Healthy, wealthy or both? Scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt

Healthy, wealthy or both? Scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt

Colofon Copyright © 2011 GlaxoSmithKline, Zeist Uitgave van GlaxoSmithKline, beperkte oplage beschikbaar Projectleider en contactpersoon GSK Marc Koolen, Hoofd Afdeling Zorginnovatie Grafische vormgeving Studio Flip Deze publicatie is tot stand gekomen in samenwerking met BS Health Consultancy Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd in enige vorm of op enige wijze zonder schriftelijke toestemming met uitzondering van korte citaten als onderdeel van kritieken en boekbesprekingen

GlaxoSmithKline | Huis ter Heideweg 62 | 3705 LZ | Zeist | Nederland T: +31 (0)30 693 82 34

Healthy, wealthy or both? Scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt

Healthy, wealthy or both

Inhoudsopgave Voorwoord

5

Samenvatting

7

Context

13

Scenarioanalyse

17

Trends en ontwikkelingen

21

Kernonzekerheden en scenariomatrix

41

Vier uitgewerkte scenario’s

45

Gesprekspartners

54

4

Scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt

Voorwoord De partijen in de markt van de gezondheidszorg zitten in een overgangsfase. Dat geldt zeker ook voor de innovatieve farmaceutische bedrijven die naar een nieuw business model groeien. De industrietak is groot geworden door de ontwikkeling en verkoop van zogenaamde ‘block busters’: innovatieve geneesmiddelen die ontwikkeld zijn voor grote patiëntengroepen en via verschillende kanalen onder de aandacht van artsen en apothekers werden gebracht. De kosten van investeringen in onderzoek en ontwikkeling zijn echter enorm toegenomen door aanvullende eisen voor registratie en vergoeding. Veel belangrijke patenten lopen op hun einde, en de nieuwe geneesmiddelen zullen in aantal aanzienlijk zijn, maar in omzet kleiner. Bovendien wordt de patiënt, ondersteund met informatie via internet, mondiger. En geleidelijk nemen de betalers, dat wil zeggen de zorgverzekeraars, meer regie en lijken de behandelaren een andere rol te krijgen bij de bepaling van de keuze van een geneesmiddel. Maar wat is straks uiteindelijk het resultaat na de overgangsfase? In welke wereld zijn we in 2016 terecht gekomen? Is de kwaliteit van zorg dan daadwerkelijk zichtbaar en meetbaar geworden? Welke bijdragen leveren partijen hieraan? En heeft de patiënt nog toegang tot kwalitatief goede en betaalbare zorg? Om deze vragen te kunnen beantwoorden heeft GSK Nederland in voorliggende publicatie de techniek van scenarioplanning toegepast. Voor de validatie van de beschreven scenario’s zijn door BS Health Consultancy diverse stakeholders geraadpleegd. Wij zijn hen en de vertegenwoordigers van deze stakeholders zeer erkentelijk voor hun reactie en bijdrage aan de beschreven scenario’s. Ik wens u veel inspiratie en nieuwe inzichten toe bij het lezen van deze publicatie. Marcel Joachimsthal Vice President & General Manager, GlaxoSmithKline

5


6


Samenvatting Scenarioplanning wordt veelal toegepast voor sectoren die worden geconfronteerd met discontinuïteit, zoals veranderende marktomstandigheden, nieuwe technologieën en/of veranderende wetgeving. Factoren die allen spelen voor de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt. GlaxoSmithKline (GSK) heeft het initiatief genomen om in deze paper de eerste zes stappen van scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt te delen met haar stakeholders. Stap 1: Stel de scenario agenda vast Tegen de achtergrond van de veranderende omgeving en de hiermee samenhangende onzekerheden heeft het Nederlandse Management Team van GSK behoefte aan een verkenning van mogelijke scenario’s. De doelstelling van deze scenarioanalyse is het Nederlandse Management Team van GSK te voorzien van inzicht in de veranderende omgeving met een beschrijving van vier mogelijke toekomstige werelden (scenario’s) in 2016. Deze vier beschreven werelden zijn gevalideerd bij vertegenwoordigers van verscheidene stakeholders van GSK: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, overheid, zorgaanbieders vanuit de 1e lijn en zorgaanbieders vanuit de 2e lijn. Vanuit deze verkenning van mogelijke scenario’s kunnen conclusies worden getrokken voor de strategie van GSK, de product-markt-combinaties en de inzet van middelen. Daarnaast wil het Management Team van GSK de beschreven scenario’s delen en de betekenis van de scenario’s voor de strategische positionering van partijen bespreken met haar stakeholders. Stap 2: Identificeer de belangrijkste trends Op basis van een externe analyse zijn de navolgende negen (geclusterde) kerntrends voor de farmaceutische zorgmarkt geïdentificeerd: •• Vraag naar gezondheidszorg wordt onbetaalbaar; •• Het solidariteitsprincipe komt onder druk te staan; •• Zorgverzekeraars gaan in toenemende mate een dominante rol spelen bij de inkoop en selectie van (farmaceutische) zorg; •• Verschuiving van ‘pay-for-activities’ naar ‘pay-for-performance’; 7


•• •• •• •• ••

Meer transparantie en inzicht in de kwaliteit van zorg; Beter georganiseerde zorgaanbieders; Toenemende efficiency in de levering van zorg; Toename van de empowerment van patiënten; Toename invloed van technologie op het aanbieden van zorg en de efficiency en kwaliteit daarvan.

Stap 3 en 4: Stel de trend-impact matrix vast en definieer het scenario framework Vervolgens zijn uit de negen geclusterde trends door GSK de volgende twee meest prominente kernonzekerheden geselecteerd waarmee de scenariomatrix wordt gevormd: •• Regie over de farmacie door zorgverzekeraars of door zorgaanbieders. •• Sturing van de farmaceutische zorgmarkt op basis van kosten c.q. prijs of op basis van kwaliteit. Op basis van deze geselecteerde onzekerheden is een assenkruis gevormd, waardoor vier kwadranten ontstaan, die het kader van de vier scenario’s vormen, zie figuur 1. Zorgverzekeraar regisseert de farmacie

scenario 1 Take it or leave it

scenario 2 Papa knows best Kwaliteit gestuurd

Kosten/prijs gestuurd

scenario 4 Postcode zorg

scenario 3 @ your service

Zorgaanbieder regisseert de farmacie Figuur 1: scenariomatrix

8


Stap 5 en 6: Uitwerken en valideren van de scenario’s In de gevalideerde beschrijvingen van de vier scenario’s wordt de wijze geschetst waarop de verschillende belanghebbende actoren naar verwachting zullen handelen in 2016. In het eerste scenario ‘Take it or leave it’ hebben de zorgverzekeraars een dominante rol en nemen beslissingen die sterk prijs gedreven zijn om te kunnen concurreren met de laagste premie. De overheid geeft zorgverzekeraars de ruimte om de farmaceutische zorgmarkt te regisseren en de stijgende zorgkosten te beheersen. Geneesmiddelen worden gezien als een kostenpost waarvan de kwaliteit een gegeven is. Voor multisource geneesmiddelen wordt het preferentiebeleid voortgezet en bij meerdere single source middelen krijgen zorgaanbieders een ‘verdientaak’ mee voor doelmatig voorschrijven. Om hun taakstellingen te kunnen realiseren spreekt de 1e lijn de 2e lijn aan op haar voorschrijfgedrag. Ziekenhuizen proberen bepaalde patiëntenpopulaties naar zich toe te trekken om zodoende meer volume te creëren en economies of scale te realiseren. Patiënten hebben een beperkte keuzevrijheid in dit scenario, omdat zij veelal een naturapolis hebben en zorgverzekeraars selectieve zorginkoop toepassen. Er worden weinig gelden vrijgemaakt om te investeren in de empowerment van patiënten. Alleen grote patiëntenorganisaties kunnen enig tegenwicht bieden. Farmaceutische organisaties maken prijs- en volumeafspraken met zorgverzekeraars als voorwaarde voor vergoeding van hun (nieuwe) geneesmiddelen en proberen de kostenbesparingen bij toepassing van hun geneesmiddel zichtbaar voor hen te maken. In het tweede scenario ‘Papa knows best’ wordt tussen de zorgverzekeraars niet zozeer geconcurreerd op prijs, maar vooral op basis van de kwaliteit van de ingekochte zorg. Zorgverzekeraars sturen sterk op een infrastructuur waarbij kwaliteitsmeting van de farmaceutische zorg plaatsvindt in de praktijk. Zorgverzekeraars benchmarken deze uitkomsten en houden zich meer met de inhoud van richtlijnen bezig op basis waarvan het voorschrijfgedrag van zorgaanbieders is gebaseerd. Om de kwaliteit van farmaceutische zorg te meten en te verbeteren ontstaan er verscheidene samenwerkingen tussen zorgverzekeraars, overheid, farmaceutische organisaties, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. De patiënt staat centraal en ontvangt goede kwaliteit zorg tegen een hogere premie dan in 2011.

9


In tegenstelling tot de twee voorgaande scenario’s hebben zorgaanbieders in het derde scenario ‘@your service’ grote invloed op de keuze van geneesmiddelen en hebben zij eigen formularia ontwikkeld op basis van outcome data uit de praktijk. Ze werken daarvoor onder andere samen met farmaceutische organisaties om de integrale toegevoegde waarde van behandelingen inzichtelijk te maken. Geneesmiddelen worden gezien als onderdeel van de integrale behandeling. In dit scenario staan patiënten centraal en zijn zij medebehandelaar van hun aandoening. Patiëntenverenigingen spelen een belangrijke rol bij het realiseren van integrale transparantie en zijn betrokken bij regionale verbetertrajecten om de zorgstandaarden te helpen implementeren. Zorgverzekeraars sluiten meerjarige contracten met voorkeurszorgaanbieders en spreken met hen budgetten af met als doelstelling de kwaliteit te maximaliseren. Deze voorkeursleveranciers worden geselecteerd op basis van kwaliteit. Het grote aantal decentrale verantwoordelijkheden maakt het voor de overheid lastig om de kosten te beheersen, daarom kijkt zij in dit scenario strenger naar de vergoeding van geneesmiddelen die tot het basispakket behoren. In het vierde scenario ‘Postcode zorg’ maken zorgaanbieders integrale prijsafspraken met zorgverzekeraars, inclusief de kosten voor geneesmiddelen. Hierdoor hebben zorgaanbieders een grote invloed op de keuze van het geneesmiddel. Door zorgaanbieders worden eigen formularia opgesteld gebaseerd op economische gronden. Om extra voordelen te realiseren worden inkoopcombinaties gevormd. Lastige c.q. dure patiënten worden snel doorverwezen en patiënten worden geconfronteerd met wachtlijsten als kostenbeheersingsmaatregel. Patiëntenverenigingen treden in dit scenario op als belangenbehartiger en spannen vele rechtszaken aan om de toegankelijkheid te verbeteren. Patiënten hebben in principe toegang tot dezelfde minimale kwaliteit zorg, maar de kwaliteit varieert in de praktijk tussen de zorgaanbieders. Overheid en zorgverzekeraars controleren individuele zorgaanbieders op toegankelijkheid en veiligheid om grote verschillen tussen regio’s te vermijden. Farmaceutische organisaties hanteren regionale account strategieën, omdat de beslissingen regionaal worden genomen in zorggroepverband en op het niveau van gevormde ziekenhuisinkoopcombinaties.

