CBO-richtlijn Lymfoedeem

15

16 17

18

19

20

21

22

Nora JJ, Nora AH, Sinha AK, Spangler RD, Lubs HA. The UllrichNoonan syndrome (Turner phenotype). Am J Dis Child 1974;127: 48-55. Mendez HM, Opitz JM. Noonan syndrome: a review. Am J Med Genet 1985;21:493-506. Char F, Rodriguez-Fernandez HL, Scott CI. The Noonan syndrome: a clinical study of forty-five cases. Birth Defects Orig Artic Ser 1972;8:110-8. Ranke MB, Heidemann P, Knupfer C, Enders H, Schmaltz AA, Bierich JR. Noonan syndrome: growth and clinical manifestations in 144 cases. Eur J Pediatr 1988;148:220-7. Witt DR, Hoyme HE, Zonana J, Manchester DK, Fryns JP, Stevenson JG, et al. Lymphedema in Noonan syndrome: clues to pathogenesis and prenatal diagnosis and review of the literature. Am J Med Genet 1987;27:841-56. Noordam C, Burgt I van der, Sweep CG, Delemarre-van de Waal HA, Sengers RC, Otten BJ. Growth hormone (GH) secretion in children with Noonan syndrome: frequently abnormal without consequences for growth or response to GH treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;54:53-9. Cianfarani S, Spadoni GL, Finocchi G, Ravet P, Costa F, Papa M, et al. Trattamento con ormone della crescita (GH) in tre casi di sindrome di Noonan. Minerva Pediatr 1987;39:281-4. Noordam C, Burgt I van der, Sengers RC, Delemarre-van de Waal HA, Otten BJ. Growth hormone treatment in children with Noonan’s syndrome: four year results of a partly controlled trial. Acta Paediatr 2001;90:889-94.

23

24

25

26

27

28 29

MacFarlane CE, Brown DC, Johnston LB, Patton MA, Dunger DB, Savage MO, et al. Growth hormone therapy and growth in children with Noonan’s syndrome: results of 3 years’ follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1953-6. Noordam C, Draaisma JM, Nieuwenhof J van den, Burgt I van der, Otten BJ, Daniels O. Effects of growth hormone treatment on left ventricular dimensions in children with Noonan’s syndrome. Horm Res 2001;56:110-3. Shah N, Rodriguez M, Louis DS, Lindley K, Milla PJ. Feeding difficulties and foregut dysmotility in Noonan’s syndrome. Arch Dis Child 1999;81:28-31. Massarano AA, Wood A, Tait RC, Stevens R, Super M. Noonan syndrome: coagulation and clinical aspects. Acta Paediatr 1996; 85:1181-5. Burgt I van der, Thoonen G, Roosenboom N, Assman-Hulsmans C, Gabreels F, Otten B, et al. Patterns of cognitive functioning in school-aged children with Noonan syndrome associated with variability in phenotypic expression. J Pediatr 1999;135:707-13. Finegan JA, Hughes HE. Very superior intelligence in a child with Noonan syndrome. Am J Med Genet 1988;31:385-9. Rourke BP, editor. Syndrome of nonverbal learning disabilities: neurodevelopmental manifestations. New York: Guilford Press; 1995.

Aanvaard op 16 januari 2003

Voor de praktijk

CBO-richtlijn ‘Lymfoedeem’ r.j.damstra en c.j.e.kaandorp* Lymfoedeem, een aandoening die wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren van het lymfsysteem in een of meer gebieden van het lichaam, betekent voor de patiënt verlies van kwaliteit van leven door zwelling, stuwinggevoel, moeheid en tinteling. Om uniformiteit in (vroeg)diagnostiek, behandeling, effectmeting en follow-up te verkrijgen, werd een richtlijn ontwikkeld door vertegenwoordigers van de betrokken medisch-wetenschappelijke verenigingen en andere instellingen (zowel paramedische als verpleegkundige verenigingen en patiëntenorganisaties), met ondersteuning door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.1 Hierbij werden de gebruikelijke procedures voor richtlijnontwikkeling gevolgd.2 In dit artikel vatten wij de richtlijn samen. Voor alle nuances en overwegingen die tot een bepaald advies hebben geleid, verwijzen wij naar de richtlijn.1

