die toch een zeer intensieve begeleiding vragen. Allez, dat ge dat kunt volhouden hé! Hoe dat ge dat dan organiseert en doet? En dan glijdt dat dikwijls af tot het voorschrift hé: binnen en buiten en klaar (FG2, arts S1).”

Sommige artsen hebben zelfs het gevoel actief mee te werken aan verslaving. De artsen, die veel patiënten volgen hebben hiervoor een duidelijke verklaring. Ten eerste hebben ze een belangrijke troef in handen door hun eigen culturele achtergrond of door hun talenkennis. Veel gebruikers zijn anderstalig en het is net deze taalhandicap die een barrière vormt om in de centra terecht te kunnen.

22



Het gaat dan om Marokkaanse, Turkse, Oost-Europese patiënten en patiënten uit het Midden-Oosten. Enkele huisartsen zeggen, dat ze een stuk criminaliteit wegnemen in hun probleembuurt door methadon voor te schrijven aan deze groepen patiënten. “Ik vraag mij af of het ook iets met cultuur te maken heeft omdat u zegt, ik spreek Armeens, Russisch, gij kent die taal gij kent ook Marokkaans gij kent die cultuur wat dat ook opvallend is, is dat bij jullie zoveel mensen komen (FG 1,arts 3).”

S5:”Armeense, Russische afkomst omdat ik hun taal ken …” M: “Dus u hebt ook veel patiënten die eigenlijk niet in de centra terecht kunnen omwille van taal.” S5:”…Taalprobleem ook taalprobleem….(FG 1, arts 5).”

“…de huisarts die toxicomanen volgt, die doet dat niet uit plezier maar uit plicht. Omdat die ziet : als hij dat niet doet, wie gaat dat doen? En doet hij het niet, dat wil zeggen criminaliteit, is gelijk aan criminaliteit. Je moet er iets voor doen. Je moet het probleem oplossen op de één of andere manier (FG1, arts 4).” “Ja, ik ken de mensen dus en ik leef in Borgerhout, niet in Brasschaat. Ik leef daar van ‘83 dus ik ken iedereen en iedereen kent mij ook dus ik zie de mensen daar groeien en dan ik zie een paar toxicomaan worden en .. en die belanden in gevangenissen … ja dat is een heel curriculum dat je … die zie je, dus je kunt eu … of je helpt iemand of je helpt hem niet.… Ja, helpen dat wil zeggen ze moeten niet meer gaan stelen om heroïne te gaan kopen (FG1, arts 4).”

Eén van deze huisartsen zag een duidelijke missie in zijn aanpak om drugverslaafden te begeleiden. ‘Ja, dat is de maatschappij beschermen en ja dat is het eerste en hoofdzakelijke argument, dat gaat zelfs boven de gezondheid van de patiënten zelf, omdat het gaat om de gezondheid en de veiligheid van de mensen en de stad (FG 1, arts 4).”

Ten tweede is er het beleid van de centra, dat door veel artsen op de korrel wordt genomen. Indien patiënten de regels niet volgen, dan worden ze geweigerd en buitengezet. Ze komen dan zonder bevoorrading, en worden naar een arts verwezen die op de ‘lijst’ staat. Veel huisartsen hebben het moeilijk met die lijst, die zelfs circuleert bij gebruikers. Artsen staan op de lijst omdat ze navorming volgden, ingericht door de centra.

23



“En onze namen worden opgegeven door Free Clinic en De Sleutel (FG1, arts 4).” “Er is een lijst hé, ze komen met een lijst (FG1, arts 5).”

Niet elke arts percipieert de lijst als negatief. Dit hangt samen met de toepassing ervan. Indien de lijst wordt meegegeven met de verslaafde, in casu een geweigerde patiënt, dan wordt dit als negatief beschouwd door de huisartsen. De lijst begint dan te circuleren bij de gebruikers. Indien de centra de lijst gebruiken om een arts te zoeken voor een gestabiliseerde patiënt, dan hebben artsen daar geen probleem mee. Deze patiënten zijn gestabiliseerd en kunnen dus in de reguliere eerstelijnszorg geholpen worden. Er zitten wel wat patiënten uit de lagere sociale klasse in en dat schrikt artsen af, omdat ze hierdoor met heel wat extra administratieve rompslomp zitten waarop ze niet altijd adequaat kunnen inspelen. Het geeft ook een imagoprobleem voor de praktijk. “Ja, ik wil niet dat de praktijk hier verandert, en eigenlijk ja, constant omdat de meeste mensen die daar komen zijn toch een sociaal lagere klasse en soms schrikt dat wel af. Mensen weten dat niet altijd, maar: ‘Dat was toch een rare hé dokter, ik was toch wel een beetje op mijn hoede hé.’ Terwijl dat ik die mensen gewoon ben en ik heb er absoluut geen problemen mee (Interview 2, vrouwelijke HA).”

Hoe zien artsen de vraag naar methadon en begeleiding? Elke huisarts is hier al mee geconfronteerd en zeker tijdens de wachtdienst. Redenen om niet voor te schrijven zijn: Onvoldoende ervaring, en daardoor onzekerheid, is het meest gehoorde argumenten. Artsen vinden dat ze echt expertise moeten hebben. Sommige artsen hebben geen flauw idee hoe ze methadon moeten voorschrijven. “Wel, ik heb al gezegd, ik denk dat dit eigenlijk meer in een georganiseerde setting moet gebeuren. Dat je, om daar echt expertise in te hebben, dat je zo veel patiënten moet kunnen begeleiden, om ja. Ik veronderstel dat er ook wel alarmtekens zijn, dat je kan zien dat iemand toch nog dingen erbij gebruikt, of zich niet houdt aan de afspraak. Ik ben daar niet toe opgeleid. En ik denk, als je er dan meerdere moet zien, ja, dan ga je al zo’n soort privé-drugkliniek hebben in je praktijk, denk ik (FG 3 arts 3).”

De meeste artsen zien deze patiënten als chronische patiënten De begeleiding van deze patiënten is echter niet gelijkaardig aan die van andere chronische aandoeningen zijnde bvb. diabetes en hypertensie. De context is totaal

24



verschillend en situeert zich in een sfeer van marginaliteit, criminaliteit en agressie. “Ja, er komt eigenlijk een enorme een hele context. Het is het is een productverslaving dat is al heel belangrijk denk ik en de volledige context die daar rond zit dat ge met andere ziekte ook hebt maar dat dus soms heel marginaal is en heel moeilijk vat op te krijgen (FG 2, arts 2).” “… sociale context, familiale context, werkomgeving al die dingen hé’ agressiviteit, criminaliteit, ja (FG 2, arts 1 en 4).”

Sommige artsen zijn milder en gaan verder in op de vergelijking met diabetes. Dit is een chronische ziekte, die je ook niet kan genezen. Zeker bij oudere gebruikers (50-plussers) is het problematisch om nog te stoppen. “Of als iemand iets heel erg meemaakt, en daardoor net euh verslaafd geraakt, ja, daar kan ik ook wel sympathie voor opbrengen. Dus ik denk niet dat,… ik snap wel de vergelijking, een ziekte is iets wat je meer ondergaat dan een verslaving, absoluut (FG4, arts 2).”

Andere artsen vinden dat deze vergelijking niet helemaal opgaat. Diabetici hebben hun ziekte niet echt in de hand gewerkt. “Ja, dat is, eigenlijk heb je daar meestal zelf ook niet de hand in gehad. Ik bedoel, ja, waarom krijg je nu diabetes? Ja, je kunt natuurlijk wel zeggen, iemand die heel obees is, en die heel veel snoept, en die krijgt dan ouderdomsdiabetes. Maar ik bedoel dan echt type 1 insuline afhankelijke diabetes, ja (FG 4, arts 3).”

Opvallend is dat artsen ook een onderscheid maken met alcoholverslaving, roken en zelfs met drugverslaving aan andere middelen dan heroïne. Eén arts zei ook duidelijk dat hij nog kon begrijpen dat iemand met een zwakke persoonlijkheid zijn alcoholgebruik niet onder controle zou kunnen krijgen. Rokers met COPD begeleiden voelt ook anders aan. Heroïneverslaafden daarentegen hebben een aparte persoonlijkheid en dat geeft onmiddellijk stress. Andere artsen zien zelfs de begeleiding van alcoholverslaafden niet zitten. Sommige artsen spreken ook over een ‘eigen schuld’-aspect‘. ‘Patiënten hebben toch de vrije keuze om niet te gebruiken’, in tegenstelling tot een aandoening als diabetes. Niet iedereen deelt echter die mening. “Ja, ik weet niet of ik het dan zou overwegen. Ik heb het gewoon heel moeilijk met verslavingsproblemen in het algemeen. Bij roken wil ik er nog aan beginnen maar zelfs bij alcohol voel ik mij zo wanhopig, ik kan die mensen niet begeleiden. Wat ga ik dan beginnen met zoiets te begeleiden? Allez, ik heb zo een algemeen wanhopig gevoel rond verslavingen, ik ben daar niet in opgeleid, dat is niet mijn ding, ik kan dat niet en daarmee ken ik er ook waarschijnlijk van en schrik ik er wat van terug. Zeker van methadon omdat ik dat dan één van de

25



ergste vind, allez het ergste waar dat dan wel iets van behandeling voor bestaat, maar het enige wat ik ken dat is dat briefje methadon voorschrijven…(FG 5, arts 1).”

Bij de artsen leeft ook het gevoel, dat ze onvoldoende controle hebben op wat de patiënt daarbuiten doet: eigenlijk willen ze 100% zeker zijn dat er geen andere voorschrijvers zijn. “…hebt daar toch onvoldoende controle over, over wat die daarbuiten nog doet. En moest je daar eigenlijk 100% zeker van zijn, dan zou ik daar totaal geen probleem mee hebben. Maar euh, ik heb dan het gevoel van: dan help ik hem allesbehalve op die manier eigenlijk (FG 3, arts 2).”

De attitude van de gebruiker wordt volgens de bevraagde huisartsen vaak gekleurd door leugens en gebrek aan opvolgen van afspraken. Artsen zijn gewoon om therapeutisch te werken en ze vinden dat ze hier meer als opvoeder moeten optreden. “ja ik vind het ook moeilijk want tegelijkertijd zijt ge arts en tegelijkertijd zijt ge een minnelijke opvoeder hé, ik vind dat heel moeilijk dat ge dus ergens toch met regels moet spelen en zo lichtjes controlerend zijn en ja sé, altijd het vermoeden van dat ge kunt bedrogen worden dus moet mee spelen. Dat maakt het niet gemakkelijk. Ja, wij zitten op een ander niveau te werken, normaal hé therapeutisch, wij zijn niet gewoon dat mensen u beliegen…(FG 2 arts 2).”

Artsen zonder ervaring zijn ook vaak ontgoocheld en voelen zich gebruikt door patiënten, die zich aanmelden met een verslaving. “En hun vraag is ook anders dan hé. Allez, hun hulpvraag is anders dan in een andere situatie hé. Ik denk: zij willen hun verslaving onderhouden … en proberen u daar een beetje in te manipuleren. En ik denk dat als ge daar niet heel veel ervaring in hebt en niet de juiste dingen kunt zien waar dat ze u voor gebruiken. Als ge daar niet genoeg zelf over weet, dan denk ik dat ge daar heel rap in verloren loopt …(FG 5, arts 2).” “De return is ook behoorlijk laag. Ge steekt er dan, als ge het zou doen, heel veel tijd en moeite in, en energie in, en ja meestal mislukt het (FG 5, arts 3).”

Veel artsen hebben ook vrees voor overlast in de wachtzaal. Verslaafden worden aanzien als agressief, gevaarlijk, psychiatrisch. Sommige artsen hadden duidelijk hun vroegere negatieve ervaringen nog niet verwerkt en wilden er liever ook niet over spreken. Een aantal artsen voelt zich onveilig vooral op huisbezoek. Deze artsen hebben al negatieve ervaringen gehad. “Ja, ik denk dat ook wel, ja. Als ik bijvoorbeeld alleen ’s avonds consultatie doe, er is niemand anders, en dan zou zo’n dergelijke patiënt binnenkomen, en uit

26



frustratie euh ik zeg maar iets, de wachtzaal beginnen ineen kloppen, ik zou toch eventjes euh, ja (FG 3, arts 4).” “Ik heb dat resoluut afgewezen. Ik heb gezegd dat wij dat niet mogen zelfs, dat klopt niet helemaal maar eum ja allez ja, ik heb daar angst van, ik wil die mensen niet in mijn praktijk. De ervaringen die ik daar mee heb zijn eigenlijk negatief, zijn niet zo uitgesproken maar zijn toch negatief en eum daarmee dat ik dat ook, dat is voor mij een manier, ik wil daar eigenlijk niet over praten. Vanavond wel maar ik wil dat ook niet in discussie brengen. Het is nee en het is nee het is gewoon zo (FG 5, arts 1).” “Ik ben het er wel helemaal mee eens, ik heb ook ene keer de vraag gehad maar dat was onder lichte dwang dus eum. Ik heb toen ook gezegd dat ik dat niet mocht en niet kon zelfs. Maar dat was heel bedreigend, dat was op huisbezoek en ik ben blij dat ik daar ben buitengekomen. En ik heb een geval van agressie waar dat ik een slag heb gekregen van een patiënt die echt in een soort van drugspsychose zat. Ook op huisbezoek en die heb ik laten colloqueren …dat is dus echt negatieve ervaring. Dus het is een beetje gevoed door angst dan. Dat is misschien geen goede drijfveer maar (FG 5, arts 3).”

Hoewel de meeste artsen met ervaring zeggen geen angst te hebben van deze patiënten, horen we toch soms het tegendeel. De onderstaande arts zei ook persoonlijk gegroeid te zijn door deze patiënten. De angst om patiënten aan de deur te zetten heeft niets te maken met agressie, maar wel voor de gevolgen voor de patiënt. “Ja, in het begin en laat ons zeggen 95% houdt zich aan de regels, of misschien zelfs 97%, 3% niet. En ja, op tijd en stond moet je daar veel harder tegen zijn en andere, nieuwe afspraken maken. Maar ik heb ze nog nooit buiten gezet, ik durf dat niet denk ik. Nee, ik durf dat niet … ja gewoon, dan hebben ze niemand meer, dat is eigenlijk de hoofdreden. Wat als mijn zoon die nu 15 is, volgend jaar of wie weet nu al… Bij hem op school zijn er vorig jaar 3 dealers opgepakt en 1 van die jongens is dan ook uitgesloten in de behandeling toen. Die heeft zelfmoord gepleegd, die zijn ouders wisten dat niet. Dat is natuurlijk wel heel erg, die werd dan ook niet begeleidt, en het kind heeft zelfmoord gepleegd en als ge zo’n mensen buiten zet goh… (interview 2, vrouwelijke HA).”

Een ander belangrijk probleem in de begeleiding is het ontbreken van een duidelijke ‘guideline’ over de aanpak van methadonsubstitutie. Dit leidt tot heel wat discussie bij huisartsen over het einddoel van de begeleiding. Moeten we stoppen of afbouwen? Wordt er snel afgebouwd of juist niet? S2: “Dus ik heb geen doel meer om te stoppen. Ik heb alleen het doel van dat zij zich ja blijven verzorgen en dat er een…” S4: “Stabilisatie…”

27



S2: “Stabilisering is ja…” S3: “Met welke dosis dan, veel vragen dan…” S2: “Bij mij is éne die 60 heeft en een andere heeft 40 denk ik ja.” (FG 2, tekstfragment)

Volgens sommige artsen gaat het vooral om reïntegratie. Patiënten moeten terug normaal functioneren in de maatschappij en uit de criminaliteit blijven. Het gaat niet zozeer om afbouwen of stoppen, wel om functioneren in het dagelijks leven. “Dat de mensen eigenlijk terug een min of meer normaal functioneren in de maatschappij kunnen bewerkstelligen (interview 2, vrouwelijke HA).”

Huisartsen zien de begeleiding vooral multidisciplinair. De huisartsen werken allemaal samen met de apothekers. De drie partijen (huisarts, patiënt en apotheker) ondertekenen een contract waarbij de patiënt bij een vaste apotheker zijn methadon gaat afhalen. Zo’n contract vindt men zinvol.

2.3.2 Voor- en nadelen van behandeling in de huisartsenpraktijk Vooral de voordelen voor de patiënt zijn voor de huisartsen duidelijk. Over het algemeen zien de artsen voordelen in meer privacy voor de patiënt en laagdrempeligheid. De patiënten kunnen in de buurt van hun woonst worden gevolgd en er zijn geen wachtlijsten bij de huisarts. De patiënten worden niet meer gestigmatiseerd en blijven uit handen van de dealers. Het is dus voor de patiënt veiliger bij de huisarts. “Een voordeel, ja de dealers hangen er rond en ik bedoel, ja dat is een voordeel voor de huisartsenbegeleiding, vind ik eigenlijk wel. De drempel is relatief laag, de betaling is een ander probleem, maar het is vooral dat het anoniemer en voor de patiënt eigenlijk ook een beetje veiliger is dan dat ze moeten in de Free Clinic gaan aanschuiven of naar De Sleutel (FG 2, arts 4).”

Je ziet de patiënt in zijn familiale context waardoor je ook beter kan anticiperen op de gevolgen van het druggebruik voor de omgeving. Huisartsen zien niet alleen de methadonverslaving maar ook co-morbiditeit, die meer en meer optreedt met het verouderen van de populatie gebruikers. “…we hebben in de praktijk dan een aantal jonge vaders en ja dat heeft toch invloed op die kinderen op die achtergrond. Dus dat is wel belangrijk dat ge dan huisarts zijt omdat ge de kinderen ziet, ge ziet de echtgenote enzovoorts . Het is een deel van het beeld en ge kunt gemakkelijker anticiperen op problemen, niet altijd maar… (FG 2 arts 2).”

28



In al de gesprekken kwam maar één voordeel voor de huisarts naar voor. Huisartsen zien een meerwaarde voor hun eigen ontwikkeling als mens. “Zeker als ge de mensen kent hé. Als ge de familie kent heb ik toch de indruk ook dat ge een zeker respect afdwingt bij de familie zelf hé. Voor de dingen dat ge dan doet, en dat is zo een meerwaarde voor uzelf als arts vind ik dat is iets anders dan dat ge … binnenstapt voor (FG 2, arts 1).” “Gewoon het feit dat ik er beter mee leer omgaan, dat is denk ik toch wel een voordeel. Ik denk dat het wel zinvol is dat alle mensen weten hoe dat zo iemand zich gedraagt en dat die …. En uiteindelijk kun je al bijna als je er mee omgaat, ge loopt op straat, weet je, dan weet ge wanneer dat iemand gedrogeerd is, hé. Ja, ge leert er beter mee omgaan en dat vind ik positief. Ik vind ook positief dat mijn kinderen het ook wel zien dat ze wel eigenlijk van kleins af aan er mee in aanraking zijn geweest. Negatief, eigenlijk niet echt, ik denk dat ik vroeger wilde ik dat gewoon niet doen, dan had ik gewoon zoiets van zo’n mensen niet maar dat is eigenlijk niet meer (Interview 2, vrouwelijke HA).”

Nadelen zijn er zowel voor de patiënt als voor de huisarts. De behandeling door de huisarts is laagdrempelig, maar bouwt ook een andere drempel in voor de patiënt: patiënten moeten de huisarts namelijk betalen en vaak hebben ze geen ziekteverzekering. Dit is zowel een nadeel voor de patiënt als voor de huisarts. Huisartsen met weinig ervaring proberen naar goed vermogen te handelen. Ze zeggen niet juist te weten hoe ze moeten afbouwen en wat alarmtekens zijn van herval. “De eerste keer ik had geregeld voor methadon,…Ik had 3 mensen die van Free Clinic verwezen zijn, zijn overleden. Dat waren 2 vrouwen en een man die gewoon … oké overdosis hier, overdosis daar en dan : ‘oké dat is een verkeerde aanpak, ik zal beginnen met er meer aan te werken’ en dan ging het oké (FG 1, arts 2).”

Overlast in de praktijk is één van de voornaamste nadelen om patiënten te behandelen. Vooral “borderline” persoonlijkheden kunnen nogal eens voor overlast zorgen in de wachtzaal. Deze patiënten hebben geen geduld en kunnen niet wachten. Ze beginnen te telefoneren en SMS-sen vanuit de wachtzaal. Zeker in een vrij spreekuur zorgt dit voor overlast en jaagt het andere patiënten weg. Na afspraak komen is geen oplossing voor deze gebruikers, aangezien ze zich er niet aan houden. Het organiseren van een methadonspreekuur brengt in die zin alleen maar frustratie voor de arts met zich mee aangezien patiënten regelmatig niet komen opdagen op die afspraak. “Dat is ook een nadeel, voor de praktijk dan, als er een paar van onze methadonpatiënten kunnen kabaal maken. Zijn soms ‘borderline’ persoonlijkheden. En één twee drie van hen, dus die kunnen de hele wachtzaal

29



op stelten zetten of een zeer eigenaardig gedrag vertonen zodanig dat moeders met kinderen niet goed weten wat, als ze buiten gaan (FG 2, arts 2).”

