Handboek voor de co-assistent

Handboek voor de co-assistent

Handboek voor de co-assistent onder redactie van W.J. Wiersinga B. Schimmer M. Levi

Houten Bohn Sta£eu Van Loghum, 2004

2004 Bohn Sta£eu Van Loghum Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieeºn, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieeºn uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j‡ het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 4259 9 NUR 871 Eerste druk 2002 Tweede druk 2004

Bohn Sta£eu Van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

Distributeur in Belgieº: Standaard Uitgeverij Belgieºlei 147a 2018 Antwerpen

www.bsl.nl

www.standaarduitgeverij.be

Auteurs PROF. DR. R.J. BAATENBURG-DE JONG KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden MW. DRS. A.G. BAIS arts-onderzoeker gynaecologie, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam DRS. F.H. BERGER co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. K. BOGAARD co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. A. BOLT co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen DRS. G. CHOI co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. S.A. DANNER internist, VU Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. F.M.J. DEBRUYNE uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen PROF. DR. C.N. VAN DIJK orthopeed, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. H.J. TEN DUIS chirurg/traumatoloog, Academisch Ziekenhuis Groningen PROF. DR. R.O.B. GANS internist, Academisch Ziekenhuis Groningen PROF. DR. J.K.M. GEVERS gezondheidsrecht, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. J. VAN GIJN neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

6 MW. DRS. C.C.H. GOEDE co-assistent, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam MW. PROF. DR. J.C.J.M. DE HAES medisch psycholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam MW. DRS. K. HARDUS co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen DR. P.L.L.J. HARDUS oogarts, Academisch Ziekenhuis, Groningen PROF. DR. TH.J.M. HELMERHORST gynaecoloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam PROF. DR. F. HENDRIKSE oogarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht PROF. DR. M.W. HENGEVELD psychiater, Academisch Ziekenhuis Rotterdam PROF. DR. H.S.A. HEYMANS kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. R. HOOGENDOORN co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. H.W. HOVIUS co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. E. JONG co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. G. JONKER co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen DR. A.P.J. KLOOTWIJK cardioloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam DR. R. KOOPMANS internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Auteurs

Auteurs PROF. DR. J.S. LAMEŁRIS radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. M. LEVI internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. J.J.W. LIESKER co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. G.M.H. MARRES co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. J. DE METZ co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DRS. M. NIEUDORP co-assistent, Academisch Ziekenhuis Rotterdam DRS. M.C.G. VAN DE POLL co-assistent, Academisch Ziekenhuis Maastricht MW. PROF. DR. D.S. POSTMA longarts, Academisch Ziekenhuis Groningen DRS. B. REINACHER co-assistent, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam DRS. E. RICHARD co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam PROF. DR. J.A. ROMIJN endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF. DR. H.P. SAUERWEIN internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam MW. DRS. B. SCHIMMER co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen PROF. DR. P.B. SOETERS chirurg, Academisch Ziekenhuis Maastricht

7

8 DRS. H.J.J. VAN DER STEEG co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen DRS. M. TEBBES arts-assistent radiologie, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag PROF. DR. TH. THIEN internist, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen DR. J.G.M. TINNEMANS chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam MW. PROF. DR. C.M.J.E. VANDENBROUCKE-GRAULS medische microbioloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam PROF. DR. W.A. VAN VLOTEN dermatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht MW. DRS. I. DE VREEDE co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen DRS. J.K. DE VRIES co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. N.C.C. VULINK co-assistent, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. A.B. WIERSINGA co-assistent, Universitair Medisch Centrum Utrecht DRS. W.J. WIERSINGA co-assistent, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam DR. M. VAN WIJHE anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen MW. DRS. M. IJLAND co-assistent, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Auteurs

Woord vooraf Geneeskundestudenten die het doctoraal examen hebben behaald, beginnen doorgaans aan hun co-schappen. Deze overgang van theorie naar praktijk blijkt vele vragen en uitdagingen te geven. Dit boek is geschreven om coassistenten wegwijs te maken in de co-schappen en bovenal hen te helpen bij uiteenlopende praktische problemen. Vaak hebben co-assistenten eigen zakboekjes waarin van alles opgekrabbeld staat, met daarin net die praktische klinische weetjes waar het curriculum niet lang bij heeft stilgestaan. Hoe lees je een ECG in de praktijk? Waar let ik op bij een thoraxfoto? Hoe test je de oogzenuwen? Hoe start ik een antistollingbeleid? Wat vertelt die labwaarde mij? Bij al dit soort dagelijkse vragen probeert dit boek te helpen: om de overgang naar de praktijk te veraangenamen, maar bovenal ef¢cieºnter te laten verlopen. In dit boek wordt een indruk gegeven van wat de co-schapperiode inhoudt en wat de taken en verantwoordelijkheden van de co-assistent zijn. De nadruk wordt gelegd op veelvoorkomende klinische vragen en problemen waar de co-assistent gedurende de co-schappen vrijwel zeker tegenaan zal lopen. Daarnaast is een apart deel opgenomen met een overzicht van relevante adressen, websites, verenigingen en organisaties. De hoofdstukken zijn geschreven door co-assistenten, samen met enthousiaste, vooraanstaande specialisten, van alle acht medische faculteiten in Nederland, die de noodzaak zagen om hun aanstaande collega’s de helpende hand te bieden en te informeren over de co-schappen in al hun facetten. Het boek is in eerste instantie bedoeld voor co-assistenten, maar wordt voorts aanbevolen aan studenten geneeskunde en beginnende assistenten. De redactie ziet open aanmerkingen gaarne tegemoet en spreekt de hoop uit dat het boek in een behoefte voorziet. Graag danken wij alle auteurs en onze uitgever voor de enthousiaste medewerking. Amsterdam, voorjaar 2002 De redactie

Woord vooraf bij de tweede druk Gezien de grote belangstelling voor de eerste uitgave van dit boek mag geconcludeerd worden dat er een duidelijke behoefte bestaat aan een Handboek voor de co-assistent. De vele enthousiaste reacties van studenten, coassistenten en artsen onderbouwen dit. Deze tweede, geheel herziene druk hebben wij geprobeerd te actualiseren en te verbeteren. Hierbij is dankbaar gebruikgemaakt van de waardevolle terugkoppeling van recensenten en gebruikers. Graag nodigen wij u ook nu uit tot het doen van suggesties ten aanzien van de inhoud en eventuele verdere aanvullingen. De redactie zal volharden in haar streven co-assistenten zo goed mogelijk wegwijs te maken in de co-schappen en bovenal hen te helpen bij uiteenlopende praktische problemen. Amsterdam, voorjaar 2004 De redactie

Inhoud Inleiding 15

DEEL 1: ALGEMENE ANAMNESE EN ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK 1 Anamnese in de praktijk 20 2 Communicatievaardigheden 28 3 Lichamelijk onderzoek ^ algemeen internistisch/chirurgisch 36

DEEL 2: SPECIEºLE ANAMNESE EN SPECIEEL LICHAMELIJK ONDERZOEK 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Psychiatrisch onderzoek 56 Dermatologisch en venereologisch onderzoek 68 Oogheelkundig onderzoek 76 KNO-onderzoek 83 Neurologisch onderzoek 92 Urologisch onderzoek 107 Gynaecologisch onderzoek 110 Seksuele anamnese 115 Orthopedisch onderzoek 116 Onderzoek bij kinderen en neonaten 129

DEEL 3: VERSLAGLEGGING 14 Verslaglegging 138

DEEL 4: AANVULLENDE DIAGNOSTIEK 15 16 17 18 19

Bloed- en urinebepalingen 144 Bacteriologisch onderzoek 170 Roºntgenfoto’s beoordelen 185 Een ECG lezen 207 Longfunctieonderzoek 228

12

Inhoud

DEEL 5: FARMACOTHERAPIE 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Een recept schrijven 240 Antihypertensiva 248 Hartmedicatie 252 Anemie-medicatie 256 Longmedicatie 257 Maag- en darmmedicatie 260 Slaapmedicatie 264 Antidepressiva en antipsychotica 266 Corticostero|«den 270 Pijnstillende medicatie 272 Diabetesmedicatie 276 Antibiotica 282

DEEL 6: CAPITA SELECTA 32 33 34 35 36

Algemene interne geneeskunde 288 Chirurgie 303 Anesthesie 306 Gynaecologie en verloskunde 312 Kindergeneeskunde 319

DEEL 7: VAARDIGHEDEN 37 38 39 40 41 42 43 44

Infuus 336 Arteriepunctie 340 Thoraxdrain 342 Katheter a' demeure (CAD) 344 Wondverzorging 345 Hechten 348 Gipsen 351 Spoedeisende medische assistentie (SEMA) 354

DEEL 8: DE POSITIE VAN DE CO-ASSISTENT 45 46 47 48

De co-assistent en de wet 366 Time-management 374 De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het co-schap 377 Co-assistent en wetenschap 379

Inhoud

DEEL 9: DE CO-INFORMATIEGIDS 49 50 51 52 53

Aanbevolen literatuur 390 Literatuur zoeken 393 Internet voor de co-assistent 396 Medische organisaties en verenigingen 408 Beroepsuitoefening na het artsexamen 413

DEEL 10: BIJLAGEN A B C D E F G H

Prikaccidenten 416 Preventie van ziekenhuisinfecties 418 Ge|«soleerde verpleging 421 Melding van infectieziekten 422 Euthanasie 424 Orgaan- en weefseldonatie 427 Wet op de lijkbezorging 430 DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen 435

Bibliogra¢e 437 Register 443

13

Inleiding W.J. Wiersinga

Doel van de co-schappen is de voorbereiding op de registratie als arts volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De co-schappen zijn het laatste deel van de medische studie en vormen dus het sluitstuk voor het voldoen aan de eisen die gesteld worden in het Raamplan Geneeskunde. Gedurende de stageperiode ga je in toenemende mate zelfstandig werken, krijg je meer verantwoordelijkheid en word je minder begeleid, terwijl je kennis en vaardigheden toenemen en je leert deze adequaat toe te passen. Wat betekent dit nu in de praktijk? De perfecte co-assistent is enthousiast, gemotiveerd, klaagt nooit en zet nooit iemand te kijk. Kortom, hij/zij is, zoals de Amerikanen zeggen, een hammerhead: iemand die zich door alle obstakels heen hamert om een klus geklaard te krijgen, en daarna om een nieuw werkje vraagt. Iemand die 110% geeft en nooit klaagt. Iemand die echt naar werk verlangt [1].

Het leven is kort, de wetenschap lang. Kansen schieten snel voorbij. Onderzoek is vol risico, beoordeling ingewikkeld. (Hippocrates, 4e eeuw v. Chr.; vert. O. de Bruijn)

16

W.J. Wiersinga

De perfecte co-assistent[1] klaagt nooit groet altijd iedereen dekt altijd zijn/haar collega of assistent glimlacht altijd en lacht veel heeft nooit honger of dorst weet alles wat de perfecte co moet weten is niet moe komt als eerste en vertrekt als laatste is altijd enthousiast vraagt om feedback durft uitspraken te doen, ook al zijn ze fout is een team-player zet nooit een mede-co te kijk is eerlijk en geeft fouten altijd toe pronkt nooit met andermans veren is vol zelfvertrouwen maar niet zelfvoldaan is altijd goed verzorgd met een schone witte jas werkt zelfstandig houdt van hard werken en krijgt er nooit genoeg van zegt nooit ’nee’ of ’misschien’ gaat zelf op zoek naar leermomenten stelt nooit een vraag die hij/zij zelf kan opzoeken gaat goed om met instructies, correcties en kritiek behandelt iedereen, bijvoorbeeld mede-co’s en verpleegkundigen, met respect geeft, indien mogelijk, de supervisor of assistent een goed gevoel loopt niet in zijn operatiepakje door het ziekenhuis is geen allesweter heeft alle uitslagen van aanvullende onderzoeken al opgezocht heeft een ijzersterke blaas en een hartje van goud brengt bloedmonsters, aanvraagformulieren enz. zelf naar het lab wil nooit naar huis doet wat de assistent van hem of haar verlangt corrigeert nooit iemand tijdens de grote visite, behalve als het in het belang van de patieºnt is vraagt wat van hem verwacht wordt doet allerlei nuttige klusjes weet meer over zijn/haar patieºnten dan de arts leest altijd de anatomie nog eens door voor een operatie

Inleiding

17

Voldoe jij aan deze beschrijving van de ideale co-assistent? Bekend zijn de hyperactieve co’s die het wel erg druk hebben, maar bij wie men zich kan afvragen welk doel al die activiteit dient. Van Dale vertaalt hammerhead met domkop of sufferd! Kortom: iedereen zal hierin zijn eigen weg moeten vinden. Centraal staat in elk geval het onderwijs; je volgt immers de artsopleiding. Zoek daartoe dan ook zelf het onderwijs op, want wie er actief op uit is om veel te leren, leert ook veel, en wie dat niet doet niet. Een goede begeleider is natuurlijk ook nodig; iemand die enthousiast is voor het geven van onderwijs, vragen stelt en stimuleert tot vragen, gedegen nabespreekt, feedback geeft en de co niet alleen routineklusjes laat opknappen ^ iemand dus die de co niet als werknemer maar als student ziet. Het co-assistent-zijn heeft vele voordelen. Je kijkt steeds met een frisse blik naar de dingen. Hoe worden de patieºnten benaderd? Wat vind ik van deze behandeling? Wat zou ik zelf doen? Hoe doen mijn collega’s het? Voorts heeft een co-assistent vaak meer tijd dan een arts voor de patieºnt, wat vaak prettig gevonden wordt. En als een co-schap niet bevalt, is het slechts tijdelijk leed: het volgende co-schap wacht al. Verreweg de meeste co’s zullen deze periode met veel plezier doorlopen. Toch zijn er ook veel onzekerheden waarop een antwoord gevonden moet worden. Weet ik wel genoeg? Wat vind ik van de heersende hieºrarchie in het ziekenhuis? Heb ik wel zin in een leven waarin het werk zo overheersend kan zijn? En voor velen de hamvraag: wat zal ik na mijn co-schappen gaan doen? Co-assistenten beginnen zich steeds meer te organiseren en krijgen zo een eigen stem. Co-assistenten worden landelijk o.a. vertegenwoordigd door het Landelijk Overleg Co-Assistenten (LOCA) en door het studentenplatform van de KNMG. De rechten en plichten van co-assistenten worden vastgelegd in handvesten. De werktijden zijn al bekort; misschien komt er een ¢nancieºle vergoeding. Uiteindelijk, als je je al verschillende keren aan iedereen hebt voorgesteld en inmiddels je eigen routines en handigheden hebt ontwikkeld, zie je alle inspanningen beloond worden als je de gelofte of de eed van Hippocrates a£egt. Veel plezier toegewenst tijdens de co-schappen!

18

W.J. Wiersinga

Literatuur 1 Blackbourne LH. Surgical recall. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2002.

DEEL 1 Algemene anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek 1 Anamnese in de praktijk 2 Communicatievaardigheden 3 Lichamelijk onderzoek ^ algemeen internistisch/chirurgisch

1 Anamnese in de praktijk A. Bolt en R.O.B. Gans

Inleiding De anamnese is wellicht het belangrijkste instrument van de (aankomend) arts om tot een juiste interpretatie van de klachten van een patieºnt te komen, hieruit een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en een diagnostisch en/of therapeutisch beleid uit te werken. Voor het slagen van de anamnese is het essentieel dat er een goede arts-patieºntrelatie bestaat. Dit houdt in dat beiden een open houding hebben en dat de arts de patieºnt de ruimte geeft om in een vertrouwelijke sfeer over zijn klachten en de beleving daarvan te praten.

Structuur Introductie De anamnese begint met een kennismaking tussen arts en patieºnt. Het is goed je altijd voor te stellen en daarbij je functie te vermelden voor zover deze nog niet duidelijk is. Vertel de patieºnt wat hem te wachten staat: een anamnese gevolgd door lichamelijk onderzoek; daarna overleg met de supervisor gevolgd door gemeenschappelijk overleg over het te volgen beleid. Vraagverheldering In deze fase van de anamnese moet je proberen een antwoord te vinden op de volgende vraag: ’Waarom komt deze patieºnt op dit moment met deze klacht bij mij (de dokter)?’ Als co-assistent dien je de patieºnt in deze fase de gelegenheid te geven te vertellen wat zijn zorgen en of vragen zijn. Hierbij staat het referentiekader van de patieºnt centraal en worden voornamelijk open vragen gesteld. ^ De reden van de komst: wat zijn de klachten die de patieºnt ertoe brachten naar een arts te gaan? ^ De aanleiding: de reden om op dit moment naar de arts te komen kan inzicht geven in de betekenis van de klacht voor de patieºnt. ^ Hoofdklacht: Wat is de belangrijkste klacht? Dit kan eventueel een andere klacht zijn dan het probleem waarmee hij zich aanmeldde of werd verwezen.

Anamnese in de praktijk

21

^ Hulpvraag: wat denkt de patieºnt van zijn klachten? (’Hebt u zelf een idee wat u hebt?’) Vaak krijg je als antwoord dat de patieºnt daarvoor juist bij de dokter komt. Toch is het een zeer belangrijke vraag die soms relevante informatie geeft (’Ik denk dat ik kanker heb’; ’Niets, mijn man vond dat ik moest gaan’). Wat verwacht de patieºnt van de arts en de eventuele behandeling? (’Wat verwacht u van mij?’ Het antwoord kan bijvoorbeeld zijn: ’Doorverwijzen’, ’Een recept’ of ’Even luisteren’). Specieºle anamnese Hierin worden de hoofdklacht en eventuele bijkomende klachten van de patieºnt duidelijk in beeld gebracht en afgegrensd. Het doel hiervan is de klacht van de patieºnt in een medisch kader te plaatsen en zo mogelijk tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen. In deze fase stel je vragen vanuit jouw (medische) referentiekader. Er kunnen nu ook gesloten vragen worden gesteld. Het is goed om de patieºnt te informeren over de overgang van de ’vraagverheldering’ naar de ’specieºle anamnese’. (’Ik heb nu begrepen wat uw klachten zijn, ik wil graag nog een aantal vragen stellen om meer duidelijkheid over deze klachten te krijgen.’) De hoofdklacht kan meestal worden uitgevraagd in de volgende zeven dimensies. ^ Aard: wat bedoelt de patieºnt precies met de klacht of een bepaalde term? Is de pijn bijvoorbeeld zeurend, brandend, stekend of drukkend? ^ Lokalisatie: waar heeft de patieºnt met name last? Bedenk dat dit niet altijd de plek hoeft te zijn waar een eventuele afwijking gezocht moet worden (bijv. pijn in de linker arm bij een hartinfarct). ^ Ernst: be|«nvloeding van slaap, werk, relaties, sociale contacten, hobby’s. Heeft de patieºnt medicatie (bijv. pijnstillers) ingenomen tegen de klacht? ^ Chronologie: hoe is het beloop in de tijd geweest: verergerd, verbeterd, recidiverend, wisselend, goede/slechte perioden? ^ Ontstaan: is de klacht acuut, subacuut of geleidelijk ontstaan? Wat zouden factoren kunnen zijn die tot het ontstaan (hebben) bij(ge)dragen (bijvoorbeeld trauma, operatie, emotionele levensgebeurtenis, vakantie)? ^ Be|«nvloeding: welke factoren hebben een verbetering of een verslechtering van de klachten tot gevolg? Wat zijn uitlokkende factoren van de klacht?

22

A. Bolt en R.O.B. Gans

^ Beleving: wat denkt de patieºnt zelf dat er aan de hand is? Maakt hij zich zorgen? Vanuit een probleemgeorieºnteerde benadering zul je zeker in het begin vooral trachten de klacht van de patieºnt te plaatsen als een probleem dat zijn oorsprong vindt in een jouw bekend orgaansysteem. De routinevragen die anders bij de tractusanamnese (zie verder) over dit orgaansysteem gesteld zouden worden, moeten in dit geval in de specieºle anamnese opgenomen worden. Door gebruik te maken van kennis van anatomie en/of pathofysiologie probeer je de klacht nader te duiden. Als voorbeeld geeft tabel 1.1 een probleemgeorieºnteerde benadering van de klacht pijn op de borst. De voor deze klacht relevante tracti moeten dan systematisch worden uitgevraagd. Tijdens de anamnese kun je de lijst van differentieºle diagnoses proberen in te korten door gebruik te maken van je kennis van de epidemiologie van aandoeningen (een hartinfarct als verklaring van pijn op de borst is op twintigjarige leeftijd uitermate onwaarschijnlijk, een pneumothorax niet). Met het groeien van je ervaring gaat het herkennen van patronen een steeds grotere rol spelen (een oudere dame met pijn- en stijfheid in proximale extremiteitsspieren, koorts, anorexie, hoofdpijn en gevoelige aa. temporales heeft zeer waarschijnlijk reuscelarteriitis). Om een goede specieºle anamnese te kunnen afnemen is dus een grondige kennis van ziektebeelden en wijze van presentatie van belang. Dit is nodig om symptomen op het spoor te kunnen komen die een patieºnt bij het uitvragen van de hoofdklacht nog niet naar voren heeft gebracht, maar die we¤l relevant zijn voor de diagnose. Voor de beginnende co-assistent is dit een van de moeilijkste aspecten van de anamnese. Door de nog beperkte kennis zul je in het begin vaak alle tracti systematisch moeten uitvragen om geen andere symptomen te missen die misschien met de klacht samenhangen. Tractusanamnese Bij de tractusanamnese worden systematisch alle tracti uitgevraagd om een algeheel beeld van iemands gezondheid te krijgen. Nu kunnen ook eventuele symptomen boven tafel komen die relevant zijn voor de klacht maar nog niet ter sprake zijn geweest, of die de patieºnt niet als samenhangend met de klachten ziet. Bij de klacht van

23

Anamnese in de praktijk Tabel 1.1 Klacht: pijn op de borst tractus

diagnose

anamnese

hart

angina pectoris myocardinfarct pericarditis

pijn bij inspanning? zweten, misselijk? koorts? pijn? houdingsafhankelijk?

longen

pneumothorax pleuraontsteking pneumonie longembolie

pijn bij ademhaling? plots begonnen? koorts, hoesten? dikke benen, dyspnoe?

bewegingsapparaat spierpijn costochondritis slokdarm/maag

oesophagitis

pijn bij bewegen, aanleiding? pijn bij lokale druk zuurbranden? houdingsafhankelijk? toename na maaltijd, bij persen?

pancreas/galwegen pancreatitis cholecystitis

minder pijn bij vooroverzitten?

psychisch

uitlokkend moment? vermijdingsgedrag?

angst

branderigheid in de anus met soms bloed bij afvegen van de billen, denk je in eerste instantie aan een gelokaliseerd probleem (nl. aambeien), maar deze klacht wordt in een ander perspectief geplaatst bij de tractusanamnese, waarbij een snel dikker wordende buik naar voren komt (ascites): je denkt dan aan portale hypertensie. De tractusanamnese is een uitgebreide lijst, die goed vermeld staat in leerboeken als Anamnese en lichamelijk onderzoek (Van der Meer e.a., zie bibliogra¢e).

24


Algemene wenken Aanwezigheid van anderen De aanwezigheid van een partner, familielid of iemand anders kan plezierig en verhelderend zijn. Je kunt zo aanvullende informatie krijgen over de aard en ernst van de klachten en het functioneren van de patieºnt. Als er iemand met de patieºnt meekomt is het raadzaam te vragen of de patieºnt het goed en prettig vindt dat deze bij het gesprek aanwezig is. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er een adolescente patieºnt met een van de ouders komt (’Je kunt het aangeven als je iets alleen met mij, zonder je moeder erbij, wilt bespreken’, ’Er kunnen onderwerpen aan bod komen die je graag met mij alleen wilt bespreken. Zou je dat dan willen zeggen?’). Het is niet de bedoeling dat de aanwezigheid van een ander overheersend wordt zodat de patieºnt zelf nauwelijks meer aan bod komt. Het is meestal voldoende als je uitlegt dat je de informatie in eerste instantie van de patieºnt zelf wilt horen; bij gevoelige onderwerpen zoals seksualiteit, kun je desnoods vragen of je met de patieºnt alleen kunt praten. Eventueel kan aan het einde, na expliciete toestemming van de patieºnt, aanvullende informatie aan de meegekomen persoon worden gevraagd. Anamnese bij allochtonen Bij allochtonen kunnen de verschillende referentiekaders van arts en patieºnt taalbarrie're(, andere culturele gewoonten) tot communicatieproblemen leiden. Het taalprobleem is op te lossen door inschakeling van een professionele tolk, waarbij met name van de tolkentelefoon gebruik kan worden gemaakt (zie co-infogids voor telefoonnummers). In de praktijk wordt ook vaak een meegekomen familielid of kennis gevraagd als tolk op te treden. Soms echter is de aard van de klachten zodanig (bijv. bij seksuele of psychische problemen) dat een patieºnt zich met een tolk belemmerd voelt om vrijuit te praten. Het kan dan wel eens nodig zijn het consult te laten doen door een arts die zelf de taal beheerst. Ook verschillen in culturele gewoonten kunnen problemen opleveren. Elke cultuur is anders en binnen een cultuur bestaan ook vaak weer verschillende opvattingen; dit laatste is bij allochtone patieºnten niet anders dan bij autochtone patieºnten. Veronderstellingen dat iemand wel ’zus of zo’ zal zijn, kunnen een prettig contact in de weg staan.


25

Als een patieºnte een islamitische achtergrond heeft zou het kunnen zijn dat (een deel van) het lichamelijk onderzoek alleen door een vrouwelijke (aankomend) arts mag worden uitgevoerd, of eventueel alleen in aanwezigheid van de echtgenoot. Dit wordt bij voorkeur vo¤o¤r het lichamelijk onderzoek besproken, zodat hiervoor in gezamenlijk overleg een oplossing wordt gevonden. Een ander probleem dat in de praktijk vaker voorkomt is dat mensen uit sommige culturen zelden of nooit psychische klachten als zodanig zullen presenteren, omdat dit in de betreffende cultuur niet acceptabel is. Altijd zal dan een lichamelijke klacht worden gebracht (bijv. buikpijn bij ruzie op het werk). Bovendien wordt dan ook een behandeling verwacht die gericht is op een lichamelijke aandoening. Als (aankomend) arts zul je uitleg over jouw visie moeten geven en eventueel een ’creatieve’ oplossing moeten zoeken die bij deze patieºnt en zijn belevingswereld past. Uiteraard kunnen nog vele andere culturele verschillen in het artspatieºntcontact een rol spelen. Met een open houding, voldoende uitleg en respect voor andermans gewoonten en zeden kunnen problemen echter meestal voorkomen worden. De patieºnt met honderd-en-een klachten Patieºnten worden vaak verwezen met een speci¢eke klacht. Niet zelden komt het voor dat de patieºnt eenmaal in de spreekkamer een heel scala aan klachten presenteert. Als co-assistent heb je vaak het gevoel dat je op alles moet ingaan, maar daar heb je meestal geen tijd voor. Je zult je dan met name moeten richten op de klachten die het belangrijkst zijn. ’Ik wil nu graag ingaan op de klacht waarmee u door de huisarts bent verwezen; het is misschien goed om ‘‘deze (andere) klacht’’ nog eens met uw huisarts te bespreken.’ In de vraagverheldering krijgt de patieºnt de gelegenheid zijn klachten in zijn eigen bewoordingen te vertellen. Je kunt dan navragen wat de hoofdklacht van de patieºnt is (’U noemt mij een groot aantal klachten, kunt u me zeggen wat uw belangrijkste klacht is, waar u het meeste last van hebt?’). In de specieºle anamnese kun je dan m.n. deze klacht uitvragen en dit ook zeggen (’Ik wil nu eerst een aantal vragen stellen over uw belangrijkste klacht.’). Soms hebben patieºnten dan alsnog de neiging om allerlei klachten naar voren te brengen en daarover uitgebreid uit te weiden. Dan is het belangrijk de patieºnt te onderbreken en de situatie te bespreken.

26


Je kunt op twee manieren omgaan met bijkomende klachten naast de hoofdklacht. Ten eerste kun je de patieºnt duidelijk maken dat je er later op terugkomt (’Ik zal straks op uw rugklachten terugkomen, maar ik wil eerst meer over uw kortademigheid weten.’). Ten tweede kun je even kort op de klacht ingaan om erachter te komen hoe relevant het op dit moment is (’Hoe lang hebt u al last van pijn onder in de rug, en is daar kort geleden nog iets aan veranderd?’ Indien deze pijn al tien jaar onveranderd bestaat: ’Ik begrijp dat uw rugklachten ook een probleem voor u zijn, maar ik denk dat ze geen verband houden met uw huidige kortademigheid; omwille van de tijd kan ik daar nu niet op ingaan. Als u wilt, kunnen we daar in een ander gesprek op terugkomen of ik stel u voor dat u de rugpijn met uw huisarts bespreekt.’). Als je denkt dat de klachten wel met de hoofdklacht in verband kunnen staan, of anderszins actueel en relevant lijken, kun je de klacht in de specieºle anamnese alsnog verder uitvragen. Het is verstandig om alle klachten even aan de supervisor te melden. Sommige klachten kunnen wellicht toch belangrijker zijn dan je in eerste instantie zelf dacht. De vragende patieºnt Als co-assistent ben je meestal bezig een bepaalde klacht bij een patieºnt uit te vragen met een differentieºle diagnose in het achterhoofd. Patieºnten zijn vaak erg benieuwd waarom je sommige vragen stelt en wat jij denkt dat er aan de hand zou kunnen zijn. Dit kan soms lastige situaties opleveren (’Ja, ik heb wel eens wat bloed opgehoest, denkt u dat het longkanker is?’). In dit soort situaties moet je je niet laten verleiden tot uitspraken waar patieºnten (verkeerde) conclusies uit kunnen trekken. Maak duidelijk dat de supervisor dit zal bespreken (dus niet: ’Die kans is zeker aanwezig’, maar: ’Ik zal eerst uw verhaal aanhoren en het lichamelijk onderzoek afronden en dan alles met mijn supervisor bespreken. Daarna zullen wij op deze vraag terugkomen.’). Ook kan het voorkomen dat patieºnten op de afdeling je vragen gaan stellen terwijl je bijvoorbeeld bloed komt prikken (’Weet u al wat de uitslag van de scan is geweest?’). Het is raadzaam nooit uitspraken te doen en te verwijzen naar de behandelend arts.


27

Sociale anamnese De sociale anamnese is vaak een sluitpost en komt dan slechts summier of zelfs helemaal niet aan bod. Dit onderdeel is echter van groot belang om de klachten van een patieºnt in de juiste context te plaatsen en een op de patieºnt toegesneden diagnostisch en therapeutisch plan te kunnen opstellen.

2 Communicatievaardigheden W.J. Wiersinga en J.C.J.M. de Haes

Het belang van communicatievaardigheden De ’communicatieve taken’ van een beginnende co-assistent zijn beperkt maar niet eenvoudig. Dat merk je zodra je probeert om met een hoofd vol hypothesen, vragen en onzekerheden ordelijk en ef¢cieºnt een anamnesegesprek te leiden, goed te luisteren en ook nog relevante en betrouwbare informatie te verzamelen. En vergis je niet, de tijd vliegt, voor je het weet voer je de taken uit die passen bij eindtermen van de medische opleiding, zoals ^ effectief informatie verzamelen en geven; ^ onderzoek en behandeling bespreken met patieºnten: uitleggen, voorstellen doen, voor- en nadelen bespreken, impulsieve beslissingen voorkomen, motiveren, adviseren, nader informeren en evenwichtige beslissingen nemen; ^ emotionele steun bieden, emoties en gedrag be|«nvloeden; ^ gesprekken structureren en doelgericht leiden; ^ effectief en loyaal samenwerken met collega’s. De kwaliteit van professioneel gedrag is belangrijk. Effectief communiceren en een respectvolle en empathische bejegening verbeteren de werkrelatie, de resultaten van diagnostiek en behandeling, de therapietrouw en uiteindelijk het welbevinden en de tevredenheid van patieºnten (1). Bovendien, niemand zit op een tuchtzaak te wachten en onheuse bejegening en communicatieproblemen vormen de belangrijkste bron van klachten over artsen. Hoewel het toepassen van communicatievaardigheden in de praktijk lastiger blijkt dan de theorie doet vermoeden, kun je in de coschappen met gerichte inspanning een eind komen, zeker als je geregeld feedback vraagt op je gedrag. Hopelijk zul je merken dat communicatievaardigheden vaak uitkomst bieden in moeilijke situaties en bijdragen aan het prettig overleven als ’arts in opleiding’.

Communicatievaardigheden

29

Informatie verzamelen Het anamnesegesprek (zie hoofdstuk 1) is een mooi voorbeeld van de verschillende manieren waarop artsen informatie verzamelen. Klachten in een medisch kader plaatsen veronderstelt een ander soort vragen dan het verhelderen van een hulpvraag.

Medische referentiekader arts centraal: de specieºle anamnese Bij het systematisch uitvragen van klachten zijn de antwoordmogelijkheden vaak beperkt. Als deskundige kun je deze mogelijkheden ter keuze aan de patieºnt voorleggen: ’is de pijn stekend, zeurend of brandend?’ Gesloten vragen zijn ef¢cieºnt. Op de meest gesloten vragen hoeft een patieºnt alleen ja of nee te zeggen. ’Was uw urine vorige week donkerder dan normaal?’ Opener is: ’was uw urine vorige week anders dan normaal?’ ^ Voorbarige gesloten of suggestieve vragen verminderen de betrouwbaarheid van de verkregen informatie. ^ Open vragen geven patieºnten meer ruimte om eigen observaties te verwoorden, ze beginnen vaak met ’wat, welke, waarom, hoezo, hoe’ en dergelijke. ^ Begin daarom het uitvragen van een nieuwe dimensie van de klacht met een open vraag: ’we gaan het nu over uw pijn hebben; hoe zou u die pijn beschrijven?’ ^ Vraag vervolgens door en leg meer speci¢eke keuzes voor. ^ Stel duidelijke, eenduidige en eenvoudige vragen, vermijd medisch jargon. ^ Samenvatten wat je hebt gehoord is een groot goed. Je kunt er onderdelen van een gesprek mee afsluiten en het gesprek structureren. Bovendien laat je weten hoe je uitspraken van de patieºnt begrijpt, zodat die je kan corrigeren of aanvullen.

Referentiekader patieºnt centraal: hulpvraagverhelderingh Een patieºnt kan ^ als leek ^ klachten eigenzinnig interpreteren en ook wensen of verwachtingen hebben die geen arts bedenkt. Met andere woorden, als het gaat om gedachten, opvattingen, behoeften, gevoelens, wensen enzovoort zijn de antwoorden van een patieºnt

30

W.J. Wiersinga en J.C.J.M. de Haes

onvoorspelbaar. Als je er iets over wilt weten, moet je exploreren. Exploreren is informatie vragen binnen het referentiekader van een patieºnt, waarbij de arts aandacht en begrip toont aan de patieºnt en zijn eigen reacties en oordelen op de achtergrond houdt. Je stelt open vragen en de speci¢catie vindt vervolgens plaats op geleide van signalen van de patieºnt. Je gaat vragenderwijs in op uitlatingen of non-verbale signalen (’cues’) van de patieºnt die door hun inhoud, vorm of toon lijken te verwijzen naar de kern van de boodschap of informatie. Je gebruikt ’exploratieve interventies’ als non-verbale aanmoediging, re£ecties, samenvattingen en doorvragen. Maak de patieºnt duidelijk waarom je aan het exploreren bent en houd dit doel in de gaten. Bijvoorbeeld: ’ik wil graag weten waar u zich zorgen over maakt zodat ik daar straks gericht op kan reageren’. Als je interventies goed zijn, geeft de patieºnt steeds duidelijker, speci¢eker en concreter en meestal ook persoonlijker informatie. Exploreer niet langer dan nodig is. Vat samen wat je hebt gehoord voor je reageert en overgaat naar een volgende fase van het gesprek.

Exploratieve interventies ^ Non-verbale aanmoediging gaat vanzelf als je nieuwsgierig bent. Je stimuleert de patieºnt door het tonen van aandacht, aankijken, knikken en ’hummen’. ^ Re£ecteren is lastiger. Je kiest uit het verhaal de aspecten die - binnen je vraagstelling - voor de patieºnt centraal lijken en benoemt die vragenderwijs zodat de patieºnt er meer over vertelt. Dit kan feiten betreffen. ’† en toen moest u opeens opgenomen worden?’ Het kan ook om een proces gaan dat zich bij de patieºnt of in de relatie voltrekt. ’Nu u weet dat de operatie uitgesteld kan worden, komen er veel bezwaren bij u op?’ Of: ’ik geloof dat u nauwelijks meer naar me kan luisteren, klopt dat?’ Emoties zijn per de¢nitie centraal en informatief. ’Zo te zien irriteert het u dat ik u geen antwoord mag geven’ of ’Ik heb de indruk dat deze uitslag een grote teleurstelling voor u is’. Zorg dat de ’intensiteit’ van emotionele re£ecties klopt, zeg niet ’u zult wel razend zijn’ als iemand ge|«rriteerd is. ^ Samenvatten helpt als de patieºnt veel zegt en het onduidelijk is wat centraal is. Een vragende samenvatting stimuleert en ordent gedachten, de patieºnt kan kiezen waar hij op doorgaat. Een meer


31

concluderende samenvatting helpt bij het afsluiten van een episode en bij het ’afkappen’ van een te breedsprakige patieºnt. ^ Doorvragen zijn meestal korte open vragen: hoezo, hoe ging dat dan, wat bedoelt u daarmee, vertel eens †?

Lastige gesprekssituaties Informatie-adviesgesprek Wees je bewust van het verschil tussen nieuws en advies. Nieuws betekent objectieve feiten brengen (bijvoorbeeld een OK-verslag). Daarover valt niet te onderhandelen; het zijn gegeven zaken. Breng nieuws duidelijk en neutraal en leg daarbij een verband met de klachten waarmee de patieºnt naar de arts kwam. Bedenk dat de betekenis van nieuws onvoorspelbaar is en dat nieuws daarom uiteenlopende emoties kan oproepen. Klassiek voorbeeld: ’Gefeliciteerd, u bent zwanger’ tegen een patieºnte die geen zwangerschap wenst. Stimuleer de patieºnt voorts tot reacties, bijvoorbeeld ’Zegt dat u iets, hebt u hier wel eens van gehoord?’ Een advies daarentegen maakt de nieuwe situatie bespreekbaar, is subjectiever en vraagt om overleg. Meestal zal de arts eerst als boodschapper van nieuws optreden en dan als adviseur. Het adagium is pas advies te geven als de patieºnt begrepen heeft wat de nieuwe situatie voor hem inhoudt (in jargon: bij voldoende probleemadoptie) (schema 2.1). Valkuilen. Selectief informatie geven (bijvoorbeeld op basis van eigen voorkeur of om de acceptatie van een behandeling te vergroten), onvoldoende ruimte maken voor overleg. De essentie is dat alles wat je voorstelt als arts, altijd een advies aan de patieºnt blijft, waar deze al dan niet op kan ingaan. Jouw verantwoordelijkheid is voornamelijk dat dit een goed ge|«nformeerde beslissing is.

32


Schema 2.1 Informatie en advies stap 1 arts: informatie! patieºnt: reactie ^ exploreer ten behoeve van het verwerkingsproces ^ geef informatie op geleide van de vragen van de patieºnt ^ vat samen en ga bij voldoende probleemadoptie naar stap 2 stap 2 arts: advies! patieºnt: reactie ^ exploreer motivatie en eventuele barrie'res (orieºntaties, acceptatie, afspraken en behandeling) Slecht nieuws Het doel van het gesprek is hier dat de patieºnt de situatie en haar implicaties begrijpt en een begin maakt met het verwerken en aanvaarden daarvan. Laat je niet afschrikken door de legendarische verhalen uit het oude Perzieº, waar de boodschapper van slecht nieuws onthoofd werd om zo het lot af te wenden. De essentie is het belangrijkste nieuws eerst duidelijk en neutraal te brengen, en daarna de patieºnt op te vangen. Werkwijze ^ Vat de essentie van je bevindingen neutraal en duidelijk samen en leg een verband met de klachten die aanleiding gaven tot het diagnostisch onderzoek. Bedenk dat de subjectieve betekenis van een boodschap onvoorspelbaar is. Toch is het bij evident slecht nieuws goed de patieºnt kort op de schok voor te bereiden: ’ik vrees dat ik slecht nieuws voor u heb’. ^ Ga niet gedetailleerd in op behandelmogelijkheden als de patieºnt nog nauwelijks begrijpt en aanvaardt wat er aan de hand is (probleemadoptie). Bevorder eerst dat de patieºnt zich actief orieºnteert op de nieuwe situatie: ’Zegt dit u iets?’ of ’wat roept dit bij u op?’ ^ Bij ingrijpend nieuws kan emotie of afweer - zoals ontkenning of ongeloof - het opnemen van informatie verstoren. Verwerking heeft daarom voorrang, re£ecteer verwerkingsreacties en houd de realiteit overeind. ’Ik zie dat u er erg van schrikt dat u darmkanker heeft; wat komt er allemaal bij u op?’


33

^ Laat aanvullende informatie zo veel mogelijk aansluiten bij vragen van de patieºnt zodat die beter wordt opgenomen. Ga geregeld na of de patieºnt je nog volgt en begrijpt. Zeg niet ’begrijpt u het?’ maar ’vertel eens wat u tot nu toe hebt begrepen, dan merk ik of ik duidelijk genoeg ben’. Valkuilen bij het geven van slecht nieuws Omdat het niet gemakkelijk is andermans verdriet of boosheid te verdragen, wordt nare realiteit vaak vermeden of verzacht. Daarvan zul je in de kliniek ongetwijfeld voorbeelden zien. Zoals: ^ gebruik van medisch jargon of eufemismen, ’een klein gezwel’ of ’dit zien we niet graag’ i.p.v. ’een kwaadaardige tumor’; ^ uitspraken als ’gelukkig zijn we er snel bij’; ^ te snel de behandeling bespreken: ’gelukkig kunnen we er iets aan doen’; ^ te inhoudelijk of defensief reageren op verwerkingsreacties: ’nu lijkt het allemaal vreselijk, maar u bent gelukkig niet de eerste met deze ziekte, anderen zijn er ook doorheen gekomen’; ^ het gesprek uitstellen of, bijvoorbeeld om boosheid te vermijden, kiezen voor een hang yourself’’-strategie: ’u vermoedt vast al wat er aan de hand is?’ Defensief gedrag is begrijpelijk maar onprofessioneel en ongewenst als het de patieºnt het zicht op de realiteit ontneemt en verwerking ervan moeilijker maakt. Een voorbeeld. In een reactie op een operatieadvies zegt een patieºnt: ’Dat is absoluut onmogelijk, ik kan de komende tijd niet gemist worden op mijn werk.’ Als de arts zo’n uitspraak niet herkent als uiting van een verwerkingsproces, maar de operatie zou gaan verdedigen, zou er een positioneel proces op gang komen (ieders stellingname wordt bekrachtigd, eventueel een ’welles-nietes’-situatie). De arts kan daarentegen het proces bevorderen door de patieºnt enerzijds met de feiten te blijven confronteren en anderzijds te volgen in zijn associaties, met begrip voor de emoties die kunnen ontstaan als de patieºnt op problemen stuit. Bijvoorbeeld: ’Ik merk dat de operatie u voor problemen stelt. Het belangrijkste is uw werk?’

Medisch advies: overleg en onderhandelen Vaak zal de patieºnt een voorstel van de arts zonder meer overne-

34


men, maar het gebeurt steeds vaker dat de patieºnt zelf wil (mee)beslissen. Dit vraagt om goed overleg. De essentie daarbij is niet om je gelijk te halen, maar om de overwegingen van de patieºnt te achterhalen. Het advies kan daarop worden aangepast (schema 2.2). Schema 2.2 Overleggen of onderhandelen ^ Leg helder en neutraal je advies voor. ^ Probeer de visie/het standpunt van de patieºnt te verduidelijken door exploratie: stimuleer de patieºnt met vragen en reacties te komen. ^ Vraag aan de patieºnt of jij nu als arts je overwegingen kunt aanduiden. ^ Laat de patieºnt hierop reageren. ^ Vat het standpunt van patieºnt en arts samen (het beslissingsprobleem) en vraag bevestiging voor deze samenvatting; maak zo het gezamenlijk probleem duidelijk en vraag: ’Wat gaan we doen?’ ^ Zoek samen naar oplossingen of doe een voorstel. Heftige emoties De heftig geeºmotioneerde patieºnt is per de¢nitie niet rationeel. Emoties hebben een functie en het simpelweg laten verstrijken van de tijd zal ze doen afnemen in hevigheid. Exploratieve interventies helpen echter om dit proces te versnellen en zullen daardoor adequaat informeren, adviseren en overleggen bevorderen. Probeer je eigen emoties, bijvoorbeeld gevoelens van machteloosheid of irritatie, te signaleren en te beheersen, zonder ze af te reageren en/of defensief te worden. Intervisie met collegae kan daarbij helpen. Con£icten en agressie Probeer te begrijpen wat het motief is voor fysiek of verbaal geweld. Gaat het bijvoorbeeld om een impulsieve uiting van emoties of om een uitgekiend middel om een doel te bereiken? Probeer in ieder geval te benoemen wat er aan de hand is. Bijvoorbeeld: ’Ik merk dat u ontzettend boos wordt en ik ook, dat lijkt mij geen goede basis voor een gesprek. Laten we allebei nog eens proberen de za-


35

ken op een rij te zetten.’ Dit heet metacommunicatie: communiceren over de communicatie. Bedenk verder goed waar je grenzen liggen. Bij agressief taalgebruik of dreigementen heeft het voor de hulpverlener geen zin meer om de behandelrelatie op dat moment te continueren. Maatregelen vooraf: als je je onzeker voelt, zorg dan voor een vrije doorgang naar de deur en laat iemand anders weten wat je aan het doen bent. Overigens kan het betuigen van spijt over een ongewenste situatie (hetgeen niet hetzelfde is als de schuld op je nemen!) belangrijk zijn voor het gevoel van de patieºnt erkend te worden en daardoor tot deeºscalatie leiden.

Tijdgebrek Als mensen echt langdradig worden, is het prima om beleefd af te kappen, bijvoorbeeld: ’Ik wil het nu graag eerst hebben over uw belangrijkste klacht. Laten we e¤e¤n probleem tegelijk behandelen.’ Zorgvuldig communiceren kost soms extra tijd. Deze investering, ’one minute for the patieºnt’, wordt ruimschoots goedgemaakt door de (tijd)winst die het gevolg is van een goede werkrelatie, duidelijkheid over het medisch probleem en aanvaarding daarvan, door evenwichtige en weloverwogen beslissingen en de motivatie om die uit te voeren.

Literatuur 1 Neuwirth ZE. Physician empathy ^ should we care? Lancet 1997; 350: 606.

3 Lichamelijk onderzoek ^ algemeen internistisch/chirurgisch G. Choi, J.G.M. Tinnemans en S.A. Danner

Inleiding Het lichamelijk onderzoek is het eerste ’diagnosticum’ dat bijdraagt tot de differentieºle diagnose. De mogelijkheid om aan het bed de diagnose te stellen moet zo veel mogelijk worden benut. Tijdens de co-schappen is het van belang vertrouwd te raken met het lichamelijk onderzoek bij een (zieke) patieºnt. Onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn vaak bekritiseerd of in twijfel getrokken vanwege de lage betrouwbaarheid en validiteit. Steeds meer studies wijzen echter uit dat het goed beheersen van het lichamelijk onderzoek van grote waarde is bij de zorg voor de patieºnt. Voor ’evidence’ rondom (onderdelen van) het lichamelijk onderzoek verwijzen wij door naar de referenties (zie bibliogra¢e). Beginnende co-assistenten kunnen opzien tegen het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek, zeker als de patieºnt op de afdeling al eerder is onderzocht. De co-assistent moet zich realiseren dat het lichamelijk onderzoek niet alleen wordt uitgevoerd voor het eigen leerproces, maar vooral ten behoeve van de patieºnt. Voor het onderzoek moet de co-assistent voor zichzelf een prettige werkomgeving creeºren (bedhoogte, kamertemperatuur, eventueel familie wegsturen). Als je zonder schroom en met zelfvertrouwen het onderzoek uitvoert, hoeft de patieºnt niet te twijfelen aan het nut van het lichamelijk onderzoek. Dit hoofdstuk biedt een leidraad voor het uitvoeren van een systematisch (’van top tot teen’) lichamelijk onderzoek. De nadruk ligt hierbij op het eerste orieºnterend onderzoek (¢guur 3.1); op het specieºle onderzoek wordt in het volgende hoofdstuk ingegaan.

Algemene indruk Bij het eerste contact en tijdens de anamnese wordt al veel duidelijk over de situatie van de patieºnt. De algemene indruk geeft richting

Lichamelijk onderzoek ^ algemeen internistisch/chirurgisch

37

Figuur 3.1 Schema voor het lichamelijk onderzoek

aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Het gaat hierbij om vragen die de co-assistent zichzelf moet stellen: ^ Is de kalenderleeftijd conform aan het uiterlijk? ^ Wat is de staat van bewustzijn? Is de patieºnt alert? ^ In hoeverre maakt de patieºnt een zieke indruk? Is er sprake van een spoedeisende medische situatie? Algemene parameters Bepaal altijd: ^ de bloeddruk (eventueel links en rechts, staand en liggend); ^ de pols (frequentie; ritme [regulair?], amplitude [equaal?]); ^ de ademhalingsfrequentie (kan de patieºnt hele zinnen uitspreken?); ^ de temperatuur; ^ het gewicht en de lengte van de patieºnt (voedingstoestand?); ^ de body-mass index (BMI)= gewicht in kg/(lengte in m)2; (obesitas H 25). Denk ook aan: ^ de centraal-veneuze druk (CVD): de vullingstoestand van de vv. jugulares is een weerspiegeling van de CVD. In het algemeen geldt: hoe voller de vv. jugulares, hoe hoger de CVD. Meer precies gaat het om de hoogte (boven het manubrium sterni) waarop

38

G. Choi, J.G.M. Tinnemans en S.A. Danner

nog van vulling sprake is: als ook bij de rechtop zittende patieºnt de vv. jugulares nog tot aan de kaakhoek gevuld zijn, is er sprake van een aanzienlijk verhoogde CVD; ^ de kleur van de patieºnt: heeft de patieºnt icterus (gele sclerae?); is de patieºnt anemisch (bleke slijmvliezen), cyanotisch, of opvallend grauw? ^ oedeem: pretibiaal, periorbitaal, presacraal; pitting- of non-pitting oedeem.

Het hoofd Bij het algemeen onderzoek van het hoofd is vooral de inspectie van belang. Let op onder andere: ^ huid en huidskleur ^ hoofd- en baardbeharing ^ oogstand, kleur van de sclerae en conjunctivae ^ pupilgrootte (isocoor?), pupilre£ex, volgbewegingen (nystagmus) ^ mondslijmvlies (kleur, vochtigheid), ring van Waldeyer (lymfo|«d weefsel in de mondholte) ^ voor en achter de oren, langs de kaakranden en in de hals kunnen lymfklieren te palperen zijn; vergrote, ontstoken of pijnlijke lymfklieren kunnen duiden op een infectieus of een maligne proces. Op indicatie kan oogheelkundig, KNO- en/of neurologisch onderzoek plaatsvinden; zie hiervoor hoofdstuk 6, 7 en 8.

De hals Van belang is dat je jezelf een bepaalde volgorde van onderzoek aanleert, zodat je bij het onderzoek van de hals geen regio’s overslaat (¢guur 3.2). 1 Suprahyo|«dale regio: a submandibulaire regio, b submentale regio (tussen kin en hyo|«d); deze laatste leent zich ook voor bimanuele palpatie. 2 Voorste halsdriehoek (begrensd door hyo|«d, sternum, voorrand van de m.sternocleidomastoideus beiderzijds en de wervelkolom). Vrij oppervlakkig in deze regio bevinden zich de larynx en de schildklier. Het meebewegen van een zwelling met slikken of uitsteken van de tong wijst op een schildklieraandoening (afwijkingen van de ductus thyreoglossus) en/of ¢xatie aan de larynx.


39

Figuur 3.2 Onderzoek van de halsregio’s

1a

1b hyoid

m.sternocleidomastoideus

2 larynx

3

schildklier

4

trachea

lymfklieren

3 Regio sternocleidomastoideus, met onder de spier de jugulaire lymfklierketen en de vaat(carotis)-zenuwstreng. (Reactieve) Spierspanning bij het onderzoek kan ondervangen worden door de patieºnt het hoofd naar de te onderzoeken zijde te laten buigen. Pulsaties en/of souf£es kunnen op vasculaire afwijkingen wijzen. 4 Achterste halsdriehoek (begrensd door de achterrand van de m.sternocleidomastoideus en de m.trapezius); deze kan het beste met een roterende beweging van de vingertoppen onderzocht worden. 5 De glandula parotis ligt strikt genomen juist craniaal van het halsgebied; de parotisstaart echter kan, met name bij oudere patieºnten, tot hoog in de hals reiken. Palpatie van de parotis geschiedt door een roterende beweging van de palperende vingertoppen. Door de kaken te laten aanspannen, kan de parotis worden onderscheiden van de nabijgelegen m.masseter. Bij parotismassage komt normaal gesproken speeksel vrij. De diepe kwab van de parotis kan niet worden onderzocht; tumoren in

40

G. Choi, J.G.M. Tinnemans en S.A. Danner deze regio kunnen echter verplaatsing geven van de tonsil en de laterale farynxwand en daardoor bij inspectie van de mondholte aan het licht komen. Bij ontstekingen of ruimte-innemende processen van de glandula parotis is de functie van de n.facialis van belang.

De thorax Hart Het onderzoek van het hart bestaat uit een inschatting van de hartgrootte en het luisteren naar de hartgeluiden. Het bepalen van de plek van de ’hartstoot’ (ictus cordis) is de gemakkelijkste manier om in te schatten of er sprake is van een vergroot hart. Als de ictus te zien of te voelen is buiten (lateraal van) de midclaviculaire lijn, is het hart vergroot. Percussie van het hart kan, maar is minder betrouwbaar dan het afzetten van de ictus tegen de midclaviculaire lijn. Bij auscultatie van het hart wordt gelet op het kloppen (’lub dub’) en de geruisen (’souf£es’). Klopgeluiden zijn laagfrequent en kunnen het beste gehoord worden met de klok van de stethoscoop, de hoogfrequente souf£es het beste met de membraan. Normaliter wordt geluisterd op vier punten: ter hoogte van de ictus cordis (mitralisklep), 4e intercostale ruimte net links van het sternum (tricuspidalisklep), 2e intercostale ruimte rechts (aortaklep) en 2e intercostale ruimte links (pulmonalisklep). Bepaal eerst de hartfrequentie en luister naar de harttonenS1, S1 en S2S2. S1 wordt gevormd door het dichtklappen van de atrioventriculaire kleppen (tricuspidalis- en mitralisklep) en is het begin van de systole. Het dichtslaan van de aorta- en pumonaliskleppen vormt S2. Voor de beschrijving van pathologische harttonen (gespleten S2, S3, S4) verwijzen wij naar de leerboeken. Als er souf£es (’murmurs’) te horen zijn, luister dan aandachtig naar de tijdsrelatie (systolisch, diastolisch) en de intensiteit (crescendo, steeds harder; decrescendo, zachter, of constant in intensiteit). Belangrijk bij souf£es is de bepaling van het punt waar de souf£e het luidst hoorbaar is (’punctum maximum’) en de vraag of de souf£e ’uitstraalt’ (naar carotiden, oksels, liezen). Zie ook ¢guur 3.3.

41

Lichamelijk onderzoek ^ algemeen internistisch/chirurgisch Figuur 3.3 Veelvoorkomende souf£es

Normaal 'Lub' 'Dub'

S1

S2 systole

S1 diastole

Systolische Souffle

S1

S2

S1

S2

Diastolische Souffle

S2

Classi¢catie van souf£es Souf£es worden gegradeerd in zes klassen, naar de luidheid van de souf£e en de mate waarin ’thrills’ (mechanische effecten van de abnormale circulatie) voelbaar zijn bij palpatie: 1/6 alleen te horen bij zeer goed luisteren 2/6 duidelijk, te horen met de stethoscoop; niet te voelen met de hand 3/6 duidelijk, te horen met de stethoscoop; te voelen met de hand 4/6 luid, te horen met de stethoscoop; trillingen worden voortgeleid tot in de pols 5/6 zeer luid, te horen met de stethoscoop; met sterke trillingen 6/6 zeer luid, te horen zonder de stethoscoop

42


Longen Over het algemeen let je bij het onderzoek van de longen op de volgende bijzonderheden: symmetrische ademhalingsbewegingen, intrekkingen, dempingen in percussie, ademgeruis en bijgeluiden. De ademhalingsfrequentie en de inspectie van thorax en ademhalingsbewegingen geven een eerste indruk van het respiratoire functioneren. Asymmetrische ademhalingsbewegingen duiden meestal op eenzijdige (intra)thoracale processen. Intrekkingen (supraclaviculair, intrathoracaal, epigastrisch) illustreren een verhoogde ademarbeid en weerspiegelen ademnood. Bij het percuteren moet je vooral letten op links-rechtsverschillen en hypertympane (meer lucht, bijv. bij pneumothorax) dan wel hypotympane (demping, bijv. door in¢ltraat) gebieden. Het al dan niet verschuiven van de longgrenzen kan aanvullende informatie geven. Bij auscultatie hoor je normaal gesproken ’vesiculair ademgeruis’, dat wil zeggen ademgeruis zonder bijgeluiden. Het ademgeruis is zachter bij luchtwegafsluitingen en toename van luchthoudendheid van het longweefsel (emfyseem). Bij perifere luchtwegvernauwingen (bijv. hypersecretie) hoor je juist harder ademgeruis, dat een hoogfrequent (’scherp’) karakter heeft. Als de uitademing net zo lang duurt als de inademing of langer, is er sprake van een ’ verlengd exspirium’, zoals bij obstructieve longaandoeningen. Bij hoge obstructies (larynx, trachea) wordt een verlengd inspirium waargenomen, meestal gepaard gaand met een gierend geluid (’inspiratoire stridor’). Bij pathologische processen zijn tevens de volgende bijgeluiden te onderscheiden: piepen (’wheezing’), brommen (’rhonchi’), crepitaties (’crackles’) en pleurawrijven. Piepen (hoogfrequent) en brommen (laagfrequent) worden veroorzaakt door trillingen ten gevolge van luchtwegvernauwingen. Crepitaties worden veroorzaakt door het openspringen van gecollabeerd longweefsel en wordt typisch in de (eind-)inspiratoire fase gehoord. Pleurawrijven duidt op een ge|«rriteerde pleura waarbij de pleurabladen niet meer (door pleuravocht) ’gesmeerd’ glijden, maar ’wrijven’. Het geruis lijkt op sneeuwkraken.


43

Een aantal oorzaken van longbijgeluiden ^ piepen: asthma bronchiale, COPD, chronische bronchitis, asthma cardiale ^ brommen: hypersecretie in de grote luchtwegen ^ crepitaties: pneumonie, long¢brose, decompensatio cordis, bronchitis, bronchieºctasie ^ pleurawrijven: pleuritis, longembolie

Onderzoekvan de mamma Inspectie (in zittende houding) ^ Symmetrie in rust (hoog-/laagstand, vorm, grootte). Vraag patieºnte de armen boven haar hoofd te heffen (ante£exie), voorover te leunen (startduikhouding) of de m.pectoralis major aan te spannen door beide handen in de zij te zetten en aan te drukken; let op veranderingen in de symmetrie. ^ Huid: prominerende zwelling, intrekking van de huid of ’dimpling’ (door tractie aan de ligamenten van Cooper), kleur (roodheid), beharing, venentekening, hyper- of hypopigmentaties met teleangieºctasieeºn (ten gevolge van radiotherapie), litteken(s), ’ peau d’orange’ (ten gevolge van lymphangitis carcinomatosa), ulceratie, satellietmetastasen in de huid. ^ Tepel: huidafwijkingen (eczeem, ontsteking, paramammillaire ¢stel), intrekking (rechts en links vergelijken), spontane uitvloed (kleur, aspect, bloederig). ^ Oksels en supra-/infraclaviculair: inspecteer kleur en beharing, en zoek naar ontstekingsverschijnselen en/of huidintrekkingen (chronische hidradenitis), zwellingen, pijnlijk/niet pijnlijk. Palpatie (in liggende houding) ^ Begin altijd eerst met de niet-pathologische borst als referentie voor de ’zieke’ zijde. Palpeer met vlakke, gestrekte vingers en voel systematisch alle kwadranten inclusief axillaire uitloper af; let op de consistentie van het klierweefsel: elastisch, vast, zacht, grof-/¢jnkorrelig. ^ Zwelling: lokalisatie (aangeven volgens de wijzers van de klok!), vorm, grootte (in cm), consistentie (week, elastisch, vast of hard

44


[als bot]), £uctuatie (cyste met vocht), aard van het oppervlak (glad, onregelmatig), begrenzing (scherp/niet scherp omschreven), verschuifbaarheid t.o.v. huid of onderlaag (m.pectoralis major laten aanspannen), pijnlijk/niet pijnlijk, temperatuur. ^ Tepelsecretie: bij voorkeur door patieºnte zelf laten opwekken. ^ Palpatie van de regionale klierstations: onderzoek beide oksels en begin met de ’gezonde’ zijde. Om de rechter oksel te onderzoeken kan patieºnte, in rugligging of zittend, haar rechter onderarm laten rusten op je rechter onderarm, terwijl je met je linker hand voorzichtig de oksel aftast: mediaal, posterieur, lateraal en anterieur. Let op lymfklierzwellingen: aantal, grootte, pijnlijk/niet pijnlijk, lokalisatie (centraal/okseltop, onderrand van de m.pectoralis major, voorrand van de m.latissimus dorsi) en ¢xatie (onderling of met onderliggende structuren). Het onderzoek van de linker oksel verloopt analoog. Voor onderzoek van de supraclaviculaire fossa kun je het beste achter de zittende patieºnte gaan staan.

Abdomen De volgorde van de handelingen bij het onderzoek van de buik is anders dan bij de thorax, nl. inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Bij voorkeur is de urineblaas leeg. Inspectie ^ Vorm: normaal, bol, ingevallen. ^ Symmetrie: rectusdiastase, zichtbare tumoren of herniae, volle blaas, zwangere uterus. ^ Flanken: normaal, uitgezet. ^ Huid: verkleuring, beharingspatroon (m/v), venentekening (caput Medusae bij portale hypertensie), striae (na zwangerschap of corticostero|«dgebruik), litteken(s) (door trauma of vroegere operaties). ^ Navel: diepliggend, verstreken, zwelling (hernia (para)umbilicalis), knobbeltjes (Sister Joseph’s nodules als teken van peritoneale metastasering), ontsteking of ¢steling. ^ Buikwandbewegingen: meebewegend met de ademhaling of doodstil, zichtbare peristaltiek, pulsaties. ^ Bij pijn: laten aanwijzen van pijnlijke plek, houding (bij prikke-


45

ling van de m.iliopsoas ligt de patieºnt met opgetrokken knie), stilliggen (peritonitis) of bewegingsdrang (kolieken), vervoerspijn, hoestpijn. Auscultatie Zorg voor een warme stethoscoop en gebruik het membraangedeelte. Luister lang genoeg (bijv. 3 min.) en liefst op verschillende plaatsen op de buik. ^ Peristaltiek: kwantiteit (stil, spaarzaam, normaal, levendig) en kwaliteit (normaal klinkend, hoog klinkend, gootsteengeruisen en borborygmi [rommelingen hoorbaar zonder stethoscoop]). ^ Souf£es: aorta, a.iliaca communis beiderzijds, a.renalis (onder de ribbenboog) beiderzijds. ^ Wrijfgeruisen: perihepatisch (Chlamydia), perisplenisch. ^ Clapotage voor het aantonen van een abnormale hoeveelheid vocht of gas in een orgaan. Geef met de vlakke hand enige keren £inke stoten tegen de buikwand en luister of er geklots te horen is. Maagklotsen bij nuchtere patieºnten wijst op maagretentie, darmklotsen op een ileus. Percussie ^ Orieºnterend: altijd eerst orieºnterend, pas daarna gerichte percussie. Doe het systematisch o¤f in een zigzagbeweging van boven naar beneden o¤f volgens het stermodel, telkens beginnend vanaf de navel naar perifeer. ^ Tympanie: wisselend (normaal), hypertympanie, abnormale dempingen (volle blaas, vergrote uterus, tumoren, cysten of in¢ltraten). ^ Pijn? Altijd eerst daar beginnen waar patieºnt geen pijn heeft. ^ Gerichte percussie: teken de grenzen aan; dit vormt later een hulp bij palpatie. ^ Lever: demping aan-/afwezig. Spanwijdte rechter leverkwab (= afstand boven ^ ondergrens in de rechter medioclaviculaire lijn, normaal 8-12 cm). Spanwijdte linker leverkwab (= afstand boven ^ ondergrens in mediane lijn, normaal 4-6 cm). Let op: 1 Bij diepe inspiratie verschuift de onderste levergrens enkele cm naar beneden. 2 Alleen de spanwijdte bepaalt de grootte van de lever. Een lage

46


ondergrens kan nl. ook veroorzaakt worden door laagstand van het diafragma (bijv. door longemfyseem). ^ Milt: Demping in de linker bovenbuik met als bovengrens de long en mediaal de ruimte van Traube. Een normaal grote milt komt niet onder de linker ribbenboog uit. ^ Ruimte van Traube. Dit is een anatomische percussie¢guur van de (hyper-)tympanie van de maag en de £exura lienalis van het colon. De begrenzingen zijn: boven ^ diafragma, links ^ milt, rechts ^ linker leverkwab, onder ^ ribbenboog. De ruimte van Traube is vergroot bij maagdilatatie en verkleind bij miltvergroting, tumor in maag of colon, of vergroting van linker leverkwab. ^ ’Shifting dullness’. Pas bij meer dan 3 liter vrij vocht in de buikholte kan percutoir demping in de £anken worden gevonden, die verschuift bij houdingsverandering (rug-zijligging). Palpatie De patieºnt moet zo ontspannen mogelijk liggen (eventueel de knieen laten optrekken). De onderzoeker heeft warme handen en gaat bij voorkeur naast de patieºnt zitten. Palpeer met vlakke en gestrekte vingers (palpatie met vingertoppen geeft reactief actief spierverzet). Laat patieºnt eerst zelf de pijnlijke plaats aanwijzen en start het onderzoek daar waar geen pijn wordt aangegeven. Palpeer eerst oppervlakkig en vervolgens diep. ^ Buikwand: rectusdiastase, (litteken)breuken (eventueel in staande houding of na persen op de handrug), spierspanning (lokaal of gegeneraliseerd). Let op. Actief spierverzet is re£ectoire spierspanning als normale afweer bij pijn of angst. Sommigen hebben deze re£ex eerder dan anderen. Ontspanning, a£eiding en juiste techniek kunnen deze reactie doorbreken. Passief spierverzet (de¤fense musculaire) is een onwillekeurige spierspanning van de buikwand die niet te onderdrukken is. De oorzaak is prikkeling van het peritoneum parietale door bloed, gal, maag- of darminhoud of een ontstoken orgaan. ^ Bij pijn: diffuse gevoeligheid of lokale drukpijn (punctum maximum o.a. MacBurney, Mondor), loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn, slagpijn nierloges. ^ Lever(rand): stomp/scherp, consistentie, oppervlak, pijnlijk, vergroot (aangeven in cm onder rechter ribbenboog in medioclaviculaire lijn).


47

^ Galblaas: vergroot en pijnlijk (cholecystitis) of niet pijnlijk (Courvoisier). ^ Milt: alleen palpabel onder de linker ribbenboog indien vergroot. Bij zeer grote milt is de incisuur te voelen. ^ Coecum/colon ascendens: vaak palpabel als ballon of ¢etsband. ^ Colon transversum: normaal niet palpabel, wel vaak drukgevoelig. ^ Colon descendens/sigmo|«d: alleen palpabel bij voldoende vullingsgraad. ^ Abnormale weerstanden: denk ook aan volle blaas en zwangere uterus. ^ Aorta: de bifurcatie ligt ter hoogte van de navel; daarom is normaal de aorta abdominalis in de linker bovenbuik slecht in de diepte te palperen. Expansieve pulsaties (in twee richtingen) wijzen op een aneurysma. ^ Undulatie voor het aantonen van een forse hoeveelheid vocht (ascites) in de vrije buikholte. Door met de ene hand een tik of knip met de vingers tegen de buikwand te geven wordt een drukgolf opgewekt die met de andere hand op de contralaterale buikwand kan worden gevoeld. Geen buikonderzoek is compleet zonder een rectaal en een vaginaal toucher (zie voor dit laatste hoofdstuk 10). Besef dat het rectaal onderzoek fysiek en psychisch belastend kan zijn voor de patieºnt. Maak altijd duidelijk waarom je dit onderzoek moet uitvoeren.

Rectaal toucher Een rectaal onderzoek (¢guur 3.4) bij de man geeft een indruk over de grootte van de prostaat en verdenking op maligniteit. Het rectaal toucher bij de vrouw geeft een indruk van de ligamenta sacro-uterina en het cavum Douglasi (bijv. bij carcinoom, ¢stel of endometriose). Tevens kan het distale rectum worden beoordeeld op de aanwezigheid van tumoren of andere onregelmatigheden, en kan een indruk worden verkregen van de spierspanning van de m.sphincter ani. De positie van de patieºnt bij een rectaal toucher is vooral afhankelijk van de voorkeur van de arts en een aantal patieºntfactoren als mobiliteit en voorkeur. Bij onderzoek in rugligging kan men oogcontact hebben, maar het nadeel is dat inspectie van de anus niet goed mo-

48


Figuur 3.4 Rectaal toucher

symfyse blaas prostaat

cavum Douglasi rectum sphincter ani externus

vesiculae sphincter ani seminales internus

gelijk is. De staande positie met de ellebogen steunend op een onderzoeksbank geeft een diepe toegang en is voor onderzoekers met korte vingers en patieºnten met een zeer grote prostaat de beste onderzoekhouding. Rectaal onderzoek in zijligging is ook mogelijk en met name gemakkelijk bij minder mobiele patieºnten. Voor het rectaal onderzoek in rugligging laat je de patieºnt de knieeºn maximaal optrekken en de balzak omhoog houden. Inspecteer na het spreiden van de billen de anus en de huid eromheen. Benoem eventuele afwijkingen en hun ligging t.o.v. de anus. De wijsvinger van de gehandschoende dominante hand (de rest van de vingers vormen een vuist) wordt ruim met glijmiddel ingesmeerd. Leg de gestrekte vinger tegen het perineum en breng hem onder lichte druk in, waarbij je de patieºnt kunt instrueren even te persen. Beoordeel de volgende aspecten: 1 De anus zelf, s¢ncterspanning, aanwezigheid van hemorro|«den, wratten, poliepen. 2 De prostaat (ventrale zijde van het rectum, ongeveer 4 cm craniaal van de anus): a. symmetrie en mediane sulcus;


49

b. oppervlak en consistentie: een normale prostaat heeft een glad en vlak oppervlak en een vast elastische consistentie; bij een carcinoma kan het oppervlak onregelmatig zijn met een vaste nodus; c. grootte: meet de breedte in vingerbreedtes en vermenigvuldig dat met breedte van je vingers voor de afmeting in centimeters; een normale prostaat heeft een breedte van 3-4 cm (15-20 ml; een kleine kastanje) en is langs alle zijden af te grenzen; d. de vesicae seminales zijn gelokaliseerd aan de basis van de prostaat en meestal niet afzonderlijk palpabel, maar in geval van ontsteking (vaak bij prostatitits) of overdistentie kunnen ze cystisch aanvoelen; tumoren van de vesicae seminales zijn zeer zeldzaam; e. pijnlijkheid.

De consistentie van de prostaat omschrijving vergelijkbaar met vast-elastisch (zoals bij normale aangespannen spier, bijv. duimof goedaardig vergrote prostaat) muis als de duim stevig geopponeerd is naar de pink week (zoals bij prostatitis) oorlel

3 Het cavum Douglasi (aan de voorkant, over de bovenrand van de prostaat). Laat hierbij de patieºnt de knieeºn zo nodig nog verder optrekken. 4 Het rectumslijmvlies; tumoren? 360‡ palperen! 5 De spanning in de sphincter ani. 6 De handschoen van de toucherende vinger na toucher: bloed, slijm, pus? (Doe dit discreet.) 7 De penis op eventueel uretraal e¤coulement na het toucher, en het aspect daarvan. 8 Geef de patieºnt na a£oop papier om eventueel overtollig glijmiddel te verwijderen.

Nieren Nieren zijn normaliter niet goed te palperen, behalve bij zeer magere patieºnten en kinderen. Plaats een hand in de lendenstreek van

50


de liggende patieºnt en probeer de nier naar ventraal te tillen terwijl je tegelijkertijd met wijsvinger en middelvinger van de andere hand de nier diep onder de ribbenboog probeert te voelen (¢guur 3.5). Tijdens diepe inademing beweegt de nier iets naar beneden en de onderpool kan dan in geval van vergroting (bijvoorbeeld door cysten, tumoren of hydronefrose) tussen de twee palperende handen gevoeld worden. Bij een grote niertumor kun je bij dorsaal opduwen de nier tegen de voorste hand voelen aantikken (’ballottement renal’). Slagpijn in de nierloges (korte, zachte tik met de ulnaire zijde van de hand) kan aanwezig zijn bij pyel(onefr)itis maar is niet erg sensitief en speci¢ek daarvoor. Figuur 3.5 Onderzoek van de nieren

Blaas Bij distentie van de blaas door acute of chronische retentie kan in de onderbuik een zwelling palpabel of zelfs zichtbaar zijn. Bij percussie is een sterk gevulde blaas door demping goed te onderscheiden van de omgeving (tympaan). Is dit het geval bij een volwassene, dan bevat de blaas ten minste 150 ml urine.


51

Liesstreek en lieskanaal Onderzoek bij de man de liesstreek en scrotuminhoud altijd samen, omdat zwellingen kunnen doorlopen van liesstreek naar scrotum (bijv. liesbreuk, hydroke'le communicans) en andersom (bijv. epididymo-orchitis met funiculitis). Laat voor onderzoek van het lieskanaal de patieºnt 45 gedraaid staan ten opzichte van jezelf en stulp met je pink (of middelvinger) de scrotale huid in vanaf het laagste punt van het scrotum, voor langs de zaadbal, richting anulus inguinalis externus (¢guur 3.6). Houd daarbij je handpalm evenwijdig met het dijbeen, en houd je elleboog laag. Voel naar eventuele herniaties (laten hoesten). Om te differentieºren tussen een mediale en een laterale liesbreuk reponeer je bij de patieºnt in rugligging de liesbreuk, je laat hem persen en voelt of de liesbreuk dan verschijnt in de anulus externus. Herhaal vervolgens de procedure terwijl je de anulus internus dichtdrukt (in het midden tussen os pubis en spina iliaca anterior superior). Indien de liesbreuk dan nog steeds verschijnt bij persen is het een mediale breuk, anders een laterale. Palpeer buiten het lieskanaal, distaal van het ligament van Poupart naar lymfklieren. Figuur 3.6 Onderzoek van het lieskanaal

52


Perifere circulatie: arterieel Inspectie ^ Omvang van het been: rechts/links vergelijken, eventueel circumferentie meten op gelijke afstanden boven en onder de mediale gewrichtsspleet van de knie. ^ Huid: kleur, atro¢e, beharingspatroon, nagelafwijkingen, ontstekingen, ulceraties, gangreen, capillaire re¢ll (normaal G 2 sec.), litteken(s) van eerdere operaties. 1 Proef van Bu«rger: hef beide benen tot ca. 60‡ gedurende ongeveer 1 minuut. Normaliter worden beide voeten dan een beetje bleek. Laat vervolgens de benen weer zakken tot 0‡ en vraag de patieºnt te gaan zitten met zijn onderbenen over de rand van de onderzoektafel. Let op beide benen en vergelijk: a. de tijdsduur voordat de huid weer roze wordt (max. 10 sec.). Cave: lijkbleke kleur bij hoog houden (pallor) en uitgesproken roodheid (rubor) of cyanose na omlaag hangen! b. de veneuze vulling (ca. 15 sec.). Palpatie ^ Altijd pulsaties (regulair? equaal?) van rechts en links vergelijken. Bij expansieve pulsaties is er een aneurysma (denk aan een vals aneurysma ten gevolge van arteriepunctie). Vergelijk ook (met je handrug) de temperatuur rechts en links. ^ Benen: a.femoralis, a.poplitea (in knieholte met gebogen knie), a.tibialis posterior en a.dorsalis pedis (kan atypisch verloop hebben). ^ Armen: a.brachialis, a.radialis en a.ulnaris. ^ Proef van Allen: laat een vuist maken en druk met je wijs- en middelvinger de a.radialis resp. ulnaris dicht. Na loslaten van de vuist ziet de handpalm bleek. Wanneer je nu de wijsvinger loslaat kleurt de handpalm snel roze via de a.radialis en een intacte arcus. Hetzelfde gebeurt als je de proef herhaalt en nu de middelvinger loslaat: dan kleurt de handpalm weer roze via de a.ulnaris en de intacte arcus. ^ Bij een arterioveneuze ¢stel is een thrill te voelen. Auscultatie ^ A.subclavia en a.femoralis (rechts en links vergelijken), eventuele souf£es bij arterieºle stenose, aneurysma of arterioveneuze ¢stel.


53

^ De normale enkel-armindex(EAI) = bloeddruk (enkel)/bloeddruk (arm) = 1,0-1,2. Altijd beide benen meten, eventueel met gebruikmaking van een Doppler-apparaat. Voor de berekening van de EAI wordt uitgegaan van de hoogst gemeten systolische bloeddrukken. Let op. Denk bij een acute arterieºle afsluiting altijd aan de 5 p’s (pain, paleness, pulselessness, paralysis, paraesthesia) en aan de mogelijke oorzaak: embolie, vaak als gevolg van boezem¢brilleren.

Perifere circulatie: veneus Inspectie (in staande houding, tot en met de liezen) ^ Omvang van het been: rechts en links vergelijken, eventueel bovenen onderbeen meten. ^ Huid: kleur, schilfering, hyper- of hypopigmentaties, intradermale varices (’Besenreiser’), ulceratie, litteken(s). ^ Uitgezette venen: v.saphena magna (VSM) of v.saphena parva (VSP), blauw doorschemerend, gekronkeld verloop. Palpatie ^ Huid: temperatuur (met je handrug), oedeem: (pitting/non-pitting), induratie. ^ Subcutaan: zacht wegdrukbaar (varices) of ’vast koordje’ (ten gevolge van £ebothrombose, pijnlijk bij £ebitis), fasciedefecten ter hoogte van veneuze perforantes (proximaal van de malleolus medialis en onder en boven de binnenzijde van de knie), bij hoesten is thrill voelbaar ter hoogte van insuf¢cieºnte crosse in de lies. Percussie ^ Kloptest: kloppen met de ene hand op de VSM onder de knie veroorzaakt een drukgolf die met de vingers van de andere hand over de VSM hoofdstam tot de sapheno-femorale overgang kan worden gevoeld. Testen voor doorgankelijkheid van het veneuze systeem ^ Proeven van Trendelenburg I en II. Bij de liggende patieºnt wordt het been opgetild waardoor de oppervlakkige venen leeglopen (eventueel worden leeggestreken). Je legt een stuwband aan hoog om

54


het bovenbeen en de patieºnt mag gaan staan. Blijft de VSM leeg of vult deze zich slechts langzaam (na H 20 a' 30 sec.), dan zijn de vv.perforantes suf¢cieºnt. Wanneer bij loslaten van de stuwband de VSM snel van boven naar beneden wordt gevuld, wijst dit op een insuf¢cieºnte sapheno-femorale overgang in de lies en op insuf¢cieºnte saphena-kleppen, dat wil zeggen Trendelenburg I = positief. ^ Wanneer met de stuwband aan de VSM snel wordt gevuld van onder naar boven, wijst dit op insuf¢cieºnte perforante venen, dat wil zeggen Trendelenburg II = positief. ^ Proef van Perthes. In staande houding wordt een stuwband aangelegd hoog om het bovenbeen; daarna laat je de patieºnt 5 minuten rondwandelen of 10 diepe kniebuigingen maken. Lopen de varices leeg, dan zijn de vv.perforantes suf¢cieºnt en is ook het diepe veneuze systeem open. Treedt meer zwelling en zelfs pijn op, dan is er een diepe veneuze afsluiting.

DEEL 2 Specieºle anamnese en specieel lichamelijk onderzoek 4 Psychiatrisch onderzoek 5 Dermatologisch en venereologisch onderzoek 6 Oogheelkundig onderzoek 7 KNO-onderzoek 8 Neurologisch onderzoek 9 Urologisch onderzoek 10 Gynaecologisch onderzoek 11 Seksuele anamnese 12 Orthopedisch onderzoek 13 Onderzoek bij kinderen en neonaten

4 Psychiatrisch onderzoek N.C.C. Vulink en M.W. Hengeveld

Methoden Het psychiatrisch onderzoek omvat de volgende drie methoden: ^ observatie van objectieve psychopathologische verschijnselen, die tijdens het opnemen van de anamnese plaatsvindt; ^ exploratie, het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen, aansluitend aan spontane vermelding of desgevraagde bevestiging van klachten tijdens de anamnese; ^ testen, gerichte vragen om objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwanti¢ceren.

Verschijnselen In tabel 4.1 staat op overzichtelijke en beknopte wijze het psychiatrisch onderzoek met behulp van observatie, exploratie en testen beschreven. Alle psychiatrische symptomen die zijn beschreven in het Raamplan 2001 artsopleiding zijn hierin opgenomen.

Tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis

cognitieve functies bewustzijn maakt een suffe, afwezige indruk lijkt alleen te reageren op bepaalde prikkels aandacht reageert niet of traag en kort is overmatig oplettend, reageert snel op nieuwe prikkels wordt snel afgeleid

bewustzijnsdaling bewustzijnsvernauwing

hypovigiliteit hypervigiliteit verhoogde a£eidbaarheid

57

Psychiatrisch onderzoek Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen


raakt de draad kwijt, moeite bij concentreren, zoals krant lezen of televisie kijken; cijferreeks 5-7 cijfers herhalen mislukt verandert moeilijk van onderwerp

hypotenaciteit

orieºntatie heeft geen idee wat voor dag het is, waar hij is, wie anderen zijn, wie hij is geheugen weet recente gebeurtenissen niet; weet drie woorden na enkele minuten niet meer verzint onbewust feiten over gebeurtenissen of situaties die niet worden herinnerd vergeet vroegere gebeurtenissen

oordeelsvermogen maakt geen onderscheid tussen de werkelijkheid en eigen denkbeelden en fantasieeºn toont zelfoverschatting en gebrek aan zelfkritiek houdt zich niet aan de sociale gedragsregels die gebruikelijk zijn voor de situatie en hemzelf ziekte-inzicht heeft geen besef van zijn psychiatrische symptomen

hypertenaciteit

desorieºntatie in tijd, plaats, persoon

stoornis in het kortetermijngeheugen confabulaties

stoornis in het langetermijngeheugen

gestoord realiteitsbesef

oordeels- en kritiekstoornissen decorumverlies

geen ziektebesef

58

N.C.C. Vulink en M.W. Hengeveld

Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen abstractievermogen gebruikt alleen concrete termen weet overeenkomst roos-tulp, ¢etstrein niet weet betekenis spreekwoorden niet uitvoerende functies kan verhaal niet organiseren, niet stoppen moeite met meerdere dingen tegelijk doen geschatte intelligentie

voorstelling ongewenste agressieve of seksuele beelden of van een traumatische ervaring dringen zich telkens op waarneming ziet, hoort dingen die er niet zijn heeft het gevoel alsof zijn omgeving niet echt is zelfwaarneming heeft het gevoel alsof hij zelf niet echt is heeft de overtuiging fysiek misvormd, veel te dik te zijn

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis verminderd abstractievermogen

stoornis in de uitvoerende functies

hoog begaafd, begaafd, hoog gemiddeld, gemiddeld, laag gemiddeld, zwakbegaafd, zwakzinnig

dwangvoorstellingen, herbelevingen

visuele of auditieve hallucinaties derealisatie

depersonalisatie morfodysforie, stoornis in de lichaamsbeleving

59

Psychiatrisch onderzoek Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen denken: vorm ervaart remming of stilstand van het denken, spreekt traag, met onderbrekingen heeft weinig gedachten, alsof zijn hoofd leeg is voelt zich onder druk van snel opeenvolgende gedachten, spreekt snel kan niet helder denken, denkt in kringetjes gebruikt zelfbedachte woorden gebruikt weinig woorden, drukt weinig uit met veel woorden geeft antwoorden langs de vragen heen, springt van de hak op de tak spreekt onlogisch, onsamenhangend ervaart abrupte onderbrekingen in zijn gedachten springt snel van de ene naar de andere gedachte, maar is nog wel te volgen denken: inhoud heeft oncorrigeerbare foutieve overtuigingen heeft allesbeheersende, irrationele denkbeelden kan een overtuiging of verlangen niet loslaten heeft zich steeds opdringende ongewenste gedachten

symptomen te vermelden in de status praesens mentalis geremd denken, bradyfrenie

gedachtearmoede gejaagd denken, tachyfrenie

inef¢cieºnt denken neologismen alogie tangentialiteit, ontsporing incoherentie gedachtestops gedachtevlucht, verhoogd associatief denken

wanen overwaardige denkbeelden preoccupaties dwanggedachten

60


Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen


affectieve functies stemming voelt zich overdreven opgewekt, uitgelaten voelt zich somber, neerslachtig, wanhopig, pessimistisch en hopeloos heeft geen interesse of plezier in activiteiten voelt zich hopeloos, denkt aan su|«cide heeft geen gevoelens meer voor zijn naasten voelt zich wantrouwig, prikkelbaar, kwaad, agressief voelt zich bezorgd, gejaagd, innerlijk gespannen, schrikachtig heeft aanvallen van heftige angst is zeer angstig in situaties waaruit vluchten niet mogelijk of vernederend is heeft spreekangst, vrees zichzelf belachelijk te maken heeft vrees voor dieren, afgesloten ruimten, hoogten, bloed, medische handelingen affect heeft snel afwisselende emoties zonder externe aanleiding laat amper emoties zien

eufore stemming depressieve stemming

anhedonie, interesseverlies su|«cidaliteit onthechting dysfore stemming angstige stemming paniekaanvallen agorafobie

sociaal-fobische symptomen enkelvoudige fobie

labiel affect vlak affect

61

Psychiatrisch onderzoek Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen


conatieve functies psychomotori is bewegingsloos, sprakeloos bij schijnbaar helder bewustzijn bootst ongevraagd bewegingen, mimiek, spraak na maakt de tegengestelde beweging van die hem gevraagd is biedt weerstand tegen bewegen van been of arm beweegt zich weinig, vertraagd, voelt zich geremd beweegt snel, zonder doel, voelt zich opgejaagd door innerlijke spanning geeft alleen korte, concrete antwoorden spreekt (zo goed als) niet motivatie en gedrag gedraagt zich opdringerig, overmatig mededeelzaam gedraagt zich dikwijls agressief gedraagt zich seksueel opdringerig, onbehoorlijk is onge|«nteresseerd en sloom, komt niet tot actie, is emotioneel passief en onverschillig gebruikt overmatig alcohol, drugs, geneesmiddelen met schadelijke gevolgen

stupor echomimie, echopraxie, echolalie motorisch negativisme motorische oppositie psychomotorische vertraging, remming psychomotorische versnelling, agitatie spraakarmoede mutisme

expansief gedrag overmatig agressief gedrag overmatig seksueel gedrag lethargie, initiatiefverlies, apathie misbruik van middelen

62


Vervolg tabel 4.1 Het psychiatrisch onderzoek psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen


heeft steeds meer van een middel nodig, heeft last van onthoudingsverschijnselen

afhankelijkheid van middelen: tolerantie, controleverlies, onthoudingsverschijnselen dwanghandelingen

moet telkens dingen controleren, zinloze handelingen uitvoeren, twijfelen neemt veel voedsel in korte tijd in, forceert braken, gebruikt laxerende middelen heeft zelfmoordpoging gedaan, verwondingen bij zichzelf aangebracht, overdreven agressief gereageerd is steeds met allerlei sociale activiteiten bezig laat bepaalde activiteiten vanwege zijn psychische klachten

dranghandelingen: vreetbuien, zelfopgewekt braken en laxeren impulsief gedrag: su|«cidepogingen, automutilatie, woedeuitbarstingen, overmatig sociaal actief gedrag vermijdingsgedrag

persoonlijkheid beschrijf uzelf, zowel positieve als negatieve eigenschappen vreemd en/of excentriek gedrag: achterdochtig sociaal teruggetrokken randpsychotisch

cluster a: parano|«de persoonlijkheidsstoornis schizo|«de persoonlijkheidsstoornis schizotypische persoonlijkheidsstoornis

63

Psychiatrisch onderzoek Vervolg tabel 16.1 Materiaal en veel voorkomende verwekkers psychische functies/verschijnselen bij observatie, exploratie en testen


dramatisch, emotioneel en onvoorspelbaar: identiteitszwak en impulsief

cluster b:

in het middelpunt staan en aandachtvragend gewetenloos en driftig eigen grootheid en behoefte aan bewondering angstig en kwetsbaar: sociale angst en geremd onzeker, twijfel aan zichzelf preoccupatie met orde en beheersing

borderline persoonlijkheidsstoornis theatrale persoonlijkheidsstoornis antisociale persoonlijkheidsstoornis narcistische persoonlijkheidsstoornis cluster c: vermijdende persoonlijkheidsstoornis afhankelijke persoonlijkheidsstoornis dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

De vijf assen van de DSM-IV-classi¢catie Het gebruik van vijf assen in de DSM-IV-classi¢catie biedt de mogelijkheid op een overzichtelijke wijze bij een patieºnt het geheel aan psychische stoornissen, somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsproblemen en het niveau van functioneren weer te geven. As I Zijn er meerdere as-I-stoornissen, dan dienen deze allemaal genoteerd te worden, met op de eerste plaats de hoofddiagnose of de reden voor het contact. Indien geen as-I-stoornis vastgesteld is, hoort de codering V71.09 (Z03.2) te zijn. Is er nog aanvullende informatie nodig om de as-I-

64


diagnose te stellen, kan het codenummer 799.9 (R69) gebruikt worden. As II Naast persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid kan deze as ook gebruikt worden voor het noteren van opvallende persoonlijkheidstrekken en afweermechanismen. Bij een stoornis op as I en as As I Klinische syndromen Andere aandoeningen die een reden voor zorg kunnen zijn As II Persoonlijkheidsstoornissen Zwakzinnigheid As III Somatische aandoeningen As IV Psychosociale en omgevingsproblemen As V Algehele beoordeling van het functioneren II dient aangegeven te worden wat de hoofddiagnose of reden voor contact is. Voor codering van afwezigheid van een stoornis of bij uitstel zie bij as I. As III Op deze as worden somatische aandoeningen vastgelegd, die mogelijk van belang zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychische stoornis. Als de psychische stoornis een direct fysiologisch gevolg is van een somatische aandoening moet deze aandoening op as I (’Psychische stoornis door een somatische aandoening’) en as III vermeld worden. Ook somatische aandoeningen die de farmacotherapie voor een psychische stoornis be|«nvloeden dienen op as III vermeld te worden. Is er geen as-III-stoornis dan dient dit vermeld te worden met ’as III: geen’; bij uitstel wordt er ’as III: uitgesteld’ genoteerd. As IV Psychosociale en omgevingsproblemen die de diagnose, behandeling en prognose van psychische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen kunnen be|«nvloeden dienen op as IV vermeld te worden. Voor de overzichtelijkheid zijn deze problemen samengebracht in de volgende categorieeºn: ^ gezinsproblemen (overlijden gezinslid, scheiding, overbescherming, misbruik, verwaarlozing van een kind, geboorte broer of zus)

Psychiatrisch onderzoek

65

^ andere sociale of intermenselijke problemen (verlies vriend, alleen wonen, ^ problemen met aanpassen aan andere cultuur of nieuwe levensfase) ^ opvoedingsproblemen (analfabetisme, studieproblemen, ongeschikte school) ^ werkproblemen (werkeloosheid, dreiging baan te verliezen, ontevreden over werk, problemen met de baas of collega’s) ^ woonproblemen (dakloosheid, onveilige buurt, problemen met huurbaas of buren) ^ ¢nancieºle problemen (ernstige armoede, te weinig ¢nancieºle middelen) ^ problemen met de toegankelijkheid van gezondheidsdiensten (niet beschikbaar zijn van vervoer naar gezondheidscentra, te lage ziektekostenverzekering) ^ problemen met justitie/politie of met de misdaad (arrestatie, in gevang, slachtoffer van een misdrijf zijn) ^ andere psychosociale en omgevingsproblemen (blootstelling aan rampen of oorlog, onenigheid met een hulpverlener). As V De algehele beoordeling van het functioneren gebeurt met behulp van de Global Assessment of Functioning Scale (GAF-schaal). Meestal wordt de score op de GAF-schaal (0-100, zie hieronder) voor het huidige niveau van psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren bepaald. Eventueel kan ook het hoogste niveau in het afgelopen jaar of de score bij ontslag vermeld worden.

Global Assessment of Functioning Scale Biogra¢e Bij het afnemen van de biogra¢e dienen de volgende onderwerpen aan bod te komen: ^ gezin van oorsprong: leeftijd, persoonlijkheid en relatie met ouders en met broers en zussen ^ socioculturele achtergrond ^ geboortedatum, plaats, hoe verliepen zwangerschap en partus

66


^ psychomotorische ontwikkeling (lopen, praten ect.), eetproblemen, slaapproblemen Code 100-91 Geen symptomen, uitmuntend functioneren en veel positieve kwaliteiten 90-81 Geen tot minimale symptomen, goed functioneren en alleen alledaagse problemen 80-71 Voorbijgaande en te verwachten symptomen bij stressveroorzakende factoren en hooguit lichte beperkingen in functioneren 70-61 Lichte symptomen (bijv. sombere stemming, slapeloosheid) OF enkele problemen in het functioneren (bijv. soms spijbelen, stelen binnen gezin) 60-51 Matige symptomen (bijv. vlak affect, wijdlopige spraak, af en toe paniek) OF matige problemen in het functioneren (bijv. weinig vrienden, vaak con£icten) 50-41 Ernstige symptomen (bijv. su|«cidegedachten, ernstige dwangrituelen, frequent winkeldiefstal) OF ernstige beperking in het functioneren (bijv. geen vrienden, geen baan kunnen behouden) 40-31 Ernstige beperkingen in de realiteitstoetsing of communicatie (bijv. onlogische spraak) OF belangrijke beperkingen op verschillende terreinen (bijv. een depressieve man die geen vrienden meer heeft, gezin verwaarloost en niet kan werken) 30-21 Het gedrag wordt in ernstige mate be|«nvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen in communicatie of oordeel (bijv. incoherent, grove ongepaste handelingen, preoccupatie met su|«cidegedachten) OF onvermogen te functioneren op bijna alle terreinen (bijv. hele dag in bed, geen werk of vrienden) 20-11 Enig gevaar voor zichzelf of anderen (bijv. TS zonder echt dood te willen, terugkerend geweld, manisch opgewonden) OF af en toe ernstige verwaarlozing van de eigen hygieºne (bijv. faeces smeren) OF grove beperkingen in de communicatie (bijv. in hoge mate incoherent, mutisme) 10-1 Voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen OF voortdurend niet in staat tot minimale persoonlijke hygieºne OF ernstige TS met de duidelijke verwachting dood te gaan 0 Onvoldoende informatie

Psychiatrisch onderzoek

67

^ school, opleiding (welke, pesten, blijven zitten, vrienden/vriendinnen) ^ seksuele ontwikkeling, relaties en gezinsvorming ^ vervolgopleidingen, loopbaan ^ religieuze ontwikkeling ^ betekenisvolle ervaringen.

5 Dermatologisch en venereologisch onderzoek A.B. Wiersinga en W.A. van Vloten

Anamnese Je vraagt aan de patieºnt wat zijn of haar klacht is en je neemt vaak eerst de dermatologische en dan pas de algemene anamnese af. Dermatologische anamnese ^ Ontstaan (hoe snel, waar en met welk aspect manifesteerden eerste huidafwijkingen zich), duur en beloop van de huidafwijking. ^ Ziet de patieºnt zelf verband tussen huidafwijking en bepaalde factoren (zoals werk, stress, hobby, seizoen, licht, voeding, geneesmiddelengebruik, gebruik huismiddeltjes, infectie, of iets anders)? ^ Is er jeuk of pijn? ^ Wat was de behandeling tot nu toe? Algemene anamnese ^ Zijn er andere (huid)ziekten? ^ Is de patieºnt ooit bij een specialist onder behandeling geweest? Waarvoor, wanneer? ^ Gebruikt de patieºnt medicijnen? Vraag ook naar huismiddeltjes. ^ Zijn er huidziekten in de familie? ^ Heeft de patieºnt of zijn familie astma, hooikoorts of eczeem (atopie)? ^ Bestaat er overgevoeligheid voor orale en/of lokale therapie? ^ Heeft de patieºnt last van allergieeºn? Zijn deze wel/niet door onderzoek bewezen? ^ Werk, werkomstandigheden en vrijetijdsbesteding. ^ Kunnen psychosociale factoren een rol spelen? ^ Is de patieºnt onlangs in het buitenland geweest? ^ Raciale afkomst.

Inspectie ^ Een goede belichting is belangrijk (liefst daglicht).

Dermatologisch en venereologisch onderzoek

69

^ Bekijk eerst de (ontklede) patieºnt van een afstandje en dan de huid van dichtbij. ^ Bekijk de gehele huid, zeker wanneer je denkt aan een (pre)maligne afwijking. ^ Vergeet ook niet zo nodig haren, hoofdhuid, nagels en slijmvliezen te bekijken alsmede het (peri)anale gebied en de genitalia.

Palpatie ^ ^ ^ ^ ^ ^

temperatuur diepte van de laesie oppervlak consistentie pijn sensibiliteitsstoornis.

Beschrijving van de huidafwijking Probeer in je beschrijving een vast schema aan te houden. Je kunt hier steun hebben aan de PROVOKE-formule: plaats, rangschikking, omvang (aantal, grootte), vorm, omtrek, kleur, ef£orescenties. Zo krijg je de volgende beschrijving: Ik zie, gelokaliseerd op (P), een (R) gerangschikte eruptie bestaande uit (O) laesies, (O) van grootte, gekenmerkt door (V, O, K). De huidafwijking is opgebouwd uit (E). Plaats Sommige huidziekten hebben hun voorkeurslocaties (bijv. psoriasis, lichen planus, allergisch contacteczeem). Beschrijf de locatie van de huidafwijking, en ook de uitbreiding hiervan: solitair: circumscript: regionaal: segmentaal: gegeneraliseerd: universeel:

beperkt tot e¤e¤n laesie beperkt tot klein gebied beperkt tot groter gebied in het verzorgingsgebied van e¤e¤n ganglion verspreid over groot gedeelte van de huid verspreid over de gehele huid

Is de huidafwijking symmetrisch of asymmetrisch?

70 Rangschikking gegroepeerd: ^ corymbiform ^ annulair ^ lineair ^ en bouquet ^ herpetiform gedissemineerd: ^ diffuus ^ discreet ^ reticulair ^ con£uerend folliculair

A.B. Wiersinga en W.A. van Vloten

moederlaesie met satelietcellen ringvormig lijnvormig dicht op elkaar in groepjes bij elkaar (als bij herpes) min of meer gelijkmatig verdeeld aaneengesloten van elkaar gescheiden netvormig samenvloeiend gebonden aan haarzakjes

Omvang aantal laesies geef zo mogelijk een getal grootte van laesies (in mm of cm) miliair: gerstekorrel 1-2 mm lenticulair: linzenkorrel 3-10 mm nummulair: muntstuk 1-3 cm Vorm Zie tabel 5.1. Omtrek Scherp, onscherp, vaag begrensd. Kleur Hierin is een enorme variatie mogelijk: zo zijn er al vele verschillende kleuren rood. Maak in elk geval onderscheid tussen wel/niet wegdrukbare roodheid (resp. erytheem/purpura). Ef£orescenties Primaire ef£orescenties zijn afwijkingen die je als eerste en meest kenmerkende manifestatie van een huidziekte ziet. Secundaire ef£orescenties ontstaan door verandering van de primaire ef£orescenties, bijvoorbeeld door krabben, indrogen of door secundaire infectie.


71

Tabel 5.2 geeft een overzicht van primaire, tabel 5.3 van secundaire ef£orescenties. Let verder ook op verschijnselen als het Ko«bner-fenomeen, het kaarsvet- en het Nikolsky-fenomeen (tabel 5.4).

72


Tabel 5.2 Primaire ef£orescenties macula (vlek) dyschromie (verkleuring) erytheem (roodheid)

purpura

papel

plaque nodulus (knobbeltje) nodus (knobbel) tumor (gezwel) urtica (galbult) vesikel (blaasje) bulla (blaar) pustula (pustel) cyste comedo teleangieºctasie sclerose dyskeratose

kleurverandering, diffuus of omschreven, niet verheven kleurverandering van de huid, niet door vaatverwijding rode kleurverandering van de huid, berustend op vaatverwijding (wegdrukbaar) rode kleurverandering van de huid, berustend op een bloeding; erytrocytenextravasatie (niet wegdrukbaar) kleine (G 1 cm), circumscripte verhevenheid die ontstaat door celvermeerdering en geneest zonder littekenvorming persisterende, vlakke verhevenheid, H 1 cm knobbeltje in de huid, G 1 cm knobbel in de huid, H 1 cm gezwel H 1 cm, ontstaan door celvermeerdering vluchtige, vlakke, verhevenheid van de huid, berustend op oedeem holte (G 1 cm) in/vlak onder epidermis, gevuld met helder vocht holte (H 1 cm) in/vlak onder epidermis, gevuld met helder vocht holte gevuld met pus afgesloten holte gevuld met vocht en cellen/celproducten afgesloten talgklierafvoergang met ophoping van talgkliermateriaal verwijd bloedvaatje toename van collagene vezels met afwijkende samenstelling abnormale verhoorning


73

Tabel 5.3 Secundaire ef£orescenties erosie excoriatie (krablaesie) ¢ssuur (ragade) ulcus (zweer)

squamae (schilfers) crusta (korst) atro¢e licheni¢catie cicatrix (litteken) kelo|«d

lokaal ontbreken van epidermis, overdekt met sereus vocht lokaal ontbreken van epidermis, meestal door krabben kloofvorming in de epidermis, soms tot aan stratum basale defect van epidermis en dermis (evt. tot in subcutis) zonder, of met geringe genezingstendens abnormale afschilfering van de huid ingedroogd exsudaat afgenomen dikte van epidermis en dermis vergroving van het huidrelieºf verlittekening na genezen van huidletsel toename van littekenweefsel

Tabel 5.4 Bepaalde fenomenen Ko«bner-fenomeen:

kaarsvetfenomeen:

Nikolsky-fenomeen:

huidaandoening op de plaats van een (isomorf prikkeleffect) trauma van de huid (bijv. krabben) als die aandoening reeds elders op huid actief is (typisch bij psoriasis, lichen ruber planus, vitiligo) na krabben over psoriasisplek wordt de huid wit en schilferig omdat er nu lucht onder de hoornlaag komt bij het drukken met de vinger op de normaal lijkende huid laat (deel van) epidermis los, waardoor een blaar ontstaat (bij pemphigus, toxische epidermale necrolysis, en staphylococcal scalded-skin syndrome)

Aanvullend onderzoek ^ Histopathologie (bij vele aandoeningen, o.a. bij maligne processen): pons- of excisie biopt.

74


^ Elektronenmicroscopie (bij o.a. blaarziekten, keratinisatiestoornissen, prenatale diagnostiek). ^ Immuno£uorescentie (bij o.a. blaarziekten). ^ Moleculair-biologische technieken (bij o.a. infecties, maligne Tcellymfoom) (o.a. in situ hybridisatie, polymerasekettingreactie (PCR). ^ Serologie (bij o.a. infectieziekten, atopie, allergie, blaarziekten). ^ Microbiologisch onderzoek (bacterieºn, virussen, schimmels, parasieten). ^ Vaatonderzoek (bij o.a. varices en arterieºle stoornissen). ^ Onderzoek naar allergie: intracutane test en RAST bij reactie type I (’immediate’), epicutane test (plakproeven) bij reactie type IV (’delayed’). ^ Algemeen en ander speci¢ek bloeden urineonderzoek.

Venereologisch onderzoek Anamnese ^ Reden van komst: klachten, risico gelopen, na waarschuwing, periodiek SOA-onderzoek, begin nieuwe relatie, na seksueel geweld, na prikaccident. ^ Soort klachten: e¤coulement (uitvloed), pijn, branderigheid bij mictie/defecatie, jeuk, sinds wanneer klachten, heeft partner klachten. ^ Onbeschermd seksueel contact: wanneer, soort (homo/hetero), hoe (vaginaal/anaal/oraal), eerder SOA gehad, al behandeld, prostitutiebezoek. ^ Anticonceptie, intraveneus drugsgebruik. Uitwendig onderzoek ^ Inspectie van het anogenitale gebied (wondjes, blaasjes, erosies, schilfers, littekens). ^ Palpatie van ingu|«nale lymfklieren. Inwendig onderzoek ^ Zo nodig inspectie van de mondholte. ^ Speculuminspectie van vaginale £uor, vaginawand en cervix. ^ Zo nodig proctoscopie.

75


7,8

3,4

7,8 7,8

3,5

6

5

Haemophilus Ducreyi

3

1,3

Treponema pallidum

1,3

Trichomonas vaginalis

3,4

Candida albicans

Herpes-simplexvirus

1,2,3 1,3

Gardnerella vaginalis

Chlamydia trachomatis

urethritis/ cervicitis vaginitis proctitis (ontsteking endeldarm) faryngitis genitaal ulcus lymphadenitis in lies/liezen

Neisseria gonorroeae

klinisch beeld

Mogelijke verwekker

Tabel 5.5 Laboratoriumonderzoek bij enkele veelvoorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen

1 3,9

3

1,3 1,3

Serologie op hepatitis-B en HIV op indicatie. KOH-preparaat ook bij scabies, pediculosis. Geadviseerde onderzoeken 1 Gram-preparaat 2 methyleenblauwpreparaat 3 kweek 4 Tzanck-microscopie 5 fysiologisch-zout-preparaat 6 KOH-preparaat 7 donkerveldmicroscopie 8 TPHA-serologie 9 complementbindingsreactie

6 Oogheelkundig onderzoek K. Hardus, P.L.L.J. Hardus en F. Hendrikse

Inleiding In ¢guur 6.1 wordt een schematisch overzicht gegeven van het oog. Je ziet de harde oogrok (sclera), de doorzichtige cornea, de uvea met de iris, het corpus ciliare en de choroidea, de retina, de macula en de papil. De voorste oogkamer is de ruimte tussen cornea en iris/ lens. In de kamerhoek wordt het kamerwater afgevoerd. De achterste oogkamer bevindt zich tussen de irisachterzijde en de lens. Het glasvocht is een ¢brillair netwerk met een gelatineuze consistentie. Figuur 6.1 Anatomie van het oog glasvochtruimte achterste oogkamer voorste oogkamer macula

lens

papil cornea

iris corpus ciliare

n.opticus retina choroidea sclera

De oogleden zijn er om het oog te beschermen. De traanklier ligt temporaal boven in de orbita. De klieren van Meibom produceren het vet in de tranen. Het eiwit in de traanvloeistof wordt aangemaakt door de bekercellen in de bulbaire conjunctiva (slijmvlies op oogbol). Licht wordt in het netvlies omgezet in elektrische activiteit die verder naar de occipitale hersenschors gaat. Daar is de verbinding met de hogere centra.

sensibel/ motorisch

parasympathicus via n.oculomotorius via ganglion ciliare via n.VII en n.V

sympathicus

IV (n.trochlearis) V (n.trigeminus, n.ophthalmicus) VI (n.abducens) VII (n.facialis)

motorisch motorisch

motorisch sensibel

II (n.opticus) sensibel III (n.oculomotorius) motorisch

hersenzenuw

Tabel 6.1 Innervatie van het oog functie

opzij kijken naar temporaal (lateraal) fronsen sluiten ooglid ooglidspleet pupilverwijding lens boller (accommodatie)

m.sphincter pupillae pupilvernauwing glandula lacrimalis stimulatie traanproductie

m.rectus lateralis m.frontalis m.orbicularis m.tarsalis m.dilatator pupillae m.ciliaris

geeft lichtprikkels door aan de hersens boven kijken beneden kijken opzij kijken (naar mediaal) naar temporaal boven kijken, rotatie in nasale positie m.obliquus superior beneden kijken in nasale positie oogbol + adnexen sensibiliteit

m.rectus superior m.rectus inferior m.rectus medialis m.obliquus inferior

innerveert

Oogheelkundig onderzoek 77

78

K. Hardus, P.L.L.J. Hardus en F. Hendrikse

Anamnese Klacht, andere ziekten, medicijngebruik, oogheelkundige familieanamnese.

Onderzoek Je onderzoekt eerst het rechter oog (oculus dexter, OD), dan het linker (oculus sinister, OS). Gezichtsscherpte ^ De functie van de fovea. Deze is pas voltooid na het vierde levensjaar. ^ Voor onderzoek van het ver zien ga je de visus na van elk oog afzonderlijk zonder correctie (s.c.) en met correctie (c.c.). De kaart moet op een afstand van 4-6 meter hangen, anders gaat het oog accommoderen. Voor volwassenen gebruik je de Snellenkaart (letterkaart), voor kinderen de plaatjeskaart, bij analfabetisme de Landolt- of E-hakenkaart. Gebruik hierbij ook de stenope|«sche opening: een schijf met in het midden een of meerdere gaatjes. Als hiermee de visus beter wordt wijst dit op een refractie-afwijking of media-troebeling. De gezichtsscherpte wordt uitgedrukt als V = d/D, waarbij V = visus, d = de afstand van de letterkaart tot de patieºnt (m) en D = de afstand waarop een normaal oog het optotype nog kan lezen. ^ Voor onderzoek van het nabij zien wordt de leeskaart gebruikt. Refractie-afwijkingen ^ Emmetropie: geen optische correctie nodig (een oog kan zonder refractie-afwijking zijn, maar wel lui). ^ Ametropie: de beeldvorming is bij evenwijdig invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies. Er zijn twee vormen. a Bij myopie (bijziendheid) is er een te lange optische as of een te sterke breking, er is een negatieve lenscorrectie. b Bij hypermetropie (verziendheid) ligt het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies, er is een relatief te korte oogkas; de lenscorrectie is positief. Eenheid refractie: 1 dioptrie is de lenssterkte die een brandpunt van evenwijdig invallende stralen geeft op 1 meter.

Oogheelkundig onderzoek

79

^ Astigmatisme (cilinder): de brekende kracht is niet in alle richtingen gelijk; er is geen brandpunt, maar er zijn brandlijnen. Cornea-afwijkingen zijn de voornaamste oorzaak. ^ Anisometropie: verschil in refractie tussen beide ogen; boven 4D leidt dit tot aniseikonie (ongelijke beeldgrootte). ^ Presbyopie: afnemend accommodatievermogen bij het ouder worden (H 45 jaar). Dit wordt veroorzaakt door het minder plastisch worden van de lensmassa.

Inspectie Oogleden Zijn de lidspleten gelijk? Trek het onderste ooglid omlaag en inspecteer het. Bij klachten (rood oog, corpus alienum, enz.) kun je het bovenste ooglid omklappen (ectropioneren). Afwijkingen van de oogleden zijn: ^ Ptosis: afhangen van een of beide oogleden. ^ Ectropion: ooglid naar buiten gekeerd, entropion: ooglid naar binnen gekeerd. ^ Blepharitis: ontsteking van de ooglidranden. ^ Hordeolum (strontje, ’stye’): een ontsteking van de talg- of zweetklier aan de basis van de wimper. ^ Chalazion (gerstekorrel): een ontstekingsgranuloom door retentie in een talgklier van Meibom. Pupillen ^ Zijn de pupillen even groot (isocoor)? Cornea ^ Is de lichtre£ex regelmatig? Breng £uorescerende oogdruppels aan. Fluoresce|«ne is een oranje kleurstof die met blauw licht groen kleurt. Oftalmoscoop of spleetlamp Met de oftalmoscoop inspecteer je de oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera. Een spleetlamp is een regelbare lichtbron gecombineerd met een microscoop.

80


Pupilreactie Je test dit in het halfdonker, zodat al enige pupildilatatie aanwezig is. ^ Direct: schijn van de zijkant naar voren in een snelle beweging in het oog, waardoor een snelle vernauwing van de pupil ontstaat. ^ Consensueel: normale pupilvernauwing van de contralaterale pupil. Oogstand Schijn met lamp en kijk naar re£exbeelden. Zijn ze symmetrisch? Dek e¤e¤n oog af en let op de instelbeweging van het niet-afgedekte oog. Haal het afdek weg en let weer op het instellen. Dek ook alternerend af. ^ Strabisme (scheelzien): concomiterend (in alle richtingen is de afwijking constant) of niet-concomiterend (de afwijking is afhankelijk van de stand van de ogen). ^ Amblyopie (lui oog): er is een lage visus van een oog ondanks eventuele correctie van ametropie. Tot een jaar of zeven kan een oog getraind worden. Oogbewegingen ^ Test de beweging van de ogen in alle richtingen (horizontaal, verticaal en diagonaal) door de patieºnt je vinger te laten volgen. Vraag naar dubbelzien (diplopie: monoculair of binoculair?) en let op nystagmus. ^ Test het convergeren door de patieºnt naar een punt dichtbij en dan ver weg te laten kijken. Gezichtsveld Hierbij wordt de functie van de totale retina onderzocht. ^ Je onderzoekt de perifere begrenzing met de confrontatiemethode volgens Donders: je gaat recht voor de patieºnt staan/zitten. Het oog dat niet getest wordt laat je afdekken en je beweegt een klein voorwerp vanaf de periferie naar centraal, in alle richtingen. Vraag de patieºnt wanneer dit zichtbaar is en vergelijk het resultaat met je eigen gezichtsveld. ^ Voor onderzoek van het centrale gezichtveld houd je de Amslerkaart (ruitjespatroon) op leesafstand (d.w.z. de afstand die een presbyoop met leesbril aanhoudt, = 30 cm). Bij een ge¢xeerde

Oogheelkundig onderzoek

81

blik op het kruispunt van de diagonalen (centrale stip) neemt iemand met veranderingen van de macula vertekening (metamorfopsie) van het ruitjespatroon waar; iemand met een scotoom mist een stuk. Oogboldruk De normale druk in het oog bedraagt 16 (10-21) mmHg; er zijn schommelingen van 5 mmHg en er is een effect van het dag-ennachtritme. Met applanatietonometrie (de gouden standaard) wordt een gestandaardiseerde afplatting van het oog bereikt waarvoor een veerspanning nodig is. Een luchtstraal tegen het oog (puff-tonometer) geeft een vervorming die gecorreleerd is met de oogboldruk. Glaucoom is een anterieure opticusneuropathie met een karakteristieke pathologische excavatie van de papil (cup/disc-ratio) en daarbijbehorende typische gezichtsvelduitval (vezelbundelscotomen). Risicofactoren zijn vooral verhoogde oogboldruk, erfelijke aanleg, negro|«de ras, leeftijd. De meest voorkomende oorzaak is afvloedbelemmering van het oogvocht; bij 50% van de patieºnten is de oogboldruk binnen de norm (10-21 mmHg). Inspectie van media en fundus met een verwijde pupil Een goede inspectie van media en fundus vindt plaats met een verwijde pupil (mydriasis). Pupilverwijding wordt verkregen met tropicamide 0,5 of 1% (parasympathicolyticum); dit moet minimaal 15 minuten inwerken. Een combinatie met fenylefrine 2,5% (sympathicomimeticum) geeft nog meer pupilverwijding. De patieºnt heeft enkele uren waziger zicht. Cataract is een verzamelnaam voor troebelingen van de lens die leiden tot lichtverstrooiing, visusdaling en uiteindelijk blindheid. Funduscopie Funduscopie vindt plaats in het schemerdonker. Zet de oogspiegel op F (fundus) en de lensschijfjes op 0. Vraag de patieºnt een punt in de verte te ¢xeren. Houd de oftalmoscoop voor het oog. Inspecteer de media: cornea, voorste oogkamer en lens; bekijk ook het glasvocht. Normaal geeft de fundus een rode re£ex. Als de media niet helder is, is deze re£ex verstoord.

82


Laat de patieºnt op en neer kijken om glasvochttroebelingen (mouches volantes) te zien bewegen. Inspecteer het netvlies; om (eerst) de macula te bekijken vraag je de patieºnt naar het lampje te kijken. Meer mediaal ligt de papil (let op cup/disc-ratio). Bekijk daarna de periferie.

7 KNO-onderzoek G.M.H. Marres en R.J. Baatenburg-de Jong

Neus Anamnese Vraag naar een- of tweezijdigheid van de klacht(en), verstopping, aanwezigheid en aard van afscheiding, niesbuien, epistaxis, reukstoornis en hoofd- en/of aangezichtspijn. Zijn de klachten seizoensgebonden of te provoceren? Zijn er traumata of operaties in de voorgeschiedenis? Onderzoek van de uitwendige neus Inspectie en palpatie van vorm en stand van de neus als geheel en van het benige en kraakbenige deel van de neusrug en de neuspunt afzonderlijk. Let op eventuele inspiratoire collaps van de neusingangen. Onderzoek van de inwendige neus Door de neuspunt met de duim op te drukken is een indruk te vormen over de stand van het neustussenschot en kop van de onderste neusschelp. Door met een stomp haakje de neusvleugel wat naar boven te trekken is de klepregio beter te inspecteren. De neusholte zelf wordt met een neusspeculum en lichtbron beoordeeld (rhinoscopia anterior). Breng met de niet-dominante hand het neusspeculum gesloten onder een hoek van 45‡ in en open het met ringen middelvinger. Laat de wijsvinger op de neus rusten ter stabilisatie. Bij kleine kinderen is een oortrechtertje of otoscoop handzamer. Als je het hoofd van de patieºnt voor- of achteroverbuigt krijg je een beter beeld van respectievelijk het onderste en bovenste deel van de neusholte. Als je het neusslijmvlies laat slinken en verdooft (lidoca|«ne 4% met xylomethazoline 0,5ø op watjes gedurende 5-10 minuten in de onderste en middelste neusgang) kun je de inwendige neus beter beoordelen, schoonmaken en tamponneren. Beoordeel achtereenvolgens: ^ septum (stand) ^ onderste neusgang met neusbodem en concha inferior ^ middelste neusgang met concha media

84

G.M.H. Marres en R.J. Baatenburg-de Jong

^ kleur en zwellingsgraad van het slijmvlies ^ hoeveelheid en aspect van secreet ^ eventuele nieuwvormingen (poliepen, tumorweefsel) of corpora aliena. Bij verdenking op een choane-atresie bij een pasgeborene kun je een dunne £exibele zuigslang via de neus opvoeren; in de normale situatie wordt dan het slangetje in de keelholte zichtbaar. Hyposmie en anosmie zijn met verschillende standaardgeuren in £esjes te diagnosticeren. Door vergelijking voor en na het slinken van het neusslijmvlies is een onderscheid tussen conductief en perceptief reukverlies te maken.

Neusbijholten Anamnese Zie anamnese neus. Bovendien vragen naar drukgevoel rond de ogen, toename van klachten bij bukken en ’postnasal drip’ (slijmvorming achter in de keel). Onderzoek Onderzoek van de neusbijholten door middel van transilluminatie of kloppijn is niet betrouwbaar. De bijholten zijn alleen te beoordelen met hulpmiddelen (endoscopie, beeldvormende diagnostiek). Fysisch-diagnostisch onderzoek van de omgevende structuren is daarom onmisbaar: postnasal drip wijst op sinusitis, een ’pof-oog’ op ethmoiditis. Gebitsafwijkingen, sensibiliteitsstoornissen van de wang of bovenlip en zwellingen van het palatum of van de buccogingivaal plooi kunnen het gevolg zijn van ontstekingen of nieuwvormingen in de sinus maxillaris.

Oor Anamnese Van belang zijn de een- of tweezijdigheid van de klacht(en), gehoorsvermindering, oorpijn, drukgevoel, afscheiding, jeuk, tinnitus, vertigo. Denk ook aan de etiologie: congenitaal, zwangerschapsproblemen, familie, lawaai-expositie, ototoxische medicatie, trauma, ooroperaties, doorgemaakte otitiden of meningitis.

85

KNO-onderzoek

Onderzoek Inspecteer de vorm en stand van de oorschelp. Let op eventuele congenitale afwijkingen, kleur, littekens en zwellingen. Let bij palpatie op consistentie en uitgebreidheid van eventuele zwellingen en drukpijn (masto|«d!). Ook craniomandibulaire dysfunctie (drukpijn kaakkopje en/of kauwspieren) en referred pain kunnen oorpijn veroorzaken. Met otoscopie kunnen de gehoorgang en het trommelvlies in beeld worden gebracht (¢guur 7.1). De patieºnt zit een kwartslag gedraaid ten opzichte van de onderzoeker. Trek de oorschelp naar achter-lateraal-boven, breng de oortrechter in, stel het licht in (voorhoofdlamp of voorhoofdspiegel), en verwijder eventueel cerumen met behulp van cerumenlisje, irrigatie of zuigertje (irrigatie alleen indien er geen verdenking op een trommelvliesperforatie bestaat). Instrumenteer voorzichtig in de gehoorgang: het kan pijnlijk zijn en je veroorzaakt gemakkelijk hinderlijke bloedingen. Figuur 7.1 Beeld van het rechter trommelvlies bij otoscopie incus mogelijk doorschemeren van stapesincus-gewricht

boven

malleus

koepelholteregio membraan van Shrapnell hamersteel ventraal

dorsaal

umbo lichtreflex

onder

annulus

Beoordeling van het trommelvlies: ^ de kleur: normaal transparant (soms schemert het stapes-incusgewricht door) of parelgrijs ^ de annulus (normaal intact; alleen ter plaatse van de membraan van Shrapnell onderbroken)

86


^ de stand van de hamersteel (loopt van voor-boven naar achteronder) ^ de lichtre£ex (ontspringt normaal aan het uiteinde van de hamersteel (umbo), is kegelvormig en ononderbroken en is in het vooronderkwadrant zichtbaar) ^ de membraan van Shrapnell (normaal vrij van korstjes en andere oneffenheden, geen pockets of hoornophoping, zoals bij cholesteatoom) ^ de aanwezigheid van perforaties. Met de proef van Valsalva kan de doorgankelijkheid van de buis van Eustachius beoordeeld worden. Hierbij perst de patieºnt met open glottis, gesloten mond en dichtgeknepen neus: bij een goede doorgankelijkheid bolt het trommelvlies op en voelt of hoort de patieºnt klikken in het oor. Onderzoek naar gehoorverlies De stemvorkproef van Rinne berust op een vergelijking van been- en luchtgeleiding. Plaats een trillende stemvork op het masto|«d (beengeleiding) en wanneer patieºnt niets meer hoort enkele centimeters naast het oor (luchtgeleiding). De trillende luchtkolom moet hierbij op de gehoorgang gericht worden. De Rinne is positief (normaal) als de trilling beter via de lucht wordt gehoord dan via het masto|«d. Bij de stemvorkproef van Weber wordt de beengeleiding van beide oren vergeleken. Plaats de trillende stemvork op de mediaanlijn van de schedel. Bij een symmetrisch gehoor wordt de trilling in het midden gehoord. In geval van een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies in het slechtste oor. Door combinatie van beide stemvorkproeven is onderscheid tussen conductieve en perceptieve slechthorendheid mogelijk:

Weber mediaan mediaan gelateraliseerd gelateraliseerd

Rinne Rinne + Rinne ^ Rinne + Rinne ^

gehoor normaal geleidingsverlies homolateraal perceptieverlies contralateraal geleidingsverlies homolateraal

KNO-onderzoek

87

Fluisterspraak kan een indruk geven van de ernst van gehoorverlies; het moet wel gestandaardiseerd worden uitgevoerd, bijvoorbeeld volgens de standaard ’Slechthorendheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Je staat op een armlengte afstand achter de patieºnt, en £uistert op oorhoogte (na volledige uitademing) zes combinaties van drie cijfers en drie letters (met uitzondering van B, D, H, A en Q). Beide oren worden afzonderlijk getest met maskering van het andere oor door de patieºnt met de vinger in het oor op en neer te laten bewegen. De test is afwijkend bij niet goed herhalen van meer dan vier van de combinaties, wat wijst op een gehoorverlies van meer dan 30 dB. In de praktijk wordt deze methode weinig toegepast en heeft audiometrie de voorkeur.

Evenwichtsorgaan Anamnese Van belang zijn het begin van de duizeligheid, beloop (continu of aanvalsgewijs, constant of progressief, frequentie), aanwezigheid van prodromen, begeleidende verschijnselen (bewustzijnsverlies, gehoorverlies, tinnitus, misselijkheid, braken), draaisensaties/onzeker gevoel en valneiging. Let op hyperventilatie en het gebruik van medicatie met duizeligheid als bijwerking. Onderzoek De meest gebruikte testen zijn de proeven van Romberg en DixHallpike en de beoordeling van de nystagmus. Bij de proef van Romberg staat de patieºnt rechtop met de voeten tegen elkaar. In geval van een niet-gecompenseerde uitval van het labyrint valt de patieºnt na het sluiten van de ogen naar de kant van het gestoorde labyrint. Bij de proef van Dix-Hallpike wordt de patieºnt, vanuit een zittende houding (op een onderzoeksbank) met het hoofd axiaal 45‡ naar opzij gedraaid, plotseling achterover gekiept, waarbij het hoofd enigszins over de rand van de tafel komt te hangen. Vervolgens wacht men op het optreden van duizeligheid en nystagmus. De test wordt met rotatie van het hoofd naar de andere zijde herhaald. Een spontane nystagmus is vrijwel altijd pathologisch. Nystagmus wordt benoemd naar de richting van de snelle fase. Er worden een

88


horizontale, een verticale en een rotatoire nystagmus onderscheiden. De nystagmus wordt versterkt bij kijken in de richting van de snelle fase en zwakker bij kijken in de richting van de langzame fase. Onderdrukking van nystagmus door ¢xatie op een vast punt (fysiologisch) kan met de bril van Frenzel (bril met glas van 20 dioptrie) worden bereikt. Een eerstegraads nystagmus treedt op bij kijken in de richting van de snelle fase, een tweedegraads nystagmus is al bij recht vooruitzien aanwezig, en een derdegraads nystagmus treedt op bij kijken in de richting van de langzame fase. Kortom: eenzijdige aantasting van het labyrint veroorzaakt een valneiging naar de aangedane zijde. De proef van Romberg devieert naar de aangedane zijde. De nystagmus is echter gericht op de contralaterale zijde en bovendien wordt de nystagmus versterkt bij kijken naar de contralaterale zijde (ezelsbruggetje: een gezond labyrint duwt).

Mond- en keelholte Anamnese Van belang zijn pijn, referred pain, invloed van slikken op de pijn, provocatie door alcohol of zure spijzen, koorts, zuurbranden, gewichtsverlies en gebruik van alcohol of roken. Vraag bij slikklachten ook naar passagestoornissen, verslikken en regurgitatie. Onderzoek Laat de patieºnt een eventuele gebitsprothese uitnemen en inspecteer met gebruik van een goede lichtbron de mondholte in rust, bij uitsteken van de tong en tijdens manipulatie met de (twee) tongspatel(s). Let op een eventuele beperking van de mondopening (trismus) en op de toestand van het gebit. De lippen, de tong en de wangen kunnen heel goed met e¤e¤n hand gepalpeerd worden; voor beoordeling van de mondbodem, inclusief de glandula submandibularis en submandibulaire lymfklieren, is bimanuele palpatie beter geschikt. Hierbij wordt van de wijsvinger van de ene hand (in de mond) en de vingertoppen van de andere hand (submandibulair) gebruik gemaakt. Daarbij kunnen eventuele speekselstenen van de glandula submandibularis gevoeld worden. Besteed in geval van slikklachten aandacht aan n.V (sensibiliteit van

KNO-onderzoek

89

de mond), n.VII (sluiten van de lippen), n.IX (heffen van het palatum, sensibiliteit van de tongbasis), n.X (sensibiliteit van de larynx, beweeglijkheid van de stembanden) en n.XII (tongmotoriek).

Hypofarynx en larynx Anamnese Zie ook de mond- keelholte. Van belang zijn ten aanzien van de larynx: stemveranderingen, invloed van spreken en luchtweginfecties en benauwdheid. Onderzoek Let op het bestaan van een stridor, de aard daarvan en de fase(n) van de ademhalingscyclus waarin deze aanwezig is. Inspiratoire stridor (collaps van de relatief slappe supraglottis door negatieve druk) kan een supraglottische of subglottische oorzaak hebben; bij de laatste kan de stridor bifasisch zijn. Een expiratoire stridor wordt veroorzaakt door lager gelegen intrathoracale afwijkingen die obstructie geven. Inspecteer en palpeer de uitwendige larynx ter beoordeling van positie, beweeglijkheid en pijnlijkheid alsmede de relatie tot de schildklier. Met behulp van een spiegeltje (indirecte laryngoscopi; ¢guur 7.2) kunnen de larynx en hypofarynx beoordeeld worden. Laat de patieºnt in ’opsnuifhouding’ met geopende mond zijn tong uitsteken. Houdt de tong onder voorzichtige tractie met een gaasje tussen duim en wijsvinger van je linker hand buiten de mond. Laat de patieºnt rustig door de mond ademen. Met behulp van een voorhoofdlamp en een verwarmd spiegeltje dat, zonder aanraken van de tongbasis, achter in de keel tot dicht bij de achterste farynxwand wordt gehouden, beoordeel je achtereenvolgens: ^ de tongbasis ^ de epiglottis ^ de valse en de ware stembanden ^ het trachealumen ^ de voorste commissuur (hoofd van de patieºnt iets naar achteren buigen) ^ de achterste commissuur (hoofd van de patieºnt iets naar voren buigen)

90


Figuur 7.2 Beeld van de larynx bij indirecte laryngoscopie tongbasis epiglottis

voorste commissuur

valse stemband trachealumen

ware stemband

achterste commissuur

arytenoïden

^ de aryteno|«den ^ de beweeglijkheid van de stembanden (iii laten zeggen) ^ de sinus piriformis (hoofd van de patieºnt naar contralaterale zijde draaien). Bij moeilijk uitvoerbaar onderzoek door een hoge wurgre£ex kan verdoven van het palatum met xyloca|«nespray 10% (2-3 pufjes) behulpzaam zijn. De patieºnt mag dan tot een half uur na het onderzoek niets eten of drinken wegens gevaar voor aspiratie.

Hals Zie ook het algemeen lichamelijk onderzoek (hhofdstuk 3). Anamnese In de uitgebreide differentieºle diagnose van afwijkingen in de hals komen lymfadenopathie, schildklier- en speekselklieraandoeningen en aangeboren afwijkingen (cysten, ¢stels en sinus) het meest voor. Een bespreking van de gerichte anamnese voor de gehele differentieºle diagnostiek gaat te ver. Van belang voor de diagnose speekselklierafwijkingen zijn de relatie van pijn en/of zwelling met de maaltijd, het optreden van ontstekingsverschijnselen, een vieze smaak en speekselsteentjes.

KNO-onderzoek

91

Onderzoek Let op standveranderingen (torticollis), asymmetrieeºn en zichtbare zwellingen. Bij een zwelling in de hals is de relatie van de huid met de diepere lagen belangrijk voor een onderscheid tussen cutane, subcutane en dieper gelegen afwijkingen. Tevens moeten grootte, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid vastgelegd worden. Beoordeel, afhankelijk van de exacte lokalisatie, tevens de functie van de n.facialis, de n.vagus, de n.accessorius en de n.hypoglossus. Bij lymfadenopathie in de hals moet een compleet KNO-onderzoek worden uitgevoerd.

8 Neurologisch onderzoek E. Richard en J. van Gijn

Inleiding Een goede anamnese kan het lichamelijk onderzoek beperken en vereenvoudigen en leiden tot tijdwinst. De structuur van de neurologische anamnese is niet anders dan die van een interne anamnese. Vooral belangrijk zijn de aard, intensiteit en het tijdsverloop (acuut/ geleidelijk ontstaan, progressief, constant of wisselend) van de hoofdklacht. Voorgeschiedenis en medicijngebruik zijn van groot belang. Pas je taalgebruik aan bij dat van de patieºnt. Is een goede, betrouwbare anamnese mogelijk? Is er bewustzijnsdaling, delier, afasie of dementie? Een heteroanamnese kan dan vaak uitkomst bieden. Probeer vervolgens een schatting te maken van de ernst van de situatie door de patieºnt te vragen wat zijn beperkingen zijn (werk, hobby’s, bezoeken, enz.), maar ook wat hij nog wel kan. Waarom komt de patieºnt nu? Heeft hij zelf een verklaring voor de klachten? Het neurologisch onderzoek is een ingewikkeld en uitgebreid onderzoek. Probeer het vanaf het begin systematisch te doen, om te voorkomen dat je belangrijke onderdelen vergeet.

Anamnese: algemene neurologische klachten Stoornissen in het bewustzijn en de hogere cerebrale functies ^ Gedaald bewustzijnsniveau: de heteroanamnese is hier essentieel. Acuut of geleidelijk ontstaan? Voelde patieºnt het aankomen? Was er een trauma? Waren er trekkingen? Incontinentie? Tongbeet (aanwijzingen voor epilepsie)? Middelengebruik of medicatie? Diabetes? Koorts? ^ Hogere cerebrale functies: geheugen, aandacht/concentratie, taal, onhandigheid, de weg vinden. Ervaart de patieºnt problemen hiermee, of is het uitsluitend de omgeving? Maak zo nodig gebruik van de MMSE om de ernst van de stoornis te objectiveren.

Neurologisch onderzoek

93

Motoriek ^ Krachtsverlies/zwakte: gelokaliseerd of gegeneraliseerd? In welke lichaamsdelen? Bij welke activiteiten in het bijzonder (bijv. traplopen, lopen op vlakke grond, hoog reiken)? Gedeeltelijk of totaal verlamd? ^ Gestoord evenwicht (coo«rdinatie): ten gevolge van spierzwakte, gevoel van stuurloosheid in de benen of armen, verminderd gevoel in de ledematen, of meer een sensatie in het hoofd? Is het erger in het donker? Is er valneiging? ^ Afwijkend bewegingspatroon: onwillekeurige bewegingen, traagheid, stijfheid, trillen. Sensibiliteit ^ Hoe is het gevoel veranderd? Tintelingen, verminderd/afwezig gevoel, warm-koudverschil? Of juist overgevoeligheid, pijn bij aanraking? ^ Waar is de stoornis gelokaliseerd: in e¤e¤n of in meerdere ledematen? Is er een links-rechtsverschil? Zijn het alleen de voeten en/ of de handen? Of zit de stoornis op e¤e¤n heel speci¢eke plek?

Anamnese: speci¢eke neurologische klachten Hoofdpijn Bedenk goed dat de meeste vormen van hoofdpijn niet volgens een welomschreven patroon verlopen. De klachten zijn meestal aspeci¢ek en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn doorgaans normaal. Patieºnten komen vaak met hoofdpijn bij de neuroloog terecht omdat ze zich ernstig zorgen maken. Hoofdpijn als uiting van een ernstige aandoening van het centraal zenuwstelsel is zeldzaam, maar komt wel degelijk voor. ^ Aard en duur: aanvalsgewijs of chronisch? Hoe lang duurt een aanval? Hoeveel aanvallen per dag/week/maand? ^ Intensiteit: stekend, kloppend of zeurend? ’Tot wanhoop drijvend’? Belemmering in dagelijkse bezigheden? ^ Lokalisatie: enkel- of dubbelzijdig? ’Bandgevoel’? Rondom of achter het oog? In het gelaat? Ook in de nek? ^ Bijverschijnselen: rood of tranend oog? Misselijkheid of braken? Overgevoeligheid voor licht of geluid? Koorts? Hebben pijnstillers effect?

94

E. Richard en J. van Gijn

Denk ook aan niet-neurologische oorzaken: KNO-gebied, oogheelkunde, interne aandoeningen en gebruik/onttrekking van medicatie of middelen. Wegrakingen Maak zo mogelijk anamnestisch onderscheid tussen een neurologische, circulatoire of metabole oorzaak. Voelde de patieºnt het aankomen? In wat voor situatie trad de wegraking op? Hoe lang duurde hij? Was de patieºnt erna direct weer helder (syncope) of juist verward en slaperig (epilepsie)? Bestonden er trekkingen, een tongbeet of incontinentie voor urine of feces? Hoe was de gelaatskleur? (wit past bij syncope) Vraag naar medicatie, mogelijke intoxicaties. Heeft de patieºnt diabetes mellitus of een andere interne of cardiale aandoening? Veel wegrakingen zijn een gevolg van een vasovagale reactie (syncope); hierbij zijn omgevingsfactoren van belang (pijn, warmte, lang staan, emoties). Deze wegrakingen zijn vaak kortdurend en er kunnen enkele schokken bij voorkomen. Duizeligheid Duizeligheid is een veelvoorkomende, maar vage klacht op de polikliniek. Wat bedoelt de patieºnt? Is het een probleem in het hoofd, de ogen of de benen? Als het om het hoofd gaat: zijn er draaisensaties (als een tol of wiebelig)? Of is het meer een licht gevoel in het hoofd, of meer een valneiging? Is het aanvalsgewijs of permanent? Vraag naar bijkomende verschijnselen zoals doofheid en oorsuizen (mogelijke oorzaak in het binnenoor; slechts bij een kleine minderheid). Vraag naar ochtendbraken, coo«rdinatiestoornissen, hoofdpijn en hersenzenuwuitval (aanwijzingen voor een intracraniale oorzaak). Draaiduizeligheid zonder bijverschijnselen die optreedt bij positieveranderingen berust meestal op een benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) en komt veel voor. Denk ook aan bijwerkingen van geneesmiddelen. Kortdurende uitvalsverschijnselen Gaat het om een verlamming (moeite met bewegen) of een gevoelsstoornis (niet goed voelen bij aanraken van de huid)? Vraag dit goed na. Tintelingen, doof gevoel, zwakte en verlamming zijn alle-


95

maal uitdrukkingen waarmee patieºnten heel verschillende dingen kunnen bedoelen. Was er een kortdurende verlamming in een lichaamshelft, in e¤e¤n arm of been, of alleen in het gelaat? Uitte een stoornis in de spraak of taal zich als onduidelijke spraak (alsof iemand dronken is) of was het taalgebruik gestoord (woorden in de verkeerde volgorde of niet-bestaande woorden). Was het begrip voor gesproken taal wel intact? Visuele klachten. Acuut of geleidelijk ontstaan? Hoe lang duurde het? Blindheid, wazig zien of vlekken voor de ogen? Was er uitval van het gezichtsveld of uitval van e¤e¤n oog? Dit onderscheid is alleen te maken als de patieºnt de ogen afwisselend heeft afgedekt (gebeurt niet zelden). Pijn rond het oog?

Onderzoek: vitale functies en hogere cerebrale functies Is het bewustzijn intact? Bij patieºnten met een gedaald bewustzijsniveau schakelen we over op een ander ’programma’ van onderzoek, om de oorzaak van het coma te achterhalen (globaal zijn er drie mogelijkheden: laesie in de hersenstam, laesie in een hemisfeer gevolgd door transtentorieºle inklemming, en diffuse of metabole laesie). Dit ’comaprogramma’ heeft de volgende onderdelen: ^ Bepaling van het bewustzijnsniveau. Gebruik daarvoor de EMVscore (Glasgow Coma Scale) (tabel 8.1). ^ Onderzoek van de hersenzenuwre£exen (pupilre£exen, corneare£exen, compensatoire oogbewegingen bij draaien van het hoofd, evt. calorisch opgewekte oogbewegingen, grimasseren bij pijn, hoestre£ex). ^ Eventuele asymmetrie van motorische reacties aan de ledematen (kan wijzen op hemisfeerlaesie). Wees bij een traumapatieºnt altijd bedacht op nekletsel en overleg met de traumatoloog aan de hand van een foto van de cervicale wervelkolom (X-CWK) of de nek gestabiliseerd dient te worden. Vergeet bij koorts of een gedaald bewustzijn nooit te controleren of een patieºnt meningeale prikkelingsverschijnselen heeft: ^ £exie van de nek is pijnlijk of zelfs niet mogelijk (nekstijfheid) ^ teken van Kernig: pijn bij extensie van de knie als de heup en knie in £exie zijn

96


^ teken van Brudzinski: re£ectoir buigen van de benen bij £exie van de nek. Let op: Bij een diep coma kunnen tekenen van meningeale prikkeling verdwijnen. Tabel 8.1 EMV (Eye opening, best Motor response, best Verbal response) E:

4 3 2 1

opent ogen spontaan opent ogen op aanspreken opent ogen op pijnprikkel opent ogen niet

M:

6 5 4 3 2 1

voert eenvoudige opdracht uit lokaliseert een pijnprikkel normale £exie op pijnprikkel abnormaal buigen op pijnprikkel extensie op pijnprikkel geen reactie op pijnprikkel

V:

5 4 3 2 1

georieºnteerd in tijd, plaats en persoon conversatie mogelijk, maar verward spreekt, maar geen conversatie mogelijk onverstaanbaar: maakt alleen geluiden geen verbale uitingen

EMV-score: Ernstig letsel bij G 8; matig ernstig letsel bij 9-12; licht letsel 13-15. Een patieºnt is comateus wanneer hij de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en niet spreekt.


97

Mini Mental State Examination (MMSE) Gebruik de MMSE om snel en globaal stoornissen in orieºntatie, geheugen, aandacht/concentratie, taal, waarnemen en handelen op te sporen. Let ook op eventuele waarnemingsstoornissen en stoornissen in het denken. Gebruik deze test alleen bij patieºnten die wakker zijn en bij wie de hogere cerebrale functies intact zijn. A orieºntatie score 1 Welke dag is het vandaag, datum, maand, seizoen, jaar? 0-5 2 Wat voor gebouw is dit, afdeling, stad, provincie, land? 0-5 B registratie 3 Zeg mij na en onthoud goed: boek, molen, plant.

0-3

C aandacht 4 100 ^ 7 ^ 7 ^ 7 enz. tot 65 Bij acalculie: spel plank achterstevoren

0-5

D geheugen 5 Wat waren de drie eerder genoemde woorden? (boek, molen, plant)

0-3

E taal 6 Wat is dit? (twee voorwerpen laten benoemen: horloge, pen) 7 Zeg mij na: (zeg een zin zonder als en/of maar) 8 Opdracht: Pak dit papier met uw rechter hand aan, vouw het dubbel en leg het op uw schoot (1 punt per goede handeling) 9 Lees en voer uit: SLUIT DE OGEN. 10 Schrijf een zin op (minimaal onderwerp en persoonsvorm).

0-1 0-1

F constructie 11 Teken deze ¢guur na:

0-1

Interpretatie: maximaal 30 punten. G 10 punten: zeer ernstige dementie. 10-27: ernstige tot matige dementie. 28-30: normaal.

0-2 0-1 0-3

98


Onderzoek: hersenzenuwen ^ I N.olfactorius: gebruik £esjes met speci¢eke geuren (in de praktijk alleen op indicatie). ^ II N.opticus: visus (letterkaart met bril); gezichtsvelddefecten (confrontatiemethode volgens Donders); maak bij uitval onderscheid tussen laesie voor, in of achter het chiasma; pupilre£exen, direct en consensueel (afferent over II, efferent over III); funduscopie (let op papiloedeem, atro¢e en vasculaire afwijkingen). ^ III, IV, VI N.oculomotorius, n.trochlearis en n.abducens: deze zenuwen worden altijd samen onderzocht. Volgbewegingen in alle richtingen (beperkingen; vloeiend of gesaccadeerd [schokkerig]); dubbelbeelden; ooglidspleten symmetrisch? Bij ptosis: op te heffen door naar boven te kijken? (Wel bij sympathicuslaesie, niet bij n.III-laesie.) Pupilgrootte symmetrisch? Zo niet: ptosis aan zijde van nauwe pupil (Horner-syndroom) of van wijde pupil (III-laesie)? Exoftalmus (cave schildklier)? ^ V N.trigeminus: sensibiliteit in alledrie de takken; corneare£ex (afferent via V, efferent via VII); kracht m.masseter. ^ VII N.facialis: sluit de ogen krachtig; laat de tanden zien (perifere parese: mond- en oogtak, centrale parese: voornamelijk mondtak). ^ VIII N.stato-acusticus (n.vestibulo-cochlearis): £uisterspraak; proef van Rinne: als botgeleiding beter dan luchtgeleiding: geleidingsstoornis (’Rinne negatief’). Proef van Weber: bij perceptieverlies lateralisatie naar het goede oor en bij geleidingsverlies lateralisatie naar het slechte oor. ^ IX, X N.glossopharyngeus en n.vagus: deze zenuwen worden altijd samen onderzocht. Motoriek zachte verhemelte (aa zeggen); wurgre£ex; heesheid (n.laryngeus recurrens is een tak van n.X). ^ XI N.accessorius: m.sternocleidomastoideus: hoofd tegen weerstand naar andere kant laten bewegen; m.trapezius: schouders tegen weerstand laten optrekken. ^ XII N.hypoglossus: tongmotoriek; let op atro¢e, fasciculaties en scheef uitsteken.


99

Onderzoek: motoriek Begin zoals altijd met inspectie: is er atro¢e, zijn er fasciculaties? Let vervolgens op afwijkende bewegingspatronen, zoals onwillekeurige bewegingen, traagheid en ataxie. Is de tonus normaal? Maak onderscheid tussen een stoornis in: ^ het centraal motorisch neuron (piramidebaan): hypertonie, spasticiteit, hyperre£exie ^ het perifeer motorisch neuron (motorische voorhoorncel): atro¢e, fasciculaties, hypore£exie. Tabel 8.2 en 8.3 geven een overzicht van de manier waarop je de spierkracht kunt testen. Denk daarbij aan de normale variatie: bij een dame van 80 jaar is de spierkracht heel anders dan bij een jonge sportman. Tabel 8.2 Testen van de spierkracht 5 4 3 2 1 0

normale kracht beweging tegen weerstand in (evt. 4+ en 4^ gebruiken) beweging net tegen zwaartekracht in beweging alleen loodrecht op de zwaartekracht minimale contractie, geen beweging geen contractie

Onderzoek: coo«rdinatie Een coo«rdinatiestoornis uit zich meestal in een ataxie of een dysartrie (als de mondspieren erbij zijn betrokken). Maak onderscheid tussen een cerebellaire stoornis of een piramidale stoornis. Armen Doe de ’ top-neusproef’ en de ’ top-topproef’: een stoornis kan het gevolg zijn van een afwijking in het cerebellum of in het diepe gevoel. In het eerste geval is er niet veel verschil tussen de proef met ogen open of ogen dicht, in het laatste geval gaat de eerstgenoemde test met ogen dicht veel slechter. Bij een cerebellaire ataxie is er dysmetrie (ernaast mikken) en soms een intentietremor. Onderscheid psychogene afwijkingen, waarbij de vinger meestal in een vloeiende beweging naast de neus wordt neergezet. Test de diadochokinese: ’Kunt

100


Tabel 8.3 Belangrijkste spieren om kracht te testen (met bijbehorende innervatie) bovenste extremiteit wortel zenuw

spier

C5-6 C5-6 C7-8

radialis

deltoideus biceps brachii triceps brachii

C6-7 C7-8 C6-7-8 C7-8-T1 T1

radialis radialis medianus medianus ulnaris

beweging

abductie arm £exie in de elleboog extensie in de elleboog extensor carpi extensie in de pols extensor digitorum extensie vingers £exor carpi £exie in de pols £exor digitorum £exie vingers interossei vingers spreiden

onderste extremiteit L1-2-3 L2-3-4

femoralis femoralis

iliopsoas quadriceps

L4-5, S1-2 ischiadicus L4-5 ischiadicus

hamstrings tibialis ant.

L5 S1-2

ischiadicus ischiadicus

ext.dig.long. gastrocnemicus

L5-S1 L4-5

ischiadicus ischiadicus

peroneus superf. tibialis post.

£exie in de heup extensie in de knie £exie in de knie dorsi£exie in de enkel dorsi£exie tenen plantaire £exie in de enkel eversie voet inversie voet

u doen alsof u een lamp indraait?’ (snelle afwisseling pronatie en supinatie in de polsen); deze kan gestoord zijn bij cerebellaire en piramidebaanstoornissen. Benen Doe de ’ knie-hielproef’: laat de hiel van het ene been met een grote boog op de knie van het andere been zetten en vervolgens langs het scheenbeen naar beneden bewegen. Hier geldt hetzelfde verschil tussen ogen open en ogen dicht.


101

Let op: Houd ook bij al deze testjes rekening met de leeftijd en algehele conditie van de patieºnt. Staan en lopen Test het staan en lopen aan het begin of einde van je onderzoek zodat de patieºnt niet steeds op en van de bank hoeft te klimmen. Let eerst op het looppatroon: Paslengte, breedte van het gangspoor. Laat patieºnt vervolgens voetje voor voetje lopen (’ koorddansersgang’). Bij een cerebellaire stoornis corrigeert de patieºnt naar opzij. Onderscheid een spastische gang (piramidaal) van een ’ dronkemansgang’ (cerebellair). Proef van Romberg: laat de patieºnt met de ogen dicht en voeten tegen elkaar staan. Bij cerebellaire ataxie is deze proef ook gestoord met open ogen. Een afwijking alleen met gesloten ogen wijst op een sensorische ataxie (achterstrengen). Sterke valneiging naar e¤e¤n kant wijst op een acute labyrintaire of cerebellaire laesie (maar deze patieºnten zijn vaak te ziek om te staan). Zie ook in hoofdstuk 7 het evenwichtsorgaan.

Onderzoek: re£exen Let vooral op links-rechtsverschillen. Er is een enorme normale variatie in de levendigheid van spierrekkingsre£exen. Bij moeilijk opwekbare re£exen kun je de patieºnt een vuist laten maken of de handen uit elkaar laten trekken vlak voordat je de re£ex slaat; de re£ex wordt zo gemakkelijker opwekbaar (tabel 8.4). Interpretatie Een voetzoolre£ex volgens Babinski wijst op een stoornis in de piramidebaan (centraal). Lage of afwezige re£exen wijzen op een perifere stoornis (let op: re£exen kunnen ook laag zijn in de acute fase van een centrale stoornis). Levendige re£exen wijzen op een centrale stoornis. Noteer de re£exen als: afwezig, laag, normaal, levendig, subclonus of clonus. Een andere methode is die volgens het ’Mayo Clinic systeem’, waarbij 0 een normale re£ex is, +4 clonus, +3 uitdovende clonus, +2 zeer levendig, +1 levendig, ^1 laag, ^2 zeer laag, ^3 nauwelijks opwekbaar, ^4 niet opwekbaar.

102


Tabel 8.4 De belangrijkste re£exen huidre£exen testen buikhuidre£exen

voetzoolre£ex

Kras met een stokje van mediaal naar lateraal op 3 niveaus: boven (Th 7-8), ter hoogte van (Th 9-10) en onder (Th 11-12) de navel. Let op de beweging van de navel. Kras met een stokje van de hiel naar de tenen langs de laterale voetrand en steek eventueel over naar mediaal (weglaten bij kietelige patieºnten). Normaal plantair£exie, pathologisch dorsi£exie (’Babinski’).

spierrekkingsre£exen bicepspees

Leg de eigen vinger in de elleboogplooi op de bicepspees en sla erop, evenwijdig aan de bovenarm. tricepspees Trek de ontspannen arm met de elleboog in ongeveer 90‡ £exie over de borst en sla juist boven het olecranon op de tricepspees. Hoffmann- Haak met eigen vinger in de ontspannen middelvinger van de patieºnt en tik tegen het distale kootje. Let Tro«mner (vinger£exie) op re£ectoire £exie van de duim. kniepees Sla juist distaal van de patella op de kniepees bij een zittende patieºnt met afhangende benen. achillespees Span de achillespees door de voet met je eigen hand tegen de voetzool de voet in 90‡ te brengen; sla op je eigen hand, of op de achillespees (daarvoor het onderbeen over het andere been heen kruisen). Bij lage re£ex: patieºnt laten knielen op een stoel, en op achillespees slaan, na weer voorspannen.


103

Onderzoek: sensibiliteit Bij de sensibiliteit wordt onderscheid gemaakt in vitale sensibiliteit (huidsensibiliteit) en gnostische sensibiliteit (diep gevoel). Vitale sensibiliteit De vitale sensibiliteit kruist direct bij binnenkomst in het ruggenmerg. ^ Tastzin: test met een watje. ^ Pijnzin: test het onderscheid tussen scherp en stomp (gebruik geen naald maar een gebroken wattenstokje). ^ Temperatuurzin: in de praktijk wordt deze alleen op indicatie getest (met buisjes vloeistof). Gnostische sensibiliteit De gnostische sensibiliteit kruist pas in de hersenstam. ^ Bewegingszin: test in de gewrichten, begin distaal, en zorg dat je bij beweging geen druk uitoefent, omdat je dan ook de tastzin test en een gestoorde bewegingszin maskeert. Pak dus bijvoorbeeld de teen aan de zijkant beet. ^ Positiezin: laten de patieºnt de ogen sluiten en de armen strekken (bij een stoornis kan hij/zij ze niet stilhouden). Zie verder bij coo«rdinatie. ^ Vibratiezin: test met een stemvork op een benig gedeelte (begin distaal). ^ Discriminatiezin: tweepuntsdiscriminatie of ’cijferschrijven’. Onderscheid de typische handschoenen sokvormige verdeling bij een polyneuropathie, uitval volgens een dermatoom bij een wortelaandoening of uitval in het gebied van een perifere zenuw (¢guur 8.1). Een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis wijst op een laesie in het ruggenmerg of de hersenstam. Laesies in de thalamus of capsula interna geven aan de contralaterale zijde een stoornis van alle sensibele kwaliteiten. Laesies in de parieºtale schors kunnen subtiele sensibele afwijkingen geven, bijvoorbeeld een stoornis in het op de tast herkennen van een munt.

104


Onderzoek: radiculaire syndromen Radiculaire syndromen, meestal op basis van een hernia nuclei pulposi (HNP), zul je veel tegenkomen, met name op de polikliniek. De lumbale syndromen komen veel vaker voor dan de cervicale; de belangrijkste staan in tabel 8.5. De lumbale wortel treedt caudaal van de wervel uit, dus wortel L4 treedt uit tussen wervel L4 en L5. Tabel 8.5 Lumbale en cervicale syndromen wor- uitstralende pijn tel

gevoelsstoor- re£exafwij- krachtvernis king mindering

L4

mediaal onderbeen

L5

S1

C5

C6 C7 C8

voorkant bovenbeen, via knie naar malleolus med. post.-lat. heup, lat knie, scheenbeen, dig. 1-2-3 bil, dorsale been, lat. voet, dig. 5

KPR

lat. onderbeen, geen dorsale voet, dig. 1 lat. voet, dig. 5 APR

m.quadriceps fem.

voetheffers, inversie van de voet m.gastrocnemius en m.soleus lat. bovenarm schouder en BPR m.deltoilat. bovenarm deus, m.biceps, m.brachioradialis radiale zijde onder- dig. 1-2 BPR m.biceps arm, duim brachii dorsale onderarm, dig. 2-3 TPR m.triceps dig. 2-3 brachii ulnaire zijde arm, dig. 4-5 vinger£exoren dig. 4-5 £exorre£ex vingers

n. maxillaris

n. ophthalmicus

n. peroneus profundus

n. peroneus superficialis

n. saphenus

n. obturatorius n. peroneus communis

n. antibrachii cutaneus med. n. antibrachii cutaneus lat. n. radialis n. medialis n. ulnaris n. femoris cutaneus lat.

n. brachii cutaneus post.

n. axillaris

n. mandibularis n. cervicalis cutaneus

n. trigeminus

L2

L5

L3

L4

C3

L1

C2

C4

C7

C6

rami sacrales post.

C8

L1 S5 S4 S3

S1

L5 L4

S2

L2

C4

n. iliohypogastrica n. ilioinguinalis

C8

C5

rami lumbales post. C6

C5

rami thoracica lat/ant/post.

C3

C2

n. plantaris med.

n. tibialis n. plantaris lat.

n. suralis

n. femoralis cutaneus post.

n. femoralis cutaneus lat. n. femoralis cutaneus ant.

n. radialis superficialis

n. antebrachii cutaneus med/post. (musculocutaneus) n. antebrachii cutaneus lat. (n. musculocutaneus)

n. brachii cutaneus post. (tak van n. radialis)

n. axillaris

n. occipitalis major n. occipitalis minor n. auricularis magnus n. cervicalis cutaneus n. cervicalis, ramus post.

Neurologisch onderzoek 105

Figuur 8.1 Dermatomen en perifere zenuwen

106


Een hernia van een tussenwervelschijf comprimeert in de regel niet de wortel die op hetzelfde niveau uittreedt (tenzij het een laterale hernia is) maar de wortel van e¤e¤n niveau lager; zo geeft een HNP L4-L5 meestal compressie van de wortel L5. Zie ook ¢guur 8.1. Bij verdenking op lumbale radiculaire prikkeling voer je de proef van Lase'gue uit. Hef het gestrekte been van een liggende patieºnt totdat de typische radiculaire pijn optreedt (niet verder!) en druk de bevinding uit als: ’Lase'gue positief bij x‡’. Een positieve gekruiste Lase'gue (pijn treedt ook op bij heffen van het andere been) is zeer suggestief voor een HNP. Vraag naar pijn bij drukverhogende momenten, zoals Hoesten, Niezen, Persen (HNP).

Veelgebruikte termen bulbair: perifere aandoening met slappe dysartrie, atro¢e en fasciculaties van de tong. pseudo- aandoening van beide hemisferen met spastische dybulbair: sartrie, dwanghuilen/lachen en pathologische stamre£exen. stamre- lichtreacties pupillen, corneare£ex, oculocefale re£ex, £exen: calorische re£exen, hoestre£ex. pirami- aandoening van de piramidebaan (van cortex tot modaal: torische voorhoorncel). extrapira- oorzaak in de basale kernen (projecteren op de motorimidaal: sche cortex).

9 Urologisch onderzoek G.M.H. Marres en F.M.J. Debruyne

Anamnese; inleiding Leg vo¤o¤r het uitkleden duidelijk uit wat je gaat doen. Geef eventueel de mogelijkheid om naar de wc te gaan. Geef een eenduidige uitkleedinstructie. Vraag de patieºnt naar zijn ervaringen met eventueel eerder genitaal of rectaal onderzoek. Het onderzoek van de liesstreek en het lieskanaal, de nieren, de blaas, prostaat en rectaal toucher is besproken in hoofdstuk 3. In dit hoofdstuk bespreken we alleen het onderzoek van de mannelijke genitalia.

Onderzoek van de mannelijke genitalia Dit onderzoek gebeurt bij voorkeur zowel in staande als in liggende houding. Het begint met een globale inspectie van het genitaal gebied waarbij beide spinae iliacae anteriores superiores en het os pubis (met hiertussen het ligament van Poupart) als referentiepunten dienen voor anatomische orieºntatie. Let op het beharingspatroon, zwellingen (voor en na persen), afwijkingen aan de huid inclusief krabeffecten of littekens, en op de grootte van de penis. Penis Vraag de patieºnt zelf de voorhuid terug te trekken en let op de terugschuifbaarheid (phimosis?), de lengte van het frenulum, pijn, smegma, ulceraties, wratjes of blaasjes, roodheid of zwellingen. Let op de positie van de meatus urethrae en een eventuele abnormale curvatuur van de penis (hypospadie?). Beoordeel op indicatie (bijv. een sproeiende straal in de anamnese) de doorgankelijkheid van de urethra door in de top van de glans penis te knijpen. Palpatie van de penis is alleen ge|«ndiceerd bij uitwendig zichtbare afwijkingen of op grond van de anamnese (met name standafwijkingen bij erectie). Let hierbij op ¢brotische plaques op de corpora cavernosa, passend bij de ziekte van Peyronie.

108

G.M.H. Marres en F.M.J. Debruyne

Palpeer de urethra vanuit het perineum over de ventrale zijde van de penis. Inspecteer na palpatie op ecoulement (kleur, dikte, bloed). Scrotum en scrotuminhoud Palpeer eerst de scrotumhuid zorgvuldig en geheel rondom (zwellingen?). Palpeer daarna de scrotuminhoud met de eerste drie vingers van beide handen tegelijk en voel naar de grootte, het oppervlak en de consistentie van beide testikels. Vergelijk daarbij steeds links en rechts. Beoordeel de epididymis (pijnlijkheid, afgrensbaarheid t.o.v. testis, zwelling) door duim en wijsvinger vanaf de top van de testis naar achteren naar elkaar toe te schuiven en de epididymis naar beneden te vervolgen. Differentieer bij pijnlijke scrotuminhoud tussen torsio testis (pijnlijke testikel, hooggelegen in het scrotum) en epididymitis (dan is met name de epididymis pijnlijk). Bij kinderen met verdenking op retentio testis en waarbij een testikel in de lies te voelen is, probeer je de testis vanuit de lies naar het scrotum toe uit te strijken. Zwellingen van de scrotuminhoud zijn deels te differentieºren met behulp van palpatie en diafanie (tabel 9.1), waarbij een hydroke'le of spermatoke'le doorlichtbaar is en andere zwellingen als een tumor of hematoke'le niet. Palpeer de funiculus spermaticus tussen duim en wijsvinger vanaf de uitwendige liesring naar de testikel en de epididymis. Til hierbij met de andere hand het scrotum iets op. De funiculus is normaal een pinkdikke streng waarin de ductus deferens is te onderscheiden als een dun hard strengetje van een paar millimeter in diameter. Let op verdikkingen en verhardingen en laat daarbij de patieºnt persen. Bij een varicoke'le is de funiculus in staande positie verdikt door uitgezette venen (als een pot met pieren) die liggend grotendeels verdwijnen, en bij persen weer tevoorschijn komen tot rond de testis. aBij een niet-diafane zwelling moet je ook ausculteren om een darmlis in een laterale liesbreuk op te sporen.

109

Urologisch onderzoek

Tabel 9.1 Zwellingen van de scrotuminhoud en bevindingen bij lichamelijk onderzoek omschrijving

kenmerken bij palpatie

hydroke'le

diafanie

vochtcollectie tussen bladen v/d tunica vaginalis

testis vaak niet meer afzon- + derlijk te palperen door vochtophoping

spermatoke'le

retentiecyste door verstopte uitgaande van de epididy- + zaadbuisjes in de epididymis, testis meestal nog wel afzonderlijk te voelen mis

hematoke'le bloedophoping meestal na testikel niet afzonderlijk te ^ trauma palperen varicoke'le

abnormale verwijding van de venen van de plexus pampini formis in de funiculus spermaticus tot rond de testis

funiculus in staande positie ^ verdikt door uitgezette venen (’pot met pieren’) die liggend grotendeels verdwijnen en weer tevoorschijn komen bij persen (Valsalva)

testistumor ^

vergrote, niet pijnlijke vaste ^ testis, en vaak onregelmatig

hernia inguinalis

zwelling vanuit lieskanaal, toename bij persen, bij auscultatie mogelijk darmgeruisen

bij zwelling in scrotum meestal laterale liesbreuk: breukzak van peritoneum in de funiculus spermaticus

* diafaan: scrotum en ke'le lichten op bij in het donker doorschijnen met lampje Hydrokèle

Spermatokèle

Hematokèle

Varicokèle

Testistumor

10 Gynaecologisch onderzoek E. Jong, A.G. Bais en Th.J.M. Helmerhorst

Anamnese Na de orieºntatie op de hoofdklacht ga je in op de volgende aspecten. Gynaecologische voorgeschiedenis Relevante ziekten, ziekenhuisopnames, operaties. Verloskundige voorgeschiedenis Graviditeit, pariteit (aantal bevallingen, beloop, eventuele kunstverlossingen of complicaties), miskramen, abortus provocatus, aantal levende kinderen. Menstruele cyclus Menstruatiepatroon: regulariteit, duur cyclus (gebruikelijke notering: 28d/3-5d, reg.), hoeveelheid en aspect bloedverlies, pijn. Datum eerste dag van de laatste menstruatie. Bij klachten de menstruatie preciseren en objectiveren (aantal keren verband wisselen per dag, maatregelen voor de nacht). Menarche, climacterieºle klachten, menopauze. Contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies.

Verschillende menstruatiepatronen ^ oligo- of polymenorroe: cyclusduur korter dan 21 dagen of langer dan 6 weken; ^ hypo- of hypermenorroe of : hoeveelheid bloedverlies minder of meer dan normaal; ^ menorragie: menstruatieduur langer dan zeven dagen en/of toegenomen hoeveelheid; ^ metrorragie: onregelmatig bloedverlies waarbij het menstruatiepatroon niet meer herkenbaar is. NB Meno-metrorragie bestaat dus niet.

Gynaecologisch onderzoek

111

Fluor Kleur (wit, bruin, bloedbijmenging), aspect (brokkelig, dun, slijmerig), reuk, jeuk, tijdsrelatie (hoe lang bestaat het, wanneer begonnen, andere partner), hoeveelheid, geneesmiddelen. Pijn (afhankelijk van de klacht) Exacte lokalisatie, uitstraling, aard, intensiteit, tijdsrelatie (acuut begin, geleidelijke toename, vroeger wel eens gehad, exacerbaties). Relatie met cyclus, co|«tus, defecatie, mictie, beweging. Dyspareunie. Anticonceptie Speci¢ceren, tijdsduur, zwangerschapswens. Mictie- en defecatieklachten Intoxicaties Roken, alcohol, medicatie. Algemeen welbevinden Koorts, vermindering eetlust, gewichtsverlies. Familieanamnese Sociale problematiek Werksituatie patieºnt of haar echtgenoot, behuizing, schoolgaande kinderen, relatie met partner. Seksuele anamnese (afhankelijk van de klacht) Sexarche, problemen seksualiteit (bijv. dyspareunie, libidoverlies), negatieve seksuele ervaringen in het verleden. Zie verder hoofdstuk 11.

Het gynaecologisch onderzoek Aandachtspunten ^ Zorg voor een schone ruimte met goede verwarming en verlichting. ^ Zorg voor een schone onderzoekstoel voorzien van schoon papier.

112

E. Jong, A.G. Bais en Th.J.M. Helmerhorst

^ Zorg voor een schone afsluitbare kleedruimte met voldoende mogelijkheid om kleding op te hangen. ^ Zelf ben je ook correct gekleed en verzorgd. ^ De patieºnt is op de hoogte van de inhoud en de bedoeling van het onderzoek. ^ Besteed bij het eerste onderzoek extra aandacht aan uitleg. Spreek af dat het onderzoek te allen tijde afgebroken kan worden als het te pijnlijk of onaangenaam is. Als de vrouw dat wil kan er iemand anders (bijv. familie of verpleegkundige) bij aanwezig zijn. ^ Geef gelegenheid de blaas leeg te maken. ^ De vrouw wordt verzocht zich in de kleedruimte te ontkleden zodat het lichaam onder de taille ontbloot is. ^ Geef aan hoe zij op de gynaecologische stoel moet plaatsnemen. De billen komen juist tot op de rand van de onderzoekstoel. Genitalia externa Na beoordeling van het beharingspatroon, de habitus en het onderzoek van het abdomen op gebruikelijke wijze (inspectie, auscultatie, percussie, palpatie) volgt onderzoek van de genitalia externa. ^ Trek twee schone handschoenen aan. ^ Inspectie: labia majora, minora, clitoris, urethra. Let op verkleuringen, ontstekingsverschijnselen, zwellingen, ulceraties, ragaden, tumoren. Inspecteer ook het perineum en het perianale gebied. ^ Spreid de labia minora en laat de patieºnt persen. Een eventuele prolaps is nu te beoordelen. Speculumonderzoek ^ Kondig het speculumonderzoek aan. Is een ’virgo-speculum’ nodig, dan kan het nuttig zijn eerst (met e¤e¤n vinger) een vaginaal toucher uit te voeren. ^ Houd het speculum onder een handwarme kraan om het op lichaamstemperatuur te brengen. ^ Laat de patieºnt persen en spreid met twee vingers de labia minora. ^ Breng het gesloten speculum in onder lichte druk op het perineum in een stand van 1 naar 7 uur of van 11 naar 5 uur en onder een hoek van 45‡ met de onderzoekstoel. Vermijd druk tegen de vaginavoorwand en de urethraregio. Vertel dat persen niet meer nodig is.

