Het nieuwe Deventer Ziekenhuis vraaggestuurd in zorg. van plannen naar praktijk twee voorbeelden uitgewerkt

Het nieuwe Deventer Ziekenhuis vraaggestuurd in zorg

van plannen naar praktijk twee voorbeelden uitgewerkt

Colofon Dit document is samengesteld door het Deventer Ziekenhuis in samenwerking met Plexus Medical Group te Amsterdam. Buiten het Deventer Ziekenhuis is kopiëren of citeren uit het document of delen ervan niet toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Medewerking verleenden: mw. M.I. Brilleman kwaliteitsfunctionaris dr. B.H.P. Elsman chirurg D. van der Hust ambtelijk secretaris verpleegkundige staf J. Maljers Plexus Medical Group F. Meima huisarts H. Wilms afdelingshoofd CCU dr. J. van Wijngaarden cardioloog mw. H. ten Bolscher hoofd polikliniek cardiologie en hart-/vaatafdeling J.C.N.M. Aarts radioloog M. Breedijk projectmanager nieuwbouw G.J. Disberg hoofd poliklinisch verrichtingencentrum dr. J.H.M. van Gasteren neuroloog dr. M.N. Gerding internist R.H. Houwing dermatoloog mw. A. Oostendorp informatieanalist Th. van de Schepop directeur organisatieontwikkeling

Voorzitter werkgroep en projectcoördinatie: Th. van de Schepop directeur organisatieontwikkeling Eindredactie: R. van Putten Ontwerp en opmaak: Roely Oldenhuis Informatievormgeving (ROI) Deventer Fotografie: Ewout Staartjes Deventer Drukwerk: Sallcon Print Deventer Met dank aan: Joyce von Oerthel Rianne Hulsegge sector Personeelszaken, Opleidingen, Organisatieontwikkeling en Projecten December 2000

Voorwoord

In december 1999 presenteerde het Deventer Ziekenhuis het document ‘Het nieuwe Deventer Ziekenhuis, vraaggestuurd in zorg, bouw en organisatie’. Hierin worden de visie en koers op hoofdlijnen beschreven. In dit document vindt u een eerste praktische uitwerking van de plannen naar de praktijk. Aan de hand van twee voorbeelden wordt dit hierna toegelicht. Daarnaast zijn er nadere klachtengroepen uitgewerkt1, voor Cerebraal Vasculair Accident, ritmestoornissen en chronisch en acuut hartfalen. Daar waar de nieuwe werkwijze consequenties met zich meebrengt ten aanzien van investeringen, verschuivingen van werkdruk en aanpassingen van werkwijzen tussen de verschillende betrokken zorgverleners, zal de directie zorgdragen voor het creëren van adequate randvoorwaarden. Het praktisch uitwerken van de visie is het afgelopen jaar een ambachtelijk proces geweest tussen de zorgaanbieders onderling. Uniek in deze is dat de gehele keten onder de loupe is genomen. De keuzen die hierbij op zorginhoudelijk gebied zijn gemaakt tussen de eerste, tweede en de derde lijn kenmerken zich doordat de zorgvraag van de klant leidend is geweest. Hierbij is veel aandacht voor coördinatie, dienstverlening en de transmurale samenwerking. Dit document is bedoeld voor een breed publiek: collega zorgverleners, verzekeraars, overheden en medewerkers van het Deventer Ziekenhuis. Dit document met een uitwerking van een tweetal voorbeelden is voor het Deventer Ziekenhuis en de Sallandse gezondheidsregio de start van een langdurig proces van (her)ontwerpen van het totale zorgaanbod, waarbij de behoefte van klanten en de kwaliteit van zorg leidend zijn. Wij hopen dat met de steun van alle betrokkenen in de zorgketen het klassieke ziekenhuis – een ‘one-size fits-all’ ziekenhuis – zal verdwijnen en plaats zal maken voor een vraaggericht gezondheidszorgsysteem in de Sallandse gezondheidsregio. A. Jonkman, algemeen directeur

1

Deze zijn aan te vragen bij het secretariaat van de sector Personeelszaken, Opleidingen, Organisatieontwikkeling en Projecten van het Deventer Ziekenhuis, telefoon 0570 646525 of e-mail [email protected]

3

Inleiding

Ambulant

Indicatie/triage en coördinatie Patiënten verwijzers

Functieverdeling

Acute Zorg Urgente Zorg

Selectie, Informatie, Coördinatie, Functieverdeling

Coördinatie

Electieve Zorg Chronische Zorg

In december 1999 publiceerde het Deventer Ziekenhuis een vernieuwend zorgmodel. Aanleiding was de aanstaande nieuwbouw en de geformuleerde visie. In het nieuwe ziekenhuis is de patiëntenzorg ingedeeld in vier stromen: acute zorg, urgente zorg, electieve zorg en chronische zorg (zie figuur hierboven). Deze indeling is met name gebaseerd op medisch-organisatorische samenhang en niet op bouwkundige eenheden. Voor elk van de stromen geldt een andere ‘dynamiek’ in termen van planbaarheid, de positie van de artsen en verpleegkundigen, informatieuitwisseling en dienstverlening. Veel aandacht gaat uit naar het bepalen van de transmurale positie van het ziekenhuis, de indicatiestelling en taakverdeling met de verwijzers en de afstemming met de regionale zorginstellingen.

