GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang
Mengingat
:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Romawi V Nomor 15 Lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2013, perlu menetapkan Perjalanan Dinas bagi Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur. : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
7. Peraturan
-27. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4416) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan Dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4712); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara serta Penyampaiannya; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke Luar Negeri Bagi Pejabat/Pegawai Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah, Dan Pimpinan serta Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013; 14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.02/2012 tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2013; 15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 76 Tahun 2012 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013. MEMUTUSKAN: Menetapkan
: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERJALANAN DINAS GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
BAB I
-3-
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur. 2. Gubernur/Wakil Gubernur adalah Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Timur. 3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Timur. 4. Pegawai Negeri adalah setiap warga Negara Republik Indonesia yang telah memenuhi syarat yang ditentukan, diangkat oleh pejabat berwenang dan diserahi tugas dalam suatu jabatan dalam negeri, atau diserahi tugas negara lainnya dan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Pegawai Tidak Tetap yang selanjutnya disingkat PTT adalah Pegawai yang diangkat untuk jangka waktu tertentu guna melaksanakan tugas pemerintahan daerah dan pembangunan yang bersifat teknis profesional dan administrasi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan organisasi serta pegawai diluar Pemerintah Daerah Provinsi yang ditugaskan dalam pelaksanaan kegiatan daerah. 6. Perjalanan dinas adalah perjalanan keluar tempat kedudukan dalam atau luar wilayah Provinsi ke tempat yang dituju untuk kepentingan daerah dan kembali ke tempat kedudukan semula. 7. Tempat Kedudukan adalah lokasi kantor Satuan Kerja Perangkat Daerah/Unit Kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah/domisili tempat tinggal. 8. Tempat Tujuan adalah tempat/kota yang menjadi tujuan Perjalanan Dinas. 9. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur yang merupakan rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah. 10. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang. 11. Unit Kerja Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat Unit Kerja SKPD adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas/Unit Pelayanan Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur. 12. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya. 13. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan PA dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD.
14. Dokumen
-414. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh PA. 15. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang selanjutnya disingkat SPPD adalah dokumen yang ditandatangani oleh PA/KPA/KPAP dalam rangka pelaksanaan Perjalanan Dinas bagi Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri dan PTT. 16. Pelaksana SPPD adalah Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri dan PTT yang melaksanakan perjalanan dinas. 17. Lumpsum adalah suatu jumlah uang yang telah dihitung terlebih dahulu (pre-calculated amount) dan dibayarkan sekaligus. 18. Biaya Riil adalah biaya yang dikeluarkan sesuai dengan bukti pengeluaran yang sah. 19. Perhitungan Rampung adalah perhitungan biaya Perjalanan Dinas yang dihitung sesuai kebutuhan riil berdasarkan ketentuan yang berlaku. 20. Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat UP adalah uang muka kerja dalam jumlah tertentu yang diberikan kepada Bendahara Pengeluaran untuk membiayai kegiatan operasional sehari-hari SKPD, yang tidak mungkin dilakukan melalui mekanisme pembayaran langsung.
BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2
(1) Peraturan Gubernur ini mengatur mengenai pelaksanaan dan pertanggungjawaban Perjalanan Dinas Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap yang dibebankan pada APBD. (2) Pegawai Negeri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil.
BAB III PRINSIP PERJALANAN DINAS Pasal 3 Perjalanan dinas dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip : a. selektif, yaitu hanya untuk kepentingan yang sangat tinggi dan prioritas serta berkaitan dengan penyelenggaraan pemerintahan daerah; b. efisien, yaitu penggunaan anggaran perjalanan dinas dilakukan secara hemat dan didasarkan pada kebutuhan nyata;
c. efektif
-5c. efektif, yaitu pelaksanaan anggaran perjalanan dinas disesuaikan
dengan pencapaian kinerja kegiatan SKPD; d. akuntabel, yaitu pertanggungjawaban pelaksanaan perjalanan dinas dilakukan sesuai dengan pembebanan biaya perjalanan dinas ; e. wajar, yaitu sebagaimana adanya tanpa ada tambahan apapun.