Gynaecologisch onderzoek

113

^ Na inbrengen in de richting van het sacrum, het speculum in 3-9 uur positie draaien en iets openen. Meestal is dan een deel van de portio zichtbaar en kun je het speculum verder openen tot de portio in de opening valt. Als de portio niet direct zichtbaar wordt kun je het speculum in gesloten stand opnieuw positioneren. ^ Inspectie van de portio (ectropion, verkleuringen, macroscopische afwijkingen, vorm van het ostium externum, contactbloedingen, £uor, draadjes bij IUD-gebruik). ^ Na eventuele afname van materiaal worden de fornices en de vagina ge|«nspecteerd. Om voor- en achterwand van de vagina te inspecteren moet het speculum gedraaid worden. Let op kleurveranderingen, ontstekingsverschijnselen, epitheeldefecten, atro¢e, ¢stelopeningen, traumata. ^ Het speculum wordt onder een hoek van 45‡ gedraaid en in gesloten positie uitgehaald. Zorg ervoor dat de portio niet ’klem zit’ en naar buiten getrokken wordt. Vaginaal toucher ^ Gebruik twee handschoenen, smeer de wijs- en middelvinger van de toucherende hand in met voldoende glijmiddel. ^ Spreid met twee vingers van de niet-toucherende hand de labia minora. ^ Breng eerst de middelvinger van de toucherende hand in de vagina langs de achterwand. Houd je pols laag en breng de wijsvinger van de toucherende hand naast de middelvinger in de vagina. Ringvinger en pink worden verborgen in de hand. Vermijd aanraking van de duim met urethra en clitoris. ^ Voel met twee gesloten vingers naar ligging, beweeglijkheid, vorm, consistentie en mogelijke zwellingen van de portio. ^ De ligging van de uterus wordt beoordeeld door e¤e¤n vinger in het ostium te plaatsen en de uterus op te duwen richting de buikwand, terwijl de uitwendige hand palpeert naar het corpus uteri. In geval van retro£exie voel je het corpus uteri niet en kun je met de toucherende hand de fundus van de uterus in de achterste fornix voelen. ^ Vervolgens worden de adnexa gepalpeerd. Plaats twee toucherende vingers in de rechter fornix. De uitwendige hand palpeert

114

^ ^ ^ ^


met vlakke hand vanaf rechts naast de navel richting rechter lies tot je het adnex voelt. Palpatie van het ovarium wordt als onaangenaam ervaren. Op dezelfde wijze wordt het linker adnex beoordeeld. Tast vervolgens de fornices en de vaginawand met de toucherende vingers af. Hiermee is het vaginaal toucher beeºindigd. Waarschuw voor wat bloedverlies (met name na een cervixuitstrijkje) en wijs op het aanwezige maandverband. Voorzie de onderzoekstoel van schoon papier. Bespreek de bevindingen in de spreekkamer nadat de patieºnt zich heeft aangekleed.

Rectaal toucher Een rectaal toucher wordt uitgevoerd voor een beoordeling van de ligamenta sacro-uterina en het cavum Douglasi (bijv. bij carcinoom, ¢stel of endometriose). Zie hoofdstuk 3.

11 Seksuele anamnese E. Jong en M.W. Hengeveld De seksuele anamnese is een belangrijk deel van de anamnese binnen elk vakgebied. Seksuele problemen komen vaak voor en kunnen een bijwerking zijn van medicatie en verschillende ziektebeelden (bijv. diabetes, hypothyro|«die, hypertensie, depressie). Het is belangrijk dat (toekomstige) artsen over kennis beschikken over seksuele problemen en deze goed kunnen hanteren ^ temeer daar de gevolgen van seksuele problemen ernstig kunnen zijn in de zin van psychische en relatieproblemen. Er bestaat vaak schroom om te praten over gevoelige onderwerpen zoals seksuele functies en gewoonten. Vaak is deze schroom bij de co-assistent en arts groter dan bij de patieºnt zelf. Het is belangrijk de vragen in een algemeen kader te plaatsen. Een hulpmiddel om de beste volgorde van vragen te onthouden is loops (libido, opwinding (erectie/lubricatie), orgasme (ejaculatie), pijn, satisfactie). Voorbeelden van vragen die hieruit volgen zijn: L Hebt u sinds uw ziekte veranderingen bemerkt in de zin in seks? O Hebt u problemen een erectie te krijgen of te behouden? Hebt u problemen met vochtig worden bij seksueel verkeer? O Hebt u problemen met het bereiken van een orgasme? P Bestaan er pijnklachten tijdens het seksueel verkeer? S Is de seks voor u bevredigend? Aanvullend kan nog gevraagd worden naar het gebruik van voorbehoedsmiddelen of het hebben doorgemaakt van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). De antwoorden op de verschillende vragen kunnen je belangrijke aanvullende informatie opleveren. Schroom daarom niet de seksuele anamnese op te nemen.

12 Orthopedisch onderzoek K. Bogaard en C.N. van Dijk

Anamnese; inleiding Gegevens uit de anamnese geven het orthopedisch onderzoek een duidelijke richting. De geformuleerde werkhypothese wordt vervolgens door het lichamelijk onderzoek bevestigd of verworpen. In het algemeen verloopt het orthopedisch onderzoek van ieder lichaamsdeel in grote lijnen hetzelfde, met voor de meeste gewrichten een aantal speci¢eke functietesten. Hieronder volgt een aantal handige punten die voor elk onderzoek gelden. Inspectie ^ De botten: vorm, stand, verkorting. ^ De weke delen: spiermassa (vergelijk met andere zijde), atro¢e. ^ De huid: kleur (roodheid, cyanose, pigmentatie), intact-zijn, littekens, hematomen. ^ Zwelling of hydrops (bloed, pus, vocht). Kijk nooit alleen maar naar een gewricht! Het bewegingsapparaat bestaat uit ketens: bij een onderzoek van de knie hoort dus ook een inspectie en onderzoek van de volledige onderste keten (lumbale wervelkolom, heup, knie, enkel). Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld een elleboogprobleem (cervicale wervelkolom, schouder). Palpatie Omdat een groot deel van het bewegingsapparaat goed bereikbaar is van buiten, is palpatie van groot belang en bevindingen correleren vaak uitstekend met de klachten. Dit geldt eigenlijk voor alle gewrichten, behalve de heup, schouder en de wervelkolom. ^ Temperatuur, vergelijk altijd beiderzijds. ^ Spiertonus. ^ Pijn is een belangrijke parameter in de orthopedie. Bij het lichamelijk onderzoek moet worden bedacht dat ’referred-pain’ een veelvoorkomend verschijnsel is; met name de rug is hierom berucht. ^ Afwijkende vormen, verdikkingen of fracturen.

117

Orthopedisch onderzoek

Beweging Bijna alle aandoeningen van het bewegingsapparaat gaan gepaard met enige vorm van verlies van beweeglijkheid. Het bewegingsonderzoek, zowel actief als passief, is dan ook van groot belang. Begin altijd met het actieve gedeelte, zodat de patieºnt kan laten zien wat hij zelf nog kan. De uitdrukking ’meten is weten’ gaat in het bijzonder op voor de orthopedie. Bewegingsuitslagen worden gemeten met een goniometer, en vergeleken met de referentiewaarden (tabel 12.1). Hierbij wordt een speciale notitiemethode gebruikt: de nulmethode. Alle bewegingsuitslagen worden weergegeven vanuit de nulstand van het gewricht; dit is de neutrale positie van het gewricht en deze is voor elk gewricht apart gede¢nieerd. De weergave is dan als volgt: 20-0-10 betekent dat er vanuit de nulpositie 20 graden £exie en 10 graden extensie mogelijk is. Als een patieºnt niet in staat is de nulpositie te bereiken en bijvoorbeeld 10 graden voor deze positie vastloopt is de notatiewijze: 20-10-0. Tabel 12.1 Bewegingsuitslagen wervelkolom cervicaal £exie-extensie totale £exie-extensie laterale £exie (naar beide zijden) rotatie thoraco-lumbaal thoracale £exie lumbale £exie laterale £exie (naar beide zijden) rotatie

80 130 45 80

0

50

0 0

45 80

45 60 30 40

0 0

30 40

170 165 70

0 0 0

75 60 100

schouder en arm schouder abductie/adductie £exie/extensie interne/externe rotatie (in 90‡ abductie)

118 elleboog £exie/extensie pronatie/supinatie pols dorso£exie/palmaire £exie radiale/ulnaire deviatie pronatie/supinatie duim IP-gewricht, £exie/extensie MP-gewricht, £exie/extensie carpo-metacarpale abductie carpo-metacarpale £exie vingers MP-gewrichten, £exie MP-gewrichten, passieve hyperextensie proximale IP-gewrichten, £exie distale P-gewrichten, £exie

K. Bogaard en C.N. van Dijk

145 75

0 0

10 80

75 20 75

0 0 0

75 35 80

80 55 20 15

0 0

20 5

120 40 45 35

0 0 0 0

5-20 25 45 45

135

0

5

15

0

55

20 35

0 0

10 20

40

0

65

90 tot 45 100 80

heup en been heup £exie/extensie abductie/adductie interne/externe rotatie (in 90‡ £exie) interne/externe rotatie (in extensie) knie £exie/extensie enk dorso£exie/plantaire £exie voet inversie/eversie van de hiel supinatie/pronatie van de voorvoet grote teen £exie/extensie in MP-gewricht


119

De rug Rugklachten kunnen allerlei oorzaken hebben, een brede insteek van het lichamelijk onderzoek en met name een goede anamnese zijn dan ook essentieel. Een orieºnterend neurologisch onderzoek mag niet ontbreken. Bij het onderzoek van de rug is, anders dan bij de rest van het orthopedisch onderzoek, percussie wel van belang. Zorg er hierbij voor dat je alle processi spinosi geraakt hebt. Let op de stand van de wervelkolom in zijaanzicht. Fysiologisch is thoracaal een kyfose (= achterwaartse verkromming van de wervelkolom) en cervicaal en lumbaal een lordose (= voorwaartse kromming) aanwezig. Bij de ziekte van Scheuermann bijvoorbeeld is de normale thoracale kyfose toegenomen. Het wel of niet recht staan van de wervelkolom in het frontale vlak kun je goed beoordelen door een schietlood op C7 te plaatsen en kijken of de loodlijn in de bilnaad valt. Verder is het bij een scoliose (= zijdelingse verkromming) altijd noodzakelijk de redresseerbaarheid te bepalen. Een redresseerbare scoliose kan de patieºnt opheffen door zich maximaal te strekken, of een eventuele bekkenscheefstand op te heffen.

De schouder De schouder is samen met de heup een van de moeilijkste gewrichten om te onderzoeken vanwege de diepe ligging. Bij schouderklachten en ook verdere klachten van de bovenste extremiteit dient altijd tevens een onderzoek van de cervicale wervelkolom plaats te vinden. Een regelmatig voorkomende oorzaak van pijn in de schouder is namelijk een cervicale spondylose. Beweeglijkheid Als je de bewegingsmogelijkheden van een schouder orieºnterend wilt onderzoeken zijn er een paar functietesten die je kunt doen. 1 Laat de patieºnt met zijn hand boven de oksel langs zijn contralaterale schouderblad aanraken. 2 Laat de patieºnt zijn hand voorlangs op de contralaterale schouder leggen. 3 Laat de patieºnt beide handen op het achterhoofd leggen.

120


Met deze drie testen kun je de functies van de schouder globaal controleren. Een van de meest voorkomende schouderproblemen is het impingement-syndroom, waarbij tijdens de actieve abductie van de schouder een deel van de rotator cuff in de knel komt te zitten bij schouderbewegingen. Dit kan op twee punten gebeuren: een ’painful arc’ tussen 80 en 120 wijst op een supra- of infraspinatus tendinitis, een painful arc tussen 160 en 180‡ wijst op een acromioclaviculair probleem (¢guur 12.1). Figuur 12.1 Painful arc pijn 160o-180o

pijnvrij

pijn 80o-120o

pijnvrij

Als de actieve abductie beperkt is kijk je vervolgens naar de passieve abductie. Hierbij sta je achter de patieºnt. Indien de passieve abductie sterk beperkt is, ¢xeer je de punt van de scapula tussen duim en wijsvinger, terwijl je met je andere hand de arm van de pa-


121

tieºnt abduceert. Indien de scapula direct meebeweegt, is er sprake van een frozen shoulder. Stabiliteit De patieºnt ligt met de schouder net over de rand van de onderzoektafel. De hand aan de aangedane zijde bevindt zich in de oksel van de onderzoeker (duim voor, vingers achter). Klem de hand stevig onder je arm, zodat de patieºnt de arm kan ontspannen en laten ’hangen’. Fixeer nu met de ene hand de scapula en met de andere hand de humeruskop. De humeruskop kan nu ten opzichte van het gleno|«d worden bewogen, zowel naar voren als naar achteren (¢guur 12.2). Figuur 12.2 De schouderstabiliteit testen

De elleboog De elleboog is een relatief gemakkelijk te onderzoeken gewricht. Twee veelvoorkomende aandoeningen vragen echter wel een aantal speciale testen. Epicondylitis lateralis (tenniselleboo) 1 Buig de arm 90‡ in de elleboog en breng de hand tevens in £exie en daarbij pronatie. De patieºnt moet de hand nu strekken tegen jouw hand in. Pijn over de laterale epicondylus is diagnostisch.

122


2 Laat de patieºnt een stoel optillen aan de leuning met de ellebogen in volledige extensie. Ook hier is pijn over de laterale epicondylus diagnostisch voor een tenniselleboog. Epicondylitis medialis (golferselleboog) Buig de elleboog, supineer de hand en extendeer (= palmaire £exie) vervolgens de elleboog. Pijn over de mediale epicondylus is suggestief voor een golferselleboog.

De pols Het onderzoek van de pols is moeilijk en kan eigenlijk niet los worden gezien van het onderzoek van de hand. Belangrijke en relatief veelvoorkomende orthopedische problemen zijn de Colles-fractuur, fractuur van het scafo|«d en het carpaletunnelsyndroom. Screeningstesten 1 De handen tegen elkaar in een ’bidpositie’ met de onderarmen horizontaal. 2 De handruggen tegen elkaar met de onderarmen horizontaal. 3 De duim moet de top van de pink kunnen raken. 4 De vingers moeten de handpalm kunnen raken en vervolgens kunnen ’inrollen’. Colles-fractuur Een van de meest voorkomende letsels van de pols is de Collesfractuur, waarbij de distale radius breekt. Klinisch zie je de bajonetstand en een zwelling van met name de volaire zijde van de pols. Fractuur van het os scaphoideum Bij een fractuur van het os scaphoideum (os naviculare) wordt klassiek drukpijn gevonden op de anatomische snuifdoos, of op de volaire zijde van de hand ter hoogte van de tuberositas van het scafo|«d. Deze bevindingen zijn echter erg aspeci¢ek en de diagnose kan worden gemist. Carpaletunnelsyndroom Hoewel eigenlijk een neurologisch probleem wordt het carpaletunnelsyndroom ook veel gezien door de orthopeed. De patieºnt heeft


123

klachten van pijn en paresthesieeºn van de duim, middelen wijsvinger, met name ’s nachts; de paresthesieeºn kunnen echter tot aan de elleboog doorlopen. De meest betrouwbare test gaat als volgt: Plaats je beide duimen op de volaire zijde van de pols, waar de nervus medianus door de carpale tunnel loopt en druk stevig gedurende 30 seconden. Let op na hoeveel tijd er een dof gevoel, pijn of paresthesieeºn ontstaan, vanaf het begin van het aanbrengen van de druk. De gemiddelde tijd bij een carpaletunnelsyndroom is 16 seconden.

De heup De heup is moeilijk te onderzoeken, omdat hij niet direct aan het oppervlak ligt. Het onderzoek van de heup gaat in grote lijnen volgens de standaard, maar er zijn een paar belangrijke punten. Bij het meten van de passieve bewegingsuitslagen plaats je altijd e¤e¤n hand op het bekken om te bepalen waar de heupfunctie stopt en de bekkenfunctie begint. Doe altijd de Trendelenburg-te, waarbij de patieºnt op e¤e¤n been staat en jij van achter toekijkt. De test is positief als het bekken aan de opgeheven zijde onder de horizontaallijn kantelt; dit wijst op instabiliteit van de heup of het niet (voldoende) functioneren van de m.gluteus medius of minimus. Bepaal altijd de beenlengte. Dit is niet alleen voor de heup van belang, maar eigenlijk voor de gehele onderste extremiteit en tevens de rug. De meest relevante manier is het staand bepalen, met behulp van de plankjesmethode. Hierbij worden onder het kortere been plankjes gelegd tot de beide spinae iliacae anteriores superiores horizontaal staan. Bij neonaten Begin met inspectie, zowel in buik- als in rugligging. Let op het recht staan van de bilspleet, een gelijk aantal symmetrische bil- en liesplooien. Voer hierna de test van Galleazzi uit (¢guur 12.3): omvat met je handen de bovenen onderbenen van het kind, druk het bekken stevig op de ondergrond aan, £ecteer de heupen en de knieeºn, waarbij de voeten op de grond worden geplaatst. Kijk nu naar de hoogte van de beide knieeºn. Vervolgens breng je de heupen rustig

124


in 90‡ abductie. Let op beperkingen (G 60 wordt als signi¢cant afwijkend gezien) en eventuele klikjes. De testen van Ortolani en Barlow zijn zonder supervisie eigenlijk niet voor de co-assistent bestemd, aangezien zij bij een verkeerde uitvoering schade aan het gewricht kunnen toebrengen. Figuur 12.3 Test van Galleazzi

De knie Bij het onderzoek van de knie speelt, naast het standaardonderzoek, het onderzoek van de ligamenten een belangrijke rol. Het onderzoek van de voorste kruisband (VKB) beslaat drie testen: de Lachman-test (¢guur 12.4), met name bij acuut letsel, de voorste-schui£adetest (¢guur 12.5), ook vooral bij chronisch letsel, en de Pivot-shift (¢guur 12.6). Lachman-test ^ Houd de knie ontspannen in je handen. ^ Breng hem in 15‡ £exie; e¤e¤n hand stabiliseert het femur, de andere probeert de tibia naar voren te bewegen. Voorste-schui£adetest Breng de knie in 90‡ £exie en ga op de voet zitten. Plaats beide handen op de knie, de duimen op de gewrichtsspleten, de vingers in


125

Figuur 12.4 Test van Lachman

de knieholte (voel of de hamstringpezen ontspannen zijn). Trek vervolgens met kracht de tibia naar voren en let op de verschuiving ten opzichte van het femur. Door de tibia naar achteren te bewegen kan tevens de achterste kruisband worden getest. Figuur 12.5 Voorste schui£ade van de knie

126


Pivot-shift ^ Til het been op met e¤e¤n hand op de laterale zijde van het proximale onderbeen, de andere arm distaal mediaal langs het onderbeen of de voet. ^ Breng vanuit volledige extensie, valgusstress aan op het laterale compartiment van het kniegewricht, met het onderbeen in endorotatie. Indien positief (dus bij het ontbreken van de VKB), subluxeert het femur ten opzichte van het tibiaplateau. ^ Vervolgens £ecteer je de knie, waarbij het geluxeerde tibiaplateau zichzelf weer reponeert. Dit gebeurt bij zo’n 20-30‡ £exie. Zowel de patieºnt als de onderzoeker ervaren hierbij een ’knap’. Figuur 12.6 Pivot-shift

Vocht in de knie Een van de belangrijkste parameters voor het aantonen van articulaire pathologie van de knie is de aanwezigheid van vocht. Je moet daarbij ook goed letten op eventuele atro¢e van de bovenbeenmusculatuur.


127

Voor het aantonen van een kleine hoeveelheid vocht in de knie kun je het beste gebruik maken van de strijkmethode. Je strijkt hierbij met de rug van je hand afwisselend langs de mediale en laterale zijde van het gewricht. Met name aan de mediale zijde van de knie kun je, bij de aanwezigheid van vocht, de verplaatsing hiervan goed waarnemen. Het klassieke ’ballottement’ van de patella (bij het duwen op de patella tikt deze tegen de femurcondylen) wordt eigenlijk alleen gezien bij knieeºn waarin zich een forse hoeveelheid vocht bevindt. Onderzoek van de menisci Voor het onderzoek van de menisci bestaan allerlei ingewikkelde testen met mooie namen, maar het meest informatieve onderzoek is de anamnese: een trauma, een zwelling die pas na langer na het trauma ontstaat (meestal H 6 uur), hydrops na belasting, slotklachten. Het belangrijkste onderzoek is het geforceerd £ecteren van de knie. Let op knapjes, pijn en functiebeperking. Indien de patieºnt hierbij herkenbare pijn aangeeft is dit een belangrijke aanwijzing. Ook herkenbare pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet is van belang.

De enkel Letsels van de laterale enkelbanden zijn de meest voorkomende (sport)letsels in Nederland. Een goed onderzoek van de enkelbanden is dan ook essentieel, maar niet in de acute fase. Het beste is een dag of vijf na het trauma de enkel te onderzoeken door middel van de voorste schui£ade (¢guur 12.7). Bij de voorste-schui£adetest zit de patieºnt met de benen afhangend en ontspannen. Je plaatst je ene hand op de tibia, boven de gewrichtsspleet; met de andere omvat je de hiel en probeer je de voet naar voren te bewegen, terwijl je hem tevens enigszins naar binnen roteert. Let daarnaast op huidverkleuring (bloeduitstorting) en pijn bij palpatie over de laterale enkelbanden. Pijn bij palpatie en een hematoom betekent 90% kans op een enkelbandruptuur, in combinatie met een positieve voorste schui£ade wordt dit bijna 100%.

128


Figuur 12.7 Voorste schui£ade van de enkel

De achillespees Bij verdenking op een achillespeesletsel is de kuitknijptest essentieel. De patieºnt ligt hierbij op zijn buik met zijn voet over de rand. Door te knijpen in de kuit kan de continu|«teit van de achillespees worden bepaald. Bij een intacte pees beweegt de voet hierbij spontaan naar plantair terwijl er bij een ruptuur niet of nauwelijks beweging in de voet zal zijn.

De voet Een platvoet (pes planovalgus) is gemakkelijk te ontdekken. Bij onderzoek wordt vaak een valgusstand van de achtervoet en een abductiestand van de voorvoet gezien. Kinderen van 2-5 jaar hebben bijna allemaal platvoeten. Een bekend probleem bij kinderen is de klompvoet. De voet wordt hierbij in een continu ge|«nverteerde positie gehouden. Strijk met je vinger over de onderzijde van de voet. Een normale voet zal naar dorsaal £ecteren, naar eversie bewegen en de tenen krommen. Als deze reacties ontbreken heeft het kind een klompvoet. Als de voet niet normaal reageert, kun je proberen de voet in dorsi£ectie te brengen. Een normale voet kan bij neonaten praktisch in contact met de tibia worden gebracht; een klompvoet kan dit niet.

13 Onderzoek bij kinderen en neonaten I. de Vreede en H.S.A. Heymans

Inleiding Neem aan het begin van de anamnese tijd om een goed contact te leggen met het kind en de ouders en toon oprechte belangstelling voor het probleem. Pas je anamnese aan de leeftijd van het kind en de situatie aan. Probeer tijdens de eerste fase van het consult een objectieve indruk te krijgen over de ernst van de situatie en observeer de relatie tussen ouders en kind en tussen de ouders onderling.

Anamnese Actuele klachten Laat ouder of kind vertellen wat de reden van komst is. Vraag je af of het gepresenteerde probleem ook het hoofdprobleem is. Stel vervolgens concrete vragen om een indruk te krijgen over de klacht en neem tijdens deze fase van het gesprek de leiding duidelijk over. Denk bij het uitvragen van de klacht onder andere aan het begin van de klacht, lokalisatie, ernst, frequentie, uitlokkende factoren en beloop van de klacht, invloed op het leef- en slaappatroon, reeds ingestelde behandeling en effect daarvan, gewichtsverandering, vochtintake, mictie en koorts. Tractusanamnese Bij het uitvragen van de tractusanamnese moet je kennis hebben van de normale functieontwikkeling van het kind. Daarnaast kan de klinische presentatie van aandoeningen sterk veranderen met de leeftijd. Het vlot uitvragen van een leeftijdsgerichte tractusanamnese is moeilijk en voor een groot deel gebaseerd op ervaring. Zie het kader voor ^ in het kort ^ een groot aantal mogelijke aandachtspunten die in een tractusanamnese naar voren kunnen komen.

130

I. de Vreede en H.S.A. Heymans

Tractusanamnese: aandachtspunten KNO en tractus respiratorius recidiverende verkoudheid, oorpijn, loopoor, epistaxis, keelpijn, snurken, ademhaling met open mond, hoesten, kortademigheid, hoorbare ademhaling Tractus digestivus slikklachten, misselijkheid, braken, buikpijn, ontlasting (frequentie, aspect, bloed, worminfecties, pijn bij defecatie, encopresis, soiling), geel zien, gewicht (toename, afname) Tractus circulatorius moeheid, zweten en kortademigheid bij drinken of inspanning, blauw zien, £auwvallen Tractus urogenitalis mictie (straal, frequentie, pijn), aspect urine, zindelijkheid (dag/ nacht), jongens: indaling testikels bij de geboorte Bloed onbegrepen blauwe plekken of bloedingen, bleek uiterlijk Zenuwstelsel hoofdpijn, duizeligheid, convulsies, verandering in bewustzijnstoestand, coo«rdinatiestoornissen, verlammingen, tics Ogen gezichtsvermogen, scheelzien Bewegingsapparaat spierpijn, verminderde beweeglijkheid, zwelling, stijfheid, spierzwakte, loopstoornis, standafwijking Psychosociaal hyperactiviteit, concentratiestoornissen, angst, depressieve stemming, gedragsverandering

Onderzoek bij kinderen en neonaten

131

Voorgeschiedenis, vaccinaties en huidige medicatie Zwangerschap en geboorte Noteer de zwangerschapsduur en het verloop van de zwangerschap en vraag of er sprake was van ziekte bij moeder. Vraag naar mogelijke intoxicaties (roken, alcohol, drugs, medicatie) en eventuele bijzonderheden tijdens de partus of in de neonatale periode. Voeding Vraag bij een zuigeling naar het soort voeding dat er wordt gegeven, naar de hoeveelheid, de voedingsfrequentie en naar eventuele bijvoeding. Bij oudere kinderen dient op indicatie een voedingsanamnese te worden afgenomen. Groei en ontwikkeling Vraag naar het bereiken van mijlpalen in de ontwikkeling (zie hoofdstuk 36) en bekijk de gegevens uit het consultatiebureauboekje. Zet lengte en gewicht uit in de groeicurve. Noteer op indicatie ook de lengte van beide ouders. Allergie Vraag of het kind last heeft, of heeft gehad, van eczeem, astma, of allergieeºn en noteer of er een atopische constitutie in de familie voorkomt. Familieanamnese Sociale omstandigheden Het kan informatief zijn te weten onder wat voor omstandigheden het kind woont, of ouders gescheiden zijn en hoeveel broertjes en zusjes het kind heeft. School en vrijetijdsbesteding Vraag naar welke school het kind gaat en in welke groep/klas hij zit, hoe het gaat op school, hoe het contact is met klasgenoten en waaruit de vrijetijdsbesteding bestaat.

132


Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek behoort net als de anamnese afgestemd te zijn op de leeftijdsgroep. Ook de aanpak van het onderzoek zal met de leeftijd veranderen. Zorg dat een angstig kind zich veilig voelt bijvoorbeeld door er rustig tegen te praten en het bij moeder op schoot te laten zitten. Verder moet je de vervelendste onderzoeken (keel en oren) tot het einde bewaren. Begin het onderzoek altijd met een rustige observatie. Dit geeft veel informatie, niet alleen over het onderliggend ziekteproces of aangedane orgaan, maar ook over eventuele emotionele en psychosociale problemen. Algemene conditie Soms is het nodig om snel de algemene conditie te bepalen. Een handige regel hiervoor is de ’regel van 5+6+7’. Deze regel omvat 5 punten voor een indruk van de vitale functies, 6 punten die de algemene conditie beslaan en 7 punten voor maat en getal. Indien je bij begin van het onderzoek afwijkingen van bovengenoemde parameters vindt of vermoedt, bedenk dan of het eerst noodzakelijk is de vitale functies te garanderen. Tabel 13.1 geeft referentiewaarden voor pols, ademhaling en bloeddruk bij kinderen van verschillende leeftijden. Tabel 13.1 Referentiewaarden en richtlijnen Normale polsfrequentie en ademfrequentie (aantal/min.) leeftijd 6 mnd 2 jr 4 jr 7 jr 15 jr

pols (wakker) 120-160 90-140 80-110 75-100 60-90

pols (slaap) 80-180 70-120 60-90 60-90 50-90

Normale bloeddruk (in mmHg) leeftijd 1 mnd 6 mnd 2 jr 7 jr 15 jr

systolische druk 85-100 87-105 95-105 97-112 112-128

diastolische druk 51-65 53-66 53-66 57-71 66-80

ademfrequentie 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16


133

Vijf parameters voor de vitale functies 1 Indruk van de ernst van de ziekte: een redelijke indicatie hiervoor geeft de wijze waarop een kind het onderzoek ondergaat. Je zou dit kunnen omschrijven met de term ’speelbaarheid’, wat aangeeft in hoeverre een kind met je wil spelen en a£eidbaar is van zijn eigen problematiek. 2 Bewustzijn en/of coo«perativiteit: kwanti¢ceer dit zo nodig met behulp van de Glasgow Coma Scale. 3 Hydratietoestand: bij dehydratie huilt het kind zonder tranen, heeft het droge slijmvliezen en diepliggende ogen, kan de fontaneldiepte zijn toegenomen en is er een afgenomen snelheid van het verstrijken van een huidplooi (normaal 1 a' 2 sec., de zgn. huidturgor). (zie tabel 8.1). 4 Perifere circulatie: het meest betrouwbaar te beoordelen aan de capillaire re¢ll. 5 Meningeale prikkeling: signalen hiervoor zijn luierpijn en nekstijfheid. Klassiek zijn de testen van Brudzinski I (bij £ectie van de nek door de onderzoeker trekt het kind de benen op), Brudzinski II (bij buigen in de heup van een been door de onderzoeker buigt het kind het andere been) en Kernig (strekken van de knie met een tot 90 graden gebogen heup lukt niet door de hevige pijn). Een bomberende fontanel en wijkende schedelnaden zijn niet zozeer uitingen van meningeale prikkeling maar van een verhoogde intracraniale druk wat o.a. voorkomt bij infectie, maar ook bij bijvoorbeeld een hydrocephalus. Zes parameters die bij oppervlakkig onderzoek de algemene conditie weergeven 1 purpura en/of petechieeºn; 2 anemische verschijnselen: te beoordelen aan de kleur van de slijmvliezen van lippen, mond en conjunctivae en de vorm van de nagels (lepeltjesnagels bij ijzergebrek); 3 cyanose: bij centrale cyanose is er een blauwe/grauwe verkleuring van de slijmvliezen in de mond en bij perifere cyanose ziet men blauwe acra; 4 icterus: te beoordelen aan de kleur van de sclerae; 5 dyspnoe: dit uit zich door een verminderd inspanningsvermo-

134


gen, praten met korte zinnen of moeite met £es leegdrinken; toegenomen ademarbeid kun je herkennen aan het optreden van neusvleugelen, transpireren en intrekkingen intercostaal, subcostaal, infrasternaal, in jugulo of supraclaviculair; 6 oedeem: afhankelijk van de leeftijd en de positie van het kind zie je zwelling ter hoogte van oogleden, handen, voeten, scrotum, stuit en/of enkels. Zeven parameters voor maat en getal 1 2 3 4 5

lengte; gewicht en/of voedingstoestand; schedelomtrek; pols: frequentie, regulariteit en equaliteit; ademhalingsfrequentie; let tevens op ademhalingsdiepte en op borst- en/of buikademhaling; 6 lichaamstemperatuur: meting rectaal is het meest betrouwbaar, cave ondertemperatuur bij jonge kinderen; 7 bloeddruk.

Specieel onderzoek van de neonaat Het onderzoek van een neonaat verschilt in bepaalde opzichten van dat van een ouder kind. Uitgangspunt is vaak niet zozeer een klacht als wel de verloskundige voorgeschiedenis, het partusverloop en in de familie voorkomende afwijkingen. Tabel 13.2 geeft aandachtspunten voor het bepalen van de Apgarscore weer. Het onderzoek kan het beste worden uitgevoerd in een rustige en warme omgeving bij een rustig alert kind. Tabel 13.2 Apgarscore

hartfrequentie ademhaling spiertonus reactie op prikkels kleur

0 punt

1 punt

2 punten

afwezig afwezig slap geen blauw/bleek

G 100/min onregelmatig matig enige beweging roze, ledematen blauw

H 100/min goed/huilen goed huilen geheel roze


135

De Apgarscore wordt 1 en 5 minuten na de geboorte opgemaakt en is een maat voor asfyxie bij de geboorte. De score na 1 minuut geeft een indicatie van de toestand bij de geboorte; indien een lage score na 1 minuut bij 5 minuten is verbeterd, is dit prognostisch gunstig. Begin met de inspectie alvorens je het kind gaat ’storen’. Onderstaand overzicht geeft puntsgewijs volgens het kruin-teen systeem een aantal aandachtspunten weer voor een uitgebreid onderzoek. Voor de interpretatie van afwijkende bevindingen wordt verwezen naar handboeken over de kindergeneeskunde. Aandachtspunten ^ huid: kleur, lanugobeharing, vernix, huidafwijkingen; ^ schedel: vorm, symmetrie, schedelnaden, fontanel; ^ ogen: pupil, iris, cornea, stand oogleden, conjunctivabloedingen, hypertelorisme, epicanthusplooien; ^ oren: vorm, inplanting, bijoor, ¢stel; ^ neus: doorgankelijkheid, vorm, stand; ^ mond: lippen, symmetrie tijdens huilen, macroglossie, palatumdefecten; ^ nek/hals: stand, zwellingen, lymfklieren, schildklier; ^ romp: vorm, symmetrie, claviculae, tepels; ^ longen: stridor, kreunen, ademgeruis, piepende/brommende ronchi, crepitaties; ^ hart: ictus, thrills, tonen en geruisen, pulsaties aa. radiales en aa. femorales; ^ buik: vorm, navel (aantal vaten), peristaltiek, lever, milt, nieren, palpabele zwelling; ^ rectum en anus: plaats, doorgankelijkheid, ¢stels; ^ rug/wervelkolom: spina bi¢da (evt. occulta), zwelling, kuiltje, sacrale beharing; ^ genitalia: pigmentatie, meisje: grootte clitoris, jongen: scrotum en testikels, plaats ostium urethrae, mictiestraal; ^ extremiteiten: agenesie, lengte, symmetrie, beweeglijkheid, polydactylie, syndactylie, handlijnen, heupdysplasie (Ortolani), symmetrische bilplooien; ^ neurologisch: houding, bewegingen, spiertonus, primitieve re£exen (zoeken zuigre£ex, palmaire en plantaire grijpre£ex, opstap- en loopre£ex, Moro-reactie).

DEEL 3 Verslaglegging 14 Verslaglegging

14 Verslaglegging G. Choi en S.A. Danner

Statusvoering Het medisch dossier bevat alle medische gegevens van de patieºnt; het wordt gebruikt als geheugensteun, als manier van overdracht naar collega’s (bijv. voor de nachtdienst), maar het dwingt je ook alles eens goed op een rijtje te zetten. Als je iets opschrijft ontdek je vaak pas wat je vergeten bent of zie je juist de verbanden. Bedenk voorts dat je alles wat je opschrijft later moet kunnen verantwoorden. Je kunt dan ook best je overwegingen of motivatie tot een bepaald beleid noteren. Elke notitie in de status dient te worden begonnen met datum en naam (functie) van de auteur. Maak dit tot een vaste gewoonte, het is behalve juridisch vereist ook erg praktisch voor anderen. Het behoeft geen uitvoerig betoog dat het van groot belang is dat de status goed leesbare, in correct Nederlands gestelde zinnen bevat. Afkortingen moeten bij voorkeur vermeden worden, aangezien elke dubbelzinnigheid in de status tot verwarring en medische fouten kan leiden (MI: myocardinfarct, mitralisinsuf¢cieºntie, myocard-ischemie, enz.). Ook dient er gestreefd te worden naar volledig ingevulde statussen. Elke lege ruimte betekent (ongewenste) onzekerheid omtrent het medisch dossier (bijv. lichamelijk onderzoek wel uitgevoerd, maar geen afwijkingen? Of niet uitgevoerd?). Vermijd gemakzuchtige opmerkingen als ’g.b.’ en ’normaal’, expliciteer alle bevindingen (bijv. ’hoogfrequente darmperistaltiek, verder onderzoek van de buik niet mogelijk i.v.m. extreme pijn’). Een laatste opmerking ten overvloede: ga discreet om met medische statussen, die in principe vertrouwelijke informatie bevatten. Tabel 14.1 geeft een leidraad voor de statusvoering.

Rapporteren De overdracht is een van de belangrijkste medische werkzaamheden. Immers, de medische zorg voor een patieºnt in een ziekenhuis moet continu optimaal zijn, terwijl de eerstverantwoordelijke arts (en de verpleegkundige) regelmatig wisselen. Belangrijke medische

Verslaglegging

139

Tabel 14.1 Leidraad voor de statusvoering ^ Opnamedatum ^ Schrijver/functie ^ Personalia: naam, geboortedatum, geslacht, ras (geboorteland), beroep ^ Reden van komst/reden van opname ^ Voorgeschiedenis/eerdere opnames ^ Anamnese/specieºle anamnese ^ Tractusanamnese ^ Medicijnengebruik/allergieeºn/intoxicaties (nicotine, alcohol, drugs) ^ Familieanamnese/sociale anamnese ^ Lichamelijk onderzoek (evt. met illustraties) ^ Aanvullend onderzoek: laboratorium, radiologie, enz. ^ Differentieºle diagnostiek/werkdiagnose/probleemlijst ^ Samenvatting/conclusie ^ Beleid: medicatie, aanvullende diagnostiek, enz. ^ Decursus (dagelijks in de kliniek); controles, waarnemingen, diagnostische uitslagen, beleid ^ Maak aan het einde van de week de weekendoverdracht: een actueel verslag van de (te verwachten) problemen, de diagnostiek en het te voeren beleid

informatie moet dus steeds worden overgedragen. Het is essentieel om de vaardigheid bondig en duidelijk een patieºnt over te dragen, snel onder de knie te krijgen. Rapporteer de patieºntgegevens in de logische volgorde: personalia (naam en geboortedatum), reden van komst (zo mogelijk hier al de conclusie en/of werkdiagnose noemen), anamnese, lichamelijk onderzoek (met algemene indruk), eerste aanvullende diagnostiek, differentieºle diagnostiek, conclusie en beleid. Hierbij is het van belang om alle positieve en negatieve bevindingen te noemen die de differentieºle diagnostiek kunnen uitdiepen. Met name het op dat moment uitgezette beleid is essentieel: in de eerste plaats leiden meer wegen naar Rome en zonder een duidelijk aangegeven beleid kan een andere arts vaak een andere richting inslaan die op zichzelf niet beter of slechter is, maar die niet strookt met het reeds ingezette beleid.

140

G. Choi en S.A. Danner

Voorts is het belangrijk om bij kritiek zieke patieºnten te weten in hoeverre met de patieºnt en diens familie is afgesproken ’tot hoever men wil gaan’, met andere woorden: of bepaalde beperkingen in het toekomstig beleid zijn overeengekomen (bijv. niet reanimeren of niet naar de intensive-care-afdeling). Dus: ^ Beheers de kunst van het weglaten; wees kort en bondig. ^ Bedenk wat je toehoorder wil horen. ^ Maak er geen raadsel van; het is vaak erg ef¢cieºnt met de conclusie te beginnen en daarna aan te geven hoe je tot die conclusie gekomen bent. ^ Noem alleen de relevante gegevens. Probeer hoofdzaken van bijzaken te scheiden. ^ Misverstanden die je erg hebben beziggehouden maar die opgelost zijn, moet je niet vertellen (bijv. het verhaal van een zoekgeraakte en teruggevonden foto, of een reeds gevoerde discussie over een wel of niet vergrote lymfklier). ^ Bereid bij moeilijke problemen je patieºntenpresentatie even voor; overleg desgewenst van tevoren met je assistent wat je wel en niet vertelt. ^ Lees niet voor, maar draag voor. Je zult merken dat je het verhaal al voor een groot deel in je hoofd hebt zitten. ^ Let eens op de overdracht van anderen. Waarom is het de ene keer een glashelder verhaal en waarom luistert de andere keer juist niemand?

Ontslagbrief De ontslagbrief rondt de (poli)klinische fase af voor een patieºnt. Veelal vormt de ontslagbrief tevens een overdrachtsbrief voor de arts die de zorg overneemt. In tabel 14.2 is een globale leidraad gegeven voor de opbouw van een ontslagbrief. Belangrijk is wederom dat de brief geen hiaten vertoont en goed, ondubbelzinnig Nederlands bevat zonder afkortingen. Vermijd onnodig uitweiden: als men bijvoorbeeld gedurende een opname lange tijd aan een andere diagnose dan de uiteindelijke heeft gedacht, heeft het doorgaans weinig zin hiervan melding te maken. Het maakt de brief onnodig lang, wat het gevaar meebrengt dat hij slordig of helemaal niet gelezen wordt.

Verslaglegging

141

Tabel 14.2 Opbouw van een klinische ontslagbrief Controleer altijd de lokale voorschriften voor het schrijven van de ontslagbrief. ^ datum/plaats brief ^ Uw patieºnt(e), [naam], [geboortedatum], wonende [adres], werd opgenomen op onze afdeling [invullen], in verband met (of ter analyse van) [reden van opname] ^ specieºle anamnese ^ lichamelijk onderzoek bij opname ^ aanvullend onderzoek: laboratorium (goede volgorde aanhouden: eerst hematologie, dan elektrolyten enz.; alleen relevante bevindingen; de rest summier), radiologie, enz. ^ differentieºle diagnostiek/werkdiagnose ^ beleid: medicatie, adviezen, enz. ^ klinisch beloop ^ gegevens bij ontslag: korte beschrijving lichamelijk onderzoek, laatste laboratoriumwaarden, laatste foto’s, medicatie bij ontslag, adviezen, controleafspraak wel/niet door wie/wanneer ^ conclusie: alle problemen genummerd ^ Met collegiale hoogachting, mede namens (functies en handtekeningen).

DEEL 4 Aanvullende diagnostiek 15 Bloed- en urinebepalingen 16 Bacteriologisch onderzoek 17 Ro«ntgenfoto’s beoordelen 18 Een ECG lezen 19 Longfunctieonderzoek

15 Bloed- en urinebepalingen J. de Metz, J.A. Romijn en M. Levi

Inleiding Bij het verrichten van laboratoriumdiagnostiek zal de venapunctie op zich aanvankelijk een van de meest complexe stappen lijken. Al snel zal echter blijken dat het risico van ’misprikken’ waarschijnlijk vele malen groter is tijdens het aanvragen van het labonderzoek en het interpreteren van de uitslag. Het kritisch aanvragen en beoordelen van labonderzoek dat werkelijk kan helpen bij het stellen van een diagnose, vergt niet alleen inzicht in de patieºnt en de pathofysiologie, maar ook in de test en statistiek. Het voert te ver diep op eigenschappen van testen en statistiek in te gaan. Je kunt echter de volgende stelregels hanteren: ^ Voor het uitsluiten van een diagnose is een sensitieve test nodig. ^ Voor het aantonen van een diagnose is een speci¢eke test nodig. ^ Als een diagnose bij voorbaat al met grote zekerheid uitgesloten is, moet je bij vervolgonderzoek beducht zijn op (fout-)positieve testuitslagen. ^ Evenzeer geldt dat bij een vrij zekere diagnose een (fout-)negatieve uitslag van vervolgonderzoek niet zonder meer moet leiden tot het staken van verdere diagnostiek. ^ Referentiewaarden beschrijven de normale waarden die gelden voor een populatie. Voor een individu mogen zij niet beschouwd worden als de absolute afkapwaarden waarboven en waaronder er sprake is van pathologie. ^ Variaties in uitslagen komen voort uit de combinatie van variatie in (patho)fysiologie (biologische variatie), in handelingen voordat het monster op het laboratorium arriveert (pre-analytische variatie) en in de bepaling door machines (analytische variatie). Laboratoriumuitslagen leveren aldus nooit de absolute waarheid, maar de in maat of getal uitgedrukte benadering daarvan.

145

Bloed- en urinebepalingen

Hematologie Hemoglobine Hemoglobine wordt gebruikt als maat voor de zuurstoftransportcapaciteit van rode bloedcellen. Hematocriet (Ht) is een benaming voor het percentage rode bloedcellen; dit wordt tegenwoordig niet meer gemeten maar berekend, en geeft in de praktijk geen toegevoegde waarde. Bij een verlaagd Hb spreekt men van anemie. De volgende stap bij het analyseren van anemie is de bepaling van het Mean Corpuscular Volume (MCV) van de erytrocyten (tabel 15.1). Aan de hand van deze uitslag kan verder onderzoek tot de diagnose leiden. Tabel 15.1 Verkort schema analyse anemie MCV

mogelijkheden

normaal acute bloeding (normocytair) hemolyse

verlaagd (microcytair)

bloedingsfocus

nierinsuf¢cieºntie (EPO) overig, bijvoorbeeld hypothyro|«die

LDH, bilirubine, haptoglobine, reticulo’s andere bloedcellen, beenmergonderzoek nierfunctie op indicatie, bijvoorbeeld TSH

vitamine B12-de¢cieºntie

vitamine B12

foliumzuurde¢cieºntie myelodysplasie alcoholmisbruik

foliumzuur beenmergonderzoek anamnese, gamma-GT "

beenmergaandoening

verhoogd (macrocytair)

verdere diagnostiek

ijzer #/ferritine #/ijzerbinding " anemie chronische ziekte* ijzer #/ferritine " of n/ transferritine #/n/ijzerbinding # of n sikkelcel/thalassemie sikkelceltest, Hb-elektroforese ijzergebreksanemie

* vaak ook normocytair

146

J. de Metz, J.A. Romijn en M. Levi

De referentiewaarden voor Hb luiden als volgt: neonaat 10-12 3 maanden 7 kleuter 7,5 schoolkind 8,5 volwassene ^ man 8,5-11 ^ vrouw 7,5-10

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Leukocyten Verlaagde leukocyten kun je aantreffen na chemotherapie: Bij een aantal neutro¢ele granulocyten G 0,5109/l (leukocytengetal percentage neutro¢elen) is er sterk verhoogd infectierisico. Andere oorzaken zijn medicamenteuze of auto-immuun (SLE) leukopenie, HIV (lymfopenie), tyfus, ernstige sepsis. Verhoogde leukocyten passen bij infectie (bacterieel: vooral granulocyten en jonge vormen; viraal vooral lymfocyten, soms atypisch) of chronische ontsteking. Tevens kan dit op een leukemie wijzen. Zie tabel 15.2. Speci¢eke kenmerken van de leukocytendifferentiatie zijn: ^ eosino¢lie: parasitaire infecties en allergische reacties; soms: eosino¢el syndroom (bijv. Lo«fgren) ^ toxische korreling/ lichaampjes van Doehle: past bij bacterieºle infectie ^ hypersegmentatie granulocyten: past bij vitamine B12-de¢cieºntie ^ atypische lymfocyten: past bij virale infectie (EBV/CMV); differentieºle diagnose: lymfoom of ALL ^ ’linksverschuiving’: procentuele vermeerdering van het aantal jonge neutro¢ele leukocyten in het perifere bloed, te herkennen aan de staafvormige kern van de leukocyten. Dit is te zien bij verhoogde aanmaak, bijvoorbeeld bij een infectie. Ter vergelijking: een ’rechtsverschuiving’ is een procentuele vermeerdering van de segmentkernige (oudere) leukocyten. Trombocyten Trombopenie leidt tot bloedingsneiging (G 10-20 109/l: spontane bloedingsneiging, G 50 109/l: bloeding bij operaties e.d.). Bij trombopenie dient in eerste instantie een laboratoriumartefact (bijv.


147

Tabel 15.2 Leukemie met bloedbeeld bloedbeeld

overige kenmerken, diagnostiek

beenmerg, immunoacute myelo|«de leuke- blasten (en andere cytologie mie (AML) jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie chronische myelo|«de leukemie (CML)

zeer sterke granulocy- splenomegalie, Philatose met allerlei jonge delphiachromosoom positief voorlopers; soms trombocytopenie en anemie

acute lymfatische leu- blasten (en andere kemie (ALL) jonge vormen) in bloed; trombopenie + anemie chronische lymfatische leukemie (CLL)

lymfadenopathie, splenomegalie, beenmerg, immunocytologie

sterke lymfocytose en lymfadenopathie, Gumprecht-schollen splenomegalie, soms (kapotgestreken lym- hemolytische anemie fo’s), soms trombocytopenie en anemie

EDTA-fenomeen) te worden uitgesloten (trombo’s in citraatbuis tellen). Trombopenie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak, verhoogd verbruik of verlies; zie tabel 15.3. Stolling Bij verdenking op een stollingsstoornis is de anamnese veruit het krachtigste instrument. Besteed aandacht aan de volgende punten: ^ bloedverlies op meerdere plaatsen (bloedverlies op e¤e¤n plek betreft vrijwel nooit een stollingsstoornis); ^ verhoogd bloedverlies (of transfusies) bij eerdere operaties/kiesextracties;

148


Tabel 15.3 Differentieºle diagnostiek van trombopenie oorzaak aanmaakstoornis

verbruik

verlies

verder onderzoek

leukemie/kankerin¢ltratie andere cellen, beenmerg evt. TPO* " chemotherapie/bestraling aplastische anemie diffuse intravasale stolling aPTT, PT, ¢brineafbraakproducten heparine-trombopenie HIT heparinegebruik?/HIT-test auto-immuuntrombopenie auto-antistof, TPO #, beenmerg hemolyse, fragmentocyten, microangiopathische hemolytische anemie (TTP/ nierinsuf¢cieºntie, neurologische afwijkingen HUS) massale bloeding bloedverlies splenomegalie (sekwestra- miltgrootte? tie)

* TPO is serumtrombopoeºtine. ^ tijdstip: als kind al klachten (aangeboren) of pas later (verworven), familieanamnese; ^ medicatie (speci¢ek vragen naar aspirinebevattende pijnstillers en andere NSAID’s). Het screenende stollingsonderzoek bestaat uit: primaire hemostase 1 trombocytentelling 2 bloedingstijd (trombocytenfunctie) ¢brinevorming 1 geactiveerde partieºle tromboplastinetijd (aPTT) 2 protrombinetijd (PTT) Zijn de uitslagen normaal en is er toch een sterke verdenking op een stollingsstoornis, dan kan eventueel nog de Von Willebrandfactor worden bepaald. Verder wordt gehandeld in overleg met de stollingsinternist of de hematoloog. Zie ook tabel 15.4.

149

Bloed- en urinebepalingen Tabel 15.4 Interpretatie van stollingstijden oorzaak

aanvullend onderzoek

aPTT verlengd PTT normaal

tekort factor VIII (hemo¢lie A) tekort factor IX (hemo¢lie B) tekort factor XI ziekte van Von Willebrand (door laag factor VIII) heparinegebruik

factor VIII factor IX factor XI factor VIII en vWF ^

PTT verlengd aPTT normaal

tekort factor VII (lichte) vitamine-K-de¢cieºntie

factor VII factor VII/factor V* leverdiagnostiek

(lichte) leverinsuf¢cieºntie aPTT verlengd PTT verlengd

tekort ¢brinogeen tekort factor II, V of X fors vitamine-K-tekort (coumarinen!) ernstige leverinsuf¢cieºntie diffuse intravasale stolling

¢brinogeen factor II, V of X factor VII/factor V* leverdiagnostiek trombocyten #, ¢brineafbraakproducten "

* Factor VII is vitamine-K-afhankelijk en factor V niet; eventueel kan uiteraard ook vitamine K worden toegediend en de volgende dag de PTT worden herhaald. Let op: De INR is geen stollingstest maar een manier om de PTT op uniforme wijze uit te drukken. Een INR is alleen zinvol bij de controle bij het gebruik van coumarinederivaten.

Klinische chemie Natrium referentiewaarde in bloed bij vol- 135-145 mmol/l wassenen: gemiddelde dagelijkse inname: 130-260 mmol/dag (8-16 g) let op bij prikken: lithiumheparinebuis (geen Naheparine!)

150


Fysiologie Natrium komt met name in de extracellulaire ruimte voor en is daar het belangrijkste kation: de osmolaliteit van het serum wordt in belangrijke mate bepaald door de Na+-concentratie. Verlies van Na+ vindt plaats door transpiratie en, reguleerbaar, via de nieren. De regulatie van de Na+-concentratie is onlosmakelijk verbonden met de waterhomeostase van het lichaam. De Na+-concentratieregulatie vindt vooral plaats via het in de hypofyse geproduceerde antidiuretisch hormoon (hoge osmolaliteit geeft ADH-secretie en daarmee waterretentie door de nier op het niveau van de distale tubili en de verzamelbuizen) en de dorstprikkel. Hyponatrieºmie Een geringe daling van de Na+-concentratie geeft op zich geen klachten. Na+-concentraties beneden 120 mmol/l geven milde symptomen op CZS-niveau (agitatie, misselijkheid, lethargie), terwijl waarden G 110 mmol/l tot coma en convulsies leiden. Bij een hyponatrieºmie geeft het vaststellen van de hydratatietoestand van de patieºnt een eerste inzicht in mogelijke oorzaken (tabel 32.1). Vervolgens geeft de Na+-concentratie in de urine aan of Na+ en water primair via de nieren (Na+urine H 20 mmol/l) of op een andere wijze, bijvoorbeeld door braken, verloren wordt, dan wel laag is door waterretentie (Na+urine G 20 mmol/l). Voor de behandeling zie hoofdstuk 32. Hypernatrieºmie Hypernatrieºmie gaat gepaard met veranderd bewustzijn, lethargie, misselijkheid en bij zeer hoge spiegels (H 155-160 mmol/l) ernstiger cerebrale stoornissen. De belangrijkste oorzaken van hypernatrieºmie zijn watertekort en/ of Na+-overschot. Een watertekort treedt met name op bij een gestoorde dorstregulatie (bijv. coma), diabetes insipidus en osmotische diurese. Een overmaat aan Na+ kan ontstaan bij primair hyperaldosteronisme en door iatrogene oorzaken (infusie van hypertoon NaCl). Voor de behandeling zie hoofdstuk 32.


151

Kalium referentiewaarde in bloed bij vol- 3,5-4,5 mmol/l wassenen: minimale dagelijkse behoefte: ca. 45 mmol gemiddelde dagelijkse inname: 50-150 mmol/dag (8-16 g) let op bij prikken: niet lang stuwen (hemolyse!) Fysiologie Kalium is het belangrijkste intracellulaire kation; 98% van de lichaamsvoorraad (3500 mmol) bevindt zich intracellulair. De plasma-K+-concentratie wordt met name bepaald door de nier (terugresorptie in de proximale tubulus en de lis van Henle, excretie in de distale tubulus en verzamelbuizen) en, in mindere mate, het colon, en door K+-uitwisseling tussen het intra- en extracellulaire milieu (d.m.v. de Na/K-pomp). Excretie van K+ door de nier wordt primair gestimuleerd door aldosteron en be|«nvloed door de pH en de Na-concentratie. Overigens heeft de K+-concentratie ook invloed op de pH; bij een hypokalieºmie (extracellulair) wordt intracellulair K+ verwisseld voor H+, zodat extracellulair de K+-concentratie compensatoir stijgt, maar de pH in de extracellulaire ruimte stijgt ook (metabole alkalose). Hypokalieºmie De symptomen van een milde hypokalieºmie zijn niet-speci¢ek (lethargie, moeheid), terwijl ernstigere hypokalieºmie (G 2,8 mmol/l) gepaard gaat met spierzwakte, sensibele stoornissen, krampen en hartritmestoornissen (ECG: ST-depressie, vlakke T-toppen, U-golven, QU-verlenging en prominente U-golven). Naast (extracellulaire) respiratoire of metabole alkalose vormt K+depletie de belangrijkste oorzaak van een laag serumkalium. Bij patieºnten die niet gevoed worden, ontwikkelt zich meestal al op korte termijn een hypokalieºmie. Enteraal K+-verlies, via braken (of draineren!) of diarree (of laxantiagebruik!) en renaal verlies door primair/ secundair hyperaldosteronisme en diureticagebruik komen frequent voor. Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken, waaronder erfelijke aandoeningen. Voor de behandeling zie hoofdstuk 32.

152


Hyperkalieºmie Een hyperkalieºmie tot ca. 6,5 mmol/l is veelal symptoomloos (maar op het ECG zijn hoge T-toppen zichtbaar), terwijl hogere waarden leiden tot spierzwakte en ernstig bedreigend zijn vanwege het risico op een hartstilstand (ECG: brede QRS-complexen, lage P-top en ventrikel¢brilleren). Verhoogde serum K+-spiegels worden gevonden bij metabole of respiratoire acidose, nierinsuf¢cieºntie (gedaalde K+-excretie), massale celnecrose, gebruik van K+-sparende diuretica en verminderde mineralocortico|«dactiviteit (bijvoorbeeld bijnierinsuf¢cieºntie). Voor de behandeling zie hoofdstuk 32. Chloor referentiewaarde in bloed bij vol- 96-107 mmol/l wassenen: gemiddelde dagelijkse inname: 100-200 mmol/dag (8-16 g) let op bij prikken: arterieel 2-3 mmol/l verhoogd t.o.v. veneus Fysiologie Chloor vormt het meest voorkomende anion in de extracellulaire ruimte. De regulatie van de chloorconcentratie is nauw gekoppeld aan de Na-huishouding. Cl^ wordt met name opgenomen in het ileum. Cl^-excretie, door de nieren, gebeurt doordat Cl^ passief het geresorbeerde Na+ in de proximale tubulus volgt. In de lis van Henle en distale tubuli wordt chloor actief geresorbeerd. Het vervolgen van Cl^-spiegels in het bloed gebeurt met name op verdenking van een verstoorde zuur-basehomeostase, wanneer de aniongap berekend dient te worden. aniongap [Na+] ^ ([Cl^] + [HCO3^]) = 12 2 mmol/l onder normale omstandigheden Calcium referentiewaarde in bloed bij vol- 2,20-2,60 mmol/l wassenen: gemiddelde dagelijkse inname: 3,5-8 mmol let op bij prikken: lang stuwen: tot 10% verhoging


153

Van de totale lichaamsvoorraad Ca2+ is 99% opgeslagen in skelet en tanden. De fractie die in het bloed voorkomt bestaat uit drie subfracties: Eiwitgebonden calcium (m.n. aan albumine), ge|«oniseerd calcium (vrije fractie) en complexgebonden calcium. De ge|«oniseerde fractie is de fysiologisch belangrijkste en tevens hormonaal gereguleerde vorm van calcium in het bloed. De eiwitgebonden fractie is afhankelijk van de pH, waarbij een stijgende pH een toename van de binding veroorzaakt. In het laboratorium wordt veelal het totale calcium gemeten. Om te corrigeren voor de invloed van de albumineconcentratie in plasma op de vrije calciumfractie, kan een correctieformule toegepast worden: Cacor ¼ Cagemeten þ 1

albumineðg=lÞ 40

De hormonen die de ge|«oniseerde fractie reguleren zijn het bijschildklierhormoon parathormoon (PTH) en de actieve metaboliet van vitamine D: calcitriol (= 1,25 dihydroxyvitamine D). PTH, dat vrijkomt bij verlaagde Ca2+, reguleert de resorptie van Ca2+ uit het skelet, de niertubulus en de darm, terwijl calcitriol het transport over de celmembraan faciliteert. Magnesium vormt een cofactor in dit proces, zodat hypomagnesieºmie de verschijnselen van hypocalcieºmie versterkt. Hypocalcieºmie De verdenking op ernstige hypocalcieºmie (G 1,8 mmol/l) bestaat bij symptomen van neurologische (tetanus, spasmen) en zelfs psychiatrische (geprikkeldheid, depressie, psychose) aard. Je moet ook bedacht zijn op hypocalcieºmie bij patieºnten met tumoren, chronische nierinsuf¢cieºntie en darmziekten. Hypocalcieºmie (calcium G 2,10 mmol/l) kan wijzen op hypoparathyro|«die, waarbij een PTH-tekort een verlaagde Ca2+-afgifte uit het bot veroorzaakt (oorzaken: congenitaal, idiopathisch en postchirurgisch). Bij secundaire hyperparathyro|«die vindt men ook hypocalcieºmie: fosfaatretentie en verminderde calcitriolproductie als gevolg van chronische nierinsuf¢cieºntie doen de Ca2+-absorptie uit bot afnemen en de PTH-productie stijgen. Zonlichttekort of ondervoeding kan tot vitamine-D-de¢cieºntie leiden en daarmee tot hypocalcieºmie, alhoewel vaak niet ernstig (wegens compensatoire secundaire hy-

154


perparathyro|«die). Bij malabsorptie op basis van coeliakie, short bowel of bijvoorbeeld Crohn kan ook hypocalcieºmie ontstaan als gevolg van een lage Ca2+- en vitamine-D-opname uit de darm. Hypercalcieºmie Milde hypercalcieºmie (H 2,60 mmol/l) uit zich meestal niet, terwijl ernstige hypercalcieºmie gepaard gaat met renale, gastro-intestinale en neurologische symptomen: polyurie en polydipsie, anorexie en obstipatie, misselijkheid en braken, apathie en verwardheid. Hypercalcieºmie kan duiden op primaire hyperparathyro|«die of excessieve PTH-excretie, bijvoorbeeld uit tumoren. Botmetastasen van maligne tumoren kunnen tot hypercalcieºmie leiden (mechanisch en paraneoplastisch), evenals sarco|«dose (ectopische calcitriolproductie), vitamine D- of Ca+-intoxicatie, thyreotoxicose (netto ef£ux van Ca2+ uit het bot) en het melk-alkalisyndroom. Fosfaat referentiewaarde in bloed bij volwassenen: gemiddelde dagelijkse inname: let op bij prikken:

0,8-1,5 mmol/l ca. 30 mmol nuchtere waarde, snel centrifugeren

Fosfaat wordt intestinaal opgenomen onder invloed van calcitriolcalcitriol. Excretie van fosfaat vindt plaats via de nier: fosfaat wordt vrijwel volledig ge¢ltreerd en vervolgens in de proximale tubulus onder invloed van calcitriol en GH teruggeresorbeerd. PTH remt deze terugresorptie. Anderzijds stimuleert PTH via de verminderde fosfaatterugresorptie door de nier de afgifte van fosfaat uit het skelet. De fosfaathuishouding is nauw verbonden met de Ca2+-huishouding. Lage fosfaatspiegels geven een calcitriolstijging en daarmee stijgende Ca2+-waarden. Hierdoor daalt de PTH en stijgt de fosfaatresorptie. Gestegen fosfaatspiegels doen de Ca2+-inbouw in bot toenemen, zodat de Ca2+ weer daalt. Fosfaat wordt veelal in combinatie met Ca2+ bepaald en maakt het zo mogelijk te differentieºren tussen oorzaken van bijvoorbeeld een verhoogd fosfaat: bij hyperparathyro|«die zal het fosfaat laag zijn en Ca2+ hoog. Anderzijds zal bij botmetastasen Ca2+ hoog zijn naast een verhoogd fosfaat. Fysiologisch verhoogde fosfaatspiegels zijn te meten tijdens het helen van een botbreuk.

155


Nierfunctie De nierfunctie wordt gemeten wanneer een nierstoornis wordt vermoed of, indien manifest, om deze te vervolgen. Een verslechterde nierfunctie ontstaat bij acute of chronische nierinsuf¢cieºntie (renaal, pre- en postrenaal). Creatinine(klaring) referentiewaarde creatinine in plasma: mannen: vrouwen: let op bij prikken:

70-110 micromol/l 50-90 micromol/l een vleesrijke maaltijd verhoogt de creatininespiegel tot 30% gedurende uren postprandiaal referentiewaarde creatinineklaring (afnemend met de leeftijd!): mannen: vrouwen:

100-140 ml/min. 90-130 ml/min.

In de kliniek vormt de creatinineklaring de belangrijkste maat voor nierfunctie omdat deze de glomerulaire ¢ltratiesnelheid (GFR) benadert: het volume dat per minuut door de glomeruli wordt ge¢ltreerd. Creatinine (een afbraakproduct bij spiermetabolisme) wordt na de ¢ltratie in de glomeruli vrijwel niet teruggeresorbeerd: daarom is de creatinineconcentratie van het plasma dat per minuut ge¢ltreerd wordt, hetzelfde als de creatinineconcentratie van de urine die wordt uitgescheiden. Daarom geldt: klaring ¼ ½creatinineurine

urinevolumeð24uurÞ ½creatinineplasma

waarbij [creatinine] in micromolen en urineproductie in ml/minuut. Als je niet beschikt over 24-uursurine (let op: kortere collectietijden geven een grotere onnauwkeurgheid) kun je de creatinineklaring benaderen met de formule van Cockroft:

156


½ð140 leeftijdÞ ðgewichtÞ klaring ¼ ½creatinineplasma (Leeftijd in jaren, gewicht in kg en creatinine in micromolen/l; bij vrouwen moet deze klaring met een factor 0,86 worden vermenigvuldigd.) Ureum referentiewaarde in bloed bij volwassenen: 3-7 mmol/l Ureum wordt door de lever geproduceerd als restproduct bij de afbraak van aminozuren. Hoge productie ontstaat na een eiwitrijke maaltijd of tijdens massale eiwitafbraak in het lichaam. Gezonde nieren klaren een verhoogd ureumaanbod zonder plasmaspiegelverhoging. De klaring van ureum is afhankelijk van de renale bloed£ow, de GFR en de urine£ow en stijgt dus bij het dalen van deze parameters. De meerwaarde van het bepalen van ureum in bloed naast het bepalen van creatinine komt voort uit de verschillen in hun renale klaring. Zo duidt hoog ureum bij normaal creatinine op prerenale nierinsuf¢cieºntie (bijv. uitdroging), zouttekort (mogelijk als gevolg van diureticagebruik) of verhoogd katabolisme. Hoog ureum bij hoog creatinine bevestigt de diagnose nierinsuf¢cieºntie. Tevens kan ureum dienen als maat om nierfunctievervangende therapie te starten (H 30 mmol/l).

Urineonderzoek Soortelijk gewicht (1002-1.035) Het soortelijk gewicht (sg) van urine wordt grotendeels bepaald door ureum, Na en Cl. De indicatie voor urineonderzoek is gelegen in onderzoek van de tubulusfunctie. Bij de dorstproef mag de patieºnt 24 uur niets drinken (fysiologische waarde: H 1.025). Bij hyponatrieºmie wijst een hoog urine-sg op afgenomen vrijwatersecretie; voorkomend bij nierinsuf¢cieºntie, diureticagebruik en ADH-overproductie (SIADH). In het geval van hyperosmolair plasma en een laag urine-sg bestaat er ADH-tekort (diabetes insipidus). pH (4-8) Urine vormt een belangrijk medium om H+ in uit te scheiden. De indicatie voor een pH-bepaling is tubulusdysfuntie of een grove differentiatie bij een bacterieºle infectie.


157

De pH is laag bij acidose, na het innemen van bijvoorbeeld ascorbinezuur of andere zure stoffen, na een eiwitrijke maaltijd en bij een urineweginfectie door E.coli. De pH is hoog bij alkalose; urineweginfectie met ureumdelende micro-organismen (Proteus) en tubulusdysfunctie. Glucose (0) Bij een plasmaglucose onder de 10 mmol/l (= nierdrempel) is er geen suiker in de urine. Een glucosetest wordt verricht bij verdenking op diabetes mellitus en tubulusdysfunctie. Een positieve test wijst op diabetes mellitus of tubulaire dysfunctie, bijvoorbeeld als gevolg van chronische nierinsuf¢cieºntie. (Let op: DM I/II test men op basis van plasmaglucosewaarden!) Eiwit (G 200 mg/24 uur, ochtendurine G 300 mg/ml) De eiwitconcentratie in urine is afhankelijk van de grootte van de urineportie. Een hoge concentratie (H 300 mg/ml) bij een krappe mictie is dus niet bewijzend voor prote|«nurie. 24-uursurine maakt het wel mogelijk het eiwitverlies in gram/24 uur te bepalen en daarmee mogelijk prote|«nurie aan te tonen. Onderzoek naar het eiwitgehalte wordt gedaan om eventuele nierschade vroeg op te sporen (bijv. bij diabetes mellitus). Bij te hoog uitvallen van de uitslag is er een renale oorzaak (glomerulaire en/of tubulaire schade), een hoog plasma-eiwit (de ziekte van Kahler) of een hoge ¢ltratiedruk (inspanning, orthostatisch, koorts). Bloed (erytrocyten/hemoglobine/myoglobine) (0/0/0) De urine behoort geen erytrocyten, hemoglobine of myoglobine te bevatten. De indicatie voor onderzoek op bloed in de urine is rode urine; prerenale, renale of postrenale nierinsuf¢cieºntie. Bevat de urine erytrocyten en hemoglobine, dan is er een renale aandoening van glomerulus tot ureter (bij hemoglobine bestaat er massale hemolyse). Myoglobine wijst op massaal spierverval. Sediment Een urinesediment wordt gemaakt op verdenking van urinewegpathologie.

158


Celcilinders zijn afgietsels van de distale tubili: lage pH en hoge zoutconcentratie doen hun ontstaan toenemen. Hyalinecilinders zijn onbetekenend; leukocytencilinders worden gezien bij pyelonefritis, erytrocytencilinders bij glomerulonefritis, korrelcilinder bij celverval. Erytrocyten: ook bij gezonden zijn er enkele ery’s (tot 2 per veld bij 400). Gedeformeerde ery’s: renale oorsprong. Indien normomorf: postrenaal. Leukocyten: bij mannen tot 1, bij vrouwen tot 5 per veld (400). Verhoogd bij ontsteking van nieren of urinewegen. Indien geen bacterieºn: nefrolithiasis of papilnecrose. Bacterieºn behoren niet aanwezig te zijn. Wel aanwezig bij non-midstream-urine (met veel epitheelcellen) of urineweginfectie.

Leverchemie Leverziekten kunnen verdeeld worden in twee grote categorieeºn: aandoeningen van het leverparenchym (zoals hepatitiden) en aandoeningen van de galwegen. De eerste categorie is met name geassocieerd met levercelverval en uiteindelijk verminderde leverfunctie, terwijl de tweede categorie ziekten vooral geassocieerd is met leverstuwing. Levercelverval (parenchymbeschadiging) aspartaataminotransferase: ASAT (SGOT) alanineaminotransferase: ALAT (SGPT)

(5-25 U/l) (5-35 U/l)

Wanneer hepatocyten bedreigd worden door necrose, neemt de permeabiliteit van hun celmembraan toe; daardoor kunnen eiwitten de cel uitlekken. Hepatocyten verliezen o.m. de enzymen ASAT (dat ook in dwarsgestreept en hartspierweefsel voorkomt) en ALAT (dat meer speci¢ek is voor hepatocyten en gemakkelijker de cel verlaat); beide kunnen tientallen malen verhoogd zijn t.o.v. de referentiewaarden. De indicatie voor dit onderzoek is gelegen in de diagnostiek en het vervolgen van leverziekten. Bij matige hepatocytschade is met name ALAT verhoogd (ALAT H ASAT; hepatitiden, mononucleosis infectiosa). Bij ernstiger levercelletsel (alcoholabusus, toxische hepatitis) zal door necrose een situatie optreden waarin ASAT H ALAT.

159


Let op: Is ASAT hoog en ALAT normaal, meet dan het creatinekinase (CK) om myocard- of spierschade uit te sluiten (ASAT en CK zijn dan vertienvoudigd t.o.v. normale waarden). Leverstuwing alkalische fosfatase: AF gammaglutamyltransferase: g-GT

(30-90 U/l) (6-40 U/l)

De AF-waarde in bloed is samengesteld uit verschillende AF-iso-enzymen die afkomstig zijn uit onder meer het skelet, de lever en de darmen. Lever-AF is afkomstig uit de galcanaliculi en stijgt in het bloed in situaties van galstuwing. Gamma-GT is een meer leverspeci¢ek enzym. Als parameter voor leverstuwing is het minder sensitief dan AF. Maar het stijgt sneller dan AF in gevallen van levercelverval op basis van chemische schade (alcohol). Gamma-GT en AF zijn beide zeer sterk verhoogd bij gestuwde galwegen. Daarbij geldt dat veelal bij cholestasis AF H g-GT. Bij focale galwegobstructie kunnen beide enzymen verhoogd zijn zonder bilirubinestijging. Bij chemische levertoxiciteit door bepaalde geneesmiddelen en alcoholabusus geldt: g-GT H AF. Verhoogde waarden van AF vindt men bij groeiende kinderen en genezende fracturen. Leverfunctie De leverfunctie wordt getoetst aan de bilirubineconjungatie en synthesecapaciteit van de lever. Bedenk dat de restcapaciteit van de lever zeer groot is, zodat onder pathologische omstandigheden een normale leverfunctie (gemeten aan onderstaande parameters) lijkt te bestaan. Tevens veroorzaken niet alle leverziekten een achteruitgang van leverfunctie. Bilirubine totaal bilirubine direct bilirubine

(20 micromol/l) (G 20% van totaal)

Bilirubine is afkomstig van hemoglobine en wordt via het bloed naar de lever getransporteerd, waar het in hepatocyten wordt geconjugeerd en vervolgens wordt uitgescheiden in de galkanaaltjes. In het laboratorium wordt totaal bilirubine bepaald (geconjungeerd

160


en ongeconjungeerd) en direct bilirubine, dat bij benadering een maat vormt voor het geconjugeerde bilirubine. Icterus (klinisch manifest vanaf ca. 40 micromol/l bilirubine in het serum) vormt een belangrijke indicatie om bilirubine te meten. Ter differentiatie tussen prehepatische, hepatische en posthepatische oorzaken van icterus dienen totaal en direct bilirubine bepaald te worden. Prehepatische icterus ontstaat op basis van verhoogd aanbod van ongeconjugeerd bilirubine (d.w.z. hemolyse). Hepatische icterus ontstaat door schade aan de hepatocyt en kan leiden tot verminderde conjugatie (verhoogd ongeconjugeerd bilirubine; bijv. bij icterus neonatorum) of verminderde uitscheiding in de gal (verhoogd geconjugeerd bilirubine; bijvoorbeeld bij acute hepatitiden, chemische intoxicaties). Icterus als gevolg van hepatische (bijv. primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis) en posthepatische (bijv. choledocholithiasis, galwegtumoren) cholestase induceert een geconjugeerde hyperbilirubinemie. Protrombinetijd (PT) (10-13 sec.) De lever vormt de belangrijkste productieplaats van stollingsfactoren. Omdat de halfwaardetijd van stollingsfactoren kort is, geeft de PT een indicatie van de recente restsynthesefunctie van de lever en is hij daarom een waardevolle maat voor het vervolgen van leverziekten. Albumine (40-50 g/l) Van lichaamsalbumine circuleert ongeveer de helft in het plasma. Daar heeft dit ’reserve’-eiwit een belangrijk aandeel in de collo|«dosmotische druk. Verlaagde albuminewaarden worden veroorzaakt door overhydratie, door verlies (via urine, darm of huid) of overgebruik voor de aanmaak van andere eiwitten. Naast synthesegebrek als gevolg van ondervoeding/malabsorptie is ook onvermogen van de lever als gevolg van leverparenchymbeschadiging een belangrijke oorzaak van hypoalbuminemie.

161


Analyse van arterieel bloedgas Driestappenschema (tabel 15.5) 1 Bepaal of er sprake is van acidose (pH G 7,42) of alkalose (pH H 7,42). 2 Stel vast om wat voor type acidose of alkalose het gaat (tabel 15.5). 3 Kijk naar de pO2- en de O2-saturatie (altijd in relatie met de ademhalingsfrequentie en eventueel extra toegediende zuurstof). Tabel 15.5 Differentieºle diagnose acidose/alkalose

acidose

alkalose

type zuur/ base stoornis

oorzaak

HCO3^ en pCO2#

metabole acidose

aniongap normaal*: HCO3^-verlies (diarree, pancreatitis), renale tubulaire acidose aniongap verhoogd: lactaat, ketoacidose, aspirine-intoxicatie

HCO3^ en pCO2 "

respiratoire acidose

COPD/emfyseem met respiratoire insuf¢cieºntie

HCO3^ en pCO2 #

respiratoire alkalose

snelle ademfrequentie (O2-tekort) of hyperventilatie als HCO3^ licht #: acuut als HCO3^ sterk #: chronisch

HCO3^ en pCO2 "

metabole alkalose

H+-verlies (braken), diureticagebruik

* Aniongap is een maat voor (negatief geladen) anorganische zuren en wordt berekend door de som: [Na] ^ [Cl] ^ [HCO3]; normaal is 12 2 mmol/l).

162


Endocrinologie Hypofyse-schildklieras referentiewaarde in bloed bij volwassenen: TSH thyroxine (T4) vrij T4 (FT4) tri-iodothyronine (T3)

0,4-4,0 mU/l 60-165 nmol/l 10-24 pmol/l 1,3-2,6 nmol/l

Fysiologie De hypofyse geeft TSH af, hetgeen de schildklier stimuleert tot afgifte van schildklierhormonen (voor 80% bestaande uit T4 en voor 20% uit T3), die op hun beurt weer de TSH-afgifte remmen. T4 is in feite een biologisch inactief prohormoon, dat elders wordt omgezet in het feitelijke hormoon T3 onder invloed van dejodinasen. Schildklierhormonen circuleren in het plasma gebonden aan plasma-eiwitten en slechts een minimaal gedeelte is in vrije vorm beschikbaar (vergelijk de referentiewaarden voor totaal T4 en vrij T4). Diagnostiek van hyper/hypothyro|«die Over het algemeen vindt de initieºle laboratoriumdiagnostiek naar het bestaan van hyper- en hypothyro|«die plaats door middel van een gevoelige TSH-bepaling. Als de uitslag hiervan normaal is, vindt geen verdere diagnostiek plaats, tenzij de mogelijkheid bestaat van een centrale hypothyro|«die. Bij een afwijkende uitslag van TSH wordt tevens het vrij-T4-gehalte bepaald. Dan zijn er in grote lijnen de volgende mogelijkheden: TSH verhoogd ^ FT4 verhoogd: dit is een zeer zeldzame combinatie met als mogelijkheden schildklierhormoonresistentie en een TSH-producerend hypofyseadenoom ^ FT4 normaal: subklinische hypothyro|«die ^ FT4 verlaagd: hypothyro|«die.

163


TSH verlaagd ^ FT4 verhoogd: hyperthyro|«die ^ FT4 normaal: subklinische hyperthyro|«die ^ FT4 verlaagd: centrale hypothyro|«die, extreme niet-endocriene ziekten. Zodra langs deze weg een schildklierfunctiestoornis is vastgesteld, moet de oorzaak van de schildklierziekte worden gezocht. Hypofyse-bijnieras ACTH referentiewaarde bij volwassenen (afhankelijk van laboratorium) cortisol ’s morgens om 24.00 u

G 75 ng/l 0,20-0,60 mmol/l G 0,18 mmol/l

Fysiologie De hypofyse geeft ACTH af, dat de bijnier stimuleert tot de afgifte van cortisol. Cortisol remt op zich weer de afgifte van ACTH. Bij de bestudering van de plasmaspiegels van ACTH en cortisol valt op dat beide hormonen sterk pulsatiel worden afgegeven. Derhalve kunnen binnen en tussen personen wisselende waarden gevonden worden. Bovendien bestaat er een duidelijk dag-en-nachtritme, waarbij de hoogste waarden in de ochtend gevonden worden. Bijnierschorsinsuf¢cieºntie Vanwege de pulsatiele afgifte van ACTH en cortisol is het meestal niet mogelijk alleen op grond van ongestimuleerde plasma-uitslagen een conclusie te trekken met betrekking tot de bijnierfunctie. De gouden standaard voor de diagnose primaire bijnierinsuf¢cieºntie is een ACTH-test waarbij 250 mg ACTH wordt ingespoten en voor en 30 en 60 min. na deze injectie het cortisolgehalte gemeten wordt (Synacthen-test). Als een van de cortisolwaarden boven 0,55 mmol/l komt, of als de stijging meer dan 0,27 mmol/l bedraagt, is een primaire bijnierinsuf¢cieºntie uitgesloten bij poliklinische patieºnten. Als een lagere respons gevonden wordt in combinatie met een verhoogde basale ACTH-spiegel, wordt de diagnose bevestigd.

164


Hypofyse-testis-as LH referentiewaarde (afhankelijk van laboratorium) FSH testosteron geslachtshormoon-bindend globuline (SHBG)

2-8 U/l 2-10 U/l 15-50 nmol/l 20-55 nmol/l

Fysiologie De hypofyse produceert LH en FSH. LH stimuleert testosteronproductie door de Leydig-cellen, terwijl FSH de inhibineproductie in de tubuli seminiferi stimuleert. Testosteron en inhibine op hun beurt remmen de LH- en FSH-productie door de hypofyse. Testosteron is gebonden aan SHBG en variaties in SHBG zullen dus leiden tot variaties in testosteronspiegels. Bij hoge leeftijd is er sprake van een daling van de testosteronspiegels. Hypogonadisme Als de testosteronspiegel laag is bij een normaal SHBG-gehalte is er sprake van hypogonadisme. Als hierbij verhoogde LH- en FSHwaarden gevonden worden, gaat het om primair hypogonadisme. Als het FSH-gehalte verhoogd is bij een normaal LH- en testosterongehalte, is er beschadiging van de tubuli seminiferi met een normale productie van testosteron door de Leydig-cellen. Als er sprake is van een verlaging van testosteronspiegels gecorrigeerd voor het SHBG-gehalte zonder compensatoire verhoging van de gonadotropinen, gaat het waarschijnlijk om hypogonadotroop hypogonadisme (bijvoorbeeld door een hypofysetumor). Hypofyse-ovarium-as Zie hoofdstuk 35. Groeihormoon-IGF-1-as De referentiewaarden van groeihormoon varieºren sterk, zodat op e¤e¤n enkele groeihormoonspiegel geen diagnose is te stellen. De referentiewaarden van IGF- zijn sterk afhankelijk van het laboratorium. Bovendien daalt de IGF-1-spiegel met de leeftijd.

165

Bloed- en urinebepalingen Fysiologie

Groeihormoon wordt sterk pulsatiel afgegeven, waarbij met name ’s nachts hoge groeihormoonconcentraties bereikt worden en overdag vaak waarden onder de detectiegrens worden gevonden. Groeihormoon stimuleert de productie van IGF-1 in de lever. IGF-1-waarden zijn dus een re£ectie van de mate van groeihormoonproductie. Acromegalie Bij acromegalie is er een overmatige productie van groeihormoon. Bij deze ziekte is het IGF-1-gehalte vaak verhoogd, terwijl de groeihormoonspiegels niet onderdrukt worden tijdens een glucosetolerantietest (75 g). De groeihormoonspiegel daalt na 1-2 uur bij een normale GH-productie tot waarden G 2 ng/ml, terwijl bij meer dan 85% van de patieºnten met acromegalie hogere waarden gevonden worden. Groeihormoonde¢cieºntie De diagnose groeihormoonde¢cieºntie wordt gesteld op grond van een verlaagde IGF-1-waarde in combinatie met een verlaagde repons (piek GH G 5 ng/ml bij radio-immunoassay of G 2,5 ng/ml bij IRMA- of IFMA-bepaling) op een door insuline ge|«nduceerde hypoglykemie (insuline 0,1 U/kg i.v.). De groeihormoonrespons wordt dan gemeten op t = 0, 30, 60, 90 en 120 min. Een belangrijke valstrik is overmatige vetzucht, waarbij de uitslag van beide testen verlaagd is zonder dat er sprake is van groeihormoonde¢cieºntie. Prolactine vrouw: referentiewaarde sterk afhankelijk van laboratorium man:

G15 mg/l G12 mg/l

Fysiologie Prolactine wordt afgegeven door de hypofysevoorkwab. Bij vrouwen stimuleert het post partum de lactatie. De functie bij de man is niet geheel duidelijk.

166


Hyperprolactinemie Als er sprake is van hyperprolactinemie, dient een onderscheid gemaakt te worden tussen fysiologische (zwangerschap), farmacologische (bepaalde medicijnen) en pathologische (hypofysetumoren) oorzaken. Een stijging tot vijfmaal de normale waarde kan ook gezien worden bij compressie van de hypofysesteel, waardoor dopamine vanuit de hypothalamus de afgifte van prolactine niet meer remt. Hogere waarden worden meestal gevonden bij prolactinomen.