10


11


12


Context De Nederlandse zorgmarkt bevindt zich in een transitieproces van een budget gedreven naar een meer marktgeoriënteerd zorgstelsel. Door het introduceren van marktprikkels in het Nederlandse zorgstelsel, zoals concurrentie tussen de zorgaanbieders, selectieve zorginkoop en prestatiebekostiging wordt geprobeerd de zorgkosten te beheersen en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. De regierol van deze transitie is neergelegd bij de zorgverzekeraars, waarbij de overheid een stapje opzij doet. De overheid houdt toezicht op de kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid van de zorg. De zorgverzekeraars zijn aan zet om de zorgmarkt te transformeren naar het nieuwe systeem.

Vooral tegen de achtergrond van de toenemende vraag naar gezondheidszorg en stijgende zorgkosten gaat de transitie naar het nieuwe gezondheidszorgsysteem niet snel genoeg. In 2011, heeft de Nederlandse overheid dan ook een duidelijk signaal afgegeven dat de zorgverzekeraars aan de slag moeten gaan en hun verantwoordelijkheid moeten nemen. Een maatregel die de overheid neemt om dit te bevorderen is de afbouw van de ex-post (achteraf) compensatieregelingen van het risicovereveningssysteem. Hierdoor gaan zorgverzekeraars zelf meer risico lopen over hun daadwerkelijk gerealiseerde zorgkosten. Daarnaast worden in 2012 een aantal maatregelen ingevoerd die ook een grote impact zullen hebben op de zorgmarkt: vrije prijzen voor farmaceutische zorg geleverd door apotheken (apothekers worden betaald voor de geleverde zorg in plaats van dat ze betaald worden voor de distributie en gelden verdienen middels onderhandelde marges) en uitbreiding van het vrije segment voor de ziekenhuiszorg. Voor ziekenhuizen wordt 70% van de DBC-zorgproducten vrij onderhandelbaar. Voor de farmaceutische industrie is de overheveling van specialistische geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget relevant, te beginnen met TNF-alfaremmers in 2012. Dit betekent dat ziekenhuizen dan geheel verantwoordelijk zijn voor de kosten en distributie van deze geneesmiddelen.

13


Doelstelling scenarioplanning Tegen de achtergrond van de veranderende omgeving en de hiermee samenhangende onzekerheden heeft het Nederlandse Management Team van GSK behoefte aan een verkenning van mogelijke scenario’s. Scenarioplanning wordt veelal toegepast voor sectoren die worden geconfronteerd met discontinuïteit, zoals veranderende marktomstandigheden, nieuwe technologieën en/of veranderende wetgeving. Factoren die allen spelen voor de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt. De doelstelling van deze scenarioanalyse is het Nederlandse Management Team van GSK te voorzien van inzicht in de veranderende omgeving met een beschrijving van vier mogelijke toekomstige werelden. GSK is bij de scenarioanalyse en het opstellen van deze paper ondersteund door organisatieadviesbureau BS Health Consultancy. De vier beschreven scenario’s zijn gevalideerd door het afnemen van interviews bij vertegenwoordigers van verscheidene stakeholders van GSK: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, overheid, zorgaanbieders vanuit de 1e lijn en zorgaanbieders vanuit de 2e lijn. De namen van de geïnterviewde personen zijn neergelegd in de bijlage. Vanuit deze verkenning van mogelijke scenario’s kunnen conclusies worden getrokken voor de strategie van GSK, de product-markt-combinaties en de inzet van middelen. Daarnaast wil het Management Team van GSK de beschreven scenario’s delen en de betekenis van de scenario’s voor de strategische positionering van partijen bespreken met haar stakeholders. Scope Voor deze scenario-analyse zijn door GSK de volgende uitgangspunten gehanteerd: •• De horizon die wordt gehanteerd voor de scenarioplanning is 5 jaar. De mogelijke scenario’s die worden beschreven hebben betrekking op het jaar 2016; •• De scenario-analyse is vanuit het perspectief van de farmaceutische zorgmarkt gemaakt. Gezien de korte horizon van 5 jaar is bij deze scenario-analyse de aanname gehanteerd dat de transitie naar een meer marktgeoriënteerd zorgstelsel in Nederland doorzet. Alle geïnterviewde vertegenwoordigers waren, net als GSK, van mening dat in deze korte horizon de transitie naar meer marktwer14


king in de zorg wordt voortgezet en de zorgverzekeraars de ruimte krijgen om zich te bewijzen als regisseur. Wanneer gekozen wordt voor een langere horizon zou deze aanname minder vanzelfsprekend zijn. Verder wordt de aanname gehanteerd dat in alle scenario’s in 2016 er nog steeds sprake is van een Budgettair Kader Zorg (BKZ).

15


16


Scenarioanalyse Scenarioanalyse is een populair instrument voor organisaties om flexibele lange termijn plannen te maken in onzekere omstandigheden. Scenarioplanning voorspelt niet de toekomst, maar helpt wel om te anticiperen op een mogelijke toekomst. Het gaat niet om de vraag of het gebeurt, maar om de vraag wat te doen wanneer het gebeurt. De scenarioanalyse methodiek werkt door het effect van de onzekerste en belangrijkste krachten die de toekomst beïnvloeden te begrijpen. De navolgende scenario’s zijn samengesteld op basis van de twee voornaamste onzekerheden die grote impact hebben op de farmaceutische zorgmarkt. Deze twee kernonzekerheden zijn geïdentificeerd uit de verschillende markttrends en ontwikkelingen en vormen de assen van de scenariomatrix. Hierdoor ontstaan vier kwadranten die het kader van de scenario’s vormen. Vervolgens is door vanuit stakeholderperspectief de toekomstige situatie in de vier kwadranten te beschrijven een beeld gevormd van de manier waarop de verschillende betrokken actoren zich naar verwachting in deze scenario’s zullen gedragen. Deze beschrijvingen zijn in interviews bij vertegenwoordigers van de stakeholders van GSK getoetst op logica en consistentie. GSK wil met deze paper haar stakeholders inzicht geven in de veranderende farmaceutische zorgmarkt en ingaan op de eerste zes stappen van scenarioplanning (zie figuur 2), resulterend in vier gevalideerde scenario’s. De zevende stap bij scenarioplanning is het bepalen van de zogenoemde ‘early warning indicatoren’. Early warning indicatoren zijn kenmerken die erop wijzen dat de markt zich naar een specifiek scenario aan het ontwikkelen is. Door early warning indicatoren te identificeren, worden de vier scenario’s als het ware vertaald naar een meer nabije toekomst en kan nauwkeuriger worden aangegeven in de richting van welk scenario de farmaceutische zorgmarkt zich ontwikkelt. De laatste stap bij scenarioanalyse is het vaststellen van de strategie. Scenario’s bieden organisaties inzicht in de vraag of hun huidige beleid en organisatie eigenlijk wel robuust genoeg zijn voor de toekomst. Voor elk beschreven toekomstscenario kunnen de kansen en risico’s

17


1

Scenario agenda

Stel de scenario agenda vast • Wat is de aanleiding, doel en werkwijze?

2

Identificatie trends

Identificeer de belangrijkste trends • Identificeer de relevante trends die de sector beïnvloeden

3

Trend-impact matrix

Stel trend-impact matrix vast • Wat is de impact en voorspelbaarheid van de trends?

4

Scenario framework

Definieer scenario framework • Welke trends (belangrijkste kernonzekerheden) komen op het assenstelsel?

5

Externe invloeden

Bepaal externe invloeden • Welke actoren en factoren zijn van invloed op scenario’s

6

Scenario logica

Definieer de scenario logica • Toets door deskundigen op consistentie scenario’s

7

Finaliseren scenario’s

Finaliseer de scenario’s • Bepaal early warning indicators

8

Vaststellen strategie

Vaststellen van de strategie • Vind de strategie die robuust is bij de meeste scenario’s In scope

Out-of-scope

Figuur 2: Stappen in scenarioplanning

voor de organisatie in kaart worden gebracht. Daarna kan worden bepaald welke strategische opties de organisatie heeft en wat de mogelijke consequenties hiervan zijn in de scenario’s. Met behulp van scenario’s kan een organisatie de overstap maken van het denken in kleine stapjes naar het ontwikkelen van een robuuste strategie, zie figuur 3.

18


Scenario’s

Impact op stelsel en marktstructuur

e

p

to

Definiëren strategische opties

c pa

gi te ra t s

Im

Organisatie

Tijd Nu

Toekomst

Figuur 3: Van scenario’s naar strategische keuzes (Bron: van der Heijden)

De twee laatste stappen van scenarioplanning vormen geen onderdeel van deze paper. Met deze paper gaat het Management Team van GSK het gesprek aan met haar stakeholders over de betekenis van de scenario’s voor de strategische positionering van partijen.

