HEMATOLOGIE & ONCOLOGIE. Deel 1 HEMATOLOGIE. Cursuscoördinator: mw. prof. S. Zweegman. Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam

HEMATOLOGIE & ONCOLOGIE

Deel 1

HEMATOLOGIE

Cursuscoördinator: mw. prof. S. Zweegman Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam

INHOUD HEMATOLOGIE & ONCOLOGIE

In het eerste hoofdstuk van alle cursusklappers is een inhoudsopgave van de hele cursus opgenomen.

Hematologie

Week 1

Week 2

Week 3

Colleges

• Structuur en opbouw van de week, Competenties die aan het bod komen, Hematopoiese, Patiënt met blauwe plekken • Patiënt met pijn op de borst… • Patiënt met tekort aan bloedcellen… • Patiënt die geel ziet… • Nog een patiënt die geel ziet… • Patiënt met pijn in de rug…

• • • • • •

• • • • • • •

Patiënt met afwijkingen aan de huid… Patiënt die het koud had… Patiënt met een rood hoofd… Sonja leest voor… Patiënt met infecties… Een emotioneel probleem…

• 3 colleges “Meet the Expert”

Patiënt met hartkloppingen… Moreel dilemma… Patiënt met een zwelling… Een patiënt met bult in de hals… 1 + 1 = 3 met 4 patiënten... En hoe gaat het nu met de zoon? Opdat de examenvragen goed beantwoord worden…! • Een klein meisje met… • Een patiënt heel veel later…

• Symposium, Kliniek en Laboratorium I • Symposium, Kliniek en Laboratorium II

Studieopdrachten

• Een zwelling in de hals • Een jonge vrouw met moeheid • Een gezonde man?

• Een zwelling in de hals • Een jonge vrouw met moeheid • Een gezonde man?

• Morfologie in klinisch perspectief • Immunologie/fenotypering leukemie en lymfomen • Moleculaire en cytogenetische diagnostiek in de hematologie • Anemie 1 • Anemie 2 • Normocytaire, macrocytaire en microcytaire anemie • Microcytaire en normocytaire anemie • Bloedbank 1 • Bloedbank 2 • Supportive care • Slecht nieuws geven • Advies en weerstand • Integratie 1 - Anamnese, diagnose, informatie, advies

• Morfologie in klinisch perspectief • Immunologie/fenotypering leukemie en lymfomen • Moleculaire en cytogenetische diagnostiek in de hematologie • Anemie 1 • Anemie 2 • Normocytaire, macrocytaire en microcytaire anemie • Microcytaire en normocytaire anemie • Bloedbank 1 • Bloedbank 2 • Supportive care

Referaat Practica

• Immunologie/fenotypering leukemie en lymfomen

• • • •

Supportive care Slecht nieuws geven Advies en weerstand Integratie 1 - Anamnese, diagnose, informatie, advies 2

Oncologie

Week 4

Week 5

Week 6

Colleges

• Inleiding tot de oncopathologie • Oncogenen en tumorsuppressorgenen • Symptomen & diagnose bij kanker (patiëntcollege) • Invasie en metastasering • Tumoren van de huid (patiëntcollege) • Carcinogenese en immunologie • Kinderoncologie: het retinoblastoom (patiëntcollege) • Klinische Conferentie 1 • Klinische tumorpathologie • Mammacarcinoom I (patiëntcollege) • Medicamenteuze behandeling van kanker: chemotherapie, hormonale therapie en doelgerichte behandeling • Werkcollege Radiologie

• • • •

• Combinatiebehandelingen (patiëntcollege) • Psychologische zorg in de oncologie (patiëntcollege) • Palliatieve zorg voor de oncologische patiënt (patiëntcollege) • Klinische conferentie: Klinische genetica in oncologie (patiëntcollege) en Oncologiebespreking • Slotcollege en oefenCAT

• • • • •

Basisprincipes van radiotherapie Vervolg radiotherapie Urogenitale tumoren (patiëntcollege) Chirurgische principes binnen de oncologie (patiëntcollege) Mammacarcinoom II (patiëntcollege) Hoofdhalstumoren (patiëntcollege) Tumoren van de tractus digestivus (patiëntcollege) Pijnbehandeling bij patiënten met kanker Medicamenteuze behandeling van kanker: immunotherapie

3x Meet the Expert: Casus besprekingen Klinische conferentie II

Werkcolleges • De wondere wereld van stamcellen: een utopie of een dystopie? • U wilt het medicijn geven, maar er is geen geld... • Op zoek naar de leukemische stamcel en het gebruik van een gehumaniseerd muizenmodel • Een knobbeltje in de borst • Een vermoeide vrouw • Een jongeman met een zwelling in het scrotum

Studieopdrachten

Practica

• Palliatieve Zorg • Virtuele microscopie in digitale leeromgeving (facultatief) • Slecht nieuws geven • Advies en weerstand • Integratie 1 - Anamnese, diagnose, informatie, advies

• Slecht nieuws geven • Advies en weerstand • Integratie 1 - Anamnese, diagnose, informatie, advies

• Slecht nieuws geven • Advies en weerstand • Integratie 1 - Anamnese, diagnose, informatie, advies

3

Hematologie

Weekcoördinator Dhr. dr. J.W. van Oostveen

De tijden en locaties zijn altijd onder voorbehoud. Kijk voor de actuele tijd en plaats: www.rooster.vu.nl

Bron: https://farm7.staticflickr.com/6066/6031987033_e161f1eeca_o.jpg

COLLEGES & LEERDOELEN

INLEIDING De tweeëneenhalve week hematologie zijn iets anders ingedeeld dan je tot nu toe gewend bent. Op de maandagen en dinsdagen zijn er ’s ochtends steeds drie colleges. Tijdens elk college zal er een patiënt aanwezig zijn. Aan de hand van diens verhaal zal een korte inleiding gegeven worden tot de belangrijkste hematologische ziektebeelden. Deze colleges zijn bedoeld voor alle studenten. Daarnaast zijn er nog enkele programmaonderdelen waar alle studenten worden verwacht: zo zijn er twee interactieve symposia waarin met behulp van vragen allerlei aspecten van de hematologie worden belicht met de nadruk op de verbinding tussen kliniek en laboratoriumdiagnostiek. Zoals al te lezen was in de Algemene Inleiding van deze cursus zijn er in week 2 in totaal drie “Meet the Expert”sessies, waarin je per groep de uitgevoerde opdrachten “presenteert” aan de hand van de beantwoorde vragen in de opdracht. Tevens heb je hier alle gelegenheid om vragen te stellen aan de experts van de afdeling hematologie. Je wordt in groepen ingedeeld voor de practica: onderwijs in “morfologie in klinisch perspectief”, waarbij je zelf door de microscoop kijkt terwijl er toelichting wordt gegeven aan de hand van casuïstiek. Dit practicum wordt gegeven in vier sessies waarbij steeds een kwart van de studenten is uitgenodigd.

Voor de andere practica wordt je ingedeeld. Iedere student volgt naast het practicum “morfologie in klinisch perspectief” twee practica uit het aanbod van vijf. Je zult dus niet allemaal inhoudelijk hetzelfde practicum krijgen, omdat dat praktisch niet haalbaar is en het ook vooral gaat om de wijze van communiceren. Iedere student volgt dus in totaal drie van de zes aangeboden practica. De bedoeling van deze practica is dat je kunt ervaren hoe verweven laboratorium en kliniek zijn binnen de hematologie, niet alleen om een diagnose te stellen maar ook om de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek zo snel mogelijk toe te kunnen passen binnen de patiëntenzorg. Daarnaast zal je bemerken dat als je een bepaald practicum hebt gevolgd dit het bestuderen van dat deel van de hematologie gemakkelijk maakt. Om die reden hebben we de interactieve symposia en de “Meet the Expert”-sessies zo aangepast dat de onderwerpen van de practica daar ter sprake komen en na het volgen van de practica en deze sessies ben je in staat alle benodigde kennis te verwerven. Het onderwerpen van de vijf practica zijn; immunologisch onderzoek en moleculairbiologisch onderzoek (beide van maligne cellen), bloedtransfusiegeneeskunde, diagnostiek van anemie in een klinische context en supportive care tijdens intensieve chemotherapeutische behandelingen.

5

Nogmaals: de organisatie van de weken hematologie is iets anders dan normaal. Dit is gedaan om jullie in gesprek te laten komen met veel patiënten en om te laten zien hoe dit vak zich afspeelt in de kliniek, in het laboratorium en op de grensgebieden van die twee.

Veel succes,

Hans van Oostveen, vice-cursuscoördinator Sonja Zweegman, cursuscoördinator

Bron: https://farm7.staticflickr.com/6104/6289093686_2eaf857455_o.jpg

Het boeiende van deze manier van onderwijs geven is dat je bij elk docentencontact mensen zult ontmoeten die expert zijn in het vak. De afdeling hematologie staat in zijn totaliteit in deze ruim twee weken voor jullie klaar.

6

COLLEGES

Opening- en slotcolleges week 1 Opening- en slotcolleges week 2 Opening-, tussen- en slotcolleges week 3 Symposia en “Meet the Expert”-sessies www.rooster.vu.nl 

7

Openingscolleges week 1 Datum

Maandag 13-04

Tijd

Onderwerpen

Docent

08:45-09:45

Structuur en opbouw van de week Competenties die aan het bod komen Hematopoiese Mw. prof. dr. S. Zweegman Patiënt met blauwe plekken…

10:00-10:45

Patiënt met pijn op de borst…

11:00-11:45

Patiënt met tekort aan bloedcellen…

13:30-15:30

Technieken

Mw. prof. dr. S. Zweegman Mw. dr. T.M. Westers Dhr. dr. J.W. van Oostveen

Tijd

Onderwerpen

Docent

08:45-09:45

Patiënt die geel ziet…

10:00-10:45

Nog een patiënt die geel ziet…

11:00-11:45

Patiënt met pijn in de rug…

Slotcolleges week 1 Datum

Dinsdag 14-04

Mw. prof. dr. S. Zweegman

8


Dinsdag 21-04

Tijd

Onderwerpen

08:45-09:45

Patiënt met afwijkingen aan de huid…

Docent

Mw. prof. dr. S. Zweegman 10:00-10:45

Patiënt die het koud had…

11:00-11:45

Patiënt met een rood hoofd…

Tijd

Onderwerpen

08:45-09:45

Sonja leest voor…

10:00-10:45

Patiënt met infecties…

11:00-11:45

Een emotioneel probleem… (zie toelichting volgende Dhr. dr. O. Visser pagina)


Woensdag 22-04

Docent Mw. prof. dr. S. Zweegman

9

Euthanasie, wat komt daar (professioneel, ethischjuridisch en praktisch) bij kijken? In Nederland is euthanasie wettelijk geregeld. Een arts mag een patiënt op diens verzoek helpen te sterven, mits aan zorgvuldigheidseisen is voldaan. De arts moet de overtuiging hebben dat de wens van de patiënt duurzaam en weloverwogen is. Hij moet er ook van overtuigd zijn dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijdt. Hij moet de patiënt geïnformeerd hebben over de diagnose en prognose, en samen met de patiënt tot de conclusie zijn gekomen dat er geen andere oplossing mogelijk is.

In het college wordt een oncologische casus gepresenteerd. Vervolgens wordt deze besproken vanuit het perspectief van de arts, de SCEN-arts en de ethicus. Welke professionele, ethisch-juridische en praktische vragen roept euthanasie op?

In de procedure moet een onafhankelijk arts (doorgaans een SCEN-arts) worden geraadpleegd. Tevens moet na afloop een melding worden gedaan. Deze melding wordt onderzocht door één van de toetsingscommissies euthanasie, die bestaan uit een jurist, een arts en een ethicus. De toetsingscommissie bepaalt of de arts heeft gehandeld volgens de zorgvuldigheidseisen.

Bron afb: http://www.welingelichtekringen.nl/gezond/239849/weduwehuisarts-tuitjenhorn-naar-mijn-man-luisterde-niemand.html

10


Vrijdag 24-04

Tijd

Onderwerpen

Docent

08:45-09:45

Patiënt met hartkloppingen…


10:00-10:45

Moreel dilemma…

Dhr. prof. dr. G. Widdershoven Mw. dr. J. Zijlstra

11:00-11:45

Patiënt met een zwelling…


Tijd

Onderwerpen

Docent

08:45-09:45

Een patiënt met bult in de hals…

Mw. drs. F. Abbink, kinderarts

10:00-10:45

1 + 1 = 3 met 4 patiënten...


11:00-11:45

En hoe gaat het nu met de zoon?

Mw. dr. J. Zijlstra

Tijd

Onderwerpen

Docent

08:45-09:45

Opdat de examenvragen Mw. prof. dr. S. Zweegman goed beantwoord worden…!

10:00-10:45

Een klein meisje met…

11:00-11:45

Een patiënt heel veel later… Mw. prof. dr. S. Zweegman

Tussencolleges week 3 Datum

Woensdag 29-04


Donderdag 30-04

Mw. drs. F. Abbink

11

Week 1

Symposium, Kliniek en Laboratorium I - donderdag 16 april 2015

Docenten

Mw. prof. dr. S. Zweegman Mw. dr. M. Wondergem

Onderwerpen

Hematologie – practis(c)erend

Groepen, ruimte en tijd

Zie www.rooster.vu.nl

Week 2

“Meet the Expert” woensdag 22 april 2015 donderdag 23 april 2015 vrijdag 24 april 2015

Docenten

Mw. prof. dr. S. Zweegman Mw. drs. M. Wondergem Mw. dr. E. Barbe

Onderwerpen

Hier worden de uitgewerkte casus (brainstorm/presentatie) behandeld. Stel hier vragen aan het koppel hematologen en patholoog en neem deel aan discussies over de drie casus uit de klapper (zie verder).


