Heeft u bijzondere wensen voor uw uitvaart? Leg ze nu al vast. Dit kan via dit uitvaartcodicil van Begrafenis en Crematieonderneming Theo Arts. Zij geven u de zekerheid dat uw uitvaart wordt verzorgd op uw manier. U kunt uw persoonlijke wensen hierin vastleggen. Op die manier neemt u uw naaste familieleden veel zorgen en vragen uit handen, op een toch al zo’n moeilijk moment. Dat is voor u en uw naasten een geruststellend gevoel.
Persoonlijke Gegevens Achternaam____________________________________________________________ Voornamen ____________________________________________________________ Roepnaam _ ___________________________________________________________ Geboren op
________________________ te _ ______________________________
Burgerlijke staat: alleenstaand / samenwonend / gehuwd / weduwe - weduwnaar / gescheiden Gegevens partner / echtgenoot - echtgenote / gescheiden van :
Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________ Woonplaats_ __________________________________ Zoon / Dochter van______________________________________________________ en van________________________________________________________________ Aantal kinderen ________________________________________________________ Levensovertuiging_______________________________________________________
Ondergetekende heeft de hierna volgende wensen vastgelegd, om te gebruiken na het overlijden ten behoeve van zijn / haar uitvaart.
Plaats _____________________________________ Datum _____________________
Handtekening
__________________________________________ 1
Huisarts _ _____________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________________ Woonplaats _ __________________________ Tel. ____________________________
Notaris _______________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________________ Woonplaats ___________________________ Tel. ____________________________
Degene die zorg draagt voor het regelen van mijn uitvaart. Naam ________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________________ Woonplaats ___________________________ Tel. ____________________________ Of Executeur - Testamentair_ ________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________________ Woonplaats ___________________________ Tel. ____________________________ Gewenste uitvaartonderneming :
Nijverheidstraat 4 5961 PJ Horst tel. 077-3987099 fax. 077-3983503
Begrafenis en crematieonderneming Theo Arts
Monikesstraat 7 5801 RZ Venray tel. 0478-550150 fax. 0478-550160 2
Wezelstraat 7 5854 JA Nieuw-Bergen tel. 0478-550150 fax. 0478-550160
Waar kun je mijn bescheiden vinden (Gegevens n.v.t. kunt u overslaan). Trouwboekje _ _________________________________________________________ Testament _____________________________________________________________ Donorcodicil _ _________________________________________________________ Uitvaartverzekering bij _ _________________________________________________ Polisnummer _ _________________________________________________________ Overige verzekeringspapieren _ ___________________________________________ Contracten ____________________________________________________________ Bankbescheiden ________________________________________________________ Lidmaatschappen _______________________________________________________ Gegevens werkgever Naam ________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ___________________________ Woonplaats _ _______________________ Tel. _______________________________ Pensioenfonds _ ________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ___________________________ Woonplaats _ _______________________ Tel. _______________________________ Polisnummer _______________________ Uitkeringsinstantie ______________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ___________________________ Woonplaats _ _______________________ Tel. _______________________________ Uitkeringsnummer __________________
3
Bijzonderheden van mijn afscheid Ik wens te worden: ❒ begraven ❒ gecremeerd
met dienst vooraf met dienst vooraf
❒ Ja ❒ Nee ❒ Ja ❒ Nee
Ik wil wel / geen uitvaartdienst in: Locatie _______________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode ________________________ Woonplaats ___________________________ Tel. ____________________________ Bijzonderheden voor de uitvaartdienst ______________________________________ _____________________________________________ ________________________ _____________________________________________________________________
Gegevens voor de begrafenis (indien crematie ga dan door naar crematie.) Mijn lichaam moet worden begraven op het r.k. kerkhof / algemene begraafplaats / bijzondere begraafplaats te________________________________________________ aan de_ _______________________________________________________________ Tel. ______________________________ Soort graf: ❒ Nieuw ❒ Bestaand Bij ___________________________________________________________________ Geboortedatum ___________________ Overlijdensdatum ______________________ Rechthebbende van dit graf is: Naam ________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode __________________________ Woonplaats _ ________________________ 4
Indien er een grafmonument op het graf staat, wie is dan de leverancier? Naam ________________________________________________________________ Adres ________________________________________________________________ Postcode __________________________ Woonplaats _________________________ Tel. ______________________________ Fax ________________________________ Wensen inzake een grafmonument: Soort grafmonument _ ___________________________________________________ Tekst _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Soort letter ❒ bladgoud ❒ Zilver
