Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet Augustus 2009

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 Augustus 2009

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010

Publicatienummer 09.108 Augustus 2009, Utrecht

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 Zorgorganisaties voeren in toenemende mate een domeinoverschrijdend ondernemingsbeleid. Zo wordt geïnvesteerd in eerstelijnsgezondheidszorg, om zorg en diensten te leveren die zoveel mogelijk aansluiten bij de wensen van cliënten die zij willen bedienen. Met deze domeinoverschrijding worden ook nieuwe financiële bronnen aangesproken, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw) en zorg die vanuit aanvullende polissen vergoed wordt. Ook door het overheidsbeleid vergroot de omvang van de zorg die tot de werkingssfeer van de Zvw valt. Teneinde de AWBZ beheersbaar te houden worden delen van de AWBZ-zorg naar de Zvw overgeheveld. Daarmee komen contacten en contracten met de uitvoerders van de Zvw, de zorgverzekeraars, voor de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) steeds nadrukkelijker in beeld. Om zorgondernemers te ondersteunen bij het vermarkten van Zvw-zorg heeft ActiZ deze Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010 opgesteld. De Handreiking besteedt aandacht aan strategische overwegingen voor de zorgorganisatie, alsook aan praktische randvoorwaarden op de Zvw-markt. Zij spitst zich daarbij toe op kraamzorg en de eerstelijnszorg inclusief specialistische verpleging. Deze Handreiking is opgebouwd naar analogie van de ActiZ Handreiking bij het AWBZcontracteerbeleid van 2010 (mei 2009) en bij de inhoud is de ActiZ-notitie Contractering kraamzorg (november 2008) betrokken. Leeswijzer De Handreiking bij het Zvw-contracteerbeleid 2010 start met algemene basispunten voor de verkoop van Zvw-zorg. Daarna komen in hoofdstuk II vragen en antwoorden over het belang van zorgcontractering in de Zvw en over contacten met zorgverzekeraars aan de orde. Algemene vragen en antwoorden over de Zvw staan in hoofdstuk III. Vervolgens zijn in hoofdstuk IV vragen en antwoorden uitgewerkt over de kraamzorg, mede gebaseerd op het juridische advies van Van Doorne advocaten over de beoordeling van kraamzorgovereenkomsten 2009. Het integrale juridische advies van Van Doorne over de contracten in de kraamzorg is als bijlage 1 opgenomen. En tot slot komen in hoofdstuk V vragen en antwoorden over contracteren van eerstelijnsprestaties aan de orde. In bijlage 2 treft u een overzicht aan van alle vragen uit de Handreiking. Disclaimer Deze Handreiking is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is evenwel niet uitgesloten dat de informatie in deze Handreiking onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. ActiZ aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Het is leden van ActiZ toegestaan (delen van) de notitie/Handreiking te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van ActiZ is het derden niet toegestaan (delen van) de notitie/Handreiking te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook.

2 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

I Algemene basispunten contractering Zvw-zorg Zorgondernemers zijn gedreven om vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid verantwoorde en cliëntgerichte zorg en diensten te leveren. De zorgondernemer kan zich hierbij laten inspireren en zich ondersteund weten door beginselen van het maatschappelijk zorgondernemerschap vanuit de koers van ActiZ: I-1 De zorgondernemer presenteert zich in uitkomsten van de kwaliteit van de zorg en de toegevoegde waarde aan de cliënt De zorgondernemer wil iets toevoegen aan het leven en welzijn van de cliënt. Hij gaat daarbij op zoek naar de extra’s die de (potentiële) cliënt zoekt en probeert daarin onderscheidend te zijn. De zorgondernemer hanteert hierbij als maatstaf hetgeen bepaald is door de stand van de wetenschap en de praktijk, zoals professionele standaarden en landelijk overeengekomen zorgpaden. Bij afwezigheid van een dergelijke maatstaf hanteert de zorgorganisatie hetgeen in het vakgebied als verantwoorde zorg wordt beschouwd. Zorgondernemers zijn transparant over de geleverde kwaliteit, zo mogelijk via www.kiesBeter.nl zoals bijvoorbeeld voor de kraamzorg (en AWBZ-zorg). Het is aan de ondernemer zèlf om de juiste processen en systemen in te richten om tot de gewenste resultaten te komen. I-2 De zorgondernemer positioneert zich in de markt en ontwikkelt zorgaanbod, aansluitend bij de wensen van de cliënten die de zorgorganisatie wil bedienen Gezien de concurrentie tussen zorgorganisaties en de keuzevrijheid van de cliënten is het voor zorgondernemers belangrijk een positie in de markt te bepalen en zich voor bepaalde doelgroepen/klantsegmenten te onderscheiden, zoals bijvoorbeeld cliënten vanuit een specifieke culturele achtergrond. Vernieuwingen en verbeteringen van het aanbod leiden tot een hogere waardering voor producten en diensten waarvoor de cliënt bereid is (meer) te betalen. Zorgaanbod dat aansluit op de wensen van de (toekomstige) cliënt, de werving hierop richten én waarmaken wat je belooft is van strategisch belang bij de verkoop van zorg. I-3 De zorgondernemer draagt zorg voor de continuïteit van zijn organisatie De zorgondernemer is verantwoordelijk voor de handhaving van een financieel gezonde zorgorganisatie die: - verantwoorde zorg kan leveren binnen de vereisten van goed werkgeverschap en (financiële) ruimte heeft voor verbeterslagen; - in kan spelen op alle ontwikkelingen die voortkomen uit (financiële) weten regelgeving; - het zorgaanbod kan innoveren om tijdig en doelmatig in te spelen op wensen van (potentiële) cliënten. Zorg waartegenover geen marktconforme vergoeding staat, kan voor een zorgorganisatie op korte of lange termijn leiden tot discontinuïteit van de organisatie. Voor zorg en diensten moet in beginsel worden betaald. In het geval er geen betaling tegenover staat moet de prestatie op een andere wijze worden gehonoreerd (via bijvoorbeeld een opslag op prijs en/of volume). Bronnen voor betalingen zijn divers. Naast de Zvw zijn er andere financieringsbronnen: AWBZ in natura, AWBZ als persoonsgebonden budget (pgb), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in natura, pgb Wmo, aanvullende verzekeringen en eigen betalingen. Uiteraard is en blijft het een zaak voor elke individuele zorgondernemer om zijn eigen financieel beleid (inclusief prijsbeleid) zelfstandig te bepalen.


I-4 De zorgondernemer verantwoordt zich volgens de normen van de branche Jaarlijks leggen zorgondernemers maatschappelijk verantwoording af volgens de normen van de sector. Voor de stroomlijning en vermindering van de administratieve lasten wordt, indien van toepassing, gebruik gemaakt van het Jaardocument Zorg dan wel verantwoordt de zorgorganisatie zich volgens de normen van de sector. Vanaf het verslagjaar 2010 geldt voor de kraamzorg de verplichting voor maatschappelijke verantwoording via het Jaardocument Zorg. Met het gebruik van het Jaardocument Zorg c.q. sectornormen voldoet de zorgondernemer aan wettelijke verantwoordingsverplichtingen en legt hij maatschappelijk verantwoording af aan stakeholders, zoals toezichthouders, cliënten en zorginkopers. Verantwoording over de uitkomsten van kwaliteit maakt daar onderdeel van uit. Voor de verkoop van zorg biedt het Jaardocument Zorg voldoende aanknopingspunten en zijn aanvullende verantwoordingseisen in strijd met gemaakte (wettelijke) afspraken. I-5 Zorgondernemers werken samen met andere aanbieders om adequate ketenzorg te organiseren Vele zorgvragers hebben chronische problemen. Om vanuit kwalitatief en/of efficiënt oogpunt hierop in te spelen zijn veelal meerdere zorgaanbieders, vanuit de Zvw, AWBZ en Wmo, betrokken om in de vorm van ketenzorg optimale zorg aan de cliënt te kunnen bieden. Ketenzorg vergt extra activiteiten op het gebied van afstemming en coördinatie en een meerjarenperspectief. Met ketenzorg kan de zorgondernemer zich positioneren op de markt. De inkopende partij, zorgverzekeraars, onderkent de meerwaarde van ketenzorg voor de verzekerden en heeft een belang om ketenzorg te faciliteren en in te kopen. Tegelijkertijd kunnen afspraken rond ketenzorg de mededinging beperken, en is vaak niet eenvoudig te beoordelen of deze afspraken in strijd zijn met de Mededingingswet: het grijze gebied tussen keten en kartel. Bij twijfel over de rechtmatigheid van de inkoopeisen van ketenzorg (Mededingingswet) kan de zorgondernemer bij de zorgverzekeraar nagaan of de voorgestelde ketenactiviteiten ‘NMa-proof’ zijn: toegestaan volgens - en eventueel getoetst - door de Nederlandse Mededingingsautoriteit. De zorgondernemer blijft uiteraard primair verantwoordelijk om bij het aanbieden van ketenzorg zich te houden aan de mededingingsregelgeving.


II Belang voor zorgorganisaties II-1 Voor wie is deze Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010 gemaakt? Deze Handreiking is bedoeld voor alle aangesloten leden VVT en Kraamzorg. Wel is het zo dat de ene zorgorganisatie al veel meer en/of al langer zorg verkoopt die onder de Zvw valt dan een andere organisatie. Afhankelijk van de lezer zal de Handreiking aanvullend informatief zijn dan wel zicht geven op nieuwe perspectieven voor zorglevering en verkoop van zorg. Voor zorgorganisaties die al (veel) contracteerervaring hebben in de Zvw kan deze Handreiking een actueler inzicht bieden in wat er wel en niet mogelijk is, hetgeen kan leiden tot meer vruchtbare onderhandelingen. Voor zorgorganisaties die aan het begin staan van nieuw strategisch beleid gericht op eerstelijnsprestaties of kraamzorg biedt deze Handreiking een brede oriëntatie op de Zvw-markten. Naast de schets van de spelregels, het speelveld en de speelruimte van de Zvw, biedt de Handreiking zicht op de strategische meerwaarde van ondernemen binnen de Zvw. II-2 Waarom is het leveren van zorg die onder de Zvw valt van belang voor organisaties in de sector V&VT? VVT-zorgorganisaties krijgen steeds meer te maken met de Zvw en met zorgverzekeraars die deze verzekering uitvoeren. Het leveren van zorg die tot de Zvw behoort is echter geen novum. Kraamzorg valt onder de Zvw evenals dieetadvisering, prestaties die de sector van oudsher levert. Naast de ambities die zorgondernemers laten zien, zoals eerstelijnszorg en ketenzorg, werkt ook het overheidsbeleid het leveren van Zvw-zorg door ‘klassieke’ VVT-zorgorganisaties in de hand. Zo is het overheidsbeleid erop gericht omwille van de solidariteit en de betaalbaarheid van zorg de AWBZ terug te brengen naar zijn oorspronkelijke doelstelling: langdurige zorg die onbetwistbaar en geloofwaardig is voor de meest kwetsbare mensen in Nederland. Alhoewel de overheid nog steeds geen concreet toekomstplan voor de AWBZ heeft, zien we wel dat zorg steeds meer richting de Zvw schuift. Zo is de AWBZ-aanspraak op Verpleging door een nieuwe interpretatie versnipperd geraakt, omdat Verpleging thuis in aanzienlijke mate onder de Zvw is komen te vallen (zie vraag V-11). Daarnaast heeft de overheid aangekondigd de (geriatrische) revalidatie van de AWBZ over te hevelen naar de Zvw (zie vragen III-21 en III-22). Kortom, in toenemende mate zal AWBZ-zorg tot de Zvw gaan behoren, en tegelijkertijd zien zorgorganisaties strategische belangen om zorgarrangementen te ontwikkelen die aansluiten op de wensen van (potentiële) cliënten ongeacht de verzekeringsgrenzen. II-3 Waarom is het van belang om je als zorgorganisatie te oriënteren op de Zvw en zorgverzekeraars? Het is voor u van belang om (nu al) de mores van de Zvw te kennen, omdat steeds meer zorg van de AWBZ naar de Zvw over zal gaan. Daarnaast hebben zorgverzekeraars meer belangstelling voor samenhangende zorg, zoals ketenzorg/netwerkzorg die nodig is voor een bepaalde doelgroep, ongeacht de verzekeringsgrenzen. Om ook op termijn in de Zvw zorg te kunnen leveren, is het belangrijk nu al kennis te maken met dit veld. Bovendien wordt een nieuwe bekostigingssystematiek ingevoerd in de Zvw. Deze zogenaamde functionele bekostiging brengt nieuwe organisatievormen, nieuwe samenwerkingsmodellen en nieuwe concurrentieverhoudingen met zich mee (zie vraag III-18). De relaties en zorggroepen die nu ontstaan, hebben waarschijnlijk een voorsprong op aanbieders die pas later toetreden.