Zie www.rooster.vu.nl

Week 3

Symposium, Kliniek en Laboratorium II - maandag 28 april 2015

Docenten

Mw. prof. dr. S. Zweegman Mw. drs. M. Wondergem

Onderwerpen

Hematologie – practis(c)erend


Zie www.rooster.vu.nl 12

KENNIS

LEERDOELEN

De student: kent begrippen als hematopoiese, lymfeklierkanker, leukemie, anemie, trombopenie, hemoglobine, et cetera; kan een anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek uitvoeren, respectievelijk noemen met betrekking tot de hieronder genoemde klinische condities; kent de impact van aangeboren bloedarmoedes, thalassemieën et cetera; kan een overzicht geven van (kwaadaardige) ziekten binnen het vakgebied van de hematologie; kan de meest voorkomende diagnoses vermoeden, dan wel vaststellen;

Bron afb.: http://www.articulate.com/rapid-elearning/heres-a-way-tomake-your-e-learning-course-objectives-interesting/

kan globaal het behandeltraject en de prognose van (kwaadaardige) bloedziekten aangeven; kan verschillende behandelingsmodaliteiten beschrijven en daarvan eveneens de lange termijngevolgen noemen en herkennen bij (ex)patiënten;

13

VERVOLG KENNIS De student: kent het begrip immuno-gecompromiteerd zijn en de gevolgen daarvan voor de patiënt; kent de basisprincipes van supportive care; kent de basis principes van palliatieve, terminale condities, bloedtransfusie en de complicaties daarvan; kent de basisprincipes van bloedtransfusie en de complicaties daarvan; kent de psychologische en sociale impact van zowel maligne als benigne hematologische aandoeningen;

VAARDIGHEDEN anamnese lichamelijk onderzoek vaardigheden ten behoeve van aanvullende diagnostiek therapeutische vaardigheden communicatie en verslaglegging  COMPETENTIES Bij de werken hoorcolleges wordt voortdurend, al dan niet expliciet, aandacht gevestigd op de acht VUmc-rollen.

heeft globaal kennis van langetermijneffecten bij patiënten, die genezen blijken te zijn van een kwaadaardige bloedziekte. 

14

KLINISCHE CONDITIES   M.B.T. MALIGNE HEMATOLOGIE Tekenen en symptomen van kwaadaardige hematologische ziekten; Pancytopenie met dientengevolge bloedingen en infecties en immuun gecompromitteerd;

KLINISCHE CONDITIES   M.B.T. BENIGNE HEMATOLOGIE Bloedarmoede, trombose; Tekenen van hemolyse: icterus en hematurie; Tekenen van bloedverlies: hematemesis, melena, hematomen, hematurie;

Verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek (verschijnselen van hemostase defect, epatosplenomegalie, lymfadenopathie);

Tekenen van beenmergfalen: naast moeheid, bloedingen en infecties. 

Inschatting van de ernst en daarmee samenhangende noodzaak tot verwijzing. 

Kernconditie

Kernconditie Diagnosticeren van hematologische onderliggende oorzaak.  Overige condities

Pancytopenie, hemolyse, bloedverlies, bloeding neiging, tromboseneiging.  Overige condities Onderliggende niet hematologische ziekten waarbij pancytopenie of geïsoleerde anemie/ trombopenie kan ontstaan.

Psychische belasting van kanker en de behandeling en de late gevolgen van de behandeling (fertiliteit).

15

STUDIEOPDRACHTEN

1. Een zwelling in de hals 2. Een jonge vrouw met moeheid 3. Een gezonde man

Studieopdrachten ter voorbereiding op de “Meet the Expert”-bijeenkomst Hematologie Elke groep studenten krijgt één van de drie casusbeschrijvingen met opdrachten die voorbereid worden met de tutoren en in drie groepen worden besproken tijdens de “Meet the Expert”-sessies. Probeer bij iedere klinische situatie te bedenken wat mogelijke oorzaken zouden kunnen zijn, welke diagnostiek je zou kunnen inzetten en waaruit de behandeling zou bestaan. Laat je ook verwonderen door opmerkelijke klachten of bevindingen of over hoe gehandeld is door de clinici beschreven in de casus. En hoewel natuurlijk het mooiste vak, het zou ook een ziekte kunnen zijn die niet hematologisch van aard is. Daarnaast is het verzoek om per groep minimaal drie vragen te formuleren die jullie aan de “experts” willen stellen. Deze vragen kunnen zowel klinisch als laboratorium-technisch van aard zijn. Tijdens de eerste casus is tevens de patholoog aanwezig. Deze sessies zijn tevens bedoeld om vragen te stellen over alles wat je altijd al had willen weten over de hematologie of misschien voor het examen in het bijzonder.

x

Meet the E pert 17

Docenten

SO 1: EEN ZWELLING IN DE HALS  

Mw. prof. dr. S. Zweegman  Mw. drs. M. Wondergem

Studiestof • Stehouwer CBA, Koopmans RP, Meer, van der J. Interne geneeskunde. 14e druk, 2010

Leerdoelen De student: kent het onderscheid tussen de ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen; heeft kennis van de morfologie van de ziekte van Hodgkin; kent het belang van de stadiumindeling voor de primaire behandeling van de ziekte van Hodgkin; kent de prognose behorende bij de verschillende stadia; kent het risico van complicaties van de behandeling; kent het belang voor de patiënt in verband met mogelijk verlies van fertiliteit en de mogelijkheid die te behouden.  Competentie

Casus (denk aan: Competentiepracticum in cursus “Groei en ontwikkeling”, Onderzoek hals en lymfeklieren)

Een moeder komt met haar zestienjarige dochter via de huisarts, in verband met een sinds zes maanden bestaande zwelling in de hals. In een ander ziekenhuis is zij al viermaal bij een internist geweest vanwege die zwelling, die langzaam groter wordt, maar geen pijn doet. De zestienjarige dochter is verder gezond, zij zit op de middelbare school en doet veel aan sport. Er is tweemaal in de zwelling gepuncteerd en de patholoog vond steeds een “reactief beeld”. Vraag 1 Wat bedoelt de patholoog met een reactief beeld? Vervolg casus Laboratoriumonderzoek in het andere ziekenhuis leverde eigenlijk geen afwijkingen op. Met name waren de BSE en CRP normaal en tevens het hemogram.

Medisch expert 18

Vraag 2 Zou je meer bloedonderzoek hebben verricht? Vervolg casus Omdat moeder het niet langer vertrouwde vroeg zij de huisarts om een verwijzing naar een academisch ziekenhuis. Aldaar bleek dochter inderdaad gezond, met als enige afwijking een zes centimeter grote zwelling rechts in de hals, vast aanvoelend. De hematoloog legde uit dat het hier waarschijnlijk een maligne aandoening van het lymfeklierweefsel betrof. Er werd een biopt genomen. De patholoog in het universitaire centrum bevestigde het vermoeden van de hematoloog. Vraag 3 Waarom is er een biopt gedaan en geen hernieuwde punctie? Vraag 4 Welke vormen van deze maligne aandoening bestaan er? Vraag 5 Is specifieke karakterisatie eigenlijk van belang? Vraag 6 Hoe zou de patholoog dit van een reactieve klier en van een non-Hodgkin lymfoom kunnen onderscheiden?

Vervolg casus Stagering leverde op dat patiënte een stadium II had, met lokalisaties in de hals en het mediastinum. Zij werd behandeld met vier chemotherapiekuren en involved field radiotherapie. De hematoloog vertelde haar dat zij hierdoor zou genezen. Vraag 7 Klopt dat? Vraag 8 Heeft zij een kans om zwanger te worden? Vraag 9 Had je voor aanvang van de kuren daar iets aan kunnen doen? Vervolg casus Na vier jaar bleek zij jeuk te krijgen op de onderbenen. Zij had zelf, inmiddels twintig jaar oud, gelezen dat dat bij de ziekte van Hodgkin voorkomt en zij maakte zich zorgen. Een PET CT-scan toonde aan dat zij gelijk had: in het abdomen bleken vergrote lymfklieren aantoonbaar te zijn. Er werd een CT-geleid biopt genomen en wederom was er sprake van de ziekte van Hodgkin. Vraag 10 Zou je een PET-CT scan verricht hebben? Vraag 11 Is er nog een mogelijkheid patiënte te genezen?

19

 

Vraag 12 Zou je haar onder controle houden? Zo ja, wat controleer je dan?

Bron: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2c/Hodgkin's_Disease_(Essentials_of_Medicine).Bronjpg

Vervolg casus Zij kreeg twee chemotherapiekuren, haar hematopoietische stamcellen werden gemobiliseerd uit het beenmerg en ingevroren en vervolgens kreeg zij een autologe stamcel transplantatie. Nu, zes jaar later, is zij gezond.

20

Docenten

SO 2: EEN JONGE   VROUW MET MOEHEID Leerdoelen De student: kent de factoren, die van belang zijn voor de aanmaak van voldoende normale erytrocyten; heeft kennis van de indeling van anemieën op basis van mean cell volume (MCV) en reticulocyten; weet het onderscheid tussen myeloïde en lymfatische leukemie; kan het onderscheid tussen acute en chronische leukemie op basis van klachten en bloedwaarden inschatten; kent de complicaties die ten gevolge van het bestaan van acute leukemie maar ook ten gevolge van de behandeling op kunnen treden; kent de toepassing van autologe en allogene transplantaties, de bijkomende behandelingen en de nazorg; kent de klachten ten gevolge van graft versus host ziekte.  

Mw. drs. M. Wondergem  Mw. prof. dr. S. Zweegman

Studiestof • Stehouwer CBA, Koopmans RP, Meer, van der J. Interne geneeskunde. 14e druk, 2010 Casus (denk aan: college en practicum Leren dokteren in cursus “Leren dokteren 3”: Moeheid.)

Een twaalf weken zwangere vrouw van zesentwintig jaar komt bij de huisarts wegens moeheid. Zij vertelt altijd gezond te zijn geweest en zwanger te zijn van haar eerste kind. Zij voelde zich tot een week geleden goed, maar kan nu bijna de trap niet op. Zij vindt zichzelf erg bleek. Bij onderzoek ziet de huisarts een bleke jonge vrouw, met verspreid op de onderbenen wat puntvormige bloedinkjes. Er is geen sprake van lymfadenopathie of hepatosplenomegalie. Het laboratoriumonderzoek toont: Hb 4.5 mmol/l [te laag] Trombocytenaantal 15 x 109/l [te laag] Leukocytenaantal 122 x 109/l [te hoog]

Competentie Medisch expert

21

De huisarts krijgt deze uitslagen te zien op de maandag volgend op het bezoek van patiënte op vrijdagochtend. Hij schrikt, belt de patiënte en een internist in het plaatselijke ziekenhuis en vraagt om opname. Vraag 1 Wat zijn differentiaal diagnostische overwegingen? Vraag 2 Wat had de huisarts nog aan het laboratorium kunnen vragen ter ondersteuning van die overwegingen? Vervolg casus De internist-hematoloog in het plaatselijke ziekenhuis ziet patiënte. Hij wordt gebeld door het laboratorium dat in het bloedstrijkje 95 procent blasten worden gezien. Vervolgens belt hij het universitaire centrum waarmee hij “zaken” doet en patiënte arriveert diezelfde middag in dat centrum. Vraag 3 Waarom belt de internist-hematoloog direct het universitaire centrum? Vervolg casus Nader morfologische onderzoek toont blasten met veel Auerse staven. Immunofenotypisch onderzoek toont expressie van CD34, CD117, CD33 en CD7. Vraag 4 Welke diagnose stel je?

Vraag 5 Voor welk type leukemie tuur je nog wat langer door de microscoop? Vraag 6 Welk moleculair biologisch onderzoek zet je in? Vervolg casus Patiënte wordt een abortus voorgesteld en deze ondergaat zij de volgende dag. Vervolgens wordt met inductie-chemotherapie gestart. Later blijkt dat de moleculair biologische en cytogenetische onderzoeken wijzen op een “intermediate risk” acute myeloïde leukemie. Patiënte is na de eerste kuur niet in complete remissie, maar er is wel een forse afname van het aantal blasten in het beenmerg. Zij wordt opgenomen voor een tweede intensieve chemotherapiekuur en tijdens deze tweede kuur ontwikkelt zij een pneumonie met een groot infiltraat in de linker long, waardoor zij dreigend respiratoir insufficiënt wordt. Vraag 7 Zou je haar voor beademing naar de intensive care brengen? Vervolg casus Na enkele weken treedt herstel van beenmergfunctie op en herstelt ook de longinfectie en kan zij uiteindelijk 22

ontslagen worden. Zij blijkt dan in een complete remissie.   Tijdens diverse polikliniekbezoeken wordt met patiënte gediscussieerd over hoe nu verder: alleen nog een derde chemotherapiekuur, een autologe stamceltransplantatie of toch een allogene stamceltransplantatie. Voor die laatste optie is een hinderpaal dat zij enig kind is en dus geen HLA compatibele broer of zus kan hebben. Vraag 8 Wat zou je voorstellen? Vraag 9 Vind je dat de patiënt een keuze heeft? Vraag 10 Hoe informeer je de patiënte om een goede afweging te maken?

transplantatie ontwikkelt zij een acute graft versus host ziekte, die naast de gebruikelijke behandeling met immunosuppressiva ook behandeling met hoge doseringen corticosteroïden noodzakelijk maakt. Vraag 11 Wat bedreigt patiënte nu? Vervolg casus Na een hectisch beloop van ongeveer een jaar in en uit het ziekenhuis gaat zij uiteindelijk langzaam herstellen en blijft in de jaren erna in een complete remissie van haar ziekte. Zij heeft als gevolg van de behandeling een chronische graft versus host disease van de mond en de huid. Vraag 12 Welke klachten zal zij hiervan ondervinden?