BAB IV PERJALANAN DINAS Pasal 4
(1) Perjalanan dinas digolongkan menjadi: a. Perjalanan dinas Luar Daerah yaitu perjalanan dinas yang melewati batas wilayah Provinsi; b. Perjalanan dinas Dalam Daerah yaitu perjalanan dinas yang dilaksanakan dalam wilayah Provinsi (minimal 40 Km). (2) Perjalanan dinas dilakukan dalam rangka :
a. pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan; b. mengikuti rapat, seminar, workshop, bimbingan teknis, sosialisasi, kursus, dan sejenisnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; c. menempuh ujian dinas/ujian jabatan; d. memperoleh pengobatan berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera pada waktu/karena melakukan tugas; e. mengikuti pendidikan tugas belajar setara Diploma/S1/S2/S3, hanya untuk 1 (satu) kali keberangkatan. Pasal 5 (1) Perjalanan dinas dilakukan sesuai perintah pejabat yang berwenang dan tertuang dalam Surat Perintah Tugas. (2) Surat Perintah Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh: a. Di lingkungan Sekretariat Daerah : - Gubernur, untuk Perjalanan dinas yang dilakukan Gubernur dan Wakil Gubernur, apabila berhalangan ditandatangani Wakil Gubernur, - Wakil Gubernur, untuk Perjalanan dinas yang dilakukan Pejabat Eselon I, apabila berhalangan ditandatangani Gubernur; - Sekretaris Daerah, untuk Perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IIa, apabila berhalangan ditandatangani Asisten Administrasi Umum; - Asisten Administrasi Umum, untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IIb, apabila berhalangan ditandatangani Asisten yang lain;
- Kepala
-6Kepala Biro untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon III, Pejabat Eselon IV dan pegawai lainnya, apabila berhalangan ditandatangani Pejabat Eselon III yang membidangi ketatausahaan. b. Ketua DPRD untuk Perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pimpinan dan Anggota DPRD, apabila berhalangan ditandatangani salah satu Wakil Ketua DPRD; -
c. Di lingkungan Sekretariat DPRD : -
Sekretaris Daerah untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon II, apabila berhalangan ditandatangani Asisten Administrasi Umum ;
Sekretaris DPRD untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon III dan IV, apabila berhalangan ditandatangani Kepala Bagian Umum; - Pejabat Eselon III untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh pegawai lainnya, apabila berhalangan ditandatangani Kepala Bagian Umum. d. Di lingkungan Dinas/Badan/Rumah Sakit di Surabaya: - Sekretaris Daerah, untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IIa, apabila berhalangan ditandatangani Asisten Administrasi Umum; - Direktur Rumah Sakit, untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IIb, apabila berhalangan ditandatangani Wakil Direktur; - Direktur Rumah Sakit/Kepala Badan/Dinas untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon III, apabila berhalangan ditandatangani oleh Wakil Direktur/Sekretaris/Pejabat Eselon III lainnya; - Kepala Bidang masing-masing untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IV dan pegawai lainnya, apabila berhalangan ditandatangani oleh Sekretaris/Kepala Bagian Tata Usaha/ Kepala Sub Bagian Tata Usaha. e. Di lingkungan Bakorwil/Rumah Sakit diluar Surabaya, Kantor Perwakilan, Balai/UPTD di luar Surabaya berlaku sebagai berikut : - Bakorwil : 1) Kepala Bakorwil untuk perjalanan dinas yang dilakukan Pejabat Eselon II dan III apabila berhalangan ditandatangani Sekretaris Bakorwil 2) Sekretaris/Kepala Bidang masing-masing untuk perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pejabat Eselon IV dan pegawai lainnya apabila berhalangan ditandatangani Sekretaris; - Rumah Sakit Klasifikasi Type A/Type B di luar Surabaya : 1) Direktur Rumah Sakit untuk perjalanan dinas yang dilakukan Pejabat Eselon II dan III apabila berhalangan ditandatangani Wakil Direktur; -
2) Kepala
-7-
2) Kepala Bagian Tata Usaha / Kepala Bidang masing-masing untuk perjalanan dinas yang dilakukan Pejabat Eselon IV dan pegawai lainnya. - Kepala Kantor, Kepala Balai/Kepala UPTD atau Kepala Sub Bagian TU untuk perjalanan dinas yang dilakukan pegawai dilingkungan Kantor Perwakilan, Balai/UPTD, sedangkan untuk Non SKPD dilingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur di tandatangani Ketua Lembaga atau Sekretaris bila Ketua Lembaga berhalangan. (3) Surat Perintah Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit mencantumkan hal-hal sebagai berikut: a. pemberi tugas; b. pelaksana tugas; c. waktu pelaksanaan tugas; d. tempat pelaksanaan tugas; dan e. maksud pelaksanaan tugas. (4) Perjalanan dinas luar daerah maksimal : a. 2 (dua) hari, dengan angkutan udara; b. 3 (tiga) hari, dengan angkutan darat/laut; c. batasan waktu perjalanan dinas luar daerah dapat melebihi ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, apabila dilampiri dengan jadwal kegiatan/undangan yang sah Pasal 6 (1)
Dalam penerbitan SPPD, PA/KPA/KPAP berwenang menetapkan tingkat biaya Perjalanan Dinas dan alat transport yang digunakan untuk melaksanakan Perjalanan dinas yang bersangkutan dengan memperhatikan kepentingan dan tujuan Perjalanan Dinas.
