Thema: Endoscopie. Jeanette Verhart Met humor bereik je meer. Promovendus Richard Brohet Ook rol andere factoren bij erfelijke borstkanker

magazine thema

2013 | jaargang 21 | nummer 2

Jeanette Verhart Met humor bereik je meer Promovendus Richard Brohet Ook rol andere factoren bij erfelijke borstkanker Neuroloog Sebastiaan Heckenberg Betrokkenheid bij onderzoek blijft

Thema:

Endoscopie

3 5 7 7 8 11 11 12 15 18

21 43 44

Vooraf | Endoscopie I n bedrijf | Jeanette Verhart Korte berichten | Posthumus Meyjessymposium KG Korte berichten | Arts-assistentensymposium SZ P romotie 1 | Richard Brohet, hoofd wetenschapsbureau Actueel | Overdracht redactiesecretariaat LWM Actueel | Onderwijsaanbod wetenschapsbureau P romotie 2 | Jonas van de Lande, gynaecoloog P romotie 3 | Sebastiaan Heckenberg, neuroloog P romotie 4 | Rob Zwartelé, orthopedisch chirurg

Themadeel: Endoscopie Bij het WBL | Inger Sierevelt Wat ziet u? | Het syndroom van Bouveret

magazine

Promoties toepassingen binnen diverse specialismen. Het was dan ook niet moeilijk daarover een gevarieerd themadeel voor deze editie van ons tijdschrift samen te stellen.

thema

Endoscopie vindt als minimaal invasieve operatie- en onderzoekstechniek haar

Ons magazinedeel ziet er wat anders uit dan u gewend bent. Dat komt door de ‘vloedgolf’ aan promoties in onze ziekenhuizen in de eerste helft van dit jaar waaraan wij aandacht wilden besteden. En dan blijft er ook nog één ‘op de plank’ voor de volgende keer. Maar we beginnen wel vertrouwd, met de rubriek ‘In bedrijf’. Daarin laten wij u ditmaal kennismaken met Jeanette Verhart, researchverpleegkundige bij de afdeling orthopedie van het SZ. Humor vindt zij belangrijk in haar werk. “Je krijgt dan ongemerkt een hoop gedaan”, meent ze. Met het onderzoek waarop KG-gynaecoloog Jonas van de Lande op 19 februari aan de Universiteit van Utrecht promoveerde, haalde hij de kranten. ‘Vrouw toch zwanger na ingreep’ kopte het

Haarlems Dagblad. Zijn proefschrift gaat over een stapsgewijze benadering van blijven. Op 27 februari promoveerde Richard Brohet, hoofd wetenschapsbureau Linnaeusinstituut, aan de VU op zijn onderzoek naar de variatie in risico bij draagsters van een mutatie in een van de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2. En ook dat kwam in de krant, vooral omdat Brohet lagere risicocijfers vond dan eerder onderzoek opleverde! Orthopedisch chirurg Rob Zwartelé zag tijdens zijn assistentschap in het Slotervaartziekenhuis wat vrij algemeen werd afgeraden: men plaatste cementloze heupprotheses bij reumapatiënten, en met succes. Zwartelé: “Een goudmijn voor onderzoek natuurlijk!” Hij promoveerde 28 maart op dit onderwerp aan de VU. Neuroloog Sebastiaan Heckenberg verdedigde op vrijdag 12 april in de Amsterdamse Agnietenkapel zijn proefschrift over bacteriële meningitis bij volwassenen. “De combinatie van klinisch werk en de afronding van een proefschrift is een hele uitdaging, maar ik blijf graag betrokken bij wetenschappelijk onderzoek”, aldus Heckenberg. In de rubriek ‘Bij het WBL’ stellen wij Inger Sierevelt aan u voor. Als wetenschap­ pelijk medewerker geeft zij inhoudelijke ondersteuning bij onderzoeken op orthopedisch gebied in het SZ en werkt daarbij nauw samen met Jeanette Verhart. Namens de redactie wens ik u veel inspirerend leesplezier!

Amabel Vehmeijer, MDL-arts hoofdredacteur

linnaeus wetenschapsmagazine | 3

Voorwoord

vroegstadium baarmoederhalskanker waarbij de baarmoeder vaak gespaard kan

Met humor

4 | nr 2 | 2013

Jeanette Verhart begeleidt geneeskundestudent Krijn Haasnoot.

thema

bereik je meer

magazine

Multitasken op wetenschapsbureau orthopedie

Een lachsalvo klinkt nog na als researchverpleegkundige Jeanette Verhart om de hoek van de gang van het wetenschapsbureau Linnaeusinstituut verdwijnt. De koffiepauze zit erop en een patiënt op de verpleegafdeling wacht op haar bezoek. Er moet een toestemmingsformulier ingevuld worden voor deelname aan onderzoek. Humor vindt zij belangrijk in haar

Els Heeremans

S

inds een paar jaar is Jeanette Verhart verbonden aan het weten­ schapsbureau Linnaeusinstituut. Haar organisatietalent zet zij niet alleen in voor de vakgroep orthopedie, maar ook voor de actie Alpe d’HuZes.Een nadere kennismaking.

Van Rabo naar Research Na acht jaar binnendienst bij de Rabobank hield Jeanette het bankwezen voor gezien. Om haar hoofd leeg te maken ging ze drie maanden ‘stekken’ in de bollenteelt. Wat nu? Ze besloot voor de opleiding verzorgende te kiezen. Na een korte periode als verzorgende in de thuiszorg startte ze in 2004 in het Spaarne Ziekenhuis (SZ) als leerlingverpleeg­kundige. Eind 2008, ze werkte inmid­dels op de afdeling orthopedie als seniorverpleegkundige, vroeg orthopedisch chirurg Peter Nolte haar of ze interesse had voor de wetenschap. De maatschap ortho­ pedie wilde een onderzoekslijn starten en zocht iemand die alles kon coördineren. “Dat kwam op het goede moment, want om de paar jaar heb ik weer zin in iets nieuws!”.

Hand en spandiensten “In het begin was het pionieren. Ik was zo van de verpleegafdeling geplukt en in een kantoor neergezet. De collega’s van het weten­schapsbureau hielpen me op weg en ik haalde informatie van internet. In 2011 heb ik de opleiding tot researchverpleegkundige (ook wel clinical trial coördinator genoemd, red.) afgerond. Hier heb ik veel aan gehad. Wat ik aan dit werk zo leuk vind, is dat het zo divers is: je regelt van alles voor iedereen en je hebt tegelijkertijd ook contact met de patiënten die meedoen aan het onderzoek. Ze hebben vaak veel vragen als ik ze bezoek op de afdeling en stellen het op prijs als ik hier tijd voor uittrek. Zo nodig verwissel ik gelijk een verband of verricht andere hand- en spandiensten. Ik doe graag iets terug voor mijn collega’s, want ik doe ook vaak een beroep op hen om onderzoek te kunnen doen.”

Constante factor Door de inzet van een researchverpleeg­ kundige is de continuïteit van langlopende onderzoeken gewaarborgd. Ai(n)os voeren

de onderzoeken uit, maar die gaan na verloop van tijd weer weg. Jeanette ondersteunt niet alleen de orthopedisch chirurgen bij weten­ schappelijk onderzoek, maar ook de artsassistenten bij hun promotieonderzoek en studenten geneeskunde bij hun wetenschap­ pelijke stage. Bovendien maakt zij hen wegwijs in het nieuwe datamanagement­ systeem Researchmanager. Vrijwel alle studies zijn door de orthopedisch chirurgen zelf opgezet. Daarnaast neemt de maatschap ook deel aan diverse multicenterstudies. “We voeren voornamelijk randomised clinical trials uit. Onze onderzoeken gaan onder andere over behandelmethodes: welke behandeling voldoet het beste. De arts selecteert de patiënt die mogelijk mee kan doen op het spreekuur, licht hem mondeling in en geeft de schriftelijke informatie mee. Daarna kom ik in beeld en zal bij deelname van de patiënt het verdere traject coör­ dineren. Ik plan afspraken, verzamel de benodigde data en zorg ervoor dat de onderzoeken op het juiste tijdstip en op een correcte manier plaatsvinden.”

linnaeus wetenschapsmagazine | 5

In bedrijf

werk, “je krijgt dan ongemerkt een hoop gedaan!”

Jeanette Verhart in gesprek met patiënt Jay Goeptar na de operatie.

Onderzoek ‘Achillespeesverlenging bij kinderen’ Hoe ziet dat ‘veldwerk’ er dan concreet uit? Als voorbeeld noemt Jeanette het onderzoek ‘Achillespeesverlenging bij kinderen’ (gips of operatie). “De arts-onderzoeker schrijft het protocol. Ik beoordeel dit protocol op de haalbaarheid. Daarbij kijk ik naar hoe we het onderzoek kunnen inpassen in de praktijk. Dan dien ik het protocol in bij de METC (Medisch Ethische ToetsingsCommissie) en bij de ACLU (AdviesCommissie Lokale Uitvoerbaarheid) voor goedkeuring. Wanneer de goedkeuringen binnen zijn, informeer ik de betrokken disciplines over het onderzoek. De orthopedisch chirurg selecteert de patiënten tijdens zijn spreekuur.”

Opereren, dat was even schrikken Ook de 13-jarige Jay Goeptar uit Nieuw Vennep is benaderd. Hij komt op het spreekuur van orthopedisch chirurg Diederik Vergroesen. Zijn achillespees blijkt te kort te zijn. Vergroesen vraagt Jay (en zijn ouders) of hij wil meedoen aan het onderzoek en licht de studie toe. Ze krijgen schriftelijke infor­ matie mee naar huis. Een week later neemt Jeanette contact op. Jay wil meedoen en zijn ouders gaan akkoord. “Ik maak een afspraak met hen zodat de orthopedisch chirurg en ik Jay tegelijkertijd kunnen zien. Tijdens dit consult wordt het onderzoek nogmaals doorgenomen. Jay en zijn ouders bevestigen de deelname en ondertekenen het toestem­ mingsformulier. Daarna doe ik de eerste metingen en vul ik vragenlijsten in. Dan wordt geloot welke behandeling Jay krijgt: alleen gips of een operatieve behandeling. Jay heeft de operatieve behandeling getrok­ 6 | nr 2 | 2013

ken. Dat was even schrikken, hier had hij niet helemaal op gerekend. We maken een planning voor de komende periode, waarin de orthopedisch chirurg Jay terugziet op vaste tijdstippen, volgens het protocol. De verzamelde gegevens worden opgeslagen in de database.

“We maken een geintje en tegelijk geef ik advies” De operatie is in overleg met Jay en zijn ouders zo ingepland dat hij weer hersteld is voor zijn kennismaking met de middelbare school. Op de dag van de operatie ga ik vóór de OK langs bij Jay, niet voor studie­ handelingen, maar gewoon om te kijken hoe het met hem gaat. We maken een geintje en tegelijk geef ik wat advies. Ook na de operatie en op de dag van ontslag ga ik bij hem langs. Ik merk dat dit informele contact wordt gewaardeerd. Ik volg Jay tot een jaar na de operatie; in totaal zie ik hem zo’n vijf keer.’

Bewegen en sociaal bewogen Niet alleen heeft het bewegingsapparaat haar interesse, zelf bewegen doet Jeanette ook graag. In haar vrije tijd loopt ze regel­ matig lange afstanden of ze pakt de fiets voor een rondje Ringvaart (80-100 km). Maar daarna thuis uitzakken op de bank, dat kwam er de laatste tijd niet van. Al haar vrije uren gingen de afgelopen maanden zitten in vrijwilligerswerk. “Ik wilde iets terugdoen voor de maatschappij. Toen ik naar een uitzending over Alpe d’HuZes keek en mensen met zoveel inzet bezig zag, heb ik mij aangemeld voor het medisch team.”

Haar organisatietalent kwam daar ook goed van pas. “Wanneer je eenmaal getroffen bent door het Alpe d’HuZes-virus, ga je steeds meer vrijwilligerstaken doen. Zo notuleerde ik vergaderingen, regelde zaken op de achtergrond en heb ik een dag geholpen bij het sorteren van de kleding van de deel­ nemers. Het is een bijzonder evenement en voor mij een mooie ervaring om hieraan deel te kunnen nemen. Al die mensen die zich met zoveel energie belangeloos inzetten voor dat éne doel: geld inzamelen voor onderzoek naar kanker, geweldig!” Is het nu weer tijd voor een nieuwe uitdaging? “Voorlopig ga ik niet weg bij het wetenschapsbureau. Ik krijg nu de kans om, samen met de verpleeg­ kundig specialisten orthopedie Marieke Boot en Nienke Miedema, verpleegkundig onder­ zoek op te zetten. Het plan is om onder andere te onderzoeken welk verband­ materiaal het beste gebruikt kan worden na het plaatsen van een nieuwe knie. Hoewel een rol op de achtergrond meer bij mij past, lijkt het mij erg leuk om dit te gaan doen.’ Bij voldoende deelnemers uit de STZziekenhuizen en universitaire centra start in september 2014 de vervolgopleiding researchverpleegkundige aan de VU Amstelacademie. Duur van de opleiding is 1 tot 1,5 jaar afhankelijk van het aantal dagen (minimaal 2) per week dat men werkzaam is als onderzoeksverpleeg­ kundige. Meer informatie en aanmelding: Greetje van Asselt, projectleider clinical research, telefoon 023-890 9070.

“Het was een buitengewoon stimulerende bijeenkomst”, aldus cardioloog Raymond Tukkie, voorzitter van de centrale opleidings­

de derde plaats toebedeeld aan aios obstetrie & gynaecologie Marleen Nahuis, de tweede plaats aan aios chirurgie Joanna Luttikhold en tot winnaar werd uitgeroepen aios obstetrie & gynaecologie Floortje Vlemmix. Haar presentatie “Term breech deliveries in the Netherlands: effect of increased cesarean rate on neonatal outcome. A prospective cohort study”, werd qua inhoud en presentatie als beste beoordeeld.

Arts-assistenten SZ over ‘de intercollegiale hulplijn’ Op donderdag 6 juni 2013 vond in de Kerkzaal van het SZ het jaarlijkse artsassistentensymposium plaats. Dit symposium, dat door de arts-assistenten zelf wordt georganiseerd, had ditmaal als thema ‘De intercollegiale hulplijn’. Vanuit maar liefst tien verschil­lende disciplines

werd, veelal aan de hand van casuïstiek, aandacht besteed aan het belang van intercollegiale consultatie. De beste voordracht, zowel inhoudelijk als qua presentatie, werd volgens de publieks­ jury gehouden door aios kindergeneeskunde Marc Jansen. Hij werd daarvoor beloond

met een Pathébon voor een avondje ontspanning. Het symposium werd afgesloten met een voortreffelijke barbecue op het terras van het personeelsrestaurant.

linnaeus wetenschapsmagazine | 7

thema

commissie onder wiens regie het symposium jaarlijks wordt georganiseerd. “Er werden op professionele wijze interessante onderzoeken over het voetlicht gebracht, met heldere dia’s en de steun die de jonge onderzoekers van het wetenschapsbureau hebben genoten, kwam duidelijk tot uiting”, zo zei Tukkie voorafgaand aan de uitreiking van de prijs voor de beste presentatie. Op basis van de toegekende cijfers van de publieksjury werd

Korte berichten

Op dinsdag 11 juni vond in het Amfitheater van het KG het tiende dr. F.E. Posthumus Meyjessym­posium plaats. Zeven artsassistenten en twee coas­sistenten gaven een presentatie over het door hen uitgevoerde weten­schappelijk onderzoek.

magazine

Tiende PM-symposium: stimulerende bijeenkomst

Hoofd wetenschapsbureau Richard Brohet

Ook andere factoren spelen een rol bij erfelijke borstkanker Medio mei maakte filmster Angelina Jolie bekend dat zij op grond van erfelijke belasting preventief haar borsten had laten verwijderen. Dit leverde enorm veel media-aandacht op en laat zien dat dit onderwerp nog steeds actueel is. Op 27 februari 2013 promoveerde Richard Brohet, hoofd wetenschapsbureau Linnaeusinstituut, aan de VU op zijn onderzoek naar de variatie in risico bij draagsters van een mutatie in een van de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2.[1] Feiten Uit Brohets onderzoek kwam een cumulatief risico voor borstkanker tot de 70-jarige leeftijd van 45% bij BRCA2- en 28% bij BRCA1- mutatiedraagsters.

Theo Vos

M

Voor ovariumkanker lagen die percen­ tages op re­spec­­ tievelijk 31 en 7%. Daarmee bleek het geschatte cumulatieve risico voor beide aandoeningen aanzienlijk lager dan eerder werd verondersteld.

idden jaren negentig van de vorige eeuw werd ontdekt dat een mutatie in de genen BRCA1 en BRCA2 een verhoogde kans op borst- en ovariumkanker opleverde en dat deze mutatie erfelijk was. Een revolutionaire ontwikkeling die verklaarde waarom deze aandoeningen in bepaalde families zo vaak voorkomen. In ongeveer 5-10% van de gevallen is erfelijke aanleg de doorslaggevende factor bij het ontstaan van borst- en eierstokkanker. Kinderen van vrouwen of mannen met een BRCA-mutatie hebben 50% kans deze mutatie te erven (figuur 1). Aanvankelijk werd op basis van onderzoek het risico dat een vrouw met deze erfelijke aanleg voor haar 70e levensjaar borstkanker kreeg, ingeschat op de 60-80% die ook in de berichtgeving rondom Angelina Jolie werd genoemd.

Figuur 1. Erfelijke borstkanker: overerving BRCA-gen.

BRCA mutatie

8 | nr 2 | 2013

Gezonde genen

Risicopercentage aanzienlijk lager Dat was een hoog percentage, maar blijkbaar krijgen toch niet alle vrouwen met deze aanleg borstkanker. Het was dus de moeite waard na te gaan welke andere factoren bijdragen. Vanuit de in 1998 opgerichte landelijke werkgroep Hereditaire Borst- en Ovariumkanker Nederland (HEBON) zette Brohet een grote family-based studie op waarin de gegevens van 582 BRCA1- en 176 BRCA2-families werden meegenomen, in totaal dus 758 families. Brohet: “Internationaal is dit het grootste cohort van ‘BRCA-families’ voor het berekenen van de kans op borst- en ovariumkanker. Echter, het berekenen van kanker­ risico’s op basis van de familiegeschiedenis is geen sinecure en vraagt om complexe statistische genetische modellen. Het geschatte cumulatieve risico bleek voor beide aandoeningen aanzienlijk lager dan eerder werd veronder­steld. Verder was er een sterk risicoverschil tussen de beide genen.” Uit Brohets onderzoek kwam een cumulatief risico voor borstkanker tot de 70-jarige leeftijd van 45% bij BRCA2- en 28% bij BRCA1 mutatiedraagsters (figuur 2). Voor ovarium­kanker lagen die percentages op respectievelijk 31 en 7% (figuur 3). “Het in kaart brengen van dragerfamilies was een enorm arbeidsintensieve onderneming”, vertelt Brohet. “Dat begon namelijk met het bezoeken van alle families die mee wilden doen. Ik ben daar zelf mee begonnen als pilot en heb aan de hand daarvan het hele protocol bedacht. Vervolgens is er in elk klinisch-genetisch centrum dat meedeed een studie­coör­ dinator aangesteld. In elke familie werd een contact­persoon

magazine thema Figuur 2. Kans op borstkanker in 758 Nederlandse BRCA1/2 families.

53% 35% 18%

<20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

leeftijd Figuur 3. Kans op eierstokkanker in Nederlandse BRCA1/2 families. BRCA2

BRCA1

cumulatief risico

70% 53% 35% 18% 0% <20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

leeftijd Figuur 4. Kans op borstkanker: BRCA1. Antoniou 2003

Easton 1995

Brohet 2006

100%

cumulatief risico

De variatie in risico tussen en binnen de families be­ studeerden wij aan de hand van het geboortejaar van de deelnemers, de familiegeschiedenis en de locatie van de mutaties binnen het gen. Zo werden aparte statistische modellen ontwikkeld. Daaruit bleek het risico op borstkanker bij vrouwen die ná 1940 waren geboren veel hoger (65%) dan bij vrouwen van vóór 1940 (26%). Voor ovariumkanker lagen die percentages op 45 en 12%. Ook een sterkere familie­ belasting bleek gewicht in de schaal te leggen. Dat bij jongere vrouwen het risico zo verhoogd is, kan worden verklaard door een veranderde leefstijl en door omgevings­ factoren. De invloed van de familiegeschiedenis is een aanwijzing voor het effect van genetische factoren. Voor de BRCA2-families is de studiepopulatie nog te klein om de variatie in risico goed te kunnen bestuderen. Het is nog te vroeg om te concluderen dat specifieke mutaties binnen de beide genen het borst- en eierstokkankerrisico bepalen. We vonden hiervoor wel sterke aanwijzingen. Verder onderzoek is nodig, temeer daar Nederland zogenaamde founder mutaties kent of mutaties die alleen in Nederland veelvuldig voorkomen.”