II-4 Hoe kan een adequate oriëntatie op de Zvw en zorgverzekeraars eruit zien? Alles begint bij waar u als zorgondernemer voor wilt gaan: bij het strategische beleid gebaseerd op een analyse van de (regionale) markt. De zorg die de ondernemer wil bieden zal in toenemende mate naast de AWBZ ook vanuit de Zvw worden bekostigd. De Zvw verschilt echter aanzienlijk van de AWBZ. Waar in de AWBZ een bepaalde uniformiteit van toepassing is, gelden in de uitvoering van de Zvw veel meer vrijheden voor zorgverzekeraars. Biedt de AWBZ voor zorgondernemers nog enige zekerheid, in de Zvw is een dergelijke ‘veiligheid’ veel minder aan de orde. Daar staat tegenover dat er voor de zorgorganisatie onder de Zvw richting zorgverzekeraars meer ruimte is om je als zorgonderneming te profileren en om te innoveren. Eigenlijk is het profileren - het laten zien waar de onderneming sterk in is – voor de zorgondernemer om zorg te verkopen (en te vernieuwen) binnen de Zvw een must voor de zorgorganisatie, nog veel meer dan binnen de AWBZ. Zorgverzekeraars willen hoogwaardige, doelmatige en patiëntgerichte producten inkopen om hun verzekerden optimaal van dienst te zijn voor de korte en de lange termijn en om hun verzekerden aan zich te binden. Zorgverzekeraars hechten steeds meer waarde aan integrale, samenhangende zorg gericht op een wijk of een regio in plaats van ‘solozorg’. Zorgorganisaties kunnen dit laten meewegen in hun beleid in wat zij kunnen toevoegen voor de zorgverzekeraar; en daarmee voor hun verzekerden oftewel uw cliënten. Contacten en overleg met zorgverzekeraars worden voor een zorgondernemer steeds gewichtiger. Sommige zorgverzekeraars organiseren informatiebijeenkomsten voor de inkoop van zorg en kondigen dit aan op hun site. Ook kan het organiseren van een werkbezoek voor zorgverzekeraars bij de zorgorganisatie een goede opstap zijn voor een wederzijdse kennismaking en oriëntatie. Door een adequate oriëntatie kunt u bovendien de organisatie tijdig inrichten op de spelregels van de zorgverzekeraars. II-5 Als ik voorlopig geen Zvw-zorg ga leveren, dan heb ik ook niet te maken met zorgverzekeraars of wel? Zorgverzekeraars gaan óók voor de AWBZ een grote rol krijgen, mogelijk vanaf 2012. Tot en met 2011 voeren 32 zorgkantoren - 12 zorgverzekeraars/concessiehouders namens alle zorgverzekeraars de AWBZ nog uit. Deze zorgkantoren hebben alle inkoopmacht in hun regio waar de zorgaanbieders aldaar voor zorg in natura verplicht zaken mee moeten doen. De verzekerden zijn ook aangewezen op het zorgkantoor in de regio waar men woonachtig is. Deze onwenselijke situatie gaat veranderen. In het SER-advies Toekomst AWBZ, april 2008, wordt een richting aangegeven waarbij de zorgverzekeraars (onderdelen) van de AWBZ voor hun eigen verzekerden uitvoeren. Het kabinet heeft, mede op basis van dit SER-advies, als uitgangspunt dat zorgverzekeraars vanaf 2012 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ voor de eigen Zvw-verzekerden. Dit gaat gepaard met diverse randvoorwaarden, bijvoorbeeld een administratie en declaratie op cliëntniveau. ActiZ is daarbij betrokken. Uiterlijk 1 juli 2010 neemt VWS (en de politiek) de go/no go beslissing over de uitvoering van de AWBZ door de zorgverzekeraars vanaf 2012. Dan kan de uitvoering van de Zvw en AWBZ in één hand komen te liggen van de zorgverzekeraar voor wie de verzekerde heeft gekozen. De zorgverzekeraar koopt dan de AWBZ-zorg in voor haar verzekerden. Te verwachten valt dat van de synergie van één uitvoerder een meerwaarde uitgaat voor de cliënt, omdat de zorgverzekeraar een groter belang heeft bij het inkopen van samenhangende cure/care zorg die aansluit op de wens van de verzekerden. Immers verzekerden kunnen stemmen met de voeten en naar een andere verzekeraar overstappen. Hoe de uitvoering van de AWBZ door de zorgverzekeraars - op zijn vroegst vanaf 2012 er precies uit gaat zien is nog niet duidelijk. Duidelijk is wel dat VVT-aanbieders dan van doen krijgen met de zorgverzekeraars die belast zijn met de inkoop van AWBZ-zorg. Wat ActiZ betreft gaat (een gedeelte van) de AWBZ-ouderenzorg helemaal over naar de Zvw. Met deze overheveling valt een schot weg waardoor er betere waarborgen zijn voor de integraliteit van zorg voor de cliënt en de zorgaanbieder. 6 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

II-6 Welke instrumenten zijn voorhanden om zicht te krijgen op de vraag in de regio en marktontwikkelingen? Er zijn meerdere instrumenten en rapporten beschikbaar die zorgondernemers zicht bieden op de vraagontwikkeling als het gaat om Zvw-zorg en ontwikkelingen in de markt. De instrumenten en uitkomsten van onderzoek zijn voor de zorgondernemer behulpzaam bij het bepalen van een strategische positie op de markt. De volgende instrumenten en onderzoeken zijn onder meer voorhanden: Marktmonitor (ActiZ) De Marktmonitor is van dienst bij het ontwikkelen van een marketingvisie en bij het vertalen van deze visie naar een marketingstrategie en marketingplan. De Marktmonitor is een handleiding met tips en tools toegespitst op zorgorganisaties in de branche VVT en Kraamzorg. De Marktmonitor is voor leden beschikbaar op het ledennet: http://www.actizleden.nl/marktmonitor/index.do. LinkinCare LinkinCare zorgt voor een koppeling tussen de zorg(producten) die de zorgorganisatie levert aan cliënten en de informatie die nodig is om de onderneming op koers te houden in de dynamiek van de zorgmarkt. LinkinCare levert naast productiegegevens ook informatie over de productie binnen een bepaalde specialisatie, inzicht in bepaalde trends of bijvoorbeeld het marktaandeel in een bepaalde productcategorie of bepaalde regio. Meer informatie over LinkinCare is beschikbaar op www.LinkinCare.nl. Smart Agent Onderzoek Smart Agent Company heeft in opdracht van ActiZ onderzoek gedaan naar de wensen, behoeften en motieven van toekomstige zorgvragers op het gebied van wonen en zorg. De uitkomsten van dit onderzoek geven inzicht in de verschillende consumentensegmenten. De onderzoekuitkomsten zijn beschikbaar op het ledennet via de link http://www.actizleden.nl/communicatie/view.do?contentElement.identifier.identifierId=1 05100. Trendwatch zorgconsument 2008 In opdracht van ActiZ is door de Casemanagementgroep een onafhankelijke trendwatch uitgevoerd om inzicht te krijgen in keuzeprocessen, zorgbehoefte en consumptie van groepen zorgconsumenten in Nederland. De rapportage Trendwatch is beschikbaar op het ledennet via de link http://www.actizleden.nl/communicatie/view.do?contentElement.identifier.identifierId=1 19278. College voor zorgverzekeringen Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) ontvangt voor de uitvoering van zijn wettelijke taken diverse gegevens van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Aan de hand daarvan kan het CVZ, aangevuld met gegevens uit andere bronnen, een goed beeld geven van zowel de kosten als het volume in de zorgverzekeringen. Onder de link ‘Cijfers’ krijgt men toegang tot cijfers van zorguitgaven op macro- en detailniveau over de laatste vijf jaar. Zie de site van CVZ: www.cvz.nl.


StatLine databank van CBS StatLine is de databank van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Alle cijfers die het CBS publiceert zijn opgenomen in de databank en gratis beschikbaar. De structuur van StatLine bestaat uit tabellen die naar thema geordend zijn. Uit deze tabellen kunt u selecties samenstellen, op het beeldscherm presenteren, afdrukken en downloaden in diverse formats. Deze databank is een enorme bron van informatie voor bijvoorbeeld bevolkingsgegevens en gegevens over arbeid en sociale zekerheid, bijvoorbeeld voor doelgroepbepaling en geboorteprognoses. Zie de site van het CBS: http://statline.cbs.nl/statweb/. Entadministratie Om uw marktaandeelgegevens in de kraamzorg zo actueel mogelijk te bepalen kunt u gebruik maken van lokale (provinciale) entadministraties en vragen om hun geboortecijfers per gemeente naar u door te sturen. Ruimtelijk Planbureau Op de site van het Ruimtelijk Planbureau vindt u onder het deel: ‘Regionale bevolkingsprognose’ informatie die u kan helpen bij het bepalen van uw strategie. Site: http://www.pbl.nl/nl/index.html.


III Zorgverzekeringswet algemeen III-1 Wat houdt de Zorgverzekeringswet in? De Zorgverzekeringswet (Zvw) is een verplichte ziektekostenverzekering die ervoor zorgt dat elke Nederlands ingezetene verzekerd is van medisch noodzakelijke zorg. Onder de Zvw valt alle kortdurende, op genezing gerichte zorg, oftewel de ‘cure’. De Zvw wordt ook wel basisverzekering genoemd, omdat de Zvw een basispakket kent. De inhoud van het basispakket is door de overheid wettelijk vastgesteld en voor iedereen hetzelfde. Het pakket bevat alle noodzakelijke zorg zoals ziekenhuiszorg, kraamzorg, huisartsenzorg en medicijnen. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit. In Nederland is gekozen voor een zorg- en zorgverzekeringsstelsel met een gereguleerde concurrentie om een solidair en efficiënt werkend gezondheidssysteem tot stand te brengen: zorgverzekeraars concurreren onderling en tussen zorgorganisaties vindt ook concurrentie plaats. III-2 Wat staat er in de Zvw zelf? In de Zvw zelf is de aard van de te verzekeren prestaties vermeld, zoals geneeskundige zorg, paramedische zorg en verpleging. De zorg die onder de Zvw valt is ‘functiegericht’ beschreven: dat wil zeggen dat de zorg los van het aanbod is omschreven, net zoals in de AWBZ/Besluit zorgaanspraken (in het Besluit zorgaanspraken wordt overigens ook de term ‘functies’ in een andere zin gebruikt, namelijk als zorgonderdelen waar aanspraak op kan bestaan). In de Zvw is geregeld wat er onder de aanspraken valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer er aanspraak bestaat (indicatievereisten). De Zvw vereist, in tegenstelling tot de AWBZ, niet dat het Centrum Indicatiestelling Zorg beslist of de verzekerde aanspraak mag maken op verzekerde zorg. Wie de zorg verleent en waar die zorg wordt verleend is ter bepaling van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt dit in de verschillende verzekeringen die hij aanbiedt. De verzekeringsnemer sluit een verzekering af en ontvangt hiervan een schriftelijk bewijs, de polis. De polis is bepalend voor de verzekerde/cliënt (zie vraag III-7). In lagere regelgeving, Besluit zorgverzekering (Bzv), zijn de inhoud en omvang van de prestaties waarop de verzekerde recht heeft geregeld. In de Regeling zorgverzekering zijn de hoogtes van de eigen bijdragen voor (onderdelen van) de Zvw opgenomen. III-3 Wat valt onder aanvullende verzekeringen? Voor behandelingen die buiten de basisverzekering vallen kunnen zorgverzekeraars aanvullende pakketten aanbieden waarmee mensen zich vrijwillig aanvullend kunnen verzekeren. Dat is niet verplicht. Aanvullende verzekeringen kunnen per verzekeraar verschillen wat betreft het verzekerde pakket en de premie. De overheid heeft geen bemoeienis met de aanvullende verzekeringen. III-4 Welke zorgverzekeraars zijn er in Nederland? Een totaaloverzicht van alle zorgverzekeraars kunt u vinden op de site van Zorgverzekeraars Nederland: www.zn.nl. Alle zorgverzekeraars hebben een eigen website die voorziet in een veelheid van informatie voor (potentiële) verzekerden en contractrelaties. Zorgverzekeraars hebben zorginkoopgroepen voor onderliggende en gebundelde labels van zorgverzekeraars zoals: Agis, Achmea, CZ, Menzis, UVIT en Multizorg.


III-5 Hebben zorgverzekeraars een acceptatieplicht? Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Zij mogen wettelijk niet selecteren op bijvoorbeeld leeftijd, gezondheid, inkomen of geslacht. De acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekeringen. III-6 Hebben zorgverzekeraars een zorgplicht? Ja, voor de zorgverzekeraar geldt een zorgplicht jegens zijn verzekerden: zorgverzekeraars moeten ervoor zorg dragen dat hun verzekerden voldoende en tijdig aan hun zorgbehoefte kunnen voldoen. De zorgplicht kan de zorgverzekeraar op twee manieren invullen. De eerste vorm is zorg te contracteren bij zorgaanbieders, waarbij de verzekerde recht heeft op zorg waaraan hij binnen de polisvoorwaarden behoefte heeft. De tweede mogelijkheid is niet-gecontracteerde zorg, wat betekent dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van de zorg bij een zelf gekozen aanbieder. Heeft een verzekerde gekozen voor gecontracteerde zorg, dan kan hij in de regel toch kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. De verzekerde heeft vervolgens recht op vergoeding van de kosten daarvan. De zorgverzekeraar vergoedt deze kosten dan veelal gedeeltelijk. Een zorgverzekeraar die te weinig gecontracteerde zorg kan bieden, dient te bemiddelen om binnen een redelijke termijn zorg voor zijn verzekerde te regelen. III-7 Welke varianten van zorgverzekering kan de zorgverzekeraar in de Zvw aanbieden? De zorgverzekeraars onderscheiden de volgende typen zorgverzekeringen: naturapolis, een restitutiepolis en tal van combinatievormen. In een naturapolis bepaalt de zorgverzekeraar de zorgaanbieders waar de verzekerde zorg kan afnemen, namelijk bij wie de zorgverzekeraar zorg heeft gecontracteerd. De zorgverzekeraar bekostigt dan rechtstreeks de gecontracteerde zorgorganisatie die volgens de overeenkomst met de zorgverzekeraar aan de verzekerde zorg heeft geleverd. Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde vrijheid om een aanbieder van zijn voorkeur te kiezen die daartoe medisch bevoegd is binnen algemene procedurele voorwaarden. De cliënt ontvangt van de zorgorganisatie de factuur voor de zorg en betaalt de zorg rechtsreeks aan de zorgorganisatie. De verzekerde wendt zich tot de verzekeraar om de verzekerde zorg gerestitueerd te krijgen. Combinatiepolissen bestaan in vele varianten, opgebouwd uit naturadelen en restitutiedelen. Daarnaast biedt de zorgverzekeraar polissen met of zonder een vrijwillig eigen risico aan (zie vraag III-8). III-8 De Zvw hanteert een eigen risico voor verzekerden. Hoe ziet dit eruit en wat betekent dat voor zorgorganisaties? Met ingang van 1 januari 2008 is de no-claimregeling komen te vervallen. In plaats daarvan is een verplicht eigen risico per verzekerde geïntroduceerd. Dit verplicht eigen risico bedraagt anno 2009 155,- per kalenderjaar en is niet verzekerbaar. Het verplicht eigen risico geldt alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. De zorgverzekeraar kan aanvullend tot max. 500,- eigen risico in de polis opnemen. Het eigen risico,verplicht of vrijwillig, wordt toegepast op alle verstrekkingen uit de basisverzekering, met uitzondering van huisartszorg, kraamzorg en verloskundige zorg. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen risico van zijn verzekerden. De gecontracteerde zorgorganisatie of de zorgorganisatie die Zvw-zorg levert heeft formeel geen directe bemoeienis met het eigen risico. Wel laat de praktijk zien dat het zinvol is om de cliënt het eigen risico in herinnering te brengen, omdat een cliënt mogelijk zorg wil ontvangen die hij, gezien het verplichte of vrijwillige eigen risico, dan voor eigen rekening moet nemen. 10 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