4

Klinisch

In het nieuwe ziekenhuis wordt straks ook op een andere manier gewerkt. De belangrijkste ontwikkelingen zijn niet bouwkundig maar organisatorisch van aard. Dergelijke veranderingen zijn niet van de ene dag op de andere door te voeren. Al ruim voor de verhuizing naar het nieuwe gebouw moeten alle betrokkenen gewend zijn aan de

Samenwerking vervolgzorg

Informatie

nieuwe manier van werken. De directie van het Deventer Ziekenhuis hecht er aan om hier veel aandacht aan te besteden. Medewerkers en leden van de medische staf zijn gevraagd om, samen met de regionale zorgpartners, deze nieuwe manier van werken in al zijn aspecten praktisch uit te werken. Het continueren en onderhouden van goede onderlinge relaties zijn daarbij uiteraard cruciaal. Dit document bevat twee voorbeelden van die praktische uitwerking. Het is tot stand gekomen na intensief overleg tussen de betrokken professionals binnen en buiten het ziekenhuis, ondersteund door de Plexus Medical Group. De twee voorbeelden betreffen patiënten met ‘pijn op de borst’ en patiënten met ‘pijn in de benen bij inspanning’ (zie kader 1). Dit document is opgesteld voor een brede doelgroep, dus ook voor diegene zonder een medische opleiding en kennis van ziekenhuizen. Zo veel als mogelijk worden de zaken ook voor niet deskundigen uitgelegd. Omwille van de leesbaarheid is ervoor gekozen om niet elk facet gedetailleerd toe te lichten. Voor een (lees verder op pagina 6)

KADER 1 Uitleg voorbeeld patiëntengroepen (huidige situatie) maar meestal voor een afspraak na enkele dagen. Voor de acute patiënten is het van groot belang te bepalen of een reperfusietherapie3 is vereist, dan wel medicamenteus (thrombolyse4) of mechanisch (dotterbehandeling). Hoe sneller deze behandeling start na het begin van de klachten, hoe beter de prognose. Echter, de behandeling is niet zonder risico’s en voor lang niet alle patiënten wenselijk. De beslissing om een reperfusietherapie te starten, vindt plaats aan de hand van een ECG en het lichamelijk onderzoek. Het vervolgtraject na een medicamenteuze behandeling is een klinische opname voor gemiddeld tien dagen. Van groot belang is dat deze patiënten een revalidatieprogramma doorlopen. Dit programma wordt in het ziekenhuis opgestart en veelal na ontslag poliklinisch voortgezet. In sommige gevallen is het wenselijk, dat een patiënt met pijn op de borst direct wordt gedotterd. Deze patiënt wordt dan per ambulance vervoerd naar een daartoe ingericht ziekenhuis (bijvoorbeeld de Isala klinieken te Zwolle).

• Patiënten met pijn in de benen bij inspanning Mensen met vernauwingen in de beenslagader krijgen een krampende pijn bij het lopen. De oorzaak van de pijn ligt in de gebrekkige toevoer van bloed en daarmee zuurstof naar de spieren. Even stil staan vermindert de pijn. Soms wordt deze aandoening ook wel aangeduid met ‘etalagebenen’, omdat deze patiënten de neiging hebben om van etalage naar etalage te

lopen. De medische term voor deze patiëntengroep is ‘claudicatio intermittens’. Een groot aantal van deze patiënten is goed geholpen is met een drie maanden durende looptraining. Al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut leert men de inspanningstolerantie op te voeren. Veel van deze patiënten die een looptraining hebben doorlopen, zijn daarna klachtenvrij.

1 2 3

Hartkramp. Hartfilm. Reperfusietherapie kan bestaan uit medicamenteuse (thrombolyse) of mechanische behandeling door middel van PTCA. Dat wil zeggen het ver-

4

wijderen van de vernauwing door middel van een catheter in de kransslagaders waaraan een ballon wordt opgeblazen. Tot nu toe alleen voorbehouden aan cardiochirurgische interventie klinieken. Stolseloplossend middel.

INLEIDING

• Patiënten met pijn op de borst Dit zijn patiënten, die last hebben van een beklemmende pijn op de borst. In acute gevallen is sprake van een (dreigende) hartaanval en is (heel) snel ingrijpen vereist. Vaak lopen mensen al enige dagen rond met de klachten en komen dan bij de huisarts die een hartinfarct of angina pectoris1 (AP) vermoedt. Patiënten met pijn op de borst kunnen op vier plaatsen in het ziekenhuis terechtkomen: op de Spoed Eisende Hulp (SEH), de Hartbewaking voor intensieve monitoring, de cardiologische verpleegafdeling voor begeleiding en observatie of op de polikliniek. De acute gevallen komen meestal via een ambulance binnen bij de huidige Spoed Eisende Hulp. Daar worden deze patiënten door de verpleegkundigen opgevangen. De verpleegkundige maakt ook een ECG2. Een arts-assistent beoordeelt het ECG, de laboratoriumuitslagen, neemt een anamnese af en informeert de cardioloog. Andere patiënten melden zich via de huisarts poliklinisch, soms nog voor een afspraak op dezelfde dag,

5

INLEIDING

niet ingewijde is het soms moeilijk om te doorgronden waar de verschillen liggen tussen het huidige en het nieuwe ziekenhuis. Waar nodig worden deze verschillen in de kaders toegelicht. De praktische uitwerking is volledig gebaseerd op de uitgangspunten, zoals die verwoord zijn in het visiedocument ‘Het nieuwe Deven-

