5
Glenohumerale instabiliteit Auteur: Dr. J.D. Stenvers Onderwijscentrum NSA Groningen
1
2
Relevante anatomie .............................................................................................................................. 4 Caput humeri .................................................................................................................................. 4 Cavitas glenoïdalis .......................................................................................................................... 5 Glenohumerale gewrichtskapsel ..................................................................................................... 5 Glenohumerale ligamenten ............................................................................................................. 6 De rotatorenmanchet....................................................................................................................... 6 Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit................................................... 7 Luxatio humeri ............................................................................................................................... 7 Recidief luxatie ............................................................................................................................... 7 Richtingen van de luxaties ................................................................................................................... 8 Subluxatio humeri........................................................................................................................... 8 Glenohumerale translaties .............................................................................................................. 9 Habituele luxatie ............................................................................................................................. 9 Vrijwillige luxaties ......................................................................................................................... 9 Permanente luxatie ....................................................................................................................... 11 Complicaties ...................................................................................................................................... 11 Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel.................................. 12 Fracturen van caput humeri .......................................................................................................... 14 Fracturen van de cavitas glenoïdalis ............................................................................................. 14 Fracturen van het tuberculum massief .......................................................................................... 15 Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii ............................................................ 16 Neurogene letsels .......................................................................................................................... 17 Vasculaire stoornissen .................................................................................................................. 17 Glenohumerale instabiliteit en painful arc .................................................................................... 17 Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie ......................................... 18 Gegevens eigen onderzoek ................................................................................................................ 23 Fysiotherapeutisch behandeling van glenohumerale instabiliteit ...................................................... 24 Immobiliseringsfase...................................................................................................................... 24 Reactiveringsfase .......................................................................................................................... 25 Overzicht verschillende tapes bij instabiliteit ............................................................................... 26 Mobiliseringsfase.......................................................................................................................... 27 Trainingsfase ..................................................................................................................................... 27 Uitvoering actieve oefentherapie .................................................................................................. 28 Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal ...................................................................................... 28 Therapie bij vrijwillige luxaties ......................................................................................................... 28 Therapie ............................................................................................................................................. 29 Samenvatting ......................................................................................................................................... 30 Literatuur ........................................................................................................................................... 31
3
5
Instabiliteit van de schouder Instabiliteit van de schouder kan zowel voorkomen in het glenohumerale gewricht, het acromioclaviculaire gewricht, als in het sternoclaviculaire gewricht. Men spreekt van instabiliteit van een gewricht op het moment dat er sprake is van een vergrote beweeglijkheid van de deelnemende botstukken ten opzichte van elkaar. De meest uitgesproken vorm van instabiliteit is de luxatie, terwijl de translaties tijdens bewegen minder opvallend zijn. Toch kunnen beide vormen voor een uitgebreid klachtenpatroon zorgen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de glenohumerale instabiliteit, waarbij de volgende onderwerpen aan de orde komen.: 1. de relevante anatomie 2. de verschijningsvormen 3. de oorzaken 4. de richtingen van de instabiliteit 5. het mechanische van de luxatie, waaronder de relatie van het caput humeri ten opzichte van de cavitas glenoïdalis tijdens bewegen 6. de complicaties 7. resultaten van eigen onderzoek 8. de behandeling Relevante anatomie De volgende onderdelen van de schouder zijn belangrijk voor de begripsvorming bij de instabiliteit van de schouder: 1. caput humeri en de cavitas glenoïdalis 2. het glenohumerale gewrichtskapsel 3. de rotatorenmanchet Caput humeri Het caput humeri is te verdelen in een articulerend deel (fig 1,pijl 1) en een deel dat dienst doet als insertie voor de rotatorenmanchet. (fig.1,pijl 2) 2
3 1
Figuur 1
Lateraal op het caput humeri vormt een insnoering, het collum anatomicum, de overgang tussen het articulerende deel van de schouder en de insertie van de rotatorenmanchet (fig 1,pijl 3). In het centrum van dit articulerende oppervlak is het hyalien kraakbeen iets dikker om naar de randen dun uit te lopen. (fig 2,pijl 1).