III-9 Hoe ziet de premie voor de Zvw eruit? De hoogte van de premie voor de Zvw verschilt per zorgverzekeraar. Ten aanzien van de hoogte van de premie heeft de wetgever geen regels gesteld. Premiedifferentiatie - het hanteren van een verschillende premie - is verboden. Alle verzekerden van één zorgverzekeraar betalen dezelfde nominale premie voor hetzelfde product. Een systeem van risicoverevening regelt voor zorgverzekeraars extra compensatie voor cliënten met een hoog gezondheidsrisico. Naast de nominale premie moet iedere verzekeringsplichtige een inkomensafhankelijke bijdrage Zvw betalen. De premie die de zorgverzekeraar voor een polis vraagt zal afhangen van de aard van de polis: een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatiepolis en in welke mate een verzekerde vrijwillig een eigen risico wil accepteren. III-10 Zijn zorgverzekeraars aanbestedingsplichtig voor de inkoop van zorg? Nee. Anders dan zorgkantoren in de AWBZ zijn zorgverzekeraars niet aan te merken als ‘publiekrechtelijke instellingen’ die verplicht zijn Europese en nationale aanbestedingsregels toe te passen bij hun zorginkoop. Verzekeraars staat het echter vrij om aanbestedingsregels toe te passen. Daarbij mogen ze zowel de formele (II a) als de ‘light’ (II b) aanbestedingsprocedure volgen. In beide gevallen moet de procedure echter transparant zijn en moeten de criteria voor selectie en gunning objectief zijn en niet discrimineren. Als niet wordt gekozen voor inkoop met toepassing van aanbestedingsregels dan gelden de beginselen van het aanbestedingsrecht in beginsel niet. De contracteervrijheid van de zorgverzekeraar is echter niet onbeperkt. Beginselen van redelijkheid en billijkheid zijn doorslaggevend voor de beoordeling van de rechtmatigheid van de onderhandelingen, ook als er nog geen contract is gesloten (de zgn. precontractuele fase). Uit rechtspraak blijkt dat zorgverzekeraars zorgorganisaties gelijk moeten behandelen en de wijze waarop wordt gecontracteerd voldoende moet motiveren. III-11 Vallen zorgverzekeraars ook, zoals zorgorganisaties VVT, Kraamzorg en ActiZ, onder de Mededingingswet en daarmee onder het toezicht van de NMa? Ja, zorgverzekeraars zijn ondernemingen, zij vallen onder de werking van de Mededingingswet en onder de tucht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Dat houdt onder meer in dat als zorgverzekeraars willen fuseren zij praktisch altijd de toestemming van de NMa nodig hebben. Belangrijker nog is dat het hun verboden is onderlinge afspraken te maken die de concurrentie op de zorginkoopmarkt beperkt of vervalst en dat zij, in geval zij een economische machtspositie hebben, zij hiervan geen misbruik mogen maken. Meer informatie over het mededingingstoezicht op de zorgmarkten bieden de Richtsnoeren voor de zorg van de NMa en het erbij horende stappenplan; http://www.nmanet.nl/nederlands/home/Actueel/Publicaties/Richtsnoeren/Richtsnoeren_ voor_de_zorg.asp. III-12 Hebben zorgverzekeraars een contracteerplicht in de Zvw? Nee, zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting in de Zvw, dus ook niet voor kraamzorg en paramedische zorg. Hier geldt contractvrijheid. De Zvw bevat wel de mogelijkheid om voor vormen van zorg een contracteerplicht in te voeren. Zorgverzekeraars zijn vrij om te kiezen welke zorgorganisaties zij de beste vinden om zorg in te kopen, en om in overeenkomsten met zorgorganisaties procedurele voorwaarden en eisen aan de zorgverlening te stellen.


III-13 Hoe ziet het inkoopmodel van de zorgverzekeraars eruit? Zorgverzekeraars hanteren diverse inkoopmodellen – van openbare aanbesteding tot onderhands gunnen - een en ander afhankelijk van het type zorg en de bekostiging. Zo onderhandelen zorgverzekeraars rechtstreeks met de afzonderlijke zorgaanbieders over kraamzorg en paramedische zorg. En bijvoorbeeld voor de revalidatiecentra die onder de werkingssfeer van de Zvw vallen, kopen zorgverzekeraars revalidatiezorg in via het zgn. representantenmodel. Bij het representantenmodel maakt de zorgaanbieder productieafspraken met de zorgverzekeraar die marktleider is in de regio en een tweede zorgverzekeraar: de representant. Deze afspraken zijn bindend voor alle zorgverzekeraars. De rechtstreekse onderhandeling tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder over kraamzorg en paramedische zorg suggereert een levendige dialoog. Dit is echter zelden het geval. In de regel voeren zorgverzekeraars dergelijke onderhandelingen schriftelijk, zowel voor de eerste contracten als voor vervolgcontracten. Een gesprek om te onderhandelen kan zinvol zijn, u kunt daar het initiatief toe nemen. Onderhandelen is een vak: voor inkopers en verkopers. Het is een overweging om bij de onderhandeling een professionele onderhandelaar te betrekken. Medio juni moet voor de zorgverzekeraars de inhoud van het te verzekeren basispakket voor het nieuwe kalenderjaar duidelijk zijn. De polisinhoud van de Zvw wordt van overheidswege bepaald, de aanvullende polissen bepalen de zorgverzekeraars zelf. In de nazomer/najaar starten de zorgverzekeraars de zorgcontractering voor het nieuwe jaar c.q. ontvangen de zorgorganisaties die al een contractrelatie hebben met de zorgverzekeraar de contracten ter ondertekening voor het nieuwe jaar. In de regel maken zorgverzekeraars inkoopafspraken voor één jaar. III-14 Moeten zorgorganisaties die Zvw-zorg willen leveren beschikken over een toelating (CIBG) op basis van de WTZi en zo ja op basis van welke eisen? De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) heeft betrekking op zowel de AWBZ als de Zvw. Zorginstellingen die zorg willen aanbieden die op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt, hebben volgens de WTZi een toelating nodig van de minister. Een WTZi-toelating moet worden aangevraagd wanneer er sprake is van een oprichting van een nieuwe instelling, zorg wordt geboden die niet in de huidige toelating zit en/of het aantal plaatsen uit de toelating wijzigt. Ook een zorgorganisatie die is toegelaten voor de AWBZ moet, als zij Zvw-zorg wil bieden, formeel beschikken over een toelating voor de Zvw. Bepaalde categorieën instellingen Zvw en AWBZ zijn ‘automatisch’ al toegelaten op basis van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Het gaat om: huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg, mondzorg, paramedische zorg, het verstrekken van hulpmiddelen, het verlenen van farmaceutische zorg, ziekenvervoer, erfelijkheidsadvisering, behandeling van gedragswetenschappelijke aard in verband met een psychiatrische aandoening en uitleen van verpleegartikelen. Voor zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van de Zvw zorg (gaan) leveren, gaat het in onze sector in de regel om kraamzorg en paramedische zorg (en in mindere mate om Zvw-hulpmiddelen). Voor het leveren en contracteren van deze twee typen zorg hoeft de zorgaanbieder dus niet over een toelating ex WTZi te beschikken. Voor meer informatie over de aanvragen voor toelatingen kunt u terecht bij het CIBG, een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS: www.cibg.nl. III-15 Vallen zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw ook onder de Kwaliteitswet? Ja, de Kwaliteitswet zorginstelling geldt voor alle zorgorganisaties - of professionals in georganiseerd verband - die zorg leveren die op grond van de Zvw (en/of de AWBZ) verleend wordt.


III-16 Op welke wijze moeten zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw maatschappelijk verantwoording afleggen? Op basis van de WTZi moeten zorgorganisaties jaarlijks maatschappelijk verantwoording afleggen over de manier waarop zij het geld uit de Zvw (en AWBZ) besteden. De verantwoording leggen zij af in het Jaardocument zorginstellingen. De Regeling verslaggeving WTZi stelt – naast organisaties met een toelating voor een of meer AWBZ-functies - alléén regels voor instellingen voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuizen). Zorgorganisaties die kraamzorg bieden zijn vanaf verslagjaar 2010 ook verplicht om zich via het Jaardocument te verantwoorden vanuit de WTZi. Biedt een organisatie met een AWBZ-toelating echter ook zorg die tot de Zvw behoort, dan geldt deze regeling verslaglegging WTZi. Biedt een instelling uitsluitend Zvw-zorg (niet zijnde medisch-specialistische zorg), bijvoorbeeld kraamzorg, dan geldt deze regeling voor 2009 nog niet. Als een organisatie alleen eerstelijnszorg verleent, dan is er geen sprake van maatschappelijke verantwoording WTZi. Indien de zorg onder een rechtspersoon wordt verleend vindt de financiële verantwoording plaats langs de weg van het Burgerlijk Wetboek (Boek 2 BW). III-17 Kan een zorgorganisatie/professional ook zonder een contract met een zorgverzekeraar Zvw zorg leveren en gedeclareerd krijgen? Ja, als een cliënt voor de zorgorganisatie/professional kiest die voldoet aan de gestelde competenties in de Zvw, bijvoorbeeld BIG-registratie, dan kan de zorgorganisatie in principe de zorg leveren en – volgens de voorwaarden van de verzekeraar – gedeclareerd krijgen. Immers de cliënt heeft de mogelijkheid om voor een restitutiepolis te kiezen. Ook als de cliënt heeft gekozen voor een naturapolis dan nog is het mogelijk dat een cliënt een andere afweging maakt en kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder. De verzekerde heeft wel recht op vergoeding van de zorg, echter veelal vergoedt de zorgverzekeraar de kosten gedeeltelijk. III-18 Minister Klink heeft aangekondigd dat per 1 januari 2010 functionele bekostiging wordt ingevoerd in de Zvw. Wat houdt dit precies in en hoe staat het ermee? Functionele bekostiging is in ontwikkeling als wijze van bekostiging van ketenzorg voor vier chronische, niet-complexe aandoeningen (COPD, diabetes, hartfalen en cardiovasculair risicomanagement1). Kenmerk van de functionele bekostiging is dat de zorg in ketens wordt ingekocht en dat aanbieders als ‘zorggroepen' moeten gaan onderhandelen met de zorgverzekeraars. Functionele bekostiging is bekostiging op basis van een prestatie en niet op basis van de zorgaanbieder die de prestatie levert. Het gaat niet om ‘wie' maar om ‘wat' wordt bekostigd. De te bekostigen prestaties worden geformuleerd op basis van de zorgstandaarden die ontwikkeld worden door coördinatieplatform Zorgstandaarden. Op basis van deze zorgstandaarden ontwikkelt het bureau Zichtbare Zorg (ZiZo) een, in eerste instantie tijdelijke, minimale basisset prestatie-indicatoren. Hiermee beoogt de minister de zorg voor chronisch zieken beter af te stemmen, substitutie te stimuleren en meer samenhang in de zorg te realiseren. Met ingang van 2010 kunnen zorgverzekeraars de zorg voor (minimaal twee van) deze aandoeningen zo inkopen. Dit is in 2010 en 2011 nog niet verplicht. Zorgverzekeraars kopen deze ketenzorg integraal in bij een hoofdaannemer. De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor het leveren van zorg volgens de zorgstandaard en het voldoen aan de afgesproken prestatie-indicatoren.

1 Minister Klink wil per 2010 voor deze vier aandoeningen functionele bekostiging invoeren. De NZa stelt hierbij als voorwaarde dat er zorgstandaarden beschikbaar moeten zijn. Omdat dat voor COPD en hartfalen medio 2009 nog niet het geval is, moet later in 2009 blijken voor hoeveel van de vier ketens per 2010 daadwerkelijk de functionele bekostiging zal worden ingevoerd.


ActiZ onderschrijft het streven naar meer samenhang in de zorg en bepleit daarbij nadrukkelijk ook de (nu nog) AWBZ-zorg te betrekken. De ontwikkeling van prestatieindicatoren moet in onze optiek aansluiten bij de normen voor Verantwoorde Zorg, om te voorkomen dat er stapelingen van indicatoren optreden. ActiZ zet zeer kritische kanttekeningen bij de marktmacht van (monodisciplinaire) zorggroepen. Zie voor meer info het ledennet van ActiZ: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-19 Het lijkt erop dat de invoering van functionele bekostiging in de Zvw in dit stadium de zorgaanbieders VVT nauwelijks raakt, of niet? Voor zorgaanbieders in de VVT lijkt dit misschien letterlijk nog wat ‘ver van het bed' te zijn, maar de effecten zijn voor onze sector toch onmiskenbaar. Omdat de zorg in zorgketens wordt ingekocht, ontstaan er ‘zorggroepen' die onderhandelen met de zorgverzekeraars. Deze zorggroepen sluiten contracten en vormen samenwerkingsverbanden die ook in de toekomst een rol zullen spelen. En naarmate meer onderdelen van de AWBZ naar de Zvw over (zullen) gaan, gaat de onderhandeling met de zorgverzekering een steeds belangrijker rol spelen. Extramuralisering leidt tot een vervaging van de grens tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg. Het onderscheid ‘AWBZ=care' en ‘Zvw=cure' is steeds minder vanzelfsprekend. De markt wordt groter, de concurrentie daarmee ook. De eerste schreden die nu gezet worden op het pad van ketens en zorggroepen maken het nodig als (AWBZ-)zorgaanbieder ook nu al positie te kiezen. III-20 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de functionele bekostiging Zvw? Zorgaanbieders VVT kunnen onderzoeken of de (AWBZ-)zorg die wordt geleverd deel uitmaakt (kan uitmaken) van de zorg volgens de zorgstandaard voor de vier ketens. Wie zijn daarin mogelijke samenwerkingspartners en/of welke aanbieders zullen deze zorg als hoofdaannemer willen verkopen aan verzekeraars? Het is zinvol al goede contacten te onderhouden met voor u relevante zorgverzekeraars over de inkoop van deze ketens. Een vraag daarbij is met welke (nieuwe) producten of diensten u de verzekeraars van dienst kunt zijn. Onderzoek hoe de marktpartijen zich verhouden en bepaal welke positie u daarin in wilt nemen. III-21 Wanneer wordt de (geriatrische) revalidatie die nu onder de AWBZ valt overgeheveld naar de Zvw? De staatssecretaris van VWS heeft de Tweede Kamer in mei 2009 voorgesteld om de overheveling van de (geriatrische) revalidatie per 2012 te laten plaatsvinden. Leden van de Vaste Commissie voor VWS waren het eens met de termijn van overheveling per 2012, waarbij zorgvuldigheid voorop moet staan. In het bestuurlijk overleg in het najaar 2009 tussen VWS en alle veldpartijen, waaronder ActiZ, zal definitief worden besloten of 2012 daadwerkelijk wordt overgeheveld of dat de overheveling vervroegd kan worden naar 2011. ActiZ heeft gepleit voor overheveling van de gehele (geriatrische) revalidatieketen van verpleeghuis/verzorgingshuis inclusief dagbehandeling en de daarbij behorende thuiszorg in één keer, in plaats van overheveling in fasen. Daarnaast is ActiZ voorstander van een snelle, maar zorgvuldige overheveling met het ontwikkelen van zorgpaden en daarbij behorende Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) voor deze groep uitgaande van de bestaande DBC-revalidatie. Daarnaast pleit ActiZ voor pilots/proeftuinen in regio’s in 2010 waar alle aspecten, zoals registratie, declaratie, contractering in de Zvw aan de orde komen. In 2009 worden in ieder geval optimale zorgpaden ontwikkeld voor deze zorg. Verpleeghuizen worden hier nauw bij betrokken. De zorgpaden moeten input zijn voor de ontwikkeling van DBC’s, de wijze van financiering voor deze revalidatiezorg. ActiZ vindt het van groot belang dat er een koppeling plaatsvindt tussen de optimale zorgpaden en 14 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