Gegevens voor de crematie Ik stel de aanwezigheid van een professionele spreker op prijs
❒ Ja
❒ Nee
De crematie moet plaatsvinden in het crematorium ____________________________ Te _______________________________________ Tel._ ______________________ Mijn voorkeur van muziek gaat uit naar: 1. _______________________________________________ 2. _______________________________________________ 3. _______________________________________________ 4. _______________________________________________ 5. _______________________________________________ 6. _______________________________________________ Bij de crematie mag een kruis worden geplaatst Opname CD - DVD Kist dalen (indien mogelijk) Sprekers toegestaan Mee naar de oven 5
❒ ❒ ❒ ❒ ❒
Ja Ja Ja Ja Ja
❒ ❒ ❒ ❒ ❒
Nee Nee Nee Nee Nee
Asbestemming Ik wens dat mijn as wordt verstrooid
❒ Ja
❒ Nee
Indien mogelijk op de volgende plek _ ______________________________________ _____________________________________________________________________ Op het strooiveld van het crematorium ______________________________________ Op zee vanaf een boot te _ _______________________________________________ Per vliegtuig te _________________________________________________________ Ik wens dat mijn naaste familie aanwezig is bij de verstrooiing ❒ Ja ❒ Nee Ik wens dat mijn as wordt bijgezet ❒ Ja ❒ Nee In het columbarium bij het crematorium / begraafplaats te _ _____________________ In het familie-/ urnengraf-/muur bij het crematorium / begraafplaats te _ ___________ Aanwezig zijn bij de bijzetting ❒ Ja ❒ Nee Ik wens dat mijn as wordt overgedragen aan mijn naasten, om thuis te worden bewaard. ❒ Ja ❒ Nee In een algemene nis van het crematorium ❒ Ja ❒ Nee (zodat mijn naasten hierover zelf kunnen beslissen.) Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Bestemming van de bloemen ❒ op het strooiveld / bloemen gallery van het crematorium ❒ mee invoeren ❒ op het graf van / of de graven van _______________________________________ _____________________________________________________________________ anders namelijk ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6
Opbaring Ik wens dat ik word opgebaard
❒ Ja
❒ Nee (indien u nee invult, kunt u onderstaande vragen overslaan)
❒ Standaard Opbaring Uitvaarthuis Theo Arts in Horst ❒ 24 Uurshuiskamer Uitvaarthuis Theo Arts in Horst ❒ Standaard opbaring Uitvaartcentrum Boschhuizen in Venray /Villa Werverslo in Venray ❒ 24 Uurskamer Uitvaartcentrum Boschhuizen in Venray ❒ Elders nl:____________________________________________________________ Indien mogelijk wens ik dat er koffie en thee bij het algemene afscheidsbezoek wordt geschonken ❒ Ja ❒ Nee Opbaring
❒ Thuis
❒ Op een bed
❒ In de kist
Ik wens in de volgende kamer/ruimte te worden opgebaard:_____________________ Ik wens dat Thanatopraxie wordt toegepast
❒ Ja
❒ Nee
Ik wens opgebaard te worden in onderstaande kleding _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ik wens Bloementoefjes bij de opbaring ❒ Ja ❒ Nee
Soort _ _________________
Ik wens te worden opgebaard met sieraden ❒ Ja ❒ Nee en deze moeten achteraf wel/niet worden teruggegeven aan de opdrachtgever. De sieraden waarmee ik wens te worden opgebaard zijn: _______________________________________________________________________ Mijn uitvaart moet plaatsvinden ❒ in besloten familiekring ❒ in besloten familiekring met vrienden en goede kennissen ❒ in tegenwoordigheid van een ieder die daarbij aanwezig wil zijn. Ik wil een avonddienst vooraf
❒ Ja ❒ Nee
Rouwbrieven Gedachtenisprentjes Met Foto Advertentie
❒ Ja ❒ Ja ❒ Ja ❒ Ja
❒ Nee ❒ Nee in de avonddienst ❒ Ja ❒ Nee ❒ Nee ❒ Nee
Zo ja in _______________________________________________________________ Een kruisje voor op de kist
❒ Ja ❒ Nee 7
Condoleren ❒ Ja ❒ Nee Persoonlijk / schriftelijk Bloemen bij de uitvaart ❒ Ja ❒ Nee Collecte voor __________________________________________________________ Indien nee anders namelijk _______________________________________________ Dragen door ___________________________________________________________ Koffietafel
❒ Ja ❒ Nee
Zo ja te _______________________________________________________________ Soort koffietafel: met broodjes / cake / vlaai Anders namelijk ________________________________________________________ Mijn kist moet zijn
❒ standaard kist ❒ eigen keuze naasten
❒ massief eiken kist ❒ luxe kist
Ik wens dat ik word vervoerd met: ❒ een rouwwagen ❒ koets ❒ anders namelijk ______________________________________________________
Volgwagens
❒ Ja
❒ Nee
Ik heb nog speciale wensen, namelijk _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8
Adressenlijst (U kunt ook een eigen adressenlijst toevoegen) Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________ 9
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
10
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
11
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
12
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
13
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Naam __________________________
Naam _ ____________________________
Adres __________________________
Adres _ ____________________________
Postcode ________________________
Postcode ___________________________
Woonplaats ______________________
Woonplaats _________________________
Degene die uitgenodigd zijn voor de koffietafel zijn aangeduid met een + 14
