Onderdiagnostiek van astma en rinitis in de huisartsenpraktijk

o v e r z i c h t s a r t i k e l e n

Huisartseneditie

Onderdiagnostiek van astma en rinitis in de huisartsenpraktijk Auteurs

C.P. van Schayck en A.P.E. Sachs

Trefwoorden

astma, huisarts, onderdiagnostiek, rinitis

Samenvatting De onderdiagnostiek van astma is de laatste jaren waarschijnlijk afgenomen door meer aandacht en verbeterde diagnostiek. Daarentegen is er nog veel onderdiagnostiek bij de combinatie van astma en rinitis. Luchtwegklachten bij patiënten met astma lijken op een ‘noord-

zuiddialoog’, tussen neus en longen en vice versa. Het is belangrijk dat de huisarts alert is op het mogelijk voorkomen van rinitis wanneer er sprake is van astma, omdat beide ziekte-entiteiten behandeld dienen te worden.

Inleiding

situatie C op pagina 28).2 Onderzoek uit de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie (CMR) laat verder zien dat maar weinig ziekten zo sterk zijn toegenomen in de afgelopen 20 jaar.Tussen 1980 en 2000 nam de prevalentie van astma bij kinderen toe van 1 naar ruim 5% en bij volwassenen van 1 naar 4% (zie Figuur 2 op pagina 28).3 Vanaf het begin van de eeuwwisseling lijkt de prevalentie in Nederland niet verder toe te nemen en neemt deze bij kinderen mogelijk weer wat af.

Al heel lang is bekend dat er sprake is van onderdiagnostiek van astma in de huisartsenpraktijk. Het Detectie, Interventie en Monitoring van COPD en Astma (DIMCA)-onderzoek liet zien dat de prevalentie van astma vergeleken kan worden met een ijsberg (zie Figuur 1, situatie A op pagina 28).1 Het zichtbare deel van de ijsberg stelt de patiënten voor die wegens astma bekend zijn bij de huisarts (de geregistreerde morbiditeit). Het deel onder de waterspiegel is een reflectie van de patiënten met respiratoire klachten en objectieve tekenen van astma bij wie deze diagnose nog niet gesteld is. In de jaren 90 van de vorige eeuw werd geconstateerd dat ten opzichte van de jaren 70 in dezelfde huisartsenpraktijken er een sterke toename was van het aantal geregistreerde patiënten met astma. Hierbij is het van belang om vast te stellen of dit een werkelijke toename in het aantal astmapatiënten is of dat deze patiënten eerder worden gediagnosticeerd, bijvoorbeeld door een verbeterde diagnostiek of doordat patiënten zich eerder melden bij de huisarts met klachten (zie Figuur 1, situatie B op pagina 28). Het DIMCA-onderzoek liet zien dat er sprake was van zowel een verbeterde diagnostiek als een werkelijke stijging in de prevalentie (zie Figuur 1,

(Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;3:27-31)

Verklaringen voor veranderingen in astmaprevalentie

Tot nu toe is onduidelijk wat de reden is van de stijging (en van de stabilisatie) in het voorkomen van astma. Aangezien het genoom niet of nauwelijks verandert in enkele decennia, ligt een verandering in de leefomgeving voor de hand. In 1989 kwam David Strachan (een Schotse epidemioloog) met een briljante theorie: de zogenoemde. ‘hygiënehypothese’.4 Volgens deze hypothese is het afweersysteem van pasgeborenen ontregeld als gevolg van veranderingen in blootstelling aan allergische prikkels. Door een schonere omgeving en door vaccinaties maken jonge kinderen minder bacteriële en virale infecties door. Hierdoor zou een verstoor-

nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie

vol. 3 nr. 2 - 2008

27


Huisartseneditie

A

B

C

astmaprevalentie (%)

7 6 5 0-14 jr 15-24 jr 25-44 jr

4 3 2 1 0

1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002

Figuur 1. Schematische voorstelling van de prevalentie

Figuur 2. Astmaprevalentie in de periode 1971-2003

van astma, vergeleken met een ijsberg. Het deel boven

(met een voortschrijdend gemiddelde van 3 jaar) voor

de waterspiegel stelt de patiënten voor die wegens astma

personen beneden 45 jaar, per leeftijdsgroep. Gestan-

bekend zijn bij de huisarts, het deel eronder is een reflec-

daardiseerd voor de bevolking in Nederland in 1990

tie van de patiënten met respiratoire klachten en objec-

(Bron: Nijmegen Continue Morbiditeits Registratie).