(2)
Contoh Format SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran A. BAB V BIAYA PERJALANAN DINAS Pasal 7
Biaya Perjalanan dinas dibebankan pada DPA-SKPD penerbit SPPD. Pasal 8
(1) Biaya perjalanan dinas terdiri atas komponen-komponen sebagai berikut : a. uang harian; b. biaya transport; c. biaya penginapan; d. uang representasi; dan/atau e. sewa kendaraan. (2) Uang harian
-8-
(2) Uang harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas: a. uang makan; b. uang transport lokal; dan c. uang saku. (3) Biaya transport sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas: a. Perjalanan Dinas Dalam Daerah : - biaya transport dari tempat kedudukan sampai tempat tujuan dan sebaliknya; - retribusi yang dipungut di terminal bus/stasiun/bandara/ pelabuhan keberangkatan dan kepulangan. b. Perjalanan Dinas Luar Daerah : - biaya tiket, airport tax, taxi/angkutan dari tempat kedudukan sampai tempat tujuan keberangkatan dan sebaliknya; - retribusi yang dipungut di terminal bus/stasiun/bandara/ pelabuhan keberangkatan dan kepulangan. (4) Biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan biaya yang diperlukan untuk menginap : a. di hotel; atau b. ditempat menginap lainnya. (5) Dalam hal Pelaksana SPPD tidak menggunakan biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), berlaku ketentuan : a. pelaksana SPPD diberikan biaya penginapan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif hotel di kota tempat tujuan yang besarnya sebagaimana diatur dalam Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur; b. biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dibayarkan secara lumpsum. (6) Uang representasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, dapat diberikan kepada Gubernur/Wakil Gubernur, Sekretaris Daerah, Pimpinan dan Anggota DPRD serta Pejabat Eselon II . (7) Untuk keperluan pelaksanaan tugas di tempat tujuan, sewa kendaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dapat diberikan kepada : a. Gubernur/Wakil Gubernur; b. Pelaksana SPPD secara bersama-sama atau rombongan. (8) Bagi pelaksana SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf b tidak diberikan biaya transport kecuali tiket, retribusi yang dipungut di terminal bus/stasiun/bandara/pelabuhan keberangkatan dan kepulangan. (9) Bagi pelaksana SPPD secara bersama-sama/rombongan dapat menyewa kendaraan dari tempat kedudukan ke tempat tujuan dan tidak diberikan biaya transport. (10) Sewa kendaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) sudah termasuk biaya untuk pengemudi, bahan bakar minyak, dan pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(11) Apabila
-9-
(11) Apabila melakukan perjalanan dinas yang menggunakan mobil pribadi atau dinas, dapat diberikan biaya bahan bakar minyak (BBM) sebagai pengganti biaya transport (1 Liter per 10 Km). (12) Khusus dalam hal kegiatan pembinaan dan pengawasan, pelaksana SPPD Inspektorat Provinsi Jawa Timur mendapatkan bantuan pembinaan dan pengawasan yang besarannya ditetapkan dengan Keputusan Inspektur Provinsi Jawa Timur. (13) Komponen biaya Perjalanan dinas dicantumkan pada Rincian Biaya Perjalanan Dinas dengan format sebagaimana tersebut dalam Lampiran B. Pasal 9