19


20


Trends en ontwikkelingen In dit hoofdstuk worden de belangrijkste trends en ontwikkelingen voor de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt aangegeven, om vervolgens de kernonzekerheden te kunnen identificeren. Ten behoeve van de overzichtelijkheid van deze paper zijn de trends en ontwikkelingen geclusterd in negen kerntrends. Vraag naar gezondheidszorg wordt onbetaalbaar Verschillende factoren dragen ertoe bij dat de kosten van de gezondheidszorg stijgen. Dit zijn ontwikkelingen aan zowel de vraag- als de aanbodzijde. Vanuit ontwikkelingen aan de vraagzijde zal de Nederlandse bevolking in de toekomst bestaan uit meer ouderen. Per 100 leden van de beroepsbevolking zijn er nu 26 65-plussers. Verwacht wordt dat dit in 2040 is opgelopen tot 49 per 100. Mede veroorzaakt door de gestage groei van de levensverwachting. In 1970 was de gemiddelde levensverwachting voor mannen 70,8 en voor vrouwen 76,5. In 2010 steeg deze verwachting met respectievelijk 7,5 jaar en 5,8 jaar tot 78,3 jaar voor mannen en 82,3 jaar voor vrouwen. Voorts stijgt de komende jaren het aantal Nederlanders met een of meerdere chronische aandoeningen. Volgens ramingen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zal 55% van de Nederlanders in 2020 tenminste één chronische aandoening hebben. Ook het aantal mensen met tegelijkertijd twee of meer aandoeningen, zogenoemde multi- of co-morbiditeit, neemt toe en zal de zorg(verlening) complexer maken. Deze ontwikkelingen hebben een grote impact op de kosten van gezondheidszorg. De kosten van gezondheidszorg voor iemand van 85 jaar of ouder zijn bijna vijf keer hoger dan voor een gemiddelde Nederlandse inwoner. Vanuit de vraagzijde ontstaat ook meer druk op de kosten voor de gezondheidszorg als gevolg van de introductie van dure medische behandelingen en het toenemend gebruik van (vooruitstrevende) medische technologie, zoals robotten, diagnostische testen en dure medische hulpmiddelen. Een grote uitdaging zal zijn om de toenemende zorgvraag met voldoende gekwalificeerd personeel op te vangen. Om dit onder andere te kunnen realiseren worden investeringen gedaan in de opleiding van medische professionals en worden 21


er minder drempels opgeworpen om een medische studie te starten (afschaffen van numerus fixes). Behalve ten aanzien van opleidingen zal ook gezocht worden naar aangrijpingspunten zoals meer flexibele werkuren, meer participerende vrouwen en verschillende beloningsstructuren. Ook verbreding van de toepassingsmogelijkheden van domotica en de inzet van zelfmanagement worden gestimuleerd en gesubsidieerd als mogelijke oplossing. De stijgende zorgkosten hebben een belangrijke invloed op het inkomen van huishoudens. Op dit moment geeft iemand met een modaal inkomen al circa een vijfde van zijn inkomen uit aan zorg. Voor een gedeelte is dit een inkomensafhankelijke premie die via de werkgever loopt en waar de werknemer belasting over betaalt. Zonder kostenbeheersingsmaatregelen loopt het beslag van zorg op het inkomen op tot bijna 40 procent in 2040, zie figuur 4. 2040

2015 22%

39% 61%

78%

Aandeel zorgpremies (inclusief bijdrage werkgever) Totaal modaal inkomen exclusief zorgpremies

Figuur 4: Zorgpremies als aandeel in het modaal inkomen in 2015 en 2040 (Bron: Miljoenennota 2012)

Niet specifiek gerelateerd aan de zorgmarkt, maar wel van invloed op het algemene overheidsbudget -en daarmee de begroting van het Ministerie van VWS- is het scepticisme over de wereldwijde economische groei. Veroorzaakt door ernstige bezorgdheid over de Amerikaanse schuldenmarkt en de Eurocrisis. Dit zal leiden tot minder beschikbare euro’s om te kunnen besteden aan de gezondheidszorg.

22


Stijgende zorgkosten als gevolg van: • Vergrijzende bevolking. • Toename aantal mensen met een chronische aandoening en multimorbiditeit. • Introductie van dure medische behandelingen. • Tekorten aan personeelsleden.

Het solidariteitsprincipe komt onder druk te staan De stijgende zorgkosten in een stagnerende economie zetten het solidariteitsprincipe (gelijke toegang tot de gezondheidszorg en behandeling voor iedere inwoner) onder druk. Om de gezondheidskosten onder controle te houden heroverwegen beleidsmakers de omvang en inhoud van het verzekerde basispakket. Beslissingen worden genomen om het pakket te verkleinen door bijvoorbeeld bepaalde geneesmiddelen (zoals maagzuurremmers) en de rollator niet meer te vergoeden vanuit de basisverzekering. Er zijn ook concrete plannen om pakketbeslissingen te baseren op criteria die zijn gebaseerd op ziektelast: behandelingen voor aandoeningen met een lage ziektelast zullen niet langer worden vergoed. Het kleiner wordende basispakket leidt ertoe dat de basisverzekering alleen een minimum van de gezondheidszorg vergoedt waardoor de behoefte aan aanvullende verzekeringen naar verwachting zal toenemen. Om de groeiende vraag naar gezondheidszorg te kunnen beheersen wordt van consumenten een meer verantwoord gedrag verwacht. Mensen dienen hun verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen levensstijl om gezond te blijven en om ervoor te zorgen dat een behandeling leidt tot het maximale resultaat. Ook is toenemende aandacht voor leefstijlprogramma’s en preventie. Om de verwachte vraag naar gezondheidszorg te beïnvloeden proberen zorgverzekeraars te voorkomen dat gezonde verzekerden ziek worden. Bijvoorbeeld door gezond leven te stimuleren en stoppen-metroken programma’s te vergoeden. Ook worden steeds vaker ideeën geopperd om de zorgpremie afhankelijk te maken van de levensstijl van de verzekerde. Uit onderzoek van het CBS eind 2010 onder de Nederlandse bevolking blijkt dat mensen over het algemeen solidair zijn met ouderen, mensen met een niet zo goede gezondheid en mensen van wie genetisch is vastgesteld dat ze in de toekomst waarschijnlijk een ernstige ziekte of 23


Procent

aandoening zullen krijgen. Wanneer zorgkosten voortkomen uit onverantwoord gedrag zoals roken en overmatig alcoholgebruik, is het beeld anders. Een groot deel van de Nederlandse bevolking vindt namelijk dat rokers en zware drinkers een hogere zorgpremie zouden moeten betalen, zie figuur 5. 100 80 60 40 20 0

Mensen die roken

Mensen die veel alcohol drinken

Mensen die onvoldoende bewegen

Mensen die genetisch belast zijn

De premie zou hoger moeten zijn voor ... De premie zou ongewijzigd moeten blijven voor … De premie zou lager moeten zijn voor …

Figuur 5: Mening van de Nederlandse bevolking van 18 jaar of ouder over de hoogte van de vaste premie voor de basisverzekering voor mensen die roken, mensen die veel alcohol drinken, mensen die onvoldoende bewegen en mensen die genetisch belast zijn (Bron: CBS)

Om ongezond gedrag te ontmoedigen zijn er ook ideeën om belasting te heffen over vet eten (zogenoemde ‘vettax’) en de accijns over sigaretten verder te verhogen. Sommige mensen pleiten voor de mogelijkheid om het aantal calorieën op het menu van restaurants te vermelden en er is een toenemende steun om zwaarlijvige mensen het dubbele tarief in rekening te brengen voor hun vliegticket. Ook werkgevers proberen hun werknemers te beïnvloeden om gezond te leven door hen te stimuleren deel te nemen aan programma’s ter bevorderingen van de lichaamsbeweging of vaker de fiets te nemen naar het werk.

24


Het resultaat van deze trends is dat er meer verwacht wordt van de individuele verantwoordelijkheid, onder andere tot uiting komend in gezond(er) leven en meer zelfmanagement van patiënten met een ziekte of aandoening. • Basispakket wordt verkleind om collectieve zorgkosten te beheersen. • Verschuiving naar gezondheidsmanagement met meer aandacht voor leefstijl en gezond leven. • Meer zelfverantwoordelijkheid wordt verwacht van consumenten en patiënten.

Zorgverzekeraars gaan in toenemende mate een dominante rol spelen bij de inkoop en selectie van (farmaceutische) zorg De Nederlandse zorgmarkt bevindt zich in een transitieproces naar een meer marktgeoriënteerd en uitkomsten gedreven stelsel. Een belangrijke rol is daarbij weggelegd voor zorgverzekeraars, die de belangen van de verzekerden vertegenwoordigen en waarvan verwacht wordt dat zij kwalitatief betere zorg tegen gelijke prijzen, of zorg met een gelijke kwaliteit tegen lagere prijzen, inkopen. Dit uiteraard met inachtneming van de wet- en regelgeving, welke zijn vastgesteld door de overheid en haar toezichthouders. Selectieve zorginkoop is een belangrijk instrument van zorgverzekeraars om de kwaliteit en kosteneffectiviteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Selectief contracteren betekent dat niet alle behandelingen van ziekenhuizen worden gecontracteerd, met als resultaat een herschikking van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Ziekenhuizen worden gedwongen om keuzes te maken welke behandelingen zij willen aanbieden en welke behandelingen niet meer. In dit stadium van selectieve contractering wordt de selectie van ziekenhuizen voornamelijk gebaseerd op inputcriteria, zoals het aantal complexe operaties die worden uitgevoerd voor een aandoening. Zorgverzekeraar CZ heeft bijvoorbeeld voor 2012 geen ziekenhuizen gecontracteerd die minder dan 70 borstkankeroperaties uitvoeren. De verwachting is dat in de toekomst met de toenemende transparantie van de kwaliteit van de zorg de inkoopbeslissingen steeds meer worden gebaseerd op uitkomstgegevens. Selectieve zorginkoop is met het preferentiebeleid van zorgverzekeraars ook reeds zichtbaar op het gebied van farmaceutische zorg. Het preferentiebeleid houdt in dat een zorgverzekeraar één leverancier voor een bepaalde pe25


riode aanwijst voor een (multisource) geneesmiddel, waarvan het octrooi is verlopen en er meerdere aanbieders zijn van het zogenaamde generieke geneesmiddel. De zorgverzekeraar selecteert de leverancier op basis van prijs en alleen het geneesmiddel van de geselecteerde leverancier wordt door de zorgverzekeraar vergoed. Als gevolg van het individuele preferentiebeleid van zorgverzekeraars zijn de prijzen van generieke middelen, in vergelijking met het prijsniveau eind 2007, per 1 juni 2008 in één klap gehalveerd, zie figuur 6. In 2009 zette deze daling verder door en daalde het prijsniveau met nog bijna 9%. Deze daling kan vooral worden toegeschreven aan de verdere uitbreiding van het individuele preferentiebeleid van zorgverzekeraars.

100% 80% 60% 40%

Generiek Parallel

20%

Specialité

jan - 07 feb - 07 mrt - 07 mei - 07 jun - 07 jul - 07 aug - 07 okt - 07 nov - 07 dec - 07 feb - 08 mrt - 08 apr - 08 jun - 08 jul - 08 aug - 08 okt - 08 nov - 08 dec - 08 jan - 09 mrt - 09 apr - 09 mei - 07 jul - 09 aug - 09 sep - 09 nov - 09 dec - 09 okt - 10 mrt - 10

0%

Figuur 6: Prijsontwikkeling receptgeneesmiddelen per inkoopkanaal (januari 2007 = 100) (Bron: SFK)

Discussies zijn gaande of deze vorm van selectie ook toegepast kan worden op spécialité (single source) geneesmiddelen waarvoor slechts één leverancier beschikbaar is, maar het geneesmiddel kan worden vervangen door een goedkoper ander geneesmiddel binnen eenzelfde klasse. In dat geval is sprake van therapeutische substitutie en hebben zorgprofessionals minder vrijheid in het voorschrijven van het beste geneesmiddel voor de individuele patiënt.

26


• Zorgverzekeraars gaan in toenemende mate zorg selectief inkopen en werken met voorkeurleveranciers. • Verdere uitbreiding van het preferentiebeleid en mogelijk therapeutische substitutie. • Beperkingen in de vrijheden van het voorschrijven van medische behandelingen.