tieve tekenen van astma bij wie deze diagnose nog niet

Deze figuur is met toestemming van de redactie van het

gesteld is. Situatie A. De prevalentie in het verleden. Situ-

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde overgenomen

atie B. Prevalentiestijging door bijvoorbeeld verbeterde

uit referentie 1.

opsporing. Situatie C. Werkelijke prevalentiestijging. Deze figuur is met toestemming van de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde overgenomen uit referentie 1.

de balans kunnen ontstaan tussen bepaalde typen afweercellen die betrokken zijn bij de chronische ontsteking in de luchtwegen van het jonge kind. Kort na het introduceren van deze theorie volgden vele artikelen die de hypothese leken te ondersteunen. Kinderen die opgroeiden in grote gezinnen of die van jongs af aan kinderdagverblijven bezochten, leken minder snel astma te ontwikkelen. Als wetenschappelijk denkkader is de ‘hygiënehypothese’ bijzonder boeiend. Bepaalde elementen zijn ook onomstotelijk aangetoond. Zo is het al lang bekend dat het doormaken van tropische worminfecties (bijvoorbeeld schistosomiasis) op jonge leeftijd beschermt tegen het ontwikkelen van een allergie. Het is echter zeer de vraag of een imuundeviatie een vervijfvoudiging van astma op populatieniveau kan verklaren. Dit lijkt erg onwaarschijnlijk op basis van meerdere argumenten. Zo is er sprake van een enorme historische discrepantie. De grote stappen voorwaarts in hygiëne (gebruik van zeep, stromend water en de aanleg van de riolering) vonden in de meeste westerse landen plaats in het begin van de twintigste eeuw. Vanaf de jaren 50 van de vorige eeuw kwam daar de vaccinatie van jonge kinderen bij. De grote stijging in de astmaprevalentie trad echter pas op in de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw (zie Figuur 2). Bovendien verschijnen er steeds vaker studies die haaks staan op de ‘hygiënehypothese’. Zo blijkt in de Verenigde Staten dat de

28

vol. 3 nr. 2 - 2008

astmaprevalentie juist het hoogst is in arme wijken, dus daar waar de hygiëne het slechtst is en de gezinnen het grootst zijn. Daarnaast kunnen er bovendien nogal wat verstorende factoren zijn in de relatie tussen expositie aan virussen, bacteriën en allergenen en het ontstaan van astma. Als ouders met astma kinderen krijgen, is het erg waarschijnlijk dat zij hun kinderen zo min mogelijk naar een kinderdagverblijf brengen, juist omdat ze weten dat hun kind op deze plaats eerder een infectie oploopt die de astmaklachten verergert. Dit fenomeen wordt ook wel ‘confounding by behaviour’ genoemd, en het is mogelijk dat dit een belangrijke (storende) rol speelt in de relatie tussen (alle bekende) uitlokkende factoren en het ontstaan of verergeren van astma.5 Verbeterde diagnostiek en behandeling van astma

Als de ‘hygiënehypothese’ geen afdoende verklaring biedt voor de sterke toename van astma, wat kan dan wel de oorzaak zijn? Een verklaring die op dit moment het meest plausibel lijkt, is dat de diagnostiek sterk is verbeterd in de afgelopen decennia. Voor de jaren 80 van de vorige eeuw was er een grote aarzeling om de diagnose ‘astma’ te stellen, met name bij kinderen. Deze diagnose was stigmatiserend en had grote sociale gevolgen (bijvoorbeeld dat een kind niet meer mocht sporten). Bovendien was de consequentie van de diagnose ‘astma’ dat (orale) corticosteroïden dienden voorgeschreven te worden, terwijl de ‘steroïdfobie’ bij ouders groot was,


Huisartseneditie Tabel 1. Prevalentie van astma en van astma en rinitis over leeftijd. leeftijd (jaren)

aantal patiënten

prevalentie astma (%)

prevalentie astma en rinitis (%)

