Verbetering van toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen

Scriptie MSRE

Verbetering van toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen Onderzoek naar de mogelijkheden voor een ziekenhuis om de toegang tot kapitaal te vergroten

Masterscriptie MSRE Ir. Remko Jaspars Maart 2012

Toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen

Colofon Titel Rapport

Verbetering van toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen

Plaats en datum

Houten, maart 2012

Status

Definitief

Auteur

ir. R.D. Jaspars

Email

[email protected]

Begeleider

drs. Rob Crassee

Amsterdam School of Real Estate Master of Real Estate

1


Voorwoord Met deze scriptie komt een einde aan een lange periode van studie. Ik heb de MSRE studie aangegrepen om mij verder te verdiepen in gebiedsontwikkeling, investeringsanalyse en als laatste ondernemingenvastgoed gecombineerd met zorgvastgoed. Bij de keuze voor het onderwerp van de scriptie was een onderwerp met gebiedsontwikkeling de voor de hand liggende keuze vanuit mijn werkzaamheden bij Deloitte op dat moment. Door verschuiving in mijn werkzaamheden kwam ik echter al snel in aanraking met de zorg, van daaruit ging mijn interesse uit naar ziekenhuizen. De komende jaren zal de zorg blijven boeien omdat deze steeds in beweging blijft. Daarbij zijn naar mijn mening de grote veranderingen in de zorg nog niet geweest. In een korte periode van een aantal jaren is al een behoorlijke omslag in denken en handelen in de sector doorgevoerd. Ik ben dan ook benieuwd hoe dit zich verder zal ontwikkelen. Ik hoop met deze scriptie een kleine bijdrage te leveren aan een positief verloop van de ontwikkelingen in de zorg. Ik ben dank verschuldigd aan Sietske voor haar motivatie en begrip. Daarnaast aan Rob, die veel vrije tijd heeft geïnvesteerd in mijn begeleiding. Tevens dank ik alle respondenten voor hun terugkoppeling en tijd, ze hebben daarmee het onderzoek echt verbeterd. Als laatste dank ik Deloitte Real Estate die mij de kans gaf om deze studie op te pakken; speciaal dank aan Kevwe die op het idee van de studie kwam en Frank die mij steeds steunde.

Ir. R.D. Jaspars Houten, februari 2012

2


Samenvatting De financiering van ziekenhuizen is door de invoering van de prestatiebekostiging risicovoller geworden. Vanaf 2012 moeten instellingen alle kosten die zij maken voor het leveren van zorg (van huisvesting tot verpleegkundig personeel) terugverdienen via het declareren van zorgproducten aan de zorgverzekeraar. Daarbij geldt voor ziekenhuizen in de periode tot 2016 nog een overgangsregeling voor de kapitaalslasten. De overgangsregeling geeft garantie op kapitaallasten voor WTZi vastgoed met een afbouw per jaar (2013: 85% − 2014: 80% − 2015: 75% − 2016: 70% − 2017: 0%). De risico’s voor ziekenhuizen ten aanzien van financiering zullen daarom in de praktijk vanaf 2012 steeds groter worden. De risico’s bij financiering van ziekenhuisvastgoed voeren terug op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Investeringen in ziekenhuisvastgoed lopen risico omdat de bekostiging direct wordt verbonden aan de levering van ziekenhuisdiensten en de mate waarin vastgoed daaraan kan bijdragen. Bovendien is ziekenhuisvastgoed veelal specifiek vastgoed dat niet altijd courant is. Hierdoor is er geen zekerheid over een voldoende opbrengstwaarde bij verkoop, wat het financieringsrisico vergroot. Ziekenhuizen hebben de mogelijkheid de risico’s rondom financiering te verminderen door een geborgde financiering via het WfZ aan te vragen. Het WfZ borgt leningen voor zorginstellingen; de instellingen dienen daarbij aan voorwaarden van het WfZ te voldoen. De punten uit de toetsing van het WfZ vormen tegelijkertijd ook de ingang voor het verbeteren van de toegang tot kapitaal. De relevante punten voor verbetering van de toegang tot kapitaal in het kader van dit onderzoek van het WfZ zijn: • De bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur. • De exploitatie, waarbij vooral wordt gekeken naar de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. • De kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. • De solvabiliteitspositie. • De voornemens, verwachtingen of ontwikkelingen betreffende kredietwaardigheid beïnvloedende factoren. • Het investeringsvoorstel. Deze dient daarbij volgens het WfZ in te gaan op: • Strategische analyse • Investeringsplan • Bouw / Uitvoering Naast boven genoemde punten geeft het Raad voor Volksgezondheid & Zorg in haar adviezen aanvullend input aan de wijze waarop een ziekenhuis de toegang tot kapitaal kan vergroten. Hierbij horen volgens het RVZ de volgende vier algemene voorwaarden bij investeringsbeslissingen: • Investeringen vereisen positieve netto contante waarde. • Bij grotere bedrijfsrisico’s nemen de kosten van kapitaal toe. • Instellingen moeten voldoende liquide middelen hebben om aan de rente en aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen. • Het eigen vermogen moet van voldoende niveau zijn, dus moeten de operationele marges toenemen. Daarnaast geeft het RVZ aan dat er door verandering in de zorgbekostiging verandering op de volgende onderwerpen nodig is bij ziekenhuizen. • Bestuur en governance • Algemeen management • Investeringsplanning De concrete invulling van deze onderwerpen is in dit onderzoek verwerkt.

3


In dit onderzoek is ook de situatie van bekostiging van ziekenhuizen in de VS geanalyseerd. Ook uit deze analyse blijkt dat ziekenhuizen hun toegang tot kapitaal kunnen verbeteren door de achterliggende corporate finance processen te verbeteren. De Healthcare Financial Management Association (HFMA) geeft aan dat voor een succesvol financieringsproces de volgende zeven basisbeginselen gehanteerd kunnen worden om de toegang tot kapitaal te verbeteren en de financiële functie van een ziekenhuis te versterken: • Zorgdragen voor voldoende kennis in de organisatie. • Strikte planning van het integrale managementproces. • Een solide balans. • De juiste structurering van kapitaal. • Alignment van lange termijn strategische, financiële en operationele plannen. • Consistente methodologieën en sjablonen. • Het meten van performance en het afleggen van verantwoording. Omdat de verbetering van de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen nauw samenhangt met de verbetering van de bedrijfsvoering is voor de verbetering van de toegang tot kapitaal de stap naar managementmodellen gemaakt. Door uit te gaan van de bestaande managementmodellen voor verbetering van bedrijfsvoering wordt een kapstok voor maatregelen ter verbetering van de toegang tot kapitaal gecreëerd. Hiervoor worden de managementbouwstenen Strategie, Processtructuur, Organisatiestructuur, Middelen, Cultuur, Mensen en Resultaten gebruikt. Op basis van de managementbouwstenen als kapstok is met de uitkomsten van het theoretische en praktische onderzoek een checklist voor ziekenhuizen opgesteld. Met deze checklist kan het ziekenhuis direct maar ook indirect verbeteringen aanbrengen op de beoordelingsaspecten die door financiers worden gebruikt. De checklist is opgenomen als onderdeel van het resultaat van dit onderzoek. De volgende bouwstenen spelen een directe rol bij de toegang tot kapitaal: 1. Strategie Het aandachtsgebied strategie gaat over de doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en over de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid). 2. Processtructuur Dit onderdeel van het aandachtsgebied structuur gaat over de processtructuur. 3. Organisatiestructuur Dit onderdeel van het aandachtsgebied structuur gaat over de organisatiestructuur. 4. Middelen Het aandachtsgebied middelen gaat over het management van middelen in een organisatie. 5. Resultaten Gaat in op de resultaten voor stakeholders van de organisatie. De volgende bouwstenen spelen een indirecte rol bij de toegang tot kapitaal: 6. Mensen Het aandachtsgebied mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de competenties (kennis– en vaardigheden) van de mensen in de organisatie. 7. Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat – net zoals structuur – over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan in de organisatie. Het betreft hier echter de zachte of informele kant van de omgangsvormen.

4


Inhoudsopgave 1 Probleemschets ................................................................................................................................................. 7 1.1 Aanleiding ............................................................................................................................................. 7 1.2

Doelstelling ............................................................................................................................................ 8

1.3

Vraagstelling .......................................................................................................................................... 8

1.4

Deelvragen ............................................................................................................................................. 8

1.5

Afbakening ............................................................................................................................................ 8

1.6

Relevantie van het onderzoek ................................................................................................................ 9

2 Onderzoekstype en onderzoeksontwerp ............................................................................................................ 9 2.1 Soort en type onderzoek ........................................................................................................................ 9 2.2

Ontwerp van het onderzoek ................................................................................................................... 9

3 Bekostiging van ziekenhuizen en veranderingen in de bekostiging ................................................................ 11 3.1 Kenmerken van een ziekenhuis ........................................................................................................... 11 3.2

De financiering van kapitaal in de periode tot 2000. ........................................................................... 12

3.3

Huidige en toekomstige financiering van ziekenhuizen ...................................................................... 13

3.4

Conclusie ............................................................................................................................................. 14

4 Wijziging in de bekostiging en risico’s voor ziekenhuisvastgoed .................................................................. 15 4.1 Dekking kapitaallasten......................................................................................................................... 15 4.2

Risico’s ................................................................................................................................................ 15

4.3

Bedrijfsmatige risico’s ......................................................................................................................... 17

4.4

Conclusie ............................................................................................................................................. 17

5 Algemene aspecten bij de beoordeling van financiering van vastgoed ........................................................... 19 5.1 Huidige financiering van ziekenhuizen ............................................................................................... 19 5.2

De financieringsfaciliteit ..................................................................................................................... 19

5.3

Het risicoprofiel van een geldnemer. ................................................................................................... 19

5.4

Conclusie ............................................................................................................................................. 22

6 Beoordeling van leningen door het Waarborgfonds........................................................................................ 23 6.1 Werking van het Waarborgfonds voor de Zorgsector .......................................................................... 23 6.2

De aanvraagprocedure en beoordeling................................................................................................. 23

6.3

Formele voorwaarden .......................................................................................................................... 24

6.4

Kredietwaardigheid.............................................................................................................................. 24

6.5

Overeenkomsten en verschillen in beoordeling van financiering ........................................................ 25

7 Raad voor de Volksgezondheid ...................................................................................................................... 27 7.1 Veranderingen in de organisatie .......................................................................................................... 27 7.2

Conclusie ............................................................................................................................................. 28

8 Ervaringen met financiering van ziekenhuizen in de VS vertaald naar de Nederlandse Ziekenhuizen. ......... 30 8.1 For profit Ziekenhuizen in het buitenland ........................................................................................... 30 8.2

Ervaringen en onderzoek in de VS naar financiering van Ziekenhuizen ............................................. 30

8.3

Verbetering toegang tot kapitaal .......................................................................................................... 31

8.4

Conclusie ............................................................................................................................................. 33

9 Managementmodellen voor verbetering van de toegang tot kapitaal .............................................................. 35 9.1 Managementmodellen.......................................................................................................................... 35 9.2

Bouwsteen: Strategie ........................................................................................................................... 36

5


9.3

Organisatiestructuur (bouwsteen Structuur) ........................................................................................ 38

9.4

Processtructuur (Bouwsteen structuur) ................................................................................................ 39

9.5

Bouwsteen: Middelen .......................................................................................................................... 42

9.6

Bouwsteen: Cultuur ............................................................................................................................. 44

9.7

Bouwsteen: Mensen (Personeel en Management) ............................................................................... 45

9.8

Bouwsteen: Resultaten......................................................................................................................... 46

9.9

Conclusie ............................................................................................................................................. 49

10 Toetsing van de checklist op basis van interviews .......................................................................................... 50 10.1 Opzet van het onderzoek ..................................................................................................................... 50 10.2

Respondenten....................................................................................................................................... 50

10.3

A: Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal bij Nederlandse ziekenhuizen? ........... 51

10.4

B: Hoe wordt de bruikbaarheid, compleetheid en bijdrage van de opzet met managementbouwstenen voor de verbetering van de toegang tot kapitaal beoordeeld? .............................................................. 53

10.5

C: Hoe wordt de relevantie, inhoud en weging per bouwsteen beoordeeld? (Strategie, Organisatiestructuur, Processtructuur, Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten): ........................... 54

10.6

Conclusie ............................................................................................................................................. 58

11 Checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal .................................................................................. 61 11.1 Strategie ............................................................................................................................................... 61 11.2

Structuur (Organisatie) ........................................................................................................................ 61

11.3

Structuur (Processen) ........................................................................................................................... 62

11.4

Management van Middelen ................................................................................................................. 62

11.5

Cultuur ................................................................................................................................................. 63

11.6

Mensen (Personeel en Management) ................................................................................................... 63

11.7

Bouwsteen: Resultaten......................................................................................................................... 63

12 Conclusies en aanbevelingen .......................................................................................................................... 65 12.1 Aanbeveling voor vervolgonderzoek ......................................................................................................... 66 13 Bronnen ........................................................................................................................................................... 68 13.1 Interviews ............................................................................................................................................ 70

6


1 Probleemschets 1.1 Aanleiding Na invoering van de WTZi (Wet toelating zorginstellingen) is met ingang van 1 januari 2008 het bouwregime en daarmee de vergunningverlening door de overheid van bouwprojecten in de zorg geheel afgeschaft. De financiering van nieuwbouw en verbouwprojecten is daardoor niet meer zo vanzelfsprekend als voor de invoering van de WTZi. De zekerheden die zorginstellingen hadden ten aanzien van borgstelling en vergoeding van de werkelijke jaarlijkse kapitaalslasten is verdwenen. In de nieuwe situatie onder de WTZi worden zorginstellingen zelf verantwoordelijk voor het vastgoed en de financiering daarvan. Het belang van cashflow, optimalisatie van het gebruik, alternatieve aanwendbaarheid en maximale courantheid is hierdoor vergroot. 1.1.1 Inkomsten De diagnosebehandelcombinatie (DBC) vormt in Nederland de basis voor het in kaart brengen, het bekostigen en het financieren van verleende zorg. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenoverleg). Door aan alle activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. De zorgaanbieder gebruikt DBC’s uiteindelijk om de geleverde zorg te declareren bij de zorgverzekeraar. Voor een aantal DBC’s in de “cure” geldt een vaste vergoeding per behandeling (het A-segment), voor een aantal DBC’s kunnen zorgaanbieders en verzekeraars zelf afspraken maken over prijs en kwaliteit: het zogenaamde B-segment. Sinds 2012 is het aandeel van het B-segment verhoogd naar 70% van de totale ziekenhuiszorg. Daarmee is het B-segment is risicodragend geworden omdat met ingang van 1 januari 2008 ziekenhuizen het volledige risico lopen over kapitaallasten die worden toegerekend aan het Bsegment. Met de zorgverzekeraars wordt jaarlijks over de vergoeding onderhandeld. Hierdoor ontstaat een onzekerheid in prijs en in volume. Ziekenhuizen kunnen dan ook vaak niet goed aangeven welke inkomsten de komende jaren verwacht worden. Het risico voor banken wordt door deze onzekerheid groter en daarmee worden de leningen duurder. Daarnaast blijkt dat de situatie van de ziekenhuizen met een gemiddelde solvabiliteit van ongeveer 17% over 2010 nog steeds niet tegemoet komt aan de eisen van financiers, die een solvabiliteitseis van minimaal 25 % hanteren. De variatie in solvabiliteit tussen de verschillende ziekenhuizen is daarbij groot. De laagst gemeten solvabiliteit over 2010 bedroeg een negatieve solvabiliteit van 29%, de hoogste mat 59% positief. Daardoor blijft het niet vanzelfsprekend voor ziekenhuizen om kapitaal te verkrijgen voor nieuwe investeringen. 1.1.2 Risico’s de gebruikskosten, restwaarde en uitgestelde investeringen Als gevolg van koppeling van de vergoeding voor de huisvestingslasten aan de productie wordt het voor de beheerder en de gebruikers (artsen) van het ziekenhuis interessant om te weten welke kosten er zijn verbonden aan het ruimtegebruik. In veel ziekenhuizen wordt dan ook gewerkt aan het doorbelasten van kosten aan de gebruiker. In de praktijk blijkt het echter moeilijk om een juiste doorbelasting van kosten aan gebruikers te realiseren waarbij de gebruiker kan sturen op de huisvestingslast. Deze sturing is belangrijk voor het realiseren van kostenbesparing door kostenbewustwording bij gebruikers. Het ontbreken van de mogelijkheden voor interne sturing op vastgoed leidt tot meer risico’s voor financiers en zorginstellingen. Een belangrijk element bij financiering van ziekenhuizen is de mogelijke restwaarde. Vooral bij de veelal incourante ziekenhuizen is deze afhankelijk van veel onzekere factoren als toekomstige bestemming, de mogelijkheden voor alternatief gebruik, levensduur en marktomstandigheden. Door prijscompetitie of andere financiële prioriteiten ontstaat het risico dat de instellingen in de verleiding worden gebracht om vastgoedinvesteringen uit te stellen. Hoewel de consequenties hiervan op korte termijn nauwelijks merkbaar zijn, zijn deze dit op de lange termijn des te meer. Het uitstellen van investeringen is uiteindelijk duurder en kan een nadelige invloed hebben op de exploitatie, gebruiksduur en restwaarde van het vastgoed.

7


1.1.3 Financiering van ziekenhuizen in het buitenland In Nederland staat de ontwikkeling volgens het principe van marktgerichte zorg nog in de kinderschoenen. In de Verenigde Staten is men echter al bekend met een voor de Nederlandse situatie vergelijkbare vorm van prestatiebekostiging, in de vorm van het DRG-systeem (Diagnostic Related Groups). Dit is een systeem dat uitgaat van outputfinanciering. De ervaring in de Verenigde Staten kan helpen om in de Nederlandse praktijk de professionalisering met betrekking tot de financiering van ziekenhuizen vorm te geven. 1.1.4 Conclusie Door de verandering van de zorgbekostiging is financiering niet meer vanzelfsprekend en staan instellingen voor een opgave waarbij de zorgprijs en zorgvolume ieder jaar anders kunnen zijn. Omdat de omslag naar bedrijfsmatig vastgoedbeheer nog niet gemaakt is en investeringen in vastgoed juist substantieel zijn en voor een lange periode, zorgt dit voor een discrepantie tussen invloed en risico’s op de zorg en het vastgoed.

1.2 Doelstelling Het vergroten van de toegang tot kapitaal voor algemene ziekenhuizen door het in beeld brengen van de wijze van beoordeling van financiering van ziekenhuizen door geldverstrekkers en het formuleren van verbeterpunten in een zelfbeoordelingsmodel voor het management van ziekenhuizen, om de toegang tot kapitaal voor financiering van ziekenhuisvastgoed te verbeteren.

1.3 Vraagstelling Op welke aspecten wordt de financiering van een ziekenhuis beoordeeld door een geldverstrekker en op welke wijze kan het management van een ziekenhuis met een checklist op deze beoordelingsaspecten verbeteringen aanbrengen zodat de toegang en voorwaarden tot kapitaal kunnen worden verbeterd?

1.4 Deelvragen 1. Hoe ziet het financieringsstelsel van Nederlandse ziekenhuizen er uit? [H3] 2. Wat zijn belangrijke elementen in het financieringsstelsel ten aanzien van ziekenhuisvastgoed? [H3] 3. Wat zijn de belangrijkste risico’s voor een ziekenhuis bij investeringen en exploitatie in relatie tot zorgvastgoed? [H4] 4. Welke aspecten spelen een belangrijke rol voor financiers bij de beoordeling van financieringsaanvragen? [H5] 5. Welke punten beoordeelt het Waarborgfonds voor de Zorgsector bij de aanvragen voor geborgde leningen? [H6] 6. Welke verbeterpunten ten aanzien van de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen worden door de Raad voor de Volksgezondheid geformuleerd? [H7] 7. Welk verbeterpunten zijn er voor toegang tot kapitaal uit de praktijk van financiering van ziekenhuizen in de VS die kunnen worden overgenomen voor Nederlandse ziekenhuizen? [H8] 8. Op welke manier kunnen de verbeterpunten voor toegang tot financiering in een voor het management logische ordening worden samengevoegd tot een checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen? [H9]

1.5 Afbakening Het onderzoek heeft betrekking op instellingen die onder de zorgverzekeringswet vallen en zijn gericht op kortdurende zorg, in het bijzonder de ziekenhuizen in Nederland. Instellingen die onder de AWBZ vallen waaronder verpleging en verzorging, de gehandicaptenzorg en de langdurige geestelijke gezondheidszorg kennen een afwijkend bekostigingssysteem en activiteiten die zijn gericht 8


op de langdurige zorg. Door deze verschillen in activiteiten en inkomsten in vergelijking met die van ziekenhuizen in Nederland worden deze instellingen buiten beschouwing gelaten in dit onderzoek.

1.6 Relevantie van het onderzoek Door introductie van de prestatiebekostiging worden ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor de kapitaalslasten van het vastgoed. Voor het leveren van zorg zijn investeringen in ziekenhuisvastgoed nodig. De maatschappelijke relevantie ligt dan ook in een goede toegang tot kapitaal van ziekenhuizen als voorwaarde voor het kunnen leveren van zorg. De wetenschappelijke relevantie wordt verantwoord doordat de wijze van financiering van ziekenhuisvastgoed door verandering in de zorgbekostiging aan verandering onderhevig is. Dit onderzoek draagt bij aan de wijze waarop het ziekenhuis hierop kan inspringen om de toegang tot kapitaal te borgen.

2 Onderzoekstype en onderzoeksontwerp In dit hoofdstuk wordt het type onderzoek en ontwerp van het onderzoek dat wordt uitgevoerd besproken.

2.1 Soort en type onderzoek Het soort onderzoek naar mogelijkheden voor het vergroten van de toegang tot kapitaal voor algemene ziekenhuizen is een praktijkgericht onderzoek omdat het is gericht op verbetering van de praktijksituatie van de toegang tot kapitaal voor algemene ziekenhuizen. Het type onderzoek is exploratief en toetsend. Bij een exploratief onderzoek is er vooraf geen theorie en zijn er geen scherp geformuleerde hypothesen voorhanden. Het exploratief onderzoek is gericht op de ontwikkeling van een theorie en / of een scherpe formulering van hypothesen. Het toetsende onderzoek is een onderzoek dat de bruikbaarheid van de ontwikkelde theorie (checklist voor ziekenhuizen) onderzoekt1.

2.2 Ontwerp van het onderzoek Het ontwerp van het onderzoek gaat in op de methode van onderzoek die wordt gehanteerd. In dit onderzoek worden literatuurstudie en interviews als methode gebruikt. In hoofdstuk 3 t/m 8 zijn de resultaten van het exploratieve onderzoek opgenomen door beantwoording van de gestelde deelvragen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door middel van literatuurstudie. In hoofdstuk 9 worden de uitkomsten van het exploratief onderzoek samengebracht in een checklist. In hoofdstuk 10 zijn de resultaten van het toetsend onderzoek opgenomen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door middel van interviews. Door beperkte beschikbaarheid van informatie wordt gekozen voor toetsing van de checklist op basis van interviews. Verdere verantwoording en opzet van de interviews is eveneens in hoofdstuk 10 opgenomen. De resultaten van het exploratief en toetsend onderzoek worden geïnterpreteerd en vertaald worden naar conclusies en een advies. Vervolgens zullen er vanuit dat perspectief conclusies getrokken worden c.q. zullen er aanbevelingen gedaan worden voor eventueel vervolgonderzoek.

1

Baarda, D., & De Goede, D. (2006). Basisboek Methoden en Technieken, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. Houten: Wolters-Noordhoff bv.

9


In de volgende figuur is de opzet van het onderzoek weergegeven:

Figuur 2-1. Opzet van het onderzoek

10


3 Bekostiging van ziekenhuizen en veranderingen in de bekostiging Ziekenhuisfinanciering is het financieringsstelsel van ziekenhuizen. Dit stelsel is per 1 januari 2005 ingrijpend veranderd. Het financieringsstelsel speelt een belangrijke rol bij de financiering van ziekenhuisvastgoed. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag hoe het financieringsstelsel van Nederlandse ziekenhuizen eruitziet en welke belangrijke elementen er ten aanzien van ziekenhuisvastgoed zijn. Hiervoor wordt ingegaan op de kenmerken van een ziekenhuis, de financiering van kapitaal tot het jaar 2000 en de huidige en toekomstige financiering.

3.1 Kenmerken van een ziekenhuis Een ziekenhuis is veelal specifiek ontworpen en gebouwd voor het verlenen van ziekenzorg. In een ziekenhuis wordt zorg verleend met het oog op mogelijke genezing. Daarvoor zijn verschillende afdelingen opgenomen. Die kunnen in één gebouw gehuisvest zijn, maar ook zoals bij sommige ziekenhuizen het geval is - door fusies of praktische noodzaak - verspreid over meerdere gebouwen en / of locaties. De volgende afdelingen worden vaak onderscheiden in een ziekenhuis2:  Polikliniek Ruimten voor de spreekuren van de artsen van de verschillende specialismen. De spoedeisende hulp afdeling (EHBO of SEH) valt hier ook onder. De ambulancedienst is een zelfstandige dienst voor het halen en brengen van patiënten.  Klinische afdelingen Hier zijn de bedden opgenomen voor observatie of voor opname voor meerdere dagen. De intensive care en hartbewaking zijn bijzondere afdelingen waarbij zorg aan extra kwetsbare patiënten wordt gegeven.  Operatiekamers  Ziekenhuislaboratorium Er zijn verschillende typen laboratoria: klinisch-chemisch, medisch microbiologisch, farmaceutisch toxicologisch en pathologisch-anatomisch laboratorium.  Apotheek  Ondersteunende afdelingen Bijvoorbeeld opnames en afspraken, technische dienst, financiële afdeling etc. Door het specifieke karakter van een ziekenhuis moet het vastgoed worden gezien als een productiemiddel ter ondersteuning van het zorgproces. Het vastgoed is daarom vaak niet courant en er is slechts beperkt interesse van particuliere investeerders3. De bekostiging van investeringen in het zorgvastgoed worden dan ook vooral gedekt uit de inkomsten uit zorgverlening en slechts beperkt uit commerciële verhuur of waardestijging. Commerciële verhuur komt wel steeds meer voor maar het betreft vrijwel altijd verhuur aan partijen die een aanvulling leveren op de ziekenhuisfunctie.

2

3

College bouw ziekenhuisvoorzieningen. (2002). Algemeen Ziekenhuis, Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Opgehaald van www.bouwcollege.nl. Van den Berg MRICS, I. F. (2010, december). Ziekenhuisvastgoed: kijken, kijken en niet kopen.... Service Magazine .

11


3.2 De financiering van kapitaal in de periode tot 20004. In de periode tot de Tweede Wereldoorlog werd kapitaal voor de bouw van zorginstellingen in de regel betaald vanuit legaten, schenkingen, pachten, giften en de opbrengsten uit de verkoop van (kerkelijke) bezittingen. Met de ingang van de Prijzenwet in 1939 werd het voor de overheid mogelijk om invloed uit te oefenen op de prijsvorming in de gezondheidszorg. Door de invoering van de Ziekenfondswet in 1941 werd de toegankelijkheid en daarmee de productie en bezetting in de zorg vergroot. In de tarieven werd uitgegaan van afschrijvingen op basis van historische kostprijzen. In 1948 werden de afschrijvingspercentages vastgesteld - die tot kort geleden nog werden gebruikt - op 2% voor gebouwen, 5% voor installaties en 10% voor inventaris. De vergoeding in de tarieven op basis van kostprijs was niet toereikend om de stijgende bouwprijzen te kunnen dekken. Vanaf 1950 werd de extra relatieve stijging van bouwkosten ten opzichte van de kosten voor levensonderhoud door de overheid vergoed. In 1958 werden de integrale kosten van het benodigde kapitaal voor bouw van ziekenhuizen door de overheid vergoed. Instelling konden gebruik maken van borgstelling door de overheid bij het aantrekken van financiering. Door de enorme toename van ziekenhuisbedden van 1960 tot 1970 (+14.000 bedden) werd het nodig om de ziekenhuisbouw te reguleren. Hiervoor werd de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (hierna: WZV ) in 1970 ingevoerd. Relatieve stijging

Ziekenfondswet (ZFW)

bouwkosten Prijzenwet

Afschijvingspercentages

Garantieregeling voor inrichtingen gezondheidszorg

Wet Ziekenhuis voorzieningen WZV

Figuur 3-1. Tijdlijn 1939 tot en met 1970.

Het was de bedoeling van de WZV om op basis van een systeem van nationale capaciteitsplanning vergunningen voor de bouw te verlenen. De weerbarstige uitvoeringsproblematiek bleef echter als een rode draad door het beleid rondom de WZV lopen. De WZV werd wel succesvol gebruikt voor kostenbeheersing. De overheid stelde daartoe begin jaren tachtig een zogeheten bouwprioriteitenlijst in. Eind jaren tachtig werden de rijksgaranties op eventuele nieuw aangegane leningen afgeschaft. De onzekerheden voor financiers werden hierdoor groter. In 1999 werd daarom het Waarborgfonds voor de Zorgsector ( WfZ) opgericht. Met het Waarborgfonds werd geborgd financieren weer mogelijk met een achtervangfunctie door het Rijk.

4

Uit: Volksgezondheid, R. v. (2006). Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten. onderzoeksrapport.

12


Afschaffen Bouwprioriteiten regeling

Waarborgfonds

garantieregeling Hervorming

voor de Zorgsector

WZV

Figuur 3-2. Tijdlijn 1981 tot en met 1999.

3.3 Huidige en toekomstige financiering van ziekenhuizen Na 2000 is door de overheid steeds meer een beweging ingezet naar meer marktwerking in de zorg. In deze paragraaf wordt via de invoering van de diagnose behandelcombinaties en de DOT5-financiering vanaf 2012 de bekostiging van de kapitaallasten bij ziekenhuizen uiteengezet. Invoering Diagnose Behandel Combinaties en de Kapitaallastenbrief 2005 Het systeem van bekostiging via een diagnose behandelcombinatie (hierna: DBC) is de vervanger van de oude functie gerichte budgettering (FB) en lumpsumfinanciering van medisch specialisten. Het systeem is op 1 januari 2005 ingevoerd. De systematiek is gebaseerd op de diagnose behandelcombinatie. De DBC is een geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist die voortvloeit uit de zorgvraag waarmee een patiënt een specialist in een ziekenhuis consulteert6. DBC’s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenoverleg). Door aan alle activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald.7 Onderscheid A-segment en B-Segment Ziekenhuizen maken met zorgverzekeraars afspraken over de vergoeding voor te leveren zorg. In de DBC-systematiek wordt onderscheid gemaakt in behandelingen die vallen in het A-segment en behandelingen uit het B-segment.  In het A-segment (66% van het totaal aan behandelingen in 2011) gelden de vaste tarieven van het CTG8. De onderhandelingen met zorgverzekeraars gaan daarom alleen over het volume van de productieafspraak. De vastgoedcomponent in deze tarieven gaat uit van normatieve kosten.  In het B-segment (34% van het totaal aan behandelingen) maken ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken over de prijs van de DBC en het productievolume. Voor het Bsegment van de ziekenhuiszorg is dan ook sprake van marktwerking en vrije prijsvorming. De vastgoedcomponent in deze tarieven is net als het hele tarief onderdeel van de onderhandeling. Naar verwachting zal in de loop van de jaren een verschuiving plaatsvinden van het A-segment naar het B-segment. In 2012 is de verhouding 30% A-segment en 70% B-segment al weer verder opgeschoven ten opzichte van 2011.

5

Het plan “DBC’s op weg naar Transparantie” (DOT) beschrijft in feite de tweede generatie van de DBCsystematiek. De bedoeling van DOT is om oorspronkelijke doelstellingen zoals transparantie, medische herkenbaarheid, hanteerbaarheid, stabiliteit en openheid voor innovatie te realiseren. Ook de internationale uitwisselbaarheid is met de nieuwe aanpak gediend. Tevens wordt het systeem eenvoudiger in het dagelijkse gebruik. 6 Voetlink, d. D., & Sanders, d. (2005). Financieel Management voor Medici. Bohn Stafleu van Loghum. 7 DBC onderhoud. (2011, 11). Opgeroepen op 2011, van www.dcbonderhoud.nl 8 College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) is opgegaan in de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

13


Naast de inkomsten uit het A- en B-segment kent een ziekenhuis ook overige inkomsten. In onderstaande figuur is een globaal overzicht van de herkomst van de omzet van een ziekenhuis opgenomen.

Figuur 3-3. Opbouw opbrengsten ziekenhuis.

Invoering DOT per 1-1-2012 en afschaffing budgetvergoeding9 Het plan “DBC’s op weg naar Transparantie” (DOT) introduceert DBC-zorgproducten, die de huidige DBC’s opvolgen. Zorgproducten zijn beter medisch herkenbaar en specialisme-overstijgend en de kosten zijn homogener. Op advies van minister Schipper (VWS) is besloten om bij de invoering van DOT het B-segment per 1 januari 2012 uit te breiden naar 70%, het functionele budget volledig te laten vervallen en de volledige zorg op basis van DBC-zorgproducten te bekostigen.

3.4 Conclusie In dit hoofdstuk is op de volgende deelvragen van het onderzoek ingegaan:  

Hoe ziet het financieringsstelsel van Nederlandse ziekenhuizen er uit? [deelvraag 1] Wat zijn belangrijke elementen in het financieringsstelsel ten aanzien van ziekenhuisvastgoed? [deelvraag 2]

Het financieringsstelsel van Nederlandse ziekenhuizen was tot 2005 gebaseerd op budgetvergoeding met een gegarandeerde dekking voor kapitaallasten van onder andere vastgoed. Vanaf 2005 is de weg ingezet naar marktwerking en is geleidelijk de bekostiging omgezet naar een prestatiebekostiging via vergoeding van diagnose behandelcombinaties. Belangrijke element in relatie tot de financiering van ziekenhuisvastgoed is het specifieke karakter van een ziekenhuis. Het vastgoed is vaak niet courant, de bekostigingen van investeringen in het zorgvastgoed worden dan ook vooral gedekt uit de inkomsten uit zorgverlening en slechts beperkt uit verhuur of waardestijging. Commerciële verhuur komt wel steeds meer voor maar het betreft vrijwel altijd verhuur aan partijen die een aanvulling leveren op de ziekenhuisfunctie. Primair worden de investeringen terugverdiend uit de omzet van de zorg die wordt geleverd. Kenmerkend aan het financieringsstel voor ziekenhuisvastgoed is dat door de invoering van de diagnose behandelcombinaties ziekenhuizen de investeringen in vastgoed moeten terugverdienen uit de declaraties van de productie die wordt gemaakt. Deze verschuiving betekent dat ziekenhuizen meer dan voorheen de link tussen de investeringen, de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg moeten gaan leggen. Financiers zullen deze verschuiving van het financieringsrisico van overheid naar zorginstelling moeten meenemen bij het beoordelen van een financieringsaanvraag.

9

Gebaseerd op informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit. (2011, 7 1). Opgehaald van www.nza.nl

14


4 Wijziging in de bekostiging en risico’s voor ziekenhuisvastgoed In het vorige hoofdstuk is ingegaan op de achtergrond van de bekostiging van de zorg en specifiek op die van ziekenhuisvastgoed. Vanaf 2005 is een trend ingezet naar meer marktwerking in de zorg. De verandering van de zorgbekostiging van budgetfinanciering naar prestatiefinanciering maakt dat de risico’s voor investeringen in vastgoed voor financiers en het ziekenhuis toenemen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag wat de belangrijkste risico’s voor een ziekenhuis zijn bij investeringen en exploitatie in relatie tot zorgvastgoed ten gevolge van wijziging van het bekostigingsstelsel. Aan het einde van het hoofdstuk worden de belangrijkste risico’s benoemd die als input dienen voor verbetering van de toegang tot kapitaal van ziekenhuizen voor vastgoedinvesteringen.

4.1 Dekking kapitaallasten10 Voor ziekenhuizen is het onderscheid tussen het A-segment en B-segment van belang voor de dekking van de kapitaallasten. Onderdeel van de DBC-bekostiging is de vergoeding voor kapitaallasten (zie bijlage 1 voor definitie) in de vorm van een Normatieve Huisvestingscomponent. De kapitaallastenvergoeding in de tarieven van het A-segment bestaat uit een landelijke uniforme vergoeding gebaseerd op het gemiddelde van de actuele kapitaallastenvergoeding van ziekenhuizen. Gemiddeld bedraagt de opslag voor kapitaallasten 8,7% op de tarieven van een ziekenhuis (en 20% opslag voor de radiotherapie).11 In het B-segment is de kapitaallastenvergoeding het resultaat van de onderhandelingen met zorgverzekeraars over de integrale tarieven. Dit houdt in dat kapitaallasten, die onder de budgetbekostiging nog werden vergoed, niet langer onafhankelijk zijn van het volume van geleverde prestaties en op individueel instellingsniveau worden vergoed. Het risico bestaat dat zorgverzekeraars in de onderhandeling over de tarieven niet bij voorbaat alle kosten willen vergoeden in de tarieven. Bij kapitaallasten zijn dit bijvoorbeeld de kosten die samenhangen met de immateriële vaste activa (bv. plan-, aanloop- en ontwikkelkosten), eventuele resterende boekwaarden bij het afstoten van buiten gebruik gestelde gebouwen (zogenaamde spookpanden) en kapitaallasten die hoger zijn dan gemiddeld, veelal als gevolg van nieuwbouw (exploitatieproblematiek)12. Om instellingen de gelegenheid te geven zich aan te passen aan de nieuwe bekostigingssituatie waarbij de kapitaallasten niet langer worden nagecalculeerd is een overgangsregeling opgesteld voor kapitaallasten. Deze regelt dat een instelling een gegarandeerde vergoeding voor rente en activa ontvangt in de jaren 2012 t/m 2016. Deze vergoeding geldt voor gebouwen die onder het bouwregime tot stand zijn gekomen. Deze aanvullende vergoeding geldt voor een periode van 6 jaar en heeft een afbouw van 95% naar 70% in 2016 en 0% in 2017.13

4.2 Risico’s In de nieuwe bekostigingssystematiek is de omzet van een ziekenhuis afhankelijk van de prijs (P) en de hoeveelheid (Q) behandelingen (P*Q) die wordt gecontracteerd met de zorgverzekeraars. Een

10

11

12

13

De minister van Volksgezondheid, W. e. (2011, 5 12). Overgangsregeling kapitaallasten. Opgehaald van http://www.ggzbeleid.nl/2010/1962.pdf NZA. (2011, 4 12). Uitvoering overgangsregeling kapitaallasten. Opgeroepen op 2011, van http://www.nza.nl/95826/98478/132854/289241/Uitvoering_overgangsregeling_kapitaallasten_voor_TO_26 _april.pdf De minister van Volksgezondheid, W. e. (2010, 4 1). Brief overgangsregeling kapitaallasten. Opgehaald van www.ggzbeleid.nl/2010/1951.pdf Zorgautoriteit, N. (2011). Beleidsregel BR/CU-2001 Garantieregeling kapitaallasten 2011 t/m 2016.