de DBC’s. Meer informatie over de overheveling van de (geriatrische) revalidatie vindt u op het ledennet: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-22 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de overheveling van de (geriatrische) revalidatie naar de Zvw? Voor de overheveling van de (geriatrische) revalidatie naar de Zvw is een aantal zaken van belang. Het gaat zoal om een andere wijze van financiering; namelijk DBC’s en de daarbij behorende registratie, facturering op basis van DBC’s op cliëntniveau, de triage door medisch specialist waarbij de specialist ouderengeneeskunde een rol speelt (geen indicatiestelling door CIZ in de Zvw), toelating voor Zvw van deze prestatie op basis van de WTZi, afstemming van de ICT op benodigde registratie en facturatie. Diverse uitvoeringszaken moeten landelijk nog ter hand worden genomen. In het kader van de voorbereidingen door zorgorganisaties zelf is het van belang al voorbereidingen te treffen. Juist in de Zvw is het belangrijk voor een zorgorganisatie te weten waar je je in onderscheidt en waar je sterk in bent: wat je toevoegt voor de cliënt en zorgverzekeraar. De voorbereiding begint met de afweging te maken of u de doelgroep (geriatrische) revalidatie wilt blijven bedienen. Als u zich wil blijven richten op deze doelgroep kunt u zich voorbereiden door bijvoorbeeld: • alvast plannen te maken hoe u die zorg wilt blijven aanbieden (alleen intramuraal of ook dagbehandeling?); • te investeren in een goede relatie met ziekenhuizen, hetgeen van belang kan zijn in verband met de keten, bijvoorbeeld door deelname aan het Multidisciplinair overleg (MDO) en/of triage in het ziekenhuis; • het inzicht te hebben dan wel te krijgen in de zorg en behandeling van deze groep cliënten: het registreren van inzet van het personeel; • voor te bereiden op individuele declaraties; • betrokken te zijn bij landelijke trajecten, zoals het ontwikkelen van zorgpaden en het ontwikkelen van DBC’s; • informatie op het ledennet van ActiZ over de voortgang overheveling (geriatrische) revalidatie bij te houden; • bijeenkomst(en) van ActiZ over de overheveling bij te wonen; • met zorgkantoren/zorgverzekeraars goede contacten te onderhouden en in de regio de mogelijkheden te inventariseren om deze zorg in de keten nú al te verbeteren, bijvoorbeeld met behulp van de NZa-beleidsregel Innovatie: zie www.nza.nl en vraag III-26. ActiZ is voorstander van proeftuinen in 2010 met zorgpaden, registratie e.d. alsof deze zorg al in de Zvw wordt gefinancierd. Als over de mogelijkheid van proeftuinen meer duidelijkheid is, is dit een goede voorbereiding op een komende overheveling. Zie ook het ledennet: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-23 Bestaat er een mogelijkheid voor een persoonsgebonden budget in de Zvw? Vanaf 1 januari 2007 is het persoonsgebonden budget (pgb) bij wijze van driejarig experiment ingevoerd in de Zvw. Het experiment is gebaseerd op een beperkt pgb (visuele hulpmiddelen en geneeskundige geestelijke gezondheidszorg sinds 2008). Recent heeft minister Klink besloten het experiment in de Zvw niet te verlengen na 1 januari 2010, omdat het in de huidige vorm niet aansluit bij prikkels die zorgverzekeraars in de markt ervaren. Hiermee volgt Klink het advies van de NZa hetgeen ondersteund wordt door Per Saldo, de belangenvereniging van budgethouders. Wel geeft het ministerie van VWS aan dat men gezamenlijk met ZN en Per Saldo gaat verkennen of en zo ja op welke wijze aan het pgb in de Zvw invulling kan worden gegeven. Na 1 januari 2010 bestaat is er dus geen pgb-mogelijkheid in de Zvw. In ogenschouw kan worden genomen dat verzekerden in de Zvw wel kunnen kiezen voor de restitutiepolis waarbij de 15 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

verzekerde de aanbieder van zijn voorkeur kan kiezen, ook als deze geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Zie vraag III-7. III-24 Wat moet een zorgorganisatie voorafgaand aan de zorgverlening aan een cliënt toetsen om de zorg gedeclareerd te krijgen? Net als in de AWBZ moet een zorgorganisatie onder de Zvw een cliënt identificeren als hij in zorg komt. Daarnaast zal de zorgorganisatie moeten nagaan: - of de cliënt verzekerd is bij een zorgverzekeraar met wie de zorgorganisatie een contract is overeengekomen; - voorts is het van belang voor de declaratie van zorg te weten of de cliënt een zorg-innatura of restitutiepolis heeft; - de zorgaanbieder moet weten of op basis van de verzekeringspolis van de cliënt nog ruimte is om basiszorg te leveren (bijvoorbeeld paramedische zorg is begrensd); - mogelijk heeft de cliënt een aanvullende verzekering waarbinnen (een deel van de) zorg is verzekerd of aanvullend is verzekerd (bijvoorbeeld aanvullende kraamzorg). Het is zinvol na te gaan of de zorg aan de cliënt nog tot het eigen risico behoort. Het kan dan zijn dat tot de grens van dit eigen risico de cliënt zelf de rekening van zorg moet betalen. Indien de cliënt niet geheel of niet meer is verzekerd kan de zorgorganisatie de cliënt de keuze voorleggen om op basis van eigen betalingen zorg te ontvangen. Via VECOZO is het mogelijk om online de verzekeringsgegevens van cliënten te controleren: het zgn. COV (Controle Verzekeringsrecht). Dit zorgt er voor dat zorgverleners direct kunnen zien of cliënten verzekerd zijn, bij welke zorgverzekeraar en op welke manier. VECOZO is het internetportaal voor veilige communicatie in de zorg. De diensten van Vecozo zijn voor zorgverleners kosteloos. Voor meer informatie over VECOZO: zie www.vecozo.nl. III-25 Hoe gaat de declaratie van zorg onder Zvw in zijn werk? Declareren van Zvw-zorg geschiedt op cliëntniveau: hetzij rechtstreeks naar de zorgverzekeraar bij een naturapolis, hetzij rechtstreeks naar de cliënt bij een restitutiepolis of een eigen betaling. De cliënt met een restitutiepolis kan die kosten vervolgens (geheel of gedeeltelijk) vergoed krijgen van zijn zorgverzekeraar. Het rechtstreeks factureren naar de cliënt vergt van de zorgorganisatie een adequaat debiteurenbeheer. Het kan ook voorkomen dat bij restitutiepolissen de zorgorganisatie de kosten rechtstreeks in rekening kan brengen bij de zorgverzekeraar; de zorgorganisatie heeft dan een declaratieovereenkomst met de zorgverzekeraar. De declaratie ten behoeve van de zorgverzekeraar dient in het algemeen plaats te vinden via landelijk gestandaardiseerde elektronische integratiestandaarden en berichten van Vektis, zie ook www.vektis.nl. Voor zover te bezien valt hanteren alle zorgverzekeraars dezelfde integratiestandaarden. Het is voor een spoedige afhandeling van declaraties onder meer van belang dat betaalgegevens van de organisatie tijdig bekend zijn bij de zorgverzekeraar, dat de AGB-codes op tijd zijn geregeld en dat de declaratie conform de (Vektis) vereisten aan de zorgverzekeraar wordt aangeleverd. In de Zvw wordt de gerealiseerde zorg bekostigd door zorgverzekeraars. Er is géén systeem van bevoorschotting, alhoewel individuele uitzonderingen voorkomen. Het innen van de eigen bijdrage bij de cliënt wordt door de zorgverzekeraar zelf dan wel door de zorgaanbieder gedaan, afhankelijk van de afspraken die in de contracten zijn gemaakt. Zie vraag IV-20. Zorgorganisaties en zorgverzekeraars (en indicatieorganen) moeten sinds 1 juni 2009 het Burger Service Nummer (BSN) gebruiken bij het uitwisselen van gegevens over cliënten. In het declaratieverkeer met de zorgverzekeraar moet u gebruikmaken van het BSN. Het BSN is dan ook in iedere declaratiestandaard van Vektis opgenomen. Meer informatie 16 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

over het BSN vindt u op Informatiepunt BSN in de zorg: http://www.infoepd.nl/informatiepunt_com/zorgaanbieder_epd_bsn_in_de_zorg. Bij het declareren maken, zoals het zich laat zien, (nagenoeg) alle zorgverzekeraars gebruik van VECOZO. Voor het gebruik van VECOZO door zorgorganisaties is een licentie/certificaat vereist. Deze kan bij VECOZO worden aangevraagd. Voor meer informatie: zie www.vecozo.nl. III-26 Wat zijn de mogelijkheden voor zorgondernemers als innovatie niet uit het overeengekomen tarief met de zorgverzekeraar bekostigd kan worden? Alhoewel in de uitvoering van de Zvw ruimte is voor onderscheidende zorgorganisaties en innovatie, kan het lastig zijn vernieuwingen te bekostigen op basis van de reguliere vergoeding. Zorgorganisaties vinden langs diverse wegen mogelijkheden om vernieuwingen bekostigd te krijgen, onder meer via beleidsregels van de NZa. Twee beleidsregels springen in het oog: beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties (CV-7000-4.0-2/CA-276) en de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (CV-7000-3.0-1). De beleidsregel Innovatie (Cure en AWBZ) maakt het mogelijk om kortdurende experimenten - looptijd maximaal drie jaar - bekostigd te krijgen. Het experiment moet gericht zijn op het verbeteren van de prijs/kwaliteitsverhouding in de zorgverlening of de organisatie/infrastructuur van zorg. Het hoeft dus niet uitsluitend te gaan om goedkopere zorg, maar kan ook gericht zijn op een hogere kwaliteit bij gelijke kosten. Het experiment moet op lokaal of regionaal niveau worden uitgevoerd. Het experiment moet geaccordeerd worden door 1 of meer zorgverzekeraars of zorgkantoren. Zorgorganisatie(s) en zorgverzekeraar(s) definiëren in de overeenkomst zelf de zorgprestatie die in het experiment geleverd en getoetst wordt. Ook het te declareren tarief is vrij (geen maximumtarief) en wordt in de overeenkomst vastgelegd. Het doel van deze beleidsregel is om door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgaanbieders een betere prijs/kwaliteitsverhouding in de zorglevering rondom de cliënt te realiseren. Meer informatie over de mogelijkheden treft u aan op de website van de NZa: www.nza.nl en het Ledennet Financiering/Financiën/AWBZ/Algemeen. III-27 Waarin verschilt de zorginkoop Zvw met AWBZ-zorg? De zorginkoop van zorg die valt onder de Zvw verschilt op een aantal punten met de inkoop van AWBZ-zorg. Bij de uitvoering van AWBZ-zorg is er sprake van een aanzienlijke mate van uniformiteit, waar bij de uitvoering van de Zvw meer ruimte en noodzaak is voor zorgaanbieders die zich weten te onderscheiden en te profileren. De inkoop van AWBZ-zorg vindt plaats door één zorgkantoor namens alle zorgverzekeraars in de regio. Daardoor kan doorgaans in de AWBZ worden volstaan met één overeenkomst. In de Zvw kan voor kraamzorg en eerstelijnszorg met meerdere/alle zorgverzekeraars een overeenkomst worden gesloten. Voor sommige tarieven gelden - analoog aan de AWBZ – maximumtarieven die door de NZa worden vastgesteld. Voor dieetadvisering en fysiotherapie gelden vrije tarieven en voor de kraamzorg zal dit waarschijnlijk vanaf 2011 ook gelden. In de Zvw bestaat geen mogelijkheid van een persoonsgebonden budget. Wel bestaat de mogelijkheid voor een cliënt van wie de zorgaanbieder geen contract heeft met zijn zorgverzekeraar, om toch de zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder te kunnen afnemen en vergoed te krijgen van zijn zorgverzekeraar (restitutiepolis). De toegang tot de zorg vindt plaats op basis van machtigingen en verwijzingen en niet, zoals in de AWBZ, op basis van een indicatiestelling door het CIZ. Mede daardoor is het berichtenverkeer in de Zvw - vergeleken met AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) aanmerkelijk eenvoudiger en spitst dit zich vooral toe op het declaratieverkeer.


Voor het leveren van zorg in de Zvw is het van belang om als zorgaanbieder – volgens de vigerende voorschriften en standaarden – te kunnen declareren op klantniveau per zorgverzekeraar. Bevoorschotting - zoals in de AWBZ - gebeurt in principe niet in de Zvw. Schematisch zien de verschillen tussen de Zvw (binnen de reikwijdte van deze Handreiking) en de AWBZ er als volgt uit:

Zvw

AWBZ

Inkoper

Meerdere zorgverzekeraars

Zorgkantoor in de regio

Zorgplicht

Ja, de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden

Ja, het zorgkantoor jegens alle verzekerden in de regio

Polis

Zorg in naturapolis, restitutiepolis en combinatievormen

Besluit zorgaanspraken

Contracteerplicht

Nee

Niet voor extramurale zorg, wel voor intramurale zorg

Tarieven

NZa maximumtarieven en vrije tarieven

NZa maximumtarieven

Pgb

Na 2010: nee

Ja

Indicatie

Volgens machtigingen en verwijzingen

CIZ

Bevoorschotting

Nee

Ja

Verplichting toelating WTZi

Ja, kraamzorg en paramedische zorg zijn ‘automatisch’ toegelaten

Ja

Kwaliteitswet zorginstellingen

Ja, van toepassing

Ja, van toepassing

Declaratie

Op cliëntniveau

Groeit van instellingsniveau toe naar cliëntniveau


IV Kraamzorg IV-1 Een zorgverzekeraar bepaalt zelf met welke kraamzorgaanbieder hij een contract aangaat. Mag dat en hoe kan een kraamzorgaanbieder dat beïnvloeden? In de Zvw hebben zorgverzekeraars veel ruimte om eigen beleid te formuleren, ook voor kraamzorg. De zorgverzekeraar kan zelf bepalen met welke zorgorganisaties een contract wordt afgesloten. Ook is de zorgverzekeraar vrij te bepalen welke prestaties tegen welk tarief (uiteraard voor de kraamzorg wel binnen het NZa-maximumtarief) worden gecontracteerd. Indien u het met bepaalde onderdelen in het contract of in het contracteerbeleid van uw zorgverzekeraar niet eens bent, heeft u wel alle ruimte om dit ter discussie te stellen bij uw zorgverzekeraar. Belangrijk hierbij is op welke wijze u uw relatie met zorgverzekeraars onderhoudt. Veel zorgverzekeraars houden informatiebijeenkomsten waarin zij uitleggen aan de gecontracteerde organisaties welke voorwaarden zij stellen bij de contractering. Het is zinvol tijdens deze bijeenkomsten de discussie over deze voorwaarden aan te gaan en/of zo mogelijk voorstellen te doen voor wijzigingen in deze voorwaarden. ActiZ raadt u aan zich hierbij pro-actief op te stellen. Indien u geen contract sluit met een zorgverzekeraar kunt u – indien de cliënt dit ook wenst - gewoon zorg leveren aan de cliënten van deze zorgverzekeraar. De zorglevering valt dan in het restitutiestelsel, waarbij de cliënt in principe zelf de rekening moet declareren bij zijn zorgverzekeraar. U kunt uw eigen prijs hanteren, afhankelijk van de polis zal de cliënt deze prijs (deels) vergoed krijgen. IV-2 Moet ik rekening houden met vrije tarieven in de kraamzorg vanaf 1 januari 2010? De beperking in de kraamzorg dat zorgverzekeraars en zorgorganisaties op of beneden het maximumtarief dienen te contracteren, zal mogelijk komen te vervallen. De NZa heeft in de eerste helft van 2009 hiertoe een consultatieronde gehouden. Het advies van de NZa wordt in het najaar van 2009 verwacht. Dit betekent dat invoering van vrije tarieven per 1 januari 2010 uitgesloten is. ActiZ is voorstander van het invoeren van vrije tarieven, omdat hierdoor mogelijk wordt gemaakt dat de zorgorganisatie gedifferentieerde tarieven kan afspreken voor verschillende producten c.q. doelgroepen. Het leveren van onrendabele zorg – zoals op het platteland, of veel kortdurende zorg kan hierdoor beter en passender vergoed worden. Daarnaast kunnen binnen vrije tarieven investeringen in bijvoorbeeld innovatie/ketenzorg gehonoreerd worden. Voor ActiZ is het wel van belang dat zorgverzekeraars ook daadwerkelijk tot tariefdifferentiatie zullen overgaan en niet louter standaardcontracten gaan aanbieden. Ook is het voor ActiZ een voorwaarde dat de invoering van vrije tarieven daadwerkelijk leidt tot kostendekkende tarieven. ActiZ hoopt en verwacht dat vrije tarieven wel ingevoerd zullen worden in de kraamzorg. Op dit moment doet een aantal (thuis)zorgorganisaties ervaring op met vrije tarieven, doordat per 1 januari 2009 vrije tarieven zijn ingevoerd in de extramurale dieetadvisering. De minister zal over de invoering van de vrije tarieven een besluit nemen als het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bekend is. Afgesproken is dat de minister dit advies ontvangt in januari 2010. IV-3 Wat betekent het project Zichtbare Zorg Kraamzorg voor het contracteerbeleid 2010? De doelstelling van dit project is het ontwikkelen, implementeren en beheren van een kwaliteitskader voor de kraamzorg, waardoor inzicht ontstaat in de kwaliteit van de kraamzorg, zowel zorginhoudelijk als voor de cliëntervaring. De verschillende partijen gebruiken de kwaliteitsinformatie voor interne sturing (bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering) en externe sturing (zoals keuze-informatie voor cliënt en 19 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