(1) Biaya Perjalanan dinas, digolongkan dalam 2 (dua) kelas, yaitu: a. Kelas I untuk Gubernur/Wakil Gubernur; b. Kelas II : - Tingkat A untuk Pimpinan DPRD dan Sekretaris Daerah; - Tingkat B untuk Anggota DPRD; - Tingkat C untuk Pejabat Eselon II atau pejabat lainnya yang setara; - Tingkat D untuk Pejabat Eselon III atau pejabat lainnya yang setara; - Tingkat E untuk pejabat Eselon IV serta pejabat lainnya yang setara; - Tingkat F untuk PNS Golongan IV, III, II, I dan PTT serta pegawai lainnya yang setara. (2) Biaya Perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan berdasarkan kelas/tingkat biaya Perjalanan Dinas, dengan ketentuan sebagai berikut: a. uang harian dibayarkan secara lumpsum dan merupakan batas tertinggi sesuai Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur; b. biaya transport pegawai dibayarkan sesuai dengan Biaya Riil berdasarkan fasilitas transport sebagaimana tersebut dalam Lampiran C; c. biaya penginapan dibayarkan sesuai dengan Biaya Riil dan berpedoman pada Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur; d. untuk penginapan dapat menggunakan voucher ; e. uang representasi dibayarkan secara lumpsum sesuai Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur; f. sewa kendaraan dibayarkan sesuai dengan Biaya Riil dan berpedoman pada Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur. Pasal 10
(1) Perjalanan dinas untuk mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b, biaya Perjalanan dinasnya dapat ditanggung oleh penyelenggara.
(2) Panitia
- 10 (2)
(3)
(4) (5)
(6)
Panitia penyelenggara menyampaikan pemberitahuan mengenai pembebanan biaya Perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan surat/undangan untuk mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya. Dalam hal biaya Perjalanan dinas untuk mengikuti kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak ditanggung atau tidak memanfaatkan fasilitas yang disediakan oleh penyelenggara, maka biaya Perjalanan dinas dibebankan pada DPA-SKPD Penerbit SPPD. Apabila menghadiri kegiatan yang akomodasi dan konsumsi ditanggung oleh penyelenggara maka pelaksana SPPD mendapatkan Bantuan Transport / Tiket dan Uang Saku. Dalam hal Perjalanan dinas dilakukan secara bersama-sama untuk melaksanakan suatu kegiatan rapat, seminar, dan kegiatan lainnya, seluruh Pelaksana SPPD dapat menginap pada hotel/penginapan yang sama. Dalam hal biaya penginapan pada hotel/penginapan yang sama dimaksud pada ayat (5) lebih tinggi dari satuan biaya hotel/penginapan sesuai standart biaya yang ditetapkan oleh Gubernur, maka pelaksana SPPD menggunakan fasilitas kamar dengan biaya terendah pada hotel/penginapan dimaksud, jika tidak tersedia menyertakan surat keterangan dari pihak hotel/penginapan. Pasal 11
(1) Dalam hal Perjalanan dinas dilakukan secara bersama-sama,
(2)
(3)
pendamping Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan Dewan/Sekretaris Daerah/pejabat struktural lainnya dapat menginap pada hotel/penginapan yang sama dengan melampirkan surat tugas dan pelaksanaannya menggunakan fasilitas kamar dengan biaya sesuai standar golongan SPPD dan/atau biaya terendah pada hotel/ penginapan dimaksud. Dalam hal fasilitas kamar dengan biaya terendah pada hotel/penginapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah tidak tersedia, maka pelaksana SPPD dapat menggunakan fasilitas kamar diatasnya dengan menyertakan surat keterangan dari pihak hotel/penginapan. Contoh format Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan dalam Pasal 10 ayat (6) sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf D. Pasal 12
(1) Dalam hal jumlah hari Perjalanan dinas melebihi jumlah hari yang ditetapkan dalam Surat Perintah Tugas/SPPD dan tidak disebabkan oleh kesalahan/kelalaian pelaksana SPPD, dapat diberikan tambahan uang harian, biaya penginapan, uang representasi, dan sewa kendaraan.