15


direct gevolg van de koppeling aan de feitelijke productie van een ziekenhuis veroorzaakt daarom de volgende risico’s voor ziekenhuizen14: 







Volumerisico Het volumerisico ontstaat omdat bij een tegenvallende productie in het aantal behandelingen er een onder dekking ontstaat. Hierbij speelt ook de mix in het aantal behandelingen een rol; verschuiving in de mix van behandeling kan leiden tot een lagere dekking doordat per behandeling een andere vergoeding geldt. Prijsrisico Het prijsrisico ontstaat op het moment dat de prijzen per handeling dalen. Vooralsnog geldt dit vooral voor de DBC’s in het B-segment omdat daarbij de tarieven onderhandelbaar zijn. Op termijn wordt naar verwachting het aandeel B-segment steeds groter. In 2012 bedraagt het aandeel B-segment 70% van het totaal. De kapitaalslasten dienen dan te worden gedekt uit de tarieven op de zorgverlening. Kostenrisico Het risico op hogere kosten ontstaat als er hogere kosten zijn dan uit de behandeltarieven gedekt kan worden. Deze situatie kan bijvoorbeeld bij herfinanciering ontstaan of bij nieuwe tarief onderhandelingen. Contractrisico Het zorgkantoor waarmee een contract is gesloten voor het leveren van zorg kan besluiten het contract te veranderen of (deels) te verbreken.

In het Advies “Management van vastgoed in de zorgsector” 15, uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn de risico’s van invoering van prestatiebekostiging uitgebreid beschreven voor ziekenhuizen. Op basis van die beschrijving van risico’s kan voor vastgoed specifiek een driedeling in risico’s worden gemaakt (zie ook bijlage 7): 

Risico’s ten gevolge van de financiële erfenis15 - Vastgoed staat tegen een te hoge waarde op de balans waardoor versnelde afschrijving of afwaardering moet plaatsvinden. Het boekwaarde probleem ontstaat doordat een versnelde afschrijving benodigd is zonder dat deze extra kosten gedekt worden uit de zorgproductie. Het eigen vermogen van het ziekenhuis kan hierdoor zodanig afnemen dat financiële positie voor het aangaan van leningen verslechtert.



Risico op basis van functionele kenmerken van het vastgoed15 - De exploitatiekosten van het vastgoed zijn hoger dan gemiddeld door inefficiënte installaties, bouwtechnische kenmerken of gebouwindeling. - Door ongunstige vastgoedkenmerken zoals hoge kapitaallasten, slechte bereikbaarheid, geografische ligging (zorggebied) en ongunstige bouwkundige kenmerken kan de zorginstelling minder goed concurreren. - Vastgoed zal een belangrijkere rol spelen als onderdeel van de bedrijfsvoering, mogelijkheden voor alternatief gebruik zijn daarbij benodigd. Het gevaar voor ziekenhuizen

14

15

Munnik, B. (2012, 1 22). Governance kent ook financiele kant. Opgehaald van Zorgvisie / management online special: www.treasuryzorg.nl Zorg, R. v. (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: Quantes, Rijswijk ISBN-13: 978-90-5732-165-8.

16


is dat de huidige vastgoedportefeuille onvoldoende mogelijkheden heeft om flexibel te kunnen inspelen op veranderingen in de zorgmarkt. 

Risico’s door onvoldoende kwaliteit van de financiële functie15 - De relatie tussen bezettingsgraad en productie is niet op orde waardoor de kosten van het vastgoed onevenredig zwaar drukken op de gerealiseerde productie. - Er zal toegang moeten worden gezocht tot diverse kapitaalbronnen, het gevaar is dat deze onvoldoende worden gevonden. - Het gevaar bestaat dat de kwaliteit van gebouwen achteruit gaat doordat te veel geld naar het zorgproces gaat en niet wordt toegekend aan het vastgoed. - Het gevaar bestaat dat te veel geld uit het zorgproces naar het vastgoed gaat waardoor het zorgproces aan kwaliteit moet inleveren. - De toegang tot kapitaal zal verschillen per zorginstelling, een achterstand in de uitgangspositie zal moeilijk in te lopen zijn. De verminderde toegang tot kapitaal verhoogt de financieringskosten of maakt het onmogelijk om in zorgvastgoed te investeren. - De financiële functie bij ziekenhuizen is vanuit het verleden niet ingericht op concurrentie in de zorg. Ziekenhuizen lopen risico op onvoldoende toegang tot kapitaal door het niet tijdig ontwikkelen van de benodigde financiële functies.

4.3 Bedrijfsmatige risico’s De verbindende elementen bij de beschreven risico’s voeren terug op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Investeringen in vastgoed lopen risico omdat deze direct worden verbonden aan de levering van ziekenhuisdiensten en de mate waarin vastgoed daaraan kan bijdragen. Vanaf 2012 moeten instellingen alle kosten die zij maken voor het leveren van zorg (van huisvesting tot verpleegkundig personeel) terugverdienen via het declareren van zorgproducten aan de zorgverzekeraar. Voor het ziekenhuis, maar ook voor de financier, zal de mate waarin de organisatie in staat is de risico’s van de zorgproductie te beheersen daarom maatgevend zijn. De beheersing van de risico’s zal dan ook niet alleen gericht moeten zijn op de risico’s van het vastgoed maar ook op die van de zorgproductie.

4.4 Conclusie In dit hoofdstuk is ingegaan op de vraag wat de belangrijkste risico’s voor een ziekenhuis zijn bij investeringen en exploitatie in relatie tot zorgvastgoed ten gevolge van wijziging van het bekostigingsstelsel.[deelvraag 3] Het blijkt dat de risico’s voor zorginstelling ontstaan doordat vanaf 2012 instellingen alle kosten die zij maken voor het leveren van zorg (van huisvesting tot verpleegkundig personeel) moeten terugverdienen via het declareren van zorgproducten aan de zorgverzekeraar. Er is in de periode tot 2016 voor ziekenhuizen nog wel een overgangsregeling voor de kapitaalslasten. Deze overgangsregeling geeft garantie op kapitaallasten voor WTZi vastgoed met een afbouw per jaar (2013: 85% − 2014: 80% − 2015: 75% − 2016: 70% − 2017: 0%). De risico’s voor ziekenhuizen ten aanzien van financiering zullen echter toch vanaf 2012 in de praktijk steeds groter worden. De belangrijke risico’s voor ziekenhuisvastgoed ten gevolge van wijziging van het bekostigingsstelsel zijn:  

Een ongunstige financiële erfenis (boekwaarde probleem): - versnelde afwaardering zonder dat dit in de exploitatie wordt gedekt. Ongunstige functionele kenmerken van het vastgoed: - alternatieve aanwendbaarheid is beperkt; - de huidige functionele kenmerken voldoen niet; - de exploitatiekosten zijn te hoog; - de geografische ligging zorgt voor een ongunstige concurrentiepositie. 17




Onvoldoende kwaliteit van de financiële functie: - er is een relatie tussen bezetting en productie; - de toegang tot kapitaalbronnen is niet voldoende; - er is geen balans tussen uitgaven in het zorgproces en uitgaven voor vastgoed; - er zijn onvoldoende competenties beschikbaar die benodigd zijn voor een adequate financiële functie.

Bedrijfsvoering In relatie tot de hoofdvraag van dit onderzoek is vooral van belang dat de verbindende elementen bij de beschreven risico’s terugvoeren op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Investeringen in vastgoed lopen risico omdat deze direct worden verbonden aan de levering van ziekenhuisdiensten en de mate waarin vastgoed daaraan kan bijdragen. Ziekenhuizen moeten de investeringen in vastgoed terugverdienen uit de zorgproductie. De beheersing van de risico’s zal dan ook niet alleen gericht moeten zijn op de risico’s van het vastgoed maar op die van de zorgproductie. Voor het ziekenhuis maar ook voor de financier zal de mate waarin de organisatie in staat is de risico’s van de zorgproductie te beheersen belangrijk zijn bij het verkrijgen of verlenen van financiering.

18


5 Algemene aspecten bij de beoordeling van financiering van vastgoed In het vorige hoofdstuk zijn de belangrijkste risico’s bij verandering van de zorgbekostiging benoemd voor investeringen in zorgvastgoed. Daaruit bleek dat de risico’s die ontstaan door invoering van prestatiebekostiging bij ziekenhuizen terug zijn te voeren op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. In dit hoofdstuk wordt daarom in beeld gebracht welke onderwerpen een belangrijke rol spelen bij de beoordeling van financieringsaanvragen door financiers van commercieel vastgoed. Daarvoor wordt ingegaan op de aspecten die bij het tot stand komen van een financiering een rol spelen vanuit de geldnemer en vanuit de geldverstrekker. Voor de geldnemer wordt de financieringsfaciliteit in beeld gebracht. Het gaat daarbij om de aspecten die een financiering passend maken. Het risicoprofiel van een financieringsfaciliteit is vooral interessant voor de geldverstrekker. Het resultaat van het hoofdstuk is dat inzicht ontstaat in de benodigde informatie voor de geldverstrekker en de geldnemer voor beoordeling van een vastgoedfinancieringsaanvraag.

5.1 Huidige financiering van ziekenhuizen16 Ziekenhuizen in Nederland zijn op dit moment voor het overgrote deel gefinancierd met kort lopend en langdurig vreemd vermogen van banken. Deze leningen zijn vooral geplaatst bij commerciële banken. Andere bronnen van kapitaal zoals obligaties, aandelen of liquide middelen en filantropie spelen nauwelijks een rol.

5.2 De financieringsfaciliteit17 Ten aanzien van een investering kan vanuit de gebruiker worden gesteld dat de volgende aspecten onderdeel dienen uit te maken van de afwegingen:  Zijn de te verwachten opbrengsten, in totaliteit over de gehele periode bezien, zodanig dat ten opzichte van de te verwachten kosten een acceptabel rendement wordt behaald?  Is de transactie passend bij de gewenste of benodigde liquiditeit? Treden tijdens de eigendomsperiode geen kastekorten op? In bijlage 8 is een uitgebreide toelichting op de financieringsfaciliteit opgenomen.

5.3 Het risicoprofiel van een geldnemer Bij het verstrekken van een geldlening zal de geldverstrekker een risicobeoordeling maken op basis waarvan de voorwaarden voor financiering worden opgesteld. In deze paragraaf wordt eerst ingegaan op de verschillende aspecten waaruit een risicobeoordeling kan bestaan. Vanuit de opzet en invulling van de risicobeoordeling volgen de onderdelen waaruit een financieringsaanvraag zou moeten bestaan om de risicobeoordeling mogelijk te maken. 5.3.1 Ratingbureau’s In de financiële wereld is het gebruikelijk om de kredietwaardigheid van een debiteur te beoordelen. Een financiële instelling of een krediet rating bureau analyseert daarbij de kredietwaardigheid van een debiteur. In het onderzoek van Kat17 naar het modelmatig schatten van kredietrisico’s bij vastgoed wordt er van uitgegaan dat het risico uiteindelijk wordt vertaald vanuit het verwachte verlies “Expected Loss (EL)”. Belangrijke aspecten bij het bepalen van het verwachte verlies zijn:

16

17

Zorg, R. v. (2006). Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten. Rijswijk: Quantes: ISBN-13: 978-90-5732-169-6. (Kat RT, d. (2010). De (krediet)waardigheid van vastgoed, Een kwantitatief model voor het inschatten van het risico van een individueel vastgoed object. Amsterdam: Amsterdam School of Real Estate.

19




 

Probability of Default (PD) %: De kans de geldnemer in gebreke zal zijn. Dit is onder ander afhankelijk van solvabiliteit, winstgevendheid, werkkapitaal, liquiditeit en kwaliteit van het management. Loss Given Default (LGD) %: Het gedeelte van de lening dat als verlies moet worden beschouwd bij default. Dit is onder andere afhankelijk van de senioriteit van de lening, het onderpand en de zekerheden. Exposure at Default (EAD)€: De omvang van de lening op enig moment in de tijd. Dit is onder andere afhankelijk van het type lening, aflossing, resterend kredietruimte en termijn van de lening.

Bij het modelmatig beoordelen van kredietrisico’s is veel data benodigd om betrouwbare risicoschattingen te maken. Een financiële instellingen zal bij een individuele financieringsaanvraag onderdelen van de beschreven beoordeling laten terugkomen. Intern zal vooral de portefeuille als geheel worden beoordeeld. Door het Basel II-akkoord worden financiële instellingen verplicht om hun kapitaalreserves te bepalen aan de hand van het kredietrisico van hun debiteur. Hiervoor kan de instelling gebruik maken van interne ratingsystemen of van een gespecialiseerde rating agency. Als onderdeel van Basel III worden de eisen ten aanzien van het verplicht aanhouden van eigenvermogen bij banken verder aangescherpt. Hierdoor zal de leencapaciteit bij banken in bepaalde gevallen met veel geborgde of risicovrije leningen verminderen34. 5.3.2 Beoordeling risicoprofiel Vastgoedfinanciering Ook wanneer een niet-modelmatige beoordeling van een debiteur wordt gehanteerd komen nagenoeg dezelfde onderwerpen aan de orde als beschreven bij de ratingbureau’s. De beoordelingscriteria van het risicoprofiel van een vastgoedfinanciering zijn onder te verdelen in18:  De kwaliteit en moraliteit van de geldnemer;  De kwaliteit van de transactie;  De waarde van het onderpand;  Het blijvend voldoen van de leninglasten;  Het al of niet beschikbaar zijn van een andere zekerheid. Onderstaand is een korte invulling per onderwerp voor ziekenhuizen opgenomen. 5.3.2.1 Ad. 1 De kwaliteit van de geldnemer (ziekenhuis) 19 20 De kwaliteit van de geldnemer wordt bepaald op basis van de aanwezigheid van professionele kennis en ervaring met betrekking tot de functie, de gebruiksmogelijkheden, de aard en bestemming van het vastgoed. Daarbij gaat het ook om een zodanige organisatie met betrekking tot beheer en exploitatie dat het vastgoed optimaal rendeert. Het gaat hierbij vaak om niet-financiële gegevens en het delen van de visie van de geldnemer door de geldverstrekker. Niet financiële gegevens betreffen bijvoorbeeld: de beoordeling van de vaardigheden van het management, de beoordeling van de ‘normale’ versus ‘specifieke’ bedrijfsactiviteiten, de opvolging in de organisatie, de kwaliteit van de administratieve organisatie…etc.

18

19 20

Kousemaeker, F. (1998, 5e druk). Praktijkaspecten vastgoed, Leidraad voor studie en praktijk. Wassenaar: Sander Pinkse Boekproduktie ISBN: 90.01.49459.5. Uit: Van de Bilt, d. (2009). College 1 Vastgoedfinanciering (4 mei 2009). Amsterdam. Uit: Kousemaeker, F. (1998, 5e druk). Praktijkaspecten vastgoed, Leidraad voor studie en praktijk. Wassenaar: Sander Pinkse Boekproduktie ISBN: 90.01.49459.5.

20


Van groot belang is ook de relatie tussen partijen. Voor financiering is onderling vertrouwen noodzakelijk. De kwaliteit en wijze van opereren van het management en de bekendheid met de bedrijfsvoering spelen daarbij een grote rol. Voor zorginstellingen betekent dit dat zij moeten investeren in de relatie met de financier(s) om daarmee de toegang tot kapitaal open te houden en eventueel te kunnen verruimen. Als onderdeel van de kwaliteit van de transactie wordt door middel van ‘customer due diligence’ de achtergrond en herkomst van vermogen van de geldnemer in beeld gebracht. Als laatste speelt de moraliteit van de geldnemer een rol, deze zal moeten passen bij moraliteit van de geldverstrekker. 5.3.2.2 Ad. 2 De kwaliteit van de investering19 20 Het draait hierbij om de aansluiting tussen de investering en totale performance van het ziekenhuis op de volgende punten:  Financiële positie;  Activiteiten uit Bedrijfsvoering;  De organisatie;  Strategie en beleid;  De verwachtingen voor de toekomst. 5.3.2.3 Ad. 3 De waarde van het onderpand19 20 De waarde van het onderpand dient als zekerheid bij de geldlening. Bij de beoordeling van de financiering zal dan ook worden gekeken naar de waarde van het vastgoed bij (tussentijdse) beëindiging van de financiering. Het gaat daarbij om de objectanalyse (specifieke technische en functionele eigenschappen van het object, ligging, uitstraling, courantheid ..etc.) Daarnaast geldt voor nieuwbouw / grote verbouwingen dat het bouwplan wordt betrokken in de beoordeling van de financiering. Het gaat daarbij om zaken als: grondcontract, bestek, bouwvergunning, stichtingskostenopzet, aannemingscontract, bouw -en werkschema, begrotings- en kostenopzet en het betalingsschema. Het bouwprocesrisico is een belangrijk onderdeel bij de beoordeling van financiering voor (nieuw)bouw. 5.3.2.4 Ad.4 Voldoen van leningslasten 19 20 In een verhuursituatie wordt de financiering beoordeeld op de hoogte en bestendigheid van de huurinkomsten. Bij ziekenhuizen gaat het om bedrijfshuisvesting, hierbij is de financiële kracht van de gebruiker bepalend. Daarbij wordt gekeken naar:  De financiële analyse (balans, resultatenrekening, tussentijdse cijfers, de prognoses). De cashflowanalyse (ratio’s ter beoordeling van de cashflows en betrouwbaarheid / kwaliteit van de cashflows);  De bedrijfsdiagnose (zeggenschap, leiding, organisatie…enz.) (eventueel ook te plaatsen onder “kwaliteit van de geldnemer”) 5.3.2.5 Ad.5 Zekerheidspositie 19 20 Indien het ziekenhuis niet voldoende zekerheden vanuit de reguliere bedrijfsvoering kan bieden zal worden gekeken naar aanvullende zekerheden. In het verleden stond de overheid garant, waardoor geen aanvullende zekerheden nodig waren. Een veel voorkomende zekerheid is het recht van hypotheek op het vastgoed. Dit recht is samen met het Pandrecht (voor roerende zaken) een zakelijk recht. Het geeft de geldverstrekker een voorrangspositie op andere schuldeisers. Indien naast de geldnemer ook een andere partij kan worden aangesproken op het voldoen van verplichting dan wordt gesproken over persoonlijke zekerheden. Voorbeelden hiervan zijn: hoofdelijk (mede)schuldenaarschap, borgstelling en garantie. Indien het ziekenhuis aan bepaalde voorwaarden voldoet kan garantstelling via het Waarborgfonds voor de Zorgsector (hierna: WfZ) worden 21


verkregen. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op de beoordeling van geborgde financiering door ziekenhuizen bij het WfZ. Als laatste zijn er oneigenlijke zekerheden, dit zijn afspraken over bijvoorbeeld het niet verhogen van de hypotheek of het niet vestigen daarvan. Dergelijke zekerheden zijn oneigenlijke zekerheden omdat zij geen volledige garantie geven.

5.4 Conclusie In dit hoofdstuk is ingegaan op de aspecten die een en belangrijke rol spelen voor financiers bij de beoordeling van financieringsaanvragen. [deelvraag 4] De interesse van een financier gaat vooral uit naar de betrouwbaarheid van de lening en de eventuele schade voor de financier bij default. Een modelmatig wijze van beoordeling van de kredietwaardigheid zoals gebruikt door ratingbureau’s past door het ontbreken van data niet bij de beoordeling van de financiering van een ziekenhuis. Bij de beoordeling van een financieringsaanvraag komen echter wel vergelijkbare onderwerpen aan de orde als bij de modelmatige benadering van de ratingbureau’s. De beoordelingscriteria van het risicoprofiel van een vastgoedfinanciering zijn onder te verdelen in21: 

   

De kwaliteit en moraliteit van de geldnemer; De kwaliteit van de geldnemer wordt bepaald op basis van de aanwezigheid van professionele kennis en ervaring met betrekking tot de functie, de gebruiksmogelijkheden, de aard en bestemming van het vastgoed. Daarbij gaat het ook om een zodanige organisatie met betrekking tot beheer en exploitatie dat het vastgoed optimaal rendeert. De kwaliteit van de transactie; Het draait hierbij om de aansluiting tussen de transactie / investering en totale performance van het ziekenhuis. De waarde van het onderpand; De waarde van het onderpand dient als zekerheid bij de geldlening. Het blijvend voldoen van de leninglasten; Bij ziekenhuizen gaat het om bedrijfshuisvesting, hierbij gaat het om de financiële kracht van de gebruiker. Het al of niet beschikbaar zijn van een andere zekerheid. Indien het ziekenhuis onvoldoende zekerheden vanuit de reguliere bedrijfsvoering kan bieden zal worden gekeken naar aanvullende zekerheden.

Uit hoofdstuk 4 bleek al dat de risico’s bij financiering van ziekenhuisvastgoed vooral ontstaan door de nieuwe directe relatie met de zorgproductie. De beoordeling van een financieringsaanvraag door een financier van commercieel vastgoed is vooral gericht op het vastgoed. De risico’s die ontstaan uit de bedrijfsvoering van een ziekenhuis komen daarbij minder sterk naar voren in de beoordeling. In relatie tot de hoofdvraag van dit onderzoek, de verbetering van de toegang tot kapitaal moet daarin meer nadruk worden gelegd op de beoordeling van risico’s uit bedrijfsvoering.

21

Kousemaeker, F. (1998, 5e druk). Praktijkaspecten vastgoed, Leidraad voor studie en praktijk. Wassenaar: Sander Pinkse Boekproduktie ISBN: 90.01.49459.5.

22


6 Beoordeling van leningen door het Waarborgfonds In het vorige hoofdstuk bleek dat de algemene punten waarop een financier van commercieel vastgoed een investeringsvoorstel beoordeeld minder sterk ingaat op de specifieke risico’s die spelen bij de bedrijfsvoering van ziekenhuisvastgoed. In de zorg bestaat echter de mogelijkheid om bij het WfZ, analoog aan het Waarborgfonds Sociale Woningbouw bij woningcorporaties, een geborgde financiering te verkrijgen. Instellingen moeten daarvoor aan specifieke eisen van het WfZ voldoen. Een ziekenhuis met geborgde financiering is aanzienlijk goedkoper uit dan zonder borging. Daarom wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de punten waarop het Waarborgfonds voor de Zorgsector de aanvragen voor geborgde leningen beoordeeld. De veronderstelling daarbij is dat zorginstellingen die goed presteren op die punten ook een goede toegang tot kapitaal hebben.

6.1 Werking van het Waarborgfonds voor de Zorgsector Het principe is dat het WfZ de risico’s van de lening van de zorginstelling overneemt, een financier hoeft in dat geval geen beoordeling meer uit te voeren op de geldnemer. Een instelling met goede toegang tot kapitaal is dan ook een instelling die aan de voorwaarden van het WfZ voldoet. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de elementen die van belang zijn voor ziekenhuizen ter verbetering van de toegang tot kapitaal, op basis van de beoordeling door het WfZ. In onderstaande is de werking van het WfZ weergegeven22. 3

5

Geldnemer

1

WFZ

Overheid

2 4 Geldverstrekk er

1. Lening 2. Rente en aflossing 3. Borging 4. - Borgingsverzoek - Disagio 0,1% p.j. van gemiddelde schuld (Premie voor borging) - Obligo 3% pro resto geborgde schuld 5. Achtervang Overheid

Figuur 6-1. Werking van de borging van instellingen door het Waarborgfonds voor de Zorgsector.

De WfZ borging houdt in dat als de zorginstelling ooit zodanig in de problemen raakt dat deze niet meer in staat is zijn rente- en aflossingsverplichtingen (1) na te komen aan de geldverstrekker die de lening (2) verstrekt, het WfZ die betalingen aan de bank overneemt. Als het WfZ wordt aangesproken door een geldverstrekker op de garantieverplichtingen, wordt het risicovermogen van het WfZ aangesproken. In de uitzonderlijke situatie dat dit bedrag niet voldoende is om aan de verplichtingen van geldverstrekkers te kunnen voldoen, kan het WfZ ‘collecteren’ bij de aangesloten deelnemers. Deze verplichte deelnemersbijdrage (4 Obligo) bedraagt maximaal 3% van de uitstaande garanties van de instelling. Mocht ook dit ontoereikend zijn, dan kan het WfZ aankloppen bij de Rijksoverheid (5). Deze naar omvang en tijdsduur ongelimiteerde ‘achterborg’ stelt het WfZ in staat om altijd aan de garantieverplichtingen te kunnen voldoen.

6.2 De aanvraagprocedure en beoordeling In de aanvraagprocedure23 voor borging door het WfZ staat beschreven op welke onderwerpen het WfZ een zorginstelling toetst. Het succesvol doorlopen van deze toets is voorwaarde om in

22

Hoe werkt het. (2011, 11). Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl

23


aanmerking te kunnen komen voor financiering. Instellingen die voor borging in aanmerking komen hebben optimale toegang tot kapitaal. Het WfZ hanteert formele voorwaarden en voorwaarden ten aanzien van de kredietwaardigheid.

6.3

Formele voorwaarden

De formele voorwaarden voor toetreding staan beschreven in artikel 2 van de WfZ-statuten22 24. Belangrijke toetsingscriteria zijn:  Deelnemer aan het WfZ kan slechts zijn een rechtspersoon die één of meer instellingen exploiteert, waarvan ten minste één instelling beschikt over een WTZi-toelating om zorg met verblijf te leveren op basis van de wettelijke zorgverzekeringen (ZVW/ AWBZ).  Om als deelnemer te kunnen worden ingeschreven dient een rechtspersoon zijn jaarrekening en jaarverslag op te stellen en in te richten volgens de eisen krachtens de WTZi.  Voor organisaties met een breed activiteitenpakket geldt dat de omzet (gemeten in geld) voor ten minste 2/3 deel moet voldoen aan de formele criteria.

6.4

Kredietwaardigheid

Het WfZ beoordeelt een scala aan factoren waarbij geen kwalitatieve minimumeisen worden gesteld. De aspecten worden nadrukkelijk beoordeeld en gewogen in samenhang met de activiteiten die de geldnemer ontplooit. Daarbij geldt eveneens dat de beoordeling niet eenmalig is maar een jaarlijks terugkerend proces. Onderstaand zijn de belangrijkste beoordelingsaspecten opgenomen25. 







23 24

25

De bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur. Het WfZ geeft aan dat de beoordeling van deze onderdelen als doel heeft duidelijkheid te geven over de bestuurlijke, organisatorische en financiële verwevenheid. Als de aanvrager en andere groepsleden wederzijds hoofdelijk aansprakelijk zijn (statutair en/of naar derden), is in feite sprake van één economische entiteit waardoor het noodzakelijk is de aanvraag voor deelname op geconsolideerd niveau in te dienen. De juridische structuur is bedoeld om inzicht te krijgen in samenwerkingsverbanden en banden met gelieerde rechtspersonen, voor zover deze een financieel risico kunnen meebrengen. De exploitatie, waarbij vooral wordt gekeken naar de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. - Resultaten versus prognoses in de afgelopen jaren. - De verwachtingen ten aanzien van de toekomst. - Resultaten uit normale bedrijfsvoering versus incidentele factoren. De kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. - De performance measurement and control systems. Het gaat daarbij om de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controle procedures, de kwaliteit en tijdigheid van management informatie. - De wijze waarop de organisatie omgaat met de sturing en beheersing. - De aanwezigheid van meerjaren (investerings)begrotingen, meerjarige beleidsplannen en een expliciet vermogensbeleid. - De eisen die voorvloeien uit maatschappelijke opvattingen over goed toezicht op organisatie. De solvabiliteitspositie.

Procedure. (2011, 11). Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl Statuten. (2011, 11). Opgehaald van www.wfz.nl: http://www.wfz.nl/data/files/documenten.6.strUpload.Statuten_wfz_02-02-2006.pdf Voorwaarden voor deelneming. (2011, 11). Opgehaald van www.wfz.nl: http://www.wfz.nl/data/files/documenten.16.strUpload.Reglement_van_deelneming_2006.pdf

24


De omvang van het weerstandsvermogen26. De samenstelling van het weerstandsvermogen. Grondslagen voor waardering en resultaatsbepaling. Financiële risico’s: - lopende verplichtingen; - aangegane of voorgenomen bouwprojecten; - verstrekte of voorgenomen garantstellingen of leningen; - aangegane of voorgenomen participaties in andere organisaties of activiteiten waaruit financiële consequenties kunnen voortvloeien. Voornemens, verwachtingen of ontwikkelingen betreffende kredietwaardigheid beïnvloedende factoren.

-



6.4.1 Opzet van een investeringsvoorstel In haar publicatie: “Raamwerk risicomanagement bouwprojecten zorginstellingen, 2008” 27 geeft het WfZ een verdere specificatie van de inhoud van een investeringsvoorstel. Het doel van een investeringsvoorstel is om de financier in staat te stellen gerichte analyses uit te voeren. Het WfZ benoemt daarbij de volgende onderdelen:  Strategische analyse Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbindt de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel. - marktontwikkelingen (vraag- en concurrentieanalyse); - de opstelling van relevante andere partijen; - overheidsbeleid en de gevolgen daarvan; - de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden (SWOT-analyse).  Investeringsplan Dit is een vertaling van de strategische analyse naar een investeringsplan waarin opgenomen de financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten.  Bouw / Uitvoering Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Er wordt onderscheid gemaakt in organisatie, bouwproces en financiering. In bijlage 2 is een verdere uitwerking van een investeringsvoorstel volgens het WfZ opgenomen.

6.5 Overeenkomsten en verschillen in beoordeling van financiering Tot nu toe is ingegaan op de beoordeling van financieringsaanvragen door Credit Rating Agencies, Vastgoedfinanciers en het Waarborgfonds voor de Zorgsector. De benadering van de verschillende partijen vertoont veel overeenkomsten. De benadering van het WfZ is meer gericht op financiering van het ziekenhuisvastgoed als bedrijfsmiddel. De benadering van vastgoedfinanciers en de rating agencies is meer gericht op commercieel vastgoed. Hierdoor ontstaan de volgende verschillen in benadering:

26

27

10%-15% van de som der bedrijfsopbrengsten na aftrek van nacalculatorische kosten. Voor activiteiten die door een rechtspersoon worden ontplooid, waarvoor geldt dat het risicoprofiel niet wezenlijk afwijkt van wat in de 'normale' marktsector geldt, hanteert het WƒZ als uitgangspunt een noodzakelijk vermogen van 25% van de activawaarde. Bellers MPM MBA, d. (2008, 7). Raamwerk risicomanagement bouwprojecten zorginstellingen. Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl

25










Rating Agencies zijn niet gericht op individuele financieringsaanvragen maar op de kredietwaardigheid van de totale organisatie. Hierdoor kijken zij niet naar specifieke projecten, maar naar de organisatie als geheel. In de benadering van de vastgoedfinanciers en het WfZ wordt ook het specifieke project beoordeeld bij aanvraag van financiering. De beoordeling door Credit Rating Agencies is gebaseerd op de modelmatige analyse van de financiële kengetallen van de organisatie. De werkwijze van de vastgoedfinancier en het WfZ is gericht op een individuele benadering waarbij ook organisatie specifieke aspecten (kwaliteit van het management, structuur, ervaring e.d.) worden afgewogen. Het WfZ is in haar benadering gericht op financiering van het ziekenhuisvastgoed als bedrijfsmiddel (ondernemingenvastgoed). Hierbij wordt het individuele vastgoedproject beoordeeld op geschiktheid en aansluiting op de bedrijfsvoering maar borging van de lening vindt plaats op het totaal van de organisatie. Vastgoedfinanciers zijn meer gericht op commercieel vastgoed; hierbij speelt de commerciële waarde van het vastgoed een grotere rol bij de zekerheden van de lening. Evenals bij de benadering door het WfZ wordt ook de financiële gegoedheid van de achterliggende organisatie beoordeeld maar de nadruk ligt op het vastgoedobject.

De geldverstrekker tracht steeds in essentie de prestaties en kwaliteit van het ziekenhuis als organisatie te beoordelen om daarmee het risico op default te kunnen bepalen. 6.5.1 Conclusie Een ziekenhuis met geborgde financiering is aanzienlijk goedkoper uit dan zonder borging, daarom is in dit hoofdstuk ingegaan op de punten waarop het Waarborgfonds voor de Zorgsector de aanvragen voor geborgde leningen beoordeeld. [deelvraag 5] De beoordeling van financieringsaanvragen door Credit Rating Agencies, Vastgoedfinanciers en het Waarborgfonds voor de Zorgsector vertonen veel overeenkomsten en vullen elkaar aan. De Credit Rating Agencies zijn gericht op een modelmatige beoordeling en gaan niet in op specifieke projecten. De vastgoedfinanciers zijn in hun benadering gericht op commercieel vastgoed, waarbij minder sterk wordt ingegaan op achterliggende bedrijfsvoeringsrisico’s zoals die spelen bij financiering van ziekenhuisvastgoed. In relatie tot de wijze van beoordeling van financieringsaanvragen is de benadering van het WfZ gericht op ziekenhuisvastgoed als ondernemingenvastgoed. Het WfZ geeft voor zorgvastgoed de meest specifieke en complete uitwerking van de wijze van beoordelen van investeringsvoorstellen. De benadering van het WfZ is gericht op het meten van de output van het presteren van het ziekenhuis als geheel. De veronderstelling daarbij is dat ziekenhuizen die goed presteren op deze punten een goede toegang tot kapitaal hebben. De output waarop het WfZ beoordeeld bestaat uit: 1. 2. 3. 4. 5.

De bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur. De exploitatie, waarbij vooral wordt gekeken naar de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. De kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. De solvabiliteitspositie. Voornemens, verwachtingen of ontwikkelingen betreffende kredietwaardigheid beïnvloedende factoren.

Daarnaast wordt het specifiek investeringsvoorstel beoordeeld. Deze dient daarbij volgens het WfZ in te gaan op: 1. strategische analyse; 2. investeringsplan; 3. bouw / uitvoering.

26


7 Raad voor de Volksgezondheid In het voorgaande hoofdstuk is de output waarop een ziekenhuis goed moet presteren om een goede toegang tot kapitaal te verkrijgen vanuit het WfZ benoemd. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de verbeterpunten ten aanzien van de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen die door de Raad voor de Volksgezondheid zijn geformuleerd.

7.1 Veranderingen in de organisatie De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2006 een advies28 uitgebracht over de implicaties voor zorginstellingen van het beoogde integrale bekostigingssysteem waarin kapitaallasten deel uitmaken van de zorgtarieven. In dit advies wordt vanuit de financieringstheorie en vanuit de handelwijze van financiers de impact op de organisatie van de zorginstellingen geschetst. Bij het opstellen van dit advies hebben de ervaringen en adviezen van de Healthcare Financial Management Association (HFMA) in de Verenigde Staten een belangrijke rol gespeeld. De RVZ schetst de activiteiten en competenties die door een Nederlandse zorginstelling (ziekenhuis) moeten worden ontwikkeld om de toegang tot kapitaal te waarborgen. Deze visie op financiering is van toepassing op zorginstellingen maar geldt ook specifiek voor ziekenhuizen. De benadering van RVZ geldt eveneens als een aanvulling op de visie van het WfZ (hoofdstuk 6). Door verandering in de zorgbekostiging moeten instellingen bedrijfsmatiger gaan werken. Hierbij horen volgens het RVZ bij investeringsbeslissingen de volgende vier algemene voorwaarden28: 1. Investeringen vereisen positieve netto contante waarde. 2. Bij groter bedrijfsrisico nemen de kosten van kapitaal toe. 3. Instellingen moeten voldoende liquide middelen hebben om aan de rente en aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen. 4. Het eigen vermogen moet van voldoende niveau zijn, dus moeten de operationele marges toenemen. Uit het advies van de RVZ wordt duidelijk dat er door invoering van integrale bekostiging organisatorische veranderingen in zorginstelling nodig zijn om de toegang tot kapitaal te borgen of te vergroten. Het RVZ geeft aan dat een strategische visie van het bestuur van de zorginstellingen nodig is28. Het gaat daarbij om een visie op de zorg, een visie op het daarvoor noodzakelijke vastgoed en een visie op de financiering van het vastgoedbeheer. De RVZ benoemt de volgende drie organisatielagen die moeten worden vormgegeven (zie bijlage 3 voor een uitgebreide toelichting): 1. Bestuur en governance  Corporate governance: adequaat intern toezicht is noodzakelijk voor de beheersing van risico’s en ontwikkeling van eigen verantwoordelijkheid bij ziekenhuizen;  Strategische planning: een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk, strategisch plan met een beperkt aantal keuzes is een belangrijke voorwaarde voor het aantrekken van voldoende kapitaal;  Extern stakeholder management: instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars).

28

Zorg, R. v. (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: Quantes, Rijswijk ISBN-13: 978-90-5732-165-8.

27


2. Algemeen management  Intern stakeholder management: stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer;  Opbouw trackrecord: financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde financiële prestaties, een track record kan de betrouwbaarheid vergroten.  Sturen van marges: het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaarden heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrekkelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten;  Sturen van de bezetting op kapitaal: een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe bekostigingssituatie te reduceren;  Inhuren van adequate financiële expertise: de expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. De inkoop van dergelijke expertise moet worden ontwikkeld. 3. Investeringsplanning  De investeringsselectie: analyse van de impact van een investering op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en wat het totale rendement is. Ook moet bekeken worden hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie. Tot slot moeten relevante stakeholderbelangen, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers in kaart gebracht worden;  Balansbeheer: met het oog op een goede uitgangspositie voor het aantrekken van kapitaal vormt het actief beheren van de balans een belangrijke financiële competentie.  Waardebepaling: instellingen worden verantwoordelijk voor investeringen en desinvesteringen, het is daarom belangrijk de waardering van activa meer aandacht krijgt. Heeft een zorginstelling het voornemen om terreinen, gebouwen of delen daarvan te verkopen, te verhuren of aan enig beperkt recht te onderwerpen dan dient de directie dit te melden bij het College sanering. Het College kan besluiten dat goedkeuring vereist is en wordt betrokken bij de verkoopvoorbereiding, de verhuur en dergelijke. Uitgangspunten zijn een transparant proces en een marktconforme opbrengst29.  Beheer (werk)kapitaal: de invoering van de DBC-facturering heeft al wel geleid tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Vanuit het verleden is het beheer van werkkapitaal beperkt ontwikkeld, in de toekomst zal de behoefte hieraan verder toenemen.