verwijzers, toezicht door Inspectie voor de Gezondheidszorg en inkoopinformatie voor zorgverzekeraars). Vanuit een overeengekomen visie over kraamzorg hebben alle betrokken partijen prestatie-indicatoren ontwikkeld. Aan de hand van deze indicatoren vinden vanaf 2010 verplichte metingen plaats. Met onder andere Zorgverzekeraars Nederland is in een samenwerkingsovereenkomst uitgewerkt dat met deze prestatie-indicatoren en bijhorende uitkomsten in 90% van de behoefte aan verantwoordingsinformatie van zorgverzekeraars is voldaan. U treft het visiedocument, de prestatie-indicatoren en de samenwerkingsovereenkomst aan op www.zichtbarezorg.nl (Eerstelijnszorg/Kraamzorg). In 2009 zullen naar verwachting veel leden van ActiZ betrokken zijn bij het meten van cliëntervaringen en het testen van zorguitkomsten door het project Zichtbare Zorg Kraamzorg. U kunt zich bij de contractonderhandelingen hierdoor onderscheiden van andere kraamzorgaanbieders. Daarnaast worden alle kraamzorgaanbieders in 2010 verplicht deel te nemen aan de metingen van Zichtbare Zorg Kraamzorg en moeten de uitkomsten verantwoord worden via het Jaardocument Zorg. De uitkomsten worden ook geplaatst op www.kiesBeter.nl. In de praktijk betekent dit dat zorgverzekeraars zich bewust moeten zijn van de inspanningen die kraamzorgaanbieders in 2010 verrichten. Niet onwaarschijnlijk is dat de uitkomsten van de eerste landelijke meting, gehouden in het najaar van 2009, ook al geplaatst worden op de website van kiesBeter. Vanaf verslagjaar 2010 moeten kraamzorginstellingen zich maatschappelijk verantwoorden via het Jaardocument Zorg. Het belang van verantwoorden via het Jaardocument wordt door ActiZ ondersteund. Veel geïntegreerde zorgorganisaties verantwoorden kraamzorg reeds via dit Jaardocument. Derhalve is het van belang om ook in de contractering hierop te focussen en zo min mogelijk andere verantwoordingseisen af te spreken met uw zorgverzekeraar. IV-4 In de polissen van de zorgverzekeraars staat dat kraamzorg geleverd wordt op basis van een indicatiestelling. Welke indicatiestelling wordt bedoeld? Als in de polis niet verwezen wordt naar het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg, (LIP Kraamzorg, maart 2008, versie 3), dan wordt altijd de indicatie voortkomend uit dit protocol bedoeld. Het protocol ondersteunt intakers, verloskundigen, huisartsen en kraamverzorgenden bij het analyseren en beoordelen van de zorgvraag en het bepalen van de aard en de omvang van de kraamzorg. Het Protocol, mede opgesteld op initiatief van (de rechtsvoorganger van) ActiZ, samen met alle betrokken partijen, heeft als doel: de vraag van de cliënt in kaart te brengen en zorg in te zetten die aansluit bij de situatie van de cliënt. De uitvoering van de partusassistentie (PA) maakt onderdeel uit van het LIP. Het Protocol, inclusief de namen van partijen die het Protocol onderschrijven, treft u aan op het ledennet: Zorg/Kwaliteit/Kraamzorg of via de zoekfunctie ‘LIP kraamzorg maart 2008, versie 3’. IV-5 Kraamzorgondernemers zetten zich in voor adequate ketenzorg en innovatie. Hoe kan de zorgondernemer dit oppakken als het niet wordt gecontracteerd? Aan innovatie en ketenzorg hangt veelal een prijskaartje dat de aanbieder idealiter uit het tarief moet kunnen betalen. Dit is echter niet vaak het geval. Zorgorganisaties kunnen dan andere wegen verkennen, bijvoorbeeld door de ruimte in samenwerking met eerstelijnsverloskunde en ziekenhuizen te benutten of door onderdelen van kraamzorg in onderaannemerschap aan te gaan bieden. Daarnaast kent de NZa twee beleidsregels voor innovatie die voor kraamorganisaties gebruikt kunnen worden. Het gaat om de beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties en de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. De beleidsregels Innovatie treft u aan op de site van de NZa: www.nza.nl. Zie ook vraag III-26.


IV-6 Hoe verhoudt het NZa-uurtarief kraamzorg zich tot de neventarieven? In de NZa-beleidsregel kraamzorg zijn naast het reguliere uurtarief (maximumtarief) meerdere neventarieven opgenomen. Deze tarieven zijn op elkaar afgestemd, waardoor het onjuist is om te veronderstellen dat prestaties waarvoor een neventarief is ontwikkeld toch vanuit het reguliere uurtarief kraamzorg kunnen worden bekostigd. Het kan daarom verstandig zijn om alle neventarieven te betrekken bij uw contractering, indien uw zorgverzekeraar wenst dat de betreffende activiteiten uitgevoerd worden. Een gegeven is dat de prestaties - vallend onder deze neventarieven - deel uitmaken van het primaire zorgproces. Met andere woorden u dient ze in het kader van verantwoorde zorg wel uit te voeren. IV-7 In de NZa-beleidsregel kraamzorg 2008 is het – mede op verzoek van ActiZ – mogelijk gemaakt dat de scholing voor medewerkers die instromen vanuit functiegerichte opleidingen apart bekostigd wordt. Ziet het er naar uit dat deze beleidsregel doorgezet wordt met terugwerkende kracht naar 2009 en mogelijk naar 2010? Alhoewel ActiZ hier wel naar streeft is het niet zeker of dit in de praktijk ook haalbaar is. In het plan van aanpak 2008-2010 Arbeidscapaciteit kraamzorg is opgenomen dat ook in 2009 en 2010 extra opleidingen nodig zijn om aan de vraag naar kraamzorg te kunnen voldoen. Aangezien deze extra opleidingen in 2010 wellicht niet separaat bekostigd worden, is het noodzakelijk dat het mogelijk wordt om deze vanuit de reguliere kraamzorgtarieven te bekostigen. Hier ligt een extra argument en noodzaak om een voldoende kostendekkend tarief met uw zorgverzekeraar af te spreken. Een belemmering hierbij zijn wel de huidige NZa-maximumtarieven. Vandaar dat ActiZ ook vrije tarieven bepleit. Zie vraag IV-2. IV-8 Het werkgebied van mijn organisatie omvat een aantal achterstandswijken. Het leveren van kraamzorg kost daar relatief meer geld dan in andere gebieden. Hoe kan ik hier mee omgaan? ActiZ pleit er reeds lang voor dat bij relatief dure zorgverlening (onrendabele lijnen) voor een hoger tarief gecontracteerd en gedeclareerd kan worden. Bij de verloskundigen is vanaf 1 januari 2009 daartoe een expliciete erkenning gekomen. Verloskundigen kunnen in verband met het te verrichten meerwerk in zogenaamde achterstandswijken een toeslag van 23% op het reguliere abonnementstarief voor de verloskundige zorg en op de onderliggende deelprestaties in rekening brengen. Indien u ook in dergelijke wijken opereert, kunt u naar deze situatie verwijzen en beargumenteren dat ook voor de kraamzorg extra kosten aan de orde zijn. Het zorg dragen voor de veiligheid van uw medewerkers is in deze wijken zeker aan de orde. De invoering van vrije tarieven moet het beter mogelijk maken adequate tarieven af te spreken. Het werken in achterstandswijken in relatie tot de veiligheid van de medewerkers heeft ook de aandacht van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. IV-9 Mag een zorgverzekeraar de hoogte van de met de aanbieder afgesproken tarieven af laten hangen van een toetsing die niet objectief is c.q. niet eenduidig is? Een zorgverzekeraar heeft veel ruimte om een eigen inkoopbeleid te formuleren, maar dient zich wel te houden aan algemene beginselen als objectiviteit en gelijke behandeling. Er zijn zorgverzekeraars die bij inkoop een wegingkader hanteren. Zij hebben in principe de vrijheid om dit wegingkader jaarlijks bij te stellen, hoe lastig dit ook kan zijn voor kraamzorgaanbieders. Het is raadzaam om bij de zorgverzekeraar aan te dringen op een transparant wegingkader met een bestendig karakter. Om de verschillende eisen te stroomlijnen is ActiZ ook initiatiefnemer van het project Zichtbare Zorg Kraamzorg. Met onder andere Zorgverzekeraars Nederland is in een samenwerkingsovereenkomst uitgewerkt dat met deze prestatie-indicatoren en 21 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

bijbehorende uitkomsten voor 90% aan de behoefte van verantwoordingsinformatie van zorgverzekeraars is voldaan. Zie vraag IV-3. Indien zich in het inkoopbeleid c.q. het wegingkader onduidelijkheden bevinden, is het zinvol bij de betreffende zorgverzekeraar schriftelijk opheldering te vragen. IV-10 Een zorgverzekeraar verplicht een aanbieder tot deelname aan een zorgveiling. Mag dat? Ja, een zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om een zorgveiling in te zetten voor de inkoop van zorg en voor de toewijzing van zorg. De kraamzorgaanbieder is echter niet verplicht met deze zorgverzekeraar in zee te gaan. ActiZ plaatst wel kanttekeningen bij het gebruik van veilingen in de zorg, zoals de mogelijke beperkingen van de keuzevrijheid van de cliënt en de extra administratieve lasten voor de zorgaanbieder. Zie voor meer informatie het ledennet: Financiering/Contractering/Zorgveiling. IV-11 In de kraamzorg werken relatief veel zelfstandigen zonder personeel (ZZP-ers), veelal ingezet vanuit een bemiddelingsbureau dat een contract heeft met de zorgverzekeraar. Kan een bemiddelingsbureau van ZZP-ers op dezelfde titel als een kraamzorgorganisatie contracteren c.q. declareren ingevolge de Zvw? Een bemiddelingsbureau van ZZP-ers dat zelf geen kraamzorg levert is geen organisatorisch verband dat behoort tot de categorie van instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw. Deze bemiddelingsbureaus vallen dus buiten de WTZi en kunnen/mogen dus niet contracteren c.q. declareren voor de kraamzorg met zorgverzekeraars. Dit sluit aan bij de uitspraak in kort geding inzake het Convenant ZZP-bemiddeling in de AWBZ. ActiZ vindt dat er sprake moet zijn van een gelijk speelveld voor wat betreft de contracteisen en de verantwoordingseisen (bijvoorbeeld prestatie-indicatoren vanuit het project Zichtbare Zorg, zie vraag IV-3) geldend voor reguliere zorgaanbieders. Op dit moment vindt overleg plaats op welke wijze bemiddelingsbureaus aan de eisen kunnen voldoen. Zie het ledennet: Personeel/Arbeidsrelaties/ZZP. IV-12 Als een zorgverzekeraar vraagt naar het marktaandeel van zijn verzekerden van het totaal aantal cliënten verzorgingen van een kraamzorgaanbieder vormt moet een aanbieder hierop dan antwoorden? Met het verschaffen van informatie over het marktaandeel van een zorgverzekeraar wordt de inkoopmacht van de verzekeraar versterkt. Deze kan met deze info immers beter inschatten hoe (on)afhankelijk de betreffende zorgorganisatie is en daar zijn inkoopgedrag op aanpassen. Oppassen dus. Daarnaast kan deze informatie-overdracht tot effect hebben dat de mededinging wordt beperkt, de zorgorganisatie weet immers niet wat er met deze concurrentiegevoelige informatie wordt gedaan. Kraamzorgorganisaties moeten een eigen afweging maken, maar ook hier geldt: wees bewust van de risico’s. IV-13 In veel contracten verwijzen zorgverzekeraars naar “open normen” zoals: algemene maatstaven, algemene aanvaardbare patiëntenrechten, acceptabele termijn. Is dit in het voordeel of nadeel van een kraamzorgaanbieder? In contracten wordt nogal eens aangegeven dat de zorgaanbieder zich verplicht dat de verzekerden van de zorgverzekeraar binnen algemene maatstaven en binnen een acceptabele termijn zorg verleent. Indien dit niet mogelijk is dient de zorgaanbieder de zorgverzekeraar daarover direct in kennis te stellen. Bij een eventueel geschil tussen partijen over de uitleg van contractbepalingen – kort gezegd: de omstandigheden van het geval en de intentie van partijen bij het besluit van de overeenkomst - blijkt dat partijen de betekenis van de contractbepaling daarvan inkleuren vanuit eigen perspectief. 22 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

