Hand-out Toegang tot de Nederlandse zorgmarkt

Hand-out Toegang tot de Nederlandse zorgmarkt Inleiding Dit document dient als ondersteuning van de presentatie van De Zorgontwikkelaar met als doel de deelnemers van ‘eHealth: Opschalen in de praktijk’ wat meer achtergrondinformatie aan te reiken. Ik wil wel benadrukken dat dit document als een quick view beschouwd moet worden en zeker niet bedoeld is als een volledige beschrijving van het zorgsysteem. Lees het door en stel vooral vragen als je meer wil weten. De zorgmarkt In 2008 werd ongeveer €54 miljard besteed aan de Nederlandse gezondheidszorg. Het geld wordt grofweg op vier verschillende manieren besteed. Voor de curatieve zorg hebben we de Zorgverzekeringswet (Zvw), voor de langdurige zorg de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), een deel wordt lokaal via gemeenten gefinancierd (Wmo) en een deel van de zorg wordt door patiënten zelf betaald (Figuur 1). Figuur 1: Verdeling zorguitgaven 2008

Bron: http://rijksbegroting.minfin.nl/2008/voorbereiding/begroting,kst108439b_15.html

De wijze waarop zorgproducten verhandeld worden verloopt anders dan we gewend zijn bij andere markten. De overheid heeft de markt om diverse redenen sterk gereguleerd en dat heeft veel invloed op de wijze waarop de zorgmarkt functioneert.

Figuur 2 is een weergave van de Nederlandse zorgmarkt en de 3 belangrijkste submarkten. Het figuur laat zien dat er drie belangrijke partijen zijn: de consumenten/patiënten, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. De overheid is geen marktpartij, maar bepaalt wel de spelregels binnen de drie submarkten. Bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars een acceptatieplicht hebben en daardoor geen consumenten mogen weigeren (zorgverzekeringsmarkt), zorgverzekeraars jaarlijks budgetafspraken maken met zorginstellingen (zorginkoopmarkt) en zorgaanbieders zich moeten verantwoorden over de kwaliteit van zorg (zorgverleningsmarkt). De zogenaamde toeleveranciers (farmacie, hulpmiddelen en diagnostiek) worden overigens niet gezien als partijen binnen de drie submarkten. Figuur 2: De Nederlandse zorgmarkt

Bron: http://www.rivm.nl/vtv/object_binary/o5828.gif

Zonder dieper in te willen gaan op de verschillende transacties die plaatsvinden binnen de zorgmarkt, één ding is belangrijk om te weten: de zorgverzekeraars kopen zorg in bij de zorgaanbieders om de zorgvraag van hun verzekerdenpopulatie te kunnen beantwoorden. Hiermee hebben ze een sturende rol in het systeem gekregen, want de verzekeraars betalen de zorgaanbieders voor de geleverde zorg en bepalen jaarlijks voor hoeveel geld ze bij een aanbieder inkopen. Om de consument meer marktmacht te geven heeft de overheid bepaald dat de zorgproducten voor heel Nederland uniform omschreven en getarifeerd moeten zijn waardoor consumenten meer inzicht kunnen krijgen in de prijs-kwaliteitverhouding tussen verschillende zorgaanbieders. 1 Dit worden zorgprestaties genoemd. Hiervoor zijn bijvoorbeeld de Diagnose Behandel Combinaties (DBC) binnen de ziekenhuiszorg en curatieve GGZ en de Zorgzwaarte Pakketen (ZZP) binnen de intramurale langdurige zorg ontwikkeld.

1

Natuurlijk is er ook op deze regel een uitzondering. Binnen een deel van de ziekenhuiszorg is sprake van vrije prijsvorming. Dit is het zogenaamde B-segment. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars kunnen onderhandelen over de tarieven voor deze groep DBC’s.

