CBO RICHTLIJN HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010
Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011
ESC guidelines • Richtlijn is gebaseerd op de ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
Vereniging en specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso) • Nam wel deel aan de werkgroep (van Leen en Rohling) • Heeft de richtlijn niet geautoriseerd • Waarom niet?
Richtlijn autorisatie in NL 2009-2010 • • • • • •
Ned. Huisartsen Genootschap (NHG) Ned. Vereniging voor Cardiologie (NVVC) De Hart&Vaatgroep Ned. Internisten Vereniging (NIV) Ned. Vereniging van Diëtisten Ned. Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) • Ned. Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
• http://www.youtube.com/watch?v=336qcy EqzOA&feature=related
Praktische handvaten voor de verpleeghuisarts
Ouderen (1) • Richtlijnen zijn niet verschillend m.b.t. leeftijd (hoewel studies < 75 jaar) • Diastolisch hartfalen komt vaker voor bij ouderen • Hartfalen wordt vaak niet herkend door comorbiditeit en ouderdom • Polyfarmacie: meer interacties en bijwerkingen en minder therapietrouw
Ouderen (2) • Verandering van farmacokinetiek en – dynamiek • Vaker nierfunctievermindering • Dosis aanpassing ACE-remmers, ARB’s, aldosteronantagonisten en digoxine nodig • Bij beperkte levensverwachting diagnostische procedures en interventies zorgvuldig afwegen
Ouderen met hypertensie
• Streefwaarde < 130/80 mmHg
Ouderen met diabetes mellitus • Hartfalenmedicatie net zo effectief op mortaliteit en morbiditeit als bij nietdiabetes (dus ook BETA-BLOKKERS!) • Thiazolidinenediones gecontraïndiceerd: kans op toename perifeer oedeem en hartfalen (Avandia (Rosiglitazon) en Actos (Pioglitazon))
Ouderen met nierfunctiestoornis • Bij klaring < 30 ml/min nefrologische supervisie • Strikte controle nierfunctie bij ACE-remmers (of ARB’s) en aldosteronantagonisten (Cave hyperkaliëmie) • Hoger doseren van diuretica. Bij klaring < 30 ml/min: thiazidediuretica (chloortalidon, hydrochloorthiazide, indapamide) ineffectief, behalve in combi met lisdiuretica (furosemide, bumetanide) • Cave digoxine-intoxicatie, nefrotoxische medicatie
Ouderen met COPD • 20-30% heeft ook hartfalen!!! • Prognose van hartfalen wordt door COPD negatief beïnvloed • Diagnostiek is moeilijk!! • Betablokkers (selectieve bv Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol) kunnen worden toegepast
Ouderen met anemie • Anemie kan hartfalen verergeren door negatief effect op myocard- en nierfunctie. • Behandeling met erythropoïetine in combinatie met ijzer kan gegeven worden
Ouderen met cachexie • Definitie: ongewenst gewichtsverlies van > 6% lichaamsgewicht binnen 6-12 maanden • Komt bij 10-15% van de patiënten voor • Verlies van vet, spierweefsel en botmassa • Gevolg: ernstige klachten van dyspnoe, zwakte en slechte prognose • Effect behandeling (eiwitten ed.) onbekend
Ouderen met jicht • Bij acute jicht : colchicine en corticosteroïden • NSAID’s moeten zoveel mogelijk worden vermeden • Profylaxe: xanthine oxidase-remmer (allopurinol)
Ouderen met depressie en angst • Prevalentie: 20-30%!! • Worden vaak niet herkend • Beïnvloeden de prognose negatief • Oorzaak: hartfalen zelf en persoonlijkheid • Dus: screenen (vragenlijst) en behandelen (bv SSRI’s (sertraline (Zoloft) en paroxetine (Seroxat))!
Ouderen met cognitieve stoornissen (1) • Bij veel patiënten aanwezig • Bij patiënten > 85 jaar is er bij 20% dementie • Dus screenen van belang voor behandeling en zelfzorg van hartfalen (complexe polyfarmacie, voorlichting, voeding- en leefstijladviezen en fysieke activiteiten): MMSE
Ouderen met cognitieve stoornissen (2) • Behandeling: • Individueel afgestemde multidisciplinaire hartfalenprogramma’s (ter verbetering therapietrouw en verkleining kans op ziekenhuisopnames)
Palliatieve zorg bij hartfalen • Slechte prognose: 5 jaarsoverleving 45% • Eindstadium: thuis of in ziekenhuis, verpleeghuis of hospice • Hartfalen moeilijk voorspelbaar ziektebeloop, dus moeilijk wanneer therapeutische zorg overgaat in palliatief • Eindfase: comfort en coördinatie van zorg
Conclusie • Kwaliteit van leven kan ook in het verpleeghuis verbeteren door actief opsporen en adequaat behandelen van hartfalen
Verschillen tussen Richtlijn Chronisch Hartfalen 2002 en 2010 • Nieuwe definitie hartfalen • Nieuwe indeling hartfalen (nieuw, tijdelijk, chronisch) • Afkapwaarden (NT-pro) BNP • Behandeling (medicatie, nietmedicamenteus) • Verschil behandeling systolisch en diastolisch hartfalen
Inhoud richtlijn (2) • 8. Comorbiditeit en bijzondere patiëntengroepen • 9. Acuut hartfalen • 10. Palliatieve zorg bij hartfalen • 11. Hartfalenzorgprogramma’s • 12. Arbeidsgeneeskundige aspecten • 13. Implementatie
Inhoud richtlijn (3) • • • • • •
Totstandkoming Noten (zeer uitgebreid) Literatuurlijst Bijlagen: a) belangrijkste verschillen met 2002 b) belangrijkste verschillen met Europese richtlijn 2008 • c) concept raamwerk hartfalenpoli’s • d) kwaliteitsindicatoren 2009 • e) afkortingenlijst
Verschillen tussen Richtlijn Chronisch Hartfalen 2002 en 2010 • Aparte behandeling comorbiditeit en bijzondere patiëntengroepen • Acuut hartfalen • Palliatieve zorg • Hartfalenzorgprogramma’s • Arbeidsgeneeskundige aspecten • Kosteneffectiviteit
Verschillen tussen richtlijn Hartfalen 2011 en Europese richtlijn ESC 2008 • Gedifferentieerde afkapwaarden voor (NTpro) BNP bij acuut en chronisch hartfalen • Explicietere behandeling voor diastolisch hartfalen • Behandeling met coumarines • Indicatie statines • Meervoudig onverzadigde vetzuren
Inhoud richtlijn (1) • • • • • •
1. Inleiding 2. Definitie en epidemiologie 3. Diagnostiek 4. Voorlichting en leefstijlinterventies 5. Medicamenteuze therapie 6. Devices, percutane behandeling en chirurgie • 7. Ritmestoornissen
Verschillen tussen richtlijn Hartfalen 2011 en Europese richtlijn ESC 2008 • CRT-D bewijsvoering verlaagd • Bij atriumfibrilleren frequentiecontrole door betablokkers • Niet overnemen van voorkeur voor insuline bij diabetes • Ipv kreatinine GFR • Bij jicht ook corticosteroïden • Angst en depressie
Verschillen tussen richtlijn Hartfalen 2011 en Europese richtlijn ESC 2008 • • • • • • •
Cognitieve disfunctie Palliatieve zorg aangepast Kosteneffectiviteit Aanbevelingen over ketenzorg Rol van de apotheker Arbeidsaspecten Implementatie richtlijn