BRCA2

0%

Ook minder belaste families “Dat deze percentages zoveel lager uitvallen dan de schat­ tingen in eerder onderzoek (figuur 2-4), heeft mogelijk te maken met het feit dat vrouwen door betere detectie­ technieken eerder werden doorverwezen voor genetisch onderzoek en wij dus ook vrouwen uit minder belaste families konden testen.

BRCA1

70%

75% 50% 25% 0% <20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

leeftijd

linnaeus wetenschapsmagazine | 9

De promovendus 1 | Richard Brohet

aangewezen die als opdracht kreeg de familie­geschiedenis met betrekking tot het voorkomen van kanker in beeld te brengen. Door middel van huisbezoeken of familiedagen konden vragen worden gesteld, vragenlijsten werden uitgereikt of verzonden en de familiestamboom werd uitgewerkt. Daarnaast werd in elk klinisch-genetisch centrum een gestandaar­diseerd familieregistratiesysteem opgebouwd voor het verzamelen van klinische, DNA- en behandelgegevens.”

Brohet in gesprek met de hoogleraar 'Voeding en kanker' prof.dr.ir. E. Kampman.

cumulatief risico

De promovendus te midden van zijn paranimfen Alke en Rens Wiebenga.

Feiten Uit apart ontwikkelde statistische modellen bleek het risico op borstkan­ ker bij vrouwen die ná 1940 waren geboren veel hoger (65%) dan bij vrouwen van vóór 1940 (26%). Voor ovariumkanker lagen die percen­ tages op 45 en 12%. Ook een sterkere familiebelasting bleek gewicht in de schaal te leggen.

Invloed omgevingsfactoren

Noten

In een internationale cohortstudie, de IBCCS [2], werd onder­ zocht in hoeverre omgevingsfactoren het risico op borst- en ovariumkanker kunnen beïnvloeden bij BRCA-mutatiedraag­ sters. Uit eerder onderzoek bleek dat verwijdering van de ovaria het risico op borstkanker bij deze vrouwen tot bijna de helft terugbrengt. Dit wijst erop dat factoren die samenhangen met de voortplanting en/of oestrogenen en prostagenen van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van borstkanker bij meer dan 3000 BRCA1/2-mutatiedraagsters. Brohet onder­ zocht in twee studies bij patiënten uit het IBCCS-cohort de invloed van orale anticonceptiva (‘de pil’) en hormonale sup­ pletie (tegen overgangsklachten). “Opvallend was het signi­ ficant verhoogde risico op borstkanker bij langdurig gebruik van de pil vóór de eerste zwangerschap bij BCRA1-mutatie­ draagsters. Dit effect werd niet gevonden voor BRCA2mutatie­draagsters. Maar meer onderzoek is nodig om het effect van de pil definitief te bepalen”, meent Brohet. Het onderzoek naar de invloed van HRT (Hormone Replacement Therapy) bevestigde bij BRCA-mutatiedraagsters het effect dat bij de algemene bevolking al was gemeten, namelijk dat het moment van starten met HRT een rol speelt bij het ontstaan van postmenopauzale borstkanker. Het borstkankerrisico stijgt significant als men kort na de aanvang van de menopauze met HRT begint. Daarnaast bleek dat HRT mogelijk het bescher­ mend effect van een preventieve verwijdering van de ovaria teniet doet, maar ook hier zijn grotere studies nodig om dit effect te valideren.”

1. Richard Brohet. Cancer risks and hormonal modifiers of risks in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Knowing the genes, what are the risks? Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 2013. 2. IBCCS = International BRCA1/2 Carrier Cohort Study. 3. V  oor verdere informatie: zie de website www. antonivanleeuwenhoek.nl.

Ook andere kankervormen Er zijn aanwijzingen dat mutaties in de genen BRCA1 en BRCA2 ook gerelateerd zijn aan andere vormen van kanker. Brohet onderzocht dit eveneens voor zijn proefschrift: “Onder BRCA1-mutatiedraagsters werd een significant verhoogd risico vastgesteld voor baarmoederhals-, keel-, baarmoeder-, maag- en darmkanker. In tegenstelling tot wat eerdere studies lieten zien, bleek in ons onderzoek het risico op prostaat­ kanker op jonge leeftijd en op pancreaskanker niet verhoogd. In BRCA2-families werd een significant verhoogd risico gevonden voor pancreas-, prostaat-, bot- en keelkanker.”

‘Tegen gelijke behandeling’ Borstkanker is een heterogene ziekte. Elke borstkanker is anders en bij erfelijke borstkanker is elke familie en elk individu anders. Brohet staat dan ook helemaal achter de onlangs gestarte campagne vanuit het NKI/AvL ‘Tegen gelijke behandeling’ [3]. Het feit dat bij erfelijke borstkanker ook andere factoren dan het gen een rol kunnen spelen vraagt om een op maat gesneden counseling. Hij pleit er dan ook voor om bij de risicobepaling rekening te houden met het type gen (BRCA1 of 2), het geboortecohort, de leefstijl, hormonale en andere genetische factoren. Met deze gegevens en het in Cambridge ontwikkelde programma BOADICEA zijn meer accurate, persoonspecifieke risicoschattingen mogelijk, dan met de modellen die nu worden gebruikt in de klinische praktijk.”

10 | nr 2 | 2013

Richard Brohet (Arnhem, 1960) studeerde biomedische wetenschappen. Na zijn postdoctorale opleiding in de epidemiologie kon hij in 1995 zijn moleculair-biologische, genetische en epidemiologische ervaring combineren tijdens zijn KWF-fellowship met als aandachtsgebied borstkankergenetica. Na dit fellowship schreef hij het HEBON-project waarop zijn proefschrift is gebaseerd en dat nog steeds een belangrijke basis vormt voor vele internationale studies. Hij verbreedde zijn ervaring en kennis op het gebied van de genetische epidemiologie door zijn werk bij verschillende Nederlandse en internationale, gerenommeerde instituten in Amsterdam, Rotterdam, Leiden, Salt Lake City (Utah), Lyon en Cambridge. Sinds 2008 is hij als hoofd van het wetenschapsbureau verbonden aan het Linnaeus­ instituut, waarbinnen het Kennemer Gasthuis en het Spaarne Ziekenhuis samenwerken op het gebied van opleiding, onderwijs en wetenschap.

magazine thema

Opleiding topklinisch verpleegkundige

Onderwijsprogramma over klinisch onderzoek

In STZ-verband is er een opleiding van een jaar tot topklinisch verpleegkundige aan de Amstelacademie ontwikkeld. Op 22 maart en 26 april 2013 heeft het Linnaeusinstituut in samenwerking met het MCA aandacht besteed aan het thema wetenschappelijk onderzoek. Het programma omvatte onderwerpen als Evidence Based Practice (nut en noodzaak van verpleegkundig onderzoek), wet- en regelgeving onderzoek, het formuleren van een systematische literatuurzoekvraag (PICO), het lezen en beoordelen van weten­ schappelijke artikelen, het opzetten van een studie en eenvoudige statistiek om een artikel te kunnen lezen. Op de foto praktijk­ opleider Ellis Molenkamp met de verpleegkundigen uit het KG die de opleiding volgen.

Vanaf september 2013 start het Linnaeusinstituut een vernieuwd onderwijsprogramma over klinisch onderzoek met onder andere:

Dr. Reinier Veenhoven, kinderarts, directeur Linnaeusinstituut telefoon (023) 890 74 14

De opzet van klinisch onderzoek Indienen onderzoeksopzet bij METC/ACLU Het kritisch lezen van wetenschappelijke literatuur Evidence Based Practice voor verpleegkundigen

Doelgroep Medisch specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen en anderen die betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek. Voor deze cursussen wordt accreditatie aangevraagd. Andere opleidingsinitiatieven zijn in voorbereiding. Kijk ook op de website www.wetenschapsbureau.nl voor actuele informatie.

Overdracht (eind)redactie LWM Ruim twintig jaar lang was Theo Vos redactiesecretaris van wat aanvankelijk als Medisch Journaal Kennemer Gasthuis (MJKG) werd begonnen, vervolgens in 2009 werd omgedoopt tot Linnaeus Medisch Journaal (LMJ) en sinds begin 2012 Linnaeus Wetenschapsmagazine (LWM) heet. Met ingang van 1 juli 2013 is hij met pensioen. Hij heeft de redactie en de eindredactie van het LWM overgedragen aan Els Heeremans. Els is als stafmedewerker verbonden aan het Linnaeusinstituut, locatie Spaarne Ziekenhuis

Bijdragen aan, suggesties voor en reacties op ons tijdschrift, alsmede adreswijzigingen voor toezending kunt u dan ook voortaan sturen aan: Spaarne Ziekenhuis Linnaeusinstituut T.a.v. mw. Els Heeremans Postbus 770 2130 AT Hoofddorp Telefoon: (023) 890 79 45 E-mail: [email protected]

linnaeus wetenschapsmagazine | 11

Actueel

Voor meer informatie:

• • • •

Gynaecoloog Jonas van de Lande

Stapsgewijze benadering baarmoederhalskanker Met het onderzoek waarop KG-gynaecoloog Jonas van de Lande op 19 februari 2013 aan de Universiteit van Utrecht promoveerde, haalde hij de kranten. ‘Vrouw toch zwanger na ingreep’ kopte het Haarlems Dagblad boven een foto met zeven happy baby’s die in een tubby op het water van een zwembad dobberen... Theo Vos

Feiten Trachelectomie kan alleen in een vroeg stadium, als de tumor niet groter is dan 2 cm en niet is uitgezaaid. Wertheim haalde bij alle patiënten de klieren weg. Maar bekend is dat maar 18-25% van de patiënten met baarmoederhalskanker positieve klieren heeft.

E

r stond zelfs een uitvoerig stuk naar aanleiding van mijn proefschrift over de behandeling van baar­moederhalskanker in een vakblad voor verloskundigen”, grinnikt Van de Lande. “Natuurlijk pikken de media uit zo’n verhaal de meest sexy aspecten. En inderdaad is een van de grote voordelen van de door mij voorgestelde ‘behandeling op maat’ bij tijdig ontdekt cervixcarcinoom dat de patiënte de mogelijkheid behoudt zwanger te worden.”

Wertheim Maar er valt meer te vertellen over dit proef­schrift en dat doet Van de lande graag. Na zijn opleiding tot gynaecoloog in het Sint Lucas Andreas ziekenhuis besloot hij zijn weg in 2003 te vervolgen als fellow GOA (gynaecoloog met oncologie als aandachtsgebied) onder prof.dr. René Verheijen aan het VUmc, waar hij ook een begin maakte met zijn proefschrift. Van de Lande: “De gangbare behandeling bij baarmoederhalskanker was sinds begin twintigste eeuw de Wertheimoperatie: een grote buikoperatie waarbij de lymfeklieren, de baarmoeder met omringend steunweefsel en het bovenste deel van de vagina verwijderd worden en soms zelfs de eierstokken. Dat heeft enorme conse­ quenties: voor de seksualiteit (essentiële gevoelszenuwen zijn doorgenomen), voor de continentie, en er blijft een fors litteken. Verheijen hield zich in het VUmc te Amsterdam als een van de eersten in Nederland bezig met een relatief bijzondere benadering van vroeg ontdekte cervixkanker: de trachelectomie, een operatie die hij in Frankrijk had geleerd bij Daniël d’Argent. Bij deze operatie worden alleen de baarmoederhals met omringend steunweefsel en de top van

12 | nr 2 | 2013

de vagina verwijderd en blijft de baarmoeder, en daarmee de mogelijkheid kinderen te krijgen, gespaard. De lymfe­ klieren worden tevoren laparoscopisch verwijderd, en deze stapsgewijze aanpak maakt het, naast minder zenuwschade en behoud van fertiliteit, ook mogelijk om eerst zekerheid over de klieren te krijgen.”

Schildwacht Natuurlijk zitten er wel voorwaarden aan deze benadering. Ze wordt alleen voorgesteld aan patiënten met baarmoeder­ halskanker en een kinderwens. Basis van het geheel is de grootte van de tumor. Trachelectomie kan alleen in een vroeg stadium, als de tumor niet groter is dan 2 cm en niet is uitgezaaid. Wertheim haalde bij alle patiënten de klieren weg. Maar bekend is dat maar 18-25% van de patiënten met baarmoederhalskanker positieve klieren heeft. Het is dus van belang te kijken of er tumoruitzaaiingen in de lymfe­ klieren zijn. Het voorstel voor een stapsgewijze benadering betekent dat om te beginnen bloedonderzoek op tumor­ markers plaatsvindt. Bij een hoge marker worden alle lymfeklieren in de onderbuik laparoscopisch verwijderd. In Utrecht wordt bij een lage marker een schildwachtklier­ procedure uitgevoerd: onderzoek van de eerste lymfeklier waarheen de kankercellen uitzaaien. Daarbij wordt enkele uren voor de operatie een (blauwe) kleurstof en een radioactieve substantie in de tumor gespoten. Tijdens de operatie wordt met een geigerteller deze schildwachtklier opgespoord, laparoscopisch verwijderd en door de patholoog onderzocht. Als de uitslag positief is, dat wil zeggen dat er uitzaaiingen zijn in de klieren, volgt bestraling en een kleine dosis chemotherapie (chemoradiatie).

magazine thema Voordeel hiervan is dat deze patiënten niet zowel de grote operatie als radiotherapie ondergaan, maar óf alleen de operatie en geen radiotherapie, óf laparoscopie met radiotherapie. Zo worden de bijwerkingen beperkt. De schildwachtklierprocedure was allang in gebruik bij borst­ kanker, maar blijkt ook betrouwbaar bij deze vorm van kanker, zo toont Van de Lande aan.

Stap-voor-stap Op basis van al deze bevindingen stelt Van de Lande een algoritme voor van een stap-voor-stap behandeling op maat bij baarmoederhalskanker. Insteek is om met minimaal invasieve technieken de sterfte aan deze vorm van kanker te verminderen en de fertiliteit te behouden, zonder de oncologische veiligheid daaraan op te offeren. Ook de nieuwe operatie blijkt effectief en veilig. In vijf jaar tijd zijn binnen de onderzoeksgroep 67 vrouwen met baarmoeder­ halskanker op deze manier behandeld van wie er 31 inmiddels zwanger werden en 20 gezonde kinderen baarden (via keizersnede). Sommige vrouwen kregen een miskraam of vroeggeboorte. Maar er waren ook vrouwen die niet meteen zwanger wilden worden, wat het resultaat dus nog positiever maakt.

niet zo aan bij mijn ambitie. In de periode dat ik les gaf op een opleiding voor ziekenverzorgsters, ontdekte ik dat de theorie van de gynaecologie me aansprak. Tijdens een coschap verloskunde in Alkmaar realiseerde ik me dat je als gynaecoloog-obstericus opereert, maar dat je daarnaast ook veel met mensen praat. Dat laatste vind ik belangrijk, dat zijn vast de psychiatrische genen van mijn vader. Gynaecologie is een breed, compleet vak en dat spreekt me aan: je stelt je eigen diagnoses, je opereert zelf en doet de nabehandeling en nazorg, en je bent ook een beetje huisarts. In ons vak krijg je echt een band met patiënten. Je bent in alle levensfasen bij ze betrokken, je volgt ze levenslang: als ze zwanger worden, als ze kanker krijgen, bij hormonale problemen, rond de overgang”.

Rijper Promoveren als je al in de kliniek aan het werk bent, heeft voor- en nadelen. Van de Lande: “Een voordeel was in mijn geval dat ik een groot aantal patiënten zelf heb geopereerd. Ik ben met ze meegegroeid, het werden een soort ‘familieleden’.

Psychiatrische genen Het medische vak zit Van de Lande wel in het bloed. “Mijn opa was gepromoveerd in de chemie en werkzaam als apotheker, mijn vader is psychiater en was directeur van de afdeling Amstelland van het provinciaal (psychiatrisch) ziekenhuis Santpoort. Mijn oudste dochter gaat genees­ kunde studeren, als ze tenminste wordt ingeloot. Mijn paranimfen bij de promotie waren mijn zus en haar man: zij is kinderpsychotherapeut en hij ook psychiater. Voor mijzelf had ik al vrij vroeg bedacht dat ik handwerk in de geneeskunde wilde gaan doen, iets snijdends: chirurg of orthopeed. Maar de polikliniek van die vakken sloot weer

“N atuurlijk pikken de media uit zo’n verhaal de meest sexy aspecten”

linnaeus wetenschapsmagazine | 13

De promovendus 2 | Jonas van de Lande

Jonas van de Lande verdedigt zijn proefschrift in Utrecht.

Ik vervolgde ze ook, wist hoe het met ze ging. Een aantal van hen is met me meegegaan als patiënt naar het KG voor aanvullende zaken. Je krijgt daardoor een rijper proef­ schrift. Maar promoveren is ook een grote aanslag op je privéleven. Een proefschrift hangt als een molensteen om je nek, je voelt je toch altijd schuldig als je je vrije tijd anders besteedt. Ik ben natuurlijk graag bij mijn gezin: vrouw en vijf kinderen. Verder fotografeer ik graag en heb daar ook wel cursussen in gevolgd. De coverfoto van mijn proefschrift heb ik zelf gemaakt. De voetstappen in het zand die de step-by-step-benadering verbeelden, zijn die van mijn vrouw Barbara. Daarnaast ben ik een groot wielerfan, voor mij is dat ontspanning door inspanning. Dat heb ik ook wel steeds bijgehouden, maar minder dan ik zou willen. Woensdagavond had ik altijd mijn mountainbikeclubje, ook in de winter; dat lag zonder discussie vast, maar toch... Als ik nu fiets, fiets ik ook echt, zonder bijgedachten. En de zondagochtend heb ik ook altijd vrij gehouden. Maar het was wel voortdurend 10 ballen in de lucht houden, waarvan er overigens nu nog altijd 8 over zijn. Ik wil graag wat dieper duiken in de dingen die ik al deed: mijn werk als organisatorisch manager, mijn functie in het stafbestuur, wat meer commissies.” Feiten De nieuwe operatie blijkt effectief en veilig. In 5 jaar tijd zijn binnen de on­der­zoeksgroep 67 vrouwen met baarmoederhalskanker op deze manier behandeld van wie er 31 inmid­dels zwanger werden en 20 gezonde kin­deren baarden (via keizersnede).

1. J onas van de Lande: A step-by-step approach to early stage cervical cancer treatment. Proefschrift Universiteit van Utrecht, 2013.

14 | nr 2 | 2013

Jonas van de Lande groeide op rond Haarlem als zoon van een psychiater en een balletdanseres. Omdat hij voor geneeskunde werd uitgeloot, studeerde hij korte tijd economie in Amsterdam. Later lukte het hem alsnog geneeskunde te gaan studeren aan de UvA. Zijn opleiding tot gynaecoloog deed hij in het Sint Lucas Andreas ziekenhuis, het OLVG en het AMC. Sinds 2006 werkt hij in het KG als GOA en vanaf 2009 is hij daar ook plaatsvervangend opleider. In 2011 werd hij lid van het stafbestuur en in 2012 medisch manager van de vakgroep.

magazine

Graag betrokken bij wetenschappelijk onderzoek

thema

Neuroloog Sebastiaan Heckenberg

“De combinatie van klinisch werk en de afronding van een proefschrift is een hele uitdaging, maar de afronding geeft veel voldoening. Ik blijf Sebastiaan Heckenberg. Theo Vos

H

eckenberg verdedigde op vrijdag 12 april 2013 in de Amsterdamse Agnietenkapel zijn proef­ schrift over bacteriële meningitis bij volwas­ senen.[1] Hij was daarmee de eerste officiële promovendus van zijn nog jonge promotor prof.dr. Diederik van de Beek (38). “Minder dan 10 jaar geleden werkten we samen als assistent op de afdeling neurologie van het AMC, nu promoveer ik bij hem en dat is wel bijzonder. Prof. Van de Beek leidt in het AMC de meningitis-onderzoekslijn waarvan dr. Jan de Gans de nestor is”, vertelt Heckenberg.

