Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh
Indeling • Definitie • Bouw hart / bloedsomloop • Fysiologie normale pompfunktie • Onderzoekmethoden • Ziektes leidend tot en wat we zien bij hartfalen • Behandeling hartfalen • Astma cardiale / cardiogene shock
Wat is hartfalen? • Een ziekte waarbij het hart niet in staat is het lichaam voldoende van bloed te voorzien met – Klachten van kortademigheid, moeheid en dikke enkels – Tekenen passend bij: snelle hartslag, snelle ademhaling, vocht achter de longen, verhoogde veneuze druk, oedemen en vergrote lever. – Objectief bewijs: hartvergroting, 3e harttoon, geruisen èn verhoogde BNP en/of echocardiografie
Hartfalen
Hoe werkt de pomp?
De bloedsomloop Slagader: aanvoer van bloed Capillair: uitwisseling van stoffen Ader: afvoer van bloed
Kleine bloedsomloop R.Ventrikel → long→L.Atrium Grote bloedsomloop L.Ventrikel →organen →R.Atrium
Regulatie vochthuishouding
slagader Druk
Productie
Capillair weefsel druk
eiwit
ader
Resorptie
Begin capillair: Druk > weefsel + eiwit è produktie Eind capillair: Druk < weefesl + eiwit è resorptie
Fysiologie hartpompfunctie • Rondpompen van bloed • Werking: zuig – perspomp Pompfase: uitpersen van het bloed; Ontspanning: vullingsfase van het hart 80% passief, zuigfase 20% actief ( boezem samentrekking) • Ejectiefractie: normaliter ca 60 % • Linker hart kamer moet 5 keer hogere druk opbouwen dan de rechter(120/80 vs 25/10)
Mechanica van het hart • Aanbod: bloed volume + druk aders
• Knijpkracht van het hart
• Nabelasting (bloeddruk)
Relatie hart en long LVEDP =PCWP Normaal 7-18 mm Hg Verhoogd >18 mm Hg Verlaagd < 7 mm Hg
Hartfalen ontstaat als - Het aanbod van bloed / vocht te groot is (bv overvulling na een operatie) - De pompfunctie duidelijk slechter is - De druk waartegen het hart in moet pompen te hoog is (bv hoge bloeddruk; klepgebrek)
Oorzaken van hartfalen •
Kransslagader ziektes: hartinfarct; zuurstof tekort
•
Hoge bloeddruk: hoge tegendruk; dikke spier
•
Hartspierziektes: cardiomyopathie (diverse vormen); doorgemaakte hartspierontsteking (myocarditis)
•
Klepgebreken: – aortastenose - drukbelasting – mitralis- en aorta klep lekkage - volumebelasting
•
Ziektes van het hartzakje
•
Aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld: VSD,ASD, FALLOT, ..
•
Interne aandoeningen (schildklierlijden, anemie, sepsis)
Types hartfalen Ø Systolisch hartfalen - verminderde cardiac output: het hart kan onvoldoende het bloed systolisch uitknijpen Ø Diastolisch hartfalen - verhoogde druk bij normaal volume: het hart zelf kan onvoldoende relaxeren, of wordt door de omgeving belemmerd te relaxeren Ø Combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen
Systolisch /diastolisch hartfalen Gestoorde knijpfunctie
Stug hart; gestoorde ontspanning
Of combinatie van beide
Hoe stel je de ziekte vast? • • • • • • • • • •
Anamnese = het verhaal Lichamelijk onderzoek ECG (hartfilmpje) X – thorax (foto borstkas) Lab.: BNP, bloedgas, Hb, TSH, troponine Echocardiogram MRI (Magnetische resonantie scan) MUGA scan (met radioactieve stof) Swan – Ganz catheter Kransslagaderonderzoek
ANAMNESE • Moe • Kortademig ( bij inspanning; hogere hf! ) • Kortademig bij gaan liggen • Kriebelhoest • Vocht om de enkels (putjes) • Slechte eetlust • Oorzaak: Voorgeschiedenis? Familie? Alcohol??