*Namens de werkgroep waarvan de leden aan het eind van dit artikel staan vermeld. Ziekenhuis Nij Smellinghe, afd. Dermatologie en Flebologie, Drachten. R.J.Damstra, dermatoloog. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht. Mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts. Correspondentieadres: mw.dr.C.J.E.Kaandorp ([email protected]).

648

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 april;147(14)

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

(patho)fysiologie en epidemiologie Lymfoedeem is een verstoring van het dynamisch evenwicht van de hoeveelheid vocht in het interstitium waarbij de afvloed tekortschiet. Er is een klinisch continuüm, waarvan de laatste, irreversibele fase de bekendste is, die van zogenaamd ‘non-pitting’-oedeem (er is geen nablijvend kuiltje in de huid te drukken). Geringe, reversibele zwelling (met ‘pitting’-oedeem) kan een eerste teken zijn van een decompenserend lymfafvloedsysteem.3 In de latere fase van lymfoedeem ontstaat er cumulatie van eiwit in het interstitium, waardoor fibrosering optreedt. Non-pittingoedeem wijst op lymfoedeem, maar pittingoedeem sluit lymfoedeem niet uit. Bij de etiologische indeling spreekt men van ‘primair’ en ‘secundair’ lymfoedeem. De term ‘flebolymfoedeem’ wordt gebruikt wanneer door flebologische afwijkingen een langdurige overbelasting van het lymfafvloedsysteem ontstaat, dat op den duur insufficiënt wordt. Zogenaamd lipoedeem (eigenlijk ‘lipohypertrofie’) wordt in de praktijk wel met lymfoedeem verward, maar moet hiervan onderscheiden worden.4 De prevalentie van lymfoedeem na borstkankerbehandeling is 13-43%, afhankelijk van de aard van de the-

samenvatting – Lymfoedeem is een symptoom van weefselvochtophoping dat ontstaat als gevolg van een ontoereikend lymfafvloedsysteem. De verminderde afvloed kan berusten op een aangeboren of een verworven aandoening, zoals na een behandeling wegens borstkanker. – Vroege diagnostiek van een gezwollen extremiteit en adequate behandeling zijn belangrijk, omdat anders irreversibele weefselveranderingen kunnen optreden. – Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de hoeksteen in het diagnostisch traject. Met lymfoscintigrafie wordt aanvullende informatie verkregen over de functie van het lymfsysteem. – Voorlichting, begeleiding, advies over preventieve maatregelen en zelfzorg zijn belangrijk voor alle patiënten met (risico op) lymfoedeem. – Een behandeling voor lymfoedeem moet op de patiënt worden afgestemd en kan bestaan uit diverse therapeutische mogelijkheden, waaronder manuele lymfdrainage. Een behandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Lymfchirurgie dient alleen op strikte indicatie en geprotocolleerd te worden verricht in een multidisciplinaire setting, met een lange follow-up. – Lymfoedeem is een aandoening die bij veel medische disciplines voorkomt. Op grond van gedegen kennis van diagnostiek en behandeling wordt een behandelplan opgesteld, met gerichte doorverwijzing naar paramedici. Omdat de aandoening chronisch is, is langdurige follow-up nodig. Gezien de complexiteit van lymfoedeem wordt geadviseerd lokale lymfoedeemprotocollen te ontwikkelen.