0-14

11.848

6,5

0,3

15-24

9.383

8,3

1,3

25-39

14.986

5,7

1,4

40-59

26.712

4,5

0,8

omdat een jong kind geen ‘hormonen’ toegediend kon krijgen. Veeleer beperkte men zich tot de diagnose ‘bronchitis’, waardoor de medicatie beperkt kon blijven tot een antibioticum en in het uiterste geval een bronchusverwijder. Met de komst van inhalatiecorticosteroïden werd de angst voor de medicatie (en daarmee voor de diagnose ‘astma’) steeds minder groot. Dit lijkt ook bevestigd te worden in de langetermijntrends van het voorschrijven van medicatie door huisartsen. Parallel aan de recent geconstateerde daling in het voorkomen van astma werd een stijgende trend geconstateerd in het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen.3 Deze toename viel samen met de publicatie van de herziene NHG-richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van astma bij kinderen.6 In deze richtlijnen wordt vooral het belang van vroege en juiste behandeling benadrukt. Waarschijnlijk is er een causaal verband tussen het eerder diagnosticeren en vervolgens adequaat behandelen enerzijds en de dalende trend ten gevolge van astmamorbiditeit anderzijds. Al eerder werd in Finland geconstateerd dat het introduceren van eerstelijnszorgteams leidde tot 75% toename in het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, wat gepaard ging met een afname van 80% in ziekenhuisopnames en mortaliteit wegens astma.7 Anderzijds doet de synchrone toename van de astmaen allergieprevalentie in de meeste West-Europese landen in de jaren 80 van de vorige eeuw, alsmede de afvlakking van de prevalentie sinds 1999, een andere, allergie-inducerende factor vermoeden.1,8-10 Comorbiditeit van astma en rinitis

Astma en rinitis zijn aandoeningen die behoren tot het zogenoemde atopisch syndroom. Dat wil zeggen: deze ziekten komen vaak samen voor bij een en dezelfde patiënt. Rinitis (en andere atopische aandoeningen, zoals dermatitis) wordt vaak gezien als een risicofactor voor het ontwikkelen van astma. In de open populatie is de schatting van allergische

en niet-allergische rinitis 150-200/1.000 personen/ jaar.11 In de literatuur zijn verder opvallend weinig epidemiologische gegevens bekend over het voorkomen van rinitis, laat staan over het voorkomen van astma en rinitis bij dezelfde patiënt. In 2006 is daarom een peiling verricht in de Limburgse academische Registratienet Huisartspraktijken (RNH). In deze praktijken worden de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van chronische ziekten continu gemeten bij circa 100.000 personen in de open populatie.12 In Tabel 1 wordt weergegeven hoe groot de astmaprevalentie is bij verschillende leeftijden. De aantallen astmapatiënten variëren van 4,5-8,3%, terwijl het aantal patiënten met zowel astma als rinitis aanmerkelijk lager is, namelijk 0,3-1,4%. Huisartsregistraties in de Tweede Nationale Studie laat zien dat de prevalentie bij mannen 0,25 en bij vrouwen 0,31 bedraagt.13 In de literatuur zijn verder weinig gegevens bekend die gebaseerd zijn op eerstelijnspopulaties. Recentelijk heeft wel het marktonderzoeksbureau Van Wissen en Bierman (VWB) bij 2 willekeurig geselecteerde groepen van 65 en 55 huisartsen onderzocht wat het percentage patiënten is dat op basis van objectieve diagnostiek zowel astma als rinitis heeft. De 2 groepen huisartsen stelden vast dat respectievelijk 37 en 35% van alle astmapatiënten in hun praktijk tevens allergische rinitis hebben. Dit lijkt dus aanmerkelijk meer te zijn dan de aantallen patiënten die gediagnosticeerd zijn in het RNHregistratiebestand. Wat zou de onderliggende reden kunnen zijn voor deze discrepantie? Mogelijk dat klachten ten gevolge van rinitis beschouwd worden als aanwijzingen voor de diagnose ‘allergisch astma’, waarbij de diagnose ‘rinitis’ dan niet meer separaat gesteld wordt (met andere woorden: een diagnose ‘astma’ staat min of meer synoniem voor de diagnose ‘atopisch syndroom’). Een andere mogelijkheid is dat er in de afgelopen jaren zoveel aandacht uitgegaan is naar astma, dat zowel patiënten als huisartsen meer gericht