6

ter Ziekenhuis, vraaggestuurd in zorg, organisatie en bouw’. Kennis van deze publicatie vergemakkelijkt het lezen van dit document. Het visiedocument is aan te vragen bij het secretariaat van de sector Personeelszaken, Opleidingen, Organisatieontwikkeling en Projecten van het Deventer Ziekenhuis, telefoon (0570)646525 of email [email protected]

De visie op cardiovasculaire zorg voor de Deventer regio

De regio Deventer streeft naar het bieden van een goede cardiovasculaire1 zorg. Dit betekent dat er een goede samenwerking is tussen alle zorgverleners binnen en buiten het ziekenhuis. Het Deventer Ziekenhuis wil hierbij fungeren als een tweedelijns centrum waar hoogwaardige professionals werkzaam zijn. Het ziekenhuis biedt zijn diensten op drie manieren aan: . door als zorginstelling klinisch en poliklinisch diagnostiek en behandelcapaciteit beschikbaar te stellen; . door als expertisecentrum voor patiënten en behandelaars buiten het ziekenhuis te fungeren (vraagbaak, diagnostiek); . door als coördinatiecentrum op te treden voor de ontwikkeling en toetsing van regionale protocollen, het ondersteunen van informatieoverdracht en door functies (voorheen ziekenhuisfuncties) buiten het ziekenhuis tot stand te laten komen. Op regionaal niveau wordt ernaar gestreefd dat alle professionals uniform werken en dat de continuïteit van zorg is gewaarborgd. Het Deventer Ziekenhuis vindt voor de cardiovasculaire zorg een bovenregionale expansie onwenselijk. Met uitzondering van het mogelijk in de toekomst dotteren van de kransslagader van patiënten (PTCA2) wil het ziekenhuis geen topklinische cardiovasculaire voorzieningen herbergen. Het Deventer Ziekenhuis streeft naar samenwerkingsverbanden met instellingen, die deze topklinische en topreferente 1 2

Met betrekking tot hart en vaten. Percutane Transluminale Coronair Angioplastiek.

voorzieningen wél aanbieden. Daarnaast functioneert het ziekenhuis als kenniscentrum met betrekking tot opleidingen voor artsen, verpleegkundigen, peri-paramedici en voor de eerste lijn en waar nodig vindt toegepast onderzoek en zorginnovatie plaats. De parameters voor sturing en beheersing De parameters voor sturing en beheersing maken het mogelijk de kwaliteit van cardiovasculaire zorg te beoordelen. Met behulp van deze parameters kan worden bepaald of die zorg goed of slecht is. De grens tussen goede en slechte zorg wordt bepaald aan de hand van de normen voor een patiëntengroep (voor een toelichting zie kader 2). De parameters voor sturing en beheersing van de cardiovasculaire zorg staan in kader 3 en zijn in kader 4 uitgewerkt. Uitwerking twee voorbeelden In de figuren op de volgende pagina’s staan schematisch de gang van de patiënt met een dreigend hartinfarct (pijn op de borst) en die van een patiënt met pijn in de benen bij inspanning weergegeven. Hierna volgt een korte toelichting op de schema’s. Om praktische redenen beperkt de omschrijving zich tot de aspecten die illustratief zijn voor de ’nieuwe’ aanpak.

7

40 per maand

Eerstelijnsdiagnostiek 60%

20%

3

Ernstige handicap

Klaar

7

Consult chirurgie 5

Geen vasculaire oorsprong

4

20%

30%

30%

20%

4 weken

Looptraining 3 maanden

50%

Duplex. evt. Angio 17%

Vervolg conser- 6 vatieve behandeling

16%

PTCA

Geen follow up

1 2 3 4 5 6 7

8

Pijn in benen bij inspanning (claudicatio)1

2

4 weken

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

VISIE

Huisarts

5 17%

Operatie

7

Follow up

De gehanteerde cijfers zijn schattingen. Bij nadere uitwerking zal een nulmeting worden verricht. 1e-lijnsdiagnostiek: anamnese, enkel, arm index, looptest. Onder begeleiding van een deskundige (fysiotherapeut). Al dan niet door ziekenhuis georganiseerd. Op fysieke en sociale gronden. Consult en diagnostiek binnen 10 dagen afgerond. Tussen indicatie angio en beslissing verdere behandeling. Tussen indicatie en de ingreep. Na het afsluiten van de behandeling start het proces van secundaire preventie.

7

ECG in Ambulance of op locatie 2

Beoordeling ECG: is reperfusie vereist? ja

7-8%

3

nee

Naar EHH Acute/Urgente zorg

Naar hartbewaking 15%

Vervolg

1 2 3

4 5

92%

5

10-15%

4

70-75%

Kliniek

Polikliniek

Vervolg

Vervolg

De gehanteerde cijfers zijn schattingen. Bij nadere uitwerking zal een nulmeting worden verricht. ECG wordt in de ambulance of op locatie uitgevoerd en via de computer verslagen. Wanneer er op basis van het ECG besloten wordt tot reperfusietherapie dan kan dit medicamenteus met (thuis)thrombolyse gedaan worden. De patiënt gaat rechtstreeks naar de Hartbewaking. Wanneer er gekozen wordt voor mechanische behandeling (Primaire PTCA) zal er nu nog uitgeweken moeten worden naar een cardio chirurgisch interventiecentrum (bijvoorbeeld de Isalakliniek in Zwolle. Doel: scheiding hoog en laag risico en cardiale en niet cardiale zorg. De start van de reperfusietherapie is afhankelijk van het resultaat van de discussie met de vakgroep cardiologie en de cardiologische interventie klinieken en van de landelijke ontwikkelingen.

