Hartfalen Ritmestoornissen Pacemakers Dr. C. Kirchhof, cardioloog Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp
Hartfalen • Prevalentie 1-2%: • 2000:176.400 patiënten in NL • 2000-2020 verwachte toename van 42,5% • 5-jaars overleving 35% • 300 mln euro/jaar Jessup M, et al. NEJM 2003;348:2007-18 Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25:1614-9 www.RIVM.nl/kostenvanziekten/site_eng Hoes AW (Julius Centrum), Mosterd A (EUR). 9 mei 2003
Rotterdam Studie Mannen
Vrouwen
Rotterdam Studie • Kaplan-meier curve na incident HF
HART FALEN
DEFINITIE HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn Chronisch Hartfalen 2002
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur dient (in plaats van ‘systolisch hartfalen ’ en ‘diastolisch hartfalen’) te worden gesproken over ‘hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie ’ en ‘hartfalen met normale of behouden systolische functie ’.
Diastolisch HF
Systolisch HF
PATHOFYSIOLOGIE HARTFALEN Primair Insult
sympathicus
(+) (+)
(+)
(-)
(+)
MAP = CO ( HR x SV ) x SVR (+) (+)
vochtretentie
Frank-Starling
RAAS perifere vasoconstrictie
(-)
(+)
RONTGEN OPNAMEN NORMAAL EN GEDILATEERD HART
ECHOCARDIOGRAFIE Belangrijkste onderzoek om inzicht te verkrijgen in de hartfunctie Wordt ook wel de Gouden Standaard genoemd
Normaal linker ventrikel
Gedilateerd linker ventrikel
5 minuten post injectie
5 minuten post injectie
Natriuretische Peptiden 1981 • Injectie van atriale weefselextracten in ratten veroorzaakt toename in natriurese en diurese ondanks daling arteriële bloeddruk
A. De Bold et al. Life Sci;28: 89-94 1981
BNP Synthese Cardiale myocyt
proBNP (108 aa)
NT-proBNP (76aa, T1/2 70 min) Biologisch inactief Renaal geklaard
Ventriculaire rek PreproBNP
BNP (32 aa, T1/2 20 min) Biologisch actief: -Natriurese -Diurese -Vasodilatatie
Klaring: Renaal NPA & NPC receptor Neuro endopeptidasen
(NT-pro)BNP stijging = REK ventriculaire myocyt…
• Hartfalen (systolisch / diastolisch) • Longembolie • Pulmonale Hypertensie • COPD • Nierfunctiestoornissen • Leeftijd / geslacht
Definitieve diagnose
AUC BNP: 0,96
PSA: 0,94
PAP-smear: 0,70
Mammografie: 0,85
NYHA CLassificatie
Cardiomyopathie door dissynchronie
PAUZE
Healthy Heart 1 2 3 4
5
6
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sinus node Atrial myocardium AV node His bundle Bundle branches Ventricular myocardium
‘Hart ritmestoornissen’ Klachten:
GEEN • ‘overslagen’ • hartkloppingen (snel, onregelmatig, harde slagen) • dyspnoe • angina pectoris • duizelig • collaps • verminderde inspanningstolerantie • algemene malaise • complicaties
Te snel of te langzaam? Te langzaam: • sinus bradycardie (primair/secundair) • AV-blok Oorzaak? (electrolyten, R/, leeftijd) Verwijzing voor diagnostiek en behandeling
sinus arrest
sinus arrhythmia
sinus exit block
Compleet AV-blok
Pacemaker implantatie Behandeling van een te langzaam hartritme:
PACEMAKER
Invloeden vanuit de omgeving • Draagbare (GSM) telefoon Geen storing mits niet direct over de pacemaker geplaatst. Dus niet in de borstzak dragen! • Winkel- en luchthaven beveiligingspoortjes Geeft bijna nooit problemen. Voor alle zekerheid; “blijf er niet in stilstaan!”
• Huishoudelijke apparatuur zoals magnetron, TV en stofzuiger. Geen probleem
• MAGNEETVELD (MRI; Electromotoren)
Functies moderne Pacemaker 1. continue monitoring hartritme 2. stimulatie bij bradycardie 3. herstel AV relatie 4. detectie SVT’s en mode switching
5. counters en arrhythmia-logbook 6. herstel ventriculaire synchroniciteit
Te snel: Risico?
• Fysiologisch ritme (sinus ritme), inadequate respons • Extrasystolie • Supraventriculaire ritmestoornis • Ventriculaire ritmestoornis
Supraventriculair (smal QRS complex) 1. Atrial tachycardia
2. Atrial flutter 3. AV nodal tachycardia / WPW 4. Atrial fibrillation
Atrial fibrillation
Atrial Fibrillation Demographics by Age U.S. population Population with AF x 1000
x 1000 Population with atrial fibrillation
30,000
500
400
U.S. population 20,000
300 200 10,000 100 0
0 <5
5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
Clinical aspects of atrial fibrillation Riskfactors:
Hypertension Valvular disease CMP Thoracic surgery* Sick Sinus Syn. Hyperthyroidism Alcoholabuse
Coronary art dis. Pericarditis Rheumatic fever Congenital abn. WPW COPD Pulmonary embolism
Klachten:
NONE Palpitations (rapid, irregular) Dizziness, (near-)collaps angina, dyspnea Diminished exercise tolerance Fatigue TIA/CVA
Atriumfibrilleren • Paroxysmaal of permanent? • Accepteren of behandelen?
• ANTISTOLLING!