(2) Tambahan
- 11 -
(2) Tambahan uang harian, biaya penginapan, uang representasi, dan sewa kendaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dimintakan kepada PA/KPA/KPAP untuk mendapat persetujuan dengan melampirkan dokumen berupa: a. Surat keterangan kesalahan/kelalaian dari syahbandar/kepala bandara/perusahaan jasa transportasi lainnya; dan/atau b. Surat keterangan perpanjangan tugas dari pemberi tugas sebagaimana tersebut pada Lampiran E. (3) Berdasarkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PA/KPA/KPAP membebankan biaya tambahan uang harian, biaya penginapan, uang representasi, dan sewa kendaraan pada DPA-SKPD yang bersangkutan. (4) Dalam hal jumlah hari Perjalanan Dinas kurang dari jumlah hari yang ditetapkan dalam SPPD, dan SPT Pelaksana SPPD harus mengembalikan kelebihan uang harian, biaya penginapan, uang representasi, dan sewa kendaraan yang telah diterimanya kepada PA/KPA/KPAP. BAB VI PELAKSANAAN DAN PROSEDUR PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS Pasal 13
(1) (2)
(3)
Biaya Perjalanan Dinas dibayarkan dalam batas pagu anggaran yang tersedia dalam DPA-SKPD yang bersangkutan. Biaya Perjalanan Dinas kepada Pelaksana SPPD dibayarkan paling cepat 3 (tiga) hari kerja sebelum Perjalanan Dinas dilaksanakan. Dalam hal Perjalanan dinas harus segera dilaksanakan, biaya Perjalanan Dinas dapat dibayarkan setelah Perjalanan Dinas selesai.
(4) Pada akhir tahun anggaran, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melebihi 3 (tiga) hari kerja menyesuaikan dengan ketentuan yang mengatur mengenai langkah-langkah menghadapi akhir tahun anggaran. Pasal 14
(1) Pembayaran biaya Perjalanan Dinas dilakukan melalui mekanisme UP. (2) Pembayaran biaya Perjalanan Dinas dengan mekanisme UP dilakukan (3)
dengan memberikan uang muka kepada Pelaksana SPPD oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu. Dalam hal biaya Perjalanan dinas yang dibayarkan kepada Pelaksana SPPD melebihi biaya Perjalanan dinas yang seharusnya dipertanggungjawabkan, kelebihan biaya Perjalanan dinas tersebut harus dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.
(4) Pemberian
- 12 -
(4) Pemberian uang muka sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berdasarkan persetujuan pemberian uang muka dari PA/KPA/KPAP dengan melampirkan dokumen sebagai berikut: a. Fotocopy Surat Perintah Tugas; b. Fotocopy SPPD (Lembar I); c. Kuitansi tanda terima uang muka; dan d. Rincian perkiraan biaya Perjalanan Dinas.
Pasal 15
(1) Dalam hal terjadi pembatalan pelaksanaan Perjalanan dinas, biaya pembatalan dapat dibebankan pada DPA-SKPD yang bersangkutan. (2) Dokumen yang harus dilampirkan dalam rangka pembebanan biaya pembatalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan dinas oleh pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Tugas, yang dibuat sesuai format sebagaimana tersebut dalam Lampiran F; b. Surat Pernyataan Pembebanan Biaya Pembatalan Perjalanan dinas yang dibuat sesuai format sebagaimana tersebut dalam Lampiran G; c. Pernyataan/Tanda Bukti Besaran Pengembalian Biaya Transport dan/atau biaya penginapan dari perusahaan jasa transportasi dan/atau penginapan yang disahkan oleh PA/KPA/KPAP. (3) Biaya pembatalan yang dapat dibebankan pada DPA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut:
a. biaya pembatalan tiket transportasi atau biaya penginapan atau pengeluaran riil lainnya; atau b. sebagian atau seluruh biaya tiket transportasi atau biaya penginapan yang tidak dapat dikembalikan/refund. BAB VII PERTANGGUNGJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS Pasal 16
(1) Pelaksana SPPD mempertanggungjawabkan pelaksanaan Perjalanan Dinas kepada pemberi tugas dan biaya Perjalanan Dinas kepada PA/KPA/KPAP paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas dilaksanakan. (2) Pertanggungjawaban biaya Perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan melampirkan dokumen berupa: a. Surat Perintah Tugas yang sah dari pejabat yang berwenang sesuai Pasal 5 ayat (2); b. SPPD (lembar I) yang telah ditandatangani oleh PA/KPA/KPAP dan pejabat ditempat pelaksanaan Perjalanan Dinas dan pihak terkait yang menjadi Tempat Tujuan Perjalanan Dinas (lembar II);
