Multidisciplinaire Richtlijn
Rhijn Visser Sportarts SMA-Elkerliek 19 maart 2012
Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij de sporter.
Multidisciplinaire richtlijn bij chronische aandoeningen van de achillespees
Inhoud presentatie • • • • • •
Inleiding Epidemiologie Diagnose Aanvullende diagnostiek Behandeling Casuï Casuïstiek
Inleiding Op initiatief van VWS onder auspiciën van de VSG Deze richtlijn is bruikbaar voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling en/of begeleiding van patiënten met chronische achillespeesproblemen, die zijn ontstaan door sportbeoefening of die een belemmering vormen voor de gebruikelijke sportbeoefening van de patiënt-sporter.
Expertgroep achillespees: Duidelijkheid in pathologie en diagnose moet verwijsbeleid aanscherpen en medical shoppen stoppen
(Sport)fysiotherapeut verantwoordelijk voor het eigen therapeutisch handelen, versterkt door DTF
Achillespees
R. van Linschoten H. van Elst L.P.A. Bom R. Heijboer P.T. den Hoed A.C. de Jongh J.S. Metten R.E. Ouderland H. van Veenendaal C.G.P. Ottevanger
sportarts (VSG) sportarts (VSG) orthopedisch chirurg (NOV, NOTS) orthopedisch chirurg (NOV, NOTS) chirurg (NVvH) huisarts (NHG) sportmasseur (NGS) sportfysio/manueeltherapeut (NVFS) adviseur (CBO) beleidsmedewerker (VSG)
Nomenclatuur
• Samen met de fascia plantaris de zwaarst belaste peesstructuren bij loopfunctie
• Achillestendinosis (Puddu 1976)
• Sterkste pees van het lichaam
• Achillestendinopathie (Mafulli 2002)
• Hardlopen 21 km/uur, belasting 9 KN = 12,5 x lichaamsgewicht • Wandelen 2,6 KN • Fietsen minder dan 1 KN • Individueel grote verschillen bij hardlopen
• Peritendinitis: ontstekingsreactie van paratenon • Richtlijn beperkt tot afwijkingen van de achillespees
Achillestendinosis:
Tendinopathie
• Duidelijke histologische verandering na echografie of MRI bevestigd
• Term voor een symptomatische peesoverbelasting ( Peers 2003)
• Histopathologisch, duidt niet noodzakelijkerwijze op een klinische, symptomatische entiteit en kan volledig asymptomatisch bestaan -> geen beschrijving van symptomen
• Het klinisch beeld van de tendinopathie (tendinosis) wordt ook bij mensen gevonden die nauwelijks aan lichaamsbeweging doen (Kannus 1991)
• Hardlopen is vaak de trigger tot het ontstaan van klachten
Epidemiologie • • • • • • •
Hardlopen 48% (Biedert 1991) Voetbal 15,7% (Biedert 1991Giannini 2000) Tennis 5,9% Topatletiek 9% (Jarvinen 2001) Badminton (Jorgensen 1990) Mannen meer dan vrouwen (Chazan 1998) Leeftijd tussen 30e en 50e (Chazan 1998 Mazzone 2002)
Diagnose
Hoe groot is de schade?