Anamnese • • • • • • • • • •
Hoe lang? Duur? Prodromale verschijnselen? Luxerende factoren? Start/stop gedrag Begeleidende klachten Familiair Comorbiditeit Medicatie Stimulantia
Lichamelijk onderzoek Klachten? Cor, pulmones Pols, ritme, halsvenen
Hypertensie
Diagnostiek • • • • • • • •
ECG tijdens klachten X-thorax lab Holter Echo Ergometrie Event recorder Invasief
Therapie • • • • • • • •
Geruststelling Leefgewoontes Belang van behandeling en preventie Medicatie (eerste lijn) Medicatie (tweede lijn, antiarritmica) Pacemaker/AICD RF ablatie Chirurgie
Preventie • Primair • Secundair
–Atrium fibrilleren/flutter • HF < 100 streefwaarde
•ANTISTOLLING ! •HYPERTENSIE behandeling!
Doel antistolling: • Preventie van trombo-emboliën. Jaarlijkse incidentie cerebrale embolus gemiddeld 5 % Hoe hoger de leeftijd, des te groter het risico. 50 tot 59 jaar: 6,7% 80 tot 89 jaar: 36,2% Bij reumatisch kleplijden en niet-klepgerelateerd boezemfibrilleren is het risico 6 X hoger dan bij vergelijkbare patiënten met sinus ritme.
Risicostratificatie • Factoren: -
CVA of TIA in de VG Hypertensie Diabetes Hartfalen Leeftijd > 65 jaar ( man > vrouw) Hartecho : vergroot LA en of verminderde LV( spontaan contrast)
- (25% van alle patienten met BF heeft deze factoren niet, deze groep heeft een incidentie van 1 tot 1.5 % per jaar zonder profylaxe)
Paroxysmaal, Persisterent of Permanent BF • Bij aanwezige risicofactoren:
coumarines
Ventriculair (breed QRS complex) Ventriculaire tachycardie
Ventriculaire Tachycardie • Sustained/Nonsustained (> 4 slagen) • Meestal bij structurele hartafwijkingen (oud infarct, cardiomyopathie, klepvitium, congenitale afwijking) • Vaak hemodynamisch matig/slecht verdragen (collaps) • ALTIJD (Spoed)consult Cardioloog !!!
Proarrhythmic effects of class I and III drugs
QT-prolongation
Torsade de Pointes
Dagelijkse praktijk • • • • • •
Collaps? -> Cardioloog Herkenning Te snel of te langzaam? Verwijzing? Therapie? Preventie?
Collaps • Bewustzijnsverlies • Door cardiale of niet-cardiale oorzaak • Indien cardiaal -> primair ritme probleem? – Tachycardie • AF/VT/VF
– Bradycardie • Sinus arrest • AV blok
Oorzaak collaps • 90% vasovagaal • 5% niet-cardiaal • Resterende 5% cardiaal!!! – 10% diagnose middels niet-invasieve tests – 50-60% diagnose middels Reveal recorder – 30-40% geen recidief collaps
Onbegrepen collaps: ALTIJD VERWIJZING
Diagnostiek collaps • • • • • • •
Anamnese en lichamelijk onderzoek ECG Holter Echo Ergo Ritme-observatie Event recorder (Reveal®)
+
ECG
5 cm
–
Reveal® Implantable Loop Recorder • 2 year battery life, small, leadless • Patient activated ECG recording with retro- and prospective ECG • Automatic event recording (brady/tachy triggered) • No therapeutic effect other than psychologic (placebo?) • High diagnostic yield (43-88%)1-3 1
Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norrs C. Am J Cardiol. 1998;82(1):117-119. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Circulation. 2001;104:46-51. 3 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):495-501. 2
‘ECG looping’ complaints
T = -240
T=0
RAM 1-3
Clinical Findings Associated with Heart Failure • Patients typically have conduction disturbances, regional wall motion abnormalities and mitral regurgitation that impact diastolic filling,
contractility and ultimately cardiac output. • Sudden cardiac death in patients with heart failure is often due to arrhythmias.
Ventricular activation is delayed Delayed conduction
Sinus node • Delayed AV sequence AV node
• Mitral regurgitation
Bundle branch or diffuse block
• Decreased systolic LV function
• Decreased filling time
Resynchronization Therapy “The use of electrical stimulation to alter the mechanical pumping function of the the heart” in patients with
Left Bundle Branch Block Or Ventricular dissynchrony
Biventriculair pacing systeem
What can we do with electrical therapy ? • Resynchronization through Biventricular Stimulation:
– Improves electrical and mechanical Ventricular Synchrony • ICD Technology:
– Tachycardia Termination
– Defibrillation Therapy
NYHA Functional Class baseline 4 weeks pacing 30
N 31 P .0001
20
# patients
# patients
30
4 weeks no pace 4 weeks pacing
10
N 31 P .001
20
10
0
0 I
II
III
Class
IV
I
II
III
Class
IV
Quality of Life Questionnaire P .001
P .367
P .034
60
score
50 40 30 20 10
4 weeks 4 weeks 4 weeks baseline PACING no-pacing PACING
N 28 Mean SEM
days of CHF hospitalization
Hospitalization for Heart Failure 25 P < .001
20 15 10 5 0 1 Year Pre-Implant
1 Year Post-Implant
N 28 Mean SEM
Pacemaker <> Hartfalen
CRT pacemaker of ICD? • • • • •
EF < 35% Non sustained VT’s Oud infarct Leeftijd Bridge to transplant
CRT in het bedrijf? • • • • •
Hartfalen NYHA 2-3 Verminderde systolische LV functie Gedilateerde LV Asynchrone contractie LV En/of LBTB geleiding op ECG Potentiële kandidaat voor CRT Verwijzing cardioloog
Alternatieve therapie voor HF
The failing heart as a sick, tired horse vasodilators inotropes
betablockers
transplant
??
HeartMate 30 januari 2000
katz
From: A.M. Katz, 2000 104