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

Doel: maximaal 30 minuten

120 per maand

VISIE

Overzicht aanmelding en eerste ‘triage’ pijn op de borst met spoed1

Aanmelding

9

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

VISIE 10

Uitwerking dreigend hartinfarct1 Op dit moment melden zich per maand zo’n 180 patiënten met cardiologische problemen bij de Spoed Eisende Hulp. De verwachting is dat dit aantal kan worden teruggebracht ondermeer door verbetering van afspraken met huisartsen. Een ‘feed back’ systematiek (zie hoofdstuk informatietechnologie) speelt daarbij een belangrijke rol. De toegangstijd is gedefinieerd als de periode tussen aanmelding van de patiënt en het moment dat wordt besloten om een reperfusietherapie te starten. De norm is: maximaal 30 minuten. Dit betekent dat er zo snel mogelijk een ECG gemaakt moet worden. Dit kan bij de huisarts, in de ambulance of in het ziekenhuis. Naast het maken van een ECG, moet de ambulanceverpleegkundige een computeranalyse beoordelen of met behulp van moderne communicatietechniek contact zoeken met het ziekenhuis. Het ambulancepersoneel moet voor de behandeling ook thrombolyse kunnen toepassen. Zij beschikken hiertoe over de juiste vaardigheden, apparatuur en kennis (met name een lijst met contra-indicaties). De huisarts die de patiënt aanmeldt, is medeverantwoordelijk voor het bepalen en communiceren van de (contra-)indicaties. De ambulanceverpleegkundige meldt de komst van de patiënt bij het ziekenhuis en geeft aan of al dan niet wordt gethrombolyseerd. In het ziekenhuis is hiertoe een aanmeldpunt ingericht dat 24 uur per dag is bemand door deskundig personeel. De thrombolysegroep (7-8%) gaat direct door naar de Hartbewaking. De andere groep 1

De start van de reperfusietherapie is afhankelijk van de nadere invulling en discussie met de vakgroep cardiologie en de cardiologische interventiekliniek en van de landelijke ontwikkelingen.

gaat ter observatie naar de Eerste Harthulp, als onderdeel van de urgente zorg. Daar is ook een kamer voor familie voor ondersteuning en voorlichting. De patiënten doorlopen op de Eerste Harthulp een standaard diagnostisch traject. Deze diagnostiek moet binnen twaalf uur zijn afgerond en verslagen. Er zijn standaard diagnostiekplannen beschikbaar. Een verpleegkundige is verantwoordelijk voor het coördineren van de diagnostiek en het communiceren over de resultaten. Het grootste deel van de patiënten mag terug naar huis en krijgt een poliklinisch consult bij de cardioloog na zes weken en na zes maanden. Daarna wordt de zorg volledig overgedragen aan de huisarts. Dit zal gevolgen hebben voor de werkdruk van de huisarts. De huisarts wordt ontlast door de inzet van praktijkverpleegkundigen en ondersteund door de expertise die in het ziekenhuis beschikbaar is (kennis en diagnostiek). Voor de patiënten die klinisch zijn opgenomen, wordt een zo kort mogelijke opnameduur nagestreefd. Tijdens de opname is al op de eerste dag een fysiotherapeut actief met het opstellen van een revalidatieschema en het zoeken van afstemming met de extramurale vervolgzorg (mantelzorg, thuiszorg, poliklinische fysiotherapie). Binnen twee weken na ontslag heeft de patiënt een poliklinisch consult met een gespecialiseerde verpleegkundige, gericht op medicijngebruik, leefregels en algemene voorlichting. De patiënt wordt gevraagd één of meer familieleden en/of begeleiders bij dit consult mee te nemen. Overwo(lees verder op pagina 12)

KADER 2 Wat is een parameter voor sturing en beheersing?

Parameters voor sturing en beheersing Medische parameters . Toegangstijd . Doorlooptijd . Uniformiteit in werken Strategische parameters . Primaire preventie en risicomanagement . Follow up . Vroege detectie en triage . Ondersteunen/uitbouwen opleiding . Participeren in onderzoek

Doelmatigheidsparameters . Aantal opnamen . Opnameduur . ‘Optimale’ locatie en faciliteiten . ‘Optimaal’ expertiseniveau . Beschikbaarheid relevante informatie Service parameters (patiënt, familie, verwijzer) . Toegangstijd . Doorlooptijd . Gestroomlijnde diagnostiek . Beschikbaarheid expertise . Patiëntvriendelijkheid: Herhaalbezoeken Sfeer en uitstraling Afstemming informatievoorlichting

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

KADER 3

Tot op heden komen deze patiënten allemaal binnen via de huidige Spoed Eisende Hulp. Beoordeling door de cardioloog vindt pas in tweede instantie plaats. In de gewenste situatie kan door de vroege beoordeling van de patiënt in de ambulance de SEH als tussenschakel worden overgeslagen. Op indicatie gaat een deel van de patiënten direct naar de hartbewaking en een ander deel naar de afdeling Urgente zorg ter observatie of zonodig naar een ander ziekenhuis (bijvoorbeeld in Zwolle). In organisatorische zin betekent dit dat er een goede afstemming moet zijn tussen het ziekenhuis en de ambulancedienst. Met name gaat het om een uniforme indicatiestelling en behandeling. Het ambulancepersoneel moet in staat zijn de behandeling te starten.