• • • • • • • • • • • •
Achillestendinopathie (tendinosis) Peritendinopathie (peritendinitis) Bursitis retrocalcanea Haglundse exostose Haglundse syndroom Os trigonum syndroom Accesoire m. soleus (hoogst zelden) Impingement dorsale kapsel B.S.G. Hypomobiliteit O.S.G. Insertie tendinopathie Surmenage teno-musculaire overgang Lig.annulare retinaculum mm.flexores (dr.Segesser, Basel) • Achillespeesruptuur
Wat doet één één en ander ontstaan Extrinsieke factoren: (Almekinders 1998 Alfredson 2000, Jarvinen 2000, McLaughlan 2001)
• Verandering trainingsintensiteit
• Geen optimale periodisering training/ wedstrijdbelasting c.q. arbeid/ rust verhouding • Slechte looptechniek • Slecht schoeisel • Frequent wisselen van schoeisel/ ondergrond
Predisponerende factoren tendinose - tendinopathie • • • •
Doorbloedingsstoornis Verminderde vascularisatie Verminderde "voeding" fibrocyten Verminderde hertselcapaciteit & remodulering peesweefsel
Predisponerende factoren tendinose - tendinopathie
Predisponerende factoren tendinose - tendinopathie Onvolledig of afwezigheid genezingsproces, geen inflammatoir proces (Maffuli 2002) Andere mogelijke oorzaak = Verminderde vrijzetting van o.a. groeifactoren (50 %) bij pat. met rotator cuff scheuren (Tasto et al 2003)
Wat doet één één en ander ontstaan Intrinsieke factoren:
Onvolledig of afwezigheid genezingsproces (geen inflammatoir proces) Late - secundaire poging tot genezing "Neovascularisatie" Ingroei vrije zenuwuiteinden (Alfonso-sanchis et al 1999, Alfredson et al 2003)
•Leeftijd •Mannelijk geslacht •Verminderde spierkracht strekketen, m.triceps surae •Overgewicht •Voetvormafwijkingen •Hypermobiliteit OSG/BSG •Lateral heelstrike bij hyperpronatie voorvoet
Wat gebeurt er tijdens belasting? (normale pees)
Wat gebeurt er tijdens belasting? (pathologische pees)
• Toename bloedflow
• Onvoldoende bloedflow
• Toename metabole activiteit in peesweefsel tijdens en na inspanning, toename inflammatoire cellen
• Onvoldoende metabole aktiviteit in peesweefsel tijdens en na inspanning geen toename van inflammatoire cellen
• Toename b.w. turn-over, toename collageensynthese, toename dikke collageen fibrillen (type 3 --> type 1) • Synthese capaciteit overschrijdt microtraumatische schade=adaptatie
Verklaringsmodel van de pijn bij de achilles tendinopathie
Zowel mechanische als biochemische oorzaak: afbraak van collageen in combinatie met grote hoeveelheden neurotransmitter glutamaat (Alfredson, 2003)
• Onvoldoende toename bindweefsel turnover -> synthesecapaciteit is kleiner dan microtraumatische schade (type3 > type 1) = degeneratie
Aanvullende diagnostiek • Primair anamnese en lichamelijk o.z. • Echografie, significant verdikt (Blankstein 2001) • Echografie hoge sensitiviteit (Lehtinen 1994) • MRI beter bij extratendineuse afwijkingen (Astrom 1996) • MRI aanvullende waarde bij operatie indicatie
De fysiotherapeutische behandelmethoden • Massage technieken • Fysiotechniek i.e.z. • Er is onvoldoende draagkracht vanuit de wetenschappelijk onderbouwde literatuur • Oefentherapie • Hoge evidence
Behandeling Heavy load eccentric training bij de chronische achillestendinosis (Alfredson 1998, 2000, 2004) (de Vos, 2010)
Methode • • • • • •
3 x 15 herhalingen 2 x daags 7 dagen per week 12 weken Met gestrekte knie en gebogen knie Per week kilo’s verhogen
Best practice • Manueel therapeutisch onderzoek • Keten analyse (L5-S1): -arthrogeen -myogeen • Massage technieken: -klassiek -dwarse fricties (Cyriax, van den Berg, 2000) • Fysiotechniek i.e.z.: laag frequent i.c.m. histamine/dexamethason iontoforese (Neeter, 2003) • Oefentherapie: excentrisch trainen strekketen (Alfredson, 2002)
In de fysiotherapeutische/sportgeneeskundige benadering is er vanuit de wetenschap veel draagkracht voor excentrisch trainen: Hamstringslaesie: Hamstringslaesie: Nordic Curls (R. Bahr, Bahr, C. Askling, Askling, 2003) Apexitis patellae (R. Bahr) Bahr) Achilles tendinosis: tendinosis: Heavy Load Excentric Training (Alfredson, Alfredson, 19981998-2000, 2004)
Dank U voor uw aandacht
Laatste inzichten • Neovascularisatie heeft geen prognostische waarde • Mate van echografische desorganisatie geen prognostische waarde • Ernst van de klachten is beterevoorspeller • PRP heeft tot nu toe geen geen aantoonbar effect • Nachtspalk is niet zijnvol • ( R.J. de Vos 2010)