Maar Groningers • Noemen veel zaken “benauwd”: – Te weinig lucht – Druk op de borst – Strak zittende kleding – Claustrofobie – Vieze geur
• Èn soms is benauwdheid of kortademigheid een uiting van kransslagader vernauwing (vooral bij ouderen)
Benauwd
Lichamelijk onderzoek • Snel normaal ritme / Boezemfibrilleren • Blauwe tong en lippen ( niet specifiek) • Hoge bloeddruk / Lage polsdruk ( syst – diast) • Verhoogde druk in de aders (hals) • Derde en vierde harttoon • Geruisen • Krakend geluid longen ( weinig specifiek !!) • Vocht met indrukbare putjes enkels • Vergrote lever
Indeling • Definitie • Anatomie hart / circulatie • Fysiologie normale pompfunktie • Onderzoekmethoden • Pathofysiologie/ kliniek hartfalen • Behandeling hartfalen • Astma cardiale / cardiogene shock
ECG • Waardevol ! - Normaal ECG sluit hartfalen haast uit ! - Aanwijzingen voor kransslagader ziektes • - Ritme en geleidingsstoornissen De ECG afwijking LBTB wijst altijd naar afwijkingen van de linker hartkamer - Vergroting van boezems en ventrikel
Laboratorium •
Bloedgas Bij falen van de linker hartkamer: vocht in het longweefsel - diffusiestoornis : daling zuurstof gehalte; normaal CO2
•
- hoge PCO2: wijst op longprobleem of combinatie hart-long probleem
•
BNP (Brain Natriuretic Peptide) = stofje uit de hersenen - normaal sluit hartfalen uit - vaak matig verhoogd bij ziektes met snelle hartslag bv sepsis - stijgt met leeftijd, nierfunctiestoornis - daalt bij overgewicht
ECHOCARDIOGRAM •
Altijd maken bij verdenking op hartfalen
•
Eigenlijk de gouden standaard voor diagnostiek – Hartafmetingen ( superieur aan een borstfoto) – Linker en rechter kamer funktie; knijpfunctie en ontspanning – Kleplijden – Hartklep ontsteking
•
Ca 30 % van de mensen is niet goed opneembaar, dan slokdarm echo overwegen
MRI (magnetische resonantie) • Bekijkt eigenlijk alles wat met echo mogelijk is • Niet aan het bed; moet je plannen • Haast altijd goede beeldvorming – Goed voor maken onderscheid tussen oud infarct / beeld na hartspierontsteking / stapelingsziekte / HCM (vooraf aan ICD doen we meestal een MRI)
• Cave: – Metalen ( prothese en stent kan wel, pacemaker of ICD niet tenzij MRI proof) – claustrofobie
• Bewerkelijke methode
MRI
MUGA scan • Linkerventrikel ejectiefractie meting. • Indicatie: geen adequaat ECHO • Nadelen: – beduidend minder uitgebreide informatie versus ECHO – duurder dan ECHO
– Niet bedside mogelijk
Waarde van onderzoeken
Prognose
Hartfalen gedraagt zich als een kwaadaardige aandoening: na opname voor hartfalen is na een jaar > 40% overleden!
Indeling • Definitie • Anatomie hart / circulatie • Fysiologie normale pompfunktie • Onderzoekmethoden • Pathofysiologie/ kliniek hartfalen • Behandeling hartfalen • Astma cardiale / cardiogene shock
Behandeling van hartfalen • Het is essentieel de oorzaak van het hartfalen te diagnosticeren • Oorzaak eerst behandelen indien mogelijk bv bypass operatie, dotter / stent of klepoperatie. • Indien de oorzaak niet operatief te behandelen is, is de prognose van hartfalen slecht • Hartfalen van de rechter kamer is meestal het gevolg van hypertensie in de longen. Vaak komt dit weer van hoge drukken aan de linker zijde van het hart.
Behandeling van chronisch hartfalen • Leefstijl - streef naar een lage bloeddruk (<140; <90) - normaliseer het gewicht, BMI< 27 - zoutbeperking max 5 g per dag - alcohol staken - roken staken - bewegen minimaal 30 minuten, dagelijks ! - vochtbeperking vaak niet nodig in chronische stabiele situatie !! Bij vocht vasthouden in combinatie met een laag bloed-Natrium wel.