VISIE

Ter illustratie van wat een parameter is, een voorbeeld buiten de zorgsector. Bij het testen van auto’s worden parameters benoemd aan de hand waarvan de auto wordt beoordeeld. Parameters zijn bijvoorbeeld laadruimte, topsnelheid, trekkracht, verbruik en veiligheid. Deze parameters zelf zeggen niets over ‘goed’ of ‘slecht’. Voor een terreinauto is een grote trekkracht van belang, voor een sportauto de topsnelheid. Voor de terreinauto en de sportauto worden dezelfde parameters gebruikt, maar gelden verschillende normen. Een lage topsnelheid maakt van de terreinauto geen slecht voertuig, maar van de sportauto wel. Op een gelijke wijze wordt ook de kwaliteit van de zorg gemeten. De parameters geven aan hoe de cardiovasculaire zorg wordt beoordeeld. De normen zijn vastgesteld door uitspraken te doen per patiëntengroep. Bijvoorbeeld de norm voor de parameter ‘toegangstijd’ is voor de patiëntengroep ‘pijn op de borst met spoed’ binnen 30 minu-

ten. Dit kan alleen worden gehaald indien reeds in de ambulance een ECG wordt gemaakt. De uitslag van dit ECG is bepalend voor de opvang van een patiënt in het ziekenhuis: direct door naar de hartbewaking of naar de afdeling Urgente zorg ter observatie. De consequenties zijn verstrekkend.

11

KADER 4 Definiëring van parameters cardiovasculaire zorg

VISIE

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

In kader 2 wordt het onderscheid tussen een parameter en een norm toegelicht. Belangrijk is ook om helder vast te leggen wat de definitie is van een gekozen parameter. Bij ‘pijn op de borst’ is de parame-

12

gen kan worden of dit consult in bepaalde situaties bij de patiënt thuis kan plaatsvinden. De patiënt wordt na een periode van zes tot twaalf maanden aan de huisarts overgedragen. Uitwerking pijn in de benen bij inspanning

ter toegangstijd gedefinieerd als de tijd tussen de melding van de patiënt en de beslissing om trombolyse toe te passen. Bij ‘pijn in de benen na inspanning’ is de parameter toegangstijd gedefinieerd als de tijd tussen het constateren van de klacht door de huisarts en het uitvoeren van de eerstelijnsdiagnostiek.

een consult bij de chirurg niet meer nodig is. De rest gaat met de diagnostische gegevens van de huisarts naar de chirurg. Deze beoordeelt de noodzaak van een vervolgonderzoek, met name angiografie1 of duplex2, om tot een behandelplan te komen. Vertaalslag naar parameters

Naar schatting 40 patiënten per maand melden zich bij de chirurg met de klacht ‘pijn in de benen bij inspanning’. Na enkele eenvoudige diagnostische testen concludeert de chirurg meestal, dat deze patiënten eerst een drie maanden durende ‘looptraining’ (zie hiervoor) moeten doorlopen. Deze diagnostiek kan echter ook onder supervisie van de huisarts worden uitgevoerd in een centrum voor eerstelijns diagnostiek. Alleen patiënten, die ernstig gehandicapt zijn door hun klacht, worden naar de chirurg verwezen. Dit betekent 50% minder eerste consulten bij de chirurg voor ‘pijn in de benen na inspanning’. Van de groep patiënten die na de looptraining klachten behouden, kan een gerichte verwijzing plaatsvinden. Hiermee vindt er uiteindelijk een reductie plaats van 240 eerste consulten op jaarbasis. De looptraining wordt ondersteund door een speciaal opgeleide fysiotherapeut. Het ziekenhuis waarborgt dat hiertoe voldoende capaciteit is in de regio (gemiddelde vraag 75-100 patiënten in looptraining). De huisarts beoordeelt de patiënt tijdens en na afloop van de looptraining. Bij ongeveer de helft van deze groep is de verbetering zodanig dat 1 2

Röntgenologisch afbeelden van vaten. Combinatieonderzoek bestaande uit echo en doppler.

Alle parameters voor cardiovasculaire zorg komen expliciet of impliciet in de twee voorbeelden tot uiting. De toegangstijd is duidelijk omschreven. Voor de claudicatio patiënten zijn twee toegangstijden te onderscheiden: één voor de eerstelijns diagnostiek en één voor het consult bij de chirurg. De maximale doorlooptijd staat voor elk voorbeeld per stap schematisch uitgewerkt in de figuren 2 en 3. De uniformiteit van werken komt tot stand door de afspraken, die zijn gemaakt met de verwijzers, de ambulancediensten en de regionale fysiotherapeuten (hartrevalidatie en looptraining), alsmede door de intramurale diagnostiek en behandelprotocollen. De gestroomlijnde diagnostiek, dat wil zeggen het in zo kort mogelijke tijd doorlopen van alle diagnostiek, wordt geboden op de Eerste Harthulp door deze patiënten in minder dan één dagdeel te bedienen. De beschikbaarheid van expertise voor patiënt en verwijzer geldt over de hele linie. De regionaal uniforme werkwijze maakt het mogelijk om het aanbod van de expertise ook beter te structureren. Voor de patiënt met een (dreigend) hartinfarct is de