7.2 Conclusie In dit hoofdstuk is verkend welke adviezen de RVZ heeft gegeven in het kader van verandering van de zorgbekostiging en hoe deze kunnen bijdragen aan de verbetering van de toegang tot kapitaal. [deelvraag 6] Uit het advies van de RVZ wordt duidelijk dat er door invoering van integrale bekostiging organisatorische veranderingen in zorginstelling nodig zijn om de toegang tot kapitaal te borgen of te vergroten. De RVZ benoemt de volgende drie organisatielagen die moeten worden vormgegeven: 1. Bestuur en governance

29

www.collegesanering.nl

28


a. Corporate governance b. Strategische planning c. Extern stakeholder management 2. Algemeen management a. Intern stakeholder management b. Opbouw trackrecord c. Sturen van marges d. Sturen van de bezetting op kapitaal e. Inhuren van adequate financiële expertise 3. Investeringsplanning a. De investeringsselectie b. Balansbeheer c. Waardebepaling d. Beheer (werk)kapitaal In relatie tot de hoofdvraag van dit onderzoek, de verbetering van de toegang tot kapitaal, geven de adviezen van de RVZ concreet invulling aan verbetering van de toegang tot kapitaal en zijn aanvullend op de beoordelingscriteria van het WfZ.

29


8 Ervaringen met financiering van ziekenhuizen in de VS vertaald naar de Nederlandse Ziekenhuizen. In aanvulling op de adviezen van de RVZ wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de verbeterpunten die er zijn voor toegang tot kapitaal uit de praktijk van financiering van ziekenhuizen in de VS die kunnen worden overgenomen voor Nederlandse ziekenhuizen.

8.1 For profit Ziekenhuizen in het buitenland In de VS worden verschillende systemen van vergoeding van ziekenhuisdiensten gebruikt30. Het belangrijkste is het systeem via DRG-tarieven (Diagnosis-Related Group). Daarnaast bestaat een systeem via managed care organisaties waarbij zorgverzekeraars een vast bedrag betalen voor de gewenste zorg van de patiënt. In deze DRG-tarieven wordt geen onderscheid gemaakt in kapitaalslasten en directe kosten uit zorgverlening. Deze laatste situatie is vergelijkbaar met het Nederlandse systeem van prestatiefinanciering waarbij ook geen aparte opslag voor kapitaallasten is opgenomen30. De ervaring in de Verenigde Staten kan daarom worden gebruikt om in de Nederlandse praktijk ervaringen over te nemen ten aanzien van de toegang tot kapitaal.

8.2 Ervaringen en onderzoek in de VS naar financiering van Ziekenhuizen De HFMA heeft vanaf 2003 een serie onderzoeken uitgevoerd naar de toegang tot kapitaal van ziekenhuizen en zorginstellingen in de VS. 31 32 Deze onderzoeken zijn gepubliceerd in drie reeksen van Financing the Future I-III. Uit de eerste serie onderzoeken komt naar voren dat de kapitaalbehoefte van ziekenhuizen in de VS groot is maar dat de toegang tot kapitaal nog toereikend is. De toegang tot kapitaal is voor ziekenhuizen in de VS breder dan in Nederland waar het merendeel wordt gefinancierd door banken en institutionele beleggers. Ongeveer 85% van de ziekenhuizen is not – for profit. Traditioneel worden deze ziekenhuizen gefinancierd (54% in 2002) met “tax – exempt bonds” (belastingvrije obligaties). Andere veel gebruikte bronnen van kapitaal bij ziekenhuizen in de VS zijn kapitaalmarkten / equity / taxable bonds (13%), bankleningen (7%) lease (16%) en filantropie (10%)31. Door enkele faillissementen van ziekenhuizen in de VS is de financiering door banken (7%) sterk teruggelopen en zijn ziekenhuizen vooral afhankelijk van interne financiering. Daarnaast zijn de balansen van ziekenhuizen verkort door verkoop van grond en vastgoed. Lease van gebouwen en met name apparatuur is daarom een groeiende bron van kapitaal. Een uitgebreide beschrijving van trends op het gebied van financiering is opgenomen in bijlage 4. Mogelijk zullen vergelijkbare ontwikkelingen zich ook in Nederland voordoen wanneer bankfinanciering moeilijker te verkrijgen wordt. Op de korte en middellange termijn zal in Nederland de relatief goedkopen bankfinanciering de belangrijkste bron van financiering blijven. Op langere termijn wordt een beweging naar ook andere bronnen van kapitaal ingezet33 door beleid van de overheid die dit wil stimuleren en door Basel

30

For profit ziekenhuizen in het buitenland, Bouw en kapitaallasten nader bekeken, Achtergrondstudie Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 5 juli 2004. http://www.bouwcollege.nl/Pdf/Organisatie%20en%20Financiering/ut569.pdf 31 Healthcare Financial Management Association. (2003). Serie 1: Financing the Future Report 1-5. Opgehaald van www.hfma.org. 32 Healthcare Financial Management Association. (2005). Serie 2: Financing the Future II Report 1-6. Opgehaald van www.hfma.org. 33 Van den Elsen, W. (2012, 2 9). Zorgvisie. Opgehaald van http://www.zorgvisie.nl/Financien/13273/Schippers-wil-institutionele-beleggers-in-ziekenhuizen.htm

30


III waardoor banken meer eigenvermogen moeten aanhouden.34 Op welke wijze dit zal uitpakken is op dit moment niet bekend. De HFMA stelt op basis van haar onderzoek vast dat de volgende factoren grote invloed hebben op de toegang tot de kapitaalmarkt32. Deze factoren zijn afgeleid van de beoordelingen die de Rating Agencies uitvoeren in relatie tot credit rating.  Solvabiliteit  Operationele Marge  Winstgevende omzetgroei  Track record  Beheersing van werkkapitaal  Voldoende liquiditeit om aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen  Positief rendementscriterium Deze punten komen ook terug in de in hoofdstuk 6 besproken beoordeling door het WfZ. De HFMA stelt vast dat in de VS ongeveer 20% van de ziekenhuizen goede toegang tot de kapitaalsmarkt heeft, 60% heeft een gemiddelde toegang en 20% een slechte toegang. Voor het vaststellen van de mate van toegang tot de kapitaalmarkt zijn door De HFMA de volgende kengetallen gehanteerd die daaraan richting geven, zie bijlage 5 voor definiëring31:  Operating margin >2%  Debt service coverage ratio >3,5  Days cash on hand > 150  Current ratio> 2  Debt to capatilization ratio 0% tot 35%

8.3 Verbetering toegang tot kapitaal In de VS spelen net als in Nederland de parameters die de financiële prestaties van het ziekenhuis / de organisatie beschrijven een belangrijke rol. De HFMA stelt dat daarbij dat belangrijker dan de financiële parameters de achterliggende processen zijn. Een ziekenhuis dat goede toegang tot kapitaal wil hebben zal de processen achter de investering moeten beheersen om succesvol te kunnen zijn. De HFMA geeft aan dat de processen rondom de kapitaalplanning divers zijn en met elkaar verbonden. Onderstaande processen geven een samenvatting van de processen die hier verder invulling aan geven31 32: 1. Vaststellen van de financieringscapaciteit Het gaat hierbij om: - Benchmarks van prestaties35 - Balansbeheer - Evaluatie missie en visie - Inzicht in het financiële profiel en de beschikbare kapitaal opties 2. Vaststellen van de kapitaalsbehoefte Het gaat hierbij om: - Benchmarks van de vraag - Strategische planning - Selecteren van investeringen

34 35

Van Dorresteijn, M. (2011, 1 14). ‘Overheidsbanken moeten meer kapitaal opbouwen’. Zorgvisie. Zie bijlage 6 voor voorbeeld.

31


- Confronteren van de beschikbaarheid aan behoefte. 3. Borgen van de beschikbaarheid van kapitaal en de toekomstige toegang daartoe Het gaat hierbij om: - Debiteurenbeheer - Relatiemanagement - Intern en extern opzetten van een team - Voldoen aan convenanten - Selecteren en managen van alternatieve financiering - Het financieel gereedmaken van de organisatie voor verandering Deze processen zijn universeel en verschillen niet met corporate finance processen die ook in de Nederlandse situatie gangbaar. De financiële functie van een ziekenhuis moet daarom zodanig worden ingericht dat genoemde processen succesvol kunnen worden doorlopen. In vervolgonderzoek32 heeft de HFMA op basis van interviews met 60 financiële experts de belangrijkste uitgangspunten voor het verkrijgen en borgen van de toegang tot kapitaal geschetst die ook kunnen worden overgenomen in de Nederlandse situatie met vooral bankfinanciering. Onderstaand zijn deze uitgangspunten opgenomen: 1.

Zorgdragen voor voldoende kennis in de organisatie Voldoende kennis van financiën bij medewerkers zorgt er voor dat het (financiële) planningsproces daadwerkelijk integraal in de organisatie kan worden uitgevoerd.

2.

Strikte planning van het integrale managementproces Het koppelen van de strategische planning, financiële planning, begroting en allocatie van kapitaal zorgt er voor dat een totaal omvattend plan mogelijk wordt. Het vasthouden aan een strikte planning waarbij het proces en de data worden beschreven van de financiële planning is een voorwaarde voor het kunnen sturen op integrale plannen in een ziekenhuis.

3.

Een solide balans Het ziekenhuis moet de kwaliteit van de balanspositie waarborgen. Dit geschiedt door het aanhouden van voldoende kasgelden en het in evenwicht brengen van de schuldenlast. Daarnaast wordt de toegang tot kapitaal maar ook de kosten van kapitaal sterk verbeterd door te zorgen voor een goede credit rating.

4.

De juiste structurering van kapitaal De juiste kapitaal structuur ondersteunt strategische-financiële doelen, terwijl het de flexibiliteit optimaliseert en kosten minimaliseert. De juiste structuur van kapitaal zorgt voor toegang tot kapitaal voor investeringen. Daarmee vormt een solide en creatieve kapitaalsstructuur een concurrentievoordeel voor ziekenhuizen.

5.

Alignment van lange termijn strategische, financiële en operationele plannen Capital management bevat een continu financieel planningsproces dat gebaseerd is op doelen die geformuleerd zijn in een strategisch plan, een kapitaalstructuur die geschikt is voor de organisatie, de huidige concurrentiepositie, strategische positie, en een allocatie van kapitaal dat de organisatie in staat stelt om prioriteiten te leggen bij de uitgaven op zodanige wijze dat de

32


dienstverlening verbetert. In onderstaande figuur is de Capital Management Cyclus opgenomen. 36

Tabel 8-1. Capital Management Cycle. (bron: Kaufman, Hall & Associates.)

6.

Consistente methodologieën en sjablonen Investeringsmogelijkheden moeten op basis van solide analyses, op gelijke wijze en met behandeling van de projectrisico’s worden voorgelegd ter besluitvorming.

7.

Het meten van performance en het afleggen van verantwoording Het meten van performance en het monitoren van de realisatie zorgt er voor dat problemen tijdig worden gesignaleerd en kan worden bijgestuurd. Verantwoordelijkheid voor bijsturing en voor performance moeten daarbij in de organisatie zijn belegd.

8.4 Conclusie In dit hoofdstuk is ingegaan op de verbeterpunten die er zijn voor toegang tot kapitaal uit de praktijk van financiering van ziekenhuizen in de VS die kunnen worden overgenomen voor Nederlandse ziekenhuizen. [deelvraag 7] In de Nederlandse situatie wordt toegewerkt naar een DBC / DOT-systematiek waarbij in de tarieven niet een afzonderlijke opslag voor de kapitaallasten van vastgoed is opgenomen. Deze situatie met integrale prijzen lijkt op de in de VS gebruikte systematiek voor vergoeding van ziekenhuisdiensten. Uit de situatie van bekostiging in de VS van ziekenhuizen blijkt dat ziekenhuizen hun toegang tot kapitaal kunnen verbeteren door de achterliggende corporate finance processen te verbeteren. Voor een succesvol financieringsproces moeten daarom de volgende zeven basis beginselen gehanteerd worden om de toegang tot kapitaal te verbeteren in de Nederlandse ziekenhuizen. 1.

36

Zorgdragen voor voldoende kennis in de organisatie.

Wareham, T., & Majka, A. (2003). Best Practice Financing. Kaufman Hall White Paper.

33


2. 3. 4. 5. 6. 7.

Strikte planning van het integrale managementproces. Een solide balans. De juiste structurering van kapitaal. Alignment van lange termijn strategische, financiële en operationele plannen. Consistente methodologieën en sjablonen. Het meten van performance en het afleggen van verantwoording.

Daarnaast geven de volgende kengetallen invulling aan het meetbaar maken van ziekenhuizen die een goede toegang tot kapitaal hebben:  Operating margin >2%  Debt service coverage ratio >3,5  Days cash on hand > 150  Current ratio> 2  Debt to capatilization ratio 0% tot 35%

34


9 Managementmodellen voor verbetering van de toegang tot kapitaal In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de manier waarop de verbeterpunten voor toegang tot financiering in een voor het management logische ordening kan worden samengevoegd tot een checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen Hiervoor worden de bevindingen uit deze voorgaande hoofdstukken samengebracht in een kapstokmodel dat door Nederlandse ziekenhuizen kan worden gebruikt als checklist ter verbetering van de toegang tot kapitaal.

9.1 Managementmodellen Voor het verbeteren van prestaties van organisaties zijn vanuit de bedrijfskunde verschillende theorieën beschikbaar. Veelal wordt daarbij gebruik gemaakt van managementmodellen die gebruikt worden om het presteren van een organisatie te beschrijven en te verbeteren. Een aantal managementmodellen, die zijn ontworpen voor de beoordeling en verbetering van de prestaties van een organisatie, zijn onder andere het INK /EFQM-model, het ISO-model, de Balanced Scorecard en modellen van adviesbureau’s als McKinsey, KPMG en Twijnstra37. Deze modellen hebben gemeen dat ze ingaan op de zes bouwstenen waaruit een compleet managementmodel is opgebouwd. Deze bouwstenen zijn37 38: 1. Strategie Het aandachtsgebied strategie gaat over de doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en over de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid). 2. Structuur Het aandachtsgebied structuur gaat over de organisatie– en de processtructuur. 3. Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat –net zoals structuur– over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan in de organisatie. Het betreft hier echter de zachte of informele kant van de omgangsvormen. 4. Mensen Het aandachtsgebied mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de competenties (kennis– en vaardigheden). 5. Middelen Het aandachtsgebied middelen gaat over het management van middelen in een organisatie. 6. Resultaten Gaat in op de resultaten voor stakeholders van de organisatie. Strategie

Structuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

Deze bouwstenen kunnen worden gebruikt als kapstok voor een stappenmodel om het presteren van een ziekenhuisorganisatie in beeld te brengen en te verbeteren. Specifiek worden de bouwstenen hier gebruikt om de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen te vergroten. De managementbouwstenen worden onderling beïnvloed, de bouwsteen strategie neemt hierbij een centrale positie in. Onderstaande figuur laat de onderlinge samenhang tussen de bouwstenen zien. Middelen (bouwsteen

37 38

The Art of Management, Strategie en Structuur, Dr. M.A. Nieuwenhuis, 2 e druk 2003. VUMC. (2004). Het INK-managementmodel toegelicht. Opgehaald van VUMC: https://www.vumc.nl/afdelingen-themas/32498/48566/INK

35


Mensen en Middelen) gaat in op de vraag waarmee de organisatie de strategie verwezenlijkt. Cultuur gaat in op de wijze waarop de strategie wordt uitgevoerd. Structuur gaat in op de constructie van processen en organisatie. De Resultaten geven de uitkomst van de strategie. Bestuurbaarheid Producten

Effecten

Basiswaarden

Organisatie

Structuur (hoe)

Strategie

Cultuur (hoe)

Leefbaarheid

Beheersbaarheid

Resultaten (wat)

Leiderschap

Processen

Mensen

Middelen

Middelen (waarmee) Maakbaarheid

Figuur 9-1 Organisatiebouwstenen en samenhang37.

De samenhang tussen de managementbouwstenen wordt verder duidelijk uit onderstaande figuur37. Daarin is aangegeven welke gevolgen het niet functioneren van één van de bouwstenen heeft voor een organisatie / ziekenhuis. Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Verwarring

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Geen binding leidt tot weerstand

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Leidt to chaos

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Geen competenties

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Ontbreken van de juiste voorzieningen

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Resultaten voegen geen waarde toe

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Geen samenhang / visie leidt tot verwarring

Strategie

Cultuur

Structuur

Mensen

Middelen

Resultaten

Presterende organisatie

Figuur 9-2. Benodigde balans tussen de managementbouwstenen37.

In de volgende paragrafen wordt elke bouwsteen afzonderlijk toegelicht waarbij wordt aangegeven waaraan de bouwsteen moet voldoen om een optimaal functionerende organisatie te verkrijgen. Doel is om de relatie te leggen met de beoordeling van financiering door financiers en het WfZ en de adviezen van de HFMA en de RVZ. Door de samenhang tussen de bouwstenen is er ook overlapping tussen de bouwstenen. Bij de bouwstenen zal worden aangegeven welke keuze is gemaakt in geval van overlapping tussen de bouwstenen.

9.2 Bouwsteen: Strategie Strategie

Structuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.2.1 Algemeen Deze bouwsteen gaat over de strategie van een organisatie, onder strategie wordt verstaan: 36


"Strategy is the determination of the basic long-term goals and objectives of an enterprise, and the adoption of courses of action and the allocation of resources necessary for carrying out these goals."39 Bij strategie gaat het over het beantwoorden van de volgende vragen37:  Wat is de richting van het ziekenhuis? (Waar is het ziekenhuis nu en waar probeert het te zijn over de lange termijn?)  Op welke markten moet worden geconcurreerd?  Op welke manier kan het ziekenhuis beter presteren dan zijn concurrenten binnen elk van haar markten?  Welke middelen zijn nodig om te kunnen concurreren? (Bijv. vastgoed, vaardigheden, middelen, informatie-, netwerk, technologie)  Wat zijn de externe (of milieu) factoren die van invloed zijn om het ziekenhuis in staat te stellen om te concurreren?  Wat zijn de verwachtingen van de belanghebbenden en hoe kunnen we waarde toevoegen voor hen? In aanvulling op de vragen die een strategie beantwoord zijn onderstaand de kenmerken opgenomen van de strategie van een high performance organization (HPO). De kenmerken zijn gebaseerd op onderzoek naar overeenkomsten tussen high performance organizations uit 2009 40. Een HPO is een organisatie die bovengemiddeld succesvol is. De kenmerken kunnen worden gebruikt ter toetsing en aanscherping van de strategie van een ziekenhuis.  De organisatie heeft een sterke visie die uitdagend en stimulerend is.  Er bestaat gelijke aandacht voor de lange en de korte termijn binnen de organisatie, de aandacht hiervoor is nadrukkelijk gebalanceerd.  Er zijn duidelijke, ambitieuze, meetbare en haalbare doelen gesteld.  Er bestaat bij organisatieleden absolute duidelijkheid over de koers en de strategie van de organisatie.  De strategie is afgestemd op eisen van de externe omgeving, en er zijn robuuste plannen om doelstellingen te behalen.  De organisatie heeft een strategie die zich duidelijk onderscheid van de concurrenten/vergelijkbare organisaties. 9.2.2 Rol van Strategie bij de toegang tot kapitaal Op basis van de strategie worden investeringsvoorstellen voor de uitvoering van de strategie gemaakt. Het belang van een gedragen strategie in de organisatie vormt daarmee een belangrijk aspect bij de verbetering van de toegang tot financiering. Het belang van de managementbouwsteen strategie bij de toegang tot kapitaal blijkt uit de volgende eisen die het WfZ41 stelt in haar “Aanvraagformulier voor deelname Waarborgfonds voor de Zorgsector”:

39

Chandler, A. (1962). Strategy and Structure. Cambridge: MIT Press. De Waal, A. (2006). Karakteristiek van de high performance organisation. Holland Management Review 107. 41 Aanvraagformulier deelname WFZ. (2011). Opgehaald van www.wfz.nl. 40

37




Een strategisch beleidsplan waaruit blijkt welke keuzes de instelling maakt ten aanzien van de toekomstige ontwikkeling.

en  Het vastgoedplan / LTHP en voorgenomen investeringen waarmee inzicht wordt verkregen in de staat van de infrastructuur, hoe deze past bij de strategie van de organisatie en welke investeringen die daaruit voortkomen, concreet in de planning zitten. 9.2.3 Verbeterpunten van de Strategie bij de toegang tot kapitaal Uit de aanbevelingen van de RVZ en De HFMA blijkt dat het gaat om de verbinding tussen strategische, financiële en operationele plannen. Daarbij is niet alleen het bestaan van een strategie voldoende, deze moet ook worden vertaald in de plannen van de organisatie van strategisch naar tactisch en operationeel niveau. De wijze van doorvertaling van plannen maakt ook onderdeel uit van de bouwsteen Structuur (processen) en de bouwsteen Middelen. Onderstaand zijn de aanbevelingen voor verbetering van de toegang tot kapitaal opgenomen van de RVZ en De HFMA die betrekking hebben op Strategie. Strategie RVZ HFMA

Adviezen voor verbetering van de toegang tot kapitaal  Strategische planning: Een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk strategisch plan met een beperkt aantal keuzes is een belangrijke voorwaarde voor het aantrekken van voldoende kapitaal.  Geeft als aanbeveling dat Capital Management de toegang tot kapitaal vergroot. Het betreft de alignment van lange termijn strategische, financiële en operationele plannen. Capital management bevat een continu financieel planningsproces dat gebaseerd is op doelen geformuleerd in een strategisch plan, een kapitaalstructuur die geschikt is voor de organisatie, de huidige concurrentiepositie, strategische positie, en een allocatie van kapitaal dat de organisatie in staat stelt om prioriteiten bij de uitgaven op een manier die de dienstverlening verbeterd.

9.3 Organisatiestructuur (bouwsteen Structuur) Strategie

Structuur-Organisatie

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.3.1 Algemeen Bij de bouwsteen Structuur wordt verschil gemaakt in de organisatiestructuur en processtructuur. Beide onderdelen worden in aparte paragrafen behandeld. Onderstaand is de toelichting op de organisatiestructuur opgenomen. Een organisatiestructuur is opgebouwd uit drie substructuren: 1. Organisatiestructuur 2. Personele structuur 3. Functie structuur De organisatie structuur beschrijft via het organisatieschema de vorm van organisatie–eenheden binnen een organisatie. De functiestructuur beschrijft alle voorkomende functies binnen de organisatie. De personele structuur beschrijft de personele bezetting van functies op de organisatie– eenheden. De organisatie en juridische structuur beschrijven de vorm van organisatie–eenheden binnen een organisatie. Voor een financier is vooral inzicht in de juridische structuur en samenwerkingsverbanden van belang omdat daarmee eigendomsrechten en zeggenschap inzichtelijk worden gemaakt.

38


9.3.2 Rol van de Organisatiestructuur bij de toegang tot kapitaal Het belang van de organisatiestructuur blijkt uit de vragen die het WfZ42 hierover stelt in haar “Aanvraagformulier voor deelname Waarborgfonds voor de Zorgsector”. Deze vragen zijn gericht op:  Het verkrijgen van inzicht in (structurele) samenwerkingsverbanden met gelieerde rechtspersonen, voor zover deze financieel risico kunnen meebrengen. Een financiële relatie bestaat als er facturen worden uitgewisseld er sprake is van een rekening-courant verhouding, of als er garantstellingen plaatsvinden. Onder gelieerde rechtspersonen wordt hier verstaan rechtspersonen waarmee een bestuurlijke band bestaat, zonder dat er een groeps- of holdingstructuur is.  Inzicht in komende fusie, splitsing (ontvlechting, verzelfstandiging van activiteiten) of vorming van een groepsstructuur.  Inzicht in eigendom. Bij borging van leningen krijgt het WfZ van de instelling een recht van hypotheek en/of verpanding op de activa, in dat kader is inzicht in eigendomsverhoudingen noodzakelijk. 9.3.3 Verbeterpunten van de Organisatiestructuur bij de toegang tot kapitaal De HFMA en de RVZ benoemen geen specifieke verbeterpunten op het gebied van organisatiestructuur. Op basis van de beoordeling voor deelname van het WfZ blijkt wel dat bewust moet worden omgegaan met financiële risico’s ten gevolge van samenwerkingsverbanden, fusies of splitsingen en eigendom van panden.

9.4 Processtructuur (Bouwsteen structuur) Strategie

Structuur-processen

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.4.1 Algemeen Naast de organisatiestructuur is er ook de processtructuur. Deze gaat over de wijze waarop de organisatie vanuit de strategie en het beleid haar processen identificeert, ontwerpt, beheerst en waar nodig verbetert of vernieuwt6. De processen binnen een organisatie kunnen worden onderscheiden in43: besturende, verbeterende, primaire en ondersteunende processen:  Primaire processen gaan over de activiteiten om het product te realiseren voor de klant.  Ondersteunende processen omvatten de activiteiten rondom mensen en middelen.  Besturende processen betreffen het plannen, controleren, evalueren en bijsturen de organisatie.  Verbeterende processen gaan over activiteiten gericht op het besturen van leren en verbeteren. De Primaire processen zijn voor het presteren van de organisatie van groot belang. De kwaliteit van deze processen wordt indirect aan de output gemeten. Ten aanzien van de kwaliteitszorg in ziekenhuizen is er een kwaliteitsnorm voor zorginstelling van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Het NIAZ toetst of zorginstellingen hun kwaliteitszorg procedureel zo op orde hebben dat ze op reproduceerbare wijze een acceptabel niveau van kwaliteit van zorg voortbrengen. 44

42 43

44

Aanvraagformulier deelname WFZ. (2011). Opgehaald van www.wfz.nl. Nieuwenhuis, M. ,.-2. (2003-2010). The Art of Management (the-art.nl), 978-90-806665-1-1. www.123management.nl. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. (28 mei 2011). Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2. Utrecht: NIAZ.

39


9.4.2 Rol van Processtructuur bij de toegang tot kapitaal Het WfZ (hoofdstuk 5) geeft aan dat het bij de beoordeling van financiering ten aanzien van processen gaat om de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. Het WfZ benoemt de volgende aspecten die een rol spelen bij beoordeling van financiering: -

De performance measurement and control systems. Het gaat daarbij om de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controle procedures, de kwaliteit en tijdigheid van management informatie. De wijze waarop de organisatie omgaat met de sturing en beheersing. De aanwezigheid van meerjaren (investerings)begrotingen, meerjarige beleidsplannen en een expliciet vermogensbeleid.45 De eisen die voorvloeien uit maatschappelijke opvattingen over goed toezicht op de organisatie.

Hieruit blijkt dat vooral de sturing en beheersing van de organisatie een belangrijk onderwerp is bij de beoordeling van financiering en de toegang tot kapitaal voor een ziekenhuis. Dit sluit aan op de besturende en verbeterende processen als onderdeel van deze managementbouwsteen. De besturende en verbeterende processen gaan in op de manier waarop de organisatie vanuit strategie en beleid haar processen identificeert en ontwerpt, beheerst, verbetert of vernieuwt en is gericht op waarde toevoeging voor alle stakeholders6. Het principe van de processen hierbij is dat een cyclische opzet wordt gehanteerd waardoor sturing en verbetering mogelijk wordt. Het principe van besturende en verbeterende processen komt samen in de Deming-cirkel of PDCA-cirkel43. De PDCA-cirkel staat voor een cyclisch proces dat over de strategische, tactische en operationele laag van de organisatie gaat. Een organisatie die in control is beheerst elke stap op strategisch, tactisch en operationeel niveau in de beschreven PDCA-cirkel. De principes die worden gehanteerd in de PDCA-cirkel komen ook terug in de aanbevelingen van het WfZ, de HFMA en de RVZ. In de Capital Management Cycle32 van de HFMA wordt concreet invulling gegevens aan de principes van het PDCA-proces bij Capital Management45.

45

De uitwerking van deze producten uit het financiële proces worden onderdeel van de managementbouwsteen Middelen behandeld in dit onderzoek.

40

Toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen 1. 2. 3. 4.

5.

Plan (maak een plan met de resultaten die je wilt bereiken) Do (voer het plan uit) Check (vergelijk de resultaten met wat je had willen bereiken) Act (bij afwijking: neem maatregelen/stuur bij om de resultaten alsnog te bereiken) Results betreft de resultaten uit het proces

Figuur 9-3. PDCA-cirkel43

Verbetering van de Processtructuur bij de toegang tot kapitaal De HFMA en de RVZ46 geven beide aan dat de kwaliteit van de sturing en beheersing van de (financiële) ziekenhuisorganisatie een voorwaarde is voor de toegang tot kapitaal. In onderstaande tabel zijn de adviezen opgenomen die betrekking hebben op de bouwsteen Processen. Gedeeltelijk zullen de adviezen overlappen met de managementbouwsteen Middelen. De nadruk bij de bouwsteen Processen ligt op de vertaling van strategische naar tactische en operationele plannen waarbij sturing en verbetering in het proces moet zijn opgenomen. Het management van Middelen is breder en omvat de wijze waarop vanuit de organisatie (vanuit strategie en beleid) middelen worden aangewend om de activiteiten van de organisatie effectief en efficiënt uit te voeren en om zeker te stellen dat de middelen daadwerkelijk waarde toevoegen aan de kernactiviteiten van de organisatie6. Processen H7 - Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) H8 - Healthcare Financial Management Association (HFMA)

46

Adviezen voor verbetering van de toegang tot kapitaal  Corporate governance Adequaat intern toezicht is noodzakelijk voor de beheersing van risico’s en ontwikkeling van eigen verantwoordelijkheid bij ziekenhuizen.  Strategische planning Een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk strategisch plan met een beperkt aantal keuzes is een belangrijke voorwaarde voor het aantrekken van voldoende kapitaal.  Strikte planning van het integrale managementproces Het koppelen van de strategische planning, financiële planning, begroting en allocatie van kapitaal zorgt er voor dat een totaal omvattend plan mogelijk wordt. Het vasthouden aan een strikte planning waarbij het proces en de data worden beschreven van de financiële planning is een voorwaarde voor het kunnen sturen op integrale plannen in een ziekenhuis. 45  Alignment van lange termijn strategische, financiële en operationele plannen Capital management bevat een continu financieel planningsproces dat gebaseerd is op doelen geformuleerd in een strategisch plan, een kapitaalstructuur die geschikt is voor de organisatie, de huidige concurrentiepositie en strategische positie, en een allocatie van kapitaal dat de organisatie in staat stelt om prioriteiten bij de uitgaven op een manier die de dienstverlening verbeterd. In onderstaande figuur is de Capital Management Cyclus opgenomen. 32

Zie hoofdstuk 7.

41


1

2

5

6

3

4

Tabel 9-1. Capital Management Cyclus. bron: Kaufman, Hall & Associates, Inc32. Het ziekenhuis moet in de processen de volgende stappen inbouwen voor een optimale toegang tot kapitaal. 1. Strategic Planning: Initiatieven op basis van de strategie van de organisatie worden ingebracht. 2. Financial Planning: De financiële ruimte om schulden aan te gaan wordt bepaald. 3. Capital Structure: De juiste wijze van financiering wordt gezocht passend bij de gewenste flexibiliteit en de kosten. 4. Capital Allocation: Uit de initiatieven worden prioriteiten gesteld voor de allocatie van kapitaal. Projecten worden geselecteerd. 5. Annual Budget: De jaarbegroting wordt geconfronteerd met de strategische financiële planning. 6. Feedback and Control: Monitoring van de processen en feedback zorgen voor het in control zijn ten aanzien van kapitaalmanagement

9.5 Bouwsteen: Middelen Strategie

Structuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.5.1 Algemeen De wijze waarop de organisatie er voor zorgt dat de middelen die de realisatie van de strategie vergt veilig, duurzaam en beschikbaar zijn. De manier waarop middelen worden aangewend om de activiteiten efficiënt en effectief uit te voeren. Daarbij gaat het om geld, kennis en technologie, materialen en diensten. Van belang is ook de wijze van samenwerking met leveranciers en partners om de toegevoegde waarde in de keten te vergroten.47 De managementbouwsteen Middelen beperkt zich in dit onderzoek vooral tot de middelen geld en huisvesting. Het gaat daarbij om financieel management (geld) en het huisvestingsmanagement (huisvesting). Andere middelen die geen directe rol bij het vergroten van de toegang tot kapitaal spelen zijn informatiemanagement (ICT), facility management (materiaal, secretariaat, beveiliging, catering) en communicatiemanagement. 9.5.2 Rol van Middelen bij de toegang tot kapitaal Het WfZ48 geeft aan dat de kwaliteit en beheersing van de financiële functie een belangrijk onderwerp is bij de beoordeling van financiering. Als onderdeel van de bouwsteen Processen is aangegeven dat voor het WfZ de volgende producten als onderdeel van de kwaliteit en sturing en beheersing van financiële middelen belangrijk zijn:

47 48

www.ink.nl Zie hoofdstuk 6

42


  

Expliciet vermogensbeleid Meerjarige beleidsplannen Meerjaren (investerings)begrotingen

Daarnaast zijn als onderdeel van de managementbouwsteen Processen de besturende en verbeterende (financiële) processen besproken. Als onderdeel van de bouwsteen Mensen is de noodzaak tot beschikking over de juiste financiële expertise benoemd. Het WfZ geeft naast de beschrijving van de producten uit het reguliere financiële proces ook aan hoe het vastgoed investeringsvoorstel er uit dient te zien. Het investeringsvoorstel wordt in dit onderzoek als product van de managementbouwsteen Middelen gezien. Opbouw investeringsvoorstel 1. Strategische analyse Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbind de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel. 2. Investeringsplan Dit is een vertaling van de strategische analyse in een investeringsplan met financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten. 3. Bouw / Uitvoering Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij worden organisatie, bouwproces en financiering onderscheiden. Uit de opbouw van het investeringsvoorstel blijkt dat huisvestingsmanagement en financieel management moeten samenwerken om de juiste input te kunnen leveren. Het huisvestingsmanagement is verantwoordelijk voor de vertaling van de organisatiestrategie naar een vastgoedstrategie en concrete huisvestingsprojecten. De formulering van gebouw en bouwaspecten van vastgoedprojecten in een investeringsvoorstel komt dan ook voor rekening van het huisvestingsmanagement. Het financieel management verzorgt het investeringsplan en de strategische analyse. Als onderdeel van het huisvestingsmanagement dient dan ook de vertaling van de strategie van het ziekenhuis te zijn vormgegeven in een lange termijn huisvestingsplan. 9.5.3

Adviezen voor verbetering van managementbouwsteen Middelen bij de toegang tot kapitaal

De HFMA en RVZ geven aanvullend op het WfZ aan welke aspecten als onderdeel van de managementbouwsteen Middelen moeten worden geborgd voor een optimale toegang tot kapitaal. Deels overlappen deze adviezen met de managementbouwsteen Processen. De oorzaak hiervan ligt in het feit dat in dit onderzoek specifiek naar de mogelijkheden voor verbetering naar de toegang tot kapitaal wordt gekeken. Hierdoor zijn de processen en management van middelen beiden van toepassing op het financieel management. In onderstaande tabel zijn deze adviezen van De HFMA en de RVZ opgenomen. Partij H7 - Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Aansluiting op de Managementbouwsteen Middelen De RVZ schetst een aantal activiteiten en producten die door een Nederlandse zorginstelling (ziekenhuis) moet worden ontwikkelen om de toegang tot kapitaal te waarborgen. Een verdere uitwerking hiervan is opgenomen in hoofdstuk 7. 

De Business case of investeringsselectie: Betreft een analyse van de impact van een investering op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en het totale rendement. Ook moet bekeken worden hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie. Tot slot moeten relevante stakeholderbelangen, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers in kaart gebracht

43


worden.

H8 - Healthcare Financial Management Association (HFMA)



Extern stakeholder management: Instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars).



Intern stakeholder management: Stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer.



Balansbeheer: Met het oog op een goede uitgangspositie voor het aantrekken van kapitaal vormt het actief beheren van de balans een belangrijke financiële competentie.



Waardebepaling: Instellingen worden verantwoordelijk voor investeringen en desinvesteringen, het is daarom belangrijk de waardering van activa meer aandacht krijgt.



Beheer (werk)kapitaal: De invoering van de DBC-facturering heeft al wel geleid tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Vanuit het verleden is het beheer van werkkapitaal beperkt ontwikkeld, in de toekomst zal de behoefte hieraan verder toenemen.



Opbouw trackrecord: Financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde financiële prestaties, een track record kan de betrouwbaarheid vergroten. Het meten van performance en het afleggen van verantwoording: Als onderdeel van de bouwsteen Middelen gaat het om het meten van performance. Het monitoren en bijsturen moet daarbij in de organisatie zijn belegd in de processen. In het ontwerp van de processen (zie managementbouwsteen Structuur – processen) moet de sturing en verantwoording op basis van de performance meting plaatsvinden. In de Capital Management Cycle gebeurt dit als onderdeel van stap 5 Feedback and Control. (zie figuur bij managementbouwsteen Structuur – processen)





Sturen van marges: Het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaarden heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrekkelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten.