Levensbedreigend Bacteriële meningitis of hersenvliesontsteking (soms ook nekkramp genoemd) is een ernstige, levensbedreigende ziekte die voornamelijk veroorzaakt wordt door pneumo­ kokken ( Streptococcus pneumoniae ) en meningokokken (Neisseria meningitidis), bacteriën die veel gezonde mensen bij zich dragen in hun mond- en keelholte. Als deze bacteriën de hersenvliezen bereiken, kan hersenvlies­o ntsteking ontstaan met als klassieke symptomen koorts, nekstijfheid en verlaagd bewustzijn. Door de introductie van effectieve antibiotica en de mogelijkheden voor goede ondersteunende zorg, bijvoorbeeld op de IC, is de prognose sterk verbeterd. Maar toch overlijdt nog 20% van deze patiënten en houden velen die de ziekte overleven restverschijnselen zoals gehoorverlies. Wel wordt inmiddels ook de incidentie positief beïnvloed door vaccinatie. Al langer wordt gevaccineerd tegen meningokokken C, waardoor hersenvliesontsteking door deze bacterie bijna niet meer voorkomt. In 2006 is het vaccin tegen pneumokokken en in 2007 dat tegen meningo­ kokken B aan het Rijksvaccinatieprogramma toegevoegd. Om te beginnen manifesteert zich het effect daarvan natuur­ lijk bij kinderen, maar vervolgens door de zoge­n aamde herd immunity (groepsimmuniteit) ook bij volwassenen.

Eenduidig Na de afsluiting van zijn studie geneeskunde aan de VU in 2002, was Sebastiaan Heckenberg een jaar anios op de afdeling neurologie van het OLVG en van daaruit kon hij in 2004 in het AMC in opleiding komen tot neuroloog. “Het inspirerende onderzoeksklimaat van de jonge ‘meningitis­ club’ trok mij aan. Van de Beek had in 2002 in de New England Journal of Medicine de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde trial met het middel dexa­ methason, een corticosteroïd dat de ontstekingsreactie verbetert. Het was de eerste Europese trial waaruit overtuigend een gunstig effect van dit middel bleek bij bacteriële meningitis. Al eerder was hier onderzoek naar gedaan, maar nooit waren daarvan de resultaten zo eenduidig. Ik heb in mijn proefschrift deze resultaten bevestigd door retrospectief twee cohorten te vergelijken: een van vóór en een van ná de invoering van de behandeling met dexamethason. Mijn bevindingen bevestigden die van de trial: een afname van de mortaliteit met 10%. Bovendien vonden wij geen redenen om het gebruik van dit middel te ontraden bij meningokokkenmeningitis, zoals in de VS gebeurt omdat het gebruik van corticosteroïden bij sepsis riskant kan zijn. Daar stopt men met dexamethason als de verwekker geen pneumokok blijkt te zijn. Als een patiënt met hersenvliesontsteking op de SEH komt, moet je snel handelen. De resultaten van ons onderzoek tonen aan dat je dan wel een goede reden moet hebben om géén dexamethason te geven.”

Verzamelstudie “Nederland is voor cohortonderzoek op dit gebied met name geschikt omdat onze richtlijnen voor de behandeling van hersenvliesontsteking al lang dexamethason adviseren”, aldus Heckenberg. “Dankzij het feit dat het Nederlands linnaeus wetenschapsmagazine | 15

De promovendus 3 | Sebastiaan Heckenberg

graag betrokken bij wetenschappelijk onderzoek”, aldus KG-neuroloog

Sebastiaan Heckenberg verdedigt zijn proefschrift in de Agnietenkapel.

Feiten Patiënten met het GG-fenotype in het rs17611-gen, dat codeert voor com­­ple­mentfactor C5, hebben bij pneumokokken­ meningitis een slechtere prog­nose. Bij muizen bleek een antilichaam tegen C5a de prognose te verbeteren. Verder onderzoek in deze richting biedt nieuwe perspectieven voor nieuwe behandelingen.

Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis aan het AMC verbonden is, krijgt men daar de gegevens van 85% van alle Nederlandse patiënten toegestuurd. Deze patiënten zijn daardoor traceerbaar én van hen zijn de meningitisveroorzakende bacteriën voorhanden. Dat maakt het AMC bij uitstek geschikt voor deze onderzoekslijn, waarbinnen ook mijn KG-collega Martijn Weisfelt gepromoveerd is. Wij blijven ook bij deze onderzoekslijn betrokken met inbreng van onze KG-patiënten. Samen met mijn Amsterdamse collega Matthijs Brouwer – die ook paranimf was bij mijn promotie – werk ik aan een verzamelstudie met betrekking tot alle patiënten met bacteriële meningitis in Nederland. In 2006 zijn we begonnen met de inclusie en ook in het KG doen we mee aan deze studie, waarin inmiddels 1.500 volwassen patiënten met bacteriële meningitis zijn geïncludeerd.”

Genetische invloed Er zijn wel eerder dergelijke verzamelstudies gedaan, bijvoorbeeld van 1998-2002, maar daarbij werden alleen klinische gegevens van de patiënt bewaard. “Wij slaan ook bloed en liquor op van de patiënten en hun partners voor DNA-onderzoek. Zo hopen we te kunnen nagaan waarom van dragers van dezelfde bacterie de een wel en de ander niet ziek wordt”, vertelt Heckenberg. In zijn proefschrift toont hij dan ook aan dat erfelijke eigenschappen van zowel de bacteriën als van de patiënten een rol spelen bij het beloop van de ziekte en de prognose. Een genetische afwijking bij een meningokok blijkt een ander ziekteverloop te veroorzaken. Bovendien blijkt de gevoeligheid voor infectieziekten bij patiënten genetisch bepaald. Heckenberg: “Dat dexamethason de uitkomst bij bacteriële meningitis verbetert, komt doordat het de hevige ontstekingsreactie afremt die ontstaat bij een hersenvliesontsteking en de antibiotische behandeling daarvan. Een belangrijk onderdeel van het immuunsysteem

16 | nr 2 | 2013

is het zogenaamde complementsysteem. Remming daarvan vermindert de ontstekingsreactie. Kleine, veel voorkomende varianten van de genen, betrokken bij het complement­ systeem, beïnvloeden de prognose. Patiënten met het GGfenotype in het rs17611-gen, dat codeert voor complement­ factor C5, hebben bij pneumokokkenmeningitis een slechtere prognose. Bij muizen bleek een antilichaam tegen C5a de prognose te verbeteren. Verder onderzoek in deze richting biedt nieuwe perspectieven voor nieuwe behandelingen. En wat de eigenschappen van bacteriën betreft: het ene serotype veroozaakt vaker gehoorverlies dan het andere. Dit kan een afweging zijn bij de inclusie van seroypes in toekomstige vaccins.”

Vliegen Inmiddels neemt het meningitisonderzoek onder Van de Beek een grote vlucht. Zijn onderzoeksgroep omvat meer dan 10 promovendi en breidt zich nog steeds uit. Heckenberg: “Ik wil natuurlijk nu graag even genieten van de heerlijke status post promotionem , maar blijf zeker graag actief in de wetenschap. Onderzoek is nodig en geeft verdieping. Vanuit het KG participeren wij al in verschillende in het AMC lopende neurologische onderzoeken zoals de al eerder genoemde meningitis-verzamelstudie, maar ook bijvoorbeeld in de PASS: Preventive Antibiotics in Stroke Study . Deze studie onderzoekt in meerdere centra, ook in het KG, de effecten van het preventief toedienen van antibiotica op patiënten met een beroerte omdat die

“Ik wil natuurlijk nu graag even genieten van de heerlijke status post promotionem”

magazine thema

makkelijk een long- en blaasontsteking ontwikkelen. Ik moet me nog beraden wat ik met mijn nieuwverworven vrije tijd ga doen. Natuurlijk meer tijd besteden aan mijn gezin: vriendin Marjolein, zoon Thijs (6) en dochter Nadine (3). Verder houd ik van hardlopen en zweefvliegen, bij voorkeur ’s zomers in de Bourgogne, waar mijn zweef­ vliegclub geregeld neerstrijkt in Saint Florentin. De laatste tijd komt het er te weinig van, maar motorvliegen is een nieuwe uitdaging. Binnenkort ga ik met mijn paranimfen een eerste lesvlucht maken.”

Sebastiaan Heckenberg (Amsterdam, 1977) studeerde geneeskunde aan de VU. Tijdens die studie werkte hij als student-assistent op de afdeling fysiologie. Zijn wetenschappelijke stage deed hij in Zuid-Afrika, een buitenlands coschap liep hij op de spoedeisende hulp van een Londens ziekenhuis. In 2003 was hij anios neurologie in het OLVG; in 2004 kwam hij in het AMC in opleiding tot neuroloog waar hij in 2005 aan zijn promotieonderzoek begon. Sinds april 2011 werkt hij in het KG met als speciale aandachtsgebieden infectieziekten, hoofdpijn en de behandeling met botuline-toxine. Samen met zijn collega Henriëtte Bienfait en hoofdpijnverpleegkundige Syta Vissers is hij verbonden aan het hoofdpijncentrum Haarlem.

Zweefvliegen in Saint Florentin.

linnaeus wetenschapsmagazine | 17

De promovendus 3 | Sebastiaan Heckenberg

1. H  eckenberg S.G.B., Bacterial meningitis in adults. Hosts and pathogen factors, treatment and outcome . Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2013.

Orthopedisch chirurg Rob Zwartelé

Ongecementeerde prothese ook bij reumatische heup Het onderwerp voor zijn proefschrift vond orthopedisch chirurg Rob Zwartelé tijdens zijn assistentschap in het Slotervaartziekenhuis.[1] Hij zag daar wat vrij algemeen werd afgeraden: men plaatste cementloze heupprotheses bij reumapatiënten. Zwartelé: “Een goudmijn voor onderzoek natuurlijk!” Op 28 maart 2013 promoveerde hij hierop aan de VU. Theo Vos

Feiten 'Gewone' artrose­ heupen komen tienmaal zoveel voor als RA-heupen. Alleen al daarom is een liaison met een reumakliniek nodig om dit soort onder-­ zoek te kun­nen doen. Uit mijn onderzoek blijkt dat de problemen van een ongecemen­ teerde heup bij RA niet anders zijn dan bij artrose.

H

et Slotervaartziekenhuis is ‘een reuma­ ziekenhuis’, nauw gelieerd aan het Jan van Breemen Instituut: de orthopeden van het Slotervaart doen daar ook een spreekuur en houden zich bezig met reumapatienten met ernstig gedeformeerde gewrichten. Intussen voorkomt de nieuwe generatie antireumatica bij veel reumapatiënten grote afwijkingen. Desondanks zijn er veel reumapatiënten met een aangetast heupgewricht. Vervanging met een heupprothese kan met een zogenaamde ‘gecementeerde’ of met een ‘ongecementeerde’ prothese. Een prothese die vastgezet wordt met cement heeft direct een goede stabiliteit door het cement. Een ongecementeerde heupprothese daarentegen dient primair stabiel te zijn door het klemvaste inslaan in het bot. Maar die stabiliteit is eindig. Binnen enkele weken moet er een biologische verbinding ontstaan door het ingroeien van bot op de opgeruwde, speciaal gecoate buitenkant van de prothese. Volgens wijdverbreid inzicht ging men ervan uit dat door reumatoïde artritis (RA) aangetast bot te ziek en te zacht was om een heupprothese klemvast te slaan. Het zou dan breken en bovendien zou het bot door zijn slechte kwaliteit niet ingroeien.

Sprokkelwerk “Kortom”, zegt Rob Zwartelé: “reuma was een contraïndicatie voor een ongecementeerde prothese. Maar toen ik daar in 1996 als assistent orthopedie kwam werken, werden er in het Slotervaart al sinds eind jaren 80 bij wijze van experiment ongecementeerde

18 | nr 2 | 2013

protheses geplaatst en met succes. Ik dacht: wat ze hier doen is absurd of revolutionair, maar in elk geval een onderzoek waard. Met mijn promotor prof.dr. Ruud Pöll heb ik toen een onderzoeksplan opgesteld om gecementeerde en ongecementeerde heupen bij RApatiënten te vergelijken. Dankzij de relatie met het Jan van Breemen Instituut konden we een uniek cohort van meer dan 140 reumapatiënten onderzoeken. Ik heb ook literatuuronderzoek gedaan, maar vond alleen maar marginale studies, sprokkelwerk dat geen harde conclusies opleverde. ‘Gewone’ artroseheupen komen tienmaal zoveel voor als RA-heupen. Alleen al daarom is zo’n liaison met een reumakliniek nodig om dit soort onderzoek te kunnen doen. Uit mijn studie blijkt dat de problemen van een ongecementeerde heup bij RA niet anders zijn dan bij artrose. De vraag of gecementeerd beter is dan ongecementeerd blijft onbeantwoord, maar de vooroordelen zijn ongegrond gebleken.”

Dobbelsteentjesmodel “Een bijzonder onderdeel van mijn proefschrift is het hoofdstuk gebaseerd op metingen met behulp van een, samen met Nijmeegse ingenieurs ontwikkeld, ‘eindig elementen’-computermodel van het bekken. Dergelijke ‘dobbelsteentjesmodellen’ worden bijvoorbeeld ook gebruikt om de belastbaarheid van bruggen te berekenen. Waarom zou je daarmee niet de fixatiesterkte van de cup kunnen meten in relatie tot de vorm van de cup en de kwaliteit van het bot, bedacht ik. We analyseerden de effecten van de maatvoering, de wrijving en de materiaaleigenschappen

magazine thema van cup en bot. Het model simuleerde twee loopcycli waarbij contactstress en microbewegingen tussen cup en bot werden gemeten. De fixatiesterkte van de cup werd bepaald door de cup er op het model ‘uit te tikken’ (‘lever out’-test). Op deze manier konden we vaststellen dat bij verminderde botkwaliteit de cup het best ‘een maatje groter’ kan zijn voor optimale fixatie. Het bot breekt dan niet, maar rekt iets verder uit waardoor de cup extra vast komt te zitten. En verder kan de cup volgens dit model het best rigide (niet elastisch) zijn en afgeplat ter hoogte van de pool. Natuurlijk: een model is maar een model, maar toch ben ik trots op dit stukje uit jeugdige overmoed geboren fundamenteel onderzoek.”

Ontwikkelingsgeschiedenis “Ik heb bijna 10 jaar aan dit proefschrift gewerkt en daardoor kan ik er ook een ontwikkelingsgeschiedenis van mijzelf in teruglezen. Toen we dat computermodel maakten, waar we 3 jaar mee zoet zijn geweest, had ik zelf nog geen heup geopereerd. Door je klinische praktijk raak je natuur­lijk anders gefocust, je kijkt breder, ziet meer nuances. Ik denk dat de kwaliteit van onderzoek in bepaalde gevallen beter kan zijn als je wat ouder, ervarener bent. Ik ben er ook heel tevreden over dat ik dit onderzoek zelf opgezet heb, het is niet voor mij bedacht door een professor. Dat maakt het extra boeiend want je creëert je eigen team dat je ondersteunt en je ontmoet ook andere mensen die excelleren op hun eigen vakgebied. Zoals de bouwers van het computermodel, de statistici in Leiden die ik raadpleegde, de collega’s in het Jan van Breemen Instituut die de foto’s bekeken en de collega’s van het Slotervaart­ziekenhuis. Veel van die mensen dachten en deden mee uit louter enthousiasme, zonder financiële vergoeding.”

Leven belangrijker “Het enthousiasme voor mijn onderzoek heb ik steeds overeind weten te houden. Maar het viel niet altijd mee me om halfnegen ‘s avonds af te zonderen om twee uur stug door te werken ‘tot het vullen van de boterhammentrommeltjes’ om halfelf. Vier kinderen en de verbouwing van ons huis: daar steek ik ook graag tijd in. De weekends heb ik dan ook altijd geprobeerd vrij te houden voor mijn gezin onder het motto: leven is belangrijker dan studeren. Voor het eerst sinds jaren heb ik na de promotie weer eens echt vakantie gehad en kan ik gewoon op de bank gaan zitten en een boek lezen. Dat neemt niet weg dat ik ook ben blijven broeden op nieuw onderzoek. Zo zijn we met de vakgroep orthopedie en een groep fysiotherapeuten betrokken bij het opbouwen van een database met betrekking tot de nabehandeling van verschillende orthopedische ingrepen. Uit zo’n database met nulmetingen en verschillende revalidatiemeetpunten kunnen weer onderzoeksonderwerpen rollen. Daar is bijvoorbeeld onlangs een oudste co al mee bezig geweest.

“Innoveren is goed, maar je moet oppassen niet met alle winden mee te waaien.”

linnaeus wetenschapsmagazine | 19

De promovendus 4 | Rob Zwartelé

Rob Zwartelé toont de cup van een totale heupprothese.

En verder ben ik geïnteresseerd in een vergelijking van de chirurgische benadering bij een heupoperatie: maak je de toegang tot de heup van achter, van de zijkant of van voren. Meestal wordt lateraal, vanaf de zijkant geopereerd, maar bij de benadering van voren waarvan ik voorstander ben, hoef je minder spieren door te nemen en je komt geen belangrijke zenuwen tegen. Er is sneller herstel, minder kans op ‘manken’ en de heup schiet minder snel uit de kom. Je moet wel oppassen dat je kritisch blijft ten aanzien van innovaties. In het verleden is er veel onderzoek gedaan naar hoe je een heup vastzet. Vervolgens was er binnen ons vak een focus op de beste manier van scharnieren van de heupprothese: metaal op plastic, keramiek op plastiek, keramiek op keramiek, metaal op metaal? Dat lijkt inmiddels uitgekristalliseerd, overigens ook beïnvloed door het voorhanden komen van betere kunststoffen en metalen. De metaal-op-metaalheup stond bekend als de ‘sportheup’ en na een enthousiast artikel daarover in De Telegraaf wilde iedereen die ineens. Drie jaar later is hij als ondeugdelijk van de markt gehaald. Kortom: innoveren is goed, maar je moet oppassen niet met alle winden mee te waaien.”

Feiten Samen met Nijmeegse ingenieurs ontwikkelde ik een 'eindig elementen'computermodel van het bekken. Zulke 'dobbelsteentjesmodellen'worden ook gebruikt om de belastbaarheid van bruggen te berekenen. Wij berekenden er de fixatiesterkte van de cup in relatie tot de vorm van de cup en de kwaliteit van het bot mee.