rapie en de gekozen methode om lymfoedeem vast te stellen.2 In een recente studie onder 303 patiënten met borstkanker die alleen een schildwachtklierprocedure hadden ondergaan, ontstond lymfoedeem bij 3% van de patiënten.5 De prevalentie van lymfoedeem na urologische en gynaecologische oncologische ingrepen is 2060%, afhankelijk van bijkomende lymfadenectomie en radiotherapie.2 diagnostiek Voor de diagnose ‘lymfoedeem’ vormen de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek de basis. Als aanvullende diagnostiek kan lymfoscintigrafie een functionele afbeelding geven van het lymfsysteem. Met patiënt voor controle bij de specialist

semikwantitatieve analyse van het scintigram wordt een indruk verkregen van de lymftransportcapaciteit van de onderzochte extremiteit. Lymfoscintigrafie is vooral geïndiceerd indien na voorgaand onderzoek onduidelijkheid bestaat over de aard van het oedeem of de klachten. Voor de interpretatie van scintigrafisch onderzoek beveelt de werkgroep een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol aan. vroege diagnostiek Op basis van kleine, retrospectieve onderzoeken zijn er aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling van lymfoedeem, wanneer de volumetoename gering is, het uiteindelijke resultaat van een behandeling gunstig beïnvloedt.6 Daarnaast is de ervaring in de werkgroep dat er in een vroege fase minder irreversibele fibrosering bestaat. Vroege diagnostiek van lymfoedeem in de eerste lijn betekent extra alertheid van de huisarts bij patiënten na een erysipelas of met een flebologische aandoening. Een voorstel voor actieve screening in de tweede lijn bij patiënten die zijn behandeld wegens borstkanker of die een uitgebreide urologische of gynaecologische oncologische behandeling hebben ondergaan, is weergegeven in figuur 1. Voor de armen is een afkapwaarde van 10% volumeverandering ten opzichte van de contralaterale niet-aangedane zijde of de preoperatieve uitgangswaarde een goede maat voor de diagnostiek van lymfoedeem, hoewel lymfoedeem ook bij kleinere verschillen kan bestaan.7 trend- en effectmeting Objectieve meting van de volumeverandering van de aangedane extremiteit en vergelijking met de gezonde zijde zijn noodzakelijk om een goede indruk te krijgen van de volumeverandering en daarmee van het ontstaan van lymfoedeem.8 Met volumetrie wordt het volume van een lichaamsdeel direct gemeten of indirect door een formule berekend. Om het werkelijke volume van een extremiteit te bepalen is de waterverplaatsingsmethode de gouden standaard.9 Ook het volume van handen en voeten kan hiermee worden bepaald. De methode is echter arbeidsintensief en in de praktijk niet makkelijk toepasbaar.

volume meer dan 10% gewijzigd t.o.v. vorige meting

inbrengen in lymfoedeembehandelprotocol, bijvoorbeeld: – frequentere controle – aanvullend advies en voorlichting – hulpmiddelen – zelfmanagementcursus – uitgebreider programma

volume minder dan 10% gewijzigd t.o.v. vorige meting

– normaal controleschema – indien anamnese of klachten wijzen op lymfoedeem: inbrengen in behandelprotocol

trendmeting van het volume aan de gezonde zijde en aan de risicozijde

figuur 1. Aanbevolen actieve screening op lymfoedeem bij patiënten die zijn behandeld voor borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 april;147(14)