Sturen van de bezetting op kapitaal: Een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe bekostigingssituatie te reduceren

9.6 Bouwsteen: Cultuur Strategie

Structuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.6.1 Algemeen Het aandachtsgebied Cultuur gaat over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan. Het betreft hier de informele kant van de omgangsvormen. In essentie gaat het om de basiswaarden van de organisatie, de wijze waarop managers en medewerkers met elkaar omgaan. In onderzoek naar high performance organizations of HPO’s (André de Waal, 2009)49 is in beeld gebracht welke kenmerken een succesvolle organisatie op het gebied van cultuur heeft. Daaruit blijkt dat de cultuur van de organisatie indirect bijdraagt aan een meetbaar goed resultaat van een organisatie. In het kader van financiering gaat het vooral om de bijdrage van de cultuur aan het bereiken van de strategische doelstellingen. In de visie van een organisatie zijn dan ook de

49

Karakteristiek van de high performance organisations, André A. de Waal, Holland Management Review 107, 2006

44


kernwaarden voor de cultuur geformuleerd. Dit kan bijvoorbeeld gaan om een bedrijfsmatige houding gecombineerd met een ideologische grondslag 9.6.2 Rol van Cultuur bij de toegang tot kapitaal Uit hoofdstuk 4 blijkt dat een financier vooral vanuit het oogpunt van moraliteit de geldnemer beoordeelt. De moraliteit moet daarbij passen bij de geldverstrekker. Daarnaast geldt, zoals ook in de vorige paragraaf is aangegeven , dat de cultuur in de werkwijze van de organisatie verankerd moet zijn. Specifiek van toepassing op het financiële resultaat en waardering door patiënten van het ziekenhuis is bijvoorbeeld het kostenbewustzijn en de discipline klantgerichtheid. Een cultuur van kostenbewustzijn en klantgerichtheid draagt bij aan het behalen van positieve resultaten (Bellers, april 2009). Specifiek voor ziekenhuizen is vanuit de verandering van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging een cultuurverandering noodzakelijk richting meer bedrijfsmatig werken50. Hieruit blijkt dat de cultuur van de onderneming niet direct bij de beoordeling van een financieringsaanvraag wordt betrokken. De rol van de cultuur van de organisatie bij verkrijging van financiering ligt indirect besloten in de resultaten van de organisatie. 9.6.3 Verbetering van de Cultuur bij de toegang tot kapitaal Zoals uit de beschrijving van de rol van de cultuur van een organisatie bij financiering is aangegeven heeft de cultuur van de organisatie een niet direct meetbare rol. Directe invloed op de toegang tot kapitaal wordt via de bouwsteen Cultuur niet verkregen. Toch kunnen een aantal uitgangspunten worden gegeven waarmee de gewenste cultuur van de organisatie kan worden vormgegeven43: 



 

Neem kernwaarden als uitgangspunt. Stabiele kernwaarden of basiswaarden zorgen voor evenwicht tussen houding, regels en gedrag. Investeer in betrokkenheid. Zorg voor overlap tussen persoonlijke– en organisatiewaarden in de vorm van shared values. Zorg voor onderling vertrouwen. Samenwerking vereist een open en eerlijke omgang met elkaar. Daarvoor is vertrouwen is noodzakelijk. Dit vormt de basis voor het uitgangspunt ‘afspraak-isafspraak’ en het elkaar erop aanspreken als men zich niet aan de afspraken houdt. Vertrouw op eigen verantwoordelijkheid. Definieer duidelijke doelen, stimuleer vakmanschap, maar laat de uitvoering aan de medewerker zelf over. Continu verbeteren is in de cultuur verankerd. Leren, verbeteren en borgen zijn uitgangspunten bij het handelen.

9.7 Bouwsteen: Mensen (Personeel en Management) Strategie

Structuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

9.7.1 Algemeen Het aandachtsgebied Mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de benodigde competenties (kennis- en vaardigheden) in de organisatie. Daarbij gaat het om de wijze waarop de organisatie de individuele medewerkers inzet en stimuleert om de uitgezette koers en strategische doelstellingen te realiseren en zo nodig bij te stellen. In een ziekenhuis wordt het leveren van kwaliteit van zorg grotendeels bepaald door de medewerkers in het ziekenhuis.55 Medewerkers zijn dan ook van fundamenteel belang voor het succes van het ziekenhuis. Het ziekenhuis moet daar in haar

50

Bellers, Herman. „Systeemvinken.” Headline, april 2009.

45


personeelsbeleid op inspelen door aandacht te hebben voor onderwerpen als: investeringen in medewerkers, waardering van de medewerkers en de zorg voor het welzijn van de medewerkers51. Het meten van resultaten van het personeelsbeleid is ondergebracht bij de managementbouwsteen Resultaten. Naast de genoemde algemene aspecten rondom het personeelsmanagement gaat het in het kader van financiering ook om de ontwikkeling en borging van kennis- en vaardigheden van een organisatie. Vooral door verandering van de zorgbekostiging zal er grotere vraag ontstaan naar gekwalificeerd personeel in financiële functies. 9.7.2 Rol van Mensen bij de toegang tot kapitaal Financiers beoordelen in het kader van de bouwsteen Mensen vooral de kwaliteit van het management (hoofdstuk 5). Dit komt onder andere tot uitdrukking in de beoordeling van de vaardigheden van het management; de beoordeling van de ‘normale’ versus ‘specifieke’ bedrijfsactiviteiten en de vraag of opvolging is geregeld Door verandering in de zorgbekostiging zal eveneens de kwaliteit van de financiële functie van ziekenhuizen een rol gaan spelen. Daarnaast is de kwaliteit van het verplegende en verzorgende personeel de basis van de zorg en vormt daarmee de basis van de omzet van het ziekenhuis. 9.7.3

Adviezen voor verbetering van de managementbouwsteen Mensen bij de toegang tot kapitaal Zowel De HFMA als de RVZ gaan in hun adviezen niet in op de kwaliteit van het management. De nadruk wordt gelegd op het beschikbaar zijn van de juiste financiële expertise bij de medewerkers52. Hierbij wordt het incidenteel inhuren van competenties indien niet beschikbaar voorgestaan. Daarnaast moeten de medewerkers er voor zorgen dat de financiële processen tijdig en juist worden doorlopen. In onderstaande tabel zijn de adviezen ter verbetering van de toegang tot kapitaal van De HFMA en de RVZ opgenomen. Partij H7 - Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Aansluiting op Managementbouwsteen Mensen  Inhuren van adequate financiële expertise: De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. De inkoop van dergelijke expertise moet worden ontwikkeld.

H8 - Healthcare Financial Management Association (HFMA)



Zorgdragen voor voldoende kennis in de organisatie (Mensen) Voldoende kennis van financiën bij medewerkers zorgt er voor dat het (financiële) planningsproces daadwerkelijk integraal in de organisatie kan worden uitgevoerd.

9.8 Bouwsteen: Resultaten Strategie

Structuur

Cultuur

Mensen

Middelen

Resultaten

9.8.1 Algemeen In essentie gaat het om de vraag wat de werkzaamheden van de organisatie opleveren. Uitgangspunt is daarbij het ‘van buiten naar binnen’ kijken. De waardering wordt vastgesteld door de vier belangrijkste groepen belanghebbenden (‘stakeholders’)37. Als onderdeel van deze

51 52

Kwaliteitsnorm Zorginstellingen 2.2, www.niaz.nl Zie hoofdstuk 5 en 6

46


managementbouwsteen geldt het intern en extern stakeholdermanagement. Voor investeringsplannen is het van belang dat de organisatie achter de investeringsplannen staat. Daarnaast zorgen de goede contacten met stakeholders ervoor dat risico’s van investeringsplannen in relatie tot de stakeholders in beeld zijn. De volgende stakeholders worden onderscheiden:  Patiënten en partners Resultaten voor patiënten kunnen worden gemeten aan de hand van de basisset prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).53 De IGZ heeft een set prestatie-indicatoren ontwikkeld in samenwerking met de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde). Deze basisset wordt jaarlijks aan de ziekenhuizen voorgelegd. Ieder jaar stelt de inspectie daarover andere vragen aan de instellingen.55 54 Resultaten voor partners zijn externe organisaties waarmee intens en/of langdurig wordt samengewerkt: dit kunnen leveranciers en/of afnemers zijn, soms in wisselende rollen. Het meten van de prestatie op dit vlak gebeurt door tevredenheidsonderzoek of imago onderzoek. 62  Medewerkers In dit aandachtsgebied gaat het over de waardering van de medewerker. Hierbij gaat het om55:  Hoe denken medewerkers over het ziekenhuis?  Voldoen het werk en het ziekenhuis aan de verwachtingen van de medewerkers in materiele en niet-materiele zin (ontwikkeling, uitdaging, motivatie?)  Maakt het ziekenhuis de doelstellingen naar het personeel toe waar? Het meetbaar maken van bovenstaande vragen kan door het formuleren van prestatie indicatoren. De volgende indicatoren kunnen daarbij worden gebruikt (Maxima Medisch Centrum, 2006):  Ziekteverzuim: hierbij gaat het om het percentage (zonder zwangerschap), de duur en de meldingsfrequentie.  Welbevinden van medewerkers: hierbij gaat het om het verloop, de instroom WAO, tevredenheidsonderzoeken, klachtencommissie en risico-inventarisatie door de Arbo-dienst.  Ontslag: Het aantal onvrijwillige ontslagen.  Maatschappij In dit aandachtsgebied wordt gevraagd wat de inspanningen op het gebied van Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (MVO)56 (zie bijlage 9) hebben opgeleverd54. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om werkgelegenheid, milieu en bijdragen aan het onderwijs.55 Het meten van de prestatie op dit vlak gebeurt door tevredenheidsonderzoek of imago onderzoek.54  Bestuur en financiers & zorgverzekeraars De continuïteit van de organisatie wordt uiteindelijk bepaald door het bestuur en de financiers. Vanuit hun verantwoordelijkheid, visie en belangen geven zij richting en stellen zij financiën ter beschikking. Bestuur en financiers vormen zich een oordeel over de totale prestatie van de organisatie. De nadruk ligt daarbij op het behalen van de strategische doelstellingen, de marktpositie en (de voorspelbaarheid

53 54

55 56

NIAZ kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2 1.1, www.niaz.nl Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2011). kwaliteitsindicatoren zorginhoudelijke indicatoren. Opgehaald van Zichtbare zorg: www.zichtbarezorg.nl Maxima Medisch Centrum. (2006). Jaarverlag 2005. Eindhoven: Maxima Medisch Centrum. Aartsen, v. C. (2012, 1 6). Zorg moet MVO-beleid waarmaken. Opgehaald van www.zorgvisie.nl (Zie bijlage 9)

47


van) het rendement op het geïnvesteerd vermogen. De zorgverzekeraars zijn vooral gericht op de inkoop van de zorg bij de ziekenhuizen. De zorgverzekeraars zullen gesteund door de overheid steeds meer selectief gaan inkopen57. De interesse van de zorgverzekeraar zal zich vooral richten of het aantal behandelingen voldoende volume heeft uit risico en kosten oogpunt. Extern stakeholdermanagement met de zorgverzekeraar is dan ook van belang. Als onderdeel van dit onderzoek wordt ingegaan op het meetbaar maken van de operationele en financiële resultaten van het ziekenhuis voor de financier. Door benchmarking van de financiële gegevens ontstaat inzicht in de relatieve prestatie van het ziekenhuis, in bijlage 6 is een voorbeeld van een benchmark op financiële parameters tussen ziekenhuis opgenomen58. 9.8.2 Rol van Resultaten bij de toegang tot kapitaal Bij de bouwsteen Resultaten gaat het in relatie tot verbetering van de toegang tot financiering vooral om de financiële resultaten. De ontwikkeling van de exploitatie is een van de belangrijkste elementen van de kredietwaardigheidsbeoordeling. Structureel positieve resultaten nu en in het verleden draagt bij aan het vertrouwen van de financier. Het WfZ geeft aan dat bij beoordeling van financieringsaanvragen de volgende financiële resultaten worden beoordeeld59: 

Exploitatie: - resultaten versus prognoses in de afgelopen jaren (jaarrekening, begroting); - de verwachtingen ten aanzien van de toekomst (mede gebaseerd op de analyse van het verleden financiële meerjarenprognose inclusief kasstroomprognose); - resultaten uit normale bedrijfsvoering versus incidentele factoren.



Solvabiliteitspositie: - de omvang van het weerstandsvermogen; - de samenstelling van het weerstandsvermogen; - de toegepaste grondslagen voor waardering en resultaatsbepaling; - financiële risico's voortvloeiend uit onder meer: • lopende of voorgenomen financiële verplichtingen; • aangegane of voorgenomen bouwprojecten; • verstrekte of voorgenomen garantstellingen of leningen; • aangegane of voorgenomen participaties in andere organisaties of activiteiten waaruit financiële consequenties kunnen voortvloeien.

De resultaten op het gebied van “Partners en Patiënten”, “Medewerkers” en “Maatschappij” kunnen daarbij als aanvulling op de financiële prestaties worden gebruikt. De resultaatsgebieden geven informatie over de wijze waarop de resultaten zijn bereikt. 9.8.3 Verbetering van de Resultaten bij de toegang tot kapitaal Aanvullend op de beoordeling zoals deze door het WfZ59 wordt beschreven geeft De HFMA in haar adviezen de belangrijkste parameters met benchmarkwaarden voor de financiële resultaten aan. De RVZ voegt naast de financiële resultaten vooral het stakeholdermanagent toe aan de verbetering van

57

58

59

Skipr redactie. (2011, september). Schippers: 'Zorgverzekeraars moeten selectiever inkopen'. Opgehaald van www.skipr.nl. Snijders, E. (2011). Beoordeling Financieringsaanvraag Gezondheidszorg. Meer dan cijfers alleen. Presentatie ASRE februari 2011. ING. Zie hoofdstuk 5

48


de toegang tot kapitaal. In onderstaande tabel zijn de parameters opgenomen, een uitgebreide omschrijving van de parameters is opgenomen in bijlage 5. Partij H8 - Healthcare Financial Management Association (HFMA)

H7 - Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)

Aansluiting op Managementbouwsteen Resultaten De HFMA stelt vast dat de volgende factoren grote invloed hebben op de toegang tot de kapitaalmarkt. Deze factoren zijn afgeleid van de beoordelingen die de rating agencies uitvoeren in relatie tot credit rating. Solvabiliteit Operationele Marge Winstgevende omzetgroei Track record Beheersing van werkkapitaal Voldoende liquiditeit om aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen Positief rendementscriterium Voor het vaststellen van de mate van toegang tot de kapitaalmarkt worden door De HFMA de volgende parameters gehanteerd, zie bijlage 5 voor definiëring: Operating margin >2% Debt service coverage ratio >3,5 Days cash on hand > 150 Current ratio> 2 Debt to capatilization ratio 0% tot 35%  Extern stakeholder management: Instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars). 

Intern stakeholder management: Stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer.

9.9 Conclusie In dit hoofdstuk is ingegaan op de manier waarop de verbeterpunten voor toegang tot financiering in een voor het management logische ordening kan worden samengevoegd tot een checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen. [deelvraag 8] Door uit te gaan van de bestaande managementmodellen voor verbetering van bedrijfsvoering wordt een kapstok voor maatregelen ter verbetering van de toegang tot kapitaal gecreëerd. Uit onderzoek naar diverse managementmodellen blijkt dat deze de volgende managementbouwstenen als overeenkomst hebben: 1. Strategie 2. Structuur 3. Cultuur 4. Mensen 5. Middelen 6. Resultaten Deze managementbouwstenen zijn vervolgens met de theoretische bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken gecombineerd. Hierdoor ontstaat de basis voor het model dat voor de verbetering van de toegang tot kapitaal kan worden gebruikt op de verschillende punten van de bedrijfsvoering.

49


10 Toetsing van de checklist op basis van interviews In het voorgaande hoofdstuk is per managementbouwsteen de bijdrage aan de toegang tot kapitaal geschetst. Op basis hiervan wordt in hoofdstuk 11 de checklist als uitkomst van het onderzoek gepresenteerd. Voor de toetsing van de opzet, bruikbaarheid en invulling van deze checklist zijn interviews afgenomen met vertegenwoordiging uit drie verschillende partijen. In dit hoofdstuk wordt de opzet van het onderzoek en keuze voor respondenten besproken. Daarna worden op basis van de opzet van de vragenlijst de resultaten uit de interviews weergegeven. Als laatste worden op basis van de resultaten uit de interviews de aanpassingen, wijzigingen en aanvullingen op de checklist besproken.

10.1 Opzet van het onderzoek Een kwantitatieve analyse van ziekenhuizen met een goede toegang tot kapitaal zoals uitgevoerd door het HFMA in de Verenigde Staten is door het gebrek aan relevante data niet mogelijk. De werkelijke effecten van prestatiebekostiging op de toegang tot kapitaal moeten nog plaatsvinden. Ten aanzien van een optie met praktijkcases op basis van financieringsaanvragen en de kenmerken daarvan geldt hetzelfde argument daarbij is veelal de informatie vertrouwelijk en daarmee een bijkomende belemmerende factor. Om genoemde redenen is gekozen voor een kwalitatieve toetsing van de checklist op basis van interviews. 10.1.1 Methode van interviewen Gekozen is voor interviews die mondeling zijn afgenomen. Dit om tot meer en een kwalitatief betere respons dan een schriftelijke vragenlijst te komen. Daarnaast is daarmee meer gegarandeerd dat de respons kwalitatief bruikbaar is. De respondenten hebben vooraf een algemene toelichting op de checklist en vragenlijst ontvangen (zie bijlage 11). In dit hoofdstuk zijn de bevindingen uit de interviews weergegeven. Het onderzoek door middel van interviews heeft als doelstelling om de volgende punten te toetsen aan de praktijk bij de adviseur, het ziekenhuis en de financier: A: Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal bij Nederlandse ziekenhuizen?  Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen?  Hoe beoordeelt u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal?  Wat zijn volgens u mogelijke oplossingsrichtingen? B: Hoe wordt de bruikbaarheid, compleetheid en bijdrage van de opzet met managementbouwstenen voor de verbetering van de toegang tot kapitaal beoordeeld?  Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen?  Hoe beoordeelt u van de compleet en bruikbaarheid van de invulling van de managementbouwsteen? C: Hoe wordt de relevantie, inhoud en weging per bouwsteen beoordeeld? (Strategie, Organisatiestructuur, Processtructuur, Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten):  Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie aan de verbetering van de toegang tot kapitaal?  Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen?  Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen?

10.2 Respondenten Bij de selectie van respondenten is gekozen voor vertegenwoording van ziekenhuizen, financiers en adviseurs. De relevantie met het onderwerp van de respondent is bepaald aan de hand van de huidige functie van de respondent. Daarnaast heeft bij de selectie van ziekenhuizen de omvang van het 50


ziekenhuis en de betrokkenheid bij recente bouwinvesteringen een rol gespeeld. In onderstaande tabel is een overzicht van respondenten opgenomen. Verwijzing 1

Naam De heer L. Bloemers

2 3 4 5 6 7

De heer F. de Koning De heer J.-B. Bügel De heer P. Verra De heer A.M.H. Vizee De heer W.E.J. Hekkert De heer E. van Eck

8 9

De heer D.J. Postema Mevrouw T.P. Kösters

10

De heer J.H. Lindenbergh

11 De heer I.P.W. Zuidberg Tabel 10-1. Interviewlijst Ziekenhuis

Functie Manager Financiën, Informatie & Control Treasurer Hoofd dienst control Manager Concernstaf Hoofd Vastgoedprojecten Bedrijfseconomisch adviseur Manager Finance & Control

Organisatie Ziekenhuis De Gelderse Vallei

Marktmanager Afdelingshoofd Beleid en Interne zaken Director Real Estate (Finance) (betrokken bij advies Management van vastgoed in de zorgsector15) Director Real Estate (Zorg)

BNG - Bank WfZ

Investeringen?

2012 grote uitbreiding Nieuwbouw eind Jeroen Bosch Ziekenhuis 2010 begin 2011. Parkeerdek + IJsselland Ziekenhuis plannen MDL Spaarne Ziekenhuis Vestiging van het NKI-AVL Nieuwbouw St. Antonius Ziekenhuis Leidsche Rijn Nieuwbouw 2008 Stichting Deventer Ziekenhuisgroep Nieuwbouw IC en BovenIJ Ziekenhuis Hartbewaking 2008 Tabel 10-2. Basisgegevens van geïnterviewde ziekenhuizen Ziekenhuis De Gelderse Vallei

Jeroen Bosch Ziekenhuis IJsselland Ziekenhuis Spaarne Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis Stichting Deventer Ziekenhuisgroep BovenIJ Ziekenhuis

Deloitte

Deloitte

Bestaande Bedden 600

Omzet EUR 184 mln.

Solvabiliteit: EV / balans totaal 15%

1.120

319 mln.

6,3%

390

114 mln.

17%

455

154 mln.

10,6%

1.113

388 mln.

25,5%

405 313

155 mln. 70 mln.

19,4% 7,2%

In de volgende paragrafen zijn de bevindingen uit de interviews opgenomen met conclusie voor het onderzoek.

10.3 A: Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal bij Nederlandse ziekenhuizen? 10.3.1 Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Uit de interviews komt naar voren dat de toegang tot kapitaal tot op heden voor ziekenhuizen nog aanwezig is. Door verandering in de zorgbekostiging zijn de zekerheden rondom vergoeding van kapitaalslasten weggevallen. Daarom is de toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen minder vanzelfsprekend dan voorheen. De verwachting is dat in de toekomst de toegang tot kapitaal minder makkelijk zal worden. “Blij dat de financiering in 2010 is geregeld. Angst bij banken met financiering leidt tot terughoudendheid van de banken.”[respondent 4] “Ontwikkelingen in de sector maken de toegang tot kapitaal lastiger. Vergeleken met anderen en wanneer je kijkt naar de absolute WACC kunnen we als sector niet klagen, ook in vergelijking tot 10 jaar eerder in de zorg.”[respondent 6] 51


“Op dit moment hebben wij geen problemen met de toegang tot kapitaal”[3] 10.3.2 Wat is volgens de respondent de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Op basis van de interviews blijkt dat de toegang tot kapitaal wordt verminderd door: 1. Een lagere uitleencapaciteit en een beperkt aantal banken. 2. De gewenste samenstelling van de leningenportefeuille bij banken niet de vraag aan zorgfinanciering aan zal kunnen. 3. Onzekerheid over de toekomt in de zorg m.b.t. de bekostiging (politiek) en de uitwerking van de concurrentie tussen ziekenhuizen. Vanuit financieringsoptiek zijn de volgende punten aangegeven door de respondent [8] Deze punten geheel of gedeeltelijk aangegeven door de overige respondenten. Het risicoprofiel is in 2012 voor ziekenhuizen veranderd.  Er is een verandering van aanbod gestuurde zorg naar vraag gestuurde zorg.  Er is een verandering van budgetfinanciering naar prestatiebekostiging.  Er is een verandering van risico van de overheid naar ook zorgaanbieders, zorgverzekeraars, financiers / WfZ en zorgvragers. Specifieke ontwikkelingen bij financiers van zorgvastgoed  Door de kredietcrisis gelden hogere opslagen in tarieven voor kredietrisico en liquiditeit (met name voor lange looptijden).  Strengere eisen aan liquiditeit, solvabiliteit (Basel III). Dit heeft gevolgen voor de beschikbaarheid en prijsvorming van bancair krediet.  Europese schuldencrisis verhevigt dit.  Omvangrijke kredietvraag vanuit zorginstellingen wordt bediend door relatief beperkt aantal Nederlandse banken. Dreiging van wegvallen concurrentie.  Toename risico bij (eventuele) faillissementen. Wat zijn hiervan de gevolgen voor kredietverstrekking?  Banken stellen door de overheidsmaatregelen extra voorwaarden aan kredietverstrekking omdat risico’s zijn toegenomen.  De beschikbaarheid van bancaire financieringsmiddelen is niet langer vanzelfsprekend.  Op termijn zullen de tarieven voor bancaire kredietverstrekking hoger worden als gevolg van de maatregelen t.a.v. bankwezen en de gewijzigde risicoverdeling.  Voor goed onderbouwde business cases blijft in beginsel bancaire financiering beschikbaar.  Faillissementen zullen leiden tot scherpe stijging van de prijs van kredieten. Aanvullend hierop geldt dat er onzekerheden bestaan over toekomstige bekostiging. Dit wordt gezien als inherent aan de politiek die periodiek nieuwe standpunten in kan nemen. Dit veroorzaakt onzekerheid bij banken waardoor verstrekking van financiering minder gemakkelijk gaat (worden). Respondent [ 4, 5, 6, 7 ] Het is eveneens zo is dat er onzekerheid is over welke ziekenhuizen er in de toekomst nog zijn en welke niet meer. De overcapaciteit die bij ziekenhuizen bestaat, impliceert dat er in de toekomst een efficiencyslag zal komen. Respondent [11] 10.3.3 Wat zijn volgens de experts de oplossingsrichtingen? Op basis van de interviews komen de volgende oplossingsrichtingen naar voren:

52


 

   

De bekostiging moet minder politiekgevoelig worden waardoor het vertrouwen van financiers in de betrouwbaarheid van de zorgbekostiging toeneemt. De Marktwerking die is ingezet moet “echte” marktwerking worden om daadwerkelijk verschillen te kunnen maken. Veel genoemd is het plafond in de begroting van de politiek terwijl de zorgvraag wel toeneemt en het zorgaanbod in de breedte gehandhaafd moet blijven.60 Daarnaast zijn afspraken over productie met andere ziekenhuizen volgens de NMA niet toegestaan. Respondent [3] Concentratie en samenwerking tussen de ziekenhuizen moet toenemen. Gebruik van alternatieve financieringsmogelijkheden (obligaties, achtergestelde leningen) maar ook vormen waarbij winstuitkering plaatsvindt (aandelen medische staf). In veel gevallen is financiering door pensioenfondsen als mogelijke oplossing genoemd.(zie ook bijlage 10) De business cases van ziekenhuizen moeten op orde zijn De betrokkenheid van stakeholders bij de financiering moet groter worden. Met stakeholders worden gemeenten, banken, burgers en medische specialisten bedoeld.

10.4 B: Hoe wordt de bruikbaarheid, compleetheid en bijdrage van de opzet met managementbouwstenen voor de verbetering van de toegang tot kapitaal beoordeeld? Elke respondent is vooraf de checklist voor verbetering van toegang tot kapitaal uit hoofdstuk 11 voorgelegd. 10.4.1 Beoordeling van de bruikbaarheid en bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Uit de interviews komt naar voren dat de opzet kan bijdragen aan de toegang tot kapitaal. De kanttekening die daarbij wordt gemaakt is dat de opzet met managementbouwstenen meer algemeen veelal (gedeeltelijk) al wordt gebruikt door het management van ziekenhuizen. Het gebruik richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van de organisatie maar niet op de verbetering van de toegang tot kapitaal. Daarnaast is de opzet met managementbouwstenen breder dan van toepassing is bij de beoordeling van een financieringsaanvraag, deze beperkt zich tot een goede business case. De opzet kan volgens de respondenten de business case daarom zowel direct als indirect beïnvloeden. De respondenten [8,9] geven aan dat bij een financieringsaanvraag een breed scala van relevante factoren in onderlinge samenhang wordt beoordeeld. Het is daarbij niet mogelijk om één uniforme en eenduidige minimum eis te stellen. Dit komt ook omdat de te stellen eisen samenhangen met de dynamiek en risico’s van de markt waarin het ziekenhuis actief is. “Het draait om het schrijven van een goede business case. Financieel gezonde en lenige organisatie. Dit komt terug in de gepresenteerde opzet met managementbouwstenen. De goed geoliede machine is belangrijk om aan te tonen. Primair zijn financiële resultaten cashflow liquiditeit.” [respondent 4] “Opzet is bruikbaar, een andere opzet kan ook maar het gaat om de gestructureerde benadering. Het Antonius gebruikt bijvoorbeeld ISO- model.” [ respondent 5]

60

Geïnterviewde [6] geeft aan dat meer marktwerking niet de toegang tot kapitaal verbetert.

53


10.4.2 Beoordeling van de compleetheid en bruikbaarheid van de opzet met managementbouwstenen. Als onderdeel van de interviews zijn geen aanvullingen gedaan op de compleetheid van de opzet met bouwstenen. Wel kwam naar voren dat het onderdeel “systemen” niet specifiek wordt benoemd in het model [respondent 4 en 11]. Systemen zijn een belangrijke succesfactor bij beoordeling van een financieringsaanvraag omdat daarmee kan worden aangetoond dat de registratie en administratie van de productie op orde is. Tevens biedt het mogelijkheden om financiële sturingsinformatie snel en betrouwbaar op tafel te leggen.

10.5 C: Hoe wordt de relevantie, inhoud en weging per bouwsteen beoordeeld? (Strategie, Organisatiestructuur, Processtructuur, Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten): Als onderdeel van de interviews is elke managementbouwsteen op relevantie, inhoud en weging ten opzichte van de andere bouwstenen besproken. Onderstaand zijn de belangrijkste bevindingen uit de interviews opgenomen. 10.5.1 Strategie De respondenten onderkennen dat investeringsplannen moeten aansluiten bij de strategie van de organisatie. Daarmee wordt de relevantie van de bouwsteen onderkend. Uit de interviews blijkt dat het belangrijk is om een realistisch groeipad te kiezen. Hierbij horen gedegen analyses (bijvoorbeeld een SWOT) met marktonderzoek die de richting van het ziekenhuis volgt en ondersteund. De strategie moet ook aangeven op welke wijze de organisatie flexibel kan inspelen op veranderingen in haar omgeving. “Directe bijsturingsmogelijkheden spelen een belangrijke rol bij het verkrijgen van financiering.” respondent [4]. Hoewel de weging per respondent van de managementbouwsteen ten opzichte van de andere bouwstenen verschillen hebben alle respondenten de managementbouwstenen Strategie als essentieel onderdeel benoemt bij het verkrijgen van financiering. Respondent [6] geeft aan dat als onderdeel van de managementbouwsteen ook benoemd moet worden dat wat de organisatie als onderdeel van de strategie niet gaat doen. 10.5.2 Organisatiestructuur (Bouwsteen Structuur) Alle respondenten geven aan dat de organisatiestructuur een rol heeft bij de toegang tot kapitaal. De bouwsteen is vooral gericht op inzicht in eigendommen en eigendomsverhoudingen. Daarnaast gaat het om de risico’s die volgen uit samenwerkingsverbanden, fusies, splitsingen en overnames. Aanvullend hierop geeft respondent [11] aan dat bewegingen naar collegiaal bestuur ook belangrijk zijn. Het gezamenlijk sturen in het ziekenhuis bevordert de binding van de medische staf. Hoewel de rol van de managementbouwsteen Organisatiestructuur wordt onderkend door de respondenten wordt deze niet zwaar gewogen ten opzichte van de managementbouwstenen Resultaten, Strategie en Processtructuur. “Mogelijke fusies tussen ziekenhuizen in een regio, zelfs als daarover volgens het ziekenhuis geen sprake van is beïnvloeden de risicoschatting van de financier” Respondent [3]

54


10.5.3 Processtructuur (Bouwsteen Structuur) In de interviews zijn vooral de processen rondom sturing en beheersing als onderwerp behandeld. Op basis van de terugkoppelingen uit de interviews blijkt dat de kwaliteit van het primaire proces (de zorgverlening) niet een grote rol speelt bij het verkrijgen van financiering. Tijdens de interviews zijn een aantal opmerkingen ten aanzien van de processen gemaakt.  De doorvertaling van de strategie naar operationele plannen is een belangrijk onderdeel van de processtructuur.  De eerder onder organisatiestructuur genoemde systeemstructuur moet op orde zijn en speelt een belangrijke rol bij het aantonen dat de organisatie in control is.  In de processen moeten bijsturingen en evaluatiemogelijkheden en bijsturingsmogelijkheden zijn opgenomen, dit sluit aan op de PDCA-cyclus. De invulling van de managementbouwsteen Processtructuur is voor een groot deel gebaseerd op de capital management cycle. De genoemde opmerkingen en aanvullingen in de interviews sluiten aan op het principe van de capital management cycle. “De organisatie moet laten zien dat ze in control is.” Respondent [8] Uit de interviews blijkt dat de managementbouwsteen Processen een zware weging krijgt wanneer deze wordt afgezet tegen de andere bouwstenen. De organisatie moet bij financieringsaanvragen aantonen dat ze in control is en mogelijkheden heeft om bij te sturen. 10.5.4 Middelen De managementbouwsteen Middelen bestaat uit een aantal onderdelen:  Het huisvestingsmanagement  Het financieel beheer (balansbeheer, waardebepaling en beheer van (werk)kapitaal)  Het investeringsvoorstel / de business case Ten aanzien van het huisvestingsmanagement geven de respondenten aan dat de kwaliteit van de huisvestingsorganisatie vooral van belang is bij nieuwbouw. De koppeling tussen huisvestingsplannen, strategische plannen en de zorg is van belang. Het financieel beheer wordt als voorwaarde gezien voor het kunnen aantonen van de financiële resultaten van het ziekenhuis. Als onderdeel daarvan wordt ook het investeringsvoorstel of de business case gezien als een van de belangrijkste onderdelen voor de toegang tot kapitaal. De financier zal vooral de betrouwbaarheid van de business case beoordelen. Daarnaast geeft respondent [4] aan dat de systemen als onderdeel van het management van middelen een belangrijke factor is. Met de juiste systemen kan worden aangetoond dat het ziekenhuis in control is en snel de juiste financiële analyses en informatie kan leveren Op basis van de interviews blijkt dat bij financieringsaanvragen er een focus ligt op het investeringsvoorstel. Het huisvestingsmanagement, het investeringsvoorstel en het financieel beheer zijn hierbij nodig. De beoordeling van een financieringsaanvraag zal tegelijkertijd niet gaan over de kwaliteit van de bouwsteen Middelen. Als onderdeel van de managementbouwsteen middelen is het stakeholder management opgenomen. Op basis van de interviews blijkt dat het stakeholdermanagement onderdeel is van de managementbouwsteen Resultaten. Het inzichtelijk maken van de impact van een business case op stakeholders is onderdeel van de managementbouwsteen Middelen. Door de respondenten wordt de managementbouwsteen Middelen zwaarder gewogen ten opzichte van Cultuur, Mensen en Organisatiestructuur. Bij deze weging is vooral gekeken naar de directe bijdrage aan de toegang tot kapitaal bij de beoordeling door de financier van financiering. 55


10.5.5 Cultuur Het verstrekken van financiering gaat niet op de cultuur van de organisatie. De veronderstelling is dat een “verkeerde cultuur” zich vertaalt in de resultaten van de organisatie. De cultuur van een organisatie is secundair bij het verkrijgen van financiering. Toch wordt het belang van cultuur voor het presteren van de organisatie door diverse respondenten onderstreept. Het belang van cultuur in ziekenhuizen blijkt uit de volgende reacties van respondenten. “Belangrijke inspiratiebron voor de cultuur in het St. Antonius Ziekenhuis is gebaseerd op Symfonie 440- en het boek “Als Disney de baas was in uw ziekenhuis, 9 ½ dingen die je anders zou doen”. Respondent [5] “Achteraf wordt vaak de cultuur als oorzaak voor het falen van een organisatie als reden aangevoerd.” Respondent [11]. “Het ZGV onderzoekt de risicobereidheid in de organisatie. Daarmee gaat het om een organisatie die kan leren van fouten die worden gemaakt. Daarvoor is het nodig dat fouten gemeld worden.” Respondent [1]. De managementbouwsteen Cultuur speelt geen directe rol bij een financieringsaanvraag en wordt daarom niet zwaar gewogen ten opzichte van de andere managementbouwstenen in relatie tot beoordeling van financieringsaanvragen. 10.5.6 Mensen De managementbouwsteen mensen spitst zich vanuit het theoretische gedeelte van het onderzoek vooral toe op de benodigde financiële kennis, de continuïteit van het management en de mate waarin de organisatie in haar personeelsbeleid inspeelt op investeringen, waardering en welzijn van haar medewerkers. Op basis van de interviews is de bijdrage van de managementbouwsteen aan de toegang tot kapitaal vooral indirect. “Het borgen van financiële kennis en expertise evenals de inkoop daarvan is eveneens iets dat moet worden aangetoond.” Respondent [9] “De bank hecht veel waarde aan het huidige bestuur bij het verstrekken van financiering. Daarnaast zorgde de inhuur van expertise voor meer vertrouwen bij de banken. “Respondent [1] Het borgen van kennis in de organisatie en aandacht voor personeelsbeleid niet actief betrokken bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. De managementbouwsteen Mensen speelt geen directe rol bij een financieringsaanvraag en wordt daarom niet zwaar gewogen ten opzichte van de andere managementbouwstenen. 10.5.7 Resultaten De bouwsteen resultaten is gericht op het meten van de resultaten van de organisatie. Daarbij is een onderverdeling gemaakt in resultaten voor:  Patiënten en partners Uit de interviews komt naar voren dat alle ziekenhuizen aan een vorm van kwaliteitsmeting doet ten aanzien van Patiënten. Ten aanzien van de rol van dit onderdeel van de bouwsteen bij de beoordeling van financiering blijkt deze niet sterk aanwezig. Uit verschillende reacties blijkt wel dat indien uit een ziekenhuisranking zoals die van Elsevier of het Algemeen Dagblad blijkt dat een lage score is behaald er om uitleg wordt gevraagd door banken. Er wordt door de respondenten ook vraagtekens gezet bij de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van deze ziekenhuisranglijsten. 56


“Meting van patiënten tevredenheid is een onderwerp bij de bank als er iets uit te leggen is.” Respondent [1] “Bij een financieringsaanvraag gaat 80% over het aantonen en onderbouwen van financiële resultaten, de meer zachte bouwstenen doen er daarbij niet toe.” Respondent [4] “Er wordt wel een verschil gemaakt in consulteren en informeren. De ziekenhuisartsen worden geconsulteerd en Huisartsen worden geïnformeerd over voorgenomen investeringen.” Respondent [4]  Medewerkers De respons uit de interviews wijzen er op dat de financier in de beoordeling van de financieringsaanvraag niet ingaat op tevredenheidsonderzoek onder personeel. Wel kunnen outputmeting van ziekteverzuim aanleiding zijn om vragen te stellen. De respondenten geven in meerderheid eveneens aan dat de mate waarin op medewerkers kan worden bijgestuurd als dat nodig is als belangrijk element bij de risico’s wordt meegenomen. In veel gevallen is door de respondenten het intern stakeholder management aangedragen als belangrijke voorwaarde voor de toegang tot kapitaal. Draagvlak in de organisatie en bij de medische staf is een voorwaarde voor een gedragen investeringsvoorstel. De financier zal onderzoek doen naar dit draagvlak. Het intern stakeholdermanagement was eerder ook ondergebracht als onderdeel van de managementbouwsteen Middelen, op basis van de interviews is dit aangescherpt. Het stakeholdermanagement zelf is onderdeel van de managementbouwsteen Resultaten. Het inzichtelijk maken van de impact van een business case op stakeholders is onderdeel van de managementbouwsteen Middelen. Onderstaand zijn enkele reacties van respondenten weergegeven. “Kengetallen spelen een rol bij de beoordeling van financiering als daar aanleiding toe is.” Respondent [9] “De beïnvloedbaarheid van medisch specialisten is moeilijk. Daarom is dit een van de belangrijkste factoren bij de toegang tot kapitaal. De mate waarin specialisten achter het beleid en de investeringen van het ziekenhuis staan.” Respondent [7] “Intern stakeholdermanagement is een belangrijke factor bij de beoordeling van financiering is. De medische staf moet achter de plannen staan om een succesvol plan te hebben.” Respondent [8]  Maatschappij Ten aanzien van het maatschappelijk verantwoord ondernemen blijkt dat in één geval (respondent [1]) het maatschappelijk ondernemen een rol speelde bij de financiering. In de meerderheid van de reacties speelde dit geen rol bij de beoordeling van financiering. Dit ondanks dat de Rabobank recent nog heeft aangegeven dat maatschappelijk verantwoord ondernemen ook voor ziekenhuizen moet gelden en dat dit ook in de verstrekking van financiering zal worden meegewogen.61 Mogelijk zal in de toekomst de rol van het maatschappelijk ondernemen wel verder uitgroeien. 