Vanuit dit perspectief is het belangrijk om subjectieve begrippen uit te werken op zo’n wijze dat deze niet meer multi-interpretabel zijn (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). IV-14 In de overeenkomst van een zorgverzekeraar staat dat de zorgaanbieder de verzekerde van die zorgverzekeraar altijd zorg moet leveren als die zich aanmeldt voor kraamzorg en dat er sprake is van een boeteclausule als de kraamzorgaanbieder in gebreke blijft. Mag dat? Op zichzelf mag een zorgverzekeraar een boeteclausule opnemen bij het niet nakomen van een contractafspraak. Op grond van het Burgerlijk Wetboek bestaat de mogelijkheid de rechter te vragen een boete te matigen “indien de billijkheid dit vereist”. Dit lijkt echter een vergaande stap, die pas echt aan de orde is als de boete wordt verbeurd. Indien de zorgaanbieder de boete te hoog vindt zou de zorgaanbieder in de overeenkomst met de betreffende zorgverzekeraar af kunnen spreken dat in plaats van een boete door de zorgverzekeraar eventueel extra gemaakte kosten in het verband van het niet verlenen van zorg door de kraamzorgorganisatie worden vergoed (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). Een ander aandachtspunt is de zorgplicht en de acceptatieplicht. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht voor zijn cliënten. U bent echter niet verplicht ook aan alle cliënten van een zorgverzekeraar zorg te leveren. U bent echter wel verplicht zorg te leveren aan die cliënten die u aanneemt. ActiZ raadt u aan hierover duidelijke afspraken te maken met de betreffende zorgverzekeraar. Indien onvoldoende uren kraamzorg geleverd kunnen worden, ligt het in de rede om een cliëntenstop af te kondigen, zodat de beschikbare uren – conform het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP) – geleverd kunnen worden aan cliënten die reeds in zorg zijn. Dit in plaats van uw beschikbare capaciteit te verdelen over alle cliënten van een betreffende zorgverzekeraar. Dit zou immers kunnen leiden tot ontevreden klanten en hogere werkdruk bij uw medewerkers. IV-15 Mag een kraamzorgorganisatie ingeschreven cliënten geen zorg verlenen of aangeven dat de zorgorganisatie niet meer in staat is om zorg te leveren? Zowel in het kader van de WGBO als in het kader van het Burgerlijk Wetboek kan een overeenkomst tussen een cliënt en een kraamzorgorganisatie slechts worden opgezegd bij gewichtige redenen (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). IV-16 Mag een zorgverzekeraar, nadat overeenkomsten ondertekend zijn, geretourneerd melden dat achteraf blijkt dat na doorrekening een bepaalde kwaliteitsmeting zodanig uitpakt dat het overeengekomen tarief moet worden bijgesteld ten nadele van de zorgaanbieder? De getekende overeenkomst is leidend. Een zorgverzekeraar kan later geen wijzigingen meer doorvoeren nadelig voor de zorgaanbieder. IV-17 De zorgverzekeraar noemt diverse omstandigheden die aanleiding kunnen zijn om de overeenkomst zonder rechterlijke tussenkomst per direct te beëindigen. Wanneer is er sprake van een van de omschreven omstandigheden? In de overeenkomst van de zorgverzekeraar staan vaak de volgende omstandigheden: a. met wederzijds goedvinden; b. bij faillissement of surséance van betaling van één van beide partijen; c. indien het kraamcentrum geen (tijdige) adequate partusassistentie heeft geleverd en de zorgverzekeraar hier niet zelf van op de hoogte heeft gesteld; d. indien het kraamcentrum op incorrecte wijze uitvoering geeft aan de inning van de wettelijke eigen bijdrage bij de verzekerde; e. indien het kraamcentrum kosten in rekening brengt bij de verzekerde anders dan eventueel de eigen bijdrage kraamzorg of overeengekomen met de zorgverzekeraar; 23 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

f. indien het kraamcentrum geen geldig HKZ/BKE-certificaat en/of WHO/UNICEF Borstvoedingscertificaat meer heeft; g. indien het kraamcentrum op enig moment een gemiddelde klanttevredenheidsscore heeft lager dan dat wat door de verzekeraar als minimum is aangegeven. Evident is dat bij wederzijds goedvinden en bij faillissement of surséance van betaling de overeenkomst per direct eindigt. Niet goed voorstelbaar is dat een overeenkomst per direct eindigt bij het zich voordoen van een van de omstandigheden c t/m g. Veel logischer lijkt dat genoemde omstandigheden (een van) de partijen de mogelijkheid biedt de overeenkomst met onmiddellijke ingang op te zeggen. Voorafgaand overleg lijkt hierbij vanuit het perspectief van de zorgaanbieder een redelijke eis voor het overeenkomen van een volgende overeenkomst, zodat de kraamzorgaanbieder in ieder geval de gelegenheid krijgt specifieke omstandigheden - denk aan overmacht - toe te lichten (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). IV-18 De zorgverzekeraar stelt dat de overeenkomst zonder rechterlijke tussenkomst per direct eindigt, indien het kraamcentrum geen (tijdige) adequate partusassistentie heeft geleverd en de zorgverzekeraar hiervan niet zelf op de hoogte heeft gesteld. Is deze voorwaarde niet disproportioneel? Er wordt uitgegaan van twee cumulatieve vereisten: het niet of niet tijdig verlenen van adequate partusassistentie en het daarbij niet voldoen aan de verplichting om de zorgverzekeraar van dit feit per omgaande schriftelijk op de hoogte te stellen. De overeenkomst eindigt dus alleen, indien de zorgaanbieder de zorgverzekeraar niet zelf op de hoogte stelt van de te late assistentie of het achterwege blijven daarvan. Het enkele feit dat geen tijdige partusassistentie is geleverd, leidt dus niet tot het einde van de overeenkomst. Overigens is een direct einde van de overeenkomst (of opzegging met onmiddellijke ingang) een wel heel zware sanctie. Het betreft geen tekortkoming die op basis van een rappel door de zorgverzekeraar nog kan worden hersteld; als geen assistentie is verleend en daarvan geen onmiddellijke melding is gedaan, zijn dat feiten die onherstelbaar zijn. Desondanks lijkt voorafgaand overleg een redelijke eis vanuit de zorgaanbieder voor een volgende overeenkomst, zodat de kraamzorgaanbieder in ieder geval de gelegenheid krijgt specifieke omstandigheden (denk aan overmacht) toe te lichten (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). IV-19 Is het reëel dat een zorgverzekeraar stelt dat bij het totale aantal verzorgingen minimaal 25% partusassistentie moet worden verleend? Een zorgaanbieder heeft zelf geen invloed op het aantal thuisbevallingen in het werkgebied. Het is dan ook de vraag of dit criterium reëel is. De zorgaanbieder kan de zorgverzekeraar vragen wat de consequentie van dit criterium is. Van het antwoord van de zorgverzekeraar hangt af of het criterium redelijk of billijk is (zie Advies Van Doorne, bijlage 1). IV-20 Is een kraamzorgaanbieder verplicht de eigen bijdrage kraamzorg te innen? De wetgever heeft bepaald dat een verzekerde voor elk afgenomen uur kraamzorg een eigen bijdrage moet betalen. De wetgever bepaalt ook jaarlijks de hoogte van deze eigen bijdrage. Wettelijk is niet vastgelegd wie de eigen bijdrage moet innen. Dit kan ook de zorgverzekeraar zelf zijn. De inning van de eigen bijdrage wordt door zorgaanbieders als een administratieve last ervaren. Daarnaast levert het een debiteurenrisico op. Traditioneel geschiedt de inning van de eigen bijdrage door de kraamzorgaanbieder bij de cliënt. Veel cliënten hebben echter middels een aanvullende polis bij een verzekeraar recht op teruggave van de eigen bijdrage. In die situaties lijkt het administratief logischer dat de zorgverzekeraar 24 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

zich richt op de inning van de eigen bijdrage. ActiZ raadt haar leden aan de inning van de eigen bijdrage te bespreken met de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraarcombinatie UVIT heeft voor 2010 aangekondigd dat zij vanaf 2010 de eigen bijdrage zelf gaat innen bij haar verzekerden. IV-21 In 2009 bood een verzekeraar een verzekerde een maand lang gratis luiers aan, indien de verzekeraar de verzekerde een kraamzorgaanbieder toewees. Mag dat? De actie op zich is niet in strijd met de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), omdat de WMG van toepassing is op zorg die verzekerd is op grond van de Zorgverzekeringswet of de AWBZ en/of op al het beroeps- of bedrijfsmatige handelen van de BIG-geregistreerde hulpverlener (ongeacht of deze zorg verzekerd is). Het “uitdelen” van luiers, indien een cliënt niet een bepaalde zorgaanbieder eist, lijkt niet te kwalificeren als het betalen van een tarief voor (een) zorg(prestatie) in de zin van de WMG. Als de cliënt wel de mogelijkheid heeft om zelf een zorgaanbieder te kiezen lijkt er ook geen sprake van koppelverkoop. De cliënt heeft immers wel keuzevrijheid. De betreffende verzekeraar heeft het aanbod aan cliënten in 2009 ingetrokken, omdat bleek dat de overeengekomen toewijzingsmethode met zorgaanbieders niet nagekomen werd. Zolang de betreffende verzekeraar de spelregels niet tussentijds wijzigt en (de invoering van) de luieractie of een ander aanbod tijdig voor 1 januari 2010 aankondigt, lijkt het aanbod toegestaan, mits de alsdan overeen te komen toewijzingsmethode in acht wordt genomen (zie Advies Van Doorne, bijlage 1).


V Eerstelijnsprestaties V-1 Over welke eerstelijnsprestaties Zvw worden in de regel afspraken gemaakt door VVT-instellingen? Het komt nu al veel voor dat VVT-zorgorganisaties afspraken maken over paramedische zorg. Het gaat dan met name om fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. Uit het ActiZ-onderzoek naar de AWBZ-zorgcontractering 2010 (april 2009) geeft 20% van de respondenten (n = 167) aan dat zij ook zorg contracteren die onder de werkingssfeer van de Zvw valt. Hierbij worden de eerstelijnsprestaties het meest genoemd. Ook komt het voor dat de zorgorganisatie met zorgverzekeraars contractafspraken maakt over de inzet van huisartsenzorg door verpleeghuisartsen in verzorgingshuizen. Voor 2010 is het overheidsbeleid erop gericht dat VVT-zorgorganisaties, met name thuiszorgorganisaties, ook contractafspraken met zorgverzekeraars kunnen maken over de inzet van specialistische verpleging in de thuissituatie die onder de Zvw valt. Zie vraag V-11. V-2 Wat valt er allemaal onder paramedische zorg? Volgens het Kenniscentrum Paramedische zorg is paramedische zorg de beroepsinhoud van de volgende beroepsgroepen: • diëtisten • ergotherapeuten • fysiotherapeuten • huidtherapeuten • logopedisten • mondhygiënisten • oefentherapeuten Cesar en oefentherapeuten Mensendieck • optometristen • orthoptisten • podotherapeuten • radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten, echografisten en medisch nucleair werkers Meer informatie hierover vindt u op de site www.paramedisch.org. V-3 Welke paramedische zorg valt onder de Zvw? Het Besluit zorgverzekering (Bzv) regelt de prestatie waarop de verzekerde recht heeft in de basisverzekering. Het Bzv, art. 2.6, bepaalt dat paramedische zorg het volgende omvat: fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. De inhoud en omvang van de paramedische zorg is afgebakend in het Bzv. De precieze inhoud en omvang van de paramedische zorg kunt u vinden op http://www.st-ab.nl/wetzvworbz.htm. De overheid/politiek bepaalt welke zorg is verzekerd op basis van de Zvw. De inhoud van het Bzv kan (jaarlijks) veranderen. Zorgverzekeraars bieden over het algemeen in hun aanvullende verzekeringen, aanvullend op de basisverzekering, ook paramedische zorg aan. V-4 Moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen voor paramedische zorg? In de Regeling zorgverzekering zijn de hoogtes van de eigen bijdragen voor onderdelen van de Zvw opgenomen. Voor paramedische zorg uit het basispakket geldt géén eigen bijdrage. Wel kan het zijn dat de verzekerde op basis van het (verplichte) eigen risico in de Zvw paramedische zorg zelf moet betalen tot de grens van het eigen risico. Indien de verzekerde een restitutiepolis heeft, kan het zijn dat de verzekeraar niet alles vergoedt van hetgeen de zorgaanbieder in rekening brengt bij de verzekerde (of verzekeraar). De verzekerde zal dan zelf een deel moeten vergoeden. 26 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

V-5 Welke tarieven gelden voor logopedie, ergotherapie, fysiotherapie en dieetadvisering,? Voor logopedie en ergotherapie gelden NZa-maximumtarieven. Voor fysiotherapie en dieetadvisering zijn er vrije tarieven. V-6 Hoe kunnen VVT-zorgorganisaties zich voorbereiden om eerstelijnszorg te contracteren die onder de Zvw valt? Voor zorgaanbieders die overwegen om paramedische zorg aan te bieden is het van belang een goede voorbereiding te treffen. De basis is gelegen in het ontwikkelen van een visie in aansluiting op het strategisch plan c.q. een nieuw strategisch plan opstellen. Bij de uitwerking hiervan is het zinvol adequate afwegingen te maken over mogelijke samenwerking; de meerwaarde van wijkgerichte of regiogerichte integrale zorg georganiseerd met andere zorgaanbieders wordt steeds meer onderkend. Ook door de inkopende partij: de zorgverzekeraar. Bij dergelijke afwegingen horen onderwerpen als waarin onderscheidt de organisatie zich (als onderdeel van een integrale zorg), het bepalen van de meerwaarde voor de klant, doelgroepbepaling, met wie ga ik samenwerken, wat ‘gun’ ik de ander en waar richt de eigen organisatie zich op. Maar ook zaken als kostprijsbepaling, verkoopstrategie etc. Ook is het zinvol te overwegen in welke organisatievorm u paramedische zorg wilt aanbieden: vanuit de reguliere organisatie of eventueel een aparte organisatievorm. Het aanbieden van nieuwe vormen van zorg kan een nieuw of een ander perspectief geven t.o.v. belendende aanbieders: van intensieve samenwerkende zorgpartners tot stevige concurrenten. Daarnaast heeft het aanbieden van eerstelijnszorg diverse uitvoeringsconsequenties die voortkomen uit vereisten van zorgverzekeraars, vooral de registratievereisten en declaratievoorwaarden zijn pregnant. Het is zinvol u hierop goed te oriënteren en keuzen te maken voor uw organisatie, bijvoorbeeld de ICT-ondersteuning. Bij de voorbereiding kunt u goed gebruik maken van de sites van zorgverzekeraars met wie u een contract wilt afsluiten. Zorgverzekeraars zijn gerechtigd om binnen het wettelijk kader eigen voorwaarden te bepalen in de overeenkomsten met zorginstellingen/professionals en publiceren veelal gericht op (potentiële) zorgleveranciers over tal van zaken op hun site. Het is daarom zeer aanbevelingswaardig de site van de betreffende zorgverzekeraar te raadplegen. Voor adressen en verwijzingen naar sites van de zorgverzekeraars, zie www.zn.nl. V-7 Hoe komen nieuwe zorgorganisaties in contact met de zorgverzekeraars met als doel een contract te sluiten voor paramedische zorg? Een geïnteresseerde zorgaanbieder die een contract wil sluiten voor paramedische zorg kan zich (telefonisch) melden bij een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal in principe de voorwaarden en een blanco overeenkomst aan de zorgorganisaties toesturen. Veelal vindt u deze overeenkomsten ook op de site van de zorgverzekeraar. Sommige zorgverzekeraars bieden de mogelijkheid om digitaal te contracteren. De ervaring leert dat de eerste overeenkomst voor paramedische zorg met een zorgverzekeraar veel werk met zich meebrengt. De zorgverzekeraar stelt diverse voorwaarden en wil van de zorgorganisatie nadere informatie ontvangen over tal van kwaliteitsaspecten: de grootte van de behandelruimte, het aantal therapeuten/medewerkers, BIG-registraties etc. De overeenkomst die de zorgverzekeraar de zorgorganisatie aanbiedt bevat in de regel een tarief waartegen de zorgverzekeraar de prestatie wil inkopen. Zorgorganisaties kunnen het voorstel accepteren dan wel over het voorstel van de zorgverzekeraar in onderhandeling gaan en een tegenbod doen. Een dergelijke onderhandeling vindt, zo laat de praktijk zien, meestal schriftelijk plaats, eventueel aangevuld met telefonisch contact. Wellicht is een gesprek voor onderhandeling handig. In de regel wordt u daar door de zorgverzekeraars niet voor uitgenodigd, maar zult u zelf het initiatief moeten nemen. 27 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