649

Andere meetmethoden, die in de praktijk makkelijker zijn uit te voeren, zijn omtrek-, oppervlakte- en gecalculeerde volumemeting. Omtrekmetingen zijn praktisch toepasbaar, mits uitgevoerd volgens een goed beschreven meetprotocol. De voorkeur gaat uit naar omtrekmetingen op 4 punten (Herpertz-methode), waarmee percentuele volumeveranderingen kunnen worden berekend uit metingen aan de aangedane en de niet-aangedane zijde.10 De uitvoering van deze methode wordt in de richtlijn beschreven.1 Een andere geschikte methode is die van Kuhnke (zogenaamde 4-cm-methode).11 12 Opto-elektronische meting lijkt een betrouwbare en eenvoudige methode om het beenvolume vast te leggen. Voor armen is de methode niet gevalideerd en zwelling van handen en voeten kan er niet mee worden vastgesteld.13 Men kan volumeverandering vaststellen voor de vroege diagnostiek van lymfoedeem door herhaalde metingen in de follow-up bij risicopatiënten. Ook geeft volumemeting een objectieve maat van het effect van een behandelprogramma. begeleiding en behandeling Informatie en voorlichting. Lymfoedeem grijpt sterk in op het psychosociale functioneren van een patiënt. Daarom vormen preventie en voorlichting essentiële aspecten bij de begeleiding van patiënten met (risico op) lymfoedeem. Aspecten als herkenning van vroege symptomen van lymfoedeem,14 advies over hulpmiddelen, huidverzorging, lichaamsgewicht en de balans tussen belasting en belastbaarheid zijn hierbij belangrijk.15 Behalve voor professionele begeleiding is er een belangrijke rol weggelegd voor patiëntenverenigingen. Door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) is een project opgezet waarbij patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars een aandachtspuntenlijst voor de patiënt en een communicatierichtlijn voor de arts hebben opgesteld.1 Tenslotte vormt het internet in toenemende mate een bron van informatie

voor de patiënten en hulpverleners (Nederlands Lymfoedeem Netwerk: www.lymfoedeem.nl). Niet-operatieve behandeling. De niet-operatieve therapiemogelijkheden zijn voornamelijk gericht op het terugdringen van het oedeem, het herstellen van de functie van een extremiteit en het wegnemen van de klachten. Er bestaan diverse behandelmethoden. Voor geen hiervan is de effectiviteit wetenschappelijk bewezen. In de praktijk is compressietherapie met bandages, al dan niet in combinatie met daaraan voorafgaande manuele lymfdrainage, de belangrijkste therapievorm. Manuele lymfdrainage bestaat uit specifieke, langzame bewegingen en handgrepen die de lymfafvloed stimuleren. Bij flebolymfoedeem bestaat geen primaire indicatie voor manuele lymfdrainage, omdat de lymfafvloed al maximaal is. Compressietherapie is dan het belangrijkst. Fysiotherapie, ademhalingsoefeningen en oefentherapie zijn geïndiceerd om de functie van het houdings- en bewegingsapparaat en de lymfafvloed te verbeteren. Elke lymfoedeembehandeling wordt afgesloten met een therapeutische elastische kous. Deze wordt voorgeschreven en aangemeten door een ter zake kundige en regelmatig gecontroleerd. In principe moet men levenslang een therapeutische elastische kous gebruiken.16 De voorkeur gaat uit naar vlakbreikousen met een hoge elasticiteitscoëfficiënt en weinig lengterek. Bij lymfoedeem aan de benen gaat de voorkeur uit naar een kous van klasse III (een druk van 35-45 mmHg) en soms van klasse IV ( 45 mmHg) en bij armlymfoedeem naar een kous met een druk van tenminste 15 mmHg.17 Medicamenteuze behandeling. Bij primair lymfoedeem hebben farmaca geen waarde. Bij de behandeling van secundair lymfoedeem na een mastectomie is het gebruik van coumarine niet effectief gebleken.18 Van rutoside of diosmine-hesperidine (niet geregistreerd in Nederland) is bij secundair lymfoedeem geen klinisch relevant effect vastgesteld.19 Operatieve behandeling. Mondiaal gezien wordt lymfchirurgie (lymfoveneuze shunts, lipolymfosuctie) op

patiënt voor een lymfoedeemspreekuur – patiënt met lymfoedeem – patiënt na analyse van een zwelling door de arts – patiënt uit het vroegdiagnostiekprogramma – patiënt uit de controle, voor aanvullend advies of voor aanpassing van het advies verpleegkundige (anamnese en onderzoek; nietmedische aangelegenheden)

protocolhouder (anamnese en onderzoek; medische aangelegenheden)

follow-up door protocolhouder (op indicatie opnieuw inbrengen in het spreekuur) opstellen van behandelplan met goede indicatiestelling en werkafspraken

figuur 2. Aanbevolen routing voor patiënten met (vermoedelijk) lymfoedeem. 650

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 april;147(14)