Vervolg casus Uiteindelijk wordt gekozen voor het verrichten van een allogene stamceltransplantatie met behulp van een onverwante donor. De zoektocht naar die onverwante donor duurt een maand of drie. Tijdens die zoekperiode treden er weer enkele veranderingen in het hemogram op, die duiden op een recidief van de ziekte. Patiënte ontvangt in allerijl een derde chemotherapiekuur, die haar weer in complete remissie brengt. Uiteindelijk kan zij getransplanteerd worden met behulp van een allogene donor. Enkele weken na de feitelijke 23

Docenten

SO 3: EEN GEZONDE MAN   Leerdoelen De student: kent de redenen voor een verhoogde bezinking; kent de complicaties bij het hyperviscositeitssyndroom; kent het verschil tussen MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) en MM; heeft inzicht in de verschillen van afwijkingen die aangetoond kunnen worden met de verschillende beeldvormende technieken;

Mw. drs. M. Wondergem  Mw. prof. dr. S. Zweegman

Studiestof • Stehouwer CBA, Koopmans RP, Meer, van der J. Interne geneeskunde. 14e druk, 2010 Casus! Een man van 73 jaar komt bij de huisarts omdat hij, in verband met de verlenging van zijn rijbewijs, een zogeheten kleine keuring moet ondergaan. Hij heeft namelijk aangekruist dat hij bij een cardioloog loopt wegens hartklachten. De huisarts kijkt hem na en vindt hem eigenlijk een opmerkelijk gezonde man. Maar bij bloedonderzoek blijkt de BSE hoog te zijn; 102. Het hemoglobinegehalte is licht verlaagd, met 7,6 mmol/l, de bloedarmoede blijkt normocytair, en het aantal reticulocyten is normaal. Het trombocyten aantal, leukocyten aantal en de perifere bloedstrijk zijn zonder afwijkingen.

kent de klachten die optreden bij MM; kent de mogelijke gevolgen van botlaesies veroorzaakt door MM.

Competentie

Vraag 1 Welke differentiaal diagnostische overwegingen heb je op dit moment? Vraag 2 Geef je akkoord voor verlenging van het rijbewijs?

Medisch expert 24

Vraag 3 Wat doe je verder?

Vervolg casus Na enkele weken herhaalt de huisarts het bloedonderzoek en wederom blijkt de BSE sterk verhoogd. Hij verwijst patiënt naar een internist. Deze analyseert het bloed verder en vindt een monoclonaal proteïne, (M-proteïne, of paraproteïne), IgG kappa, van 4 g/l. Vraag 4 Wat heb je nodig aan verder onderzoek om een diagnose te stellen? Vervolg casus De internist stelt de diagnose MGUS; monoclonal gammopathy of unknown significance. Hij stelt voor dat de patiënt voor follow-up naar de huisarts gaat. Vraag 5 Zou je dat ook gedaan hebben? Vraag 6 Wat adviseer je de huisarts te vervolgen? Vraag 7 Hoe groot is de kans dat de huisarts de patiënt nooit meer hoeft te verwijzen naar jou?

Vervolg casus Drie jaar later stijgt het monoclonaal proteïne tot 30 g/L en de huisarts verwijst de patiënt wederom naar de internist. De internist diagnosticeert een multipel myeloom en ziet botlaesies in de wervelkolom en de schedel. Hij stelt de patiënt chemotherapie in combinatie met thalidomide voor. Vraag 8 Waarom zou je eigenlijk gaan behandelen? Vervolg casus Afhankelijk van de leeftijd wordt een autologe stamceltransplantatie verricht (<65 jaar), daarboven mildere chemotherapie in combinatie met de zogenaamde “novel agents”. Na negen kuren melphalan, prednison en daarbij thalidomide, gevolgd door thalidomide onderhoudstherapie, blijkt dat het gehalte aan M-proteïne gedaald is tot een niveau van 0.8 g/l. De patiënt voelt zich goed, maar hij klaagt wel over toenemende tintelingen en pijn in zijn vingers en tenen en af en toe heeft hij het gevoel dat hij niet meer precies weet waar hij op loopt (denk aan B1.1 cursus Bouw en Bewegen: rug, wervelkolom en perifere zenuwen). Besloten wordt om de onderhoudsdosering van thalidomide te halveren maar wel te continueren. Vier maanden later vertelt patiënt dat hij struikelt over de traptreden.

25

Vraag 9 Wat denk je dat er aan de hand zou kunnen zijn? Wat doe je? Een jaar later heeft de patiënt ernstige pijn in de rug. De skeletfoto’s tonen geen toename van afwijkingen. Vraag 10 Doe je nog ander onderzoek? Zo ja, welk onderzoek en waarom? Zo nee, waarom niet?

Vervolg casus De internist heeft zich juist laten voorlichten en begint een hele discussie over de hoeveelheid geld die mag worden uitgegeven om een patiënt een zogenaamd gewonnen kwaliteitsjaar ”Qaly” te bezorgen. Uiteindelijk gaat de verzekeringsarts akkoord en kan lenalidomide, in samenhang met melfalan-prednison worden voorgeschreven. Patiënt respondeert goed en is thans klachtenvrij.

Vervolg casus Even later ontwikkelt de patiënt een hypercalciemie. De internist aarzelt en denkt dat hij het beste melfalanprednison-kuren kan hervatten, maar nu met een ander nieuw middel en hij wikt en weegt tussen de keuzes bortezomib en lenalidomide. Uiteindelijk kiest hij voor lenalidomide.   Een week later wordt hij gebeld door de ziektekostenverzekeraar die zegt dat hij dit middel niet kan voorschrijven, omdat de eerste keus in de tweedelijnsbehandeling bortezomib is en niet lenalidomide. Er volgt een discussie die vooral uitmondt in een financiële: bortezomib wordt intraveneus gegeven op kosten van het ziekenhuisbudget en lenalidomide wordt voorgeschreven via de huisapotheek. Vraag 11 Welke argumenten zou je kunnen gebruiken om de verzekeringsarts te overtuigen?

26

REFERAAT

Leerdoelen De student: kan mondeling een (overzichts)artikel samenvatten kan verbanden leggen met de studiestof in de studieboeken

Artikel Artikelen worden op Blackboard geplaatst

Docente Mw. prof. dr. S. Zweegman

Studiestof Stehouwer CBA, Koopmans RP, Meer, van der J. Interne geneeskunde. 14e druk, 2010

Waarom refereren? Als arts is het belangrijk om up-to-date te blijven van wetenschappelijke ontwikkelingen: evidence based medicine. Er worden zeer veel artikelen gepubliceerd met diverse resultaten. Refereren biedt de mogelijkheid om snel kennis te nemen van nieuwe artikelen. Het is daarbij van belang dat kritisch wordt bekeken wat de conclusies waard zijn. Zijn ze gebaseerd op degelijk onderzoek? Wat betekent het voor je eigen medische werkzaamheden? Op ziekenhuisafdelingen, bij huisartsgenootschappen en dergelijke worden met enige regelmaat refereerbijeenkomsten georganiseerd. Dit is een effectieve manier om kritisch met elkaar bepaalde artikelen (= wetenschappelijk onderzoeksbevindingen) te bespreken en te bepalen wat het nut is voor de eigen beroepsuitoefening.

de artikelen. In jaar 3 wordt opnieuw geoefend in de vaardigheid van het refereren. De nadruk ligt dan op het kritisch beschouwen van de methodiek van het artikel.

Refereren in jaar 2 In de loop van je opleiding tot arts heb je kennisgemaakt met een variatie aan lees- en studiestof. In de eerste plaats met studieboeken, maar ook in toenemende mate met overzichtsartikelen, systematische samenvattingen en oorspronkelijk werk in de Nederlandse, maar ook in de Engelse taal. Deze teksten moeten niet alleen op hun inhoud worden beoordeeld, maar ook op hun betrouwbaarheid en bruikbaarheid in de alledaagse medische praktijk. In het tweede jaar van de bachelor opleiding leggen we tijdens het refereren het accent op het samenvatten en kort presenteren van de belangrijkste onderzoeksresultaten en de mogelijke implicaties voor de medische praktijk. Refereren is – in deze fase van de studie kort samengevat – het mondeling met behulp van een PowerPoint samenvatten en presenteren van de onderzoeksresultaten uit een artikel over origineel werk (dus geen overzichtsartikel of systematische samenvatting) en die verbinden met de studiestof.

Tijdens de studiegroepbijeenkomsten van jaar 2 wordt refereren geoefend. De nadruk ligt op het samenvatten van de inhoud en aangeven van de kernbevindingen van

28

Context •

Er zijn vier refereerbijeenkomsten tijdens de vier cursussen van B2.2. •

Per bijeenkomst refereren drie studenten. •

De referaten worden in trio’s voorbereid, één student presenteert. •

Duur: 35 minuten per referaat (circa 20 minuten referaat, 10 minuten discussie, 5 minuten feedback) Presentatiemateriaal •

PowerPoint (of een ander visueel hulpmiddel) Artikelen De cursuscoördinator zorgt voor de artikelen in de cursusklapper. De artikelen staan te zijner tijd op Blackboard bij de cursusinformatie. De artikelen zijn qua inhoud geen onderdeel waarover in de afsluitende cursustoets (CAT) vragen worden gesteld, maar de onderwerpen sluiten wel aan bij elementen uit de cursus. Werkwijze In het referaat wordt een samenvatting van de inhoud van het artikel gepresenteerd (vraagstelling, methoden, resultaten, conclusie). Aan het einde van het referaat leg je verbanden tussen de inhoud van het artikel en de studiestof. De overige leden van de studiegroep hebben het artikel van tevoren globaal gelezen en doen actief mee aan het discussiedeel van het referaat.

29

PRACTICA

1. Morfologie in klinisch perspectief 2. Immunologie/fenotypering leukemie en lymfomen 3. Moleculaire en cytogenetische diagnostiek in de hematologie 4. Anemie 1 5. Anemie 2 6. Normocytaire, macrocytaire & microcytaire anemie 7. Microcytaire en normocytaire anemie 8. Bloedbank 1 9. Bloedbank 2 10. Supportive care

1. MORFOLOGIE IN KLINISCH PERSPECTIEF Practicumleiders Mw. ing. A. Loonen  Dhr. prof. dr. G.J. Ossenkoppele   Mw. drs. M. Wondergem

Studiestof Zie begin van de handleiding

Ruimte en tijd www.rooster.vu.nl

LEERDOELEN Normale perifeer bloeduitstrijk (difje) De student: krijgt inzicht in het normale difje; leert de verschillende witte en rode bloedcellen herkennen; leert de verschillende celtypen herkennen; leert de normale celverdeling in de dif en leert op basis van afwijkende verdelingen een morfologisch beeld te benoemen; leert wanneer verder beenmergonderzoek geïndiceerd is. Normale beenmerg De student: krijgt inzicht in de normale morfologie van het beenmerg leert wanneer een beenmerg onderzoek geïndiceerd is, wanneer een aspiraat en wanneer een biopt genomen wordt leert bij welke afwijkingen in de morfologie uitslagen actie moet worden ondernomen Overige leerdoelen De student kent verschillende differentiaaldiagnoses weet welk onderzoeken ingezet moeten worden heeft kennis van de morfologie uit de differentiaaldiagnoses

31

Inleiding Aan de hand van casuïstiek en de daarbij behorende bloed-, beenmerg- en lymfkliermorfologie worden alle belangrijke hematologische ziektebeelden behandeld.

PRACTICUMOPDRACHT 1:       LEERDOELEN

Dit onderwijs probeert een brug te slaan tussen laboratorium diagnostiek en kliniek. Patiëntgeschiedenissen waarbij anamnese, lichamelijk onderzoek, algemene en speciale laboratoriumdiagnostiek de revue passeren, levert je uiteindelijk de diagnose waarbij je zelf deel van de diagnostiek met behulp van de microscoop uitvoert. Om pathologie van normaal te onderscheiden wordt eerst nog een korte introductie van de normale hematopoiese gegeven.

De student:

In het eerste deel van dit morfologie practicum wordt de normale morfologie van de perifere bloeduitstrijk bestudeerd. Dit gebeurt door middel van een PowerPoint/presentaties. Daarna wordt zelfstandig een perifere bloeduitstrijk beoordeeld. Aan de hand van opdrachten leert de student ook daadwerkelijk de verschillende bloedcellen te herkennen.

1."Zoek in de perifere bloeduitstrijk: neutrofiele granulocyt, eosinofiele granulocyt, lymfocyt, trombocyt, erythrocyt. 2. Wat zijn de normaalwaarden voor Hb, trombocyten, leukocyten en hoe is de normale verdeling in de differentiatie?

krijgt inzicht in de normale morfologie van de bloeduitstrijk; leert bij welke afwijkingen in de morfologie en laboratorium uitslagen actie ondernomen moet worden.

Bestudering van de normale morfologie van perifere bloeduitstrijk

32

PRACTICUMOPDRACHT 2:


LEERDOELEN

LEERDOELEN

De student:

De student:

krijgt kennis van en inzicht in de waarde van beenmergmorfologie. leert wanneer een beenmerg onderzoek geïndiceerd is en wanneer een aspiraat - en wanneer een biopt onderzoek.