vol. 3 nr. 2 - 2008

29


Huisartseneditie Aanwijzingen voor de praktijk

1. De onderdiagnostiek van astma is wat afgenomen in de huisartsenpraktijk. Het is niet helemaal duidelijk hoe dat komt. 2. Astma en rinitis komen erg vaak samen voor, maar er is veel onderdiagnostiek ten aanzien van rinitis: van iedere 3 patiënten met astma en rinitis is er van 2 niet bekend dat ze ook rinitis hebben. 3. Astma en rinitis dienen beide behandeld te worden en men kan niet volstaan met alleen de behandeling van astma.

zijn op de diagnose ‘astma’. Het is dus denkbaar dat de patiënt de rinitisklachten eerder als een onschuldig en vooral erg tijdelijk probleem bestempelt ten opzichte van de meer chronische astmaklachten. Wat de precieze oorzaak is, blijft echter gissen zonder nader onderzoek. Het wordt dus hoog tijd dat dit goed wordt uitgezocht, want als de bovenstaande survey onder de huisartsen bevestigd wordt in een groter onderzoek, dan is het aantal patiënten met astma en rinitis dus niet 0,3-1,4 % maar 1,5-2,8%. Extrapolerend betekent dat dus dat van iedere 3 patiënten met astma en rinitis er van 2 niet bekend is dat ze tevens rinitis hebben. Dit lijkt enigszins te worden ondersteund door gegevens uit de literatuur, waarin melding wordt gemaakt van 15-40% van de patiënten met allergische rinitis, die tevens de diagnose ‘astma’ hebben.14 Behandeling van astma en rinitis

Je kunt je natuurlijk afvragen hoe ernstig het is, dat van het merendeel van de patiënten met astma en rinitis het alleen bekend is dat ze astma hebben. Dat zou niet zo’n probleem zijn als de behandeling van astma en rinitis identiek is; dat is echter niet het geval. Het geven van pulmonale inhalatiecorticosteroïden heeft - afgezien van effecten veroorzaakt door een geringe systemische opname - voor zover nu bekend geen klinisch gemeten effect op klachten van de bovenste luchtwegen. Omgekeerd zou er mogelijk wel een effect kunnen zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat een allergische prikkel van het neusslijmvlies bij mensen met allergische rinitis leidt tot het, via de circulatie, migreren van eosinofiele cellen vanuit het neusslijmvlies.15,16 Vervolgens vindt rekrutering van nieuwe eosinofiele cellen plaats in het beenmerg, hetgeen uiteindelijk resulteert in een episode van astma. Er zijn aanwijzingen dat behan-

30

vol. 3 nr. 2 - 2008

deling van allergische rinitis bij mensen met tevens de diagnose ‘astma’, leidt tot vermindering van astmaklachten.17 Kortom, er is alle reden om zowel de rinitis als het astma te behandelen met medicatie gericht op die separate aandoeningen. De behandeling van astma en rinitis conform NHG-standaarden kan met behulp van lokale inhalatiecorticosteroïden (nasaal en pulmonaal) plaatsvinden.18,19 Uit een recente Cochranereview blijkt dat de effectiviteit van inhalatiecorticosteroïden superieur is aan andere anti-inflammatoire medicatie.20 Bij bijwerkingen of problemen met compliantie kan eventueel met leukotrieenantagonisten worden behandeld. De leukotrieenantagonist montelukast kan hierbij overwogen worden, omdat dit middel een bewezen effectiviteit heeft voor beide aandoeningen. Leukotriënen zijn namelijk de belangrijkste inflammatoire parameters bij zowel astma als rinitis. Met name patiënten waarbij deze aandoeningen gecombineerd voorkomen, kunnen dus baat hebben bij deze medicatie. Conclusie

De onderdiagnostiek van astma is de laatste jaren waarschijnlijk afgenomen door meer aandacht en verbeterde diagnostiek. Daarentegen is er nog veel onderdiagnostiek bij de combinatie van astma en rinitis. Referenties 1. Smit HA, Van Schayck CP. Recent changes in the prevalence of asthma in children. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:233-6. 2. Van Schayck CP, Van der Heijden FM, Van den Boom G, Tirimanna PR, Van Herwaarden CL. Underdiagnosis of asthma: is the doctor or the patient to blame? The DIMCAproject. Thorax 2000;55:562-5. 3. Van Schayck CP, Smit HA. The prevalence of asthma in


Huisartseneditie children: a reversing trend in the Netherlands? Eur Respir

Crit Care Med 2001;164:858-65.