1. R  ob Zwartelé: Cementless total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 2013.

20 | nr 2 | 2013

Rob Zwartelé (Nijmegen, 1967) werkte na zijn arts­ examen aan de Universiteit van Amsterdam (1996) twee jaar als assistent chirurgie in het Slotervaart­ ziekenhuis in Amsterdam. De vooropleiding chirurgie deed hij in het Grootziekengasthuis in Den Bosch, waarna hij van 2000-2004 in het AMC werd opgeleid tot orthopedisch chirurg. In 2005 was hij verbonden aan het University Hospital of North Durham in Durham, Engeland. Sinds 2006 werkt hij als orthopedisch chirurg in het Kennemer Gasthuis, Haarlem.

thema

magazine

thema: 22  Amabel Vehmeijer

Vooraf: Endoscopie



Bevolkingsonderzoek darmkanker



The long and winding road (column)

23  A. Vehmeijer en T. Grool 26 Kris Mooren 27

C.T. Mellema Drie jaar laparoscopische urologie in het KG

28

M.H. Emanuel Uterusafwijkingen en voortplantingsgeneeskunde

32

P. Nolte Artroscopie

34

Y. El-Massoudi, R.J.C.L.M. Vuylsteke en N. de Korte Laparoscopische colonchirurgie

37

M.P.L. Bard Endobronchiale echografie (EBUS)

39

A. Vollebregt en J.F.M. Molkenboer



De endoscopische benadering van uterusextirpatie

42

Wouter van Kempen



Een inkijkje (column)

thema: Endoscopie 2013 | 21

Voorwoord

Endoscopie Dit themanummer is gewijd aan het onderwerp ‘Endoscopie’. Endoscopie (uit het Grieks: endos=binnen, skopein= kijken), is het bekijken van een hol orgaan. De naam van het orgaan of lichaamsdeel gevolgd door de term -scopie geeft specifiek aan welk orgaan men gaat onderzoeken. In de Oudheid en de Middeleeuwen werden al simpele vormen van endoscopie toegepast. Zo werd bijvoorbeeld een speculum gebruikt om de mond, de vagina en de anus te inspecteren. Het licht was afkomstig van kaarslicht of van spiegeltjes die het zonlicht reflecteerden. In het begin van de 19de eeuw werd de eerste geïntegreerde endoscoop ontwikkeld, de zogenoemde Lichtleiter. Dit instrument had een optisch gedeelte dat bestond uit spiegels waarmee het licht van een in het instrument brandende kaars werd gereflecteerd. Aan de andere zijde kon men verschillende schachten bevestigen voor de diverse anatomische toepassingen. Vanwege de kaarswalm en het brandgevaar was dit instrument echter niet erg patiëntvriendelijk en zo is deze scoop in onbruik geraakt. Eind 19de eeuw werd de eerste endoscoop voor urologische toepassing ontwikkeld. Voordeel van deze scoop was dat het optisch systeem in de schacht zat, waardoor het blikveld minder beperkt was. Voor de verlichting werd niet langer gebruik gemaakt van een kaars, maar van een platina gloeidraad. Dit gaf zo’n hitte dat de scoop voorzien werd van een koelsysteem, wat het instrument moeilijk hanteerbaar maakte. Hierna werd de gloeidraad vervangen door een aantal kleine gloeilampjes waardoor koeling niet meer hoefde plaats te vinden en het koelsysteem overbodig werd. De endoscoop werd op deze manier gebruiksvriendelijker en zo ook bereikbaar voor een grotere groep specialisten. Tot halverwege de vorige eeuw veranderde er weinig, totdat in 1960 de fibergastroscoop werd geïntroduceerd. Deze scoop maakte gebruik van beeldoverdracht met glasvezelbundels in plaats van een optisch systeem. Hierdoor werd de scoop flexibel, met als voordeel dat de onderzoeken patiëntvriendelijker werden. Behalve voor beeldtransport werden de glasvezels later ook gebruikt voor het transport van licht. Dit had grote voordelen; brandwonden en het wisselen van defecte lampjes tijdens de onderzoeken behoorden tot het verleden. In de jaren 80 kwam de videotechniek sterk tot ontwikkeling, waardoor het mogelijk werd de beelden op een scherm te zien. Dit maakte het de chirurgie mogelijk om endoscopisch te gaan opereren . Sinds de ontwikkeling van de flexibele endoscoop is er veel veranderd in de beoordeling van inwendige organen. Inmiddels maakt de endoscopie in vele medisch specialismen een belangrijk deel uit van zowel de diagnostiek (laryngoscopie, bronchoscopie, cystoscopie, hysteroscopie, gastroscopie en coloscopie) als de 22 | nr 2 | 2013

behandeling (laparoscopische cholecystitis, nefrectomie, hysterectomie, hemicolectomie, thoracoscopie). Ten opzichte van andere operatie- en onderzoekstechnieken heeft de endoscopie als groot voordeel dat tijdens het onderzoek biopten genomen kunnen worden. Tevens kunnen pathologische bevindingen vaak direct verwijderd worden, zoals poliepen in blaas of colon. Endoscopische onderzoeken zijn bovendien minimaal invasief en is er meestal geen narcose nodig. Een voordeel van laparo­ scopisch opereren is dat er post-operatief minder pijn ervaren wordt en dat sneller herstel optreedt dan bij ‘open’ operaties. Longarts Kris Mooren heeft een column geschreven over het leren uitvoeren van bronchoscopieën tijdens haar opleiding. Zij doet daarmee onmiddellijk onze eigen opleidingstijd herleven. Omdat in september het bevolkingsonderzoek darmkanker van start gaat en beide ziekenhuizen hiervoor in volle voorbereiding zijn, hebben Tim Grool, MDL-arts in het SZ en ondergetekende een artikel over dit bevolkingsonderzoek geschreven, waarin de wijze van screenen en de eisen die aan een screeningscentrum worden gesteld worden belicht. In het KG voert de uroloog laparoscopische nefrectomieën uit. Uroloog Carsten Mellema vertelt ons in zijn bijdrage alles over de ervaring die in de afgelopen drie jaar met deze techniek is opgedaan, de resultaten van de operaties en hij laat ons alvast meekijken in de toekomst. Gynaecoloog Mark Hans Emanuel geeft ons in dit nummer een mooi overzicht van uterusafwijkingen en de rol van de endoscopie daarbij. Orthopedisch chirurg Peter Nolte schrijft een artikel geheel gewijd aan indicaties en technieken van diverse soorten arthroscopieën. De chirurgen Youssef ElMassoudi, Ronald Vuylsteke en Niels de Korte hebben een informatief stuk geschreven over laparoscopische colonchirurgie; de verschillende indicaties en technieken komen uitgebreid aan bod. Martin Bard, longarts, vertelt ons alles over de endobronchiale echografie, een techniek die sinds kort in het KG wordt uitgevoerd. Astrid Vollebregt en Jan Molkenboer maken duidelijk hoe een endoscopische uterusextirpatie wordt uitgevoerd. Natuurlijk mag een column van huisarts Wouter van Kempen niet ontbreken, waarbij we dit keer onder de titel ‘Een inkijkje’ over de schouder van Wouter mogen meekijken bij een euthanasie. Last but not least een bijdrage van Greetje Tack in de rubriek ‘Wat ziet u?’ waarin ze op heldere wijze uitleg geeft over een bijzondere diagnose. Ik wens u veel leesplezier toe met dit veelzijdige themanummer, het geeft een mooi overzicht van hoe ver we zijn gekomen met de endoscopische technieken sinds de Middeleeuwen… Over enkele jaren verschijnt er wellicht een nieuw themanummer endoscopie omdat er op dit gebied nog steeds veel ontwikkelingen gaande zijn. Een mooi voorbeeld hiervan is NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), waarbij een endoscoop via een

Amabel Vehmeijer MDL-arts themaredacteur

Bevolkingsonderzoek darmkanker A. Vehmeijer en T. Grool

Inleiding De minister van Volksgezondheid en Milieu heeft op 1 juni 2011 besloten tot invoering van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Vanaf september 2013 zullen gefaseerd patiënten tussen 55 en 75 jaar uitgenodigd worden deel te nemen aan dit onderzoek onder leiding van het RIVM. Doel van het onderzoek is het terugdringen van de morbiditeit en de mortaliteit als gevolg van darmkanker door het opsporen van pre-maligne aandoeningen (poliepen) en vroege stadia van colorectaal carcinoom (CRC).

Darmkanker Darmkanker is bij mannen de derde meest voorkomende kanker na longcarcinoom en prostaatcarcinoom. Bij vrouwen is het de tweede meest voorkomende kanker na borstkanker. Kanker van de dikke darm komt in westerse landen veel voor. In Nederland werd in 2008 bij 12.117 personen darmkanker vastgesteld. In datzelfde jaar overleden ruim 4.800 patiënten aan deze ziekte. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met darmkanker in 2015 naar verwachting zijn gestegen tot 14.000 per jaar.[1] Darmkanker ontstaat uit een goedaardige poliep volgens de zogenaamde adenoomcarcinoomsequentie. Goedaardige poliepen (adenomen) zijn endoscopisch meestal relatief eenvoudig te verwijderen door middel van coloscopie. Hiermee is potentiële ontaarding in een coloncarcinoom bij de betreffende poliep voorkomen.

Screeningsinstrument Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker houdt in Nederland gelijke tred met de meeste ons omringende landen. In enkele Europese landen is reeds een bevolkings­ onderzoek geïnitieerd. Niet ieder land heeft dezelfde methode van screenen, maar over het algemeen is de organisatorische structuur dezelfde. Enkele jaren geleden zijn er in de regio’s Amsterdam, Nijmegen, Maastricht en Rotterdam pilots gestart waarin de ins en outs van een dergelijk bevolkingsonderzoek werden uitgetest en dan met name de logistiek rondom het oproepen van kandidaten en het uitvoeren van de FOBT (fecaal occult bloed test). In het VUmc en in het Kennemer Gasthuis (KG) werd gevonden dat de immunologische FOBT (iFOBT) superieur is aan de guaiac FOBT (gFOBT) en sindsdien wordt de iFOBT gebruikt. Daarnaast zijn er in de genoemde universitaire regio’s tal van studies geweest (of nog gaande) om de testperformance van fecale testen te vergelijken met de gebruikelijk reguliere coloscopie. Tot nu toe is screening door middel van iFOBT de enige aangetoond effectieve benadering. De iFOBT is een test waarmee op immunologische basis onzichtbare sporen bloed in de ontlasting kunnen worden opgespoord. De gebruikte antistoffen zijn gericht tegen humaan hemoglobine en zijn specifiek voor menselijk bloed. Dieetmaatregelen zijn voor deze test dan ook niet nodig. Ondanks het feit dat dit de enige aangetoond effectieve manier van screenen is, heeft de test een matige gevoeligheid voor darmkanker. Bij tweejaarlijks screenen is de gevoeligheid 65%.[2] Andere vormen van screening, zoals coloscopie en sigmoïdoscopie, worden nog uitgebreid onderzocht .

Screeningsproces Onder auspiciën van het RIVM en in samenwerking met de regionale screeningsorganisaties is een structuur bedacht waarbij mannen en vrouwen van 55 tot en met 75 jaar door middel van een zelfafnametest (iFOBT) gescreend worden. Voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is Nederland opgedeeld in 5 regio’s met ieder hun regionale screeningsorganisatie. Deze screeningsorganisaties zijn niet alleen verantwoordelijk voor het meedelen van de uitslag van een positieve test aan de patiënt (en diens huisarts), maar ook voor de directe verwijzing van de patiënt naar een lokaal screeningscentrum. Het door de screeningsorganisatie geselecteerde bevolkingscohort krijgt de iFOBT thuis­ gestuurd. De test wordt uitgevoerd met een klein staafje dat in een hulsje verpakt is. Het staafje wordt door de ontlasting gehaald en teruggestopt in de huls. Vervolgens kan dit worden teruggestuurd naar thema: Endoscopie 2013 | 23

magazine

Darmkanker leent zich uitstekend voor bevolkingsonderzoek daar de ontwikkeling van een goedaardige poliep tot kwaad­ aardig carcinoom lange tijd duurt en daardoor de ‘pakkans’ in een pre-maligne stadium bij regelmatig colononderzoek groot is. Naar verwachting zal dit tot een reductie van het aantal sterfgevallen aan darmkanker leiden van ongeveer 2.400 per jaar.

thema

natuurlijke lichaamsopening naar binnen wordt gebracht en vervolgens door de maag- of darmwand naar een andere locatie gaat. Het voordeel hiervan is dat er niet van buitenaf in het lichaam gesneden hoeft te worden, waardoor de operatie sneller en veiliger verloopt. Maar hierover dus later meer!

de screeningsorganisatie. De test is niet gevoelig voor hitte en kan ongeveer 7 dagen worden bewaard, dus enige vertraging in het opsturen geeft geen fout-positieve of fout-negatieve uitslag.[3] De beoordeling vindt plaats in een geselecteerd klinisch chemisch laboratorium. Een afwijkende iFOBT is aanleiding voor verder onderzoek door middel van coloscopie. De screeningsorganisatie regelt een intakegesprek in het dichtstbijzijnde screeningscentrum. In dit gesprek wordt de procedure van de coloscopie uitgelegd, zoals voorbereiding, duur, verdoving en eventuele compli­ caties van het onderzoek. Dan volgt binnen 14 dagen een coloscopie waarmee kan worden vastgesteld of de betrokken deelnemer darmkanker heeft of een pre-maligne voorloper daarvan. De uitkomst van het onderzoek wordt direct na de scopie naar de screeningsorganisatie gestuurd, zodat duide­ lijk is of de persoon in de toekomst weer opgeroepen moet worden voor bevolkingsonderzoek. Bij een normale coloscopie zal dit pas na 10 jaar zijn. Indien poliepen worden gevonden, blijft de patiënt onder controle van de MDL-arts en keert dus niet terug in het bevolkingsonderzoek. Om deze overdracht mogelijk te maken, wordt een directe internetkoppeling gemaakt tussen de regionale screeningsorganisatie en het screeningscentrum.

Verwachte aantallen In september wordt gestart met twee groepen, namelijk de 55- en de 75-jarigen. Na een voorbereidingsfase van 2 jaar wordt het screeningsprogramma in een periode van 6 jaar landelijk uitgerold. Op dat moment zullen 2,2 miljoen uitnodigingen per jaar de deur uitgaan (figuur 1). Op grond van proefonderzoeken verwacht men dat 60% van de populatie deelneemt. Van de iFOBT’s zal 6,4% positief zijn, dit betekent 78.000 positieve iFOBT’s. Dit leidt op het hoogtepunt van de screening tot 66.000 extra scopieën per jaar (figuur 2). Op deze manier hoopt men in 2030 ongeveer 2.400 sterfgevallen per jaar aan coloncarcinoom te voorkomen.[1]

Bevindingen bij coloscopie en follow-up Verwacht wordt dat men bij coloscopie in de screenings­ populatie meer afwijkingen vindt dan in de algemene populatie. Bij 8,6% van de coloscopieën vindt men een coloncarcinoom. Het grootste percentage van de gevonden pathologie betreft adenomateuze poliepen, te weten advanced adenoma (36,4%) en kleine poliepen (32,1%). Slechts in 10% van de gevallen vindt men helemaal geen afwijkingen. De restgroep wordt gevormd door inflammatory bowel disease (IBD), diverticulose en hemorroïden. Bij 4% van de mensen met een positieve iFOBT is alleen sprake van hemorroïden.(4,5) Vindt men een poliep bij coloscopie, dan wordt deze zo mogelijk in dezelfde sessie verwijderd. De follow-up hierna vindt plaats volgens de richtlijn adenoma­ teuze colonpoliepen. Indien 1 of 2 adenomateuze poliepen worden gevonden, dan is een coloscopie na 6 jaar geïndi­ ceerd. Bij 3 of meer van deze poliepen vindt follow-up na 3 jaar plaats. Aangezien na de start van het bevolkings­ onderzoek het aantal coloscopieën fors zal stijgen, zal deze richtlijn aangepast worden om de workload enigszins beperkt te houden. Patiënten met een klein adenomateus colon­ poliepje bij aanvangsscopie zullen niet langer een follow-up coloscopie krijgen. Is sprake van een coloncarcinoom bij coloscopie, dan gaat de patiënt zowel in het Spaarne Ziekenhuis (SZ) als in het KG onmiddellijk de ‘colonstraat’ in. Dit betekent dat binnen 5 dagen stageringsonderzoek plaatsvindt en dat de patiënt binnen een week wordt teruggezien op de polikliniek. Uiteraard wordt de diagnose onmiddellijk na het onderzoek aan de patiënt meegedeeld.

Screeningscentra Om als ziekenhuis deel te kunnen nemen aan het bevolkings­ onderzoek, moeten zowel de MDL-artsen die deze colo­scopieën uitvoeren als het centrum waarin de coloscopieën plaatsvinden gecertificeerd zijn. Deze kwaliteitseisen worden gesteld omdat alleen maximale gezondheidswinst behaald wordt met het bevolkingsonderzoek als de kwaliteit van de

Figuur 1. Gefaseerde invoer van het bevolkingsonderzoek darmkanker. Bron: RIVM.

24 | nr 2 | 2013

Ten slotte Een goed verloop van de screening zal niet alleen afhangen van een goede communicatie tussen de lokale screenings­ organisatie en het screeningscentrum maar ook van de samenwerking tussen poliassistentes, verpleegkundigen en specialisten binnen het screeningscentrum. Met man en macht wordt op dit moment gewerkt om de organisatie op tijd op orde te hebben. De geplande startdatum komt snel naderbij. Op diverse vlakken moet landelijk en lokaal nog veel gebeuren maar zowel het KG als het SZ liggen op koers.

Mw. A. Vehmeijer werkt als MDL-arts in het KG. Dr. T.A. Grool is MDL-arts in het SZ. Contact via e-mail: [email protected].

Referenties 1. RIVM. Uitvoeringskader bevolkingsonderzoek darmkanker. Versie 1.1. Januari 2013. 2. Allison JE, Feldman R, Tekawa IS. Hemoccult screening in detecting colorectal neoplasm: sensitivity, specificity, and predictive value. Long-term follow-up in a large group practice setting. Ann Intern Med 1990;112: 328-33. 3. van Roon AH, Hol L, van Vuuren AJ, et al. Are fecal immunochemical test characteristics influenced by sample return time? A population-based colorectal cancer screening trial. Am J Gastroenterol 2012;107(1):99-107. 4. Rapport Gezondheidsraad Bevolkingsonderzoek naar darmkanker, 2009. 5. van Turenhout ST, Oort FA, Terhaar sive Droste JS, et al. Hemorrhoids detected at colonoscopy: an infrequent cause of false positive fecal immunochemical tests. Gastrointest Endoscopy 2012;76:136-43. 6. RIVM. Protocol voor de toelating en auditing van coloscopiecentra en endoscopisten. Bevolkingsonderzoek darmkanker. Juni 2012.

Figuur 2. Aantal verwachte extra coloscopieën per provincie 2013-2020. S. van Wieren en H. Giesbers (beiden RIVM) in: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Zorgatlas/Preventie/Screening, 28 juni 2012.

thema: Endoscopie 2013 | 25

magazine

Een coloscopiecentrum moet ook aan een aantal eisen voldoen, te weten: de inrichting en apparatuur voldoen aan de door de beroepsvereniging gestelde eisen, er is goed getraind personeel, men werkt volgens protocollen en richtlijnen, er is sprake van goede hygiëne en infectie­ preventie.[6] Pathologielaboratoria zullen eveneens aan bepaalde kwaliteitsindicatoren moeten voldoen. Zwaartepunt ligt hierbij op de uniformiteit van beoordeling van de preparaten volgens vastgelegde criteria. Ook een maximale tijdsduur van 5 werkdagen tot de uitslag is hierbij belangrijk. Na toelating tot de screening zullen de screeningscentra op regelmatige basis getoetst worden via externe audits.

thema

gehele keten, en dus ook van de coloscopieën, hoog is. De detectiegraad van poliepen moet zo groot mogelijk zijn en de kans op complicaties zo gering mogelijk. Hoewel een coloscopie een veilig onderzoek is, kunnen tijdens inwendige onderzoeken altijd complicaties optreden. Deze betreffen met name een (zeer laag) risico op perforaties en bloedingen. Uit onderzoek blijkt dat bij een coloscopie zonder ingrepen de kans op een complicatie 2 op de 1.000 scopieën is. De kans op een perforatie bij poliepectomie (het verwijderen van een poliep) varieert tussen de 0,32 tot 0,6%. Ditzelfde percentage geldt voor bloedingen bij een ingreep. De MDL-artsen moeten om gecertificeerd te worden een drietal toetsen afleggen alvorens toegelaten te worden. In eerste instantie moeten 100 coloscopieën op rij geregistreerd worden waarbij op een aantal kwaliteitscriteria gelet zal worden, zoals het percentage coecumintubaties (eindpunt van de darm beoordeeld en vastgelegd op foto) het percentage vast­ gestelde poliepen en hoeveel er daarvan verwijderd zijn en ook daadwerkelijk adenomen waren (mogelijke voorstadia van darmkanker). Ook wordt vastgelegd in hoeverre de darm goed gereinigd was voor het onderzoek. Ten tweede zullen alle artsen door middel van een e-learningmodule een theoretische toets moeten afleggen over 10 onderwerpen met elk 5 vragen. Als laatste zal iedere arts een praktische toets moeten doen ter evaluatie van zijn of haar endoscopische vaardigheden.