inbrengen van de patiënt in lymfwerkgroep

geringe schaal toegepast met wisselend resultaat.20 Lipolymfosuctie heeft een plaats bij gefibroseerd lymfoedeem met functionele stoornissen, waarbij de patiënt nadien levenslang een therapeutische elastische kous moet dragen.21 De werkgroep adviseert lymfchirurgie alleen te overwegen als adequate, maximale niet-operatieve behandeling na 12 weken objectief en subjectief geen resultaat geeft. Lymfchirurgie dient geprotocolleerd plaats te vinden binnen een multidisciplinaire setting en met langdurige controle. follow-up en organisatie van zorg Vroege diagnostiek en follow-up. Voor een goede uitvoering van een lymfoedeemrichtlijn moeten werkafspraken worden gemaakt voor alle aspecten rond lymfoedeem, zoals voorlichting, trend- en effectmeting van het volume, behandeling en follow-up. Een gerichte controle op het ontstaan van lymfoedeem kan worden gekoppeld aan de regelmatige oncologische controles of aan de gebruikelijke controles rond de aanmeting van een therapeutische elastische kous. De werkgroep is van mening dat de adviezen in de richtlijn grotendeels van toepassing zijn op alle vormen van lymfoedeem. Organisatie van zorg. De diagnose ‘lymfoedeem’ wordt door een arts gesteld, waarna een gericht behandelplan wordt opgesteld. Lymfoedeem wordt in allerlei medische disciplines gezien. Het verdient aanbeveling lymfoedeemnetwerken op te zetten waarin medici en paramedici nauw samenwerken om een behandelplan op te zetten en uit te voeren. Een en ander kan plaatsvinden met een multidisciplinair lymfoedeemspreekuur, waarbij een protocolhouder (dat is een arts) met deskundigheid op meerdere terreinen de procesbewaking uitvoert. Een stroomdiagram voor lymfologische zorg is weergegeven in figuur 2. Nazorg. Omdat lymfoedeem een chronische aandoening is, zijn langdurige behandeling en controle belangrijk. In een stabiele onderhoudsfase kan de behandeling bestaan uit het dragen van een therapeutische elastische kous die volgens protocol wordt gecontroleerd en vervangen. Tijdens deze nazorg vindt effectmeting plaats, waarbij een volumeverandering kan worden gerapporteerd aan de behandelend arts, zodat deze eventuele aanvullende therapie kan voorschrijven. Tijdens de follow-up wordt behalve over effectmeting informatie gegeven over preventie en huidverzorging, hulpmiddelen en zelfbehandeling. Een programma voor zelfmanagement kan de zelfstandigheid van patiënten vergroten en hun leren een eigen bijdrage te leveren aan het onder controle houden van het lymfoedeem.22 De leden van de werkgroep waren: R.J.Damstra, dermatoloog (voorzitter), Drachten; H.J.H.in den Bosch, fysiotherapeutbewegingswetenschapper, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) (secretaris); C.J.E.Kaandorp, arts, CBO (plaatsvervangend secretaris); J.Bonnema, chirurg, Leiden; W.V.Dolsma, radiotherapeut-oncoloog, Groningen; I.J.W.M.Gerhardt-Dijkshoorn, huid- en oedeemtherapeut, Den Haag; K.W.Havesman, patiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Stichting Werkgroep Lymfoedeem, Heerenveen; J.Huizinga, verpleegkundige, Groningen; A.E.de Kuijer, pa-