Bestudering van de normale morfologie van beenmerg uitstrijk en bot biopt 1." Welke cellen ken je van de myeloïde reeks en de erythroïde reeks? 2." Probeer in de beenmerguitstrijk te vinden: plasmacel, voorlopers van de myeloïde en erythroïde reeks en benoem ze. 3." Wat is het verschil tussen bot biopt en beenmerguitstrijk?

kent de differentiaaldiagnose van leukocytose. weet welk onderzoek moet worden ingezet. heeft kennis van de morfologie uit de differentiaaldiagnose van leukocytose.

Patiënt met leukocytose Via anamnese, labonderzoek en morfologie aangevuld met immunofenotypisch en cytogenetisch onderzoek tot de diagnose komen. Hier wordt door middel van een combinatie van PowerPointpresentatie waarbij gefaseerd enerzijds anamnese, lichamelijk onderzoek, lab uitslagen en anderzijds differentiaaldiagnostiek wordt gepresenteerd, een diagnosetraject doorlopen. Parallel worden de perifere bloeduitstrijk en de beenmerguitstrijk van deze patiënt door de student zelfstandig bestudeerd onder de microscoop. Additioneel worden de immunofenotypering en cytogenetica van deze patiënt getoond. Uiteindelijk wordt na doorlopen van bovengenoemd proces de diagnose door jezelf gesteld.

33



LEERDOELEN

LEERDOELEN

De student:

De student

kent de differentiaaldiagnose van lymfkliervergroting;

kent de differentiaaldiagnose trombocytose;

leert hoe lang expectatief gebleven kan worden;

weet welk onderzoek moet ingezet worden;

weet welk onderzoek moet ingezet worden; krijgt kennis van maligne lymfomen.

Patiënt met een vergrote lymfklier Via anamnese, labonderzoek/beeldvormend onderzoek en morfologie eventueel aangevuld met immunofenotypisch en cytogenetisch onderzoek tot de diagnose komen. Hier wordt door middel van een combinatie van PowerPointpresentatie waarbij gefaseerd enerzijds anamnese, lichamelijk onderzoek, lab uitslagen en anderzijds differentiaaldiagnostiek wordt gepresenteerd, een diagnosetraject doorlopen. Parallel worden de perifere bloeduitstrijk, de beenmerguitstrijk en het lymfklierbiopt van deze patiënt door de student zelfstandig bestudeerd onder de microscoop. Additioneel worden de immunofenotypering en cytogenetica van deze patiënt getoond. Uiteindelijk wordt na doorlopen van bovengenoemd proces de diagnose door jezelf gesteld.

krijgt kennis van het ziektebeeld essentiële trombocytose.

Patiënt met CVA/trombocytose Via anamnese, labonderzoek/beeldvormend onderzoek en morfologie eventueel aangevuld met immunofenotypisch en cytogenetisch onderzoek tot de diagnose komen. Hier wordt door middel van een combinatie van PowerPointpresentatie waarbij gefaseerd enerzijds anamnese, lichamelijk onderzoek, lab uitslagen en anderzijds differentiaaldiagnostiek wordt gepresenteerd, een diagnosetraject doorlopen. Parallel worden de perifere bloeduitstrijk en de beenmerguitstrijk / bot biopt van deze patiënt door de student zelfstandig bestudeerd onder de microscoop. Additioneel worden de immunofenotypering en cytogenetica van deze patiënt getoond. Uiteindelijk wordt na doorlopen van bovengenoemd proces de diagnose door jezelf gesteld.

34


Uiteindelijk wordt na doorlopen van bovengenoemd proces de diagnose door jezelf gesteld.

LEERDOELEN De student: kent de differentiaaldiagnose van pijn in de rug/ osteoporose; leert hoe lang expectatief gebleven kan worden; weet welk onderzoek moet ingezet worden; leert de morfologie van het hier gediagnosticeerd ziektebeeld kennen.

Patiënt met pijn in de rug/osteoporose Via anamnese, labonderzoek/beeldvormend onderzoek en morfologie eventueel aangevuld met immunofenotypisch en cytogenetisch onderzoek tot de diagnose komen. Hier wordt door middel van een combinatie van PowerPointpresentatie waarbij gefaseerd enerzijds anamnese, lichamelijk onderzoek, lab uitslagen en anderzijds differentiaaldiagnostiek wordt gepresenteerd, een diagnosetraject doorlopen. Parallel worden de perifere bloeduitstrijk en de beenmerguitstrijk/bot biopt van deze patiënt door de student zelfstandig bestudeerd onder de microscoop. Additioneel worden de immunofenotypering en cytogenetica van deze patiënt getoond. 35


Uiteindelijk wordt na doorlopen van bovengenoemd proces de diagnose door jezelf gesteld.

LEERDOELEN De student: kent de differentiaaldiagnose van bloedingsneiging; leert hoe lang expectatief gebleven kan worden; weet welk onderzoek moet ingezet worden; leert de morfologie van het hier gediagnosticeerd ziektebeeld kennen.

Patiënt met bloedingsneiging Via anamnese, labonderzoek/beeldvormend onderzoek en morfologie eventueel aangevuld met immunofenotypisch en cytogenetisch onderzoek tot de diagnose komen. Hier wordt door middel van een combinatie van PowerPointpresentatie waarbij gefaseerd enerzijds anamnese, lichamelijk onderzoek, lab uitslagen en anderzijds differentiaaldiagnostiek wordt gepresenteerd, een diagnosetraject doorlopen. Parallel worden de perifere bloeduitstrijk en de beenmerguitstrijk / bot biopt van deze patiënt door de student zelfstandig bestudeerd onder de microscoop. Additioneel worden de immunofenotypering en cytogenetica van deze patiënt getoond. 36

2. IMMUNOLOGIE/ FENOTYPERING LEUKEMIE EN LYMFOMEN Practicumleiders Mw. dr. M. Chamuleau  Dhr. dr. G.J. Schuurhuis


Meenemen Witte jas!

Let op: Het practicum “Immunologie/fenotypering van leukemie ” wordt gegeven in het CCA-gebouw, achter het Poligebouw. Je wordt daarvoor opgehaald 15 minuten voor start van het practicum bij het verzamelpunt de Amstelzaal.

Handleiding practicum   flow-cytometrie /immunofenotypering Inleiding immunofenotypering Elk cel heeft antigenen op zijn celmembraan zitten. Deze antigenen verschillen per celtype en veranderen naarmate een cel differentieert; ze worden daarom differentiatie antigenen genoemd (in het Engels cluster of differentiation (CD)). Volgens internationale consensus zijn deze antigenen opeenvolgend genummerd. Zie voor een voorbeeld van de verschillende antigenen op ontwikkelende myeloïde cellen figuur 1. Antigenen kunnen worden aangetoond door ze te incuberen met specifieke antistoffen. Deze antistoffen zijn met een fluorescerende kleurstof gelabeld en binden aan het antigeen. Voor een voorbeeld zie figuur 2. Vervolgens worden de gelabelde cellen aangestraald door lasers in de flow-cytometer. De laser maakt de fluorescerende kleurstof van de antistoffen, die aan de specifieke celantigenen zijn gebonden zichtbaar. Met lichtgevoelige elektronica wordt dit dan gemeten. De meest gebruikte fluor chromen zijn: fluoresceïne isothiocyanate (FITC), phycoerythrin (PE), peridinin chlorofyl protein (PerCP), en allophycocyanin (APC). De verstrooiing van de laser wordt ook gemeten, dit geeft dan een indruk van de grootte van de cel en de celinhoud. Met behulp van immunofenotypering is het mogelijk verschillende celtypes en cellen in verschillende ontwikkelingsstadia van elkaar te onderscheiden. Binnen de hematologie wordt immunofenotypering vooral gebruikt om maligne van benigne cellen te 37

onderscheiden. Dit is mogelijk omdat maligne cellen vaak afwijkende combinaties van antigenen op hun celmembraan hebben, zie figuur 3, 4 en 5. Opzet practicum Tijdens dit practicum zal in vier stappen de kleuring van leukocyten worden uitgevoerd en zal normaal beenmerg, beenmerg van een patiënt met acute myeloïde leukemie, van een patiënt met acute lymfatische leukemie en van een patiënt met chronisch lymfatische leukemie geanalyseerd worden. Studenten zullen al deze handelingen grotendeels zelf kunnen uitvoeren. 1."Het bereiden (door middel van een ficoll scheiding) en isoleren van een buffy coat. 2."Kleuring (labeling) van leukocyten door middel van incubatie met antistoffen. 3."Meten van gelabelde cellen op de flow-cytometer. 4."Analyse van gemeten expressies.

PRACTICUMOPDRACHT 1:   FICOLL SCHEIDING   LEERDOELEN De student: kent de verschillende bestanddelen van volbloed; kan de mononucleaire fractie uit volbloed isoleren door middel van Ficollscheiding.

PRACTICUMOPDRACHT 2:  LABELEN VAN CELLEN

LEERDOELEN De student: kan met verschillende fluorescerende antistoffen celmembraan kenmerken aankleuren.

38

PRACTICUMOPDRACHT 3:  FLOWCYTOMETRIE

LEERDOELEN De student: begrijpt het principe en werking van de flowcytometer; kan de verschillende normale celtypen van elkaar onderscheiden op grond van flowcytometrische kenmerken (grootte, lichtverstrooiing en aankleuring).

PRACTICUMOPDRACHT 4:  FLOWCYTOMETRISCHE ANALYSE LEUKEMIE

LEERDOELEN De student: begrijpt de analyse van flowcytometrische plaatjes; kan een leukemische celpopulatie van een normale celpopulatie onderscheiden; kent de verschillen tussen een chronische en een acute leukemie; kent het onderscheid tussen een myeloïde celpopulatie en een lymfatische celpopulatie.

39

Figuur 1. Verschillende stadia van celdifferentiatie met bijbehorende differentiatieantigenen. Afb. met dank aan J.J.M. van Dongen

40

APC

Figuur 2. Binding van specifieke antistoffen gelabeld met fluorescerende kleurstoffen (FITC en APC) aan CD4 en CD8 antigenen. Afb. met dank aan J.J.M. van Dongen

41

! Figuur 3. Differentiatiestadia van de lymfatische cellijnen met bijbehorende differentiatie (CD) antigenen en hun gerelateerde maligne ziekten. Afb. met dank aan J.J.M. van Dongen

42

! Figuur 4. Differentiatie stadia van de myeloïde cellijnen met bijbehorende differentiatie (CD) antigenen en hun gerelateerde maligne ziekten. Afb. met dank aan J.J.M. van Dongen

43

R1

R4

Diagnosis AML

R5

normal BM

Figuur 5. FACS-immunofenotypering: afwijkende antigeen combinaties demonstreren onderscheid tussen maligne en normale cellen. Bron afb.: Hematologie VUmc Amsterdam

44

3. MOLECULAIRE EN CYTOGENETISCHE DIAGNOSTIEK IN DE HEMATOLOGIE

LEERDOELEN

Practicumleiders

heeft begrip van klassiek cytogenetisch- en FISH onderzoek in de hematologie.

Dhr. dr. J.J.W.M. Janssen  Mw. dr. L. Smit  Mw. dr. J. Cloos  Dhr. dr. J.W. van Oostveen



De student: heeft inzicht in basistechnieken in de hematologie, zoals PCR en PCR-gebaseerde mutatiedetectie en het gebruik voor de diagnostiek; heeft inzicht in de basepaarvolgorde bepaling, de tegenwoordig gebruikte techniek daarvoor en het gebruik voor de diagnostiek;

De polymerase kettingreactie Bij de diagnostiek van hematologische aandoeningen, maar ook van tal van andere ziekten, willen we vaak informatie hebben over het wel of niet bestaan van afwijkingen in het DNA van bijvoorbeeld bloed- of beenmergcellen. We maken daarbij gebruik van de polymerase kettingreactie (polymerase chainreaction, PCR), waarmee we van een heel klein beetje DNA een grote hoeveelheid identieke kopieën kunnen maken. Die grote hoeveelheid identiek DNA kan daarna zichtbaar worden gemaakt en vervolgens worden geanalyseerd met bijvoorbeeld gel-electroforese. Het principe van de PCR Gebruikmakend van een hittestabiel DNA polymerase, verkregen uit de heetwaterbacterie Thermus aquaticus (Taq), en herhaalde cycli van opwarming (denaturatie van het dubbelstrengs DNA) en afkoeling (primers 45

binden aan het DNA en vervolgens wordt een complementaire streng gemaakt met behulp van het hittestabiele DNA polymerase) zal er een logaritmische vermeerdering plaatsvinden van de hoeveelheid DNA in een reactievaatje. Het vermeerderde (geamplificeerde) DNA kan vervolgens zichtbaar worden gemaakt met behulp van gelelectroforese, ethidiumbromide en Uvlicht, of kan gebruikt worden voor andere analyses, zoals bijvoorbeeld restrictiefragmentanalyse. Tijdens het practicum zullen diverse animaties getoond worden die dit proces verduidelijken. Praktische uitvoering Allereerst moeten we weten hoe de volgorde van de nucleotiden van het te amplificeren stukje DNA waarin we geïnteresseerd zijn, eruit ziet. Dan kan je daarna twee stukjes synthetisch DNA (laten) maken die precies passen op de bekende gebiedjes rondom het stuk DNA dat je wilt onderzoeken. Deze stukjes synthetisch DNA worden primers genoemd. Als het te onderzoeken DNA kort verhit wordt tot tegen het kookpunt, dan gaan de DNA dubbelstrengen uit elkaar. Daarna kun je de primers laten plakken aan de complementaire DNA sequenties. Dat gebeurt meestal bij een temperatuur van rond de 60 graden Celsius. Vervolgens hebben we het Taq DNA polymerase nodig dat, beginnend bij de primers, passende nucleotiden aan die primers vastplakt bij een temperatuur rond 72 graden Celsius. Daarna volgt opnieuw verhitting tot tegen het kookpunt, gevolgd door het plakken van de primers et cetera. Meestal worden tussen dertig en veertig van dergelijke cycli uitgevoerd.