De meerderheid van de patiënten vallen echter niet op. Ze veroorzaken geen overlast en houden zich stipt aan de afspraken. Artsen, die wel ervaring hebben met het voorschrijven van vervangingsproducten voor opiatengebruikers, voelen zich dan ook niet bedreigd in tegenstelling tot artsen zonder ervaring. Een ander nadeel voor de patiënt is dat artsen vaak alleen werken en geen multidisciplinair team hebben. Artsen vangen dit op door samenwerking te zoeken met centra, psychologen en sociale diensten. Dit is eerder versnipperd en niet gestructureerd. De contacten zijn vooral opgebouwd binnen het sociale netwerk van de arts, op door toevallige professionele ontmoetingen, eerder dan in een permanente, professionele samenwerkingssetting.

2.3.3 Samenwerking met centra en anderen De meeste huisartsen staan wel positief naar de centra en hebben ook respect voor de artsen die er moeten werken. “… heel positief maar die mensen staan dikwijls in de kou heb ik het gevoel. Die hebben heel vaak zelf serieuze problemen waar dat ze ook niet mee weg kunnen en …” “… vaak met de vinger gewezen ook, van: ‘die opvang is dit of ze schrijven er maar voor’ of zulke van die dingen hé . En dan krijgt dat een heel ondankbare job… (FG2, arts 2).”

Er is echter ook heel veel kritiek te horen op de werking en de samenwerking. De kritiek gaat vooral over de toegankelijkheid van de centra en over het bestaan van lijsten met huisartsen, die dan circuleren in het drugmilieu. De toegankelijkheid is slecht omwille van de lange wachttijden. Bovendien zijn de centra enkel bereikbaar tijdens de kantooruren en is er geen permanentie, zodat de patiënten in de weekends zijn aangewezen op de huisartsenwachtdienst en op de spoeddiensten van ziekenhuizen. Dit leidt tot crisissituaties, al dan niet met agressie, gezien de wachtartsen de opdracht hebben geen methadon voor te schrijven. Huisartsen vinden dat er dringend acute crisisopvang nodig is. Het probleem wordt nog schrijnender als er nood is aan een opname. Psychiatrische eenheden willen deze verslaafden ondanks een veel voorkomende psychiatrische problematiek, niet opnemen. De centra voorzien niet in acute crisisopvang. “En ook voor de patiënt eigenlijk ook niet nog moeilijker te maken hé want op de moment dat het dan misloopt en die moeten dan een week of twee gaan

30



wachten voordat ze dan denk ik dat het probleem veel meer uit de hand laat lopen want dan gaan ze juist op zoek gaan of terug heroïne gebruiken (FG6, arts 3).”

Eén van de artsen nuanceerde ook het standpunt. Deze arts verwoordde dat de frustratie ook samenhing met gebrek aan kennis en ervaring. “Het is toch een hele hoop stuk angst en gebrek aan kennis hé wat we hier tentoon spreiden hé want we zeggen… we verwachten van die patiënten, dat die ongeduldig zullen zijn. We gaan die nu direct moeten behandelen en dan zeggen we zelf … en als het niet stopt, dan wil ik onmiddellijk hé,… dan moet het centrum alles laten vallen want dan heb ik mijn probleem wat ik nu wil brengen, want ik heb een patiënt hé … dat is toch zo hé door die onwetendheid …. (FG 6, arts1).”

Indien patiënten zich niet aan de afspraken binnen de centra houden, dan worden ze met ‘de lijst’, een lijst van huisartsen de stad ingestuurd. Het gaat dan vaak om de moeilijkste patiënten. Ze komen meestal terecht bij één van de artsen, die frequent methadon voorschrijven. “Ja, de tijd dat ik het gedaan heb zag ik mijzelf eerder als een alternatief voor de Free Clinic, voor de mensen die daar niet meer terecht konden. En ik heb daar nooit veel mee samengewerkt nadien. Ik vind, in theorie zou het een goed systeem zijn, maar om één of andere reden schijnt dat niet te werken op dit moment. Want ik heb al dikwijls gezegd: ‘Ge moogt mensen sturen.’. Ze hebben 2 keer iemand gestuurd op de laatste 3 jaar, denk ik. Blijkbaar is dat toch niet iets dat daar structureel daar zo he…. (FG1, arts 2).”

“Ja, in de Free Clinic, de plaatsen zijn zeer beperkt dus niet iedereen kan daar (terecht) wanneer ge wilt. Wachtlijst En ten tweede ze hebben ook eigen eisen en afspraken maar als de patiënt de afspraak niet nakomt dan… “Dan is het gedaan!” En voor zo’n instantie is dat natuurlijk veel gemakkelijker om dat te zeggen dan voor ons. Allez, ik heb het daar heel moeilijk mee om te zeggen, alhoewel ik dat al wel geprobeerd heb hé, maar die blijft altijd terug komen.” (FG 2, tekstfragment) M: “Hebt u die lijst al eens gezien? Heeft er iemand die lijst al eens gezien” S3: “Ja bij mij op de praktijk. Ik heb die lijst” M: “U hebt die lijst al eens gezien?”

31



S3: “De namen van psychiaters en huisdokters waar ze eraan geraken, die methadon voorschrijven …patiënt komt met de lijst (FG 2, arts 3).”

Sommige artsen krijgen sporadisch patiënten doorverwezen. Dit gebeurt dan na een telefonisch contact en met een verwijsbrief, waarin de voorgeschiedenis en de huidige behandeling van de patiënt staat. Deze artsen kunnen wel op telefonische ondersteuning rekenen. Dit gaat echter over een kleine minderheid van de patiënten. Over het algemeen is er echter sprake van weinig contact met de centra. De samenwerking met de apothekers is contractueel geregeld en verloopt doorgaans vlot. Een ander probleem is de samenwerking met psychiaters. De wachtlijsten zijn veel te lang en de meeste collega’s staan niet te wachten op deze verslaafden. Er is melding van één psychiater waar veel verslaafden komen, maar die zich beperkt tot het voorschrift en geen begeleiding aanbiedt. Een bijkomende drempel (en probleem) is dat patiënten er een vrij aanzienlijk bedrag voor de consultatie moeten betalen. “… privé praktijk waar de patiënten, hij werkt niet met OCMW-patiënten maar die moeten, patiënten, 32 euro betalen. Dat is soms een probleem. Dat is één van de redenen waarom dat een patiënte is weggebleven bij hem. Ge zit daar 2 minuten binnen en ge zijt 30 euro kwijt en uiteindelijk heb je het voorschrift in de hand dus ja dat is ook geen opvang hé (FG2, arts 1en 3).”

2.3.4 Wetgeving en opleiding Artsen die ervaring hebben, weten dat er een multidisciplinair team moet bestaan bij de omkadering van de patiënt. De patiënt moet een contract afsluiten en altijd naar een zelfde apotheek gaan. De Provinciale Geneeskundige Commissie (PGC) wordt op de hoogte gebracht, hoewel heel wat artsen twijfelen over de rol van de PGC en de Orde. Er is nogal wat verwarring over de frequentie van attesteren. Artsen vinden de wetgeving niet echt slecht maar ze vinden dat de praktische uitvoering te wensen overlaat. Ze voelen meer voor een centrale databank waar al de gegevens van de verslaafden inzitten. Huisartsen, apothekers en centra zouden toegang moeten hebben om te controleren welke verslaafde hoeveel neemt. De samenwerking moet beter verlopen. “Ik zou liever bij deze wetgeving bijvoegen een goede gecentraliseerde computerdatabank, want tot dat ik, de patiënt komt en ik schrijf de brief en het

32



komt naar de geneeskundige commissie en je krijgt terug een feedback, dat duurt twee drie maanden soms en dat vind ik een beetje traag (FG1 arts 4).”

S1:” Maar een databank voor wat in te steken voor de patiënten in te steken voor uw voorschriften dat is er al hé. Dat is geen probleem. Ze weten perfect de voorschriften.” S4: “Maar het gaat erom dat uw patiënt met zijn voorschrift alleen bij die apotheker kan gaan en dat die apotheker zegt ik aanvaard alleen maar van die dokter voorschriften voor die patiënt zodanig (FG2,arts 1 en 4).”

Het gaat hier ook over verdovende middelen en artsen vrezen problemen met de Orde of de PGC. “Ja, omdat men absoluut geen verdovende middelen wil voorschrijven. Ik denk dat dat inhoudt hé, want je zou eens voor de orde u moeten gaan verantwoorden, van hebt gij dat zoveel voorgeschreven, ik denk dat dat veel meespeelt.(Interview 2, vrouwelijke arts).”

De wetgeving rond opleiding is ook niet duidelijk, ook niet bij de artsen die vervangingsproducten voorschrijven voor opiatengebruikers: “Toen ik dan de vraag kreeg van Free Clinic om een paar patiënten te volgen heb ik hen gebeld. Ik zeg ja …maar allez, ik heb die bijscholing niet gevolgd; ik ben eigenlijk niet geaccrediteerd om dat te doen maar…’ “Ja, maar dat is niet nodig. voor een paar patiënten moogt ge dat doen en dan als dat door ons verwezen is, is dat in orde. Ik bedoel ja, blijkbaar is daar toch een tussenweg ook.” S3: “Ja, dat weet ik niet, want bijvoorbeeld bij ons allez, waar ik nu werk, mijn collega heeft die opleiding gevolgd. Het is omdat zij dat heeft, dat wij ook werken met twee, dat wij het allebei kunnen doen, dat wij de verantwoordelijkheid kunnen nemen, dus ik ben van plan om die opleiding ook te volgen.” S1: “Ik val uit de lucht, want ik heb geen opleiding en weet daar helemaal niets van. Ik heb gewoon die twee patiënten van mij, die ben ik gaan helpen, dus ik zie dat ik nogal wat zaken ...” S2: “Jij doet ook voort zonder enige opleiding of wat?” S4:”Ik heb dat in Free Clinic, daar heb ik contact mee hé. Dus die hebben mij erkend zonder opleiding want ja, ik doe dat al zoveel jaren en ik heb gezegd ik heb geen tijd. We hebben een keer een vergadering gehad met Free Clinic om een beetje af te spreken en voor de zaken te melden en dat is het maar ik heb wel gezegd dat ik geen tijd heb (FG 2, tekstfragment).”

33



Algemeen stellen de artsen dat de verslavingsproblematiek niet in de opleiding voorkomt of veel te vroeg in de opleiding. Er is een verslavingsmodule in jaar één, maar op dat ogenblik ben je daar helemaal niet rijp voor. Dit moet zeker aan bod komen in de huisartsopleiding. De opleiding binnen het wettelijke kader wordt in principe door de centra georganiseerd. De frequentie ervan gaf aanleiding tot discussie en liep uiteen van twee, tot vier keer per jaar en nu zelfs niet meer. De opleiding beantwoordt alleen aan de behoefte van de frequent voorschrijvende artsen. Zij vinden casebespreking een goede vorm, men vraagt wel om inhoud op huisartsenniveau. Andere artsen verkiezen een vorming rond de producten, nieuwe tendensen, en communicatievoering. Net als de collega’s met ervaring, zeggen de artsen zonder ervaring ook dat de problematiek onvoldoende of niet aan bod komt tijdens de opleiding. Bijscholing zou heel praktisch moeten zijn met ervaringen van psychiaters en andere artsen over wat ze precies voorschrijven, hoe je afbouwt en ook over de concrete werking van de diverse centra. Het is ook belangrijk te leren hoe je omgaat met agressie en het stellen van grenzen. De huidige opleiding die wordt aangeboden aan de huisartsen is enkel gericht op diegenen die al lang vertrouwd zijn met het behandelen van opiatengebruikers. “Dat was veel te gespecialiseerd, dat was bedoeld voor mensen die in die wereld inzitten. Dus voor mij was dat een brug te ver. Wel dat was gewoon niet toegespitsts op huisartsen, dat was bedoeld voor hulpverleners in het veld, en huisartsen die daar al inzitten (FG 4, arts 1).” M: “Was je tevreden over die vorming? Of zijn er ook nog dingen die kunnen verbeteren?” S1: Dat was veel te gespecialiseerd, dat was bedoeld voor mensen die in die wereld inzitten (FG 4, arts1).”

S4: “Praktisch, heel praktisch. En zo door te beginnen met gewoon het jargon nog eens uit te leggen.” S4: “En dan op gebied van communicatie eigenlijk, pitfalls, dat mag je zeker niet doen. “ M: “Communicatie met de patiënt?” Arts4: “Communicatie met de patiënt. En dan ook, het derde luik zou zijn communicatie met het centrum. Dat je duidelijk weet: wat zijn de mogelijkheden van het centrum, wat zijn de mogelijkheden van een huisarts, hoe kunnen we in mekaar inpassen, complementair zijn aan mekaar (FG4,arts4)?”

34



De plaats voor de bijscholing is ook belangrijk. Sommige artsen suggereren dat de opleiding beter in de LOK (Lokale kwaliteitskring) zou plaatsvinden. Artsen vragen zich wel af hoe groot de belangstelling voor een dergelijke opleiding zal zijn aangezien er al zoveel opleiding is voor thema’s die prioritair zijn. “‘de arts gaat liever naar de kring om daar een broodje te gaan eten dan dat ge daar ergens op een Zweedse bank moet gaan zitten op een op een trap die kraakt waar dat ge dat nog in het midden van het Konincksplein moet gaan staan waar dat uwe auto wordt gepikt wordt als ge buitenkomen, wel dat is toch logisch (Interview 1, mannelijke huisarts).”

2.3.5 Methadonsubstitutie, een taak voor alle huisartsen? Huisartsen zien methadonsubstitutie als verplichting in hun takenpakket niet zitten. Je moet als arts ook de persoonlijkheid hebben om met deze patiënten om te gaan. Methadonsubstitutie in de reguliere praktijk wordt niet volledig afgewezen, maar er zijn wel strikte voorwaarden. Het gaat om een georganiseerde setting met artsen uit centra, maatschappelijk assistenten, psychiaters en apothekers. Daar wringt echter het schoentje in de huidige organisatie van de eerste lijn. Huisartsen kunnen wel telefoneren tijdens de kantooruren voor ondersteuning maar staan met hun problemen in de kou als het om concrete crisissituaties gaat. Methadonverslaving is een chronische ziekte en oudere gebruikers vertonen meer en meer co-morbiditeit. Huisartsen willen deze patiënten wel verzorgen voor hun andere chronische aandoeningen maar de meerderheid ziet het niet zitten om methadon voor te schrijven. “Wel, ik denk dat het inderdaad niet los kan gezien worden van zo’n specifieke setting. Uiteindelijk, wij behandelen een heleboel chronisch zieke patiënten, in samenspraak met een collega die erin gespecialiseerd is. …Dat wij mee een stuk opnemen, ik denk dat wij gerust, en ik denk dat dat hier ook een beetje de consensus is, euh wij willen gerust die mensen bijstaan voor alle medische problemen, maar voor dat specifieke stuk van echt methadon, misschien iets groter dan dat. Die verslavingsproblematiek, ik persoonlijk denk niet dat ik het kan. En ik denk dat het altijd ook wijzer is van dat te sturen naar iemand die daar wel in bekwaam is (FG 4, arts 1).”

Sommige artsen willen wel mits goede opleiding en ondersteuning gestabiliseerde patiënten in behandeling nemen op voorwaarde dat de communicatie (met ..) verbetert, de sociale (verzekerings-status in orde is, er een degelijke opleiding is, en meer controle. Deze artsen suggereren ook dat

35



een zorgtraject zoals voor diabetes en nierinsufficiëntie een oplossing zou zijn met eventueel een forfaitaire vergoeding per patiënt die begeleid wordt. Ondersteuning door referentie artsen wordt door sommige artsen ook als oplossing gesuggereerd. “eigenlijk zou er zo’n systeem gelijk bij enfin dat is een ander domein de lijfartsen waar dat ge terecht kunt voor eventueel hulp en zo zou er ook eigenlijk voor verslaving, alle toch zeker voor deze dit onderwerp kunnen alle denk ik mogelijk zijn (FG2,arts4).”

Tenslotte verwoordde een arts, die wel voorschrijft het zo “Dat ge eigenlijk op een andere manier die problematiek bekijkt en ook met dergelijk soort mensen leert omgaan, want uiteindelijk, ik ben misschien verkeerd loopt iedereen daar van weg in de maatschappij, iedereen heeft daar schrik van, denk ik nog altijd, en uiteindelijk ik bedoel er is een afstand hebt ge nog altijd een positie waarin je dan toch nog op een gemakkelijker manier met zulke mensen kunt leren omgaan en dat kun je ook overbrengen op uw kinderen ik hoop dat mijn kinderen, ik denk altijd maar als je er schrik van hebt dan ga je problemen zoeken en ik hoop dat alle toch zo door te geven aan mijn kinderen dat ge daar beter mee kunt omgaan dan dat ge het helemaal van u weg duwt, gewoon in de maatschappij ook (Interview 2, vrouwelijke arts).”

Een andere arts zonder ervaring verwoordde “ik heb niet zo heel veel toe te voegen, behalve dat ik dacht van tiens, als ik hier nu door gaan, dan zou ik bijna durven denken dat het allemaal toch niet zo’n probleem is. Omdat we der zo weinig mee in contact komen (FG 3,arts 3).”

Opvallend was wel dat bij de artsen zonder ervaring een openheid ontstond door de gesprekken met elkaar. Sommige artsen wilden wel eens ervaringen delen met artsen die er vertrouwd mee waren en wilden de idee om met gestabiliseerde patiënten te werken in overweging nemen.

2.3.6 Artsen werkzaam in de centra Aangezien er nogal wat knelpunten in de samenwerking met de centra, wilden we ook hun visie op het probleem onderzoeken. De centra (ADIC, De Sleutel en Free Clinic) hebben een verschillende werking. ADIC is een residentieel centrum waar 25 tot 30 patiënten verblijven, die een verblijfduur van enkele dagen tot verschillende maanden hebben. Hier gebruikt men in hoofdzaak Subutex® voor heroïnegebruikers, tenzij de patiënt al op Methadon® stond. Er worden ook additioneel benzodiazepines gegeven. De

36



patiënten komen langs allerlei kanalen bij ADIC terecht vooral via mondelinge reclame, via spoed en psychiatrie. Free Clinic daarentegen kent weinig verwijzingen. Het centrum is laagdrempelig en ziet vooral patiënten uit de binnenstad. Jaarlijks worden er een 600-tal gebruikers behandeld. Er is een grote groep uitbehandelde gebruikers. Een aanzienlijk deel van de gebruikers komt dagelijks Methadon® afhalen. Artsen worden hier vaak beschouwd als de huisarts van de patiënt en bieden noodgedwongen gezien de onmogelijkheid tot verwijzen deze zorg aan. Arts1:” dat was ook niet echt de bedoeling hé, probleem is voor een deel van de patiënten zijn wij gewoon de eerstelijnsverzorging” Arts5: “ze beschouwen je soms ook als hun huisarts hé” Arts1: “ja dat is niet dat we daar bewust voor kiezen, integendeel want ik ben ook geen huisarts hé, nee en het probleem is ook na zo 15 jaar ik spreek nu voor mezelf, voor jullie is het wel enige euh ja kennis, kennis in een heel gespecialiseerd…. En zo ja sorry hé, een hoge bloeddruk behandelen?” Arts4: “dat doen wij ook niet echt hé, meestal als ze komen met andere dingen dan wat hun verslaving aangaat dan is dat “ Arts1: “maar toch nu ook meer en meer menopauze bloeddruk, alle INR dingen opvolgen” Arts 1:…”en dan ook alles bij de huisarts behalve wat er te maken heeft met het verslavingsprobleem. Nee en anders stuur ik door als ik echt dan verwijs ik naar specialisten.’”

In De Sleutel komen patiënten hoofdzakelijk op eigen initiatief. De recruteringsregio is hier ruimer en strekt zich uit over Antwerpen en de Kempen. Er worden ongeveer 50 patiënten gevolgd. Deze cliënten moeten wel een intensieve begeleiding volgen. “iedereen van 7 tot 77 bij wijze van spreke die drugs gebruikt, eerder welke drugs, die drugs geen alcohol, enkel medicatie niet natuurlijk en chocolade en sigaretten dat doen we ook niet echt.” “qua verwachtingen gewoon van het systeem, wij moeten gesprekken doen. Daar worden wij ook voor betaald, dus als wij dat niet doen dan zit ge eigenlijk binnen een systeem, minder dat is misschien ne paraplu die we opentrekken maar dat is ook wel zo.”

37



Hoe zien ze de samenwerking met hun collega’s huisartsen? Opvallend is dat er weinig verwijzingen gebeuren huisartsenpraktijken. Gemiddeld een drietal keer per jaar.

vanuit

de

Eén van de problemen ligt in de communicatie. Patiënten vertellen vaak niet dat ze door een huisarts wordt gevolgd. Omgekeerd weten huisartsen niet dat hun patiënt een verslavingsprobleem heeft. “ja dat contact tussen de huisarts en ons is als we dat van elkaar weten en die patiënt kan dat evengoed verzwijgen. Het is al voorgevallen dat wij hier iemand methadon voorschreven en die ging al 2 jaar bijna bij de huisarts ook voor methadon. Ja als wij dat van elkaar niet weten dan gebeuren zo’n dingen (arts Free Clinic).”