J 2005;26:647-50.

17. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic

4. Strachan DP. Hay fever, hygiene and household size.

rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol

BMJ 1989;299:1259-60.

2001;108(5 Suppl):147-334.

5. Van Schayck CP, Knottnerus JA. Can the hygiene

18. Geijer RM, Chavannes NH, Muris JW, Sachs AP,

hypothesis be explained by confounding by behaviour an

Schermer T, Smeele IJ, et al. NHG-Standaard Astma bij

health? J Clin Epid 2004;57:435-7.

volwassenen. Huisarts Wet 2007;50:537-51. Te raadplegen

6. Dirksen WJ, Geijer RM, De Haan M, De Koning G,

op http://nhg.artsennet.nl (13 mei 2008).

Flikweert S, Kolnaar B. NHG-standaard Astma bij Kinderen

19. Sachs AP, Berger MY, Lucassen PL, Van der Wal J,

(eerste herziening). Huisarts Wet 1998;41:130-43.

Van Balen JA, Verduijn MM. NHG-standaard Allergische

7. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA.

en niet allergische rhinitis. Huisarts Wet 2006;49:254-65.

Asthma programme in Finland: a community problem

Te raadplegen op http://nhg.artsennet.nl (13 mei 2008).

needs community solutions. Thorax 2001;56:806-14.

20. Ducharme FM, Di Salvio F. Anti-leukotriene agents

8. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, Takken-

compared to inhaled corticosteroids in the management

Sahli K, Neu U, Stricker T, et al. No further increase in asth-

of recurrent and/or chronic asthma in adults and children.

ma, hay fever and atopic sensitisation in adolescents living

Cochrane Database of Syst Rev 2004, CD002314.

in Switzerland. Eur Respir J 2004;23:407-13 9. Cole A. New cases of asthma in children in England and

Ontvangen 22 januari 2008, geaccepteerd 4 april 2008.

Wales has fallen by two thirds. BMJ 2005;330:691 10. Sunderland RS, Fleming DM. Continuing decline in acute asthma episodes in the community. Arch Dis Child 2004;89:282-5.

Correspondentieadres

11. Aas K, Åberg N, Bachert C, Bergmann K, Bergmann R, Bonini S. Allergic disease as a public health problem in Eu-

Dhr. prof. dr. C.P. van Schayck, hoogleraar

rope. In: Van Moerbeke D, editor. European allergy white

Huisartsgeneeskunde

paper. Brussel: UCB Insitute of Allergy; 1997. p. 1-46. 12. Metsemakers JF, Hoppener P, Knottnerus JA, Kocken

Universiteit Maastricht

RJ, Limonard CB. Computerized health information in the

Onderzoeksinstituut Caphri

Netherlands: a registration network of family practices.

Postbus 616

Br J Gen Pract 1992;42:102-6.

6200 MD Maastricht

13. De Tweede Nationale Studie. In: nivel.nl. 9 november

E-mailadres: [email protected]

2006 http://www.nivel.nl/ns2 (23 april 2008) 14. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet I. Epide-

Dhr. dr. A.P.E. Sachs, huisarts

miologic evidence for asthma and rhinitis co-morbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-5.

Universitair Medisch Centrum Utrecht

15. Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB,

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen

Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation

en Eerstelijns Geneeskunde

induces adhesion molecule expression and tissue eosino-

Postbus 85500

philia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol

3508 GA Utrecht

2001;107:469-76.

E-mailadres: [email protected]

16. Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et al. Segmental bronchoprovoca-

Belangenconflict: geen gemeld.

tion in allergic rhinitis patients affects mast cell and baso-

Financiële ondersteuning: Merck Sharp & Dohme.

phil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir


vol. 3 nr. 2 - 2008

31

Onderdiagnostiek van astma en rinitis in de huisartsenpraktijk

Recommend Documents