Verschuiving van ‘pay-for activities’ naar ‘pay-for-performance’ Het beloningssysteem in de zorgmarkt verschuift langzamerhand van betalen op basis van activiteiten naar betalen op basis van uitkomsten. Om deze verschuiving te kunnen realiseren zijn richtlijnen, zorgstandaarden, kwaliteitsindicatoren en prestatiebeschrijvingen noodzakelijk. De prestatiebeschrijvingen vormen de basis bij contractering en beloning. Voor verschillende intramurale behandelingen is het zorgpad van patiënten beschreven in een zogenoemde diagnose-behandel-combinatie (DBC) en veelal gebaseerd op activiteiten. Ook voor verschillende veelvoorkomende chronische aandoeningen, zoals diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement zijn zorgstandaarden beschikbaar. Deze zorgstandaarden vormen het uitgangspunt bij de contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en het is de verwachting dat de komende jaren nog meer zorgstandaarden beschikbaar zullen komen. Voor de farmaceutische zorg heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 11 prestatiebeschrijvingen vastgesteld, zie figuur 7. Deze prestaties maken het mogelijk om apothekers te belonen voor (extra) kwaliteit van zorg en innovatie. De prestaties gaan in per 1 januari 2012 en dienen als basis voor de onderhandeling tussen zorgverzekeraars en apotheken. De vergoeding van de geneesmiddelen wordt geregeld via het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en is gebaseerd op ‘Activity Based Costing’. De vergoeding van de geneesmiddelen is gebaseerd op de toegevoegde waarde van de behandeling ten opzichte van alternatieven. Er zijn ideeën om de kosten van de geneesmiddelen ook op te nemen in DBC’s. Dit impliceert dat de vergoeding van geneesmiddelen niet meer is gebaseerd op de vastgestelde prijs, maar op de waarde die het geneesmiddel toevoegt aan de behandeling van een ziekte of aandoening (‘Value Based Costing’).

27


Prestatiebeschrijvingen voor farmaceutische zorg (2012)

1

Terhandstelling van een UR-geneesmiddel

2

Instructie patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerde hulpmiddelen

3

Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelgebruik

4

Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname of polikliniekbezoek

5

Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis

6

Voorlichting farmaceutisch zelfmanagement voor patiëntengroep

7

Advies farmaceutische zelfzorg

8

Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis

9

Advies ziekterisico bij reizen

10

Onderlinge dienstverlening

11

Facultatieve prestatie

Figuur 7: Prestatiebeschrijvingen voor farmaceutische zorg 2012 (Bron: NZa)

De impact van de verschuiving naar ‘pay-for-permance’ is dat er groeiende behoefte is aan het inzichtelijk maken van de waarde van behandelingen, services en geneesmiddelen. De rol van effectiviteitsstudies wordt belangrijker om de waarde van behandelingen en de impact op de gezondheidszorg budgetten te kunnen beoordelen. • Toename van beschikbaarheid en gebruik van zorgstandaarden en kwaliteitsindicatoren. • Zorgstandaarden en prestatiebeschrijvingen vormen steeds vaker de basis van contracten. • Er is een toenemende noodzaak om de toegevoegde waarde aan te tonen van een behandeling inclusief geneesmiddelen.

28


Meer transparantie en inzicht in de kwaliteit van zorg Een belangrijke barrière voor de invoering van pay-for-performance is het gebrek aan transparantie van de kwaliteit van zorg. Ofschoon bij de zorgstandaarden voor de veelvoorkomende chronische aandoeningen als diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement outcome-indicatoren zijn opgenomen, is de registratie van deze outcome-indicatoren nog maar net gestart. Een andere factor die niet bijdraagt aan de noodzakelijke transparantie is de zeer gefragmenteerde ICT in de gezondheidszorg. De ICT-systemen doen vooral nog dienst als afzonderlijke registratiesystemen in plaats van geïntegreerde systemen op het niveau van aandoeningen. Dit maakt het moeilijk om de juiste data uit het systeem te halen en vrijwel onmogelijk om deze te combineren met de kwaliteit van de geleverde zorg. Verwacht wordt dat de komende jaren meer inzicht zal ontstaan in de kwaliteit van de gezondheidszorg. Afgedwongen door de toenemende stem van patiëntenorganisaties en onder de druk van zorgverzekeraars worden onder andere de zorggroepen en ziekenhuizen gevraagd outputgegevens te registreren en te verstrekken. Zo vermelden steeds meer ziekenhuizen statische informatie zoals mortaliteitscijfers en kwaliteitsindicatoren op hun website of maken melding van ontvangen kwaliteitslabels zoals het TopZorg predikaat van zorgverzekeraar Menzis. Ook in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn zorgverzekeraars en zorgaanbieders bezig om de kwaliteit inzichtelijk te maken. GGZ-instellingen en zorgverzekeraars hebben daarvoor gezamenlijk de Stichting Benchmark GGZ (SBG) opgericht met als doelstelling het inzichtelijk maken van de behandeleffecten van veelvoorkomende stoornissen. GGZ-instellingen meten met Routine Outcome Measurement (ROM) op een vergelijkbare manier behandeluitkomsten. Met ROM wordt periodiek -in elk geval aan het begin en na afloop van de behandeling- door het afnemen van vragenlijsten bij cliënten de ernst van de problematiek gemeten. Zo kan zorg geëvalueerd, bijgestuurd en verbeterd worden. In figuur 8 is ter illustratie voor een 18-tal GGZ-instellingen, waarbij op systematische wijze de verandering van de ernst van de problematiek is gemeten bij meer dan 100 cliënten met stemmingsstoornissen, het percentage cliënten weergegeven waarbij de ernst van de problematiek is verbeterd, gestabiliseerd of verslechterd in 2009.

29


= verbetering = stabilisatie = verslechtering

100% 80% 60% 40% 20% 0%

G1 G2 G3 G4 G4 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 Gx= GGZ-instelling X waarbij op systematische wijze de verandering van de ernst van de problematiek is gemeten bij > 100 cliënten met stemmingsstoornissen

Figuur 8: Percentage cliënten met stemmingsstoornissen waarbij de ernst van de problematiek is verbeterd, gestabiliseerd of verslechterd, gesplitst naar GGZ-instelling waarbij op systematische wijze de verandering van de ernst van de problematiek is gemeten bij meer dan 100 cliënten met stemmingsstoornissen in 2009 (Bron: ZN)

Het gebruik van internet en sociale media heeft het aanbod aan informatie sterk doen laten stijgen. Er is niet alleen meer informatie van verschillende bronnen beschikbaar, maar internet heeft zich ook ontwikkeld tot een medium waar gediscussieerd wordt over de kwaliteit van de zorg en gebruikers hun ervaringen over behandelingen kunnen delen met elkaar. In de afgelopen jaren zijn er verschillende websites geïntroduceerd waar patiënten hun oordeel kunnen geven over hun dokter, zoals ZorgkaartNederland.nl van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). De website mijnmedicijn.nl geeft sinds enkele jaren inzicht in het gebruik van geneesmiddelen. De verwachting is dat het gebruik van internet en sociale media de komende jaren bijdraagt aan het verder transparant maken en het inzicht geven in de kwaliteit van zorg aan consumenten. Ook leidt de maatschappelijke druk tot meer verantwoordelijk gedrag van zorgprofessionals en leveranciers.

30


• Zorgverzekeraars en patiënten gaan inzicht in de kwaliteit van zorg afdwingen, meer informatie komt beschikbaar. • Het gebruik van internet en sociale media draagt bij aan meer transparantie. Maatschappelijke druk leidt tot meer verantwoordelijk gedrag van zorgprofessionals en leveranciers.

Procent

Beter georganiseerde zorgaanbieders Een andere overtuiging achter de verschuiving naar een meer liberale gezondheidszorgmarkt is de gedachte dat zorgaanbieders dienen te concurreren met elkaar op basis van prijs en kwaliteit. De gezondheidszorgmarkt was altijd zeer gefragmenteerd, maar sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 zijn in de eerste lijn verschillende grote zorggroepen ontstaan. In de 2e lijn zijn verschillende ziekenhuizen gefuseerd of werken intensief samen. Deze zorgorganisaties hebben behoefte aan een professioneel management om de kwaliteit en kosteneffectiviteit te verbeteren en om als professionele partij met voldoende ‘countervailing power’ te kunnen onderhandelen met de inkopers van de zorgverzekeraars. Zoals in figuur 9 is weergegeven heeft bijna 90% van de zorggroepen in Nederland een directie c.q. management. 100 80 60 40 20

Kwaliteitsfunctionaris

Beleidsmedewerker/ staffunctionaris

Medische staf/ coördinator

ICT/datamanagement

Financiële en personele administratie

Secretariaat

Directie/ management

0

Figuur 9: Percentage zorggroepen met ondersteunend personeel anno 2010 (Bron: RIVM)

31


Beslissingen worden in toenemende mate gemaakt op directieniveau, hetgeen van invloed is op de mate van vrijheid van individuele zorgaanbieders. Zorgverzekeraars gaan veelal uit van de professionele autonomie van zorgprofessionals en willen niet op de stoel van de dokter gaan zitten. Ze zijn van mening dat zorgaanbieders zelf de beslissingen dienen te nemen over de behandelingen van patiënten. Wel stimuleren zorgverzekeraars doelmatig voorschrijven via het gebruik en het volgen van de richtlijnen die door de zorgprofessionals zelf zijn opgesteld. In de praktijk blijken de richtlijnen niet altijd actueel te zijn c.q. te conservatief te zijn opgesteld, wat van invloed is op het voorschrijven van nieuwe innovatieve geneesmiddelen. Andere beslissingen die worden genomen op directieniveau betreffen kwaliteitsverbeteringstrajecten om zodoende in aanmerking te komen van een basiscontract of een contract als voorkeuraanbieder bij zorgverzekeraars. De verbeteringstrajecten die worden opgezet hebben niet alleen als doel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, maar ook om het zorgproces efficiënter en meer kosteneffectief te maken. Een belangrijke verantwoordelijkheid van het management is om de kosten en opbrengsten van de zorgorganisatie te beheersen. De noodzaak om kosteneffectief te werken neemt voor zorgorganisaties toe, omdat de prijs van geleverde zorg een belangrijk criterium is bij de zorginkoop van zorgverzekeraars. Daarmee wordt ook de prijs van geneesmiddelen en de impact op de financiële resultaten van de zorgaanbieder een belangrijk aspect. Vanuit het ziekenhuisperspectief zal dit als gevolg van de overheveling van specialistische geneesmiddelen -te beginnen met TNF-alfaremmers in 2012- naar het ziekenhuisbudget pregnanter worden. • Minder autonomie voor individuele zorgprofessionals doordat meer beslissingen op directieniveau worden gemaakt. • Verbeteringstrajecten worden opgezet om naast de kwaliteit, het zorgproces efficiënter te maken. • De impact van de kosten van geneesmiddelen op het (ziekenhuis)budget wordt een belangrijk aspect.

