Erfelijke borstkanker

Erfelijke borstkanker Vraag en antwoord Prof dr Amin Philip MAKAR

Gynaecologisch Oncoloog & Borstchirurg Coördinator borstkliniek ZNA Middelheim

Wat is erfelijke borstkanker- eierstokkanker? Erfelijke borstkanker betekent hogere dan normale niveaus van borstkanker in genetisch verwante families. Alhoewel 20% van alle borstkanker patiënten een eerste- of tweedegraads familielid heeft met mammacarcinoom, wordt slechts 5-10% van alle gevallen veroorzaakt door mutaties (verandering) in overervende genen.

Wat zijn de (verandering)?

meest

gekende

borstkanker

gen

mutaties

BRCA1 en BRCA2 gen mutaties. In normale cellen dragen BRCA1 en BRCA2 bij tot het voortbestaan van genetisch materiaal van de cel (DNA). BRCA1 en BRCA 2 zijn zogenaamde tumor suppressor genen en helpen ongecontroleerde celgroei te voorkomen. Kanker is een vorm van onafgeremde celgroei. Mutatie (veranderingen) van deze genen is gekoppeld aan de ontwikkeling van erfelijke borst- en eierstokkanker. De namen BRCA1 en BRCA2 staan voor borstkanker gevoeligheid gen 1 en borstkanker gevoeligheid gen 2, respectievelijk (“ breast cancer susceptibility gene 1” en “breast cancer susceptibility gene 2”).

Hoe vaak komt een BRCA1 of BRCA2 mutatie voor? Ongeveer een op de 5000 personen zal een mutatie of een gen verandering in deze genen dragen. In sommige bevolkingsgroepen komt het vaker voor. Asjkenazische Joden van Oost-Europese afkomst bijvoorbeeld, hebben ongeveer een op 40 kans op het gemuteerde gen BRCA.

Hoe verhogen BRCA1 en BRCA2-gen mutaties het levenslang risico op borst- en op eierstokkanker? Levenslang verhoogd risico: schattingen voor borstkanker. Ongeveer 12 procent van de vrouwen (120 op 1.000) in de algemene bevolking zal ooit borstkanker ontwikkelen tijdens hun leven in vergelijking met ongeveer 60 procent van de vrouwen (600 op 1000), die een schadelijke mutatie (verandering) hebben geërfd in BRCA1 of BRCA2.

Met andere woorden, een vrouw die een schadelijke mutatie heeft geërfd in BRCA1 of BRCA2 heeft ongeveer vijf keer meer kans om borstkanker te ontwikkelen dan een vrouw zonder mutatie. Levenslang verhoogd risico: schattingen voor eierstokkanker. Bij vrouwen in de algemene bevolking blijkt dat 1,4 procent (14 op 1.000) zal worden gediagnosticeerd met eierstokkanker in vergelijking met 15 tot 40 procent van de vrouwen (150-400 van 1000) met een schadelijke BRCA1 of BRCA2 mutatie . Bovendien komen de meeste borst- en eierstokkanker bij vrouwen uit de algemene populatie voor boven de leeftijd van 50. Vrouwen met schadelijke BRCA1 of BRCA2 mutaties ontwikkelen vaak borst- of eierstokkanker voor de leeftijd van 50. Zij lopen ook het risico op bilaterale borstkanker.

Hoe wordt een gen mutatie geërfd? Normaal gesproken heeft elke cel twee kopieën van elk gen: één geërfd van de moeder en één geërfd van de vader. BRCA volgt een autosomaal dominant overervingspatroon. Dit betekent dat een ouder met een genmutatie een kopie van het normale gen of een kopie van het gen met de mutatie doorgeeft. Indien je het gen met de mutatie hebt overgeërfd, heb je automatisch een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker, ook al is je ander gen (dat je van je andere ouder kreeg) gezond. Daarom heeft een kind van een ouder met een mutatie 50% kans om die mutatie te erfen. Een broer, zus of ouder van een persoon met een mutatie heeft ook 50% kans op het hebben van dezelfde mutatie.

Wat is BRCA testen? BRCA testen is een genetische test die kijkt naar de volgorde of de code van het BRCA1 en / of BRCA2 gen. Veranderingen of mutaties in de genetische code geven een verhoogd risico op kanker. De test kan worden uitgevoerd op een bloedstaal. Het duurt ongeveer een 3tot 6 maanden tot het bekomen van de resultaten.

Wat betekent een positief BRCA resultaat? Een positief testresultaat betekent dat de persoon een genetische mutatie heeft die het risico op kanker verhoogt.