4
Cavitas glenoïdalis De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoïdalis. Dit is het meest laterale deel van het collum scapulae. De gewrichtsoppervlakken van de cavitas glenoïdalis en de humerus verhouden zich als 1:4 De cavitas glenoïdalis is licht concaaf en van craniaal naar caudaal gezien eivormig. (fig. 2b, pijl 1). De concaviteit van de cavitas glenoïdalis wordt versterkt door een vezelige kraakbeenring, het labrum glenoïdale. (fig. 2b, pijl 2).
5 3 4
. 1
2
1 2 3
2a
2b
Figuur 2a Cryotoom. Transversale doorsnede. De verhouding tussen het caput humeri en cavitas glenoïdalis zijn goed zichtbaar. Op deze opname is het labrum glenoïdalis aangegeven met pijl 3. Figuur 2b Lateraal overzicht scapula. Het eivormige gewrichtsvlak van de cavitas glenoïdalis is goed zichtbaar. Het labrum glenoïdalis wordt door middel van de pijl 1 aangegeven. Het tuberculum supraglenoïdalis door middel van pijl 2 en het tuberculum infraglenoïdalis met pijl 3 Evenals het caput humeri is ook de cavitas glenoïdalis bekleed met een laag hyalien kraakbeen. In tegenstelling tot het caput humeri is de laag hyalien kraakbeen in het centrum van de cavitas glenoïdalis dun om naar de randen toe dik uit te lopen. (fig. 2a, pijl 2). Op deze wijze wordt een mooi gewrichtsoppervlak voor de humerus gevormd. De verhouding tussen de met kraakbeen beklede oppervlakken verhoudt zich als 1:3
Glenohumerale gewrichtskapsel De oorsprong van het glenohumerale gewrichtskapsel wordt gevormd wordt door de rand van het labrum glenoïdale en de cavitas glenoïdale wel zo, dat het tuberculum supraglenoïdale intracapsulair (fig.2b pijl 4) ligt en het tuberculum infraglenoïdalis (fig.2b pijl 3) extra-capsulair. Het glenohumerale gewrichtskapsel hecht aan ter hoogte van het collum anatomicum en waaiert verder uit rond het gehele caput humeri. Indien de arm langs het lichaam hangt is het kapsel ruim en geplooid, met name aan de onderzijde waar de recessus axillaris gevormd wordt. Deze axillaire plooi verstrijkt als de arm geheven wordt.
Figuur 3 Arthrogram rechter schouder. De recessus axillaris is met cijfer 4 gemarkeerd en de recessus subcoracoïdea met 2
5
Glenohumerale ligamenten Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt versterkt door de volgende ligamenten: - aan de bovenzijde door het ligamentum coracohumerale. (fig. 4,1) Dit ligament komt van de onderkant van de basis van de processus coracoïdeus en loopt naar het tuberculum majus. - aan de voorzijde liggen van boven naar beneden gezien de ligamenten glenohumerale superior, medius en inferior .
Figuur 4 1.lig coracohumerale 2.lig. glenohumerale superior 3 lig. glenohumerale medius 4. lig. glenohumerale inferior
4
De rotatorenmanchet Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt niet alleen ligamentair verstevigd, echter ook musculair (Fig. 5). De voorzijde van het gewrichtskapsel wordt verstevigd door de pees van de M. subscapularis, aan de bovenzijde door de pees van de M. supraspinatus, aan de achterzijde door de pezen van de M. infraspinatus en de M. teres minor en aan de onderzijde door het caput longum van de M. triceps brachii. 2
3
Figuur 5 Overzicht van de rotatorenmanchet 1. M. subscapularis 2. M. supraspinatus 3. M. infraspinatus 4. M. teres minor
1 4
Saha beschrijft de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht als een dynamische [16]. De relatie tussen de positie van humerus en scapula en de mate van stabiliserend vermogen door de bovengenoemde structuren varieert. Dit wordt bevestigd door elektromyografische onderzoekingen van o.a. Inman et al.[11] en Basmajian [4]. Zij beschrijven dat de spieren van de rotatorenmanchet hierbij de rol van kapselspanners hebben, waarbij zij het caput humeri op de cavitas glenoïdalis richten. Naast bovengenoemde structuren blijkt ook de atmosferische in het gewricht van belang [6].