Apothekers en de Provinciale Geneeskundige Commissie zouden wat meer inspanning moeten leveren voor een goed databank en controlesysteem. Arts 2: “wij hebben geen systeem waarbij dat ge dat kunt controleren of dat iemand ik weet niet of dat dat kan eigenlijk dat is nu twee jaar zo gelopen dat die bij ons methadon kreeg en bij zijn huisarts en dan komt dat toevallig uit” Arts3: “dat kan wel, maar daar maken ze nog altijd geen werk van….de apothekers en de provinciale commissie moeten een kleine moeite doen”

ADIC verwittigt de huisarts (indien bekend) in principe van opname van de patiënt.

Visie en beleid bij methadonsubstitutie Enerzijds zeggen de artsen dat Methadon® een geneesmiddel is als een ander. Anderzijds beweren ze ook dat Methadon® een moeilijk product is. Je verdooft uiteindelijk iemand. Patiënten denken ook dat als alles afgebouwd is, het probleem is opgelost. Niets is minder waar, want herval is nooit veraf. “Het is zo dat ge dat moet afgebouwd krijgen… natuurlijk dat ge met een zwaar product werkt gecombineerd met andere producten… dat ge toch altijd wel aandachtig moet zijn. En in onze setting willen we ze toch graag dat product zien dat de mensen op dat product verder kan natuurlijk dat maakt het toch specifiek, ik denk dat die cliënt moet zien af te bouwen (Arts, De Sleutel).”

Deze artsen vinden eveneens als huisartsen dat op deze patiënten een stigma kleeft. Arts1:” ja en dat is toch wel een gemeenschappelijk kenmerk dat maakt ook dat ze moeilijk op alle vind ik ervaren wij dat ze met die methadon niet zo

38



gemakkelijk overal terecht kunnen dat is niet zo gemakkelijk door te verwijzen omwillen van dat stigma” Arts3: “omwille van dat stigma ja want op zich zijn de meeste, kun je best binnen huisartsgeneeskunde behandelen” M: “dat stigma wat is dat dan juist?” Arts3: “angst dat ge verslaafde in huis krijgt, die het kot komt afbreken of manipuleren of komt stelen of die dingen denk ik.”

Bij justitie heeft men ook een verkeerde visie over deze methode. Arts3: “zelfs binnen justitie wordt methadon volledig fout geïnterpreteerd die zien dat nog altijd als iets geeft gij die methadon, methadon is een geneesmiddel dat egaal is en die oordelen daar over alsof dat ze over heroïne oordelen die vinden soms ook beter dat ze heroïne nemen heb ik al gehoord dan dat ge methadon neemt.” M: “en waarom” Arts3: “ik weet dat niet dat is een stigma dat is een interpretatie van mensen,mensen hebben een slechte visie op methadon stop dan toch met uwe drugs met uwe methadon mensen met methadon dat is dat zijn zwakkelingen die het niet aankunnen. Mensen snappen niet goed wat dat betekent eigenlijk methadon nemen en waarom dat dat gestart wordt dat is nog altijd. Heel het KB is ook gestart wegens oei oei methadon voor een stuk denk ik. Terwijl dat het een geneesmiddel is gelijk zoals een ander geneesmiddel en dat zo’n KB (Arts, De Sleutel).”

Artsen bevestigen inderdaad dat in geval van agressie en diefstal de opvang stopt. Patiënten zijn dan niet meer welkom en het aantal schorsingen loopt op. Er bestaat een onafhankelijk sanctiecomité binnen de centra. Artsen erkennen dat dit inderdaad een probleem is, maar ze zien ook geen andere oplossing. Bij ADIC staan patiënten terug op straat en zijn dan dakloos of komen terug in de familie terecht. De familieleden zijn dan vaak wanhopig. “wij hebben dat vastgelegd, absenties, een schorsing is het eindpunt uiteraard he, dan schorsen wij een maand voor agressie, bij verbale alle herhaald verbale agressie is dat dan of heel groffe verbale agressie en dan een vervalst voorschrift is drie maanden, … is ook drie maanden, gebruiken op toilet, maar wij weten dat niet zo heel precies want dat is ook een specifiek groepje van mensen die straffen, ja wij hebben echt een sanctiecomité, het is daarom dat wij dat niet allemaal van buiten weten” “eum dat is kijk ik dat is in het leven geroepen eigenlijk omdat er consequentie worden beslist over oké, dat zal nu de sanctie zijn één, en twee ook omdat

39



hulpverleners betrokken bij de cliënten zich daar niet mee moeten bezighouden want dat is nogal dubbel natuurlijk he, dus op die manier…(Arts Free Clinic).” “ja dan zijn ze soms dakloos en dan kloppen ze die weer aan bij die ouders vaak dat gebeurt regelmatig dat we het gevoel hebben we zouden zo een reserve Adicske moeten hebben maar dat hebben we niet (Arts ADIC).”

Free Clinic heeft een noodloket in het leven geroepen en zegt dus minder beroep te doen op huisartsen wanneer patiënten geschorst worden. Ze erkennen dat er een lijst van huisartsen bestaat, maar deze is gebaseerd op de namen van de artsen die bijscholing hebben gevolgd. Deze artsen hebben echter nooit formeel hun toestemming gegeven om patiënten op verwijzing te volgen. “nee, vroeger hadden we wat meer uitwisseling met De Sleutel, onze geschorsten werden bij hun opgevangen, allé we proberen wel altijd iets te zoeken en omgekeerd maar omdat we nu een ander programma volgen gaat dat niet meer zo goed en dan hebben wij zo een soort zoals gij een miniAdicske noemt zou wensen hebben wij echt zoiets, een noodloket noemt dat omdat ge dus ze krijgen. Ze kunnen naar een huisarts gaan bijvoorbeeld maar omdat dat ook vaak niet lukt of dat ge het zicht verliest op die cliënten hebben we dan noodloket dat is elke week, of elke twee weken, één arts en de directeur of iemand meegaat naar een andere locatie om voorschriften uit te schrijven en verder niks, dus als ze andere gezondheidsproblemen hebben …..of zo ze worden echt gedepanneerd voor methadon, maar hier in het centrum zijn ze niet meer welkom (arts, Free Clinic).”

Het doel en de aanpak van de behandeling verschilt van centrum. Er is geen uniformiteit en er bestaat inderdaad geen echte richtlijn. Niemand vermeldt althans het bestaan ervan. Artsen proberen wel naar een zo laag mogelijke dosis af te bouwen. Een probleem is het verouderen van de populatie waardoor meer co-morbiditeit optreedt en aangezien de artsen in de centra nog weinig voeling hebben met huisartsgeneeskunde wordt dit moeilijk. Het is ook niet leuk voor een gestabiliseerde patiënt, die werkt en een normaal gezinsleven heeft, om nog steeds geconfronteerd te worden met de cliënten in het centrum. Anderzijds vraagt de opvolging van verslaafden een multidisciplinaire aanpak en die kan de gemiddelde huisarts niet bieden. “terwijl ik daarjuist zei er is geen uitstroom dat is ons grote probleem de mensen ons patiënten worden met ons of ons centrum ouder maar voor iedereen is dat omdat hier een heleboel blijven zitten die wel die wij niet die gewoon onder methadon staan waar wij de nood niet van inzien van we zetten die op nul die dat ook niet willen die perfect met die methadon naar een

40



huisarts, en dat zou voor iedereen en vooral voor hen beter zijn, maar dat gaat niet.” “het is niet leuk voor iemand die het is vaak die mensen die stabiel zijn die zie ik vaak op afspraak buiten de normale uren dat hier het meeste volk is, dat is niet leuk om hier te zitten in een wachtzaal …(arts, Free Clinic).”

De huisartsen hebben geen voordel om deze patiënten te behandelen en ze hebben al zoveel andere patiënten. Waarom zouden ze dan zoveel tijd steken in die paar verslaafden. Het nadeel voor een centrum kan zijn dat ze het overzicht verliezen over wie wat aan welke patiënt voorschrijft. In Nederland schrijven huisartsen wel methadon® maar daar is een veel betere registratie. ‘ik weet het niet, alle ik werk ook in Nederland daar is dat ook de huisartsen nemen dat over, maar daar is dat echt geregistreerd he, apothekers weten van wat neemt hij bij ons en bij die apothekers, heeft hij op die datum dat gekregen, hier is dat niet (arts Free Clinic).”

Opleiding en wetgeving Het Samenwerkingsverband Antwerpse Verslavingsartsen komt drie maal per jaar samen met artsen, die geïnteresseerd zijn. Aanvankelijk waren er een 40tal artsen maar nu blijven er niet veel meer over. Opleiding is echt een probleem. In de basisopleiding komt verslavingsproblematiek onvoldoende aan de orde. Artsen zijn er niet vertrouwd mee. “ik denk dat ze het dikwijls niet weten en waarschijnlijk wel doorverwijzen maar dat de cliënt hier dan pas 2 maanden later hier aankomt, alle zo dat het al besproken is geweest de suggestie hebben gekregen etc. misschien een folder hebben gekregen (arts ADIC).” “ze kennen de doorverwijskanalen niet zo heel goed dat zou misschien wel het belangrijkste zijn ze kennen het verschil tussen al toch, Free Clinic, ADIC en De Sleutel, dat kennen ze niet (arts de Sleutel).”

Opvallend is dat er binnen de groep van de centrumartsen ook geen duidelijkheid bestaat over de wetgeving. S1: “wij hebben dat naar aanleiding van dat KB inderdaad artsen die meer dan 2 patiënten hebben moeten zich aansluiten bij een centra of psychiater kan ook nog hé of niet” S5: “ik dacht bij een centrum”

41



S1: “nee een centrum en eigenlijk vragen ze van dat centrum om eigenlijk een intervisie te doen en dat is onze invulling van de intervisie, een soort van lokgroep”

42


3


Deel 3: Kwantitatief onderzoek: Interviews met de stakeholders

3.1 Inleiding ‘Stakeholders’ zijn personen of groepen, die een belang of interesse hebben in een onderwerp of thema en dus een rol spelen in de besluitvorming en uitvoering, met andere woorden ‘beleidsverantwoordelijken’ (Buse 2005). Het beleid moet bij het uitwerken van nieuwe beleidsmaatregelen rekening houden met de medewerkers, werkzaam in de diverse netwerken en andere betrokkenen op het werkveld. Het nagaan van de visie van al deze betrokkenen geeft meer inzicht waarom bepaalde opties de voorkeur genieten en andere juist niet (Kingdon 2003). Er is meer kans op slagen van de implementatie van nieuwe maatregelen inzake substitutieverstrekking door huisartsen wanneer er een goede communicatie is gebeurd tussen onderzoekers, beleidsmensen en veldwerkers. In dit luik van het onderzoek stellen we ons de vragen: Wat is de visie van de geselecteerde stakeholders over de substitutieverstrekking voor opiatengebruikers binnen de huisartsenpraktijk? En hoe kunnen zij bijdragen om de haalbaarheid substitutieverstrekking voor opiatengebruikers binnen de huisartsenpraktijk te verhogen?

3.2 Methode 3.2.1 Selectie van de stakeholders

De eerste stap in een stakeholdersbevraging is de identificatie van de geschikte personen. Om tot een juiste selectie te komen, dienen de verschillende onderwerpen voor de bevraging overwogen te worden. De inhoud en de aard van de onderwerpen bepalen de keuze van de stakeholders. Bij de selectie wordt steeds gekozen voor personen die voldoende inzicht hebben in de problematiek. Op deze manier worden enkel de ‘rich cases’ geselecteerd. Bij de keuze van de stakeholders wordt eveneens rekening gehouden met de vertegenwoordiging van de verschillende betrokken diensten. Na overweging van de resultaten uit het kwalitatieve onderzoek werd op basis van een brainstorm en overleg met de opdrachtgever een lijst van stakeholders

43



opgemaakt. Elke stakeholder werd onafhankelijk gescoord door de leden van het onderzoeksteam (LP, LS, GVH en JF). Op basis van de scores werden na overleg uiteindelijk 11 personen geselecteerd voor de bevraging. De respondenten zijn personen die op beleidsniveau betrokken zijn bij het thema van ‘substitutieverstrekking voor opiatengebruikers’.

3.2.2 Kwantitatieve bevraging

Voor de bevraging van de stakeholders werd een kwantitatieve vragenlijst gebruikt (zie bijlage 4), aangevuld met een kwalitatieve bevraging ter aanvulling op de antwoorden ingevuld op de vragenlijst (protocol telefonische bevraging: zie bijlage 5). De kwantitatieve vragenlijst werd opgemaakt met Developer van Microsoft Word. Deze werd opgestuurd via mail naar de verschillende respondenten. De thema’s die bevraagd werden, zijn gebaseerd op de bevindingen in de focusgroep. Met 13 meerkeuzevragen peilen we de positie van de respondent tegenover het verstrekken van substitutieproducten in het algemeen en in de huisartsenpraktijk met de voor- en nadelen voor arts en patiënt. In het tweede deel van de vragenlijst leggen we de respondent 11 knelpunten voor. We vragen hen om deze te rangschikken in de volgorde van belangrijkheid waar ‘1’ het belangrijkste is en ‘5’ het minst belangrijk van de geselecteerde knelpunten. Later wordt het belang van elk knelpunt geïllustreerd aan de hand van een score op basis van de antwoorden. De analyse van de kwantitatieve gegevens gebeurt manueel in Excel. Na het invullen van de kwantitatieve vragenlijst werd een aanvullend gesprek gevoerd met de respondent door de onderzoekers EH en JF. Deze gesprekken duurden gemiddeld 20 minuten en gebeurd via de telefoon. De gesprekken werden opgenomen op digitale bandopnemer en later op audio-file geanalyseerd in NVivo 8. In de resultaten geven we de antwoorden weer van de kwantitatieve vragenlijsten, aangevuld met citaten uit de telefonische bevraging.

3.3 Resultaten In de periode tussen 3 juli en 17 september werden 10 interviews afgenomen. De meeste respondenten waren mannen (n= 7). Twee personen spraken vanuit

44



hun functie binnen een universiteit of navormingsinstituut, twee personen vanuit de lokale overheid (vb SODA), drie respondenten bekleden een beleidsfunctie binnen een gespecialiseerd centrum en er was telkens één persoon vertegenwoordigd van een regionaal adviesorgaan van huisartsen (Orde van Geneesheren) en apothekers (Koninklijke ApothekersVereniging Antwerpen). Eén respondent die de Provinciaal Geneeskundige Commissie vertegenwoordigde, kon niet worden geïnterviewd.

Tabel 3: kenmerken van de deelnemers Respondent Geslacht

Leeftijdsgroep

Organisatie

R1

Man

51-60

Universiteit

R2

Vrouw

51-60

Gespecialiseerd centrum

R3

Man

41-50


R4

Man

60+

Orde van Geneesheren

R5

Vrouw

41-50

SODA (Stedelijke Overleg Drugs Antwerpen)

R6

Man

31-40

Spoeddienst ziekenhuis

R7

Man

41-50


R8

Man

51-60

Lokale overheid

R9

Vrouw

41-50

Navormingsinstituut

R10

Man

51-60

KAVA (Koninklijke ApothekersVereniging Antwerpen)

3.3.1 Deel 1 vragenlijst: situering van de respondent Positie tegenover opiatengebruikers

het

verstrekken

van

vervangingsproducten

voor

Het merendeel van de respondenten (5/10) stond eerder positief tegenover het verstrekken van vervangingsproducten voor opiatengebruikers, drie van de tien stonden er zeer positief tegenover en twee neutraal. Tabel 4: positie van de stakeholders tegenover substitutiebehandeling in het algemeen Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Positie tegenover substitutiebehandeling in het algemeen Eerder positief Eerder positief Neutraal Eerder positief Zeer positief Neutraal Zeer positief Eerder positief Eerder positief Zeer positief

45



“Ik denk dat het niet aan de huisarts is om de mensen te laten afkicken in een bepaald schema (R1.)” “Moet individueel zijn voor elke patiënt, ideaal is om iemand er volledig vanaf te helpen, maar dat is niet altijd mogelijk (R4).” “Voor een aantal opiaatgebruikers zijn vervangingsproducten een goed hulpmiddel om te komen tot abstinentie. Voor de groep van chronische gebruikers zijn vervangingsproducten een zeer belangrijk middel om op langere termijn te kunnen werken aan stabilisering. In de zwaarste gevallen is het soms het enige middel waardoor contact met hulpverlening kan worden gehouden. Via deze contacten kan er ingehaakt worden op de hulpvragen die aan bod komen (R7).”

Contact met actoren binnen de drughulpverlening omtrent de behandeling van opiatengebruikers

Tabel 5: Frequentie van contact met de actoren binnen drughulpverlening omtrent de behandeling van opiatengebruikers Respondent

Contact met huisartsen

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Nooit Nooit Nooit Minstens 1x/jaar Minstens 1x/jaar Minstens 1x/maand Minstens 1x/jaar Minstens 1x/jaar Nooit Minstens 1x/jaar

Contact met apothekers Nooit Nooit Nooit Nooit Minstens 1x/jaar Nooit Minstens 1x/jaar Nooit Nooit Minstens 1x/maand

Contact met gespecialiseerde centra Minstens 1x/jaar Dagelijks Dagelijks Nooit Dagelijks Minstens 1x/week Dagelijks Minstens 1x/maand Minstens 1x/jaar Minstens 1x/maand

de

Contact met opiatengebruikers Minstens 1x/jaar (geen antwoord) Minstens 1x/week Minstens 1x/jaar Minstens 1x/maand Dagelijks Dagelijks Minstens 1x/jaar Nooit Dagelijks

Contact met huisartsen voor overleg of vragen omtrent de behandeling van opiatengebruikers gebeurt eerder weinig binnen de groep respondenten. Eén persoon komt minstens één keer per maand met hen in contact, vijf op 10 één keer per jaar en vier personen nooit. “Telefonisch overleg meestal in het kader van specifieke situaties van crisissen bij dat soort mensen. Artsen die mij bellen, om mensen die dan verslaafd zijn een korte crisisopvang aan te bieden op onze dienst.(…) Ik krijg wel vaker eens telefoon voor advies, maar dat gaat over de meest uiteenlopende zaken, daarom is het moeilijk om in te schatten hoeveel van die adviezen specifiek over opiaatverslaving gaan (R6).”

46



“Met huisartsen hebben onze artsen regelmatig contact in de vorm van intervisievergaderingen, georganiseerd vanuit ons centrum in samenwerking met De Sleutel. Huisartsen worden hierop uitgenodigd. Daarnaast geregeld contact met huisartsen telefonisch bij bepaalde casussen. Vragen van huisartsen aan onze artsen. Intervisie is niet in een vaste regelmaat, wel structureel in die zin dat er een aantal per jaar worden voorzien (R7).” “Als voorzitter van KAVA kom ik in contact met artsen die KAVA bellen voor inlichtingen of KAVA bellen voor één of ander ding en dan komt dat soms aan bod maar ik heb in mijn eigen praktijk meermaals contact met artsen rond personen, patiënten van hen die bij mij dan hun medicatie komen halen of hun methadon komen halen. Het grootste deel van die contacten is meestal van Free Clinic of van specialisten, minder van huisartsen,... Huisartsen zijn altijd een minderheid waarmee we contact hebben rond substitutiebehandeling (R10).”

Contact met apothekers voor overleg of vragen omtrent de substitutiebehandeling van opiatengebruikers gebeurt zeer weinig. Zeven van de tien respondenten geeft aan nooit in contact te komen met apothekers. Twee personen hebben minstens één keer per jaar contact en één persoon minstens één keer per jaar. “Via die kringverantwoordelijken komen we 2 of 3 keer per jaar samen om bepaalde problemen te bespreken, daar kan ook drugsproblematiek tussen zitten. In mijn apothekerskring zelf, wij komen minstens één keer per jaar samen, bij de open vragenronde komt drugsproblematiek toch ook wel regelmatig aan bod (R10).”

Met de gespecialiseerde centra hebben de respondenten meer contacten. Vier personen komen dagelijks in contact met hen, één persoon minstens één keer per week, twee personen minstens één keer per maand, twee andere personen minstens één keer per jaar en één persoon nooit. “Ik ben ze (Free Clinic red.) al eens gaan bezoeken, als voorzitter van KAVA, één keer per jaar probeer ik daar toch naar toe te gaan, contacten te leggen, ze hebben ons een paar jaar geleden al eens gecontacteerd om te zeggen van, hoe kunnen wij meerdere van onze patiënten doorschuiven naar apotheken (R10)?” “Heel vaak doorverwijzing, want wij zitten een beetje op de spil. Ze komen bij ons, ze blijven hier 3 tot 5 dagen en worden dan al dan niet doorverwezen. Wij zien heel wat mensen met een verslavingsproblematiek, en een deel van die mensen heeft niet alleen nood maar ook vraag naar verder behandeling. In die

47



zin hebben wij heel regelmatig contact met diensten voor vervolgbehandelingen (R6).”