tiëntenvertegenwoordiger en bestuurslid Borstkanker Vereniging Nederland, Utrecht; L.Nieuborg, chirurg, Maastricht; M.J.Nooitgedacht-de Haas, nucleair-geneeskundige, Amersfoort; J.S.Rietman, revalidatiearts, Groningen; C.C.D.van der Rijt, internist-oncoloog, Rotterdam; M.Schinkelshoek, fysiotherapeut, Almere; G.Severs-Holman, verpleegkundig consulent oncologie, Drachten; J.B.Storm van Leeuwen, plastisch chirurg, Zwolle; E.A.Sijmons, gynaecoloog, Utrecht; J.C.J.M. Veraart, dermatoloog, Maastricht; H.P.M.Verdonk, fysiotherapeut, Utrecht; M.M.Versluijs, programmamedewerker Kwaliteit en Zorg Innovatie, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Utrecht; A.P.van der Wind, compressiespecialist, Heemstede; G.R.Wolthuis†, huisarts, Wijnjewoude; F.O. Wouda, bestuurslid Orthobanda, Delft. P.J.M.Kil, uroloog, was betrokken namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie. De CBO-richtlijn ‘Lymfoedeem’ is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

abstract Dutch Institute for Healthcare Improvement Guideline ‘Lymphedema’ – Lymphedema is a symptom of tissue fluid accumulation which arises as a consequence of impaired lymphatic drainage. This reduced drainage can be either congenital or acquired, for example after breast cancer treatment. – Early diagnosis of a swollen limb and adequate treatment are important in order to prevent irreversible tissue changes. – The medical history and characteristic clinical presentation form the cornerstone of the diagnostic process. Lymphoscintigraphy can be used to obtain additional information about the functioning of the lymphatic system. – Information and recommendations on precautions, preventive measurements and self-management instructions are important to all patients with (risk of) lymphedema. – Treatment for lymphedema has to be adjusted to the patient and may consist of several therapeutic options, including manual lymphatic drainage. After volume reduction has been accomplished, a well-fitted compressive garment is essential in the maintenance phase. Surgical procedures for lymphedema are strictly indicated and should be performed by protocol in a multidisciplinary setting with long-term follow-up. – Lymphedema is seen in many medical disciplines. A treatment plan is drawn up on the basis of a thorough knowledge of the diagnostics and treatment, with targeted referral to paramedical personnel. As it is a chronic condition, lymphedema requires life-long treatment and follow-up. In view of the complex nature of lymphedema it is recommended that local lymphedema protocols be developed.

1 2 3 4 5

literatuur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn lymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2086-9. Damstra RJ, redacteur. Lymfoedeem in de praktijk. Drachten: Stichting Lymfologie Centrum Noord Nederland; 2000. Strossenreuther RHK. Lipödem und Cellulites, sowie andere Erkrankungen des Fettgewebes. Keulen: Viavital; 2001. Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL, Cavanaugh JA, Winchester DP, et al. Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. Cancer 2001;92:748-52.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 april;147(14)

651

6

7

8 9

10 11 12

13

14 15

Ramos SM, O’Donnell LS, Knight G. Edema volume, not timing, is the key to success in lymphedema treatment. Am J Surg 1999;178: 311-5. Stanton AWB, Levick JR, Mortimer PS. Current puzzles presented by postmastectomy oedema (breast cancer related lymphoedema). Vasc Med 1996;1:213-25. Stanton AWB, Badger C, Sitzia J. Non-invasive assessment of the lymphedematous limb. Lymphology 2000;33:122-35. Stranden E. A comparison between surface measurements and water displacement volumetry for the quantification of leg edema. J Oslo City Hosp 1981;31:153-5. Herpertz U. Messung und Dokumentation von Ödemen. Z Lymphol 1994;18:24-30. Kuhnke E. Volumbestimmung aus Umlangmessungen. Folia Angiologica 1976;24:228-32. Megens AM, Harris SR, Kim-Sing C, McKenzie DC. Measurement of upper extremity volume in women after axillary dissection for breast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1639-44. Stanton AWB, Northfield JW, Holroyd B, Mortimer PS, Levick JR. Validation of an optoelectronic limb volumeter (Perometer). Lymphology 1997;30:77-97. The 18 steps to prevention of lymphedema in the lower extremities. New York: National Lymphedema Network; 1998. Pain SJ, Purushotham AD. Lymphoedema following surgery for breast cancer. Br J Surg 2000;87:1128-41.