Kris Mooren, longarts

column

The long and winding road Hoe leer je het uitvoeren van een bronchoscopie? Er bestaan levensechte dummy’s, maar in het ziekenhuis waar ik mijn opleiding begon was zoiets helaas niet aanwezig. Wel hadden we een blauwe bak water, bedoeld om de scoop mee door te spoelen. Zo leerde men links te kijken (blauw plastic), rechts te kijken (blauw plastic) en vervolgens naar beneden te kijken en al het water op te slobberen. Daarna was men toe aan het echte werk: de mens. De weg naar binnen was lang en bochtig, zowel vanuit de scoop gezien als in overdrachtelijke zin. Raakt men met de scoop de luchtpijp aan, dan gaat de patiënt hoesten, zodat de luchtpijp de scoop aanraakt, et cetera. Om dit te voorkomen gaat de onervaren scopist proberen om met het lijf dezelfde bocht te maken als de scoop zelf. Wanneer de tip van de scoop in het voorste deel van de rechter bovenkwab moet komen, blijven de benen recht staan, buigt men het bovenlijf in een hoek van bijna 40 graden, en de nek dan weer met een scherpe bocht naar rechts maar de kin zover mogelijk naar voren. Lastiger nog dan het positioneren van de scoop, was het leren van de anatomie. Dat proces was het enige moment waarop ik spijt voelde geen gastro-enteroloog te zijn geworden. Ik kende de anatomie van de bronchiaalboom, maar van binnenuit gezien kan een mens nog steeds de draad kwijt raken. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het fenomeen dat ik dagelijks meemaak in mijn spreekkamer. Vanuit deze kamer moet men rechtsaf naar de balie om een nieuwe afspraak te maken. Veel vrouwen willen dit direct aannemen, maar worstelen met het feit dat men toch ook rechtsaf is geslagen toen men van de balie naar de spreekkamer liep. Dit is uiterst verwarrend en bijzonder moeilijk uit te leggen. Dan is er nog de factor patiënt. Het eerder genoemde opleidingsziekenhuis was gelegen in Amsterdam. De deur stond open voor bewoners van de grachtengordel, maar ook voor hen die hun habitat hadden gevonden op bankjes, in dozen en in portiekjes. Uit de laatste categorie kwam mijn Italiaanse patiënt, een man met een centrale tumor. Hij was vriendelijk en charmant, maar ook capabel tot het uiten van knallende en gelukkig onverstaanbare vloeken bij het naar binnen brengen van de scoop. Die hij direct zelf in een vloeiende beweging weer verwijderde, een sproeiende straal van slijm op het plafond achterlatend. Wat nu? De oplossing kwam van hemzelf: in zijn portiekje kreeg hij een flinke hoestbui, hoestte een brokje op en had de tegenwoordigheid van geest dit te conserveren in een geurmonsterflesje dat hij had meegenomen uit een parfumerie. Conclusie van de 26 | nr 2 | 2013

patholoog: “Lokalisatie plaveiselcelcarcinoom; Chanel No 5”. Aldus langzaam wijzer geworden, werd het mijn tijd voor de Academie. En de Academie is het huis van de Meester. Een kleine man, meestal onverstaanbaar (hetgeen met name verwarrend is wanneer hij plotseling in een daverend lachen uitbarst) die de naam heeft één te zijn met zijn scoop. Zoals de roos en de doorn ooit vergroeid zijn geraakt, zoals Jimi Hendrix sliep met zijn gitaar. Een watervlugge cowboy; een legende. Verstaanbaar spreken is voor dit soort mensen trouwens overbodig. Bij de Meester, zo weet elke aios, krijg je één kans om te bewijzen dat je kan scopiëren. Wanneer die dag komt weet je niet. Misschien trek je net je klompen uit in de veronderstelling dat het weekend is begonnen, misschien zit je zorgeloos achter je groentensoep: als de Meester roept, dan kom je. Eén kans. Ik ben veel te ver gekomen, dacht ik, om het nu allemaal weer kwijt te raken. Mijn tactiek was stille observatie. Ik glipte de behandelkamer in als hij bezig was, en zag iets wat ik niet eerder had gezien: de man stond niet te scopiëren, hij huppelde om het bed heen! Hij danste! Mij was aangeleerd dat dit een gotspe was: het lijf beweegt bij voorkeur niet, de scoop doet al het werk. Maar nondeju, deze man deed exact het tegenovergestelde. Kennelijk werkt het zo: eerst moet je je noten leren lezen, om daarna alles weer overboord te gooien en te kunnen spelen. Wat me ook opviel was de manier waarop hij samenwerkte met de rest van het team. Hier was het niet zo dat je één centrale persoon had en wat mensen die de centrale persoon dingen aanreikten. Er was samenspel. Dankzij mijn observaties heb ik de kans van de Meester overleefd. Het was een scopie op de IC, een jonge vrouw bij wie bronchusbiopten genomen moesten worden. Ze lag slecht maar desalniettemin vroeg ik me eventjes af of ik niet liever haar rol zou hebben in deze scène. De Meester zei iets als: “Nou, kijk, wat ga jij doen?” En begon vervolgens hard te lachen. De twee verpleegkundigen keken me meewarig aan. “Ik ga de rechterbovenkwab biopteren,” zei ik. “Dat is de veiligste kant want rechts heeft ze een pneumothorax. Dat gaat het beste als ik aan de linkerzijde van het bed sta. Dus ik wil de monitor graag aan de rechterzijde van het bed. Ik wil koud zout voor als het bloedt, en xylomethazoline. En adrenaline bij de hand.” “Sterkte?” Ik antwoordde: “1mg in 10cc NaCl 0,9%”, maar hij had bedoeld me sterkte te wensen, begon weer hard te lachen en liep weg: het was goed. Mijn carrière was gered.

C.T. Mellema

Resultaten

Inleiding Laparoscopische operaties worden in het KG al geruime tijd gedaan door de chirurgen en de gynaecologen. Voor de urologie vond pas in 2010 de introductie van deze operatietechniek in ons ziekenhuis plaats. Begonnen werd met de laparoscopische nieroperaties. Voor de meeste nieropera­ ties is de laparoscopische techniek wereldwijd de gouden standaard. Sinds de introductie van deze operatietechniek bij urologie in het KG is er een belangrijke leercurve doorlopen en zijn goede resultaten geboekt die de basis vormen voor verdere uitbreiding van het laparo­scopisch operatietableau, van het aantal ingrepen en van de opleidings­ mogelijkheden.

De laparoscopische operatietechniek Laparoscopie betekent letterlijk ‘kijken in de buik’ (uit het Grieks: laparos - buik en scopein - kijken). Vandaar dat deze operatietechniek ook wel kijkoperatie- of sleutelgatoperatie­ techniek wordt genoemd. Om ‘werkruimte’ te creëren, wordt de buik opgeblazen met CO 2 en worden er kleine buisjes van 5 of 10 mm door de buikwand geplaatst. Via deze werkkanaaltjes kunnen een camera en andere instrumenten worden ingebracht waarmee de operatie wordt uitgevoerd. De nier kan laparoscopisch op twee manieren worden benaderd. Transperitoneaal en extraperitoneaal, dat wil zeggen: wel of niet via de buikholte. Beide technieken hebben voor- en nadelen. De keuze van benadering wordt onder andere bepaald door de grootte van de afwijking, de anatomie van de patiënt, de medische voorgeschiedenis, maar met name ook de ervaring van de chirurg. Beide benaderingstechnieken worden in het KG toegepast.

Sinds de introductie van de laparoscopische nierchirurgie in het KG in juli 2010 zijn er inmiddels meer dan 100 nierope­ raties laparoscopisch verricht. 61 wegens een niertumor, waarvan 9 niersparend, 23 wegens een tumor in het nierbekken of in de urineleider, en 24 wegens een vernauwing in de urineleider (UPJ-stenose). Daarnaast werd een testikel die in de buikholte was gelegen laparoscopisch verwijderd en vonden er 3 spataderoperaties plaats wegens een varicokèle. De opnameduur voor een laparoscopische nier­ operatie bedraagt ongeveer 4 dagen en de gemiddelde operatieduur is 120 minuten. Soms is het noodzakelijk de kijkoperatie te stoppen en te ‘converteren’ naar een conventionele open operatie. Dit kan zijn door bijvoorbeeld een bloeding, of een te grote tumor. Tot op heden is er 6 keer geconverteerd. Er zijn geen ernstige complicaties opgetreden.

Opleiding en training Zes maanden nadat de laparoscopie voor urologische doel­ einden haar intrede deed in het KG werd aangevangen met de opleiding en training van een tweede uroloog (uit eigen maatschap) in deze operatietechniek. De voornaamste reden voor dit initiatief was een mogelijkheid te creëren om lastiger en grotere laparoscopische operaties uit te kunnen voeren, maar ook om de continuïteit van de nier­ operaties te waarborgen bij afwezigheid en/of ziekte. Inmiddels doet Anoesjka Claessen, uroloog in het RKZ te Beverwijk, zelfstandig laparoscopische ingrepen in het KG. Bovendien is er toestemming verkregen vanuit de Stichting Werkgroep Endourologie Nederland (SWEN), om urologen op te leiden voor de laparoscopie, middels een zogeheten fellowship.

Indicaties en contra-indicaties

Toekomstplannen

Juist bij nieroperaties is door een laparoscopische benade­ ring veel winst te behalen. Door de ‘beschermde’ ligging van dit orgaan: aan de achter-zijkant, beschut door ribben en wervelkolom, is de nier voor de klassieke open operatie niet makkelijk te bereiken en is veelal een grote operatiewond noodzakelijk. Door de laparoscopische techniek is er minder bloedverlies en postoperatieve pijn, en een kortere opnameduur en herstelperiode. Daarnaast is er een cosmetisch voordeel: een aanzienlijk kleinere wond betekent ook een veel kleiner litteken. Eigenlijk zijn er voor laparosco­ pische operaties (behalve verhoogde intracraniële druk of netvliesloslating) geen absolute contra-indicaties, anders dan de algehele conditie van de patiënt die bepaalt of er

Door de opgedane ervaring in de afgelopen 3 jaar en de aanwezigheid van een tweede uroloog met laparoscopische ervaring konden de laparoscopische partiële nefrectomieën in het KG worden opgestart. Deze niersparende operatie is een topklinische ingreep waarbij niertumoren tot ongeveer 4 cm kunnen worden verwijderd, zonder dat daarvoor de gehele nier weggenomen hoeft te worden. Verdere verfijning van deze technisch lastige ingreep zal gaan plaatsvinden en er wordt een aanzienlijke toename in het aantal van deze ingrepen verwacht. Aangezien het KG de enige kliniek in Noord-Holland is waar deze ingreep laparoscopisch wordt gedaan, hopen we dat we hiervoor het verwijscentrum zullen worden voor de omringende ziekenhuizen. thema: Endoscopie 2013 | 27

magazine

überhaupt grote chirurgisch ingrepen kunnen plaatsvinden. Wel zijn er risicogroepen voor een laparoscopische operatie zoals ernstige COPD-patiënten of mensen met een slechte hartfunctie, een recent CVA of diep-veneuze trombose. Zwangerschap, peritoneaaldialyse, bulleus emfyseem en een eerder doorgemaakte spontane klaplong zijn relatieve risicofactoren.

thema

Drie jaar laparoscopische urologie in het KG Ervaringen, resultaten en toekomstvisie

Naast de nu voorhanden laparoscopische operaties is het de bedoeling dat het aanbod van laparoscopische ingrepen verder wordt uitgebreid. Inmiddels zijn er al vergevorderde plannen om laparoscopische prostaatoperaties uit te gaan voeren, maar ook laparoscopische ureterreïmplantaties, blaasdiverticulectomieën en de laparoscopische behandeling van grote ureter- of pyelumconcrementen behoren tot het toekomstige operatietableau.

Uterusafwijkingen en voorplantings­ geneeskunde

bij hysteroscopie bij patiënten zonder klachten, jonger of gelijk aan 42 jaar en met een indicatie voor IVF/ISCI, in nog maar 6% onverwacht endometriumpoliepen, in 1% submuceuze myomen, in 2% intra-uteriene adhesies en in 2% een septum in het cavum uteri gevonden.[1] Hoewel transvaginale echoscopie van endometrium en cavum uteri formeel niet tot het oriënterend fertiliteitsonderzoek behoren, zal in de dagelijkse praktijk een dergelijk onderzoek meestal wel worden verricht om onverwachte afwijkingen min of meer uit te sluiten. De diagnostische waarde en reproduceer­ baarheid van transvaginale echoscopie zijn voldoende hoog om dit te rechtvaardigen en het onderzoek is weinig belastend voor de vrouw. Hysteroscopie wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard van intracavitaire diagnostiek. Ook hysteroscopie maakt formeel geen deel uit van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Of de diagnostische waarde en de reproduceerbaarheid van transvaginale echoscopie (met of zonder vloeistofcontrast) voldoende hoog is om hysteroscopisch onderzoek achterwege te laten bij diagnostiek naar intracavitaire afwijkingen bij alle patiënten met vruchtbaarheidsproblemen staat echter ter discussie. Ook zijn er aanwijzingen dat een hysteroscopie met of zonder therapeutische verrichtingen een gunstig effect kan hebben bij de behandeling van vruchtbaarheidsproblemen. Van belang hierbij is dat bij een recent onderzoek in Nederland de reproduceerbaarheid van hysteroscopie (interobserverovereenkomst) van onverwachte intracavitaire afwijkingen in een populatie vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen tegen­viel. In maar 77,6% was er complete overeenkomst tussen 4 onderzoekers.[2] Mogelijk is dit meer het gevolg van een lastige precieze definiëring van het hysteroscopische aspect van de verschillende intracavitaire afwijkingen dan van de techniek op zich.

M.H. Emanuel

Verworven afwijkingen in het cavum uteri

Conclusie Na de succesvolle intrede van de laparoscopische uro­ logische chirurgie in het KG is er ruimte om deze techniek verder uit te breiden. Er zijn uitgebreide plannen om het operatietableau uit te breiden en urologen op te leiden in deze operatietechniek. Uiteindelijk is onze grootste wens ooit robot-geassisteerde laparoscopische operaties te kunnen uitvoeren in het KG. Met name niersparende opera­ ties en prostaatoperaties zijn uitermate geschikt om met de robot te doen, maar ook de blaasverwijderingsoperatie voor blaaskanker zal naar verwachting in de nabije toekomst bij voorkeur met een robot worden uitgevoerd. C.T. Mellema is als uroloog verbonden aan het KG. Contact via e-mail: [email protected].

Inleiding In dit artikel worden diagnostiek en therapie besproken van verworven en congenitale afwijkingen van de uterus voor zover deze zijn gerelateerd aan de voortplantingsgenees­ kunde. Hierbij zal vooral aandacht besteed worden aan het cavum uteri. Het spreekt voor zich dat bij de diagnostiek en behandeling van afwijkingen in het cavum uteri echoscopie en endoscopie een zeer belangrijke rol spelen. Daarom past dit artikel goed in dit LWM-themanummer over endoscopie. Vooral verworven afwijkingen van het cavum uteri (endo­ metrium­poliepen, submuceuze myomen en intra-uteriene adhesies) verraden zich nogal eens door menstruatie­ klachten, maar het ontbreken daarvan sluit intracavitaire pathologie niet met zekerheid uit. Ook normale bevindingen bij hysterosalpingografie sluiten intracavitaire afwijkingen geenszins uit. Bij patiënten met fertiliteitsproblemen wordt een hoge prevalentie (20-45%) van afwijkingen in het cavum uteri beschreven bij hysteroscopie. Maar na selectie door normale bevindingen bij transvaginale echoscopie werden 28 | nr 2 | 2013

Endometriumpoliepen De prevalentie van endometriumpoliepen bij patiënten met vruchtbaarheidsproblemen wisselt erg in de literatuur. Dit wordt veroorzaakt door een grote variatie in de selectie van patiëntenpopulaties. De meeste endometriumpoliepen zullen echter wel gediagnosticeerd worden door transvaginale (vloeistofcontrast)echoscopie of door hysteroscopie. Omtrent de verklaring van het vruchtbaarheidsverminderende effect van endometriumpoliepen bestaan louter theorieën. Bij cornuale poliepen zou vooral gedacht moeten worden aan een verstoring van spermatocytenmigratie en een verstoring van het embryotransport, terwijl er een beschermende werking voor endometriose zou kunnen bestaan door verminderde retrograde menstruatie. Bij de isthmische poliep wordt meer gedacht aan een toename van de retro­ grade menstruatie en een hogere kans op endometriose. De hysteroscopische verwijdering van endometriumpoliepen is effectief gebleken bij de behandeling van menstruatie­ stoornissen.[3] Hiervoor bestaan meerdere hysteroscopische technieken (conventioneel met schaar en tang, elektrische resectie en mechanische morcellatie), het voert echter te

Submuceuze myomen De prevalentie van myomen bij vruchtbaarheidsstoornissen neemt toe door het uitstellen van de zwangerschapswens. Causaliteit tussen de aanwezigheid van myomen en vrucht­ baar­heidsstoornissen lijkt in belangrijke mate te worden bepaald door de lokalisatie van de myomen. Myomen ontstaan per definitie altijd intramuraal. Het myoom met intracavitaire of submuceuze uitbreiding geeft meestal in het stadium dat het myoom het cavum uteri bereikt menstruatie­klachten. Het is waarschijnlijk daarom dat er maar zo weinig submuceuze myomen ‘per toeval’ gevonden worden in een oriënterend fertiliteitsonderzoek, tenzij de patiënte haar klachten dis­ simuleert om de hulpverlener maar niet te veel ‘af te leiden’ van de hulpvraag. Het is, nog meer dan bij endome­trium­ poliepen, verleidelijk te veronderstellen dat de relatie tussen submuceuze myomen en vruchtbaarheids­pro­blemen causaal is, maar in de literatuur zijn hiervoor niet veel evidente aanwijzingen. Desalniettemin bestaat er inter­nationale consensus over de noodzaak tot hystero­scopische verwijde­ ring van myomen met submuceuze uitbreiding bij patiënten met vruchtbaarheidsproblemen. Submuceuze myomen hebben een groot effect op het overliggende, maar vooral ook op het tegenoverliggende endometrium, waarbij een door lokale druk verstoorde proliferatie en zelfs necroti­sering van het endometrium implantatie kan verstoren. De hysteroscopische verwijdering van myomen in het kader van menstruatie­ stoornissen is effectief gebleken.[5] Hiervoor bestaan meerdere hysteroscopische technieken (elektrische resectie of vaporisatie en mechanische morcellatie). Er is maar één gerandomiseerde (deel)studie bij myomen met submuceuze uitbreiding en een diameter kleiner of gelijk aan 4 cm bij transvaginale echoscopie.[6] 94 patiënten jonger dan 35 jaar met vruchtbaarheidsproblemen die langer dan een jaar bestonden, werden gerandomiseerd tussen’ afwachten’ en laparotomische en/of hysteroscopische myomectomie.

magazine 1

2

3

4

thema

ver om hier nader op in te gaan. Bij vruchtbaarheids­stoor­ nissen zijn de effecten van poliepverwijdering op spontane zwangerschapskans in niet-gerandomiseerde cohortonder­ zoeken meestal gunstig. Er is één gerandomi­seerd onderzoek naar het effect van hysteroscopische poliep­verwijdering bij patiënten met een indicatie voor intra-uteriene inseminatie (IUI).[4] Bij 215 patiënten met een echoscopische verdenking op een poliep werd deze poliep hysteroscopisch verwijderd of werd hysteroscopisch alleen een biopt van de poliep genomen. In de poliepectomiegroep werd 64% zwanger (HCG-positief en intra-uteriene vruchtzak echoscopisch zichtbaar) versus 29% in de controlegroep (RR. 2,1; 95% CI: 1,5–2,9). In de poliep­ ectomiegroep ontstond 65% van de zwangerschappen voordat begonnen was met de IUI. Er werd geen relatie tussen de grootte van de poliep en het effect op de zwangerschapskans gevonden. Het effect van de plaats van de poliep werd niet onderzocht. In niet-gecontro­leerde studies zijn aanwijzingen gevonden dat vooral ver­wijdering van cornuale poliepen de kans op zwangerschap verhoogt. Dit is een van de vele onderwerpen voor verder onderzoek.

- Figuur 1. Schematische doorsnede van de uterus en hysteroscopisch morcelleren. - Figuur 2. Tekening van het hysteroscopisch beeld van een endometriumpoliep en de morcellator. - Figuur 3. Tekening van het hysteroscopisch beeld van de morcellatie van een submuceus myoom. - Figuur 4. Driedimensionale gelcontrastechoscopie (virtuele hysteroscopie) van een endometriumpoliep.)

Na 12 maanden werd een significant verschil in vitale zwanger­schappen gevonden, vastgesteld met echoscopie bij 6 tot 7 weken amenorroe. Daarbij waren 21 van de 52 vrouwen (40,4%) zwanger na myomectomie en 9 van de 12 vrouwen (21,4%) zonder myomectomie (p<0,05). Helaas is deze studie, afgezien van de methodologische onduidelijk­ heden, te klein om echt overtuigend te zijn. Een nieuwe studie naar het effect van verwijdering van submuceuze myomen bij vruchtbaarheidsstoornissen zal wel niet worden verricht aangezien de meeste patiënten ook menstruatie­stoornissen hebben die behandeling behoeven, waardoor er geen ruimte is voor afwachten. Het effect op vruchtbaarheid van myomen zonder submuceuze uitbreiding is niet bekend. Gespeculeerd wordt dat vooral distorsie van het cavum uteri de zwanger­ schapskans doet verminderen. Er bestaan ook theorieën over verstoorde doorgankelijkheid van de tubae en verstoorde ‘ovum pick-up’-mechanismen, maar niets daarvan is evident aangetoond. Voor het effect van myomectomie zonder sub­ muceuze uitbreiding bij vruchtbaarheidsstoornis­sen bestaat ook maar één (zelfde) gerandomiseerde (deel)studie bij enkele intramurale en/of subsereuze myomen met een diameter kleiner of gelijk aan 4 cm bij transvaginale echoscopie.[6] 87 patiënten jonger dan 35 jaar met vrucht­ baarheidsproblemen die langer dan een jaar bestonden, werden gerandomiseerd tussen ‘afwachten’ en laparoto­mi­ sche myomectomie. Na 12 maanden werd geen significant verschil in vitale zwangerschappen (vastgesteld met echo­ scopie bij 6 tot 7 weken amenorroe) gevonden (zwanger na myomectomie 19/40 [47,5%], zwanger zonder myomectomie 19/47 [40,4%], NS). Behandeling van intra­murale en subsereuze myomen ter bevordering van de spon­tane zwangerschapskans is dan ook controversieel thema: Endoscopie 2013 | 29

wegens gebrek aan bewijs voor de effectiviteit. In geval van geas­sisteerde voortplantingstechnieken is de noodzaak tot opera­tieve behandeling van myomen zonder cavumdistorsie nooit gerandomiseerd onderzocht. In een meta-analyse van 6.087 niet-gerandomiseerde IVF-patiënten met myomen zonder cavumdistorsie, vergeleken met controles zonder myomen gematched voor leeftijd en aantal IVF-cycli, werd echter wel een lagere zwangerschapskans waargenomen (RR = 0,85, 95% CI: 0,77-0,94, P = 0,002).[7] Er was geen relatie tussen zwangerschapskans en aantal of grootte van de myomen.