c. tiket
- 13 c. tiket pesawat, boarding pass, airport tax, retribusi, dan bukti pembayaran moda transportasi lainnya; d. bukti pembayaran yang sah untuk sewa kendaraan berupa kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang dikeluarkan oleh badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyewaan kendaraan; e. bukti pembayaran hotel atau tempat menginap lainnya; f. bagi pelaksana SPPD yang menginap di hotel dengan menggunakan voucher melampirkan foto copy voucher yang disahkan pihak hotel dengan mencantumkan nomor kamar dan tanggal check-in serta check-out; g. surat tugas bagi Pendamping dan/atau ajudan Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan DPRD/Sekretaris Daerah/Pejabat Struktural lainnya yang menginap pada hotel/penginapan yang sama dengan Gubernur/Wakil Gubernur/ Pimpinan DPRD/Sekretaris Daerah; h. surat keterangan dari pihak hotel atau tempat menginap bagi Pendamping dan/atau ajudan Gubernur/Wakil Gubernur/Pimpinan DPRD/Sekretaris Daerah/Pejabat Struktural lainnya, jika fasilitas kamar dengan biaya terendah pada hotel/penginapan sudah tidak tersedia sebagaimana tersebut dalam Lampiran huruf D; dan i. Laporan Hasil Perjalanan Dinas kepada PA/KPA. (3) Apabila bukti pengeluaran transportasi dan/atau penginapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, huruf d dan huruf e tidak diperoleh maka pelaksana SPPD melampirkan Daftar Pengeluaran Riil sebagaimana tersebut dalam Lampiran huruf H. Pasal 17
(1) PA/KPA/KPAP melakukan Perhitungan Rampung seluruh bukti pengeluaran biaya Perjalanan Dinas dan disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu. (2) PA/KPA/KPAP berwenang untuk menilai kesesuaian dan kewajaran atas biaya-biaya yang tercantum dalam daftar pengeluaran riil. (3) PA/KPA/KPAP mengesahkan bukti pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan menyampaikan kepada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu sebagai pertanggungjawaban UP.
BAB VIII PENGENDALIAN INTERNAL Pasal 18 PA/KPA/KPAP menyelenggarakan pengendalian internal terhadap pelaksanaan Perjalanan Dinas sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
BAB IX
- 14 BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 19 Pejabat penerbit Surat Perintah Tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dapat memerintahkan pihak lain di luar Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri, dan/atau Pegawai Tidak Tetap untuk melakukan Perjalanan Dinas. Pasal 20 Satuan biaya untuk komponen perjalanan dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) diatur dengan Standar Biaya yang ditetapkan oleh Gubernur. BAB X KETENTUAN PERALIHAN Pasal 21 Ketentuan mengenai perjalanan dinas yang diatur dalam Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/758/KPTS/013/2012 tentang Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013 masih berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Gubernur ini. BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 22 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal 1 April 2013. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 28 Maret 2013 GUBERNUR JAWA TIMUR
Dr. H. SOEKARWO
LAMPIRAN
LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR : 26 TAHUN 2013 TANGGAL : 28 MARET 2013
PERJALANAN DINAS BAGI GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERIDAN PEGAWAI TIDAK TETAP
A. FORMAT SPPD SKPD ............................... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu
2
Nama Pegawai Yang Diperintahkan
3
a. b. c.
Pangkat dan Golongan Jabatan/Instansi Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4
Maksud Perjalanan Dinas
5
Alat angkutan yang dipergunakan
a. b. c.
6
a. b.
Tempat berangkat Tempat tujuan
a. b.
7
a. b. c.
Lamanya Perjalanan Dinas Tanggal berangkat Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*)
a. b. c.
8
Pengikut:
Nama
Keterangan
1. 2. 3. 4. 5. 9
10
Pembebanan a. SKPD b. Akun
Anggaran a. b.
Keterangan lain-lain Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Tanggal Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu
(……………………..…………) NIP.