Het contact met de opiatengebruikers is gemengd. Drie personen komen dagelijks in contact met opiatengebruikers, één persoon minstens één keer per week, één persoon minstens één keer per maand, drie personen minstens één keer per jaar en één persoon nooit. Eén persoon heeft deze vraag niet ingevuld en gaf aan dat dit vroeger regelmatig was, één keer per maand, maar nu minder en minder. “Wij werken niet rechtstreeks met de doelgroep, wij doen geen rechtstreekse dienstverlening. Maar in ons overleg proberen we wel de gebruikers zelf optimaal te betrekken. In die zin proberen we via een aantal sleutelfiguren wel geregeld contact te hebben met gebruikers. Dat zijn niet altijd alleen opiatengebruikers, maar ook speedgebruikers, het gaat over druggebruikers (R5).” “Met methadonbehandeling kom ik dagelijks in contact, meermaals, ik kom ook in contact met patiënten die gewoon heroïne spuiten en nog niet zo ver geraakt zijn dat ze bij een arts terecht kunnen (R10).”

Einddoelstelling van de behandeling De visie op de einddoelstelling van de respondenten is verdeeld. Drie personen verkiezen om de patiënt op een onderhoudsdosis te houden, vijf personen doelen naar het afbouwen naar een minimumdosis en één persoon streeft naar stopzetting van de behandeling. Eén persoon koos voor geen van de drie opties en gaf aan:

Tabel 6: Einddoelstelling stakeholders

van

substitutiebehandeling

Respondent

Einddoelstelling van de behandeling

R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

De patiënt op onderhoudsdosis houden (geen antwoord) Afbouwen naar een volledig stopzetting van de behandeling Afbouwen naar een minimum De patiënt op onderhoudsdosis houden Afbouwen naar een minimum De patiënt op onderhoudsdosis houden Afbouwen naar een minimum Afbouwen naar een minimum Afbouwen naar een minimum

48

volgens

de



“Dit kan divers zijn, afhankelijk van de betrokken patiënt (R2).”

Enkele andere respondenten deelden deze mening. “Die einddoelstelling hangt af van de mogelijkheden en de situatie van de gebruikers zelf. Voor sommigen is volledige stopzetting het einddoel. Voor een hele reeks anderen is een onderhoudsbehandeling een zeer goede einddoelstelling (R7).” “Die dus gewoon niet meer van het druggebruik afkomen en die dan wel baat hebben bij een vervangmiddel. Voor sommige mensen kan dat afbouw zijn naar minimum. En dan heeft dikwijls als gevolg: volledige stopzetting van de behandeling. Dat is optimaler in mijn beleving, wij zijn, onze doelstelling is het onafhankelijk maken van het drugsgebruik. En het geven van vervangingsmiddelen, tja, het kan een optie zijn (R2).” “Moet individueel zijn voor elke patiënt, ideaal is om iemand er volledig vanaf te helpen, maar dat is niet altijd mogelijk (R4).”

Andere doelstellingen die werden gesuggereerd, kunnen opgedeeld worden in vijf verschillende thema’s: a. Verminderen van overlast (n=5) b. Leefsituatie van gebruiker verbeteren (n=5) c. Gezondheid van gebruiker bevorderen (n=5) d. Contact met doelgroep (n=3) e. Integratie (n=3)

Voor- en nadelen van substitutiebehandeling in de huisartsenpraktijk voor gebruikers en huisartsen Van de voordelen voor de gebruiker die gesuggereerd werden in de vragenlijst, werd de gezondheid van de gebruiker het meest gekozen (9/10). Slechts één persoon gaf dit niet als voordeel aan, hier komt een eerste knelpunt boven. In de praktijk gebeurt het vaak dat de gespecialiseerde centra ook de taak van de huisarts opnemen en alle gezondheidsproblemen behandelen van de gebruiker. Dit knelpunt wordt hieronder verder besproken.

49



Tabel 7: Voordelen voor de gebruiker volgens de stakeholders Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Voordelen voor de gebruiker Stabiliteit Persoonlijke begeleiding

X X

X

Gezondheid X X X X X X

X X X X X X X X

X X X

Integratie in de maatschappij X X X X X X X

“Onze artsen nemen voor een aantal van onze cliënten ook de huisartsfunctie op omdat onze cliënten dat ook vragen. Cliënten komen bij onze artsen voor hun substitutiemedicatie maar leggen dan ook aan onze artsen hun gezondheidsproblemen voor, de banale grieptoestanden en de banale verkoudheden maar toch ook verdergaande gezondheidsproblemen die worden toch vaak bij ons door onze artsen eerst gezien en onze artsen zullen dan ook de rol van huisarts een stuk opnemen, maar waar mogelijk en waar nodig uiteraard verwijzen naar specialisten. Als ze een eigen huisarts hebben zullen onze artsen hen wel naar de eigen huisarts sturen, maar ja, vele cliënten hebben geen huisarts he, dus ze komen dan bij ons op het centrum (R7).”

‘De persoonlijke begeleiding van de huisarts’ werd door 8 van de 10 respondenten aangeduid als voordeel voor de gebruiker, vervolgens ‘integratie in de maatschappij’ door 7 op 10 en ‘stabiliteit en structuur voor de gebruiker’ door 3 op 10. “De gezondheid, dat vind ik dan wel belangrijk, de huisarts gaat de patiënt in zijn geheel bekijken, veel meer dan in X of door de specialist. Dat vind ik dan wel een pluspunt dat de hele problematiek bekeken wordt, ook als de huisarts de situatie kent en het gezin kent en daarop kan inspelen, dat vind ik dan wel belangrijk (R10).”

Van de twee nadelen voor de gebruiker die in de vragenlijst werden aangegeven, is ‘gebrek aan kennis’ het meest gekozen (7/10). Drie van de 10 kozen ook voor ‘prijs van de raadpleging’ als nadeel voor de gebruiker.

50



Tabel 8: Nadelen voor de gebruiker volgens de stakeholders Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Nadelen voor de gebruiker Gebrek aan kennis Prijs van de van de huisarts raadpleging X X

X X X X X X

X

X

“De prijs van de raadpleging. Er zijn mensen die werken en dus een inkomen hebben en tegelijkertijd euhm toch methadongebruik hebben. Dat kan dus, maar er zijn er die geen raadpleging kunnen betalen (R2).”

“I: Wat ziet u dan juist onder dat multidisciplinaire? R: Wel kijk euhm, hier binnen het centrum gaat dat dan over ofwel psychosociale begeleiding, psychiatrische begeleiding die bij een huisarts niet van toepassing is hé. Uiteraard, eens dat dan een cliënt stabiel is, dat er geen verdere behandeling of begeleiding meer nodig is gaat dat minder van belang zijn die multidisciplinaire begeleiding. Ik bedoel, in de eerste fase is dat zeker van belang, nadien gaat dat minder belangrijk zijn (R3).”

Enkele respondenten gaven een paar andere nadelen aan: •

“Gebrek aan multidisciplinaire begeleiding (R3)”

•

“Wat minder toegankelijk dan een MSOC (R7)”

•

“Teveel aandacht of unieke aandacht voor lichamelijke gezondheid en te weinig aandacht voor andere leefdomeinen (R5)”

•

“Weerstand van de patiënt zelf (R7)” “Ik denk ook niet dat huisartsen zo flexibel kunnen zijn om met die patiënten om te gaan. Als zon patiënt niet op het spreekuur staat voor een voorschrift, dan is die (huisarts, red.) weg op ronde en daarna heeft die geen tijd meer, in Free Clinic hebt ge denk ik een grotere beschikbaarheid en krijgt ge als die ‘s morgens niet gegaan is kan die ‘s middags terecht, of die kan bellen, er komt wel een oplossing. Bij een huisarts is dat moeilijker en als die patiënt zijn dosis niet krijgt is dat crisis voor die patiënt (R10).”

51



“Er is bij de patiënten zelf soms een weerstand, ze komen dan jarenlang bij een vertrouwde arts op het centrum, die ondertussen zoals daarstraks gezegd een beetje mee de huisartsfunctie heeft opgenomen, en hem dan weer verwijzen naar een nieuwe arts, dat is dan soms toch weer een drempel. Dus het ligt soms ook bij de patiënten zelf, die liever bij het oude vertrouwde blijven dan een nieuw contact. Het is een combinatie van factoren denk ik die maakt dat een verwijzing naar huisartsen niet altijd gemakkelijk loopt (R7).”

In de vragenlijst werden vijf hindernissen gesuggereerd die huisartsen ervaren wanneer zij vervangingsproducten verstrekken voor opiatengebruikers in hun praktijk. Uit de antwoorden van de respondenten kan je duidelijk afleiden welke hindernissen het belangrijkst blijken: •

Gebrek aan kennis (n=7)

•

Strenge wetgeving (n=0)

•

Onduidelijke wetgeving (n=1)

•

Overlast (n=9)

•

Geen vangnet in crisissituaties (n=10)

Tabel 9: hindernissen voor de huisartsen om substitutie te verstrekken volgens de stakeholders Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Hindernissen voor de huisartsen Gebrek aan Te strenge kennis wetgeving X X

Onduidelijke wetgeving

X X

X

X X X

Overlast X X X X X X X X X

Geen vangnet in crisissituaties X X X X X X X X X X

Geen van de respondenten gaf aan dat de wetgeving te streng is, hoewel dit als een duidelijk knelpunt voorkwam in het kwalitatief onderzoek. En al de respondenten zagen het probleem in van het gebrek aan een vangnet in crisissituaties. Enkele personen suggereerden andere hindernissen: “Moeilijk sociale co-problematiek waar alle huisartsen niet goed in thuis zijn (R1).”

52



“Nog vaak geïsoleerd werken van huisartsen (R4).”

Enkele respondenten gaven ook aan dat huisartsen, maar ook apothekers vaak onder druk gezet worden door de gebruikers om voor te schrijven of af te leveren. “En dan zie ik de dosissen die voorgeschreven worden door de huisartsen, die zijn vele malen hoger dan de voorschriften die komen van de Free Clinic. Dan zeg ik: dat klopt niet. Worden ze onder druk gezet? Ik weet het niet hé. Ik wil geen beschuldigingen uiten maar het is wel een vermoeden. En dat mag je aan elke apotheker vragen, ook de apotheker wordt soms nu onder druk gezet door vele van die patiënten, wij ondervinden die druk ook. Wij kunnen ons verschuilen achter "je hebt geen voorschrift" als ze wel een voorschrift hebben kan je je al moeilijker verschuilen (R10).” “De huisarts is wellicht gemakkelijker te manipuleren dan artsen in een gespecialiseerd centrum, waardoor er meer kans is op mislukken van de 'behandeling' (R4).” “Als ik zie hoe huisartsen soms onder druk van de patiënt hun medicatie moeten voorschrijven, betwijfel ik of de huisarts deze taak realistisch op zich kan nemen (R10).”

De respondenten beaamden grotendeels de randvoorwaarden die verbonden zijn aan de substitutieverstrekking door huisartsen binnen hun praktijk. Aansluitend op het aangegeven knelpunt, kozen negen van de tien respondenten voor ‘onmiddellijke doorverwijsmogelijkheden in crisissituaties’ als voorwaarde. Acht van de tien kozen voor ‘voldoende inhoudelijke ondersteuning vanuit de gespecialiseerde centra en telkens 5 van de 10 opteerden ervoor dat huisartsen ‘enkel stabiele patiënten moeten behandelen’ en dat ‘zij opleiding moeten volgen’.

53



Tabel 10: Randvoorwaarden voor de huisartsen om substitutie te verstrekken volgens de stakeholders

Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Randvoorwaarden voor de huisartsen om substitutie te verstrekken volgens de stakeholders Enkel stabiele Onmiddellijke Voldoende inhoudeHuisartsen moeten patiënten behandelen doorverwijsmogelijklijke ondersteuning een opleiding volgen vanuit de gespeciaheden in crisissituaties liseerde centra X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Enkele respondenten gaven andere voorwaarden aan: “Voldoende capaciteit, voldoende betaling (R1).” “Steeds behandelen in samenspraak met deskundigen uit een gespecialiseerd centrum (R4).” “Uitwerken van zorgtraject (naar analogie met nierinsufficiëntie en diabetes) met duidelijke taakafspraken (contract!) tussen patiënt-huisarts en gespecialiseerd centrum (R4).”

3.3.2 Deel 2 vragenlijst: Knelpunten en suggesties

In de vragenlijst werden 11 knelpunten voorgelegd die in het kwalitatief onderzoek naar boven kwamen. De respondenten werd gevraagd om de vijf belangrijkste knelpunten te ordenen van één tot vijf, waarbij één het belangrijkste knelpunt is en vijf het minst belangrijke. Van de respondenten werd gevraagd vanuit hun eigen ervaringen en bevindingen te spreken. Bij de drie eerste knelpunten werden telkens enkele vragen gesteld. Zo werd gepolst naar suggesties om het knelpunt aan te pakken en naar de rol die zij daarin kunnen spelen. We bespreken de resultaten per knelpunt in volgorde van belangrijkheid aangegeven door de respondenten.

54



Angst voor overlast Als belangrijkste knelpunt voor huisartsen om substitutiebehandeling te doen binnen hun praktijk, komt ‘angst voor overlast’ naar boven.

Tabel 11: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘angst voor overlast’ Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Angst voor overlast / / 3 1 3 3 5 1 2 5

“Waarvan dat ik denk dat dat effectief een realiteit is. Als ik mij voorstel hoe moeilijk het is in onze structurele setting, met ons team, om met conflicten om te gaan. Als ik dan bedenk voor huisartsen, daar zit je één op één, vaak zijn er wel meer en meer groepspraktijken. Maar toch individuen die in groep werken, dan denk ik dat dat niet gemakkelijk is. En dat die mensen soms erg ongestructureerd zijn en chaotisch en overlast bezorgen. Dat dat zeker een factor is. Dat is wat wel aan mijn oren komt op momenten dat wij dan... Dat ze niet de structuur kunnen bieden of opleggen zoals de huisarts zou willen (R6).” “Ten derde heb je het algemeen gegeven van overlast. Dat is voor huisartsen ook zo. Als je natuurlijk elke druggebruiker met argusogen gaat bekijken van oeioei, die gaat mij elk moment hier last bezorgen, dan zit de kans er natuurlijk in dat die op het één of ander moment last bezorgt (R5).”

Daarbij werden door enkele respondenten suggesties gegeven voor het aanpakken van dit knelpunt. Het beperken van het aantal gebruikers in de praktijk, duidelijk afbakenen van de doelgroepen of enkel stabiele gebruikers opnemen, goede doorverwijsmogelijkheden en ondersteuning kunnen het probleem van de overlast aanpakken, volgens de stakeholders. “Als ge zo 10 mensen in uw praktijk hebt, is dat heel zwaar. Maar met 1 of twee gaat het wel. Het aantal beperken op één of andere manier. Je kan zeggen, ik kan maar zoveel aan, meer dan 4 kan ik bijvoorbeeld niet aan (R4).” “Overlast en geen vangnet, ik denk dat dat ook echt zo is. Ik denk niet dat er echt veel huisartsen staan te springen om zo'n patiënten op te volgen. Tenzij het dus echt heel stabiele patiënten zijn, dan is dat ook geen probleem hé, dan

55



is dat mogelijk en met een goede doorverwijsmogelijkheid ondersteuning denk ik dat dat zal gaan (R10).”

en

met

“Ja, ik denk dat één van de belangrijkste dingen is dat de doelgroepen heel goed moeten afgebakend worden (R5).”

Gebrek aan kennis bij huisartsen Op de tweede plaats van de belangrijkste knelpunten werd het gebrek aan kennis bij de huisartsen geplaatst.

Tabel 12: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘gebrek aan kennis bij huisartsen’ Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

gebrek aan kennis bij huisartsen 5 / / 2 4 / / 2 1 1

“Ik denk dat daar wat opleiding moet komen hé, ik denk dat dat inderdaad, wij kennen dat eigenlijk te weinig. Vanuit de universiteit, vanuit mensen die daar concreet mee bezig zijn dat er denk ik toch wel een aantal bijscholingscursussen over moeten gegeven worden. Ik denk voor diegenen die geïnteresseerd zijn zullen er wel naartoe komen denk ik, dus er zijn nog bijscholingscursussen gegeven die dat toch gevolgd worden (R9).”

Daarbij werden eveneens enkele suggesties geformuleerd. Deze gingen voornamelijk over het organiseren van vorming voor de huisartsen. “Maar het probleem is dat je het probleem niet te groot moet maken hé. Dus om daar nu veel opleidingseffort in te stoppen, dat zie ik niet zitten. Maar wat je misschien wel zou kunnen doen is een gespecialiseerde opleidingsmodule voor geïnteresseerden, maar niet voor iedereen, absoluut niet (R1).” “Nee, ik denk dat de kern van de zaak is dat een huisartsenopleiding, misschien dat huisartsen een goede attitude en een goed kennisbestand aanleren om dit soort dingen op te lossen. De attitude betreft: hoe gaan mensen om met euh, hoe gaan huisartsen om met dit soort hulpvragen, hoe positioneren zij zich in

56



het sociaal-economische landschap, gaan ze in op een vraag om dit wel of niet te doen. Dat moet eigenlijk op een professionele manier aangeleerd worden om dat te kunnen bij huisartsen, en ik denk dat dat nog wat moeilijk is (R1).” “Bijscholingen via kringen, LOK, dat dat daar ook ter sprake kan komen. Eventueel, vanuit de Orde van Geneesheren kan een antwoord komen dat daarvoor kan gebruikt worden (R10).” “Door het feit dat er niet veel ervaring hebben is hun kennis ook redelijk beperkt, denk ik. Ik denk dat uw kennis vergroot naarmate dat je voldoende ervaringen hebt. Als het dossier te klein is, dan is de kans om daar expertise rond op te bouwen te klein denk ik. Dus de enige manier daar is samenwerking, expertise delen (R8).”

In de antwoorden van de verschillende respondenten komt er echter een knelpunt naar voren. Enerzijds wordt er aangegeven dat er een gebrek aan kennis is bij de huisartsen, anderzijds blijkt er een beperkte vraag naar opleiding vanuit de huisartsen. “In november is ook op vraag van dokter X die ook met drugsproblematiek werkt…, zij voelde dat er veel huisartsen zijn die er niet van op de hoogte zijn en als wij dat proberen is dat altijd maar een kleine groep. Dus dat is op vraag van iemand die voor een grote groep huisartsen een paar dingen wil brengen. (…) Naar huisartsen toe vooral, euh, ik denk vooral cannabis, amfetamines enzo, eigenlijk meer zo dingen waar je als huisarts mee geconfronteerd wordt. Ik denk ook wel dat er over die methadondinges zal gebabbeld worden zenne. Omdat dus eigenlijk de meeste huisartsen daar weinig van kennen (R10).”

“Ik heb eigenlijk nog nooit van een collega ofzo de vraag gehad van "Zeg ik heb een zware druggebruiker, hoe moet ge dat aanpakken of hoe moet ge dat doen" Interviewer: Er is ook geen vraag naar opleiding daarrond? Stakeholder: een concrete vraag niet denk ik, nee (R9).”

Te weinig sociale omkadering rond de patiënt Dit knelpunt verwijst naar het gebrek aan netwerken waar de gebruiker terecht kan voor hulp omtrent andere zaken dan de gezondheid. De stakeholders geven aan dat het gebrek aan sociale omkadering rond de patiënt ook een belangrijk knelpunt is dat de haalbaarheid van substitutieverstrekking in de huisartsenpraktijk kan belemmeren.

57



Tabel 13: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘te weinig sociale omkadering rond de patiënt’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

te weinig sociale omkadering rond de patiënt / / 4 / 5 1 / 5 3 2

“Dat is een knelpunt dat ik ook herken in het ziekenhuis. Dan zien wij effectief dat er mensen zijn die vaak door de verslavingsproblematiek sociaal totaal in de chaos geraken. Het is zo'n een soort wetmatigheid in de sociale netwerken, dat eens dat je daar uit valt, dat het heel moeilijk is om daar weer in te geraken. En dat daar dan heel grote inspanningen voor nodig zijn om dat te realiseren, het vraagt veel tijd waarbij dat de patiënt ook aan een aantal eisen moet voldoen, die moet dan gecoacht worden om dan aan de eisen die het sociale netwerk oplegt te voldoen, om er weer in te geraken. Dus het is een soort vicieuze cirkel, dan geraakt hij eruit omdat hij het niet doet en om er in te geraken, wordt er opnieuw dezelfde verwachting vereist. Ik zie hier dat het enorme inspanningen vraagt. Ik vraag mij af, als huisarts, of dat je daar voldoende handvaten voor hebt. Iemand met weinig familie die nog, die dat dan laten gebeuren, dan moet je dat zelf doen, maar dat zou ik toch niet graag zelf doen. Ik ben dan altijd blij dat er hier sociale diensten rondlopen en mensen die coachen. In die zin, is dat toch moeilijk voor een huisarts in zijn isolatie om een geïsoleerde patiënt weer in een sociaal netwerk te krijgen (R6).”