Intra-uteriene adhesies Intra-uteriene adhesies zijn zeldzaam en het ontstaan ervan wordt altijd voorafgegaan door een zwangerschapsgerela­ teer­de intra-uteriene ingreep (miskraamcurettage, manuele placentaverwijdering, placentarestcurettage en dergelijke). Adhesies komen niet spontaan voor, meestal is er dan sprake van een misinterpretatie of een fausse route van de hystero­ scopie. Ook na hysteroscopische chirurgie van intracavitaire afwijkingen zijn adhesies zeer zeldzaam. Wel kunnen adhesies ontstaan na een genitale tuberculose; uiteraard zeldzaam in Nederland maar in sommige delen van de derde wereld endemisch. Bij een verklaring voor de verminderde zwangerschapskans bij intra-uteriene adhesies moet vooral worden gedacht aan een gestoorde spermatocytenmigratie maar zeker ook aan de verminderde proliferatie van het endometrium die vrijwel obligaat het bestaan van intrauteriene adhesies begeleidt. Klinisch bestaat vooral een verdenking op intra-uteriene adhesies bij een hypo- of amenorroe (Morbus Asherman) na een zwangerschaps­ gerelateerde ingreep. Voor het uitsluiten van (subtiele) adhesies is een hysteroscopie obligaat; transvaginale (vloeistofcontrast-)echoscopie volstaat niet. De noodzaak van hysteroscopische behandeling voor intra-uteriene adhesies wordt vooral bepaald door de ernst van de menstruatie­ vermindering, aangezien dit een uiting is van de inactivatie van het endometrium. Er is discussie over de primaire preventie van adhesies na een ingreep en over de secundaire preventie na hysteroscopische adhesiolyse ter voorkoming van recidief. Hierbij lijken het IUD en orale hormonale medicatie een rol te spelen; wélke rol is nog niet voldoende geëvalueerd. Momenteel worden verschillende gerandomi­ seerde studies hieromtrent in Nederland gestart waarbij ook gebruikgemaakt wordt van nieuwere zogenaamde adhesiebarriers waarbij de wanden van het cavum tijdelijk van elkaar gehouden worden. Studies naar het effect van hystero­ scopische adhesiolyse op de zwangerschapskans zijn cohortstudies van verschillende samenstelling en kwaliteit; gerandomiseerde studies ontbreken. Na het opheffen van de adhesies met een normalisering van de menstruaties, lijken de zwangerschapskansen ook te normaliseren.

Adenomyosis Adenomyosis is een uterusafwijking van het myometrium met beperkte relatie tot het cavum uteri. Endometriumklier­ 30 | nr 2 | 2013

buizen bevinden zich (te) diep in het myometrium. Beperkte informatie uit ongecontroleerde studies suggereert dat behandeling van adenomyosis vruchtbaarheid zou kunnen bevorderen. De grote variatie met betrekking tot de diag­ nostiek (en het ontbreken van een gouden standaard) van adenomyosis en het ontbreken van een standaard behandel­ protocol beperken de klinische waarde van dergelijke informatie. Indien er consensus bestaat over de diagnostiek van adenomyosis zal de relatie tussen adenomyosis en vruchtbaarheidsstoornissen eerst aangetoond moeten worden in grote epidemiologische studies en zal gerando­ miseerd onderzoek de eventuele effectiviteit van behande­ lingen met betrekking tot het verhogen van zwanger­ schapskansen moeten aantonen.

Aangeboren afwijkingen van het cavum uteri Een embryonale gestoorde fusie van de buizen van Müller kan leiden tot vormafwijkingen van het cavum uteri. Bij vruchtbaarheidsstoornissen worden deze vormaf­ wijkingen vaak het eerst vastgesteld bij een hystero­ salpingo­g rafie. Dit onderzoek is echter niet geschikt om de juiste diagnose te stellen. Vaak wordt door radiologen gesproken van een uterus bicornis terwijl deze diagnose niet met zekerheid te stellen is met alleen een hystero­ salpingografie. Meestal geeft vaginale echoscopie wat meer duidelijkheid, echter voor de zekere differentiatie tussen een uterus bicornis en een uterus septus wordt meestal een MRI-onderzoek of een laparoscopie verricht. Ook worden bij hysteroscopie duidelijke verschillen in cavumvorm gezien tussen een uterus septus en een uterus bicornis. Bij een uterus bicornis liggen de beide cavumhelften meer lateraal dan bij een uterus septus. Bij een uterus arcuatus is er sprake van één cavum met een sterk concave fundus. Een uterus bicornis en een uterus arcuatus worden meestal niet met vruchtbaar­heids­stoornissen geassocieerd; in de literatuur bestaat daarvoor ook geen overtuigend bewijs. Een uterus septus wordt in uitgebreid cohortonderzoek sterk geassocieerd met miskramen. Hierbij wordt gedacht aan een gestoorde implantatie door een verminderde vascularisatie van het endometrium op het niet-musculaire, maar fibreuze septum. Een review van vele ongecontroleerde studies bepleit een groot effect van hysteroscopische transsectie, maar in al deze studies waren de patiënten hun eigen controles.[8] Het antwoord zal moeten komen van de momenteel uitgevoerde TRUSTstudie (www.studies-obsgyn.nl/trust) waarin patiënten met minimaal twee miskramen worden gerandomi­seerd tussen hysterscopische resectie van het septum en afwachten. Omdat vruchtbaarheidsproblemen ook worden geweten aan een verstoorde implantatie bij een uterus septus is de TRUST-studie-inclusie recent uitgebreid met patiënten met vruchtbaarheidsproblemen. Volgens de huidige nationale richtlijnen is er geen plaats voor hysteroscopische transsectie van een septum uteri ter behandeling van miskramen of vruchtbaarheidsproblemen buiten een studieverband.

Conclusie Transvaginale echoscopie moet een standaard onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek zijn. Bij een normale echoscopie bij vrouwen zonder klachten is de aanwezigheid van klinisch relevante intracavitaire afwijkingen onwaar­ schijn­­lijk. De meerwaarde van standaard hysteroscopie bij vruchtbaarheidsproblemen zonder andere klachten is niet aangetoond. In enkele, niet herbevestigde, kleine gerando­ miseerde studies is een positief effect op de zwangerschaps­ kans door hysteroscopische poliepectomie en hysterosco­ pische myomectomie aangetoond. De effectiviteit van het verwijderen van myomen zonder cavumdistorsie is niet aangetoond. De effectiviteit van hysteroscopische septumtranssectie op zwangerschaps- en miskraamkans wordt momenteel gerandomiseerd onderzocht (TRUST). Bij intra-uteriene adhesies ligt de nadruk op het onderzoek naar primaire en secundaire preventie. Bij patiënten met minimaal twee mislukte IVF/ICSI-pogingen is een gunstig effect op de zwangerschapskans waargenomen na diagnostische en therapeutische hysteroscopie. Momenteel wordt het effect van een hysteroscopie voorafgaand aan IVF onderzocht (inSIGHT).

Dit artikel is een door de auteur bewerkte versie van een eerder verschenen hoofdstuk in het Handboek Voorplantingsgeneeskunde, voorjaar 2013, uitgeverij de Tijdstroom.

magazine

In een tweetal gerandomiseerde studies werd het effect van hysteroscopie voorafgaand aan IVF/ICSI bestudeerd. In een studie werden 421 patiënten met twee of meer mislukte IVF-pogingen gerandomiseerd in een groep van 211 patiënten zonder hysteroscopische evaluatie en een van 210 patiënten die een poliklinische hysteroscopie onder­ gingen voorafgaand aan IVF.[9] Alle patiënten hadden een normaal cavum en open tubae bij eerdere hysterosalpingo­ grafie. 154 patiënten hadden normale bevindingen bij hysteroscopie en 56 patiënten hadden kleine afwijkingen die meteen hysteroscopisch behandeld werden. In de groep zonder hystero­scopie werd 21,6% zwanger, in de groep zonder afwijkingen bij hysteroscopie 32,5% en in de groep met afwijkingen 30,4%. De verschillen in de groepen zonder en met hysteroscopie waren statistisch significant (p=0,044). In een andere studie van gelijke opzet werden 520 patiënten gerandomiseerd.[10] 265 patiënten kregen geen hystero­ scopie voorafgaand aan IVF en 255 wel (160 geen afwijkingen en 95 wel afwijkingen die hysteroscopisch werden behandeld). In de groep zonder hysteroscopie werd 26,2% zwanger, in de groep zonder afwijkingen bij hysteroscopie 44,4% en in de groep met afwijkingen 39,6%. Ook in deze studie waren de verschillen in de groepen zonder en met hysteroscopie statistisch significant (p<0,05). Als verklaring voor het zwangerschapsbevorderende effect van hystero­ scopie wordt gedacht aan een succesvollere embryoterug­ plaatsing en een mogelijk gunstig immunologisch effect na manipulatie van het endometrium en distensie van het cavum uteri. In de inSIGHT-studie (www.studies-obsgyn.nl/ insight) wordt het effect van hysteroscopie voorafgaand aan IVF in Nederland gerandomiseerd onderzocht.

Dr. M.H. Emanuel, is als gynaecoloog verbonden aan het SZ. Contact via e-mail: [email protected]. Referenties 1. Fatemi HM, Kasius JC, Timmermans A, et al. Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod 2010;25:1959-65. 2. Kasius JC, Broekmans FJ, Veersema S, et al. Observer agreement in the evaluation of the uterine cavity by hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod 2011;26:801-7. 3. van Dongen H, Jansen CA, Smeets MJ, Emanuel MH, Jansen FW. The clinical relevance of hysteroscopic polypectomy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding. BJOG 2009;116:1387-90. 4. Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, Engels V. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;20:1632-5. 5. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8. 6. Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effect of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006;22:106–109. 7. Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A.The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2010;25:418-29. 8. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73(1):1-14. 9. Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed Online 2004;8(5):590-4. 10. Rama Raju GA, Shashi Kumari G, Krishna KM, Prakash GJ, Madan K. Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in assisted reproduction programme and its influence on pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet 2006;274(3):160-4.

thema: Endoscopie 2013 | 31

thema

Hysteroscopie voorafgaand aan IVF/ICSI

Artroscopie P.A. Nolte

Artroscopie van de knie Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw wordt in Nederland binnen de orthopedie het kniegewricht van binnen bekeken door een scoop. Bij een meniscusscheur werd vervolgens een artrotomie verricht. Aanvankelijk werd alleen gekeken, maar onze voorgangers werden steeds beter in het hanteren van het instrumentarium en slaagden erin via de kleine openingen corpora libera en gedeeltes van de meniscus te verwijderen. Tegenwoordig vindt de artroscopie van de knie onder locoregionale of algehele anesthesie plaats. Zelden is alleen lokale anesthesie mogelijk. Het te opereren been wordt door middel van een bloeddrukband opgepompt tot 250 mmHg en gefixeerd in een beenhouder (figuur 1).

Figuur 1. Voorbereidingen voor knieartroscopie.

Het huidige instrumentarium bestaat uit een 4 mm groot 30 graden optiek met inbrenghuls. Deze wordt via een anterolaterale peripatellaire portal ingebracht. Hierop wordt de fiber lichtbron en het spoelvloeistof aan- en afvoersysteem aangesloten. Via een beeldscherm kunnen de structuren 30 keer vergroot geïnspecteerd worden (figuur 2). Door continue irrigatie met lage druk worden onregelmatigheden, bloed en dergelijke verwijderd. Via een tweede mediale portal wordt werkinstrumentarium zoals een probe, een paktang, een haptang (rongeur) en een kniptang ingebracht. Ook bestaat de mogelijk om weke delen te verwijderen met een shaver. Dit apparaat hapt en zuigt tegelijk af. Ook is er de mogelijkheid elektro - of lasercauterisatie-instrumenten te gebruiken wanneer ook het dichtschroeien van bloedvaten gewenst is. Het irrigatiesysteem gevuld met fysiologisch zout of Ringers lactaatoplossing zorgt voor gewrichtsdistensie. Hierdoor kan de operateur veilig werken zonder iatrogene schade te veroorzaken. Registratie van de bevindingen is van groot belang. Zorgvuldige documentatie in de status, en tegenwoordig de mogelijkheid tot het vastleggen van videobeeldregistratie, is medico-legaal en voor de 32 | nr 2 | 2013

Figuur 2. Knieartroscopie.

toekomst belangrijk. Voor wetenschappelijk onderzoek van bestaande en experimentele behandeling is videoregistratie onontbeerlijk. De voordelen van artroscopie zijn: - sterk verminderde morbiditeit (opname in korte dagbehandeling); - kleinere incisies; - geringere inflammatoire respons; - diagnostiek verbeterd (gouden standaard); - sterke vermindering neuroom- en/of littekenvorming; - minderde complicaties; - verbeterde follow-up; - opent mogelijkheden voor bepaalde chirurgische technieken (bijvoorbeeld partiële meniscectomie van de achterhoorn, die met open techniek nauwelijks mogelijk is); De nadelen van artroscopie zijn: - een technisch moeilijke operatietechniek die regelmatige beoefening noodzakelijk maakt; - mogelijk iatrogene schade door een ongeoefende operateur; - uitgebreid en duur instrumentarium nodig. Het mag duidelijk zijn dat in ervaren handen de voordelen sterk opwegen tegen de nadelen. Indicaties voor een acute artroscopie zijn slotklachten op basis van osteochondraalletsels, respectievelijk fracturen (<1 week) en septische artritis (<1 dag). Bij chronische klachten als slotklachten, persisterende of recidiverende hydrops, mobiliteitsbeperking, instabiliteit, (synoviale) chondromatose is er een subacute indicatie afhankelijk van de ernst van de klachten en de beperkingen die de patiënt ondervindt. De meest voorkomende bevindingen zijn: meniscusletsel, kraakbeenletsel, ligamentair letsel en fracturen. Een voorste kruisbandreconstructie gebeurt meestal subacuut met artroscopische ondersteuning. Een meniscushechting kan worden gebruikt bij wandstandige meniscusscheuren. Door de mogelijkheid van ingroei van vaten kan littekenvorming optreden. Tegenwoordig wordt gesteld dat een artroscopie voor artroseklachten zonder mechanische belemmeringen (slotklachten) geen zin heeft. Er zijn nauwelijks contra-

Artroscopie van de enkel Na aanvankelijk vooral diagnostische scopieën van de enkel is ook hier het indicatiegebied en zijn de behandelmogelijk­ heden toegenomen. Professor Niek van Dijk uit het AMC is de grondlegger van de enkelartroscopie in Nederland. Indicaties voor de enkelartroscopie zijn synoviumbiopsie, synovectomie, verwijderen gewrichtsmuis, en opboren van kraakbeendefecten. Een speciale indicatie is het anterieur impingementsyndroom. Door chronische irritatie bij de kapselaanhechting als gevolg van repeterende micro­ traumata (bijvoorbeeld bij voetbal) ontstaan zogenaamde traction spurs en chronische synovitis. Door een anterieure enkel­scopie kan met een shaver een synovectomie worden verricht en met een osteotoom en een shaver kunnen de traction spurs verwijderd worden. Voor afwijkingen posterieur in de enkel (posterieur impingement, os trigonum) wordt regelmatig een achterste enkelscopie verricht.

Nieuwe trends

Figuur 3. Simendo oefenapparaat.

Artroscopie van de schouder De laatste tien jaar hebben de artroscopie van de schouder en de mogelijkheden van de scopische technieken daarbij een enorme vlucht genomen. Dankzij MRI en echografie is de diagnostische artroscopie van de schouder vrijwel verdwenen. De artroscopie van de schouder kan in zijligging of strandstoelpositie worden uitgevoerd. Door tractie aan de arm wordt de werkruimte vergroot. Gebruik van VAPR voor electrocauterisatie en een continue lagedrukpomp maken veilig werken zonder enorm opzwellen van de weke delen mogelijk. We kennen de volgende indicaties voor schouderscopie: - Cuffreparatie: bursectomie en beoordelen hechtmogelijkheid van cuffschade, aviveren aanhechting pees en hechten met gebruik ankertjes. -K  alkevacuatie: verwijderen van een kalkhaard in de cuffnettoyage.

Tendinoscopie Door middel van kleinere scopen is het mogelijk adhesies van pezen te verwijderen. Met name bij de enkel wordt dit toegepast. Artroscopisch ondersteunde artrodese van enkel en onderste spronggewricht Begonnen wordt met scopische resectie van kraakbeenresten en onder artroscopisch zicht worden compressieschroeven ingebracht. Door deze minimaal invasieve technieken daalt het aantal complicaties significant. Heupartroscopie Het heupgewricht is een gewricht dat met een artroscopie veel lastiger te bereiken is en de behandelopties waren tot voor kort niet groot. Inmiddels is in het buitenland meer ervaring met de heupartroscopie opgedaan en in Nederland is een aantal orthopedisch chirurgen zich hierin gaan specialiseren. Het huidige indicatiegebied bestaat uit het verwijderen van gewrichtsmuizen (corpora libera), verwijderen of hechten van labrumletsels, behandelen van kraakbeenletsels met microfracturing, verwijderen van gescheurd ligamentum teres, synoviumbiopsie of synovectomie. Verder de behandeling van thema: Endoscopie 2013 | 33

magazine

-A  cromioclaviculaire resectie: bij acromioclaviculaire artrose met osteofytvorming. - Acromioplastiek (Neer-procedure): decompressie bij impingement. Deze ingreep wordt tegenwoordig steeds minder gedaan. - Stabilisatie: labrumreparatie met zo nodig kapselreving bicepstenotomie/tenodese: degeneratie of ruptuur lange bicepspees. - Bristow-latarjet: stabilisatieprocedure met partiële processus coracoïdeustranspositie naar het glenoïd. Deze techniek wordt door enkele gespecialiseerde schouderchirurgen ook artroscopisch gedaan.

thema

indicaties voor een artroscopie behoudens huidinfectie op de knie en uitgebreid ligamentair letsel met kans op extravasatie van de spoelvloeistof in de weke delen. De technische ontwikkelingen voor artroscopieën zijn zo snel gegaan dat dit een van de meest toegepaste operaties binnen de orthopedie is. De nabehandeling bestaat uit enkele dagen gebruik van krukken en fysiotherapie op indicatie. Sportbeoefening is mogelijk na 6 weken. Complicaties - hoewel zeldzaam (<1%) - variëren van mild (hemartrose, neuroom, kleine kraakbeenlaesie) tot ernstig (diep veneuze trombose (dvt), infectie, anesthesiologische complicaties, complex regionaal pijnsyndroom (crps), ligamentschade, fracturen, neurovasculaire schade). Uit verschillende onderzoeken en ook uit de klinische praktijk blijkt dat de artroscopie van de knie technisch ingewikkeld is en ervaring vereist. In het Spaarne Ziekenhuis wordt van de arts-assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg verwacht dat zij, voordat zij de eerste artroscopie doen, eerst een technisch vaardigheidsbewijs halen. Op het Simendo oefenapparaat worden de basis­vaardigheden geoefend. Hierbij wordt een combinatie van spouwen, cameratechniek en werkinstrumenten getraind (zie figuur 3). Na het doen van oefeningen en vaardigheidstoetsen wordt een basisvaardigheidsbewijs verkregen.

impingement en instabiliteit (kapsel hechten of verschroeiing). De patiënt wordt een dag opgenomen in het ziekenhuis na de ingreep: tractietafel en controle door middel van röntgendoorlichting. De specifieke postopera­ tieve complicaties na heupartroscopie bestaan uit infectie, (passagère) zenuwbeschadiging, labrum- of kraakbeen­ schade en avasculaire necrose van de femurkop. Kraakbeendefecten Experimentele behandeling met kraakbeentransplantatie in de knie gebeurt nu via een artrotomie. Te verwachten valt dat bij verbeterde technieken in de (verre) toekomst kraakbeentransplantatie via een artroscopie mogelijk zullen zijn.

Conclusie De artroscopie is niet meer weg te denken uit de huidige praktijk van de orthopedisch chirurg. In vrijwel elk gewricht zijn er diagnostische en therapeutische mogelijkheden voor de meeste aandoeningen. Een lange leercurve en regelmatige beoefening van de artroscopische technieken garanderen het beste resultaat van deze behandeling. Dr. P.A. Nolte is als orthopedisch chirurg verbonden aan het SZ. Contact via e-mail: [email protected].