Behandeling van chronisch hartfalen Medicatie
ACE remmer /ARB ( bv perindopril; ramipril / losartan, irbesartan)
- verlagen nabelasting van het hart (via RAAS systeem) • 30% sterfte reductie (remt progressie hartfalen) • Hoeksteen van de behandeling • Pas op: nierfunctie controleren
Bèta blokker (bv metoprolol,
bisoprolol, carvedilol, nebivolol)
- verlagen nabelasting èn geven rust • • • • •
30 % sterfte reductie (ritmedoden) start low and go slow altijd geven indien mogelijk Pas op1: 5% van de patiënten verslechtert, mn klasse 3-4 Pas op2: trage hartslag, longlijden (COPD).
Behandeling chronisch hartfalen Lisdiuretica (furosemide; bumetanide) verlagen preload • alleen geven bij vocht vasthouden, niet bij matige pompfunctie zonder vocht vasthouden) • • • • •
verhogen activiteit long-nier as (RAAS) geen aangetoonde daling van de mortaliteit !!! Pas op voor uitdroging !!! Pas op voor laag kalium Dus: zo min mogelijk geven, evt minderen of staken
Aldosteronantagonisten remmen aldosteron in de long-nier as (RAAS) verlagen voorbelasting/vulling met name bij geactiveerd RAAS • sterftereductie ca 30 % bij klasse 3 NYHA • altijd samen met ace-remmer en meestal lis diuretica • Pas op: nierfunctiecontrole !!! • Pas op voor hoog kalium
Ivabradine (Procoralan) Sinusknoopremmer; overwegen bij intolerantie voor bèta blokkade of bij onvoldoende hartfrequentie daling naast bèta blokkade Afname mortaliteit en ziekenhuis opname samen: 18% (Shift studie)
Behandeling van chronisch hartfalen Digitalis – – – –
Werking: licht versterkte knijpkracht geen aangetoonde sterfte reductie Je geeft makkelijk te weinig of juist teveel (bijwerkingen) dosering aanpassen aan leeftijd ,nierfunctiestroonissen,
Indicatie: • alleen maar geven als niet stabiel op ACE-remmer, b-blok , aldactone • Primaire indicatie atriumfibrilleren en snel kamervolgen
Ontstolling
Acenocoumarol/ dabigatran/ apixaban etc
Indicatie: • diffuus slechte linker kamer pompfunctie <30 % • Omgekeerde beweging van deel LV • Atriumfibrilleren en hartfalen; ca 50 % van alle mensen met hartfalen krijgt atriumfibrilleren
Ondersteunende apparaten (vooral zinnig als de medicatie optimaal is ingesteld) • ICD = Inwendige Cardioverter Defibrillator • CRT = Cardiale Resynchronisatie Therapie • LVAD = Linker Ventricular Assist Device
ICD
Een pacemaker die bij ernstige ritme stoornis een schok kan geven. Te overwegen bij linker kamer functie (EF) < 35%.
ICD • Waarom een ICD? - circa 50 % van de mensen met hartfalen sterft aan plotse dood ! - ICD voorkomt plotse dood door behandeling ernstige kamer ritme stoornissen • Indicatie - als linker kamer pompfunctie (EF) < 35 % hoog risico acute dood - levensprognose langer dan 1 jaar èn patiënt moet akkoord zijn na juiste informering (informed consent) * Mortaliteitsreductie van 6% bij preventie, hoger bij slechtere pomp of kamerritmestoornis
CRT
Behandeling van chronisch hartfalen Algemeen
Medicatie
Invasief
Ideaal gewicht Normale bloeddruk Zoutbeperking Geen alcohol Lichaamsbeweging Vochtbeperking
ACE-i/AIIa B-blokker diuretica aldosteronantagonist digoxine (ivabradine)
ICD/CRT LVAD(ventricular assist) harttransplantatie