Dit proces leidt tot een logaritmische toename van het DNA dat zich tussen de primers bevindt. Wat heb je nodig voor het doen van een PCR? Zoals al genoemd: Taq DNA-polymerase en primers. Daarnaast een mengsel van diverse buffers en zouten zodat het DNA-polymerase goed kan werken, waaronder magnesiumchloride. En natuurlijk een beetje van het DNA uit cellen waar je in geïnteresseerd was. Dit kan eventueel ook complementair DNA zijn dat je eerder hebt gemaakt door met het enzym reverse-transcriptase (verkregen uit retrovirussen) een DNA kopie van RNA te maken. Dit is vooral nuttig wanneer je wilt weten hoe de expressie van een gen is.

46

PRACTICUMOPDRACHT 1:  PCR EN MUTATIE-ANALYSE

LEERDOELEN De student:

3." Welke PCR’s zijn van belang voor de prognosticatie van AML? Zoek en toon overlevingscurves van de verschillende groepen. 4." Welke genen of fusies worden hierbij geamplificeerd? 5." Beschrijf de pathofysiologie van de drie meest voorkomende abnormale genfusies.

heeft inzicht in de techniek van PCR en sequentieanalyse heeft inzicht in het belang van deze moleculairbiologische technieken voor de prognose en behandeling van hematologische maligniteiten

Casus Een patiënt van 45 jaar met een pancytopenie blijkt in het merg 50 procent blasten te hebben, die met behulp van aanvullend onderzoek van myeloïde oorsprong blijken te zijn. Nader moleculair biologisch onderzoek wordt verricht teneinde een beter inzicht in de prognose van deze patiënt te verkrijgen. Opdrachten 1." De belangrijkste moleculair biologische techniek hierbij is de polymerase kettingreactie (Polymerase Chain Reaction (PCR)). Beschrijf het principe van een klassieke kwalitatieve PCR en teken een figuur waarin duidelijk wordt gemaakt wat er in de eerste vijf cycli van een PCR gebeurt. 2." Beschrijf het principe van kwantitatieve PCR.

47

PRACTICUMOPDRACHT 2:  TRANSPLANTATIEDIAGNOSTIEK/STR

LEERDOELEN De student: heeft inzicht in het principe van microsatellietonderzoek; begrijpt de rol van dit onderzoek in de transplantatiegeneeskunde.

Casus Dezelfde patiënt met de AML uit de vorige studieopdracht heeft een broer die geschikt is als donor voor een allogene stamceltransplantatie. Hij ondergaat de transplantatie zonder problemen, maar na drie maanden daalt het aantal leukocyten, trombocyten en Hb. STR analyse (microsatellietonderzoek) wordt ingezet. Opdrachten 1." Beschrijf het principe van het microsatellietonderzoek. 2." Zoek op hoeveel microsatellietmarkers er bekend zijn. 3." Hoe kan microsatellietonderzoek een rol spelen in de forensische pathologie en vaderschapsonderzoek? Tijdens het practicum gaan we met eenvoudige hulpmiddelen DNA isoleren uit witte bloedmonsters.

Hiertoe wordt de studenten verzocht ’s ochtends enkele buizen bloed af te staan. Deel 1:! DNA isolatie Deze verloopt als volgt: 1." Neem uit het ijs de buis met daarop jouw nummer. Deze buis bevat koud water. 2." Giet hierbij jouw eigen bloedmonster: goed mengen door kantelen en zwenken. 3." Zet de buis terug in het ijs en wacht tot de inhoud helder wordt (dit duurt ongeveer tien tot vijftien minuten en je kunt de helderheid goed bekijken, door de buis tegen het licht te houden). 4." Plaats de buis in de centrifuge. Er wordt ongeveer vijf minuten afgedraaid met een snelheid van 1750 rpm (rondjes per minuut). 5." De kleine witte neerslag (= pellet) onderin de buis, bevat de witte bloedcellen. 6." Giet nu langzaam in één beweging, zonder haperingen de bovenstaande vloeistof af in de gootsteen. Het pellet blijft goed zitten, je kunt de buis ondersteboven houden. 7." Voeg nu aan het pellet toe: •

9.5 milliliter SE (met 10 milliliter pipet en pipetboy), eerst het pellet nu goed los maken (schudden/ vortex)

48

•

Dan 0.5 milliliter Biotex (met p1000 pipet met blauwe tip) 8."Voeg aan je buis 3.5 milliliter zoutoplossing (6 M NaCl) toe met een 5 milliliter pipet en een pipetboy. Niet het zout mee-pipetteren! •

(niet-afgebroken eiwitten worden nu gedenatureerd en DNA kan alleen goed worden gezuiverd uit een zoute oplossing) 9." Even de boel goed mengen. 10. Voeg 2½ volume alcohol toe (aanvullen tot ongeveer 45 milliliter). 11. Eerst lijkt je oplossing heel troebel te worden, dan na wat voorzichtig •

kantelen / zwenken voltrekt er zich voor je ogen “een klein wonder”, het DNA wordt duidelijk zichtbaar! 12. Probeer het ‘snotje’ DNA uit de oplossing te vissen. Gebruik hiervoor een plastic pasteurs pipetje met een geel puntje, en breng het DNA in het kleine schroefdopbuisje (met je nummer!) over. 13. Dit buisje draaien we heel kort en hard af, waarna je met een pipet met een schone gele punt het laatste beetje alcohol uit de buis kunt halen.

14. Nu laten we het DNA aan de lucht drogen (buisje dus open laten) en helpen het een handje door de buis in een hitteblok te zetten 15. Neem na drogen het klontje DNA op in 750 µl H2O (met een p1000 pipet met blauw puntje). 16. Het DNA is goed oplosbaar in water, maar ook hier helpen we een handje door het bij een hogere temperatuur te schudden. 17. Opgelost? Nu nog heel even bij 65°C, zodat alle eventueel aanwezige DNA-ses (enzymen die DNA af kunnen breken) kapot gaan. 18. Het DNA is nu klaar om te gebruiken in de PCR, maar wegens een gebrek aan tijd zullen we geen PCR uitvoeren. Wel zal getoond worden wat het resultaat van de PCR zou zijn aan de hand van materiaal dat al eerder getest is. Deel 2: Practicum Sequentieanalyse Om er achter te komen of er zich een mutatie bevindt in een stukje DNA zijn er verschillende technieken beschikbaar. Tijdens het practicum zullen we kennis maken met de sequentieanalyse-techniek. Deze techniek lijkt op de PCR techniek, maar maakt gebruik van slechts een enkele primer en een mengsel van fluorescent gelabelde en ongelabelde nucleotiden. Tijdens het practicum zal aan de hand van een animatie het mechanisme van deze techniek verduidelijkt worden. 49

Vervolgens zullen we aan de hand van enkele resultaten van dergelijke sequentieanalyses van een wild-type en een gemuteerd stukje DNA de betreffende mutatie proberen te identificeren en aan de hand van het open reading frame (ORF) zullen we daarna de aminozuurverandering die de mutatie tot gevolg heeft bepalen. Daarna zullen we van diverse uitgereikte sequenties, met behulp van de database van de NCBI, onderzoeken uit welke genen de betreffende sequenties zijn afgeleid. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genome/seq/BlastGen/ BlastGen.cgi?taxid=9606 Deel 3: Practicum cytogenetica en FISH

b."In het tweede deel worden de studenten betrokken bij het karyotyperen. Het belang van de internationale nomenclatuur zal worden besproken. Aan de hand van een casusbespreking van een CML (chronische myeloide leukemie) patiënt zullen de verschillende cytogenetische bevindingen tijdens het beloop van de ziekte worden gepresenteerd en toegelicht. Tevens wordt uitleg gegeven over het FISH onderzoek dat uitgevoerd kan worden bij deze patiënten en de verschillen ten opzichte van de PCR verrichting voor BCR/ABL.

Dit practicum wordt verzorgd door het Laboratorium voor Chromosoomdiagnostiek van de afdeling Klinische Genetica en bestaat voornamelijk uit diverse demonstraties. a."In het eerste deel van dit practicum zal het belang van het cytogenetisch onderzoek worden besproken en wordt met behulp van een film een indruk gegeven van de praktische handelingen die voorafgaan aan de cytogenetische analyse van patiënten met hematologische maligniteiten. Er zal een overzicht worden gegeven welke onderzoekstechnieken gehanteerd worden bij het cytogenetische onderzoek van verschillende hematologische maligniteiten.

Bron afb.: http://de.wikipedia.org/wiki/Chromosom

50

4. ANEMIE I

ALGEMENE REGELS - PRACTICUMZAAL FYSIOLOGIE Aangenomen wordt dat elke deelnemende student van deze regels op de hoogte is.

Practicumleiders Mw. prof. dr. S. Zweegman  Mw. drs. M.J. Wondergem  Dhr. drs. F. Baboe  Mw. ing. H. Hopman  Mw. dr. E. Kuiper-Kramer  Studiestof Zie begin van de handleiding  Ruimte en tijd www.rooster.vu.nl

Meenemen •

Handschoenen*

•

Witte jas*

•

Vaccinatiepaspoort (met stempel ‘ goed’)*

•

Eenvoudige rekenmachine

Verplicht Indien je het practicum niet hebt gevolgd, wordt géén einduitslag van de PREP van het betreffende jaar gegeven. Voorbereiding Je dient vooraf de practicumhandleiding én theorie, dus de betreffende collegestof en opgegeven pagina's uit Van der Meer of ander leerboek, goed te bestuderen. Op tijd De practica beginnen precies op tijd; te laat komen betekent dat je niet meer toegelaten wordt tot dit practicum. Je moet het practicum dan op een andere tijd volgen (zie 8 en 9). Ingangstoets Om je voorbereiding te testen begint het practicum met 7 meerkeuzevragen; met minder dan 2 goed kun je het practicum niet meemaken. Je moet het practicum dan op een andere tijd volgen (zie 8 en 9). Witte jas Wordt aangeraden, in ieder geval tijdens bloedpractica. (NB! Voor bloedpractica is een vaccinatiepaspoort

* verplicht! anders geen toegang tot practicum 51

verplicht!) De afdeling Fysiologie is voor schade aan kleding niet aansprakelijk. Verboden Roken, eten of drinken op de practicumzaal is verboden; mobiele telefoons moeten uitgeschakeld zijn. Na afloop Je dient je unit in goede staat achter te laten en je af te melden bij je assistent. Pas hierna heb je aan alle verplichtingen voldaan. Practicum volgen op een andere tijd dan ingedeeld. Zie hiervoor het Practicumreglement Inhalen van een extra practicum is voor deze beide hematologiepractica anemie en bloedbank NIET mogelijk Alleen voor studenten die een dringende reden (zoals ziekte; NB! Vakantie valt hier niet onder!) dit practicum niet hebben kunnen volgen en zich tijdig en met redenen omkleed hebben afgemeld bij de studentenbalie (email: [email protected]) bestaat de mogelijkheid een vervangende opdracht te krijgen. Zie voor absentie door dringende redenen ook de regels met betrekking tot aanwezigheid in de algemene informatie aan het begin van de klapper.

Wat te doen bij prik-, snij- en spataccidenten met bloed en dergelijke* in verband met risico op HEPATITIS B, HEPATITIS C EN H.I.V. Altijd direct melden bij de dienst Arbo en Milieu, T: 59008. Buiten kantoortijden is een arts van de dienst Arbo en Milieu bereikbaar via de meldkamer, T: 020- 4444330 / 4444613 Wat te doen: 1."wond goed laten doorbloeden of uitknijpen 2."wond afspoelen met (warm) water 3."wond desinfecteren met jodium- of chloorhexidinetinctuur *) Risicomateriaal •

bloed •

punctie of drainagevocht •

vaginaal vocht •

semen •

slijm bij tand- of mondheelkundige procedures •

alle secreta en excreta, zichtbaar vermengd met bloed •

niet gefixeerde weefsels of organen Protocol uitvoering van risicovormende handelingen Dienst Arbo en Milieu, januari 2005

52

Hygiëne: is bij het werken met bloed van groot belang! •

Vermijd elk direct contact met het bloedsample, in elk geval indien je zelf een wondje hebt •

Het dragen van handschoenen en witte jas op het practicum is verplicht; deze dien je zelf mee te nemen •

Niet eten en drinken, en met niets je mond aanraken •

Werk bij voorkeur alleen met je eigen bloed •

Neem nota van het prikaccidenten-protocol •

Gooi een gebruikte vingerprik-stylo meteen weg in de blauwe bakken •

Werk met bloed altijd op het witte vel •

Was je handen na het uitdoen van de handschoenen •

Oefen thuis het “recappen” met één hand: gebruik hiervoor een balpen met dop (zie punt 2 en figuur 3) Al het prikmateriaal (naalden, buizen) dient slechts voor éénmalig gebruik, uitgezonderd de telkamer en vaste pipet (van 20 µl.) Er staan aparte blauwe bakken waarin het overige gebruikte materiaal, inclusief gebruikte vingerprik-stylos en de reagentia voor bloedgroepbepaling gedeponeerd moeten worden. Opdracht Welke Bloed Overdraagbare Aandoeningen (BOA) kent u?