Laparoscopische colonchirurgie Y. El-Massoudi, R.J.C.L.M. Vuylsteke en N. de Korte

Inleiding De minimaal invasieve chirurgie is een techniek die het chirurgische trauma minimaliseert. Wanneer de doel­ organen zich in de buikholte bevinden, spreekt men van laparoscopische chirurgie. Laparoscopische colonchirurgie is in 1991 voor het eerst beschreven [1] en in datzelfde jaar ook voor het eerst in Nederland uitgevoerd door chirurg Ton Jansen. Hij werkte toen nog in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein; de laatste 15 jaar was hij werkzaam in het Kennemer Gasthuis (KG) tot aan zijn pensioen vorig jaar. In dit artikel beschrijven wij de huidige stand van zaken betreffende de laparoscopische colonchirurgie en plaatsen die in historisch perspectief.

Open versus laparoscopische colonchirurgie De overgang van open naar laparoscopische colonchirurgie is in Nederland zeer traag verlopen. Twaalf jaar na de introductie van de techniek werd nog maar 10% van de ingrepen laparoscopisch verricht en ook in 2011 was dit ‘slechts’ 60%. Een aantal factoren is hier debet aan. Dit type chirurgie is technisch moeilijk en de leercurve lang (30 tot 50 colonresecties). Daarnaast bestond er onzeker­ 34 | nr 2 | 2013

heid over de veiligheid van de ingreep voor oncologische aandoeningen, ook op de lange termijn. In 1994 werd in de Lancet beschreven dat er entmetastasen van trocart­ openingen ontstonden bij laparoscopische colonchirurgie.[2] Na een periode van intensief onderzoek naar dit verschijnsel kon er uiteindelijk geen andere verklaring voor worden gevonden dan dat het de technische onvolkomenheden van de toenmalige laparoscopische operatie waren en dat een wondrandbeschermer gebruikt moet worden bij de extractie van het darmsegment. In alle studies daarna bleek het percentage buikwandmetastasen even hoog als bij de open chirurgie (1%). De publicatie van Lacy in 2002 liet voor het eerst in een grote studie de veiligheid en de effectiviteit van de laparoscopische benadering zien.[3] Enkele jaren na deze publicatie werden de resultaten bekend van enkele grote internationale studies: de COST-trial, de COLOR-trial en de CLASSIC-trial die alle de open met de laparosco­ pische darmresectie voor kanker vergeleken.[4-6] De laparoscopische benade­ring bleek voor het coloncarcinoom ten minste even goed te zijn als de open, waarbij gekeken werd naar complicaties, ziekenhuisverblijf en ziektevrije overleving. Verder bleek de laparoscopische benadering te leiden tot een kortere opnameduur, minder pijn, minder peri-operatieve morbiditeit en sneller herstel. Hoewel het cosmetische voordeel van de laparoscopische benadering op het eerste gezicht evident lijkt, geldt dit in NoordEuropa waarschijnlijk alleen voor vrouwen.[7] Verder zou de laparo­scopische benadering kunnen leiden tot minder litteken­b reuken, minder adhesies en verminderde activatie van de eigen immuun-respons. Hier zijn echter nog weinig langetermijndata over bekend, maar dit zullen in de toekomst misschien wel de belangrijkste voordelen van de laparoscopische benadering blijken te zijn. Het is niet altijd mogelijk een colonresectie laparoscopisch uit te voeren. Soms is dit al op voorhand bekend, bijvoor­ beeld wanneer er ingroei is in omliggende organen, of in de acute setting, bijvoorbeeld bij ernstige distensie van het colon en/of de dunne darm. Er kan dan primair voor een open resectie gekozen worden. Soms blijkt tijdens de operatie dat het niet mogelijk is de operatie laparoscopisch te voltooien bijvoorbeeld door technische problemen, of door onvoldoende zicht dat onder andere als gevolg van adhesies of een bloeding kan ontstaan. Wanneer de operatie open wordt voortgezet, spreekt men van een ‘conversie’.

Indicaties In principe kan elke darmresectie tegenwoordig laparo­ scopisch verricht worden. Laparoscopische colonresecties worden vooral uitgevoerd voor het coloncarcinoom en voor pre-maligne aandoeningen die niet door middel van coloscopie te verwijderen zijn. De verwachting is dat de incidentie van het aantal nieuwe gevallen per jaar met de introductie van het screeningsprogramma zal stijgen van 10.000 naar 13.000. Ook voor inflammatoire darm­ aandoeningen is soms een colonresectie nodig. Hoewel dit tegenwoordig steeds vaker laparoscopisch gebeurt, is

magazine

en

1

2

3

4

thema

deze operatie lastiger dan bij het coloncarcinoom, omdat door de ontsteking de anatomie vaak onduidelijker is. In het verleden werd ook vaak voor diverticulitis een sigmoïdresectie uitgevoerd. Na twee episoden werd over­ gegaan tot profylactische resectie. Dit beleid is inmiddels verlaten en tegenwoordig wordt alleen op indicatie over­ gegaan tot resectie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij persisterende pijnklachten, obstructieklachten of fisteling. Ook is een resectie in de acute setting bij bijvoor­b eeld een perforatie soms lastig. De superioriteit van de laparo­ scopische benadering is inmiddels ook bij diverticulitis in enkele RCT’s aangetoond.[8]

Techniek De laparoscopische colonresectie geschiedt volgens dezelfde oncologische principes als bij open chirurgie: zo veel mogelijk een no touch-benadering van de tumor, zo nodig en bloc -resectie van aangrenzende structuren en een centrale ligatie van de vaten waarbij ook de centrale lymfklieren worden meegenomen. Na insufflatie van de buikholte met CO 2 via de Veressnaald of middels de open techniek, worden 3 of 4 trocarts (buisjes waar de instru­ menten doorheen gaan) ingebracht (figuur 1). Er wordt naast diathermie tegenwoordig gebruikgemaakt van de Ligasure of Ultracision, apparaten waarbij door middel van stroom of ultrageluid, naast dissectie van weefsel, dit ook meteen ‘geseald’ wordt, wat het bloed­verlies vermindert en de operatie versnelt. Als het betreffende deel van het colon vrijgelegd is en de vaatsteel door­ genomen, wordt in sommige gevallen de darm al in het abdomen doorgenomen met een stapler. Nadat er een speciale wondbeschermer van plastic is geplaatst maakt de operateur een 5-8 cm grote incisie in de huid om het colonsegment naar buiten te brengen. Bij dit zogenaamde extracorporele deel van de operatie wordt soms pas dan het colon doorgenomen en een nieuwe anastomose gemaakt in het geval van een hemicolectomie rechts. Bij een sigmoïd­ resectie of een rectumresectie wordt ‘een aambeeld’ (figuur 2-4) in de darm geplaatst waarna transanaal een stapler wordt ingebracht om een gestaplede anastomose te vervaardigen. Het preparaat wordt dan aangeboden aan de patholoog. De wond wordt gesloten en de overige trocarts worden verwijderd. De incisie voor de extractie van het darm­segment is vaak bescheiden in tegenstelling tot de incisie van 15-20 cm die bij een volledig open procedure gemaakt wordt. De keuze van de soort incisie ten behoeve van de extractie hangt af van de voorkeur van de operateur en van de ingreep. Meestal gebeurd dit via een wisselsnede in de onderbuik of een Pfannenstiel-incisie, via een kleine incisie in de navel of via een kleine transversale incisie.

Rectumresecties Hoewel onderdeel van de dikke darm, is het rectum zowel anatomisch als chirurgisch een aparte entiteit. Door de ligging in het kleine bekken en zijn nauwe relatie met andere structuren als zenuwen, bloedvaten, vagina, prostaat

zaadblaasjes is deze operatie technisch, zeker laparo­ scopisch, lastiger. Het heeft daarom nog langer geduurd voordat de laparoscopische rectumresectie gemeengoed werd. Pas zeer recent heeft de COLOR 2-studie aangetoond dat in ervaren handen deze operatie veilig is en dezelfde oncologische resultaten geeft als de open benadering met waarschijnlijk dezelfde voordelen als de andere laparoscopische colonoperaties.[9] Voor lage rectum­ tumoren moet vaak een Abdomino Perineale Rectumresectie (APR) uitgevoerd worden met het aanleggen van een definitief eindstandig colostoma. Bij iets hoger gelegen tumoren wordt een Low Anterior Resectie met anastomose (LAR) uitgevoerd. Bij tumoren die zich beperken tot de mucosa (T1) of grote adenomen die niet endoscopisch te verwijderen zijn, kan een Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) procedure worden uitgevoerd. Hiervoor is echter een duur apparaat noodzakelijk en deze ingreep werd daarom maar in enkele centra in Nederland uitgevoerd. Tegenwoordig zijn ‘ports’ beschikbaar die in de anus ingebracht kunnen worden, waarbij deze ingreep nu met normaal laparoscopisch instrumentarium kan worden uitgevoerd. Sinds kort gebeurt dat ook in het Spaarne Ziekenhuis (SZ) en in het Kennemer Gasthuis (KG).

Postoperatief De laparoscopische colonchirurgie wordt tegenwoordig bij voorkeur gecombineerd met Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-programma’s, ook wel FAST TRACK genoemd.[10] Deze programma’s hebben als doel het postoperatieve herstel te versnellen en te verbeteren. Hierbij wordt gebruikgemaakt van uitgebreide voorlichting van de patiënt op de polikliniek, minimale anesthesie tijdens de operatie (niet te veel vocht en morfinomimetica), epidurale anesthesie voor de postoperatieve periode en een snelle mobilisatie. Daarnaast is voeding essentieel. Die wordt direct postoperatief gestart en tot kort voor de operatie nog gegeven. Verder wordt gestreefd naar het minimaliseren van drains en maagsondes en het zo mogelijk achterwege laten van darmvoorbereiding. thema: Endoscopie 2013 | 35

De combinatie van ERAS-programma’s en laparo­scopische chirurgie hebben geleid tot een opnameduur die 2-3 dagen korter is dan bij open chirurgie en conventionele postopera­ tieve zorg. Patiënten zijn nu gemiddeld 5-7 dagen opgenomen na laparoscopische darmchirurgie.

Kwaliteitsbewaking Het onderwijs in de laparoscopische chirurgie wordt tegen­ woordig in de opleiding zeer gestructureerd aan­g eboden in de vorm van verplichte cursussen en er zijn minimumeisen ten behoeve van de certificering tot gastro-intestinaal chirurg en het uitvoeren van de laparoscopische colon­ chirurgie. De Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde heeft als eerste wetenschappelijke vereniging het belang van auditing voor kwaliteitsbewaking en verbetering ingezien. De Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) was een van de eerste landelijke kwaliteitsaudits en dient nu als blauwdruk voor alle andere audits die opgestart worden, ook door andere wetenschappelijke verenigingen. In Nederland worden in principe alle colorectale resecties voor colon­ carcinoom ingevoerd in deze database. Individuele zieken­ huizen kunnen hierin zien hoe zij presteren ten opzichte van andere ziekenhuizen. Dit heeft al tot een meetbare kwali­ teits­verbetering geleid. De inspectie en de zorgverzekeraars hebben hier inzage in en binnen een aantal jaren zullen deze gegevens openbaar worden gemaakt.

Spaarne Ziekenhuis en Kennemer Gasthuis Zowel in het SZ als in het KG worden alle electieve colonresecties in opzet laparoscopisch uitgevoerd. In beide ziekenhuizen bestaat een lange traditie in deze vorm van chirurgie. Alle laparoscopische colorectale operaties worden routinematig uitgevoerd met uitzondering van de pouch-chirurgie. In het KG wordt de laparoscopische colonchirurgie bedreven door chirurgen Jaap Snellen, Rob Silvis, Hein Stockmann en Ronald Vuylsteke; in het SZ door Quirijn Eijsbouts, Gijsbert Heuff en Niels de Korte.

Toekomst In de afgelopen jaren is er een duidelijke ontwikkeling geweest naar nóg minder-invasieve laparoscopische chirurgie. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) waarbij de gehele operatie uitgevoerd wordt via één incisie van 3-4 cm in de navel en Natural Orrifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) waarbij de operatie uitgevoerd wordt via de maag, de vagina of het rectum of in ieder geval het preparaat hierdoor wordt geëxtraheerd. Hoewel hier heel veel over gepubliceerd wordt, ontbreekt vooralsnog hoogwaardig bewijs voor de superioriteit ten opzichte van conventionele laparoscopische (colon)chirurgie. Wellicht is dit een onontkoombare verdere doorontwikkeling van de laparoscopische chirurgie en zal dit over twintig jaar de gouden standaard zijn. De tijd zal het leren.

36 | nr 2 | 2013

Dr. R. Vuylsteke werkt als chirurg in het KG; N. de Korte is chirurg in het SZ en Y. El-Massoudi is in datzelfde ziekenhuis chirurg in opleiding (differentiant gastro-intestinale chirurgie). Contact via e-mail: [email protected] Referenties 1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasivecolon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-50. 2. Berends, F.J., et al. Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994;344(8914):58. 3. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus opencolectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial.Lancet 2002;359:2224-9. 4. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al.Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomisedtrial. Lancet 2004;363:1187-92. 5. Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, et al. A comparison of laparoscopically assisted and opencolectomy for colon cancer. COST Study Group. N Engl J Med 2004;350:2050-9. 5. Veldkamp R, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol, 2005. 6(7): p. 477-84. 7.  Polle SW, Dunker MS, Slors JF, et al. Body image, cosmesis, quality of life, and functional outcome of hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy: long-term results of a randomized trial. Surg Endosc 2007;21(8):1301-7. 8. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, et al. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: shortterm results of the Sigma Trial. Ann Surg 2009;249(1):39-44. 9. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(3):210-8. 10. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24(3):466-77.

Figuur 1. Radiale EBUS-probe.

M.P.L. Bard

magazine

Endobronciale echografie (EBUS) Endobronchiale echografie (EBUS = EndoBroncial UltraSound) is een nieuwe endoscopische techniek die de visualisatie en de analyse van de bronchuswand en van peritracheale en peribronchiale structuren zoals lymfklieren en intrathoracale massa mogelijk maakt. In korte tijd hebben zowel EUS-FNA (Esophageal Ultrasound guided Fine Needle Aspiration) als EBUS-TBNA (EndoBronchial Ultrasound guided TransBronchial fine Needle Aspiration) een prominente plaats gekregen in de diagnostiek en stagering van ziekten zoals kanker en sarcoïdose.

Techniek Er zijn momenteel twee EBUS-systemen beschikbaar: de ‘radiale’ en de ‘lineaire’ EBUS. Het einde van de radiale EBUS (RT-EBUS) probe omvat een echotransducer die snel ronddraait, waardoor een circulair gebied in beeld wordt gebracht. Door een ballon te bevestigen rond de transducer en deze te vullen met water wordt een betere resolutie verkregen (figuur 1). De RT-EBUS probe wordt via het werkkanaal van een flexibele bronchoscoop op de goede plaats in de bronchiale boom ingebracht. RT-EBUS wordt gebruikt voor het vaststellen van tumorinvasie in de bronchiale of tracheale wand en voor het opsporen van peribronchiale klieren (figuur 2) en perifere longtumoren. In een recente meta-analyse zijn een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 100% gerapporteerd voor de diagnose van longtumoren bij gebruikmaking van RT-EBUS. De lineaire EBUS, ook wel bekend als convexe-sonde-EBUS, omvat een convexe transducer op het distale uiteinde van een flexibele bronchoscoop. Echografische beelden worden verkregen door de sonde in rechtstreeks contact te brengen met de tracheale of de bronchiale wand. Met behulp van een met water gevulde ballon kan de beeldkwaliteit verbeterd worden (figuur 3). Echografie en de wit-licht broncho­ scopische beelden kunnen gelijktijdig worden weergegeven. Met de dopplermodus kunnen omliggende structuren zoals bloedvaten gevisualiseerd worden (figuur 4).

EBUS-geleide transbronchiale fijnenaaldaspiratie (TBNA) Bij lineaire EBUS wordt een naald door het werkkanaal van de bronchoscoop geïnsereerd (figuur 5) en wordt onder EBUS-geleiding de lymfeklier gepuncteerd. Dit levert materiaal op voor cytologisch onderzoek. Een spoedcytologische analyse (Rapid On Site Examination) wordt direct verricht om de kwaliteit en de representativiteit van het punctaat te controleren. Het rendement van de cytologische analyse kan ook verbeterd worden door het maken van een zogenoemd ‘celblok’ waarop immuun­-

Figuur 2. Radiale EBUS: endobronchiaal beeld.

Figuur 3. Lineaire EBUS-scoop.

Figuur 4. Lineaire EBUS: endobronchiaal beeld met doppler.

Figuur 5. Lineaire EBUSTBNA-naald.

Figuur 6: Bereikbaarheid van mediastinale lymfklieren voor endoscopische echografie (EBUS en EUS) en chirurgische analyse (media­ stinoscopie).

thema: Endoscopie 2013 | 37

thema

Inleiding

histochemisch en moleculair onderzoek kan worden verricht. Vanuit de trachea kunnen met EBUS de hoog- en laaggelegen paratracheale klieren beiderzijds bereikt worden (station 2R en 2L, 4R en 4L). Vanuit de hoofdbronchi kan het subcarinale station 7 bereikt worden. Met EBUS kan tevens materiaal vanuit hilaire en intrapulmonaal gelegen klieren (station 10 en 11) worden verkregen (figuur 6). EUS maakt via de oesofagus mediastinale klieren benaderbaar. EUS-FNA is voornamelijk geschikt voor analyse van de paraoesofageale klieren die gelegen zijn in het onderste mediastinum (station 7, 8 en 9) en in de links paratracheale regio (4L). Klieren gelegen in het aortavenster (station 5) kunnen over het algemeen gevisualiseerd worden maar niet altijd worden aangeprikt door interpositie van vaten. Recente ontwikkeling is het verrichten van complete endoechografische evaluatie van het mediastinum met een enkele endobronchiale scoop. Na een endobronchiaal echogeleid onderzoek van het mediastinum wordt de EBUSscoop vanuit de trachea vervolgens in de oesofagus gepositioneerd. Deze procedure heeft als groot voordeel dat geen separate EUS-scoop aangeschaft hoeft te worden. Het aantonen van mediastinale invasie met EBUS-TBNA en/of EUS-FNA is een onderzoek met hoge opbrengst, waardoor het aantal meer invasieve diagnostische procedures zoals mediastinoscopieën met de helft tot tweederde gereduceerd kan worden.

Organisatie van het onderzoek Lineaire EBUS-techniek is sinds 2012 in het Kennemer Gasthuis geïmplementeerd. Onderzoeken worden verricht door daarvoor speciaal geschoolde longartsen en endosco­ pie­assistenten. EBUS vindt plaats onder lokale verdoving van de keel en na toediening van kortwerkende intraveneuze sedativa (midazolam) en duurt ongeveer 30 minuten. Ter onderdrukking van de hoestprikkel neemt de patiënt codeïne in. Antistolling wordt gestaakt. In verband met het gebruik van sedativa worden patiënten kort opgenomen. De meeste patiënten verdragen EBUS goed. Hoest is de meest frequente bijwerking; zelden treedt bronchospasme op. EBUS-TBNA is een veilige procedure met minimale complicatierisico’s. Bloeding is hiervan de belangrijkste. Case reports hebben melding gemaakt van het risico op een pneumothorax en het inbrengen van een infectie in de aangeprikte klier (mediastinitis).

Indicatie en resultaten De meeste voorkomende indicatie voor EBUS-TBNA is de diagnostiek en stadiëring van thoracale maligniteit. Bij vermoeden van lymfoom of primaire tumoren van het mediastinum, zoals kiemceltumoren, is EBUS minder geschikt aangezien cytologie bij deze tumoren meestal niet volstaat om de diagnose te stellen. Naast mediastinale stadiëring bij longkanker heeft EBUS-TBNA ook een plaats in de diagnostiek van granulomateuze aandoeningen zoals sarcoïdose en tuberculose. De in de literatuur gerappor­ teerde sensitiviteit van EBUS-TBNA voor mediastinale 38 | nr 2 | 2013

stadiëring van longtumoren varieert tussen de 75 en 95%. Bij een negatief resultaat moet alsnog een chirurgische exploratie van het mediastinum plaatsvinden, aangezien 15% van de EBUS-negatieve klieren toch tumoraal blijken. In een recente gerandomiseerde studie (Annema et al., JAMA 2010) werden de endoscopische echografie­technieken (EBUS en EUS) vergeleken met chirurgische mediastino­ scopie voor de regionale stadiëring van long­tumoren. In deze studie werd een sensitiviteit van 79% voor media­ stinoscopie en van 85% voor de combinatie EBUS-EUS gerapporteerd. Onnodige thoracotomieën werden verricht bij 18% van patiënten gestadieerd met mediastinoscopie en slechts bij 7% van patiënten gestadieerd met EUS-EBUS.