Toegang tot de markt Het introduceren van nieuwe producten op de zorgmarkt, de marktintroductie, zit aan het einde van de innovatiecyclus (Figuur 3). Figuur 3: Innovatieproces ZIW Stap 1: Een idee U heeft een innovatief idee en wilt dat het niet alleen bij een idee blijft. Ga aan de slag en praat met wetenschappers, aanbieders en gebruikers over hun wensen en behoeften. Gebruik hun ervaringen bij het uitwerken van uw idee. En neem daarbij zo veel mogelijk zorginhoudelijke, organisatiekundige en financiële aspecten mee. Stap 2: Vormgeven Werk uw idee uit tot een prototype. Dit kan een technisch model zijn, maar bijvoorbeeld ook de omschrijving van een nieuwe procedure, richtlijn of een nieuw organisatiemodel. Aan het einde van deze fase heeft u een projectplan uitgewerkt voor de testfase. Stap 3: Uitproberen of het werkt U gaat uw prototype in de praktijk testen. Verzamel gegevens over de werking van uw innovatie en kijk wat de randvoorwaarden zijn om uw innovatie succesvol in te voeren. Aan het einde van deze fase heeft u een projectplan voor de onderzoeksfase uitgewerkt. Stap 4: Bewijzen dat het beter werkt De overheid wil aantoonbare meerwaarde zien voordat u uw innovatie breed kunt invoeren in de gezondheidszorg. U moet dus bewijzen dat uw prototype beter is dan de bestaande zorg: meer kwaliteit, goedkoper of sneller. Stap 5: Verantwoorden U wilt dat consumenten gebruik kunnen gaan maken van uw product of dienst. Het moet dan wel duidelijk zijn wat uw product is en welk prijskaartje eraan hangt. Vaak betekent dit dat uw innovatie erkend moet worden door de NZa en het CVZ. Soms bepaalt de NZa het tarief van uw product, soms de markt. Het CVZ beslist of uw innovatie vergoed mag worden uit het basispakket van de wettelijke ziektekostenverzekering. Stap 6: Invoeren Wanneer uw innovatie is toegelaten tot de markt en/of de wettelijke verzekering kunt u uw product of dienst landelijk aanbieden. Hiervoor is een actieve aanpak noodzakelijk.

Bron: www.zorginnovatiewijzer.nl

Desondanks is het belangrijk om vroeg te beginnen met het voorbereiden van de marktintroductie. De zorgmarkt is door al haar regelgeving zeer complex, innovaties sluiten vaak niet aan op de wijze waarop de zorg gefinancierd wordt en procedures om iets nieuws te introduceren vergen een lange adem. Wanneer je gaat ondernemen in de gezondheidszorg moet je dus goed op de hoogte zijn van de spelregels, procedures en termijnen. Om de relevante spelregels te kunnen vinden, is het verstandig om een aantal belangrijke vragen te beantwoorden: 1. Verkoop ik een zorgproduct of een product dat de zorg ondersteunt (bijvoorbeeld diagnostiek een ICT)? 2. Wie moet gebruik gaan maken van mijn product? Een zorgaanbieder of een patiënt? 3. Wie moet het product gaan betalen? De patiënt, de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar? Na het beantwoorden van deze vragen kan je gerichter gaan kijken naar de regelgeving die betrekking heeft op jouw product. De volgende vragen zijn dan van belang: 1. Vanuit welke financieringsstroom zou mijn product gefinancierd kunnen worden (Zvw, AWBZ, Wmo of via een eigen bijdrage van de patiënt)? 2. Valt mijn product binnen het verzekerde pakket (Zvw of AWBZ)? 3. Valt mijn product onder een bestaande zorgprestatie (DBC of ZZP) of moet hiervoor een nieuwe prestatie aangevraagd worden? Wanneer je tot de conclusie komt dat jouw product niet binnen het huidige financierings- of vergoedingensysteem past, dan is het verstandig om te bekijken welke procedures er zijn om in aanmerking te komen voor een nieuwe zorgprestatie of opname in het verzekerd pakket. Voor een wijziging van bijvoorbeeld een DBC of het aanvragen van een nieuwe DBC ga je naar DBC-Onderhoud. In Figuur 4 staat beschreven welke procedure je als aanvrager moet doorlopen.

Figuur 4: Proces aanvraag innovatie binnen de DBC-systematiek Fase 1: beoordeling door DBC-Onderhoud Na ontvangst van het vragenformulier voor de Quick scan beoordeelt DBC-Onderhoud de aanvraag op ontvankelijkheid, aard, omvang, complexiteit en volledigheid.

Fase 2: vervolgtraject bespreken Indien DBC-Onderhoud de aanvraag in behandeling neemt, nodigt DBC-Onderhoud de aanvrager uit om samen het vervolgtraject te bespreken en te plannen. Een externe deskundige organisatie voert een literatuurstudie uit en geeft een overzicht van de mate en het niveau van evidentie van de betreffende diagnostiek of behandeling.

Fase 3: innovatiedossier aanmaken DBC-Onderhoud onderzoekt in samenwerking met de aanvrager de kosten, vergelijkt de aanvraag met naastliggende DBC’s, verheldert de consequenties voor naastliggende DBC’s, verkent patiëntvoorkeuren en ethische aspecten.