Een positief BRCA1 resultaat geeft een vrouw 60 tot 80% levenslang risico op borstkanker en 30 tot 45% levenslang risico op eierstokkanker. Een positief BRCA2 resultaat geeft een vrouw 50tot 70% levenslang risico op borstkanker en 10tot 20% levenslang risico op eierstokkanker. Dragers van het BRCA1 genmutatie hebben een verhoogd risico op eierstokkanker in vergelijking met BRCA2 draagers. Maar BRCA2 dragers hebben een verhoogd risico op verschillende soorten kanker, waaronder alvleesklier-, baarmoeder- ,maagkanker en melanoma. Voor mannen met een BRCA2 mutatie is er een verhoogd risico op zowel prostaat- als op borstkanker.

Heeft iedereen BRCA testing nodig? Zo niet, wie wel? Slechts ongeveer 8% van de borst- en 10 tot 15% van eierstokkankers worden veroorzaakt door mutaties in BRCA1 en BRCA2. Daarom moet niet iedereen genetische testen ondergaan.

Wie komt in aanmerking voor BRCA testing? Richtlijnen kunnen wat variëren tussen verschillende genetische centra. In de borstkliniek ZNA Middelheim wordt BRCA testing o.a uitgevoerd in volgende gevallen: ° Borstkanker diagnose < 35 jaar ° Borstkanker diagnose < 50jaar met een combinatie van een 1ste graad verwante met volgende: - Borstkanker <50jaar of bilateraal of - Eierstokkanker of - Mannelijke borstkanker ° Diagnose van bilaterale borstkanker <50jaar ° Borstkanker diagnose <50jaar met bepaalde tumor types zoals de zogenoemde “ triple negatieve tumor” ° Borstkanker en eierstokkanker ° Borstkanker en 3 of meer familieleden “niet eerste graad verwanten” met borstkanker ° Borstkanker met afkomst uit bepaalde bevolkingsgroepen met gekende hogere frequentie aan mutaties (bv Ashkenazi joden) ° Man met borstkanker

Wat doet een vrouw met positief testresultaat? 1.Vroegtijdige screening en klinisch borstonderzoek. Screening door middel van mammo- /echografie vanaf 40 jaar. MRI (magnetische resonantie beeldvorming) is effectiever bij jongere patiënten en heeft geen nadelig stralingseffect zoals mammografie. Screening bij BRCA mutaties dragers gebeurt ook vaker. Voor eierstokkanker gebeurt screening door middel van transvaginale echo, bloedonderzoek met bepaling van CA125 antigen en gynaecologisch onderzoek. Eierstok kanker kan zelfs ontsnappen aan intensieve follow-up. Er kunnen uitzaaiingen zijn vooraleer echografische afwijkingen kunnen vastgesteld worden. Bovendien is de CA125 slechts verhoogd bij 30% van de patiënten met vroegtijdig stadium I. Valse verhoging gebeurt ook door goedaardige aandoeningen, voornamelijk bij een jonge vrouw zoals ontsteking van de eileiders, chocoladecysten “endometriosis”,… Daarom kan intensieve opvolging van de eierstokken de kans op sterfte niet uitsluiten. 2. Preventieve chirurgie voorkeursbehandeling.

geeft

de

beste

kansen

en

is

de

Met deze chirurgie wordt het weefsel met risico op kankervorming chirurgisch verwijderd. Bilaterale preventieve verwijdering van de “gezonde borsten”. Hierbij wordt de huidsparende techniek toegepast. Met deze techniek kan een onmiddellijke reconstructie door eigen weefsel en zonder kunstprothese uitgevoerd worden. Deze borsten voelen het meest natuurlijk en warm aan. Bilaterale preventieve wegname van de “gezonde” eierstokken en eileiders wordt via een kijkoperatie uitgevoerd en kan zelfs zonder overnachting. Deze ingreep maakt de vrouw onvruchtbaar en wordt daarom uitgevoerd na voldane kinderwens maar liefst voor 35 jaar. Preventieve chirurgie verlaagt het risico op borst kanker tot <5%. Borstkanker kan ontstaan in <5% omwille van overblijvend kankerrisico weefsel. Kanker van het buikslijmvlies (peritoneum) kan zelfs ontstaan na wegname van de eierstokken en eileiders.

3. Chemopreventie: via antikanker medicijnen. Vergt nader onderzoek en is geen standaard aanpak.

Ik ben draagster van BRCA. Hoe kan ik voorkomen dat mijn kinderen het gen overerven? Dank zij vooruitgang in de technologie is het nu mogelijk na IVF (in Vitro Fertilisatie) om een embryo biopsie uit te voeren. Dan kunnen embryo’s zonder BRCA mutatie teruggeplaatst worden bij de moeder.