Immunologisch onderzoek Immunologisch onderzoek dient alleen op indicatie te worden verricht. De positief en negatief voorspellende waarde van de uitslagen van dit onderzoek voor de aan- of afwezigheid van een bepaalde ziekte is dikwijls beperkt. Dus zullen resultaten van tests die zijn aangevraagd op een slechte of matige indicatie (lage pre-test likelihood) zeker niet helpen bij de differentieºle diagnose (post-test likelihood). Antinucleaire antistoffen (ANA of ANF) Antinucleaire antistoffen zijn antistoffen tegen celkernantigenen. Het onderzoek naar ANA of ANF wordt gebruikt om de diagnose gegeneraliseerde auto-immuunziekte (on)waarschijnlijker te maken. Er zijn verschillende typen antinucleaire antistoffen: anti-dubbelstrengs-DNA anti-SM anti-ACA anti-Scl7 anti-RNP anti-SS-A anti-SS-B anti-Jo

(SLE) (SLE) (sclerodermie) (sclerodermie) (bij MCTD) (bij SLE/Sjo«gren) (bij Sjo«gren) (bij dermatomyositis)

Anti-neutro¢ele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) Hierbij wordt onderscheid gemaakt in cytoplasmatische antistoffen (c-ANCA) en perinucleaire antistoffen (p-ANCA). c-ANCA (anti-


167

stof tegen prote|«nase-3 in neutro¢el cytoplasma) heeft 80% sensitiviteit en 97% speci¢citeit voor de ziekte van Wegener. p-ANCA komt voor bij verschillende ziekten (necrotiserende vasculitis, in£ammatoire darmziekten, glomerulonefritis) en kan gericht zijn tegen diverse antigenen (lactoferrine, myeloperoxidase, enz.). Reumafactor De reumafactor wordt gebruikt bij de diagnose reumato|«de arthritis (RA). De test is redelijk sensitief maar zeer aspeci¢ek, en moet dus alleen gebruikt worden als er een goede klinische verdenking op RA is (ten minste polyartritis). Auto-antistoffen Auto-antistoffen kunnen de diagnose orgaanspeci¢eke auto-immuunziekte ondersteunen of minder waarschijnlijk maken. Voorbeelden: anti-thyreoglobuline/ schildkliercytoplasma thyro|«dstimulerende antistoffen anti-parieºtale cellen/ anti-intrinsic factor anti-bijnierschors anti-acetylcholinereceptor anti-glomerulaire basale membraan anti-mitochondrieºn/anti-glad spierweefsel

de ziekte van Hashimoto/ Graves de ziekte van Graves atro¢sche gastritis/ pernicieuze anemie de ziekte van Addison myasthenia gravis de ziekte van Goodpasture primaire biliaire cirrose/ chronisch actieve hepatitis

Immunoglobulinen Immunoglobulinen kunnen worden bepaald bij de ziekte van Kahler (kwanti¢cering van paraprote|«ne en andere subklassen meestal onderdrukt) of ter vaststelling/controle van hypogammaglobulinemie (bijv. congenitaal of bij een CLL). Cellulaire immuniteit Deze kan kwantitatief worden gecontroleerd door meting van het aantal CD4+-cellen (T-helpercellen). De test wordt vooral gebruikt bij verworven immunode¢cieºnties (aids). De CD4-waarde wordt

168


soms gecorreleerd aan het aantal CD8+-cellen (cytotoxische T-cellen). Bij een CD4-getal G 0,25 109/l is de kans op opportunistische infecties sterk verhoogd. Complement Diverse complementfactoren (bijv. C3 en C4) kunnen worden bepaald om activatie van het complementsysteem (en ten gevolge daarvan consumptie en verlaging van de concentratie) aan te tonen, bijvoorbeeld bij actieve auto-immuunziekten zoals SLE. De waarde van deze metingen is echter relatief beperkt. Transsudaat versus exsudaat Vaak zal bij het bestaan van ascites of niet goed verklaard pleuravocht een diagnostische punctie volgen. Een transsudaat past bij een verhoogde hydrostatische druk (zoals bij decompenstatio cordis) of een verlaagde collo|«d-osmotische druk (bijv. nefrotisch syndroom en leverfalen). Een exsudaat wordt met name gezien bij infecties, maligniteiten en auto-immuunziekten. Erg strikt is dit onderscheid echter niet; zo kunnen longembolieeºn zowel een transals een exsudaat veroorzaken. De gemakkelijkste manier om onderscheid te maken tussen een transsudaat en een exsudaat is de bepaling van het albumine- en het LDH-gehalte en dat vervolgens te vergelijken met de serumwaarden.


169

Tabel 15.6 Transsudaat versus exsudaat de¢nitie exsudaat albumine pleuravocht of ascites albumine/serum-albumine ^ ratio H 0,5 o¤f pleuravocht albumine H 29 g/L LDH pleuravocht of ascites LDH/serum LDH ^ ratio H 0,6 aanvullende bepalingen leukocyten aspeci¢ek; o.a. verhoogd bij infecties, maligniteiten, duidt meestal op een exsudaat; let op: leukocyten H 0,5x109/l in ascites kan per de¢nitie wijzen op een bacterieºle peritonitis erytrocyten vaak weinig toevoegend; een haematothorax is meestal direct te zien, differentieert niet tussen maligniteit en/of infectie glucose gelijk aan de serum-concentratie bij een transsudaat cholesterol waarden H 1,6 mmol/l passen bij een exsudaat triglyceriden sterk verhoogd bij een chylothorax amylase verhoogd bij pancreatitis, maligniteiten nadere diagnostiek Zend op indicatie ook materiaal in naar bacteriologie voor een kweek (afnemen van ascites of pleuravocht in bloedkweek£esjes verhoogt de sensitiviteit) en naar PA voor cytologie (maligne cellen?).

16 Bacteriologisch onderzoek C.C.H. Goede en C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls

Inleiding In het gezonde menselijk lichaam zijn de volgende plaatsen steriel: cerebrospinale vloeistof, de lagere luchtwegen onder de larynx, de blaas, het beenmerg, bloed, sereuze vloeistoffen en weefsels. Aanwezigheid van micro-organismen op deze locaties wijst op een infectie. De slijmvliezen van de hogere luchtwegen boven de larynx, de tractus digestivus, de tractus genitalis bij de vrouw en de urethra zijn niet steriel; deze zijn gekoloniseerd met commensale £ora. Commensale £ora wil zeggen dat er micro-organismen leven zonder de mens te schaden. Onder ongunstige omstandigheden kunnen deze organismen wel pathogeen worden en een opportunistische infectie veroorzaken. De aanwezigheid van commensale £ora kan het zoeken naar een verwekker van een infectieziekte bemoeilijken, omdat het contaminatie van het materiaal veroorzaakt. Anamnese Bij infectieziekten is de anamnese van essentieel belang. Heeft de patieºnt koorts, koude rillingen of pijn, hoe lang al en wat is het beloop hiervan? Zijn er mictieklachten of moet de patieºnt veel hoesten met opgeven van sputum? Is er een verband met voeding? Heeft de patieºnt diarree, en zit daar bloed of slijm bij? Verbleef de patieºnt recent in het buitenland, is er contact met dieren of is er contact met mensen met een besmettelijke ziekte? Met het stellen van de juiste vragen kan een goede differentieºle diagnose worden opgesteld, die het laboratorium absoluut nodig heeft voor het inzetten van de juiste diagnostische testen. Monsterafname, transport De volgende punten zijn belangrijk bij monsterafname en transport naar het laboratorium. ^ Neem voor de infectie toepasselijke monsters af en verzamel deze op het juiste moment, namelijk tijdens de acute fase van de infectie.

Bacteriologisch onderzoek

171

^ Probeer de monsters af te nemen voordat met antibiotische therapie begonnen is. ^ Zorg voor genoeg materiaal en een adequaat aantal monsters. ^ Vermijd contaminatie door commensale £ora of niet-steriele instrumenten. ^ Gebruik passende buizen met het geschikte transportmedium en zorg dat deze duidelijk gelabeld zijn en vergezeld gaan van een compleet ingevuld aanvraagformulier. ^ Houd de tijd tussen afname en aankomst bij het laboratorium zo kort mogelijk. Waarom laboratoriumdiagnostiek? Het doel van microbiologische laboratoriumdiagnostiek is tweeledig. In de eerste plaats gaat het om het bepalen van de aan- of afwezigheid van micro-organismen in het monster, die bij het ziekteproces betrokken kunnen zijn. In tweede instantie wordt, indien mogelijk, de gevoeligheid van de ge|«soleerde micro-organismen bepaald. Lichtmicroscopisch onderzoek van natte of gekleurde preparaten kan een aanwijzing geven over de groep waartoe een micro-organisme behoort. Een methyleenblauw kleuring of een Gram-kleuring maken cellen en micro-organismen zichtbaar. De Gram-kleuring onderscheidt verschillende soorten bacterieºn op grond van de chemische structuur van de celwand. Het is een opeenvolging van kleuringen; de bacterieºn die uiteindelijk rood kleuren zijn Gramnegatief, de paarsblauwe zijn Gram-positief. Dit onderscheid is relevant omdat de gevoeligheid voor antibiotica mede bepaald wordt door de chemische structuur van de celwand. Sommige antibiotica zijn alleen werkzaam tegen Gram-positieve bacterieºn, andere alleen tegen Gram-negatieve, breedspectrum-antibiotica zijn werkzaam tegen bacterieºn uit beide groepen. Een Ziehl-Neelsenkleuring kleurt zuurvaste staven zoals Mycobacterium tuberculosis rood. In kweken kunnen bacterieºn, virussen, schimmels en parasieten worden aangetoond. Het kweken gebeurt op verschillende voedingsbodems onder verschillende omstandigheden. Sommige bacterieºn en virussen groeien niet op conventionele media en zullen dus bij een onduidelijke vraagstelling niet worden gevonden. Ook de omstandigheden waaronder de verschillende micro-organismen het beste kunnen groeien, verschillen.

172

C.C.H. Goede en C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls

Met serologische testen kunnen antilichamen of antigenen worden aangetoond. Zij worden gebruikt om infecties te diagnosticeren, om micro-organismen te identi¢ceren en om bloeden weefseltypen te bepalen voor transplantatie. Door het aantonen van antigenen kan de aanwezigheid van microorganismen worden vastgesteld, bijvoorbeeld met behulp van ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). De immunologische reactie van de gastheer tegen het binnendringende micro-organisme kan in het bloed worden aangetoond via het bepalen van antilichamen tegen bacterieºn en/of hun toxinen (IgM, IgG en in sommige gevallen IgA). IgM is vooral in het begin van de ziekte verhoogd, terwijl IgG-antistoffen juist later in het bloed aanwezig zijn. Voor onderzoek is dus een tweede serum nodig om IgG te bepalen. Dit serum moet minstens tien dagen na de eerste meting zijn afgenomen. Is het gehalte aan IgG viermaal of meer verhoogd, dan wijst dit op een recente infectie. De aanwezigheid van DNA of RNA van micro-organismen kan aangetoond worden met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR). In tabel 16.1 wordt een overzicht gegeven van veelvoorkomende verwekkers en hun lokalisatie in lichaamsmateriaal. Tabel 16.1 Materiaal en veelvoorkomende verwekkers materiaal urine

Gramnegatief

Grampositief

morfologie

mogelijke verwekker

staaf

Escherichia coli

staaf staaf staaf staaf kok (duplo)

Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca Enterobacter cloacae, E.aerogenes Proteus mirabilis, P.vulgaris Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis

kok (clusters) Staphylococcus saprophyticus gist Candida albicans/non albicans

173


Vervolg tabel 16.1 Materiaal en veel voorkomende verwekkers materiaal sputum

Grampositief

Gramnegatief

morfologie

mogelijke verwekker

kok (duplo)

Streptococcus pneumoniae

kok (clusters) Staphylococcus aureus gist Candida albicans/non albicans kok (duplo) Moraxella catarrhalis staafje (pleiomorf) staaf staaf staaf staaf staaf

pus

Grampositief

Pseudomonas aeruginosa K.pneumoniae, K.oxytoca, E.aerogenes E.cloacae P.mirabilis, P.vulgaris E.coli

kok (clusters) Staphylococcus aureus kok (ketens)

Gramnegatief

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pyogenes (synoniem: b-hemolytische streptokok groep A) E.faecalis, E.faecium Clostridium perfringens

kok (duplo) staaf (lang, breed) staaf (vertakt) Actinomyces israelii staaf P.aeruginosa staaf staaf staaf staaf staaf (klein, kokkobacillair)

E.coli K.pneumoniae, K.oxytoca E. aerogenes, cloacae Bacteroides fragilis Pasteurella multocida

174


Vervolg tabel 16.1 Materiaal en veel voorkomende verwekkers materiaal

morfologie

mogelijke verwekker

liquor Gramcerebros- positief pinalis

kok (ketens)

Streptococcus agalactiae (synoniem: b-hemolytische streptokok groep B) S.pneumoniae Listeria monocytogenes

Gramnegatief

kok (duplo) staaf (kort, smal) kok (duplo) staafje (pleomorf) staaf kok gist

Neisseria meningitidis (meningokok Haemophilus in£uenzae E.coli Cryptococcus neoformans Candida albicans/non albicans

Centraal zenuwstelsel Infecties van het centrale zenuwstelsel worden onderverdeeld in meningitis, encephalitis en abcesvorming. Meningitis De verwekkers van meningitis kunnen zijn: bacterieºn, virussen, schimmels en gisten, of parasieten. Het beloop verschilt van acuut fulminant (25%) tot chronisch progressief. Meningitis kan primair optreden of een complicatie zijn van bijvoorbeeld oorontstekingen, sinusitis, miliaire tuberculose of malaria. Tuberculeuze meningitis verloopt meestal sluipend en geeft relatief vaak hersenzenuwuitval. Monsterafname, transport Bij een ernstig en snel progressief meningitisbeeld moet zo snel mogelijk liquoronderzoek plaatsvinden (tabel 16.2). Voor de liquorpunctie moet de huid zorgvuldig gedesinfecteerd worden om contaminatie met huid£ora te voorkomen. Bacterieºn zijn niet altijd aantoonbaar (bijvoorbeeld net na antibioticagebruik), maar de bacterieºle antigenen vaak nog wel (tabel 16.3). Omdat een bacterieºle meningitis vaak gepaard gaat met bacterieºmie is ook een bloedkweek nodig. Zie ook tabel 16.4.

175


Tabel 16.2 Belangrijkste bevindingen bij onderzoek van liquor bij patieºnten met meningitis of encephalitis aantal cellen per mm3

cytologie

totaal ei- glucose wit

bacterieºle sterk verhoogd (500meningitis 20000)

vnl. granu- sterk ver- sterk verlocyten hoogd laagd

tubercuverhoogd leuze me- (G 500) ningitis

vnl. lymfo- sterk ver- matig tot cyten hoogd sterk verlaagd

virale me- verhoogd ningitis (G 1000)

granulocy- licht ver- normaal/ licht verten (begin- hoogd laagd stadium) en lymfocyten

encephali- verhoogd tis (G 500)

vnl. lymfo- verhoogd normaal cyten

Tabel 16.3 Bacterieºle meningitis: de meest voorkomende verwekkers meest voorkomende verwekkers E.coli, groep B streptokokken, L.monocytogenes kinderen G 5 jaar N.meningitidis, (H.in£uenzae) jonge volwassenen N.meningitidis ouderen S.pneumoniae immuungecompromitteerde M.tuberculosis, Cryptococcus patieºnten patieºnten met liquorshunt stafylokokken neonaten (G 1 mnd)

176


Tabel 16.4 Virale meningitis, encephalitis, abces, cyste meest voorkomende verwekkers virale meningitis virale encefalitis abces cyste

enterovirus, paramyxovirus (bof), herpes simplex, arbovirus herpes simplex, arbovirus, paramyxovirus (bof en mazelen) anaeºrobe streptokokken, Bacteroides, stafylokokken, Gram-negatieven T.solium, toxoplasmose, tuberculoom: M.tuberculosis

Hart De kans op een infectie van de hartkleppen (endocarditis) is groter wanneer deze beschadigd of congenitaal afwijkend zijn. Ook kunstkleppen raken gemakkelijk ge|«nfecteerd; drugsgebruikers hebben een verhoogde kans op infectie van de kleppen van de rechter harthelft. Zie tabel 16.5. Een endocarditis heeft vele verschijningsvormen: van acuut infectieus tot minder uitgesproken; de patieºnt heeft meestal koorts (80%), algemene malaise en gewichtsverlies (25%), soms zijn er huidafwijkingen (20%). Complicaties in het verdere beloop zijn cerebrovasculaire accidenten (25%) en artralgieeºn (15%). Monsterafname, transport Bij verdenking op endocarditis is kweek van bloed essentieel voor het stellen van de diagnose. In de loop van e¤e¤n dag dienen zes kweken te worden afgenomen (de bacterieºn zijn niet continu in de bloedbaan aanwezig); meer dan zes is niet zinvol.

Tractus digestivus Bacterieºn, virussen, parasieten of wormen kunnen gastro-intestinale infecties veroorzaken. De meest voorkomende klachten zijn misselijkheid, braken, diarree en buikpijn en soms koorts. Bloed bij diarree is een teken van invasie van de darmmucosa. Als


177

de patieºnt in de periode voorafgaande aan de diarree antibiotica heeft gebruikt moet je aan Clostridium dif¢cile denken. Zie ook tabel 16.6. Tabel 16.5 Verwekkers van endocarditis meest voorkomende verwekkers natuurlijke kleppen

kunstkleppen

kweek negatieve endocarditis rechter harthelft

vergroenende streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus, coagulase-negatieve stafylokokken, Gram-negatieve staven coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, vergroenende streptokokken, enterokokken Chlamydia pneumoniae/psittaci, Coxiella burnetti, Mycoplasma Staphylococcus aureus, gemengde infecties, schimmels

Tabel 16.6 Gastro-intestinale infecties en meest voorkomende verwekkers meest voorkomende verwekkers bacterieºle secretoire diarree bacterieºle invasieve diarree bacterieºle cytotoxische diarree virussen intoxicatie (inname van voedsel waarin reeds bacterieºle toxinen aanwezig zijn) protozoa

ETEC (enterotoxine-producerende E.coli VTEC (verotoxine-producerende E.coli), Salmonella, Shigella, Campylobacter VTEC, Shigella, Campylobacter, C.dif¢cile rotavirussen, andere virussen S.aureus, B.cereus, Clostridium botulinum

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cyclosport, Isospora, Microsporidia

178


De meeste gastro-intestinale infecties zijn virale infecties, die in principe ’self-limiting’ zijn. Monsterafname, transport Bij een gastro-enteritis is onderzoek van feces belangrijk. Feces wordt aangeleverd in een steriel potje. Bij verdenking op een parasitaire infectie is het belangrijk op drie verschillende tijdstippen geproduceerde feces te onderzoeken, omdat de organismen nogal eens in wisselende hoeveelheid aanwezig zijn. Bij ernstige infectie dient ook bloed afgenomen te worden voor serologie (stolbuis) en/ of kweek (bloedkweek). In de feces kunnen macroscopisch parasieten, eitjes of bloed zichtbaar zijn. Onder de microscoop zie je eitjes, cysten, parasieten (bijv. Entamoeba histolytica en Giardia lamblia). In het serum kunnen antilichamen tegen micro-organismen en hun toxinen worden aangetoond (IgG en IgM). Een bloedkweek is van belang bij tyfus, omdat hierbij ook bacterieºmie met Salmonella optreedt.

Tractus urogenitalis Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. Ongeveer de helft van de vrouwen met £uorklachten is tussen de 20 en 30 jaar oud. Bij twee derde van de patieºnten met klachten is een microbiologische oorzaak te vinden. Genitale infecties worden verwekt door: Candida albicans 35% bacterieºle vaginose 20% Trichomonas vaginalis 5-10% Chlamydia trachomatis 5-10% Neisseria gonorrhoeae 1% Infecties met Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen bij vrouwen een cervicitis of urethritis veroorzaken, die geen klachten hoeft te geven. Deze infecties kunnen opstijgen en de bekkenorganen infecteren. Mannen krijgen bij deze infecties meestal wel klachten van acute urethritis met branderige mictie en geelgroen e¤coulement.


179

Monsterafname, transport In de huisartspraktijk wordt £uor van het speculum gebruikt voor laboratoriumonderzoek. Voor C.trachomatis en N.gonorrhoeae zijn er speciale transportmedia. De pH van £uor is normaal tussen de 4,0 en 4,5. Een pH hoger dan 4,5 is kenmerkend voor bacterieºle vaginose en infectie met Trichomonas vaginalis. Bij de aminetest wordt een druppel KOH aan een beetje £uor toegevoegd. Bij het ruiken van een rottevisgeur is de aminetest positief en bestaat er bacterieºle vaginose. Het KOH-preparaat (100 en 400 vergroot) laat bij een Candida-infectie schimmeldraden met een takstructuur zien. Urineweginfecties Urineweginfecties worden over het algemeen veroorzaakt door bacterieºn die tot de normale commensale £ora van de darm behoren. De micro-organismen kunnen op drie verschillende manieren de lagere urinewegen (blaas, urethra of prostaat) of hogere urinewegen (nieren en nierbekken) bereiken: ascenderend, hematogeen of lymfogeen. Escherichia coli is in het ziekenhuis en in de huisartspraktijk de belangrijkste verwekker van urineweginfecties. In de huisartspraktijk komen bij jonge seksueel actieve vrouwen ook infecties met Staphylococcus saprophyticus voor. In het ziekenhuis komen infecties met Proteus, Klebsiella/Enterobacter, Pseudomonas en Candida meer voor dan bij de huisarts. De verwekkers in het ziekenhuis zijn meer gevarieerd door het gebruik van verblijfskatheters, immunosuppressieve therapie en antimicrobieºle therapie. Kruisinfecties komen vaak voor. Monsterafname, transport Omdat urine in principe steriel is, maar het distale deel van de urethra en het peri-uretrale gebied dat niet zijn, is het nodig de uitwendige genitalia vo¤o¤r opvang van een urinemonster van tevoren met water te reinigen. Midstroom-urine is urine die wordt opgevangen nadat de eerste urine is weggelopen. Andere mogelijkheden om urine te verkrijgen zijn eenmalige katheterisatie en de suprapubische punctie, maar deze verdienen niet de voorkeur. Het ideale monster is vers en heeft enige tijd (uren) in de blaas gezeten. Wanneer urine te lang bij kamertemperatuur wordt bewaard kunnen

180


bacterieºn zich vermenigvuldigen en leukocyten lyseren. Bewaren kan zo nodig bij 4‡C in de koelkast, maar niet langer dan 24 uur. Wanneer de patieºnt verdacht wordt van pyelonefritis of prostatitis, moet ook een bloedkweek afgenomen worden, omdat deze infecties vaak met bacterieºmie gepaard gaan. In geval van een urineweginfectie zijn in de urine bacterieºn en leukocyten aanwezig. Bacterieconcentraties van meer dan 105 bacterieºn/ml wijzen op een urineweginfectie, concentraties van minder dan 104 bacterieºn/ml duiden meestal op verontreiniging (criteria van Kass). Bij patieºnten met duidelijke klachten en leukocyten in de urine zijn concentraties vanaf 102 bacterieºn/ml signi¢cant. Als bij microscopisch onderzoek met een vergroting van 1000 in een druppel ongecentrifugeerde urine per gezichtsveld e¤e¤n of meer bacterieºn gezien worden, wijst dit op een kiemgetal dat groter is dan 105 bacterieºn/ml. Als er ook leukocyten zichtbaar zijn is de kans op een infectie groot.

Tractus respiratorius Luchtweginfecties Men onderscheidt infecties van de bovenste, de middelste en de onderste luchtwegen. Infecties van de bovenste en middelste luchtwegen hebben meestal een virale oorzaak, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Ook 8090% van de infecties in de onderste luchtwegen bij kinderen wordt door virussen veroorzaakt. Op een thoraxfoto geeft een virale pneumonie meestal meer diffuse afwijkingen, terwijl een bacterieºle pneumonie vaker meer gelokaliseerde, soms duidelijk lobaire afwijkingen toont. Om tot de diagnose te komen zijn een beoordeling van klinische presentatie, thoraxfoto, bloedgaswaarden, bloedbeeld (leukocytenaantal en differentiatie), kweek van materiaal uit de luchtwegen en bloedkweek noodzakelijk. De diagnostiek is soms moeilijk omdat de verwekkers vaak als commensalen in de mond en keelholte voorkomen en dus in kweken van luchtwegmateriaal aangetroffen kunnen worden zonder de verwekkers van de infectie te zijn. Zie ook tabel 16.7.


181

Tabel 16.7 Luchtweginfecties en meest voorkomende verwekkers

bovenste luchtweg

onderzoekmethode

meest voorkomende verwekkers

microscopie, kweek, antilichaamdetectie, PCR

rhinovirussen, respiratoir syncytieel virus (RS), adenovirussen, Epstein-Barr-virus, b-hemolytische streptokokken groep A, S.pyogenes, C.diphteriae, H.in£uenzae, N.gonorrhoeae

middelste luchtweg

onderste luchtweg

primair: virussen secundair: H.in£uenzae, P.aeruginosa bij patieºnten met cystic ¢brosis microscopie, kweek, antilichaamdetectie, PCR

S.pneumoniae, H.in£uenzae, respiratoire virussen M.catarrhalis, M.pneumoniae, M.tuberculosis, Legionella pneumophilia, Chl.pneumonia, C.burnettii, S.aureus

bij patieºnten met af- microscopie, Pneumocystis carinii, Aspergilweerstoornissen kweek, antili- lus, M.tuberculosis, CMV chaamdetectie, PCR

Monsterafname, transport Met een keelwat neem je purulent materiaal af door ermee over het ontstoken weefsel te vegen. De keelwat dient bewaard te worden in transportmedium (bijv. in Amies-transportmedium). Voor virusisolatie maak je gebruik van virustransportmedium. Bij infecties in de lagere luchtwegen moet sputum worden onderzocht. Het nadeel van het ophoesten van sputum is de contaminatie ervan door orofaryngeale £ora. Goed sputum is nuchter opgehoest en in een afsluitbaar steriel potje opgevangen. Het moet zo snel mogelijk worden onderzocht omdat amylase en leukocytaire enzymen

182


het binnen enkele uren ongeschikt maken voor verder onderzoek. Bij sputum wordt eerst gelet op het macroscopische aspect: is het kleverig, muco|«d, wit glazig of purulent? Welke kleur heeft het? In sommige laboratoria wordt door wassen van een sputumvlok in fysiologisch zout de contaminerende mond£ora enigszins verwijderd. Een Gram-preparaat geeft inzicht in de kwaliteit van het sputum. Als er meer dan 25 epitheelcellen per gezichtsveld te zien zijn bij een vergroting van 1000, is er te veel mond-/keelslijm aanwezig en is het sputum niet geschikt voor verder onderzoek. Met behulp van broncho-alveolaire lavage (BAL) kan materiaal uit de diepere luchtwegen worden verkregen. Contaminatie door keel£ora is daardoor beperkt, maar niet uitgesloten. Bij een pneumonie en bij epiglottitis is een bloedkweek ge|«ndiceerd. Bij verdenking op een virusinfectie of kinkhoest kan serum worden onderzocht op aanwezigheid van antistoffen. Wondinfecties Wonden, na operaties of door trauma ontstaan, kunnen ontsteken. Open (gedraineerde) wonden raken gemakkelijk ge|«nfecteerd. Vanuit de ge|«nfecteerde wond kunnen bacterieºn zich verspreiden per continuitatem of via de bloedbaan en infecties op afstand veroorzaken (bijv. osteomyelitis, sepsis, pulmonaire en urinaire infecties). Staphylococcus aureus is een van de meest voorkomende veroorzakers van wondinfecties. Deze bacterie komt bij 80% van de mensen voor en behoort tot de commensale £ora van de neus, soms ook de farynx en de huid. Zie tabel 16.8. Monsterafname, transport Het is belangrijk om materiaal voor onderzoek op een voor de infectie representatieve plek af te nemen. In verband met contaminatie door de huid£ora is het aan te bevelen niet een wattenstokje voor monsterafname te gebruiken. Andere nadelen van de wattenstok zijn dat dit slechts een klein monster oplevert en dat bacterieºn slechter overleven op een wattenstok. Afname van materiaal kan pas nadat de huid goed gereinigd is. Kleine hoeveelheden pus kunnen het beste met een spuitje worden afgenomen. Materiaal uit een abces moet centraal en aan de wand verzameld worden. In elk geval is het niet nuttig alleen afgelopen pus te kweken. Bij afname


183

Tabel 16.8 Wondinfecties meest voorkomende verwekkers panaritium wondinfectie posttraumatisch

gecompliceerde open fracturen gasgangreen bijtwonden dier/mens

S.aureus S.aureus, streptokokken, anaeºrobe bacterieºn, Clostridium spp., Enterobacteriaceae S.aureus, streptokokken Clostridium perfringens groep A streptokokken, Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida, anaeºrobe bacterieºn (bijv. C.tetani)

van kleine biopten voorkomt vervoer in een steriele zoutoplossing uitdroging.

Sepsis Een sepsis is een bacterieºmie met klinische verschijnselen. Deze verschijnselen kunnen zijn: koorts of juist ondertemperatuur, koude rillingen, hypotensie, snelle ademhaling, aanwezigheid van petechiee«n of purpura. Bij sepsis plus hypotensie spreekt men van septische shock. Monsterafname, transport Bloedkweken worden afgenomen bij temperaturen boven de 3838,5‡C, bij patieºnten met een koude rilling of als er plotseling klinische verslechtering optreedt. De bacterieºmie is mogelijk intermitterend en daarom dienen er drie bloedkweken te worden afgenomen met een interval van een half uur. Wanneer geen uitstel van de antibiotische therapie mogelijk is moeten de drie kweken direct na elkaar worden afgenomen. Bij meer dan de helft van de septische patieºnten is de concentratie micro-organisme per ml bloed kleiner dan 1. Er moet dus relatief veel bloed worden afgenomen. Bij verdenking op een lijnensepsis dient, naast een perifeer afgenomen bloedkweek (dit is de belangrijkste), ook uit iedere vasculaire lijn een kweek afgenomen te worden. Bij verwijdering van de lijn

184


moet de katheter voor kweek naar het laboratorium worden gestuurd, om de diagnose lijnensepsis te bevestigen. Bij verdenking op een secundaire sepsis moeten ook kweken afgenomen worden van de vermoedelijk primaire focus (bijv. purulent sputum, pus uit een wond of abces, liquor bij verdenking op meningitis). Wanneer er geen duidelijke primaire focus is, moet vanwege de hoge frequentie van urosepsis tevens een urinemonster worden afgenomen.

17 Ro«ntgenfoto’s beoordelen F.H. Berger en J.S. Lame¤ris

Inleiding Voor het beoordelen van een radiologisch onderzoek is het belangrijk dat je een aantal algemene kenmerken controleert (tabel 17.1 voor een conventionele ro«ntgenfoto en tabel 17.5 voor een CT-scan). Hierna kan de tabel van het betreffende onderzoek stapsgewijs van boven naar beneden worden doorlopen om afwijkingen te achterhalen. Leer jezelf aan om dit elke keer volledig en op dezelfde manier te doen. Vragen over het indicatiegebied voor de diverse beeldvormende onderzoeken kunnen het best in overleg met de radioloog worden opgelost. Als voorbeeld is een aantal gewone en afwijkende onderzoeken opgenomen, verklaard door in- en bijschriften.

Conventionele ro«ntgenfoto Tabel 17.1 Algemene beoordelingscriteria conventionele ro«ntgenfoto patieºntkenmerken hoe is de opname gemaakt?

zijn er oude opnamen?

leeftijd; geslacht; klinische gegevens. richting stralenbundel: PA, AP, lateraal* afstand ro«ntgenbuis: normale opname of op zaal positie van de patieºnt: staand, zittend, rug-, buik- of zijligging contrasttoediening vergelijken: zijn eventuele waarnemingen nieuw of oud?

* De richting van de stralenbundel is van belang omdat de ro«ntgenstralen divergeren, waardoor structuren die verder van de plaat verwijderd zijn vergroot worden weergegeven (vergelijk met een schaduw: hoe dichter je vinger bij een lamp, hoe groter de schaduw). Het is dus van belang welk deel van de patieºnt het dichtst bij de ro«ntgenbuis was. De letters geven dit aan: PA: postero-anterieure opname, stralen gaan van rug naar buik, plaat zit tegen de buik. AP: antero-posterieure opname, stralen gaan van buik naar rug, plaat zit tegen de rug.

186

F.H. Berger en J.S. Lame¤ris

Thoraxfoto (X-thorax) Tabel 17.2 Thoraxfoto (zie ¢guur 17.1-17.3) inademingsstand

normaal, hypo- of hyperin£atie

skelet

wervels, tussenwervelruimten (dwarse opname), ribben, schouders, claviculae

weke delen

thoraxwand. lucht in weke delen (subcutaan emfyseem)? wekedelenzwelling in relatie met wervels of ribben?

hart

grootte (relatie breedte thorax en hart); normaal of afwijkend vorm, speci¢eke kamervergroting verkalkingen

longen

vaattekening; toegenomen, normaal of verminderd, verdeling over longvelden tot aan periferie (pneumothorax)? in basale longvelden groter dan bovenvelden of andersom (redistributie)? longin¢ltraten, massa, noduli begrenzing afwijkingen (volgens anatomische grenzen, bijv. lobair; onscherp met uitlopers, bijv. tumor)

mediastinum

contouren mediastinum superior, positie trachea shift naar links of rechts positie longhili

pleura

pleuravocht afronding van costofrenische sinus pleuraverdikkingen afwijkingen intrapleuraal, extrapleuraal?

’blinde vlekken’

achter hart en diafragmakoepels; longtoppen;ribben

overige

katheters of tube aanwezig? positie?

algemeen

bekijk oude opnamen; besluit wat de aard en lokalisatie van eventuele afwijkingen is; maak een differentieºle diagnose die past in de context van de klinische gegevens

Ro«ntgenfoto’s beoordelen

187

Figuur 17.1 Normale thoraxopname. Normale postero-anterieure opname

A e

1 1 rib, posterieure deel 2 2e rib, posterieure deel 3 Clavicula 4 Scapula 5 Mammacontour 6 Lucht in maag (’maagblaas’) 7 Linker diafragmakoepel 8 Rechter diafragmakoepel 9 Sinus pleurae (recessus costodiaphragmaticus) 10 Rechter onderkwabsarterie 11 Rechter longvenen 12 Arteria pulmonalis links

188


Figuur 17.1 Normale thoraxopname. Zijdelingse opname

B 13 Fissura minor 14 Contour aortaboog 15 Contour v cava superior 16 Contour rechter atrium 17 Contour linker ventrikel 18 Trachea 19 Rechter hoofdbronchus 20 Linker hoofdbronchus


189

Figuur 17.2 A en B Patieºnt met pneumokokkenpneumonie in de linker bovenkwab

A

190


B Op de PA-opname (A) wordt een sluiering van het linker longveld gezien. De contour van de aorta descendens is nog goed te zien (pijlen) en moet dus begrensd worden door luchthoudend longweefsel. De linker hartcontour is verdwenen. Beide waarnemingen duiden erop dat de afwijking ventraal in de linker thoraxhelft gelegen moet zijn. Dit wordt bevestigd op de zijdelingse opname (B). De ¢ssura major, die het grensvlak vormt tussen linker onder- en bovenkwab (pijlen) vormt de scherpe afgrenzing tussen de aangedane bovenkwab en de normale onderkwab.

Ro«ntgenfoto’s beoordelen Figuur 17.3 Thoraxopname bij traumapatieºnt

Patieºnt ligt op een zogenoemd spineboard ter stabilisatie van de wervelkolom. Er is een rechtszijdige pneumothorax. De laterale grens van de rechter long is aangegeven met witte pijlen. De verplaatsing van het mediastinum en het hart naar links en de herniatie van de rechter long (zwarte pijlen) naar de linker thoraxhelft wijzen op een spanningspneumothorax.

Buikoverzichtsfoto (X-BOZ) Foto van de cervicale wervelkolom (X-CWK bij trauma Zie tabel 17.4 (pag. 196).

191

192


Computertomogra¢e (CT) Computertomogra¢e (CT) maakt net als conventionele ro«ntgenfoto’s gebruik van ro«ntgenstralen. Een ro«ntgenbuis met aan de andere zijde van de patieºnt een detectorring draait rond de patieºnt. Hierbij kan de tafel waar de patieºnt op ligt stapsgewijs (conventionele-CT) of continu bewegen -(spiraal-CT). De computer berekent hoeveel straling ieder punt in het lichaam absorbeert en geeft dit met een grijswaarde weer op de coupes. Bij het beoordelen van een CT is het belangrijk te beseffen dat je vanaf het voeteneind van de patieºnt naar de doorsnede opnamen kijkt en dat rechts en links op dezelfde zijde als bij conventionele opnamen wordt weergegeven. Verder is het van belang te weten dat de resolutie o.a. door de coupedikte wordt bepaald. Let er ook op of coupes op elkaar aansluiten of dat er tussenruimte is. Kom je er bij het beoordelen van een structuur van een coupe niet uit, dan kan het helpen om de structuur over meerdere coupes te volgen. Een bloedvat zal bijvoorbeeld over meerdere coupes te volgen zijn, terwijl een lymfklier misschien maar op 1 of 2 coupes zichtbaar is. Eigenlijk is het beoordelen van slechts e¤e¤n coupe nooit toereikend, bestudeer altijd de aangrenzende coupes! Zie ook tabel 17.5. Contrast Contrast dient ervoor om structuren van elkaar te onderscheiden en om te kunnen differentieºren tussen bepaalde aandoeningen. Het kan op verschillende manieren worden toegediend. Intraveneus toegediend contrast verspreidt zich in verschillende fasen door het lichaam. Van de parenchymateuze organen kleuren allereerst de arterieºn aan, daarna de capillairen, vervolgens de venen en als laatste het parenchym. De mate waarin een structuur aankleurt geeft de relatieve vaatrijkdom van de structuur aan (zoals de wand van een abces). Oraal/rectaal contrast dient er voornamelijk voor om de darmen te kunnen onderscheiden van de andere weefsels in de buik en om processen van de darmwand duidelijk te maken (lekkage/divertikels enz.). Patieºnten moeten hiervoor eerder worden voorbereid. Contrast via een niet-natuurlijke opening: dit kan bijvoorbeeld gaan om contrast in ¢stels, waarbij de uitgebreidheid van de ¢stel kan worden bekeken.


193

Tabel 17.3 Buikoverzichtsfoto (zie ¢guur 17.4) onderscheid gashoudende structuren in de buik

maag, dunne darm, colorectaal, uitgezet? grootte en begrenzing van gas in darmstructuren lucht-vloeistofspiegels abnormale gascollecties

weke delen

buikwand, lucht in weke delen (subcutaan emfyseem), zwelling

skelet

ribben, wervels, bekken, femurkoppen

longbasis

pleuravocht, longin¢ltraten

diafragma

vrije lucht, herniatie van darmstructuren

parenchymateuze organen: lever lucht in lever; abces, galwegen (centraal in de lever) of vena portae (perifeer in de lever) verkalkingen (solitair/verspreid) milt

verkalkingen

pancreas

verkalkingen

nieren

verkalkingen (steen en of parenchymateus)

overige: m.psoas

contouren

galblaas

verkalkingen; stenen, wand lucht in galblaaswand (emfysemateuze cholecystitis)

blaas

verkalkingen

194


Vervolg tabel 17.3 Buikoverzichtsfoto (¢guur 17.4) vaten

aorta en iliacale vaten aneurysmata a.lienalis verkalking

sondes, drains, stents, positie prothesen abnormale gascollecties

plaats vrij gas is afhankelijk van de houding van de patieºnt tijdens opname vrij gas onder diafragma op staand BOZ double bowel wall sign bij vrij gas in de buik op liggende BOZ* kleine gasbellen (abces)

* Darmen zijn normaal niet zichtbaar omdat ze dezelfde intensiteit hebben als de aangrenzende structuren. Bij gas in de darm is de wand uitsluitend vanuit de binnenkant zichtbaar door het negatieve contrast van het gas; dit is fysiologisch. Wordt echter op het liggende BOZ de darmwand zowel vanuit de buitenkant (door vrij lucht) als vanuit het lumen begrensd door lucht dan spreekt men van Rigler’s of double bowel wall sign. Men ziet dan de wand als een dunne lijn (teken van bijv. darmischemie).


195

Figuur 17.4 X-BOZ bij een patieºnt met een ileus

Het beeld van de ileus is te herkennen aan de multipele, duidelijke lucht-vloeistofspiegels en de gedilateerde darmlissen. Luchtvloeistofspiegels zijn positief bekrachtigend, maar niet pathognomonisch. Indien er geen spiegels zichtbaar zijn maar er wel duidelijk gedilateerde darmlissen zijn, is er toch sprake van een ileus. Op de foto is duidelijk te zien dat behandeling met een maagsonde is gestart.

196


Tabel 17.4 Foto van de cervicale wervelkolom bij trauma laterale opname tel de wervellichamen

alle zeven afgebeeld, aanvullende opnamen?

belangrijke contouren

anterieure spinale lijn: denkbeeldige lijn langs voorzijde wervellichamen posterieure spinale lijn: idem langs achterzijde wervellichamen spinolamilaire lijn: idem langs achterzijde wervelkanaal processus-spinosuslijn: idem langs achterzijde van de processus spinosus

vloeiende lijn van de cervicale curvatuur

angulatie?

breedte prevertebrale weke delen ter hoogte van C3

5-7 mm is normaal (afhankelijk van buis¢lmafstand) bloeding ten gevolge van ligamentair letsel? fractuur wervellichaam?

verticale afstanden tussen uiteinden van processus posteriores

ligamentair letsel? fractuur?

facetten van de intervertebrale gewrichten

verhaking?

voor-achterwaartse (AP) opname densopname laterale contouren van massa lateralis van C1 in lijn met laterale contour van het corpus van C2? belangrijke contouren lijn langs laterale begrenzing van wervellichamen lijn door processus spinosus van de halswervels onderbreking o.a. door rotatie op basis van verhaking


197

Tabel 17.5 Algemene beoordelingscriteria CT-scan Beeldparameters

Coupedikte Welk window en welk level werd gebruikt? Level afhankelijk van het te onderzoeken orgaan, de breedte van het window bepaalt de contrastresolutie op de opname.

Welk deel van het lichaam werd afgebeeld?

Let op scout view (overzichtsplaatje met niveau van scan).

Contrasttoediening

Intraveneus contrast: toediening per bolus of per infusie? Waar bevond het i.v. contrast zich ten tijde van de scan? Intravasculair, dat wil zeggen arterieel, arterieel en veneus, in geval van leveronderzoek, in het portale vaatsysteem of voornamelijk in de extravasculaire ruimte (relatief laat na i.v. toediening contrastbolus)? Oraal, rectaal of via niet-natuurlijke opening toegediend contrast: volgt het contrast de verwachte route? Is er lekkage uit maag-darmstelsel?

Hoe te beoordelen?

Benoem normale anatomische structuren. Beoordeel organen op vorm en homogeniteit. Besluit wat afwijkende structuren zijn en beoordeel eventuele relatie met organen. Let op veranderingen van (afwijkende) structuren na contrasttoediening.

198


Hersenscan (CT hersenen) Tabel 17.6 Hersenscan (¢guur 17.5 en 17.6) liquorruimten

grootte en vorm ventrikels symmetrie homogene inhoud (waterdichtheid, bloed = hyperdens) arachno|«dale ruimte zichtbaarheid

falx cerebri

verplaatsing midline?

cerebrum

grijze-witte stof: differentiatie gyraal patroon, ruimte tussen gyri en schedel symmetrie focale hyper- of hypodensiteiten

cerebellum, hersenstam

symmetrie focale hyper- of hypodensiteiten brughoek

benigne structuren

schedeldak begrenzing voorste en achterste schedelgroeve orbita, oogbol en nervus opticus sinussen; luchthoudend, erosies masto|«dcellen; symmetrie, luchthoudendheid

contrasttoediening

verschil in aankleuring met blanco scan (bloed/hersenbarrie're beschadigd, aankleuring van structuren)

CT thorax en CT abdomen Twee ¢guren van onderzoek zonder afwijkingen, met verklarende legenda, als voorbeeld (respectievelijk ¢guur 17.7 en 17.8).


199

Figuur 17.5 CT hersenen bij patieºnt met bloeding uit arteria cerebri media, aneurysma links

De verse bloeding beeldt zich af als een hyperdense (= witte) structuur en heeft zich zowel in de arachno|«dale ruimte (zie het links-rechtsverschil in densiteit tussen de ruimte tussen de gyri en het hyperdense aspect van de falx cerebri) als in het hersenparenchym uitgebreid. Er is een verplaatsing van de ’midline’ structuren en compressie van zowel de voorhoorn als de achterhoorn van de linker zijventrikel, waarvan slechts de verkalkte plexus choroideus nog zichtbaar is.

200


Figuur 17.6 CT hersenen bij patieºnt met een groot herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media links

Het ge|«nfarceerde gebied beeldt zich af als een hypodens (donker) gebied. Door oedeem ontstaat een ruimte-innemend effect dat zorgt voor verplaatsing van de ’midline’ structuren en compressie van de zijventrikel.


201

Figuur 17.7A CT thorax met i.v. contrast. Supra-aortale snede

A

De sneden A, B en C zijn gereproduceerd met een beeldinstelling voor het mediastinum. Snede D is dezelfde als snede C, maar is gereproduceerd met een beeldinstelling voor de long. 1 wervellichaam 2 rib 3 scapula 4 sternum 5 clavicula (extremitas sternalis) 6 huid 7 subcutaan vetweefsel 8 m.pectoralis major 9 m.pectoralis minor 10 m.subscapularis 11 m.trapezius 12 long (zwart bij de mediastinum-instelling, grijs bij de long-instelling) 13 trachea

202


Figuur 17.7B CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de aortaboog

B 14 oesophagus 15 v.brachiocephalica dextra 16 v.brachiocephalica sinistra 17 truncus brachiocephalicus 18 a.carotis communis sinistra 19 a subclavia sinistra 20 mediastinaal vet enz. 21 aortaboog 22 v.cava superior 23 rechter hoofdbronchus 24 linker hoofdbronchus 25 aorta ascendens


203

Figuur 17.7C CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de bifurcatio tracheae

C 26 aorta descendens 27 truncus pulmonalis 28 a.pulmonalis dextra 29 a.pulmonalis sinistra 30 rechter hilus 31 linker hilus 32 ’perifere’ longvaten

204


Figuur 17.7D CT thorax met i.v. contrast. Snede ter hoogte van de bifurcatio tracheae

D


205

Figuur 17.8A Normale CT ter hoogte van de truncus coeliacus. Tijdens/direct na i.v contrast

A 1 maag 2 colon 3 pancreas 4 rechter leverkwab 5 linker leverkwab 6 lobus caudatus 7 vet in incisuur van ligamentum falciforme 8 galblaas 9 truncus oeliacus 10 a.hepatica 11 a.lienalis 12 v.portae

206


Figuur 17.8B Normale CT ter hoogte van de truncus coeliacus. Enige tijd na i.v. contrast

B 13 v.lienalis 14 linker bijnier 15 rechter bijnier 16 aorta abdominalis 17 v. cava inferior 18 rib 19 corpus vertebrae 20 long 21 crus van rechter diafragmahelft 23 milt 24 m.rectus abdominis

18 Een ECG lezen A.P.J. Klootwijk en M. Nieudorp

Inleiding Wat is een 12-a£eidingen-ECG? Het elektrocardiogram (ECG is de gra¢sche weergave van de elektrische activiteit van het hart. Door het plaatsen van diverse elektroden op armen, benen en borst kan deze elektrische activiteit met een elektrocardiograaf vanuit 12 verschillende ’richtingen’ (12-a£eidingen-ECG) worden geregistreerd. Elektrodenplaatsing en ECG-a£eidingen Standaard ECG-a£eidingen De standaard ECG-a£eidingen zijn de a£eidingen in het frontale vlak met de elektroden aan linker pols, rechter pols en linker enkel. a£eiding I a£eiding II a£eiding III a£eiding aVL

a£eiding aVR

a£eiding aVF

negatieve elektrode aan rechter arm en positieve elektrode aan linker arm negatieve elektrode aan rechter arm en positieve elektrode aan linker voet negatieve elektrode aan linker arm en positieve elektrode aan linker voet positieve elektrode aan linker arm, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ’indifferente’ elektrode positieve elektrode aan rechter arm, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ’indifferente’ elektrode positieve elektrode aan linker voet, de overige extremiteitselektroden vormen samen de andere, ’indifferente’ elektrode

Borstwanda£eidingen (precordiale a£eidingen of V-a£eidingen) De borstwand-ECG-a£eidingen zijn de a£eidingen in het horizontale vlak. Ee¤n precordiale elektrode functioneert als ’verkennende’ posi-

208

A.P.J. Klootwijk en M. Nieudorp

tieve elektrode, de extremiteitselektroden vormen samen de andere, ’indifferente’ elektrode. Er worden zes a£eidingen geregistreerd: V1 4e intercostale ruimte rechts van het sternum V2 4e intercostale ruimte links van het sternum V3 tussen V2 en V4 V4 5e intercostale ruimte op de linker midclaviculaire lijn V5 tussen V4 en V6 V6 5e intercostale ruimte op de linker midaxillaire lijn. IJk- en papiersnelheid IJksignaal Vo¤o¤r elk ECG moet een ijksignaal worden gegeven. Dit geeft aan hoeveel mV ECG-voltage correspondeert met 1 cm uitslag in het ECG. Meestal wordt een ijk van 1 mV/cm gebruikt. Papiersnelheid Meestal is deze 25 mm/sec. Het ECG-papier geeft millimeterafstanden weer met dunne lijntjes. Elke 5 mm wordt weergegeven met een vette lijn. Hierbij is: 1 mm 0,04 seconde 5 mm 0,20 seconde 25 mm 1 seconde De toppen en dalen van het ECG Wanneer is een uitslag in het ECG positief of negatief? Als de elektrische stroom loopt in de richting van de positieve elektrode ontstaat er op het ECG een omhoog gerichte (positieve) uitslag, gemeten vanaf de nullijn. Als de elektrische stroom van de positieve elektrode wegloopt ontstaat er op het ECG een omlaag gerichte (negatieve) uitslag, gemeten vanaf de nullijn. Als de elektrische stroom haaks op de betreffende a£eiding staat ontstaat er op het ECG geen of nauwelijks een uitslag. Dit wordt een iso-elektrische de£ectie genoemd.

209

Een ECG lezen Benoeming van de uitslagen in het ECG (het P-QRS-T-complex)

De achtereenvolgende uitslagen van ieder ECG-complex (hartslag) worden alfabetisch benoemd vanaf de letter P t/m U (¢guur 18.1). Figuur 18.1 ECG (met P-QRS-T-complex) R

T P

Q S R

T P

Q S R T P Q

S

Let op. Indien een de£ectie afwezig is op de plaats waar zij wordt verwacht vervalt de bijbehorende letter. Bij afwezigheid van een Rtop bijvoorbeeld spreek je niet over een QRS-complex maar over een QS-complex.

210


P-top. De P-top re£ecteert de depolarisatie van de atria. QRS-complex. De Q, R en S vormen samen het QRS-complex. Het QRS-complex re£ecteert de depolarisatie van de beide ventrikels. T-top en U-golf. De T-top volgt na het QRS-complex en re£ecteert het elektrisch herstel (repolarisatie) van de beide ventrikels. Soms volgt na de T-top nog een kleine de£ectie, de U-golf. ST-segment. Het ST-segment is het stukje van het ECG-complex dat het einde van de S-uitslag verbindt met het begin van de T-top. De intervallen van het ECG PQ- of PR-interval Duur: S 0,20 seconde. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van de P-top tot aan het begin van de Q (of als de Q afwezig is tot aan het begin van de Rtop). Het interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om vanaf de sinusknoop via de AV-knoop tot in de kamer(s) te komen. QRS-complex Duur: G 0,12 seconde. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van de Q (of R indien de Q afwezig is) tot het einde van de S (of tot het einde van de R indien de S afwezig is). Het interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om de beide kamers te depolariseren. QT-interval Duur, afhankelijk van de hartfrequentie: meestal tussen 0,36 en 0,46 seconde; bij hogere hartfrequenties een kortere duur. Dit interval wordt gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot aan het einde van de T-top.

Stapsgewijze beoordeling van het ECG Een snelle beoordeling van het ECG kan worden gedaan door de diagrammen in ¢guur 18.2A en B te volgen. Een meer gedetail-

211

Een ECG lezen

leerde beoordeling wordt hieronder beschreven volgens de stappen die in tabel 18.1 zijn genoemd. Papiersnelheid en ijk De normale papiersnelheid is 25 mm/s. De standaard ijk is 1 mV/ cm. Figuur 18.2A Snelle beoordeling van het hartritme P-top aanwezig

Nee

Atriumfibrillatie of andere aritmie zonder P-top

Ja

Vaste 1:1 relatie van P-top met QRS

Nee

AV dissociatie of 2e / 3e gr. AV-blok

Ja PQ

RP

PQ < RP

Nee

AV nodaal ritme of extreem 1e gr AV-blok

Ja

Positieve P in II, III, aVF

Nee

Atriaal ritme of AV nodaal ritme

Ja PQ

0,12s < PQ ≤ 0,20s

Ja sinusritme met normale voortgeleiding naar de kamers

Nee

Sinusritme met preëxcitatie (< 0,12s) Sinusritme met 1e gr. AV-blok (> 0,20s)

212


Ritme en frequentie Het ritme wordt beoordeeld op regelmatigheid of onregelmatigheid. Controleer bij onregelmatig ritme of er sprake is van volledige onregelmatigheid (vaak ten gevolge van atrium¢brillatie), onregelmatigheid in een regelmatig ritme (vaak extrasystolen) of regelmatigheid in een onregelmatig ritme (de oorzaak hiervan is meestal complexer, bijvoorbeeld een geleidingsstoornis op het niveau van de sinus of de AV-knoop). Figuur 18.2B Snelle beoordeling van het QRS-T-complex

QRS ≥ 0,12s

Ja

Bundeltakblok

Nee QT > 0,46s

Ja

Ischaemie? Electrolytstoornis? Metabool? Aangeboren? Medicamenteus?

Nee S

+

R

S in V1+R in V5/V6= ≥ 35mm

Ja

Linker kamer hypertrofie?

Nee R R/S-ratio V1 > 1

S

Ja

Rechter kamer hypertrofie?

Nee Q ≥ 0,03s in twee (of meer) afleidingen

Ja

Oud(er) infarct

Nee ST-deviatie ≥ 0,1 mV

Ja

Acute ischaemie? Pericarditis? Secundair?

Ja

Ischaemie? Metabool? Medicamenteus? Secundair?

Nee T-top tegengesteld aan grootste uitslag QRS-complex in > 3 afleidingen

Nee Waarschijnlijk normaal ECG

Een ECG lezen

213

De afstand die wordt gemeten tussen twee opeenvolgende QRScomplexen is een maat voor de hartfrequentie. De afstand tussen de vette lijntjes (’de hokjes die opvallen’) op het ECG-papier is 0,5 cm. Bij een papiersnelheid van 25 mm/s (de standaardsnelheid) is: 1 hokje (0,5 cm) 300 slagen/min 2 hokjes 150 slagen/min 3 hokjes 100 slagen/min 4 hokjes 75 slagen/min 5 hokjes 60 slagen/min 6 hokjes 50 slagen/min Tabel 18.1 Stapsgewijze beoordeling van het ECG 1 papiersnelheid en ijk 2 ritme en frequentie 3 P-top en PQ/PR-interval 4 elektrische hartas 5 QRS-duur 6 QRS-voltage 7 Q-golven 8 ST-segment 9 T-top 10 QT-interval

P-top en PQ/PR-interval P-top De richting waarin de beide atria worden gedepolariseerd is van rechtsboven naar linksonder. Dit betekent dat de P-top in het ECG tijdens sinusritme meestal positief is in de a£eidingen II, III en aVF. Als de P-top in deze a£eidingen negatief is, is er geen sprake van een sinusritme, maar van een andere atriale focus buiten de sinusknoop. Verderop in dit hoofdstuk wordt een uitgebreidere beschrijving van ritmestoornissen gegeven. De duur van de P (normaal S 0,10 sec.), de hoogte (normaal G 0,2 mV) en de vorm (spits of bifasisch) zijn belangrijk voor het vaststel-

214


len van ’atriale hypertro¢e/overbelasting’ (zie bij Belangrijke ECGdiagnoses). PQ/PR-interval Duur: S 0,20 seconde. Dit interval geeft de tijd weer die de elektrische prikkel nodig heeft om vanaf de sinusknoop via de AV-knoop tot in de kamer(s) te komen. Het is vooral een maat voor het geleidingsvermogen van de AV-knoop. Bij een PQ-interval H 0,20 seconde is er sprake van een geleidingsvertraging over de AV-knoop (eerstegraads AV-blok). Indien er (bij afwezigheid van atrium£utter of atrium¢brillatie) meer P-toppen zijn dan QRS-complexen is er sprake van een tweede- of derdegraads AV-blok . Een zeer kort PQ-interval (G 0,12 sec.) kan duiden op de aanwezigheid van een in of buiten de AV-knoop gelegen extra verbinding (accessoire geleidingsbundel) van de boezems met de kamer(s) (kort PR- en WPW-syndroom). Een dergelijke accessoire verbinding Figuur 18.3 De elektrische hartas -90° -60°

Extreme as

Linker as -30°

±180°

-0° afleiding I

+150° Normale as

Rechter as +120° 90° aVF

Een ECG lezen

215

kan aanleiding zijn tot snelle supraventriculaire ritmestoornissen (re-entry tachycardieeºn). Elektrische hartas De elektrische hartas (de as van het QRS-complex) is vooral van belang voor het vaststellen van kamerhypertro¢e en geleidingsstoornissen in de fascikels van de bundeltakken. De elektrische hartas geeft de hoofdrichting aan waarin de depolarisatievector door het hart verloopt. Deze as wordt weergegeven in het frontale vlak (¢guur 18.3). Bepalen van de hartas De richting van de hartas is eenvoudig te bepalen met behulp van a£eiding I en aVF. Bedenk dat een uitslag op het ECG positief is als de depolarisatie naar de positieve elektrode is gericht: 1 Als de uitslag in a£eiding I voornamelijk positief is wil dit zeggen dat de elektrische vector in elk geval naar de linker helft van het lichaam is gericht. 2 Als de uitslag in aVF voornamelijk positief is, is de vector naar beneden gericht. 3 Als de uitslag in beide a£eidingen positief is zal de vector dus naar links en naar beneden (dus in het normale gebied) gericht zijn. Voor de mogelijke richtingen van de hartas geldt daarom het volgende: as a£eiding I a£eiding aVF normaal + + linkerasdeviatie + ^ rechterasdeviatie ^ + extreme asdeviatie ^ ^ Normale hartas Tussen 0 en 90‡, gemiddeld + 60‡. Onder normale omstandigheden is de richting naar beneden en naar de linkerkant van het lichaam gericht (bedenk hierbij hoe het hart normaal in het lichaam ligt).

216


Linkerasdeviatie Wanneer de hartas ligt tussen ^ 30‡ en ^ 90‡ wordt gesproken van linkerasdeviatie. Dit kan voorkomen bij linkerkamerhypertro¢e of een ge|«soleerde geleidingsstoornis van de linker voorste fascikel van de linker bundeltak (linker anterior hemiblok). Rechterasdeviatie Wanneer de hartas ligt tussen + 90‡ en + 180‡ wordt gesproken van rechterasdeviatie. Dit kan voorkomen bij aandoeningen waarbij de rechter kamer is betrokken, zoals rechterkamerhypertro¢e, longembolie of andere longziekten en bij een ge|«soleerde geleidingsstoornis van de linker achterste fascikel van de linker bundeltak (linker posterior hemiblok, zeldzaam). QRS-duur Duur: G 0,12 seconde. Een QRS-duur van T 0,12 seconde betekent meestal dat de geleiding in een van de bundeltakken is vertraagd of geblokkeerd (bundeltakblok). QRS-voltage Hoge QRS-voltages kunnen duiden op linker- of rechterventrikelhypertro¢e. Belangrijke normale waarden zijn: G 20 mm in I, II, III, G 12 mm aVL R-golf G 5 mm, S-golf G 20 mm in V1 S-golf G 25 mm in V2 R-golf G 25 mm in V5 R-golf G 25 mm in V6 S in V1 + R in V5 G 35 mm (indien V5 H V6). Q-golven Q-golven zijn normaal wanneer de duur G 0,03 sec. en de diepte G 0,1 mV is, of bij een diepte van G 25% van de hoogte van de direct volgende R-top. Let op. Beoordeel de a£eiding aVR niet op Q’s! De aanwezigheid van pathologische Q’s kan duiden op een doorge-

Een ECG lezen

217

maakt hartinfarct. Voor de diagnose hartinfarct dienen er in ten minste twee a£eidingen pathologische Q’s aanwezig te zijn. De locatie van het infarct: Q in V1, V2 + afwezige Q in V5/V6 septaal infarct Q in V2-V4 voorwandinfarct Q in I, aVL, V5-6 lateraal infarct Q in II, III, aVF onderwandinfarct. Let op. Het posterior infarct is uitzondering op de regel. Dit veroorzaakt Q’s aan de achterkant van het hart. Daarom registreer je in de precordiale a£eiding V1 een ’omgekeerde Q’, dat wil zeggen een R! Een hoge R met een R/S-ratio van H 1 in deze a£eiding kan dus passen bij een posterior infarct maar ook bij rechterkamerhypertro¢e. Ook voor geoefende ECG-lezers is dit verschil soms klein. ST-segment Normaliter verloopt het ST-segment vrijwel iso-elektrisch. Het STsegment kan elevaties en/of depressies vertonen. Elevaties kunnen passen bij acute transmurale ischemie (of hartinfarct), depressies bij niet-transmurale ischemie. ST-depressies kunnen ook optreden als gevolg van bijvoorbeeld kamerhypertro¢e of medicamenten (bijv. digitalis). Deze afwijkingen worden beschreven als ’secundaire STafwijkingen’. De aanwezigheid van ST-elevaties in vrijwel alle a£eidingen kan duiden op een pericarditis. T-top De T-top heeft in de meeste a£eidingen ongeveer dezelfde richting als het QRS-complex. De T dient ten minste positief te zijn in a£eiding I, II, aVF en in V3-V5 en negatief in a£eiding aVR. Evenals ST-depressies kunnen tegengesteld gerichte (meestal negatieve) T-toppen optreden bij acute ischemie, maar ook secundair na een doorgemaakt infarct, bij bundeltakblok of kamerhypertro¢e, of bij elektrolyt/metabole stoornissen en door medicijnen. QT-interval De duur van het QT-interval is afhankelijk van de hartfrequentie en ligt meestal tussen 0,36 en 0,46 sec. Bij hogere hartfrequenties is er een kortere duur. Het QT-interval wordt gemeten vanaf het begin van het QRS-com-

218


plex tot aan het einde van de T-top. Het re£ecteert de duur van de repolarisatie van de kamers. Een te lang QT-interval kan ontstaan door vele factoren (o.a. congenitaal, elektrolytstoornis, metabool of medicamenteus) en levensbedreigende kamerritmestoornissen veroorzaken.

Belangrijke ECG-diagnoses Hypertro¢e Atriumhypertro¢e (of beter gezegd overbelasting) De depolarisatie van de atria wordt op het ECG weergegeven door de P-top. A£eiding I, II, III, aVF en V1-2 kunnen het beste gebruikt worden om de activatie van de atria te beoordelen. Er wordt gekeken naar de hoogte, de breedte en de bifasische component in de Ptop. Bifasisch wil zeggen dat er zowel een positieve als een negatieve uitslag in de P-top zichtbaar is. Rechteratriumhypertro¢e/overbelasting. Hoge spitse P-top T 2,5 mm (0,25 mV) in a£eiding II, III en/of aVF. Spitse monofasische P-top in V1. Rechteratriumhypertro¢e kan optreden bij bijvoorbeeld een chronische longaandoening, pulmonale hypertensie en pulmonalisstenose. Linkeratriumhypertro¢e/overbelasting. Brede P-top van T 0,12 sec. in I, II, vaak met een ’nodge’. Bifasische P-top in zowel V1 als V2. Een bifasische P-top in V2 met een diepe en brede terminaal negatieve uitslag is zeer suggestief voor linkeratriumhypertro¢e. Linkeratriumhypertro¢e kan optreden bij vrijwel alle aandoeningen van de linker ventrikel die aanleiding zijn tot druk- of volumetoename in het linker atrium. Ventrikelhypertro¢e Rechterventrikelhypertro¢e (RVH). Onder normale omstandigheden is in a£eiding V1 het QRS-complex overwegend negatief met een kleine initieºle R-top. Bij rechterkamerhypertro¢e is er een hoge R-top in V1 die groter is dan de daarop volgende S (R/S-ratio H 1). De Rtop neemt weer af in V2, V3 en V4. Door de hypertro¢e van de kamer is de elektrische vector meer dan normaal naar rechts gericht.

Een ECG lezen

219

Daarom is er vaak sprake van een rechterasdeviatie, dat wil zeggen een elektrische hartas van H +90‡ (zie ook Hartas). Let op. Een posterior infarct kan soms RVH stimuleren. Dit infarct veroorzaakt Q’s aan de achterkant van het hart. Daarom registreer je in de precordiale a£eiding V1 een ’omgekeerde Q’, dat wil zeggen een R! Een hoge R met een R/S-ratio van H 1 in deze a£eiding kan dus ook passen bij een posterior infarct. Linkerventrikelhypertro¢e (LVH). Bij linkerventrikelhypertro¢e (LVH) ontstaan er grote QRS-uitslagen in het merendeel van de 12 a£eidingen. Zo is er meestal een diepe S-de£ectie in V1 en een hoge Rtop in V5. Ook het ST-segment en de T-top vertonen karakteristieke veranderingen bij LVH. Dit is het beste te zien in de a£eidingen V5 en V6. Hier kunnen ST-depressies aanwezig zijn met een negatieve T-top (T-topinversie). Een goede maat voor de kans op de aanwezigheid van LVH is de uitslag van de S-de£ectie in V1 opgeteld bij de hoogte van de R-top in V5. Als de som hiervan H 35 mm is, is dit suggestief voor LVH, vooral indien ook repolarisatie- en T-topveranderingen aanwezig zijn en de patieºnt 35 jaar of ouder is (R in V5/V6 + S in V1 T 35 mm bij T 35 jaar). Myocardinfarct Er is sprake van een myocardinfarct als er in twee of meer a£eidingen die ’naar hetzelfde stukje myocard kijken’ pathologische Q-golven aanwezig zijn. Pathologische Q’s zijn gede¢nieerd als T 0,03 sec. met een diepte van ten minste 0,1 mV, of een diepte van meer dan 25% van de hoogte van de direct erop volgende R-top. Let op. De a£eiding aVR niet beoordelen op Q’s! De ouderdom van een Q-gol¢nfarct is aan de hand van de Q’s niet vast te stellen. Hiervoor dienen ook het ST-segment en de T-top te worden beoordeeld. Bij aanwezigheid van ST-elevaties is het infarct meestal acuut. Bij afwezigheid van ST-T-afwijkingen is er meestal sprake van een ouder infarct. Myocardischemie Myocardischemie is op het ECG zichtbaar als ST-segmentelevatie of ST-segmentdepressie. ST-elevatie re£ecteert acute transmurale ischemie. ST-depressie (bij

220


afwezigheid van elevaties in andere a£eidingen) re£ecteert niettransmurale ischemie. ST-depressie kan ook secundair optreden na een doorgemaakt infarct, bij bundeltakblok of kamerhypertro¢e, maar ook bij elektrolyt/metabole stoornissen. Ritme-, impuls- en geleidingsstoornissen Onregelmatigheden van het hartritme kunnen, afhankelijk van het mechanisme en hun frequentie, worden ingedeeld in snelle en langzame ritmestoornissen (brady- en tachy-aritmieeºn). De snelle ritmestoornissen ontstaan meestal door een ectopische focus of re-entry mechanisme dat buiten de sinusknoop is gelegen en voor zijn beurt vuurt. Zij kunnen naar hun oorsprong worden verdeeld in twee groepen: ^ supraventriculaire aritmieeºn: alle aritmieeºn in de atria t/m de AV-knoop; ^ ventriculaire aritmieeºn: alle aritmieeºn die ontstaan in de kamer(s). De langzame ritmestoornissen ontstaan meestal door een dysfunctie van de sinusknoop, de AV-knoop of de bundel van His waardoor pauzes en stilstanden op het ECG en soms ook in de hartslag van de patieºnt kunnen ontstaan. Algemene de¢nities en termen bij het beoordelen van ritmestoornissen (Sinus)Bradycardie Bradycardie is slechts een klinische term waarmee wordt bedoeld dat de pols van de patieºnt trager is dan 50 slagen/minuut. Deze term heeft alleen betrekking op het bij lichamelijk onderzoek aanwezige trage hartritme. Bij ECG-beoordelingen wordt de term uitsluitend gebruikt voor de aanwezigheid van een sinusbradycardie. Dit is een sinusritme trager dan 50 slagen/minuut. Tachycardie Tachycardie is een term afkomstig van het lichamelijk onderzoek voor een snel hartritme van meer dan 100 slagen/minuut.

Een ECG lezen

221

In tegenstelling tot de term ’bradycardie’ wordt bij ECG-beoordelingen de term ’tachycardie’ nog steeds gebruikt voor alle ritmes die sneller zijn dan 100 slagen/minuut (bijv. sinustachycardie, atriumtachycardie, kamertachycardie). Versneld ritme Dit is een ritme dat niet uit de sinusknoop komt met een frequentie tussen 50-100 slagen/minuut. Deze term wordt alleen gebruikt in combinatie met de oorsprong van het ritme (bijv. versneld atriumritme). Escaperitme/escapecomplexen Escapecomplexen en escaperitme kunnen optreden als het bestaande ritme (meestal sinusritme) te traag wordt. Een focus uit bijvoorbeeld het atrium, de AV-knoop of de kamer kan dan de leiding overnemen. Een escaperitme wordt altijd genoemd naar zijn oorsprong (bijv. AV-nodaal escaperitme). AV-dissociatie AV-dissociatie kan optreden als twee ritmes van vrijwel gelijke frequentie elkaar ’dwarszitten’ of als de AV-geleiding ernstig is verstoord. Hierbij worden de atria en de ventrikels onafhankelijk van elkaar geactiveerd en hebben ze beide hun eigen frequentie (bijv. tegelijkertijd sinusritme en AV-nodaal ritme). Afhankelijk van de frequentie van de twee ritmes die elkaar boven en onder de AV-knoop ’dwarszitten’ en de kwaliteit van de AV-geleiding, kan er af en toe even sprake zijn van voortgeleiding van het sinusritme naar de kamer. Hierdoor ontstaan soms plotselinge, te vroege QRS-complexen in het AV- of het ventriculaire ritme. Deze QRS-complexen worden ’capturecomplexen’ of ’fusiecomplexen’ genoemd. Supraventriculaire ritmestoornissen Supraventriculaire ritmestoornissen worden gekenmerkt door QRScomplexen die identiek zijn aan de QRS-complexen tijdens sinusritme.

222


Prematuur supraventriculair complex (PSVC) of SV-extrasystole) Verzamelnaam voor elke voortijdige ontlading ergens in de boezems of in de AV-knoop. Het ECG toont een te vroeg optredend QRS-complex dat identiek is aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme, vaak zonder duidelijk waarneembare P-top. Meer speci¢ek: Prematuur atriaal complex (PAC. Voortijdige ontlading in een van de boezems. Het QRS is identiek aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme. De te vroege QRS-complexen worden echter zichtbaar voorafgegaan door een P-top die anders van vorm en/of polariteit is. Deze P-top dient nog wel los van het QRS-complex te zijn, anders is er sprake van een AV-nodaal prematuur complex. Prematuur AV-nodaal complex. Voortijdige ontlading in de AV-knoop. Het QRS is identiek aan de QRS-complexen van het normaal aanwezige ritme. De te vroege QRS-complexen worden echter duidelijk niet voorafgegaan door een P-top, of de P-top zit verborgen in het QRS-complex, of de P-top zit vast aan het QRS-complex. Versneld supraventriculair ritme Drie of meer premature supraventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme tussen de 50-100 slagen/minuut. Supraventriculaire tachycardie Drie of meer premature supraventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut. Atriale tachycardie Drie of meer premature atriale complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut. AV-nodale tachycardie Drie of meer premature AV-nodale complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/minuut. Soms is AV-dissociatie aanwezig.

Een ECG lezen

223

Atrium£utter Bij atrium£utter bestaat er een voortdurend rondcirkelende prikkel in het rechter atrium van ongeveer 300/min. Er zijn geen herkenbare P-toppen. Wel zijn er P-topachtige golven, de F-golven (£uttergolven) met een zaagtandpatroon en een frequentie van ongeveer 300/min. De ventrikelfrequentie varieert en is wisselend regulair, afhankelijk van de voortgeleiding over de AV-knoop (bijv. 1:2 AV-geleiding geeft een ventrikelfrequentie van 300/2 = 150/min., 1:3 geeft 300/3 = 100/min.). Atrium¢brillatie Bij atrium¢brillatie bestaat er een continue, chaotische prikkelvorming in de atria. Het QRS-ritme is volledig onregelmatig (gevolg van een onregelmatige prikkelvoortgeleiding over de AV-knoop). Op het ECG zijn geen P-toppen zichtbaar. De basislijn vertoont kleine onregelmatige golfjes zonder een herkenbaar patroon (¢brillatiegolven). Ventriculaire ritmestoornissen Ventriculaire ritmestoornissen ontstaan onder de AV-knoop/Hisbundel. Daarom zijn ventriculaire ritmestoornissen gekenmerkt door QRS-complexen die abnormaal en breed van vorm zijn. Ze lijken meestal niet op de QRS-complexen tijdens sinusritme. Prematuur ventriculair complex (PVC of VES) Voortijdige ontlading in een van de ventrikels. Het ECG toont te vroeg optredende QRS-complexen met een abnormale, brede vorm en afwijkende repolarisatie. Versneld ventriculair ritme (AIVR) Drie of meer premature ventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme tussen de 40-100 slagen/min. De aanwezigheid van AV-dissociatie is bewijzend. Als uiting hiervan kunnen capture- en fusieslagen optreden. Deze zijn zichtbaar als slanke of

224


abnormale complexen die dwars door het kamerritme heen optreden. Ventriculaire tachycardie (VT) Drie of meer premature ventriculaire complexen achtereen, resulterend in een regulair ritme sneller dan 100 slagen/min. De aanwezigheid van AV-dissociatie is bewijzend. Als uiting hiervan kunnen capture- en fusieslagen optreden. Deze zijn zichtbaar als slanke of abnormale complexen die dwars door het kamerritme heen optreden. Ventrikel£utter Zeer snelle ventriculaire tachycardie waarbij de afzonderlijke QRScomplexen niet meer kunnen worden onderscheiden en de pompfunctie van het hart vrijwel stopt. Gaat vaak over in ventrikel¢brillatie. Ventrikel¢brillatie Chaotische en snelle depolarisaties van de kamers met als gevolg volledig onregelmatige grote (later kleine) uitslagen op de basislijn. Er bestaat bij een dergelijk chaotisch kamerritme geen pompfunctie meer van het hart; de patieºnt overlijdt als dit langer dan enkele minuten blijft bestaan. Impuls- en geleidingsstoornissen Sinusarrest Als de sinusknoop plotseling stopt met vuren en daarna weer langzaam op gang komt spreekt men van een sinusarrest. Op het ECG is een sinusarrest zichtbaar als een plotselinge pauze in het ritme, waarbij er op de basislijn geen elektrische activiteit zichtbaar is (rechte streep). Deze pauze wordt beeºindigd door een nieuwe sinusslag, maar soms ook door een escape-complex/ritme vanuit een andere focus in de boezem/AV-knoop of kamer.

Een ECG lezen

225

Sinu-auriculair blok (SA-blok) De sinusknoop geeft zijn prikkels normaal af, maar deze worden geblokkeerd in de overgang van sinusknoop naar atrium. Op het ECG is dit zichtbaar als een plotselinge pauze in het sinusritme (rechte streep), waarna het sinusritme plotseling weer aanwezig is. Veelal is de frequentie van het sinusritme voorafgaand aan de pauze gelijk aan de sinusfrequentie na de pauze. De P-toppen zijn daarom gewoon door te meten. Er is alleen e¤e¤n P-top (met zijn bijbehorende QRS-complex) tussenuit gevallen. Eerstegraads AV-blok Er is sprake van een eerstegraads AV-blok wanneer er een vertraagde geleiding bestaat over de AV-knoop. Dit veroorzaakt een verlenging van het PR-interval. Hoewel het dus alleen gaat om een geleidingsvertraging en niet om een ’echt’ AV-blok wordt een PRinterval van H 0,20 seconden een eerstegraads AV-blok genoemd. Tweedegraads AV-blok Bij een tweedegraads AV-blok is er sprake van een ’echt’ blok op het niveau van de AV-knoop of bundel van His, waardoor er soms QRS-complexen uitvallen. Er zijn in het ECG meer P-toppen dan QRS-complexen aanwezig. Er zijn twee soorten tweedegraads AV-blok: Tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach of Mobitz type I): het PR-interval neemt hierbij progressief toe totdat er plotseling een QRScomplex uitvalt. Je ziet het AV-blok a.h.w. aankomen. Er valt meestal e¤e¤n QRS-complex uit, maar soms zijn er meerdere P-toppen die niet worden gevolgd door een QRS-complex. Dit laatste noemt men een hooggradig tweedegraads AV-blok. Tweedegraads AV-blok type II (Mobitz II): het PR-interval verandert niet en plotseling valt er een QRS-complex uit. In tegenstelling tot het type I-blok zie je dit AV-blok dus niet aankomen. Evenals bij type I valt er meestal maar e¤e¤n QRS-complex uit. Soms komt het voor dat meerdere P-toppen niet worden gevolgd door een QRScomplex. Dit laatste noemt men een hooggradig tweedegraads AVblok.

226


Derdegraads AV-blok (totaal AV-blok) Er is geen voortgeleiding van de elektrische prikkel van atria naar ventrikels. Daarom bestaat er op het ECG geen samenhang tussen P-toppen en QRS-complexen. Het kamerritme is langzamer dan het atriale ritme. De kamers worden geactiveerd vanuit een focus distaal van de plaats van het blok. Meestal wordt het ritme bepaald door weefsel in de kamers (ventriculair escaperitme 25-40/min.), soms ook door weefsel vanuit de AV-knoop (AV-nodaal escaperitme 40-50/min.). Bundeltakblok De bundel van His geleidt de prikkel vanaf de AV-knoop naar de kamers. Hij splitst zich in een rechter en linker bundeltak. Deze geleiden de prikkel naar de rechter en linker kamer. De linker bundeltak verdeelt zich verder in een linker voorste fascikel en een linker achterste fascikel. Een bundeltakblok wordt veroorzaakt door een geleidingsstoornis in de rechter of linker bundeltak. Hierbij geleidt de niet-geblokkeerde bundeltak de prikkel nog steeds gewoon door naar de desbetreffende kamer. Daarom leidt een bundeltakblok niet tot kamerstilstanden. De andere, niet-geactiveerde kamer wordt later en trager geactiveerd via voortgeleiding vanuit de al gedepolariseerde kant. Bij een bundeltakblok wordt de ene kamer dus later geactiveerd dan de andere. Dit is op het ECG te zien. Het QRS-complex is verbreed (H 0,12 sec.) en vaak zijn er twee R-toppen aanwezig, waarbij elke R-top de depolarisatie van een kamer weergeeft. Rechter bundeltakblok (RBTB): bij een rechter bundeltakblok (RBTB) wordt de rechter kamer later geactiveerd dan de linker. Dit is het beste te zien op de a£eidingen V1 en V2, die immers aan de rechterkant van het hart zijn geplaatst. De activatie begint in de linker kamer, de rechter kamer is pas aan de beurt als de linker al vrijwel volledig gedepolariseerd is. Dit veroorzaakt een extra R’-top in het QRS-complex. Doordat de activatie op deze manier langer duurt dan normaal is het totale RSR’-complex verbreed tot T 0,12 sec. Linker bundeltakblok (LBTB): bij een linker bundeltakblok (LBTB

Een ECG lezen

227

wordt de linker kamer later geactiveerd dan de rechter. Er ontstaat een RR’-patroon op het ECG waarbij dit verbreed is t.o.v. het normale QRS-complex (T 0,12 sec.). De afwijking wordt het beste gezien in de a£eiding V5 en V6. Let op. Omdat de linker kamer laat wordt gedepolariseerd kunnen ’infarct-Q’s’ worden gemaskeerd of juist ten onrechte optreden (het eerste deel van het QRS-complex is nu rechterkameractiviteit). Bij aanwezigheid van een LBTB mag de diagnose ’hartinfarct’ daarom nooit gesteld worden aan de hand van het ECG alleen. WPW-syndroom Het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW-syndroom) kenmerkt zich door een zeer kort PQ-interval (S 0,12 sec.), gevolgd door een zeer trage start van het QRS-complex (deltagolf). Hierbij is sprake van een buiten de AV-knoop gelegen accessoire geleidingsbundel tussen de boezems en de kamers. Deze accessoire bundel kan aanleiding zijn tot snelle supraventriculaire ritmestoornissen (cirkel/reentry tachycardieeºn).

19 Longfunctieonderzoek H.W. Hovius, J.K. de Vries, D.S. Postma en J.J.W.Liesker

Inleiding Het longfunctieonderzoek is een patieºntvriendelijk, maar inspannend onderzoek. Het geeft indirect informatie over de mechanische eigenschappen van de longen, in de vorm van longvolumes (tijdvolumediagram) en stroomsterkte (volume-£owcurve). Deze informatie maakt het mogelijk een differentieºle diagnose op te stellen.

Indicaties Indicaties om de longfunctie te testen zijn: ^ diagnostiek (aanwezigheid van een differentiatie tussen obstructie en restrictie); ^ objectiveren en kwanti¢ceren van symptomen (bijv. dyspnoe); ^ evalueren van een behandeling, c.q. uitspraken doen over de prognose; ^ preoperatief bepalen van de longfunctie; ^ wetenschappelijk onderzoek. Spirometrie is een onderdeel van het longfunctieonderzoek. Het geeft alleen bruikbare informatie als het onderzoek goed is uitgevoerd, maar dat is niet eenvoudig. Het meten van de longfunctie moet daarom overgelaten worden aan een ervaren longfunctielaborant. Deze bepaalt tevens of een curve kwalitatief goed geblazen is. Daarbij kijkt de laborant onder andere naar: ^ de reproduceerbaarheid van de geblazen curve (de patieºnt blaast drie keer); ^ een mooie piek, die zo snel mogelijk en zonder horten of stoten bereikt wordt; ^ de FVC: deze moet ongeveer gelijk zijn aan de (rustig gemeten) IVC. Deze punten staan beschreven in de criteria van de European Respiratory Society (ERS) en de American Thoracic Society (ATS). In

229

Longfunctieonderzoek

Nederland worden de criteria en de normale waarden van de ERS gebruikt.

Belangrijke begrippen volume onderdeel van de totale longcapaciteit; alle volumes bij elkaar zijn gelijk aan de totale longcapaciteit capaciteit samenstelling van twee of meer longvolumes restrictie te kleine longcapaciteit obstructie te hoge luchtwegweerstand reversibiliteit mate waarin de luchtwegobstructie reversibel is.

Longvolumes Er bestaat een grote inter- en intrapersoonlijke variabiliteit van de volumes en capaciteiten (¢guur 19.1).

Figuur 19.1 Onderverdeling van de longvolumes

IRV IC

AV

VC

ERV FRC RV

TLC

230

H.W. Hovius, J.K. de Vries, D.S. Postma en J.J.W.Liesker

Er zijn vier (statische) longvolumes: teugvolume

VT

inspiratoir reservevo- IRV lume expiratoir reservevo- ERV lume residuaal volume

RV*

volume lucht dat bij normale ademhaling in- en uitgeademd wordt hoeveelheid lucht die na een normale inademing nog (extra) ingeademd kan worden hoeveelheid lucht die na een normale uitademing nog (extra) uitgeademd kan worden restvolume lucht dat in de longen achterblijft na maximale expiratie

Er zijn vier (dynamische) longcapaciteiten: inspiratoire capaciteit IC

hoeveelheid lucht die na een normale uitademing maximaal ingeademd kan worden (= VT + IRV) functionele residuale FRC* hoeveelheid lucht die na een normacapaciteit le uitademing in de longen achterblijft (= ERV + RV) inspiratoire vitale ca- IVC maximale hoeveelheid lucht die na paciteit maximale expiratie langzaam ingeademd kan worden geforceerde vitale ca- FVC maximale hoeveelheid lucht die na paciteit maximale inspiratie geforceerd uitgeademd kan worden; de FVC is meestal kleiner dan de IVC totale longcapaciteit TLC* hoeveelheid lucht die zich in de longen bevindt na maximale inspiratie (= VC + RV) * De RV, FRC en TLC zijn niet met spirometrie te bepalen en vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. De combinatie van afwijkende waarden die met spirometrie worden gevonden, heeft betekenis voor de differentieºle diagnostiek (tabel 19.1).