32


Toenemende efficiency in levering van zorg Een van de meest belangrijke uitdagingen is om de gezondheidzorg op de lange termijn betaalbaar te houden. Om dit te kunnen realiseren wordt veel aandacht besteed aan de organisatie van het gezondheidssysteem: wie levert welke zorg voor welke prijs? De zorgverzekeraars proberen de duurdere tweedelijnszorg te verschuiven naar de minder dure eerstelijnszorg met huisartsen en praktijkondersteuners. Ook wordt getracht zorg naar de zogenoemde nulde lijn te verplaatsen, door zelfmanagement te stimuleren en mantelzorg te ondersteunen. Getracht wordt verantwoordelijkheden te herdefiniëren op basis van zorgstandaarden om zodoende de gezondheidszorg te hervormen met zo min mogelijk inefficiënties. Ziekenhuizen dienen zich te specialiseren in complexe behandelingen of in minder complexe electieve behandelingen. Laag volume en hoge complexe behandelingen (zoals bijvoorbeeld kinderkanker) dienen geconcentreerd te worden en niet op teveel locaties te worden aangeboden. Aangespoord door de veranderende financieringssystematiek en de rol van de zorgverzekeraar, zullen ziekenhuizen in toenemende mate moeten afwegen of een behandeling voldoende relevant en kostendekkend +

‘Tobber’ niet kostendekkende activiteiten, wel relevant

Mate van relevantie

mammareconstructie

‘Topper’ wel kostendekkende activiteiten, wel relevant

Tumoren/pathologisch weefsel (PW)

hand/pols

craniomaxillofaciaal defecten tekorten littekens

schisis Mammacorrectie

‘Stopper’ niet kostendekkende activiteiten, niet relevant

–

consult conservatieve behandeling

oogleden abdomen

‘(geld)klopper’ wel kostendekkende activiteiten, niet relevant

Mate van kostendekkendheid (opbrengsten minus kosten)

+

Figuur 10: Fictief voorbeeld van een portfoliomatrix van het specialisme plastische chirurgie (Bron: Asselman)

33


is. Relevant in de betekenis van bijvoorbeeld de opleidingsfunctie van het ziekenhuis. Aan de hand van een zogenoemde portfolioanalyses kan voor elk specialisme per patiëntengroep worden bekeken of de activiteit relevant en kostendekkend is, zie figuur 10. Het verrichten van dergelijke portfolio-analyses kan ertoe leiden, dat academische ziekenhuizen in toekomst minder basiszorg gaan leveren en dat algemene ziekenhuizen meer complexe behandelingen zullen afstoten. De eerstelijnszorg wordt de komende jaren meer de hoeksteen van de basiszorg met de huisarts als poortwachter. Veel van de chronische aandoeningen zullen worden behandeld in de eerste lijn en de gezondheidscentra zullen zich ontwikkelen tot multifunctionele mini-ziekenhuizen die laagdrempelig zijn en in de buurt van de patiënten zijn gelegen. De belangrijke rol van de praktijkondersteuner bij de zorg van chronische aandoeningen zal verder gaan toenemen, evenals de rol van andere ondersteunende disciplines. Taken en verantwoordelijkheden zullen worden gedelegeerd, zoals bijvoorbeeld nu wordt toegestaan dat gespecialiseerde verpleegsters medicijnen voorschrijven. De transitie van de zorgmarkt naar een meer efficiënt systeem wordt veelal vertraagd door de onwilligheid van groepen individuele zorgaanbieders om te veranderen. Zij vrezen voor verlies van autonomie, aantallen patiënten, fragmentatie van de zorg en minder inkomsten. Met de introductie van de zorgstandaarden voor chronische zorg (in eerste aanleg voor de aandoeningen diabetes, COPD en cardiovasculair risicomanagement) is een trend ingezet om de zorg meer rondom de patiënt te organiseren, de zogenoemde geïntegreerde zorg. Door een behandelpad te definiëren waarbij de verschillende onderdelen van de behandeling bij elkaar worden gebracht in een geïntegreerd pakket van zorg (keten-DBC) wordt het voor de zorgverzekeraar mogelijk om chronische zorg geïntegreerd via één partij (hoofdaannemer) te contracteren. Behalve aanpassingen op organisatieniveau wordt er veel verwacht van de inzet van zelfmanagement om de gezondheidzorg op de lange termijn betaalbaar te houden. Ondersteund met e-health programma’s en domotica. Voorts zouden grote besparingen gerealiseerd kunnen worden wanneer zorgaanbieders e-health mogelijkheden integreren in hun behandelprogramma’s.

34


Veel verwacht van zelfmanagement in de gezondheidszorg.

• Verantwoordelijkheden worden hergedefinieerd: verschuiving van dure 2e lijnszorg naar minder dure 1e lijnszorg en inzet van de 0e lijn. • Meer specialisatie en concentratie van de specialistische zorg. • Behandeling van chronische zorg in de 1e lijn, als hoeksteen van de basiszorg. • Inzet van zelfmanagement om zorg betaalbaar te houden.

Toename van empowerment van patiënten In de verschuiving naar een meer liberale zorgmarkt is een prominente(re) rol voorzien voor patiënten en patiëntenorganisaties. Volgens de visie van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zouden patiënten betrokken dienen te zijn bij de ontwikkeling van richtlijnen en zorgstandaarden. Diabetesvereniging Nederland (DVN) was de eerste patiëntenorganisatie die proactief een prominente rol vervulde bij de introductie van haar diabeteszorgstandaard. Zorgverzekeraars vragen ook in toenemende mate patiënten te participeren in forums, bijvoorbeeld om te komen tot goede zorginkoop. Klantwaarderingen en evaluaties zijn een standaard indicator (de zogenoemde CQ-index) geworden die zorgaanbieders rapporteren aan de zorgverzekeraar. 35


Patiënten nemen zelf meer regie over eigen hun behandeling

Persoonlijke behandelplannen zijn een onderdeel van de zorgstandaarden en patiënten worden gestimuleerd om zelf meer de regie over hun eigen behandeling te nemen. Er zijn verscheidene initiatieven om zelfmanagement programma’s te ontwikkelen. Zonder de inbreng van de patiëntenorganisatie wordt het moeilijk om financiering te vinden voor deze initiatieven. Zelfs zonder de formele steun van beleidmakers is het vergroten van de ‘empowerment’ van patiënten een trend die niet meer te stoppen is. Door de snel ontwikkelende informatieverschaffing via internet en sociale media vermindert de informatie asymmetrie. Het profiel van de Nederlandse consument verandert. De stabiele en hiërarchische samenleving van vroeger heeft plaatsgemaakt voor een dynamische netwerksamenleving, waarin vooral veel jonge(re) consumenten zijn aangesloten bij online communities, zoals Facebook en Twitter. De komst van de nieuwe generatie ‘Einstein’ maken patiënten mondiger, kritischer en beter geïnformeerd, zie figuur 11. Het gebruik van persoonlijke gezondheidsdossiers, de behoefte om informatie uit te wisselen en de vele technologische mogelijkheden met smart phones en tablets zullen in de toekomst bijdragen aan de verdere ontwikkeling van deze belangrijke trend. Het is de verwachting dat door de toenemende transparantie en inzicht 36


in de kwaliteit van de gezondheidszorg patiënten deze kennis gaan gebruiken bij de keuze voor hun zorgaanbieder en uiteindelijk ook voor de keuze van hun zorgverzekeraar. 1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Baby boomers Geboren tussen 1945 –1955

Generatie X Geboren tussen 1960 –1985

Generatie Einstein Geboren vanaf 1988

• Losbreken uit gezin • Komen uit grote gezinnen • Nauwelijks scheidingen • Als kinderen gewenst • Strakke autoritaire opvoeding

• Ontworteld gezin • Kleiner wordende gezinnen • Eerste echtscheidingen • Als kinderen ongewenst • Opvoeding steeds losser

Computer: pas op latere leeftijd, met bibliotheekfunctie, surft en zoekt informatie, gebruikt geen sociale media als Facebooken Twitter

Computer: als (jong) volwassen mee begonnen, gebruikt als bibliotheek, surft en zoekt informatie, gebruikt steeds vaker sociale media

• Willen zelf gezin • Diverse woonvormen • Scheiding meer regel dan uitzondering • Liefdesbaby’s • Overleg en afstemming in opvoeding Computer: mee opgegroeid, gebruikt als socialmachine, chat, selfpublishingen sharing, continu online bij sociale media als Facebook en Twitter

Figuur 11: Drie generaties, hun sociale achtergronden en hun computergebruik (Bron: Volkskrant)

• Informatie asymmetrie wordt minder door het gebruik van internet en sociale media. • Patiënten(organisaties) worden in toenemende mate betrokken bij de ontwikkeling van richtlijnen en standaarden. • Klantwaarderingen en evaluatie spelen een significante rol bij de beoordeling van de geleverde zorg.

Toename invloed van technologie op het aanbieden van zorg en de efficiency en kwaliteit daarvan Met de snelle technologische ontwikkelingen zijn meer (dure) technologische mogelijkheden voor de gezondheidszorg beschikbaar gekomen, zoals bijvoorbeeld de robottechnologie voor de prostaatoperaties. Om te concurreren met andere ziekenhuizen hebben enkele ziekenhuizen geïnvesteerd in dure medische apparatuur. Vaak zonder rekening te houden met de feitelijke vraag voor dit soort behandelingen. Dergelijke investeringen kunnen ertoe leiden dat er meer medische ingrepen worden uitgevoerd dan eigenlijk nodig zijn, waardoor de zorgkosten toenemen. 37


Toename gebruik medische technologie in de zorg.

Een duidelijk voordeel van de technologische ontwikkelingen kan worden gevonden op het gebied van ‘personalized medicine’. Met de toenemende beschikbaarheid van outcome gegevens vanuit klinisch onderzoek kunnen in de toekomt meer behandelingen op maat worden aangeboden. Ook het gebruik van diagnostische testen kan helpen om direct de geneesmiddelen te vinden die voor de betreffende patiënt werkzaam zijn. Een andere ontwikkeling op het terrein van technologische ontwikkelingen is domotica en zorg op afstand, zogenoemde telezorg. Thuiszorgtechnologie, zoals telemedicatie, maakt het mogelijk om patiënten op afstand te monitoren en kan leiden tot kostenbesparingen op het gebied van bijvoorbeeld arbeidskosten of preventie van verslechtering van de aandoening. 38


Zoals eerder in deze paper aangegeven leidt technologie ook tot verbetering van het informatieaanbod voor consumenten en worden er e-health programma’s en persoonlijke gezondheidsdossiers ontwikkeld. Ook wordt in de gezondheidszorg in toenemende mate ‘serious gaming’ ingezet. Games en simulaties worden gebruikt om vaak jongere patiënten spelenderwijs te informeren hoe om te gaan met hun ziekte en hoe zij hun leefstijl kunnen aanpassen. Bijvoorbeeld met de diabetesgame voor kinderen ‘Grip SugarKids’.