Fase 4: toetsing door MWAR De Medisch Wetenschappelijke Advies Raad (MWAR) van DBC-Onderhoud toetst de innovatie op de effectiviteit, patiëntveiligheid, baten voor de gezondheidszorg, kosten, ethische aspecten en technische haalbaarheid en formuleert een advies aan de directie/het bestuur van DBC-Onderhoud.

Fase 5: besluit van de directie/ het bestuur van DBC-Onderhoud en de NZa De directie/het bestuur van DBC-Onderhoud besluit over de betreffende aanvraag. Bij een positief besluit wordt dit voorgelegd aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Fase 6: verwerking in DBC-systematiek Bij positief besluit van de NZa verwerkt DBC-Onderhoud de nieuwe prestatie in het DBC-systeem, zodat de innovatie kan worden uitgevoerd. De prestatie is beschikbaar wanneer DBC-Onderhoud het wijzigingenpakket met daarin de nieuwe prestatie, heeft uitgeleverd. Bij negatief advies kan de innovatie op geen enkele grond worden gedeclareerd. De vraag of de betreffende prestatie in het verzekerde pakket thuishoort ligt ter beoordeling aan het College voor Zorgverzekeringen (CvZ).

Bron: http://www.dbconderhoud.nl/Ontwikkelen-van-de-DBC-systematiek/DBC-wijzigen-ofaanvragen/Innovatieverzoek

Om te toetsen of je nieuwe zorgproduct verzekerde zorg is of om een aanvraag voor opname in het verzekerde pakket in te dienen, ga je naar het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ beoordeelt nieuwe of bestaande zorg op grond van vier criteria: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid van de zorg. Er is geen aanvraagprocedure zoals bij DBC-Onderhoud. Een rapport wat meer inzicht geeft in de wijze waarop het CVZ dit doet is ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ . Figuur 5: Rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk CVZ

Bron: www.cvz.nl Vervolgens is het tijd om je verkoopstrategie te bepalen. Een aantal specifieke kenmerken van de zorgmarkt moet je hierbij in je achterhoofd houden: 1. Zorgverzekeraars vertrouwen bij het maken van keuzes op de expertise van professionals. Zorg daarom dat je product ondersteund wordt door gerenommeerde professionals of zorgaanbieders. 2. Onderhandelingen binnen de zorgmarkt zouden idealiter moeten gaan over de prijs-kwaliteitverhouding van zorg, maar op dit moment wordt vooral over de prijs onderhandeld. Zorgverzekeraars gaan steeds meer inkopen op basis van kwaliteit van zorg, maar dit komt langzaam op gang. Dit betekent dat een goed onderbouwde business case van groot belang is. Wat levert de investering op in termen van geld en gezondheidswinst?

3. Efficiëntere behandelvormen (bijvoorbeeld bij eHealth) zijn op het eerste gezicht kostenbesparend, maar kunnen door verkeerde prikkels in het bekostigingssysteem juist leiden tot minder budgetinkomsten. Hierdoor is het financieel niet interessant voor een zorgaanbieder om te investeren. Kijk dan wat voor experimenteerregelingen er zijn om toch aan de slag te kunnen gaan. ZonMw, Agentschap.NL en de NZa hebben verschillende programma’s en beleidsregels die experimenten mogelijk maken. 4. Zorg dat je inzicht hebt in de uitgangspunten en financiële belangen van je klanten en de consumenten/patiënten nadrukkelijk betrekt bij de promotie van je product. Maar misschien wel het allerbelangrijkste: neem de tijd en wees volhardend! Informatie Door de complexiteit van het Nederlandse zorgsysteem hoor je regelmatig dat ondernemers in de gezondheidszorg door de bomen het bos niet meer zien. Al die verschillende regels, opgesteld door al die verschillende overheidspartijen. En niemand die je goed kan uitleggen welke stappen je moet zetten om eindelijk je product te kunnen verkopen! Toch zijn er organisaties die je meer kunnen vertellen over het zorgsysteem en de specifieke eisen waaraan je moet voldoen om in de zorg aan de slag te kunnen gaan. Ga voor meer informatie eens kijken bij de NZa, het CVZ, DBC-Onderhoud en de ZorgInnovatieWijzer (ZIW).

www.nza.nl

www.cvz.nl www.dbconderhoud.nl

www.zorginnovatiewijzer.nl Vragen? Neem dan contact op met: Rutger Slob de Zorgontwikkelaar [email protected] www.zorgontwikkelaar.nl 06-39775188