231

Longfunctieonderzoek Tabel 19.1 Uitslagen van het spirogram restrictie

obstructie

TLC VC

# # (als TLC ook #)

FEV1/VC

=/"

"/= #/ = (als ook FEV1/VC # en TLC "/=) #

" waarde verhoogd # waarde verlaagd = waarde normaal

Volume-£owcurve Belangrijke punten in een normale curve (¢guur 19.2) zijn: 1 piekstroom (PEF) 2 1 seconde-blokje (FEV1) 3 maximale inademing (VC) 4 maximale uitademing (RV) (let op: spirometrie geeft deze waarde niet) 5 maximale inademingssnel- (PIF) heid 3-4 geforceerde vitale capaci- (FVC) teit 1/3-4 Tiffeneau-waarde (FEV1/FVC) a luchtwegen maximaal open b bereiken maximale £ow (inspanningsafhankelijk) c mechanische eigenschap- (weerstand van de gecompripen van de long meerde luchtwegen) d kleiner maken van de tho- (jongere patieºnt: elasticiteit van rax de thorax/inspanningsafhankelijk) (oudere patieºnt: elasticiteit van de long/inspanningsonafhankelijk) e maximale inspiratie (PIF op 50% van VC)

232


Figuur 19.2 De normale volume-£owcurve Flow (I/s) 10

F/V ex

1

8 c

6 b

4 2

d 2

a 3

0

4

1

2

3

4

5

Vol (I) 6

2 4 6 e

8 10

5

F/V in

Het is moeilijk om vanuit een gevonden waarde te bepalen wat voor aandoening de patieºnt nu daadwerkelijk heeft. In tabel 19.2 kan voor elke gevonden meetwaarde afgelezen worden welke aandoening daarbij zou kunnen passen. Vaak worden op een uitdraai normale waarden afgedrukt, deze zijn berekend op basis van de leeftijd, de lengte, het geslacht en de etnische afkomst van de patieºnt.

Restrictie Onder restrictie verstaan we het verschijnsel dat de longcapaciteit kleiner is dan normaal (G 80% van de voorspelde TLC) (¢guur 19.3). Het spirogram is smal, hetgeen duidt op een te kleine VC. De FEV1 is ook verlaagd, zodat de Tiffeneauwaarde (FEV1/VC) normaal is.

233


fibrose

pneumectomie

emfyseem

astma

chronische bronchitis

Tabel 19.2 Diagnostiek van de volume-£owcurve

PEF

=/#

#

#

#/ =

#/ =

FEV1

#

#

##

#/ =

#/ =

TLC

#

#

"/ =

=

=

RV

(#)

=

"

=

"

PIF

=

#

=

=

=

FVC

#

#

#

#/ =

#

FEV1/FVC

=/"

"/=/#

#

#/ =

#

": waarde verhoogd #: waarde verlaagd = : waarde normaal De geblazen curve kan even hoog zijn als de voorspelde curve; dat duidt erop dat de PEF normaal is. Een dergelijk spirogram doet denken aan een kleine long, zoals past bij ¢brose. Ook niet-parenchymateuze oorzaken, zoals pleuravocht, pneumectomie en een afgesloten (hoofd)bronchus, kunnen een dergelijke curve opleveren. Differentiatie vindt plaats op basis van de klinische bevindingen.

Obstructie Obstructie betekent dat de lucht moeilijk de luchtwegen passeert ten gevolge van toegenomen weerstand. De obstructie kan hoog- en laaggelegen zijn. Hoge luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een horizontaal

234


Figuur 19.3 Restrictie Flow (I/s) 10

F/V ex

8 6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

2

5

6

7

8 1

4 6 8 10

F/V in

deel in de volume-£owcurve bij in- en/of expiratie. Een valkuil is een slecht geblazen curve: ook dan ontstaat er geen piek, terwijl de patieºnt daar wel toe in staat is. Lage luchtwegobstructie gaat soms gepaard met expiratoir piepen. Het wordt ingedeeld naar ernst op basis van de FEV1: ^ FEV1 H 80% normaal ^ FEV1 70-80% licht obstructief ^ FEV1 50-70% matig obstructief ^ FEV1 G 50 % ernstig obstructief De obstructie is in sommige gevallen (gedeeltelijk) op te heffen: reversibiliteit. Bij reversibiliteit daalt de luchtwegweerstand, bijvoorbeeld na inhalatie van bronchusverwijders, zover dat de FEV1 verbetert. Reversibiliteit van de luchtwegobstructie door luchtwegverwijders is een maat voor de bijdrage van het gladde spierweefsel aan de luchtwegobstructie.


235

Reversibiliteit is vrij karakteristiek voor astma, maar ook bij COPD kan reversibiliteit voorkomen (ongeveer in 30% van de gevallen). Om van reversibiliteit te kunnen spreken, moet voldaan worden aan de volgende voorwaarde: de FEV1 is na inhalatie van luchtwegverwijders 15% groter dan de eerste keer (ATS), o¤f de FEV1 is na inhalatie van luchtwegverwijders 9% groter dan de voorspelde waarde of 12% groter dan de initieºle waarde, beide met een minimale toename van 200 ml (ERS). Geobstrueerde luchtwegen zullen bij krachtig uitademen collaberen omdat de intrathoracale druk hoger wordt dan de druk in de luchtwegen. Het gevolg is dat lucht de longen niet meer kan verlaten en de £ow daalt. In het geval van emfyseem gebeurt dit in extreme mate ten gevolge van het elasticiteitsverlies van het longweefsel. De emfyseempatieºnt verhelpt dit in het dagelijks leven door zijn lippen op elkaar te persen, zodat hij tegen een weerstand uitademt. Het collaberen van de luchtwegen waarbij de £ow daalt, staat bekend als het smoorklepfenomeen (check-valve phenomenon). In de curve is dat zichtbaar aan een ’knik’ (de vorm van een kerktoren) in de curve. De curve kan een aantal karakteristieken tonen: ^ de curve ziet er ’doorgezakt’ uit: er is vertraagde uitademing ten gevolge van obstructie; ^ na inhalatie van een bronchusverwijder neemt de PEF toe: er is reversibiliteit; ^ de curve kan er uitzien als een kerktorentje: smoorklepfenomeen. Enkele mogelijke diagnoses zijn astma, chronische bronchitis, emfyseem (¢guur 19.4, 19.5 en 19.6).

236


Globale indeling Het blijkt vaak een probleem te zijn om de gevonden waarden te interpreteren en een duidelijk onderscheid te maken tussen restrictie en obstructie. Figuur 19.7 geeft een handvat om dat onderscheid te kunnen maken. Op de horizontale as staat de vitale capaciteit uitgezet als percentage van de voorspelde waarde. De verticale as laat de Tiffeneauwaarde zien als percentage van de voorspelde waarde. Er is pas sprake van restrictie als niet alleen de VC maar ook de TLC verlaagd is.

237

Longfunctieonderzoek Figuur 19.4 Astma met reversibiliteit Flow (I/s) 8

F/V ex

6 4 2 Vol (I) 0

1

2

3

4

5

6

7

8

2

1 2

4 6 F/V in

8

Figuur 19.5 Chronische bronchitis Flow (I/s) 10

F/V ex

8 6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

2

6

7

8 1 2

4 6 8 10

5

F/V in

238


Figuur 19.6 Emfyseem Flow (I/s) F/V ex

8 6 4 2 0

Vol (I) 1

2

3

4

5

6

7

8

2

1 2

4 6 F/V in

8

Figuur 19.7 Onderscheid tussen restrictie en obstructie

Tiffeneau waarde = 100%

FEV1 VC

restrictie

normaal

85%

waarschijnlijk obstructie

obstructie

80%

100%

DEEL 5 Farmacotherapie 20 Een recept schrijven 21 Antihypertensiva 22 Hartmedicatie 23 Anemie-medicatie 24 Longmedicatie 25 Maag- en darmmedicatie 26 Slaapmedicatie 27 Antidepressiva en antipsychotica 28 Corticostero|«den 29 Pijnstillende medicatie 30 Diabetesmedicatie 31 Antibiotica

20 Een recept schrijven* R. Koopmans, M. IJland en Th. Thien

Inleiding Bij het voorschrijven van een geneesmiddel moet rekening worden gehouden met een groot aantal factoren. Om niet per ongeluk iets te vergeten kun je het beste gebruikmaken van een vast algoritme. Je kunt hier een vergelijking maken met het algemeen lichamelijk onderzoek: iedere co leert dat dit volgens een vast patroon wordt verricht, en op den duur ken je dat patroon en sla je niets meer over. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen is dit algoritme het stappenplan. In tabel 20.1 wordt dit schematisch weergegeven. In het begin is het zinvol heel schools alle stappen van boven naar onder af te werken. Naarmate je meer ervaring opdoet kun je wel eens wat overslaan.

Hoe schrijf ik een recept? Volgens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is een recept een ’schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de a£evering van een geneesmiddel, afgegeven door een geneeskundige, een tandarts of een verloskundige ten behoeve van een of meer met name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen’. Hieronder volgen de eisen waaraan een recept volgens de Wet regelende de uitoefening der geneeskunst moet voldoen. 1 Naam, adres en telefoonnummer van de voorschrijver In veel gevallen staan deze gegevens reeds voorgedrukt in de linker bovenhoek van het receptpapier. 2 Datum van voorschrift Het gaat hierbij om een actuele datum, aangezien de apotheek in geval van een minder actuele datum niet hoeft af te leveren.

* Deels overgenomen uit Farmacotherapie op recept van Ufkes e.a.

241

Een recept schrijven

Tabel 20.1 Stappenplan bij het voorschrijven van geneesmiddelen stappen Stap 1: ziekte

wat houdt de stap in?

voorbeeld

a wat is het probleem a pijn door botmetasvan de patieºnt? tasen b wat is het doel van de b pijnvermindering therapie? tot normale nachtrust mogelijk is c is de ziekte gevoelig c ja voor medicatie? Stap 2: geneesvergelijk geneesmiddelen mor¢ne (alternatief: middelkeuze op de volgende criteria:a paracetamol en/of diclofenac) effectiviteitb bijwerkingenc toepasbaarheid (contra-indicaties, interacties)d kosten Stap 3: geneesa kies toedieningsvorm a oraal met vermiddeltoediening traagde afgifte b kies doseringsschema b 2 dd 30 mg Stap 4: informatie omvat alles wat hier ge- in het begin vaak misaan de patieºnt noemd is selijkheid en sufheid; gaat vanzelf over; niet verslavend; veroorzaakt obstipatie (wordt al profylactisch behandeld); dosis moet meestal worden verhoogd na enige weken Stap 5: vervolgen a heeft de behandeling a de patieºnt doet 2 het gewenste effect keer per dag een pijnscore b zijn er bijwerkingen b obstipatie; sufheid; braken c niet, tenzij de metac wanneer moet de behandeling gestopt wor- stasen verdwijnen (bijv. na hormoonden? therapie)

242

R. Koopmans, M. IJland en Th. Thien

3 De naam en sterkte van het geneesmiddel alsmede de toedieningsvorm en de totale af te leveren hoeveelheid Deze feitelijke medicatiegegevens worden voorafgegaan door de letter R/, de afkorting van het Latijnse ’recipe’. Hierna volgt de (generieke) naam van het geneesmiddel. Het afkorten van de naam moet zo veel mogelijk worden vermeden, aangezien dat tot verwarring kan leiden. Achter de naam dient vervolgens de sterkte van het geneesmiddel te worden aangegeven. Hierbij moet rekening worden gehouden met een verdeelde en een onverdeelde toedieningsvorm. Bij verdeelde toedieningsvormen is het geneesmiddel reeds in kant-enklare doseereenheden verdeeld, zoals bij tabletten. Bij onverdeelde vormen dient de patieºnt zelf de verdeling in doseereenheden te maken zoals het geval is bij een drank of druppels. De sterkte bij verdeelde toedieningsvormen wordt uitgedrukt in de hoeveelheid werkzame stof per doseereenheid en wel in grammen, milligrammen of microgrammen. Hierbij is het verstandig het gebruik van decimalen zo veel mogelijk te vermijden. Bij vloeibare, verdeelde toedieningsvormen (ampullen) wordt soms ook in plaats van de hoeveelheid per doseereenheid de concentratie aangegeven, meestal in mg/ml. De sterkte bij onverdeelde toedieningsvormen kan worden uitgedrukt in de totale hoeveelheid van de werkzame stof die wordt afgeleverd. Gebruikelijker is tegenwoordig om de concentratie in mg/ml of in procenten te vermelden. Op de tweede regel van het recept worden de gewenste toedieningsvorm en de totale af te leveren hoeveelheid aangegeven. Bij een verdeelde toedieningsvorm wordt het gewenste aantal doseereenheden doorgaans voorafgegaan door de afkorting dtd no. Bij onverdeelde toedieningsvormen wordt de totale hoeveelheid van het farmaceutische preparaat in de uiteindelijke vorm aangegeven. Vaak wordt de toevoeging ad gebruikt tussen de toedieningsvorm en de gewenste hoeveelheid. Als het gaat om een FNA-preparaat wordt doorgaans de toevoeging FNA (Formularium der Nederlandse Apothekers) aan het recept toegevoegd. Deze wordt achter de toedieningsvorm geschreven en gevolgd door het aantal of de totale hoeveelheid van het af te leveren geneesmiddel. Het FNA omvat een verzameling farmaceutische preparaten die in de apotheek worden bereid volgens een gestan-


243

daardiseerd voorschrift. Het gaat hier uitsluitend om generieke geneesmiddelen. 4 De wijze van gebruik Op de derde regel van het recept dienen de aanwijzingen (de hoeveelheid per keer en de toedieningsfrequentie per etmaal) te worden vermeld voor de wijze van gebruik van het voorgeschreven geneesmiddel, voorafgegaan door de hoofdletter S. Alle aanwijzingen voor de wijze van gebruik van het geneesmiddel die op het recept staan, moeten door de apotheek op het etiket van de verpakking worden overgenomen, maar in voor de patieºnt begrijpelijk Nederlands. Aanduidingen als ’gebruik bekend’ of u.c. zijn wettelijk niet toegestaan. Doseringen van verdeelde toedieningsvormen dienen te worden aangegeven in het aantal doseereenheden (o.a. tabletten) dat per keer en per dag moet worden gebruikt. Doseringen van onverdeelde toedieningsvormen worden doorgaans aangeven met het gewenste volume (in ml) van het preparaat. Met name bij orale toediening zijn het tijdstip van toediening en de invloed van voedsel van grote betekenis voor de absorptie en eventuele bijwerkingen op het maag-darmkanaal. Vaak worden dan ook stringente aanwijzingen vermeld die hierop betrekking hebben. 5 Paraaf (of handtekening) van de voorschrijver 6 Naam en adres van de patieºnt Het is verstandig om eveneens het geslacht en de geboortedatum te vermelden. Bij kinderen dient altijd de geboortedatum vermeld te worden, eventueel ook het lichaamsgewicht. De manier waarop patieºnt verzekerd is wordt vaak, al of niet voorgedrukt als keuze-item, in de kantlijn aangeduid. Bijzondere aanwijzingen ^ De mogelijkheid om het recept te herhalen zonder tussenkomst van de arts wordt op het recept aangegeven met de vermelding ’ iter†’. In verband met de huidige prescriptieregeling kan voor maximaal drie maanden worden voorgeschreven inclusief alle herhalingen, indien het gaat om geneesmiddelen ter behandeling van een chronische aandoening.

244


Als uitzondering moet hier het gebruik van benzodiazepinen worden genoemd. De maximale gebruiksduur voor kortwerkende slaapmiddelen bedraagt namelijk vier weken. Binnen deze vier weken dient ook het uitsluipen plaats te vinden. ^ Bij chronisch gebruik van paracetamol dient om verzekeringstechnische redenen de vermelding ’voor chronisch gebruik’ op het recept te worden gezet. ^ Sommige opiaten kunnen als geneesmiddel door middel van een Opiumwetrecept worden voorgeschreven met inachtneming van enige extra voorschriften. Ter voorkoming van fraude moeten de sterkte en de totale af te leveren hoeveelheid voluit in letters worden aangegeven; dat geldt ook voor het totale aantal herhalingen. Bovendien moet er een per etmaal te gebruiken maximale hoeveelheid worden vermeld. Tot slot moet het voorschrift met een volledige handtekening worden ondertekend en mag er slechts e¤e¤n preparaat worden voorgeschreven per receptpapier. ^ Bij de behandeling van infectieziekten met antibiotica is het gebruikelijk expliciet op het recept te vermelden: ’Kuur afmaken!’ Voorbeeld (asthma bronchiale) R/ salbutamol dosisaeºrosol 200 microg/dosis 2 containers a' 100 doses S. bij kortademigheid zo nodig 2 pufjes Voorbeeld (kind van 8 jaar) R/ co-trimoxazol suspensie 48 mg/ml 1 container a' 100 ml S. 2 keer per dag 7 milliliter gedurende 7 dagen

245


Voorbeeld van een recept Naam arts Straatnaam Postcode, Woonplaats Telefoonnummer Datum Part. ††

R/ Amoxycilline 500 mg Caps. dtd no 9 S. 3 dd 1 caps Kuur afmaken! Veel drinken! Paraaf

Hr/ Mw/ Kind

Naam patieºnt

Geb.datum/lichaamsgewicht (kinderen!) Adres

Latijnse termen en afkortingen Vroeger werd elk recept in het Latijn uitgeschreven. Tegenwoordig heeft het Latijn nog maar weinig voordelen boven het Nederlands. Geen enkele wettelijke eis dwingt tot het gebruik van het Latijn in de receptuur. Beter goed Nederlands dan slecht Latijn! Enige afkortingen van Latijnse woorden zijn echter zo ingeburgerd dat ze (nog) niet gemist kunnen worden. Overigens wordt de Latijnse terminologie doorgaans ook in buitenlandse apotheken begrepen. Hieronder volgt een lijst met enkele Latijnse termen en afkortingen.

246


a.c. ad ad lib. alt.hor. amp. a.n. a.u. a.u.e. a.u.i. b.d.d. caps. cit. collut. d.c.f. d.c.p. d.d. d.t.d. empl. garg. gtt. 1/2 h.a.c.

vo¤o¤r de maaltijd tot aan naar behoefte om het andere uur ampullen vo¤o¤r de nacht elk oor voor uitwendig gebruik voor inwendig gebruik tweemaal daags capsules met spoed mondspoeling geef met voorschrift (bijsluiter) geef met verbod (autorijden) per dag geef zodanige hoeveelheden pleister gorgeldrank druppels een half uur vo¤o¤r de maaltijd

ante coenam ad ad libitum alteris horis ampullae ante noctem auris utro ad usum externum ad usum internum bis de die capsulae cito (or.)collutio (oris) da cum formula da cum prohibitione de die da tales doses emplastrum gargarisma guttae dimidia hora ante coenam h.s. hora somni (ini.)i. m.iniectio intra-muscularia (ini.)i.v. iniectio intravenosa (ini.)s.c. iniectio subcutanea i.o.d. in oculo dextro i.o.s. in oculo sinistro iter. itera/iteretur lin. linimentum m. et v. mane et vespere mixt. mixtura n.i. ne iteretur o.b.h. omni bihorio oculogtt. oculoguttae o.d.s. oculus dexter et sinister o.h. omni hora

bij het naar bed gaan intramusculaire inspuiting intraveneuze inspuiting subcutane inspuiting in het rechter oog in het linker oog herhaal/het worde herhaald smeersel ’s morgens en ’s avonds drank mag niet herhaald worden iedere twee uur oogdruppels beide ogen ieder uur

247

Een recept schrijven o.m. o.n. o.t.h otogtt. p.c. pot. pulv. q.a.d. q.d. q.h. q.s. q.d.d. p.r.n. R/ rhinogtt. S. s.d.d. si nec. sir. subling. supp. susp. tab. tab. t.d.d. u.c. ung. vesp.

omni mane omni nocte omni trihorio otoguttae post coenam potio pulveres quaque alium die quaque die quaque hora quantum suf¢cit quater de die pro re nata recipe rhinoguttae signa semel de die sitsi necesse sit sirupus sublingualis supppositoria suspensio tabulae vag.tabulae vaginalis ter de die usus cognitus unguentum vespere

iedere morgen iedere nacht iedere drie uur oordruppels na de maaltijd drank poeders om de dag elke dag elk uur zoveel als nodig is viermaal daags zo nodig neem neusdruppels schrijf (op het etiket) eenmaal daags indien nodig stroop onder de tong zetpillen suspensie tabletten vaginale tabletten driemaal daags gebruik bekend zalf ’s avonds

21 Antihypertensiva R. Koopmans

Antihypertensiva zijn voornamelijk effectief om een beroerte te voorkomen, en dit geldt dus vooral voor bejaarden. Op het optreden van een hartinfarct hebben ze veel minder effect. Overigens wordt niet de hypertensie op zich behandeld, maar het risicopro¢el voor het krijgen van een hartinfarct of beroerte. Kijk dus ook naar roken, suikerziekte, cholesterol, en familieanamnese. Bij een absoluut risico in tien jaar van meer dan 10% op een ’gebeurtenis’ (beroerte of myocardinfarct) is therapie bespreekbaar; bij meer dan 20% is het een must. Bij minder dan 10% tienjaars risico wordt niet behandeld. Zie voor het schatten van dit risico de tabellen van de CBO-consensus (www.cbo.nl/product/richtlijnen/pdf/hoge bloeddruk). In Nederland wordt van hoge bloeddruk gesproken bij een waarde H 140/90. Een groot probleem bij hypertensiebehandeling is de therapietrouw. Je moet de patieºnt dus goed motiveren en proberen te overtuigen. Er zijn zeven klassen antihypertensiva. Binnen een bepaalde klasse zijn soms wel vijf of meer preparaten beschikbaar; men gaat ervan uit dat ze alle even effectief zijn (’klasse-effect’). Van de zeven klassen zijn er vijf waarvan de effectiviteit op harde eindpunten is aangetoond: diuretica, be'tablokkers, calciumantagonisten, ACEremmers, en angiotensine-II-type-1-receptorantagonisten (AT1-R-antagonisten). Traditioneel hebben de diuretica en be'tablokkers een streepje voor binnen de vijf voorkeursklassen: ze zijn het oudst en er is dus het meeste onderzoek mee gedaan. Na het starten met een antihypertensivum duurt het wel 3-6 weken voor de bloeddruk op een nieuwe waarde is ingesteld. Je moet de dosis dus niet te snel verhogen en niet te snel gaan combineren: ’start low, go slow’. De te verwachten daling bij monotherapie is gemiddeld 10-20 mm Hg systolisch en 5-10 mm Hg diastolisch. Dit is merkwaardigerwijze voor alle klassen en alle middelen hetzelfde. Bij combineren kun je de effecten van de individuele middelen optellen. Voor voorkeurscombinaties zie hierna. Twee vormen van hypertensie worden apart behandeld. Bij maligne

Antihypertensiva

249

hypertensie (heel hoge bloeddruk met in de loop van weken ontstane nierschade) wordt intraveneus behandeld, bijvoorbeeld met labetalol. Ditzelfde middel kan in de zwangerschap gebruikt worden. Hoe nu te kiezen uit de zeven klassen? ^ Criterium 1: kies een middel uit een klasse waarvan effect op harde eindpunten bewezen is. ^ Criterium 2: kies een middel dat ook om andere redenen dan de bloeddruk goed voor deze patieºnt is (tabel 21.1). ^ Criterium 3: combineer effectief (alleen combinaties van middelen uit verschillende klassen); bijzonder effectieve combinaties zijn ACE-remmers en diuretica, en calcium-antagonisten en diuretica.

250

R. Koopmans

Tabel 21.1 Medicatie bij hypertensie middel(klasse)

werking

bijwerkingen

metoprolol(be'tablokker)

blokkeren van b1receptorenwaardoorbradycardie

koude handen en voeten, impotentie, nachtmerries

hydrochloorthiazide (thiazidediureticum)

vaatverwijding

hypokalieºmie

amlodipine (dihydropyridinecalciumantagonis)

vaatverwijding

oedeem van de benen, hoofdpijn

enalapril (ACE -remmer)

vaatverwijding

prikkelhoest

losartan

AT-1-receptorblokker

geen

labetalol

be'tablokker met ook enige alfa-blokkade

als be'tablokker, maar ook orthostatische hypotensie

251

Antihypertensiva

dosering (start/gebruikelijk/max.)

opmerkingen

1 dd 50 mg 1 dd 100 mg 1 dd 200 mg

ook effect op angina pectoris, hartfalen, migraine

1 dd ’s ochtends 12,5 mg 1 dd ’s ochtends 25 mg 1 dd ’s ochtends 50 mg

ook effectief bij oedeem en hartfalen

1 dd 5 mg 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg

ook effectief bij angina pectoris

2 dd 5 mg 2 dd 10 mg 2 dd 20 mg

ook actief bij prote|«nurie en hartfalen; een zeldzame maar ernstige bijwerking is angio-oedeem

1 dd 50 mg 1 dd 50 mg 1 dd 100 mg

ook actief bij hartfalen en prote|«nurie; geeft ook angio-oedeem

2 dd 100 mg 2 dd 400 mg 3 dd 800 mg

kan ook in de zwangerschap

22 Hartmedicatie R. Koopmans

Medicatie bij decompensatio cordis Decompensatio cordis is een syndroom: er zijn dus meerdere oorzaken mogelijk. Soms kan oorzakelijk worden behandeld, bijvoorbeeld bij anemie door de¢cieºnties (zie hoofdstuk 23). Een veelvoorkomende oorzaak is boezem¢brilleren (cave hyperthyro|«die, die uiteraard op zich behandeld moet worden). Boezem¢brilleren wordt bij voorkeur behandeld met cardioversie (als het recent is ontstaan, anders eventueel alsnog na enkele weken orale antistolling). Als cardioversie niet mogelijk is, wordt een ventrikelfrequentie onder de 100 slagen per minuut nagestreefd. Bij een op zich goede hartfunctie kan dit met verapamil (een calciumantagonist). Als de hartfunctie tevoren niet goed was wordt digoxine gebruikt. Digoxine is een erg toxisch medicament (bij overdosering eerst braken, daarna dodelijke hartritmestoornissen). Het heeft een erg lange halfwaardetijd (normaal 30 uur) en wordt uitgescheiden door de nier. Bij bejaarden, die vrijwel altijd een gestoorde nierfunctie hebben, is de halfwaardetijd dus vaak 48 uur of langer. Deze lange t1/2 heeft twee gevolgen. Omdat het optreden van stabiele spiegels in bloed en hart (de steady state) pas optreedt na 3-5 halfwaardetijden, blijkt overdosering vaak pas een week na de start of later. Het tweede gevolg is dat als snel effect gewenst is (bij acute decompensatie bijvoorbeeld), een oplaaddosering moet worden gegeven van 0,5 mg (bejaarden en mensen met gestoorde nierfunctie) tot 1,0 mg (niet-bejaarden en normale nierfunctie). Bij decompensatio cordis zonder behandelbare oorzaak worden vier soorten medicamenten gebruikt. Bij oedeemvorming worden lisdiuretica ingezet. Pas op: de dosis hiervan moet worden verhoogd bij een nierfunctiestoornis! Op geleide van oedeem, gewicht, bloeddruk, en nierfunctie (creatinine in bloed) wordt gestreefd naar zo weinig mogelijk klachten. Zeer effectief zijn remmers van het angiotensine-converting enzyme (ACE-remmers). Zij verbeteren ook de levensduur. Omdat ze de bloeddruk verlagen worden ze alleen gegeven als de systolische druk groter is dan 100 mm Hg. De individuele gevoeligheid voor deze middelen wisselt sterk. Gebruikelijk is met een lage dosis voor het slapen gaan te starten. Patieºnten die diuretica krijgen kunnen

Hartmedicatie

253

een zeer sterke bloeddrukdaling doormaken na de eerste dosis; zij krijgen dus aanvankelijk heel lage doses. Be'tablokkers waren vroeger gecontra-indiceerd bij hartfalen vanwege hun negatief inotrope effect. Uit talloze studies is echter gebleken dat ze juist de levensduur verlengen van patieºnten met hartfalen. Dit berust mogelijk op hun anti-aritmische werking (de doodsoorzaak bij chronisch hartfalen is vaak een ritmestoornis). Digoxine blijkt bij chronisch hartfalen en sinusritme geen invloed op de levensduur te hebben; wel blijkt uit een grote prospectieve studie dat patieºnten minder vaak in het ziekenhuis worden opgenomen als ze digoxine gebruikten. Het mag dus wel in deze situatie, maar het moet niet. Zie ook tabel 22.1.

Angina pectoris Instabiele angina pectoris (recent ontstane, in frequentie toenemende aanvallen die vaak ook in rust komen) wordt behandeld met heparine (drie dagen) en aspirine (levenslang). Deze aandoening is reden om met spoed naar de cardioloog te verwijzen: enerzijds met het oog op een onmiddellijke medicamenteuze behandeling, anderzijds om mogelijk via een dotterbehandeling met (eventueel) een stent een hartinfarct te voorkomen. Stabiele angina pectoris wordt bij voorkeur behandeld met een be'tablokker. Als tweede keuze komt een calciumantagonist uit de dihydropyridineklasse of een nitraat in aanmerking. Vaak worden deze medicamenten uiteindelijk alledrie gecombineerd tot een zogenaamde ’tripletherapie’. De nitraten kunnen worden gegeven als spray bij een aanval (’het ’tabletje onder de tong’ bestaat nog wel, maar alleen in de vorm van isosorbide-dinitraat; nitroglycerine is alleen als spray verkrijgbaar’). Klassiek zijn de klachten dan na 2-3 minuten verdwenen. Nitrospray werkt 30-45 minuten en heeft als voornaamste bijwerking hoofdpijn. Het wordt ook gebruikt om de diagnose angina pectoris te stellen (test met lage speci¢citeit). Bij aangetoonde angina pectoris kunnen ook nitraten per os worden gegeven (tablet, geen spray). Een probleem hierbij is nitraattolerantie: na een week is deze therapie vrijwel onwerkzaam als er ’de klok rond’ gedoseerd wordt. Je omzeilt dit probleem aldus: dosis ’s ochtends, dosis ’s middags, maar geen dosis ’s avonds (de patieºnt moet dan zo nodig de spray gebruiken). Zie ook tabel 22.2.

254

R. Koopmans

Tabel 22.1 Medicatie bij decompensatio cordis middel (klasse)

werking

bijwerkingen

furosemide (lisdiureticum)

hypokalieºmie verhoogde uitscheiding van water en zout

digoxine (digitalispreparaat)

verminderen van braken, ventriculaire AV-geleiding; po- tachycardie (bij overdosering) sitief inotroop

verapamil (fenylalkylamine calciumantagonist)

verminderen van AV-geleiding

totaal AV-blok (bij overdosering)

enalapril (ACE-remmer)

zie hypertensie

zie hypertensie

Tabel 22.2 Medicatie bij angina pectoris middel (klasse)

werking

bijwerkingen

metoprolol (be'tablokker)

zie hypertensie

zie hypertensie

nifedipine (dihydropyridine calciumantagonis)

vaatverwijding

oedeem van de benen

isosorbidedinitraat (nitraat)

veneuze vaatverwijding

hoofdpijn

nitrospray (nitraat)

veneuze vaatverwijding

hoofdpijn

255

Hartmedicatie


opmerkingen

1 dd 40 mg 1 dd 40 mg 1 dd 120 mg

dosis afhankelijk van nierfunctie; bij eindstadium nierlijden minstens 500 mg/dd

opladen 0,5 tot 1,0 mg op T/30-72 uur; wordt door nieren uitgede 1e dag; daarna 1/16 tot scheiden; dosis aanpassen aan nierfunctie 1/4 mg/dd afhankelijk van nierfunctie 3 dd 80 mg 3 dd 120 mg 3 dd 240 mg zie hypertensie

cave effect 1e dosis: beginnen met 2,5 mg 1 dd of lager, vooral als de patieºnt ook diuretica gebruikt


opmerkingen

zie hypertensie

zie hypertensie

1 dd 30 mg 1 dd 60 mg 1 dd 120 mg

alleen geven in retardvorm (bijv. ’OROS’)

2 dd 20 mg 2 dd 40 mg 2 dd 40 mg

om nitraattolerantie te voorkomen is een nitraatvrij interval nodig

zo nodig 0,4 mg (1 dosis)

23 Anemie-medicatie R. Koopmans Anemie als gevolg van de¢cieºnties is gemakkelijk en zeer effectief te behandelen. Vergeet de mogelijke oorzaak niet (ijzergebrek bij een 70-jarige man kan wijzen op coloncarcinoom). In het lichaam bevindt zich 2-3 gram ijzer. 75% zit in de rode bloedcellen; de rest is opgeslagen in ijzerdepots in het beenmerg. Bij ijzertekort geef je 3200 mg ferrofumaraat per dag gedurende zes weken. Waarom deze hoeveelheid? 600 mg ferrofumaraat is 200 mg ijzer (de rest is fumaraat). 5-10% wordt geresorbeerd, dus effectief is de dagdosis 30-60 mg. Derhalve wordt in zes weken 1200 tot 2400 mg aangevuld. Om ijzer te resorberen moet het atoom gereduceerd zijn tot de vorm Fe2+. Dit gebeurt alleen in zuur milieu. Bij patieºnten met maagzuurremmers wordt dus (veel) minder opgenomen. Bij pernicieuze anemie wordt maandelijks intramusculair vitamine B12 toegediend. Zie tabel 23.1. Tabel 23.1 Medicatie bij anemie middel (klasse)

werking

ferrofumaraat bouwsteen (ijzer) haem

bijwerkingen dosering (gebruikelijk) verstopping, 6 weken 3 dd 200 mg maagklachten, zwarte ontlasting

hydroxycoba- nucle|«nezuur- geen lamine (vita- synthese beenmerg mine B1)

foliumzuur (vitamine)

nucle|«nezuur- geen synthese beenmerg

1 keer per maand 1 mg i.m. (bij de¢cieºntie toedieningen frequenter) 5 mg/dd

24 Longmedicatie R. Koopmans Asthma bronchiale en COPD zijn twee verschillende aandoeningen. Dat is van belang voor de therapie.

Astma Asthma bronchiale is een aandoening die berust op hyperreactiviteit van de bronchieºn als gevolg van chronische ontsteking door allergie (voor bijvoorbeeld huisstof, kattenharen, e.d.). De behandeling rust op twee pijlers: remming van de onderliggende allergische ontsteking en tegengaan van de bronchusvernauwing die ontstaat door aspeci¢eke prikkels als rook, koude en ontsteking. Vrijwel alle patieºnten horen dus een inhalatiestero|«de te krijgen; dit remt de ontsteking en geeft daardoor na dagen tot weken een verminderde prikkelbaarheid van de bronchieºn (en dus minder klachten van benauwdheid en piepen). Een uitzondering op deze regel zijn mensen die minder dan eens per twee weken klachten hebben. Deze klachten worden als zo gering beschouwd, dat ze niet opwegen tegen de (overigens milde) bijwerkingen van de therapie en het dagelijks moeten inhaleren. Inhalatiestero|«den werken niet onmiddellijk. Het is van groot belang dit aan de patieºnt uit te leggen. Veel patieºnten staken dit medicament omdat ze er ^ anders dan bij de wel onmiddellijk werkende inhalatie-sympathicomimetica ^ geen baat bij denken te hebben. De inhalatie-sympathicomimetica werken direct symptoomverlichtend, en horen ’on demand’ te worden genomen. Een uitzondering kan worden gemaakt voor mensen met ernstige astma die toch al meerdere keren per dag deze medicatie nemen. Zij kunnen het net zo goed op vaste tijden doen.

COPD COPD is een aandoening die ontstaat door destructie van longepitheel, meestal op basis van roken. Na enige tijd ontstaat kolonisatie van luchtwegen met bacterieºn en virussen, met regelmatige remis-

258

R. Koopmans

Tabel 24.1 Medicatie bij astma en COPD middel (klasse)

werking

bijwerkingen

salbutamol (b2-sympathicomimeticum

stimuleert de b2-receptor, geeft bronchusverwijding

tremor

ipratropium (parasympathicolyticum)

bronchusverwijding door remming van de n.vagus

droge mond, obstipatie, accommodatiestoornis

beclomethason (corticostero|«d)

remt ontsteking van de luchtwegen

Candida-infectie mond; heesheid

sies en exacerbaties, meestal door opvlammende ontsteking. Allergie staat niet op de voorgrond of is afwezig. Inhalatiecorticostero|«den zijn meestal niet effectief. Om de 10-20% van de COPD-patieºnten die op inhalatiestero|«den zullen reageren te identi¢ceren, kan een proefbehandeling van zes weken worden gegeven. Er moet dan een parameter worden genomen waaraan het effect gemakkelijk te meten is, zoals de 1-secondewaarde of de peak£ow. Wel effectief bij COPD zijn de anticholinergica zoals ipratropium. Dit medicament neemt bij COPD de plaats in die de inhalatiestero|«den hebben bij asthma bronchiale. Inhalatie kan plaatsvinden via een dosisaeºrosol (druppeltjes, effectief maar moeilijk te coo«rdineren voor kinderen en bejaarden: zij hebben een voorzetkamer nodig) en via een poederinhalator (werkt alleen bij krachtige inademing). Zie ook tabel 24.1.

259

Longmedicatie


opmerkingen

afhankelijk van de klachten, maximaal 4 dd 200 microgram dosisaeºrosol; alleen nemen bij klachten 3 dd 40 microgram inhalatie

goed mondspoelen na inhalatie 2 dd 100 microgram inhalatie voorkomt bijwerkingen 2 dd 200 microgram inhalatie 2 dd 400 microgram inhalatie (nooit ’on demand’ geven, werkt pas na dagen)

25 Maag- en darmmedicatie R. Koopmans

Ulcuslijden Het peptisch ulcus stond bekend om zijn hoge recidiefpercentages, tot in de jaren tachtig de bacterie Helicobacter pylori werd ontdekt als noodzakelijke factor voor het ontstaan. Als deze bacterie is gedood, krijgt de patieºnt geen recidief. Sindsdien is het gebruikelijk om bij elk ulcus deze eradicatietherapie toe te passen. H.pylori kan per land en per streek wisselen in gevoeligheid voor antibiotica ^ een reden om de richtlijnen uit je eigen ziekenhuis of huisartsengroep eens te bestuderen. Een veelgebruikt regime is claritromycine, amoxicilline, en een protonpompremmer (PPI) gedurende een week. In meer dan 90% van de gevallen is het micro-organisme daarna verdwenen. De kans op Tabel 25.1 Medicatie bij ulcuslijden en re£uxziekt middel (klasse)

werking

bijwerkingen

omeprazol (protonpompremmer)

remt H+/K+-ATPase in maag-wand, en daardoor maagzuursecretie

darmklachten zoals obstipatie of diarree

amoxicilline (penicilline)

remt celwandsynthese

rash, diarree

claritromycine (macrolide)

bacteriostatisch

maag-darmklachten

ranitidine (hista- remt maagzuursecretie mine-2-receptorblokker)

261

Maag- en darmmedicatie

recidief van het ulcus is daarna heel klein, de kans dat H.pylori terugkomt eveneens. Bij ulcuslijden is dus nooit meer langdurige zuurremming of maagchirurgie nodig. Als H.pylori afwezig is kunnen ulcera ontstaan door inname van een NSAID (aspirine-achtige stof, daarvan zijn er tientallen). Dit kan al na e¤e¤n dag gebeuren! Het risico kan niet worden gereduceerd door bijvoorbeeld rectale toediening, want het optreden van zo’n ulcus is geen lokaal effect. Als gedurende een jaar een NSAID wordt ingenomen, varieert het risico op een ulcus van 1/1000 (bij overigens gezonde mensen), tot 20/1000 bij patieºnten met artrose of reuma. De beste behandeling van zo’n ulcus is staken van het NSAID. Als er toch een goede indicatie is om het NSAID voort te zetten, kunnen drie strategieeºn worden gekozen: combinatie met misoprostol (een prostaglandine dat de maagwanddoorbloeding stimuleert), combinatie met een PPI, of het NSAID vervangen door een COX-2-remmer. Deze laatste strategie is nieuw en de waarde is nog niet geheel duidelijk. Zie ook tabel 25.1.


opmerkingen

1 dd 20 mg 1 dd 20 mg 1 dd 40 mg

7 dagen 2 dd 40 mg voor eradicatie

7 dagen 2 dd 1000 mg voor eradicatie 2 dd 250 mg 2 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 150 mg 2 dd 150 mg 2 dd 300 mg

7 dagen 2 dd 500 mg voor eradicatie

262

R. Koopmans

Re£uxziekte Re£uxoesophagitis is een hinderlijke aandoening die door inductie van slijmvliesmetaplasie in de oesophagus gevaarlijk kan worden (in dit Barrettslijmvlies kan een maligniteit ontstaan). In principe wordt deze aandoening levenslang behandeld met zuurremmers als er geen modi¢ceerbare of voorbijgaande factoren zijn (zoals zwangerschap of adipositas). Bij ernstige klachten, of bij metaplasie gezien bij endoscopie, wordt gekozen voor een PPI. Eenmaal daags is voldoende; deze therapie is ook op lange termijn veilig. In lichtere gevallen kan worden gekozen voor een histamine-2 receptorblokkeerder ’on demand’. Er is overigens geen goede correlatie tussen klachten en de ernst van de slijmvliesafwijkingen.

Tabel 25.2 Medicatie bij braken en obstipatie middel (klasse)

werking

bijwerkingen

cyclizine (antihistaminicum)

anti-emetisch

anticholinerg (slecht zien, droge mond, obstipatie)

domperidon (dopamineantagonist)

remt D-receptoren in darm

darmkrampen; hyperprolactinemie

ondansetron (5-HT3-antagonist)

anti-emetisch

hoofdpijn, obstipatie

lactulose (derivaat van lactose dat niet geresorbeerd wordt)

wordt omgezet in zuur en prikkelt darm

diarree, £atulentie

bisacodyl

contactlaxans dat de darm prikkelt

buikkrampen

263

Maag- en darmmedicatie

Braken en obstipatie Bij het bestrijden van braken en obstipatie moet zo mogelijk de oorzaak worden behandeld. Als dit niet kan komt symptoombehandeling aan de orde. Braken kan worden bestreden met antihistaminica (vooral bij reisziekte), dopaminereceptor-antagonisten (voorbeelden zijn neuroleptica, metoclopramide, domperidon), en 5HT3 (= serotonine)-receptorantagonisten (vooral bij chemotherapie en postoperatief braken). De dopaminereceptor-antagonisten hebben als nare bijwerking acute dyskinesie, die dosisafhankelijk is (domperidon is hierop wel een uitzondering omdat het niet in de hersenen doordringt). Bij obstipatie komt een groot aantal medicamenten, al dan niet in de vorm van een klysma, in aanmerking. Bij chronische behandeling moet een medicament worden gekozen dat niet leidt tot darmbeschadiging. Zie ook tabel 25.2. dosering (start/gebruikelijk/max.)

opmerkingen

3 dd 50 mg (oraal) 3 dd 100 mg (rectaal) 3 dd 10 mg (oraal) 3 dd 20 mg (oraal) 3 dd 30 mg (rectaal) 3 dd 60 mg (rectaal) 1 dd 16 mg tot 5 dagen na chemotherapie 16 mg voor operatie

bij chemotherapie altijd starten voor de kuur vooral bij chronische obstipatie

1 dd 30 ml 1 dd 60 ml 1 dd 120 ml

1 dd 10 mg 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg

bij incidentele obstipatie; werkt snel; niet geschikt voor chronisch gebruik

26 Slaapmedicatie R. Koopmans Slaapmedicatie (tabel 26.1) is vrijwel exclusief het terrein van de benzodiazepinen. De preparaten verschillen alleen op farmacokinetische gronden; de werking is bij alle hetzelfde: sedatie, tegengaan van convulsies, en spierverslapping. De in de praktijk gegroeide associatie tussen een bepaald preparaat en een indicatie of bijwerking (voor convulsies clonazepam, voor alcoholonthouding chloordiazepoxide, agressie bij £unitrazepam, nachtmerries bij triazolam e.d.) berust niet op empirisch onderzoek. Een veelgehoord onderscheid is ook dat tussen inslaap- en doorslaapmiddelen, maar ook dit berust niet op empirisch onderzoek (de eerste soort zou een korte, de tweede een lange halfwaardetijd hebben). Benzodiazepinen hebben bij dagelijks gebruik slechts 2-3 weken een slaapbevorderend effect. Daarna zijn ze net zo effectief als een placebo. Als de patieºnt er echter mee stopt treedt gedurende 1-2 weken een mild onthoudingssyndroom op, dat door de patieºnt meestal wordt ge|«nterpreteerd als het terugkomen van de oorspronkelijke kwaal. Veel hulpverleners gaan hier helaas in mee, met als gevolg Tabel 26.1 Slaapmedicatie middel (klasse)

werking

bijwerkingen

temazepam (benzodiazepine)

sedatief anticonvulsief, spierverslappend

sedatie (auto-ongelukken, vallen)

nitrazepam (benzodiazepine)

idem

idem

oxazepam (benzodiazepine)

idem

idem

265

Slaapmedicatie

dat de patieºnt chronisch benzodiazepinen inneemt voor de indicatie slapeloosheid. De juiste manier van innemen is ongeveer een halfuur voor het slapengaan.


opmerkingen

halfuur voor slapengaan 10 mg/20 mg/40 mg

halfuur voor slapengaan 2,5 mg/5 mg/10 mg 3 dd 10 mg 3 dd 10 mg 3 dd 50 mg

wordt bij alcoholonthouding gebruikt in de maximale dosis

27 Antidepressiva en antipsychotica R. Koopmans

Depressie Depressies komen veel voor en kunnen goed medicamenteus worden behandeld, ook als er een oorzaak voor is aan te wijzen (zoals een life event). Voor een effectieve therapie moet de medicatie in een adequate dosis worden gegeven gedurende minimaal zes maanden. Er zijn twee groepen middelen van eerste keuze: de tricyclische antidepressiva (TCA) en de serotonine re-uptake remmers (SSRI). De groep van de TCA is het oudst. Nadelen van TCA zijn nogal hinderlijke bijwerkingen (o.a. orthostatische hypotensie en obstipatie) en het feit dat je er zelfmoord mee kunt plegen. De bijwerkingen van TCA treden onmiddellijk op, terwijl het therapeutisch effect 4-6 weken op zich laat wachten (bij een ernstige depressie is dat nogal lang). Vanwege de bijwerkingen worden de TCA vaak in lage doseringen gestart (bijv. 50 mg per dag). Voor een goed therapeutisch effect moet echter minimaal 100 mg/dag worden gegeven. TCA zijn wellicht iets effectiever dan de SSRI. Tabel 27.1 Antidepressiva middel (klasse)

werking

bijwerkingen

amitriptyline (TCA)

remt heropname van noradrenaline en serotonine

orthostatische hypotensie; anticholinerge effecten (droge mond, obstipatie, visusstoornis)

£uvoxamine (SSRI)

remt heropname van serotonine

diarree, slapeloosheid

moclobemide (MAO-A-remmer)

reversibele remmer slapeloosheid; hoofdpijn; van MAO-A zelden hypertensie

Antidepressiva en antipsychotica

267

De SSRI hebben minder ernstige bijwerkingen, je kunt er geen zelfmoord mee plegen, en het therapeutisch effect is er vaak al na twee weken. Speci¢eke bijwerkingen zijn slapeloosheid en diarree. Het is rationeel bij bejaarden een SSRI voor te schrijven en bij een ernstige depressie (ongeacht leeftijd) een TCA. Als behandeling met TCA en SSRI niet helpt kunnen andere middelen worden geprobeerd, bijvoorbeeld MAO-remmers. Bij een bepaald dieet (voedingsmiddelen die veel tyramine bevatten) kunnen deze middelen letaal zijn (’cheese-reactie’), hoewel dit risico met moderne, selectieve en reversibele MAO-remmers kleiner is. Zie tabel 27.1.

Psychose De antipsychotica worden verdeeld in klassieke en atypische antipsychotica. Binnen de klassieke antipsychotica bestaat een zeer ruime keus. De klassieke antipsychotica zijn vooral dopaminereceptor-antagonisten; de atypische antipsychotica werken ook op serotonine- en histaminereceptoren. Voor de praktijk is van belang dat de atypische antipsychotica invloed hebben op de negatieve symptomen (zoals het in zichzelf gekeerd zijn) en de klassieke middelen


opmerkingen

3 dd 25 mg 3 dd 50 mg 3 dd 100 mg

bijwerkingen treden onmiddellijk op, het antidepressief effect pas na 4-6 weken

1 dd 100 mg 2 dd 100 mg 2 dd 150 mg

therapeutisch effect na 2 weken

2 dd 150 mg 2 dd 150 mg 2 dd 300 mg

268

R. Koopmans

niet. Beide groepen werken op de positieve symptomen (de bekende hallucinaties en wanen). Atypische antipsychotica zouden minder acute en tardieve dyskinesie veroorzaken, hetgeen grote pluspunten zijn. Een bijwerking van deze middelen die ook therapeutisch van belang kan zijn is de sedatie, die in zeer wisselende mate optreedt. Omdat het antipsychotisch effect pas na dagen tot weken optreedt is de onmiddellijk optredende sedatie in het begin vaak gewenst, bijvoorbeeld bij delirante ziekenhuispatieºnten. Overigens hebben de antipsychotica helaas nogal wat bijwerkingen doordat zij behalve de genoemde effecten ook alfa-adrenerge receptoren blokkeren (daardoor orthostatische hypotensie) en doordat ze anticholinerg zijn (o.a. obstipatie, visusklachten). Zie tabel 27.2.

Tabel 27.2 Antipsychotica middel (klasse)

werking

bijwerkingen

haloperidol (butyrofenonderivaat)

blokkeert dopamineen alfareceptoren

emotionele afvlakking; parkinsonisme en acute dyskinesie

olanzapine

blokkeert serotonine- en dopamine receptoren

slaperigheid; gewichtstoename; anticholinerge effecten

269

Antidepressiva en antipsychotica


opmerkingen


bij ouderen lagere dosis geven

1 dd 10 mg 1 dd 10 mg 1 dd 20 mg

heeft ook effect op negatieve symptomen van schizofrenie

28 Corticostero|«den R. Koopmans Corticostero|«den zijn geneesmiddelen die in de ware zin des woords als ’panacee’ worden gebruikt. Bij talloze aandoeningen lijken ze effectief te zijn. De kennis en literatuur omtrent deze middelen is om die reden moeilijk te lezen en vaak irrationeel van opbouw. Evenals de benzodiazepinen worden de verschillende preparaten, die alle vrijwel dezelfde farmacologische werking hebben en slechts in kinetiek verschillen, om historische redenen voor bepaalde indicaties in een bepaald doseringsschema gebruikt. Het enige mogelijk wel relevante verschil is of ze buiten het ontstekingsremmende effect (dat ze alle hebben) ook nog zoutretentie bewerken (in een in vitro systeem; klinische studies zijn er niet). Om de diverse middelen te vergelijken worden ze omgerekend in hydrocortison-equivalenten, omdat dit het fysiologische hormoon is: 20 mg hydrocortison komt overeen met 25 mg cortison, 5 mg prednison of prednisolon, 4 mg methylprednisolon en 0,5 mg dexamethason of betamethason. Hoe de dosering van deze middelen over 24 uur verdeeld wordt, doet er waarschijnlijk in het geheel niet toe omdat ze een indirect efTabel 28.1 Corticostero|«den middel (klasse)

werking

bijwerkingen

hydrocortison (corticostero|«d)

ontstekingsremmend en immunosuppressief

hypertensie; diabetes mellitus; osteoporose

prednisolon idem (corticostero|«den)

idem

dexamethason (coricostero|«d)

idem

idem

271

Corticostero|«den

fect vertonen: ze worden opgenomen in de celkern en be|«nvloeden daar de eiwitsynthese. Dit effect is uiteraard niet direct gerelateerd aan de bloedspiegels. Als een patieºnt langer dan drie weken is blootgesteld aan 40 mg (equivalent) hydrocortison kan er bijnierschorsinsuf¢cieºntie zijn opgetreden. Het middel moet dan worden afgebouwd in minstens twee maanden tijd om een (iatrogene) Addisoncrisis te voorkomen. Dit afbouwen gebeurt meestal ’lineair’, dus per tijdseenheid steeds evenveel milligram eraf. Een dergelijke patieºnt dient bij ziekte om precies dezelfde reden een hogere dosis te krijgen, bijvoorbeeld 80 mg hydrocortison-equivalent. De gevreesde bijwerkingen van stero|«den zijn op korte termijn hypertensie (in het begin eenmaal per week de bloeddruk meten) en diabetes mellitus (in het begin tweemaal per week glucose in de urine meten). De ernstigste bijwerking treedt pas op lange termijn op en is osteoporose. Daarom moet bij een medicatie van langer dan drie maanden een bisfosfonaat worden bijgegeven (bijv. alendronaat 5 mg per dag, een ^ hogere ^ dosering eenmaal per week is ook mogelijk; zie het Farmacotherapeutisch kompas). Zie tabel 28.1.


opmerkingen

suppletie bij bijnierschorsinsuf¢cieºntie: 30 mg dd

ook mineralocortico|«de werking

bij arteriitis temporalis: 1 dd 1mg/kg; afbouwen in 12 maanden

ook mineralocortico|«de werking; 4 keer sterker dan hydrocortison

bij exacerbatie COPD 3 dd 4 mg; afbouwen in 2 weken

geen mineralocortico|«de werking; 25 keer sterker dan hydrocortison

29 Pijnstillende medicatie R. Koopmans Bij zowel acute als chronische pijn moet je de ernst en de aard van de pijn inschatten en op grond daarvan een startniveau van pijnstilling kiezen. Bij chronische pijn nooit ’zo nodig’ doseren maar een vast doseerschema aanbieden. Voorts is er een belangrijk onderscheid tussen viscerale en neuropatische pijn. De laatstgenoemde soort pijn treedt op als de zenuw zelf ziek is (bij bijv. diabetische neuropathie, trigeminus neuralgie, en post-herpetische pijn); de behandeling geschiedt met middelen die de werking van zenuwen beinvloeden: anti-depressiva en anti-epileptica onder andere. In dit hoofdstuk wordt verder viscerale pijn behandeld: deze komt het meest voor en wordt veroorzaakt door een laesie ergens in of op het lichaam.

Mor¢ne Bij ernstige pijn wordt vrijwel altijd begonnen met mor¢ne. Een eenmalige dosis van 10 mg subcutaan of intramusculair is voor iemand die nog geen mor¢ne gebruikt meestal voldoende; bij intraveneuze dosering deze dosering halveren, en in 5 minuten inspuiten. Orale dosering is ook mogelijk met 10 mg mor¢nedrank. De werking houdt 4-6 uur aan. Als 1 uur na de injectie de pijn nog niet voldoende weg is moet de injectie worden herhaald. Als dit een paar keer gebeurd is en het effect goed is, moet een onderhoudsbehandeling worden ingesteld. Als bijvoorbeeld elk uur 10 mg is gegeven gedurende 3 uur (40 mg totaal), zou de onderhoudsdosis 10-20 mg elke 6 uur kunnen bedragen. Mor¢ne heeft in de eerste 2-3 dagen vaak jeuk en braken tot gevolg; dit is geen allergie, maar een gevolg van histaminevrijzetting en gaat meestal vanzelf over. Met name bij acute pijn, waarbij de dosering mor¢ne snel wordt verhoogd, moet overdosering worden voorkomen. Vuistregel is dat er sprake is van overdosering als de patieºnt slaapt en daarbij moeilijk wekbaar is (reageert niet op aanspreken), zeker als dit gepaard gaat met een trage ademhaling (frequentie minder dan 10/minuut). Mor¢netoediening moet dan

Pijnstillende medicatie

273

(voorlopig) gestaakt worden; indien de patieºnt geheel niet meer wekbaar is dient toediening van een antagonist (naloxon) te worden overwogen. Als de injecties moeten worden omgezet naar een dosering per os worden omrekenfactoren van 2 (na subcutaan), en 3 (na intraveneus) aangehouden: 40 mg/24 uur i.v. komt dus overeen met 120 mg oraal. Verslaving aan mor¢ne komt niet voor bij ziekenhuispatieºnten, omdat het roeseffect niet optreedt bij mensen die pijn hebben.

Paracetamol, NSAID’s Als het pijnniveau zodanig is dat niet met mor¢ne hoeft te worden begonnen, kun je kiezen voor paracetamol of een NSAID, eventueel in combinatie. Paracetamol en NSAID’s oefenen hun maximale werking pas uit na 3 dagen continue dosering. De patieºnt moet dus niet stoppen met de medicatie als het niet helpt na de eerste dag. Paracetamol heeft vrijwel geen bijwerkingen en kan ook goed als zetpil worden toegediend. NSAID’s hebben ook relatief weinig bijwerkingen, maar er is een risico op een ulcus in de bovenste tractus digestivus (risico 1/1000 tot 20/1000 bij gebruik gedurende 1 jaar, risico is het hoogst bij chronisch zieke bejaarden), dat al binnen enkele dagen kan ontstaan. Dit risico is groter bij een hoge dosis, maar het daalt niet bij toediening als zetpil. Een andere bijwerking is vermindering van de nierfunctie. Het stappenplan van de WHO houdt in: eerst of een NSAID of paracetamol, daarna eventueel combinatie met een zwakwerkend opiaat zoals tramadol (liefst geen code|«ne, stap twee wordt vaak overgeslagen), daarna mor¢ne toevoegen. Bewaken op geleide van een pijnschaal van 1 tot 10, waarbij 10 de ergst denkbare pijn is. De patieºnt dient deze schaal 2 keer per dag in te vullen. Bij chronische pijn nooit ’zo nodig’ doseren (op die manier ontstaan te lage spiegels en werkt het middel dus niet). Zie tabel 29.1.

274

R. Koopmans

Tabel 29.1 Pijnstillende medicatie middel (klasse)

werking

bijwerkingen

paracetamol

pijnstillend

geen

diclofenac (NSAID van type azijnzuurderivaat)

reversibele remming van cyclooxygenase

ulcera van tractus digestivus; vermindering van nierfunctie

tramadol (zwakwerkend opiaat)

op mor¢nereceptoren

obstipatie, convulsies

mor¢ne (opiaat)

op mor¢nereceptoren

braken (in eerste dagen); jeuk en roodheid (geen allergie); ademhalingsdepressie

275

Pijnstillende medicatie


opmerkingen

6 keer dd 500 mg (oraal) 8 keer dd 500 mg (oraal) 3 keer dd 1000 mg (rectaal) 4 keer dd 1000 mg (rectaal)

leverschade alleen bij acute overdosering (meer dan 20 tabletten ineens)

3 dd 25 mg 3 dd 50 mg 3 dd 50 mg 3 dd 50 mg 3 dd 100 mg 4 dd 100 mg

beste keus wat betreft zwakwerkende opio|«den

oraal in slow-release vorm: 2 dd 30 mg 2 dd 300 mg er is geen maximale dosis!

dosering opvoeren op geleide van pijnscore die de patieºnt aangeeft

30 Diabetesmedicatie R. Koopmans

Insuline Insuline heeft een halfwaardetijd van 5 minuten. Variaties in werkingsduur van exogeen toegediend insuline worden verklaard door farmaceutische manipulaties die de resorptiesnelheid veranderen. Insulinemoleculen vormen in de subcutis eerst complexen van 6 stuks, daarna van 2 stuks, waarna de individuele moleculen vrijkomen voor resorptie. Door de ’kleverigheid’ te be|«nvloeden kan dit proces worden versneld of verlangzaamd. Verlangzaming verkrijgt men door zink of protamine toe te voegen, versnelling door het insulinemolecuul zodanig te wijzigen dat de tertiaire eiwitstructuur wordt veranderd terwijl de werking hetzelfde blijft (dit is bijvoorbeeld gebeurd met insuline lispro, waarbij de aminozuren lisine en proline van plaats zijn verwisseld). Er zijn overigens binnen en tussen individuen grote verschillen in de resorptie van een identiek insulinepreparaat in identieke dosis. Dit wordt verklaard door variaties in de huiddoorbloeding (omgevingstemperatuur, lichaamsbeweging, emoties, enz.). Gemiddeld gesproken is de resorptie na toediening in de buikhuid het snelst, daarna volgt de arm, dan het been. De meest gebruikte twee toedieningsschema’s zijn tweemaal daags ’mixtard’ (een suspensie van gewone insuline met protamine; de hoeveelheid toegevoegd protamine bepaalt of er snel resorbeerbaar insuline overblijft), en viermaal daags een injectie (’s avonds een langwerkend preparaat en een halfuur voor elke maaltijd gewone insuline, dus zonder toevoegingen). Het nadeel van de twee injecties is dat niet goed ingesteld kan worden. Insulinebehandeling heeft als belangrijkste bijwerkingen gewichtstoename en hypoglykemie. Dit laatste is direct gecorreleerd aan het gemiddelde van de bloedsuiker over de dag (de ’instelling’). Bij een scherpe instelling (lagere bloedsuikers) treden meer hypo’s op. Bij een hypo wordt zo snel mogelijk glucagon toegediend (1 mg s.c.). Als de patieºnt langer dan 1 uur een hypo heeft of niet reageert op glucagon, wordt 100 ml 40%-glucose intraveneus toegediend.

Diabetesmedicatie

277

Insuline met toevoegingen (zink of protamine) moet worden geschud voor gebruik. Zie tabel 30.1.

Orale antidiabetica Er zijn drie hoofdgroepen orale antidiabetica: (zij stimuleren het pancreas tot grotere insulinesecretie), biguaniden (waarvan de enige vertegenwoordiger is, dit middel remt de gluconeogenese in de lever), en de nieuwe groep thiazolidinedionen (zij verhogen de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline; er is nog relatief weinig onderzoek met deze middelen gedaan en daarom zijn zij nu nog tweede keuze). De sulfonylureumderivaten leiden tot gewichtstoename en kunnen hypoglykemie veroorzaken. Het biguanide metformine heeft geen van beide bijwerkingen en geniet dus meestal de voorkeur; dit geldt vooral bij adipositas. Het glucoseverlagend effect van de drie genoemde klassen is bescheiden: ongeveer 3 mmol/l gemiddeld over de dag. Als de nuchtere glucosewaarde van een patieºnt hoger is dan 15 mmol/l kan dus beter direct met insuline worden begonnen. Deze middelen dienen vooral om symptomen te verminderen, het is onbekend of ze orgaanschade op lange termijn reduceren. Let op. De patieºnt hoeft deze medicijnen niet in relatie tot de maaltijd in te nemen, zoals vaak wordt gedacht (en zoals ook in het Farmacotherapeutisch Kompas is vermeld).

Combinatie van insuline en orale antidiabetica Combinaties van insuline met orale antidiabetica kunnen zowel bij type I als bij type II diabetes mellitus rationeel zijn. Indien bij type I heel hoge doses insuline nodig zijn, kan met metformine of een thiazolidinedion worden geprobeerd gluconeogenese te remmen of de gevoeligheid van de weefsels te verhogen (een sylfonylureumpreparaat is nooit zinvol bij type I!). Bij type II kunnen alle genoemde middelen worden gecombineerd met insuline, met name om de eigen insulineproductie van de patieºnt zo optimaal mogelijk te benutten. Zie tabel 30.2.

278

R. Koopmans

Tabel 30.1 Insuline middel (klasse)

werking

bijwerkingen

insuline

glucoseopname in spier; glycogeensynthese in lever

hypoglykemie; gewichtstoename

insuline lispro

idem

idem

protamine-insuline

idem

idem

zinkinsuline

idem

idem

glycogenolyse

hyperglykemie

3 dd insuline/1 dd protamine-insuline

2 dd combinatie insuline/protamineinsuline glucagon

279

Diabetesmedicatie

dosering (gebruikelijk)

opmerkingen

normaal lichaamsgewicht: 8 E voor maaltijd; adipositas: 16 E voor maaltijd (grote interindividuele variatie idem 8-16 E 1-2 dd 8-16 E 1-2 dd 3 dd 8 E/1 dd 12 E

met dit schema worden in principe alle patieºnten met diabetes mellitus type I behandeld; de dosis wordt aangepast aan het dieet en de gemeten bloedsuiker; de protamine-insuline wordt ’s avonds gegeven, de gewone insuline 0,5 uur voor de maaltijd

12/28 E ’s ochtends 6/14 E ’s avonds

vooral bij diabetes mellitus type II; scherp instellen is niet mogelijk

1 mg s.c./i.m./i.v.

280

R. Koopmans

Tabel 30.2 Orale antidiabetica middel (klasse)

werking

bijwerkingen

metformine (biguanide)

vermindering van glucoseproductie door de lever

lactaatacidose (heel erg zeldzaam)

tolbutamide (sulfonylureum)

verhoogde insulineafgifte door pancreas


glimepiride (sulfonylureum)

verhoogde insulineafgifte door pancreas


rosiglitazon verhoogde gevoelig- perifeer oedeem, leverenzymafwijkingen (thiazolidinedion) heid van perifere weefsels voor insuline

281

Diabetesmedicatie


opmerkingen

2 dd 500 mg 2 dd 850 mg 3 dd 1000 mg

geen hypoglykemie; geen gewichtstoename; kan worden gecombineerd met sulfonylureumderivaat, dan echter wel risico op ernstige hypoglykemie

1 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 1000 mg

minder sterk dan glimepiride


werkt sterker dan tolbutamide, meer kans op hypo


bij combinatie met sulfonylureumderivaat ook hypoglykemie

31 Antibiotica R. Koopmans De belangrijkste groep antibiotica zijn de be'talactam-antibiotica, penicillinen en cefalosporinen. In het ziekenhuis worden ook vaak aminoglycosiden (bijv. gentamycine) toegepast. Deze antibiotica zijn al meer dan vijftig jaar in gebruik en gaandeweg verder ontwikkeld. Antibiotica worden vaak ten onrechte intraveneus toegediend. Indicaties voor intraveneuze toediening zijn: ernstige ziekte (bijv. sepsis), braken, of een lage biologische beschikbaarheid (bij gentamycine is deze 0%). De duur van antibiotische behandeling staat ter discussie. Voor een klein aantal infecties (tbc, urineweginfecties, endocarditis) is de duur via empirisch onderzoek vastgesteld, voor de meeste infecties is de optimale duur niet bekend (vaak is er een lokale, historisch gegroeide praktijk). Het effect van antibiotica op infectieparameters laat vaak 24-48 uur op zich wachten, zodat geadviseerd wordt in principe niet binnen 48 uur van antibioticum te wisselen. Tabel 31.1 geeft een overzicht van de meest gebruikte antibiotica.

Be'talactam-antibiotica Penicillinen en cefalosporinen worden tezamen be'talactam-antibiotica genoemd. Bijwerkingen van be'talactam-antibiotica zijn overgevoeligheid (meestal een relatief onschuldige ’rash’, de huid vertoont dan een vlekkerige roodheid), en diarree doordat de normale darm£ora wordt aangetast (in 30% van de gevallen).

Penicillinen Oorspronkelijk was de activiteit van penicillinen vrijwel alleen tegen Gram-positieve organismen gericht (zoals bij feneticilline). Zij bleken te worden afgebroken door het bacterieºle enzym penicillinase, en slecht te worden opgenomen uit het maag-darmkanaal. Vervolgens kwamen er preparaten met een breder spectrum (ook

Antibiotica

283

effectief tegen Gram-negatieve organismen), die beter werden geresorbeerd (bijv. amoxicilline). Ook zijn er nu middelen die niet kunnen worden ge|«nactiveerd door penicillinase (bijv. een combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur [met een breed spectrum] en £ucloxacilline [met een smal spectrum]).

Cefalosporinen Bij cefalosporinen spreekt men van drie generaties: ^ de eerste generatie (bijv. cefalotine) heeft een smal spectrum, is penicillinase-gevoelig (dat wil zeggen: gevoelig voor het penicillinase van Gram-negatieve bacterieºn, maar niet voor dat van S.aureus) en vooral werkzaam tegen Gram-positieve bacterieºn; ^ de tweede generatie (bijv. cefotaxim, cefamandol en cefuroxim) is penicillinase-ongevoelig en heeft wat meer effect op Gram-negatieve organismen; ^ de derde generatie heeft een zeer breed spectrum en moet meestal parenteraal worden toegediend. Een voorbeeld van een parenteraal toe te dienen middel is ceftazidim; een oraal toe te dienen preparaat is ce¢xim. De cefalosporinen van de derde generatie zijn vooral erg effectief tegen Gram-negatieve bacterieºn (inclusief Pseudomonas), maar weer minder tegen Gram-positieve bacterieºn. Cefalosporinen van de eerste en tweede generaties zijn altijd effectief tegen stafylokokken, en worden daarom vaak perioperatief gebruikt.

Aminoglycosiden Aminoglycosiden zijn vooral effectief tegen Gram-negatieve microorganismen en kunnen alleen parenteraal worden toegediend. Zij hebben belangrijke en zeer ernstige bijwerkingen (irreversibele doofheid en reversibele nierfunctiestoornis) en moeten daarom zo kort mogelijk worden toegediend.

Macroliden Bij longontsteking komen ook atypische verwekkers voor (bijv. Chlamydia, Legionella, Mycoplasma). Effectief bij atypische en Gram-positieve verwekkers zijn macroliden (bijv. claritromycine).

284

R. Koopmans

Tabel 31.1 Antibiotica middel (klasse)

werking

bijwerkingen

feneticilline (penicilline)

bactericide voor Grampositieve bacterieºn

rash

amoxicilline (penicilline)

bactericide voor Grampositieve en Gram-negatieve bacterieºn

rash en diarree

amoxicilline/ clavulaanzuur (penicilline)

rash en diarree als amoxicilline, werkt ook tegen penicillinasevormende bacterieºn zoals stafylokokken

cefalotine (cefalosporine)

rash bactericide voor Gramposi- tieve en Gram-negatieve bacterieºn; niet penicillinase-resistent, maar wel werkzaam tegen S.aureus

trimethoprim

actief tegen Gram-negatieve en Gram-positieve verwekkers

rash

trimethoprim/ sulfamethoxazol

actief tegen Gram-positieve en Gram-negatieve bacterieºn

maag-darmklachten; rash en jeuk

claritromycine (macrolide)

bacteriostatisch; effectief tegen Gram-positieve, Gram-negatieve en atypische verwekkers

maag-darmklachten; hoofdpijn

cipro£oxacine (chinolon)

vooral actief tegen Gramnegatieve organismen

maag-darmklachten

gentamycine (aminoglycoside)

vooral actief tegen Gramnegatieve organismen

nierfunctiestoornis; doofheid

285

Antibiotica


opmerkingen

3 dd 250 mg 3 dd 500 mg 3 dd 1000 mg

op nuchtere maag innemen

3 dd 375 mg 3 dd 500 mg 4 dd 1000 mg

is veilig in de zwangerschap

3 dd 500/125 mg 3 dd 500/125 mg 3 dd 500/125 mg 3 dd 1000/250 mg 4 dd 500 mg i.v. 4 dd 500 mg i.v. 6 dd 1000 mg i.v.

ter voorkoming van postoperatieve wondinfecties zo kort mogelijk voor de operatie toedienen

voor ongecompliceerde urineweginfectie 300 mg 1 dd ’s avonds, gedurende 3 dagen 2 dd 960 mg 2 dd 960 mg 3 dd 1920 mg 2 dd 250 mg 2 dd 250 mg 2 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 500 mg 2 dd 750 mg 1 dd 4 mg/kg

heeft dezelfde werking als erytromycine, maar veel minder bijwerkingen; eerste keuze voor lagere luchtweginfecties

286

R. Koopmans

Een nog steeds veelgebruikt macrolide is erytromycine. Dit middel heeft veel nadelen: het veroorzaakt diarree door directe prikkeling van de darm, en het remt de afbraak van veel andere geneesmiddelen, waardoor (soms dodelijke) interacties ontstaan.

Overig Voor lagere urineweginfecties wordt meestal trimethoprim gebruikt (hetgeen voornamelijk op Gram-negatieve micro-organismen en enterococcen werkt), voor hogere urineweginfecties trimethoprim/sulfamethoxazol (ook Gram-positieve organismen). In opkomst zijn de quinolonen zoals cipro£oxacin en levo£oxacin. Zij zijn vooral effectief tegen Gram-negatieve organismen, en zij zijn ook zeer effectief bij allerlei soorten infectieuze diarree.

DEEL 6 Capita selecta 32 Algemene interne geneeskunde 33 Chirurgie 34 Anesthesie 35 Gynaecologie en verloskunde 36 Kindergeneeskunde

32 Algemene interne geneeskunde A. Bolt, R.O.B. Gans, H.P. Sauerwein en M. Levi

Infuusbeleid Indicaties voor een perifeer infuus ^ Behoud van water- en elektrolytbalans (bij patieºnt die niets per os mag of verdraagt). ^ Resuscitatie bij dehydratie of shock. ^ Toediening van medicatie. Vochtbalans Waterinname = wateruitscheiding. De beste methode om de vochtbalans bij te houden is noteren van de dagelijkse inname (van vocht en vast voedsel) en de dagelijkse uitscheiding (van urine en ontlasting). Op deze manier kan de vochtbalans worden berekend. Door de patieºnt dagelijks te wegen kan ook een snelle indruk van de vochtbalans worden verkregen.

inname gedronken in vast voedsel afkomstig uit metabole processen totaal

600-1400 ml 800 ml 300 ml 1700-2500 ml

uitscheiding urine perspiratio insensibilis via de huid via de luchtwegen via de darmen totaal

1000-1500 ml 700-1000 ml 400 ml 400 ml 200 ml 1700-2500 ml

De perspiratio insensibilis is iets wat je in de praktijk moet schatten. Het is afhankelijk van de omstandigheden. Bij een hoge luchttemperatuur, koorts of grote open wonden zal het verlies via de huid toenemen. Bij tachypnoe of een lage luchtvochtigheid zal het verlies

289

Algemene interne geneeskunde

via de luchtwegen toenemen. Bij waterdunne en frequente ontlasting zal het verlies via de darmen toenemen. Ten slotte is het belangrijk bij patieºnten bij wie vocht via een drain wordt afgevoerd, niet te vergeten hiermee rekening te houden bij het berekenen van de vochtuitscheiding.

Waterverdeling in het lichaam algemeen water 60% - intracellulair 60% - extracellulair 40% - - interstitieel ,80% - - intravasculair ,20%

man 70 kg 42 liter 25 liter 17 liter 13,5 liter 3,5 liter

Wat te doen bij een patieºnt die in shock of ondervuld is Shock kan verschillende oorzaken hebben: ^ hypovolemisch (bloedverlies, vochtverlies) ^ cardiogeen (onvoldoende pompwerking) ^ obstructief (longembolie, harttamponnade) ^ neurogeen (verlies van vasomotorische tonus, bijv. bij acute dwarslaesie) ^ anafylactisch (verhoogde doorlaatbaarheid van vaten en verlies van vaattonus) ^ sepsis (verhoogde doorlaatbaarheid van vaten en verlies van vaattonus). Hypovolemische shock door verbloeding De patieºnt heeft een tekort aan bloed. Geef zo mogelijk bloed. Totdat bloed ter beschikking is zal ter resuscitatie plasmavolume-expanders en of fysiologisch zout toegediend worden. Let op. Hierdoor ontstaat hemodilutie en anemie. Hypovolemische shock door vochtverlies Door braken, diarree, verbranding of ophoping in de ’derde ruimte’ (peritonitis, pancreatitis, verbranding). Geef plasmavolume-expan-

290

A. Bolt, R.O.B. Gans, H.P. Sauerwein en M. Levi

ders en/of fysiologisch zout (0,9% NaCl) om de tensie op peil te brengen. Cardiogene shock Door bijvoorbeeld hartinfarct. Opname op CCU. Beleid is gericht op herstel van myocardperfusie en/of cardiac output. Ondersteuning van de pompfunctie van het hart geschiedt met positieve inotropica en vasoactieve middelen onder ritmebewaking. Ter ontlasting van het hart en ter verbetering van de coronaire perfusie kan soms ook mechanische ondersteuning worden geboden (bijv. ballonpomp). Bij een rechterventrikelinfarct of tamponnade is volumebelasting (bijv. 250 ml plasma-expander) de eerste therapeutische handeling, zo nodig gevolgd door ondersteuning met inotropica, dan wel ontlasten van het pericard in geval van tamponnade. Anafylactische shock Dit is evenals sepsis een vorm van distributieve shock: verkeerde verdeling van volume in het lichaam. Vochtinfusie, adrenaline 0,51,0 mg i.m. of i.v., daarnaast behandeling met H1-antagonist en corticostero|«den. Septische shock Een vorm van distributieve shock. IC-behandeling bestaande uit vochtinfusie, vasopressoren en een behandeling gericht op de uitlokkende infectie (drainage, antibiotica enz.). Maatregelen In een ondervulde of shocktoestand kan gekozen worden voor collo|«dale (plasma-expander zoals Haemaccel of Hespan) of kristallo|«de (fysiologisch zout) vloeistofvervanging. Er is een verschil in verdelingsvolume. Collo|«dale vloeistoffen vergroten met name het volume in de bloedbaan, terwijl kristallo|«de vloeistoffen het extracellulaire volume vergroten. Hierdoor zal met collo|«dale vloeistoffen bij vergelijkbare infusiesnelheid de tensie sneller op peil komen. Op harde eindpunten (zoals mortaliteit) bieden plasma-expanders echter geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de toediening van kristallo|«de oplossingen. De snelheid van correctie van dehydratie en de te selecteren infusievloeistof is afhankelijk van vitale tekenen en hartfunctie van de pa-


291

tieºnt, en van het karakter van de dehydratie (hypotoon, hypertoon of isotoon). Meestal wordt een keuze gemaakt uit 0,9% NaCl, 0,65% NaCl of 5% glucose. Tijdens vloeisto¢nfusie kan bij patieºnten met decompensatio cordis en/of een hartinfarct in de voorgeschiedenis hartfalen optreden. De snelheid van infusie moet hierop worden aangepast en tijdens het aanvullen van het vochttekort moet je regelmatig actief zoeken naar tekenen van hartfalen door herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek.

Wat te doen bij een patieºnt met een normale waterbalans die niets of onvoldoende per os krijgt De normale dagelijkse behoefte aan water en elektrolyten is ongeveer 2500 ml water met daarin 100 mmol Na en 70 mmol K per 24 uur. Een gebruikelijk dieet bevat rond de 10 gram (200 mmol) NaCl per dag. 0,9% NaCl = 154 mmol/l 0,65% NaCl = 111 mmol/l Om de dagelijkse hoeveelheid te geven kun je kiezen voor een beleid waarbij je per 24 uur 1,5 liter van een 5%-glucoseoplossing en 1,0 liter van een 0,65%-NaCl-oplossing geeft. KCl toevoegen tot 5070 mmol/dag en op geleide van het plasma-kalium. Uiteraard corrigeren voor extra verlies (bijv. via maagsonde of diarree). Als de patieºnt wel iets, maar onvoldoende drinkt, moet je aanvullen wat hij zelf niet kan drinken. Bij de keuze van de infusievloeistof dien je er rekening mee te houden of een patieºnt eet en ook of de patieºnt alleen water of vocht met elektrolyten drinkt. Bij een intacte nierfunctie (en geen complicerende aandoeningen) zijn geen grote elektrolytverschuivingen te verwachten. Zeker bij langere duur moeten ook andere mineralen worden toegediend. In die gevallen verdient voeding ook overweging.

Elektrolytstoornissen: hyponatrieºmie (plasma-Na G 132 mmol/l) Oorzaken (zie ook hoofdstuk 15) Overschot aan water

292


^ verhoogde bloedspiegel ADH (bijv. SIADH) ^ geneesmiddelen (diuretica) ^ iatrogeen (verkeerd infuusbeleid). Tekort aan NaCl ^ renaal of extrarenaal zoutverlies (met alleen watersuppletie). Overschot aan NaCl, maar nog groter overschot aan water ^ verminderd effectief circulerend volume (decompensatio cordis, levercirrose met ascites) ^ nierinsuf¢cieºntie. Diagnostiek ^ kliniek (volumestatus) ^ serum-ureum, serum-creatinine, [Na+] in urine (tabel 32.1). Tabel 32.1 Hyponatrieºmie normovolemie/ overvulling urine [Na+] H 20 SIADH mmol/l

ondervulling renaal Na-verlies diureticagebruik

urine [Na+] G 20 verlaagd effectief circu- extrarenaal Na-verlies mmol/l lerend volume (hartfa- onvoldoende inname len) NB Bij ouderen en diureticagebruik is de urine-[Na+] vaak verhoogd; dit bemoeilijkt de interpretatie. Behandeling Zo mogelijk de onderliggende oorzaak behandelen. De snelheid van ontstaan van de hyponatrieºmie en bijkomende symptomatologie bepaalt de wenselijk geachte snelheid van correctie. In het algemeen mag dit bij asymptomatische patieºnten niet sneller gaan dan 0,5 mmol/l/uur met als eerste doel het serum-natrium te corrigeren tot 120 mmol/l (in elk geval niet meer dan 15 mmol/l/dag). Te snelle correctie kan oorzaak zijn van centrale pontiene myelinolyse. In geval van insulten of andere ernstige neurologische symptomen is snellere correctie aangewezen, omdat in voorkomende gevallen het risico van onbehandelde hyponatrieºmie en hersenoedeem het risico van te snelle correctie overstijgt.


293

Bij matige hyponatrieºmie: ^ Normovolemie of overvulling: vochtbeperking (500-1000 ml/24 uur; dit inclusief vochtbijdrage door voeding). ^ Ondervulling: zout en (minder) watersuppletie. Bij ernstige hyponatrieºmie: Hypertoon NaCl (bijv. 3% = 513 mmol/l) intraveneus, soms in combinatie met een lisdiureticum (furosemide) ter vergroting van de vrijwaterklaring, zeker bij (dreigende) volumeoverbelasting.

Elektrolytstoornissen: hypernatrieºmie (plasma Na H 144 mmol/l) Oorzaken (zie ook hoofdstuk 15) Ondervulling ^ Te weinig inname van vocht bij gestoord dorstmechanisme. ^ Waterverlies: renaal (osmotische diurese (diabetes mellitus), hypercalcieºmie, diabetes insipidus, extrarenaal (zweten, brandwonden, hyperventilatie), hypothalame stoornis (verminderd dorstgevoel, primaire hypernatrieºmie), iatrogeen (geen acht slaan op vocht en zoutbalans). Overvulling (komt in de praktijk zeer weinig voor) ^ Toediening van hypertoon NaCl of NaHCO3. ^ Orale inname van zout (bijv. sondevoeding met te veel NaCl en gestoorde nierfunctie). Behandeling Altijd moet zo mogelijk de oorzaak behandeld worden. Vrijwel altijd is sprake van watertekort. Bij een watertekort moet water afhankelijk van de toestand van de patieºnt oraal of intraveneus worden toegediend. Intraveneus geef je glucose-5%-oplossing. Glucose wordt in een aantal uren gemetaboliseerd, zodat je effectief alleen water hebt gegeven. Je moet nooit puur water intraveneus toedienen omdat door een te snelle shift van water naar het intracellulaire compartiment schade aan cellen en hemolyse kan ontstaan. De correctie van de hypernatrieºmie moet niet te snel plaatsvinden (daling van serum-Na maximaal 0,5 mmol/l/uur), met name wanneer deze geleidelijk is ontstaan. Te snelle correctie kan leiden tot hersen-

294


oedeem met alle complicaties van dien. Ook hier geldt, evenals bij behandeling van hyponatrieºmie, dat bij ernstige neurologische symptomen snellere correctie nodig is. Bij diabetes insipidus moet de patieºnt ten eerste genoeg drinken. Afhankelijk van de oorzaak kan worden overwogen vasopressine (centrale diabetes insipidus) of thiazidediuretica (renale diabetes insipidus) toe te dienen.

Elektrolytstoornissen: hypokalieºmie (plasma-K G 3,5 mmol/l) Oorzaken (zie ook hoofdstuk 15) Acute hypokalieºmie is altijd een gevolg van een kaliumshift van extra- naar intracellulair. ^ Metabole alkalose: H+ cel uit, K+ cel in. ^ Insulinetoediening bij langer bestaande hyperglykemie. ^ Verhoogde sympathicustonus bij stress, herstel na verdwijnen stress. Bij toediening van B2-sympathicomimetica ontstaat een daling van de plasma-K+. ^ Periodieke paralyse: zeldzame autosomaal dominante erfelijke aandoening of in het kader van thyreotoxicose. ^ Versnelde celaanmaak: met name bij de start van een behandeling van anemie door vitamine B12 of foliumzuurde¢cieºntie. Chronische hypokalieºmie ^ Kaliumde¢cieºnte voeding (normaal 80-100 mmol/dag). ^ Renaal kaliumverlies: primair hyperaldosteronisme secundair hyperaldosteronisme: bijvoorbeeld diuretica polyurie. ^ Enteraal kaliumverlies: ernstige diarree door infectie (cholera) chronisch laxantiamisbruik villeus adenoom langdurige zuigdrainage/braken. Behandeling Indien mild (H 2,5 mmol/l, geen symptomen): oraal kaliumsupplement geven (ten minste 80 mmol/24 uur). Indien ernstig (G 2,5 mmol/l en/of symptomen): kalium i.v.


295

(meestal KCl), altijd minder dan 20 mmol/uur (cardiale aritmieeºn; lokale pijn en sclerose).