53

5. ANEMIE II

LEERDOELEN De student: kent de waarde van anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek bij het bestaan van een anemie

Practicumleiders Mw. prof. dr. S. Zweegman  Mw. drs. M. Wondergem  Mw. ing. H. Hopman

kent de differentiaaldiagnose anemie kent de indicatie voor diagnose en diagnostische mogelijkheden kan uitslagen interpreteren kent de behandelopties voor anemie

Studiestof

kent de indicaties voor genetic counselling

Zie begin van de handleiding


Weekcoördinatoren Mw. prof. dr. S. Zweegman, mw. drs. M. Wondergem Vaardigheden •

Anamnese •

Lichamelijk onderzoek •

Vaardigheden ten behoeve van aanvullende diagnostiek: •

Bloedafname leren •

Morfologie van erythrocyten en leukocyten herkennen •

Kan een briljant-cresyl blauw kleuring verrichten •

Principe Hb elektroforese kennen •

Therapeutische vaardigheden •

Indicatie voor therapie •

Therapiemogelijkheden kennen •

Communicatie en verslaglegging 54

Competenties Bij de practica wordt, al dan niet expliciet, de aandacht gevestigd op de acht VUmc-rollen. Leerdoelen De student: 1." kent begrippen als kinetische en morfologische indeling anemie; 2." kan de meest voorkomende diagnoses vermoeden, dan wel vaststellen; 3." kan globaal het behandeltraject en de prognose van anemie aangeven; 4." kent de indicatie voor genetic counseling bij hemoglobinopathie. Klinische condities Moeheid •

Tekenen van hemolyse: icterus en hematurie •

Tekenen van bloedverlies: hematemesis, melena, hematomen, hematurie •

Tekenen van beenmergfalen: naast moeheid, bloedingen en infecties Kernconditie •

Moeheid

Bron afb.: http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_hematologic_conditions#/ media/File:Anemia.JPG

Overige condities Zie boven, tekenen van belang voor differentiaaldiagnose van anemie: aanmaakstoornis (beenmergfalen), verlies of verbruik (tekenen van hemolyse).

55

6. NORMOCYTAIRE, MACROCYTAIRE & MICROCYTAIRE ANEMIE Practicumleiders Mw. prof. dr. S. Zweegman  Mw. drs. M.J. Wondergem  Mw. ing. H. Hopman  

De studenten hebben de benodigde studiestof alsmede de tekst in de practicum handleiding gelezen. Inleiding Er vindt een korte inleiding plaats voor alle studenten. Indelingen van anemie •

Te verrichten diagnostiek teneinde deze indeling te kunnen maken; •

Verdere diagnostische mogelijkheden om een specifieke diagnose te stellen. Microcytaire en normocytaire anemie - 120 minuten 1." Een elektroforese wordt uitgevoerd 2." Tijdens de incubatie krijgt de student patiëntcasus voorgelegd zoals hieronder beschreven.

Studiestof - Zie begin van de handleiding  - Tekst practicumhandleiding  Ruimte en tijd www.rooster.vu.nl

56

7. MICROCYTAIRE EN NORMOCYTAIRE ANEMIE

LEERDOELEN Zie bij practicumopdracht in het algemeen. De student: begrijpt wat een hemoglobinopathie is; begrijpt de achtergrond van de diagnostiek; begrijpt dat een normale elektroforese een hemoglobinopathie niet uitsluit;

Practicumleider Mw. prof. dr. S. Zweegman  Mw. drs. M.J. Wondergem  Mw. ing. H. Hopman

is zich ervan bewust dat dan verdere diagnostiek naar dragerschap van een hemoglobinopathie van groot belang is ter voorkoming van ernstige vormen van hemoglobinopathie bij het nageslacht.

  Studiestof Zie begin van de handleiding


Studiestof en voorbereiding De studenten hebben de benodigde studie (vermeld aan het begin van de handleiding) alsmede onderstaande tekst in de practicum handleiding gelezen. Wat zijn hemoglobinopathiëen? Erythrocyten transporteren zuurstof (O2) van de longen naar de weefsels. Daarvoor is de aanwezigheid van het hemoglobine essentieel. De erytrocyten vervoeren ook het grootste deel (90-95%) van het kooldioxide (CO2) dat uit de weefsels afkomstig is en in de longen wordt afgegeven. CO2 wordt intracellulair tot vrij bicarbonaat omgezet onder invloed van het enzym carboanhydrase, een kleine fractie (5-10%) bindt aan het hemoglobine, op een andere plaats dan het zuurstofatoom. De rest van het kooldioxide wordt opgelost in plasma vervoerd. 57

Hemoglobine bestaat uit haem dat weer bestaat uit vier pyrrolkernen met één centraal ijzeratoom en vier globine(eiwit)ketens. Er kunnen verschillende soorten eiwitketens in hemoglobine aanwezig zijn: •

hemoglobine A (HbA) bestaat uit twee - en twee ketens; het is bij volwassenen het meest aanwezige hemoglobine (± 97%); •

hemoglobine F (HbF) bestaat uit twee - en twee ketens. Bij de geboorte bestaat ± 75% van alle hemoglobine uit HbF, maar na ongeveer een half jaar is dit gehalte gedaald tot < 1%; •

hemoglobine A2 (HbA2) bestaat uit twee - en twee ketens. Het is verantwoordelijk voor ± 2-3% van alle hemoglobine. Alle -, -, -, of -ketens binden ieder één haem (en dus één ijzer) molecuul en kunnen zo één O2-molecuul transporteren. Hemoglobinopathiëen kenmerken zich door ofwel een verminderde of afwezige synthese van globineketens (ketens in geval van een α–thalassemie, of β-ketens in geval van een β-thalassemie) of een afwijkend hemoglobine (hemoglobine S is de meest voorkomende). Hoe diagnosticeer je hemoglobinopathiëen? Hemoglobinopathiëen kunnen worden vastgesteld met elektroforese en chromatografie. Bij het practicum zal een elektroforese worden verricht. Dit is gebaseerd op het verschil in migratiepatroon van verschillend geladen

hemoglobine in een elektrisch veld. Het normale hemoglobine A heeft een isoelectrisch punt bij een pH van 6.8. Daarom heeft het een negatieve lading in alkaline buffers en een positieve lading in zure buffers. Tijdens dit practicum zal een alkaline buffer worden gebruikt. In een alkaline buffer zullen hemoglobine met een meer positieve lading dan hemoglobine A langzamer migreren. Hemoglobine met een meer negatieve lading dan hemoglobine A migreren sneller naar de anode. Bij de aanwezigheid van thalassemie is er geen afwijkend hemoglobine, maar een verminderde of afwezige synthese van in het algemeen α- of β-ketens. In het algemeen is er dan geen ladingsverschil en dus is er een normaal elektroforese patroon. Een uitzondering hierop vormt het bestaan van een α– en β–thalassemia major. Als alle 4 α-genen ontbreken is er geen productie van αketens, dit is niet compatibel met foetaal leven en leidt tot hydrops foetalis. Maar bij het ontbreken van 3 α-genen ontstaan HbBart (4 -ketens) in het foetale leven, later vervangen door HbH (vorming van 4 β -ketens, die pas na de geboorte worden gevormd), hetgeen wel aan te tonen is met elektroforese. Als alle 4 α-genen ontbreken is er geen productie van αketens, dit is niet compatibel met foetaal leven en leidt tot hydrops foetalis. Maar bij het ontbreken van 3 α-genen ontstaan HbBart (4 -ketens) in het foetale leven, later vervangen door HbH (vorming van 4 β -ketens, die pas na de geboorte worden gevormd), hetgeen wel aan te tonen is met elektroforese. 58

Als beide β–genen ontbreken wordt nagenoeg alleen HbF (α22) gevormd, hetgeen ook bij electroforese zichtbaar is. De milde vormen van thalassemie (dragerschappen) zijn echter niet aan te tonen met electroforese. Bij een microcytaire anemie, niet verklaard door ijzergebrek, kan er sprake zijn van een α –thalassemie waarbij één of twee genen worden gemist of een heterozygote β – thalassemie. Bij een α -thalassemie is er een verminderd aantal α -ketens, waardoor het HbA2 juist verlaagd is. Indien dat het geval is, moet het vermoeden op deze diagnose door middel van specifiek DNA onderzoek bevestigd worden. Tevoren kan allereerst de disbalans tussen α - en β-ketens worden aangetoond. Bij de verdenking op een heterozygote β–thalassemie kan eerst een specifieke HbA2 bepaling verricht worden. Immers een β ! thalassemia kenmerkt zich door een verminderd aantal β -ketens zodat in verhoogde mate HbA2 (α2δ2) en soms HbF (α22) worden gevormd. Meestal wordt vervolgens de diagnose door middel van DNA onderzoek verder gespecificeerd.   Hiernaast is weergegeven hoe het diagnostisch traject is bij een verdenking op een hemoglobinopathie   (bron: http://www.hbpinfo.com).

59

Wat zijn de consequenties van een afwijkende hemoglobine?

tijdens de zwangerschap te kunnen verrichten (bron: http://www.hbpinfo.com).

Hemoglobinopathieën (HbPs) zijn de meest voorkomende, autosomaal, recessieve, monogene aandoening in de mens. De "World Health Organisation" heeft becijferd dat 5% van de wereldbevolking drager is van HbP. Dragerschap voor de meest voorkomende HbP vormen (HbS, HbE, HbC, HbD, α en β-thalassemie) komt vooral voor in Mediterrane, Afrikaanse en Aziatische populaties. Bij paren die beide HbP drager zijn (risico paren) bestaat er 25% kans op één van de ernstige HbP vormen in de nakomelingschap.

Hieronder vind je weergegeven hoe vaak in de huisartsenpraktijk dragerschap voor een hemoglobinopathie voorkomt (bron http:// www.hbpinfo.com)

Kinderen van ouders die beiden drager zijn kunnen homozygote of dubbel heterozygote combinaties van HbS/S, S/D, S/E, S/β-thal, HbE/β-thal overerven en reeds kort na de geboorte, een zeer ernstige pathologie ontwikkelen. β- en α-thalassemieën komen ook vaak in Nederland voor. Thalassemieën zijn doorgaans ook recessieve genexpressie defecten. De pathologie bij βthal major (β-thal/β-thal, HbS/β-thal, HbE/β-thal) manifesteert zich 6 maanden na de geboorte en is vrijwel altijd zeer ernstig. Bij α-thal is de major vorm reeds in de prenatale fase zeer ernstig (Hb Bart's hydrops foetalis). Zo worden wereldwijd jaarlijks 300.000 kinderen geboren met één van de ernstige vormen van HbP, voornamelijk β-thalassemie major, sikkelcelziekte (SCZ) of combinaties hiervan. Het is dus van groot belang om bij een aangetoond dragerschap de partner te screenen om de kans op een ernstige HbP bij het nageslacht in te kunnen schatten en onderzoek naar een ernstige HbP

•

Je kunt in je praktijk verwachten dat slechts 1 op de 1300 patiënten van Noord-Europese oorsprong drager zal zijn van een HbP vorm. De kans op "paren at risk" is in deze populatie zeer klein, maar niet uit te sluiten. •

Je kunt ook verwachten dat van je Noord-Europese patiënten met verre allochtone voorouders, bijvoorbeeld bij patiënten met Indonesische voorouders, na drie of meer generaties NoordEuropese vermenging, circa 1 op de 50 een HbP vorm zou kunnen dragen. Meestal betreft dat een αthalassemie, maar β-thal en HbE kun je eveneens verwachten. Bij een persisterend microcytair bloedbeeld met of zonder anemie, bij normale ferritine waarden of als ijzersuppletie geen blijvend effect heeft, moet je aan deze mogelijkheid denken. De kans op risico paren is in deze populatie gering maar niet uit te sluiten. •

Van je patiënten van recente allochtone afkomst (Middellandse Zee gebied, Turkije, Marokko, Afrika, Midden- en Verre-Oosten, Suriname etc.) zal 1 op de 15 drager zijn van een HbP vorm (α-thal, β-thal, HbS, HbC, HbE, HbD of anderen). De kans op "risicoparen" bij dragers van deze aandoeningen, die veelal een partner kiezen binnen de eigen etnische groep (en die 60

mogelijk ook consanguine is), is daardoor net zo hoog als in de landen van oorsprong. Deze risicoparen hebben, voor elke conceptie, 25% kans om kinderen met ernstige HbP major vormen te krijgen en hebben recht op informatie en desgewenst preventie. •

Van je Chinees/Oost-Aziatische patiënten zou 1 op 30 drager kunnen zijn van α of β-thalassemie. De kans op risicoparen bij endogame dragers van deze aandoeningen is net zo hoog als in het land van herkomst. Risicoparen, dragers van β-thalassemie hebben 25% kans op kinderen met β-thalassemie major. Risicoparen dragers van α°-thalassemie hebben 25% kans op foetussen met Hb-Bart's hydrops foetalis. Bij ouders die drager zijn van α°- en α+-thalassemie bestaat er 25 of 50% kans op HbHziekte in de nakomelingschap. Electroforese Electroforese is gebaseerd op het verschil in migratiepatroon van verschillend geladen hemoglobine in een elektrisch veld. Het normale hemoglobine A heeft een isoelectrisch punt bij een pH van 6.8. Daarom heeft het een negatieve lading in alkaline buffers en een positieve lading in zure buffers. Tijdens dit practicum zal een alkaline buffer worden gebruikt. In een alkaline buffer zullen hemoglobine met een meer positieve lading dan hemoglobine A langzamer migreren. Hemoglobine met een meer negatieve lading dan hemoglobine A migreren sneller naar de anode.  