61

Bestuur en financiers

Aartsen, v. C. (2012, 1 6). Zorg moet MVO-beleid waarmaken. Opgehaald van www.zorgvisie.nl

57


Alle respondenten geven aan dat de financiële output basis is voor de business case die wordt gebruikt bij de beoordeling van financiering. Het kunnen overleggen van een trackrecord versterkt de business case. Respondent [8] geeft aan dat een financieringsaanvraag ten minste moet kunnen voldoen aan:       

Beschikbare P&C documentatie Meerjarenbegroting; liquiditeitsprognose Cashflow is bepalend Beschikbare projecties scenario’s gedurende looptijd lening Strakke monitoring (compliance certificaten accountant) Solvabiliteit: met minimum van circa 11% en met een jaarlijkse stijging van 1% Liquiditeit: Debt Service Coverage Ratio (DSCR) > 1,2. als minimum

Opvallend is dat in de respons steeds naar minimale voorwaarden voor financiering wordt verwezen. Er worden geen streefwaarden genoemd waarmee een goede toegang tot kapitaal wordt gegarandeerd. Als onderdeel van de controle vragen die in de checklist zijn opgenomen is de solvabiliteit niet als parameter opgenomen, deze is toegevoegd op basis van de interviews. Aanvullend op deze bouwsteen geldt dat de zorgverzekeraar als afnemer / inkoper van zorg een grote rol heeft. Respondent [5] geeft aan hierop actief te sturen door de aanstelling van een manager inkoop zorg. De zorgverzekeraar zal steeds selectiever gaan inkopen is de verwachting. Op dit moment is vooral een te klein aantal verrichtingen van een type behandeling reden om geen inkoop te doen bij een ziekenhuis. In veel gevallen is door de respondenten het extern stakeholder management aangedragen als belangrijke voorwaarde voor de toegang tot kapitaal. Het stakeholdermanagement was eerder ook ondergebracht als onderdeel van de managementbouwsteen Middelen, op basis van de interviews is dit aangescherpt. Het stakeholdermanagement zelf is onderdeel van de managementbouwsteen Resultaten. Het inzichtelijk maken van de impact van een business case op stakeholders is onderdeel van de managementbouwsteen Middelen. “Het belang van extern stakeholdermanagement blijk uit de aanstelling van een Manager verkoop van zorg.” Respondent [5]. “Het ziekenhuis zoekt nadrukkelijk ook onderhandelingsvaardigheden bij een financieel manager die onderhandelt met zorgverzekeraars.” Respondent [2] 10.5.8 Bepalen van de weging van de bouwsteen ten opzichte van de andere bouwstenen. De respondenten gaven steeds aan verschil te zien tussen de managementbouwstenen ter verbetering van de toegang tot kapitaal en de managementbouwstenen als onderdeel van een financieringsaanvraag. De respondenten geven aan dat niet alle bouwstenen een rol spelen bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. Daarnaast geven de respondenten aan dat de bouwstenen invloed hebben op de resultaten van de organisatie en daarmee indirect op een financieringsaanvraag. Op basis van een directe rol bij de financieringsaanvraag blijken de bouwstenen Resultaten, Middelen, Processtructuur en Strategie belangrijker te zijn dan Mensen, Structuur (Organisatie) en Cultuur bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. Het merendeel van de respondenten gaf met nadruk aan dat de aandacht steeds ligt op een goede Business case met beschrijving van de bouw en risico's, de aansluiting op de strategie en de financiële analyses van de kasstromen.

10.6 Conclusie Op basis van kwalitatief onderzoek door interviews zijn de volgende drie hoofdonderwerpen besproken met vertegenwoordiging vanuit de kapitaalverschaffers, adviseurs en ziekenhuizen: A: Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal bij Nederlandse ziekenhuizen? Respondenten geven aan dat de toegang tot kapitaal minder eenvoudig is geworden maar nog geen probleem vormt op dit moment. De voorgestelde checklist voor verbetering van de toegang tot 58


kapitaal zal daarom in de nabije toekomst meer aan importantie winnen. Op basis van de interviews blijkt dat de toegang tot kapitaal wordt verminderd door:  een lagere uitleencapaciteit en een beperkt aantal banken;  de gewenste samenstelling van de leningenportefeuille bij banken niet de vraag aan zorgfinanciering aan zal kunnen;  onzekerheid over de toekomt in de zorg m.b.t. de bekostiging (politiek) en de uitwerking van de concurrentie tussen ziekenhuizen. Mogelijke oplossingen voor verbetering van de toegang tot kapitaal die voren zijn gekomen zijn:  minder politieke gevoeligheid over bekostiging;  marktwerking moet volledig doorgevoerd worden;  concentratie en samenwerking tussen ziekenhuizen;  gebruik van alternatieve financieringsmogelijkheden;  vergroten betrokkenheid van stakeholders;  goede en doordachte opzet en onderbouwing van de business cases. De checklist in dit onderzoek draagt bij aan de vergroting van de toegang tot kapitaal omdat het de instelling optimaal voorbereid op de geschetste problemen en oplossingsrichtingen voor de toegang tot kapitaal. B: Hoe wordt de bruikbaarheid, compleetheid en bijdrage van de opzet met managementbouwstenen voor de verbetering van de toegang tot kapitaal beoordeeld? De managementbouwstenen zijn bruikbaar bij verbetering van de toegang tot kapitaal maar niet alle bouwstenen spelen een rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. Ten aanzien van de opzet met de managementbouwstenen zijn geen aanvullingen gedaan. De bouwstenen dragen vooral bij aan het beter presteren van de organisatie. Uit de interviews blijkt dat bij de beoordeling van een financieringsaanvraag niet op alle punten aansluit op de opzet met de managementbouwstenen. Toch is daarnaast aangegeven dat de managementbouwstenen wel een rol spelen bij de toegang tot kapitaal. Dit wordt veroorzaakt doordat de beoordeling van een financieringsaanvraag minder uitgebreid is dan een beoordeling van het presteren van een organisatie als geheel. De visie vanuit de respondenten is dat de mate waarin het ziekenhuis alle managementbouwstenen in balans heeft vooral naar voren komt uit de meting van de output van financiële resultaten, het kunnen aantonen dat de organisatie in control is en de consistentie van de plannen met de strategie. De bouwstenen met een directe rol bij de beoordeling van financiering zijn Strategie, Processtructuur, Organisatiestructuur, Middelen en Resultaten. De bouwstenen Mensen en Cultuur hebben een indirecte rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. De rol organisatiestructuur. Het onderzoek gaat in op de factoren die het management kan beïnvloeden om daarmee een goede beoordeling van de financier op output te verkrijgen. C: Hoe wordt de relevantie, inhoud en weging per bouwsteen beoordeeld? (Strategie, Organisatiestructuur, Processtructuur, Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten): De conclusie is onderstaand per managementbouwsteen opgenomen. De tabel beschrijft per managementbouwsteen:  de relevantie voor de toegang tot kapitaal;  opmerkingen en aanvullingen ten aanzien van de inhoud van de managementbouwsteen;  de onderlinge weging van de managementbouwsteen. ++ =de bouwsteen speelt een belangrijk rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag,

59


+ = de bouwsteen speelt een rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag, 0 = de bouwsteen draagt indirect bij aan de toegang tot kapitaal. Managementbouwsteen Strategie

Relevantie

Aanvulling op Inhoud

Draagt bij aan de toegang tot kapitaal. Strategie is eveneens een van de belangrijkste onderdelen bij de beoordeling van een financieringsaanvraag.

++

Organisatiestr uctuur

Draagt direct bij aan de toegang tot kapitaal maar wordt niet zwaar gewogen als onderwerp bij de toegang tot kapitaal en niet bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. Op basis van de organisatie van processen in het ziekenhuis wordt door de financier de mate waarin de organisatie in control is beoordeeld. Dit is een belangrijk onderwerp bij de toegang tot kapitaal en de beoordeling van financieringsaanvragen. Onder deze managementbouwsteen is het investeringsvoorstel opgenomen, dit wordt gezien als een van de belangrijkste onderdelen van de financieringsaanvraag. Het huisvestingsmanagement, het investeringsvoorstel en het financieel beheer zijn hierbij nodig.

Aanvulling: Beschrijf ook wat de organisatie niet gaat doen. In de strategie moet de flexibiliteit om in te kunnen spelen op verandering zijn opgenomen in omstandigheden in de onzekere zorgmarkt. Aanvulling: De wijze waarop in de structuur de samenwerking met de medische staf naar voren komt. Het kunnen inspelen op veranderingen in omstandigheden als onderdeel van de processen.

++

Aanvulling: Systemen zijn een succesfactor bij het verkrijgen van financiering. Het zorgt voor het in control zijn en levert snel de benodigde inzichten. Het stakeholdermanagement onder middelen betreft het inzichtelijk maken van de impact van investeringsvoorstellen op de stakeholders. Het zichtbaar maken van de filosofie met betrekking tot de cultuur heeft een positief effect op het vertrouwen. Het speelt nog geen rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag.

++

Processtructuur

Middelen

Cultuur

Mensen

Resultaten

Het verstrekken van financiering gaat niet op de cultuur van de organisatie. De veronderstelling is dat een “verkeerde cultuur” zich vertaalt in de resultaten van de organisatie. De rol bij de beoordeling van financiering is daarmee voor cultuur niet sterk. De bijdrage aan de toegang tot kapitaal door een indirecte invloed op de resultaten van de organisatie is wel aanwezig. Op basis van de interviews is de bijdrage van de managementbouwsteen aan de toegang tot kapitaal vooral indirect. Deze managementbouwsteen wordt als belangrijke bouwsteen gezien. De financiële resultaten zijn leidend bij de beoordeling van de financieringsaanvraag. Het belang van stakeholdermanagement wordt aangegeven. Als onderdeel daarvan spelen vooral de medische staf en de zorgverzekeraar een rol bij het verkrijgen van financiering.

Geen

Het stakeholdermanagement zelf is onderdeel van de managementbouwsteen Resultaten. Het inzichtelijk maken van de impact van een business case op stakeholders is onderdeel van de managementbouwsteen Middelen.

Weging

+

0

0

++

Financier geven minimale criteria voor de financiële ratio’s. In het model worden de hogere waarden op basis van het HFMA onderzoek aangehouden omdat daarmee een goede toegang tot kapitaal wordt bereikt. Op basis van de interviews is een minimum solvabiliteit benoemd die per jaar groeit. Solvabiliteit: met minimum van circa 11% met een jaarlijkse stijging van 1%. Voor activiteiten die door een rechtspersoon worden ontplooid, waarvoor geldt dat het risicoprofiel niet wezenlijk afwijkt van wat in de 'normale' marktsector geldt, hanteert het WƒZ als uitgangspunt een noodzakelijk vermogen van 25% van de activawaarde.

Tabel 10-3. Samenvatting resultaten interview per managementbouwsteen.

60


11 Checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal In hoofdstuk 9 is een koppeling gemaakt tussen de managementbouwstenen strategie, structuur, mensen, cultuur, processen, middelen en resultaten gelegd. Deze is getoetst aan de praktijk met interviews die zijn weergegeven in hoofdstuk 10. Op basis hiervan is de checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal opgesteld. De checklist is bedoeld voor het management van Nederlandse ziekenhuizen om de positie van het ziekenhuis in een zelfevaluatie te bepalen. Op basis van de zelfevaluatie wordt duidelijk waar het management verbeterpunten kan aanbrengen om de toegang tot kapitaal te vergroten. Onderstaand wordt per managementbouwsteen de checklist met vragen voor zelfevaluatie weergegeven.

11.1 Strategie Op basis van de strategie worden investeringsvoorstellen voor de uitvoering van de strategie gemaakt. Het belang van een gedragen strategie in de organisatie is daarmee een belangrijk aspect bij de verbetering van de toegang tot financiering. In onderstaande tabel zijn controle vragen opgenomen die helpen om de kwaliteit van de strategie in relatie tot de toegang tot kapitaal vast te stellen. Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Controlevraag Strategie Bestaat er binnen het ziekenhuis absolute duidelijkheid over de koers en de strategie van het ziekenhuis? Heeft het ziekenhuis in beeld wat de richting van het ziekenhuis is? (Waar is het ziekenhuis nu en waar probeert het te zijn over de lange termijn?) Heeft het ziekenhuis een sterke visie die uitdagend en stimulerend is? Zijn er duidelijke, ambitieuze, meetbare en haalbare doelen gesteld? Is de strategie afgestemd op eisen van de externe omgeving (zie ook bouwsteen Resultaten), en zijn er robuuste plannen om doelstellingen te behalen? Bestaat er gelijke aandacht voor de lange en de korte termijn binnen het ziekenhuis, is de aandacht hiervoor nadrukkelijk gebalanceerd? Is inzichtelijk op welke markten moet worden geconcurreerd en op welke markten specifiek wordt gekozen dit niet te doen? Heeft het ziekenhuis een strategie die haar duidelijk onderscheid van de concurrenten/vergelijkbare ziekenhuizen? Is inzichtelijk op welke wijze het ziekenhuis beter kan presteren dan zijn concurrenten binnen elk van haar markten? Is inzichtelijk welke middelen nodig zijn om te kunnen concurreren? (Bijv. vastgoed, vaardigheden, middelen, informatie-, netwerk, technologie) Is inzichtelijk wat de externe (of milieu) factoren zijn die van invloed zijn om het ziekenhuis in staat te stellen om te concurreren? Wat zijn de verwachtingen van de belanghebbenden en hoe kan het ziekenhuis waarde toevoegen voor hen? Heeft het ziekenhuis flexibiliteit opgenomen in de strategie zodat snel gereageerd kan worden op veranderingen in de omgeving?

11.2 Structuur (Organisatie) Ten aanzien van de organisatiestructuur van het ziekenhuis moet in het kader van financiering bewust Nr.

Controle vragen Organisatie

14.

Heeft het ziekenhuis inzicht in de (structurele) samenwerkingsverbanden met gelieerde rechtspersonen, voor zover deze financieel risico kunnen meebrengen? Toelichting: Een financiële relatie bestaat als er facturen worden uitgewisseld, sprake is van een rekening-courant verhouding, of garantstellingen plaatsvinden. Onder gelieerde rechtspersonen wordt hier verstaan rechtspersonen waarmee een bestuurlijke band bestaat, zonder dat er een groeps- of holdingstructuur is.

15.

Heeft het ziekenhuis inzicht in komende fusie, splitsing (ontvlechting, verzelfstandiging van activiteiten) of vorming van een groepsstructuur?

16.

Heeft het ziekenhuis inzicht in de eigendommen? Toelichting: Bij borging van leningen krijgt de financier van de instelling vaak een recht van hypotheek en/of verpanding op de activa, in dat kader is inzicht in eigendomsverhoudingen noodzakelijk.

17.

Heeft het ziekenhuis het overleg met de medische staf in haar organisatiestructuur opgenomen?

worden omgegaan met financiële risico’s ten gevolge van samenwerkingsverbanden, fusies of splitsingen en eigendom van panden. 61


11.3 Structuur (Processen) Bij de beoordeling van financiering gaat het ten aanzien van processen om de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. Heeft het ziekenhuis de strategische planning, financiële planning, begroting en allocatie van kapitaal gekoppeld zodat een totaal omvattend plan mogelijk wordt? Het vasthouden aan een strikte planning waarbij het proces en de data worden beschreven van de financiële planning is een voorwaarde voor het kunnen sturen op integrale plannen in een ziekenhuis. Controle vragen over de opzet en inhoud van de voor processen relevante organisatiestructuur voor een ziekenhuis zijn gebaseerd op de Capital Management Cycle 37: Nr. 18. 19.

20. 21.

22. 23. 24.

Controle vragen Processen Zijn de processen rondom het beheer van kapitaal in het ziekenhuis zo ingericht dat de lange termijn strategische, financiële en operationele plannen aan elkaar zijn gekoppeld? Is een Strategische Planning onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Toelichting: in de strategische planning heeft het ziekenhuis een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk strategisch plan met een beperkt aantal keuzes opgenomen. Is de Financial Planning onderdeel van het proces van het beheer van kapitaal? Toelichting: In de financiële planning is de ruimte om schulden aan te gaan bepaald. Is de Capital Structure onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Toelichting: De Capital Structure geeft in het proces de juiste wijze van financiering passend bij de gewenste flexibiliteit en de kosten. Is de Capital Allocation onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? In de Capital Allocatie wordt een selectie uit initiatieven gemaakt voor de allocatie van kapitaal aan projecten. Is in het proces de jaarbegroting geconfronteerd met de strategische financiële planning? Feedback and Control: Heeft het ziekenhuis een adequaat intern toezicht voor de beheersing van risico’s en ontwikkeling van eigen verantwoordelijkheid? Zijn de performance measurement and control systems van voldoende kwaliteit? Het gaat daarbij om de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controle procedures, de kwaliteit en tijdigheid van management informatie. Kan op basis van de processen snel worden bijgestuurd?

11.4 Management van Middelen De kwaliteit en beheersing van de financiële functie is een belangrijk onderwerp bij de beoordeling van financiering. Nr. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

31. 32.

33. 34.

Controle vragen Middelen Is het huisvestingsmanagement in staat de vertaling van de organisatiestrategie naar een vastgoedstrategie en concrete huisvestingsprojecten uit te voeren? Heeft het huisvestingsmanagement een lange termijn huisvestingsplan opgesteld die aansluit op de strategie van het ziekenhuis? Heeft het huisvestingsmanagement de gebouw -en bouwaspecten van vastgoedprojecten in een investeringsvoorstel vormgegeven? De investeringsselectie: Heeft het ziekenhuis een analyse van de impact van een investering op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en het totale rendement gemaakt? Is inzichtelijk hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie? Heeft het financieringsvoorstel de volgende opbouw? 1. Strategische analyse: Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbind de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel. 2. Investeringsplan: Dit is een vertaling van de strategische analyse in een investeringsplan met de financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten. 3. Bouw / Uitvoering: Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij is onderscheid gemaakt in organisatie, bouwproces en financiering. Is inzichtelijk wat de impact op de relevante stakeholderbelangen is, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers? Wordt de balans van het ziekenhuis actief beheerd met het oog op het aantrekken van kapitaal en het verlagen van de kosten van kapitaal? Toelichting: Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de analyse van de liquiditeitspositie en de resterende ruimte voor het aantrekken van kapitaal. De kosten van kapitaal hebben een relatie met de balanspositie. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het verkopen en weer terughuren van activa (balansverkorting). Is de waardebepaling van activa voldoende belegd? Toelichting: Instellingen worden verantwoordelijk voor investeringen en desinvesteringen, het is daarom belangrijk dat de waardering van activa meer aandacht krijgt. Heeft het ziekenhuis het beheer van (werk)kapitaal op orde? Toelichting: De invoering van de DBC-facturering heeft al wel geleid tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Vanuit het verleden is het beheer van

62


35.

36. 37.

38.

39.

werkkapitaal beperkt ontwikkeld, in de toekomst zal de behoefte hieraan verder toenemen. Is het meten van performance belegd binnen de financiële functie? Toelichting: Het meten van performance zorgt er voor dat problemen tijdig worden gesignaleerd kunnen worden en kan worden bijgestuurd. Verantwoordelijkheid voor bijsturing en voor performance moeten daarbij via de processen in de organisatie zijn belegd. Heeft de financiële functie de data beschikbaar voor inzicht in het trackrecord? Toelichting: Financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde financiële prestaties, een track record kan de betrouwbaarheid onderbouwen. Stuurt de financiële functie op marges? Toelichting: Het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaarden heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrekkelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten. Is het uitgangspunt voor de financiële functie het sturen op de bezetting van kapitaal? Toelichting: Een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe bekostigingssituatie te reduceren. Heeft het ziekenhuis de juiste informatiesystemen beschikbaar waarmee de control van het ziekenhuis op de bedrijfsvoering wordt ondersteund?

11.5 Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan. Het betreft hier de informele kant van de omgangsvormen. In essentie gaat het om de basiswaarden van de organisatie, de wijze waarop managers en medewerkers met elkaar omgaan. Veelal zal de cultuur van de onderneming niet direct bij de beoordeling van een financieringsaanvraag wordt betrokken. De rol van de cultuur van de organisatie bij beoordeling van de cultuur is indirect via de resultaten van de organisatie. Nr. 40. 41. 42.

43.

Controle vragen Cultuur Past de moraliteit van de financier bij het ziekenhuis? Is de cultuur gericht op het continu verbeteren? Is er in de organisatie voldoende onderling vertrouwen? Toelichting: Samenwerking vereist een open en eerlijke omgang met elkaar. Daarvoor is vertrouwen is noodzakelijk. Dit vormt de basis voor het uitgangspunt afspraak-is-afspraak en elkaar aanspreken als men zich niet aan de afspraken houdt. Definieer duidelijke doelen, stimuleer vakmanschap, maar laat de uitvoering aan de medewerker zelf over. Zijn de kernwaarden uit de visie uitgangspunt voor de waarden in de organisatie? Toelichting: Stabiele kernwaarden of basiswaarden zorgen voor evenwicht tussen houding, regels en gedrag. Investeer in betrokkenheid. Zorg voor overlap tussen persoonlijke– en organisatiewaarden in de vorm van shared values.

11.6 Mensen (Personeel en Management) In het kader van financiering gaat hier om de ontwikkeling en borging van kennis- en vaardigheden van een organisatie. In het kader van financiering is er specifieke aandacht voor de borging van financiële kennis. Nr. 44. 45. 46. 47.

48.

Controle vragen Mensen Past de aanvraag voor financiering bij de reguliere bedrijfsvoering? Is de continuïteit van het management geborgd? Gaat het ziekenhuis in haar personeelsbeleid in op onderwerpen als investeringen in medewerkers, waardering van de medewerkers en de zorg voor het welzijn van de medewerkers? Is er voldoende algemene financiële kennis in de organisatie? Toelichting: Voldoende kennis van financiën bij medewerkers zorgt er voor dat het (financiële) planningsproces daadwerkelijk integraal in de organisatie kan worden uitgevoerd. Is de inkoop van (incidentele) specialistische financiële expertise ontwikkeld? Toelichting: De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. De inkoop van dergelijke expertise moet worden ontwikkeld.

11.7 Bouwsteen: Resultaten In essentie gaat het om de vraag wat de werkzaamheden van de organisatie opleveren. Uitgangspunt is daarbij het ‘van buiten naar binnen’ kijken. De resultaten kunnen bestaan uit resultaten voor bestuur en financiers, patiënten, samenwerkingspartners, medewerkers en maatschappij. De resultaten voor

63


patiënten, partners, medewerkers en Maatschappij zijn niet direct onderwerp bij de toegang tot kapitaal maar kunnen dit indirect wel zijn. Het meten van de prestaties kan via de certificering door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) aan de hand van de basisset prestatieindicatoren.62 De resultaten voor Bestuur en financiers spelen een directe rol bij de toegang tot kapitaal. Nr. 49. 50. 51. 52.

53.

54. 55.

56.

57.

62 63

Controle vragen Resultaten Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een recent kwaliteitskeurmerk (bijvoorbeeld NIAZ-accreditatie) behaalt? Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een tevredenheidsonderzoek bij haar partners uitgevoerd en worden de uitkomsten daarvan geëvalueerd in de organisatie? Medewerkers: Heeft het ziekenhuis een goede score op de prestatie indicatoren ziekteverzuim, verloop, tevredenheidsonderzoeken en het aantal onvrijwillige ontslagen? Is het extern stakeholder management op orde? Toelichting: Instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars). Is het intern stakeholder management op orde? Toelichting: Stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer Maatschappij: Heeft het ziekenhuis een goede score op de imago -of tevredenheidsonderzoeken op het vlak van maatschappelijk verantwoord ondernemen? Bestuur en financiers: Zijn de resultaten uit de exploitatie inzichtelijk? Toelichting: Het gaat daarbij ten minste om de volgende resultaten:  resultaten versus prognoses in de afgelopen jaren (jaarrekening, begroting);  de verwachtingen ten aanzien van de toekomst (mede gebaseerd op de analyse van het verleden financiële meerjarenprognose inclusief kasstroomprognose);  resultaten uit normale bedrijfsvoering versus incidentele factoren. Bestuur en financiers: Wat is de solvabiliteitspositie en welke uitgangspunten zijn gebruikt? Toelichting: Het gaat om de volgende uitgangspunten:  de omvang van het weerstandsvermogen;  de samenstelling van het weerstandsvermogen;  de toegepaste grondslagen voor waardering en resultaatsbepaling;  financiële risico's voortvloeiend uit onder meer: - lopende of voorgenomen financiële verplichtingen; - aangegane of voorgenomen bouwprojecten; - verstrekte of voorgenomen garantstellingen of leningen; - aangegane of voorgenomen participaties in andere organisaties of activiteiten waaruit financiële consequenties kunnen voortvloeien. Bestuur en financiers: Presteert het ziekenhuis in benchmarking met andere ziekenhuizen voldoende op de financiële ratio’s63? Toelichting:  Operating margin (benchmark >2%)  Debt service coverage ratio (benchmark >3,5) minimaal 1,2  Days cash on hand (benchmark > 150)  Current ratio (benchmark > 2)  Debt to capatilization (benchmark ratio 0% tot 35%)  Solvabiliteit: met minimum van circa 11% met een jaarlijkse stijging van 1%. Voor activiteiten die door een rechtspersoon worden ontplooid, waarvoor geldt dat het risicoprofiel niet wezenlijk afwijkt van wat in de 'normale' marktsector geldt, hanteert het WƒZ als uitgangspunt een noodzakelijk vermogen van 25% van de activawaarde.

NIAZ kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2 1.1, www.niaz.nl Ratio’s op basis van onderzoek door het HFMA (www.HFMA.org) Zie voor definiëring van de gebruikte parameters bijlage 5.

64


12 Conclusies en aanbevelingen De conclusie van dit onderzoek heeft betrekking op de onderstaand opgenomen hoofdvraag. Voor de beantwoording is de hoofdvraag in twee delen opgesplitst: [11 Op welke aspecten wordt de financiering van een ziekenhuis beoordeeld door een geldverstrekker? en [2] Op welke wijze kan het management van een ziekenhuis met een checklist op deze beoordelingsaspecten verbeteringen aanbrengen zodat de toegang en voorwaarden tot kapitaal kunnen worden verbeterd? [1] Voor de geldverstrekker gaat het bij de beoordeling van een financieringsaanvraag steeds om het vaststellen van risico’s die de financier daarbij loopt. De risico’s zijn daarbij terug te voeren op het voorstel zelf en op de leningenportefeuille van de geldverstrekker. Kenmerkend is dat er geen absolute criteria worden gebruikt; alles wordt in samenhang beoordeeld. Er worden wel streefwaarden of minimumwaarden gehanteerd zoals voor liquiditeit (minimaal 1,2 -1,4) en solvabiliteit (minimaal 11% met groei van 1% per jaar en 25% bij marktactiviteiten). Voor een goede toegang tot kapitaal moet een ziekenhuis een hogere waarde nastreven. De financieringsaanvraag voor een ziekenhuis wordt primair beoordeeld op basis van de business case bij de financieringsvraag en de volgende aspecten van de organisatie: • De bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur. • De exploitatie, waarbij vooral wordt gekeken naar de verwachtingen ten aanzien van de toekomst. • De kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. • De solvabiliteitspositie. • Voornemens, verwachtingen of ontwikkelingen betreffende kredietwaardigheid beïnvloedende factoren. De business case bevat daarbij minimaal de volgende onderdelen:  Strategische analyse: Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbind de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel.  Investeringsplan: Dit is een vertaling van de strategische analyse in een investeringsplan met de financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten.  Bouw / Uitvoering: Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij is onderscheid gemaakt in organisatie, bouwproces en financiering. [2] Uit het onderzoek blijkt dat de beoordeling van de financieringsaanvraag gaat over de beoordeling van de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie. Voor het in beeld brengen en verbeteren van prestaties van organisaties zijn vanuit de bedrijfskunde verschillende theorieën beschikbaar. In dit onderzoek worden de managementbouwstenen Strategie, Processtructuur, Organisatiestructuur, Middelen, Cultuur, Mensen en Resultaten als uitgangspunt genomen. Deze managementbouwstenen kunnen als kapstok voor verbetering van de toegang tot kapitaal worden gebruikt. Op basis van de interviews blijkt dat de business case leidend is in de beoordeling van de financiering. Daarom moet voor de toegang tot kapitaal bij de managementbouwstenen verschil gemaakt worden in bouwstenen die eendirect onderdeel zijn van de beoordeling van de financieringsaanvraag en bouwstenen die een indirecte rol spelen. Onderstaand is een verdeling gemaakt op basis van de interviews. Uit de interviews blijkt eveneens dat alle managementbouwstenen invloed hebben op het presteren van de organisatie en daarmee relevant zijn voor de toegang tot kapitaal. De volgende bouwstenen spelen een directe rol bij de toegang tot kapitaal: 1. Strategie 65


2. 3. 4. 5.

Het aandachtsgebied strategie gaat over de doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en over de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid). Processtructuur Het deel van het aandachtsgebied structuur gaat over de processtructuur. Organisatiestructuur Het deel van het aandachtsgebied structuur gaat over de organisatiestructuur. Middelen Het aandachtsgebied middelen gaat over het management van middelen in een organisatie. Resultaten Gaat in op de resultaten voor stakeholders van de organisatie.

De volgende bouwstenen spelen een indirecte rol bij de toegang tot kapitaal: 6. Mensen Het aandachtsgebied mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de competenties (kennis– en vaardigheden). 7. Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat –net zoals structuur– over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan in de organisatie. Het betreft hier echter de zachte of informele kant van de omgangsvormen. Op basis van de managementbouwstenen die als kapstok dienen is met de uitkomsten van het theoretische en praktische onderzoek een checklist voor ziekenhuizen opgesteld. Met deze checklist kan het ziekenhuis direct maar ook op indirecte wijze verbeteringen aanbrengen op de beoordelingsaspecten die door financiers worden gebruikt. Op de volgende pagina is een compacte versie van de checklist opgenomen.

12.1 Aanbeveling voor vervolgonderzoek Het raamwerk voor verbetering van de toegang tot kapitaal is met dit onderzoek opgezet. Ten aanzien van de invulling van het raamwerk moet onderzoek worden gedaan naar de kwantitatieve effecten op de toegang tot kapitaal. Hiervoor zal het systeem van prestatiebekostiging volledig moeten zijn ingevoerd. De onderzoeksvraag kan zich dan richten op het kwantitatieve verschil in toegang tot kapitaal gerelateerd aan het type managementsysteem. Daarnaast is kwantitatief onderzoek nodig om de kapitaalsbehoefte af te zetten tegen de beschikbare leencapaciteit bij de ziekenhuizen voor de komende jaren. In dit onderzoek zijn de ervaring uit de Verenigde Staten meegenomen ter aanvulling van de studies die in Nederland zijn uitgevoerd. Het gebruik van de DRG –systematiek is over de wereld in veel landen in gebruik. Er zijn al veel gedateerde studies aanwezig naar de effecten van de invoering van prestatiebekostiging. Actualisering van de effecten van de invoering op de toegang tot kapitaal in andere landen met een DRG-systematiek is daarom een aanbeveling voor vervolgonderzoek. De laatste aanbeveling richt zich op de mogelijkheden en effecten van het gebruik van alternatieve financieringsbronnen (niet bancair) bij ziekenhuizen.

66

Toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen Checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen. Strategie Bestaat er binnen het ziekenhuis absolute duidelijkheid over de koers en de strategie van het ziekenhuis? Heeft het ziekenhuis in beeld wat de richting van het ziekenhuis is? (Waar is het ziekenhuis nu en waar probeert het te zijn over de lange termijn?) Heeft het ziekenhuis een sterke visie die uitdagend en stimulerend is? Zijn er duidelijke, ambitieuze, meetbare en haalbare doelen gesteld? Is de strategie afgestemd op eisen van de externe omgeving (zie ook bouwsteen Resultaten), en zijn er robuuste plannen om doelstellingen te behalen? Bestaat er gelijke aandacht voor de lange en de korte termijn binnen het ziekenhuis, is de aandacht hiervoor nadrukkelijk gebalanceerd? Is inzichtelijk op welke markten moet worden geconcurreerd en op welke markten specifiek wordt gekozen dit niet te doen? Heeft het ziekenhuis een strategie die haar duidelijk onderscheid van de concurrenten/vergelijkbare ziekenhuizen? Is inzichtelijk op welke wijze het ziekenhuis beter kan presteren dan zijn concurrenten binnen elk van haar markten? Is inzichtelijk welke middelen nodig zijn om te kunnen concurreren? (Bijv. vastgoed, vaardigheden, middelen, informatie-, netwerk, technologie) Is inzichtelijk wat de externe (of milieu) factoren zijn die van invloed zijn om het ziekenhuis in staat te stellen om te concurreren? Wat zijn de verwachtingen van de belanghebbenden en hoe kan het ziekenhuis waarde toevoegen voor hen? Heeft het ziekenhuis flexibiliteit opgenomen in de strategie zodat snel gereageerd kan worden op veranderingen in de omgeving? Organisatiestructuur Heeft het ziekenhuis inzicht in de (structurele) samenwerkingsverbanden met gelieerde rechtspersonen, voor zover deze financieel risico kunnen meebrengen? Heeft het ziekenhuis inzicht in komende fusie, splitsing (ontvlechting, verzelfstandiging van activiteiten) of vorming van een groepsstructuur? Heeft het ziekenhuis inzicht in de eigendommen? Heeft het ziekenhuis het overleg met de medische staf in haar organisatiestructuur opgenomen? Processtructuur Zijn de processen rondom het beheer van kapitaal in het ziekenhuis zo ingericht dat de lange termijn strategische, financiële en operationele plannen aan elkaar zijn gekoppeld? Is een Strategische Planning onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Is de Financial Planning onderdeel van het proces van het beheer van kapitaal? Is de Capital Structure onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Is de Capital Allocation onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Is in het proces de jaarbegroting geconfronteerd met de strategische financiële planning? Feedback and Control: Heeft het ziekenhuis een adequaat intern toezicht voor de beheersing van risico’s en ontwikkeling van eigen verantwoordelijkheid? Kan op basis van de processen snel worden bijgestuurd? Middelen Is het huisvestingsmanagement in staat de vertaling van de organisatiestrategie naar een vastgoedstrategie en concrete huisvestingsprojecten uit te voeren? Heeft het huisvestingsmanagement een lange termijn huisvestingsplan opgesteld die aansluit op de strategie van het ziekenhuis? Heeft het huisvestingsmanagement de gebouw -en bouwaspecten van vastgoedprojecten in een investeringsvoorstel vormgegeven? De investeringsselectie: Heeft het ziekenhuis een analyse van de impact van een investering op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en het totale rendement gemaakt? Is inzichtelijk hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie? Heeft het financieringsvoorstel de volgende opbouw? • Strategische analyse: Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbind de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel. • Investeringsplan: Dit is een vertaling van de strategische analyse in een investeringsplan met de financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten. • Bouw / Uitvoering: Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij is onderscheid gemaakt in organisatie, bouwproces en financiering. Is inzichtelijk wat de impact op de relevante stakeholderbelangen is, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers? Wordt de balans van het ziekenhuis actief beheerd met het oog op het aantrekken van kapitaal en het verlagen van de kosten van kapitaal? Is de waardebepaling van activa voldoende belegd? Heeft het ziekenhuis het beheer van (werk)kapitaal op orde? Is het meten van performance belegd binnen de financiële functie? Heeft de financiële functie de data beschikbaar voor inzicht in het trackrecord? Stuurt de financiële functie op marges? Is het uitgangspunt voor de financiële functie het sturen op de bezetting van kapitaal? Heeft het ziekenhuis de juiste informatiesystemen beschikbaar waarmee de control van het ziekenhuis op de bedrijfsvoering wordt ondersteund?

Cultuur Past de moraliteit van de financier bij het ziekenhuis? Is de cultuur gericht op het continu verbeteren? Is er in de organisatie voldoende onderling vertrouwen? Zijn de kernwaarden uit de visie uitgangspunt voor de waarden in de organisatie? Mensen Past de aanvraag voor financiering bij de reguliere bedrijfsvoering? Is de continuïteit van het management geborgd? Gaat het ziekenhuis in haar personeelsbeleid in op onderwerpen als investeringen in medewerkers, waardering van de medewerkers en de zorg voor het welzijn van de medewerkers? Is er voldoende algemene financiële kennis in de organisatie? Toelichting: Voldoende kennis van financiën bij medewerkers zorgt er voor dat het (financiële) planningsproces daadwerkelijk integraal in de organisatie kan worden uitgevoerd. Is de inkoop van (incidentele) specialistische financiële expertise ontwikkeld? Toelichting: De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. De inkoop van dergelijke expertise moet worden ontwikkeld. Resultaten Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een recent kwaliteitskeurmerk (bijvoorbeeld NIAZ-accreditatie) behaalt? Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een tevredenheidsonderzoek bij haar partners uitgevoerd en worden de uitkomsten daarvan geëvalueerd in de organisatie? Medewerkers: Heeft het ziekenhuis een goede score op de prestatie indicatoren ziekteverzuim, verloop, tevredenheidsonderzoeken en het aantal onvrijwillige ontslagen? Is het extern stakeholder management op orde? (financiers, banken, zorgverzekeraars, bouwers?) Is het intern stakeholder management op orde? (personeel en medische staf?) Maatschappij: Heeft het ziekenhuis een goede score op de imago -of tevredenheidsonderzoeken op het vlak van maatschappelijk verantwoord ondernemen? Bestuur en financiers: Zijn de resultaten uit de exploitatie inzichtelijk?  resultaten versus prognoses in de afgelopen jaren (jaarrekening, begroting  de verwachtingen ten aanzien van de toekomst (mede gebaseerd op de analyse van het verleden financiële meerjarenprognose inclusief kasstroomprognose);  resultaten uit normale bedrijfsvoering versus incidentele factoren. Bestuur en financiers: Wat is de solvabiliteitspositie en welke uitgangspunten zijn gebruikt? Het gaat om de volgende uitgangspunten:  de omvang van het weerstandsvermogen;  de samenstelling van het weerstandsvermogen;  de toegepaste grondslagen voor waardering en resultaatsbepaling;  financiële risico's voortvloeiend uit onder meer: a. lopende of voorgenomen financiële verplichtingen; b. aangegane of voorgenomen bouwprojecten; c. verstrekte of voorgenomen garantstellingen of leningen;  aangegane of voorgenomen participaties in andere organisaties of activiteiten waaruit financiële consequenties kunnen voortvloeien Bestuur en financiers: Presteert het ziekenhuis in benchmarking met andere ziekenhuizen voldoende op de financiële ratio’s ? Toelichting:  Operating margin (benchmark >2%)  Debt service coverage ratio (benchmark >3,5) minimaal 1,2  Days cash on hand (benchmark > 150)  Current ratio (benchmark > 2)  Debt to capatilization (benchmark ratio 0% tot 35%)  Solvabiliteit: met minimum van circa 11% met een jaarlijkse stijging van 1%. Er geldt een minimum van 25% bij activiteiten die Voor activiteiten die door een waarvoor geldt dat het risicoprofiel niet wezenlijk afwijkt van wat in de 'normale' marktsector.