De zorgverzekeraar neemt in de overeenkomst geen beperkingen op voor het te leveren volume. De praktijk leert wel dat als het aantal behandelingen uit de pas gaat lopen zorgverzekeraars overgaan tot een materiële controle. Het ziet ernaar uit dat sommige zorgverzekeraars willen overgaan naar een situatie waarin de zorgorganisatie als eerste een voorstel voor een tarief doet om een bepaalde paramedische zorgprestatie te bieden. Indien een zorgorganisatie een contract aangaat voor paramedische zorg heeft het contract betrekking op de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar. Dit betekent veelal dat zorgorganisaties met meerdere zorgverzekeraars contracten aangaan om voor een bepaalde schaalgrootte zorg te leveren. Zorgverzekeraars kunnen verschillende tarieven hanteren in hun overeenkomsten met zorgaanbieders. Opgemerkt zij dat zorgaanbieders ook niet-gecontracteerde paramedische zorg kunnen bieden aan verzekerden met een restitutiepolis, verzekerden met een naturapolis die bij u toch bij voorkeur de zorg ontvangen of u kunt zorg bieden op basis van eigen betalingen van de cliënt. Zorgorganisaties die reeds een contractrelatie hebben met een zorgverzekeraar krijgen in principe in het najaar een voorstel voor een contract voor het nieuwe jaar toegestuurd. Hierover kan dan weer worden onderhandeld dan wel de organisatie ondertekent het aanbod. V-8 Is er een voorbeeldcontract voor paramedische zorg? Ja, dit kunt u vinden op de site van diverse zorgverzekeraars. V-9 Moeten alle professionals die paramedische zorg bieden geregistreerd staan voor een AGB-code bij Vektis? Ja, professionals die paramedische zorg bieden moeten met een AGB-code geregistreerd staan bij Vektis. Een AGB-code (Algemeen GegevensBeheer) is een individuele code ter identificatie van de zorgaanbieder en wordt uitgegeven door Vektis. In de AWBZ dienen zorgorganisaties ook te beschikken over een AGB-code. Paramedici moeten ook beschikken over een individuele AGB-code, deze codes moeten gekoppeld worden aan de AGB-code van de instelling. Dit is een voorwaarde van zorgverzekeraars voor de declaratie van deze zorg. Ook nieuwe professionals die paramedische zorg bieden binnen of vanuit de organisatie moeten beschikken over een AGB-code. Deze AGB-codes kunnen worden aangevraagd bij Vektis. Meer informatie over de AGB-codes en de aanvraag vindt u op www.agbcode.nl en www.vektis.nl. V-10 Kunnen paramedische prestaties Zvw alleen gecontracteerd worden voor extramurale zorg of ook voor intramurale zorg? De paramedische prestaties die de VVT-zorgaanbieder contracteert kunnen geboden worden aan Zvw-verzekerden die niet duurzaam verblijven in een AWBZ-instelling met Behandeling (verpleeghuis). Mensen die thuis wonen dan wel in een verzorgingshuis kunnen binnen de polisvoorwaarden aangewezen zijn op paramedische zorg. Dat is niet nieuw. Met een contractafspraak met een zorgverzekeraar voor paramedische zorg bent u in de gelegenheid de cliënt de keuze voor te leggen om deze zorg bij u af te nemen. Overigens bepalen zorgverzekeraars in de regel in het contract aan welke doelgroep de gecontracteerde zorg geboden kan worden.


V-11 Hoe staat het met de contractering van specialistische verpleging thuis voor het jaar 2010? Met ingang van 2010 wordt verpleging thuis die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg bekostigd vanuit het basispakket van de Zvw. Bewust is ervoor gekozen - mede op aandringen van ActiZ - om deze specialistische verpleging niet te regelen als een onderdeel van medisch specialistische zorg, maar als een aparte prestatie, zodat ook thuiszorgorganisaties deze verpleging kunnen contracteren en leveren. Naar verwachting van de staatssecretaris van VWS zal deze (specialistische) verpleging voor het leeuwendeel worden ingekocht bij de thuiszorgorganisaties vanwege het belang om deze verpleegkundige zorg zo veel mogelijk op wijkniveau vorm te geven in samenhang met de AWBZ-zorg. Formeel valt de specialistische verpleging in 2009 ook onder de Zvw, nadat duidelijk was geworden dat door een meer strikte indicatiestelling en afbakening tussen AWBZ-zorg en Zvw-zorg de specialistische verpleging tot de Zvw behoort. Ter wille van de continuïteit van deze zorg is in 2009 de bekostiging en levering van specialistische verpleging door AWBZ-thuiszorgaanbieders via een tijdelijke NZa-beleidsregel mogelijk gemaakt. Voor een adequate, structurele bekostiging uit de Zvw vanaf 2010 zal deze (specialistische) verpleging in de thuissituatie worden ondergebracht in het basispakket van de Zvw en dienen de zorgverzekeraars dit op te nemen in de polis. Met het oog op de invoering van de nieuwe regeling per 2010 moet op korte termijn, in overleg met betrokken partijen, nog diverse uitvoeringskwesties worden geregeld zoals de contractering en de wijze van declaratie. Bij het schrijven van deze Handreiking is de wijze van de concrete uitvoering nog niet bekend. Zodra hier meer informatie over beschikbaar is informeert ActiZ de leden via het ledennet. De oplossing die vanaf 2010 zal gelden, komt tegemoet aan de bekostiging van specialistische verpleging in de thuissituatie. Echter wat het niet oplost, is het meer fundamentele knelpunt dat de extramurale verpleging hoe langer hoe meer versnipperd raakt over verschillende stelsels en zorgaanspraken. Deze afbakening is niet altijd duidelijk, er zijn verschillende uitvoeringsregimes, ze staat een meer integrale uitvoering van verpleging in de thuissituatie in de weg en spoort niet met het pleidooi om de positie van wijkverpleging te versterken. Wat ActiZ betreft is de oplossing voor 2010 geen definitieve oplossing. ActiZ is er voorstander van dat (een gedeelte van) de AWBZouderenzorg helmaal wordt overgeheveld naar de Zvw. Hierdoor zal verpleging in de thuissituaties integraal onder één verzekerd regime, de Zvw, behoren. Zie ook het ledennet: Financiering/Financiën/AWBZ/Extramurale zorg.


Bijlage 1

NOTITIE Aan Van

ActiZ Marg Janssen/Cees Jan de Boer

Inzake Datum

Beoordeling kraamzorgcontracten 2009 18 augustus 2009

Deze notitie is een samenvatting van een eerder gegeven advies aan ActiZ in april 2009 over de standaard overeenkomsten van zorgverzekeraars met betrekking tot kraamzorg voor 2009.

1

Open normen

De overeenkomsten hanteren op diverse plaatsen open normen. Zou dit nadelig voor zorgaanbieders kunnen zijn omdat de zorgverzekeraars deze open normen mogelijk anders uitleggen dan de zorgaanbieders?

1.1

In de overeenkomst wordt soms gebruik gemaakt van open normen, zoals "naar algemene

maatstaven"

en

"algemene

aanvaarde

patiëntenrechten".

Uit

jurisprudentie blijkt dat in een eventueel geschil tussen partijen over de uitleg van contractsbepalingen - kort gezegd - de omstandigheden van het geval en de intentie van partijen bij het sluiten van de overeenkomst de betekenis daarvan inkleuren. Subjectieve begrippen zijn daarom onderhevig aan nadere interpretatie.

1.2

Het is de vraag of het hanteren van open normen (steeds) nadelig is voor de zorgaanbieders. Artikel 1, lid 2 van de UVIT-overeenkomst voor 2009 laat bijvoorbeeld ruimte voor de zorgaanbieders om nader invulling te geven aan het begrip "acceptabele termijn". Dit staat in contrast met de scherp geformuleerde verplichtingen uit de overeenkomsten van andere zorgverzekeraars en wellicht kan een kraamzorginstelling die contracteert met UVIT hier juist haar voordeel mee doen.

1.3

Uit 'strategische' overwegingen zou er dus voor kunnen worden gekozen de huidige formulering van dit artikellid te handhaven. Vraag is wel of de als voorbeeld gebruikte bepaling is toegeschreven op kraamzorg, gelet op het karakter van die 30

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

zorg die vrijwel meteen na een bevalling nodig is en (slechts) voor beperkte tijd. Daar lijkt niet heel veel speling mogelijk rond de start van de zorg.

1.4

Tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder zal verder een redelijk beeld bestaan over wat moet worden verstaan onder "algemeen aanvaarde patiëntenrechten", zodat het gebruik van een open norm op zichzelf waarschijnlijk niet snel tot geschillen zal leiden.

2

Leveringsplicht en boete

De overeenkomst bevat een verplichting voor de zorgaanbieder om cliënten die worden aangemeld, in te schrijven. Daarnaast bevat de overeenkomst een verplichting om aan ingeschreven cliënten zorg te leveren. Niet voldoen aan deze verplichting kan leiden tot het verbeuren van een boete. Houdt dit in dat ik als zorgaanbieder verplicht ben om elke inschrijving aan te nemen en aan deze cliënt zorg te verlenen, op straffe van een boete?

2.1

De combinatie van een verplichting tot inschrijving van alle cliënten die worden aangemeld en de verplichting tot levering van zorg aan deze cliënten, kan in samenhang inderdaad worden geïnterpreteerd als een verplichting om aan alle cliënten die worden aangemeld zorg te leveren. In de overeenkomst is vaak vastgelegd dat niet voldoen aan (één van) deze beide verplichtingen leidt tot het verschuldigd zijn van een boete per betreffende cliënt.

2.2

De overeenkomst, en meer specifiek de boeteclausule, houdt veelal geen rekening met de omstandigheden van het geval. Er kunnen omstandigheden aanwezig zijn die maken dat een zorgaanbieder een inschrijving (en dus ook de levering) niet in behandeling kan nemen. Op grond van het Burgerlijk Wetboek bestaat de mogelijkheid de rechter te vragen een boete te matigen "indien de billijkheid dit klaarblijkelijk eist". Dit lijkt echter een vergaande stap, die pas echt aan de orde is als de boete wordt verbeurd.

2.3

Te overwegen valt bij het sluiten van de overeenkomst 2010 af te spreken dat in plaats van een boete door de zorgverzekeraar eventueel gemaakte extra kosten in verband met het niet verlenen van zorg door de kraaminstelling worden vergoed.

3

De WGBO

Is het redelijk de WGBO van toepassing te verklaren in deze overeenkomst?

3.1

Bij veel vormen van zorg waarop de WGBO niet rechtstreeks van toepassing is (zoals kraamzorg, maar ook bijvoorbeeld veel AWBZ-zorg), wordt aan de WGBO een afgeleide werking toegekend. In de praktijk blijkt dat rechters de WGBO vaak


analoog toepassen. Ook bij kraamzorg zullen cliënten zich waarschijnlijk in enige mate kunnen beroepen op de patiëntenrechten uit de WGBO.

3.2

De vraag is dan in hoeverre het rechtstreekse van toepassing verklaring van de WGBO extra verplichtingen in het leven roept voor de kraamzorginstellingen. Waar het verplichtingen rond het dossier betreft, speelt bijvoorbeeld zonder de WGBO de Wet Bescherming Persoonsgegevens een min of meer vergelijkbare rol. Wel wezenlijk is dat de WGBO niet toestaat aansprakelijkheid te beperken of uit te sluiten. Op dat punt kan een uitzondering relevant zijn op het van toepassing verklaren van de WGBO bij een volgende overeenkomst.

Als de WGBO overeenkomstig van toepassing is verklaard, heeft dit dan (nadelige) gevolgen ten aanzien van de wijze waarop de zorgovereenkomst beëindigd kan worden?

3.3

Bij het in zorg nemen van de cliënt tussen cliënt en de zorgaanbieder een overeenkomst tot stand die, als de WGBO niet van toepassing zou zijn, zou kwalificeren als "gewone" overeenkomst van opdracht in de zin van het Burgerlijk Wetboek.

3.4

Een dergelijke overeenkomst kan door een professionele opdrachtnemer (zoals een kraamzorginstelling) in beginsel slechts wegens gewichtige redenen worden beëindigd. De WGBO, die een specifieke vorm van de overeenkomst van opdracht behandelt

(de

geneeskundige

behandelingsovereenkomst),

stelt

ook

als

voorwaarde dat opzegging slechts is toegestaan bij gewichtige redenen.

3.5

Het van toepassing verklaren van de WGBO heeft ten aanzien van de beëindiging van de zorgovereenkomst dan ook beperkt toegevoegde waarde.

4

Aansprakelijkheid

De overeenkomst stelt dat de zorgaanbieder aansprakelijk is in geval van een tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst. Is dit wel redelijk? Wat als de zorgaanbieder geen verwijt gemaakt kan worden ter zake deze tekortkoming?

4.1

De aansprakelijkheid zou alleen ter zake moeten doen in geval van een toerekenbare tekortkoming. Uitgangspunt van het Burgerlijk Wetboek is dat iedere tekortkoming in de nakoming van een overeenkomst leidt tot een verplichting om schade te vergoeden, met dien verstande dat het Burgerlijk Wetboek hier aan toevoegt dat geen schadevergoedingsplicht ontstaat indien "de tekortkoming de schuldenaar niet kan worden toegerekend". Deze laatste zinsnede is niet altijd opgenomen

in

de

overeenkomsten

van

zorgverzekeraars.

Voor

zover

de

overeenkomsten deze laatste beperking niet bevatten, is goed verdedigbaar dat deze er wel in gelezen moet worden. Dit tenzij duidelijk is dat de zorgverzekeraar 32 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

deze beperking bewust heeft weggelaten. Ter voorkoming van onduidelijkheid zou deze toevoeging kunnen worden opgenomen of een vraag om verduidelijking aan de zorgverzekeraar kunnen worden voorgelegd.

5

Beëindiging van de overeenkomst

De overeenkomst stelt dat deze automatisch met onmiddellijke ingang eindigt indien geen (tijdige) partusassistentie is geleverd en de zorgverzekeraar hier niet zelf door de zorgaanbieder over op de hoogte is gesteld. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld indien de zorgaanbieder op incorrecte wijze de eigen bijdrage zou innen of indien de klanttevredenheidsscore (al dan niet kortstondig) onder een bepaalde waarde zou zakken. Is een dergelijke sanctie niet disproportioneel?