Allerlei vormen van ondersteuning worden gesuggereerd om dit knelpunt aan te pakken. Enerzijds is er een vraag naar ondersteuning vanuit de gespecialiseerde centra, anderzijds van andere collega-huisartsen. “Maar als die daar terechtkomen, kan ook eventueel via contact met de huisarts hier, kan er misschien toch een hulp geboden worden aan de betrokken huisartsen want, niet om hen te laten terugkeren, maar dat er toch een omkadering en een achtergrond is. Nu normaal krijgen ze ook een verwijsbrief waar alles in staat. Maar ik heb ook al gehoord dat ze toekomen zonder verwijsbrief uiteraard… (R3)” “Nog een belangrijk aspect is dat wij als gespecialiseerde hulpverlening ook altijd een back-up zijn. Als het met een cliënt goed gaat en die gaat bij de huisarts dan is alles oké, gaat het minder goed, raakt die mens terug gedestabiliseerd, dan is er altijd terug het centrum dat voor een opvang kan

58



zorgen. Die back-up mogelijkheid, dat is geen mogelijkheid, dat is er gewoon. Misschien moeten we dat ook duidelijk maken, dat mensen altijd terug kunnen ook hé, er is altijd een weg terug (R7).” “Een concreet telefoonnummer of instelling of arts waar bij het minste dat er een probleem zich voordoet er informatie kan bekomen worden. Ik denk aan het systeem van de PHA (Palliatieve Hulpverlening Antwerpen, red.) bijvoorbeeld met de referentieartsen. Persoonlijk heb ik er ook al gebruik van gemaakt, ik vind het enorm handig. Zoiets analoog, of de LEIFartsen (LevensEinde Informatie Forum, red.), ik denk wel dat dat nuttig kan zijn (R4).”

De patiënteninstroom in de huisartsenpraktijk Dit knelpunt heeft voornamelijk te maken met de kenmerken van de gebruikers die terechtkomen in de huisartsenpraktijken. Tabel 14: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘De patiënteninstroom in de huisartsenpraktijk’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

De patiënteninstroom in de huisartsenpraktijk 1 / 1 / / / 1 / / /

“Maar ik vermoed dat de grote overlast meer is van cliënten die zijn buitengezet of die de weg niet vinden naar een centrum en daar terechtkomen. En die verwijzen wij ook niet rechtstreeks door naar bepaalde huisartsen.(…) Als mensen hier buitengezet worden ja dan is dat een soort sanctie of na diefstal of zware agressie. Ja dan gaan wij die niet gericht naar een huisarts sturen dan gaan die meestal bij het MSOC terecht komen, maar daar worden ze soms ook buitengezet uiteraard (R3).”

Naast erkenning van het probleem wordt door een stakeholder ook aangegeven hoe zij het probleem proberen aan te pakken. “Maar ik zie ook wel dat er van onze kant ook bepaalde problemen zijn. Het feit dat soms heel moeilijke klanten die bij ons inderdaad voor moeilijkheden zorgen in het centrum dat die dan soms terecht komen bij een individueel werkende huisarts, dat is een knelpunt. Ik begrijp heel goed dat een huisarts niet graag

59



een overlast veroorzaakt ziet en de patiënt in zijn wachtzaal wil, dus dat is wel degelijk een knelpunt dat wij onderkennen en waar wij proberen een mouw aan te passen door een noodloket te voorzien, waar mensen voor de arts, voor het medicatievoorschrift terecht kunnen op een bepaald moment op een bepaalde plaats, maar dat vangt niet alles op, hé. We zouden graag voor die allermoeilijkste groep, die zich heel moeilijk structureert, die zich heel moeilijk voegt in een groter centrum als het onze zouden wij graag iets heel speciaal apart doen zodat die inderdaad niet rechtstreeks bij de huisarts zelf gaan, het zijn dergelijke lastige kaders die het beeld dat bij huisartsen leeft erg bepalen (R7).”

Daarbij wordt de suggestie gegeven om een duidelijk onderscheid te maken tussen de doelgroepen die doorverwezen worden naar de huisartsen en degenen die in de gespecialiseerde centra blijven. “Ja, ik denk dat één van de belangrijkste dingen is dat de doelgroepen heel goed moeten afgebakend worden (R5).” “Ook niet onderschatten dat er heel wat patiënten zijn die wel degelijk bij een huisarts gaan voor hun medicatie, dat gaat wel maar dan gaat het inderdaad meer over gestabiliseerde mensen, mensen die al een aantal stappen gezet hebben in hun ontwikkeling zal ik maar zeggen en op weg zijn naar hun stabiel leven, of ondertussen een stabiel leven hebben met werk, met relatie, met een meer gestabiliseerde situatie qua woonst enzovoort en ik denk dat dat perfect binnen een huisartsenpraktijk kan, zonder moeilijkheden. Er zijn ook voorbeelden van waar dat goed loopt, waar er geen problemen zijn. Dus er zijn zeker ook nu patiënten die momenteel nog door de gespecialiseerde drughulpverlening worden opgevolgd die eigenlijk in aanmerking komen voor een verwijzing naar een huisarts als er voldoende plaats zou zijn (R7).”

Verspreiding van de patiënten onder de huisartsen De concentratie van de gebruikerspopulatie binnen enkele huisartsenpraktijken staat op nummer vijf van de belangrijkste knelpunten.

60


Tabel 15: Ordening van de knelpunten door ‘Verspreiding van de patiënten onder de huisartsen’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10


de

stakeholders:

Verspreiding van de patiënten onder de huisartsen / / 2 / / 2 4 / / 3

“Volgens mij zijn er weinig huisartsen die dat doen en er zijn er enkele die het wel doen hé. De meesten niet. Ik zie van heel weinig huisartsen methadonvoorschriften en van enkele zie je dan regelmatig voorschriften. Het is zeker geconcentreerd bij enkele huisartsen (R10).” “Dat merk ik, dat merk ik echt. Wij kunnen soms diagnostiek lezen op de huisarts, en ook de psychiater, dat heeft niet met huisartsen of specialisatie te maken. Maar je hebt nu eenmaal een soort huisarts die heel veel van dat patiënten heeft (R6).”

Hier speelt ook de factor draagkracht van de huisarts mee. De stakeholders geven aan dat huisartsen erg druk bezette personen zijn die vaak niet de capaciteit hebben om opiatengebruikers op te nemen in hun patiëntenbestand. “Capaciteit van de huisartspraktijk om dit werk erbij te doen. Ik kan me voorstellen dat er veel huisartsen zijn die solo werken en die niet de puf hebben om nog eens dit soort dingen erbij te doen (…). Maar het lijkt me zo dat veel huisartsen al veel werk hebben, hun werk nu al moeilijk kunnen regelen door alle omstandigheden omdat ze slecht georganiseerd zijn enzovoorts. Maar dat er dit dan misschien bijkomt en dat ze dat gewoon niet aankunnen, dat ze geen capaciteit hebben (R1).” “Want natuurlijk een huisarts zit ook heel de dag bezig. Dus in welke mate dat die elke week even tijd kan vrij maken om één of meerdere patiënten met die andere arts te bespreken, dat weet ik ook niet (R5).”

Daarbij werden suggesties gegeven betreffende het aantal patiënten en het type patiënten. “Het aantal beperken op één of andere manier. Je kunt zeggen, ik kan maar zoveel aan, meer dan 4 kan ik bijvoorbeeld niet aan. Het staat ergens in de code: men mag niet meer patiënten opnemen dan men aankan, dat kan je ook toepassen op dat soort patiënten (R4).”

61



“Hoe meer artsen er bij betrokken zijn, hoe minder patiënten er per arts zullen zijn. En dat de gevolgen dan op ander cliënteel ook kleiner zijn (R8).” “Dus als bij huisartsen ze ook een paar patiënten nemen, stabiele patiënten, dan is dat wel haalbaar. Als huisartsen er geen 10 krijgen gaan die dat wel volhouden. Ik ben er zeker voorstander van dat die stabiele patiënten naar de huisarts gaan (R10).” “Stabiele mensen verwijzen naar de huisarts (R1).”

Samenwerking tussen gespecialiseerde drughulpverlening en huisartsen Er is een gebrek aan structurele samenwerking tussen de centra en de huisartsen. Daar komt ook bij dat gebruikers vaak de weg ook niet vinden naar de reguliere huisarts.

Tabel 16: Ordening van de knelpunten ‘Samenwerking tussen gespecialiseerde huisartsen’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

door de stakeholders: drughulpverlening en

Samenwerking tussen gespecialiseerde drughulpverlening en huisartsen 2 / / 4 2 5 / / / /

“Ik neem aan dat een huisarts wanneer dat hij weet dat een cliënt in begeleiding is op Free Clinic of De Sleutel, dat hij daarmee contact opneemt. Want de drughulpverlening kan niet rieken met welke artsen dat de patiënten allemaal contact hebben. Van het moment dat dat zo is, denk ik, is het de opdracht van de gespecialiseerde drughulpverlening om te proberen op een vrij structurele manier contact te nemen met huisartsen. En ik heb het gevoel dat dat tot nu toe vrij occasioneel gebeurt, niet systematisch, dat dat niet echt ingebouwd is. En soms gebeurt dat wel, in de zin van we proberen een algemeen overleg te organiseren, en tot nu toe lukt dat niet goed. Ik weet ook niet, als we dat proberen, in welke mate dat huisartsen daarvoor staan te springen (R5).”

62



“Het is zo dat wij een centrum zijn dat zich wil profileren als een organisatie die werkt rond gezondheid. In die zin vinden wij het zeker geen probleem om die gezondheidsproblemen mee te bekijken maar natuurlijk als er specialisme nodig is zullen wij uiteraard verwijzen hé, maar is het onze doelstelling om echt als huisarts te fungeren, euh, niet zo zeer, principieel zijn we er eerder voorstander van dat wij als specialisme eerder de verslavingsproblematiek hebben en dat er voor andere zaken inderdaad een huisarts naast is. Dat is een beetje het normaliseringsprincipe hé, dat men een huisarts heeft en dat men naar een specialist gaat, en in ons geval zijn wij dan specialisten op vlak van verslaving (R7).”

Eén respondent geeft aan dat er bestaande initiatieven zijn om de samenwerking te bevorderen, maar dat dit niet verloopt zoals gepland. “Met huisartsen hebben onze artsen regelmatig contact in de vorm van intervisievergaderingen, georganiseerd vanuit ons centrum in samenwerking met De Sleutel. Huisartsen worden hierop uitgenodigd. Daarnaast geregeld contact met huisartsen telefonisch bij bepaalde casussen. Vragen van huisartsen aan onze artsen. Intervisie is niet in een vaste regelmaat, wel structureel in die zin dat er een aantal per jaar worden voorzien. Dit in samenwerking met artsen van dagcentrum De Sleutel en de arts van ADIC participeert hier ook aan. Via huisartsenkringen heel breed gerekruteerd, de respons is niet groot, zelfs klein te noemen, er wordt wel breed uitgenodigd (R7).”

Een andere stakeholder beschrijft de rol van zijn organisatie in het aanpakken van dit knelpunt. “In een voorbereidende fase van hoe ga je inderdaad tussen drughulpverlening en huisartsen overleg organiseren, daar kunnen wij (SODA) natuurlijk ook wel een trekkende rol in spelen (R5).”

Onduidelijkheid over de doelstelling van de behandeling Het volgende knelpunt in de volgorde van belangrijkheid is de onduidelijkheid die er heerst over de aanpak van substitutiebehandeling. In de gesprekken met de stakeholders kwam dit knelpunt voornamelijk terug onder de vorm van voorschrijfgedrag van de huisartsen.

63



Tabel 17: Ordening van de knelpunten door de ‘Onduidelijkheid over de doelstelling van de behandeling’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

stakeholders:

Onduidelijkheid over de doelstelling van de behandeling 3 / / 3 / 4 / / 5 /

Eén respondent gaf aan dat deze onduidelijkheid voorschrijfgedrag negatief kan beïnvloeden.

soms

ook

het

“Ik zie alleen hoe het er dikwijls aan toe gaat met voorschriften en voorschriften krijgen van de huisarts. Dan gaat het niet alleen over opiaten maar ook over benzo's, alle soorten benzo's... De gemakkelijkheid waarmee dat allemaal geschreven wordt door huisartsen en als die ene huisarts er niet is en ze gaan even bij de vervanger dan wordt dat even gemakkelijk geschreven. Er is daar absoluut geen strategie in. Dat is niet bij één huisarts, dat is bij heel heel heel veel huisartsen. Die er snel vanaf willen zijn en zeggen "hier, hup, het is mijn patiënt niet hé" of die weten dat hij 3 dozen per week nodig heeft. En dan zie ik de dosissen die voorgeschreven worden door de huisartsen, die zijn vele malen hoger dan de voorschriften die komen van Free Clinic. Dan zeg ik: dat klopt niet. Worden ze onder druk gezet? Ik weet het niet hé. Ik wil geen beschuldigingen uiten maar het is wel een vermoeden (R10).”

Daarbij wordt gesuggereerd om in overleg tot meer duidelijkheid te komen. “Die doelstellingen zijn niet altijd duidelijk van in het begin. Maar in overleg kan dat wel duidelijk afgelijnd worden. (…) Mensen die daar ervaring mee hebben dat die kunnen helpen. Is het haalbaar om iemand ervan af te helpen, of is het enkel haalbaar om iemand op methadon maatschappelijk te kunnen doen functioneren zonder schade te berokkenen, dat zijn twee verschillende doelstellingen (R4).”

Doorverwijzingen bij problemen in crisissituaties Huisartsen wensen meer samenwerking met de centra voor het verwijzen van gebruikers die een meer intensieve begeleiding nodig hebben.

64


Tabel 18: Ordening van de knelpunten door ‘Doorverwijzingen bij problemen in crisissituaties’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10


de

stakeholders:

Doorverwijzingen bij problemen in crisissituaties 4 / / / / / / 3 / 4

“Ik kan me dat voorstellen dat een huisarts met de handen in het haar zit als er echt problemen zijn met zo iemand, die hij binnenkrijgt in een crisissituatie. (…) Als je als huisarts het idee krijgt dat je helemaal alleen ervoor staat en het moment dat die echt hulp nodig heeft en iemand moet kunnen in een crisissituatie terecht laten komen en dat gebeurt niet, dat die zich bij een volgende aanbieding, bij wijze van spreken, zich terughoudt. Dat kan ik mij goed voorstellen, ja (R2).” “Er treden twee grote knelpunten op, laat ons zeggen frustraties die zouden kunnen optreden. Zijnde de patiënt die wel bij de huisarts wil om allerlei zaken, maar niet om een specifieke behandeling omdat er dan meer van hem wordt verwacht, dat de huisarts dan verwachtingen heeft naar ons toe, dat wij de patiënt kunnen overtuigen, maar dat dat dan niet altijd zo is. Heel concreet zijn dat dan zo van die mensen die zeggen van ik wil naar EPSI, maar die dan gedrag stellen dat echt niet hanteerbaar is binnen een setting met nog andere patiënten. En dan toch het soort problemen stellen dat ze buiten ook stellen en dat we er dan niet bij kunnen. Ik moet zeggen dat dat meevalt, maar dat is dan wel hun frustratie. Ik denk dat we veel verdragen, en dat dat niet zomaar is dat je een grens stelt. Maar dat is dan natuurlijk geen oplossing voor die huisartsen, zij zijn gefrustreerd omdat er geen oplossing is en dat wij ze ook niet hebben (R6).” “Dat is inderdaad een enorm probleem. Maar daar zijn wij helemaal afhankelijk van wat er op federaal niveau ter beschikking wordt gesteld. Wij proberen hier aan de kar te trekken om een aantal dossiers bij het RIZIV los te krijgen of open te leggen. Maar ik zeg het, onze ervaringen zijn daar niet zo positief in, dat gaat heel traag en met nieuwe budgettaire beperkingen die er zijn, gaat dat alleen maar slechter gaan vrees ik. Er is absoluut zeker een tekort aan crisisopvang, zeker in Antwerpen. We proberen dat op Vlaams niveau en op federaal niveau aan te pakken, de schepen is daar al een paar keer voor bij de betrokken diensten geweest, bij de administratie en met de politiek verantwoordelijke overleg gehad. Ze brengen dat dan wel op een lijst van aandachtspunten, maar

65



het gaat zeer traag. Dat is echt wel een politieke keuze die men doet, ik denk dat dat echt op politiek niveau moet opgelost worden (R8).”

Enkele respondenten gaven een belangrijke rol aan EPSI (Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie) in Antwerpen om dit probleem aan te pakken. “Ik denk dat EPSI daar in het Antwerpse een belangrijke rol in speelt en dat vandaar uit, de mensen van EPSI naar ons zouden moeten kunnen komen in tweede instantie, dus via de omweg van EPSI waarin de echte somatische crisissituatie wordt aangepakt euh op het moment dat dat gebeurt is dat ze bij ons kunnen komen voor eventuele ontwenning of ja euhm niet de ontwenning maar toch om het leven terug op rolletjes te zetten. Dat kan dus. Maar via…, wij zijn niet uitgerust om 24 uur spoedopvang te doen en we zijn ook niet uitgerust om eventuele overdosissen op te vangen of bijvoorbeeld in combinatie van methadon en ander druggebruik om dan de eerste zorg te geven, wel in de tweede instantie (R2).” “Maar ook, dus het grote mankement in Antwerpen, is het gebrek aan specifieke crisisopvang voor verslaafden. Er bestaat wel iets. In die zin hebben wij meer contact dan verwacht met Sleidinge, zij zijn een erg laagdrempelige afdeling voor ook deze problematiek. Als het langer duurt dan 3 tot 5 dagen, want een heel deel kunnen we zelf oplossen, is Sleidinge een soort verlengde crisis en ADIC en Duffel echte vervolgbehandelingen. Er zijn geen vaste afspraken rond. Er worden pogingen gedaan via SODA om daar een lijn in te krijgen in dat netwerk, in het doorverwijzen en in samenwerkingsverbanden. Ik moet zeggen, dat heeft al geleid tot een aantal concrete dingen, maar echte structurele samenwerkingen, dan zou je bijna denken dat er wederzijdse contracten getekend worden, dat is niet. Daar is wel sprake van, maar het is er nu nog niet (R6).”

Hierbij worden enkele suggesties gegeven om dit knelpunt aan te pakken. “Ik denk ja, al is het maar even iemand die je telefonisch kan contacteren om te vragen wat je op dat moment moet doen, ik denk dat dat toch ook al wel... Een telefoonlijn waar we 24 op 24 uur terecht kunnen, misschien dat dat de weerstand al wat vermindert (R9).” “Een manier om dat aan te pakken is dat de gespecialiseerde sector probeert druk uit te oefenen op de wetgevers (R8).”

Doorverwijzing van gespecialiseerde centra naar huisartsen en omgekeerd De manier van doorverwijzen gebeurt vaak zonder overleg tussen de twee actoren waardoor vaak het verkeerde cliënteel bij de verkeerde dienst terecht komen.

66



Tabel 19: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘Doorverwijzing van gespecialiseerde centra naar huisartsen’ en ‘doorverwijzing van huisartsen naar de centra’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Doorverwijzing van gespecialiseerde centra naar huisartsen / / 5 / / / 2 4 / /

Doorverwijzing van huisartsen naar de gespecialiseerde centra / / / 5 / / 3 / / /

“Nee, als er een afgeronde begeleiding is, wordt er gericht doorverwezen, maar als dat in het geval van conflicten of als er agressie of zware agressie is zodat we iemand moeten buitenzetten dan krijgt die een verwijsbrief mee en dan gaat die ofwel als die substitutiemedicatie nodig heeft ofwel naar een MSOC gaan ofwel naar een huisarts en dat weten we dan ook niet welke optie hij kiest. Maar dan gaat die huisarts, hij krijgt verwijsbrieven mee en dan blijkt toch dat die vaak toekomen zonder die documenten hé (R3).” “Ik weet dat er vroeger hier een lijstje was van een aantal huisartsen waar werd doorgestuurd (R3).” “Ook verdergaande gezondheidsproblemen die worden toch vaak bij ons door onze artsen eerst gezien en onze artsen zullen dan ook de rol van huisarts een stuk opnemen, maar waar mogelijk en waar nodig uiteraard verwijzen naar specialisten. Als ze een eigen huisarts hebben zullen onze artsen hen wel naar de eigen huisarts sturen, maar ja, vele cliënten hebben geen huisarts hé, dus ze komen dan bij ons op het centrum (R7).”