67


13 Bronnen Aanvraagformulier deelname WFZ. (2011). Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl DBC onderhoud. (2011, 11). Opgeroepen op 2011, van www.dcbonderhoud.nl Gebaseerd op informatie van de website van de Nederlandse Zorgautoriteit. (2011, 7 1). Opgehaald van www.nza.nl Hoe werkt het. (2011, 11). Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl Procedure. (2011, 11). Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl Statuten. (2011, 11). Opgehaald van www.wfz.nl: http://www.wfz.nl/data/files/documenten.6.strUpload.Statuten_wfz_02-02-2006.pdf Voorwaarden voor deelneming. (2011, 11). Opgehaald van www.wfz.nl: http://www.wfz.nl/data/files/documenten.16.strUpload.Reglement_van_deelneming_2006.pdf Aartsen, C. v. (2012, 1 6). zorgvisie. Opgehaald van Zorg moet MVO-beleid waarmaken: http://www.zorgvisie.nl/Ondernemen/13043/Zorg-moet-mvobeleid-waarmaken.htm Aartsen, v. C. (2012, 1 6). Zorg moet MVO-beleid waarmaken. Opgehaald van www.zorgvisie.nl Baarda, D., & De Goede, D. (2006). Basisboek Methoden en Technieken, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. Houten: Wolters-Noordhoff bv. Bakker, C. (2009). Geld voor GGZ : de financiering van de geestelijke gezondheidszorg en de invloed van geld op. Amsterdam: University of Amsterdam (UvA). Bellers MPM MBA, d. (2008, 7). Raamwerk risicomanagement bouwprojecten zorginstellingen. Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl Bellers, H. (april 2009). Systeemvinken. Headline. Bouwman, A. (2009, juni). Banken stellen nieuwbouw steeds vaker uit. Cobouw. Cardinaels, D. E., & Smith, A. (2005). Financiële risico’s van de DBC.Naar een herdefiniering van de bankzorgaanbiederrelatie? MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control. Chandler, A. (1962). Strategy and Structure. Cambridge: MIT Press. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. (2002). Algemeen Ziekenhuis, Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Opgehaald van www.bouwcollege.nl. College bouw ziekenhuisvoorzieningen. (2004). Achtergrondstudie For profit ziekenhuizen in het buitenland, bouw en kapitaallasten nader bekeken. Utrecht: College bouw ziekenhuisvoorzieningen. De Jong, J. (2008, 6). Investeringen op eigen risico. ZMMagazine. De minister van Volksgezondheid, W. e. (2010, 4 1). Brief overgangsregeling kapitaallasten. Opgehaald van www.ggzbeleid.nl/2010/1951.pdf De minister van Volksgezondheid, W. e. (2011, 5 12). Overgangsregeling kapitaallasten. Opgehaald van http://www.ggzbeleid.nl/2010/1962.pdf De Waal, A. (2006). Karakteristiek van de high performance organisation. Holland Management Review 107.

68


Grubbe, M. E., & Wareham, T. (sd). ESSENTIALS OF STRATEGY: A capital markets perspective. Opgehaald van Kaufman, Hall & Associates, Inc.: www.kaufmanhall.com Harms, E. (2009, juni). Vastgoed is geen winstgenerator om mismanagement mee te financieren. Real Estate Zorgvastgoed. Healthcare Financial Management Association. (2003). Serie 1: Financing the Future Report 1-5. Opgehaald van www.hfma.org. Healthcare Financial Management Association. (2005). Serie 2: Financing the Future II Report 1-6. Opgehaald van www.hfma.org. Healthcare Financial Management Association. (2007). Serie 3: Financing the future III Report 1-3. Opgehaald van www.hfma.org Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2011). kwaliteitsindicatoren zorginhoudelijke indicatoren. Opgehaald van Zichtbare zorg: www.zichtbarezorg.nl Kat RT, d. (2010). De (krediet)waardigheid van vastgoed, Een kwantitatief model voor het inschatten van het risico van een individueel vastgoed object. Amsterdam: Amsterdam School of Real Estate. Kousemaeker, F. (1998, 5e druk). Praktijkaspecten vastgoed, Leidraad voor studie en praktijk. Wassenaar: Sander Pinkse Boekproduktie ISBN: 90.01.49459.5. Krieken, i. R., & Dooyeweerd, i. r. (2009). Risicovol investeren in zorgvastgoed. Real Estate Vastgoed en Zorg. Maxima Medisch Centrum. (2006). Jaarverlag 2005. Eindhoven: Maxima Medisch Centrum. Munnik, B. (2012, 1 22). Governance kent ook financiele kant. Opgehaald van Zorgvisie / management online special: www.treasuryzorg.nl Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. (28 mei 2011). Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2. Utrecht: NIAZ. Nederlandse Zorgautoriteit. (2011). Zorg voor de baten, brancherapport algemene ziekenhuizen 2010. NZA. Niemeijer, A. (2009, mei). Banken stellen nieuwe eisen bij nieuwbouw. Zorgvisie. Nieuwenhuis, M. ,.-2. (2003-2010). The Art of Management (the-art.nl), 978-90-806665-1-1. www.123management.nl. NZA. (2011, 4 12). Uitvoering overgangsregeling kapitaallasten. Opgeroepen op 2011, van http://www.nza.nl/95826/98478/132854/289241/Uitvoering_overgangsregeling_kapitaallasten_voor_TO_26_april. pdf Ooms, i. T. (2008). Scriptie voor de Master of Science graad in Business Administration, Kostprijsbesturing in ziekenhuizen. Enschede: Universiteit Twente. Skipr redactie. (2011, september). Schippers: 'Zorgverzekeraars moeten selectiever inkopen'. Opgehaald van www.skipr.nl. Snijders, E. (2011). Beoordeling Financieringsaanvraag Gezondheidszorg. Meer dan cijfers alleen. Presentatie ASRE februari 2011. ING. Steenhoek, A. (3 november 2008, november). Risico groeit te snel voor ziekenhuizen. Het Financieele Dagblad. Sussman, Jason . (2011, 11). CAPITAL ALLOCATION THE RIGHT WAY: consitent, concurrent, connected and communicated. Opgehaald van H.Kaufman Hall & Associates: www.kaufmanhall.com Van Balen, G. (2008). Scriptie: Van passief naar actief vastgoedbeheer? Rotterdam: Erasmus Universiteit.

69


Van de Bilt, d. (2009). College 1 Vastgoedfinanciering (4 mei 2009). Amsterdam. Van den Berg MRICS, I. F. (2010, december). Ziekenhuisvastgoed: kijken, kijken en niet kopen.... Service Magazine . Van den Elsen, W. (2012, 2 9). Zorgvisie. Opgehaald van http://www.zorgvisie.nl/Financien/13273/Schippers-wilinstitutionele-beleggers-in-ziekenhuizen.htm Van Dorresteijn, M. (2011, 1 14). ‘Overheidsbanken moeten meer kapitaal opbouwen’. Zorgvisie. Van Lee, Reggie; McGaw, Nancy; Fabish, Lisa;. (2005, 6 1). http://www.strategybusiness.com/media/file/sb39_05206.pdf. Opgeroepen op 1 22, 2012 Voetlink, d. D., & Sanders, d. (2005). Financieel Management voor Medici. Bohn Stafleu van Loghum. Volksgezondheid, R. v. (2006). Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten. onderzoeksrapport. VUMC. (2004). Het INK-managementmodel toegelicht. Opgehaald van VUMC: https://www.vumc.nl/afdelingenthemas/32498/48566/INK Wareham, T., & Majka, A. (2003). Best Practice Financing. Kaufman Hall White Paper. Wijnsma, d., & Kimpen, p. (2010). Basics Mangement voor Medici. Houten: Bihn Stafleu van Loghum. Zorg, R. v. (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: Quantes, Rijswijk ISBN-13: 978-90-5732165-8. Zorg, R. v. (2006). Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector, Economische en juridische aspecten. Rijswijk: Quantes: ISBN-13: 978-90-5732-169-6. Zorgautoriteit, N. (2011). Beleidsregel BR/CU-2001 Garantieregeling kapitaallasten 2011 t/m 2016.

13.1 Interviews De heer L. Bloemers, Manager Financiën, Informatie & Control, Ziekenhuis De Gelderse Vallei De heer F. de Koning, Treasurer, Jeroen Bosch Ziekenhuis De heer J.-B. Bügel, Hoofd dienst control, IJsselland Ziekenhuis De heer P. Verra, Manager Concernstaf, Spaarne Ziekenhuis De heer A.M.H. Vizee, Hoofd Vastgoedprojecten, St. Antonius Ziekenhuis De heer W.E.J. Hekkert, Bedrijfseconomisch adviseur, Stichting Deventer Ziekenhuisgroep De heer E. van Eck, Manager Finance & Control, BovenIJ Ziekenhuis De heer D.J. Postema, Marktmanager, BNG - Bank Mevrouw T.P. Kösters, Afdelingshoofd Beleid en Interne zaken, WfZ De heer J.H. Lindenbergh, Director Real Estate (Finance), Deloitte De heer I.P.W. Zuidberg, Director Real Estate (Zorg), Deloitte

70

Scriptie MSRE

Bijlagen “Verbetering van toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen” Bijlagen bij het onderzoek

Jaspars, Remko 3/25/2012

Bijlagen: Toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen

Inhoudsopgave Bijlage 1: Definiëring kapitaallasten....................................................................................................... 2 Bijlage 2: Uitwerking van een Investeringsvoorstel ............................................................................... 3 Bijlage 3: Aandachtspunten voor zorgorganisaties (RVZ) ..................................................................... 5 Bijlage 4 Trends in financiering van ziekenhuizen in de VS .................................................................. 8 Bijlage 5 Definities financiële kengetallen ........................................................................................... 10 Bijlage 6: Voorbeeld benchmark .......................................................................................................... 11 Bijlage 7: Management van vastgoed in de zorgsector ......................................................................... 12 Bijlage 8: Toelichting op de financieringsfaciliteit............................................................................... 14 Bijlage 9: Artikel MVO ........................................................................................................................ 16 Bijlage 10: Artikel Privaat Kapitaal in de Zorg .................................................................................... 17 Bijlage 11: Interviewverslagen korte versie.......................................................................................... 18 Toelichting bij de interviews ................................................................................................................ 19 1)

De heer L. Bloemers – Ziekenhuis Gelderse Vallei ...................................................................... 26

2)

De heer F. de Koning – Jeroen Bosch Ziekenhuis ........................................................................ 29

3)

De heer J.-B. Bügel IJsselland Ziekenhuis.................................................................................... 32

4)

De heer P. Verra – Spaarne Ziekenhuis ........................................................................................ 35

5)

De heer A.M.H. Vizee – St. Antonius Ziekenhuis ........................................................................ 38

6)

De heer W.E.J. Hekkert - Deventer ziekenhuizen ........................................................................ 42

7)

De heer E. van Eck - BovenIJ Ziekenhuis .................................................................................... 45

8)

De heer D.J. Postema -BNG bank................................................................................................. 48

9)

Mevrouw T.P. Kösters - WfZ ....................................................................................................... 53

10)

De heer J.H. Lindenbergh – Deloitte Real Estate Finance ........................................................ 56

11)

De heer I.P.W. Zuidberg – Deloitte Real Estate Zorg .............................................................. 59

1


Bijlage 1: Definiëring kapitaallasten Bron: Beleidsregel CI-1134, Beleidsregel rente, Nederlandse Zorgauthoriteit, 2009 Met ingang van 2008 is het bouwregime op grond van de WTZi vervallen en is ook de kapitaallastenvergoeding voor het B-segment onderhandelbaar geworden. Hiertoe is een overgangsregeling inzake de vergoedingen van kapitaallasten in het leven geroepen. Onderstaand zijn delen uit deze beleidsregel opgenomen. Onder kapitaallasten wordt voor de toepassing van deze beleidsregel verstaan: - de vergoedingen voor kosten van afschrijvingen die volgens de beleidsregel 'afschrijving' (CI-957) in de aanvaardbare kosten (CI-1014) zijn opgenomen, met uitzondering van de vergoeding voor de afschrijving van medische en overige inventarissen en dubieuze debiteuren. -

idem, van buiten gebruik gestelde gebouwen met resterende boekwaarde (ook bekend als restwaardeproblematiek of spookgebouwen).;

-

de vergoeding voor de rente op kort en lang vreemd vermogen die in de aanvaardbare kosten is opgenomen, zijnde de uitkomst van het hoofdstuk ‘rentenormeringsbalans’ van het nacalculatieformulier;

-

vergoedingen voor afschrijvingskosten, die na 1 januari 2008 in de aanvaardbare kosten zijn opgenomen op grond van de Beleidsregel instandhoudingsinvesteringen (tot een maximum van het toegekende saldo aan zogenoemde trekkingsrechten);

-

de vergoedingen voor afschrijvingen die UMC's in de aanvaardbare kosten ontvangen in het kader van de toepassing van het convenant over de 'decentralisatie huisvesting academische ziekenhuizen (DHAZ)'.

2


Bijlage 2: Uitwerking van een Investeringsvoorstel Bron: overgenomen uit: Bellers MPM MBA, d. (2008, 7). Raamwerk risicomanagement bouwprojecten zorginstellingen. Opgehaald van Waarborgfonds voor de Zorgsector: www.wfz.nl Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) is een onafhankelijk instituut dat zorginstellingen de mogelijkheid biedt voordelige leningen af te sluiten. Het WFZ doet dit door geldgevers de betaling van rente en aflossing te garanderen. Het ZFW kijkt met in het achterhoofd risicomanagement naar de investeringsprojecten in de zorg. Voor de beoordeling van investeringsprojecten wordt een driedeling gemaakt in: 1. Strategische analyse De basis voor de investeringsbeslissing is de strategische verkenning. De strategische analyse gaat in de op de externe analyse en marktanalyse van de zorginstelling, de interne analyse van de organisatie en de match daartussen door middel van een SWOT-analyse. (Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats). 2. Investeringsplan Dit plan is een vertaling van de strategische analyse in een business case waarin de volgend onderdelen zijn opgenomen:  De financiële haalbaarheid o Meerjaren exploitatiebegroting; o Meerjaren liquiditeitsbegroting; o Investeringsbegroting; o Meerjaren balansbegroting; o Scenario- en gevoeligheidsanalyses; o Rendementsberekeningen. 

De flexibiliteit van het gebouw, hiermee wordt bedoeld in welke mate het gebouw of delen van het gebouw alternatief aanwendbaar zijn.



Bouwkundige en logistieke toetsing: In welke mate sluit de functionaliteit van de gebouwen aan op de zorgvraag.



Risico's: Veel voorkomende risico’s zijn: o Eenzijdig optimisme: onderbouwing van de groeiveronderstellingen, het opnemen van ruimte voor financiële tegenvallers, arbeidskosten in het kader van toekomstige tekorten; stijgende kosten van geneesmiddelen; bepaling van de ruimtebehoefte. o Inverdieneffecten op voorhand inboeken o Omvangrijke verhuur: in welke mate is de verhuur zeker gesteld. o Onduidelijke juridische structuur: hierbij geldt dat minder transparantie leidt tot meer risico’s omdat dan het overzicht aan financiële, juridische en verhoudingen moeilijk te doorgronden is. o Gebrek aan inspanning van 'stakeholders': bij Ziekenhuizen dient vooral de medische staf achter de plannen te staan, daarnaast gaat het om de OR, de zorgverzekeraar. o Fasering bouwproject: door in het bouwtraject stappen in te bouwen kan tussentijds worden bijgestuurd. o Fusies: leveren in de praktijk extra risico omdat door het in elkaar schuiven van financiële, administratieve en automatiseringssystemen de kwaliteit van managementinformatie (tijdelijk) vermindert. 3


3. Bouw / Uitvoering Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij is onderscheidt gemaakt in de volgende categorieën: o

Organisatie:  De inrichting van de governance rond het project.  Beschikbaarheid van kennis en ervaring  Inrichting van de communicatie rond het project.

o

Financiering:  Is financiering vastgelegd? Financiering is niet meer zo vanzelfsprekend als voorheen het geval was.  Risico op tussentijdse verhogingen van rente-opslagen of opvragen van de lening als gevolg van verslechtering van de positie van de instelling.  Risico op renteontwikkeling tijdens de bouw.  Herfinancieringsrisico treedt op afhankelijk van de stand van de kapitaalmarkt en de risicoperceptie van de financier bij het aflopen van de renteperiode.  Overfinancieringsrisico als gevolg van een mismatch tussen bouwactiviteiten en financieringsafspraken waardoor geld “te vroeg” komt.

o

Bouwproces:  Risico’s betreffende de benodigde vergunningen en toestemmingen  Vertragingen in de bouw  Bouwuitvoeringsrisico’s  Bouworganisatierisico’s  Bouwplanningsrisico’s  Veranderingen in wet -en regelgeving  …etc.

Het WFZ geeft aan instellingen duidelijk aan welke eisen worden gesteld aan een investeringsvoorstel en hoe deze wordt beoordeeld. Een investeringsvoorstel van een ziekenhuis zal dan ook ten minste moeten voldoen aan de door het ZFV opgegeven inhoud. Kenmerkend voor de benadering van het ZFV is de focus op het concrete plan en de risico’s daarbij. De borging en kwaliteit van de achterliggende corporate finance processen worden indirect op basis van het investeringsvoorstel beoordeeld.

4


Bijlage 3: Aandachtspunten voor zorgorganisaties (RVZ) Bron: overgenomen uit: Zorg, R. v. (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: Quantes, Rijswijk ISBN-13: 978-90-5732-165-8. De toepassing van de vuistregels van de ondernemingsfinanciering heeft grote impact op de organisatie van de zorginstellingen. Welke activiteiten en competenties moeten worden ontwikkeld? De Raad beziet deze in een drietal organisationele lagen: bestuur en governance, algemeen management en investeringsplanning. Bestuur en governance Corporate governance Een van de manieren om de toenemende risico’s te beheersen is een adequate interne toezichtstructuur. Dit geldt op elk niveau van de organisatie. De Raad concentreert zich hier op de stand van zaken bij de corporate governance. In een drietal opeenvolgende onderzoeken blijkt dat ziekenhuizen steeds beter zijn gaan scoren op de formele uitgangspunten van de corporate governance. In 2002 scoorden zij nog een dikke onvoldoende (3,4). In 2004 was het gemiddelde opgeklommen naar een 5,23. Wel blijkt dat de scores van individuele ziekenhuizen van jaar tot jaar sterk kunnen fluctueren (Ernst & Young, 2003; 2004; 2005). In een recent onderzoek in zowel de cure- als de caresector blijkt dat er een gat bestaat tussen het voldoen aan de formele vereisten en de ontwikkeling van een daadwerkelijk resultaatgericht toezicht. Slechts iets meer dan 30% van de Raden van Toezicht heeft het huisvestingsbeleid vastgelegd als een formeel ijkpunt en van de instellingen met een omzet boven de honderd miljoen heeft meer dan een kwart geen periodieke rapportage over de strategische risicobeheersing (Schraven, 2006). Dit behoeft verbetering als de instellingen verantwoordelijk worden voor hun kapitaallasten (zie bijlage 5 checklist Consequenties van het liberaliseren van kapitaallasten). Strategische planning Een overtuigend strategisch beleid is belangrijk voor rendabele lange termijn investeringen. Een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk strategisch plan met een beperkt aantal keuzes is een belangrijke voorwaarde voor het aantrekken van voldoende kapitaal. Op basis van een eigen inventarisatie van de strategische beleidsplannen van de academische en topklinische ziekenhuizen die de Raad enkele jaren geleden heeft uitgevoerd, bleek dat er hier nog ruimte voor verbetering bestaat. Een recentere inventarisatie laat zien dat in de strategische beleidsplannen van de ziekenhuizen nog leemtes bestaan ten aanzien van de investeringen en het risicomanagement (Ernst & Young, 2005). Extern stakeholder management In het externe stakeholder management van de zorginstellingen zullen de financiers van kapitaal stevig moeten worden verankerd. Instellingen zullen met andere woorden een ‘investor relations’ beleid moeten ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars). Dat hier nog verbeteringen mogelijk zijn, wordt wellicht geïndiceerd door de nog veelal zwakke prestaties op het beheer van het werkkapitaal. Betere afspraken met verzekeraars over snellere betaling zouden tot aanzienlijk lagere kosten van het werkkapitaal kunnen leiden. Algemeen management Intern stakeholder management De zorg kenmerkt zich door een hoge professionaliseringsgraad. De autonomie van professionals is groot en dit heeft - zeker in de ziekenhuizen - ook invloed op de bredere bedrijfsvoering. Stevige discussies over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling 5


van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer. Opbouw trackrecord Financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde financiële prestaties. Fluctuerende financiën leiden tot onrust en hogere tarieven. Het sturen op continuïteit van prestaties is een andere manier van opereren dan zorginstellingen momenteel gewend zijn. Het financiële resultaat wordt niet zelden ‘afgestemd’ op de weten regelgeving. Financiële resultaten kunnen van jaar tot jaar sterk fluctueren. Recent onderzoek van Gupta Strategists naar de financiële positie van ziekenhuizen laat zien dat ongeveer eenderde van de ziekenhuizen binnen één jaar is teruggezakt van een positie bij de bovenste dertig naar de middelste dertig en omgekeerd (Gupta, 2005). Sturen van marges Het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaarden heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrekkelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten. Momenteel kennen veel zorginstellingen aanzienlijke schommelingen in hun marges en is de organisatiecultuur niet altijd toegesneden op een structureel overschot, maar op een financiële break-even positie. Het management zal moeten gaan sturen op stabiele positieve marges en zal het belang hiervan binnen de organisatie duidelijk moeten maken (‘no mission without margin’). Sturen van de bezetting op kapitaal Een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een andere belangrijke manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe situatie te reduceren. Immers, in dat geval zullen de vaste kosten relatief makkelijk worden gedekt. Uiteraard geldt het omgekeerde bij lage bezettingscijfers. De te verwachten bezettingsgraad vormt dan ook een belangrijk criterium bij een investeringsbeslissing. Instellingen zullen hiervan geavanceerde analyses dienen te maken. Anderzijds zullen zij de logistieke processen moeten optimaliseren. De geprognosticeerde bezettingsgraad zal immers wel moeten worden gerealiseerd. Bedrijfstijdverlenging kan dan belangrijk zijn. Inhuren van financiële expertise De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. Niet alle instellingen zullen in staat zijn om de benodigde kennis in eigen huis te halen en dit zal ook lang niet altijd efficiënt zijn. Dit betekent dat de vraag naar externe financiële expertise op het terrein van ondernemingsfinanciering, treasury, risicomanagement en financiële constructies sterk zal toenemen. Het adequaat inkopen van deze hoog ontwikkelde specialistische expertise is een vaardigheid die in veel instellingen waarschijnlijk nog verder moet worden ontwikkeld. Investeringsplanning De investeringsselectie Bij investeringen in de zorg ligt de nadruk nu nog vaak op de kosten en op de budgettaire inpasbaarheid daarvan. Dit komt, doordat het verkrijgen van kapitaal niet rechtstreeks aan het rendement gekoppeld is. De investeringsselectie wordt gedomineerd door bureaucratische normen en professionele voorkeuren. Dit zal gaan veranderen. De opbrengst (het rendement) zal belangrijker worden bij de investeringsselectie. Er is behoefte aan professionalisering van de 6


investeringsselectie en hiervoor is binnen de meeste instellingen nog veel werk te verzetten. Zo moet systematisch worden geanalyseerd wat de impact van een investering is op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en wat het totale rendement is. Ook moet bekeken worden hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie. Tot slot moeten relevante stakeholderbelangen, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiënten tevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers in kaart gebracht worden. Balansbeheer Het - met het oog op een goede uitgangspositie voor het aantrekken van kapitaal - actief beheren van de balans vormt een belangrijke financiële competentie. Tot dusver was het opstellen van de balans veelal een administratief proces dat veel minder relevant werd geacht dan bijvoorbeeld het budget en de onderhandelingen met de verzekeraars. Bovendien wordt de waardering van de balansposten bijna volledig bepaald door specifieke weten regelgeving. Ook over de verhouding lang versus kort vreemd vermogen bestaan richtlijnen. De richtlijnen gaan niet uit van een reële waardebepaling en op de balans ontstaat daardoor ‘boekwaardeproblematiek’. Binnen die gereguleerde context is balansbeheer slechts relevant voor het voldoen aan enkele minimumeisen, zoals de liquide reservepositie. In de toekomst is er behoefte aan een actiever balansbeheer op basis van getaxeerde reële balanswaarden. De balanspositie draagt immers bij aan de optimalisatie van de verkrijging van kapitaal. De balans moet de reële bezittingen van de instelling weergeven. Dit maakt de balans meer bruikbaar voor de doelstellingen van financieel management. Bij een actief balansbeheer hoort echter ook een aantal vaardigheden en competenties. Hierbij kan worden gedacht aan het continu analyseren van de eigen liquiditeitspositie en de resterende ruimte voor het aantrekken van kapitaal. Het optimaliseren van de kosten van kapitaal hangt mede af van de balanspositie. Hierbij komen zaken aan de orde als het (met het oog op versterking van de balans) verkopen en weer terughuren van activa (balansverkorting). Risicomanagement komt ook prominent op de agenda van balansbeheer. Waardebepaling Soms is het beter om activa en andere bezittingen af te stoten en de opbrengst op een andere, meer doelmatige manier te herinvesteren in zorg. Mede om te voorkomen dat instellingen hun activa te goedkoop verkochten, werd het College sanering zorginstellingen (CSZ) de centrale verkopende partij. In de nieuwe systematiek is het echter logisch dat de instelling zowel verantwoordelijk is voor de investeringen als voor de desinvesteringen. Instellingen zullen dus meer aandacht moeten geven aan waardebepaling. Beheer (werk)kapitaal De financiering van kapitaal wordt in hoge mate gestructureerd door de weten regelgeving. De ruimte om naar alternatieve financieringsmogelijkheden op zoek te gaan is beperkt. Het is dan ook niet helemaal vreemd dat juist de treasuryfunctie bij veel instellingen onderontwikkeld is. Overigens heeft de invoering van de DBC-facturering al wel geleid tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Deze functie zal echter nog sterker aan belang winnen en dit betekent dat instellingen moeten investeren om de daarvoor benodigde expertise óf zelf in huis te halen óf in te kopen.

7


Bijlage 4 Trends in financiering van ziekenhuizen in de VS Bron: Healthcare Financial Management Association. (2003). Serie 1: Financing the Future Report 15. Opgehaald van www.hfma.org.

8


9


Bijlage 5 Definities financiële kengetallen Bron: Healthcare Financial Management Association. (2003). Serie 1: Financing the Future Report 15. Opgehaald van www.hfma.org.  Operating margin Is een meting van welk deel van de inkomsten van een bedrijf overblijft, vóór belastingen en andere indirecte kosten (zoals huur, bonus, rente, enz.), na het betalen van de variabele kosten van de productie als de lonen, grondstoffen, enz. Een goede operationele marge nodig is voor een bedrijf te kunnen betalen voor de vaste kosten, zoals rente op schuld. Een hogere operationele marge betekent dat het bedrijf minder financiële risico’s heeft. 

Debt Service Coverage Ratio (DSCR) De DSCR is het kengetal dat aantoont in hoeverre rente- en aflossingsverplichtingen (debt service) kunnen worden voldaan met de beschikbare operationele kasstromen. Berekeningswijze: Gedurende de looptijd van de bancaire lening de operationele kasstroom (mag benaderd worden door de EBIT (Earnings Before Interest and Taxes) ofwel het bedrijfsresultaat) gedeeld door de aflossing van de bancaire lening en de renteverplichtingen.



Days cash on hand De dagen kasmiddelen berekening geeft aan hoe lang een bedrijf kan blijven functioneren op het moment dat de omzet wordt afgesneden. Formule: (cash + marketable securities+ unrestricted investments) / (total expenses –depreciation) / 365.



Current ratio Kengetal om de financiële toestand en specifiek de liquiditeit van een bedrijf te meten. Het geeft de mate aan waarin de verschaffers van het kort vreemd vermogen (Kortlopende Schulden) uit de vlottende activa kunnen worden betaald. Formule: Current ratio = vlottende activa / vlottende passiva.



Debt to capatilization ratio Een meting van de financiële leverage van een bedrijf, berekend als de schuld van de organisatie gedeeld door het totale kapitaal. Schuld omvat alle korte-en lange-termijn verplichtingen. Het totale vermogen omvat het bedrijf de schulden en het eigen vermogen, die gewone aandelen, preferente aandelen, belangen van derden en de netto schuld omvat.

10


Bijlage 6: Voorbeeld benchmark Bron: Erwin Snijders Sr. sectormanager gezondheidszorg ING, Beoordeling Financieringsaanvraag Gezondheidszorg, 23-03-2011.

11


Bijlage 7: Management van vastgoed in de zorgsector Bron: In het Advies “Management van vastgoed in de Zorgsector1” uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn de risico’s van invoering van prestatiebekostiging beschreven voor ziekenhuizen. 1) Boekwaarde probleem: Als de bezittingen tegen een te hoge waarde op de balans staan, heeft de instelling straks een boekwaardeprobleem. Het boekwaarde probleem ontstaat doordat een versnelde afschrijving benodigd is zonder dat deze extra kosten gedekt worden uit de zorgproductie. 2) Slechte bezettingsgraad: Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie - en dus bezettingsgraad - en de financiering van de kapitaallasten. Ziekenhuizen die de bezettingsgraad niet op orde hebben en behouden zullen dus een risico lopen op de dekking van de kosten voor vastgoed. 3) Meer risico financiering: Er zal diversificatie van kapitaalverstrekking optreden: naast bancaire financiering, zullen instellingen bijvoorbeeld obligatie en aandelenplaatsingen gaan benutten. Dit type financiering is risicovoller en vraagt meer financiële kwaliteiten van de zorginstelling. 4) Verschil in financiële situatie bij start: Instellingen zullen steeds meer gaan verschillen in hun mogelijkheden om kapitaal aan te trekken. De kloof tussen sterke en zwakke instellingen wordt groter. Hierdoor ontstaat het gevaar dat zwakke instellingen onvoldoende investeringscapaciteit zullen ontwikkelen en ten gevolge daarvan de zorgverlening in gevaar komt. 5) Banken stellen eisen aan vastgoed: Banken, maar ook verzekeraars (namens de consument) zullen meer eisen stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed. De functionele eisen van een ziekenhuis kunnen botsen met alternatieve aanwendbaarheid. 6) Meer toezicht: Het toezicht vanuit de financiële markten, maar ook vanuit corporate governance, op instellingen zal toenemen. Zorginstelling moeten daarmee een slag maken op het gebied van corporate governance om de toegang tot kapitaal veilig te stellen. 7) Fusies: Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen rond vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. Maar er zullen ook nieuwe zorgaanbieders tot de sector toetreden. 8) Eigendom: Vastgoedontwikkelaars en woningcorporaties nemen zorgvastgoed over. Daarnaast worden de volgende risico’s genoemd bij invoering van meer marktwerking in de zorg: 

Toegankelijkheid: de toegankelijkheid van de zorg kan in gevaar komen bij faillissement van een zorginstelling dat ontstaat door niet te exploiteren vastgoed;



Ongunstige vastgoedkenmerken: zorginstellingen kunnen door hun vastgoedkenmerken (bijvoorbeeld hoge kapitaallasten) een ongunstige concurrentiepositie krijgen en er kunnen problemen ontstaan op de bestaande verplichtingen; in ieder geval zal het vastgoed straks, anders dan tot nu toe, een onderwerp zijn op de zorginkoopmarkt, de verzekeraar is dus belanghebbende;

1

Zorg, R. v. (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer: Quantes, Rijswijk ISBN-13: 978-90-5732-165-8. 12




Vermindering kwaliteit gebouwen: teruglopende kwaliteit van zorggebouwen, door onvoldoende investeringen in onderhoud of in nieuwbouw (door te grote nadruk op kostenbeheersing);



Onttrekken van middelen aan patiëntenzorg: zorginstellingen onttrekken te veel middelen aan de patiëntenzorg ten behoeve van versterking van hun vermogenspositie (die op zichzelf nodig zal zijn in de nieuwe situatie);



Winst uit verkoop verdwijnt uit de zorg: voor winst door verkoop van vastgoed zoekt de instelling een bestemming buiten de zorg, waardoor budgetverliezen optreden in de zorg.

13


Bijlage 8: Toelichting op de financieringsfaciliteit Bewerking van de volgende bronnen:  Kousemaeker, F. (1998, 5e druk). Praktijkaspecten vastgoed, Leidraad voor studie en praktijk. Wassenaar: Sander Pinkse Boekproduktie ISBN: 90.01.49459.  Beleidsregel CI-1134, Beleidsregel rente, Nederlandse Zorgauthoriteit, 2009 Bij het bepalen van de financieringsfaciliteit moet rekening worden gehouden met onderstaande onderwerpen. De hoofdsom De beleidsregel rente CI-1134 van de Nederlandse Zorgautoriteit geeft aan hoe de berekening van de aanvaardbare rentekosten wordt gebaseerd op het financieringsvolume. Dit bestaat uit de boekwaarde van de norminvestering in het gebouw, grootonderhoud of inventaris. Op termijn zal de rentevergoeding geheel komen te vervallen Veel voorkomende mogelijkheden waarop de hoofdsom van een lening wordt uitgekeerd zijn: 1. Uitkering in termijnen waarbij rente is verschuldigd over het opgenomen bedrag. 2. Uitkering in een keer op een depotrekening waarbij rente is verschuldigd over het gehele bedrag. Er zijn meer mogelijkheden om de hoofdsom uit te keren, deze komen in de praktijk weinig voor. Rente Zorginstellingen liepen nauwelijks renterisico's. Binnen de rentenormering werd op dezelfde datum waarop een instelling renteverplichtingen aanging ook de budgetvergoeding vastgesteld. Het risico van verschillen tussen inkomsten en uitgaven als gevolg van marktfluctuaties werd daardoor geëlimineerd. In het nieuwe systeem zit er een rentevergoeding van 5,2% versleuteld in het integrale tarief. De werkelijke rentekosten kunnen hiervan afwijken. In de toekomst moeten zorginstellingen dan ook zorgvuldig omgaan met de renterisico’s. Voorbeelden van situaties waarbij renterisico wordt gelopen zijn bijvoorbeeld: - Renteherziening (einde van de rentevaste periode) - Rente toekomstige financiering (nieuwbouw begint later, rente stijgt) - Rente variabele financiering (bijv. financiering werkkapitaal) Een zorginstelling moet dan ook de lening portefeuille op orde brengen, daarbij worden bovenstaande risico’s gemanaged. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van rentederivaten en gestructureerde producten. Gestructureerde leningen hebben betrekking op combinaties van een of meer langlopende en/of kortlopende leningen en rente-instrumenten (derivaten) in één 'pakketje'. Voorbeelden van rentederivaten zijn swap-, collar-, floor- en capconstructies. Leningduur Veelal wordt de leningduur gelijkgesteld aan de verwachtte exploitatieperiode van het vastgoed. Voor Ziekenhuizen was de verwachtte levensduur in het verleden vaak gesteld op 50 jaar. Het blijkt dat deze termijn in de praktijk te lang is. In het nieuwe systeem van integrale bekostiging is rekening gehouden met een exploitatieperiode van 30 jaar. Aflossingswijze De aflossing een de lening zal moeten worden bekostigd vanuit de huurinkomsten of in het geval van een ziekenhuis / zorginstelling vanuit de DBC-vergoeding. Voor leningen bestaan drie veel voorkomende mogelijkheden voor aflossing: lineair, annuïteit en uitgestelde aflossing. Betaalwijze 14


Voor de betaalwijze moet worden bepaald wanneer er wordt betaald, daarbij wordt zodanig rekening gehouden met het liquiditeitsverloop van de instelling dat deze niet in problemen komt. Vergoeding voor vervroegde aflossing Vaak wordt een vergoeding voor verloren rendement afgesproken. Afsluitkosten Bestaat veelal uit een afsluitcommissie als percentage van de hoofdsom evenals taxatiekosten.

15


Bijlage 9: Artikel MVO Bron: http://www.zorgvisie.nl/Huisvesting/Nieuws/13043/Zorg-moet-mvobeleid-waarmaken.htm

16


Bijlage 10: Artikel Privaat Kapitaal in de Zorg Bron: http://www.zorgvisie.nl/Financien/13273/Schippers-wil-institutionele-beleggers-inziekenhuizen.htm

17


Bijlage 11: Interviewverslagen korte versie Met het afnemen van de expert opinion worden de volgende doelen nagestreefd: Algemeen:  Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen?  Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal?  Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal:  Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen?  Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen?  Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen?  Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten):  Hoe beoordeelt u de relevantie van de bouwsteen?  Hoe beoordeelt u de bijdrage aan de verbetering van de toegang tot kapitaal?  Hoe beoordeelt u de weging van de bouwsteen ten opzichte van de andere bouwstenen?  Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen?  Reflectie uit algemene opmerkingen, verbeteringen en aanvullingen op het model?

18


Toelichting bij de interviews Toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen Onderzoek naar een checklist voor het management van ziekenhuizen Toelichting bij af te nemen interviews VRAGEN VOORAF: Onderstaand zijn twee vragen opgenomen die onafhankelijk van de bijgeleverde toelichting worden beantwoord. 1. Huidige toegang tot kapitaal Welke problemen ziet u voor de toegang tot kapitaal bij uw ziekenhuis / of Nederlandse ziekenhuizen in het algemeen?

Verwacht u verandering hierin in de nabije toekomst?

Indien er volgens u verminderde toegang tot kapitaal is: Wat zijn volgens u de oorzaken voor deze verminderde toegang tot kapitaal?

2. Verbeterpunten voor de toegang tot kapitaal. Welke verbeterpunten ziet u voor de toegang tot kapitaal bij algemene ziekenhuizen?