5.1

Een direct einde van de overeenkomst (of opzegging met onmiddellijke ingang) is een zware sanctie. Het lijkt niet goed voorstelbaar dat inderdaad wordt bedoeld dat de overeenkomst met onmiddellijke ingang eindigt bij het zich voordoen van een van de daarin genoemde omstandigheden. Veel logischer lijkt dat de genoemde omstandigheden (een van) partijen de mogelijkheid zou moeten bieden de overeenkomst met onmiddellijke ingang op te zeggen.

5.2

Desalniettemin is een dergelijke bepaling wel in een aantal overeenkomsten opgenomen. Uitgangspunt is derhalve dat deze bepaling gewoon van kracht is (indien opgenomen in de betreffende overeenkomst) en dat de zorgverzekeraar zich op deze bepaling kan beroepen.

5.3

Als herstel van de tekortkoming nog mogelijk is, ligt voor de hand dat de zorgverzekeraar eerst moet rappelleren om de tekortkoming te laten herstellen binnen een redelijke termijn. Als herstel van de tekortkoming niet meer mogelijk is, lijkt voorafgaand overleg een redelijke eis voor een volgende overeenkomst, zodat de zorgaanbieder in ieder geval de gelegenheid krijgt eventuele specifieke omstandigheden (denk aan overmacht) toe te lichten. Om beide vormen van overleg (met zekerheid) af te kunnen dwingen, is een overeenkomstige aanpassing van de betreffende overeenkomst nodig.

5.4

Mocht de zorgverzekeraar een dergelijke wijziging niet willen accepteren en op enig moment een beroep doen op de bepaling, dan zal moeten worden bepaald of dit disproportioneel is; gesteld zou kunnen worden dat het artikel "in strijd is met de redelijkheid en billijkheid". In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat een beroep op het buiten werking stellen van een artikel omdat dit "in strijd met de redelijkheid en billijkheid" is, niet snel zal slagen. Een rechter zal terughoudend zijn bij het beperken van afspraken tussen twee contractspartijen.


6

Garantie minimale partusassistentie

Ik moet in de overeenkomst aankruisen dat ik minimaal 25% partusassistentie garandeer als zorgaanbieder. Als zorgaanbieder heb ik hier echter geen invloed op. Dit hangt vooral af van het lokale/regionale beleid van verloskundigen. Moet ik dit wel of niet garanderen?

6.1

De overeenkomsten waarin tot op heden dergelijke garanties werden gevraagd specificeerden niet wat de consequenties zijn als dit criterium niet wordt aangekruist. Eventuele gevolgen die hieraan verbonden worden, zullen moeten worden getoetst aan de redelijkheid en billijkheid. Bij die toets zal meespelen dat de zorgaanbieder hierop geen invloed kan uitoefenen. Het heeft de voorkeur om de garantie niet aan te kruisen en deze keuze schriftelijk te motiveren richting de zorgverzekeraar, tenzij dat zou leiden tot uitsluiting van de zorginkoopprocedure.

7

Is de luieractie van Menzis geoorloofd?

7.1

Voorlopig oordeel is de luieractie niet in strijd is met de WMG omdat de WMG van toepassing is op zorg die verzekerd is op grond van de Zorgverzekeringswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenverzekering en/of op alle beroeps- of bedrijfsmatige handelen van de BIG-geregistreerde hulpverlener (ongeacht of deze zorg verzekerd is). Het "uitdelen" van luiers indien een cliënt niet kiest voor een bepaalde zorgaanbieder lijkt niet te kwalificeren als het betalen van een tarief voor (een) zorg(prestatie) in de zin van de WMG.

7.2

Ook van (niet toegelaten) koppelverkoop lijkt geen sprake omdat de keuzevrijheid van de cliënt voor een kraamcentrum op zich in tact blijft. Menzis streeft met de actie na dat meer verzekerden de keuze voor een kraamzorginstelling aan Menzis overlaten. De toewijzing die Menzis als gevolg daarvan zelf ter hand neemt, moet vervolgens wel volgens de overeengekomen toewijzingsmethode gebeuren.

7.3

Met betrekking tot de eventuele strijdigheid met het aanbestedingsrecht merken wij op dat de "inkoop" van kraamzorg in beginsel niet aanbestedingsplichtig is. Wel dient de zorgverzekeraar zich in principe te houden aan de door hem opgestelde zorginkoopprocedure. Dit vloeit voort uit het beginsel van redelijkheid en billijkheid dat op de verhouding tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders van toepassing is. De zorgverzekeraar dient duidelijk te zijn over de door hem gehanteerde voorwaarden en in principe elke zorgaanbieder gelijke kansen te bieden in de zorginkoopprocedure. Onder omstandigheden zou het afwijken daarvan kunnen leiden tot schadeplichtigheid van de zorgverzekeraar.

7.4

Zolang Menzis de spelregels niet tussentijds wijzigt en (de invoering van) de luieractie tijdig vóór 1 januari 2010 aankondigt, lijkt deze vooralsnog toegestaan, mits de alsdan overeen te komen toewijzingsmethode in acht wordt genomen. 34

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

Mocht Menzis tussentijds tot (her)invoering van de luieractie overgaan, dan zou een

nadere

toets

moeten

plaatsvinden

of

en

in

hoeverre

hierdoor

schadeplichtigheid van Menzis zou (kunnen) ontstaan.

8

Slotopmerking

8.1

De aandachtspunten/onduidelijkheden in de overeenkomsten van zorgverzekeraars zijn niet van dien aard dat deze het vergaande gevolg van directe aanpassing van de lopende overeenkomsten in rechte afdwingbaar maken. Dit tenzij de toepassing van zo'n bepaling in een specifiek geval strijd met de redelijkheid en billijkheid oplevert; dit zal steeds aan de hand van de omstandigheden van het geval getoetst moeten worden.


Bijlage 2

Overzicht vragen Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010

II Belang voor zorgorganisaties II-1 Voor wie is deze Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010 gemaakt? II-2 Waarom is het leveren van zorg die onder de Zvw valt van belang voor organisaties in de sector V&VT? II-3 Waarom is het van belang om je als zorgorganisatie te oriënteren op de Zvw en zorgverzekeraars? II-4 Hoe kan een adequate oriëntatie op de Zvw en zorgverzekeraars eruit zien? II-5 Als ik voorlopig geen Zvw-zorg ga leveren, dan heb ik ook niet te maken met zorgverzekeraars of wel? II-6 Welke instrumenten zijn voorhanden om zicht te krijgen op de vraag in de regio en marktontwikkelingen?

III Zorgverzekeringswet algemeen III-1 Wat houdt de Zorgverzekeringswet in? III-2 Wat staat er in de Zvw zelf? III-3 Wat valt onder aanvullende verzekeringen? III-4 Welke zorgverzekeraars zijn er in Nederland? III-5 Hebben zorgverzekeraars een acceptatieplicht? III-6 Hebben zorgverzekeraars een zorgplicht? III-7 Welke varianten van zorgverzekering kan de zorgverzekeraar in de Zvw aanbieden? III-8 De Zvw hanteert een eigen risico voor verzekerden. Hoe ziet dit eruit en wat betekent dat voor zorgorganisaties? III-9 Hoe ziet de premie voor de Zvw eruit? III-10 Zijn zorgverzekeraars aanbestedingsplichtig voor de inkoop van zorg? III-11 Vallen zorgverzekeraars ook, zoals zorgorganisaties VVT, Kraamzorg en ActiZ, onder de Mededingingswet en daarmee onder het toezicht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)? III-12 Hebben zorgverzekeraars een contracteerplicht in de Zvw? III-13 Hoe ziet het inkoopmodel van de zorgverzekeraars eruit? 36 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

III-14 Moeten zorgorganisaties die Zvw-zorg willen leveren beschikken over een toelating (CIBG) op basis van de WTZi en zo ja op basis van welke eisen? III-15 Vallen zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw ook onder de Kwaliteitswet? III-16 Op welke wijze moeten zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw maatschappelijk verantwoording afleggen? III-17 Kan een zorgorganisatie/professional ook zonder een contract met een zorgverzekeraar Zvw zorg leveren en gedeclareerd krijgen? III-18 Minister Klink heeft aangekondigd dat per 1 januari 2010 functionele bekostiging wordt ingevoerd in de Zvw. Wat houdt dit precies in en hoe staat het ermee? III-19 Het lijkt erop dat de invoering van functionele bekostiging in de Zvw in dit stadium de zorgaanbieders VVT nauwelijks raakt, of niet? III-20 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de functionele bekostiging Zvw? III-21 Wanneer wordt de (geriatrische) revalidatie die nu onder de AWBZ valt overgeheveld naar de Zvw? III-22 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de overheveling van de geriatrische revalidatie naar de Zvw? III-23 Bestaat er een mogelijkheid voor een persoonsgebonden budget in de Zvw? III-24 Wat moet een zorgorganisatie voorafgaand aan de zorgverlening aan een cliënt toetsen om de zorg gedeclareerd te krijgen? III-25 Hoe gaat de declaratie van zorg onder Zvw in zijn werk? II-26 Wat zijn de mogelijkheden voor zorgondernemers als innovatie niet uit het overeengekomen tarief met de zorgverzekeraar bekostigd kan worden? III-27 Waarin verschilt de zorginkoop Zvw met AWBZ-zorg? IV Kraamzorg IV-1 Een zorgverzekeraar bepaalt zelf met welke kraamzorgaanbieder hij een contract aangaat. Mag dat en hoe kan een kraamzorgaanbieder dat beïnvloeden? IV-2 Moet ik rekening houden met vrije tarieven in de kraamzorg vanaf 1 januari 2010? IV-3 Wat betekent het project Zichtbare Zorg Kraamzorg voor het contracteerbeleid 2010? IV-4 In de polissen van de zorgverzekeraars staat dat kraamzorg geleverd wordt op basis van een indicatiestelling. Welke indicatiestelling wordt bedoeld? IV-5 Kraamzorgondernemers zetten zich in voor adequate ketenzorg en innovatie. Hoe kan de zorgondernemer dit oppakken als het niet wordt gecontracteerd? IV-6 Hoe verhoudt het NZa-uurtarief kraamzorg zich tot de neventarieven? 37 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 ActiZ, augustus 2009

IV-7 In de NZa-beleidsregel kraamzorg 2008 is het – mede op verzoek van ActiZ – mogelijk gemaakt dat de scholing voor medewerkers die instromen vanuit functiegerichte opleidingen apart bekostigd wordt. Ziet het er naar uit dat deze beleidsregel doorgezet wordt met terugwerkende kracht naar 2009 en mogelijk naar 2010? IV-8 Het werkgebied van mijn organisatie omvat een aantal achterstandswijken. Het leveren van kraamzorg kost daar relatief meer geld dan in andere gebieden. Hoe kan ik hier mee omgaan? IV-9 Mag een zorgverzekeraar de hoogte van de met de aanbieder afgesproken tarieven af laten hangen van een toetsing die niet objectief is c.q. niet eenduidig is? IV-10 Een zorgverzekeraar verplicht een aanbieder tot deelname aan een zorgveiling. Mag dat? IV-11 In de kraamzorg werken relatief veel zelfstandigen zonder personeel (ZZP-ers), veelal ingezet vanuit een bemiddelingsbureau dat een contract heeft met de zorgverzekeraar. Kan een bemiddelingsbureau van ZZP-ers op dezelfde titel als een kraamzorgorganisatie contracteren c.q. declareren ingevolge de Zvw? IV-12 Als een zorgverzekeraar vraagt naar het marktaandeel van zijn verzekerden van het totaal aantal cliënten verzorgingen van een kraamzorgaanbieder vormt moet een aanbieder hierop dan antwoorden? IV-13 In veel contracten verwijzen zorgverzekeraars naar “open normen” zoals: algemene maatstaven, algemene aanvaardbare patiëntenrechten, acceptabele termijn. Is dit in het voordeel of nadeel van een kraamzorgaanbieder? IV-14 In de overeenkomst van een zorgverzekeraar staat dat de zorgaanbieder de verzekerde van die zorgverzekeraar altijd zorg moet leveren als die zich aanmeldt voor kraamzorg en dat er sprake is van een boeteclausule als de kraamzorgaanbieder in gebreke blijft. Mag dat? IV-15 Mag een kraamzorgorganisatie ingeschreven cliënten geen zorg verlenen of aangeven dat de zorgorganisatie niet meer in staat is om zorg te leveren? IV-16 Mag een zorgverzekeraar, nadat overeenkomsten ondertekend zijn, geretourneerd melden dat achteraf blijkt dat na doorrekening een bepaalde kwaliteitsmeting zodanig uitpakt dat het overeengekomen tarief moet worden bijgesteld ten nadele van de zorgaanbieder? IV-17 De zorgverzekeraar noemt diverse omstandigheden die aanleiding kunnen zijn om de overeenkomst zonder rechterlijke tussenkomst per direct te beëindigen. Wanneer is er sprake van een van de omschreven omstandigheden? IV-18 De zorgverzekeraar stelt dat de overeenkomst zonder rechterlijke tussenkomst per direct eindigt, indien het kraamcentrum geen (tijdige) adequate partusassistentie heeft geleverd en de zorgverzekeraar hiervan niet zelf op de hoogte heeft gesteld. Is deze voorwaarde niet disproportioneel? IV-19 Is het reëel dat een zorgverzekeraar stelt dat bij het totale aantal verzorgingen minimaal 25% partusassistentie moet worden verleend? IV-20 Is een kraamzorgaanbieder verplicht de eigen bijdrage kraamzorg te innen?


IV-21 In 2009 bood een verzekeraar een verzekerde een maand lang gratis luiers aan, indien de verzekeraar de verzekerde een kraamzorgaanbieder toewees. Mag dat?

V Eerstelijnsprestaties V-1 Over welke eerstelijnsprestaties Zvw worden in de regel afspraken gemaakt door VVT-instellingen? V-2 Wat valt er allemaal onder paramedische zorg? V-3 Welke paramedische zorg valt onder de Zvw? V-4 Moeten verzekerden een eigen bijdrage betalen voor paramedische zorg? V-5 Welke tarieven gelden voor dieetadvisering, logopedie, ergotherapie en fysiotherapie? V-6 Hoe kunnen VVT-zorgorganisaties zich voorbereiden om eerstelijnszorg te contracteren die onder de Zvw valt? V-7 Hoe komen nieuwe zorgorganisaties in contact met de zorgverzekeraars met als doel een contract te sluiten voor paramedische zorg? V-8 Is er een voorbeeldcontract voor paramedische zorg? V-9 Moeten alle professionals die paramedische zorg bieden geregistreerd staan voor een AGB-code bij Vektis? V-10 Kunnen paramedische prestaties Zvw alleen gecontracteerd worden voor extramurale zorg of ook voor intramurale zorg? V-11 Hoe staat het met de contractering van specialistische verpleging thuis voor het jaar 2010?


ActiZ Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postbus 8285 3503 RG Utrecht Telefoon (030) 273 93 93 Fax (030) 273 97 87 [email protected] www.actiz.nl

Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet Augustus 2009

Recommend Documents