Hieronder zie je een figuur waarin het principe van electroforese is weergegeven, alsmede een voorbeeld van een gelpatroon verkregen bij gebruik van een alkaline buffer.

Hb A  Hb F  Hb S   

HbC

!

!

De specifieke handelingen die je tijdens het practicum moet verrichten worden ten tijde van het practicum besproken. Je krijgt dan de handleiding overhandigd. Bron afb. Hematologie VUmc Tijdens de periode van incubatie heb je tijd onderstaande Hb elektroforese patronen C t/m G te interpreteren en een klinisch advies te geven aan de patiënt die deze Hb-pathie heeft. De hematoloog die tijdens het practicum aanwezig is, zal met je op interactieve wijze de casus bespreken. 61

A !

Bron afb. Hematologie VUmc

62

B !


63

C !


64

D

!

Bron afb. Hematologie VUmc 65

E !


F !


G !


Tijdens de periode van incubatie heb je tijd onderstaande klinische problemen op te lossen. De hematoloog die tijdens het practicum aanwezig is, zal met je op interactieve wijze de casus bespreken.

4." Bij welke oorzaak van deze anemie moet je een operatie waarmee veel bloedverlies gepaard kan gaan afgelasten?

Casus 1 Vrouw 80 jaar, bleek, iets icterisch. Hb 5.8, MCV 115, trombocyten 120 (iets verlaagd) en leukocyten 2.9 (iets verlaagd).

Casus 3 Jonge man van 18 komt met algehele malaise en subfebriele temperatuur. Hb 3.8, MCV 120, trombocyten en leukocyten normaal.

Vragen 1." Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 2." Wat doe je voor verder onderzoek om die diagnose te bevestigen? 3." Wat is de differentiaaldiagnose? 4." Helpt de perifere bloeduitstrijk je verder?

Vragen 1." Wat doe je voor verder onderzoek? 2." Wat is de differentiaaldiagnose? 3." Hoe helpt het reticulocyten aantal je verder? 4." Stel het aantal reticulocyten is 300 wat is dan je diagnose en welke ziekten kunnen dat veroorzaken?

Casus 2 Een man van 55 jaar komt naar de pre-assessment poli in verband met een te ondergane operatie aan de schouder. Geen klachten. Hb 5.5 met normaal aantal trombocyten en leukocyten.

Casus 4 Italiaanse vrouw komt met Hb 5.5 het MCV is 50.

Vragen 1." Wat doe je voor verder onderzoek? 2." Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 3." Stel het MCV is 50, wat doe je dan aan diagnostiek en behandeling?

Vragen 1." Wat is de differentiaaldiagnose? 2." Hoe helpt het reticulocytenaantal je verder? 3." Is een perifere bloeduitstrijk van toevoegende waarde? 4." Welke diagnostiek doe je verder? 5. Hoe handel je verder?

69

Practicumhandleiding Hb-electroforese Hemolysaat maken 1." Werk continu met handschoenen aan. 2." Pipetteer 195 ul Hemoglobin Lysing Agent (lyseervloeistof) in een buisje. 3." Schud het buisje met de ery’s zachtjes heen en weer (mengen). 4." Pipetteer 5 ul van deze ery’s in de lyseervloeistof en meng. Electroforese 1." Haal de gel voorzichtig uit de verpakking en leg hem (met het plastic onder) op een stukje papier. 2." Dep de gel kort met blotpapiertje(wit) ter hoogte van de opbrengplaats ( ). 3." Leg de rode folie op de gel en daarop een nieuw blotpapiertje. 4." Wrijf zacht, zodat eventueel luchtbellen verdwijnen. 5." Verwijder het blotpapier en bewaar het. 6." Breng in duplo 5 ul monster op de slotjes aan. Op iedere gel minstens één controle (liefst op plaats 5 of 6). Dit wordt opgebracht door de assistent. 7." Laat de monsters 5 minuten intrekken. 8." Vul ondertussen de binnenste twee vakjes van de electroforesebak met in totaal 60 ml alkalische buffer. Kantel de bak voorzichtig om de vloeistofniveaus gelijk te maken, maar niet in de richting van de elektroden (zie foto tijdens practicum)! 9." Plaats het bewaarde blotpapiertje op de folie en verwijder ze samen na 15 seconden.

10. Plaats de gel in de electroforesebak met de agarosekant onder (plus op plus). 11. Plaats het deksel (stekkerpootjes voorzichtig aanduwen) en sluit de voedingskabels aan op het voedingsapparaat. 12. Zet de spanning op 200 volt en laat 25 minuten elektroforese. (Buig je ondertussen over de casuïstiek.) 13. Zet het spanningsapparaat uit en haal de gel uit de bak. 14. Leg de gel in een plastic kleurbakje (plastic onder). 15. Leeg, spoel (aquadest) en droog de electroforesebak (voorzichtig met de draadjes!). Kleuren 1." Giet enkele ml kleurstof (Acid Blue Stain) op de gel. 2." Laat 5 minuten kleuren. 3." Giet de kleurstof terug in de fles. 4." Giet ontkleuringsvloeistof (5% azijnzuur) op de gel, schud eventueel zachtjes en laat 5 minuten staan. 5." Giet de ontkleuringsvloeistof in een afval beker/vat. 6." Herhaal dit totdat de achtergrond van de gel helder is. 7." Leg de gel te drogen in de zuurkast.

70

8. BLOEDBANK I

LEERDOELEN De student leert: bloedgroepen bepalingen en beleid Type en Screen; bloedproducten bereiding en indicatiestelling; antistofidentificatie; complicaties van bloedtransfusies.

Practicumleiders Mw. ing. S. Bolink  Mw. dr. J.M. Zijlstra


Bloedtransfusie Studiestof en voorbereiding: De studenten hebben de benodigde studiestof (vermeld aan het begin van de handleiding) evenals onderstaande tekst in de practicumhandleiding gelezen. Als een patiënt transfusiebehoeftig is, is de behandelend arts verantwoordelijk voor het aanvragen en toedienen van producten. Welke producten bestaan er?

Indicaties

Erytrocyten-  concentraten

Laag Hb ten gevolge van acute bloeding of chronische anemie

Trombocyten-  concentraten

Trombocytopenie of trombocytopathie"

Plasma's

Tekort aan (alle)stollingsfactoren, plamaferese (HUS TTP)

Bestraalde trombocyten- en erytrocytenconcentraten

Immuundeficiëntie ten gevolge van ziekte of behandeling. 71

Erytrocytenconcentraten •

volume" " •

haematocriet" " •

leukocyten verwijderd •

bewaartemperatuur" •

prijs (2011)" " •

houdbaarheid

: 260 ml. : 0.60 : 4 °C : € 210.50 : 35 dagen na afname

kindereenheden ery's: Eigenschappen als boven, behalve: •

volume" " : 65 ml •

prijs (2011) : € 90.50 Trombocytenconcentraten: •

volume" " " " : 300 ml •

5 donoreenheden in plasma •

houdbaarheid" " " : 7 dagen na afname •

na uitgifte"" " " : 6 uur •

bewaarcondities" " : 20-24 °C/ op de trombocytenschudder •

leukocyten verwijderd •

prijs (2011) : € 508.60

Plasma's: •

volume" " " " : 300 ml •

quarantaine plasma's •

meestal aferese plasma's •

houdbaarheid" " " : 2 jaar na afname •

na uitgifte"" " " : 2 uur •

bewaartemperatuur"" : minimaal -25 °C •

prijs (2011)" " " : € 181 Kindereenheden plasma's: Eigenschappen als boven, behalve •

volume" " " " : 75 ml •

prijs (2011)" " " : € 124.80  

Kindereenheden trombo: Eigenschappen als boven, behalve •

volume" " " " : 70 ml •

houdbaarheid" " " : 5 dagen •

prijs (2011)" " " : € 259.30

72

Hoe komen we aan deze producten? Wij bestellen iedere dag bij de Sanquin Bloedbank (Regio NoordWest). Hier wordt de keuring van de donoren, de afname en de bewerking van de producten gedaan. Aantal donoren in Nederland (2002): 532.800 Aantal donaties (2002) : 927.800 (volbloed 710.000, plasmaferese 217.800) Testen voor alle producten: •

Hepatitis B •

Hepatitis C •

HIV 1/2 •

HTLV I/II •

LUES •

Deze testen hebben een hoge gevoeligheid, maar er is altijd een periode waarin het virus wel aanwezig is, maar nog niet detecteerbaar, dit noemen we de windowfase. De test wordt dus negatief gezien, maar het bloedproduct is wel besmettelijk. De volgende keer dat de donor komt is het betreffende virus / de tegen het virus gerichte antistof wel aantoonbaar en wordt de donor uit het bestand verwijderd. Dit is echter te laat voor erytrocyten en trombocyten die niet zo lang houdbaar zijn. Verder kan het ook voorkomen dat er een nieuw virus gevonden wordt dat besmettelijk is maar waar nu nog niet op getest wordt, met mogelijk ook weer ernstige gevolgen.

Testen voor quarantaine plasma's: •

bewaarperiode tot de volgende donatie van dezelfde donor is geweest, daarna uitgifte (hierdoor wordt bij plasma's de windowfase omzeild). Testen voor trombocytenconcentraten: •

Bactalert (screening op bacteriële besmetting) Hoe worden producten voor transfusie aangevraagd? De zogeheten kort houdbare bloedproducten worden bij de Bloedtransfusiedienst besteld. Erytrocytenconcentraten zijn vrij aan te vragen, hiervoor is een geldige Type & Screen nodig. (zie verder) Plasma's en trombocytenconcentraten worden uitgegeven in overleg met hematoloog. Voor het aanvragen van plasma's en trombocytenconcentraten is een geldige bloedgroepuitslag nodig; de aanvraag dient altijd telefonisch te worden bevestigd. Bestraalde celconcentraten worden in overleg met hematoloog uitgegeven. Voor criteria zie www.Hematologie.nl Hoe wordt een Type en Screen (T&S) aangevraagd? Voor aanvraag van een T&S is nodig: •

Een 7 ml buis EDTA voorzien van naam en registratienummer van de patiënt.

73

•

een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier Bij afname van EDTA, is een juiste identificatie van de patiënt van het grootste belang. Vraag altijd de geboortedatum aan de patiënt zelf of controleer het polsbandje! Onzorgvuldigheid hierbij kan tot fatale gevolgen leiden! Bij het invullen van het T&S formulier, is het belangrijk dat de indicatie wordt ingevuld, evenals gegevens over eerder gevonden irregulaire antistoffen, transfusie- en zwangerschapsverleden, hemoglobinopathieën en orgaan -of beenmergtransplantatie. Vraag altijd of de patiënt een bloedgroepkaartje heeft. Onzorgvuldigheid hierbij kan leiden tot onterechte uitslagen en transfusiereacties bij de patiënt ten gevolge van niet aantoonbare antistoffen. Wat gebeurt er nadat buis en aanvraag zijn ingeleverd? Nadat buis en aanvraag voor Type & Screen zijn ingeleverd, wordt deze, afhankelijk van de indicatie, bepaald. Bij Type en Screen wordt van het patiëntenbloed de ABO / rhesus-D bloedgroep bepaald (Type) en het serum wordt onderzocht op eventueel aanwezige irregulaire antistoffen tegen erytrocyten (Screen). De uitslag van een T&S kan bijvoorbeeld zijn: Type: " A positief Screen: anti-E.

Het belangrijkste bloedgroepsysteem is het ABO systeem. Er bestaan vier bloedgroepen, namelijk A, B, AB en O. De verdeling bij de bevolking in Nederland is: A" 42 % B" 8% AB" 3 % O" 47 % Iemand die bloedgroep A heeft, heeft het A antigeen op de erytrocyten, iemand die bloedgroep B heeft, het B antigeen, bij AB zijn beide antigenen aanwezig en bij de O bloedgroep geen van beide. Dit ABO bloedgroepsysteem is zo belangrijk, omdat hierbij van nature antistoffen worden gevormd, in het eerste levensjaar, tegen de ontbrekende antigenen. Bloedgroep A heeft altijd antistoffen tegen het B antigeen, bloedgroep O heeft antistoffen tegen het A en B antigeen enz. Behalve het ABO bloedgroepsysteem, is het Rhesus-D antigeen belangrijk. Van de bevolking in Nederland is: •

85 % D positief, •

15 % D negatief. Antistoffen tegen het D antigeen zijn niet van nature aanwezig, maar worden gevormd na immunisatie door zwangerschap of transfusie. Zie ook bij uitleg Screen.