Robottechnologie

Personalized medicine

Zorg op afstand

Serious gaming

Figuur 12: Voorbeelden van technologische innovaties in de zorg

• Toename van de beschikbaarheid en gebruik van (vooruitstrevende) medische technologie. • Toenemende mogelijkheden voor personalized medicine. • Inzet van domotica en zorg op afstand stijgt. • Beter informatieaanbod en informatiedeling door inzet van bijvoorbeeld persoonlijke gezondheidsdossiers.

39


40


Kernonzekerheden en scenariomatrix In het voorgaande hoofdstuk zijn negen geclusterde trends en ontwikkelingen ten aanzien van de farmaceutische zorgmarkt besproken. De volgende stap in het scenarioplanningsproces is om per trend de mate van onvoorspelbaarheid (hoe zeker is het dat de trend in de toekomst doorzet) en de impact op de farmaceutische zorgmarkt wanneer de trend wel of niet doorzet, te scoren. In figuur 13 is de score van GSK aangegeven van de negen trends op mate van

hoog

onvoorspelbaarheid en impact.

Kwaliteit

3

Onvoorspelbaarheid

5 6

Beter georganiseerde zorgaanbieders

Patient empowerment

8

7

9 Invloed van technologie

Dominante rol zorgverzekeraars

P4P

4

Meer efficiency

2 Solidariteit

1 Betaalbaarheid

laag

Impact

hoog

Figuur 13: Trend-impactmatrix

De trends die niet alleen onvoorspelbaar zijn, maar ook de grootste impact hebben op de farmaceutische zorgmarkt worden de ‘kernonzekerheden’ genoemd. De vier trends die het hoogst scoren op onvoorspelbaarheid en impact zijn:

41


•• Zorgverzekeraars gaan in toenemende mate een dominante rol spelen bij de inkoop en selectie van (farmaceutische) zorg; •• Meer transparantie en inzicht in de kwaliteit van zorg; •• Verschuiving van ‘pay-for-activities’ naar ‘pay-for-performance’; •• Beter georganiseerde zorgaanbieders. Op basis van de twee geselecteerde, meest prominente kernonzekerheden wordt een assenkruis gevormd en de eindpunten van de assen benoemd. GSK heeft ervoor gekozen om de scenariomatrix te vormen met de volgende twee kernonzekerheden: • Regie over de farmacie door zorgverzekeraars of door zorgaanbieders Op dit moment behoren beslissingen over medische behandelingen tot de professionele autonomie van de zorgprofessional. Echter, in het geval dat generieke geneesmiddelen op de markt zijn, wordt het geaccepteerd dat verschillende zorgverzekeraars hun preferentiebeleid hebben en bepalen welk geneesmiddel nog wordt vergoed. De kernvraag is hoe deze trend zich in de toekomst verder ontwikkelt ook met het oog op de verder stijgende zorgkosten. • Sturing van de farmaceutische zorgmarkt op basis van kosten of op basis van kwaliteit Zoals eerder beschreven in deze paper wordt op dit moment een groot deel van de zorg nog gefinancierd op basis van input parameters (zoals aantal bedden, opnames, dagbehandelingen) en niet op basis van output. Een belangrijke voorwaarde om zorg te financieren op basis van kwaliteit is de beschikbaarheid van prestatie-indicatoren en outcomedata. De kernvraag is of het in de komende vijf jaar mogelijk wordt om outcome-data beschikbaar te hebben en of deze cijfers voldoende zijn voor zorgverzekeraars om de vergoedingen op te baseren. Het geloof in samenwerking met partijen, waaronder de industrie, om grotere kostenbesparingen op ketenniveau te realiseren kan hierbij ondersteunend zijn.

42


Zorgverzekeraar regisseert de farmacie

Kosten/prijs gestuurd


scenario 2 Papa knows best



Kwaliteit gestuurd

Zorgaanbieder regisseert de farmacie Figuur 14: Scenariomatrix

Zoals in figuur 14 is weergegeven, ontstaan met de twee kernonzekerheden vier kwadranten, die het kader van de scenario’s vormen. In scenario 1 regisseren zorgverzekeraars de farmacie en wordt gestuurd op kosten c.q. prijs. De wereld in dit scenario wordt omschreven als ‘Take it or leave it’. Ook in het tweede scenario ‘Papa knows best’ regisseren de zorgverzekeraars de farmacie, maar in tegenstelling tot het eerste scenario wordt gestuurd op kwaliteit. In het derde scenario ‘@ your service’ regisseren de zorgaanbieders de farmacie en wordt gestuurd op kwaliteit. Tot slot regisseren de zorgaanbieders ook in scenario 4 ‘postcode zorg’ de farmacie, maar sturen dan op kosten c.q. prijs.

43


44


Vier uitgewerkte scenario’s Stap 5 in scenarioplanning is het nader uitwerken van de vier scenario’s. De vier mogelijke werelden worden geschetst aan de hand van de manier waarop de verschillende belanghebbende actoren naar verwachting zullen handelen in 2016. De vier beschreven werelden zijn in stap 6 gevalideerd door het afnemen van interviews bij vertegenwoordigers van de verschillende belanghebbende actoren: patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, overheid, zorgaanbieders vanuit de 1e lijn en zorgaanbieders vanuit de 2e lijn. De gevalideerde beschrijvingen van de vier scenario’s worden in dit hoofdstuk weergegeven.

Scenario 1: Take it or leave it Zorgverzekeraar regisseert de farmacie en in de farmaciemarkt wordt gestuurd op kosten/prijs

De overheid is in dit scenario sterk gericht op het beheersen van de steeds verder stijgende zorgkosten. De overheid snijdt daartoe in het basispakket waar dit mogelijk is en verhoogt de eigen bijdragen. Wel zijn minimale kwaliteitseisen vastgesteld waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht houdt. De overheid stelt voor de vergoeding van de geneesmiddelen minder regelgeving vast, waardoor zorgverzekeraars meer vrijheden hebben om de farmaceutische zorgmarkt te regisseren. Zo wordt de aanspraak op de farmaceutische zorg meer functioneel omschreven en ontstaat ruimte voor voorwaardelijke toelating van nieuwe geneesmiddelen. De zorgverzekeraars hebben een dominante rol in dit zorgstelsel en nemen beslissingen die sterk prijs gedreven zijn. De concurrentie tussen zorgverzekeraars wordt immers gevoerd op basis van de prijs van de zorgpolis. Geneesmiddelen worden gezien als een kostenpost waarvoor de kwaliteit een gegeven is. Zorgverzekeraars maken met de farmaceutische industrie prijs- en volumeafspraken. Voor multisource geneesmiddelen wordt het preferentiebeleid voortgezet en wordt in de zorgpolis van verzekerden aangegeven welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen. Wanneer meerdere single source middelen op de markt zijn voor een indicatie proberen de zorg45


verzekeraars de zorgaanbieders te sturen op doelmatig voorschrijfgedrag. Dit geldt zowel voor zorgaanbieders in de 1e als de 2e lijn. Zorgaanbieders krijgen een ‘verdientaak’ mee en worden afgerekend op basis van ‘pay-for-performace- en shared savingsmodellen’. Sommige zorgverzekeraars kiezen ervoor om niet-voorkeursmediatie en geneesmiddelen, die niet worden vergoed vanuit de basisverzekering in de aanvullende verzekeringen op te nemen. De keuzevrijheid van verzekerden is beperkt doordat zij veelal een naturapolis hebben afgesloten en zorgverzekeraars bepaalde zorgaanbieders en bepaalde geneesmiddelen hebben geselecteerd die volledig worden vergoed. In dit scenario worden weinig gelden vrijgemaakt om te investeren in het vergroten van de empowerment van de patiënten. Alleen grote patiëntenorganisaties kunnen enig tegenwicht bieden in overleg met beleidsmakers over beslissingen die veelal worden geleid door kostenbeheersing. Naast dat patiëntenverenigingen een dialoog proberen te voeren, worden de belangen van patiënten onder de aandacht gebracht met behulp van media als Radar en Twitter. Patiëntenverenigingen worden als ‘zeurend’ en ‘lastig’ ervaren door zorgverzekeraars. Ook worden coalities met andere partijen, zoals farmaceutische organisaties, gesloten om doelen voor de patiënten te realiseren. Voor zorgaanbieders is de zorgverzekeraar de belangrijkste partner en zij acteren conform de gesloten overeenkomst met daarin een taakstelling ten aanzien van doelmatig voorschrijfgedrag, wel met inachtneming van de richtlijnen. Hierdoor hebben zorgaanbieders minder autonomie in het maken van beslissingen aangaande het voorschrijven van geneesmiddelen. Om hun taakstellingen te kunnen realiseren spreken zorgaanbieders uit de 1e lijn de zorgaanbieders uit de 2e lijn aan op hun voorschrijfgedrag. Ziekenhuizen proberen bepaalde patiëntenpopulaties naar zich toe te trekken om zodoende meer volume te creëren. Met economies of scale kunnen immers lagere kosten en prijzen worden gerealiseerd. Voor farmaceutische organisaties heeft dit scenario een lastig klimaat voor innovatie. Met name incrementele verbeteringen worden in dit klimaat nauwelijks gehonoreerd. Veel aandacht wordt besteed aan de kostenimpact van geneesmiddelen en gezondheidsprogramma’s. Farmaceutische organisaties proberen de kostenbesparingsmogelijkheden bij toepassing van hun geneesmiddel voor zorgverzekeraars zichtbaar te maken en hen eerder te betrek46


ken bij klinisch onderzoek van nieuwe geneesmiddelen. Farmaceuten maken prijs- en volumeafspraken met zorgverzekeraars als voorwaarde voor vergoeding van hun (nieuwe) geneesmiddelen. Patiënten/verzekerden hebben een beperkte keuzevrijheid doordat zij veelal een naturapolis hebben en zorgverzekeraars selectieve zorginkoop toepassen. Er worden weinig gelden vrijgemaakt om te investeren in empowerment van patiënten. Alleen grote patiëntenorganisaties kunnen enig tegenwicht bieden. Overheid is sterk gericht op het beheersen van de stijgende zorgkosten. Stelt minimale kwaliteitseisen vast en geeft zorgverzekeraars de ruimte om de farmaceutische zorgmarkt te regisseren.