Elektrolytstoornissen: hyperkalieºmie (plasma-kalium H 6,0 mmol/l) Oorzaken (zie ook hoofdstuk 15) ^ Verhoogde opname of intraveneuze toevoer (bij verminderde nierfunctie). ^ K-shift van intra- naar extracellulair (metabole acidose, insulinede¢cieºntie, b-blokkers, digitalisintoxicatie, massaal celverval zoals bij rabdomyolyse, hemolyse, tumorlysis of excessieve spierarbeid). ^ Verminderde kaliumklaring (nierinsuf¢cieºntie, afgenomen effectief circulerend volume, NSAID’s, ACE-remmers, kaliumsparende diuretica, bijnierinsuf¢cieºntie, ciclosporine, chronisch cotrimoxazolgebruik bij HIV). Behandeling ^ Onderliggende oorzaak behandelen. ^ De kalium-intake stoppen. ^ Bij de milde vorm (plasma-K G 6,5 mmol/l, zonder ernstige ECG-afwijkingen): ionenwisselaars om K te binden (bijv. resonium A); 1 gram bindt 1 mmol. Het effect is na 2-3 uur merkbaar. ^ Bij de matig ernstige vorm (plasma-K 6,5-7,5 mmol/l): zie boven; tevens glucose en NaHCO3 i.v. ^ Bij de zeer ernstige vorm (plasma-K H 7,5 mmol/l, ECG met verbreed QRS-complex en verlies P-top, spierzwakte): zie boven; tevens Ca-gluconaat of Ca-glubionaat i.v. onder bewaking van het hartritme. Bij nierinsuf¢cieºntie is ernstige hyperkalieºmie een indicatie voor dialyse.

Antistolling De meest gebruikte antistollingsmiddelen Aspirine/carbasalaatcalcium (Ascal) geeft irreversibele remming van cyclo-oxygenase (waardoor de trombocytenactivatie-agonist tromboxaan A2 niet wordt gevormd). Hierdoor ontstaat verminderde bloedplaatjesaggregatie. Het effect is dosisonafhankelijk. Laboratoriumbewaking: geen.

296


Heparine remt trombine en factor Xa door potentieºring van antitrombine III (de fysiologische remmer van deze factoren). Alleen parenterale toediening is mogelijk (i.v. of s.c.). Laboratoriumbewaking (bij therapeutische doseringen) geschiedt aan de hand van het aPTT. Een therapeutische dosis geeft ongeveer 1,5-2 verlenging van de uitgangs-aPTT of streef-aPTT van 50-70 sec. Startdosis: bolus van 5000 E i.v., gevolgd door continue infusie van 1000 E/uur. Na 6 uur aPTT-controle en aanpassen van de dosis (tabel 32.2). Tabel 32.2 Aanpassen van de i.v. heparinedosering aanpassing ratio gemeten aPTT/ heparine (IU/ uitgangs-aPTT uur)

extra

nieuwe APTT

G 1,3 1,3 ^ 1,5 1,5 ^ 2,0 2,0 ^ 2,5 2,5 ^ 3,0

+ 150 IU/uur + 100 IU/uur ^ ^ 50 IU/uur ^ 100 IU/uur

na 6 uur na 6-12 uur volgende dag volgende dag na 6-12 uur

H 3,0

^ 150 IU/uur

bolus 5000 IU ^ ^ ^ pomp 30 min. stilzetten pomp 60 min. stilzetten

na 6 uur

Laag-moleculairgewicht-heparine: laagmoleculaire fractie van heparine. Voorbeelden zijn nadroparine (Fraxiparine) en enoxaparine (Clexane). Dit middel wordt vrijwel alleen s.c. toegediend en heeft een veel langere halfwaardetijd dan ongefractioneerd heparine. Laboratoriumbewaking is niet nodig (eventueel anti-Xa-spiegels). Coumarinederivaten zijn orale anticoagulantia die werken door remming van vitamine K, zodat vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) niet kunnen worden gemaakt. Voorbeelden zijn acenocoumarol (Sintrom mitis) of fenprocoumon (Marcoumar). Bewaking aan de hand van de protrombinetijd (PT),, uitgedrukt in INR: hoe hoger de INR, hoe dieper de antistolling. De therapeutische INR is ca. 2,5-3,5. Controle en dosering geschieden via de trombosedienst. Startschema: eerste dag 6 mg, tweede dag 4 mg, derde dag 2 mg, dan INR-controle.


297

Gebruik van antistolling in de praktijk Preventie van veneuze trombo-embolie. Bij bedlegerige patieºnten of rondom operatieve ingrepen met als doel trombose te voorkomen. Het meest gebruikt is momenteel laag-moleculairgewicht-heparine (LMW-heparine) (1 dd 2850 E Fraxiparine of 1 dd 20 mg Clexane). Preventie van arterieºle trombose (inclusief hartinfarct en CVA). Het meest gebruikt is Ascal of aspirine in lage doseringen (bijv. 38 mg bij TIA’s of 100 mg bij coronaria-aandoeningen). In ernstige gevallen worden ook wel coumarinederivaten voorgeschreven. Behandeling van veneuze trombose. Minstens 3-6 maanden coumarinederivaten (uiteindelijke duur o.a. afhankelijk van onderliggende aandoening). In de acute fase wordt met coumarine begonnen en wordt tegelijkertijd heparine of LMW-heparine in een therapeutische dosering bijgegeven tot de INR in de therapeutische range is; dit wordt minimaal 5 dagen gecontinueerd. Boezem¢brilleren en mechanische hartkunstklep. Om het risico op (cerebrale) embolie te voorkomen zijn coumarinederivaten eerste keus. Aanpassen van de i.v. heparinedosering op geleide van de aPTT Zie tabel 32.2. Couperen van antistolling Aspirine of Ascal. De remming van cyclo-oxygenase is irreversibel, dus na het staken duurt het 5-10 dagen (vanwege de productie van nieuwe bloedplaatjes) voor het antihemostatisch effect is verdwenen. Voor een snellere coupering kan eventueel desmopressine (DDAVP of Minrin) i.v. of een bloedplaatjestransfusie worden gegeven. Heparine en LMW-heparine. Staak de toediening. De halfwaardetijd van heparine is ca. 90 minuten, die van LMW-heparine 6-8 uur. Protamine coupeert heparine (10 mg protamine coupeert 1000 E heparine; de heparine van de laatste twee uur moet worden gecoupeerd). De maximale dosis is 50 mg. Bij LMW-heparine is protamine minder, maar wel enigszins werkzaam (25 mg geven bij therapeutische antistolling met LMW-heparine). Coumarinederivaten. Couperen met vitamine K per os (10 mg) of i.v. (2-5 mg), nooit i.m. Na i.v. toediening van vitamine K is de antistolling gecoupeerd in 8 uur; na orale toediening na 16 uur. Voor onmiddellijke correctie kan i.v. vierfactorenconcentraat (PPSB of Co-

298


fact) worden gegeven. Controle van het effect vindt plaats aan de hand van de INR.

Voeding Opgenomen energie = verbruikte energie. Zie tabel 32.3 voor de energiebalans, tabel 32.4 voor de gemiddelde energiebehoefte en tabel 32.5 voor de dagelijks benodigde hoeveelheid eiwitten. In bepaalde situaties (zoals bij chronische nierinsuf¢cieºntie zonder nierdialyse en hepatische encefalopathie bij leverinsuf¢cieºntie) is een eiwitbeperking noodzakelijk tot 0,6 g eiwit/kg lichaamsgewicht/dag. Tabel 32.3 Energiebalans energieopname

energieverbruik

1 gram koolhydraten = 4 kcal

onderhoud vitale functies (basaal metabolisme) = 60-75%

1 gram eiwit = 4 kcal

spieractiviteit = 15-30%

1 gram vet = 9 kcal

resorptie en verwerking voedsel = 10%

1 gram alcohol = 7 kcal

energieverlies via urine en feces = 5-10%

1 cal = 4,18 joule, 1 kcal = 4180 joule Ondervoeding Als co-assistent zul je in de praktijk het meest te maken krijgen met de problemen van ondervoeding en speciale dieºten. Overvoeding komt natuurlijk in het ziekenhuis ook wel voor en zorgt ook daar voor problemen, maar vooral ondervoeding krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht, omdat het een belangrijk aspect van het genezingsproces is. Indien je als behandelaar onvoldoende zicht en controle hebt op de voedingstoestand van een patieºnt is het verstandig een dieºtist in consult te vragen; deze kan je ook alle informatie op het gebied van voeding geven. Bij ziekte is het belangrijk dat de patieºnt voldoende eet, maar door de ziekte is de eetlust vaak afgenomen; soms ontstaan er problemen

299


Tabel 32.4 Gemiddelde energiebehoefte van gezonde personen geslacht en leeftijd

niveau van lichamelijke activiteit

energiebehoefte (kcal/dag)

man 18-60 jaar

licht matig zwaar

2500 3050 3600

man 60-75 jaar

2200

man H 75 jaar

1900

vrouw 18-60 jaar

licht matig zwaar

2000 2200 2400

vrouw 60-75 jaar

2050

vrouw H 75 jaar

2000

Tabel 32.5 De dagelijks benodigde hoeveelheid eiwitten mate van stress

eiwit (g/kg ideaal lichaamsgewicht/dag)

geen/geringe stress matige stress ernstige stress brandwonden

1,0 1,0-1,5 1,5-2,0 tot 2,5

met de voedselintake (slikklachten) en de opname van voedingsstoffen. Daarnaast is de energiebehoefte tijdens ziekte vaak toegenomen door een verhoogd metabolisme. Bij patieºnten die op grond van hun ziekte (bijv. cystic ¢brosis of aids) gevoelig zijn voor ondervoeding wordt vaak wel de voedingstoestand in de gaten gehouden, maar juist bij patieºnten met enig overgewicht die tijdens hun opname langzaam een paar kilo verliezen zal minder snel rekening worden gehouden met de risico’s van ondervoeding. Het is van groot belang bij opname de patieºnt te we-

300


gen; dit kan worden vergeleken met wat de patieºnt zelf dacht een half jaar geleden te wegen. Vraag altijd of het gewichtsverlies bewust (dieet) of onbewust en ongewild is geweest. Bij ongewenst gewichtsverlies van meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in zes maanden is er sprake van ondervoeding. Ondervoeding kan acuut of chronisch zijn (tabel 32.6). Tabel 32.6 Kenmerken van ondervoeding chronische ondervoeding (bijv. bij chronische ziekte, beperkte inname)

acute ondervoeding (bijv. bij ernstige ziekte, grote ingreep)

ondergewicht

normaal gewicht of overgewicht

spierkrachtverlies

spierkrachtverlies

droge, dunne huid, verminderde turgor

huidveranderingen (andere pigmentatie)

koude extremiteiten

blaarvorming na gering trauma/ decubitus

verdwijnen van eetlust

oedemen

snel moe

dun, slap, futloos haar snel moe zieke indruk ontvankelijk voor infecties

De gevolgen van ondervoeding zijn dat er vet- en eiwitafbraak plaatsvindt waardoor het risico op infecties en decubitus toeneemt. Het beste beleid is natuurlijk om er met normale voeding voor te zorgen dat de patieºnt voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt. Lukt dit niet, dan kan het nodig zijn aanvullende drinkvoeding te geven, die een grote hoeveelheid essentieºle voedingsstoffen bevat. Er komen steeds meer drinkvoedingen beschikbaar voor speci¢eke groepen patieºnten (zoals patieºnten met chronische longziekten of decu-


301

bitus). Als ook hiermee ondervoeding niet kan worden voorkomen, moet worden overgegaan op sondevoeding of parenterale voeding. Voeding bij speci¢eke aandoeningen Longziekten Voor patieºnten met COPD wordt aanbevolen dagelijks 500-600 kcal. extra in te nemen. Als algemeen advies geldt de volgende verdeling van macrovoedingsstoffen: 15-20 energie-% eiwit, 20-30 energie-% vet en 60-70 energie-% koolhydraten. Maag- en darmziekten Hierbij speelt voeding uiteraard een zeer belangrijke rol. Bij verschillende ziekten kunnen er problemen ontstaan met de opname van voedingsstoffen. Als het even kan wordt enterale voeding gegeven. Zowel bij diarree als bij obstipatie is het belangrijk een vezelrijk dieet te gebruiken (met volkorenbrood, bruinbrood, roggebrood, volkoren producten [bijv. muesli], aardappelen, zilvervliesrijst, volkoren pasta, peulvruchten, groente, fruit of gedroogd fruit, noten, lijnzaad, sesamzaad en zonnebloempitten). Daarnaast is een zeer ruime vochtinname van het grootste belang. Nierziekten Voor patieºnten met een chronische nierinsuf¢cieºntie die nog niet gedialyseerd worden, is een eiwitbeperkt dieet nodig; dat betekent 0,5-0,6 gram eiwit per kg lichaamsgewicht/dag. Patieºnten die wel gedialyseerd worden moeten juist extra eiwit innemen om de verliezen bij de dialyse te compenseren. Dit betekent dat dagelijks 1 gram eiwit per kg moet worden ingenomen; op dialysedagen wordt een hoeveelheid van 1,4 gram per kg aanbevolen. Bij acute nierinsuf¢cieºntie is de optimale hoeveelheid eiwit afhankelijk van de ernst van de katabole situatie; deze ligt dan tussen de 0,8 en 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag. Dialysepatieºnten hebben dikwijls een vochtbeperking (evt. diurese + 500 ml per dag). Deze zout- en vochtbeperkingen gelden niet

302


voor CAPD-patieºnten (buikdialyse). Ook is bij patieºnten met preterminale nierinsuf¢cieºntie en bij dialysepatieºnten vaak een kaliumarm dieet (maximale intake G 30 mmol/dag) nodig, en eventueel kaliumbinders (bijv. Resonium). Bij nierziekten kan soms een natriumbeperkt dieet nodig zijn (weglaten van zout tijdens bereiding). Matig Na-beperkt betekent in de praktijk maximaal 70 mmol/dag, streng Na-beperkt betekent maximaal 50 mmol/dag. Diabetes mellitus Patieºnten kunnen een normale hoeveelheid koolhydraten innemen. Suikervrije producten zijn onzin; vermijd wel grote suikerpieken (geef bijv. light frisdrank i.p.v. normale frisdrank). Ook de hoeveelheid eiwitten die moet worden ingenomen is niet afwijkend van de hoeveelheid bij gezonde personen (1 g/kg/dag). Aanbevolen wordt niet meer dan 30% van de calorische inname in de vorm van vetten te doen, waarbij verzadigde vetten maximaal 10% voor hun rekening mogen nemen (dit betekent vermindering van inname van dierlijke producten); meervoudig onverzadigde vetten moeten minder dan 10% voor hun rekening nemen (plantaardige olie en vette vis). Leverziekten Hierbij komt vaak anorexie voor. De lever kan tevens tekortschieten in het constant houden van het milieu inte¤rieur; vaak (bijv. bij levercirrose) wordt dan ook aangeraden om de voedselinname over een groter aantal kleine maaltijden te verdelen en voor het slapengaan nog een maaltijd te nemen om langdurig vasten (met hypoglykemie) te voorkomen. De energiebehoefte is normaal, de eiwitbehoefte is verhoogd. Dieetbeperkingen zijn zelden noodzakelijk en soms zelfs contraproductief omdat de maaltijd er minder aantrekkelijk door wordt.

33 Chirurgie M.C.G. van de Poll en P.B. Soeters

De operatie en de operatiekamer Voordat een keuze gemaakt wordt tussen een operatie en een conservatieve behandeling moet altijd een zorgvuldige afweging worden gemaakt. In veel klinieken wordt de indicatiestelling de dag voor de operatie nog eens kritisch getoetst in een patieºntenbespreking. Bij een operatie zijn ongeveer zes mensen betrokken: de operateur, de assistent, de (assistent-)anesthesioloog, een anesthesieverpleegkundige en twee operatieverpleegkundigen, waarvan er e¤e¤n aan tafel staat om instrumentarium en materiaal aan te reiken en eventueel te assisteren bij de operatie, en de andere als ’omloop’ fungeert en ervoor zorgt dat zijn collega aan tafel goed bevoorraad blijft. Bij grotere operaties kan het aantal betrokkenen uiteraard £ink uitgebreid worden. Het is voor de co-assistent het leerzaamst om indien mogelijk tijdens de operatie ook zelf aan tafel te staan. Zo kan hij een actieve rol vervullen door te assisteren en kan hij tegelijkertijd een goede indruk krijgen van de gevolgde procedure en technieken, en van de anatomie van het operatiegebied. Het assisteren bestaat voornamelijk uit het met behulp van haken en klemmen op spanning houden van de weefsels waarin geopereerd wordt. Om het zicht van de operateur niet te belemmeren mag nooit met gekruiste armen geopereerd/geassisteerd worden. Het is raadzaam om, zowel voor het herkennen van de anatomische structuren als voor het volgen van de operatie, de anatomie van het operatiegebied van tevoren te bestuderen. En wees assertief tijdens de operatie! Het operatiekamercomplex heeft een gesluisde toegang; er is dus een overgangsruimte tussen de openbare ruimte en het eigenlijke operatiekamercomplex. In deze sluis dient de operatiekleding aangetrokken te worden. Tevens moet de behaarde hoofdhuid worden bedekt met een speciale pet voordat het eigenlijke operatiekamercomplex betreden mag worden. Voordat de operatiekamer zelf betreden wordt, moeten mond en neus bedekt worden met een masker.

304

M.C.G. van de Poll en P.B. Soeters

Steriliteit Iedereen die aan tafel staat is steriel. Deze steriliteit wordt bereikt door het uitvoerig wassen van de handen en onderarmen voor de operatie en door het dragen van speciale gesteriliseerde schorten en steriele handschoenen. Er wordt van uitgegaan dat iemand die eenmaal steriel is, ook steriel blijft zolang hij niet direct in aanraking komt met personen of objecten die niet steriel zijn. Voor de operatie wordt de huid rondom de incisieplaats uitgebreid gedesinfecteerd met behulp van jodium (bij een jodiumallergie van de patieºnt met chloorhexidine). Vervolgens wordt de patieºnt door de steriele personen afgedekt met steriele doeken; zo ontstaat een uitgebreid waarop de operateurs en assistenten zich vrij kunnen bewegen. Bij dit steriele veld hoort ook de instrumententafel. Het is voor ieder die zich op de operatiekamer bevindt (en zeker voor degenen met minder OK-ervaring) belangrijk zich voortdurend te blijven realiseren dat operateur, assistenten en steriel veld niet onsteriel gemaakt mogen worden.

Wasinstructies Tijdens de gehele procedure worden de volgende algemene richtlijnen in acht genomen. ^ Met handen en onderarmen mogen geen andere voorwerpen of personen aangeraakt worden. ^ De handen dienen altijd hoger dan de ellebogen te blijven, zodat besmet water van de handen a£oopt. ^ Afspoelen van handen en armen gebeurt in een vloeiende beweging van distaal naar proximaal. De procedure voor het wassen van handen en onderarmen is als volgt. ^ Was handen en onderarmen (tot aan de ellebogen) gedurende ongeveer e¤e¤n minuut met chloorhexidinezeep en spoel af. ^ Schrob met een steriel borsteltje handpalmen, handruggen, nagels (in deze volgorde) en spoel af. ^ Was handen en voorarmen ongeveer twee minuten met chloorhexidinezeep en spoel af. ^ Sluit de kraan met behulp van de elleboog; de handen worden niet afgedroogd.

Chirurgie

305

De procedure voor afdrogen en aankleden is als volgt. ^ Op de operatiekamer wordt een steriele handdoek aangereikt door de operatieverpleegkundige. ^ De armen worden van distaal naar proximaal afgedroogd, waarbij voor elke arm e¤e¤n zijde van de handdoek gebruikt wordt. ^ Schort en handschoenen worden doorgaans aangereikt door de operatieverpleegkundige. Omdat alleen schort en handschoenen steriel zijn, leidt het aanraken van masker of pet tot onsteriliteit!

34 Anesthesie R. Hoogendoorn, G. Jonker en M. van Wijhe Het specialisme anesthesiologie omvat de kennis en vaardigheden die nodig zijn om een patieºnt voor te bereiden op een operatieve ingreep, die ingreep goed te laten doorstaan en de nazorg in goede banen te leiden.

Preoperatief onderzoek Het preoperatief onderzoek dient ertoe de operatie goed voor te bereiden en de kans op perioperatieve complicaties te verkleinen. Hierdoor is een goed onderbouwde keus van de benodigde anesthesie mogelijk. De gegevens hiervoor worden voornamelijk verkregen via de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit moment wordt ook benut om de patieºnt voor te lichten over de gang van zaken en over mogelijke anesthesiologische complicaties tijdens en na de operatie. De anamnese is gericht op het opsporen van orgaanaandoeningen en afwijkingen in het endocriene systeem. Daarnaast gaat de aandacht uit naar het verloop van eerdere operaties en daarbij eventueel opgetreden complicaties, allergieeºn (jodium, pleisters, medicatie), (gebits)prothesen, zwangerschap en, zeer belangrijk, het geneesmiddelengebruik. Ook vragen naar stollingsstatus, inclusief het gebruik van antistollingsmiddelen, mogen niet ontbreken. In veel ziekenhuizen wordt deze informatie verkregen via vragenlijsten die door de patieºnt worden ingevuld. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een algemeen intern onderzoek, beoordeling van mondopening, gebit en keel voor de endotracheale intubatie, en van de beweeglijkheid van de wervelkolom als regionale anesthesie wordt overwogen. Op indicatie kan aanvullend onderzoek in de vorm van bloedonderzoek, ECG, thoraxfoto en hart- en longfunctieonderzoek worden verricht. Het is onnodig routinematig aanvullend onderzoek bij verder gezonde patieºnten te doen. Op basis van de ingewonnen gegevens kan het perioperatief risico worden aangegeven met de ASA-classi¢catie (ASA: American Society of Anesthesiologists).

Anesthesie

307

ASA-classi¢catie I gezonde patieºnt II licht tot matig ernstige aandoening van een orgaansysteem, zonder functionele beperking in fysieke activiteit III ernstige aandoening van een orgaansysteem, met duidelijke functionele beperking IV ernstige levensbedreigende aandoening (bijvoorbeeld decompensatio cordis) V stervend; overlijdt waarschijnlijk binnen 24 uur, met of zonder operatie VI hersendood verklaarde orgaandonor E toevoeging voor spoedoperatie (emergency)

Door het verrichten van poliklinisch preoperatief onderzoek ruim voor de ingreep kunnen onnodige opnames worden voorkomen, omdat patieºnt en arts goed zijn voorbereid op de operatie en de benodigde gegevens op tijd beschikbaar zijn. Het preoperatief onderzoek heeft bij gezonde patieºnten een geldigheidsduur van maanden. Bij opname moet altijd alsnog worden gevraagd naar tussentijdse ziekten, artsbezoeken en geneesmiddelen. Ook kan het geven van ’premedicatie’ worden besproken. Onder ’premedicatie’ worden geneesmiddelen verstaan die vlak voor de ingreep kunnen worden toegediend met als doel anxiolyse, amnesie, en soms analgesie en speekselvloedvermindering.

Peroperatieve zorg Voor het uitvoeren van de meeste operaties en een groot aantal diagnostische handelingen is het noodzakelijk anesthesie toe te dienen om het ongemak, de pijn en de (stress)reacties van het lichaam te beheersen. De belangrijkste twee soorten anesthesie zijn algehele en regionale anesthesie. De keuze voor een van deze twee vormen of een combinatie wordt bepaald door verschillende factoren, waaronder de soort ingreep, de voorkeur van de patieºnt, de medische toestand van de patieºnt, de ervaring van de anesthesioloog en de voorkeur van de operateur.

308

R. Hoogendoorn, G. Jonker en M. van Wijhe

Algehele anesthesie Algehele anesthesie bestaat uit: ^ bewusteloosheid ^ verminderde pijngewaarwording ^ spierverslapping (eventueel) ^ autonome re£exonderdrukking (zo nodig) ^ instandhouden van de homeostase. Het gebruikelijke verloop van een anesthesie is als volgt. Bij aankomst op de operatiekamer wordt de patieºnt aangesloten aan diverse monitoren voor bewaking van de vitale functies: perifere zuurstofsaturatie, hartfrequentie, ECG, bloeddruk, inspiratoir zuurstofgehalte, expiratoir koolzuurgehalte, beademingsdruk en expiratoir volume. Er wordt een intraveneus infuus geplaatst, zodat vocht en medicamenten kunnen worden toegediend. De inleiding bestaat uit het toedienen van een snelwerkend hypnoticum (pentothal, propofol, etomidaat) eventueel in combinatie met een snelwerkende spierverslapper (succinylcholine, atracurium, rocuronium) en zo nodig aangevuld met een parasympathicolyticum (atropine) om vasovagale reacties tegen te gaan. Vervolgens wordt met behulp van een laryngoscoop een endotracheale tube geplaatst. Hierna kan dan worden overgegaan op inhalatie-anesthesie; meestal wordt hiervoor 33% zuurstof en lucht of 66% lachgas (N2O) gebruikt. Hieraan wordt eventueel een inhalatie-anaestheticum toegevoegd zoals iso£uraan of sevo£uraan. De patieºnt kan zelf ademen of worden geventileerd met een machine. In plaats van inhalatie-anesthesie kan ook worden gekozen voor totaal intraveneuze anesthesie (TIVA), waarbij hypnotica, zoals propofol of midazolam, worden gecombineerd met een analgeticum (remifentanil, sufentanil, fentanyl). Ook een combinatie van inhalatie-anaesthetica en intraveneuze anaesthetica en analgetica is mogelijk. Het gebruik van (zeer) kortwerkende middelen heeft de diepte en duur van de anesthesie beter controleerbaar gemaakt. Het uitleiden van de anesthesie begint met het stoppen van toediening van anaesthetica. Als er geen sprake meer is van spierverslapping, de patieºnt spontaan ademt en kan hoesten, kan worden geextubeerd. Als de patieºnt adequaat ademt en circulatoir stabiel is kan hij naar de verkoeverkamer worden overgeplaatst.

309

Anesthesie

Regionale anesthesie Bij regionale anesthesie kan onderscheid worden gemaakt in spinale, epidurale en plexus- of perifere zenuwanesthesie. Bij spinale (subarachno|«dale) anesthesie (¢guur 34.1) wordt het lokaal anaestheticum in de durale zak ge|«njecteerd. De soortelijke massa van het anaestheticum (iso-/hyperbaar), de punctieplaats en de houding van de patieºnt bepalen hoe hoog het blok komt. Bij het gebruik van spinale anesthesie is de patieºnt sensibel, motorisch en autonoom sympathisch verdoofd, met als gevolg analgesie, motorisch blok, vasodilatatie, relatieve hypovolemie en orthostatische hypotensie. Figuur 34.1 Epidurale en spinale anesthesie. (Naar: De Lange JJ, et al. Locoregionale anesthesie. Utrecht: Bunge, 1992)

zenuwwortel lig. flavum epidurale ruimte dura

liquor cerebrospinalis met cauda equina naald

Bij epidurale anesthesie (¢guur 34.1) werkt het anaestheticum met name op de Na+-kanalen van het epidurale deel van de zenuwwortels. Eventueel toegevoegde opiaten diffunderen de durale zak in, waardoor een synergistisch effect optreedt. De sterkte van het lokale anaestheticum bepaalt of er naast een sympathisch en sensibel ook een motorisch blok ontstaat. Lidoca|«ne 1% en bupivaca|«ne 0,25% geven nauwelijks motorisch blok, lidoca|«ne 2% en bupivaca|«ne 0,5% vrijwel volledig (1%-oplossing = 10 mg geneesmiddel/ml). Het grote voordeel van epidurale anesthesie is dat langdurig een katheter kan worden achtergelaten voor de postoperatieve pijnbestrijding.

310

R. Hoogendoorn, G. Jonker en M. van Wijhe

Dit is van groot belang bij thoracale en bovenbuikingrepen, waarbij de longfunctie als gevolg van de pijn anders tijdelijk ernstig kan afnemen. Andere vormen van regionale anesthesie zijn blokkade van een plexus en verdoven van afferente zenuwen. Lidoca|«ne en bupivaca|«ne worden veel gebruikt. In het geval van een plexusblokkade kunnen meerdere perifere zenuwen die gezamenlijk in de plexus lopen, met e¤e¤n injectie worden verdoofd. Deze procedure wordt o.a. toegepast bij de plexus brachialis, de n.femoralis en de n.ischiadicus. Ook kan via een katheter continue anesthesie worden bereikt. Het grote voordeel is dat complexe operaties uitgevoerd kunnen worden aan de extremiteiten met minder fysiologische verstoring dan bij andere anesthesietechnieken.

Postoperatieve zorg Na de ingreep wordt de patieºnt bewaakt op de verkoeverkamer (recovery, uitslaapkamer) of (in sommige gevallen) op de intensive care om complicaties snel te kunnen diagnosticeren en te behandelen. De anesthesioloog is de verantwoordelijke arts in de direct postoperatieve periode. Voorbeelden van postoperatieve chirurgische complicaties zijn bloedingen en verstopte drains. Anesthesiologische complicaties in de postoperatieve periode worden veroorzaakt door nawerking van peroperatief toegediende medicatie. Combinaties van opiaten en hypnotica kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken, met hypoxemie als gevolg. Ook nawerken van spierverslappers kan ademhalingsproblemen geven. Verder moet de homeostase van de patieºnt nauwgezet worden gecontroleerd: ondervulling is een complicatie die zich uit in hypotensie en oligurie. Misselijkheid en braken komt postoperatief bij 30% van de patieºnten voor. Dit kan worden veroorzaakt door manipulatie van buikorganen, operaties in het KNOgebied, opiaten, (lach)gas in de maag en hypotensie. Braken is gevaarlijk vanwege het risico op aspiratie van maaginhoud en wonddehiscentie. Eventueel kan een maagsonde of een anti-emeticum, zoals metoclopramide of ondansetron, worden gegeven. Het is belangrijk de peroperatief bereikte analgesie op de verkoeverkamer en verpleegafdeling te handhaven: ^ het is ongewenst de patieºnt onnodig pijn te laten lijden;

Anesthesie

311

^ de analgesie maakt goed ademen en slijm ophoesten mogelijk; ^ de analgesie bevordert een snelle mobilisatie en vermindert het voorkomen van andere complicaties. Pijnbestrijding bestaat bij voorkeur uit een combinatie van een perifeer werkend analgeticum, zoals paracetamol of een NSAID, en een opiaat (tramadol, mor¢ne, piritramide). Idealiter wordt dit gegeven in de vorm van patient-controlled analgesia (PCA). Hierbij kan de patieºnt zich zelf intraveneus een dosis van een opiaat toedienen (via een pomp met ingebouwde beveiliging tegen overdosering). In geval van epidurale anesthesie kan via een katheter en continue infusie van lokaal anaestheticum en/of opiaat segmentaal analgesie worden gehandhaafd.

35 Gynaecologie en verloskunde E. Jong, A.G. Bais en Th.J.M. Helmerhorst

De bevalling De tijdperken van de baring Ontsluitingstijdperk In de laatste weken van de zwangerschap treden al uteruscontracties (Braxton-Hicks-contracties) op. Mede onder invloed daarvan kan de cervix week worden. De portio komt meer centraal in het baringskanaal te liggen en gaat verstrijken. De contracties worden weeeºn, die als pijn in de buik en in de rug worden ervaren en soms uitstralen naar de benen. De cervix wordt weker onder invloed van prostaglandinen en gaat verstrijken en ontsluiten. Aanwijzingen dat de baring is begonnen zijn: ^ regelmatige weeeºn H 1 uur met toenemende frequentie en kracht ^ verstrijken en voortgaande ontsluiting van de cervix ^ tekenen (verlies van cervixslijm met bloedbijmenging) ^ breken van de vliezen. Door abdominale palpatie zijn de frequentie en duur van de uteruscontracties waar te nemen. De sterkte is in te schatten naar de mate waarin de foetus tijdens een wee te voelen is. Het breken van de vliezen kan men waarnemen aan vochtverlies uit de intro|«tus met vernixvlokjes, eventueel meconium, met een weeeº geur. Op een objectglas gedroogd vruchtwater laat onder de microscoop een karakteristiek varenpatroon zien (de varentest). Progressie van de ontsluiting kan worden beoordeeld aan de hand van het vaginaal toucher. Let daarbij op POVASI: ^ portio (consistentie, lengte) ^ ontsluiting ^ vliezen ^ aard van het voorliggende deel (hoofdligging, stuit) ^ stand van het voorliggende deel ^ indaling (vlakken van Hodge). Bij gebroken vliezen moet het vaginale toucher zo lang mogelijk worden uitgesteld.

Gynaecologie en verloskunde

313

De duur van de ontsluitingsperiode varieert sterk. Bij een nullipara duurt de ontsluitingsperiode gemiddeld langer dan bij multipara. Een volle urineblaas evenals een vol rectum kunnen remmend werken op de ontsluiting. Het begin van persdrang of het breken van de vliezen bij volkomen ontsluiting (10 cm) duidt het einde van het ontsluitingstijdperk aan. Uitdrijvingstijdperk De gemiddelde duur van de uitdrijving is bij een nullipara 45 minuten en bij een multipara 10-30 minuten. De barende mag nu toegeven aan de persdrang die zij voelt. Persdrang ontstaat doordat de vochtblaas en/of het kinderhoofd de ontsluitingsrand passeert en op het rectum gaat drukken. Als de vochtblaas nog staat bij volkomen ontsluiting mag deze kunstmatig worden gebroken. Bij persen houdt de barende de mond gesloten en gebruikt zij de buikspieren en het diafragma (’druk de navel naar binnen’). Hierbij wordt het hoofd iets opgetild met de kin in de richting van de borst. De bekkenbodem (let op de anus) moet ontspannen zijn. De vrouw pakt de benen onder de knieholte vast en trekt de benen uit elkaar en naar zich toe, zodat het bekken ruimer wordt gemaakt. Zij perst nu gedurende korte perioden mee tijdens een wee. Na elke wee worden de kinderlijke harttonen gecontroleerd op het CTG of met de doptone. De weeeºn tijdens de uitdrijving komen normaal om de 3 a' 4 minuten met een duur van ca. 45-60 sec. Wanneer de anus open gaat staan is het voorliggend deel van het kind, meestal de schedel, op de bekkenbodem aangekomen en komt de inwendige spildraai tot stand. Als de schedel van het kind op een wee zichtbaar is maar na de wee terugveert, noemt men dat ’ insnijden’. Als de schedel niet meer terugveert ’staat’ het hoofd. Een warme washand op het perineum kan de pijnlijke rekking wat verzachten. Geef duidelijke persen zuchtadviezen om te snel ’ doorsnijden’ (geboren worden) te voorkomen. Na de geboorte van het hoofd worden de neus en mond schoongeveegd en controleert men de hals op een omstrengeling van de navelstreng, die over het hoofd of over de schouders wordt afgeschoven. Na de uitwendige spildraai, waarbij het achterhoofd van het kind naar de zijde van de rug van de moeder draait, omvat men het hoofd biparieºtaal en beweegt het sacraalwaarts (t.o.v. de moeder)

314


tot de voorste schouder geboren is. Dan haakt men het kind aan in de oksels en beweegt het symfysewaarts (t.o.v. de moeder) tot het geheel geboren is. Controleer de fundushoogte. De navelstreng wordt na enkele minuten dubbel afgeklemd en doorgeknipt. Bepaal de Apgarscore na 1 en 5 minuten (tabel 13.2). Nageboortetijdperk De uterus verkleint zich door retractie en contractie tot navelhoogte. In de kliniek wordt vaak oxytocine gegeven om dit effect te bewerkstelligen. De placenta kan zich niet verkleinen. Door retroplacentair bloedverlies en contracties van de uterus komt de placenta los te liggen in het onderste uterussegment. De fundus uteri stijgt iets en wijkt meestal af naar rechts. Met de handgreep van Ku«stner kan het losliggen van de placenta worden gecontroleerd. Men spant met de ene hand de navelstreng aan en drukt met de andere hand met de ulnaire zijde boven de symfyse. Als de navelstreng naar buiten komt of blijft liggen, ligt de placenta los. De losliggende placenta kan men door persen en steunen van de buikspieren geboren laten worden. Controleer de placenta op compleetheid. Controleer tevens de fundushoogte (meestal twee vingers onder de navel). Postplacentaire tijdperk Inspecteer het perineum op rupturen. Een eventuele ruptuur of episiotomie wordt gehecht. Controleer het bloedverlies en de fundushoogte. Bij sterk bloedverlies worden polsfrequentie en bloeddruk gecontroleerd. Bij een normale partus blijft het bloedverlies meestal beperkt tot minder dan 500 ml. Pas bij H 1000 ml bloedverlies spreekt men van £uxus post partum. Lichamelijk onderzoek van de pasgeborene ^ Noteer het geboortegewicht (normaal 2750-3750 g) en de lengte (normaal ca. 50 cm). ^ Onderzoek het hoofd: vorm, fontanellen, schedelomtrek (normaal ca. 35 cm). ^ Beluister hart en longen. ^ Palpeer lever, milt en de pulsatie van de a.femoralis. ^ Inspecteer de uitwendige genitalia, de anus en de rug. ^ Ga de re£exen na (grijp-, Moro- en zuigre£ex).

315

Gynaecologie en verloskunde ^ Onderzoek de heupen. Zie ook hoofdstuk 36, Kindergeneeskunde.

De menstruele cyclus inzichtelijk gemaakt Verloop van de cyclus De normale menstruele cyclus bestaat uit een periode van ongeveer vier weken (¢guur 35.1). De eerste twee weken noemt men de folliculaire fase; daarin ontwikkelen zich de ovarieºle follikels. Na de ovulatie volgt de luteale fase, eveneens met een duur van twee weken, waarin het endometrium onder invloed van progesteron en oestrogeen verder uitrijpt om een bevruchte eicel als voedingsbodem te dienen. Indien bevruchting uitblijft degenereert het corpus luteum. Door de dalende hormoonspiegels dissocieert het endometrium en wordt afgestoten: de menstruatie. Figuur 35.1 Veranderingen in de normale ovarieºle cycli en de cycli van het endometrium (Uit: Heineman MJ. Obstetrie en gynaecologie. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2001) folliculaire groei

ovulatie

oestrogeen

periode van rust

rijp corpus luteum

involutie corpus luteum

progesteron

eerste groeiperiode

tweede groeiperiode

periode van regressie

menstruele fase postmenstruele fase

5 bloeding

14 proliferatieve, folliculaire of oestrogene fase

24 secretoire, luteale of progestatieve fase

28 1

bloeding premenstruele involutie

dagen

316


Regulatie van de cyclus De menstruele cyclus bestaat uit een samenspel van vier compartimenten: hypothalamus, hypofyse, ovarium en uterus. De hypothalamus scheidt gonadoreline (GnRH) af, gereguleerd door neurohormonen als dopamine en endor¢ne. Onder invloed van GnRH scheidt de hypofysevoorkwab follikelstimulerend hormoon (FSH) en lute|«niserend hormoon (LH) af. FSH stimuleert in het ovarium de primordiale follikels tot rijping. De primordiale follikel bestaat uit een oo«cyt omgeven door een laag granulosacellen. In de folliculaire fase wordt door middel van intraovarieºle regulatie een dominante follikel geselecteerd. Deze dominante follikel produceert oestrogenen die de afgifte van FSH remmen en maakt tevens FSH-receptoren, waardoor deze follikel extra gevoelig is voor stimulatie. Ontwikkeling van de omringende follikels wordt verhinderd door de dalende FSH-spiegels. In ongeveer 10 dagen rijpt de primordiale follikel uit tot een echte follikel van De Graaf, een blaasje met een doorsnede van 10-15 mm. De follikelinhoud is rijk aan oestrogenen. Een toename van de spiegel van oestrogenen leidt tot een plotselinge afgifte van LH. Deze plotselinge LH-stijging (¢guur 35.2) leidt tot de ovulatie (rond de 13e dag). De follikelsprong kan door de vrouw als lichte, soms scherp stekende buikpijn worden gevoeld. 35.2 FiguurVerloop van de hormoonspiegels tijdens de ovulatoire cyclus. (Uit: Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000)

FSH-spiegel LH-spiegel oestrogeenspiegel ovulatie

progesteronspiegel 2

4

6

8

10 12 14 16

20

24

28 dagen

Gynaecologie en verloskunde

317

Na de ovulatie volgt de luteale fase waarin de cellen in de wand van de lege follikel veranderen en beladen worden met lipo|«d. Dit corpus luteum vormt progesteron en ook oestrogeen. Indien geen bevruchting optreedt, degenereert het corpus luteum na ongeveer 12-14 dagen. Het endometrium, waarin een sterke proliferatie van klierbuizen, verwijding van arteriolen en glycogeensecretie is opgetreden ter voorbereiding op een zwangerschap, dissocieert door de ontbrekende hormonale stimulatie (de menstruatie). De menstruatie duurt gemiddeld 4-5 dagen. Het gemiddeld bloedverlies is ongeveer 40 ml, wat geen aanleiding geeft tot anemie. De basale temperatuur stijgt 0,5‡C 12-24 uur na de ovulatie. Met behulp van de basale temperatuurcurve (BTC) kun je goed ge|«nformeerd raken over tijdsrelaties in de cyclus. Er bestaat een uitgebreid systeem van positieve en negatieve terugkoppelingmechanismen tussen de vier compartimenten (¢guur 35.3). Voorbeelden hiervan zijn inhibine (remt de productie van FSH) en prolactine (remt de productie van GnRH). Prolactine zorgt tijdens de lactatie voor een fysiologische anticonceptie. Verder hebben de schildklier en de bijnieren invloed op de centrale regulatie. Niet alleen het endometrium wordt door geslachtshormonen be|«nvloed. Het vagina-epitheel neemt tijdens de folliculaire fase toe in dikte. De cervix wordt gestimuleerd tot de vorming van helder dun slijm. Ook het libido ondergaat tijdens de cyclus duidelijke schommelingen.

318


Figuur 35.3 Terugkoppelingmechanismen tussen hypothalamus, hypofyse, ovarium en uterus (Uit: Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000)

Hypothalamus

GnRH Hypofyse

FSH

LH

Ovarium

Oestrogenen

Progesteron

Uterus

neurohormonen

36 Kindergeneeskunde I. de Vreede en H.S.A. Heymans

Algemeen De kindergeneeskunde werd in het verleden vaak gezien als een soort interne geneeskunde, maar dan voor kinderen. Een kind is evenwel geen kleine volwassene, de kinderleeftijd wordt immers gekenmerkt door groei en ontwikkeling vanaf de geboorte tot aan de jong volwassen leeftijd. Het vo¤o¤rkomen van ziektebeelden verschilt sterk per leeftijdsgroep en ook de wijze waarop dezelfde ziekte zich klinisch manifesteert kan in de verschillende levensfasen uiteen lopen. De kindergeneeskunde is een breed vak met raakvlakken aan praktisch alle medische specialismen zoals dermatologie, neurologie, KNO, chirurgie, orthopedie. Ook op het emotionele vlak brengt ziekte van een kind veel teweeg, zowel voor het kind zelf als voor de ouders en het gezin als geheel. Wat het betekent voor een kind om in het ziekenhuis te liggen en hoe je omgaat met ongerustheid van de ouders, verdient vaak evenveel aandacht als de ziekte van het kind op zich. Het bovenstaande maakt duidelijk dat het bij kindergeneeskunde gaat om een totaalbeeld aan zorg met als doel het kind te laten opgroeien tot een volwaardig lid van de samenleving waaraan het zo goed mogelijk is aangepast. Een belangrijk deel van de aandacht in de kindergeneeskunde gaat ook uit naar preventie. Na de introductie van de vaccinaties bijvoorbeeld zijn er belangrijke veranderingen opgetreden in het voorkomen van ernstige ziekten. Het grootste deel van de preventieve taak wordt verzorgd door consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters en door schoolartsen. Door de huidige vaccinaties en screening kunnen aandoeningen voorkomen worden of zo tijdig behandeld worden dat daardoor de levensduur verlengd kan worden of effecten en/of complicaties op latere leeftijd gunstig be|«nvloed kunnen worden. In bijna alle leeftijdsgroepen is de afgelopen decennia een duidelijke daling in mortaliteit van ziekten op de kinderleeftijd opgetreden. Deze daling in mortaliteit gaat evenwel ten koste van een stijging in chronische aandoeningen op de kinderleeftijd; aandoe-

320


ningen die wel behandelbaar, maar niet te genezen zijn. De continue verschuiving van medische behandelmogelijkheden maakt de discussie over de grenzen van het medisch handelen actueel en noodzakelijk.

Voeding Kort na de geboorte is het maag-darmkanaal nog niet volledig ontwikkeld. Toedieningsvorm en samenstelling van de voeding dienen hier dan ook op aangepast te zijn. Voor een adequate voedselinname moeten, in het kort, de volgende mechanismen aanwezig zijn: matuur zuig-slikpatroon, intact slokdarmtransport, vlotte maagontlediging en adequate vertering en resorptie. Met name bij prematuren treft men vaak voedingsproblemen aan die het gevolg zijn van een onrijp zuig-slikpatroon, lage druk van de onderste slokdarm s¢ncter, vertraagde maagontlediging en/of onvoltooide rijping van de spijsvertering (bijv. lactase, noodzakelijk voor de splitsing van het belangrijkste voedingskoolhydraat lactose, komt pas in het laatste trimester tot expressie). Op de zuigelingen- en kinderleeftijd zijn voedingsproblemen vaker gerelateerd aan allergie of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen, zoals koemelkeiwitallergie. Borstvoeding vs. £esvoeding Borstvoeding bevat naast voldoende eiwit, koolhydraten, vetten en calcium ook nog afweerstoffen die de baby beschermen tegen allerlei infecties. Het gehalte aan vitamine D en K in borstvoeding is echter van dien aard dat exogene toevoeging in de eerste levensmaanden noodzakelijk is. Toevoeging van vitamine K is vanaf de geboorte nodig (1 dd 25 mg) en vanaf de leeftijd van 2 weken geldt dat ook voor vitamine D (1 dd 400-600 IE = 10-15mg). In een aantal gevallen wordt afgeraden borstvoeding te geven: bij galactosemie, bij ziekte van de moeder als HIV-besmetting en indien de moeder bepaalde geneesmiddelen gebruikt. Na de geboorte kan volgens een dagelijks opklimmend schema (7x10 ml/dag, 7x20 ml/dag enz. tot 150 ml/kg/dag verdeeld over 7 keer) worden gevoed. De frequentie waarin de borstvoeding wordt gegeven hangt af van de behoefte van het kind dat dit laat merken door ’hongerig gedrag’. Meestal betreft het 6 a' 8 keer borstvoeding in de eerste levensweken

Kindergeneeskunde

321

en heeft het kind bij een gewicht van 4,5-5 kg behoefte aan 5 voedingen per etmaal. Borstvoeding kan tot 3 a' 6 maanden als enige voeding worden gegeven mits de moeder gezond is en het kind een normaal groeipatroon volgt. Als borstvoeding niet gegeven kan worden is £esvoeding aangewezen. Bij volledige £esvoeding is suppletie van vitamine D en K niet nodig. Bij gedeeltelijke £esvoeding kan het nodig zijn vitamine D toe te voegen. Vanaf de 4e of 5e maand wordt in Nederland gestart met £uoridesuppletie van 0,25 mg/dag. Speciale zuigelingenvoeding In sommige gevallen, zowel voor de gezonde zuigeling als voor de zuigeling met (voedings)problemen, kan het gewenst zijn de voeding aan te passen. Afhankelijk van het probleem wordt de koolhydraat-, vet- en/of eiwitsamenstelling aangepast of vervangen door een ander product. Tabel 36.1 geeft een beknopt overzicht van de verschillende voedingen. Er is een aantal merknamen weergegeven van voedingen voor 0-6 maanden. Voor veel van deze voedingen bestaat een opvolgmelk die in essentie hetzelfde bevat maar aangevuld is met de behoeften voor de leeftijd vanaf 6 maanden. Voeding van 0-1 jaar Gedurende de eerste 3 a' 4 maanden is de voeding geheel gebaseerd op borst- of £esvoeding. Vanaf vier maanden kan geleidelijk bijvoeding worden ge|«ntroduceerd. Hierbij moet men er rekening mee houden dat de bijvoeding een deel van de energetische behoefte en de behoefte aan essentieºle nutrieºnten dient te dekken. Gestart kan worden met bijvoorbeeld vruchtensap of gezeefd fruit. Geleidelijk moeten de energetische en voedingswaarde van de bijvoeding toenemen zodat kan worden overgegaan op vastere voeding. Het is aan te bevelen de introductie van gluten uit te stellen tot de zevende levensmaand. Daarnaast moet de ijzervoorraad vanaf 4 a' 6 maanden opgebouwd worden. Dit kan in de vorm van groente, vlees en opvolgmelk. Voeding vanaf 2 jaar Vanaf de zuigelingenleeftijd treedt er een verandering op in de totale behoefte aan en samenstelling van nutrieºnten. De groei verloopt met uitzondering van de groeispurt steeds trager, maar de lichame-

322


Tabel 36.1 Zuigelingenvoeding indicatie

verschil met volledige zuigelingenvoeding

merknaam

normale £esvoeding

-

Nutrilon*, Friso normaal*

hongerige baby

hoger gehalte aan case|«ne of Nutrilon Forte*, toegevoegd rijstzetmeel en glu- Friso extra* cose

pre- en dysmaturen

hogere energetische waarde en speciale aanpassing in microen macronutrieºnten verdikt met johannesbroodpitmeel of amylopectinespeci¢eke oligosachariden, partieel gehydrolyseerde eiwitten en aangepaste vetsamenstelling

spugen, krampjes en moeizame ontlasting

Nenatal, Friso 1 prematuur Nutrilon AR*, Friso comfort*, Enfamil AR Omneo*

verhoogd risico op sterk gehydrolyseerd weiallergie eiwit

Nutrilon hypoallergeen*, Friso hypoallergeen*

koemelkeiwitaller- zeer sterk gehydrolyseerd cagie en/of lactose- se|«ne-eiwitvrije aminozuren en intolerantie mct-vetten** lactosevrije voeding op sojabasis

Nutrilon Pepti*, Friso Allergy Care, NutramigenNeocate*, Nutrilon Soya

ernstige voedselallergie in combinatie met enteropathie

Pepti-Junior, Precomplete semi-elementaire voeding op basis van extensief gestimil eiwithydrolysaat, mct-vetten en dextridemaltose

leverfunctiestoornissen

energie- en mct-verrijkt, vetoplosbare vitaminen toegevoegd

* ook opvolgmelk beschikbaar ** mct = medium chain triglyceriden

Heparon

Kindergeneeskunde

323

lijke activiteit neemt toe. Een dagelijkse voeding gebaseerd op twee broodmaaltijden met ca. 400 cc melk, fruit en een warme maaltijd met vis of vlees als eiwitbron, groente en aardappels vormt vanaf het tweede levensjaar al een volwaardige voeding. Ondervoeding Ondervoeding kan ontstaan als gevolg van onvoldoende aanbod van energie en/of eiwit via de dagelijkse voeding of als gevolg van een katabole situatie als gevolg van ziekte. Dit heeft bij kinderen een negatieve invloed op de groei. Ondervoeding is in te delen in drie groepen: ^ chronische vorm; er bestaat een langdurig energie- en/of eiwittekort waardoor met name de lengtegroei achterblijft (ook wel ’stunting’ genoemd); ^ acute vorm; in een korte periode wordt het eigen lichaamseiwit in grote hoeveelheden afgebroken waardoor met name het lichaamsgewicht afneemt (’wasting’); ^ mengvorm; dit is vaak het gevolg van een onvoldoende behandelde chronische ondervoeding, waarbij tevens katabolie optreedt als gevolg van een acuut moment; zowel de lengtegroei als het lichaamsgewicht zullen achterblijven.

Gemiddelde energie- en vochtbehoefte energiebehoefte per 24 uur 0-6 mnd: +/- 420 kJ (100 kcal)/kg 6-12 mnd: +/- 400 kJ (95 kcal)/kg vochtbehoefte per 24 uur 0-3 mnd: 150 ml/kg 4-6 mnd: 130 ml/kg H1 jr: 1-10 kg 10-20 kg

100 cc/kg 1000 cc + 50cc/kg voor het gewicht tussen 10-20 kg H 20 kg 1500 cc + 20 cc/kg voor het gewicht H 20 kg (bijvoorbeeld een kind van 25 kg heeft een totale vochtbehoefte per 24 uur van 1500 cc + 100 cc = 1600 cc)

324


Groei en ontwikkeling Groei is een complex proces dat gekenmerkt wordt door celdeling en celdifferentiatie. In de regulatie van deze processen spelen metabole en endocriene processen een belangrijke rol. Daarnaast zijn er externe factoren die invloed hebben op de groei zoals de beschikbaarheid van voedingsstoffen en zuurstof, invloed van toxische stoffen en emotionele factoren. Op het moment dat er ergens een verstoring van een proces is, zal een afwijkend groeiverloop een van de eerste kenmerken zijn. Groeicurven Voor de beoordeling van de groei van een kind kan gebruik worden gemaakt van groeicurven (¢guur 36.1 t/m 36.4). Ieder kind volgt op de groeicurve een bepaalde percentiellijn, dat wil zeggen de lijn die aangeeft hoeveel procent van de kinderen zonder medische klachten een lengte, gewicht of hoofdomtrek beneden die bepaalde lijn heeft. Er bestaan verschillende groeidiagrammen voor jongens en meisjes en voor beide groepen zijn er diagrammen voor de leeftijd van 0-15 maanden en voor 1-21 jaar. Door de lengte en het gewicht op meerdere meetmomenten uit te zetten in het diagram kan niet alleen de momentopname maar ook het verloop van de groei worden beoordeeld. In de praktijk is de lichaamslengte de belangrijkste maat voor groei. Vanaf een leeftijd van ongeveer twee jaar verloopt de lengtegroei over het algemeen constant langs een bepaald percentiel. Wat de uiteindelijke lengte van een kind wordt is onder andere afhankelijk van genetische, nutritionele, hormonale en psychosociale factoren. Wanneer een kind gaat afwijken van zijn eigen percentiellijn kan er sprake zijn van een onderliggende aandoening. Om een inschatting te kunnen maken van de uiteindelijke lengte van een kind kan men de zogenaamde ’ target height’ uitrekenen. Hiervoor gebruikt men de volgende formule: target height (in cm) = (lengte vader + lengte moeder +/- 13)/2 + 4,5 Bij jongens wordt 13 cm bij de totale lengte van de ouders opgeteld en bij meisjes 13 cm afgetrokken als correctie voor het geslacht. Gezonde kinderen hebben hun eindlengte in een gebied van +/^ 1,3 standaarddeviatie rondom de target height.

325

Kindergeneeskunde Figuur 36.1 Groeidiagram jongens 0-15 maanden Datum

Gewicht

Lengte

HO

groeidiagram 0-15 maanden jongens Naam Reg. nr

Geboortedatum Vader (a/g) 5

cm 6

Moeder (a/g)

7 8

9

cm TH 10

11

cm 12

13

14

15

56 cm

leeftijd in maanden

55

p +2,5 +2

cm 50

53 52

98

51 50

+1

84

0

50

46

-1

16

45

-2 -2,5

2

45

0,6

44

hoofdomtrek - leeftijd

49 48 47

44

49 48 47 46

43

43

42

42

41

41 40

11

39

12

13

14

40

15

92 cm

10

38 9

37 36

p

8

35

+2,5 +2

7

34

6

33

5

32

1

cm 76

98 84 50

0

3

30

99,4

+1

4

31 2

16

-1 -2 -2,5

72

90 88 86 84 82 80 78 76

lengte - leeftijd

74

2 0,6

74 72

70

70

68

68

66

66

64

64 62

62

60

60 11

58

12

13

14

15

10

56

+2,5

8

52

+2

7

50

16 kg

p

9

54

99,4 98

5

46

15 14 13

6

48

+1

84

0

50

11

-1

16

10

-2 -2,5

2

9

12

4

44 3

42 © 1998, Bohn Stafleu Van Loghum 9000023548 I P50

54

99,4

40

2 1

kg 9

gewicht - leeftijd

8

0,6

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2 1

2 leeftijd in maanden 0

1

2

3

TNO/LUMC, Groei-onderzoek 1997

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

326


Figuur 36.2 Groeidiagram meisjes 0-15 maanden Datum

Gewicht

Lengte

HO

groeidiagram 0-15 maanden meisjes Naam Reg. nr


cm 6

7

Moeder (a/g) 8

9

cm TH 10

11

cm 12

13

14

15

56 cm

leeftijd in maanden

55 54 53

p cm 50

+2,5 +2

hoofdomtrek - leeftijd

49 48

43

51 50 49

0

50

-1

16

-2 -2,5

2

44

0,6

43

42

48 47 46 45

42

41

41

40 11

39

12

13

14

40

15

10

38 37

92 cm

9

36

90

8

35

p 88

7

34

+2,5 +2

6

33

5

32 30

1

cm 76

2

3

86

98

84

84 50

0

16

-1

lengte - leeftijd

74

99,4

+1

4

31

2

-2 -2,5

72 70

0,6

82 80 78 76 74 72 70

68

68

66

66

64

64

62

62

60

60

58

11

12

13

15

14

16 kg

10

56 54

15

9 8

52

p

7

50 48

+2,5

6

46

+2

99,4 98

5

44

+1

11 50

0

2 1

kg 9

13

84

3

40

14

12

4

42 © 1998, Bohn Stafleu Van Loghum 9000023556 I P50

52

+1

46 44

98 84

47 45

99,4

16

-1

gewicht - leeftijd

-2 -2,5

8

2 0,6

10 9 8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2 1

2 leeftijd in maanden 0

1

2

3


4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

327

Kindergeneeskunde Figuur 36.3 Groeidiagram jongens 1-21 jaar Datum

Gewicht

Lengte

groeidiagram 1-21 jaar jongens Naam Reg. nr


cm 100

110

Moeder (a/g) 120

cm

130

140

TH

150

cm

160

170

180

190

200 98

lengte in cm

50

+2

< 16 jaar > 16 jaar

kg 60

2

0

gewicht - lengte

p

55 50

-2

80 70 65 60 55 50

45

45

40

40

35

35

30 28 26 24 22

30 28 26 24 22

lengte in cm

20 18

16

15

14

140

12

13

130

170

160

150

16

180

17

18

190 19

9

120

8 110

7 6

90

cm 140

1

2

98

3

200

11

10

+1

84

0

50

-1

16

-2

2

190

180

7

-2,5

170

0,6

160

5

70

60

99,4

6

80 50

220 cm

210

8

4

21

p +2,5 +2

9

100

5

20

200 20

leeftijd in jaren

14

12

10

© 1998, Bohn Stafleu Van Loghum 9000023491 I P50

100 kg 90

150

4 140

lengte - leeftijd

130

130

120

120

110

110

100

100

90

90

puberteitskenmerken 2

Genitalia

80

3 2

Pubes

4

70

3 6

Testis (ml) 60

4

8

4 10

12

leeftijd in jaren 1

32

4

TNO/LUMC, Groei-onderzoek

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

P10

5 5

P90

20

25 21

6

15 15

P50

70

20 16

17

18

80

19

60

328


Figuur 36.4 Groeidiagram meisjes 1-21 jaar Datum

Gewich t Lengte

groeidiagram 1-21 jaar meisjes Naam Reg. nr

Geboor teda t um V ader a/g) ( 90

Moeder a/g)(

cm 100

110

120

cm

130

140

TH 150

cm

160

170

180

190

lengte in cm

200 100 kg

98

+2

90

< 16 jaar

80

> 16 jaar

kg 60

70 65

2

gewicht - lengte -2

55 50

60 55

p

50

45

45

40

40

35

35

30 28 26 24 22

30 28 26 24 22

lengte in cm

20 18

150

160

140

14 12

170 16

15

16

190

180

17

18

19

20

200

20

21

leeftijd in aj ren

14

12

9

120

110

6

200

11

8 7

10

8

5 90 4

50

cm 140

60 2

1

99,4 98

180

+1

84

0

50

-1

16

-2

2

-2,5

5

70 3

7

6

80

p 190

+2,5 +2

9

100

220 cm

210

13

130

10

© 1998, Bohn Stafleu Van Loghum 900002353X I P50

50

0

170

160

0,6

150

4 140

lengte - leeftijd

130

130

120

120

110

110

100

100

90

2 Mamma

70

Pubes

60

90

puberteitskenmerken

80

3 2

2

3

4

5


6

7

8

9

10

11

12

P10

4 4

Menarche

leeftijd in aj ren 1

3

13

P50

P90

80

5 70

5

14

6 15

16

17

18

19

20

21

60

Kindergeneeskunde

329

Indien er een afbuiging van lengte en/of gewicht bestaat kunnen aanvullende parameters worden bepaald, zoals: Huidplooimeting: hiervoor is de tricepshuidplooimeting het meest betrouwbaar. De dikte hiervan geeft een aanwijzing over de hoeveelheid vet in het lichaam. Overige punten voor huidplooimeting zijn de bicepshuidplooi, de subscapulaire huidplooi en de suprailiacale huidplooi. Bovenarmomtrek: de bovenarmomtrek geeft een indicatie van de hoeveelheid spieren vetweefsel in het lichaam. Bovenarmspieroppervlak: dit geeft informatie over de hoeveelheid spierweefsel in het lichaam en wordt bepaald via de volgende formule: bovenarmspieroppervlak (cm2) = [bovenarmomtrek (cm) ^ 3,14 x tricepshuidplooi (cm) ]2 Prematuriteit Bij pasgeborenen waarvan de zwangerschapsduur onduidelijk is kan men aan de hand van een aantal lichamelijke en neurologische kenmerken een schatting maken van de (pre)maturiteit van het kind. Bij lichamelijk onderzoek kan men om te beoordelen of een kind prematuur is letten op: ^ huidstructuur en -kleur: dun, glad en roze; ^ lanugo op de rug: meer dan normaal; ^ voetzoolplooien: nog geen duidelijke groeven, maar vage rode strepen; ^ tepel en borst: tepel meestal goed zichtbaar, maar minder borstweefsel dan normaal; ^ vorm en stevigheid van de oorschelp: rand nog niet duidelijk omgebogen, zachte oorschelp; ^ genitalia jongens: testikel(s) nog niet laag in scrotum; ^ genitalia meisjes: labia minora duidelijker zichtbaar dan normaal. (NB Naarmate de zwangerschapsduur langer is geweest zullen de kenmerken minder duidelijk zijn.) De neurologische kenmerken zijn weergegeven door Dubowitz en Dubowitz. Hiervoor wordt verwezen naar de handboeken kindergeneeskunde.

330


Psychomotorische ontwikkeling Het niveau van ontwikkeling van een jong kind kan in navolging van Gesell snel worden vastgesteld aan de hand van de volgende vijf punten: ^ grove motoriek (balans, omrollen, zitten, kruipen, staan, lopen) ^ ¢jne motoriek (handen vingermotoriek, oog/handcoo«rdinatie) ^ adaptatie (gebruik van motoriek in het dagelijks leven) ^ contact/spraak/taal (alle vormen van contact met medemensen) ^ persoonlijkheid en sociaal gedrag (ontwikkeling van gedrag, karakter, intermenselijke relaties, opname van cultuurpatroon). Op dit schema is ook het Van Wiechen-schema gebaseerd dat in Nederland gebruikt wordt, onder andere op de consultatiebureaus, om het ontwikkelingsniveau te screenen. Dit schema geeft steeds de uiterste leeftijd weer waarop een bepaalde vaardigheid moet zijn Tabel 36.2 Enkele mijlpalen in de ontwikkeling van kinderen van 0-5 jaar 0 mnd 3 mnd

¢xeert ogen, £exiehouding, minimale hoofdcontrole glimlacht, volgt met hoofd en ogen tussen 0‡-30‡, hoofdcontrole bij steun thv ribbenboog, richt in buikligging hoofd op met steun van gestrekte armen, Moro-re£ex verdwijnt 7 mnd intentioneel vocaliseren met fantasiegeluiden, zit (bijna) ongesteund, pakt voorwerp tussen alle vingers en duim (palmoradiaal) 10 mnd begrijpt woorden, imiteert gebaren, volledige zitcontrole, pincetgreep 12 mnd zegt twee of drie losse woorden, loopt aan de hand 18 mnd loopt los met ’omgekeerde voetafwikkeling’ en met ver uiteenstaan van de benen 2 jaar klimt trap op, schopt uit eigen initiatief tegen bal, maakt zinnen van twee tot drie woorden 3 jaar springt van bankjes, kan kort op een been staan, vraagt ’wat is’ en ’waarom’, kent naam, geslacht en leeftijd, trekt eenvoudige kleren zelf aan, gebruikt vork 4 jaar loopt op hielen en tenen, tekent ’kop-poter’, herkent drie of meer kleuren, is overdag zindelijk 5 jaar kan veters strikken

Kindergeneeskunde

331

verworven. Naast het gebruik van de ontwikkelingsmijlpalen (tabel 36.2) kan men voor het beoordelen van de ontwikkeling ook gebruik maken van het tijdstip van verdwijnen van de primitieve re£exen. Voordat men er zeker van kan zijn dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand dient men behalve over gegevens uit het Van Wiechen-schema te beschikken over de informatie hoe de ontwikkeling tot nu toe verliep, welke aspecten van de ontwikkeling er achterblijven, of er sprake kan zijn van een zintuiglijk defect, of het kind chronisch ziek of langdurig gehospitaliseerd is geweest, er sprake is van onderstimulatie, verwaarlozing of kindermishandeling en of er aanwijzingen zijn dat het kind lijdt aan autisme of een aan autisme verwante contactstoornis. Puberteit De puberteit is de periode die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van de gonaden en de inwendige en uitwendige geslachtsorganen. Deze start op het moment dat de hypothalamus-hypofyse-gonade-as wordt geactiveerd en de productie van geslachtshormonen op gang komt. De puberteit gaat gepaard met een versnelling van de lengtegroei (de groeispurt) en met psychosociale veranderingen. Bij meisjes duurt de puberteit gemiddeld van het 10e tot het 16e jaar. Het begint met de borstontwikkeling, snel daarna gevolgd door de groeispurt. Verder treden veranderingen op in de vulva, vagina en uterus. De menarche volgt 2 a' 3 jaar na de eerste mammaontwikkeling. Bij jongens duurt de puberteit gemiddeld van het 11e tot het 18e jaar. Zij begint met de groei van de testes, daarna treden penisgroei en pubesbeharing op. De groeispurt volgt in de tweede helft van de puberteit en aan het eind begint de baardgroei. De ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken wordt weergegeven volgens de ontwikkelingsstadia van Tanner (tabel 36.3). Vaccinaties en screening In Nederland geboren kinderen worden gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis, Haemophilus-in£uenza type b, bof, mazelen, rodehond en meningokokken type C. De enting tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitits (DKTP) wordt op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden toegediend

332


Tabel 36.3 Puberteitsstadia volgens Tanner stadia van ontwikkeling van de mamma M1 M2

M3

M4 M5

alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind ’budding stadium’: knopvormige verhef¢ng van de areola en vergroting van de diameter van de areola, bij palpatie is een vrij harde knoop voelbaar, schijf- of kersvormig, lichte welving van de omgeving van de mamma verdere welving van de mamma, voortgezette vergroting diameter areola, eerste duidelijke vrouwelijke mammavorm toenemende vetafzetting, de areola vormt een secundaire verhef¢ng boven het niveau van de borst volwassen stadium, areola valt (meestal) terug in niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd

stadia van pubesbeharing bij meisjes P1 P2 P3 P4 P5 P6

geen beharing eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing met name langs labia donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesbeharing op labia volwassen type beharing, maar oppervlakte is kleiner spreiding in de breedte, type en oppervlakte zijn als bij volwassene verdere verspreiding in de breedte, omhoog of dispers (slechts bij een gedeelte van de vrouwen)

Kindergeneeskunde

333

Vervolg tabel 36.3 Puberteitsstadia volgens Tanner stadia van ontwikkeling van uitwendige genitalia bij jongens G1 G2

G3 G4

G5

testis, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind vergroting van scrotum en testis, de scrotumhuid wordt roder en dunner en gerimpeld, de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting vergroting van de penis en glans krijgt zijn adulte vorm, toenemende pigmentatie van het scrotum nog net niet volwassen stadium, verdere vergroting van de penis met groei in de breedte en ontwikkeling van de glans, toenemende pigmentatie van het scrotum volwassen stadium, met ruim scrotum en penis die tot bijna onderrand van het scrotum komt

stadia van pubesbeharing bij jongens P1 P2

P3 P4

P5 P6

geen beharing weinig gepigmenteerde, langere, niet gekrulde, soms donzige beharing; meestal aan de basis van penis, soms op scrotum donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesbeharing rond basis penis duidelijk volwassen type beharing, maar oppervlakte is nog niet volwassen, met name de liesplooi is nog niet overschreden spreiding in de breedte op dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn beharing stijgt op in linea alba (niet obligaat bij alle mannen)

evenals de enting tegen Haemophilus-in£uenza type b (Hib). De vaccinaties DKTP en Hib worden op dezelfde dag toegediend; tegenwoordig worden het Hib- en het DKTP-vaccin samen opgelost in e¤e¤n spuit, waardoor nog maar een prik hoeft te worden gegeven. Voor bof, mazelen en rodehond (BMR) wordt op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar gevaccineerd. Toediening geschiedt subcutaan. Tegelijk met BMR wordt eenmalig als het kind de leeftijd van 14

334


maanden heeft bereikt het meningokokken-C-vaccin toegediend. Op 4- en 9-jarige leeftijd worden DTP-boosters gegeven samen met respectievelijk acellulair kinkhoestvaccin of BMR (tabel 36.4). Tabel 36.4 Inentingsschema leeftijd

injectie 1

2 maanden 3 maanden 4 maanden 11 maanden 14 maanden 4 jaar 9 jaar

DKTP + Hib* DKTP + Hib* DKTP + Hib* DKTP + Hib* BMR

injectie 2

injectie 3 hepatitis B** hepatitis B** hepatitis B**

meningokok C*** DTP DTP

aK**** BMR

* Vanaf 1 maart 2003 mag het DKTP- samen met het Hib-vaccin worden opgelost in 1 spuit, waardoor nog maar 1 prik hoeft te worden gegeven. ** Alleen voor kinderen geboren op of na 1 januari 2003 en behorend tot bepaalde doelgroepen. *** Alleen kinderen die op of na 1 september 2002 de leeftijd van 14 maanden hebben bereikt. **** Acellulair kinkhoestvaccin. Neonatale screening In Nederland worden alle pasgeborenen tussen de 5e en 7e levensdag onderzocht op een drietal erfelijke aandoeningen, te weten congenitale hypothyro|«die, fenylketonurie en het adrenogenitaal syndroom. Door snelle ontdekking kunnen kinderen worden doorverwezen naar speci¢eke kindergeneeskundige centra waarin verdere diagnostiek en behandeling kunnen plaatsvinden ter voorkoming van ernstige schade (psychomotorische retardatie, bijnierinsuf¢cieºntie). De snel toenemende diagnostische en therapeutische mogelijkheden zullen in de komende jaren net als in andere Europese landen het screeningspakket in Nederland doen toenemen.

DEEL 7 Vaardigheden 37 Infuus 38 Arteriepunctie 39 Thoraxdrain 40 Katheter a' demeure (CAD) 41 Wondverzorging 42 Hechten 43 Gipsen 44 Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

37 Infuus J.G.M. Tinnemans Infuusvloeistoffen zitten in een zak of £es. Bij het inlopen van de vloeistof trekt een £es zich vacuu«m. Een £es heeft een ontluchtingsslang nodig. Een infuus moet altijd worden opgestart met een kristallo|«d dat extravasaal niet laederend is, bijv. NaCl 0,9%; pas daarna kun je andere vloeistoffen of medicijnen toevoegen. De dikte van de canule is afhankelijk van de klinische toepassing en de diameter van het veneuze vat (tabel 37.1). Tabel 37.1 Dikte van de canule internationale maat in maat in gebruikelijke toepassingen kleurcode mm gauge oranje grijs

2,0 1,7

14 G 16 G

wit

1,4

17 G

groen

1,2

18 G

roze

1,0

20 G

blauw

0,8

22 G

geel

0,6

24 G

zwart

0,5

26 G

snelle transfusie van vol bloed snelle transfusie van vol bloed of bloedbestanddelen snelle infusie van grote hoeveelheden vloeistof of van viskeuze vloeistoffen chirurgische of andere patieºnten die bloedproducten of grote hoeveelheden vloeistof toegediend krijgen patieºnten die 2 tot 3 liter vloeistof toegediend krijgen, patieºnten die gedurende langere tijd medicatie krijgen patieºnten die gedurende langere tijd medicatie krijgen, kankerpatieºnten, pediatrische patieºnten pediatrische patieºnten, pasgeborenen of oudere patieºnten met zeer kwetsbare vaten pediatrische patieºnten, pasgeborenen of oudere patieºnten met zeer kwetsbare vaten

337

Infuus Figuur 37.1 Infuussysteem A aanpriknaald, B afsluitklem, C injectiedopje, D luchtkamer, E ¢lter, F snelheidsregulator, G toevoerslang, H aansluitplaats (meestal met injectiegedeelte)

D

A

E

B

C

H F

G

Vullen van het systeem Zie ¢guur 37.1. ^ Sluit B en F, prik A in zak of £es. ^ Open B, vul T/m E door knijpen van lucht uit E net zo lang tot E geheel gevuld is, maar D nog leeg. ^ Open F om de toevoerslang geheel te vullen. ^ Controleer of alle lucht uit E en G verdwenen is.

Inbrengen van het infuus Zie ¢guur 37.2. Stuw eerst met behulp van een stuwband de veneuze vaten. Breng dan op geringe afstand (5-10 mm) van het vat de Ven£on subcutaan tot in het vlak van de vene. Houd hierbij E en C tussen duim en

338

J.G.M. Tinnemans

wijsvinger. Prik de vene aan met de naald. De bloedkamer F vult zich met bloed als teken dat je met de tip A in het vat zit. Duw nu de Ven£on nog ca. 1 mm verder in het vat, zodat ook de plastic katheter B in het vat ligt. Trek nu de naald aan E 5 mm terug zodat deze zich in de plastic katheter terugtrekt. Fixeer de naald aan E en schuif de katheter via C of D op in het vat; het opschuiven moet soepel gaan. Verwijder nu de naald geheel en sluit het infuus aan. Schuif de naald nooit terug in de katheter: de kans op beschadiging van de katheter is erg groot. Figuur 37.2 Infuuscanule A naald, B katheter, C injectieventiel, D zijvleugels, E opstaande vleugel, F bloedkamer, G afsluitdop G E

C

D

F

D

A B

Plaats De meest geschikte vaten voor een infuus zijn die vaten die je kunt voelen. Vermijd zo mogelijk kleppen en scherpe bochten. Probeer bij voorkeur in een ’vorkje’ aan te leggen, zodat het vat niet kan wegrollen. De onderarm is de beste plaats, omdat de relatief grote vaten on-

Infuus

339

pijnlijk zijn, de arm mobiel blijft en het infuus niet houdingsafhankelijk is. Op de handrug zijn venen weliswaar gemakkelijker aan te prikken en bij een £ebitis is slechts een klein stroomgebied uitgeschakeld, maar in de kleine vaten is het infuus pijnlijker, zeker bij het toedienen van geneesmiddelen, en ook sterk afhankelijk van polsen handbewegingen. In de elleboog zitten grote vaten die gemakkelijk aan te prikken zijn, maar de arm moet gestrekt worden gehouden of gespalkt. Alleen als de armen niet gebruikt kunnen worden, mag op de voet worden geprobeerd. Een belangrijk nadeel is dan dat het infuus de patieºnt immobiliseert.

Infuusbeleid Zie hoofdstuk 32.

38 Arteriepunctie J.G.M. Tinnemans

Indicatie De arterieºle bloedgasanalyse geeft belangrijke informatie over de alveolaire ventilatie, het zuurstoftransport en het zuur-base-evenwicht. In de acute geneeskunde is deze informatie vaak essentieel voor het therapeutisch beleid. Zie voor de interpretatie hoofdstuk 15.

Benodigdheden Tegenwoordig worden speciale plastic spuiten gebruikt die al zijn voorzien van een heparinepoeder als anticoagulans. Er mag nooit actief met de plunjer bloed worden opgezogen. Eventuele luchtbelletjes worden onmiddellijk verwijderd. Het arterieºle bloedmonster moet binnen 15 minuten worden bepaald.

Uitvoering Lokale anesthesie is zelden noodzakelijk. ^ Trek handschoenen aan. ^ Vertel de patieºnt wat je gaat doen. ^ Ga zelf naast de ontspannen liggende patieºnt zitten. ^ Desinfecteer de huid. ^ Palpeer (niet te hard!) de a.radialis en haar beloop naar proximaal. ^ Overstrek de pols, eventueel met een opgerolde handdoek als steun. ^ Palpeer de arterie opnieuw zorgvuldig en prik eerst door de huid met de opening van de naald naar boven gericht en in proximale richting. ^ Puncteer vervolgens de arterie bijna evenwijdig aan de huid onder een hoek van 15‡. Let op. De arterie ligt oppervlakkiger dan je denkt en locale manipulatie is pijnlijk voor de patieºnt. ^ Als het goed is komt de plunjer vanzelf omhoog. Let op de pulsatiele £ow en de kleur van het hemoglobine.

Arteriepunctie

341

^ Vul de spuit geheel met bloed omdat anders de pH kan dalen door een geringe verdunning met heparine. Als het bloed niet meer vanzelf de spuit vult, zit de naald meestal iets te diep. Trek de naald een fractie van een millimeter terug. ^ Druk na de punctie voldoende lang af, zeker bij atherosclerotische vaten of gebruik van anticoagulantia. ^ Controleer op bloeding en hematoomvorming alvorens een gaasje te plakken. Soms is een drukverband nodig. ^ Als tijdens de (niet-lukkende) arteriepunctie een hematoom ontstaat, verwijder dan onmiddellijk de naald en stop ermee. ^ Verwijder onverhoopte luchtbelletjes direct uit de spuit en sluit de spuit af met een stopje. ^ Zwenk de spuit met het bloedmonster goed om voor de vermenging met heparine. ^ Noteer naast de naam van de patieºnt en de datum, ook het tijdstip, de eventuele wijze van zuurstoftoediening en de lichaamstemperatuur. De a.brachialis is tweede keuze. Weliswaar is de punctie gemakkelijker door het grotere kaliber (goed afdrukken), maar letsels hebben meer consequenties door het ontbreken van collaterale circulatie. De a.femoralis wordt alleen gepuncteerd bij shock, als de andere arterieºn niet meer te voelen zijn. Let op. Ook hier kunnen nabloeding en arterieºle afsluiting optreden.

39 Thoraxdrain J.G.M. Tinnemans

Indicaties Acute toepassing Een thoraxdrain kan acuut nodig zijn bij een spanningspneumothorax. Prik met een dikke infuusnaald ter decompressie midclaviculair in de 2e of 3e intercostale ruimte. Daarna vervang je de drain zo snel mogelijk door een normale pneumothoraxdrainage. Electieve toepassing ^ Topdrain voor lucht. Dikte: Ch 16-20. Plaats: 2e of 3e intercostale ruimte midclaviculair. ^ Basale drain voor vocht. Dikte: Ch 20-24. Plaats: 5e intercostale ruimte midaxillair (evt. lager op geleide van ro«ntgen of, beter nog, echo). Let op. Er kan lever- of miltletsel optreden; steek de thoraxdrain dus schuin omhoog.

Inbrengen ^ Desinfecteer de huid en dek hem steriel af. ^ In¢ltreer lokaal lidoca|«ne 1-2%. ^ Geef een scherpe incisie over 1-2 cm in de huid, de subcutis en de fascie. ^ Maak over de rib een opening, afhankelijk van de dikte van de thoraxdrain met stompe schaar of Kocher. ^ Breng al draaiend de drain naar binnen met de troicartdrainset over de rib schuin 30‡ naar craniaal. ^ Let op. Houd altijd de drain op 5 cm van de punt met de contralaterale hand vast om doorschieten te voorkomen. ^ Als de drainpunt door de thoraxwand heen is, kun je de thoraxdrain over de troicart zonder weerstand 10-20 cm in de thoraxholte opschuiven: bij een pneumothorax naar cranio-anterieur en bij een hematothorax naar dorsaal.

Thoraxdrain

343

^ Na het verwijderen van de troicart loopt lucht en/of vocht af. ^ De drain wordt aangesloten op een waterslot. Op indicatie kan met 10-20 cm H20 aan de thoraxdrain worden gezogen. Bij een goede drainage borrelt (pneumothorax) of klokt (vocht) deze £ink. ^ Hecht de drain aan de huid vast. ^ Breng om de drain een U-hechting in de huid aan; deze kan na verwijdering van de thoraxdrain gebruikt worden om luchtlekkage te voorkomen. ^ Zorg altijd voor ro«ntgencontrole van de thorax onmiddellijk na het inbrengen.

Verwijderen ^ Bij beademde patieºnt: tijdens inspiratie. ^ Bij niet-beademde patieºnt: na maximale inspiratie tijdens de expiratie. ^ Dicht het gat door de eerder gelegde U-hechting aan te trekken, of met behulp van steriele vaseline of betadinejodiumzalf op een groot gaas. ^ Plak de thorax af met een dakpanpleister.

40 Katheter a' demeure (CAD) M.C.G. van de Poll, P.B. Soeters en J.G.M. Tinnemans Voor een katheter a' demeure worden meestal verblijfskatheters van het type Foley gebruikt met een dikte Ch 16 of 18. De katheterisatie moet aseptisch worden uitgevoerd. De benodigdheden zitten vaak in een kant-en-klaar pakketje.

Procedure ^ Reinig de meatus externus urethrae en de gehele penis bij de man c.q. de meatus externus urethrae en het vulvagebied bij de vrouw, met gedesinfecteerde watten. ^ Leg de penis neer op een steriele, eventueel met desinfecterende vloeistof doordrenkte wat, die op het scrotum wordt geplaatst. Bij vrouwen kun je een desinfecterende wat tussen de labia achterlaten. ^ Trek steriele handschoenen aan en leg een steriele gatdoek over de genitalieºn. ^ Fixeer de penis tussen ringen middelvinger van je linker hand terwijl je met je rechter hand de urethra vult met een desinfecterende gel als glijmiddel. Houd de penis gestrekt loodrecht op het lichaam van de patieºnt. ^ Houd met je linker duim en wijsvinger de meatus gespreid zodat je met je rechter hand de steriele katheter diep genoeg kunt invoeren. ^ Verwijder bij vrouwen de steriele wat tussen de labia. ^ Houd met ringen middelvinger van je linker hand de labia gespreid, terwijl je met je rechter hand de urethra instilleert met een desinfecterende gel. Voer met je rechter hand een steriele katheter in de meatus op. ^ Als er urine a£oopt zit de katheter diep genoeg. ^ Vul de ballon met 10 ml gedestilleerd water en trek hem terug. ^ Sluit de verblijfskatheter aan op een steriel opvangsysteem. ^ Vergeet niet het preputium te reponeren. ^ Geef de patieºnt een papieren doekje om overtollig glijmiddel te verwijderen.

41 Wondverzorging M.C.G. van de Poll en P.B. Soeters

Inleiding In grote lijnen wordt onderscheid gemaakt tussen thermische, chemische en mechanische letsels. Altijd dient zorgvuldig onderzoek verricht te worden naar de aanwezigheid van ernstige of levensbedreigende letsels die tegelijkertijd met de zichtbare verwonding ontstaan zijn. Denk hierbij bijvoorbeeld aan luchtwegproblemen door inademing van chemicalieºn of hete gassen en circulatieproblemen door (inwendig) bloed- of vochtverlies. Pas als je je ervan vergewist hebt dat de patieºnt respiratoir en hemodynamisch (ABC) stabiel is kun je beginnen met de wondverzorging.

Exploratie/reiniging Om een wond optimaal te behandelen is het noodzakelijk dat je inzicht krijgt in de ontstaanswijze en de omstandigheden tijdens het ontstaan; dit heeft consequenties voor het gehele beleid. Het behandelen van een wond zonder voorafgaande (hetero-)anamnese is dus een kunstfout. Verder moet een nauwkeurige inspectie plaatsvinden om inzicht te krijgen in de uitbreiding, het oppervlak en de diepte van de wond, de mate van weefselverlies/necrose en betrokkenheid van onderliggende structuren als zenuwen, pezen, bloedvaten en eventuele ducti. Hiertoe wordt de wond voorzichtig maar grondig gereinigd met een aseptisch middel, bijvoorbeeld chloorhexidine of betadine. Zo wordt ook een gunstiger milieu voor de wondgenezing geschapen. Bij contaminatie van een wond door straatvuil moet je altijd nagaan of tetanusprofylaxe nodig is.

Thermische letsels Brandwonden ^ 15 minuten koelen met water. ^ Exploratie; gebruik hierbij steriele handschoenen. Bepaal diepte en uitbreiding.