VISIE

de huidige opnameduur. Ten aanzien van optimale locatie en faciliteiten staan meerdere voorbeelden vermeld: de toepassing van trombolyse in de ambulance, het direct opnemen van de patiënten op de Eerste Harthulp of de Hartbewaking. Een ander voorbeeld is het uitvoeren van de eenvoudige diagnostiek voor claudicatio in een eerstelijns voorziening. Voorbeelden van de inzet optimaal expertiseniveau zijn het gebruiken van gespecialiseerde verpleegkundigen voor het coördineren van de diagnostiek op de eerste harthulp en het begeleiden en voorlichten van de patiënten. Bovenstaande toont dat vrijwel alle parameters in de beschrijving zijn meegenomen. De relevantie van het gebruik van de parameters is, dat ze het toetsingskader vormen bij de beoordeling van de behandeling. Indien de normen ten aanzien van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg heel expliciet zijn gemaakt, kan eenvoudig en snel worden gezien wanneer er een onwenselijke ontwikkeling is. Een goed managementinformatiesysteem speelt daarbij een sleutelrol (zie hiervoor de uitwerking informatie- en communicatietechnologie).

O P C A R D I OVA S C U L A I R E Z O R G R E G I O

inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige tijdens en na afloop van de opname van onschatbare waarde. Patiëntvriendelijkheid wordt mede bereikt door mensen met pijn op de borst niet met de ‘technische’ omgeving van de Acute hulp te confronteren, maar direct op te nemen op een observatiebed op de Eerste Hart Hulp (Urgente zorg). Daar zijn voldoende faciliteiten beschikbaar om de patiënt en familie in alle rust te kunnen voorlichten en begeleiden. Afstemming van de informatievoorziening staat niet expliciet omschreven, maar speelt wel een grote rol. Bijvoorbeeld, de huisarts die de (contra-)indicaties voor thrombolyse met het ambulancepersoneel bespreekt. De uitkomsten van de eerstelijns diagnostiek en de resultaten van de looptraining zijn al vóór het consult bij de chirurg bekend. De doelmatigheid wordt vergroot door het aantal consulten terug te dringen. Het aantal opnamen bij ‘pijn op de borst’ kan worden gereduceerd, door de planning en afstemming met de onderzoeksfaciliteiten. Voor de opnameduur staan de doelen in de figuur (op pagina 9) verwoord. Meestal zijn ze korter dan

13

Uitwerking informatie en communicatie technologie

14

Zonder de toepassing van informatie- en communicatie technologie (ICT) is het onmogelijk om de beschreven werkwijze praktisch te realiseren. Voor één of twee patiëntengroepen kan veel handmatig worden geregeld. Een groter aantal patiëntengroepen vergt een ICT ondersteunde infrastructuur. ICT zal een belangrijke rol spelen bij het ondersteunen van het gegevensverkeer tussen de verwijzer en het ziekenhuis en tussen het ziekenhuis en de andere zorgpartners. Een regionale uniformiteit van werken is een belangrijke randvoorwaarde voor het welslagen van de aanpak. De professionals worden ook door ICT ondersteund met beslissingsondersteunende software. De verwijzing vindt plaats via een applicatie, waardoor vraag en aanbod beter op elkaar kunnen worden afgestemd. De verwijzer heeft goed zicht op de mogelijkheden en de randvoorwaarden voor de verwijzing. Het ziekenhuis beschikt over relevante informatie over de patiënt voordat deze zich in het ziekenhuis meldt. Dit vergroot de basis voor planning van de zorg aanzienlijk. Een dergelijke toepassing biedt het ziekenhuis de mogelijkheid om haar dienstverlening op maat te leveren. Zo kan er bijvoorbeeld op geselecteerde dagen een spreekuur worden ingericht voor mensen met een Turkse achtergrond. Op die momenten zou een tolk ingezet kunnen worden. Zonder toepassing van ICT is het aanbieden van dergelijke diensten nauwelijks te realiseren, omdat het onmogelijk is om voor elke vorm van dienstverlening aparte afspraken met de verwijzers te maken. Het gebruiken van extra infor-

matie van de verwijzer kan ook aanzienlijke efficiencywinst opleveren. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten die intensieve zorg nodig hebben worden geclusterd. Op de polikliniek hoeft dan niet meer te worden gewerkt met een gemiddelde bezetting, maar kan de bezetting worden afgestemd op de actuele behoefte. De brede invoering van het elektronisch patiëntendossier (EPD) wordt een enorme verbetering. Nu hierover op landelijk niveau principeafspraken zijn gemaakt en op regionaal niveau een aantal succesvolle experimenten zijn gedaan, kan de introductie niet meer heel lang uitblijven. Beslissingsondersteunende software is ook vereist om te komen tot een efficiënte inzet van de diverse professionals. Deze software is behulpzaam om uitzonderingssituaties te onderkennen en de juiste acties te nemen. Op elk aanmeldpunt is de toepassing van intake ondersteunende software zinvol. De systematische en uniforme intake is een voorwaarde om bijvoorbeeld de juiste diagnostiek te kunnen plannen. ICT is onontbeerlijk voor het vergaren van relevante managementinformatie. Enerzijds gaat het hierbij over logistieke informatie die noodzakelijk is voor planning en roostering. Anderzijds gaat het over het zicht houden op hoe wordt gescoord. De verantwoordelijke patiëntenmanager krijgt periodiek een overzicht van de parameters en de afwijking(en) ten opzichte van de norm. Hij/zij kan dan zonodig corrigerende maatregelen nemen.