-2-
I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(………………...…………….......................) NIP II.
III.
Tiba di Pada Tanggal Kepala
: : :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(……………………………..……………) NIP
(………………………………………………..)
Tiba di Pada Tanggal Kepala
Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(……………………………..……………) NIP
NIP : : :
(………………………………………………..) NIP
IV.
Tiba di Pada Tanggal Kepala
: : :
(……………………………..……………) NIP V.
Tiba di Pada Tanggal Kepala
: : :
(……………………………..…………) NIP
Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(………………………………………………..) NIP Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(………………………………………………..) NIP
VI.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
: :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang berwenang dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pengguna Anggaran/
Anggaran/Kuasa Kuasa Pengguna
Pengguna Anggaran
Pembantu (…………………………..……………) NIP VII. VIII.
(………………………………………….) NIP
CatatanLain-Lain PERHATIAN: Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pembantuyang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubenur, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNSyang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
-3-
B. FORMAT RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPTNomor Tanggal
: :
No.
PERINCIAN BIAYA
JUMLAH
KETERANGAN
1
2
3
4
1. 2. 3. 4. 5. Terbilang ………….…,tanggal,bulan,tahun Telah dibayar sejumlah Rp…………………………
Telah menerima jumlah uang sejumlah Rp……………...……………………...........
Bendahara Pengeluaran/
Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
(…..……………………..)
(…….………………..)
NIP.
NIP. PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah
:Rp………………………….
Yang telah dibayar semula
:Rp………………………….
Sisa kurang/lebih
:Rp…………………………. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu
(………………………………………..) NIP
-4-
C. FASILITAS TRANSPORT FASILITAS TRANSPORT BAGI PELAKSANA SPPD (LUAR/DALAM DAERAH)
NO
PELAKSANA SPPD
1
2
TINGKAT BIAYA PERJALANAN PESAWAT DINAS UDARA 3
MODA TRANSPORTASI KAPAL LAUT
KERETA API/BUS 6
LAINNYA
4
5
7
Bisnis
VIP/ Kelas IA
Spesial/ Eksekutif
Sesuai Kenyataan
Bisnis
VIP/ Kelas IA
Spesial/ Eksekutif
Sesuai Kenyataan
1.
Kelas I : Gubernur/Wakil Gubenur
2.
Kelas II : Tingkat A : Pejabat EselonI dan Pimpinan DPRD serta Pejabat lainnyayang setara.
A
3.
Tingkat B : Anggota DPRD
B
Ekonomi
Kelas IB
Eksekutif
Sesuai Kenyataan
4.
Tingkat C : Eselon II serta pejabat lainnya yang setara.
C
Ekonomi
Kelas IB
Eksekutif
Sesuai Kenyataan
5.
Tingkat D : Pejabat Eselon III serta pejabat lainnya yang setara.
D
Ekonomi
Kelas IB
Eksekutif
Sesuai Kenyataan
6.
Tingkat E : Pejabat Eselon IV serta pejabat lainnya yang setara
E
Ekonomi
Kelas IB
Eksekutif
Sesuai Kenyataan
7.
Tingkat F PNS Golongan IV/III. PNS Golongan II dan I, pejabat lainnya yang setara serta Pegawai Tidak Tetap.
F
Ekonomi
Kelas IB
Eksekutif
Sesuai Kenyataan
\
Keterangan : Kolom (7) : Kategori Lainnya adalah menggunakan kendaraan sendiri atau alat transportasi selain ketiga kategori di atas. Sesuai kenyataan adalah sesuai biaya riil yang dikeluarkan berdasarkan harga umum dan dibuktikan dengan bukti pembayarannya.
-5-
D. SURAT KETERANGAN DARI PIHAK HOTEL/PENGINAPAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Hotel/Penginapan
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini ………………………… tanggal……………………………………. Hotel kami tidak tersedia (penuh) kamar ……………………… Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerangkan
Stempel ttd (………………………….)
-6E. FORMAT SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN TUGAS
SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN TUGAS Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………...…………………… NIP : …………………………………………………...…………………… Jabatan : …………...…………………… .....................(Pemberi Tugas) Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor ………. tanggal …………, atas nama ............... dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Adanya perpanjangan tugas ..... hari disebabkan bukan oleh kelalaian pelaksana SPPD.