346


^ Is meer dan 15% lichaamsoppervlak betrokken, leg dan een infuus aan. ^ Dek de wond af met een dikke laag vette, grofmazige watten. Vermijd in elk geval zalven die corticostero|«den of antibiotica bevatten en laat blaren intact. ^ De de¢nitieve behandeling start na 3-6 dagen. Bevriezing (’ frostbite’) ^ Max. 30 min. opwarmen met water van maximaal 42‡C. ^ Voorkom verdere mechanische beschadiging. Gebruik hiervoor echter geen spalken of verbanden: deze kunnen juist mechanische beschadigingen veroorzaken. ^ Geef de patieºnt bedrust op kamertemperatuur. Tweede- en derdegraads letsel wordt klinisch behandeld. ^ Leg zo mogelijk het aangedane lichaamsdeel iets hoger dan het niveau van het hart.

Gradering van thermische letsels graad brandwonden frostbite 1 roodheid, pijn, soms witte plek zonder blaren zwelling of vervellen 2 dikwandige blaren (hemorragische) blaren en/of vervellen 3 geen capillary re¢ll stugge huid, diepe necrose, en sensibiliteit gangreen

Chemische letsels Chemische letsels krijgen dezelfde aanpak als brandwonden, met dit verschil dat het spoelen met water moet worden volgehouden tot het agens volledig verdwenen is.

Mechanische letsels ^ Exploratie; let hierbij met name op pees- of zenuwletsel en op mogelijke contra-indicaties voor primaire sluiting. Verwijder alle vuil en corpora aliena.

Wondverzorging

347

^ Bij avitale, gekneusde of vuile wondranden en bij snijwonden die niet loodrecht ten opzichte van het huidoppervlak verlopen, wordt een de¤bridement of wondexcisie verricht. Hierbij wordt van de accidentele wond een chirurgische gemaakt door de wondranden zorgvuldig (tot op de wondbodem) te excideren. Hierna volgt hernieuwde exploratie en kan primair gesloten worden. ^ Wonden die niet primair gesloten kunnen worden (denk hierbij ook aan schaafwonden), worden bedekt met een in fysiologisch zout gedrenkt gaas en een droog verband. ^ Als de wond er na vijf dagen goed uitziet kan alsnog gehecht worden (secundaire wondsluiting).

Contra-indicaties voor primaire sluiting anamnese onderzoek meer dan 6 uur uitgebreid onderliggend oud (Friedrich-periode) letsel bijtwond oedeem steekwond rafelige wondranden verwonding met vleesmes necrotische/gecontamineerde wondranden overige aanwijzingen voor infectie corpora aliena

42 Hechten M.C.G. van de Poll en P.B. Soeters

Regels Werk atraumatisch Kwets zo min mogelijk weefsel met het pincet en gebruik scherp en atraumatisch hechtmateriaal. Adapteer de wondranden en knoop niet te strak: de enige functie van een hechting is het goed approximeren van de wondranden. Daarbij is het van belang tot vlak boven de wondbodem in te steken. Bij grote en/of onregelmatige wonden kunnen eerst situatiehechtingen gelegd worden. Voorkom ischemie De hechtdraad vormt een bedreiging voor de omliggende microcirculatie. Bij slecht doorbloede huid£apjes worden intracutane hechtingen volgens Allgo«wer of (bij V- of T-vormige wonden) intracutane driepuntshechtingen gebruikt (¢guur 42.1 en 42.2). Figuur 42.1 Hechting volgens Allgo«wer

cutis

subcutis

349

Hechten Figuur 42.2 Intracutane driepuntshechting

cutis

Voorkom spanning Wondranden die onder spanning staan kunnen met een prepareerschaar ondermijnd worden. Op plaatsen die van nature onder spanning staan kunnen hechtingen volgens Donati worden gebruikt (¢guur 42.3). Figuur 42.3 Hechting volgens Donati

cutis

subcutis

350


Probeer te allen tijde ’met mes en vork te eten’ Gebruik altijd pincet en naaldvoerder en kom tijdens het hechten niet met de vingers aan de naald. Dit werkt sneller en voorkomt prikaccidenten.

Hechtmateriaal Zie tabel 42.1. Er wordt onderscheid gemaakt tussen resorbeerbaar en niet-resorbeerbaar materiaal en tussen mono¢lament en gevlochten hechtdraad. Niet-resorbeerbare hechtingen die door de huid geplaatst zijn, dienen na ongeveer 1 week handmatig verwijderd te worden. Mono¢el hechtdraad veroorzaakt minder weefselreactie en biedt meer trekkracht dan gevlochten hechtdraad. Door de gladheid van het materiaal gaat de knoop echter vrij gemakkelijk los, zodat meer knopen nodig zijn dan bij gevlochten hechtdraad. Resorbeerbaar materiaal wordt gebruikt als handmatig verwijderen van de hechting niet mogelijk of wenselijk is (bijv. bij kinderen). De diameter varieert van 10-0 (dun) tot 4. De huid wordt gesloten met 3-0 hechtmateriaal.

Tabel 42.1 Hechtmaterialen draad

resorptie

indicatiegebied

materiaal

catgut plain

ca. 14 dg

bedekte naden of onderbindingen

runderdarm

Prolene, Mer- niet silene, Ethilon

wondhechtingen

mono¢el

vicryl, dexon

ca. 30 dg

inwendige hechtingen

gevlochten

vicryl rapide

ca. 12 dg

KNO-gebied, kinderen

gevlochten

PDS

ca. 60 dg

fasciebladen

mono¢el

monocryl

ca. 20 dg

subcutis

mono¢el

43 Gipsen M.C.G. van de Poll en P.B. Soeters

Inleiding Hoewel de conservatieve behandeling van fracturen aan de extremiteiten zeker niet het enige indicatiegebied vormt voor gipsimmobilisatie zullen we ons in deze paragraaf hier wel op richten. Gipsimmobilisatie is alleen mogelijk bij ongecompliceerde fracturen zonder dislocatie of na onbloedige repositie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de gipsspalk en het circulaire gipsverband. In tabel 43.1 wordt het gebruikelijke beleid omtrent enkele frequent voorkomende fracturen weergegeven. Tabel 43.1 Beleid bij enige veelvoorkomende fracturen type fractuur

beleid

enkel (eenvoudig)

1 week drukverband en gipsspalk, dan 6 weken tape-bandage circulair gipsverband gehele arm, 8-10 weken 10 dagen circulair gipsverband gehele arm, dan oefenen gipsspalk (geringe dislocatie) of circulair onderarmgips, 4-6 weken onderarmgips t/m IP-gewricht duim, na 1 week controlefoto

humerusschacht radiuskopje distale radius (Colles) verdenking os naviculare

Algemene techniek ^ Zorg dat het te immobiliseren lichaamsdeel zich in de gewenste stand bevindt: pols 15‡ dorsale £exie, neutrale rotatiestand, elleboog en enkel 90‡ £exie. ^ Bescherm het in te gipsen lichaamsdeel met een voldoende lange jersey kous (ongeveer 1,5 x de lengte van het gipsverband). ^ Leg circulair om de kous een polsterlaag van vette watten, leg een extra laagje op drukgevoelige plaatsen.

352


Gipsspalk ^ Volg de algemene techniek. ^ Bepaal de lengte en vouw het verband in 5 a' 6 lagen. ^ Knip eventueel een driehoekje uit ter hoogte van de duim en knip iets in bij grote hoeken (elleboog, enkel). ^ Dompel de gipszwachtel in lauw water (ca. 20‡C) tot er geen luchtbellen meer opstijgen. ^ Breng het gips op de juiste plaats en wijze aan en modelleer het zodanig dat de gewenste stand behouden blijft. Voorkom daarbij vingerimpressies. Let op. Zorg ervoor dat geen druknecrose kan ontstaan. ^ MCP-gewrichten blijven altijd vrij. ^ Vouw de kous terug en leg circulair een vooraf natgemaakte hydro¢ele zwachtel aan.

Circulair gipsverband ^ Volg de algemene techniek. ^ Leg de gipszwachtel gelijkmatig aan van distaal naar proximaal; de windingen overlappen elkaar voor de helft. ^ Fibulakopje, MTP- en MCP-gewrichten blijven altijd vrij. ^ Modelleer, vouw de kous terug en leg een tweede circulaire laag aan.

Loopgips Door het aanleggen van een gipsspalk tot voorbij de tenen bij een circulair onderbeengips kan een loopgips vervaardigd worden.

Let op Blijf voortdurend de stand bewaken. Na 10 minuten tot een kwartier is het gips hard, maar het duurt minstens 24 uur tot het helemaal droog is. Pas dan kan het volledig belast worden.

Gipscontrole Na een dag en bij eventuele klachten wordt het gips gecontroleerd.

Gipsen

353

Daarbij moet erop gelet worden of de immobilisatie voldoende is en of er stoornissen zijn in sensibiliteit of circulatie. Bij neurovasculaire problemen moet het gips worden verwijderd en opnieuw worden aangelegd.

44 Spoedeisende medische assistentie (SEMA) H.J.J. van der Steeg en H.J. ten Duis

Inleiding Ieder jaar raken 2,4 miljoen mensen door een ongeval zodanig gewond dat zij medische behandeling nodig hebben. Bijna de helft van deze slachtoffers is jonger dan 35 jaar; in deze leeftijdscategorie zijn ongevallen doodsoorzaak nummer e¤e¤n. Na hart- en vaatziekten, kwaadaardige aandoeningen en longaandoeningen zijn ongevallen de vierde doodsoorzaak in alle leeftijdscategorieeºn tezamen. Door een goede extra- en intramurale organisatie van de zorg voor ongevalspatieºnten kunnen morbiditeit en mortaliteit dalen. De eerste opvang van (een) ongevalspatieºnt(en) verloopt volgens een vast protocol. Vaak zullen daarbij meerdere specialisten (chirurgen, anesthesisten, neurologen en radiologen) en verpleegkundigen betrokken zijn. De setting waarin een ongevalspatieºnt door meerdere specialisten tegelijkertijd wordt onderzocht en behandeld, wordt door co-assistenten veelal als hectisch en indrukwekkend ervaren.

Traumascore (Revised Trauma Score = RTS) De traumascore is een graderingsysteem voor het beoordelen van de ernst van een ongeval bij het eerste contact (voor ambulanceverpleegkundigen op straat; voor artsen in de shockroom). Bij de beoordeling staan drie parameters centraal: de ademfrequentie, de systolische bloeddruk en het bewustzijn. De score (tabel 44.1) bestaat uit de Glasgow Coma Scale (GCS), herleid tot de vijfpuntsschaal van de RTS, en de metingen van de cardiale en pulmonale functies. Elke van de drie parameters wordt weergegeven door een getal (hoog voor een normale en laag voor een gestoorde functie). De ernst van het ongeval wordt geschat door de verkregen getallen op te tellen. De slechtste score is 1, de beste 12. Een RTS-score van 12 geeft aan dat de vitale functies (nog) niet verstoord zijn; na enige tijd dient de RTS opnieuw gescoord te worden.

355

Spoedeisende medische assistentie (SEMA)

De RTS wordt in de prehospitale situatie ook gebruikt om, indien zorg in een ziekenhuis nodig is, aan het gereedstaande behandelteam met zo weinig mogelijk middelen zo veel mogelijk informatie te verschaffen over de toestand van de ongevalspatieºnt. Tabel 44.1 Revised Trauma Score (RTS) ademfrequentie (per minuut)

score

H 29 10-29 6-9 1-5 geen

4 3 2 1 0

systolische bloeddruk (in mmHg)* H 89 76-89 50-75 1-49 geen

4 3 2 1 0

GCS-waarden geconverteerd naar RTS-waarden 13-15 9-12 6-8 4-5 3

4 3 2 1 0

uiterste totale score

0-12

* Wanneer geen bloeddrukmeter beschikbaar is, dient men palpatoir een inschatting te maken van de bloeddruk. De volgende waarden geven een indicatie: a.radialis palpabel bij H 90 mmHg a.femoralis palpabel bij H 80 mmHg a.carotis palpabel bij H 60 mmHg

356

H.J.J. van der Steeg en H.J. ten Duis

De eerste beoordeling van de ongevalspatieºnt op de Centrale Spoedopvang De eerste beoordeling van de ongevalspatieºnt is gericht op het herkennen van levensbedreigende stoornissen van de vitale functies en het veiligstellen ervan. Deze beoordeling vindt plaats volgens de principes van Advanced Trauma Life Support (ATLS) en staat ook wel bekend als de Primary Survey. Hierbij komen in vaste volgorde aan bod: A = airway luchtweg B = breathing ademhaling C = circulation circulatie D = disability bewustzijn Nadat ABCD zijn gecontroleerd en de vitale functies zijn veiliggesteld, komt de Secundary Survey aan bod. Hierbij wordt aandacht besteed aan: E = exposure

algemeen onderzoek

A = airway: de doorgankelijkheid van de luchtwegen Bij ongevalspatieºnten is het van belang: ^ een vrije ademweg te garanderen; ^ O2 toe te dienen; ^ indien gewenst hulp te bieden bij de ademhaling, bijvoorbeeld in de vorm van toediening van zuurstof via een masker, kapbeademing, intubatie met beademing. Indien er sprake is van een obstructie van de luchtwegen, kan deze compleet of partieel zijn. Een complete hoge obstructie uit zich door een afwezige ademhaling, een partieºle hoge obstructie door een inspiratoire stridor, intercostale intrekkingen en het gebruik van hulpademhalingsspieren. De voornaamste oorzaken van een obstructie zijn een naar achteren glijdende tong die de keelholte afsluit, een corpus alienum (kunstgebit, pinda), letsel van het halsgebied en aspiratie van maaginhoud of bloed. Om een vrije ademweg te creeºren, wordt in eerste instantie gebruik gemaakt van de drievoudige ademwegmanoeuvre: ^ de£exie van het hoofd; let op halswervelfracturen;


357

^ ’chin lift’: de onderkaak wordt bij de kin vastgepakt en naar voren gebracht; ^ ’jaw-thrust’: de mond wordt geopend, de mond- en keelholte wordt ge|«nspecteerd en mogelijk aanwezige bloedstolsels, braaksel en/of corpora aliena worden verwijderd of uitgezogen. NB Bij een verminderd bewustzijn en letsel boven de clavicula is het altijd nodig nekwervelfracturen uit te sluiten. Bij verdenking op nekwervelfracturen moet dan ook altijd de wervelkolom worden ge|«mmobiliseerd bij het creeºren van een vrije ademweg. Wanneer de drievoudige ademwegmanoeuvre niet blijvend het gewenste resultaat oplevert, kan op de volgende wijze hulp geboden worden (ATLS). ^ Allereerst kan een Mayo-tube worden ingebracht bij een bewusteloos slachtoffer bij wie de tong de luchtweg afsluit. Deze houdt de mond open en verzekert een open verbinding tussen de buitenlucht en de farynx, waardoor het ademhalen wordt vergemakkelijkt (¢guur 44.1). ^ Indien dit niet het gewenste resultaat oplevert en ook het uitzuigen van de mond/keelholte onvoldoende helpt, dient endotracheale intubatie, of eventueel coniotomie (naald-cricothyreotomie) te worden uitgevoerd.

Figuur 44.1 Inbrengen van de Mayo-tube

358


NB Bij gewonden met een GCS S 8 of hoofdletsel met verminderd bewustzijn, moet altijd een de¢nitieve toegang (intubatie of coniotomie) worden aangelegd. Voor, tijdens en na het creeºren van een de¢nitieve vrije ademweg dient de ongevalspatieºnt extra O2 toegediend te krijgen en uiteindelijk beademd te worden. B = breathing: beoordeling van de ademhaling Wanneer de ademweg is vrijgemaakt, moet worden vastgesteld of de ademhaling suf¢cieºnt is. Het hierop gerichte standaardonderzoek bij de eerste beoordeling bestaat uit: ^ luisteren en voelen met de handrug bij de mond en neus naar een luchtstroom; ^ vaststellen van de ademfrequentie (RTS-waarde) en de diepte van de ademhaling; ^ inspectie van de ontblote borst, ook de achterzijde; ^ beoordeling van de ademexcursies (let op enkelzijdige ademhaling: £adderthorax, pneumothorax) door auscultatie en percussie. Verminderde ventilatie bij ongevalspatieºnten met een vrije ademweg kan verschillende oorzaken hebben, zoals pijn, angst of hersenletsel. Voor de beoordeling van de ventilatie dient, naast het gedegen lichamelijk onderzoek, een arterieºle bloedgasanalyse uitgevoerd te worden. Om de zuurstofsaturatie continu te bepalen, kun je gebruik maken van de : deze meet de zuurstofverzadiging in het perifere bloed, bijvoorbeeld aan een vingertop of oorlel. Let echter op onbetrouwbare waarden bij slechte perifere perfusie door vasoconstrictie, hypotensie of hypothermie, bij anemie en bij overmatig bewegen van de patieºnt. Een ademstilstand kan verschillende oorzaken hebben: een obstructie van de luchtwegen, directe beschadiging van de hersenen (ademcentrum), of een circulatiestilstand. Bij een ademstilstand door obstructie (corpus alienum in de luchtwegen, aspiratie bij een drenkeling) kan het hart nog 5-10 minuten bloed rondpompen. De vitale organen (hersenen, hart, nieren) ontvangen zo de bestaande voorraad zuurstof uit de longen. Na het eventueel verwijderen van de obstructieve factor kan door direct te beademen een hartstilstand als gevolg van hypoxie worden voorkomen.


359

Kunstmatige ademhaling ^ Mond-op-mondbeademing. De patieºnt ligt met de hals in hyperextensie. Gebruik zo nodig, bijvoorbeeld bij nekwervelfracturen, de ’chin lift’ of de ’jaw-thrust’ om de tongbasis naar voren te brengen. Knijp de neus van de patieºnt dicht. Plaats na diep ingeademd te hebben, de eigen mond over de mond van de patieºnt, zodat er geen luchtlekkage meer mogelijk is. Blaas je uitademinglucht in de longen van de patieºnt. Let hierbij op de ademexcursie van de thorax. Bij een obstructie zal de thorax niet uitzetten. Als je je mond weer wegneemt, ademt de patieºnt weer uit. De frequentie van mond-op-mondbeademing bedraagt 12-16 per minuut. ^ Beademen met behulp van de ballon. Dit gebeurt in combinatie met bijvoorbeeld een Mayo-tube. Breng het masker over de neus en de mond van de patieºnt en ¢xeer met je duim en wijsvinger. Wees bedacht op braken of regurgitatie. ^ Intubatie: dit valt buiten je bevoegdheden. C = circulation: de beoordeling van de circulatie Na het veiligstellen van de ademhaling wordt de circulatie beoordeeld aan de hand van de huidskleur (bleekheid kan duiden op shock, cyanose op oxygenatieproblemen of kou) en het voelen van de pols, waarbij de frequentie en de regulariteit worden vastgesteld en een indruk wordt verkregen over de polsdruk (het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk). Daarnaast dient de bloeddruk te worden gemeten. Bij een primaire circulatiestilstand ademt de patieºnt nog enkele seconden door, maar de zuurstof wordt niet meer getransporteerd. De zuurstofvoorraad in de vitale organen raakt binnen enkele seconden op, waardoor er irreversibele beschadigingen optreden: in het hart na 10-30 minuten, in de hersenen al na 3-5 minuten. Lichaamstemperatuur, stofwisseling en leeftijd zijn enkele factoren die dit be|«nvloeden. Om de zuurstof toch naar de vitale organen te transporteren, zal hartmassage (tempo bij volwassenen: 80-100 per minuut) moeten worden gegeven, na ongeveer 30 seconden gecombineerd met beademing.

360


Hartmassage Ga liefst op je knieeºn naast de patieºnt zitten. Plaats je beide handen op elkaar loodrecht boven het sternum van de patieºnt op ongeveer twee vingers afstand van de processus xiphoideus. Druk het sternum ongeveer 4-5 cm omlaag en hef de druk na ongeveer een halve seconde weer op. Blijf contact houden met het sternum. Wanneer er slechts e¤e¤n hulpverlener aanwezig is, houdt deze een frequentie aan van 15 thoraxcompressies gevolgd door 2 beademingen. Zijn er twee hulpverleners, dan houden zij 5 thoraxcompressies gevolgd door 1 beademing aan (¢guur 44.2). Figuur 44.2 Reanimatie: hartmassage en mond-opmondbeademing

Shock Als er verdenking bestaat op een dreigende shock (bleekheid, klamme koude huid, tachycardie), dienen twee infusen te worden ingebracht. In eerste instantie wordt gestart met 1 liter fysiologisch zout of Ringerlactaat, waarna, afhankelijk van de mate van herstel van de bloeddruk, fysiologisch zout en plasma-expanders kunnen worden toegediend.


361

Shock is een relatief of absoluut tekort aan circulerend vocht, met inadequate weefselperfusie en weefseloxygenatie als gevolg. De symptomen zijn o.a. progressieve vasoconstrictie (bleekheid), tachycardie, tachypnoe en een verlaagde polsdruk. Bedenk dat de leeftijd (verminderde respons op catecholaminen op oude leeftijd), medicatie (b-blokkers) en een eventuele pacemaker van invloed kunnen zijn op de respons van het hart op een tekort aan circulerend volume. De voornaamste oorzaak van shock bij ongevalspatieºnten is hypovolemie door in- en/of uitwendig bloedverlies. De bloeddruk alleen is geen goede parameter voor de hoeveelheid bloedverlies; hij kan stabiel blijven tot 30% volumeverlies. Een normaal Hb sluit signi¢cant bloedverlies niet uit. Andere parameters zijn huidcirculatie, hartfrequentie en polsdruk. Voor het in de tijd beoordelen van de circulatoire situatie wordt gebruik gemaakt van de urineproductie (N = 0,5-1 ml/min/kg). De behandeling van shock is tweeledig: ^ wegnemen van de oorzaak; stelpen van de bloeding, eventueel operatief; ^ tekort aan circulerend volume parenteraal aanvullen. Zie voorts voor de indeling van shock en het infuusbeleid hoofdstuk 32. NB Iedere gewonde die bleek is en tachycardie heeft, is in shock tot het tegendeel bewezen is. NB Shock treedt niet op door alleen een hersenbeschadiging. D = disability: de beoordeling van het bewustzijn Wanneer de ademhaling en de circulatie zijn veiliggesteld, kun je de bewustzijnsgraad en de pupilreacties beoordelen. Het bewustzijn wordt met behulp van de GCS beoordeeld. Belangrijk is de de¢nitie van coma: E = 1, M S 5, V S 2, dat wil zeggen: de patieºnt opent de ogen niet bij harde druk op nagelbed (E = 1), voert geen opdrachten uit, maar lokaliseert eventueel wel pijn (M = 5) en spreekt geen woord (V = 2). De pupillen worden gecontroleerd op vorm, grootte (let op anisocorie) en vervormbaarheid.

362


De meest voorkomende hersentraumata zijn commotio cerebri, contusio cerebri en hematomen. Als hypoxie en hypovolemie zijn uitgesloten, is de oorzaak van een verminderd bewustzijn direct hersenletsel tot het tegendeel bewezen is. Denk ook aan intoxicaties of drugsgebruik.

De meest voorkomende hersentraumata commotio cerebri ^ kortdurende bewusteloosheid, G 15 minuten ^ posttraumatische amnesie (PTA) G 1 uur ^ geen neurologische haardverschijnselen. Wanneer een ongevalspatieºnt goed aanspreekbaar is en na verloop van tijd versuft raakt of verward (vrij interval), wees dan verdacht op het ontstaan van een epi- of subduraal hematoom. contusio cerebri elk traumatisch hersenletsel dat de begrenzingen van de commotio cerebri te boven gaat. hematoom ^ epiduraal (tussen bot en dura mater) ^ subduraal (tussen de dura mater en de hersenen). NB Als hypoxie en hypovolemie zijn uitgesloten, is de oorzaak van een verminderd bewustzijn direct hersenletsel tot het tegendeel bewezen is. Denk ook aan intoxicaties of drugsgebruik.

E = exposure: het volledig (tweede) onderzoek van de ongevalspatieºnt Voor dit tweede onderzoek wordt de gewonde van top tot teen ontkleed (kijk uit voor hypothermie: zorg voor warme dekens, verwarmde infusievloeistoffen en een verwarmde kamer). ABCD worden nog eens gecontroleerd en de patieºnt wordt helemaal nagekeken. Naast een volledig lichamelijk onderzoek dient zo mogelijk een anamnese te worden afgenomen. Doorgaans ben je hiervoor afhankelijk van informatie van familie en/of hulpverleners. Onderwer-


363

pen die in de anamnese aan de orde moeten komen, zijn de toedracht van het trauma, (huidige) medicatie, ziektegeschiedenis, zwangerschappen en tijdstip van de laatste maaltijd. Bij het volledig lichamelijk onderzoek behoren achtereenvolgens de volgende zaken aan de orde te komen: ^ het hoofd: schedel- en aangezichtsletsel; ^ hals en nek; letsel boven de clavicula moet worden beschouwd als nekwervelletsel tot het tegendeel bewezen is; ^ bovenste extremiteiten; ^ borst en buik/rug; ^ perineum; rectum; ^ onderste extremiteiten. Tevens wordt er tijdens dit volledig onderzoek een uitgebreid neurologisch onderzoek verricht. Afhankelijk van de uitkomsten van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt bepaald welk aanvullend onderzoek nodig is en wat het te volgen beleid zal zijn. Het is van belang dat de vitale functies van de patieºnt continu beoordeeld worden, ook na een (tweede) volledig onderzoek.

Deel 8 De positie van de co-assistent 45 De co-assistent en de wet 46 Time-management 47 De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het co-schap 48 Co-assistent en wetenschap

45 De co-assistent en de wet J.K.M. Gevers

Inleiding Co-assistenten zijn betrokken bij de medische hulpverlening aan patieºnten. Dat betekent dat zij, ook al verkeren zij nog in een opleidingssituatie, direct of indirect te maken hebben met rechtsregels (wetgeving en rechtspraak) betreffende de gezondheidszorg. Het geheel van die regels wordt aangeduid als gezondheidsrecht. In het gezondheidsrecht spelen twee grondbeginselen een belangrijke rol. Het ene is dat van zelfbeschikking van de patieºnt; dat komt in onze weten regelgeving allereerst tot uiting in bepaalde grondrechten (op bescherming van de persoonlijke levenssfeer; op onaantastbaarheid van het lichaam) en verder onder meer in de wetgeving en rechtspraak ten aanzien van de rechten van de patieºnt. Het tweede betreft de beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg; ook in dit verband kan verwezen worden naar een grondrecht (namelijk het recht op gezondheidszorg) dat in allerlei wetten nadere uitwerking heeft gevonden (bijvoorbeeld de ziektekostenwetgeving, maar ook wettelijke regelingen op het gebied van beroepsuitoefening en kwaliteitsbewaking). Hieronder volgt een korte beschrijving van de voor de co-assistent belangrijke juridische thema’s.

Positie De positie van de co-assistent is slechts zeer ten dele in de wetgeving geregeld. De bedoeling is dat elke faculteit zelf in een regeling van de positie van de co-assistenten voorziet. Om daarbij zo veel mogelijk eenvormigheid te waarborgen zijn in 2000 door de gezamenlijke medische faculteiten landelijke richtlijnen opgesteld [1]. Bij het regelen van de positie van co-assistenten moeten natuurlijk ook diverse wettelijke regelingen in acht worden genomen. Volgens de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek is de faculteit verantwoordelijk voor het onderwijsprogramma. De verantwoordelijkheid voor de professionele organisatie waarbinnen co-assistentschappen worden gevolgd berust bij de betreffende

De co-assistent en de wet

367

gezondheidszorginstelling (academisch ziekenhuis, af¢liatieziekenhuis of andere praktijkplaatsen). De co-assistentenopleider heeft de eindverantwoordelijkheid voor het patieºntgebonden handelen van de co-assistent in het kader van de patieºntenzorg [2].

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Doordat de co-assistent zich begeeft in de patieºntenzorg is hij of zij onderworpen aan de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Die wet bevat allerlei regelingen (registratie, titelbescherming enz.) voor een aantal reguliere, erkende beroepen (zoals dat van arts) maar is ook van belang voor degenen die nog in opleiding zijn. Dat belang zit hem met name in de regeling van de zogenaamde voorbehouden handelingen. Terwijl vroeger (d.w.z. onder de Wet regelende de uitoefening der geneeskunst die in 1997 door de wet-BIG vervangen is) alle medische handelingen waren voorbehouden aan artsen, geldt dat nu nog slechts voor een aantal handelingen die als intrinsiek gevaarlijk worden beschouwd, zoals heel- en verloskundige ingrepen, endoscopieeºn, katheterisaties, injecties, puncties, onder narcose brengen, gebruik van straling en de¢brilleren. Is een handeling voorbehouden (meestal aan een arts, soms ook aan tandarts of verloskundige), dan mogen anderen ^ dus ook co-assistenten ^ die alleen uitvoeren als zij daartoe een opdracht krijgen van een arts. Die laatste dient zo nodig nadere instructies en aanwijzingen te geven; verder moet hij zich ervan vergewissen dat toezicht op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid van tussenkomst voldoende verzekerd zijn. Verder moet hij redelijkerwijs kunnen aannemen dat degenen aan wie hij de opdracht geeft tot de uitvoering daarvan voldoende in staat is. De co-assistent van zijn kant moet beschikken over de bekwaamheid om de handeling uit te voeren en daarbij de instructies van de opdrachtgever volgen. Er is een aantal uitspraken van de tuchtrechter waarin de co-assistent een rol speelt. De co-assistent is niet zelf aan het tuchtrecht onderworpen, maar wel zijn opdrachtgever of opleider. Strekking van die uitspraken is nogal eens dat de huisarts of specialist bepaalde zaken niet had behoren over te laten, maar die zelf had moeten doen. De opdrachtgever dient rekening te houden met de beperkingen in kennis en ervaring van de co-assistent. Het belang van de

368

J.K.M. Gevers

opleiding mag niet prevaleren boven het belang van de patieºnt; als de toestand van de patieºnt riskant is zal de opleider bijvoorbeeld zelf naar de patieºnt moeten gaan. Co-assistenten houden anderzijds een eigen verantwoordelijkheid voor de juiste uitvoering van de handelingen waarvoor zij, eventueel met nadere instructies, bekwaam geacht kunnen worden. Als zij vinden dat de grenzen van hun kundigheid overschreden worden, moeten zij op hun opdrachtgever terugvallen.

Rechten van de patieºnt De afgelopen decennia zijn de rechten van de patieºnt tot ontwikkeling gekomen; eerst in rechtspraak, gedragsregels van beroepsorganisaties, modelovereenkomsten en dergelijke, later ook in wetgeving (zie de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst ^ doorgaans afgekort als WGBO ^ in het Burgerlijk Wetboek). Tot die rechten behoren behalve het recht op geheimhouding (waarover later) verschillende andere rechten ten aanzien van patieºntgegevens, zoals het recht op inzage in het medisch dossier (of het recht op een kopie daarvan) en het recht vernietiging van bepaalde stukken te verzoeken (volgens de WGBO hoeft zo’n verzoek niet te worden gehonoreerd als zwaarwegende belangen van andere dan de patieºnt zich daartegen verzetten). Rechten als de genoemde geven vooral vorm aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (privacy) in de gezondheidszorg. Veel meer gekoppeld aan het grondrecht op onaantastbaarheid van het lichaam (dat de vrijheid beschermt over het eigen lichaam te beschikken) zijn de rechten op informatie en toestemming, in het voetspoor van de Amerikaanse rechtspraak ook wel tezamen aangeduid als het recht op ’ informed consent’. Volgens de WGBO moet de hulpverlener de patieºnt duidelijk, en desgewenst schriftelijk, inlichten over voorgenomen onderzoek en een voorgestelde behandeling, over de ontwikkelingen daarin en over diens gezondheidstoestand. Bij het geven van die informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patieºnt redelijkerwijs dient te weten, bijvoorbeeld over doel, inhoud, gevolgen en risico’s van een behandeling respectievelijk over eventuele alternatieven. Het gaat steeds om wat een bepaalde patieºnt in het concrete geval nodig heeft om zijn situatie te beoordelen en beslis-


369

singen te nemen over het ondergaan van onderzoek en behandeling. Dat betekent onder meer dat, als het gaat om een voor de patieºnt belangrijk gegeven, de hulpverlener zich niet alleen moet inspannen om de informatie te geven, maar zich ook ervan moet vergewissen dat een en ander tot de patieºnt is doorgedrongen. Voor alle verrichtingen of ingrepen heeft de hulpverlener de toestemming van de patieºnt nodig; die toestemming moet uiteraard gebaseerd zijn op voldoende informatie. Het is duidelijk dat de toestemming niet door pressie mag zijn verkregen en dat zij ^ eenmaal gegeven ^ geen vrijbrief is om de behandeling zonder meer uit te voeren als er aanleiding is tot verder overleg. Wel is in recht en praktijk aanvaard dat in omstandigheden de toestemming voor een verrichting verondersteld mag worden; dit uiteraard om het hulpverleningsproces niet met nodeloze formaliteiten te belasten. De WGBO zegt hierover dat toestemming verondersteld mag worden als de desbetreffende verrichting naar het redelijke oordeel van de hulpverlener niet van ingrijpende aard is. Algemeen wordt aangenomen dat die ingrijpendheid niet alleen moet worden afgemeten naar de ingreep op zichzelf, maar ook naar de gevolgen. Zo is voor bloedafname met HIV-onderzoek wel degelijk de expliciete instemming van de betrokkene vereist. In de WGBO is overigens ook het recht en de plicht van de hulpverlener opgenomen te handelen in overeenstemming met zijn professionele standaard. Voor de patieºnt betekent dit dat de geboden hulp van behoorlijke kwaliteit moet zijn. Tegelijkertijd zal de hulpverlener niet alles kunnen of moeten doen wat de patieºnt verlangt; de hulpverlener behoudt immers te allen tijde een eigen verantwoordelijkheid voor wat hij doet.

Wilsonbekwamen Met de groeiende aandacht voor zelfbeschikking en patieºntenrechten is ook de aandacht voor de positie van wilsonbekwame patieºnten toegenomen: wat moet gelden voor mensen die de rechten niet zelf kunnen uitoefenen? Voor het geven van toestemming ten behoeve van resp. door minderjarigen (d.w.z. personen beneden de 18) bepaalt de WGBO het volgende: ^ kinderen beneden de twaalf jaar worden vertegenwoordigd door

370

J.K.M. Gevers

de ouders of voogd; zij geven toestemming voor een medische behandeling (in uitzonderingsgevallen kan zonder toestemming worden behandeld als het medisch belang van het kind de ingreep noodzakelijk maakt); ^ als de minderjarige twaalf jaar is of ouder maar jonger dan zestien moet hij ook zelf toestemming geven voor uitvoering van een behandeling; die toestemming is zelfs voldoende als de ingreep nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of als de minderjarige die ’weloverwogen blijft wensen’ aldus de WGBO; ^ de minderjarige van 16 of 17 jaar oefent zelf al zijn rechten uit en kan dus ook zelf toestemming geven of weigeren. Meerderjarigen worden geacht zelf te kunnen beslissen. Pas als hij niet wilsbekwaam is (d.w.z. in staat om de informatie nodig voor het nemen van een bepaalde beslissing te verwerken respectievelijk de gevolgen daarvan te overzien) moet de hulpverlener zich tot een vertegenwoordiger van de patieºnt wenden voor het geven van informatie en het vragen van toestemming (behalve als er geen tijd is omdat onmiddellijk moet worden ingegrepen). Vertegenwoordiger kunnen zijn: ^ een door de rechter benoemde persoon (curator of mentor); ^ een door de patieºnt zelf aangewezen persoon (persoonlijk gemachtigde); ^ de echtgenoot of andere levensgezel, ouder, kind, broer/zus van de patieºnt. De hulpverlener kan de opvattingen van de vertegenwoordiger naast zich neerleggen als het volgen daarvan onverenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener.

Beroepsgeheim en privacybescherming De relatie tussen arts en patieºnt kan alleen een vertrouwensrelatie zijn als de patieºnt ervan op aankan dat wat de arts over hem te weten komt vertrouwelijk blijft, dat wil zeggen dat het hooguit met de instemming van de patieºnt aan anderen wordt doorgegeven. In dat verband rust op iedereen die bij de hulpverlening betrokken is een zwijgplicht, samenhangend met het beroepsgeheim. De co-assistent heeft (nog) geen eigen beroepsgeheim, zijn of haar zwijgplicht is afgeleid van het beroepsgeheim van de behandelend arts. Het beroepsgeheim berust behalve op het individuele privacyrecht van de


371

patieºnt eerst en vooral op het algemene belang van een onbelemmerde toegang tot de gezondheidszorg. Het beroepsgeheim is stevig in ons recht verankerd; men vindt het bijvoorbeeld in het Wetboek van Strafrecht en ^ speci¢ek voor de gezondheidszorg ^ in de Wet BIG en de WGBO. Die laatste wet zegt het zo: kennisneming van de gegevens van de patieºnt door derden is alleen mogelijk met toestemming van de patieºnt of als een wettelijk voorschrift daartoe verplicht (bijvoorbeeld de aangifteplicht van bepaalde infectieziekten in de Infectieziektenwet). Aldus ook de rechtspraak: zie als voorbeeld de talrijke uitspraken van de medische tuchtrechter over dit onderwerp [3]. Overigens kent die nog een andere uitzondering: de arts mag ook spreken in geval van overmacht of con£ict van plichten, dat wil zeggen dat hij of zij zich omwille van een zwaarwegend ander belang (zoals ernstig en direct gevaar voor een kind in geval van kindermishandeling) in geweten daartoe gehouden voelt. De arts die dit doet zal dat achteraf zo nodig wel moeten kunnen rechtvaardigen. De wet geeft de arts zelfs het recht (en de plicht) voor de rechter te zwijgen als hij wordt opgeroepen te getuigen (het zgn. verschoningrecht). Vertrouwelijkheid van medische (en andere) gegevens vraagt in onze informatiemaatschappij meer dan het beroepsgeheim van de individuele hulpverlener. Voor terughoudende en zorgvuldige verzameling, bewaring en gebruik van persoonsgegevens is in Nederland ^ evenals in andere landen ^ privacywetgeving ontwikkeld. In ons land is dat met name de Wet bescherming persoonsgegevens; die wet is ook op de gezondheidszorg van toepassing. Zij bevat strengere regels voor de verwerking van ’bijzondere gegevens’; daartoe worden ook gegevens betreffende iemands gezondheid gerekend.

Psychiatrische patieºnten In de geestelijke gezondheidszorg gelden in het algemeen ten aanzien van de rechtspositie van hulpverlener en patieºnt dezelfde regels als elders. Een uitzondering daarop vormen de regels voor onvrijwillige opneming en verblijf in psychiatrische ziekenhuizen neergelegd in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) Opneming tegen de wil van de patieºnt kan plaatsvinden op basis van een rechterlijke machtiging of ^ in spoed-

372

J.K.M. Gevers

gevallen ^ op basis van een last van de burgemeester (zgn. inbewaringstelling die binnen korte tijd aan de rechter moet worden voorgelegd die dan tot voortzetting kan besluiten). Een rechterlijke machtiging kan alleen worden verleend als: ^ de patieºnt lijdt aan een stoornis van de geestesvermogens; ^ die stoornis hem of haar gevaar doet veroorzaken (voor zichzelf, voor anderen en/of voor de algemene veiligheid van personen of goederen); ^ dat gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend; ^ de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot opneming. Er moet een verklaring zijn van een niet-behandelend psychiater die de patieºnt heeft onderzocht; de rechter moet de patieºnt horen (tenzij deze daartoe niet bereid is); aan de patieºnt wordt een raadsman toegevoegd. Centraal bij de onvrijwillige opneming staat het gevaarscriterium; wenselijkheid van behandeling is dus niet voldoende voor opneming tegen de wil van de patieºnt. Nadat de patieºnt is opgenomen moet in overleg met hem of haar een behandelingsplan worden opgesteld; in uitzonderlijke gevallen (acuut gevaar) kan dat tegen de wil van de patieºnt worden uitgevoerd. Ook zijn ^ ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties ^ dwangmaatregelen mogelijk, fysiek (zoals separatie) of medicamenteus.

Aansprakelijkheid en klachtrecht Zoals boven aangegeven valt de co-assistent nog niet onder het tuchtrecht; dat is pas het geval als hij/zij als arts in het BIG-register is ingeschreven. De co-assistent kan wel strafrechtelijk of civielrechtelijk aansprakelijk zijn. Met het strafrecht zal hij normaal gesproken niet snel in aanraking komen. Daarvoor is vereist dat een strafbaar feit is gepleegd en dat de betrokkene daaraan schuld heeft. In de gezondheidszorg kan men daarbij (afgezien van handelen in de sfeer van opzettelijke levensbeeºindiging) denken aan dood of lichamelijk letsel door schuld. Het strafrecht speelt in de gezondheidszorg slechts een marginale rol. Dat heeft ook te maken met het feit dat het openbaar ministerie in voorkomende gevallen kan besluiten van vervolging af te zien,


373

bijvoorbeeld als de zaak al door de tuchtrechter zal worden behandeld. Bij de civielrechtelijke aansprakelijkheid gaat het doorgaans om vergoeding van schade door de patieºnt geleden doordat er fouten zijn gemaakt bij onderzoek, behandeling of verpleging. Arts en ziekenhuis zijn alleen aansprakelijk als aannemelijk is dat zij in zorg tekort zijn geschoten. De co-assistent handelt goeddeels in opdracht van anderen (verantwoordelijke artsen); die anderen zijn zelf voor hun opdrachten verantwoordelijk en aansprakelijk. De co-assistent kan zelf aansprakelijk zijn als hij/zij in de uitvoering een fout maakt, maar in zulke gevallen zal in de praktijk doorgaans de instelling worden aangesproken. De meeste schadegevallen leiden overigens niet tot een civiele procedure; doorgaans wordt de zaak afgehandeld tussen de verzekeraar van de instelling en de patieºnt resp. diens advocaat. Voor kleinere schadeclaims is er een Geschillencommissie ziekenhuizen. Ten slotte moet elke aanbieder van zorg patieºnten in de gelegenheid stellen een klacht in te dienen. Hij moet daartoe een klachtencommissie in het leven roepen die de zaak zorgvuldig en onpartijdig behandelt. Instellingen hebben meestal een eigen klachtencommissie; zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren sluiten zich doorgaans aan bij een gemeenschappelijke (regionale) commissie. Het gemotiveerde oordeel van de klachtencommissie wordt voorgelegd aan de zorgaanbieder; die moet daarop binnen een maand reageren (Wet klachtrecht clieºnten zorgsector).

Literatuur 1 Landelijke richtlijnen voor de regeling van de positie van co-assistenten. DMW-VSNU, 2000.

2 Wijmen FCB van. Positie co-assistenten geregeld. Med Contact 2001; 8588.

3 Gevers JKM. De rechter en het medisch handelen. Deventer: Kluwer, 1998.

46 Time-management B. Schimmer

Inleiding De dagbesteding van de co-assistent lijkt totaal niet meer op het relaxte leven van een student: je moet ’s ochtends al vroeg op en maakt lange dagen; als je niet te moe bent kun je ’s avonds misschien nog wat nuttigs of wat leuks gaan doen. Als je niet goed met je tijd omgaat raakt de verhouding werk/tijd verstoord, waardoor je uiteindelijk onder druk komt te staan. De vraag is dan ook hoe je als co-assistent het beste je tijd kunt indelen: hoe werk je zo effectief en zo ef¢cieºnt mogelijk?

Wat is time-management? De veelgebruikte term ’time management’ is eigenlijk een verwarrend begrip. Tijd is niet te managen; tijd is niet te stoppen of te vertragen, maar gaat gewoon door. Wat je wel kunt managen is je eigen gedrag. Je gedrag, beleving en soms je directe omgeving zijn te be|«nvloeden. Daarbij gaat het om de keuzes die je maakt. Timemanagement is dus eigenlijk een vorm van zelfmanagement. Het richt zich op methoden om je gedrag en energie binnen de beschikbare hoeveelheid tijd optimaal aan te wenden om bepaalde doelen te bereiken: dit betekent dus kiezen en be|«nvloeden.

Algemene tips ^ Analyseer je eigen tijdsbesteding. ^ Plan je werkzaamheden. ^ Concentreer je op e¤e¤n onderwerp tegelijk. ^ Stel jezelf doelen (tussendoelen en einddoelen). ^ Neem je sociale wensen serieus. ^ Werk met een ’things to do’-lijst. ^ Splits grote taken en opdrachten in hapklare brokken. ^ Doe gelijksoortige taken achter elkaar. Dat scheelt opstarttijd. ^ Probeer dingen in e¤e¤n keer goed te doen. ^ Handel papierwerk in e¤e¤n keer af.

Time-management

375

^ Zeg ook eens nee. Nee zeggen is al een vaardigheid op zich. ^ Zeg wat je wel wilt.

Speci¢eke tips ^ Neem regelmatig pauzes voor eten, drinken en toilet. Het is absoluut niet effectief om pauzes over te slaan: je verliest dan je concentratie, waardoor je minder effectief werkt. In het ziekenhuis wordt vaak gezegd: de slechtste dokter is de dokter die niet goed voor zichzelf zorgt. Door tijd te nemen voor de lunch, zorg je goed voor jezelf, heb je even tijd om te ontspannen en kun je ’s middags weer beter functioneren. Neem ook gedurende de dag regelmatig kleine pauzes van 5 minuten. ^ Zorg goed voor jezelf. Je kunt pas goed met je tijd omgaan als je ook jezelf organiseert, je prioriteiten stelt en je verantwoordelijkheden neemt. ^ Te veel kof¢e kan een opgejaagd gevoel veroorzaken. Wissel eens af met water. ^ Wanneer je ’s ochtends op de poli patieºnten ziet, zorg dan dat je op tijd bent en niet tegelijkertijd met de patieºnt komt binnenlopen. Kom 5-10 minuten eerder dan je verwacht wordt, zodat je tijd hebt om je voor te bereiden en de status van de patieºnt door te lezen. Respect voor andermans tijd, en zeker de tijd van de patieºnt, is erg belangrijk. ^ Werk in een nette opgeruimde omgeving. Hierdoor zullen minder dingen je a£eiden en lijkt je hoofd ook opgeruimder. Als je je werkplek opruimt voorkomt dat visuele ruis en zoektijd. Met een rommelig bureau ben je gemiddeld 3 uur per week bezig met zoeken. Voorkom onnodig gezoek door grote stapels papier op een bureau te vermijden. ^ Gebruik je hoofd om te denken, te rekenen en voor belangrijke zaken, maar niet om alles te onthouden. Hoe voller je hoofd zit hoe minder creatief je bent. Gebruik een handig opschrijfboekje voor het onthouden van zaken, zoals de naam van een patieºnt die moet worden geprikt of dingen die nog nagekeken moeten worden. Overal memo’s plakken die je vervolgens weer kwijtraakt is geen goed systeem. ^ Als co-assistent kun je ook je werkweek plannen. Meestal krijg je

376

B. Schimmer

wel een soort rooster of een co-schapboekje met de vaste onderwijsmomenten visites en overdrachten. Plan dagelijks en wekelijks. Open en sluit de dag en week. Maak bij de sluiting alvast een planning voor de komende dag en week. Dat geeft rust, overzicht en een voldaan gevoel. Plan ook tijd voor planning! Kijk vooruit: drukke tijden zie je aankomen, plan er tijd voor in. Plan realistisch, anders raak je alleen maar gefrustreerd en krijg je nooit het voldane gevoel aan het eind van de dag. ^ Zorg dat je alles bij de hand hebt voordat je begint met de anamnese en het lichamelijk onderzoek van een patieºnt. Als je iemand onderzoekt in de onderzoekkamer, doe dan altijd het lampje aan dat aangeeft dat de kamer bezet is. Zo word je minder snel gestoord door mensen die plotseling komen binnenlopen. ^ Beloon jezelf voor dingen die je hebt bereikt, bijvoorbeeld als je een examen hebt gehaald. Het zal je stimuleren om door te gaan met dingen die in het begin moeilijk lijken.

47 De eerste kennismaking met de werkelijkheid van het co-schap S.A. Danner

Overweldigend Voor veel co-assistenten zijn de eerste dagen waarin zij volwaardig co-assistent zijn (dus na alco-schappen, introductieco-schappen of wat voor andere inleidingen ook) overweldigend. Ze krijgen niet langer met ’onderdelen’ van een zorgvuldig geselecteerde patieºnt te maken (een bepaalde afwijking bij lichamelijk onderzoek, een leerzame anamnese) maar met de gehele patieºnt, inclusief zijn angsten, verwachtingen, boosheid, verdriet of wanhoop. Voorts staat de coassistent er alleen voor: hij heeft niet langer samen met collega’s te maken met de bewuste patieºnten, nee: het is ’zijn’ patieºnt, en bij moeilijke vragen kan hij niet langer hopen dat een slim vriendje het voor hem oplost. Ook wordt hij, hoewel de patieºnt in principe weet dat hij met een co-assistent te maken heeft, vaak als arts beschouwd door de patieºnt of diens naasten, of in ieder geval als een bijna-arts die vaak gemakkelijker benaderbaar is dan de zaalarts. Vooral bij ziekten met een infauste prognose kan het moeilijk zijn voor de co-assistent: enerzijds vraagt een bange patieºnt duidelijk om optimistische uitspraken, anderzijds weet de co-assistent dat daarvoor geen enkele reden is. Het kan gevoelens van onmacht of zelfs pure frustratie oproepen. Ten slotte realiseert een drukbezette zaalarts zich niet altijd hoezeer een beginnende co-assistent zich een kat in een vreemd pakhuis voelt, en zijn gedrag (’ben je nu nog niet klaar met die nieuwe patieºnt?’) is er dan (te) weinig op gericht de co-assistent ook maar enigszins op zijn gemak te stellen.

Teleurstelling Soms valt het dan ook niet te vermijden dat de co-assistent een ogenblik diep teleurgesteld raakt, dat hij zich afvraagt of dit nu de werkelijkheid van de geneeskunde is waarnaar hij zolang heeft uitgekeken, dat hij door de bomen het bos niet meer ziet en het liefst met de studie zou willen ophouden. Iedereen heeft dit wel in meer-

378

S.A. Danner

dere of mindere mate meegemaakt. Het duurt doorgaans maar kort. De beste raad is: praat erover. In ieder geval met de mede-coassistenten, maar ook met de zaalarts of met de leiding van de verpleging, die immers ook talloze co’s heeft zien komen en gaan. Een wijze oudere hoofdverpleegkundige kan een grote troost vormen.

Gewenning Na een week of twee is dit gevoel van totale onmacht doorgaans verdwenen: de co heeft de praktische regels van de afdeling leren kennen, hij heeft ’eigen’ patieºnten opgenomen die hij dan ook goed kent, en hij kan bij een grote visite het beleid bij hen tegenover de supervisor of de hoogleraar verdedigen; ook heeft hij bij de zaalarts gezien hoe deze moeilijke gesprekken aanpakt. Vanaf dan doet hij gewoon zijn werk en gewoonlijk kan hij dan met volle teugen van het (leren) uitoefenen van de geneeskunde genieten.

48 Co-assistent en wetenschap J. van Gijn

Inleiding Zonder wetenschappelijk onderzoek staat de geneeskunde stil. Er zijn daarom voortdurend verse artsen nodig die de patieºntenzorg kunnen en willen combineren met wetenschappelijk onderzoek. Idealiter moet iedere arts die in de gezondheidszorg werkzaam is enige ervaring hebben met wetenschappelijke aspecten van het vak: ten eerste om in de praktijk goed en slecht onderzoek te kunnen onderscheiden, en ten tweede om gericht aan wetenschappelijk onderzoek te kunnen deelnemen. Vanwege het bijkomende motief ’carrie're maken’ wordt ten onrechte wel eens neerbuigend over onderzoek gedaan; het is in de eerste plaats nodig, en het is bovendien spannend. Welke mogelijkheden zijn er nu voor de co-assistent? Co-schappen vliegen voorbij. Een co-assistent heeft daarom beperkte mogelijkheden om aan wetenschappelijk onderzoek te doen. Van de types onderzoek die er zijn (kader) valt het prospectieve onderzoek daarom vrijwel bij voorbaat af. Een (keuze-)co-assistentschap duurt niet meer dan enkele weken, en zelfs de investering van enkele maanden opgespaarde studietijd is in de regel nauwelijks voldoende om een prospectief onderzoek op gang te brengen (goedkeuring door de ethische commissie alleen al neemt meestal maanden in beslag), laat staan om het te voltooien. Natuurlijk zijn er uitzonderingen denkbaar. Zo kan men gedurende enkele maanden bijhouden hoeveel patieºnten met chronische, onverklaarde pijnklachten voor het eerst een polikliniek voor neurologie bezoeken, in verhouding tot het totale aantal nieuwe patieºnten. De resultaten stromen vanzelf binnen, terwijl de ethische commissie er niet aan te pas hoeft te komen; er verandert immers niets aan de gebruikelijke zorg en de registratie kan anoniem geschieden. Anderzijds is onderzoek waarbij niet van de gebruikelijke gang van zaken wordt afgeweken meestal niet wereldschokkend, en zelfs moeilijk toepasbaar buiten de eigen instelling.

380

J. van Gijn

Soorten wetenschappelijk onderzoek casu|«stische mededeling dwarsdoorsnedeonderzoek retrospectief onderzoek ^ patieºnt-controleonderzoek ^ cohortonderzoek prospectief onderzoek ^ patieºnt-controleonderzoek ^ cohortonderzoek ^ interventieonderzoek (klinische trial). Naar Vandenbroucke en Hofman, 1999

Casu|«stische mededelingen Het schrijven van een casu|«stische mededeling is een voor de hand liggende activiteit voor de ambitieuze co-assistent. Er gaat immers geen stage voorbij of er doet zich wel een ’interessante patieºnt’ voor, met een aandoening, complicatie of andere bijzonderheid waarvan niet alleen de student, maar ook de assistent en de specialist het bestaan niet kenden. Toch blijft voorzichtigheid geboden. Een ziektegeschiedenis die leerzaam is voor de wekelijkse patieºntenbespreking van een afdeling vormt niet per de¢nitie wetenschappelijk nieuws. Dat geldt alleen wanneer een nieuw ziekteverschijnsel wordt gevonden of een (spectaculaire) nieuwe behandeling wordt toegepast. Zeldzaamheid is vanuit wetenschappelijk oogpunt oninteressant; elk specialistisch tijdschrift wordt overstroomd met zulke mededelingen en afwijzing is dan ook bijna onvermijdelijk. Een algemeen medisch tijdschrift is wat meer ontvankelijk voor didactische aspecten van casu|«stische mededelingen; niet alleen het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde neemt deze op maar ook The Lancet heeft er een wekelijkse rubriek voor. Voorwaarde is dan wel dat het verhaal voor meer dan e¤e¤n specialisme interessant is. Voorts moet de stijl vlot en helder zijn, iets wat talent, ervaring en inspanning vereist. Zonder intensieve bijstand van iemand die gewend is wetenschappelijk te publiceren zul je het dan ook niet redden. Een schools en zwoegerig artikel in de trant van ’case report

48 Co-assistent en wetenschap

381

and review of the literature’ heeft bitter weinig kans van slagen ^ behalve misschien in een tijdschrift dat door niemand wordt gelezen.

Wanneer is een casu|«stische mededeling kansrijk? ^ nieuwe behandeling ^ nieuw syndroom ^ leerzame ziektegeschiedenis ^ niet: toevallige samenloop van twee ziekten (bijna altijd zonder betekenis).

Dwarsdoorsnedeonderzoek Dit type onderzoek wordt uitgevoerd in een omschreven populatie, bijvoorbeeld bij alle studenten geneeskunde uit een bepaald studiejaar. Bovendien worden alle gegevens op (vrijwel) e¤e¤n ogenblik in de tijd verzameld. Die gegevens bestaan enerzijds uit een bepaald kenmerk of ziekteverschijnsel (bijv. gehoorverlies bij audiometrisch onderzoek), anderzijds uit het vaststellen van een (mogelijk) oorzakelijke factor (bijv. de frequentie van discobezoek in het verleden). Een ander voorbeeld is het verband tussen een bepaalde longfunctieproef en sigaretten roken. Of een gevonden verband ook werkelijk een oorzaak inhoudt kan men wel proberen te beredeneren, maar volgt niet rechtstreeks uit het onderzoek. Het onderscheid tussen werkelijke en schijnbare oorzaken is niet steeds gemakkelijk. Zo is het niet erg logisch om te denken dat het verband tussen gele vingers en een beperkte longfunctie betekent dat gele vingers de longen beschadigen; het roken van sigaretten vormt immers de gemeenschappelijke oorzaak. Daarentegen leek een onlangs gevonden verband tussen het gebruiken van statinen en een lage incidentie van dementie te wijzen op een beschermend effect van statinen op cognitieve functies. Een alternatieve verklaring is echter de gemeenschappelijks factor ’hoog opleidingsniveau’. Daarvan is bekend dat dit gepaard gaat met een verlaagde kans op dementie. Diezelfde factor kan er anderzijds heel goed toe leiden dat de hoogopgeleiden uit de bevolking relatief

382

J. van Gijn

goed ge|«nformeerd zijn over hypercholesterolemie en moderne geneesmiddelen daarvoor.

Retrospectief patieºnt-controleonderzoek Bij dit type onderzoek wordt niet uitgegaan van een algemene populatie, maar van patieºnten met een bepaalde ziekte (bijv. clear-cellcarcinoom van de vagina). Bij deze patieºnten, en bij een geselecteerde groep controlepersonen, wordt vervolgens gekeken naar blootstelling aan een bepaalde factor in het verleden (bijv. gebruik van dieºthylstilbestrol [DES] tijdens de zwangerschap, wegens dreigende miskraam). Het onderzoek vindt dus in het heden plaats en kijkt terug naar een bepaalde (mogelijk oorzakelijke) factor in het verleden; met andere woorden: er wordt van de ziekte naar de oorzaak geredeneerd. Ten onrechte wordt de term ’retrospectief’ dikwijls intu|«tief geassocieerd met minderwaardig onderzoek. Door middel van patieºntcontroleonderzoek zijn zeer belangrijke ontdekkingen gedaan. In het eerste en baanbrekende onderzoek over de DES-dochters ging het om slechts 8 patieºnten (7 moeders hadden DES gebruikt) en 32 controles (0 DES-gebruiksters). Andere beroemde voorbeelden zijn het verband tussen longkanker en roken, en tussen focomelie van pasgeborenen en gebruik van thalidomide in de zwangerschap (softenonbaby’s). Dit type onderzoek leent zich in beginsel voor uitvoering in beperkte tijd. Natuurlijk kleven er soms problemen aan het retrospectieve karakter van het onderzoek. Het voornaamste probleem is dat door overlijden selectieve uitval en vertekening kan zijn opgetreden (¢guur 48.1).

Retrospectief cohortonderzoek Bij het cohortonderzoek vormt de tijdsfactor een essentieel element van de opzet, anders dan bij het dwarsdoorsnedeonderzoek of het patieºnt-controleonderzoek. Een groep uit de algemene bevolking (of een groep patieºnten) met een bepaalde ziekte wordt door de tijd heen gevolgd, waarbij het optreden van ziekte (of het verloop van een ziekte) in verband gebracht kan worden met een bepaalde factor. Een bekend voorbeeld waarbij co-assistenten dikwijls worden

383


ingeschakeld, is het ’statusonderzoek’, waarbij de dossiers van patieºnten uit een bepaalde tijdsperiode worden opgezocht om te zien hoe het hen inmiddels is vergaan en of het beloop kan worden verklaard uit tevoren vastgelegde kenmerken. Figuur 48.1 Vertekening in een patieºnt-controleonderzoek, door selectieve uitval.

ziek

Alzheimer

sterfte tijd

patiënt

controle

Het voorbeeld gaat over het verband tussen roken en de ziekte van Alzheimer. De bovenste rij stelt zeven gezonde personen; vier van hen roken. Op de tweede rij blijken drie van de vier rokers ernstig ziek te worden (longkanker of levensbedreigende vaatziekte). Op de derde rij krijgen vijf van de zeven mensen de ziekte van Alzheimer, te weten dat drie van de vier rokers en twee van de drie nietrokers (m.a.w.: bij rokers komt de ziekte van Alzheimer vaker voor). Het bijzondere is nu dat van de vier rokers juist de drie die al ernstig ziek waren ook getroffen worden door de ziekte van Alzheimer, terwijl de gezonde roker ook daarvoor gespaard blijft. Kennelijk is er een verband (genetisch of anderszins) tussen de vatbaarheid voor longkanker en ernstige vaatziekten enerzijds en de vatbaarheid voor de ziekte van Alzheimer anderzijds. Vervolgens overlijden alle vier de zieken. Door een patieºnt-controleonderzoek onder de levenden uit te voeren vindt men dat patieºnten met de ziekte van Alzheimer veel minder vaak roken dan gezonde con-

384

J. van Gijn

troles (in het voorbeeld 0% tegen 50%). Daaruit zou men kunnen concluderen dat roken beschermt tegen de ziekte van Alzheimer, terwijl het omgekeerde het geval is (de getallen in het voorbeeld zijn ge¢ngeerd, maar de principes berusten op de werkelijkheid. (Uit: Ott A. Slooter AJ, Hofman A, et al. Smoking and risk of dementia and Alzheimer’s disease in a population-based cohort study: the Rotterdam Study. Lancet 1998; 351: 1840-3.) De valkuilen bij dit type onderzoek zijn talrijk. Een belangrijk probleem is dat sommige dossiers verwijderd kunnen zijn omdat er jarenlang geen contact meer met de patieºnt geweest is; de reden daarvan kan zijn dat het met de patieºnt heel goed gaat, of juist dat deze overleden is. In beide gevallen komt de patieºnt ten onrechte niet in het onderzoek terecht, en treedt vertekening op. Een ander mogelijk nadeel is dat het prognostische kenmerk waarvan men de waarde wil onderzoeken destijds niet in het dossier is genoteerd. Ook kunnen de bevindingen van een dergelijk onderzoek bij voorbaat triviaal zijn, bijvoorbeeld als men de lotgevallen van patieºnten na een bepaalde operatie wil nagaan; men kan immers nooit meer achterhalen hoe het gegaan zou zijn als de patieºnt een ander soort behandeling had gekregen.

Een artikel schrijven Hierover zijn boeken volgeschreven. We geven hier puntsgewijs een opsomming van belangrijke punten. Daarbij gaan we gemakshalve uit van een oorspronkelijk artikel: dat is immers de meest wezenlijke vorm van wetenschappelijke communicatie. De hoofdmoot van elk wetenschappelijk tijdschrift wordt gevormd door oorspronkelijke artikelen. Je moet je niet ontmoedigd voelen wanneer de eerste versie van je artikel van onder tot boven wordt volgekrast door je begeleiders. Daarna komen dikwijls weer nieuwe opmerkingen. Zeven versies is heel gewoon. Goed schrijven betekent nu eenmaal herschrijven, en niet zelden ook schrappen. Artikelen worden meestal opgebouwd volgens de IMREB-structuur ^ Inleiding, Methoden, Resultaten, Beschouwing ^ en gaan vergezeld van een samenvatting. Waar nodig kan ook een kort dankwoord worden opgenomen.


385

Samenvatting ^ Is de samenvatting te begrijpen zonder dat men eerst het hele artikel gelezen heeft? ^ Is de samenvatting volgens een vast stramien opgezet? Zo’n ’gestructureerde samenvatting’ is niet voor alle tijdschriften nodig. Inleiding ^ Is de vraagstelling van het onderzoek duidelijk geformuleerd? ^ Is de vraagstelling uit wetenschappelijk oogpunt interessant of uit klinisch oogpunt relevant? ^ Is de bestaande kennis over het onderwerp (voorgaand onderzoek) volledig en adequaat weergegeven? Patieºnten en methoden ^ Is de herkomst van patieºntengroepen (huisartspraktijk, algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis) duidelijk beschreven? Zijn deze verzameld uit gewone praktijkvoering of via een speciale oproep? Gaat het om achtereenvolgende patieºnten? Uit welke tijdsperiode? ^ Zijn de patieºntengroepen prospectief verzameld of achteraf bijeengezocht in een registratiesysteem? ^ Voldoet het onderzoek aan medisch-ethische eisen (verklaring van Helsinki)? ^ Zijn technische onderzoekmethoden duidelijk genoeg beschreven, zodat de lezer zich een volledige indruk kan vormen? Kunnen de experimenten desgewenst worden herhaald? ^ Zijn de statistische methoden duidelijk aangegeven en geschikt voor het doel? Resultaten ^ Zijn de verkregen resultaten op logische en samenhangende wijze beschreven? ^ Is het aantal tabellen en ¢guren voldoende (of te groot of te klein) om de belangrijkste gegevens uit het onderzoek aan de lezer voor te leggen? Je hoeft geen inzage te geven in je hele boekhouding. ^ Zijn de mogelijkheden voor illustraties voldoende benut? Kunnen, omgekeerd, sommige ¢guren (staafdiagrammen, taartdiagrammen) niet beter in een tabel worden omgezet?

386

J. van Gijn

^ Zijn de lotgevallen van alle patieºnten die in het onderzoek werden opgenomen ook daadwerkelijk verantwoord? Beschouwing ^ Zijn de sterke en vooral de zwakke punten van het onderzoek voldoende toegelicht? ^ Worden de resultaten echt in samenhang met de tot dan toe bestaande kennis besproken, of worden ze slechts herhaald? ^ Wordt het voorgaande onderzoek (van anderen) op juiste wijze besproken? ^ Worden de conclusies daadwerkelijk door de nieuwe feiten gedragen, of gaan ze verder? Dankwoord ^ Is, indien toepasselijk, de subsidiegever vermeld? ^ Goede manieren onderhouden de vriendschap. Dat geldt ook voor het in een danknoot vermelden van degenen die niet voldoen aan de eisen voor auteurschap, maar die je geholpen hebben bij het tot stand brengen van de publicatie die je nu aan het afronden bent. Dat kunnen bijvoorbeeld collega’s zijn die patieºnten voor je onderzoek hebben verwezen, of die hebben bijgedragen aan diagnostiek of behandeling, laboranten die overgewerkt hebben om je bepalingen te laten slagen, secretaresses die tot in de kleine uurtjes met je tabellen hebben geworsteld, het hoofd van de afdeling die niet rechtstreeks bij het onderzoek betrokken was maar wel de op e¤e¤n na laatste versie van je artikel heeft becommentarieerd.

Ten slotte Je wilt graag onderzoek doen, maar waarover moet het in ’s hemelsnaam gaan? Wel, als je tijdens de co-assistentschappen je ogen en oren wijd open zet, hoor je bij jezelf en bij anderen voortdurend vragen opkomen waarop het antwoord nog niet bekend is. En mocht je eigen fantasie even tekortschieten, dan helpt vaak een gesprek met een arts-assistent die aan een promotieonderzoek bezig is, of met diens begeleider. Van de vele vragen in een groot project schieten meestal nog wel een paar kruimels over. Tijdsberekeningen zijn vrijwel zonder uitzondering te optimistisch.


387

Als je de eerste schatting gemaakt hebt, vermenigvuldig deze tijd dan rustig met een factor 2 om in de buurt van de werkelijkheid te komen. Vergeet bij dit alles niet dat onderzoek doen vooral leuk is. Als je eenmaal de smaak te pakken hebt, laat het je niet meer los.

DEEL 9 De co-informatiegids 49 Aanbevolen literatuur 50 Literatuur zoeken 51 Internet voor de co-assistent 52 Medische organisaties en verenigingen 53 Beroepsuitoefening na het artsexamen

49 Aanbevolen literatuur Naslagwerken Diagnostisch Kompas Het Diagnostisch Kompas heeft als doel bij te dragen aan rationalisering van aanvullende diagnostiek. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van klinische probleemstellingen: uitgaande van ziekten en symptomen worden aan de hand van een vraag (die met behulp van diagnostiek moet worden beantwoord) en een zo exact mogelijke omschrijving/afbakening van de doelgroep, aanwijzingen gegeven voor een rationele keuze van aanvullende diagnostiek. CVZ, Amstelveen (wordt jaarlijks uitgegeven). Farmacotherapeutisch Kompas In het Farmacotherapeutisch Kompas worden de geneesmiddelen (en hun toepassing) besproken die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening mogen worden afgeleverd. De essentie van het Kompas is dat de geneesmiddelen zijn voorzien van voorschrijfadviezen op grond van farmacotherapeutische en/of economische overwegingen. CVZ, Amstelveen (wordt jaarlijks uitgegeven). Geneesmiddelen Repertorium Online Het Geneesmiddelen Repertorium is een overzicht van het door het College ter beoordeling van Geneesmiddelen geregistreerde informatieteksten van farmaceutische specialite¤s. www.geneesmiddelenrepertorium.org

Handige boeken toptien voor de co-assistent 1 Longmore M, Wilkinson I, To«ro«k E. Oxford handbook of clinical medicine. Oxford: Oxford University Press, 2002. 2 Serie probleemgeorieºnteerd denken in de geneeskunde: ^ M.J. Heineman. Probleemgeorieºnteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde, 2003. ^ S.T. Houweling, E.A.C. Beenakker, M.M. Levi, C.D.A. Steehouwer, R.O.B Gans. Probleemgeorieºnteerd denken in de interne geneeskunde, 2001.

Aanbevolen literatuur

391

^ J.J. Roord, J.A.A.M. van Diemen-Steenvoorde. Probleemgeorieºnteerd denken in de kindergeneeskunde, Utrecht: De Tijdstroom, 2002. 3 Meer J van der, Van ’t Laar A. Anamnese en lichamelijk onderzoek. Maarssen: Elsevier, 2001. 4 Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D. Differentieºle diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2003. 5 Collier J, Longmore M. Oxford handbook of clinical specialties. Oxford: Oxford University Press, 2003. 6 Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2003. 7 Lege artis. Vaardigheden in de geneeskunde (serie). Maarssen: Elsevier. 8 Geneeskundig jaarboek. Nijgh Periodieken (jaarlijks). 9 Sesam Atlas van de anatomie (Bewegingsapparaat/inwendige organen/zenuwstelsel en zintuigen). Baarn: HB uitgevers, 1998. 10 Coeºlho. Zakwoordenboek der geneeskunde. Maarssen: Elsevier, 1999.

Aanbevolen tijdschriften voor co-assistenten Om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen in de geneeskunde, is het goed regelmatig een medisch tijdschrift te lezen. De hierna genoemde tijdschriften komen dan in aanmerking. Steeds meer medische bibliotheken geven ook toegang tot full-text elektronische tijdschriften. Vaak kun je je opgeven voor een gratis e-mailservice, waardoor je elke week of maand de inhoudsopgave of samenvattingen van de (voor jou) meest relevante artikelen opgestuurd krijgt. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Dit tijdschrift verschijnt wekelijks. Met name de klinische les, de capita selecta en de rubrieken ’Voor de praktijk’ en ’Diagnose in beeld’ zijn informatief. Er is een speciale abonnementsprijs voor studenten en co-assistenten. www.ntvg.nl

392

Aanbevolen literatuur

NtVG Studenteneditie Deze editie verschijnt vier keer per jaar en is vrij verkrijgbaar voor studenten op alle medische faculteiten. De meeste artikelen zijn geschreven door geneeskundestudenten en co-assistenten. Hier ligt voor de co-assistent een mooie kans om eens een artikel te publiceren. www.ntvg-s.nl StudentBMJ StudentBMJ is een internationaal tijdschrift dat wordt samengesteld door geneeskundestudenten voor geneeskundestudenten in de hele wereld. Het tijdschrift besteedt veel aandacht aan de interesses van de geneeskundestudent en aan medisch onderwijs, en bevat wetenschappelijke artikelen. De studentBMJ wordt maandelijks uitgegeven. www.studentbmj.com Zeer de moeite waard en in elke medische bibliotheek te vinden British Medical Journal (www.bmj.com) JAMA (jama.ama-assn.org) Lancet (www.lancet.com) New England Journal of Medicine (content.nejm.org/)

Aanbevolen literatuur Shem S. The House of God. New York: Marek, 1978. Het zware leven van Amerikaanse co-assistenten in geuren en kleuren verteld. Een must voor iedereen die aan de co-schappen begint. Es A van. Anatomie van het gevoel: dagboek van een co-assistent. Utrecht: Van der Wees, 1999. Dagelijkse beslommeringen van een co-assistent. Nu twintig jaar geleden geschreven, maar nog steeds actueel. Ontving het Gouden Ezelsoor als best verkochte literaire debuut. Kruys E. Naar de tropen: dagboek van een co-assistent in Afrika. Utrecht: Van der Wees, 2000. De avonturen van een tropen-co.

50 Literatuur zoeken Van de verschillende bestaande databases van medische literatuur is Medline, naast Embase (met de nadruk op geneesmiddelen) en Cochrane (met reviews en overzichten van evidence-based medicine) de bekendste. PubMed is een zoekmachine waarin 15 miljoen publicaties opgenomen zijn. De eerste dateren uit de jaren vijftig van de vorige eeuw en de nieuwste artikelen van de belangrijkste tijdschriften worden tegenwoordig op het moment van verschijnen direct ingevoerd. Omdat er per jaar zeker 1 miljoen artikelen in 40.000 medisch-wetenschappelijke tijdschriften verschijnen, is een goede zoekstrategie geboden. De juiste vraag ^ wat zoek ik nu eigenlijk op? ^ is hierbij essentieel.

PubMed PubMed omvat Medline en nog een aantal kleinere bestanden waarvan PreMedline het belangrijkste is. PreMedline is een bestand van (heel recente) referenties die nog niet van trefwoorden zijn voorzien: in de titel staat ’Medline record in process’. Zoeken in PubMed Start PubMed op (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi). Er zijn verschillende manieren om in PubMed te zoeken, van eenvoudig tot zeer geavanceerd. ^ De eenvoudigste manier is intikken van woorden op de zoekbalk. ^ Het is beter speciale Browsers in de zijbalk te gebruiken. ^ Via Preview/index kun je afzonderlijke velden kiezen. Je kunt deze methoden ook combineren. De Clinical Queries (in de blauwe balk links) geven een eenvoudige en snelle methode om een klinische vraag op te zoeken. Als je deze vraag hebt gesteld kun je aangeven hoe je wilt zoeken en in welk soort artikelen je ge|«nteresseerd bent. Je kunt kiezen tussen sensitief (= ruim, waarbij relatief meer overbodig materiaal gevonden kan worden) en speci¢ek (= beperkt, met het risico goede artikelen te missen).

394

Literatuur zoeken

Zoektermen en zoekresultaten In alle PubMed-schermen is een zoekbalk aanwezig waarop een of meer zoektermen kunnen worden ingetypt. Bij het invoeren van de zoektermen neemt PubMed synoniemen en aanverwante termen automatisch mee in de zoekactie. PubMed probeert automatisch een reeks zoekwoorden te interpreteren als MeSH-trefwoorden. Dit zijn Medical Subject Headings (ongeveer 12 per artikel) die door de indexeerders aan de Medlinereferenties zijn toegevoegd. Aan de MeSH-Terms zijn in veel gevallen subheadings toegevoegd, waarmee een nadere speci¢catie wordt gegeven. Wanneer dit niet gewenst wordt, moeten de zoektermen tussen aanhalingstekens worden gezet. Door de zoekregel Limits aan te klikken kan het zoekresultaat worden beperkt tot een aantal criteria, zoals zoeken naar een review, een auteur of alleen artikelen die in het Engels zijn geschreven. Om werkelijk alles te vinden kun je gebruikmaken van ¢lters die gericht zoeken op een bepaald soort artikelen; zo zijn er ¢lters voor therapie, diagnose, etiologie en prognose. Als een zoekactie te weinig oplevert kun je een synoniem proberen of een OR-combinatie maken. Tussen sets en/of zoektermen kunnen verschillende soorten combinaties gemaakt worden: AND, OR en NOT (moeten in hoofdletters getypt worden). Zoekgeschiedenis Via History wordt het scherm met de zoekgeschiedenis opgeroepen: een opsomming van alle tot dan toe gevormde sets (afzonderlijke zoekacties). Dit scherm kan gebruikt worden voor het combineren van sets en voor het opnieuw oproepen van oude zoekacties. Gevonden abstracts na zoekopdracht De abstracts van de artikelen kunnen bekeken worden door op de naam van de auteur te klikken. De gevonden artikelen kunnen verschillend worden afgebeeld. Dat kun je selecteren in het vakje naast display. De kortste referentie is de optie brief, de langste citation. Om de referenties in een literatuurdatabase op te slaan is als display Medline vereist. Hierna kun je het artikel printen of opslaan als tekst¢le die in Word kan worden geopend. Je kunt ook de geselecteerde artikelen wegzetten op het Clipboard als je verschillende zoekacties uitvoert en alles in een keer wilt prin-

Literatuur zoeken

395

ten of opslaan. Aan de rechterkant van het scherm met de gevonden referenties staat Related Articles. Door hierop te klikken verschijnen meer referenties die met de gekozen referentie verband houden. Soms staat naast het abstract Books of LinkOut, waarin verwezen wordt naar respectievelijk een hoofdstuk uit een boek en websites of internetsites. Hulp bij zoeken in PubMed PubMed geeft goede ondersteuning tijdens het zoeken, o.a. via de opties Help, Overview en FAQ (Frequently Asked Questions). Een speciale PubMed-cursus kan worden gedownload vanaf www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html

51 Internet voor de co-assistent B. Reinacher en M. Tebbes Het gebruik van het internet als bron van medische informatie is niet meer weg te denken bij de huidige co-assistent. Het internet is handig bij de voorbereiding op een co-schap, voor informatie van een presentatie of om even snel iets op te zoeken. Het internet kan echter riskant zijn, omdat iedereen gegevens op het net kan zetten. Informatie kan dus onjuist of incompleet zijn. Anderzijds kunnen adreswijzigingen voorkomen en kan het gebeuren dat adressen tijdelijk niet geopend kunnen worden. In tabel 51.1 wordt een overzicht gegeven van de websites met medische informatie. Tabel 51.1 Websites met medische informatie sitenaam

internetadres

Algemene sites Co-Motions

www.co-motions.nl

DrOmedaris KNMG Gezondheidsnet

www.dromedaris.nl www.artsennet.nl www.gezondheidsnet.nl

MedWeb

www.medweb.nl

Ziekenhuis.nl Geneeskunde.com

www.ziekenhuis.nl www.geneeskunde.com

Medische Startpagina Artsen startpagina

www.medischestartpagina.nl artsen.pagina.nl

Internet voor de co-assistent

397

informatie Website gericht op co-assistenten. Hier kun je terecht om je ervaringen te delen of om je frustraties te uiten. Verder vind je hier interviews, forums, links, persoonlijke pagina’s, presentatie downloads en meer. Een zeer compleet overzicht van nuttige websites voor artsen. Artsennet is de internetsite van de KNMG. Hier vind je veel informatie, adviezen en tips over veelvoorkomende gezondheidsonderwerpen. In samenwerking met Nederlandse artsen is een handige almanak samengesteld. Platform voor artsen met o.a. overzicht van congressen, nieuws en links. Informatie over ziekenhuizen maar ook over ziektebeelden. Lijst van ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen. Alle adressen van ziekenhuizen en patieºntenverenigingen gemakkelijk en overzichtelijk op te zoeken. Handige antibioticagids. Portal (lijst met verwijzingen) naar veel medische informatie. Portal voor artsen.

398

B. Reinacher en M. Tebbes

Vervolg tabel 51.1 Websites met medische informatie sitenaam

internetadres

Merck Manual Virtual Hospital MD choice

www.merck.com/mrkshared/ mmanual/sections.jsp www.vh.org www.mdchoice.com/index.asp

Medical Student

www.medicalstudent.com

Flash Med Dokter.nl

www.£ash-med.com www.dokter.nl

MediBoek

www.mediboek.nl

Allergologie Pollen Informatie Centrum Allergy Report

www.lumc.nl/1070 www.theallergyreport.org

Anesthesiologie Virtueel Anesthesie

www.virtual-anaesthesia-textbook.com

Cardiologie ECG Learning Center

medlib.med.utah.edu/kw/ecg/ index.html CardioWeb www.cardioweb.co.uk/ecg/ ecgstartpage.html The Auscultation Assistant - www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html Systolic Murmurs ECG Library www.ecglibrary.com Nederlandse vereniging www.cardiologie.nl voor cardiologie Casu|«stiek Emergency Medicine Primary Care ER-simulator Surgical Patieºnt

www.embbs.com www.ersim.com meded.ucsd.edu/isp/1999/surgery/ index.html


399

informatie Medisch naslagwerk. Digitale medische bibliotheek met gezondheidsinformatie. Interactieve casu|«stiek, tevens gemakkelijke zoekmachine voor trefwoorden. Zeer veel links naar o.a. sites met patieºntensimulaties, PDA-resources en studieboeken. Test je kennis vlak voor je co-schap. Vind met behulp van de medische verwijzer de informatie die je zoekt. Prijsvergelijker van medische literatuur.

Informatie over pollen. Informatie over allergische ziekten.

Van pijn tot preoperatieve zorg.

ECG tutorial met een quiz om je kennis te testen. Cardiologie website met vele tutorials. Alle hartgeluiden hoorbaar op een rij. Vele registraties van afwijkende ECG’s.

Veel goede casu|«stiek. Interactief simulatiespel. Een simulatiepatieºnt met zeer uitgebreide mogelijkheden om tot een diagnose te komen.

400


Vervolg tabel 51.1 Websites met medische informatie sitenaam Farmacologie ConsuMed Antibiotica Handboek Antibiotica Gids Gynaecologie OB Gyneaco Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

internetadres www.consumed.nl www.geneeskunde.com/ antibiotica.html www.hopkins-abxguide.com

www.obgyn.net/medical.asp www.nvog.nl

Heelkunde Trauma.org Learn Surgery Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

www.trauma.org www.learnsurgery.com www.heelkunde.nl

Huisartsgeneeskunde Huisartsen.nl NHG-standaarden Electronisch Therapie Advies Systeem

www.huisartsen.nl nhg.artsennet.nl www.etas-online.nl

Interne geneeskunde Nefrology Channel Renal Pathology Tutorial Hematologieklapper Endocrine Surgeon EndocrineWeb Tumor Atlas

www.nephrologychannel.com ns.gamewood.net/rnet/renalpath/ tutorial.htm www.azvu.nl/hema/klapper/ www.endocrinesurgeon.co.uk/ endocrinology.html www.endocrineweb.com www.bioscience.org/atlases/ tumpath/tumpath.htm


401

informatie Online farmacotherapeutisch kompas. Overzicht van antibiotica en antibioticaprotocollen per vakgebied. Er kan op symptoom, pathogeen, antibioticum of trefwoord worden gezocht. Kijk bij practice tools voor plaatjes en video’s.

Database over traumatologie en interactieve casu|«stiek. Tutorials, casu|«stiek en quizzen.

Naast een zoekmachine voor huisartsen vind je hier vele links. Online advies over behandelingen.

Nefrologische aandoeningen worden hier uitvoerig besproken alsook de behandelingen. Tutorials van verschillende nefrologische aandoeningen met plaatjes. Verschillende hematologische aandoeningen nader belicht. Veel informatie over endocriene aandoeningen. Endocriene aandoeningen gerangschikt per orgaan. Alle tumoren, TNM-classi¢catie en radiologie- en histologieplaatjes.

402



internetadres

Association of Cancer Onli- www.acor.org ne Resources Oncolink www.oncolink.com Geriatrics and AgingClinical www.geriatricsandaging.ca www.sgim.org/clinexam.cfm Examination Research Group Kindergeneeskunde Pediatrics Children Medical Library Kindergeneeskundige Database Neonatologie Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen Klinische chemie Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

www.pediatrics.org www.childmedlib.org/topic.htm www.icondata.com/health/pedbase/ pedlynx.htm www.neonatology.org www.nvk.pedianet.nl

www.nvkc.nl

KNO Oto Rhino Laryngology/Ear www.orl.nl Nose Throat web Video Otoscopie www.rcsullivan.com KNO University Toronto icarus.med.utoronto.ca/carr/manual/ outline.html Ned. Vereniging voor KNO www.kno.nl heelkunde Medische microbiologie Virus Picturebook Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

www.tulane.edu/,dmsander/ Big_Virology/BVHomePage.html www.nvmm.nl


403

informatie Oncologie site met o.a. behandelingen, mailinglists en links. Veel informatie over de verschillende soorten van kanker en therapieeºn. Geriatrische aandoeningen. De evidence van het lichamelijk onderzoek.

Het tijdschrift. Ziektebeelden bij kinderen. Schematisch overzicht van de kinderziekten en de behandeling. Zeer veel handige links. Informatie en links.

Informatie over bepalingen in het lab met o.a. uitleg van bloedbeelden.

Informatieve site met veel plaatjes. Filmpjes, plaatjes en een quiz. KNO gerelateerde aandoeningen op een rij met plaatjes en uitleg. Naast informatie over de vereniging ook goed voorlichtingsmateriaal.

Een uitgebreid virusplaatjesboek. Naast informatie over de vereniging ook casu|«stiek.