Zorgverzekeraars hebben een dominante rol en nemen beslissingen die sterk prijs gedreven zijn. De concurrentie wordt immers gevoerd op basis van de prijs. Geneesmiddelen worden gezien als een kostenpost waarvan de kwaliteit een gegeven is. Voor multisource geneesmiddelen wordt het preferentiebeleid voortgezet en bij meerdere single source middelen krijgen zorgaanbieders een ‘verdientaak’ mee voor doelmatig voorschrijven. Zorgaanbieders acteren conform de gesloten overeenkomst met hun belangrijkste partner de zorgverzekeraar en schrijven geneesmiddellen doelmatig voor. Om hun taakstellingen te kunnen realiseren spreekt de 1e lijn de 2e lijn aan op haar voorschrijfgedrag. Ziekenhuizen proberen bepaalde patiëntenpopulaties naar zich toe te trekken om zodoende meer volume te creëren en economies of scale te realiseren. Farmaceutische organisaties maken prijs- en volumeafspraken met zorgverzekeraars als voorwaarde voor vergoeding van hun (nieuwe) geneesmiddelen. Ze proberen de kostenbesparingen bij toepassing van hun geneesmiddel zichtbaar te maken voor zorgverzekeraars en hen eerder te betrekken bij klinisch onderzoek van nieuwe geneesmiddelen. Figuur 15: Actoren in scenario 1 ‘Take it or leave it’

Scenario 2: Papa knows best Zorgverzekeraar regisseert de farmacie en in de farmaciemarkt wordt gestuurd op kwaliteit

In dit scenario is de overheid niet alleen gericht op zorgkostenbeheersing op de korte termijn, maar heeft ook oog voor de langere termijn. Door gerichtheid op kwaliteit kunnen de kosten op korte termijn iets stijgen, maar leidt op lange termijn tot kostenbeheersing. Met het versmallen van het basispakket wordt de kostenstijging op korte termijn beperkt. De overheid stimuleert met het opgerichte Kwaliteitsinstituut het gebruik van kwaliteitsindicatoren. In 47


partnership met zorgverzekeraars en farmaceutische organisaties wordt geïnvesteerd in het goed gebruik van geneesmiddelen en in de infrastructuur om de kwaliteit van geneesmiddelen in de praktijk te meten. Geneesmiddelen komen definitief voor vergoeding in aanmerking wanneer, na een beperkte periode dat zij op de Nederlandse markt zijn, hun toegevoegde waarde in de praktijk op basis van vastgestelde kwaliteitsindicatoren is aangetoond. Zorgverzekeraars concurreren in dit scenario met elkaar op basis van de kwaliteit van de door hen ingekochte zorg. Zij sturen sterk op infrastructuur waarbij de kwaliteitsmeting van de farmaceutische zorg in de praktijk plaatsvindt. Ze gaan deze uitkomsten met elkaar benchmarken en houden zich meer met de inhoud van richtlijnen bezig. Zorgverzekeraars gaan farmaceutische zorg selectief inkopen op basis van kwaliteit met oog voor kostenbeheersing. Daarbij wordt de zorgverzekeraar geïnformeerd door patiënten en zorgverleners die vastgestelde kwaliteitsindicatoren aanleveren. Veldpartijen worden door zorgverzekeraars uitgedaagd om de kwaliteit en toegevoegde waarde van hun behandeling aan te tonen. Zorgverzekeraars sturen op kwaliteitsverbeteringstrajecten op het gebied van e-health, domotica/zorg op afstand en compliance. Ze gaan verscheidene samenwerkingen aan met andere stakeholders om de kwaliteit van de farmaceutische zorg te verbeteren. Deze kwaliteitsverbetering kan bijvoorbeeld ten behoeve van een bepaalde doelgroep of collectiviteit zijn, maar ook ten behoeve van de distributie door inzet van thuiszorg. Geneesmiddelen die niet zijn opgenomen in de basisverzekering worden vergoed middels aanvullende verzekeringen. Ook patiëntenverenigingen worden vanzelfsprekend betrokken bij de verscheidene kwaliteitsverbeteringstrajecten. Zorgstandaarden worden geïmplementeerd en patiëntenverenigingen spelen een belangrijke rol bij het realiseren van integrale transparantie ten aanzien van het aanbod van zorgaanbieders voor individuele patiënten. Zowel vanuit het oogpunt van patiënten als de zorgprofessionals wordt kwaliteitsinformatie verstrekt op het gebied van organisatie/proces en behandeluitkomsten. Zelfmanagement wordt gestimuleerd en patiënten zijn medeverantwoordelijk voor hun eigen behandelplan. Verzekerden ontvangen goede kwaliteit zorg wanneer zij die nodig hebben, maar betalen hiervoor wel een hogere premie voor hun basisverzekering dan in 2011. Gevolg zal zijn dat in 2016 meer mensen onverzekerd zullen zijn, omdat zij hun zorgpremie niet kunnen betalen. 48


In dit scenario doen zorgaanbieders waar ze goed in zijn, waardoor verschillen ontstaan. De patiënt staat centraal bij het handelen van zorgaanbieders. Er is meer sprake van samenwerking, zowel met andere zorgaanbieders als met zorgverzekeraars om de gevraagde kwaliteitsindicatoren op het gebied van farmaceutische zorg aan te leveren. Zorgaanbieders maken beslissingen en schrijven geneesmiddelen voor op basis van de kwaliteitsrichtlijnen die zijn gebaseerd op benchmarks van outcome-data uit de praktijk, waarbij ook de zorgverzekeraars betrokken zijn. Farmaceutische organisaties worden in dit scenario als partner gezien wanneer dit ten gunste is van de kwaliteit van zorg. Er is interesse voor innovatie dat leidt tot kwaliteitsverbetering tegen Patiënten/verzekerden ontvangen goede kwaliteit zorg tegen een hogere premie dan in 2011. Zorgstandaarden worden geïmplementeerd en patiëntenverenigingen spelen een belangrijke rol bij het realiseren van integrale transparantie en de realisatie van verscheidene verbeteringstrajecten. Zelfmanagement wordt gestimuleerd. Overheid is gericht op kwaliteit waardoor de kosten op korte termijn iets kunnen stijgen, maar leidt op lange termijn tot kostenbeheersing. De overheid stimuleert met het Kwaliteitsinstituut het gebruik van kwaliteitsindicatoren. En in partnerschip met zorgverzekeraars en farmaceutische organisaties wordt geïnvesteerd in goed gebruik van geneesmiddelen en de infrastructuur om de kwaliteit in de praktijk te meten.





Zorgverzekeraars concurreren met elkaar op basis van de kwaliteit van de ingekochte zorg. Zij sturen sterk op infrastructuur waarbij kwaliteitsmeting plaatsvindt van de farmaceutische zorg in de praktijk. Ze gaan de uitkomsten met elkaar benchmarken en zich meer met de inhoud van richtlijnen bezighouden. Farmaceutische zorg wordt selectief ingekocht op basis van kwaliteit met oog voor kostenbeheersing. Daarnaast participeren zorgverzekeraars in diverse kwaliteitsverbeteringstrajecten. Zorgaanbieders doen waar ze goed in zijn waardoor differentiatie ontstaat. De patiënt staat centraal bij hen en zij zijn gericht op samenwerking. Hun voorschrijfgedrag is gebaseerd op richtlijnen die tot stand zijn gekomen op basis van benchmarks van outcome-data uit de praktijk, waarbij ook de zorgverzekeraars betrokken zijn. Farmaceutische organisaties worden gezien als partner wanneer dit ten gunste is van de kwaliteit van zorg en gaan samenwerkingen aan met zorgverzekeraars om de outcome van farmaceutische zorg in de praktijk te meten. Figuur 16: Actoren in scenario 2 ‘Papa knows best’

49


redelijke kosten. Farmaceutische organisaties gaan samenwerkingen met zorgverzekeraars aan om de outcome van farmaceutische zorg in de praktijk te meten en ook worden zorgverzekeraars eerder betrokken bij klinisch onderzoek van nieuwe geneesmiddelen om vast te stellen of de resultaten overeenkomen met hun behoeften. Scenario 3: @ your service Zorgaanbieder regisseert de farmacie en in de farmaciemarkt wordt gestuurd op kwaliteit

De patiënt en de kwaliteit staan in dit scenario centraal. De overheid stimuleert het gebruik van kwaliteitsindicatoren met het Kwaliteitsinstituut. De verantwoordelijkheid van de kosten van de geneesmiddelen ligt bij de verscheidene individuele zorgaanbieders. Dit maakt kostenbeheersing voor de overheid lastiger. De overheid gaat daarom in dit scenario strenger kijken naar de vergoeding van geneesmiddelen die tot het basispakket behoren, om de kosten enigszins te kunnen beheersen. Geneesmiddelen die worden toegelaten tot de markt dienen in 2016 nog steeds eerst een uitgebreid vergoedingstraject te doorlopen en goedgekeurd te worden voor opname in het basispakket. Zorgverzekeraars sluiten meerjarige contracten met voorkeurszorgaanbieders en spreken met hen budgetten af met als doelstelling de kwaliteit te maximaliseren. Ze selecteren hun voorkeursleveranciers op basis van kwaliteit. De kwaliteitsindicatoren worden door zorgprofessionals aangeleverd. Geneesmiddelen worden gezien als onderdeel van de integrale behandeling. Zorgverzekeraars maken de integrale kwaliteit van zorgaanbieders transparant voor hun verzekerden en sturen op klanttevredenheid. Zorgverzekeraars concurreren met elkaar op basis van de kwaliteit van de ingekochte zorg voor hun verzekerden. In aanvullende verzekeringen wordt dekking geboden voor behandelingen die niet zijn opgenomen in het basispakket. De patiënt staat bij zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders centraal. Patiënten zijn medebehandelaar en zelfmanagement wordt gestimuleerd. Bij het realiseren van integrale transparantie in het aanbod van zorgaanbieders voor de individuele patiënt spelen patiëntenverenigingen een belangrijke rol. Via internetsites krijgen patiënten inzicht in de score van regionale zorgaanbieders op de verschillende kwaliteitsindicatoren. (Regionale) patiëntenver50


enigingen zijn ook betrokken bij regionale verbetertrajecten om de zorgstandaarden te implementeren. Zorgaanbieders specialiseren zich in hetgeen waar ze goed in zijn, waardoor in dit scenario er meer sprake van differentiatie is. Ook treden nieuwe aanbieders toe en ontstaan er nieuwe organisatievormen. Zorgaanbieders hebben grote invloed op de keuze van de te gebruiken geneesmiddelen en ontwikkelen eigen formularia op basis van outcome-data in de praktijk. Daarbij nemen zorgaanbieders hun verantwoordelijkheid en worden kostenbewuster om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. Patiënten/verzekerden staan centraal bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Patiënten zijn medebehandelaar en zelfmanagement wordt gestimuleerd. Patiëntenverenigingen spelen een belangrijke rol bij het realiseren van integrale transparantie en zijn betrokken bij regionale verbetertrajecten om de zorgstandaarden te implementeren. Overheid stimuleert met het Kwaliteitsinstituut het gebruik van kwaliteitsindicatoren. Kostenbeheersing is lastig voor de overheid door het groot aantal verantwoordelijken en kijkt daarom strenger naar de vergoeding van geneesmiddelen die tot het basispakket behoren. Nieuwe geneesmiddelen dienen eerst een uitgebreid vergoedingstraject te doorlopen.