………….…,tanggal,bulan,tahun
Pemberi Tugas,
………………………………
………………………………
NIP…………………………
NIP………………………….
-7F. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGASPERJALANAN DINAS SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN NOMOR.........................
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :……………………………………………………………(1) NIP :……………………………………………………………(2) Jabatan :……………………………………………………………(3) Unit Organisai :……………………………………………………………(4) Lembaga :……………………………………………………………(5) Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan atas nama: Nama :……………………………………………………………(6) NIP :……………………………………………………………(7) Jabatan :……………………………………………………………(8) Unit Organisasi :……………………………………………………………(9) Lembaga :…………………………………………………………..(10) dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu .………………........................... ..............................................................................(11).................................................................. Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan digantikan oleh pejabat/PNS/Pegawai Tidak Tetap.
perjalanan
dinas
tidak
dapat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
…………………………………... (12) Yang Membuat Pernyataan
…………………………………… (13)
Petunjuk Pengisian FormatSurat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan: (1) Diisi nama pejabat penerbit Surat Tugas (2) Diisi NIP pejabat penerbit Surat Tugas (3) Diisi jabatan penerbit Surat Tugas (4) Diisi nama Unit Kerja penerbit Surat Tugas (5) Diisi nama SKPD penerbit Surat Tugas (6) Diisi nama Pelaksana SPD (7) Diisi NIP Pelaksana SPD (8) Diisi jabatan Pelaksana SPD (9) Diisi nama Unit Kerja Pelaksana SPD (10) Diisi nama SKPD Pelaksana SPD (11) Diisi alasan pembatalan pelaksanaan perjalanan dinas (12) Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat pernyataan (13) Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat penerbit Surat Tugas.
-8G. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBEBANANBIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :……………………………………………………………(1) NIP :……………………………………………………………(2) Jabatan :……………………………………………………………(3) Unit Organisasi :……………………………………………………………(4) Lembaga :……………………………………………………………(5) Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas Nomor: ......... tanggal .......... dan SPTNomor ......... tanggal ........... atasnama: Nama :……………………………………………………………(6) NIP :……………………………………………………………(7) Jabatan :……………………………………………………………(8) Unit Organisasi :……………………………………………………………(9) Lembaga :…………………………………………………………..(10) Dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan Nomor ............. tanggal ......... Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transport berupa ………….(11)….. danbiaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DPA-SKPD tidak dapat dikembalikan/refund (sebagian/seluruhnya) sebesar Rp...................... (12) …........., sehingga dibebankan pada DPA-SKPD Nomor :............... tanggal ................ SKPD............................(13). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian daerah tersebut ke Kas daerah.
…………………………………... (14)
Yang Membuat Pernyataan
………………………………….. (15)
-9Petunjuk Pengisian Format Surat Pernyataan PembebananBiaya Pembatalan Perjalanan Dinas Jabatan: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Diisi nama PA/KPA SKPD/Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi NIP PA/KPA SKPD/Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi jabatan PA/KPA SKPD/Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi nama Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi nama SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi nama Pelaksana SPPD Diisi NIP Pelaksana SPPD Diisi jabatan Pelaksana SPPD Diisi nama Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi nama SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya Diisi transport yang digunakan Diisi dengan jumlah rupiah biaya transport dan penginapan yang tidak dapat dikembalikan/refund sebagian/seluruhnya (13) Diisi nomor DPA-SKPD, tanggal, dan nama SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya (14) Diisi dengan tempat dan tanggal menandatangani surat pernyataan (15) Diisi tanda tangan dan nama jelas PA/KPA pada SKPD/Unit Kerja SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinasnya.
- 10 H. FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………...…………………… NIP : …………………………………………………...…………………… Jabatan : …………………………………………………...…………………… Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor ………. tanggal …………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Biayatransportpejabat/pegawaidan/ataubiayapenginapandibawahiniyangtidakdapatdipe roleh bukti-buktipengeluarannya,meliputi: NO
URAIAN
JUMLAH
1
2
3
Jumlah 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui:
………….…,tanggal,bulan,tahun
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran,
Pelaksana SPPD,
………………………………
………………………………
NIP…………………………
NIP………………………….
GUBERNUR JAWA TIMUR
Dr. H. SOEKARWO