KADER 5

der dat de specialist de patiënt zelf ziet. Deze vorm van dienstverlening wordt ook wel aangeduid met ‘telemedicine’. In de toekomst valt hiervan zeker veel te verwachten.

I N F O R M AT I E E N

De toepassing van ICT maakt het mogelijk om een virtueel consult tot stand te brengen. De huisarts kan de specialist om een mening vragen op geleide van een foto of ECG, zon-

UITWERKING

De werking in de praktijk is als volgt: De huisarts besluit een patiënt te verwijzen naar bijvoorbeeld het ziekenhuis met als klacht ‘pijn in de benen bij inspanning’. In ZorgDomein wijst hij deze verwijsklacht aan en krijgt dan een overzicht van de afspraken voor behandeling en begeleiding. In dit geval – zie ook de beschrijving in dit document – krijgt de huisarts een vermelding, dat voor deze doelgroep is afgesproken dat de patiënt eerstelijnsdiagnostiek doorloopt en dat daarna een drie maanden durende looptraining wordt afgesproken. De huisarts kan direct de af-

Automatisch intakesysteem ondersteunt de aanmelding en planning Naast ZorgDomein, dat de huisarts ondersteunt bij de verwijzing, wil het Deventer Ziekenhuis een geautomatiseerd intakesysteem toepassen. De telefoniste stelt via ZorgDomein een aantal vragen aan patiënten, die zich bij het ziekenhuis melden. De vragen zijn zo geordend dat de planning van het patiëntenbezoek beter verloopt en dat de patiënt ook beter is voorbereid. Het systeem is toepasbaar voor patiënten, maar ook voor intramurale aanmelding van patiënten tussen afdelingen en als ondersteuning van bijvoorbeeld verpleegkundige intakes. In de toekomst kan de patiënt zich zelf aanmelden en direct, zonder tussenkomst van ziekenhuispersoneel, de vragen beantwoorden.

C O M M U N I C AT I E T E C H N O L O G I E

Elektronisch verwijzen via ZorgDomein Op dit moment wordt, onder de naam ZorgDomein, software ontwikkeld voor het ondersteunen van de verwijsrelatie tussen huisarts en vervolgzorg (ziekenhuis, GGZ, thuiszorg). ZorgDomein is een internetapplicatie die het voor huisartsen mogelijk maakt zicht te krijgen op het locale zorgaanbod en de regionale zorgprotocollen. De huisarts kan via ZorgDomein de patiënt aanmelden bij een instelling. Voor de instelling biedt dit het voordeel dat er informatie is over de patiënt, vóórdat deze zelf aanwezig is. Het bezoek kan dan beter worden gepland en efficiënt worden voorbereid. ZorgDomein zorgt dat het regionale zorgaanbod transparant wordt en dat de verwijzers in overleg met de patiënt een afweging kunnen maken.

spraak voor de diagnostiek tot stand brengen. Ook biedt het systeem een overzicht van het aanbod voor looptrainingen. Mocht de looptraining niet het gewenste resultaat opleveren, dan kan de huisarts via ZorgDomein een afspraak met de chirurg maken. ZorgDomein ondersteunt dit door ‘ordenende’ vragen te stellen (protocollen) en te ‘controleren’ of alle relevante informatie ook werkelijk beschikbaar is. Ook biedt het systeem inzicht in de actuele toegangstijd en de termijn waarop de patiënt bij de huisarts kan worden terugverwacht. De applicatie vormt als het ware de brug tussen de verwijzer en de vervolginstelling.

15

Overige consequenties

Financiële consequenties

16

De andere manier van zorgverlenen leidt tot verschuivingen in de geldstromen. Het gaat hierbij om het inrichten van nieuwe voorzieningen, zoals ECG en thrombolyse in de ambulance en looptrainingen bij de fysiotherapeut. Ook leidt het tot verschuiving in zorg tussen eersteen tweede lijn (eerstelijns diagnostiek bij claudicatio patiënten). Veel doelmatigheidswinst kan worden geboekt door het aantal consulten terug te brengen of door de ligduur te beperken. Winst kan ook worden geboekt door de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen voor taken die nu door een medisch specialist worden uitgevoerd. De ontwikkeling en het onderhoud van de (regionale) zorgprotocollen vergen veel aandacht, zeker in de aanloopfase. Landelijk worden op dit moment de voorbereidingen getroffen voor het

werken met zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). De bedoeling is om de kosten van zorg te koppelen aan het gehele diagnostiek- en behandeltraject. De aanpak, zoals die in de Deventer regio wordt voorgestaan, leent zich goed om de ontwikkeling en toepassing van de DBC te faciliteren. In feite is het zo dat de twee voorbeelden, zoals die in dit document beschreven staan, zelf al als een DBC kunnen worden beschouwd. Daarnaast is sprake van een zorgprogramma, dat transmuraal wordt vormgegeven. Hierdoor ontstaat een DBC, die samenvalt met de processtroom, die de patiënt doorloopt vanaf het moment van de klacht tot het einde van de behandeling. Als de financiering wordt gekoppeld aan de processtroom kan hiermee ook een herallocatie van budgetten plaatsvinden, gebaseerd op de feitelijke werkuitvoer passend bij de DBC’s (zorgprogramma).