Conclusie De endoscopische echografietechnieken EBUS-TBNA en EUS-FNA zijn complementaire onderzoeken die toelaten op een veilige en minimaal invasieve manier thoracale pathologie te onderzoeken. De keuze tussen beide technieken wordt bepaald door de lokalisatie van de pathologie die men wil onderzoeken. Endoscopische echografie reduceert het aantal onnodige thoracotomieën met meer dan de helft in vergelijking met directe chirurgische stadiëring (mediastinoscopie). Dr. M.P.L. Bard werkt als longarts in het KG Contact via e-mail: [email protected]

A. Vollebregt en J.F.M. Molkenboer

Inleiding Uterusextirpatie is de meest uitgevoerde grote gynaeco­ logisch-chirurgische procedure wereldwijd, met miljoenen uitgevoerde procedures per jaar. In Nederland worden jaarlijks rond de 13.000 uterusextirpaties gedaan. De laatste decennia daalt het aantal extirpaties door alternatieve behandelmogelijkheden van met name hevig menstrueel bloedverlies. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van het hormoonhoudend spiraal (de mirena) en de mogelijk­ heid van een thermische endometriumverwijdering op de polikliniek.

Tabel 1. Praktijkvariatie implementatie uterusverwijdering (bron: proefschrift D.Twijnstra, 2013).

Wanneer wordt de uterus verwijderd? Negentig procent van de uterusextirpaties wordt verricht vanwege een benigne aandoening. De meest voorkomende indicatie voor een uterusextirpatie is therapieresistent hevig menstrueel bloedverlies. Daarnaast zijn een uterus myomatosus met bijvoorbeeld mechanische klachten, maligniteiten van de uterus en verzakkingen veel voor­ komende indicaties om de uterus te verwijderen. De uterus kan vaginaal of abdominaal verwijderd worden. In geval van voldoende descensus en een niet te grote uterus vindt de verwijdering bij voorkeur vaginaal plaats. Bij onvoldoende descensus, grote uteri, verdenking op intra-abdominale adhesies, endometriose en gynaecologische maligniteiten wordt de abdominale route gekozen. Tot ruim 20 jaar geleden werd bij de abdominale benadering een laparotomie verricht. In 1985 werd door Kurt Semm de mogelijkheid van laparo­ scopische assistentie bij gecompliceerde vaginale uterusex­ tirpaties geïntroduceerd.[1] Vervolgens werd de eerste laparoscopisch geassisteerde vaginale uterusextirpatie verricht in 1989 door Harry Reich [2] en in 1993 de eerste totale laparoscopische hysterectomie. Vanwege de voor­ delen van onder andere een sneller herstel, kleinere lit­ tekens en minder bloedverlies is de afgelopen twee decennia de laparotomie meer en meer vervangen door de laparo­ scopische benadering. Recent is ook bij de behandeling van diverse gynaecologische maligniteiten de laparoscopische benadering geïntroduceerd. Zo heeft bij de behandeling van een endometriumcarcinoom de laparoscopische uterusextirpatie de voorkeur boven de laparotomie.[3]

Hoe de uterus te verwijderen? Voor- en nadelen van de verschillende benaderingswijzen. Indien mogelijk heeft de vaginale route de voorkeur bij uterusextirpatie.[4] Een recente Cochrane-analyse (2010) laat minder infecties, een kortere opnameduur en een

Vaginaal

Laparotomie

Laparoscopie

USA

22%

64%

14%

Nederland

34%

56%

10%

United Kingdom

30%

67%

3%

Finland

45%

26%

29%

Binnen Nederland worden in veel ziekenhuizen weinig laparoscopische uterusextirpaties verricht en in weinig ziekenhuizen veel.[5] De reden dat de implementatie langzaam verloopt is onder andere het gevolg van een lange leercurve van deze benadering.[6]

Laparoscopische verwijdering van de uterus De laparoscopische uterusextirpatie kan op verschillende wijzen worden uitgevoerd. Er zijn drie typen te onderscheiden: de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) waarbij de uterus laparoscopisch wordt losgemaakt, maar de top vaginaal gesloten; de totale laparoscopische hysterectomie (TLH), waarbij de top ook laparoscopisch wordt gesloten; en de laparoscopisch geassisteerde subtotale hysterectomie (LASH), waarbij het corpus laparoscopisch wordt losgemaakt en na morcellatie uit de buik verwijderd, maar de cervix in situ blijft. De keuze voor de wijze van opereren hangt af van de voorkeur van de patiënte alsmede van de indicatie voor de ingreep. Bij een supravaginale uterusextirpatie is er minder bloedverlies en een sneller herstel ten opzichte van de totale baarmoederverwijdering. In functionele, seksuele klachten en kwaliteit van leven is er geen verschil. Wel bestaat er een geringe kans (10%) op licht persisterend bloedverlies bij een achtergebleven cervix.[7]

thema: Endoscopie 2013 | 39

magazine

sneller herstel naar normale activiteiten zien in vergelijking met de abdominale verwijdering. Indien de vaginale route niet mogelijk is, wordt de laparoscopische verwijdering aanbevolen. Een groot voordeel van deze methode is een sneller herstel, minder pijn, geen groot litteken, minder adhesies, een betere kwaliteit van leven, minder wond­ infecties en een betere hemostase met minder bloedverlies ten opzichte van de abdominale route. In vergelijking met de laparoscopie worden er nauwelijks verschillen gezien met de vaginale route. De vaginale operatie is echter sneller en geeft minder bloedverlies. Maar de risico’s en voordelen van de verschillende benaderingswijzen zijn ook afhankelijk van de ervaring van de operateur. Daarnaast worden de kosten vaak als tegenargument gegeven (duur instrumentarium, langere operatieduur et cetera). Wereldwijd en nationaal is er een grote praktijkvariatie in de implementatie van de verschillende benaderingswijzen om de uterus te verwijderen (tabel 1).

thema

De endoscopische benadering van een uterusextirpatie

Complicaties Uitgebreide gynaecologische chirurgie, waaronder de uterusex­t irpatie valt, behelst vaak directe dissectie nabij de blaas en het rectum, de ureteren en de grote vaten in het bekken. Complicaties zijn bloedingen, infecties, trombose of schade aan de darmen, de blaas of het rectum. Het risico op deze complicaties hangt af van de uitgebreidheid van de chirurgie, de benaderingswijze en de patiëntkarakteristiek­ en. Patiënten met eerdere buikoperaties of intra-abdominale ziekte (endometriose, PID (pelvic inflammatory disease)), maar ook vrouwen met cardiopulmonale ziekte of een hernia diafragmatica hebben een grotere kans op complicaties. Complicaties specifiek bij laparoscopie zijn voor 50% gerelateerd aan de introductie van het instrumentarium. Dit betreft met name vaatletsels en zelden darmletsels. Er worden meer letsels aan de blaas en ureteren veroor­ zaakt dan bij de abdominale en vaginale uterusextirpatie. De kans op deze complicaties lijkt af te nemen met een toename van ervaring bij de operateur, het zogenaamde leercurve-effect.[6,8] Keerzijde is dat bij meer ervaring het indicatiegebied wordt verbreed, waardoor ook de meer gecompliceerde ingrepen laparoscopisch worden verricht en het risico op complicaties toeneemt. Daarnaast laat een recente Nederlandse trial zien dat het aantal ernstige com­ plicaties vergelijkbaar is voor de abdominale en de lapa­ro­ scopische uterusextirpatie bij een endometriumcarcinoom.[3]

Figuur 1. Laparoscopische uterusverwijdering.

Figuur 2. Laparoscopie: 3-4 littekens van 5-12mm groot.

Kosteneffectiviteit De kosten van abdominale en laparoscopische uterusex­ tirpaties zijn in een systematische review van 12 gecontro­ leerde trials vergeleken.[9] De laparoscopische uterusex­ tirpatie heeft hogere procedurele kosten, maar ook een kortere opnameduur, hetgeen de hogere procedurele kosten weer compenseert. Ook werd een hoger percentage com­plicaties bij de abdominale hysterectomie gezien. In tegenstelling tot een breed gedragen aanname lijkt de laparoscopische benadering dus kosteneffectiever dan de abdominale benadering. De verwachting is dat vanuit maatschappelijk perspectief bekeken de laparoscopische benadering nog meer in het voordeel zal blijken te zijn. Dit is echter nog niet onderzocht.

Figuur 3. Laparotomie.

Implementatie in het Spaarne Ziekenhuis Sinds 2007 worden laparoscopische uterusextirpaties in het Spaarne Ziekenhuis (SZ) uitgevoerd. Inmiddels is er in ons ziekenhuis een ruime ervaring met de laparoscopische uterusextirpatie. Hierdoor is er de laatste jaren een stijging in het aantal ingrepen te zien (figuur 5) met een afname van het aantal abdominale uterusextirpaties. Meest voorkomende indicatie is disfunctioneel uterien bloedverlies. Sinds een jaar is het indicatiegebied uitgebreid naar patiënten met een endometriumcarcinoom. De verwachting is dat deze stijgende lijn zich de komende jaren zal voortzetten.

40 | nr 2 | 2013

Figuur 4. Laparotomie: a. de bikinisnede of Pfannenstielincisie; b. de mediane onder­ buiksincisie.

Dr. A. Vollebregt en dr. J.F.M. Molkenboer zijn gynaecoloog in het SZ. Contact via e-mail: [email protected]

Referenties 1. Semm K. Endoscopic methods in gastroenterology and gynecology. Completion of diagnostic pelviscopy by endoscopic abdominal surgery. Fortschr Med 1984;102:534-7. 2. Reich H, Decaprio J, Mcglynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989;70(3):213-6. 3. Mourits MJ, Bijen CB, Arts HJ, et al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(8):763-71. 4. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003677. 5. Twijnstra D. Laparoscopic hysterectomy. Predictors of quality of surgery. Proefschrift Universiteit van Leiden, 2013. 6. Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, et al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9(3):339-45. 7. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD004993. 8. Makinen J, Johansson J, Tomas C, et al. Morbidity of 10.110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001;16:1473-8. 9. Bijen CB, Vermeulen KM, Mourits MJ, et al. Costs and effects of abdominal versus laparoscopic hysterectomy: systematic review of controlled trials. PLoS One 2009;4(10):e7340.

Figuur 5. Laparoscopische uterusextirpaties in het SZ 2007-2012.

thema: Endoscopie 2013 | 41

magazine

Afhankelijk van patiëntkarakteristieken, de grootte en descensus van de uterus en/of voorafgaande operaties zal een keuze gemaakt worden voor de vaginale, de abdominale of de laparoscopische verwijdering van de uterus. De laparoscopische benadering heeft, indien mogelijk, de voorkeur boven de laparotomische benadering, gezien de vergelijkbare percentages ernstige complicaties met een sneller herstel en een kleiner litteken. Daarnaast is de laparoscopische extirpatie, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, kosteneffectiever. Hoewel de implementatie van de laparoscopische benadering in Nederland relatief langzaam verloopt, is er in het SZ de afgelopen jaren sprake van een forse toename van het aantal laparoscopische uterusextirpaties. Nieuwere technieken, zoals de robotchirurgie, lijken voor het in dit artikel genoemde indicatiegebied niet van toepassing. Wel geldt dit wellicht voor de oncologische chirurgie (baarmoederverwijdering vanwege cervixcarcinoom), maar hiervoor is op dit moment nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden.

thema

Conclusie

Wouter van Kempen, huisarts

column

Een inkijkje Routine zal het nooit worden. Toch hoort het bij ons werk. Euthanasie of hulp bij zelfdoding is al lang niet zeldzaam meer. Althans, niet in mijn praktijk. Jarenlang lag het gemiddelde op één of twee keer per jaar. Maar de laatste jaren is er duidelijk meer vraag naar. Vorig jaar was ik al vier keer betrokken bij actieve levensbeëindiging. Iedere keer is het weer anders en het is altijd bijzonder. Opvallend is dat het veelal gaat om patiënten die ik al lang ken. En dat is goed. Er moet een vertrouwensrelatie zijn. Niet alleen met de patiënt zelf, maar ook met de naaste familieleden. Meestal is er sprake van een langdurig ziekbed. En vaak zijn er allerlei behandelingen in het ziekenhuis aan vooraf gegaan. En dan komt toch, soms onverwacht, het bericht dat men er niets meer aan kan doen. ‘Uitbehandeld’ heet dat. De patiënt hoeft nooit meer naar het ziekenhuis. Er is duidelijkheid: dit is het dan. Als huisarts heb ik vaak het gevoel dat ik ‘mijn’ patiënt weer terugkrijg. Ik vind dat altijd een bijzonder moment. Het is ook goed om daar uitgebreid bij stil te staan. Wat verwachten de patiënt en diens familie? Wat heb ik te bieden? Als het onderwerp euthanasie niet al eerder ter sprake is gekomen, dan is dit het moment om daar over te praten. Het hoeft allemaal niet meteen, je moet niets forceren. De patiënt bepaalt het tempo. In zo’n fase leren we elkaar nog beter kennen. Afhankelijk van de ernst van de situatie kom ik dan regelmatig aan huis. Vaak in goede samenwerking met de thuiszorg. En altijd rekening houdend met de familie. Zo heb ik goede herinneringen aan Arie. Bij hem was de vreselijke spierziekte ALS [1] geconstateerd, een diagnose waarbij je zeker weet dat je lichaam het steeds meer zal laten afweten. Arie heeft het twee jaar volgehouden. Hij had al CPAP [2], zuurstof en een PEG-sonde [3] en kon ook niet meer zelfstandig lopen, maar toen ook zijn stem het ging begeven, was voor hem het einde bereikt. Twee jaar geleden hadden we heel zorgvuldig over dit moment gesproken. Ik beloofde hem te zullen helpen bij het sterven als hij daar

42 | nr 1 | 2013

om zou vragen. De euthanasie bij Arie was heel bijzonder. Hij zat in de tuin, lekker in het zonnetje. Hij had wel twintig mensen om zich heen, voornamelijk familie en enkele goede vrienden. Arie had drie goede dagen gehad. Zijn vrouw zei dat het wel feest leek. De sfeer was prima. Iedereen stond achter zijn besluit. Zo verder achteruitgaan was niets voor Arie. Het idee ontstond om de euthanasie dan maar daar ter plekke te doen. En zo geschiedde. Terwijl iedereen het glas hief, ook Arie, en proostte ‘op het leven’, diende ik de injectie toe. Binnen de minuut was het afgelopen. Dat was voor velen wel schrikken. Erg onwezenlijk ook, zo’n abrupte overgang. Maar ook heel mooi. Hij werd vastgehouden door een dochter en een kleinzoon. De laatste had, als leerling timmerman, zelf een ruwhouten kist gemaakt. Gisteren ben ik ook naar de crematie gegaan. Er waren meer dan 300 mensen. Mooie verhalen en weer die borrel na afloop, zoals Arie het had gewild... Noten 1. Amyotrofe laterale sclerose of ALS is een tamelijk zeldzame neurologische ziekte waarbij de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg, de hersenstam en de motorische schors van de hersenen afsterven waardoor progressief krachtsverlies en verlamming ontstaat. Dit leidt uiteindelijk tot de dood van de patiënt door verlamming van de ademhalingsspieren. 2. Continuous Positive Airway Pressure: ademhalings­ ondersteuning met behulp van een luchtpomp die zorgt voor een geringe overdruk waardoor de luchtwegen worden opengehouden. 3. E en PEG-sonde of percutane endoscopische gastrosto­ miesonde geeft rechtstreeks toegang tot de maag. Langs de PEG-sonde kunnen sondevoeding, water en geneesmiddelen worden toegediend.

Ondersteuning bij orthopediestudies

Wat doe je bij het WBL?

Bij het WBL

Hoe ben je bij het WBL gekomen?

Redactie- en administratieadres Spaarne Ziekenhuis Linnaeusinstituut T.a.v. Els Heeremans Postbus 770 2130 AT Hoofddorp Telefoon: (023) 890 79 45 E-mail: [email protected] Tekstcorrectie Yvon Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut, locatie KG

Als wetenschappelijk medewerker geef ik ondersteuning bij onderzoeken op orthopedisch gebied. Dat varieert van het schrijven van protocollen, uit een vraagstelling een concreet onderzoek destilleren en de onderzoeks­ systematiek opzetten, tot begeleiding bij het schrijven van artikelen. Ik werk nauw samen met researchverpleegkundige Jeanette Verhart en ik ben heel blij met deze ondersteuning, Waar ik inhoudelijk hulp kan bieden, zorgt zij voor de broodnodige praktische randvoorwaarden om wetenschappelijk onderzoek te kunnen uitvoeren. Ik ben hier nog pas twee maanden aan de slag maar ik kan nu al zeggen dat mijn eerste indruk absoluut correct was. Mijn enthousiasme is alleen maar toegenomen.

Coverfoto Myung Beekman

Wat doe je in je vrije tijd?

ISSN 2213-4271

Fotografie Myung Beekman Wil Woertman Vormgeving BUROJAN, Haarlem Druk Excelsior, Haarlem

In mijn vrije tijd geniet ik van mijn gezin. Ik ben getrouwd en heb drie kinderen. Daar gaat natuurlijk veel tijd in zitten. Ik houd van hardlopen. Zo maak ik mijn hoofd leeg. Hoewel ik wel een beetje een ‘mooi-weer-loper’ ben, staat er af en toe toch nog wel een halve marathon op het programma. Daarnaast speel ik cello, sinds kort in een cello-ensemble. Ik hou van het warme geluid van het instrument. Ook bij mijn kinderen probeer ik het maken van muziek te stimuleren. Samen muziek maken is niet alleen gezellig, het verbindt mensen met elkaar.

Alexander Kessels

linnaeus wetenschapsmagazine | 43

colofon

Redactie dr. A. Eskes, beleidsmedewerker wetenschapsbureau Linnaeusinstituut dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog W.R. van Kempen, huisarts dr. C.F. Melissant, longarts dr. R. Metz, chirurg dr. P.A. Nolte, orthopedisch chirurg dr. R.H. Veenhoven kinderarts, directeur Linnaeusinstituut A. Vehmeijer-Scherpenzeel, maag-darm-leverarts (hoofdredacteur) Th. Vos, bibliothecaris (redactiesecretaris)

Inger Sierevelt | wetenschappelijk medewerker orthopedie

Ik ben in contact gekomen met het WBL door een oud-collega met wie ik in het AMC heb samengewerkt. Hij had hier zelf bij de onderzoekslijn ortho­ pedie gewerkt. Toen hij hoorde dat ze hier iemand zochten, heeft hij mij getipt. Ik was toen al voorzien van een leuke baan in het Slotervaartziekenhuis. Toch was ik wel benieuwd en heb toen een kennismakingsgesprek gehad met dr. Nolte, hoofd van de onderzoekslijn hier. Ik ben blij dat ik dat gedaan heb. Ik maakte kennis met bevlogen mensen. Ook hoorde ik dat hier veel interes­sante projecten gedaan worden. Het is hier goed georganiseerd en er is een uitstekende ondersteuning. Dat kon ik niet aan me voorbij laten gaan. Nu werk ik één dag per week voor het WBL en drie dagen voor het Slotervaartziekenhuis. Voor mij een uitstekende combinatie.

thema

Het Linnaeus Wetenschapsmagazine is een kwartaaluitgave van het Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut. In dit wetenschapsbureau participeren het, het Kennemer Gasthuis (KG, Haarlem), Spaarne Ziekenhuis (SZ, Hoofddorp) het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Streeklab), de Stichting Medische Diagnostiek (Atal-Medial) en de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ). De beide ziekenhuizen hebben de status van topklinisch opleidingsziekenhuis en werken binnen het Linnaeusinstituut samen op het gebied van onderwijs, opleiding en wetenschap.

magazine

Jaargang 21, nummer 2

Wat ziet u?

Bouveret Een 76-jarige man is opgenomen met aanvalsgewijs braken. Zijn voorgeschiedenis vermeldt cholecystitis bij een obstruerend concrement in de galblaashals. Bij gastro­ scopie en CT-abdomen wordt een obstruerende galsteen distaal van de pylorus gezien, een verschrompelde galblaas met lucht in de galwegen en een fisteltraject tussen duodenum en galblaasfundus. Endoscopisch wordt geprobeerd de steen met een crusher en laser te vergruizen, echter zonder succes. Vervolgens wordt middels laparotomie de steen naar de maag gemobiliseerd en via een incisie verwijderd. De diagnose komt uit op het syndroom van Bouveret: een galsteenileus door obstructie in het duodenum, resulterend in het gastric outlet-syndroom. Het is een zeldzame complicatie van cholecystolithiasis, waarbij de galsteen via een cholecystoduodenale fistel passeert. Stenen met een diameter <3 cm passeren meestal spontaan, maar in ongeveer 3% van de gevallen treedt obstructie op. De behandeling bestaat uit endoscopische of chirurgische resectie, afhankelijk van de grootte van de steen.

Greetje Tack, aios MDL