Het feit dat de centra vaak de rol van huisarts opnemen, komt hier opnieuw als knelpunt boven. Enkele suggesties worden hier gegeven om het knelpunt aan te pakken. “Ik denk in eerste instantie dat een suggestie kan zijn dat via meer samenwerking, dat de moeilijke cliënten terug unaniem naar gespecialiseerde centra kunnen terugstromen (R3).” “Misschien dat er op vlak van huisartsen betere afspraken komen van cliënten door te sturen op basis van bepaalde profielen euhm ja, daar is een centraal overleg nodig dat niet echt direct te organiseren is hé. Wij hebben onderling wel cliëntenoverleg met andere centra, maar omdat het dan via huisartsen, vraag ik mij af, ofwel dat huisartsen meer cliënten kunnen doorverwijzen naar anderen

67



die ook met substitutiemedicatie werken. (…) Dat zij er niet alleen voor staan allez, ze staan er uiteraard alleen voor maar dat er toch contact wordt opgenomen om te kijken waar kan een gedeelde last, hoe kan een gedeelde last van de cliënten georganiseerd worden door een aantal collega’s of met een aantal centra. (R3).” “Huisartsen moeten hier niet geïsoleerd aan beginnen, maar alleen in overleg met deskundigen terzake. Dat zijn ook de deontologische richtlijnen, altijd in overleg. Met degenen die er ervaring mee hebben. Vanuit de centra die daar mee bezig zijn. Heel concreet, wanneer een huisarts iemand ziet, en die neemt contact voor overleg. Dan in overleg bekijken wat is er haalbaar, zoals met diabetes, bij een gespecialiseerde persoon, kijken wat is er haalbaar bij deze concrete persoon (R4).” “Wat ik wel belangrijk vind is, ik zie soms geringe bereidheid bij de huisarts, ik begrijp die ook wel, ik wil ook niet verwijzend overkomen, daar moet een dialoog komen, we mogen mekaar niet met stekels benaderen zal ik maar zeggen, ik denk dat een dialoog, een open dialoog, dat dat het beste is maar dan moet er openheid zijn langs beide kanten, er zijn problemen maar ik denk dat we die samen moeten oplossen. Wat ons betreft is er zeker een openheid, bij een aantal huisartsen zeker ook, en bij sommigen is dat dan wat minder. Het zou goed zijn als er een dialoog zou kunnen komen (R7).” “Ja, ik denk dat één van de belangrijkste dingen is dat de doelgroepen heel goed moeten afgebakend worden. Ten tweede, hoe intensiever de samenwerking met de drughulpverlening, hoe meer dat een huisarts voor minj part kan dragen. Dat is wat ik merk met andere hulpverleners ook, hoe meer dat je u gesteund voelt in wat je doet, hoe gemakkelijker dat je ook moeilijke momenten kunt overbruggen. Of hoe makkelijker dat je, als het echt moeilijk gaat, dat er opnieuw even kan overgepakt worden door de drughulpverlening. Maar dat moet op dat moment mogelijk zijn, er moet plaats zijn. Dat zijn randvoorwaarden (R5).”

Complexiteit van de wetgeving Huisartsen ervaren dat de wetgeving erg onduidelijk is. De stakeholders beschouwen dit knelpunt als minst belangrijke. We ervaren echter dat er grote onduidelijkheid bestaat binnen de stakeholders zelf.

68



Tabel 20: Ordening van de knelpunten door de stakeholders: ‘Complexiteit van de wetgeving’. Respondent R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10

Complexiteit van de wetgeving / / / / 1 / / / 4 /

“Het is niet geweten door de huisartsen, niet genoeg gekend, de wetgeving (R4).” “Geen suggestie voor het aanpakken van dit knelpunt . Behalve dan dat de wetgeving hierrond moet verduidelijkt worden of op z'n minst dat er wetgeving moet komen, want ik weet zelfs niet of dat er al wetgeving is. ik weet wel dat er wetgeving is, maar dat er nog geen koninklijke besluiten waren, denk ik. En dat daar voorstellen rond gedaan zijn, maar ik weet niet of dat die effectief al gerealiseerd zijn. Dus het is voor mij één onduidelijke wirwar. Ik heb niet echt wetgevende bevoegdheid, dus ik ben daar niet in competent (5).” “Tot op zekere hoogte ben ik daar wel wat bekend mee ja, nu als hindernissen worden hier opgesomd een te strenge wetgeving of een onduidelijke wetgeving, nu naar mijn inzien is die wetgeving niet zo ingewikkeld, ik denk dat daar best mee gewerkt kan worden in de praktijk, mij lijkt het niet zo dat de wetgeving een belemmering hoeft te zijn om cliënten in een huisartsenpraktijk te laten fungeren (R7).” “Er is wel wat wetgevend werk, maar er zijn weinig uitvoeringsbesluiten op. Daar zit inderdaad een knelpunt. Ik kan mij inbeelden dat artsen daar wel mee in de knoei komen. Dat is ook een probleem, ge hebt gelijk (R8).”

Enkele respondenten geven suggesties om dit aan te pakken. “Een manier om dat aan te pakken is dat de gespecialiseerde sector probeert druk uit te oefenen op de wetgevers (R8).” “Geen suggestie voor het aanpakken van dit knelpunt . Behalve dan dat de wetgeving hierrond moet verduidelijkt worden of op z'n minst dat er wetgeving moet komen, want ik weet zelfs niet of dat er al wetgeving is (R5).”

69



4 Beschrijving knelpunten

We hebben een aantal belangrijke knelpunten kunnen vaststellen. We vertrekken vanuit het gegeven dat de gezondheidszorg die wordt aangeboden in een gespecialiseerd centrum op een aantal vlakken overlapt met de gezondheidszorg die te verkrijgen is bij een huisarts. Een gespecialiseerd centrum biedt als specialist op gebied van drugproblematiek een multidisciplinaire begeleiding van de opiatengebruiker. Bij de huisarts die als individuele zorgverlener optreedt, kunnen de opiatengebruikers terecht voor alle gezondheidsproblemen. Uit onze gesprekken blijkt dat deze samenwerking tussen de centra en de huisartsen niet altijd als dusdanig verloopt. We kunnen een onderscheid maken tussen stabiele patiënten en onstabiele patiënten. Stabiele patiënten beschouwen we als opiatengebruikers die goed functioneren in de gespecialiseerde centra en een stabiel leven kunnen opbouwen dankzij hun substitutiebehandeling. Ze hebben al een groot deel van hun behandeling doorlopen en hebben op dit moment enkel nog een onderhoudsbehandeling nodig. Voor deze groep is er soms al een samenwerking met een huisarts die in de meeste gevallen ook goed verloopt. Dit gaat dan vaak om doorverwijzingen vanuit het centrum waarbij de huisarts de onderhoudsbehandeling en de opvolging van de patiënt voor zich neemt. Dit is echter niet bij alle stabiele patiënten het geval. Enerzijds omdat huisartsen weinig bereidheid tonen om een onbekende patiënt te begeleiden. Anderzijds omdat ook vanuit de patiënt zelf weinig bereidheid is om zijn vertrouwensrelatie met de centrumarts op te geven en zich te laten behandelen door een huisarts. Langs de andere kant is er ook de, weliswaar kleine groep, van patiënten die zich niet in de structuur van de gespecialiseerde drughulpverlening kunnen vinden. Deze groep vertoont vaak wangedrag in de centra met als gevolg dat ze regelmatig geschorst worden in de centra. Deze patiënten worden ofwel zonder verwijzing aan de deur gezet, of krijgen een informele lijst met huisartsen die bekend staan als voorschrijver van vervangingsproducten voor opiatengebruikers. Deze manier van doorverwijzen zorgt voor enorm veel druk op de schouders van de huisarts. Dit soort patiënten in de huisartsenpraktijk geeft vaak overlast en werkt mee aan het negatieve beeld van opiatengebruikers dat leeft bij de huisartsen. De huisartsen voelen zich op deze manier ook weinig ondersteund door de centra omdat de moeilijke patiënten zomaar in hun praktijk verschijnen zonder enig contact tussen centrum en huisarts.

70



De oorzaak van deze slechte manier van samenwerken vinden we terug in een aantal knelpunten. Er is op dit moment geen uitgewerkte goede oplossing voor de patiënten die geschorst worden in de centra. Ook is de rol van het centrum niet altijd duidelijk afgebakend. Opiatengebruikers hebben vaak geen enkel contact meer met andere hulpverlening alvorens ze aan hun behandeling beginnen. Een omkadering voor de opvang van sociale problemen ontbreekt vaak. Ze komen terecht in een laagdrempelig centrum voor de behandeling van hun verslaving maar hebben op dat moment niet altijd een huisarts. Dit zorgt ervoor dat zij met hun andere gezondheidsproblemen bij de artsen van het centrum komen aankloppen. De artsen van het centrum geven echter aan dat ze het liever anders zouden zien. Volgens hen zou een goede samenwerking met een huisarts de doorverwijzing van patiënten voor de behartiging van de algemene gezondheidsaspecten vergemakkelijken. Opiatengebruikers worden gekenmerkt als personen die overlast bezorgen. Dit wordt als belangrijkste reden aangegeven om niet aan substitutieverstrekking te doen. Dit gegeven wordt versterkt door de slechte manier van samenwerken waardoor de moeilijkste groep patiënten vaak bij de huisarts terecht komt. Deze groep van patiënten heeft weinig structuur in het dagelijkse leven en verwacht vaak dat de huisarts zich hieraan aanpast wat meestal niet mogelijk is. Er is bij de moeilijke patiëntengroep vaak ook weinig sociale omkadering, wat op zijn beurt erg belastend is voor de huisarts. Deze kenmerken zorgen voor een negatief beeld bij de huisarts waardoor de bereidheid om aan substitutiebehandeling te doen nog meer zal dalen. Uit onze gesprekken blijkt bovendien dat er weinig aandacht wordt gegeven aan deze problematiek binnen de opleidingen. Zowel de basisopleidingen voor huisartsen als de navormingen. Men haalt aan dat huisartsen weinig kennis hebben van de doelstellingen van de behandeling en hoe deze doelstellingen te bereiken. Dit heeft ook zijn weerslag op het voorschrijfgedrag van de huisartsen wat op zijn beurt de gezondheid van de patiënt in gevaar kan brengen. Ondanks de opmerkingen dat er weinig kennis is bij de huisartsen, is er toch weinig expliciete vraag naar opleiding, bovendien is er weinig respons op opleidingsdagen of overlegmomenten georganiseerd door de centra. Vanuit de opleidingsinstituten is er ook weinig interesse om extra opleiding te organiseren. Ze willen deze opleidingen beperken tot de groep van huisartsen die zich in deze materie interesseren. De huisartsen zelf blijken echter weinig interesse te hebben in bijscholingen rond het thema. Enerzijds omdat zij geen meerwaarde zien in het behandelen van opiatengebruikers. En anderzijds omdat zij in het algemeen al een zware werkdruk ervaren en deze moeilijke patiëntengroep er niet meer bij kunnen nemen. Bovendien zorgt de wetgeving voor onzekerheid in

71



de behandeling van opiatengebruikers. Voor huisartsen zou de wetgeving onbekend of onduidelijk zijn. Waar wel vraag naar is bij huisartsen is ondersteuning vanuit gespecialiseerde centra. Bijvoorbeeld een telefonisch contact voor vragen bij problemen en een opvang voor patiënten die in crisissituatie verkeren. Vooral in crisissituaties is het voor artsen belangrijk dat ze weten waar ze terecht kunnen voor advies, of waar de patiënt terecht kan voor behandeling en/of residentiële opvang. De angst en de onzekerheid over het omgaan met een crisissituatie van de patiënt zijn groot bij de huisartsen. Op de volgende pagina worden de knelpunten in een model weergegeven.

72

Model ter illustratie van onze bevindingen betreffende de knelpunten:

5 Deel 4 Discussie en aanbevelingen 5.1 Discussie Hulpverlening rond opiatengebruikers is complex, vele actoren worden verplicht samen te werken door de verschillen in expertise die ze hebben. Deze samenwerking verloopt niet altijd even gemakkelijk. Knelpunten zijn gebrek aan communicatie tussen de actoren en de afwezigheid van een databank van gebruikers. Andere knelpunten situeren zich op vlak van opleiding en onduidelijkheid in de wetgeving. De meeste huisartsen beschikken niet over de nodige kennis en vaardigheden om de problematiek van druggebruikers aan te pakken. Huisartsen hebben ook geen persoonlijk voordeel in de opvolging van deze patiënten. Huisartsen hebben angst voor overlast zijnde agressie en wanbetaling. Op pagina 57 staat een model ter ondersteuning van onze bevindingen betreffende de knelpunten die uit het onderzoek blijken. Patiënten hebben wel baat bij een opvolging in de huisartsenpraktijk. Het stigma valt weg, ze krijgen de nodige zorg voor eventuele andere aandoeningen en er zijn geen wachtlijsten.

5.1.1 SWOT-analyse Sterke punten Dit onderzoek biedt door de bevraging van de verschillende actoren een goed inzicht van de knelpunten op het terrein. De analyse van de diverse gesprekken is erg consistent en maakt het mogelijk om een model te ontwerpen (figuur 1). De artsen in de gespecialiseerde centra bieden door hun expertise en multidisciplinaire benadering op dit ogenblik de best mogelijke zorg voor opiaatgebruik. Stabiele patiënten kunnen vanuit het centrum naar de reguliere gezondheidszorg worden doorverwezen waar een kleine groep huisartsen expertise heeft ontwikkeld. De samenwerking met een aantal apothekers verloopt vlot door de goede afspraken, die in het contract beschreven staan. Het contract is de geschreven overeenkomst tussen de patiënt, behandelende arts en apotheker, conform de wettelijke richtlijnen. Over het algemeen kunnen we besluiten dat het aantal sterke punten van het huidige systeem eerder beperkt zijn te noemen.



Zwakke punten Methodologisch is er een grote lacune daar er geen patiëntenbevraging heeft kunnen plaatsvinden. Dit is wel gepland in een vervolgonderzoek.

Op dit ogenblik is de samenwerking tussen de actoren een knelpunt. De doorstroommogelijkheden van de patiënten zijn zeer beperkt wat leidt tot een concentratie van patiënten in een beperkt aantal huisartsenpraktijken. Deze artsen krijgen echter ook patiënten over de vloer, die reeds door overlast uit de centra zijn gezet. Free Clinic heeft wel een noodloket maar de andere centra hebben dergelijke noodopvang niet. Het is ook niet wenselijk dat de ‘lijst huisartsen die methadon verstrekken’ wordt meegegeven aan de patiënten en dat deze lijst dan circuleert onder de gebruikers. Deze manier van doorverwijzen zorgt voor enorm veel druk op de schouders van de huisarts. Dit soort patiënten in de praktijk krijgen geeft vaak overlast en werkt mee aan het negatieve beeld van opiatengebruikers dat leeft bij de huisartsen. De huisartsen voelen zich op deze manier ook weinig ondersteund door de centra omdat de moeilijke patiënten zomaar in hun praktijk verschijnen zonder enig contact tussen centrum en huisarts. Voor deze moeilijke patiëntengroep is er ook een slechte of weinig sociale omkadering, wat de taak van de huisarts nog moeilijker maakt en de bereidheid tot samenwerking nog doet dalen. Huisartsen zijn enkel bereid gestabiliseerde patiënten te behandelen, die al een band hebben met de praktijk. De problematiek kent weinig aandacht in de opleiding, in de basisopleidingen, noch in de huisartsenopleiding en evenmin in de bijscholingen. Men suggereert dat huisartsen weinig kennis hebben van de doelstellingen van de behandeling en hoe deze doelstellingen te bereiken. Dit kan geïllustreerd worden door de vaststelling dat apothekers een groot verschil zien in voorschrijfgedrag tussen huisartsen en gespecialiseerde centra. Het groot verschil in dosissen en in combinaties van geneesmiddelen is ook het gevolg van het gebrek aan heldere richtlijnen. De ondersteuning in crisissituaties is op dit ogenblik één van de belangrijkste knelpunten. Huisartsen hebben geen mogelijkheden om patiënten, die in een crisis verkeren door te verwijzen. Door het gebrek aan permanentie in de centra is er ook geen telefonische ondersteuning buiten de kantooruren. Het ontbreken van een goed toegankelijke databank maakt ook het voorschrijven tijdens wachtdiensten moeilijk.

Opportuniteiten Het ontwikkelen van een goede toegankelijke databank is een uitdaging, maar moet in samenspraak met diverse organisaties en instellingen gebeuren. Het knelpunt is de privacywetgeving.

75



De samenwerking met de universiteiten en de huisartsenkringen zal noodzakelijk zijn om een goede opleiding en bijscholing te organiseren. Voor een goed doorverwijsbeleid is overleg met spoeddiensten nodig. Waar liggen de mogelijkheden voor crisisopvang? Vroeger kon de hulpverlener via een centraal nummer informeren waar er een noodbed werd vrijgehouden in een spoeddienst. Deze opvangmogelijkheid is geschrapt.

Bedreigingen Deze kunnen komen vanuit de patiëntengroep zelf. Wanneer ze niet betrokken worden bij de ontwikkeling van een nieuw beleid, bestaat er een risico dat het plan niet lukt. Patiënten weigeren misschien zelf de vertrouwde band met hun hulpverleners te verbreken. Anderen daarentegen zijn blij om het stigma van zich af te zetten en zich in de huisartsenpraktijk te kunnen laten verzorgen. Andere bedreigingen vormen de privacycommissie, de Provinciaal Geneeskundige Commissie en de Orde der Geneesheren. Ze kunnen bepaalde beslissingen tegenhouden en gezien de traagheid van hun werking kunnen ze het beleidsplan vertragen. De huisartsen zelf moeten ook bereid zijn om mee te werken. Hier zal een lange en intense dialoog voor nodig zijn. Financieel kan er ook een drempel zijn om bepaalde aanbevelingen uitvoerbaar te maken.

5.1.2 Reflecties Terwijl in de UK veel belang wordt gehecht aan het volgen van richtlijnen en aanbevelingen (DH 2007; NICE 2008), is er in België nog steeds geen sprake van richtlijnen rond het voorschrijven van vervangingsproducten voor opiatengebruikers. Mogelijk is dit niet expliciet genoeg bevraagd bij de artsen van de gespecialiseerde centra. Er was echter niemand die aangaf duidelijk te weten wat de goede praktijkrichtlijnen zijn. Zo werd er bijvoorbeeld niets gezegd over de bijsturing van de behandeling naargelang de nier-en leverfunctie van de patiënt. Het document van de Hogere Gezondheidsraad blijft hier veel te vaag over. Bij de motivatie van de artsen om aan substitutieverstrekking te doen, wordt nergens iets vermeld over het terugdringen van infectieziektes als doel van de behandeling. Dit is erg opvallend aangezien het als belangrijkste reden werd aangegeven in buitenlandse onderzoeken (Matheson, Pitcairn et al. 2003).

76



De vorm van gedeelde zorg en het opnemen van de gezondheidsproblemen in een samenwerkingsverband werd als beloftevol model gezien voor de behandeling van opiatengebruikers (DH 2007; NICE 2008). Dit kwam ook terug als suggestie in het onderzoek en zal ook als concrete aanbeveling geformuleerd worden onderaan.

77

5.2 Aanbevelingen voor de praktijk Optimaal lijkt ons dat er een samenwerking zou kunnen zijn tussen huisarts en gespecialiseerd centrum om een goede totaalbenadering van de patiënt te kunnen bieden. Een duidelijke taakverdeling zijnde: de verslavingszorg in het centrum, andere gezondheidsproblematiek bij de huisarts. Alleen door een open houding naar elkaar toe en een goede dialoog en afspraken zal er een sterke samenwerking kunnen gerealiseerd worden. We merken in de gesprekken dat er vooral veel verwacht wordt van de centra. Men suggereert dat de centra zouden moeten instaan voor opleidingen en informatiemomenten naar de artsen toe en dat ook zij zouden moeten instaan voor crisisopvang en informatie bij problemen. Deze verwachtingen kunnen enkel worden ingelost als ook de bereidheid bij huisartsen stijgt om stabielere patiënten van de centra over te nemen waardoor er tijd en ruimte komt voor de centra om extra voorzieningen in ondersteuning van huisartsen te realiseren. Deze optimale benadering van de problematiek is in de praktijk natuurlijk niet zo gemakkelijk te realiseren gezien de vele knelpunten die bestaan. Toch willen we proberen een suggestie te doen om deze optimale behandeling zo goed mogelijk te bereiken.