Welke factoren kunnen bijdragen tot minder borstkanker risico in het algemeen? 1. Fysische activiteit, 30 minuten wandelen per dag kan het risico op borstkanker verminderen. Zware fysische activiteit biedt meer bescherming. Deze daling in risico blijkt meer uitgesproken bij premenopauzale vrouwen en vrouwen met een lager lichaamsgewicht. 2. Zwaarlijvigheid verhoogt het risico op zowel borst als baarmoederkanker. Obesitas wordt ook geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (sterfte) op eierstokkanker. 3. Overconsumptie van alcohol verhoogt het risico op baarmoeder- en op borstkanker. 4. Overconsumptie van dierlijke vetten verhoogt het risico op hart- en vaataandoeningen en ook het risico op een aantal kankers. 4. Orale contraceptie (de pil) kan een lichte stijging geven van het risico op borstkanker. Toch hebben een aantal studies aangetoond dat pil inname het risico op eierstokkanker vermindert. Dit beschermend effect lijkt te stijgen met de duur van de pil inname. Het beschermend effect duurt ook jarenlang na het stoppen van de orale anticonceptie. Het beschermend effect van de pil op eierstok kanker lijkt ook evident te zijn bij vrouwen die de schadelijke BRCA1 of BRCA2 mutaties dragen. 5. Hormoonsubstitutietherapie (HST)wordt voorgeschreven omwille van de ongemakken van de menopauze oa opvliegers, nachtlijke zweten, … Het is evident dat combinatie HST met oestrogeen en progestageen geassocieerd is met een verhoogd risico op borstkanker en een verhoogd risico op bloedklonters. Er is ook een tendens naar toename in eierstokkanker risico. 6. Borstvoeding: langdurige borstvoeding geeft een beschermend effect op borstkanker. Toch tonen recente studies dat dit gunstig effect minder uitgesproken is dan vroeger gedacht. 7. Aandacht voor familiale voorgeschiedenis: selectie kandidaten vroegtijdige screening en BRCA testing (zie hoger).

Waar dient borstkanker behandeld te worden? Een borstkliniek die aan Europese normen voldoet is de meest geschikte plaats voor behandeling en preventieve aanpak van borstkanker. De Europese richtlijnen vereisen een aantal normen waaraan een erkende borstkliniek moet voldoen zoals: minsten 150 nieuwe borstkankergevallen per jaar. Deze normen bepaling ook de bestaffing en de infrastructuur van de borstkliniek. Spijtig genoeg is er tot op heden geen controle vanuit de overheid. De borstkliniek van ZNA Middelheim voldoet aan alle strenge Europese normen. Wij zijn pioniers in Vlaanderen met aantal nieuwe technieken zoals de sentinelklier procedure (schildwachtklier-poortwachterklier). De afdeling Medische Oncologie behaalde een internationale erkenning van ESMO (European Society for Medical Oncology) aangaande kwalitatieve en geïntegreerde kankerzorg. Onze Universitaire Radiotherapie afdeling omvat verschillende bestralingstoestellen met elk zeer specifieke kenmerken en vormt zo een hoogtechnologisch totaalaanbod op het vlak van kankerbestraling. ZNA Middelheim is ook pionier wat betreft de ondersteunende zorg voor patiënten en gezinnen met oa psychologische zorg sedert jaren ’80, revalidatieprogramma’s zoals “Herstel en balans”, bijzondere aandacht voor liefde en sexualiteit voor het echtpaar zoals het partnerprogramma “Leven en liefhebben met kanker”, …http://www.zna.be/nlBE/overZNA/Publieke%20evenementen/Partnerprogramma%20kanker.aspx

Deze ondersteunende programma’s worden borstverpleegsters, psychologen en het supportteam.

verzorgd

door

onze

http://www.breastcentresnetwork.org/Breast+Unit+Directory/Belgium/Breast+Clinic+ZNA+ Middelheim/4%2C9%2C376%2C

Referenties

1. U.S. Preventive Services Task Force. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility 2. National Cancer Institute. Fact sheet. http://www.cancer.gov/ 3. BRCA carriers, prophylactic salpingo-oophorectomy and menopause: clinical management considerations and recommendations. Finch et al Womens Health long Engl 2012 4. BRCA mutation testing in determining breast cancer therapy. Smith KL, Isaacs C. Cancer J. 2011 5. Long-term follow-up of Jewish women with a BRCA1 and BRCA2 mutation who underwent population genetic screening. Metcalfe KA et al. Breast Cancer Res Treat. 2012 6. Borstkanker met puntjes, over mannenborstkanker. Auteur :Henk Van daele 7. ZNA borstkliniek, member in European Breast Center Network http://www.breastcentresnetwork.org/Breast+Unit+Directory/Belgium/Breast+Clinic+ZNA+ Middelheim/4%2C9%2C376%2C 8.Partner programma ZNA Middelheim http://www.zna.be/nlBE/overZNA/Publieke%20evenementen/Partnerprogramma%20kanker.aspx