Uitleg Type 74

De uitslag van de bloedgroep (Type) is pas geldig, als deze twee keer is bepaald uit twee onafhankelijk afgenomen buizen. Belangrijk is dat de identificatie en afname gebeurt op verschillende tijdstippen bij voorkeur door verschillende personen. Fouten hierbij kunnen grote gevolgen hebben, als een patiënt een product van een verkeerde bloedgroep krijgt toegediend. Als dus voor het gemak tegelijkertijd twee buizen worden afgenomen en ingeleverd, kan dit bij onjuiste identificatie tot de dood leiden. Uitleg Screen Bij de bepaling van de Screen of screening, wordt het patiëntenserum gekruist tegen drie panel-erytrocyten in de indirecte antiglobuline test, waardoor eventueel klinisch relevante aanwezige irregulaire antistoffen worden aangetoond. Uitleg identificatie Als de Screen positieve reacties geeft, moet verder worden uitgezocht om welke antistof het gaat. Dit heet antistofidentificatie. Hiervoor bestaan uitgebreide testcelpanels, waarop alle klinisch belangrijke antigenen aanwezig zijn. Irregulaire antistoffen worden (anders dan de regulaire antistoffen A en B) pas gevormd na immunisatie door transfusie of zwangerschap. Behalve het ABO bloedgroepsysteem, hebben wij nog allerlei systemen van "sub"-bloedgroepen. De belangrijkste daarvan zijn het Kell systeem, het Duffy, Kidd, MNSs systeem en het Rhesussysteem. (Behalve D

bestaan in het Rhesussysteem ook het C, c, E en e antigeen) Tegen al deze bloedgroepantigenen kunnen antistoffen gevormd worden, na contact (transfusie of zwangerschap), als het antigeen bij de ontvanger ontbreekt. Antistoffen Regulaire antistoffen (anti-A en anti-B) zijn vooral IgM antistoffen. Deze antistoffen zijn in staat complement te binden waardoor de gehele complement activatie wordt voltooid (MAC Membrane Attack Complex). Doordat de erytrocyten stuk gaan komt vrij hemoglobine direct in de bloedcirculatie terecht (intravasculaire hemolyse). Deze antistoffen kunnen een acute hemolytische transfusiereactie veroorzaken bij incompatibele transfusie. Ze zijn actief bij alle temperaturen. In de testen kunnen IgM antistoffen reageren zonder hulpmiddelen. Regulaire antistoffen kunnen niet de placenta passeren. Soms kan het ook voorkomen dat anti-A en anti-B in IgG vorm aanwezig zijn; in dat geval kunnen ze wel de placenta passeren, en dus problemen veroorzaken bij het ongeboren kind. Irregulaire antistoffen kunnen de oorzaak zijn van ernstige transfusiereacties en van de hemolytische ziekte van de pasgeborene. Irregulaire antistoffen zijn meestal IgG antistoffen; deze kunnen de ery's niet agglutineren maar wel sensibiliseren, waardoor ze worden afgebroken in de lever en de milt (extravasuclaire hemolyse). Verder kunnen IgG antistoffen de placenta passeren en zijn ze

75

het meest actief bij 37 ºC. In de testen is er een hulpmiddel nodig om deze antistoffen aan te tonen (indirecte antiglobuline test). Soms zijn irregulaire antistoffen van de IgM klasse; meestal zijn deze niet van klinisch belang omdat ze niet reactief zijn bij 37 ºC. Irregulaire antistoffen kunnen onderverdeeld worden in allo-antistoffen en auto-antistoffen. Allo-antistoffen zijn antistoffen die ontstaan na immunisatie door transfusie of zwangerschap, na contact met antigenen, die bij de ontvanger ontbreken. Heeft een patiënt met een alloantistof een transfusie nodig, dan kan er gezocht worden naar compatibel bloed; dat wil zeggen bloed waarop het antigeen ontbreekt waartegen de antistof is gericht. Het kan echter ook voorkomen dat er antistoffen worden gevormd tegen de eigen erytrocyten. Dit zijn autoantistoffen tegen erytrocyten. In dat geval kan het onderzoek tijdrovend zijn, en kan het lastig zijn om op korte termijn geschikte bloedproducten te vinden. Irregulaire antistoffen die de placenta kunnen passeren, kunnen tijdens de zwangerschap leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN). Daarom is tijdige screening op antistoffen hier van groot belang. Indien antistoffen aantoonbaar zijn, wordt een vervolgtraject ingezet om de hoogte van de antistoftiter regelmatig te monitoren.

Geldigheidsduur T&S Een uitslag van een T&S is na bepaling 72 uur geldig. Na een erytrocytentransfusie en tijdens en na een zwangerschap kan een primaire immunisatie optreden waarbij antistoffen gevormd kunnen worden tegen erytrocytenantigenen die aanwezig zijn op de donorery’s maar bij de ontvanger ontbreken. Soms kan het drie maanden of zelfs langer duren voordat de gevormde antistoffen aantoonbaar zijn. Als er geen antistoffen aantoonbaar zijn hoeft dit niet te betekenen dat er geen antistoffen aanwezig zijn. De titer van een antistof kan dalen tot onder de detectiegrens. Na hernieuwd contact kan een versnelde aanmaak (boostering) van antistoffen optreden. Uit onderzoek is gebleken dat zelfs binnen drie dagen na een transfusie, antistoffen gevormd en aantoonbaar kunnen zijn. Volgens de concept richtlijnen van het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) is een geldigheidsduur van 72 uur acceptabel. Kruisproeven Bij een negatieve screening kan de patiënt in principe alle ABO compatibele erytrocytenconcentraten ontvangen. Erytrocytenconcentraten worden bij binnenkomst op bloedgroep gecontroleerd; zo wordt de inhoud van het product gecontroleerd. Bij uitgifte van bloedproducten wordt er door het computersysteem gecheckt of het product compatibel is voor de patiënt. Dit is een controle op eventuele administratieve fouten en op de gegevens van de patiënt en van het product.

76

Bij aanwezigheid van irregulaire antistoffen dienen bij aanvraag voor erytrocytenconcentraten compatibele producten te worden gezocht, waarna de volledige kruisproef in de indirecte antiglobuline methode wordt uitgevoerd. Dit kan enige tijd in beslag nemen. COMPATIBILITEITSTABELLEN BLOEDGROEPEN Erytrocytenconcentraten: Ontvanger

Product

O

O

A

A, O

B

B, O

AB

AB, B, A, O

Rhesus-D positief mag rhesus-D negatief ontvangen.   Rhesus-D negatief mag slechts in levensbedreigende

Quarantaineplasma’s ( FFP):

Ontvanger

Product

O

O, A, B, AB

A

A, AB

B

B, AB

AB

AB

Bij de quarantaineplasma’s speelt de rhesus-D factor geen rol Trombocytenconcentraten Trombocytenconcentraten worden in principe ABO identiek gegeven, indien echter de gewenste bloedgroep niet voorradig is, kan hier, in overleg met de hematoloog, van afgeweken worden.

situaties rhesus-D postief ontvangen.

77

Beschikbaarheidsschema Beschikbaarheid van erytrocytenconcentraten:

Aanvraag

Urgentie

Levertijd indien antistofscreening en/of kruisproef negatief

Levertijd indien antistofscreening en/of kruisproef positief

T&S en erytrocytenconcentraten

routine - afdeling - pré-operatief

Enkele uren

Enkele uren tot enkele dagen

T&S en erytrocytenconcentraten bij geldige T&S

spoed - onverwachte noodzaak - acute ingrepen

1 uur

Minimaal enkele uren

Vervolg aanvraag erytrocytenconcentraten

spoed - pré-operatief

15 minuten

Minimaal 1 uur

Erytrocytenconcentraten ongekruist

noodprocedure

10 minuten

NVT

Bloedgroep en erytrocytenconcentraten

kinderen

1 uur

Minimaal enkele uren

78

Beschikbaarheid van Plasma’s en trombocytenconcentraten:

Aanvraag

Urgentie

Levertijd

Opmerkingen

Quarantaine Plasma’s

spoed

30 minuten

Ontdooien duurt 20 minuten

Trombocytenconcentraat

spoed

Max. 1 uur

Indien in voorraad op de BTD, onmiddellijk

Trombocytenconcentraat

gepland

Enkele uren

Tijdig bestellen

79

Transfusiereacties Mogelijke reacties en oorzaken:

Transfusiereacties

Oorzaken

Niet hemolytische koortsreactie" Antistoffen (tegen leukocyten, erytrocyten) stapeling pyrogene stoffen in bloedproduct bacteriële contaminatie van bloedproduct Acute hemolytische koortsreactie ABO-incompatibiliteit (verwisseling) activatie complementsysteen (antiKidd, anti-Vel antistoffen) Vertraagde transfusiereactie

IgG antistoffen die op het moment van de transfusie niet meer aantoonbaar zijn.

Allergische transfusiereactie

Diverse allergenen in bloedproducten (albumine, haptoglobine, medicijnen, voedingsbestanddelen); IgA deficiëntie

Post transfusie purpera

binnen 3 weken na een transfusie ernstige trombopenie ten gevolge van antistofvorming het mechanisme hiervan is nog onduidelijk

Virale besmetting

HBV, HCV, HIV, HTLV, CMV

TA-GVHD

Graft versus Host reactie na transfusie met een T-lymfocyt bevattend product

TRALI (Transfusie Related Acute Grotendeels onbekend; HLA antistoffen,anti-granulocyten antistoffen en Lung Injury) cytokines spelen mogelijk een rol.

80

Algemeen Tijdens diensten moeten door een mindere bezetting, prioriteiten gesteld worden; daardoor mogelijk afwijking van het beschikbaarheidsschema. De regelgeving rond transfusie is vastgelegd in de CBO richtlijn bloedtransfusie 2004. Een nieuwe versie zal eind 2011 uitkomen. Uitgebreide informatie over producten, indicaties en transfusiebeleid is ook te vinden in de Transfusieklapper op internet. (www.hematologie.nl en op www.sanquin.nl).

Bron: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/40/Blausen_0086_Blood_Bag.png

81

9. BLOEDBANK II

LEERDOELEN De student : begrijpt de bloedgroepbepaling, type + screen; begrijpt het transfusiebeleid.  

Practicumleider Mw. ing. S. Bolink  Mw. dr. J.M. Zijlstra

Ruimte en tijd

LET OP: Voor dit practicum geldt zelf handschoenen, witte jas en vaccinatiepaspoort (met stempel ‘goed’) meenemen! Tijdens handelingen met bloed is gebruik van handschoenen en witte jas verplicht. Zonder handschoenen, witte jas en vaccinatiepaspoort word je niet tot het practicum toegelaten. Zie verder ook de Fysiologie laboratorium- en Hygiëne regels en het toe te passen protocol bij Prik-, snij- en spataccidenten beschreven in het anemiepracticum deel van deze klapper.

www.rooster.vu.nl De studenten hebben de benodigde studiestof (vermeld aan het begin van de handleiding) alsmede onderstaande tekst in de practicumhandleiding gelezen.

•

Handschoenen*

Opbouw practicum Er vindt een korte inleiding plaats. 30 min bespreken casus 1: transfusiebeleid en toediening van bloedproducten.

•

Witte jas*

•

15 min ABO, Rhesus systeem en bepaling.

•

Vaccinatiepaspoort (met stempel ‘ goed’)*

Meenemen

* verplicht! anders geen toegang tot practicum

•

10 min bloedafname met behulp van vingerprik. •

20 min bloedgroepbepaling + rhesus fenotype. Pauze (15 min) 82

•

10 min bespreking resultaten. •

30 min uitleg Type en screen en antistofidentificatie. •

90 min uitvoeren antistofidentificatie bij een positieve screening

Practicum bloedtransfusie Casus 1 In Amsterdam-Zuid vindt een aanslag plaats met een vuurwapen. Een man van ±26 jaar (EH-vrijdag) komt in shock en bloedend in zijn buik binnen. Er zijn zo’n 6 kogelgaten in de buikwand te zien. Geschat is zijn Hb zo’n 4 mmol/l. Dit is een massaal bloedverlies waarbij alle bestanddelen van het bloed zijn ”weggelopen”.

83

10. SUPPORTIVE CARE

LEERDOEL De student: heeft kennis van de verschillende aspecten van supportive care bij behandeling met intensieve chemotherapie.

Supportive care bij intensieve chemotherapie Practicumleider Dhr. dr. O. Visser  Mw. J. Stolker  Mw. A. Kramers-de Boer


Ruimte en tijd ZH-3B92, zie www.rooster.vu.nl

In de kliniek, met een beperkte groep studenten, zullen we de ziektegeschiedenis van één of meer patiënten doornemen. In veel gevallen zijn patiënten hierbij zelf aanwezig, en zullen samen met de docenten onderdelen uit de ziektegeschiedenis toelichten. De docenten zijn een hematoloog en een verpleegkundig specialist. Aansluitend, of tussentijds zullen de thema’s oudere patiënt, (onder)voeding, verandering in seksualiteit en mucositis nader worden toegelicht. Studenten worden uitgenodigd te participeren in het gesprek met de patiënten. Het college begint stipt op tijd. Studenten die te laat komen kunnen niet meer toegelaten worden: er bestaat geen inhaalmogelijkheid.

84

PRACTICUMOPDRACHT:  VERANDERING IN SEKSUALITEIT

PRACTICUMOPDRACHT:  OUDEREN EN KANKER

LEERDOEL

LEERDOEL

De student:

De student:

heeft globaal kennis van langetermijneffecten bij patiënten die een behandeling hebben ondergaan wegens een kwaadaardige bloedziekte.

heeft globaal kennis van potentiële problemen bij oudere patiënten die een behandeling ondergaan van een kwaadaardige bloedziekte.

PRACTICUMOPDRACHT:  (ONDER)VOEDING LEERDOEL De student: heeft globaal kennis van potentiële problemen bij patiënten die een behandeling ondergaan van een kwaadaardige bloedziekte.

PRACTICUMOPDRACHT:  CONDITIE EN QUALITY OF LIFE LEERDOEL De student: heeft globaal kennis van de impact van een chemotherapeutische behandeling op de algehele conditie en Quality of Life bij patiënten met een kwaadaardige bloedziekte.

85

HEMATOLOGIE & ONCOLOGIE. Deel 1 HEMATOLOGIE. Cursuscoördinator: mw. prof. S. Zweegman. Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam

Recommend Documents