5.2.1 Elke patiënt een GMD bij een huisarts Patiënten, die terecht komen in een centrum voor de behandeling van hun verslavingsproblematiek, hebben nu meestal geen vaste huisarts Een minderheid werd doorverwezen. In de toekomst moeten alle patiënten een vaste huisarts krijgen. Deze huisarts wordt gekozen in de buurt van de woonst van de patiënt en uit een groep huisartsen, die bereid is om patiënten te volgen. De huisarts wordt op de hoogte gehouden van de vorderingen van de behandeling in het centrum en zou mee de algemene gezondheid van de patiënt kunnen blijven opvolgen. Hierdoor behoudt hij contact met de patiënt en kan de patiënt, wanneer deze gestabiliseerd is, makkelijker worden doorverwezen naar zijn huisarts voor verder onderhoud van de behandeling. De behandeling door de huisarts gebeurt zo trapsgewijs. In het begin enkel voor de co-morbiditeit. Wanneer er een goede artspatiënt relatie is, kan het voorschrift ook door de huisarts worden gemaakt. Patiënten stromen bij voorkeur niet in via de huisarts, tenzij de huisarts over de nodige omkadering, opleiding en expertise beschikt. Dit wil zeggen een expliciete samenwerking met een multidisciplinair team. Andere randvoorwaarden dienen verder uitgewerkt te worden. Randvoorwaarden zijn:


• • • • • • •


Huisarts heeft eerst zijn bevestiging gegeven aan het centrum dat hij/zij bereid is de patiënt te volgen een goed contract tussen alle partijen een goede verwijsbrief met de juiste behandelingsstrategie uit het centrum een goede ondersteuning vanuit het centrum patiënt is in orde met ziekenfonds patiënt kan voor sociale problemen terecht in een sociaal centrum patiënt kan desgevallend voor psychische begeleiding terecht in een aangepaste dienstverlening

5.2.2 Ondersteuning en crisisopvang Crisisopvang werd in ons onderzoek op twee verschillende manieren aangehaald. Ten eerste als een infolijn waar huisartsen informatie kunnen krijgen wanneer ze een specifiek probleem hebben. Ten tweede willen ze een duidelijke verwijsmogelijkheid voor patiënten die onmiddellijk gespecialiseerde hulp nodig hebben. Centra moeten zelf een back-up systeem organiseren voor de patiënten, die uit de boot vallen. Free-Clinic komt daar gedeeltelijk aan tegemoet door het noodloket. Er is echter niets voorzien als deze patiënten ziek worden. De patiënten, die ontslagen worden uit ADIC of geen opvolging meer kunnen krijgen bij De Sleutel door een sanctie, staan nu op straat en komen bij de huisarts terecht. Huisartsen vragen naar een permanentie. Nu kan men enkel contact opnemen tijdens de openingsuren van de centra. Huisartsen suggereren een systeem van referentie-artsen, analoog aan de (Life End Information Forum) LEIF-artsen in de palliatieve zorg18. Door dit systeem zou het verzoek voor een permanentie opgelost kunnen worden. Zo zal de last verdeeld worden. Randvoorwaarden • • •

Financiering voor de vorming van “LEIF-artsen” Financiering voor de uitbreiding van de permanentie Noodbedden voor crisisopvang

Algemeen zullen een betere manier van doorverwijzen en grotere ondersteuning de bereidheid van huisartsen om deze patiënten te begeleiden doen stijgen. Wanneer meer huisartsen deze bereidheid hebben, zullen de patiënten meer gespreid zijn over verschillende huisartsen, wat de last op die artsen zal verlagen.

79



5.2.3 Opleidingen en informatie Er is duidelijk een gebrek aan een goede richtlijn. Het uitwerken van een werkmodel ‘Methadonsubstitutie’ zou aan deze nood beantwoorden. Dit werkmodel, dat ook de nodige opleidingen met zich meebrengt, moet niet alleen de medicamenteuze aspecten benaderen maar ook voorstellen doen voor lokale samenwerkingsverbanden. Deze opleidingen moeten inhoudelijk gaan over basiskennis over druggebruik (producten, wijze van gebruik, nevenwerkingen, te verwachten gezondheidsproblemen, interacties met andere middelen en geneesmiddelen). Om meer artsen aan te trekken kan er ook een opleiding rond vroegdetectie gegeven worden. Artsen willen ook vertrouwd geraken met de werking van de centra. Een voorstelling in de kringen tijdens een navorming zou aan dit verzoek tegemoet komen. Tenslotte willen artsen ook communicatievaardigheden aanleren. Omgaan met verslaafden verschilt duidelijk van de omgang met een gewone patiënt. Uit de gesprekken werd ook duidelijk dat er nu al intervisievergaderingen georganiseerd worden waarbij artsen van het gespecialiseerde centrum in open dialoog treden met huisartsen over de problematiek, zij het met weinig interesse vanuit de huisartsen. Dit lijkt ons een zeer zinvolle aanvulling op de opleidingen die georganiseerd zouden kunnen worden. Deze maatregelen zullen bijdragen tot een betere kennis en een betere zekerheid rond de doelstellingen van de behandeling van opiatengebruikers. De intervisie is eerder geschikt voor ervaren artsen. Randvoorwaarden • • •

Universiteiten kunnen deze problematiek opnemen in de opleiding huisartsgeneeskunde Kringen moeten worden gesensibiliseerd om dit op te nemen in hun navormingsaanbod Meer samenwerking met de centra om meer expertise op te bouwen

5.2.4 Samenwerking Wanneer een patiënt op een multidisciplinaire manier benaderd wordt is het logisch dat er tussen de verschillende disciplines en de patiënt duidelijke afspraken gemaakt moeten worden. Dit is niet gemakkelijk en gebeurt daardoor ook niet altijd. Men mag hier niet vergeten dat ook de rol van de apotheker meespeelt. Er moet dus een overleg zijn tussen huisarts – centrumarts – apotheker. Hierbij moet duidelijk bepaald worden welke rol ieder van hen zal opnemen. Deze afspraken dienen ook met de patiënt besproken te worden.

80



Via algemene en specifiekere afspraken kunnen een aantal knelpunten worden aangepakt of verminderd. Zo kan de overlast die de huisarts ervaart, beperkt worden wanneer met de patiënt duidelijke afspraken gemaakt worden. Ook kan de opvolging van de behandeling vergemakkelijkt worden als zowel huisarts, centrumarts, als apotheker controle hebben op de patiënt en ook elkaar hierover op de hoogte houden. De samenwerking kan ook verbeterd worden door een toegankelijke databank van gebruikers voor voorschrijvers en apothekers. Hierdoor kunnen in de toekomst Drug Related Problemen vermeden worden. Een tweede voordeel is dat verkoop van Methadon® in het illegaal circuit sterk verminderd kan worden. Patiënten met verschillende voorschrijvers kunnen immers hun voorraad verkopen. Randvoorwaarden • • •

Verbetering van de contracten en één duidelijk model Vlottere samenwerking met de PGC Incentives voor overlegmomenten?

5.2.5 Wetgeving De kennis over de wetgeving is zeer disparaat. Zelfs tussen de centrumartsen is er geen éénduidigheid over de interpretatie. Huisartsen kennen de wetgeving nauwelijks. De wetgeving dient zeker herbekeken te worden. Huisartsen ervaren ook dat zij verantwoordelijk zijn voor fouten bij het voorschrift als zijnde dubbele voorschriften. Ze voelen zich meer geviseerd dan de patiënt. Verduidelijking van de richtlijnen en een meer ondersteunende en adviserende rol van de Orde en de PGC zouden huisartsen kunnen helpen om toch enkele patiënten te begeleiden.

5.2.6 Aanbevolen model voor behandeling NICE vat enkele studies samen die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van de bestaande modellen voor de behandeling van opiatengebruikers in termen van detoxificatie. De effectiviteit van familie-interventies, sociale netwerkinterventies en individuele drug counseling kon nog niet voldoende worden aangetoond. De meeste studies focussen echter op het gebruik contingency management bij detoxificatie (2008; NICE 2008).

81



Zowel voor onderzoeken op korte termijn als op lange termijn werd een effect vastgesteld. De kans op abstinentie op het einde van de behandeling en de kans om de behandeling op een succesvolle manier te beëindigen waren groter bij de personen die contingency management ontvingen (NICE 2008). Op basis van de bestaande buitenlandse richtlijnen kunnen we dus vaststellen dat een vorm van keywork of shared care met interventies gebaseerd op contingency management effectief kunnen zijn in de behandeling van opiatengebruikers. Dit vereist echter een goede samenwerking tussen de verschillende betrokken diensten en voldoende kennis over zowel de farmacologische als psychosociale interventies die hiervoor bestaan .

82



6 Bijlagen 6.1 Bijlage 1: Informed consent Universiteit Antwerpen, Centrum voor huisartsgeneeskunde; Universitair Wetenschappelijk instituut Drugsproblemen Toestemming tot deelname aan een onderzoek Dit document voorziet in de deelname van: Voornaam en naam ______________________

Geboortedatum ____________

In een onderzoek van het Centrum voor huisartsgeneeskunde en het Universitair Wetenschappelijk instituut Drugsproblemen, Universiteit Antwerpen Achtergrondinformatie: Het doel is de visie en ervaringen van huisartsen gevestigd in Antwerpen ten opzichte van substitutiebehandeling in de medische ambulante praktijk (bereidheid, mogelijke risico’s en knelpunten, noodzakelijke randvoorwaarden, samenwerking met andere instanties, vormingsbehoeften). Een inzicht verwerven in de karakteristieken van de patiënten die een substitutiebehandeling volgen bij de huisarts. Procedure: Het onderzoek verloopt onder de vorm van groepsdiscussie zogenaamde focusgroepen waarbij u de kans krijgt om uw persoonlijke mening en ervaring te delen met collega’s onder de leiding van een moderator. De gesprekken worden opgenomen maar strikt anoniem verwerkt. Verzekering van confidentialiteit: Uw privacy zal beschermd worden in deze studie. Indien de resultaten van deze studie gepubliceerd worden in een wetenschappelijk tijdschrift zal de privacy beschermd worden door het gebruik van codenummers in plaats van namen. Recht op informatie: U hebt het recht om informatie te vragen over de procedures en het onderzoeksproject die in dit document beschreven worden. De resultaten van het onderzoek worden gebundeld in een onderzoeksrapport. U kan dit rapport steeds opvragen. Recht om uw deelname stop te zetten: u kan steeds het focusgroep gesprek verlaten. Ik ben akkoord om deel te nemen aan deze studie. ---------------------------------------Handtekening van de deelnemer

83



Datum ___________________

Verklaring van de projectcoördinator: De projectcoördinatoren zijn verantwoordelijk om dit onderzoeksprogramma uit te voeren volgens de voorwaarden die beschreven zijn in dit document.

--------------------------------------------

----------------------

Handtekening projectcoördinatoren

datum

Projectcoördinatoren: Prof. Guido Van Hal, Universitair Wetenschappelijk instituut Drugsproblemen. Universiteit Antwerpen, Universiteitsplein 1, B2610 Antwerpen. 03/820 25 20 Dr. Lieve Peremans, Centrum voor huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen, Universiteitsplein 1, B2610 Antwerpen 03/8202518.

84



6.2 Bijlage 2: Draaiboek artsen met ervaring Inleiding met verwelkoming, doelstelling van het gesprek en ‘spelregels’ Invullen van het inlichtingenblad en ondertekenen van toestemming.

de geïnformeerde

Thema 1: Profiel van de patiënten

Jullie hebben dus allemaal al patiënten op consult gehad die methadon kregen. We willen in dit eerste thema graag weten wie de patiënten zijn die jullie gezien hebben, wat hun kenmerken zijn. Hoe kwamen deze patiënten bij u terecht? Zijn deze patiënten doorverwezen naar u ? Door wie? Hoe verloopt dat? Begeleid je ze ook voor andere aandoeningen? Gaat het om patiënten die je ook ziet voor andere aandoeningen? Of zie je deze patiënten enkel omwille van hun verslaving? Hebben deze patiënten een GMD? Heeft dat voordelen? Vind je dat belangrijk? Potentieel aantal patiënten/ Bereik Denk je dat er méér heroïneverslaafde patiënten in je praktijk zijn dan diegene aan wie je methadon voorschrijft? Doe je aan opsporing/ben je er attent voor ? (ev. Motiveer je verslaafden tot methadon?)

Thema 2: Begeleiding van heroïne/methadonverslaafde patiënten in de huisartsenpraktijk

Is er iets specifieks aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten die om methadon komen? (bedoeling = open te bevragen: Is er wel iets specifieks, is er wel een probleem voor de huisarts? ) Op welke punten loopt dat gelijk, op welke punten verschilt de behandeling? Maak je afspraken? Welke? Wat accepteer je wel/niet? Waar liggen jouw persoonlijke grenzen? (Welke patiënten wens je niet te begeleiden?)

85



Wat doe je als je vindt dat afspraken geschonden zijn? Hoe reageer je daar op? Werk je samen met andere hulpverleners i.v.m. een bepaalde patiënt? Met wie? Hoe verloopt die samenwerking? Als u aan een patiënt methadon voorschrijft, wat is dan uw doel, wat wilt u dan bereiken? Wanneer vindt u uw inbreng geslaagd?

Thema 3: Wenselijkheid : Voor – en nadelen van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk Voor de patiënt Zijn er voordelen voor de patiënt als hij voor methadon bij de huisarts zou terecht kunnen? Wat kunnen drempels zijn, welke hindernissen kunnen er zijn voor de patiënt? Zijn er voor de patiënt nadelen aan verbonden? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen? Voor u als arts Zijn er voor u als arts voordelen aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten met methadon? Wat zijn voor u drempels, welke hindernissen ziet u? Zijn er voor u nadelen aan verbonden? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen? Voor de huisartsenpraktijk? Wat ziet u als voor- en nadelen voor uw huisartsenpraktijk in het algemeen. Hebben andere patiënten gereageerd op de aanwezigheid van deze mensen in de praktijk?

Thema 4: Wetgeving

Welke regels zijn jullie bekend?

86



Vind je het haalbaar om de regelgeving te volgen?

Thema 5: Haalbaarheid van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk: randvoorwaarden

Laat ons eens veronderstellen dat methadonvertrekking aan de huisartsen zou toevertrouwd worden: Wat zijn dan volgens jullie aandachtspunten? Hoe zou dat dan het best georganiseerd worden? Hebben jullie tips? Welke randvoorwaarden zijn er volgens jullie zeker nodig? Wat kan een goede methadonvertrekking in de huisartsenpraktijk bevorderen? Wat kan een goed verloop verhinderen? Zou elke huisarts hier een taak kunnen in opnemen? Hoe zie je dat? Hangt de haalbaarheid ook samen met het aantal patiënten dat je voor methadon zou begeleiden? Zo ja, wat zou een ideaal aantal kunnen zijn? (Zie jij meer of minder patiënten dan je zou willen? )

Om te besluiten Sommige huisartsen in Antwerpen schrijven methadon voor, andere niet. Hoe zou het komen dat de ene het wel doet en de andere niet? Wat is jullie drive om het wel te doen? Welke afwegingen hebben jullie gemaakt? We gaan nu afronden. Zijn er over dit thema nog zaken die jullie graag willen aanvullen voor we het gesprek afsluiten en die nog niet ter sprake kwamen?

Hoe hebben jullie dit gesprek ervaren? Hebben jullie het gevoel dat je de kans kreeg om te zeggen wat je graag wilde zeggen?

87



6.3 Bijlage 3: Draaiboek artsen zonder ervaring

Thema 1: Potentieel aan patiënten voor methadonverstrekking

Denken jullie dat er in jullie praktijk patiënten ingeschreven zijn die verslaafd zijn aan heroïne of denk je dat niemand van je patiënten heroïne gebruikt? In welke mate zijn jullie attent op een eventuele heroïneverslavingsproblematiek ? Als je van een patiënt zou vermoeden dat hij aan de heroïne is, breng jij dat dan ter sprake? Hoe ga je daar dan mee om? Zijn jullie wel al eens met de vraag om methadon voor te schrijven geconfronteerd? Vertel daar eens wat meer over. In welke omstandigheden deed deze vraag zich voor? Ging het om een ‘crisisopvang’ , een ‘depannage’? Ging het om een patiënt waar je al een historiek mee had, die je al om andere aandoeningen behandelde? Hoe heb je daar op gereageerd?

Thema 2: Wetgeving

Wat weten jullie over de regelgeving rond methadonverstrekking? Welke regels zijn jullie bekend? Hoe haalbaar is het om de regelgeving te volgen?


Waarom heb jij als huisarts nog nooit een methadonbegeleiding opgestart? Wat is er volgens jullie specifieks aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten die om methadon komen? (bedoeling = open te bevragen: Is er wel iets specifieks, is er wel een probleem voor de huisarts? )

88



Op welke punten loopt dat gelijk, op welke punten verschilt de behandeling? Vind je deze groep patiënten ‘bijzonder’? Hoe kijk je naar hen? Welk arts-patiënt contact verwacht jij?

Is een verslaving begeleiden te vergelijken met een chronische ziekte begeleiden? Waarom wel/niet? Gelijkenissen/verschilpunten? In welke mate lijkt jullie samenwerking met andere hulpverleners nuttig in de begeleiding van patiënten op methadon? Met wie? Wat zouden jouw verwachtingen daarbij zijn?

Als u aan een patiënt methadon zou voorschrijven , wat is dan jouw doel zijn, wat wil je dan bereiken? Wanneer vindt u uw inbreng geslaagd? Als je zelf niet zou voorschrijven, wat vind jij dat het doel van een andere hulpverlener die methadon voorschrijft zou moeten zijn?

Thema 4: Wenselijkheid : Voor – en nadelen van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk

Voor de patiënt Zijn er voordelen voor de patiënt als hij voor methadon bij de huisarts zou terecht kunnen? Wat kunnen drempels zijn, welke hindernissen kunnen er zijn voor de patiënt? Zijn er voor de patiënt nadelen aan verbonden? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen? Voor u als arts Zouden er voor jou als arts voordelen zijn aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten met methadon? Wat zie jij als drempels, welke hindernissen zie jij? Zie jij nadelen voor jezelf als jij als huisarts methadon zou gaan voorschrijven?

89



Welke mogelijkheden zie je om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen? Voor de huisartsenpraktijk? Wat zie je aan voor- en nadelen voor je huisartsenpraktijk in het algemeen als je methadon zou gaan voorschrijven? Verwacht je dat je andere patiënten zouden reageren op de aanwezigheid van deze mensen in je praktijk?


Laat ons eens veronderstellen dat methadonvertrekking aan de huisartsen zou toevertrouwd worden:

Wat zijn dan volgens jullie aandachtspunten? Hoe zou dat dan het best georganiseerd worden? Hebben jullie tips? Welke randvoorwaarden zijn er volgens jullie zeker nodig? Wat kan een goede methadonvertrekking in de huisartsenpraktijk bevorderen? Wat kan een goed verloop verhinderen? Zou elke huisarts hier een taak kunnen in opnemen? Hoe zie je dat dan?

Hangt de haalbaarheid ook samen met het aantal patiënten dat je voor methadon zou begeleiden? Zo ja, wat zou een ideaal aantal kunnen zijn? Om te besluiten: Sommige huisartsen in Antwerpen schrijven methadon voor, andere niet. Hoe zou het komen dat de ene het wel doet en de andere niet? Wat is jullie belangrijkste argument om het niet te doen? Welke afwegingen hebben jullie gemaakt? Waar zou in ieder geval aan moeten voldaan zijn omdat jullie toch zouden overwegen om ook methadon voor te schrijven ?

Zijn er over dit thema nog zaken die jullie graag willen aanvullen voor we het gesprek afsluiten en die nog niet ter sprake kwamen?

90



Hoe hebben jullie dit gesprek ervaren? Hebben jullie het gevoel dat je de kans kreeg om te zeggen wat je graag wilde zeggen?

91



6.4 Bijlage 4: Draaiboek artsen werkzaam in een centrum

Hoe lang werkt u al voor een gespecialiseerd centrum i.v.m. drugsproblematiek? Hoe zijn jullie hier terecht gekomen? Wat was je motivatie om hier te komen werken?

Thema 1: Profiel van de patiënten

Jullie hebben allemaal ervaring met de begeleiding van heroïneverslaafde patiënten en met patiënten die methadon nemen ter substitutie. We willen in dit eerste thema graag weten wie de patiënten zijn die jullie zien.

Hoe komen deze patiënten bij het centrum terecht? Zijn deze patiënten doorverwezen naar het centrum? Door wie? Hoe verloopt dat? Hoe komt een bepaalde patiënt dan bij u terecht, en niet bij een andere arts van het centrum?

Gaat het om patiënten die je ook ziet voor andere aandoeningen? Of zie je deze patiënten enkel omwille van hun verslaving? Hebben deze patiënten een GMD bij u? Bij een andere arts? Hoe verloopt de samenwerking indien er ook een andere pathologie is

Potentieel aantal patiënten/ Bereik Hoeveel patiënten heeft het centrum nu in begeleiding? Is er in het aantal patiënten een evolutie t.o.v. vroeger? In welke zin?


92



Wat is er specifieks aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten die om methadon komen binnen dit centrum? Maak je afspraken? Hoe? Welke? Wat wordt er vanuit het centrum geaccepteerd? Waar liggen de grenzen?

Waar liggen jouw persoonlijke grenzen? Wat doe je als je vindt dat afspraken geschonden zijn? Hoe reageer je daar op? Zijn daar afgesproken regels over? Zijn er in dit verband criteria waar het centrum zich moet aan houden? Welke? Wat vind je daarvan? Werk je samen met andere hulpverleners i.v.m. een bepaalde patiënt? Met wie? Hoe verloopt die samenwerking? Als u aan een patiënt methadon voorschrijft, wat is dan uw doel, wat wilt u dan bereiken? Wanneer vindt u uw inbreng geslaagd? Wat is jullie beleid eens patiënten gestabiliseerd zijn, welk doel heb je dan? Hoe wil je dat bereiken?

Thema 3: Wenselijkheid : Voor – en nadelen van methadonverstrekking in de huisartsenpraktijk

Voor de patiënt Zijn er voordelen voor de patiënt als hij voor methadon bij de huisarts zou terecht kunnen? Wat kunnen drempels zijn, welke hindernissen kunnen er zijn voor de patiënt? Zijn er voor de patiënt nadelen aan verbonden? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen?

Voor de huisarts

93



Zijn er voor de huisarts voordelen aan het begeleiden van heroïneverslaafde patiënten met methadon? Wat zouden voor de huisarts drempels kunnen zijn, welke hindernissen ziet u? Zijn er voor de huisarts nadelen aan verbonden? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen?

Voor de huisartsenpraktijk? Wat ziet u als voor- en nadelen voor de huisartsenpraktijk in het algemeen. Hoe zouden andere patiënten reageren op de aanwezigheid van deze mensen in de praktijk?