Zorgverzekeraars sluiten meerjarige contracten met voorkeurszorgaanbieders en spreken met hen budgetten af met als doelstelling de kwaliteit te maximaliseren. Geneesmiddelen worden gezien als onderdeel van de integrale behandeling. Ze maken de integrale kwaliteit van zorgaanbieders transparant en sturen op klanttevredenheid. Tussen de zorgverzekeraars is er concurrentie op basis van de kwaliteit van de zorginkoop. Zorgaanbieders specialiseren zich, waardoor er meer differentie is. Ook treden nieuwe aanbieders toe en ontstaan nieuwe organisatievormen. Ze hebben grote invloed op de keuze van geneesmiddelen en hebben eigen formularia ontwikkeld op basis van outcome data uit de praktijk. Daarbij nemen zorgaanbieders hun verantwoordelijkheid en worden kostenbewuster om de zorg betaalbaar te houden. Farmaceutische organisaties en zorgaanbieders gaan samenwerken om de integrale toegevoegde waarde van behandelingen inzichtelijk te maken. Ook worden instrumenten ontwikkeld waarbij de kwaliteit van patiëntenzorg voorop staat.

Figuur 17: Actoren in scenario 3 ‘@ your service’

51


Farmaceutische organisaties en zorgaanbieders gaan samenwerkingen aan om de integrale toegevoegde waarde van behandelingen inzichtelijk te maken. Ook ontwikkelen farmaceuten instrumenten waarbij de kwaliteit van patiëntenzorg voorop staat. Scenario 4: Postcode zorg Zorgaanbieder regisseert de farmacie en in de farmaciemarkt wordt gestuurd op kosten/prijs

Om in dit scenario grote verschillen tussen regio’s te vermijden controleert de overheid op toegankelijkheid en veiligheid in de zorg. De overheid stelt minimale kwaliteitseisen vast waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht op moet houden. De overheid heeft de ingezette lijn van marktwerking consequent doorgezet en grijpt niet in wanneer zorgaanbieders failliet gaan. Ook op het gebied van geneesmiddelen laat de overheid het spel meer aan de markt over en is er ruimte voor voorwaardelijke vergoeding. De concurrentie tussen zorgverzekeraars wordt gevoerd op basis van de prijs. Voor verzekerden is de premiehoogte van de basisverzekering de belangrijkste reden om te kiezen voor een zorgverzekeraar. In de aanvullende verzekeringen is in tegenstelling tot de basisverzekering meer oog voor kwaliteit. Het risico van kostenoverschrijding ten aanzien van geneesmiddelen hebben de zorgverzekeraars in dit scenario verschoven naar de zorgaanbieders, door een DBC-prijs af te spreken waarin de kosten voor geneesmiddelen zijn opgenomen. De zorgverzekeraars controleren de individuele zorgverleners wel op het gebied van toegankelijkheid en het voldoen aan de minimale kwaliteitseisen. Patiënten hebben in principe toegang tot dezelfde minimale kwaliteit. De kwaliteit tussen de zorgaanbieders varieert in de praktijk echter wel doordat zorgaanbieders veel beslissingsvrijheid hebben en de focus is gericht op kosten. Patiënten worden geconfronteerd met wachtlijsten als een kostenbeheersingsmaatregel. De niet effectieve zorgverlening heeft grote impact op de patiënttevredenheid. Patiëntenverenigingen hebben belangenbehartiging dan ook als voornaamste zaak. Er worden door de patiëntenverenigingen acties georganiseerd en er worden vele rechtszaken aangespannen om de toegankelijkheid tot goede geneesmiddelen te verbeteren. Daarnaast sluiten patiëntenverenigingen coalities met andere partijen om te bereiken dat de 52


farmaceutische zorgmarkt zich meer richt op kwaliteit, teneinde dit scenario slechts een tijdelijke te laten zijn. Patiënten/verzekerden kiezen hun zorgverzekeraar op basis van de prijs. Patiënten hebben in principe toegang tot dezelfde minimale kwaliteit, maar de kwaliteit varieert in de praktijk tussen de zorgaanbieders. Ze worden geconfronteerd met wachtlijsten als een kostenbeheersingsmaatregel. Patiëntenverenigingen treden op als belangenbehartiger en spannen vele rechtszaken aan om de toegankelijkheid te verbeteren. Overheid controleert op de toegankelijkheid en veiligheid in de zorg om grote verschillen tussen regio’s te vermijden. De overheid grijpt niet in wanneer zorgaanbieders failliet gaan. Ook op het gebied van geneesmiddelen laat de overheid het spel meer aan de markt over en is er ruimte voor voorwaardelijke vergoeding.





Zorgverzekeraars concurreren op basis van de prijs. Het risico van kostenoverschrijding ten aanzien van geneesmiddelen hebben ze verschoven naar de zorgaanbieders, door een DBC-prijs af te spreken waarin de kosten voor geneesmiddelen zijn opgenomen. Ze controleren individuele zorgaanbieders op toegankelijkheid en minimale kwaliteitseisen. Zorgaanbieders maken een integrale prijsafspraak met zorgverzekeraars inclusief de kosten voor geneesmiddelen en hebben daarmee een grote invloed op de keuze van een geneesmiddel. Eigen formularia worden opgesteld gebaseerd op economische gronden. Om extra voordelen te realiseren worden inkoopcombinaties gevormd. Lastige c.q. dure patiënten worden door de zorgaanbieders snel doorverwezen. Farmaceutische organisaties hanteren regionale account strategieën, omdat de beslissingen regionaal worden genomen in zorggroepverband en gevormde ziekenhuisinkoopcombinaties. Figuur 18: Actoren in scenario 4: ‘Postcode zorg’

Zorgaanbieders hebben grote invloed op de keuze van het te gebruiken geneesmiddel. Zorgaanbieders maken immers een integrale prijsafspraak met zorgverzekeraars inclusief de kosten voor geneesmiddelen. Eigen formularia worden door zorgaanbieders opgesteld die gebaseerd zijn op economische gronden. Om extra inkoopvoordelen te kunnen realiseren gaan ze in samenwerking met collega-zorgaanbieders tenders uitschrijven voor de inkoop van geneesmiddelen. De bestanden van de apothekers en de artsen binnen een zorggroep of ziekenhuis worden gekoppeld, zodat apothekers het voorschrijfgedrag eventueel kunnen bijsturen wanneer dit teveel afwijkt van het ont53


wikkelde formularium. Zorgaanbieders verwijzen lastige c.q. dure patiënten veelal snel door om niet zelf toe te moeten leggen op de afgesproken prijs per patiënt met de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders die wel deze patiënten behandelen kunnen failliet gaan wanneer de kosten structureel hoger zijn dan de afgesproken prijs met de zorgverzekeraar. Voor farmaceutische organisaties heeft dit scenario een lastig klimaat voor innovatie, omdat zorgaanbieders veelal ‘money driven’ zullen zijn. Doordat de beslissingen over de inkoop van geneesmiddelen regionaal worden genomen in zorggroepverband en gevormde ziekenhuisinkoopcombinaties, worden regionale account strategieën gevolgd door farmaceutische organisaties. Gevolg zal het bestaan zijn van regionale verschillen in de toegang tot geneesmiddelen, als ook prijs en volume afspraken met zorgverleners.

Gesprekspartners Organisatie

Geïnterviewde personen

Mevr. A. Bögels

Directeur, Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten (NFK)

Dhr. H. Feenstra

Voorzitter Raad van Bestuur, Martini ziekenhuis

Dhr. J. Gijzen

Directeur Zorg, CZ

Dhr. B. Groot Roessink

Lid Raad van Bestuur, Zorggroep Almere

Dhr. P. Hasekamp

Algemeen directeur, Zorgverzekeraars Nederland

Dhr. H. Hurts

Directeur geneesmiddelen en medische technologie, Ministerie van VWS

Dhr. J.F. Mutsaerts

Directeur, Het Huisartsenteam

Dhr. M. Rutgers

Directeur, Astma Fonds (Long Fonds)

Dhr. M. Tjoeng

Directeur farmacie, St. Anthonius Ziekenhuis

Dhr. H. van Vliet

Expert farmaceutische zorg

Dhr. R. Wenselaar

Lid Raad van Bestuur, Menzis

54

Healthy, wealthy or both? Scenarioplanning wordt veelal toegepast voor sectoren die worden geconfronteerd met discontinuïteit, zoals veranderende marktomstandigheden, nieuwe technologieën en/of veranderende wetgeving. Factoren die allen spelen voor de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt. GlaxoSmithKline (GSK) heeft het initiatief genomen om in deze publicatie de eerste zes stappen van scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt publiekelijk te delen. Als grootste kernonzekerheden voor de farmaceutische zorgmarkt zijn geformuleerd in hoeverre de regie over de farmacie in 2016 door zorgverzekeraars of door zorgaanbieders wordt gevoerd, als ook in hoeverre de sturing van de farmaceutische zorgmarkt op basis van kosten c.q. prijs dan wel op basis van kwaliteit zal plaatsvinden. Deze onzekerheden resulteren in vier beschreven en gevalideerde scenario’s. In het eerste scenario ‘Take it or leave it’ hebben de zorgverzekeraars een dominante rol en nemen zij beslissingen die sterk prijs gedreven zijn om te kunnen concurreren met de laagste premie. In het tweede scenario ‘Papa knows best’ wordt tussen de zorgverzekeraars niet zozeer geconcurreerd op prijs, maar vooral op basis van de kwaliteit van de ingekochte zorg. In tegenstelling tot de twee voornoemde scenario’s hebben zorgaanbieders in het derde scenario ‘@your service’ grote invloed op de keuze van geneesmiddelen en hebben zij eigen formularia op basis van outcome data uit de praktijk ontwikkeld. In het vierde scenario ‘Postcode zorg’ maken zorgaanbieders integrale prijsafspraken met zorgverzekeraars, inclusief de kosten voor geneesmiddelen. Hierdoor hebben zorgaanbieders een grote invloed op de keuze van het geneesmiddel. Vanuit deze verkenning van mogelijke scenario’s in 2016 kunnen conclusies worden getrokken voor de strategische positionering van organisaties op de farmaceutische zorgmarkt. Het Management Team van GlaxoSmithKline verwacht met deze publicatie een bijdrage te leveren aan de transitiefase waarin de Nederlandse zorgmarkt zich momenteel bevindt.

Healthy, wealthy or both? Scenarioanalyse van de Nederlandse farmaceutische zorgmarkt

Recommend Documents