Omdat bij patiënten met ‘pijn op de borst’ al in de ambulance een ECG wordt gemaakt, hoeven zij niet meer via de Acute hulp het ziekenhuis binnen te komen. Een deel van deze patiënten gaat direct door naar de Hartbewaking. Het is waarschijnlijk dat deze patiënten worden vergezeld door bijvoorbeeld familieleden. Ook deze moeten worden ontvangen, bij voorkeur op een plaats waar ze ook voorlichting kunnen krijgen. Het streven is om de patiënten in observatie zo veel mogelijk dezelfde dag weer naar huis te begeleiden. Hiertoe is een gestroomlijnde diagnostiek nodig, waar mogelijk moet de apparatuur op de Urgente zorg (Eerste Harthulp) aanwezig zijn. De sfeer en uitstraling op de Eerste Harthulp is rustig en ‘niet klinisch’. Er is voldoende ruimte voor de patiënt en de familie om contact met

CONSEQUENTIES

Een goed gebouw met een efficiënte indeling en een op de patiëntengroep aangepaste sfeer maakt het voor zorgverleners eenvoudiger om te werken volgens de beschreven aanpak. Het gebouw is echter slechts medebepalend voor de manier waarop de zorg wordt ingericht. Het gebouw faciliteert. De organisatie, het zorgaanbod en de bejegening zijn de belangrijkste factoren voor het welslagen van de nieuwe manier van werken. Zoals in de inleiding staat omschreven, wil het ziekenhuis de implementatie van de zorgprogramma’s rond hebben vóórdat de nieuwbouw in gebruik wordt genomen.

elkaar te hebben. Op de Eerste Harthulp is een patiëntmanager aanwezig die de logistiek rond de patiënt en zijn familie regelt. Deze krijgt ook een belangrijke rol bij de voorlichting en begeleiding. Hiervoor moet een geschikte ruimte aanwezig zijn. Een goede ondersteuning op de Eerste Harthulp vergroot de kans, dat een patiënt nog dezelfde dag naar huis kan. De bouwkundige eisen aan de Hartbewaking wijken niet af van de huidige eisen. Dit geldt ook voor het klinische vervolgtraject. Het poliklinische vervolg is bij uitstek ‘electief’ (planbaar). Voor de verpleegkundige begeleiding en het consult bij de cardioloog moeten ruimtes worden ingericht. De hoge planbaarheid maakt het niet persé noodzakelijk dat de diagnostiek op locatie voorhanden is.

OVERIGE

Bouwkundige consequenties

De bouwkundige consequenties van het traject ‘pijn in de benen bij inspanning’ zijn niet groot. De beschreven aanpak verkleint het aantal consulten bij de chirurg aanzienlijk. De aanmelding is electief en goed planbaar. De positie van de eerstelijnsdiagnostiek, al dan niet in het ziekenhuis, is nog onderwerp van discussie. De afstemming met de looptraining vergt geen bouwkundige aanpassingen. Het ligt niet voor de hand, dat deze training in het ziekenhuis plaatsvindt. Bouwkundige consequenties transmuraal Doordat de zorgprocessen anders worden ingericht vindt ook een verschuiving plaats van de tweede naar de eerste lijn. Met name bij huisartsen zal een aantal taken worden on-

17

CONSEQUENTIES

OVERIGE

dergebracht (praktijkverpleegkundigen, consulenten, etc.) De herkenbare samenvoeging van deze functies zouden moeten plaatsvinden in een medisch centrum, beter bekend als Huisartsen Onder Eén Dak (HOED-vorming). De financiering van de HOED-vorming valt momenteel buiten de ziekenhuisbouw. Aandacht hiervoor is echter gewenst. Praktische realisatie en vervolg

18

Als het Deventer Ziekenhuis in 2006 de nieuwbouw betrekt, moet de nieuwe aanpak al gemeengoed zijn. Dit vergt grote inspanningen op organisatorisch en informatietechnologisch gebied. Om al het voorafgaande te realiseren zullen acties moeten worden ondernomen op het gebied van: . afspraken met de verwijzers; . inrichten eerstelijnsdiagnostische functies ;

. afstemming met de andere instellingen en behandelaars in de regio; . uitwerken van algoritmen voor beslissingondersteunende software; . trainen van gespecialiseerde verpleegkundigen; . afstemmen van de planning met diagnostiekafdelingen; . afspraken over financieringsstromen; . faciliteren huisartsen om de werkdruk te verminderen; . vorming Huisartsen Onder Eén Dak (HOED). Momenteel wordt gewerkt aan een gedetailleerde omschrijving van de volledige cardiovasculaire doelgroep. Deze omschrijving is naar verwachting in december 2000 gereed en kan in januari 2001 met de directie, het managementteam, de medische staf en de huisartsen worden besproken.

Uitwerking andere doelgroepen

CONSEQUENTIES

Naast de doelgroep cardiovasculair komen de volgende doelgroepen voor uitwerking van de toekomstvisie in aanmerking: oncologie, ouderenzorg, houding en beweging,

moeder, kind en tiener, gastro-enterologie, endocrinologie. De planning is om de doelgroepen oncologie en ouderenzorg in 2001 uit te werken en de implementatie voor te bereiden. De verwachting is dat de uitwerking en de implementatie steeds sneller zullen verlopen. De werkwijze en de ondersteuning zullen veel gelijkenis vertonen.

OVERIGE

Na goedkeuring kan direct met de implementatie worden gestart.

19