Inleiding op het onderzoek Ziekenhuizen zijn door verandering in de zorgbekostiging meer risico gaan lopen op de financiering van het vastgoed. De verbindende elementen van de risico’s daarbij voeren terug op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Investeringen in vastgoed lopen risico omdat deze direct worden verbonden aan de levering van ziekenhuisdiensten en de mate waarin vastgoed daaraan kan bijdragen. Ziekenhuizen moeten de investeringen in vastgoed terugverdienen uit de zorgproductie. Voor het ziekenhuis maar ook voor de financier zal de mate waarin de organisatie in staat is om de risico’s van de zorgproductie te beheersen dan ook leidend zijn. De bevindingen uit dit onderzoek gaan over de wijze waarop een financier en het WfZ de beoordeling van een financieringsaanvraag behandeld. Daarnaast is ingegaan op de adviezen van het RVZ naar aanleiding van verandering in de zorgbekostiging en financiering van ziekenhuizen. Als laatste zijn de ervaringen met financiering van ziekenhuizen in de VS vertaald naar de Nederlandse situatie. De bevindingen zijn samengebracht met als doel een kapstokmodel dat gebruikt kan worden als checklist voor ziekenhuizen ter verbetering van de toegang tot kapitaal voor een Nederlands ziekenhuis. Vraagstelling van het onderzoek Op welke aspecten wordt de financiering van een ziekenhuis beoordeeld door een geldgever en op welke wijze kan het management van een ziekenhuis met een zelfbeoordelingsmodel op deze beoordelingsaspecten verbeteringen aanbrengen zodat de toegang en voorwaarden tot kapitaal kunnen worden verbeterd? 19


Managementmodellen Voor het verbeteren van prestaties van organisaties zijn vanuit de bedrijfskunde verschillende theorieën beschikbaar. Veelal wordt daarbij gebruik gemaakt van managementmodellen die gebruikt worden om het presteren van een organisatie te beschrijven en te verbeteren. Een aantal managementmodellen die zijn ontworpen voor de beoordeling en verbetering van de prestaties van een organisatie zijn onder andere het INK /EFQM-model, het ISO-model, de Balanced Scorecard en modellen van adviesbureau’s als McKinsey, KPMG en Twijnstra2. Deze modellen hebben gemeen dat ze ingaan op de zes bouwstenen waaruit een compleet managementmodel is opgebouwd. Deze bouwstenen zijn2 3: 1. Strategie Het aandachtsgebied strategie gaat over de doelstellingen van de organisatie (missie en visie) en over de manier waarop de organisatie deze tracht te bereiken (strategie, beleid). 2. Structuur Het aandachtsgebied structuur gaat over de organisatie– en de processtructuur. 3. Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat –net zoals structuur– over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan in de organisatie. Het betreft hier echter de zachte of informele kant van de omgangsvormen. 4. Mensen Het aandachtsgebied mensen gaat in hoofdzaak over het managen van de competenties (kennis– en vaardigheden). 5. Middelen Het aandachtsgebied middelen gaat over het management van middelen in een organisatie. 6. Resultaten Gaat in op de resultaten voor stakeholders van de organisatie. Checklist voor verbetering van de toegang tot kapitaal De koppeling tussen toegang tot kapitaal en de managementbouwstenen strategie, structuur, mensen, cultuur, processen, middelen en resultaten wordt in onderstaande checklist per managementbouwsteen gemaakt. Het model is bedoeld als checklist voor het management van Nederlandse ziekenhuizen om de positie van het ziekenhuis in een zelfevaluatie te bepalen. Op basis van de zelfevaluatie wordt duidelijk waar het management verbeterpunten kan aanbrengen om de toegang tot kapitaal te vergroten. Strategie Op basis van de strategie worden investeringsvoorstellen voor de uitvoering van de strategie gemaakt. Het belang van een gedragen strategie in de organisatie is daarmee een belangrijk aspect bij de verbetering van de toegang tot financiering. Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 2

Controlevraag Strategie Bestaat er binnen het ziekenhuis absolute duidelijkheid over de koers en de strategie van het ziekenhuis? Heeft het ziekenhuis in beeld wat de richting van het ziekenhuis is? (Waar is het ziekenhuis nu en waar probeert het te zijn over de lange termijn?) Heeft het ziekenhuis een sterke visie die uitdagend en stimulerend is? Zijn er duidelijke, ambitieuze, meetbare en haalbare doelen gesteld? Is de strategie afgestemd op eisen van de externe omgeving (zie ook bouwsteen

Resultaat?

The Art of Management, Strategie en Structuur, Dr. M.A. Nieuwenhuis, 2e druk 2003.

3

VUMC. (2004). Het INK-managementmodel toegelicht. Opgehaald van VUMC: https://www.vumc.nl/afdelingen-themas/32498/48566/INK

20


Nr. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Controlevraag Strategie Resultaten), en zijn er robuuste plannen om doelstellingen te behalen? Bestaat er gelijke aandacht voor de lange en de korte termijn binnen het ziekenhuis, is de aandacht hiervoor nadrukkelijk gebalanceerd? Is inzichtelijk op welke markten moet worden geconcurreerd? Heeft het ziekenhuis een strategie die haar duidelijk onderscheidt van de concurrenten/vergelijkbare ziekenhuizen? Is inzichtelijk op welke wijze het ziekenhuis beter kan presteren dan zijn concurrenten binnen elk van haar markten? Is inzichtelijk welke middelen nodig zijn om te kunnen concurreren? (Bijv. vastgoed, vaardigheden, middelen, informatie-, netwerk, technologie) Is inzichtelijk wat de externe (of milieu) factoren zijn die van invloed zijn om het ziekenhuis in staat te stellen om te concurreren? Wat zijn de verwachtingen van de belanghebbenden en hoe kan het ziekenhuis waarde toevoegen voor hen?

Resultaat?

Structuur (Organisatie) Ten aanzien van de organisatiestructuur van het ziekenhuis moet in het kader van financiering bewust worden omgegaan met financiële risico’s ten gevolge van samenwerkingsverbanden, fusies of splitsingen en eigendom van panden. Nr. 13.

14. 15.

Controle vragen Organisatie Heeft het ziekenhuis inzicht in de (structurele) samenwerkingsverbanden met gelieerde rechtspersonen, voor zover deze financieel risico kunnen meebrengen? Toelichting: Een financiële relatie bestaat als er facturen worden uitgewisseld, sprake is van een rekeningcourant verhouding, of garantstellingen plaatsvinden. Onder gelieerde rechtspersonen wordt hier verstaan rechtspersonen waarmee een bestuurlijke band bestaat, zonder dat er een groeps- of holdingstructuur is. Heeft het ziekenhuis inzicht in komende fusie, splitsing (ontvlechting, verzelfstandiging van activiteiten) of vorming van een groepsstructuur? Heeft het ziekenhuis inzicht in de eigendommen? Toelichting: Bij borging van leningen krijgt de financier van de instelling vaak een recht van hypotheek en/of verpanding op de activa, in dat kader is inzicht in eigendomsverhoudingen noodzakelijk.

Check

Structuur (Processen) Bij de beoordeling van financiering gaat het ten aanzien van processen om de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie. Heeft het ziekenhuis de strategische planning, financiële planning, begroting en allocatie van kapitaal gekoppeld zodat een totaal omvattend plan mogelijk wordt? Het vasthouden aan een strikte planning waarbij het proces en de data worden beschreven van de financiële planning is een voorwaarde voor het kunnen sturen op integrale plannen in een ziekenhuis. Controle vragen over de opzet en inhoud van de voor processen relevante organisatiestructuur voor een ziekenhuis zijn gebaseerd op de Capital Management Cycle 2: In onderstaande figuur is de Capital Management Cyclus opgenomen.

21


1

2

5

6

3

4

Tabel 1. Capital Management Cyclus. bron: Kaufman, Hall & Associates, Inc.

Nr. 16.

17.

18. 19.

20.

21. 22.

Controle vragen Processen Zijn de processen rondom het beheer van kapitaal in het ziekenhuis zo ingericht dat de lange termijn strategische, financiële en operationele plannen aan elkaar zijn gekoppeld? Is een Strategische Planning onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Toelichting: in de strategische planning heeft het ziekenhuis een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk strategisch plan met een beperkt aantal keuzes opgenomen. Is de Financial Planning onderdeel van het proces van het beheer van kapitaal? Toelichting: In de financiële planning is de ruimte om schulden aan te gaan bepaald. Is de Capital Structure onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? Toelichting: De Capital Structure geeft in het proces de juiste wijze van financiering passend bij de gewenste flexibiliteit en de kosten. Is de Capital Allocation onderdeel van het proces van beheer van kapitaal? In de Capital Allocatie wordt een selectie uit initiatieven gemaakt voor de allocatie van kapitaal aan projecten. Is in het proces de jaarbegroting geconfronteerd met de strategische financiële planning? Feedback and Control: Heeft het ziekenhuis een adequaat intern toezicht voor de beheersing van risico’s en ontwikkeling van eigen verantwoordelijkheid? Zijn de performance measurement and control systems van voldoende kwaliteit? Het gaat daarbij om de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controle procedures, de kwaliteit en tijdigheid van management informatie.

Resultaat

Management van Middelen De kwaliteit en beheersing van de financiële functie is een belangrijk onderwerp bij de beoordeling van financiering. Nr. 23. 24. 25. 26.

Controle vragen Is het huisvestingsmanagement in staat de vertaling van de organisatiestrategie naar een vastgoedstrategie en concrete huisvestingsprojecten uit te voeren? Heeft het huisvestingsmanagement een lange termijn huisvestingsplan opgesteld die aansluit op de strategie van het ziekenhuis? Heeft het huisvestingsmanagement de gebouw -en bouwaspecten van vastgoedprojecten in een investeringsvoorstel vormgegeven? De investeringsselectie: Heeft het ziekenhuis een analyse van de impact van een investering op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de productiviteit en het

Resultaat

22


27. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

totale rendement gemaakt? Is inzichtelijk hoe de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie? Is inzichtelijk wat de impact op de relevante stakeholderbelangen is, zoals de impact op de kwaliteit van zorg, de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werknemers? Heeft het financieringsvoorstel de volgende opbouw? 1. Strategische analyse: Deze vormt de basis voor het investeringsvoorstel en verbind de gekozen strategie van de organisatie met het investeringsvoorstel. 2. Investeringsplan: Dit is een vertaling van de strategische analyse in een investeringsplan met een financiële gevolgen, risicoanalyses en specifieke gebouwaspecten. 3. Bouw / Uitvoering: Hierbij wordt ingegaan op de verschillende risico’s tijdens de bouwuitvoering. Daarbij is onderscheidt gemaakt in organisatie, bouwproces en financiering. Wordt de balans van het ziekenhuis actief beheerd met het oog op het aantrekken van kapitaal en het verlagen van de kosten van kapitaal? Toelichting: Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de analyse van de liquiditeitspositie en de resterende ruimte voor het aantrekken van kapitaal. De kosten van kapitaal hebben een relatie met de balanspositie. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het verkopen en weer terughuren van activa (balansverkorting). Is de waardebepaling van activa voldoende belegd? Toelichting: Instellingen worden verantwoordelijk voor investeringen en desinvesteringen, het is daarom belangrijk dat de waardering van activa meer aandacht krijgt. Heeft het ziekenhuis het beheer van (werk)kapitaal op orde? Toelichting: De invoering van de DBC-facturering heeft al wel geleid tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Vanuit het verleden is het beheer van werkkapitaal beperkt ontwikkeld, in de toekomst zal de behoefte hieraan verder toenemen. Is het extern stakeholder management op orde? Toelichting: Instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars). Is het intern stakeholder management op orde? Toelichting: Stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer. Is het meten van performance belegd binnen de financiële functie? Toelichting: Het meten van performance zorgt er voor dat problemen tijdig worden gesignaleerd kunnen worden en kan worden bijgestuurd. Verantwoordelijkheid voor bijsturing en voor performance moeten daarbij via de processen in de organisatie zijn belegd. Heeft de financiële functie de data beschikbaar voor inzicht in het trackrecord? Toelichting: Financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde financiële prestaties, een track record kan de betrouwbaarheid onderbouwen. Stuurt de financiële functie op marges? Toelichting: Het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaarden heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrekkelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten. Is het uitgangspunt voor de financiële functie het sturen op de bezetting van kapitaal? Toelichting: Een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe bekostigingssituatie te reduceren.

23


Cultuur Het aandachtsgebied cultuur gaat over de vraag hoe mensen met elkaar omgaan. Het betreft hier de informele kant van de omgangsvormen. In essentie gaat het om de basiswaarden van de organisatie, de wijze waarop managers en medewerkers met elkaar omgaan. Veelal zal de cultuur van de onderneming niet direct bij de beoordeling van een financieringsaanvraag wordt betrokken. De rol van de cultuur van de organisatie bij beoordeling van de cultuur is indirect via de resultaten van de organisatie. Nr. 39. 40. 41.

42.

Controle vragen Cultuur Past de moraliteit van de financier bij het ziekenhuis? Is de cultuur gericht op het continu verbeteren? Is er in de organisatie voldoende onderling vertrouwen? Toelichting: Samenwerking vereist een open en eerlijke omgang met elkaar. Daarvoor is vertrouwen is noodzakelijk. Dit vormt de basis voor het uitgangspunt afspraak-isafspraak en elkaar aanspreken als men zich niet aan de afspraken houdt. Definieer duidelijke doelen, stimuleer vakmanschap, maar laat de uitvoering aan de medewerker zelf over. Zijn de kernwaarden uit de visie uitgangspunt voor de waarden in de organisatie? Toelichting: Stabiele kernwaarden of basiswaarden zorgen voor evenwicht tussen houding, regels en gedrag. Investeer in betrokkenheid. Zorg voor overlap tussen persoonlijke– en organisatiewaarden in de vorm van shared values.

Resultaat?

Mensen (Personeel en Management) In het kader van financiering gaat hier om de ontwikkeling en borging van kennis- en vaardigheden van een organisatie. In het kader van financiering is er specifieke aandacht voor de borging van financiële kennis. Nr. 43. 44. 45.

46.

47.

Controle vragen Mensen Past de aanvraag voor financiering bij de reguliere bedrijfsvoering? Is de continuïteit van het management geborgd? Gaat het ziekenhuis in haar personeelsbeleid in op onderwerpen als investeringen in medewerkers, waardering van de medewerkers en de zorg voor het welzijn van de medewerkers? Is er voldoende algemene financiële kennis in de organisatie? Toelichting: Voldoende kennis van financiën bij medewerkers zorgt er voor dat het (financiële) planningsproces daadwerkelijk integraal in de organisatie kan worden uitgevoerd. Is de inkoop van (incidentele) specialistische financiële expertise ontwikkeld? Toelichting: De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is soms ook erg specialistisch. De inkoop van dergelijke expertise moet worden ontwikkeld.

Resultaat?

Bouwsteen: Resultaten In essentie gaat het om de vraag wat de werkzaamheden van de organisatie opleveren. Uitgangspunt is daarbij het ‘van buiten naar binnen’ kijken. De resultaten kunnen bestaan uit resultaten voor bestuur en financiers, patiënten, samenwerkingspartners, medewerkers en maatschappij. De resultaten voor patiënten, partners, medewerkers en Maatschappij zijn niet direct onderwerp bij de toegang tot kapitaal maar kunnen dit indirect wel zijn. Het meten van de prestaties kan via de certificering door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) aan de hand van de basisset prestatieindicatoren.4

Nr. 48.

4

Controle vragen Resultaten Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een recent kwaliteitskeurmerk (bijvoorbeeld NIAZaccreditatie) behaalt?

NIAZ kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.2 1.1, www.niaz.nl

24


49. 50. 51.

52.

53. 54.

55.

56.

Patiënten en Partners: Heeft het ziekenhuis een tevredenheidsonderzoek bij haar partners uitgevoerd en worden de uitkomsten daarvan geëvalueerd in de organisatie? Medewerkers: Heeft het ziekenhuis een goede score op de prestatie indicatoren ziekteverzuim, verloop, tevredenheidsonderzoeken en het aantal onvrijwillige ontslagen? Is het extern stakeholder management op orde? Toelichting: Instellingen moeten een ‘investor relations’ beleid ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars). Is het intern stakeholder management op orde? Toelichting: Stevige discussies met zorgverleners over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ontwikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer Maatschappij: Heeft het ziekenhuis een goede score op de imago -of tevredenheidsonderzoeken op het vlak van maatschappelijk verantwoord ondernemen? Bestuur en financiers: Zijn de resultaten uit de exploitatie inzichtelijk? Toelichting: Het gaat daarbij ten minste om de volgende resultaten:  resultaten versus prognoses in de afgelopen jaren (jaarrekening, begroting);  de verwachtingen ten aanzien van de toekomst (mede gebaseerd op de analyse van het verleden financiële meerjarenprognose inclusief kasstroomprognose);  resultaten uit normale bedrijfsvoering versus incidentele factoren. Bestuur en financiers: Wat is de solvabiliteitspositie en welke uitgangspunten zijn gebruikt? Toelichting: Het gaat om de volgende uitgangspunten:  de omvang van het weerstandsvermogen;  de samenstelling van het weerstandsvermogen;  de toegepaste grondslagen voor waardering en resultaatsbepaling;  financiële risico's voortvloeiend uit onder meer: - lopende of voorgenomen financiële verplichtingen; - aangegane of voorgenomen bouwprojecten; - verstrekte of voorgenomen garantstellingen of leningen; - aangegane of voorgenomen participaties in andere organisaties of activiteiten waaruit financiële consequenties kunnen voortvloeien. Bestuur en financiers: Presteert het ziekenhuis in benchmarking met andere ziekenhuizen voldoende 5 op de financiële ratio’s ? Toelichting:  Operating margin (benchmark >2%)  Debt service coverage ratio (benchmark >3,5)  Days cash on hand (benchmark > 150)  Current ratio (benchmark > 2)  Debt to capatilization (benchmark ratio 0% tot 35%)

Ir. R.D.Jaspars Scriptie MSRE

5

Ratio’s op basis van onderzoek door het HFMA (www.HFMA.org) Zie voor definiëring van de gebruikte parameters bijlage 5.

25


1) De heer L. Bloemers – Ziekenhuis Gelderse Vallei Maandag 20 februari 11:30

Naam

De heer L. Bloemers

Functie

Manager Financiën, Informatie & Control

Organisatie

Ziekenhuis De Gelderse Vallei

interviewer

R.D. Jaspars

projecten

2012 grote uitbreiding

Omvang

Ca. 600 bedden

Bedrijfsopbrengsten EUR 183.559.000 (jr. 2010) Lang Lopende Leningen (jr. 2010)

EUR 90.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Ja, het probleem gaat ontstaan door andere houding van de banken. Banken moeten meer vermogen aanhouden waardoor de uitleencapaciteit vermindert. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal?  Banken moeten meer vermogen aanhouden.  Wijziging in het bekostigingsstelsel brengt meer onzekerheid met zich mee.  Kwaliteitseisen aan ziekenhuizen wordt vergroot door eisen (aantal behandelingen per jaar) aan hoog complexe en laag volume zorg. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen?  Herkenbaar zijn in waar je goed in bent.  Slimmer omgaan met investeringen, bijvoorbeeld huren waar mogelijk. Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen? De opzet is bruikbaar bij de verbetering van de toegang tot kapitaal. De financier zal niet alle punten beoordelen. De elementen kunnen wel terugkomen in de beoordeling van de financier. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen? Geen extra aanvullingen 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen? Zie vraag 4 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. 26


-Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen? 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen? Strategie Strategie heeft een belangrijke rol bij de toegang tot kapitaal. Zo was bij Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) de samenwerking met ARTI (Arnhems Radiotherapeutisch Instituut) een belangrijk in de strategie van het ziekenhuis. Speerpunten in de strategie zijn: -

Beweging Voeding ARTI

Een belangrijk onderdeel van de strategie is de uitwerking in de meerjarenplannen en jaarplannen. Mensen De juiste financiële expertise in de organisatie is van belang. Bij het ZGV was specifiek de betrokkenheid van een aantal personen voorwaarde voor de bank om over te gaan tot financiering. De bank hecht veel waarde aan het huidige bestuur bij het verstrekken van financiering. Borging van financiële kennis door inhuur en de borging in de eigen organisatie zijn eveneens punten waar bij de financiering nadrukkelijk aandacht voor is. Organisatiestructuur Speelt geen dominante rol bij de toegang tot kapitaal. Wel moet bijvoorbeeld het huurcontract dat wordt gesloten als onderdeel van de financieringsaanvraag worden aangeleverd. Processtructuur De Capital Management Cycle die als uitgangpunt bij de Processtructuur is gebruikt is herkenbaar voor de organisatie. De financier neemt deze processtappen onder de loep. Middelen Huisvestingsmanagement is belangrijk om juiste afstemming tussen het gebouw en het ziekenhuis te verkrijgen. Ook de bouwaspecten in het investeringsvoorstel zijn belangrijk. Financiers hebben hier specifiek aandacht voor. De investeringsselectie / business case is de basis van de financieringsaanvraag. Het financieel beheer is een basisfunctie die het ziekenhuis moet hebben voor het kunnen produceren van de juiste financiële data. De borging van de financiële functie moet geregeld zijn evenals de inhuur van incidentele expertise. Cultuur Een belangrijk onderdeel. Speelt niet direct een rol bij de financieringsaanvraag maar wel bij de prestaties van de organisatie. Het ZGV onderzoekt de risicobereidheid in de organisatie. Daarmee 27


gaat het om een organisatie die kan leren van fouten die worden gemaakt. Daarvoor is het nodig dat fouten gemeld worden. Resultaten Patiënten en partners Meting van patiënten tevredenheid is een onderwerp bij de bank als er iets uit te leggen is. Het ZGV werkt aan patiënttevredenheid met bijvoorbeeld At Your Request. In plaats van een opgewarmde maaltijd in bed op een vast moment, bepalen de patiënten zelf wat, wanneer, waar en met wie ze eten. Het voordeel? Tevreden patiënten die sneller lijken te herstellen Medewerkers Voor de bedrijfsvoering van belang, voor de financier heeft de tevredenheid van medewerkers geen grote rol. De mate waarin de organisatie kon bijsturen op bijvoorbeeld personeel was een belangrijke

factor bij het kunnen verkrijgen van financiering. Maatschappij Speel een rol als onderdeel van de strategie rondom voeding door samenwerking te zoeken met instituten, Instellingen, ondernemers en de universiteit. Het heeft uitstralingseffect. De lokale Rabobank zal dit meewegen.

Bestuur en financiers Geen aanvullingen

10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen?  Strategie, Resultaten, Processen, Middelen  De overige bouwstenen zijn van belang voor de verbetering van de bedrijfsvoering maar spelen bij de beoordeling van financiering een minder grote rol

28


2) De heer F. de Koning – Jeroen Bosch Ziekenhuis Woensdag 22 februari 2012 10:00

Naam

De heer F. de Koning

Functie

Treasurer

Organisatie

Jeroen Bosch Ziekenhuis

interviewer

R.D. Jaspars

projecten

Volledige nieuwbouw december 2010

Omvang

Ca. 1.120 bedden

Bedrijfsopbrengsten EUR 319.000.000 (jr 2010) Lang Lopende Leningen (jr 2010)

EUR 226.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Toegang is minder makkelijk geworden. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Er zijn twee redenen:  Weinig aanbieders, snel een consortium, geen concurrentie. Het WfZ kan daarbij een hulpmiddel zijn, maar door een plafond aan de borgstelling werkt dat niet altijd.  Door Basel 3 verminderd de leencapaciteit bij de banken (geborgde leningen) 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Mogelijkheden voor alternatieve financiering via buitenlandse banken of institutionele beleggers. Winstuitkering is geen oplossing omdat de rendementen laag zijn. Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen? Geen ervaring met een dergelijk model. Specifiek bij de beoordeling van financiering spelen de business case met financiële resultaten een belangrijke rol. Het model bevat elementen die gebruikt worden bij de beoordeling van financieringsaanvragen 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen? Geen aanvullingen 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen? Niet alle onderdelen spelen een rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. 29


Een aantal bouwstenen heeft invloed op de financiële resultaten die wel worden beoordeeld. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. -Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Strategie Speelt een belangrijke rol bij financieringsaanvragen. In de business case moeten onderbouwing zijn opgenomen. In de periode voor de crisis was dit niet echt noodzakelijk. Enkele elementen in de business case: Prognoses voor productie tot 2020 demografie en speerpunten. Aangetoond moet worden waarom patiënten naar het JBZ komen en niet naar een ander ziekenhuis. Belangrijk onderwerp bij de beoordeling van financiering is de mogelijkheid om snel te kunnen bijsturen bij veranderingen in omstandigheden. Processtructuur Processen spelen een belangrijke rol vooral bij het WfZ. Leidt tot (te)veel informatie uitwisseling. Belangrijk onderwerp bij de beoordeling van financiering is de mogelijkheid om snel te kunnen bijsturen bij veranderingen in omstandigheden. Organisatiestructuur Speelt een rol bij financiering vooral bij aanstaande fusies of samenwerkingen. Middelen Vastgoedmanagement is een belangrijk onderwerp. Mogelijk kan door het uitbesteden van de exploitatie er meer toegang tot kapitaal ontstaan. Een andere partij is vaak kritischer bij de beoordeling van investeringsaanvragen. Daarnaast moeten commerciële ruimten structureel worden verhuurd. Financieel management, sluit aan bij de invulling van de managementbouwsteen. Bij de aanvraag van financiering moet een solide business case overlegd kunnen worden. Mensen Daar waar geen kennis over aanwezig is wordt dit ingehuurd. Bijvoorbeeld bij derivaten daarvoor wordt een adviseur ingehuurd dit dat regelt. Belangrijk daarbij is dat het een bureau is dat goed ligt bij de bank. Kwaliteit van het management en Cultuur Geen direct onderwerp bij de beoordeling van financieringsaanvragen. Cultuur speelt wel een rol voor een ziekenhuis. Bijvoorbeeld patiënten die uit geloofsovertuiging een ander ziekenhuis kiezen. Resultaten Patiënten en partners

30


Extra aandacht voor services richting de klant door bijvoorbeeld overnachtingsmogelijkheden voor partners heeft een positieve invloed op het aantal behandelingen. Bestuur en financiers en zorgverzekeraars Betreft vooral een beoordeling op ratio’s. De Zorgverzekeraar stuurt vooral op prijzen. Overleg verzekeraars beperken zich tot prijs. Het ziekenhuis is actief bezig met hoe ze kan onderhandelen actief inzetten op onderhandeling met Zorgverzekeraar. Extern Stakeholdermanagement: Bank vraagt inspanning van het ziekenhuis naar medische specialisten, zorgverzekeraar en de IGZ. Medewerkers Intern wordt er wel naar gekeken Kwaliteit van management Maatschappij Rabobank meer regionaal en ziet toegevoegde waarde van MVO. ING alleen geïnteresseerd in de cijfers. Macht van de zorgverzekeraar neemt fors toe.

9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen -10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Directe rol bij toegang tot kapitaal: Strategie Resultaten Processtructuur Middelen Indirecte rol bij toegang tot kapitaal Cultuur Mensen Organisatiestructuur

31


3) De heer J.-B. Bügel IJsselland Ziekenhuis Woensdag 22 februari 2012 13:00

Naam

De heer J.-B. Bügel

Functie

Hoofd dienst control

Organisatie

IJsselland Ziekenhuis

interviewer

R.D. Jaspars

Laatste project

Nieuwbouw parkeerdek

Omvang

Ca. 390 bedden


EUR 45.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Er is geen probleem met de toegang tot kapitaal. Naar de toekomst toe zal het een groter probleem worden. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Waarborgfonds is veel strenger dan voorheen in de aanvragen. Borging wordt moeilijker. Banken worden vooraf betrokken maar doen achteraf toch veel moeilijker. Waarschijnlijk doordat er onzekerheid over het verloop van de vergoedingen. Oorzaken voor een minder makkelijke toegang tot kapitaal: - Slecht met budgettering in de zorg - Risico’s zijn te hoog - Overgangsregelingen In het eigen businessplan van het ziekenhuis wordt rekening gehouden met 2% groei het budgetteringskader houdt rekening met 2,5%. Er moet heel conservatief worden geraamd. Angst bij WfZ blijkt bijvoorbeeld uit een mogelijke fusies waardoor het geborgde kapitaal boven de 200 mln. komt. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? - Zorgverzekeraar kan of moet meer zekerheid geven over inkomsten - Pensioenfondsen andere bronnen van financiering - Artsen aandeelhouder van het ziekenhuis? - Lening via rentevergoeding

Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 32


4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Niet alle elementen dragen bij aan de financieringsaanvraag  de elementen spelen wel een indirecte rol bij de prestaties van het ziekenhuis en daarmee vertalen de resultaten zich naar de toegang tot kapitaal. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Nadruk moet liggen op het business plan en de mate waarin je kunt inspelen op veranderingen in zorgsector. 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. -Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Strategie is een belangrijke bouwsteen vooral de bijsturingsmogelijkheden zijn belangrijk. De NMA zorgt er voor dat er geen afspraken gemaakt kunnen worden over verdeling van de zorgmarkt om daarmee efficiënter te kunnen werken. Processtructuur Sterke focus op control PDCA in je processen opnemen zodat je kunt bijsturen. Organisatiestructuur Hoe groter des te meer zekerheid je kunt bieden. Omvang van de organisatie maakt dat je meer slagkracht kunt creëren Organisatiestructuur is belangrijk, het om welke visie je hebt op fusies, samenwerkingen en overnames. Management van middelen Als onderdeel van de control is dit een belangrijke bouwsteen waar de financier vertrouwen in moet hebben. Dit moet blijken uit de rapportages en processen. Cultuur Geen direct belang bij een financieringsaanvraag. Het belang van de bouwsteen is er wel. Mensen Voldoende toegang tot de arbeidsmarkt is belangrijk Inflatie op personeel 2,5% minder makkelijk mensen verkrijgen gaat meer geld kosten. Essentieel voor de toegang tot bindingen Het aandeel flexibel personeel is belangrijk omdat je daarmee kunt bijsturen. Resultaten Zorgverzekeraars worden gezien als essentiële partners waarbij het gaat om ze langjarig te binden en meer zekerheid uit inkomsten te creëren. 33


Stakeholder medische staf belangrijk voor gedragen investering. Huisartsentevreden belangrijk vanuit tevredenheid van patiënten. Door actief huisartsen te betrekken bij het ziekenhuis wordt een binding aangegaan met als gevolg meer doorverwijzingen. Dit is vooral belangrijk in een omgeving met veel ziekenhuizen. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen -10.Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Directe rol bij toegang tot kapitaal: Strategie Resultaten Middelen Processtructuur Organisatiestructuur Indirecte rol bij toegang tot kapitaal Cultuur Mensen

34


4) De heer P. Verra – Spaarne Ziekenhuis Donderdag 16 februari 2012 11:15

Naam

De heer P. Verra

Functie

Manager Concernstaf

Organisatie

Spaarne Ziekenhuis

interviewer

R.D. Jaspars

Laatste project

nieuw te bouwen vestiging van het NKI-AVL

Omvang

Ca. 455 bedden


EUR 126.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Blij dat de financiering in 2010 is geregeld. Angst bij banken ten aanzien financiering leidt tot terughoudendheid van de banken. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Onzekerheid is een oorzaak door verandering in zorgbekostiging. Politieke bewegingen (links naar rechts en visa versa geeft bewegingen). Er gelden niet meer dezelfde garanties als voorheen, onzekerheid over de toekomst bij banken en ziekenhuizen. Door de wijze waarop markwerking is geïntroduceerd en wordt uitgewerkt met een budgetplafond is onbetrouwbaar. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen?  A-politiek issue van maken van de zorgbekostiging, dit kan door langjarige afspraken te maken waar de politie zich aan verbind. (naar voorbeeld van Duitsland)  Vergroten van de betrouwbaarheid van de inkomsten.  Zorgverzekeraars geven aan dat je genoeg operaties moet hebben. Concentratie van ziekenhuiszorg zou daarvoor een oplossing zijn.  Meer marktwerking dan nu het geval is waarbij ziekenhuizen meer vrijheid krijgen. Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Het draait om het schrijven van een goede business case. Financieel gezonde en lenige organisatie. Dit komt terug in de gepresenteerde opzet met managementbouwstenen. De goed geoliede machine is belangrijk om aan te tonen. Primair zijn financiële resultaten cashflow liquiditeit 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. De opzet is compleet, het draait om het opzetten van een hele goede business case 35


6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. Zie 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. -Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Strategie Is het belangrijkste onderwerp. Het gaat er daarbij vooral ook om de mogelijkheden voor bijsturing op een verandering in de omgeving. Structuur De systemen die je beschikbaar hebt zijn belangrijk. Het kunnen produceren van financiële managementinformatie is belangrijk. Middelen De bank wil informatie over het draagvlak bij de medische staf. Ze wil daarmee het risico in beeld brengen. Uiteindelijk is het draagvlak voor de bank niet te beoordelen maar moet het blijken uit de gerealiseerde financiële resultaten. De huisvestingsorganisatie zorgt voor aansluiting tussen strategie en huisvesting. Cultuur Het verstrekken van financiering gaat niet op de cultuur van de organisatie. Is secundair bij het verkrijgen van financiering. Het is niet een directe factor bij het verkrijgen van financiering. Het maatschappelijk verantwoord ondernemen is niet iets dat veel invloed heeft op het verkrijgen van kapitaal voor ziekenhuizen. Mensen Kwaliteit van management moet blijken uit de financiële resultaten. Inhuur van kennis is nodig voor specialistische kennis. Interne borging van kennis is nodig om aan te tonen dat de organisatie in control is en de juiste gegevens kan aanleveren. Resultaten Onzekerheid komt door politiek daarom bijsturingsmogelijkheden belangrijk. Uit gesprekken met banken moet blijken of een en ander op orde is. Daarbij komen ook aspecten naar voren waaruit de mogelijkheid om zaken bij te stellen blijkt. Kan de productie ergens direct worden bijgestuurd. Welke directe sturing kun je aanbrengen zodat je kunt reageren op bedrijfsvoering. Financiële resultaten en het vermogen om dat te kunnen aantonen is belangrijk. 80% gaat over het aantonen en onderbouwen van resultaten. De meer zachte bouwstenen doen er daarbij niet toe.

36


Een belangrijk aspect is intern stakeholdermanagement, het draagvlak met de medische staf is van belang. Er wordt wel een verschil gemaakt in consulteren en informeren. De ziekenhuisartsen worden geconsulteerd en Huisartsen worden geïnformeerd over voorgenomen investeringen.

9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Opgenomen onder vraag 8. 10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? De managementbouwstenen leiden niet toe dat een ziekenhuis een betere partner is voor de banken op dit moment. Het gaat om reduceren van de angst bij de bank, dat kan je niet oplossen door gebruik van de managementbouwstenen. Banken alleen te overtuigen op cijfers. De resultaten zijn belangrijk. De conclusie wordt op basis van de cijfers getrokken. Dragen de managementbouwstenen bij aan de toegang tot kapitaal --> leidt dit automatisch tot toegang bij banken? Na 10 jaar wanneer de marktwerking meer op gang is zal de benadering met managementbouwstenen belangrijker zijn.

37


5) De heer A.M.H. Vizee – St. Antonius Ziekenhuis Vrijdag 17 februari 2012 10:00

Naam

De heer A.M.H. Vizee

Functie

Hoofd Vastgoedprojecten

Organisatie

St. Antonius Ziekenhuis

interviewer

R.D. Jaspars

Laatste project

Volledige nieuwbouw locatie Leidsche Rijn (110 mln.)

Omvang

Ca. 1.113 bedden


EUR 97.000.000

1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? De toegang tot kapitaal is minder makkelijker geworden. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Stelselwijziging is niet direct een probleem. Het gaat om het vertrouwen van financiers in de ziekenhuisorganisatie. Maar je hebt daarbij tegelijkertijd te maken met een plafond in de productie. Dit is politiek gedreven. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen?  Ziekenhuizen moeten in staat worden gesteld om echt vrij te ondernemen. Daarbij past niet een beperking in budget of een rem op schaalvergroting.  Landelijke en regionale samenwerking moet kennis, kunde en efficiency bevorderen.  Daarnaast blijkt dat op basis van het oude stelsel er teveel capaciteit is. Hierdoor zou het logisch zijn dat er ziekenhuizen moeten verdwijnen. Er moet wel aandacht zijn voor het doorslaan van marktwerking, het kan niet zo zijn dat alleen mensen met geld toegang hebben tot ziekenhuiszorg zoals in bepaalde gevallen in de Verenigde Staten zo is. Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 

Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Opzet is bruikbaar, een andere opzet kan ook maar het gaat om de gestructureerde benadering. Het Antonius gebruikt bijvoorbeeld een model met conform ISO. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Geen aanvulling 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. 38


Ja bruikbaar, St. Antonius ziekenhuis doet dit in haar organisatie met ISO 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. -Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Alle bouwstenen zijn relevant. Bij beoordeling van financiering gaat het in eerste instantie om de bouwsteen Resultaten (bestuur en financier) daarna om Strategie en Structuur, de overige bouwstenen Mensen, Middelen en Cultuur worden niet direct betrokken bij een beoordeling maar op basis van de financiële resultaten die daar aanleiding tot moeten geven. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen? Strategie Draagt bij aan de toegang tot kapitaal . Kijken landelijk naar waar het Antonius TOP in kan zijn. Welke vraag kunnen wij nu en later op insteken. Wat we doen we goed. Door concentratie van de zorg. Actief acteren op de markt versterken van de positie. Het St. Antonius maakt ook overwegingen om ook particuliere zorg aan te bieden. Structuur (structuur) Is een belangrijke factor, het St. Antonius is zelf een dubbele fusie uit drie ziekenhuizen.



Structuur (processen) De PDCA –cyclus is wezenlijk onderdeel van de processen. De financier kijkt naar de mate waarin de organisatie in control is. Het geeft een beeld van de efficiëntie van de organisatie.

   

St. Antonius gebruikt de volgende planning: Brede blik in de meerjarenplannen cyclus van 4 jaar Demografische ontwikkelingen, Ziektebeelden, Techniek, Dubbele ziektebeelden In kaderbrieven wordt de strategie uitgewerkt In de Jaarnota's wordt alles per afdeling per jaar uitgewerkt.