16

17

18

19

20 21

22

Swedborg I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in post-mastectomy patients with lymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984;16:35-41. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Hulpmiddelenkompas: handreiking bij het indiceren, typeren, selecteren, leveren en evalueren van hulpmiddelen. Therapeutisch elastische kousen. 1e dr. (pilot). Amstelveen: CVZ; 2002. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Rooke TW, Quella SK, Novotny P, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 1999;340:346-50. Mortimer PS, Badger C, Clarke I, Pallett J. A double blind randomized, parallel-group, placebo-controlled trial of O-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in chronic arm oedema resulting from breast cancer treatment. Phlebology 1995;10:51-5. Cruchten LH van, Nieuborg L. Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:653-7. Brorson H, Svensson H. Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled compression therapy alone. Plast Reconstr Surg 1998; 102:1058-67. Lymfoedeem Werkgroep Drachten. Zelfmanagement cursus voor patiënten met lymfoedeem in de provincie Friesland. Zorgvernieuwingsproject 2002. Drachten: Nij Smellinghe; 2002. Aanvaard op 2 oktober 2002

Medische vignetten

Van gen naar ziekte; HFE-mutaties bij primaire hemochromatose d.w.swinkels en e.m.g.jacobs de ziekte De meest voorkomende erfelijke vorm van primaire hemochromatose wordt gekenmerkt door een te grote ijzerabsorptie uit de darm, terwijl het lichaam niet in staat is om de overmaat aan ijzer uit te scheiden. Dit leidt tot overmatige ijzerstapeling in weefsels en organen. Deze raken beschadigd en kunnen een deel van hun functies verliezen. De medicus moet alert zijn op het ziektebeeld hemochromatose bij chronische vermoeidheid, artralgieën en artrose, infertiliteit en impotentie, diabetes mellitus, hepatomegalie en afwijkende leverenzymen. Levercirrose, hartritmestoornissen en decompensatio cordis zijn late symptomen en vormen belangrijke oorzaken van de met hemochromatose samenhangende sterfte.1 2 De behandeling bestaat uit aderlatingen, waarmee, mits tijdig ingesteld, progressie van weefselschade door ijzerstapeling voorkomen kan worden. Reeds bestaande cirrose is echter irreversibel en er is weinig effect waargenomen op gewrichtsproblemen. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Klinische Chemie: mw.dr.D.W.Swinkels, klinisch chemicus en arts klinische chemie. Afd. Algemene Inwendige Geneeskunde: mw.E.M.G.Jacobs, assistentgeneeskundige. Correspondentieadres: mw.dr.D.W.Swinkels ([email protected]).

652

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 april;147(14)

Zie ook het artikel op bl. 666.

Behalve de bovengenoemde hemochromatose(HFE)gengerelateerde vorm van primaire hemochromatose zijn er diverse andere, zeldzamere, vormen beschreven.3 Ze verschillen onderling in lokalisatie van het genetisch defect, aard van de cellen met ijzerneerslag en klinische presentatie (tabel). het gen Het HFE-gen ligt op de korte arm van chromosoom 6, bestaat uit 7 exonen en beslaat ongeveer 12 kb aan genomisch DNA.3 4 Het 4-kb-transcript van het gen wordt gevonden in bijna alle weefsels en codeert voor een eiwit van 343 aminozuren. De meerderheid (64-100%) van de primaire hemochromatosepatiënten van NoordEuropese afkomst is homozygoot voor dezelfde mutatie in het HFE-gen: een verandering van de DNA-base G(uanine) in A(denine) op positie 845 in het 4e exon. Een tweede en minder belangrijke mutatie in het HFEgen is een gevolg van de vervanging van C(ytosine) door G(uanine) op positie 187 in exon 2. Deze laatste mutatie komt alleen voor op een chromosoom dat geen 845DNA-mutatie vertoont. De aanwezigheid van een mutatie op positie 187 in het ene chromosoom in combinatie met de mutatie op positie 845 in het andere