Voor het gespecialiseerde centrum? Zijn er voor jou, als arts van het centrum, voordelen als patiënten voor methadon bij de huisarts terecht kunnen? Zijn er voor jou, als arts van het centrum, nadelen als patiënten voor methadon bij de huisarts terecht kunnen? Welke mogelijkheden ziet u om die hindernissen te overwinnen? Wie of wat zou daarbij kunnen helpen?


Laat ons eens veronderstellen dat methadonvertrekking ook aan de huisartsen zou toevertrouwd worden: Wat zijn dan volgens jullie aandachtspunten? Hoe zou dat dan het best georganiseerd worden? Hebben jullie tips? Welke randvoorwaarden zijn er volgens jullie zeker nodig? Wat kan een goede methadonvertrekking in de huisartsenpraktijk bevorderen? Wat kan een goed verloop verhinderen? Zou elke huisarts hier een taak kunnen in opnemen? Hoe zie je dat dan?

94



Welke taken zien jullie voor jezelf, voor jullie centrum als belangrijk? Hoe zien jullie de samenwerking tussen verschillende hulpverleners? Hoe zie je de samenwerking met de huisartsen in het bijzonder?

Om te besluiten Sommige huisartsen in Antwerpen schrijven methadon voor, andere niet. Hoe zou het komen dat de ene het wel doet en de andere niet? Welke argumenten zou je eventueel gebruiken om huisartsen over de streep te halen om wel voor te schrijven? Waar zou je ze voor waarschuwen of wat zou je hen als aandachtspunt meegeven?

Zijn er over dit thema nog zaken die jullie graag willen aanvullen voor we het gesprek afsluiten en die nog niet ter sprake kwamen? Hoe hebben jullie dit gesprek ervaren? Hebben jullie het gevoel dat je de kans kreeg om te zeggen wat je graag wilde zeggen?

95



6.5 Bijlage 4: Kwantitatieve vragenlijst stakeholders ONDERZOEK NAAR HAALBAARHEID VAN SUBSTITUTIEVERSTREKKING BINNEN DE HUISARTSENPRAKTIJK

SITUERING VAN DE VRAGENLIJST Deze vragenlijst vormt het tweede luik van ons onderzoek waarbij we een selectie van stakeholders bevragen over hun mening betreffende de haalbaarheid van substitutieverstrekking binnen de huisartsenpraktijk. We vinden het belangrijk ook uw mening te horen! Zodat deze eventueel ook in de beleidsaanbevelingen kan opgenomen worden. Stakeholders zijn personen of groepen, die een belang of interesse hebben in het geselecteerde onderwerp of thema en dus een rol spelen in de besluitvorming en uitvoering (= beleidsverantwoordelijken).

OPMERKINGEN Indien u denkt dat u zelf niet in aanmerking komt als stakeholder in dit thema, kan de vragenlijst, na overleg met de onderzoeker, eventueel door een collega ingevuld worden die meer geschikt is. Na het invullen van de vragenlijst volgt nog een kort telefonisch gesprek (max 30 min), gelieve bij het versturen van de ingevulde vragenlijst eveneens 3 data te suggereren voor dit gesprek.

WERKWIJZE Gelieve de vragenlijst op uw computer in te vullen en digitaal door te sturen. Het invullen duurt maximum 15 minuten. Het eerste deel van de vragenlijst bestaat uit 13 meerkeuzevragen. Het tweede deel bestaat uit 1 vraag waarbij we enkele knelpunten voorleggen. Kruis telkens aan welke optie op u van toepassing is. Bij elke vraag krijgt u plaats voor opmerkingen. Dit is een beveiligd document, dwz dat u enkel de geselecteerde velden kunt invullen. Indien u problemen hebt met het invullen van deze velden, moet u de MACRO’s die deze functies mogelijk maken inschakelen.

96



DEEL 1: Situering van de respondent

Bent u man of vrouw? Man Vrouw

Tot welke leeftijdsgroep behoort u? 20-30 31-40 41-50 51-60 60+

Hoe staat u tegenover de verstrekking van vervangingsproducten voor verslaafde opiatengebruikers in het algemeen? Zeer positief Eerder positief Neutraal Eerder negatief Zeer negatief

Opmerkingen:

97



Hoe vaak komt u in contact met huisartsen voor overleg of vragen omtrent de behandeling van opiatengebruikers? Dagelijks Minstens één keer per week Minstens één keer per maand Minstens één keer per jaar Nooit

Opmerkingen:

Hoe vaak komt u in contact met apothekers voor overleg of vragen omtrent de behandeling van opiatengebruikers? Dagelijks Minstens één keer per week Minstens één keer per maand Minstens één keer per jaar Nooit

Opmerkingen:

Hoe vaak komt u in contact met de gespecialiseerde drughulpverlening? Dagelijks Minstens één keer per week Minstens één keer per maand Minstens één keer per jaar Nooit

Opmerkingen:

98



Hoe vaak komt u in contact met opiatengebruikers zelf? Dagelijks Minstens één keer per week Minstens één keer per maand Minstens één keer per jaar Nooit

Opmerkingen:

Wat is volgens u de einddoelstelling van een substitutiebehandeling? De patiënt op een onderhoudsdosis houden Afbouwen naar een minimum Afbouwen naar een volledige stopzetting van de behandeling

Opmerkingen:

Zijn er volgens u nog andere doelstellingen verbonden aan het behandelen van opiatengebruikers met vervangingsproducten?

Opmerkingen:

99



Welke voordelen kan deze behandeling hebben voor de gebruiker wanneer deze in de huisartsenpraktijk gebeurt? (meerdere opties mogelijk) Stabiliteit: de behandeling geeft opnieuw structuur aan het leven van de gebruiker Persoonlijke begeleiding van de gebruiker in zijn behandeling door de huisarts Gezondheid: behartiging van al de gezondheidsaspecten door de huisarts Integratie in de maatschappij: normaliseren van de behandeling, wegnemen van stigma door het wegnemen van de persoon uit het drugmilieu Andere, zoals: Opmerkingen:

Welke nadelen kan de gebruiker ondervinden wanneer de substitutiebehandeling gebeurt binnen de huisartsenpraktijk? (meerdere opties mogelijk) Gebrek aan kennis over de behandeling van de huisarts Prijs van raadpleging Andere, zoals:

Opmerkingen:

Welke hindernissen ervaren huisartsen volgens u wanneer zij substitutie verstrekken voor opiatengebruikers binnen hun praktijk? (meerdere opties mogelijk) Gebrek aan kennis Te strenge wetgeving

Onduidelijke wetgeving Overlast

Geen vangnet in crisissituaties Andere, zoals:

Opmerkingen:

100



Welke randvoorwaarden zijn er volgens u aan verbonden voor huisartsen wanneer zij substitutie verstrekken voor opiatengebruikers binnen hun praktijk? (meerdere opties mogelijk) Enkel stabiele patiënten behandelen

Onmiddellijke doorverwijsmogelijkheden in crisissituaties Voldoende inhoudelijke ondersteuning vanuit gespecialiseerde drughulpverlening

Zij moeten opleiding volgen Andere, zoals:

Opmerkingen:

101



DEEL 2: Toetsen van knelpunten Wij leggen u elf knelpunten voor die de huisartsen in de focusgroepen naar voren brachten. Sorteer de 5 belangrijkste knelpunten in volgorde van belangrijkheid. Geef een nummer van 1 tot 5, waarbij nummer 1 het belangrijkste knelpunt is en 5 het minst belangrijke van de 5 geselecteerde. Laat een “/” staan bij de knelpunten die u niet opneemt in de top 5. Nr

KNELPUNT

1

De patiënteninstroom in de huisartsenpraktijk. Dit knelpunt heeft te maken met de kenmerken van de patiënten die instromen en doorstromen via andere diensten naar de huisartsenpraktijk voor substitutiebehandeling. Vaak zijn dit zogenaamde moeilijke patiënten die buitengezet zijn bij de gespecialiseerde centra.

2

3

4

5

6

Volgorde (1-11)

Doorverwijzing van centra naar huisartsen. Dit knelpunt verwijst naar de manier waarop in praktijk doorverwezen wordt van de gespecialiseerde drughulpverlening naar de huisartsenpraktijk. Volgens de huisarts gebeurt dit zonder overleg of opvolging van de centra. Een informele lijst wordt opgemaakt van huisartsen die aan substitutieverstrekking doen en die wordt dan meegegeven. Doorverwijzing van de huisartsen naar de centra. Door een gebrek aan kennis van de werking van de centra vinden artsen de weg niet naar de gespecialiseerde centra voor doorverwijzing of vragen. Samenwerking tussen gespecialiseerde drughulpverlening en huisartsen. Dit knelpunt verwijst naar het gebrek aan structurele samenwerking tussen de centra en de huisartsen voor gebruikers in substitutiebehandeling. Cliënten komen voor andere aandoeningen ook naar de centra. Zij vinden de weg niet naar de reguliere huisarts. Complexiteit van de wetgeving. De werklast en de complexiteit van de administratie die vereist is voor de wettelijke behandeling van meer dan 2 opiatengebruikers in de huisartsenpraktijk schrikt huisartsen af om het te doen in hun eigen praktijk. Bovendien ervaren huisartsen de wetgeving als beoordelend en te restrictief. Onduidelijkheid over de doelstelling van de behandeling. Er zijn geen wetenschappelijke richtlijnen betreffende de dosissen die toegediend moeten worden voor onderhoudsbehandeling, noch voor start of afbouw. Hierover heerst onduidelijkheid binnen de centra zowel als onder de huisartsen.

102

/

/

/

/

/

/


7


Doorverwijzingen bij problemen en in crisissituaties. Huisartsen ervaren een tekort aan crisisopvang en wensen meer samenwerking met de centra voor het verwijzen van patiënten die meer intensievere begeleiding nodig hebben.

103

/


8

9

10

11


Verspreiding van patiënten onder de huisartsen. Momenteel lijkt de patiëntenpopulatie geconcentreerd te zijn binnen enkele huisartsenpraktijken. Dit wordt in de hand gewerkt door een selectieve doorverwijzing van patiënten door de centra. Angst voor overlast. De huisartsen hebben een zeer negatief beeld van de opiatengebruikers en vertonen daarom geen bereidheid om hen op te nemen in de praktijk. Zij hebben angst voor overlast en zien verder geen meerwaarde in de behandeling van deze patiënten in hun praktijk. Gebrek aan kennis bij huisartsen. De huisartsen geven aan dat zij onvoldoende opgeleid zijn om te kunnen omgaan met de problematiek. Er bestaat onvoldoende kennis over de aanpak van de substitutiebehandeling en de werking van de producten. Huisartsen geven ook aan niet voldoende op de hoogte te zijn van de wetgeving omtrent het voorschrijven van vervangingsmiddelen, waardoor problemen of onzekerheid kunnen ontstaan. Te weinig sociale omkadering rond de patiënt. Dit knelpunt verwijst naar het gebrek aan netwerken waar de patiënt terecht kan voor hulp omtrent andere zaken dan de gezondheid. De huisarts ervaart een grote werkdruk wanneer al deze zaken ook bij hem terecht komen, terwijl dit niet binnen zijn mogelijkheden ligt.

/

/

/

/

Opmerkingen:

BEDANKT VOOR UW DEELNAME! Kijk goed na of u alles hebt ingevuld, verstuur dan de vragenlijst naar [email protected] . Vergeet niet bij het versturen van de ingevulde vragenlijst naar de onderzoekster, eveneens 3 data te suggereren wanneer u beschikbaar bent voor een kort telefonisch gesprek van maximum 30 minuten. Tijdens dit gesprek zullen enkele bijkomende vragen gesteld worden. We willen dan ook vragen om op dat moment de ingevulde vragenlijst bij u te hebben.

104



6.6 Bijlage 5: Telefonische bevraging stakeholders ONDERZOEK NAAR DE HAALBAARHEID VAN SUBSTITUTIEVESTREKKING BINNEN DE HUISARTSENPRAKTIJK- bevraging van de stakeholders

IN TE VULLEN VOOR HET INTERVIEW

Naam interviewer: Naam respondent: Tel nr respondent: Datum en tijdstip van het interview:

…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

Duid op voorhand aan welke vragen van toepassing zijn op deze respondent. Voeg het antwoord in onder elke vraag.

INLEIDING GESPREK

Goeiedag, spreek ik met … (naam respondent)? Mijn naam is … (naam interviewer). Ik bel u in verband met de vragenlijst die u hebt ingevuld in het kader van een onderzoek in opdracht van SODA (Stedelijk overleg Drugs Antwerpen) onder leiding van de Universiteit Antwerpen naar de haalbaarheid van substitutieverstrekking binnen de huisartsenpraktijk. Past dit voor u op dit moment? Het gesprek zal maximum een halfuurtje duren. Nee, opnieuw een afspraak maken Ja, OK Voor we van start gaan, zullen we korte even enkele afspraken doorlopen. Het huidige gesprek wordt opgenomen. Dit is nodig voor de verwerking van de gegevens achteraf. Er zullen in het rapport echter geen persoonlijke gegevens worden gebruikt. Alles blijft dus anoniem. Gaat u akkoord met de opname van het interview en de verwerking van de anonieme gegevens in het rapport? Ik heb van u de ingevulde vragenlijst gekregen, waarvoor dank. Mag ik vragen deze ingevulde vragenlijst ook voor u te nemen zodat we hem kunnen overlopen? Bedankt. Het doel van het gesprek is het volgende: We overlopen tijdens dit gesprek kort even de vragenlijst waarbij u eventueel nog opmerkingen kan formuleren. Daarnaast zal ik nog enkele bijkomende vragen stellen. Gaat u hiermee akkoord?

105



U formuleerde geen opmerkingen bij het eerste deel van de vragenlijst, was alles duidelijk voor u? Zo nee, wat was er niet duidelijk? U formuleerde enkele opmerkingen bij het eerste deel van de vragenlijst, hebt u hier nog aanvullingen op? Zo ja, de welke dan? (noteer hieronder op welke vragen de respondent opmerkingen formuleerde) Dat was het voor het eerste deel, hebt u nog aanvullingen hierop? In het tweede deel van de vragenlijst werden enkele knelpunten beschreven. Waren deze allemaal duidelijk voor u? U hebt aangeduide welke de 5 belangrijkste knelpunten zijn voor u. Graag overloop ik met u nummers 1 tem 3. Wanneer we kijken naar het voor u belangrijkste knelpunt, dat is …. Kunt u daarbij suggesties geven voor het aanpakken van dit knelpunt? Welke rol kan uw dienst hierin spelen? Zijn daar mogelijke randvoorwaarden aan verbonden? Wie ziet u als belangrijke partner hierin voor eventueel toekomstig overleg? Ik wil graag dezelfde vragen stellen voor het tweede knelpunt dat u naar voren brengt, dat is …. Kunt u daarbij suggesties geven voor het aanpakken van dit knelpunt? Welke rol kan uw dienst hierin spelen? Zijn daar mogelijke randvoorwaarden aan verbonden? Wie ziet u als belangrijke partner hierin voor eventueel toekomstig overleg? Ik wil graag dezelfde vragen stellen voor het derde knelpunt dat u naar voren brengt, dat is …. Kunt u daarbij suggesties geven voor het oplossen van dit knelpunt? Welke rol kan uw dienst hierin spelen? Zijn daar mogelijke randvoorwaarden aan verbonden? Wie ziet u als belangrijke partner hierin voor eventueel toekomstig overleg? U hebt geen opmerkingen gemaakt bij het tweede deel van de vragenlijst, was alles duidelijk voor u?

106



U hebt enkele opmerkingen gemaakt bij het tweede deel van de vragenlijst, hebt u hier nog aanvullingen op? Dewelke dan? (noteer hieronder waar de respondent opmerkingen formuleerde) Dat was de laatste vraag van het interview. Hebt u eventueel nog aanvullingen op ons gesprek? Welke dan?

AFSLUITEN VAN HET GESPREK

Dan wil ik hier graag het gesprek afronden. Als bedanking voor uw medewerking, zullen wij u een kleine attentie opsturen per post. Kan ik even uw adres noteren? (…) Bedankt. Wenst u eventueel op de hoogte te worden gehouden van de resultaten van het onderzoek? Ok, dan wens ik u nog een aangename dag verder en nogmaals bedankt. Dag.

IN TE VULLEN NA HET INTERVIEW

Duur van het interview: ………………………………..min Is het interview vlot verlopen Was de respondent bereid om op alle vragen te antwoorden? Zo nee, waarom niet denk je Heb je het gevoel dat de respondent de vragen naar waarheid heeft ingevuld? Zo nee, waaruit kon je dat afleiden? Toonde de respondent voldoende reflectie tijdens het interview? Zo nee, waarom niet denk je? Traden er problemen op tijdens het interview? Zo ja, welke dan? En hoe heb je deze problemen opgelost? Werden alle vragen ingevuld van de vragenlijst? Zo nee, welke afspraken werden gemaakt om de ontbrekende gegevens te bekomen? Zou je het interview de volgende keer op dezelfde manier aanpakken? Zo nee, waarom niet? Welke veranderingen/aanpassingen suggereer je?

107



7 Referenties

Buse, K. (2005). Making Health Policy. Maidenhead, Open University Press. Byers, P. Y. (1991). "Focus Groups: a qualitative opportunity for researchers." Journal of Business Communication 28: 63-78. Davies, A. and P. Huxley (1997). "Survey of general practitioners' opinions on treatment of opiate users." BMJ 314: 1173-1174. Decorte, L. (2007). De Verstrekking van heroïnesubstituten door apothekers. Een survey-onderzoek in Antwerpen met terugkoppeling naar het algemeen Antwerps drug- en overlastbeleid. Faculteit Rechtsgeleerdheid. Gent, Universiteit Gent. Master in de criminologische wetenschappen: 138. DH (2007). Drug misuse and dependence. UK guidelines on clinical management. London, Department of health (England), the Scottish Government, Welsh Assembly Government and Northern Ireland Executive. EWDD. (2005). "Behandeling met behulp van medicatie." Retrieved 20/01/2009 from http://ar2005.emcdda.europa.eu/nl/page075-nl.html. Fiellin, D. A., P. G. O'Connor, et al. (2001). "Methadone maintenance in primary care: A randomized controlled trial." JAMA 286(14): 1724-1731. Gibson, A. E., C. M. Doran, et al. (2003). "A comparison of buprenorfine treatment in clinic and primary care settings: a randomised controlled trial." MJA 179: 3842. Glanz, A. and C. Taylor (1986). "Findings of a national survey of the role of general practitioners in the treatment of opiate misuse: extent of contact with opiate misusers." Br Med J (Clin Res Ed) 293(6544): 427-30. Kingdon, J. W. (2003). Agendas, alternatives, and public policies. New York, Longman. Kitzinger, J. and R. S. Barbour (1999). Developing focus group research: Politics, theory, and practice. London, SAGE Publications. Langton, D., A. Hickey, et al. (2000). "Methadone maintenance in general practive: impact on staff attitudes." Ir J Med Sci 169: 133-136. Matheson, C., J. Pitcairn, et al. (2003). "General practice management of illicit drug users in Scotland: a national survey." Addiction 98: 119-126. McGillion, J., S. Wanigaratne, et al. (2000). "GPs attitudes towards treatment of drug misusers." British Journal of General Practice 50: 385-386. McKeown, A., C. Matheson, et al. (2003). "A qualitative study of GPs attitudes to drug misusers and drug misuse services in primary care." Family practice 20(2): 120-125. Merill, J. O. (2002). "Policy progress for physicians treatment of opiate addiction." J Gen Intern Med 17: 361-368. Morgan, D. (1998). The focus group kit Volume 1. The Focus group Guidebook. London, SAGE Publications. Nicaise, P., P. Corten, et al. (2003). Substitutiebehandeling in België. Ontwikkelen van een model ter evaluatie van de verschillende types van voorzieningen en van de patiënten. Leuven, Federaal Wetenschapsbeleid: 5. NICE (2008). Drug misuse. Opioid detoxification. National Clinical Practice Guideline Number 52. London, National Collaboration Centre for Mental Health. . Nurse, J. and P. Woodcock (2006). "Influence of environmental factors on mental health within prisons: focus group study." BMJ 327.

108



Pelc, I. (2006). Advies van Hogere Gezondheidsraad. Advies betreffende substitutiebehandelingen bij opiatengebruikers. Brussel, Hogere Gezondheidsraad. Strang, J., J. Sheridan, et al. (2005). "The prescribing of methadone and other opioids to addicts: national survey of GPs in England and Wales." British Journal of General Practice 55: 444-451. Van Assema, P. (1992). "Het Focusgroep interview: een stappenplan." T. Soc. Gezondheidsz.: 431-437. Vignau, J., A. Duhamel, et al. (2001). "Practice-based buprenorfine maintenance treatment (BMT): how do French healthcare providers manage the opiateaddicted patients?" Journal of substance abuse treatment 21(3): 135-144. Wilson, P., R. Watson, et al. (1994). "Methadone maintenance in general practice: patients, workload, and outcomes." BMJ 309: 641-644.

109

Substitutieverstrekking voor opiatengebruikers: is het haalbaar in de huisartsenpraktijk?

Recommend Documents