In de beoordeling van financiering vraagt de financier naar deze plannen. Middelen De onderdelen worden onderschreven. Aanvulling is dat het St. Antonius ziekenhuis specifiek een manager verkoop van zorg heeft aangesteld. Deze moet actief de zorg verkopen aan de zorgverzekeraars. Mensen Maandelijks overleg met medische staf. Ze besluiten mee over waar het ziekenhuis heen gaat. Vroege integratie dubbele fusie (de ziekenhuizen Oudenrijn en Overvecht zijn gefuseerd) daarna fusie met het St. Antonius Ziekenhuis. Medische maatschappen zijn als onderdeel van de fusies ook gefuseerd. Er is veel aandacht voor het menselijk kapitaal. St. Antonius presteert op dit vlak goed. Tevens is nadrukkelijk de visie dat 60% tot 70% van de kosten verbonden zijn aan personeel en dat daarmee dit een zeer belangrijke factor is in de beheersing van kosten en het leveren van toegevoegde waarde voor het ziekenhuis. 39


De borging van de financiële kennis en expertise in de organisatie is van belang en herkenbaar voor het St Antonius ziekenhuis. Cultuur Programma’s i.s.m. OR Symfonie 440 . Verwijzing naar OR-verslag over Symfonie 440 Belangrijke inspiratiebron voor de Symfonie 440-bijeenkomsten is het boek “Als Disney de baas was in uw ziekenhuis, 9 ½ dingen die je anders zou doen”. Dit boek is geschreven door Fred Lee, directeur van een Amerikaans ziekenhuis. Hij werkte een periode bij Disney. Wat hij daar leerde, paste hij succesvol toe in zijn ziekenhuis. De OR hoopt dat de vonk overslaat en dat alle medewerkers net zo enthousiast worden als de OR is over zijn ideeën. De volgende punten vormen de drijfveer van de OR bij het organiseren van Symfonie 440. • Het Beleidskader 2008 roept op tot klantgerichte excellentie. • De patiënt werkelijk centraal stellen betekent een verandering van denken en doen voor de zorgverlener, het team, de leidinggevenden en de totale organisatie. • “Kwaliteit van zorg zit voor een groot deel in de relatie tussen zorgverlener en patiënt”, zegt Fred Lee in zijn boek. Het gaat om het intermenselijke. Dat versterkt de medische zorg en sluit aan bij de behoefte van de patiënt om als MENS gezien en gehoord te worden. Medeleven en inleven is essentieel, maar dit in de praktijk brengen is moeilijker dan het lijkt. • Passie en pret lijken te zijn verdwenen omdat de zorgverlener het gevoel heeft het sluitstuk van het zorgproces te vormen. De zorgverlener voelt zich ondergeschikt aan een groter geheel van procedures en verantwoordelijkheden. Door hun stem te laten horen brengen professionals het plezier en bedrijfstrots terug in hun werk, want als je niet kunt doen waarvoor je bent opgeleid, verdwijnt het werkplezier. • Collegialiteit ontstaat in de verbinding met collega’s. Waardering en vertrouwen verhogen de samenwerking in het team. Voldoende vrijheid en regelvermogen om ideeën vorm te kunnen geven maakt samenwerken tot een plezier. Dankzij het enthousiasme bij de Raad van bestuur en managers kan de OR aan zijn ideeën daadwerkelijk uitvoering geven in de vorm van de Symfonie 440-bijeenkomsten.

Resultaten In laatste 10 jaar veel aandacht voor Mensen Patiëntentevredenheidsonderzoeken Medewerkerstevredenheidsonderzoeken Interviews in de organisatie 

Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Zie ook vraag 8 Alle vlakken zijn belangrijk. Banken kijken vooral naar financiële resultaten. Cashflow en rendement op de huidige organisatie. Positief resultaat draagt bij aan de toegang tot kapitaal. Structuur en Strategie daarna. Cultuur, Mensen en Middelen. Opleidingen belangrijk onderdeel van de bouwstenen Mensen Naast reguliere financiering heeft ook te maken met menselijk waarde. Giften. 40


Opmerkingen over stakeholdermanagement Voor de HOT- floor zijn de relaties met banken belangrijk. Voor de schillen daaromheen is samenwerking met andere partijen mogelijk. In het ziekenhuis is dit gedaan bij de parkeergarage waarbij een samenwerking met een beheerder is opgezet. Dit kan ook bij technische installaties in de vorm van sale and leaseback In de relaties zijn ook overheden nodig. Voor bijvoorbeeld de Ruimtelijke Ordening.

41


6) De heer W.E.J. Hekkert - Deventer ziekenhuizen Vrijdag 17 februari 2012 14:00 final

Naam

De heer W.E.J. Hekkert

Functie

Bedrijfseconomisch adviseur

Organisatie

Stichting Deventer Ziekenhuisgroep

interviewer

R.D. Jaspars

Laatste project

Volledige nieuwbouw 2008

Omvang

Ca. 405 bedden


EUR 110.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal?? Ontwikkelingen in de sector maken de toegang tot kapitaal lastiger. Vergeleken met anderen en wanneer je kijkt naar de absolute WACC kunnen we als sector niet klagen, ook in vergelijking tot 10 jaar eerder in de zorg. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Op dit moment worden geen problemen ervaren gekeken naar de kosten van kapitaal. Er zijn wel verwachtingen over verandering hiervan in de toekomst, deze hebben vooral te maken met de eventueel toenemende marktwerking. De financier merkt dat de staat zich steeds verder terugtrek en dit zie je terug in de beoordeling van het risicoprofiel dat hoger wordt. Ziekenhuizen mogen niet meer kosten, maar alle dienstverlening moet op peil blijven. Hoewel er een theoretische overcapaciteit is bij ziekenhuizen is deze ontstaan door politieke besluitvorming en bekostiging. Voor ziekenhuizen is de overcapaciteit vaak wel benut, het zorgt alleen voor overconsumptie. Primair kijken naar overcapaciteit is daardoor m.i. geen oplossing. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Richtingen voor het behoud van de toegang tot kapitaal of verbetering daarvan zijn:  Betere of goed Business Case wordt belangrijk (onafhankelijk van het type bekostiging) Is meer marktwerking een oplossingsrichting?  Meer marktwerking in de zorg zorgt juist voor minder toegang in de markt en mogelijk ook niet tot betere zorg. o Voor betere toegang zou je terug naar borging moeten. o Door marktwerking krijgen zorgverzekeraars een machtspositie toegedeeld die niet per se de toegang tot kapitaal garandeert voor iedereen.

42


Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 

Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. De opzet met managementbouwstenen is niet nieuw. Het gaat hier om bekende theorieën die al worden toegepast in de private sectorsector en in beperkte mate op bestuursniveau in ziekenhuizen. Daarmee is het model nog wel bruikbaar als het gaat om de verbetering van de toegang tot kapitaal rekening houdend met de verdere concurrentie in de zorg.

5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Zie vraag 4. 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. Zie vraag 4. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. Zie vraag 4. Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. De bouwstenen zijn allen relevant. (zie ook opmerking vraag 4). In een ziekenhuis worden deze bouwstenen door het management al vaak gebruik. Als onderdeel van treasury en de toegang tot kapitaal echter nog niet. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Algemeen Het voorgestelde model is gebaseerd op bestaande theorieën rondom beoordeling van ondernemingen. Deze zijn daarmee niet nieuw maar wordt ook nog niet op deze manier bij financiering van het ziekenhuis betrokken. Strategie De bouwsteen is van belang maar de urgentie van een integrale doorvertaling en visie op concurrentievoordeel is nog niet aan de orde bij ziekenhuizen tot nu toe. Mogelijk verandert dit in de nabije toekomst door meer marktwerking. Een aanvulling op de bouwsteen is dat ook vooral moet worden beschreven wat je niet gaat doen. Structuur (organisatie) Relevant, geen aanvulling Structuur (processen) Relevant, geen aanvulling Management van Middelen De kwaliteit van de huisvestingsorganisatie is vooral van belang bij nieuwbouw (idem van een investeringsvoorstel). Overall geldt dat de kwaliteit van de financiële functie moet worden geborgd in de organisatie. De financier kijkt hiernaar.

43


Cultuur De relatie met de medische staf is een belangrijke factor bij beoordeling van financiering. Deze is in het model ondergebracht bij stakeholdermanagement onder de bouwsteen Resultaten. Resultaten Patiënten en partners: Financiers hebben bij ons nog niet eerder gekeken naar patiënttevredenheid (=aangepast). Medewerkers: De meting van output (ziekteverzuim, aantal ziektedagen, ontslagen etc.) is onderdeel van de beoordeling van financiering. Maatschappij: Is geen onderdeel van de beoordeling van financiering op dit moment. Bestuur en financiers: Een belangrijk onderwerp bij de resultaten is de risicoanalyse met impact van de risico's op het resultaat. De resultaten is vaak het startpunt voor beoordeling van financiering. Bij toegang tot kapitaal moet de holistische blik meer een rol gaan spelen. 10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? -Conclusie door onderzoeker op basis van gesprek Op basis van de huidige praktijk zijn bij de beoordeling van financiering vooral de financiële resultaten van belang. Deze komen terug in de bouwstenen Resultaten. De mate waarin de organisatie in control is staat vooral in de bouwsteen Middelen en Organisatie Processen. De overige bouwstenen zijn minder direct van belang bij de beoordeling van financiering . Suggestie voor vervolgonderzoek: In welke mate is bedrijfsmatig werken in ziekenhuizen ingevoerd?

44


7) De heer E. van Eck - BovenIJ Ziekenhuis dinsdag 14 februari 2012 15:30 concept

Naam

De heer E. van Eck

Functie

Manager Finance & Control

Organisatie

BovenIJ Ziekenhuis

interviewer

R.D. Jaspars

Laatste project

Nieuwbouw intensive care en hartbewaking 2008

Omvang

Ca. 313 bedden


EUR 31.000.000

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal?? Ja 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Er is bijna alleen bancaire financiering. In het verleden waren er institutionele beleggers, deze zijn er niet meer. BovenIJ geeft aan dat de betrouwbaarheid naar financiers beperkt is door de regelgeving rondom de bekostiging en beperkte mogelijkheden voor concurrentie door ziekenhuizen. Probleem met de toegang tot kapitaal is gelegen in een onbetrouwbare overheid. De politieke gevoeligheid en bezuinigingen maken de inkomsten van een ziekenhuis onzeker. De werkelijke sturing op de productie is klein geweest. Een ziekenhuis is niet betrouwbaar omdat:  Overheid (bekostiging)  Dokter (kruiwagen met kikkers)  Verzekeraar (contracteren) 

Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Bevorderen van concurrentie is goed maar dan moet alles daarop worden ingericht. Dat is nu nog niet het geval. Daarnaast is het de vraag of een ziekenhuis zelf moet investeren in vastgoed of dat dit moet worden overgelaten aan anderen.

Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. De opzet kan bijdragen aan de integrale benadering van financiering. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. 45


Geen aanvullingen 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. De opzet kan bijdragen aan de integrale benadering van financiering. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. Geen aanvullingen Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Er is niet specifiek een bouwsteen die niet relevant is. De nadruk ligt op de bouwsteen Resultaten en Middelen. Daarbij gaat het om de financiële resultaten en het intern stakeholdermanagement. Intern moet er draagvlak zijn voor de investeringen die worden gedaan. Het model geeft een hele brede benadering. Niet alle onderwerpen worden tegelijkertijd aangepakt. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Strategie Belangrijk maar belangrijke voorwaarde is draagvlak zijn voor de investeringen die worden gedaan. Structuur (processen) De opzet met het principe van de capital management cycle is een belangrijk aspect voor financiers waaruit blijkt dat de organisatie in control is. Structuur (organisatie) Voorwaarde dat de risico's van samenwerkingsverbanden, fusies en splitsingen in beeld zijn. Middelen De kwaliteit van de financiële functie moet zijn geborgd in de organisatie. Cultuur Moraliteit is van toepassing bij introductie van de mogelijkheid voor winstuitkering. Hierbij is bijvoorbeeld de eventuele introductie van hegde fondsen aan de orde. Vooralsnog is om te voorkomen dat agressieve financiële instellingen als hedge funds toeslaan, het pas na drie jaar mogelijk is om winst uit te keren aan de aandeelhouders. Naast pensioenfondsen zouden ook verzekeraars kunnen optreden als investeerders. Die dubbele pet, zij contracteren immers zorg, kan leiden tot volstrekt ongewenste situaties. Daarover is in dit wetsontwerp onvoldoende nagedacht. Mensen Specifieke expertise wordt ingekocht, dit sluit aan op de invulling van de managementbouwsteen. De beïnvloedbaarheid van medisch specialisten is moeilijk. Daarom is dit een van de belangrijkste factoren bij de toegang tot kapitaal. De mate waarin specialisten achter het beleid en de investeringen van het ziekenhuis staan. Resultaten Outputmeting gebeurt, nadeel dat dit moeilijk is. 46


Financier kijkt hier niet naar, zou naar mening van het ziekenhuis wel moeten! Meten van kwaliteit van de zorg www.zichtbarezorg.nl van IGZ wordt Kwaliteitsinstituut vanaf 2013. 10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Primair ligt de focus bij het verkrijgen van financiering op de financiële resultaten (Resultaten) en de betrouwbaarheid van de prognoses (Middelen). Daarnaast is vooral de aansluiting op de motivatie van de artsen van belang. Het intern stakeholdermanagement (onderdeel van de bouwsteen Resultaten). De financier kan de kwaliteit van de zorg moeilijk bepalen, in de praktijk ligt de focus dan ook vooral op de borging governance in de processen. (Structuur Processen) Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de weging voor Resultaten, Middelen, Structuur (Processen) zwaarder is dan voor Strategie, Mensen, Structuur (Organisatie) en Cultuur.

47


8) De heer D.J. Postema -BNG bank donderdag 9 februari 2012 10:00 concept

Naam

De heer D.J. Postema

Functie

Marktmanager

Organisatie

BNG - Bank

interviewer

R.D. Jaspars

Tijdens het interview is een presentatie overhandigd die ingaat op verschillende onderwerpen die aan bod kwamen in het interview. Daar waar relevant is de informatie uit de presentatie overgenomen in de verslaglegging. Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal?? Ja Urgentie van de problematiek blijkt uit instellingen die in de afgelopen periode in de problemen zijn gekomen:  Orbis Medisch Centrum (2007, Sittard-Geleen)  IJsselmeer ziekenhuizen (2008, Lelystad en Emmeloord)  Langeland ziekenhuis (2009, Zoetermeer)  Atrium Medisch Centrum Parkstad (2010, Heerlen)  Ziekenhuis Sionsberg (2011, Dokkum) 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Het risicoprofiel is in 2012 voor ziekenhuizen veranderd.  Er is een verandering van vraag gestuurde zorg naar aanbod gestuurde zorg.  Er is een verandering van budgetfinanciering naar prestatiebekostiging  Er is een verandering van risico van de overheid naar ook Zorgaanbieders, Zorgverzekeraars, Financiers / WfZ en Zorgvragers. De gevolgen zijn verandering van het business model en risicoprofiel van zorginstellingen: Kapitaallasten en bekostiging lopen niet langer synchroon  Noodzaak vastgoedbeleid als integraal onderdeel bedrijfsvoering  Herijking integraal business model zorginstelling  Problematiek in financiering De wijze waarop de financier kredietaanvragen beoordeeld wordt veelal niet naar buiten gebracht omdat dit case gevoelig is. Een breed aantal factoren spelen een rol bij de beoordeling van een financieringsaanvraag. Daarbij moet ook worden gekeken naar hoe de markt voor financiering van zorginstellingen in Nederland is. In Nederland is een verdere groei collectieve zorguitgaven op termijn onhoudbaar terwijl de zorgvraag blijft toenemen. De conclusie daaruit is dat een betaalbare, toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige zorg onder druk staat. De oplossingsrichting die door de overheid is gekozen gaat in op de introductie van gereguleerde marktwerking. Het doel is om daarmee de

48


doelmatigheid bij instellingen te vergroten. Tegelijkertijd gelden plafonds aan de totale bijdrage van de overheid aan de ziekenhuiszorg. In hoeverre dit houdbaar is de vraag. Er is voornamelijk sprake van bancaire financiering bij Nederlandse zorginstellingen. Winstuitkering is nog niet mogelijk en daarmee wordt alternatieve financiering moeilijker. VWS werkt aan een wetsvoorstel dat winstuitkering in de zorg mogelijk moet maken voor de curatieve zorg vanaf 2013. Privaat kapitaal met gereguleerde winstuitkering kan helpen om de omvangrijke financieringsvraag uit de zorgsector aan te kunnen. Er zijn daarnaast ook geen buitenlandse banken die financieren in de Nederlandse markt. Enkele ontwikkelingen bij financiers van zorgvastgoed  Door kredietcrisis gelden hogere opslagen in tarieven voor kredietrisico en liquiditeit (met name voor lange looptijden).  Strengere eisen aan liquiditeit, solvabiliteit (Basel III). Dit heeft gevolgen voor de beschikbaarheid en prijsvorming van bancair krediet.  Europese schuldencrisis verhevigt dit.  Omvangrijke kredietvraag vanuit zorginstellingen wordt bediend door relatief beperkt aantal Nederlandse banken. Dreiging van wegvallen concurrentie.  Toename risico bij (eventuele) faillissementen. Wat zijn hiervan de gevolgen voor kredietverstrekking?  Banken stellen door de overheidsmaatregelen extra voorwaarden aan kredietverstrekking omdat risico’s zijn toegenomen.  Beschikbaarheid van bancaire financieringsmiddelen is niet langer vanzelfsprekend.  Op termijn zullen de tarieven voor bancaire kredietverstrekking hoger worden als gevolg van de maatregelen t.a.v. bankwezen en de gewijzigde risicoverdeling.  Voor goed onderbouwde business cases blijft in beginsel bancaire financiering beschikbaar.  Faillissementen zullen leiden tot scherpe stijging van de prijs van kredieten. 

Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Grotere toegang tot kapitaal door ook andere type financiers toe te laten d.m.v. winstuitkering. Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal

4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. De opzet sluit niet aan op de wijze van beoordelen van financiering. De elementen in de opzet spelen wel een rol bij de toegang tot kapitaal. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Geen aanvulling 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. Zie toelichting op vraag 4 en 7. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. De opzet geeft wel een totaalbeeld van de aspecten die invloed kunnen hebben op de beoordeling van de financier. Veel punten worden niet expliciet beoordeeld maar alleen als daar aanleiding toe is vanuit financiële ratio's of resultaten.

49


Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. BNG geeft aan dat de toetsing die wordt uitgevoerd bestaat uit de volgende onderdelen die ook terug komen onder de managementbouwstenen. Zakelijke voorwaarden:  Capabel management met bewezen track record  Bestemmingstoets gebouw  Alternatieve aanwendingsmogelijkheden  Flexibiliteit gebouw  Gedurende bouwfase  Bestedingscontrole (administratieve organisatie)  Afdekking bouwrisico’s  Aansluiting bij strategie organisatie  Marktcondities  Juridische structuur Financiële voorwaarden:  Beschikbare P&C documentatie  Meerjarenbegroting; liquiditeitsprognose  Cash flow is bepalend  Beschikbare projecties scenario’s gedurende looptijd lening  Solvabiliteit:  Minimum 10% V&V en na oplevering bouw 1% jaarlijkse stijging tot minimaal 15%  Liquiditeit:  Debt Service Coverage Ratio (DSCR) > 1,2.  DSCR = mate waarin de cash flow voldoende is om aan de toekomstige verplichtingen uit hoofde van de financiering te kunnen voldoen (rente én aflossing).  Strakke monitoring (compliance certificaten accountant) Structurele voorwaarden:  Zekerheden bij ongeborgde financiering  1e hypotheek  Lineaire aflossing  Looptijden ongeborgd korter dan geborgd 

Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Strategie Investeringsplannen moeten aansluiten bij de strategie van de organisatie. Daarmee wordt de relevantie van de bouwsteen onderkend. Belangrijk is dat een realistisch groeipad wordt gekozen. Hierbij hoort een marktonderzoek dat dit ondersteund. Het komt nog voor dat twee instellingen in het zelfde verzorgingsgebied beide voorspellen dat zij de voorspelde groei volledig zullen gaan invulling. Dit leidt tot een dubbeltelling in de marktgroei en daarmee onrealistische groeiscenario's. Structuur (organisatie) 50


Geen aanvulling Structuur (Processen) Zie ook strategie de doorvertaling van plannen is belangrijk daarnaast moet ook blijken dat de organisatie in control is. Mensen Het is belangrijk dat een organisatie aantoont dat de benodigde kennis voor uitvoering van de plannen in de organisatie is gebord.

Middelen Het kunnen overleggen van een trackrecord versterkt de business case. Het financieel management is basis voor het produceren van financiële gegevens.

Cultuur BNG geeft aan dat er wel geluiden uit de markt zijn van bijvoorbeeld de Rabobank die het maatschappelijk verantwoord ondernemen als iets waar de instellingen niet meer omheen kunnen. Op dit moment is bij beoordeling van een financieringsaanvraag de cultuur van de organisatie niet in directe zin aan de orde. De beoordeling op cultuur wordt daarmee minder scherp gesteld als in het onderzoek naar voren is gekomen. De kenmerken van een cultuur van een goed presterende organisatie zijn immers wel te herkennen door een financier. Resultaten De betrouwbaarheid van de cashflows is een van de meest belangrijke beoordelingspunten bij een financieringsaanvraag. Tegelijkertijd geld dat de interne portefeuillemix aan financiering in bepaalde sectoren ook sturend werkt op het wel of niet goedkeuren van financieringsaanvragen. BNG geeft aan dat de punten in het onderzoek onder de managementbouwstenen veel uitgebreider zijn dan in een beoordeling van financiering wordt meegenomen. BNG bevestigd echter dat de genoemde punten in specifieke gevallen een rol kunnen spelen en dat de onderwerpen invloed hebben op de betrouwbaarheid van de cashflows waar wel naar wordt gekeken. De BNG geeft aan dat een financieringsaanvraag ten minste moet kunnen voldoen aan de Financiële voorwaarden:  Beschikbare P&C documentatie  Meerjarenbegroting; liquiditeitsprognose  Cash flow is bepalend  Beschikbare projecties scenario’s gedurende looptijd lening  Solvabiliteit: met minimum van circa 11% met een jaarlijkse stijging van 1%  Liquiditeit: Debt Service Coverage Ratio (DSCR) > 1,2. als minimum  Strakke monitoring (compliance certificaten accountant) De structuur met maatschappen is eveneens een aandachtspunt. Tussen maatschappen zijn fusies mogelijk en is bijvoorbeeld verschuiving van productie tussen ziekenhuizen een optie. Dit vormt een risico omdat de sturing hierop beperkt is vanuit het ziekenhuis.

51


Intern stakeholdermanagement is een belangrijke factor bij de beoordeling van financiering is. De medische staf moet achter de plannen staan om een succesvol plan te hebben. Extern stakeholdermanagement is eveneens van belang om dat het relatienetwerk een belangrijke graadmeter is voor partijen waarmee wordt bepaald hoe de markt er voor staat.



Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Zie vraag 8. Op basis daarvan blijkt dat de bouwstenen Resultaten, Middelen, Structuur (Proces) en Strategie belangrijker zijn dan Mensen, Structuur (Organisatie) en Cultuur. De nadruk ligt eveneens ook op een goede Business case met beschrijving van de bouw en risico's, de aansluiting op de strategie en de financiële analyses van de kasstromen.

52


9) Mevrouw T.P. Kösters - WfZ Vrijdag 10 februari 2012 10:00

Naam

Mevrouw T.P. Kösters

Functie

Afdelingshoofd Beleid en Interne zaken

Organisatie

WfZ

interviewer

R.D. Jaspars

1.

Algemeen Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal?? De toegang tot kapitaal is niet meer vanzelfsprekend.

2.

Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Kapitaal is schaarser geworden de opslagen zijn omhoog gegaan. Maar door een lage basisrente is een grote stijging in tarieven nog niet zichtbaar. Banken hebben een veel lagere concurrentiedruk dan voorheen. Er worden meer eisen aan de kredietverstrekking gesteld dan voorheen. Er moet bijvoorbeeld een solide business case zijn.

3.

Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Instellingen moeten zich goed voorbereiden op financieringsaanvragen door het bouwen van een solide business case.

Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Opzet is bruikbaar maar niet alle elementen worden als onderdeel van een financieringsaanvraag beoordeeld. Primair worden financiële resultaten beoordeeld samen met de aansluiting op het beleid (visie, missie, strategie) van de organisatie. Verwijzing naar Regelement voor deelneming 2006: "Het hele scala van relevante factoren wordt in onderlinge samenhang beoordeeld. Mede gelet op de veelheid en het karakter van de relevante factoren is het dan ook niet mogelijk om één uniforme en eenduidige kwantitatieve 'minimum eis voor toelating' te definiëren. Dit geldt te meer daar de eisen die ten aanzien van de onderscheiden variabelen gelden, direct samenhangen met de dynamiek en de daarmee samenhangende risico's van de markt(en) waarop de rechtspersoon zijn activiteiten ontplooit. Het totaal van de activiteiten en het daaruit voortvloeiende risico heeft invloed op de continuïteit van de organisatie. Belangrijk hierbij is ook dat in de activiteiten van organisaties zelden sprake is van een scherpe juridische afbakening. Vele organisaties zijn op meerdere markten actief, elk met een eigen dynamiek en risicoprofiel, vanuit één en dezelfde rechtspersoon. Tot slot dient opgemerkt te worden dat er geen sprake is van een statische maar van een dynamische situatie; mede onder invloed van beleidsmaatregelen van de overheid veranderen de karakteristieken van markten in de tijd bezien."

5.

Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. 53


Geen aanvulling. 6.

Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. Voor een organisatie om zichzelf op orde te brengen is het bruikbaar. Niet bij de beoordeling van het verstrekken van financiering. Deze beoordeling is niet modelmatig en hangt ook samen met de financieringscapaciteit en gewenste portefeuille bij de banken.

7.

Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen.

Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten): 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage aan de verbetering van de toegang tot kapitaal. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen. 10. Hoe beoordeelt u de relevantie van de bouwsteen. Strategie Ja, de bouwsteen is relevant en moet terugkomen in de beoordeling. Hieruit moet ook blijken op welke wijze flexibel kan worden in gespeeld op plannen. Gedegen markonderzoek is belangrijk. De robuustheid van een business case moet blijken uit de betrouwbaarheid en onderbouwing van de kasstromen. Structuur (organisatie) Sluit aan op werkwijze van het WfZ Structuur (Processen) De organisatie moet kunnen aantonen dat ze in control, de governance moet op orde zijn, de capital management cycle past daarbij. Cultuur Speelt een belangrijke indirecte rol. Als de cultuur fundamenteel niet op orde is dan is dit een risico. Middelen De genoemde onderwerpen onder middelen zijn elementen die terugkomen in de beoordeling van financiering. Het is wel zo dat de beoordeling van financiering niet modelmatig is en met name gaat over de betrouwbaarheid van de kasstromen / financiële resultaten. Het management van financiële middelen moet daarom op orde zijn om dit te kunnen aantonen. Mensen Continuïteit van personeel is een onderwerp bij beoordeling van financiering. Het borgen van financiële kennis en expertise evenals de inkoop daarvan is eveneens iets dat moet worden aangetoond. Verder ook relatie met Cultuur. Resultaten Patiënten en partners Is geen onderdeel van de beoordeling van financiering Medewerkers Kengetallen spelen een rol bij de beoordeling van financiering als daar aanleiding toe is.

54


Maatschappij Speelt geen rol Bestuur en financiers Financiële resultaten zijn de basis voor beoordeling van financiering Stakeholdermanagement intern en borging van de investeringsaanvragen met de medische achterban is belangrijk. Daarnaast is het onderhouden van relaties met stakeholders van belang om voeling met de markt te hebben en houden. 11. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen?

De volgorde bij beoordeling is Financiële resultaten (exploitatie, solvabiliteit) Robuustheid van de BC --> zijn er scenario's opgenomen Is de organisatie op orde? Kloppen de onderbouwingen? Verwijzing naar Regelement voor deelneming 2006: 1. de bestuurlijke, financiële, juridische en organisatorische structuur; 2. de solvabiliteitspositie de exploitatie, 3. de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie 4. voornemens, verwachtingen of ontwikkelingen betreffende kredietwaardigheid beïnvloedende factoren. Het hele scala van relevante factoren wordt in onderlinge samenhang beoordeeld. Mede gelet op de veelheid en het karakter van de relevante factoren is het dan ook niet mogelijk om één uniforme en eenduidige kwantitatieve 'minimum eis voor toelating' te definiëren. De onderzoeker concludeert op basis hiervan de volgende onderlinge weging en volgorde van de bouwstenen Resultaten, Strategie, Middelen en Processen zijn belangrijker dan Cultuur, Structuur (organisatie) en Mensen. Bij de beoordeling van financieringsaanvragen. In totaal zijn wel alle bouwstenen van belang voor de organisatie maar niet altijd bij de beoordeling van financiering.

55


10)

De heer J.H. Lindenbergh – Deloitte Real Estate Finance

Woensdag 8 februari 2012 12:30 concept

Naam

De heer J.H. Lindenbergh

Functie

Director Real Estate Finance (13)

Organisatie

Deloitte

interviewer

R.D. Jaspars

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Ja 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? In Nederland gaat het primair om bancaire financiering. Hierbij is er een verschil in geborgde en ongeborgde financiering. BNG, Waterschapsbank, Rabobank. Daarnaast verstrekken ook ING bank en ABN AMRO niet-geborgde financiering. De maximum financiering per bank is veelal niet meer dan 100 mln. In veel gevallen moet er dus een consortium worden aangesproken om voldoende financiering te kunnen verkrijgen. Door het beperkte aantal aanbieders wordt financiering door de bank steeds minder vanzelfsprekend. De ruimte bij de banken om geldt uit te lenen wordt ook niet groter ten gevolge van de invoering van Basel 3. Hierdoor moeten banken ongeacht het risico een bepaald aandeel aan vermogen aanhouden. De problematiek met financiering is in 2008 begonnen met de overgang naar prestatiebekostiging en de samenloop met de bankencrisis. De zekerheid in de bekostiging viel weg en banken vroegen meer onderbouwing dan tot dan toe gebruikelijk was. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? -Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. De opzet laat veel factoren zien die mogelijk een rol spelen bij de toegang tot kapitaal. Praktisch gezien zal een financier vooral de betrouwbaarheid van de kasstromen beoordelen. 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Geen aanvulling op compleetheid wel op waar focus moet liggen. Verwijzing naar : Vastgoedmanagent in de zorgsector (2006) 1. Investeringsbeslissingen zijn gebaseerd op een positieve netto contante waarde. 2. Het rendement op het geïnvesteerd vermogen is groter of gelijk aan de gewogen gemiddelde vermogenskosten (Weighted Average 56


Cost of Capital, WACC). In formule: ROIC ≥ WACC. 3. Het bedrijfsresultaat voor afschrijvingen is ieder jaar minimaal 20% hoger dan de rente en aflossingsverplichtingen; de dekkingsgraad (Debt Service Cover Ratio) voor aflossingen ligt tussen de 1,2 en 1,4. In formule: 1,2 < DSCR < 1,4. 4. Er moet sprake zijn van gezonde vermogensverhoudingen; het aandeel eigen vermogen (E) dient minimaal 25% te bedragen en het aandeel vreemd vermogen (D) maximaal 75%. In formule: D/E < 75/25. 6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. --Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. -Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. De bouwstenen zijn relevant, de focus bij beoordeling door een financier zal echter vooral liggen op de financiële prognoses en het draagvlak in de organisatie. 9. Heeft u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Strategie Strategie is een belangrijk element bij de toegang tot kapitaal. Belangrijker is echter de wijze waarop een instelling omgaat met veranderingen. Uit de strategie moet blijken in hoeverre de huidige positie van het ziekenhuis in het verzorgingsgebied behouden blijft ten opzichte van andere ziekenhuizen. Het gaat daarbij ook om het vooruitzien en anticiperen op veranderingen. Structuur (processen) De stappen uit de Capital Management Cycle worden onderschreven. Structuur (organisatie) Geen opmerkingen Middelen Het financieel management moet op orde zijn om te kunnen aantonen dat je in control bent en de juiste financiële informatie kan leveren. Cultuur Geen onderwerp voor financiers. Indirect heeft dit invloed op de resultaten. Mensen Zie ook de opmerking onder middelen. Aanvullend daarop geldt dat de sturing op maatschappen beperkt is. Het is geen eigen personeel. Autonome beslissingen van maatschappen kunnen nadelig zijn voor ziekenhuizen. Stakeholdermanagement is belangrijk. Daarbij gaat het om welke artsen er aan het ziekenhuis zijn verbonden en hoe er voor wordt gezorgd dat ze behouden blijven of dat versterking wordt gezocht. 57


Resultaten Belangrijkste onderdelen bij het meten van resultaten zijn: 1. Investeringsbeslissingen zijn gebaseerd op een positieve netto contante waarde. 2. Het rendement op het geïnvesteerd vermogen is groter of gelijk aan de gewogen gemiddelde vermogenskosten (Weighted Average Cost of Capital, WACC). In formule: ROIC ≥ WACC. 3. Het bedrijfsresultaat voor afschrijvingen is ieder jaar minimaal 20% hoger dan de rente en aflossingsverplichtingen; de dekkingsgraad (Debt Service Cover Ratio) voor aflossingen ligt tussen de 1,2 en 1,4. In formule: 1,2 < DSCR < 1,4. 4. Er moet sprake zijn van gezonde vermogensverhoudingen; het aandeel eigen vermogen (E) dient minimaal 25% te bedragen en het aandeel vreemd vermogen (D) maximaal 75%. In formule: D/E < 75/25. 10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? De financier kijkt primair naar de betrouwbaarheid van de kasstromen en de aspecten genoemd in het vorige punt. Het stakeholdermanagement is belangrijk omdat de medische staf achter de investeringsbeslissingen moet staan. Daarnaast is een goed geformuleerde strategie en doorvertaling daarvan in de organisatie van belang. Op basis daarvan concludeert de onderzoeker dat de bouwstenen Resultaten, Strategie, Structuur (processen ) en Middelen meer weging hebben dan de bouwstenen Cultuur, Mensen en Structuur (organisatie). Voor het optimaliseren van de toegang tot kapitaal hebben alle bouwstenen elementen die daaraan bijdragen.

58


11)

De heer I.P.W. Zuidberg – Deloitte Real Estate Zorg

donderdag 16 februari 2012 9:00 concept

Naam

De heer I.P.W. Zuidberg

Functie

Director Real Estate Zorg

Organisatie

Deloitte

interviewer

R.D. Jaspars

Algemeen 1. Is er sprake van een probleem met de toegang tot kapitaal voor ziekenhuizen? / Hoe beoordeelt u de toegang tot kapitaal? Geen probleem omdat er nog altijd financiering wordt verleend. Als er plannen zijn dan moet er harder voor worden gewerkt. Het verkrijgen van financiering is daarmee minder makkelijk dan voorheen. 2. Wat is volgens u de problematiek met betrekking tot de toegang tot kapitaal? Ziekenhuizen moeten meer doen aan de bedrijfsvoering om toegang te verkrijgen tot kapitaal. Redenen: 1. Er is minder uitleencapaciteit bij banken. 2. Zorgvraag neemt toe waardoor er geen goede mix bij de bank is. 3. Er is overcapaciteit dat ook op een andere manier is op te lossen. Zo kan door de inzet van bijvoorbeeld een helikopter het zorgbereik van een ziekenhuis enorm worden vergroot. De kosten daarvoor vergeleken met het nieuw bouwen van een ziekenhuis zijn veel lager. Op dit moment is de bereikbaarheid van ambulances de reden voor ziekenhuizen om op een locatie te zitten. Daarnaast is de vraag welke ziekenhuizen er over 20 jaar nog zijn. De stelselomslag geeft weinig inzicht in de benodigde capaciteiten naar de toekomst. Het huidige trackrecord is daarvoor maar beperkt bruikbaar. 3. Wat zijn volgens u oplossingsrichtingen? Vergroting van mogelijkheden voor het verkrijgen van kapitaal (Obligaties / achtergestelde leningen). Het bevorderen van de commitment van Medisch Specialisten Het vergroten van de betrokkenheid van de stakeholders (gemeenten, banken, burgers, specialisten) Managementbouwstenen als uitgangspunt voor de verbetering van de toegang tot kapitaal 4. Hoe beoordeelt u de bijdrage van de opzet aan de toegang tot kapitaal van Nederlandse ziekenhuizen. Ja kan bijdragen 5. Hoe beoordeelt u de compleet van de invulling van de managementbouwsteen. Systemen niet aanwezig. De onderzoeker geeft aan dat systemen onderdeel zijn van de managementbouwsteen Middelen. Systemen zijn noodzakelijk om te kunnen aantonen dat je in control bent en is dus een aanvulling op de huidige opzet. 59


6. Hoe beoordeelt u de bruikbaarheid van de managementbouwsteen. Cultuur speelt grote rol maar niet direct bij financiering, wel bij het presteren van de organisatie. 7. Reflectie uit opmerkingen of aanvullingen. --Toetsing per bouwsteen (Strategie, Structuur (organisatie en strategie), Middelen, Mensen, Cultuur en Resultaten) 8. Hoe beoordeelt u de bijdrage en relevantie van de bouwsteen. Strategie: is de belangrijkste bouwsteen voor de organisatie. De bank wil heldere keuzes dit moet in de strategie naar voren komen. Hierbij hoort een SWOT-analyse waar bijvoorbeeld uit blijkt waarde organisatie op in zet groei of krimp. Structuur (organisatie): een belangrijke succesfactor. Medische specialisten en Raad van bestuur hebben gescheiden verantwoordelijkheden. Modellen veranderen naar collegiaal bestuur waarin meer gezamenlijk verantwoordelijkheid wordt gedragen. Structuur (processen): beheersing is belangrijk. Bijvoorbeeld de registratie van DBC's Cultuur: belangrijk want vaak blijkt een slechte cultuur achteraf als reden opgegeven bij een slecht functionerende organisatie. Mensen: medische specialisten zijn belangrijk. Middelen: geen toevoeging, is een basisvoorwaarde. Resultaten Patiënten en Partners: geen impact, zorgresultaten zijn nog geen onderwerp. Beperkte keuze blijkt nog niet in de praktijk. Het ziekenhuis moet een stabiel en betrouwbaar beeld hebben. Het zorgkantoor stelt kwaliteitscriteria voor de zorg (aantal behandelingen) dit wordt steeds belangrijker bij de inkoop van de zorg. Medewerkers: kan een rol spelen omdat uit meting wordt gebruikt voor performanceverbetering. Maatschappij: Speelt nog geen directe rol. Bestuur en Financier --> Financiële resultaten zijn belangrijk 9. Hoe beoordeelt u opmerkingen of aanvullingen op de controlevragen Opgenomen in de beantwoording van vragen 10. Wat is volgens u de onderlinge weging van de bouwstenen? Alle onderdelen hebben aandacht zijn nodig. Bij de beoordeling van financiering is er een focus op resultaten, strategie, processen en middelen. De andere bouwstenen spelen een kleinere rol bij de beoordeling van financiering.

60

Verbetering van toegang tot kapitaal voor Nederlandse ziekenhuizen

Recommend Documents