404



internetadres

Medische Zoekmachines Pubmed MeDetective Diseases Searchengines Health on the Net

www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed www.mednets.com www.mic.ki.se/Diseases www.hon.ch

Medscape OMNI Free medical journals

www.medscape.com omni.ac.uk www.freemedicaljournals.com

Neurologie Nederlandse Vereniging voor Neurologie The Whole Brain Atlas

134.174.17.100/AANLIB/home.html

Oogheelkunde Eyesite Oogheelkunde Atlas of Ophthalmology

www.icoph.org. www.oogheelkunde.nl www.ophthalmologyatlas.com

Pathologie Pathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Plastische chirurgie Plastic Surgery Links Psychiatrie DSM-IV ICD-10 Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

www.neurologie.nl

erl.pathology.iupui.edu www.pathology.nl

www.mednets.com/plastics.htm

www.psychpage.com/learning/ library/counseling/dsm4.html www.who.int/whosis/icd10 www.psychotherapie.nl www.nvvp.net


405

informatie Zoekt in Medline zonder ¢lter. Medische zoekmachine. Zoekt op ziekten. Hier vind je o.a. een mediacenter met meer dan 1400 onderwerpen met bijbehorende plaatjes en ¢lmpjes. Medische zoekmachine. Organised Medical Networked Information. Deze site wil de gratis toegang tot medische tijdschriften bevorderen.

Informatie over neurologische ziekten en neurologische onderzoeken en links. Scans van verschillende aandoeningen aan de hersenen.

Eyesite Uitleg over verschillende oogheelkundige operaties. Uitgebreide site met veel plaatjes.

Duidelijk en fraai vormgegeven pathologieboek.

Uitgebreide informatie over plastische chirurgie.

Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders International Statistical Classi¢cation of Diseases Uitleg van verschillende psychotherapieeºn en links.

406



internetadres

Radiologie MRI-Info Radiology Info Chest X-Ray CT is us Nederlandse Vereniging voor Radiologen

www.mri.tju.edu www.radiologyinfo.com www.chestx-ray.com www.ctisus.org www.radiologen.nl

Radiotherapie Radiotherapie www.radiotherapy.com Radiology Info www.radiologyinfo.com www.nvro.nl Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie Reumatologie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

www.nvr.nl

Revalidatiegeneeskunde Revalidatie www.revalidatie.nl Nederlandse Vereniging van www.revalidatiegeneeskunde.nl Artsen voor Revalidatie- en Physische Geneeskunde Urologie Urologic Diseases Dictionary www.niddk.nih.gov/health/urolog/ pubs/udict/udict.htm Nederlandse Vereniging www.nvu.nl voor Urologie


407

informatie Alles over MRI. Informatie per onderzoek. Kijk bij education voor tutorials en plaatjes. CT tutorials.

Kijk bij VirtualSim voor casu|«stiek. Informatie per onderzoek.

Links naar andere reuma gerelateerde websites.

Informatie over revalidatie. Links naar sites en tijdschriften.

Een database van urologische aandoeningen. Links naar urologische sites en naar urologische digitale tijdschriften.

52 Medische organisaties en verenigingen Faculteitsverenigingen Amsterdam: MFAS Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 15 1105 AZ Amsterdam tel. 020-566 46 74 [email protected] www.mfas.net Amsterdam: MFVU Van der Boechorststraat 7 1081 BT Amsterdam Kamer BK-42 in de kelder van de Faculteit tel. 020-444 83 53 [email protected] www.mfvu.nl Maastricht: MFV Re£ex Universiteitssingel 40 k 0.635f 6229 ER Maastricht Postbus 1082 6201 BB Maastricht tel. 043-388 11 81 re£[email protected] re£ex.unimaas.nl Groningen: MFV Panacea A. Deusinglaan 1 9713 AV Groningen tel. 050-363 29 21 [email protected] www.panacea.nl

Utrecht: MSFU Samst Hamburgerstraat 27 3512 NP Utrecht tel. 030-232 82 98 [email protected] www.msfusams.nl Rotterdam: MFVR Dr. Molewaterplein 50 Kamer Cd 3.17/3.19 Postbus 1738 3000 DR Rotterdam tel. 010-408 77 07 [email protected]. www.mfvr.nl Nijmegen: MFVN Geert Grooteplein Noord 21 6525 EZ Nijmegen tel. 024-361 36 26 [email protected] www.mfvn.nl Leiden: MFLS Wassenaarseweg 62 (gebouw 7d) 2333 AL Leiden Postbus 9604 2300 RC Leiden tel. 071-527 65 31 m£s@m£s.nl www.m£s.nl

Medische organisaties en verenigingen

409

Nederlandse ziekenhuizen De adressen en telefoonnummers van alle Nederlandse ziekenhuizen zijn te vinden op de website www.ziekenhuis.nl, waar de ziekenhuizen per vestigingsplaats op alfabet zijn ge|«ndexeerd. In het onderstaande overzicht zijn alleen de adressen van de universitaire medische centra en academische ziekenhuizen opgenomen. Amsterdam Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam Amsterdam VU Medisch Centrum De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam Rotterdam Universitair Medisch Centrum Rotterdam Erasmus MC Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam Leiden Leids Universitair Medisch Centrum (UMC) Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden

Utrecht Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC) Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht Groningen Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen Nijmegen Universitair Medisch Centrum (UMC) St. Radboud Geert Grootepein-Zuid 10 6250 GA Nijmegen Maastricht Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) P. Debyelaan 25, 6229 HX Maastricht

LOCA Het Landelijk Overleg Co-Assistenten (LOCA is een overkoepelende belangenbehartigingsorganisatie waarin co-assistentvertegenwoordigers van alle acht Nederlandse medische faculteiten zitting hebben. Het LOCA wil de krachten bundelen om problemen die zich bij de verschillende medische faculteiten voordoen, op te lossen. Het wil de kwaliteit van het onderwijs in de postdoctorale fase

410


van de studie geneeskunde bevorderen, informatie uitwisselen over het postdoctorale onderwijs van de studie geneeskunde, en contacten leggen en onderhouden met verwante organisaties. Er is speciale aandacht voor de rechtspositie van de co-assistent (o.a. de invoering van een stageovereenkomst of de afsluiting van een arbeidsongeschiktheidsverzekering voor co-assistenten). Ook het verbeteren van de kwaliteit van de artsexamens, de attitudevorming en toetsing, het verkorten van de bestaande wachttijden voordat men aan de co-schappen mag beginnen en de ¢nancieºle positie van de co-assistent zijn onderwerpen waar het LOCA zich voor inzet. Daarnaast volgt deze organisatie de wijzigingen in de co-schappenprogramma’s en probeert daarin te sturen. Voorts wordt aandacht besteed aan bijvoorbeeld een slechte begeleiding van coassistenten, het vergelijken van cum-lauderegelingen. Voor vragen of ideeeºn kun je terecht bij je lokale vertegenwoordiger. LOCA, Geert Grooteplein Noord 21, 6525 EZ Nijmegen tel. 024-361 46 84; www.loca.nl

KNMG De artsenfederatie KNMG, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, zet zich samen met de beroepsverenigingen LAD (artsen in dienstverband), LHV (huisartsen), ORDE (medische specialisten), NVAB (bedrijfartsen) in voor de belangen van 30.000 huisartsen, medisch specialisten, bedrijfsartsen, artsen in dienstverband, studenten, agnio’s en co-assistenten. De taken van de KNMG raken dus ook de student. De KNMG geeft daarom ook voorlichting over onder meer beroepskeuze, vervolgopleidingen en emancipatievraagstukken aan studenten. De KNMG geeft een aantal publicaties uit die speci¢ek gericht zijn op studenten en co-assistenten, waaronder KNMG Info-studentenblad. Ook organiseert de KNMG regelmatig activiteiten voor studenten en coassistenten. Postadres: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Bezoekadres: Domus Medica, Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht tel. 030-282 39 11; fax 030-282 33 26 [email protected] www.knmg.nl of www.artsennet.nl


411

KNMG Studentenplatform Het KNMG Studentenplatform, opgericht in 1996, houdt zich bezig met beleidskwesties binnen de gezondheidszorg met als doel dit beleid te be|«nvloeden om zo de positie van de huidige en toekomstige student geneeskunde te verbeteren. In het platform zitten minimaal twee leden van elke medische faculteit. Omdat de leden van het KNMG Studentenplatform zitting hebben in verschillende commissies van de KNMG, telt de stem van het Studentenplatform mee in de besluitvorming over alle onderwerpen die binnen de federatie besproken worden. Op deze manier kan het Studentenplatform de stem van de student geneeskunde en co-assistent duidelijk laten gelden zowel binnen de federatie KNMG als in verschillende media, zoals in Medisch Contact, KNMG-info, en verschillende faculteits- en universiteitsbladen. Door middel van deze publicaties wil het platform discussies uitlokken om de mening van studenten en co-assistenten te peilen. Belangrijke onderwerpen die worden besproken in het Studentenplatform zijn de vergoeding van co-assistenten, de rechtspositie van de co-assistent, het bindend studieadvies, wetenschappelijk onderzoek in de medische opleiding en het imago van de zorg. [email protected] www.artsennet.nl/studentenplatform

Patieºntenverenigingen De Nederlandse patieºntenbeweging bestaat uit zo’n 350 patieºntenen consumentenorganisaties. De Nederlandse Patieºnten Consumenten Federatie (NPCF) Ruim 200 patieºntenorganisaties zijn rechtstreeks of via een samenwerkingsverband aangesloten bij de NPCF. Samen vertegenwoordigen zij twee miljoen leden. De NPCF wil de positie van patieºnten en consumenten in de gezondheidszorg versterken. Uitgangspunt daarbij is een vraaggestuurde zorg die gekoppeld moet zijn aan solidariteit, keuzevrijheid en behoud van de persoonlijke autonomie. Een overzicht van patieºntenorganisaties is te vinden op de website www.npcf.nl.

412


Tolkencentra De tolkencentra zijn onafhankelijke instellingen met als doel de communicatie tussen hulpverleners en buitenlanders beter te laten verlopen. Het gebruik van deze centra voor medische doeleinden is geheel kosteloos; zij zijn 24 uur per dag bereikbaar.

Stichting Tolkencentrum Noord-Holland Stichting Tolkencentrum Zuid-Holland Stichting Tolkencentrum Noord-/Oost-Nederland Stichting Tolkencentrum Zuid-Nederland Stichting Tolkencentrum Gelderland Stichting Tolkencentrum Utrecht

020-551 16 66 010-433 00 66 074-291 63 11 040-243 35 54 026-443 71 41 030-233 11 99

53 Beroepsuitoefening na het artsexamen De beweegredenen om de studie geneeskunde te gaan volgen zijn uiteenlopend. Onderzoek onder eerstejaars studenten geneeskunde laat zien dat de grootste voorkeur uitgaat naar de beroepen chirurg, internist, gynaecoloog, kinderarts en huisarts. Tijdens en vlak na de medische opleiding bestaat er een grote voorkeur voor de curatieve beroepsuitoefening. Slechts een klein deel van de pas afgestudeerde artsen geeft de voorkeur aan een niet-curatieve functie. In toenemende mate omvat de medische beroepsuitoefening naast de curatieve zorg ook niet-curatieve werkzaamheden. Ongeveer 64% van de artsen in Nederland werkt curatief, 26% is volledig niet-curatief werkzaam en ongeveer 10% werkt deels niet-curatief. Deze uitkomsten staan in schril contrast met de beroepsvoorkeur tijdens en kort na de studie geneeskunde. In het derde, maar vooral vanaf het vierde studiejaar gaan de meeste studenten zich afvragen wat ze zullen gaan doen na het artsexamen. Deze vraag beheerst het leven van menig co-assistent. Omdat de vele mogelijkheden lang niet altijd bekend zijn onder geneeskundestudenten, brengt de KNMG het boekje Mogelijkheden na het artsexamen uit. Ook verzorgt zij de workshop ’Co-assistent & Carrie're’, die de co-assistent helpt bij het maken van een bewuste keus voor een eventuele vervolgopleiding.

A Prikaccidenten De¢nitie Een prikaccident is een ongeluk waarbij de huid of een slijmvlies wordt doorboord met een voorwerp (bijv. een naald, een rondvliegende botsplinter) dat met bloed of een lichaamsvloeistof in contact is geweest of zou kunnen zijn. Ook bijtwonden door mensen worden beschouwd als een prikongeluk.

Stappenplan 1 Bij een wond: ^ de wond zo veel mogelijk laten bloeden ^ spoelen onder de kraan ^ desinfecteren met bijvoorbeeld chloorhexidine. 2 Bij bloedspatten in oog, mond of neus: ^ direct spoelen met kraanwater of fysiologisch zout ^ waarschuw mede-co’s en begeleider of het hoofd van de afdeling ^ informeer naar de HIV- of hepatitis-B-status van de patieºnt. 3 Indien de patieºnt HIV-positief is, of de HIV-status of de bron onbekend is: ^ bel de dienst ziekenhuishygieºne of de bedrijfsgeneeskundige dienst ^ bel buiten kantooruren de dienstdoende assistent interne geneeskunde ^ overleg direct over wel of geen profylaxe voor HIV en/of hepatitis-B. 4 Indien de patieºnt HIV-negatief is: ga naar het polilab en laat daar nulserum afnemen.

Prikaccidenten

417

De belangrijkste door bloedcontact overdraagbare infecties Hepatitis B (HBV) Kans op infectie na contact tot 40%. Als de patieºnt hepatitis-B-positief is en je bent onvoldoende gevaccineerd (vaccinatie H 10 jaar geleden en titer G 100 IU/l) ga dan binnen 48 uur naar de Eerste Hulp om immunoglobulinen te halen. Hepatitis C (HCV) Besmettingsrisico tot 10%. Voor hepatitis C bestaat nog geen effectieve preventieve behandeling. Aidsvirus (HIV) Besmettingsrisico ca. 0,3%. De kans op een infectie met HIV na een prikaccident wordt belangrijk verminderd als je, bij voorkeur binnen 2-8 uur na het incident, begint met een kuur HIV-remmers (PEP-kuur). Zet het geschatte risico op besmetting en het preventieve effect van een dergelijke behandeling af tegen de ongemakken (innemen, bijwerkingen) van de vier weken durende kuur. Dit zal in overleg met de aids-internist en de bedrijfsarts in korte tijd moeten worden besloten.

B Preventie van ziekenhuisinfecties Ziekenhuisinfecties zijn infecties die ontstaan in het ziekenhuis. Dit zijn dus alle infecties die niet aanwezig waren bij opname; zij hoeven niet altijd tijdens verblijf in het ziekenhuis tot uiting te komen, soms wordt de infectie pas na ontslag waargenomen.

Risicofactoren voor ziekenhuisinfecties ^ crowding (samenbrengen van veel zieken onder e¤e¤n dak): bevordert overdracht van infecties ^ overbrengen van micro-organismen van de ene patieºnt op de andere door ziekenhuismedewerkers ^ onderliggende aandoening ^ interferentie met de afweer van de patieºnt door onderzoek en behandeling.

Ongeveer 10% van de patieºnten die in het ziekenhuis aanwezig zijn heeft een ziekenhuisinfectie. Deze infecties vormen een groot probleem, omdat zij een verhoogde morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen. Meestal gaan zij gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en hogere kosten. Maatregelen ter preventie van ziekenhuisinfecties In ieder ziekenhuis dragen ziekenhuishygieºnisten en de infectiecommissie zorg voor de organisatie en implementatie van preventieve maatregelen en voorschriften. Deze zijn meestal vastgelegd in een handboek dat voor alle medewerkers beschikbaar dient te zijn. Men onderscheidt maatregelen die altijd genomen dienen te worden (algemene maatregelen) en speci¢eke, patieºntgebonden maatregelen (tabel B1). Handhygieºne Handen zijn altijd dragers van bacterieºn, zowel van lichaamseigen bacterieºn (de residente £ora) als van tijdelijke bacterieºn (de transiente £ora). Vooral de transieºnte bacterieºn zijn van belang: dit zijn de micro-organismen die gemakkelijk van de ene patieºnt naar de

Preventie van ziekenhuisinfecties

419

Tabel B1 Maatregelen voor infectiepreventie algemene maatregelen ^ persoonlijke hygieºne ^ handhygieºne: handenreiniging en -desinfectie ^ aseptisch handelen bij invasieve handelingen (bijv. inbrengen van katheters, wondverzorging, uitzuigen van de longen) ^ desinfectie en sterilisatie ^ vaccinatie van medewerkers speci¢eke maatregelen ^ bronisolatie van patieºnten met/verdacht van speci¢eke infecties, bijvoorbeeld patieºnten met tuberculose, besmettelijke darmziekten, vele virale infecties, patieºnten besmet met multiresistente micro-organismen zoals MRSA ^ beschermende isolatie van patieºnten met sterk verminderde weerstand, bijvoorbeeld na beenmergtransplantatie of bij uitgebreide brandwonden

andere worden overgedragen en kruisinfecties veroorzaken. Deze bacterieºn kunnen goed verwijderd worden door de handen te wassen met water en zeep of door ze in te wrijven met handalcohol. Het voordeel van alcohol is dat dit overal toegepast kan worden (je hoeft geen wastafel te zoeken) en sneller werkt. Handalcohol dient in alle ruimten waar patieºnten verblijven aanwezig te zijn. Het is vooral van belang erop te letten dat alle delen van de handen gereinigd/gedesinfecteerd worden. Handhygieºne dient toegepast te worden vo¤o¤r en na elk ’medisch’ contact met de patieºnt; het hoeft niet na zeer vluchtige (veelal sociale) contacten. Draag geen ringen, horloges of armbanden. Zichtbaar besmet Een eenvoudig principe is: wat zichtbaar bevuild is moet altijd vervangen worden! Dit geldt voor alle materialen waarop bloed (bloed is in principe altijd besmet en maakt duidelijk zichtbare vlekken) of andere lichaamsvloeistoffen terecht zijn gekomen: witte jas, handschoenen, medische en verpleegkundige materialen. Dit betekent niet dat wat niet zichtbaar vuil is ook niet besmet is.

420

Preventie van ziekenhuisinfecties

Hergebruik van materialen Steriele materialen voor eenmalig gebruik dienen slechts e¤e¤n keer gebruikt te worden. Dit klinkt als vanzelfsprekend, maar vergeet niet: het geldt ook voor een naald bij een mislukte venapunctie (neem een nieuwe voor een nieuwe poging) of een blaaskatheter. Bescherm jezelf en anderen Een goede vaccinatiestatus (volgens het Rijksvaccinatieprogramma + hepatitis B) is belangrijk voor jezelf, maar ook voor anderen: hepatitis-B-vaccinatie bijvoorbeeld beschermt jezelf, maar voorkomt ook dat je ongemerkt drager wordt van het hepatitis-B-virus en als een bron van infectie voor anderen dient. Na een stage in een buitenlands ziekenhuis meld je je bij de bedrijfsarts of de ziekenhuishygieºnist. Afhankelijk van waar je geweest bent en wat je daar gedaan hebt kan controle (middels een simpele neuskweek) op dragerschap van multiresistente micro-organismen (m.n. MRSA) nodig zijn.

C Ge|«soleerde verpleging Voor een beperkt aantal ziektebeelden zijn, naast de algemene voorschriften van de ziekenhuishygieºne, een aantal extra (isolatie)maatregelen vereist om verspreiding in het ziekenhuis te voorkomen. Volg de isolatiemaatregelen strikt op. Er zijn vier vormen van isolatie (met elk een eigen kleurcode).

Barrie'reverpleging (geel) Maatregelen om verspreiding van micro-organismen via contactoverdracht te voorkomen bij duidelijk gelokaliseerde problemen, zoals huid- en wondinfecties, diarree, herpes zoster, hepatitis A en B.

Standaardisolatie (blauw) Ter voorkoming van contacten aeºrogene overdracht van micro-organismen die ongevaarlijk zijn voor de gezonde mens, zoals niet goed af te dekken huid- en wondinfecties, infectieuze diarree bij een incontinente patieºnt, in£uenza, bepaalde vormen van pneumonie, meningitis en patieºnten uit buitenlandse ziekenhuizen (i.v.m. gevaar van multiresistente micro-organismen).

Strikte isolatie (rood) Bij zeer infectieuze micro-organismen, zoals gordelroos, Lassakoorts, pest, waterpokken, MRSA-pneumonie.

Beschermende isolatie (wit) Maatregelen ter bescherming van de patieºnt zelf tegen de omgeving, indien hij door ziekte en/of therapie een sterk verminderde weerstand heeft.

D Melding van infectieziekten De Infectieziektewet (1999) beoogt infectieziekten te signaleren zodat de overheid tijdig maatregelen kan nemen om de gezondheid van anderen te beschermen. De wet kent drie categorieeºn ziekten die bij de GGD gemeld moeten worden. Groep A en B worden door de vaststellende arts gemeld, groep C door het laboratorium.

Groep A (melding bij vermoeden diagnose; onmiddellijk) kinderverlamming (poliomyelitis)

Groep B (melding bij zekerheid van de diagnose; G 24 uur) bacillaire dysenterie kinkhoest botulisme mazelen buiktyfus meningokokkose cholera paratyfus A, B en C, difterie pest febris recurrens tuberculose hepatitis A virale hemorragische koorts hepatitis B vlektyfus hepatitis C acute voedselvergiftiging of voedselinfectie* hondsdolheid * Voor zover vastgesteld: bij een persoon, werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector, dan wel bij een persoon die beroepsmatig betrokken is bij de behandeling, verpleging of verzorging van andere personen, of door een arts bij twee of meer personen die binnen een tijdvak van 24 uur hetzelfde gegeten of gedronken hebben.

423

Melding van infectieziekten

Groep C (melding bij zekerheid van de diagnose; G 7 dagen; anoniem) brucellose gele koorts legionellose leptospirose (o.a. de ziekte van Weil) malaria

miltvuur (anthrax) ornithose/ psittacose Q-koorts rodehond trichinose

Meer informatie De complete tekst van de Infectieziektewet plus een toelichting is te lezen op de website van het ministerie van VWS: www.minvws.nl (documents/gzb/Artikel/infect.wet/pdf). De adressen van de GGD zijn te vinden op www.ggd.nl.

E Euthanasie Voor patieºnten die ondraaglijk en uitzichtloos lijden, is in Nederland de zorg rond het levenseinde vastgelegd in de wet. Als de patieºnt het uitdrukkelijk wenst, kan euthanasie het sluitstuk zijn van een ziekteproces waarin alle mogelijke vormen van (palliatieve) zorg zijn aangewend.

Nederlandse de¢nitie van euthanasie Levensbeeºindiging door een arts op verzoek van een patieºnt. Daaronder valt ook de hulp van de arts bij zelfdoding.

Wettelijk kader (Wet Levensbeeºindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, 2001) De arts is niet strafbaar indien hij heeft voldaan aan twee voorwaarden: 1 Hij moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen (Wet toetsing levensbeeºindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding). 2 Hij moet zijn handelen melden aan de gemeentelijke lijkschouwer (Wet op de lijkbezorging). In de nieuwe wet zijn andere verschijningsvormen van levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding nog steeds strafbaar.

Zorgvuldigheidseisen De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts: a. de overtuiging heeft gekregen dat sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patieºnt; b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patieºnt; c. de patieºnt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten; d. met de patieºnt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (de behandelopties);

Euthanasie

425

e. ten minste e¤e¤n andere, onafhankelijke arts (de consulent) heeft geraadpleegd, die de patieºnt heeft gezien en f. schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d; g. de levensbeeºindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Regionale toetsingscommissies Regionale toetsingscommissies beoordelen of een geval van levensbeeºindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding voldoet aan de zorgvuldigheidscriteria. Indien de commissie van oordeel is dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, is daarmee de zaak afgedaan. Alleen als dat niet het geval is wordt een zaak ter kennis gebracht van het Openbaar Ministerie. Uiteraard heeft het Openbaar Ministerie de bevoegdheid om bij een vermoeden van strafbare feiten zelf onderzoek in te stellen. Een toetsingscommissie bestaat uit een oneven aantal van ten minste drie leden. In elk geval maken deel uit van de commissie een jurist, tevens voorzitter, een medicus en een deskundige op het gebied van ethische of zingevingvraagstukken.

Minderjarigen Algemeen wordt aangenomen dat ook bij minderjarigen het oordeel des onderscheids aanwezig is om tot een verantwoord en weloverwogen verzoek om levensbeeºindiging te komen. Zestien- en zeventienjarigen kunnen in beginsel zelfstandig beslissen. Hun ouders moeten wel in de besluitvorming over de levensbeeºindiging of hulp bij zelfdoding worden betrokken. Bij twaalf- tot zestienjarigen is de instemming van ouders of voogd vereist. De arts moet ook bij het inwilligen van een verzoek van een minderjarige aan de hierboven genoemde zorgvuldigheidseisen voldoen.

Wilsverklaringen Euthanasieverklaringen worden beschouwd als overeenstemmend met de wil van de patieºnt. De verklaring heeft dezelfde status als een concreet verzoek om levensbeeºindiging. Zowel een mondeling

426

Euthanasie

als een schriftelijk verzoek legitimeert de arts het verzoek in te willigen. Hij is hiertoe nooit verplicht. Voorlichting aan de patieºnt en de bespreking met de patieºnt van een mogelijke redelijke andere oplossing is slechts mogelijk voor zover de communicatie met de patieºnt dat toelaat. En dat zal in bepaalde gevallen helemaal niet mogelijk zijn. Voor de praktijk is het belangrijk dat de inhoud van de verklaring, als het enigszins kan, tussen patieºnt en arts wordt besproken. Zo kan duidelijk worden wat de opsteller van de verklaring bedoelt en wat zijn precieze wensen zijn. De arts van zijn kant kan aan de patieºnt duidelijk maken wat de voorwaarden zijn voor inwilliging, op enig moment, van het schriftelijk verzoek om levensbeeºindiging.

Meer informatie De KNMG heeft veel gepubliceerd over euthanasie: www.knmg.nl. De Nederlandse Vereniging voor Euthanasie: www.nvve.nl. Het Ministerie van Justitie: www.minjust.nl. Het Ministerie van VWS: www.vws.nl.

F Orgaan- en weefseldonatie Algemene contra-indicaties orgaandonatie weefseldonatie sepsis voor overlijden, tenzij ade- sepsis bij overlijden, actieve sysquaat behandeld temische infecties maligniteiten, m.u.v. enkele primaire niet-gemetastaseerde hersentumoren

degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel van onbekende oorsprong

HIV +, of behorend tot risicogroep voor HIV-overdracht

HIV+, hepatitis B of C

onbekende doodsoorzaak

recente vaccinatie met verzwakt levend virus (G 4 weken)

onbekende identiteit

intoxicaties

anencefalie

leukemieeºn chemotherapie of immunosuppressiva indien toegediend binnen voorafgaande 3 maanden hemodilutie; indien wegens bloedverlies H 50% van het circulerend volume is vervangen door plasma of plasmavervangende preparaten binnen voorafgaande 48 uur onbekende doodsoorzaak, tenzij obductie volgt

428

Orgaan- en weefseldonatie

Algemene criteria Voor organen ^ hersendood met intacte circulatie of ^ voldoen aan de criteria voor nierdonatie na hartdood (non-heartbeating donoren); dit geldt met name voor patieºnten die overlijden bij aankomst in het ziekenhuis; acuut overlijden, al dan niet na een poging tot reanimatie; of spoedig verwachten te overlijden. De in situ preserverende handeling dient zo snel mogelijk gestart te worden. Overleg met de transplantatiecoo«rdinator. Voor weefsels Alle overledenen t/m de leeftijd van 80 jaar.

Leeftijdscriteria organen nieren G 75 jaar longen G 60 jaar lever 1 mnd ^ 70 jaar pancreas G 5 ^ 65 jaar hart G 65 jaar dunne darm G 50 jaar weefsels* hoornvliezen 2 t/m 80 jaar bot-/peesweefsel 17 t/m 55 jaar huid 20 t/m 80 jaar hartkleppen en grote arterieºle vaten ca. 1 t/m 65 jaar * Als de donor ongekoeld is, is transplantatie mogelijk tot 12 uur na overlijden; wordt de donor gekoeld, dan is transplantatie mogelijk tot 24 uur na overlijden.

Orgaan- en weefseldonatie

429

Procedure bij overlijden ^ Controleer de criteria en contra-indicaties voor donatie. ^ Raadpleeg het donorregister over de wilsbeschikking van de patieºnt via de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS, tel. 071579 57 95). Benodigde gegevens: van de patieºnt: naam, voorletter(s), geboortedatum, geslacht, adres; van de arts: BIG-registratienummer, naam en telefoonnummer waarnaar teruggebeld kan worden. ^ Indien van toepassing: vraag toestemming aan de nabestaanden. ^ Meld de donor aan bij de regionale transplantatiecoo«rdinator via Eurotransplant (tel. 071-579 57 95). ^ Vul het donatieformulier in. Raadpleeg bij twijfel de NTS: tel. 071-579 57 95 (24 uur/etmaal).

Meer informatie Raadpleeg het lokale protocol orgaan- en weefseldonatie. Eurotransplant heeft bij de donatie en verdeling van organen voor transplantatie een coo«rdinerende rol op internationaal niveau. www.eurotransplant.nl. www.transplantatiestichting.nl www.nierstichting.nl

G Wet op de lijkbezorging Doelstelling van de Wet op de lijkbezorging ^ voorkomen dat de ene mens de andere onopgemerkt kan doden; ^ voorkomen van onhygieºnische bezorging van lijken. De behandelend arts krijgt de bevoegdheid tot tekenen van verklaringen van , en dat gebeurt feitelijk in 95% van de 135.000 sterfgevallen per jaar in Nederland. Voor de overgebleven 5% van de sterfgevallen wordt deskundig onderzoek vereist door gemeentelijke lijkschouwers. Waarschijnlijk is er een onderrapportage van het aantal niet-natuurlijke doodsoorzaken. Betere diagnostiek met betrekking tot het overlijden lijkt geboden. ’Lijkschuwheid’ is wellicht een verklaring voor het volgende extreme voorbeeld: in een door de familie toegedekt lijk stak het mes nog in de borst, met daarnaast de verklaring van de arts ’natuurlijke dood’. Intoxicaties worden gemakkelijk gemist. Benzodiazepinen, coca|«ne, antidepressiva, mor¢ne, methadon, chloroform of CO zijn allemaal middelen die, accidenteel of bewust gekozen, dodelijk kunnen zijn. Een ander voorbeeld: een man van 41 jaar sterft plotseling in een ziekenhuis. Achteraf bleek de vulling van voorgeschreven capsules toxisch.

Wet op de lijkbezorging

431

De dood vaststellen Je kunt de volgende punten nagaan: ^ lichtstijve pupillen, afwezige corneare£exen, afnemende oogboldruk; ^ geen hartslag gedurende twee minuten, geen meetbare bloeddruk; ^ geen reactie op pijnprikkels (bijv. compressie van het nagelbed). Bij twijfel: ^ giet ijskoud water in het oor en kijk of er nystagmus optreedt; ^ EEG ter bevestiging van hersendood. Stel jezelf altijd de volgende vragen: ^ Is de persoon dood? ^ Wie is het? ^ Hoe lang is hij/zij reeds dood? ^ Waarom is hij/zij overleden? ^ Is er sprake van een natuurlijke of een niet-natuurlijke doodsoorzaak? Schakel bij twijfel van een van deze vragen de forensisch geneeskundiget in.

De¢nities Lijk:

het stoffelijk overschot van een overledene of doodgeborene. Ook een hersendood lichaam is een lijk. Doodgeboren: de na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken ter wereld gekomen menselijke vrucht die na de geboorte geen enkel teken van levensverrichting heeft vertoond (ademhaling, hartactie, spieractie). Lijkschouwing: een persoonlijk onderzoek door een arts waarbij wordt vastgesteld of de dood is ingetreden, en zo ja, wanneer en onder welke omstandigheden. Lijkschouwing geschiedt door de behandelend arts of door een gemeentelijk lijkschouwer (benoemd door Burgemeester en Wethouders).

432 Natuurlijke dood: Niet-natuurlijke dood:

Wet op de lijkbezorging ieder overlijden dat het gevolg is van uitsluitend een spontane ziekte en/of ouderdom. ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld. Categorieeºn van niet-natuurlijke dood: a. moord, doodslag, mishandeling de dood tot gevolg hebbend (en andere vormen van schuld of opzet) b. ongeval (al of niet met schuld) c. su|«cide d. hulp bij su|«cide e. euthanasie f. overlijden dat het gevolg is van (apert) onjuist ge|«ndiceerd, onjuist gedoseerd of technisch onjuist toegepast medisch, paramedisch of verpleegkundig handelen.

Voorbeelden ^ Voetganger aangereden door auto ^ contusio cerebri ^ bewusteloosheid ^ pneumonie ^ dood. De directe doodsoorzaak is pneumonie, maar de indirecte is de contusio cerebri, veroorzaakt door het ongeval. Wettelijk gezien betreft het derhalve een niet-natuurlijke dood. ^ Val van trap ^ collumfractuur ^ bedrust ^ decubitus ^ sepsis ^ dood. De directe oorzaak is sepsis, maar de indirecte is de collumfractuur ten gevolge van een val. Ook hier betreft het dus een nietnatuurlijke dood. NB Dit is een niet door alle artsen aanvaarde opvatting; je zou ook kunnen zeggen dat niet het struikelen (fysiek geweld) met collumfractuur als gevolg, maar osteoporosis en ouderdom de doodsoorzaak vormen. ^ Een dodelijke ritmestoornis direct na of tijdens en ten gevolge van een noodzakelijke lege artis uitgevoerde hartoperatie is een natuurlijke doodsoorzaak. ^ Een leukopenie met sepsis door een lege artis gedoseerde en gecontroleerde chemokuur is een natuurlijke doodsoorzaak.


433

Obductie (sectie of autopsie) In de praktijk zijn twee soorten van sectie te onderscheiden: de nietgerechtelijke en de gerechtelijke sectie. Dit onderscheid is van belang voor de procedure die gevolgd moet worden. Bij de niet-gerechtelijke sectie is toestemming nodig van de overledene (voor het overlijden) of van de naaste familieleden (na het overlijden). Wiegendood Vereist zijn de medische constatering dat het kind inderdaad is overleden, een zorgvuldige inspectie van het gehele kind (met een rectale temperatuurmeting) en een volledige anamnese. Op zich is wiegendood als een natuurlijke doodsoorzaak te beschouwen. Bij een plotseling en onverwacht overlijden van een kind is postmortaal onderzoek door de kinderarts en de (kinder-)patholoog zeer aan te bevelen. Doorgaans vinden ook de ouders dit zinvol. In ongeveer 10% van de gevallen komt daarbij alsnog een redelijke verklaring voor het plotseling en onverwacht overlijden aan het licht.

De formulieren Formulier A en B dienen door de behandelend arts te worden afgegeven. In gevallen van onzekerheid of vermoeden van niet-natuurlijke dood dient de behandelende geneeskundige zich te onthouden van het afgeven van verklaring A en dit direct aan de gemeentelijk lijkschouwer mee te delen. Bij tekenen of aanduidingen van een niet-natuurlijke dood mag het lijk niet vervoerd worden zonder justitieºle toestemming. Doodsbriefje A: Verklaring van overlijden ten behoeve van de burgerlijke stand Na het vaststellen van de dood dient een verklaring van overlijden ten behoeve van de ambtenaar van de burgerlijke stand te worden afgegeven, die op grond hiervan verlof tot begraven of verbranden geeft. Begraving of crematie dient niet eerder dan 36 uren na het overlijden en uiterlijk op de vijfde dag te geschieden.

434


Doodsbriefje B: Verklaring van overlijden ten behoeve van de statistiek Het formulier gaat in een gesloten enveloppe waaraan een strook is bevestigd die de identiteit van de overledene vermeldt, tegelijk met het doodsbriefje A naar de ambtenaar van de burgerlijke stand. Deze houdt de strook achter en zendt de enveloppe ongeopend door naar de medisch ambtenaar van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Van belang is dat de doodsoorzaak zo exact mogelijk wordt aangegeven. Bij natuurlijke dood dient zowel de ziekte die rechtstreeks de dood ten gevolge had als de ziekte(n) welke tot deze rechtstreekse doodsoorzaak hebben geleid, te worden vermeld.

Meer informatie De vereiste A- en B-formulieren zijn verkrijgbaar bij de Burgerlijke Stand. Het bulletin van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is telefonisch te bestellen (070-340 57 85).

H DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen De klinisch-genetische centra in Nederland hebben een werkverdeling gemaakt voor de analyse van de meeste erfelijke aandoeningen, om ondanks de zeldzaamheid van de meeste van deze ziekten toch expertise te kunnen opbouwen. Het patieºntenmateriaal dient rechtstreeks gestuurd te worden naar het laboratorium dat in de betreffende aandoening is gespecialiseerd. De indicaties per centrum en informatie over benodigd materiaal en maximale uitslagtermijn zijn te vinden op www.fdg.unimaas.nl/lod (LOD = landelijk overleg DNA-diagnostiek).

DNA-diagnostieklaboratoria Amsterdam Afdeling Klinische Genetica, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam; 020-566 51 10 Laboratorium voor DNA- en Eiwitdiagnostiek, Afdeling Klinische Genetica, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam; 020-444 82 78 Moleculaire Pathologie, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam; 020-512 27 54/27 62/27 50 Rotterdam Afdeling Klinische Genetica, Erasmus Universiteit Rotterdam, Dr. Molewaterplein 50, 3015 GE Rotterdam; 010-408 71 97 Leiden Sectie DNA-diagnostiek, Afdeling Humane en Klinische Genetica, Leids Universitair Medisch Centrum, Sylvius laboratorium, Wassenaarseweg 72, 2333 AL Leiden; 071-527 60 82 Utrecht Universitair Medisch Centrum Utrecht, Divisie Medische Genetica, Sectie DNA-diagnostiek, Huispost KC.04.084.2, Postbus 85090, 3508 AB Utrecht; 030-250 42 83/42 76

436

DNA-diagnostiek bij erfelijke aandoeningen

Groningen Afdeling DNA-diagnostiek, Vakgroep Medische Genetica, Rijksuniversiteit Groningen, Antonius Deusinglaan 4, 9713 AW Groningen; 050-363 31 90 Maastricht Afdeling DNA-diagnostiek, Stichting Klinische Genetica Zuid-Oost Nederland, Postbus 1475, 6201 BL Maastricht; 043-387 58 43 Nijmegen DNA-diagnostiek KGCN, Afdeling Antropogenetica, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen; 024-361 37 99

Bibliogra¢e Anamnese en lichamelijk onderzoek Haes JCJM de, Hoos AM, Van Everdingen JJE. Communiceren met patieºnten. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. Meer J van der, Van ’t Laar A. Anamnese en lichamelijk onderzoek. Maarssen: Elsevier, 2001. Sacket DL, et al. The rational clinical examination. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992; 267: 2638-44.

ECG Dubin D. Snelle interpretatie van ECG’s. Nederlandse bewerking: Klootwijk APJ. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 2003.

Longfunctieonderzoek Bosch JMM van den, Bottema BJAM, Lammers JWJ, Zaagsma J, red. Het pulmonaal formularium; 3e dr. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2001. West JB. Pulmonary pathophysiology ^ the essentials. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. West JB. Respiratory physiology ^ the essentials. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 2000.

Farmacologie Ufkes, JGR (red). Farmacotherapie op recept ^ een leidraad bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Van Zuiden, Alphen aan den Rijn, 2000.

Medische microbiologie Gillespie SH, Bamford KB. Medical microbiology and infection at a glance. Oxford: Blackwell, 2000. Mims C, et al. Medical Microbiology. London: Mosby, 1998.

438

Bibliogra¢e

Murray PR, et al. Medical microbiology. Missouri: Mosby Year Book, 1998. Thijs LG, et al, red. Acute geneeskunde, een probleemgerichte benadering in acute genees- en heelkundige situaties. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2001.

Radiologie Bloem JL, Roos A de, red. Leerboek Radiologie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2003. Burgener FA, Kormano M. Differential Diagnosis in Conventional Radiology; 2nd ed. New York: Mosby, 1999. Mettler FA. Essentials of Radiology. Philadelphia: Saunders, 1996. Ouellette H, Tetreault P. Clinical Radiology Made Ridiculously Simple. Miami: MedMaster, 2000.

Neurologie Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge, 2003.

KNO Huizing EH, Snow GB, red. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 1994.

Oogheelkunde Beek G van, Dekkers NWHM, Schiffelers H. Oogheelkunde. Utrecht: Bunge, 1994. James B, Chew C, Bron A. Zakboek Oogheelkunde. Nederlandse bewerking: Kuijpers RWAM, Vingerling JR. Maarssen: Elsevier, 2003. Stilma JS, Voorn ThB. Praktische oogheelkunde. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2002.

Bibliogra¢e

439

Orthopedie Verhaar JAN, et al, red. Orthopedie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2001.

Urologie Boon TA. Urologie. Utrecht: De Tijdstroom, 2001. Ypma AFGVM, Lock MTWT, Otten HW. Urologisch onderzoek in de algemene praktijk. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden, 1996.

Gynaecologie Heineman MJ, et al, red. Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2001. Lammes FB. Praktische gynaecologie. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000.

Dermatologie Rook A, Wilkinson DA, Ebling FJG. Textbook of Dermatology; 5th ed. Oxford/Edinburgh: Blackwell, 2004. Sillevis Smitt JH, red. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2003. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R, red. Dermatologie en venereologie. Maarssen: Reed Elsevier, 2003.

Kindergeneeskunde Berg H van den. Het onderzoek van het kind. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 1999. Brande JL van den, Heymans HSA, Monnens LAH, red. Kindergeneeskunde. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2000.

Psychiatrie American Psychiatric Association. DSM-IV Patieºntenzorg. Diagnostiek en classi¢catie van psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swets & Zeitlinger, 2001.

440

Bibliogra¢e

Hengeveld MW, Schudel WJ. Het psychiatrisch onderzoek. Utrecht: De Tijdstroom, 2003. Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp PMG. Handboek psychopathologie deel 1. Tweede druk. Houten/Zaventem: Bohn Sta£eu Van Loghum, 1994.

Chirurgie Blackbourne LH. Surgical recall. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkens, 2002. Keeman JN. Casu|«stische heelkunde in beeld. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen. Maarssen: Elsevier, 2001. Kramer WLM. Handleiding chirurgisch onderzoek. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 1995. Kunz MG. Kleine chirurgie; heelkunde in de huisartspraktijk. Maarssen: Reed Elsevier, 2003.

Anesthesie Booij LHDJ, et al, red. Perioperatieve zorg. Utrecht: Bunge, 1998. Hall GM, Robinson PM. How to survive in anaesthesia. London: BMJ Publishers, 2002. Rushman GB, Davies NJH, Cashman JN. Lee’s Synopsis of Anaesthesia. Oxford: Butterworth, 1999.

Spoedeisende medische assistentie Thijs LG. Acute geneeskunde, een probleemgerichte benadering in acute genees- en heelkundige situaties. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1999.

Huisartsgeneeskunde Keeman JN, Schade¤ E, Berden GFMG. Spoedeisende geneeskunde voor de huisarts. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000.. Lisdonk EH van de. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.. NHG-Standaarden voor de huisarts. Maarssen: Reed Elsevier, 2003.

Bibliogra¢e

441

Streefkerk NJ. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1995..

Co-assistent en wetenschap Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidencebased medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2003. Vandenbroucke JP, Hofman A, red. Grondslagen der epidemiologie. Maarssen: Reed Elsevier, 1999.

Gezondheidsrecht Leenen HJJ, red. Handboek gezondheidsrecht. Deel I en II. Houten: Bohn Sta£eu Van Loghum, 2000 en 2002.

Register a.brachialis 52, 341 a.carotis 355 a.dorsalis pedis 52 a.femoralis 52, 341, 355 a.poplitea 52 a.radialis 52, 340, 355 a.tibialis posterior 52 a.ulnaris 52, 52 aandacht 56 aansprakelijkheid 372 ABCD 356 abdomen 44 abstractievermogen 58 ^, verminderd 58 ACE-remmers 248, 252, 254 acellulair kinkhoestvaccin 334 acenocoumarol 296 achillespees 128 acidose 161 acromegalie 165 ACTH 163 Actinomyces israelii 173 acute lymfatische leukemie (ALL) 147 acute myelo|«de leukemie (AML) 147 ademfrequentie 132 ademhalingsfrequentie 37 ademstilstand 358 ademweg 358 ADH 150 adrenogenitaal syndroom 334 Advanced Trauma Life Support (ATLS) 356 advies 33

AF 159 affect 60 affectieve functies 60 afhankelijke persoonlijkheidsstoornis 63 agorafobie 60 agressie 34 alanineaminotransferase (ALAT) 158 ALAT 158 albumine 160 algemene conditie 132, 133 alkalische fosfatase (AF) 159 alkalose 161 ALL 147 Allen, proef van 52 Allgo«wer, hechting volgens 348 alogie 59 amblyopie 80 ametropie 78 aminoglycosiden 283 amitriptyline 266 AML 147 amlodipine 250 amoxicilline 260, 284 amoxicilline/clavulaanzuur 284 Amslerkaart 80 ANA 166 anafylactische shock 290 anamnese 20, 92, 437 ^, bij allochtonen 24 ^, bij kinderen 129 ^, dermatologisch 68 ^, seksuele 111, 115 ^, sociale 27

444 ^, speciele 21, 29 ^, vraagverheldering 25 ANCA 166 anemie 256 ^, analyse 145 ^, chronische ziekte 145 ^, ijzergebreks- 145 ^, medicatie 256 anesthesie 306, 440 ^, algehele 307, 308 ^, epidurale 309 ^, inhalatie 308 ^, inleiding 308 ^, peroperatieve zorg 307 ^, postoperatieve zorg 310 ^, regionale 307, 309 ^, uitleiding 308 anesthesiologie 398 ANF 166 angina pectoris 253 ^, medicatie 254 angiotensine-II-type-1-receptorantagonisten 248 anhedonie 60 aniongap 152, 161 aniseikonie 79 anisometropie 79 annulair 70 anosmie 84 anterieure spinale lijn 196 antero-posterieure opname 185 anthrax 423 anti-ACA 166 anti-dubbelstrengs-DNA 166 anti-intrinsic factor 167 anti-Jo1 166 anti-neutro¢ele cytoplasmatische antistoffen (ANCA) 166 anti-RNP 166

Register anti-Scl70 166 anti-SM 166 anti-SS-A 166 anti-SS-B 166 antibiotica 282, 400 antidepressiva 266 antidiuretisch hormoon (ADH) 150 antihypertensiva 248 antinucleaire antistoffen (ANA)/(ANF) 166 antipsychotica 267 ^, atypische 267 ^, klassieke 267 antisociale persoonlijkheidsstoornis 63 antistolling 295 ^, couperen 297 ^, gebruik 297 antitrombine III 296 aortaklep 40 apathie 61 Apgarscore 134, 314 applanatietonometrie 81 aPTT 149, 296 aritmieeºn supraventriculair 220 ^, ventriculair 220 arm 117 arterieºle afsluiting 5 p’s 53 arteriepunctie 340 artikel schrijven 384 arts-patieºntrelatie 20 ASA-classi¢catie 306 ASAT 158 Ascal 295, 297 aspartaataminotransferase (ASAT) 158 aspirine 297

Register aspirine/carbasalaatcalcium 295 astigmatisme 79 astma 233, 235, 257 ^, medicatie 258 ^, met reversibiliteit 237 ATLS 356 atriale tachycardie 222 atrium¢brillatie 223 atrium£utter 223 atro¢e 73 atypische lymfocyten 146 atypische verwekkers bij longontsteking 283 auto-antistoffen 167 automutilatie 62 autopsie 433 AV-blok ^, derdegraads 214, 226 ^, eerstegraads 214, 225 ^, tweedegraads 214, 225 AV-dissociatie 221 AV-knoop 214 AV-nodale tachycardie 222 Bu«rger 52 Babinski 101 bacterieºle meningitis 175 bacterieºle vaginose 179 bacterieºmie 183 bacteriologisch onderzoek 170 ^, anamnese 170 Bacteroides fragilis 173 bajonetstand 122 BAL 182 ballottement renal 50 ballottement van de patella 127 baring, tijdperken 312, 313, 314, 314

445 Barlow, test van 124 Barrettslijmvlies 262 barrie'reverpleging 421 basale temperatuurcurve (BTC) 317 beclomethason 258 beenlengte 123 benen 100 benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) 94 benzodiazepinen 264 beroepsgeheim 370 beroepsvoorkeur 413 Besenreiser 53 beslissingsprobleem 34 be'tablokkers 248, 253, 254 be'talactam-antibiotica 282 b-hemolytische streptokok groep A 173 b-hemolytische streptokok groep B 174 bevalling 312 bevriezing 346 bewegingsapparaat 116 bewegingsuitslagen 117 bewustzijn 56, 92, 95, 361 ^, gedaald 92, 95 bewustzijnsdaling 56 bewustzijnsvernauwing 56 bibliogra¢e 437 biceps brachii 100 BIG-register 372 biguaniden 277 bijnier 163 bijnierschorsinsuf¢cieºntie 163, 271 bilirubine 159 ^, direct 159 ^, totaal 159

446 biogra¢e 65 bisacodyl 262 blaas 50 blepharitis 79 bloeden urinebepalingen 144 bloeddruk 37, 132 ^, hoge 248 bloedgas 161 bloedspatten 416 bloedverlies 361 BMI 37 BMR 333, 333 body-mass index (BMI) 37 boeken toptien 390 boezem¢brilleren 252, 297 borborygmi 45 borderline persoonlijkheidsstoornis 63 borstvoeding 320 botulisme 422 bovenarmomtrek 329 bovenarmspieroppervlak 329 BPPD 94 bradycardie 220 bradyfrenie 59 brakenmedicatie 262 brandwonden 345 Braxton-Hicks-contracties 312 breedspectrum-antibiotica 171 bril van Frenzel 88 brommen 43 broncho-alveolaire lavage (BAL) 182 bronchusverwijder 235 brucellose 423 Brudzinski, teken van 96 Brudzinski, testen van, I en II 133 BTC 317

Register Buikoverzichtsfoto (X-BOZ) 191 buiktyfus 422 buikwand 46 bulbair 106 bulla 72 bundeltakblok 216, 226 bupivaca|«ne 309 C.burnettii 181 c.c. 78 CAD 344 calcitriol 153 calcium 152 ^, correctieformule 153 calciumantagonisten 248, 250, 254 Candida albicans 178 caput Medusae 44 cardiogene shock 290 cardiologie 398 carpaletunnelsyndroom 122 casu|«stische mededeling 380 cataract 81 catgut plain 350 cavum Douglasi 47, 49 CD4+-cellen 167 CD8+-cellen 168 cefalosporinen 283 celcilinders 158 centraal-veneuze druk (CVD) 37 chalazion 79 chemische letsels 346 chin lift 357, 359 chinolon 284 chirurgie 303, 440 Chl.pneumonia 181 Chlamydia pneumoniae 177 Chlamydia trachomatis 178

Register chloor 152 cholera 422 cholestasis 159 choroidea 76 chronische bronchitis 233, 237 chronische lymfatische leukemie (CLL) 147 chronische myelo|«de leukemie (CML) 147 cicatrix 73 cipro£oxacine 284 circulatie 359 circumscript 69 clapotage 45 claritromycine 260, 284 Clinical Queries 393 Clipboard 394 CLL 147 Clostridium dif¢cile 177 Clostridium perfringens 173, 183 CML 147 co-assistent, de perfecte 16 Co-fact 298 co-informatiegids 389 Co-Motions 396 co-schap 377 Cochrane 393 Cockroft, formule van 155 cognitieve functies 56 cohortonderzoek 382 Colles 351 Colles-fractuur 122 collo|«dale vloeistoffen 290 coma 96, 361 comedo 72 commensale £ora 170 commotio cerebri 362 communicatievaardigheden 28

447 complement 168 computertomogra¢e (CT) 192 conatieve functies 61 confabulaties 57 con£ict van plichten 371 con£icten 34 congenitale hypothyro|«die 334 coniotomie 357 consultatiebureaus 319 ConsuMed 400 contrast 192, 197 contusio cerebri 362 coo«rdinatie 99 COPD 257 ^, medicatie 258 cornea 76, 79 corpus ciliare 76 corpus luteum 315 corticostero|«den 270 ^, bijwerkingen 271 cortisol 163 Coumarinederivaten 296 creatinine 155 ^, klaring 155 crepitaties 42, 43 crescendo 40 Cryptococcus 175 ^, neoformans 174 CT 192, 406 ^, hersenen 198 ^, spiraal 192 CTG 313 CVD 37 cyanose 133 cyclo-oxygenase 295 cyste 72 decompensatio cordismedicatie 252

448 decompensatio cordis medicatie 254 DDAVP 297 decrescendo 40 de¤fense musculaire 46 defensief gedrag 33 De Graaf, follikel van 316 dehydratie 133 deltagolf 227 deltoideus 100 dementie 97 densopname 196 depersonalisatie 58 depressie 266 derealisatie 58 dermatologie 439 dermatologisch onderzoek 68 ^, anamnese 68 dermatomen 105 desmopressine 297 desorieºntatie in tijd, plaats, persoon 57 dexamethason 270 diabetesmedicatie 276 diadochokinese 99 diafaan 109 Diagnostisch Kompas 390 diarree 177 diclofenac 274 dieet eiwitbeperkt 301 ^, kaliumarm 302 ^, natriumbeperkt 302 ^, vezelrijk 301 difterie 422 digoxine 252, 253, 254 dioptrie 78 diuretica 248 Dix-Hallpike, proef van 87 DKTP 331

Register DNA-diagnostiek 435 ^, laboratoria 435 domperidon 262 Donati, hechting volgens 349 Donders, confrontatiemethode volgens 80 dood vaststellen 431 doodgeboren 431 doodsbriefje 433 doorsnijden 313 doorvragen 31 doptone 313 dorstproef 156 double bowel wall sign 194 dronkemansgang 101 DSM-IV 404 DSM-IV-classi¢catie, vijf assen 63 dubbelzien 80 Dubowitz en Dubowitz 329 duim 118 duizeligheid 94 dwanggedachten 59 dwanghandelingen 62 dwangmatige persoonlijkheidsstoornis 63 dwangvoorstellingen 58 dwarsdoorsnedeonderzoek 381 dyschromie 72 dysenterie 422 dysfore stemming 60 dyskeratose 72 E-hakenkaart 78 E.cloacae 173 E.coli 175 EAI 53 ECG 207, 437 ^, a£eidingen 207

449

Register ^, ijksignaal 208 ^, papiersnelheid 208 echolalie 61 echomimie 61 echopraxie 61 ectropion 79 ef£orescenties primair 70 ^, secundair 70 ef£orescentiessecundair 73 eiwitbeperking 298 eiwitten 298, 299 elektrische hartas 215 elektrocardiogram (ECG) 207 elektrolyten, dagelijkse behoefte 291 ELISA 172 elleboog 118, 121 Embase 393 emfyseem 233, 235, 238 emmetropie 78 emoties 34 EMV 96 en bouquet 70 enalapril 250, 254 encefalitis 176 endocarditis 176, 177 endocrinologie 162 endometrium 315 energiebalans 298 energiebehoefte 299 ^, en vochtbehoefte 323 energieopname 298 energieverbruik 298 enkel 118, 127 enkel-armindex (EAI) 53 Entamoeba histolytica 177 Enterobacter cloacae 172 Enterococcus faecalis 172

enterotoxine-producerende E.coli (ETEC) 177 entropion 79 eosino¢lie 146 epicondylitis lateralis 121 epicondylitis medialis 122 epididymis 108 ERV 230 erytheem 70, 72 erytrocytencilinders 158 erytromycine 286 escapecomplexen 221 escaperitme 221 Escherichia coli 172, 179 ETEC 177 Ethilon 350 eufore stemming 60 euthanasie 424 ^, verklaringen 425 evenwicht 93 evenwichtsorgaan 87 evidence-based medicine 441 excoriatie 73 exploratie 56 exploreren 30 exposure 362 exsudaat 168 extensor carpi 100 extensor digiti longus 100 extensor digitorum 100 extrapiramidaal 106 F-golven 223 faculteitsverenigingen 408 farmacologie 400, 437 Farmacotherapeutisch Kompas 390 feneticilline 284 fenprocoumon 296

450 fenylketonurie 334 ferrofumaraat 256 FEV1 231, 233, 234 FEV1/FVC 231, 233 ¢ssuur 73 £esvoeding 320 £exor carpi 100 £exor digitorum 100 £uisterspraak 87 £uor 178 £uoresce|«ne 79 £uoridesuppletie 321 £uttergolven 223 £uvoxamine 266 £uxus post partum 314 FNA-preparaat 242 fobie 60 Foley 344 folliculaire fase 315 follikel 316 follikelstimulerend hormoon (FSH) 316 formule van Cockroft 155 formulier A 433 formulier B 433 fosfaat 154 fracturen, beleid bij 351 Fraxiparine 296 FRC 230 Friedrich-periode 347 frostbite 346 frozen shoulder 121 FSH 164, 316 funduscopie 81 fundushoogte 314 furosemide 254 FVC 230, 231, 233 GAF-schaal 65

Register Galleazzi, test van 123 gammaglutamyltransferase (GT) 159 gastro-enteritis 178 gastrocnemicus 100 GCS 354, 361 gedachtestops 59 gegeneraliseerd 69 geheugen 57 ge|«soleerde verpleging 421 gele koorts 423 geleidingsstoornissen 220, 224 gemeentelijke lijkschouwers 430 Geneesmiddelen Repertorium 390 genitalia, mannelijk 107 gentamycine 284 Gesell 330 geslachtshormoon-bindend globuline (SHBG) 164 gesloten vragen 29 gevaarscriterium 372 gezichtsscherpte 78 gezichtsveld 80 gezinsproblemen 64 gezondheidsrecht 366, 441 GFR 155 Giardia lamblia 177 gipsen 351 Glasgow Coma Scale (GCS) 354 glasvocht 76 glaucoom 81 glimepiride 280 Global Assessment of Functioning Scale (GAF-schaal) 65 glomerulaire ¢ltratiesnelheid (GFR) 155 glucagon 276 gnostische sensibiliteit 103

Register GnRH 316 golferselleboog 122 gonadoreline (GnRH) 316 goniometer 117 Gram-kleuring 171 ^, negatief 171 ^, positief 171 groei en ontwikkeling 324 groeicurven 324 groeidiagramjongens 0-15 maanden 325 groeidiagramjongens 1-21 jaar 327 groeidiagrammeisjes 0-15 maanden 326 groeidiagrammeisjes 1-21 jaar 328 groeihormoon 164 groeihormoonde¢cieºntie 165 groeispurt 331 GT, g- 159 Gumprecht-schollen 147 gynaecologie 312, 400, 439 gynaecologisch onderzoek 110, 111 ^, anamnese 110 H.in£uenzae 175, 181, 181 Haemophilus in£uenzae 173 hallucinaties 58 haloperidol 268 hals 90 halsdriehoek achterste 39 ^, voorste 38 hammerhead 17 hamstrings 100 handgreep van Ku«stner 314 handhygieºne 418 hang yourself 33

451 hartinfarct 217, 297 ^, locatie 217 ^, risicopro¢el 248 hartmassage 359, 360 hartmedicatie 252 hartritme 211 harttonen 40, 40 HBV 417 HCV 417 hechten 348 hechtmateriaal 350 heelkunde 400 heesheid 98 Helicobacter pylori 260 hematocriet 145 hematoke'le 109 hemoglobine 145 heparine 296 hepatitis A 422 hepatitis B (HBV) 417 hepatitis B 422 hepatitis C (HCV) 417 hepatitis C 422 hepatitis-B-vaccinatie 420 herbelevingen 58 hernia inguinalis 109 hernia nuclei pulposi (HNP) 104 hernia 106 herpetiform 70 hersenscan (CT hersenen) 198 hersentraumata 362 hersenzenuwen 77, 98 hersenzenuwre£exen 95 heup 118, 123 Hib 333 Hippocrates, eed van 17 His, bundel van 226 HIT 148

452 HIV 417 ^, onderzoek 369 ^, profylaxe 416 HNP 104 Hodge, vlakken van 312 Hoffmann-Tro«mner 102 hondsdolheid 422 hoofdklacht 20, 21, 25 hoofdpijn 93 hoornvliezen 428 hordeolum 79 Horner-syndroom 98 huidafwijkingen 71 huidplooimeting 329 huisartsgeneeskunde 400, 440 hulpvraag 21 ^, verheldering 29 HUS 148 hyalinecilinders 158 hydrochloorthiazide 250 hydrocortison-equivalenten 270 hydroke'le 109 hypercalcieºmie 154 hyperkalieºmie 152, 295 ^, behandeling 295 ^, oorzaken 295 hypermenorroe 110 hypermetropie 78 hypernatrieºmie 150, 293 ^, behandeling 293 ^, oorzaken 293 hyperparathyro|«die, primair 154 hyperparathyro|«die, secundair 153 hyperprolactinemie 166 hypersegmentatie granulocyten 146 hypertenaciteit 57

Register hypertensie 248 hypertensiemedicatie 250 hyperthyro|«die 162 hypertro¢e 218 hypertympane gebieden 42 hypervigiliteit 56 hypnoticum 308 hypocalcieºmie 153 hypofarynx 89 hypofyse 162, 163, 164, 316 hypogonadisme 164 hypokalieºmie 151, 294 ^, behandeling 294 ^, oorzaken 294 hypomagnesieºmie 153 hypomenorroe 110 hyponatrieºmie 150, 291 ^, diagnostiek 292 ^, oorzaken 291 hyponatrieºmiebehandeling 292 hypotenaciteit 57 hypothalamus 316 hypothyro|«die 162 hypotympane gebieden 42 hypovigiliteit 56 hypovolemische shock 289 IC 230 icterus 160 ictus cordis 40 IGF-1 164 IgG 172 IgM 172 interne geneeskunde 400 immunoglobulinen 167 immunologisch onderzoek 166 impingement-syndroom 120 IMREB-structuur 384 indicaties 228

Register inentingsschema 334 infecties door bloedcontact overdraagbaar 417 infectieziekten groep A 422 ^, groep B 422 ^, groep C 423 ^, melding 422 informatie-adviesgesprek 31 informed consent 368 infuus 336 ^, beleid 288 ^, dikte van de canule 336 ^, inbrengen 337 ^, systeem 337 inhalatie-anesthesie 308 inhalatie-sympathicomimetica 257 inhalatiestero|«den 257 inhibine 164, 317 innervatie van het oog 77 INR 296 insnijden 313 Inspectie voor de Gezondheidszorg 434 insuline 276 intelligentie 58 internet 396 intrekkingen 42 intubatie 357 ipratropium 258 iris 76 IRV 230 isosorbidedinitraat 254 iter 243 IVC 230 jaw-thrust 357, 359 Ko«bner-fenomeen 73

453 K.oxytoca 172 kaarsvetfenomeen 73 kalium 151 Kass, criteria van 180 Katheter a' demeure (CAD) 344 kelo|«d 73 Kernig, teken van 95 Kernig, test van 133 kindergeneeskunde 319, 402, 439 kinkhoest 422 klachtencommissie 373 klachtrecht 372 Klebsiella pneumoniae 172 klinische chemie 149, 402 klompvoet 128 kloptest 53 knie 118, 124 ^, vocht in 126 knie-hielproef 100 KNMG 396, 410, 413 ^, Studentenplatform 411 KNO 402, 438 KNO-onderzoek 83 koolhydraten 298 koorddansersgang 101 kristallo|«de vloeistoffen 290 kruisband, achterste 125 kruisband, voorste 124 kuitknijptest 128 kunstmatige ademhaling 359 kyfose 119 laag-moleculairgewicht-heparine 296 labetalol 249, 250 Lachman-test 124 lactulose 262 LAD 410

454 Landelijk Overleg Co-Assistenten (LOCA) 409 Landoltkaart 78 lanugo 329 laryngoscopie 89 larynx 89 Lase'gue, proef van 106 Latijnse termen 245 LBTB 226 Legionella pneumophilia 181 legionellose 423 lenssterkte 78 lenticulair 70 leptospirose 423 lethargie 61 leukemie 147 leukocyten 146 ^, cilinders 158 ^, differentiatie 146 lever 45, 46 levercelverval 158 leverchemie 158 leverfunctie 159 leverstuwing 159 Leydig-cellen 164 LH 164, 316 LHV 410 lichaampjes van Doehle 146 lichaamslengte 324 lichamelijk onderzoek 132, 363, 437 ^, abdomen 44 ^, algemeen internistisch/chirurgisch 36 ^, algemene indruk 36 ^, blaas 50 ^, circulatie 52, 53 ^, dermatologisch 68 ^, gynaecologisch 110

Register ^, hals 38 ^, hart 40 ^, hoofd 38 ^, kinderen en neonaten 129 ^, KNO 83 ^, lever 45, 46 ^, lieskanaal 51 ^, liesstreek 51 ^, longen 42 ^, mamma 43 ^, milt 46, 47 ^, nieren 49 ^, oogheelkundig 76 ^, orthopedisch 116 ^, pasgeborene 314 ^, prematuriteit 329 ^, prostaat 47, 48 ^, psychiatrisch 56 ^, thorax 40 ^, urologisch 107 ^, venereologisch 74 licheni¢catie 73 lichtre£ex 79, 86 lidoca|«ne 309 liesbreuk 51 ^, lateraal 51 ^, mediaal 51 lieskanaal 51 liesstreek 51 ligament van Poupart 51 lijk 431 lijkschouwing 431 linker bundeltakblok (LBTB) 226 linkerasdeviatie 216 linkeratriumhypertro¢e 218 linkerventrikelhypertro¢e (LVH) 219 linksverschuiving 146

Register liquor, onderzoek van 175 lisdiureticum 252, 254 Listeria monocytogenes 174 literatuur 390, 392 ^, zoeken 393 LOCA 409 long 42 ^, bijgeluiden 43 ^, capaciteit 230 ^, functielaborant 228 ^, functieobstructie 238 ^, functieonderzoek 228, 437 ^, functierestrictie 238 ^, medicatie 257 ^, volumes 229 looppatroon 101 loops 115 lordose 119 losartan 250 luchtweg obstructie 356 ^, reversibiliteit 234 lui oog 80 lute|«niserend hormoon (LH) 316 luteale fase 315 LVH 219 lymfklierzwellingen 44 M.catarrhalis 181 m.iliopsoas 45 m.masseter 39 M.pneumoniae 181 m.sphincter ani 47 m.sternocleidomastoideus 38 M.tuberculosis 181, 181 MacBurney 46 macroliden 283 macula 72, 76 malaria 423

455 mamma 43 mannelijke genitalia 107 MAO-remmers 267 Marcoumar 296 Mayo-tube 357 mazelen 422 MCV 145 Mean Corpuscular Volume (MCV) 145 mechanische letsels 346 medische organisaties 408 medische verenigingen 408 Medline 393 Meibom, klieren van 76 Meibom, talgklier van 79 membraan van Shrapnell 85, 86 meningeale prikkeling 133 meningitis 174 meningokokkose 422 menisci 127 menorragie 110 menstruatie 315 ^, patroon 110 menstruele cyclus 315 Mersilene 350 MeSH-trefwoorden 394 metabole acidose 161 metabole alkalose 151, 161 metacommunicatie 35 metformine 277, 280 metoprolol 250, 254 metrorragie 110 MFAS 408 MFLS 408 MFV Panacea 408 MFV Re£ex 408 MFVN 408 MFVR 408 MFVU 408

456 microbiologie 437 midstroom-urine 179 miliair 70 milt 46, 47 miltvuur 423 minderjarigen 369 Mini Mental State Examination (MMSE) 97 Minrin 297 mitralisklep 40 mixtard 276 MMSE 97 Mobitz type I 225 moclobemide 266 mond- en keelholte 88 mond-op-mondbeademing 359 Mondor 46 monocryl 350 monsterafname 170 Moraxella catarrhalis 173 mor¢ne 272 morfodysforie 58 motoriek 93, 99 motorisch blok 309 motorisch neuron, centraal 99 motorisch neuron, perifeer 99 mouches volantes 82 MSFU Samst 408 mutisme 61 mydriasis 81 myocardinfarct 219 myocardischemie 219 myoglobine 157 myopie 78 n.abducens 77, 98 n.facialis 77, 98 n.glossopharyngeus 98 N.hypoglossus 98

Register n.laryngeus recurrens 98 N.meningitidis 175, 175 n.oculomotorius 77, 98 n.olfactorius 98 n.ophthalmicus 77 n.opticus 77, 98 N.stato-acusticus 98 n.trigeminus 77, 98 n.trochlearis 77, 98 n.vagus 98 n.vestibulo-cochlearis 98 Na+ in urine 292 NaCl 291 nageboortetijdperk 314 naloxon 273 narcistische persoonlijkheidsstoornis 63 naslagwerken 390 natrium 149 natuurlijk overlijden 430 natuurlijke dood 432 navelstreng 314 Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 380, 391 Nederlandse Patieºnten Consumenten Federatie (NPCF) 411 Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) 429 Neisseria gonorrhoeae 178 Neisseria meningitidis (meningokok) 174 nekstijfheid 95 neologismen 59 neonaat onderzoek 134 neonatale screening 334 neonatologie 402 neurologie 404, 438 neus 83 neusbijholten 84

Register nieren 49 nierfunctie 155 nierinsuf¢cieºntie 155 niet-natuurlijke dood 432 nifedipine 254 Nikolsky-fenomeen 73 nitraattolerantie 253 nitraten 253 nitrazepam 264 nodulus 72 nodus 72 NPCF 411 NSAID’s 273 NTS 429 nulstand van gewricht 117 nummulair 70 NVAB 410 nystagmus 87 obductie 433 obstipatiemedicatie 262 obstructie, luchtweg- 233, 234 oedeem 38 oestrogenen 316 oftalmoscoop 79 olanzapine 268 oligomenorroe 110 omeprazol 260 omloop 303 Oncologie 403 ondansetron 262 onderhandelen 34 ondervoeding 298, 300 ^, bij kinderen 323 onderzoek 50, 51, 74, 76, 83, 98, 107, 110, 116, 129, 170, 379 ^, bacteriologisch 170 ^, bij kinderen en neonaten 129 ^, blaas 50

457 ^, gynaecologisch 110 ^, hersenzenuwen 98 ^, KNO 83 ^, lieskanaal 51 ^, liesstreek 51 ^, oogheelkundig 76 ^, orthopedisch 116 ^, urologisch 107 ^, venereologisch 74 ^, wetenschappelijk 379 ongevalspatieºnt 356 onthechting 60 ontslagbrief 140 ontsluitingstijdperk 312 ontwikkeling van kinderen, mijlpalen 330 ontwikkelingsachterstand 331 oogboldruk 81 oogheelkunde 404, 438 oogheelkundig onderzoek 76 ^, anamnese 78 oordeels- en kritiekstoornissen 57 oordeelsvermogen 57 operatie 303 ^, kamer 303 Opiumwetrecept 244 opvolgmelk 321 orale antidiabetica 277 ORDE 410 orgaandonatie 427 ^, leeftijdscriteria 428 orieºntatie 57 ornithose 423 orthopedie 439 orthopedisch onderzoek 116 Ortolani, test van 124 os naviculare 122 os scaphoideum 122

458 OS 78 otoscopie 85 ovarieºle cycli 315 ovarium 316 overleggen 34 overlijden 429 overmacht 371 ovulatie 316 oxazepam 264 oxytocine 314 P-QRS-T-complex 209 P-top 210, 213, 295 ^, bifasisch 218 P.aeruginosa 181 P.vulgaris 172 PAC 222 painful arc 120 papel 72 papil 76 paracetamol 273 parano|«de persoonlijkheidsstoornis 62 parasympathicolyticum 258, 308 parasympathicus 77 parathormoon (PTH) 153 paratyfus A 422 paratyfus B 422 paratyfus C 422 parotis 39 Pasteurella multocida 173 pathologische Q’s 216, 219, 227 patieºnt-controleonderzoek 382 patieºntenverenigingen 411 patient-controlled analgesia (PCA) 311 pauzes nemen 375 PCA 311

Register PDA 399 peau d’orange 43 PEF 231, 233 penicillinase 282 penicillinen 282 penis 107 PEP-kuur 417 percentiellijn 324 percuteren 42 perifere circulatie arterieel 52 perifere circulatie veneus 53 perifere zenuwen 105 peroneus super¢cialis 100 peroperatieve zorg 307 persdrang 313 persen 313 persoonlijkheid 62 persoonlijkheidsstoornis 63, 63 perspiratio insensibilis 288 Perthes-test 54 pes planovalgus 128 pest 422 Peyronie, ziekte van 107 piekstroom 231 piepen 43 PIF 231, 233 pijn op de borst 23 pijnbestrijding 311 pijnstillende medicatie 272 piramidaal 106 Pivot-shift 126 plakproeven 74 plasma-expander 290 pleuravocht 168 pleurawrijven 42, 43 Pneumocystis carinii 181 pneumothorax 342 pols 118, 122 polsfrequentie 37, 132

Register polsritme 37 polymenorroe 110 portio 113, 312 posterieure spinale lijn 196 postero-anterieure opname 185 postnasal drip 84 postoperatieve zorg 310 postplacentaire tijdperk 314 posttraumatische amnesie (PTA) 362 POVASI 312 PPI 260 PPSB 297 PQ-/PR-interval 210 PQ-interval 214 precordiale a£eidingen 207 prematuriteit 329 prematuur atriaal complex (PAC) 222 prematuur AV-nodaal complex 222 prematuur supraventriculair complex (PSVC) 222 prematuur ventriculair complex (PVC) 223 preoperatief onderzoek 306 presbyopie 79 prikaccident 416 primaire sluiting, contra-indicaties 347 Primary Survey 356 privacybescherming 370 probleemadoptie 31, 32 processus-spinosuslijn 196 proef van Allen 52 proef van Bu«rger 52 proef van Lase'gue 106 proef van Perthes 54 proef van Romberg 101

459 proeven van Trendelenburg 53 prolactine 165, 317 prostaat 47, 48 protamine 297 prote|«nurie 157 Proteus mirabilis 172 protrombinetijd (PT) 160, 296 PROVOKE-formule 69 pseudobulbair 106 Pseudomonas aeruginosa 172 psittacose 423 PSVC 222 psychiatrie 404, 439 psychiatrisch onderzoek 56 ^, affectieve functies 60 ^, cognitieve functies 56 ^, conatieve functies 61 ^, persoonlijkheid 62 psychiatrische patieºnten 371 psychomotoriek 61 psychomotorische ontwikkeling 330 PT 160, 296 PTA 362 PTH 153, 154 ptosis 79, 98 PTT 149 puberteit 331 ^, bij jongens 333 ^, bij meisjes 332 ^, bij jongens 333 PubMed 393 pulmonalisklep 40 pulse-oximeter 358 pupil 79, 361 pupilreactie 80 ^, consensueel 80 ^, direct 80 purpura 70, 72

460 pustula 72 PVC 223 Q-golven 216 Q-koorts 423 QRS-complex 209, 210, 212, 221, 295 QT-interval 210, 217 quadriceps 100 ro«ntgenfoto cervicale wervelkolom (X-CWK) 191 ro«ntgenfoto’s beoordelen 185 radiculaire syndromen 104 radiologie 406, 438 radiotherapie 406 ranitidine 260 rapporteren 138 RBTB 226 re-entry tachycardieeºn 215 realiteitsbesef gestoord 57 reanimatie 360 recept 240 ^, voorbeeld 244 recht op gezondheidszorg 366 rechten van patieºnt 368 rechter bundeltakblok (RBTB) 226 rechterasdeviatie 216 rechteratriumhypertro¢e 218 rechterventrikelhypertro¢e (RVH) 218 rechtsverschuiving 146 rectaal toucher 47 referentiekader patieºnt 20, 29 re£ecteren 30 re£exen 101 re£uxziektemedicatie 260 refractie-afwijkingen 78

Register regel van 5+6+7 132 regio sternocleidomastoideus 39 residuaal volume 230 resonium 295 respiratoir syncytieel virus 181 respiratoire acidose 161 respiratoire alkalose 161 restrictie 229, 232, 234 retina 76 reumafactor 167 reumatologie 406 revalidatiegeneeskunde 406 Revised Trauma Score (RTS) 354 rhinoscopie 83 Rinne, proef van 98 Rinne, stemvorkproef van 86 ritmestoornissen 220 rodehond 423 Romberg, proef van 87, 101 roodheid 70 rosiglitazon 280 RTS 354 rug 119 RV 230, 231, 233 RVH 218 S.aureus 177, 181, 183 s.c. 78 S.pneumoniae 175, 181 SA-blok 225 salbutamol 258 samenvatten 30 scheelzien 80 Scheuermann, ziekte van 119 schildklier 162 schizo|«de persoonlijkheidsstoornis 62

Register schizotypische persoonlijkheidsstoornis 62 schoolartsen 319 schouder 117, 119 sclera 76 sclerose 72 scoliose 119 scout view 197 scrotum 108 sectie 433 Secundary Survey 356 sediment 157 segmentaal 69 seksueel overdraagbare aandoeningenlaboratoriumonderzoek 75 seksuele anamnese 111, 115 SEMA 354, 440 sensibiliteit 93, 103 ^, gnostisch 103 ^, vitaal 103 sepsis 183 septische shock 290 serotonine re-uptake remmers (SSRI) 266 SGOT 158 SGPT 158 SHBG 164 shifting dullness 46 shock 289, 360 SIADH 292 Sintrom mitis 296 sinu-auriculair blok (SAblok) 225 sinusarrest 224 sinusritme 213, 220 Sister Joseph’s nodules 44 slaapmedicatie 264 slagpijn in nierloges 50

461 slecht nieuws 32 ^, valkuilen 33 slikklachten 88 smoorklepfenomeen 235 sneeuwkraken 42 Snellenkaart 78 SOA-onderzoek 74 solitair 69 souf£es 40 ^, classi¢catie van 41 speculumonderzoek 112 spermatoke'le 109 spieren 100 spierkracht, testen 99 spierverslapper 308 spildraai, inwendig 313 spildraai, uitwendig 313 spinolamilaire lijn 196 spiraal-CT 192 spirogram 231 ^, obstructie 231 ^, restrictie 231 spirometrie 228 spleetlamp 79 spoedeisende medische assistentie (SEMA) 354, 440 spraakarmoede 61 sputum 181 SSRI 266 ST-depressie 217, 219 ST-elevatie 217, 219 ST-segment 210, 217 stafylokokken 177 stamre£exen 106 Staphylococcus aureus 173, 177 Staphylococcus saprophyticus 172, 179 status praesens mentalis 63 statusvoering 138

462 stemming 60 stenope|«sche opening 78 steriel veld 304 steriliteit 304 stethoscoop, klok van de 40 stethoscoop, membraan van de 40 stolling 147 stollingstijden 149 strabisme 80 Streptococcus agalactiae 174 Streptococcus pneumoniae 173 Streptococcus pyogenes 173 streptokokken 177 striae 44 stridor 42, 89, 356 strijkmethode 127 StudentBMJ 392 stupor 61 su|«cidaliteit 60 submandibulaire regio 38 submentale regio 38 sulfonylureumderivaten 277 suprahyo|«dale regio 38 supraventriculaire ritmestoornissen 221 supraventriculaire tachycardie 222 sympathicomimeticum, b2- 258 sympathicus 77 Synacthen-test 163 T-top 210, 217 T-topinversie 219 T-toppen, negatief 217 T3 162 T4 162 taalbarrie're 24 tachycardie 220

Register tachyfrenie 59 tangentialiteit 59 Tanner, ontwikkelingsstadia volgens 331 tardieve dyskinesie 268 target height 324 teken van Brudzinski 96 teken van Kernig 95 teleangieºctasie 72 temazepam 264 tenniselleboog 121 tepel 43 test van Barlow 124 test van Galleazzi 123 test van Kernig 133 test van Lachman 124 test van Ortolani 124 testen van Brudzinski I en II 133 testistumor 109 testosteron 164 tetanusprofylaxe 345 teugvolume 230 theatrale persoonlijkheidsstoornis 63 thermische letsels 345 thiazolidinedionen 277 thoraxdrain 342 Thoraxfoto (X-thorax) 186 Tiffeneau-waarde 231 tijdgebrek 35 tijdschriften 391 time-management 374 TIVA 308 TLC 230, 233 TNM-classi¢catie 401 toedieningsvorm 242 toetsingscommissie 425 tolbutamide 280

463

Register tolkencentra 412 top-neusproef 99 top-topproef 99 toxoplasmose 176 traanklier 76 tractusanamnese 22, 129, 130 tramadol 274 transport 170 transsudaat 168 traumascore 354 Trendelenburg-test 53, 123 triceps brachii 100 trichinose 423 Trichomonas vaginalis 178 tricuspidalisklep 40 tricyclische antidepressiva 266 trimethoprim 284, 286 trimethoprim/sulfamethoxazol 284, 286 tripletherapie 253 trombocyten 146 trombopenie 148 trombose 297 tromboxaan A2 295 trommelvlies 85 TSH 162 TTP 148 tuberculose 422 tuchtrechter 367 tumor 72 tympanie 45 U-golf 210 uitdrijvingstijdperk 313 uitvalsverschijnselen 94 ulcus 73 ulcuslijdenmedicatie 260 undulatie 47 ureum 156

urineonderzoek 156 ^, bloed 157 ^, eiwit 157 ^, glucose 157 ^, pH 156 ^, sediment 157 ^, soortelijk gewicht 156 urineproductie 361 urineweginfecties 179 urologie 406, 439 urologisch onderzoek 107 ^, anamnese 107 urtica 72 uterus 316 uvea 76 v.saphena magna (VSM) 53 v.saphena parva (VSP) 53 vv.jugulares 37 vv.perforantes 54 vaccinaties 331 vaginaal toucher 113, 312 Valsalva, proef van 86 Van Wiechen-schema 330 varentest 312 varicoke'le 109 vasovagale reactie 94 VC 231 venereologisch onderzoek 74 Ven£on 337 Ventriculaire tachycardie (VT) 224 ventrikel¢brillatie 224 ventrikel£utter 224 ventrikelhypertro¢e 218 verapamil 254 verkoeverkamer 310 verlengd exspirium 42 verloskunde 312

464 vermijdende persoonlijkheidsstoornis 63 verminderd bewustzijn 362 verotoxine-producerende E.coli (VTEC) 177 verschoningrecht 371 verslaglegging 138 vertegenwoordiger van wilsonbekwame patieºnt 370 verwerkingsreacties 32 vesicae seminales 49 vesiculair ademgeruis 42 vesikel 72 vet 298 vierfactorenconcentraat 297 vingers 118 virale hemorragische koorts 422 virale meningitis 176 vitale functies 133, 354 ^, bewaking 308 vitale sensibiliteit 103 vitamine B12 256 vitamine D 153, 321 vitamine K 297, 320 vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren 296 vlektyfus 422 vliezen, breken van 312 vocht in knie 126 vochtbalans 288 vochtbeperking 301 voeding 298, 301, 320 ^, bij diabetes mellitus 302 ^, bij leverziekten 302 ^, bij longziekten 301 ^, bij maag- en darmziekten 301 ^, bij nierziekten 301 ^, bij kinderen 320 ^, bij prematuren 320

Register ^, bij zuigelingen 320 voedselvergiftiging 422 voet 118, 128 voetzoolre£ex 101 volume-£owcurve 231 voorbehouden handelingen 367 voorschrijver 240 voorste oogkamer 76 voorste-schui£adetest 124, 127 vraagverheldering 20 vruchtwater 312 VSM 53 VSP 53 VT 224, 230 VTEC 177 Waldeyer, ring van 38 wanen 59 wasinstructies 304 water, dagelijkse behoefte 291 waterverdeling in het lichaam 289 Weber, proef van 98 ^, stemvorkproef van 86 Websites met medische informatie 396 weefseldonatie 427 ^, leeftijdscriteria 428 weekendoverdracht 139 wegrakingen 94 Weil, ziekte van 423 welles-nietes-situatie 33 Wenckebach 225 wervelkolom 117 Wet bescherming persoonsgegevens 371 Wet BIG 367 Wet bijzondere opnemingen in

465

Register psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) 371 Wet klachtrecht clieºnten zorgsector 373 Wet Levensbeeºindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 424 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 367 Wet op de Geneesmiddelenvoorziening 240, 390 Wet op de lijkbezorging 424, 430 Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek 366 Wet regelende de uitoefening der geneeskunst 240 Wetboek van Strafrecht 371 wetenschappelijk onderzoek 379 wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 368 WGBO 368 wiegendood 433 wilsonbekwame patieºnt 369 ^, vertegenwoordiger van 370 Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW) 214, 227 wondinfecties 182, 183 wondverzorging 345 WPW-syndroom 214, 227 X-CWK 191 zelfbeschikking van patieºnt 366 zelfmanagement 374

zelfwaarneming 58 Ziehl-Neelsenkleuring 171 ^, preventie 418 ziekenhuizen, adressen 409 ziekenhuizen, telefoonnummers 409 ziekte-inzicht 57 ziektebesef 57 zoektermen 394 zorgvuldigheidseisen 424 zuigelingenvoeding 322 ^, speciale 321

Handboek voor de co-assistent

Recommend Documents