6
Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit Men maakt onderscheid tussen de volgende vormen van luxatie: 1. Luxatio humer 2. Recidief luxatio humeri 3. Subluxatie humeri 4. Translatiebewegingen 5. Habituele luxatio humeri 6. Vrijwillige luxatio humeri 7. Permanente luxatio humeri met pseudogewrichtsvorming
5
Luxatio humeri Post beschrijft studies van Rowe waarbij, bij 500 luxaties, 96% van de glenohumerale luxaties van traumatische origine zijn en 4% niet-traumatisch. Een glenohumerale luxatie kan voorkomen in de vorm van een volledige luxatie en een subluxatie. Bij een volledige luxatie heeft het gewrichtsoppervlak van het caput humeri geen contact meer met het gewrichtsoppervlak van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 6a en b), terwijl bij een subluxatie nog wel contact betstaat tussen de gewrichtsoppervlakken.
Figuur 6a: X-foto luxatio humeri. Voor-achterwaartse opname Figuur 6b: X-foto luxatio humeri laterale opname. De humeruskop blijkt zich aan de voorzijde van de scapula te bevinden
Recidief luxatie Het opnieuw luxeren van het caput humeri komt veelvuldig voor. Rowe meldt een percentage van 47 % recidieven, Kazan van 27%. Uit eigen onderzoek (de Valk en Stenvers) bleek, bij het eerste onderzoek van 106 patiënten met klachten na een glenohumerale luxatie, dat er in 72% sprake was van een recidief luxatie. In de literatuur is men het erover eens dat het overgrote deel van de luxaties optreedt bij mannen tussen de 15 en 30 jaar [15,20]. Eensluidend zijn de auteurs in hun mening dat de kans op recidiveren afneemt naarmate de eerste luxatie op latere leeftijd plaatsvindt [5,15,20]. Naast het trauma, vaak gepaard gaande met letsels van skelet en weke delen, geeft de literatuur nog en aantal andere oorzaken voor recidiverende instabiliteit: [12] dysplasie of abnormale positie van de cavitas glenoïdalis een ruim en elastisch kapsel geen goede balans in spierkracht [spastische parese cq paralyse] Veelal wordt er bij de beoordeling en behandeling van glenohumerale instabiliteit geen onderscheid gemaakt tussen de eerste en de recidief luxatie. Zo wordt er bij een recidief luxatie meestal vanuit gegaan dat de wijze waarop de schouderkop luxeert identiek is aan de eerste luxatie. In de praktijk houdt dit in dat in 92% van de gevallen er vanuit gegaan wordt dat de humeruskop de kom aan de voorzijde verlaat.
7
Zowel voor de fysiotherapie, als voor de chirurgische interventies heeft dit tot gevolg dat getracht zal worden dat de structuren aan de voorzijde van het glenohumerale gewricht te verstevigen. Door ons verricht onderzoek demonstreert echter dat in het geval van een recidief luxatie de humeruskop in vele gevallen niet in ventrale maar in caudale richting de kom verlaat. Ook blijkt in 65% van de gevallen dat een bewegingsbeperking van de scapula een bepalende rol speelt op het luxatiemechanisme. Op dit mechanisme en de consequenties hiervan voor de therapie wordt verder in dit hoofdstuk nader ingegaan. Richtingen van de luxaties Een van de belangrijkste varianten bij een luxatio humeri is de richting waarin de humeruskop de kom verlaat. Men onderscheidt de anterior-, posterior-, superior- en inferior luxatie. In een aantal gevallen kan de humeruskop in meerdere richtingen luxeren hetgeen de multidirectionele instabiliteit wordt genoemd. Post beschrijft dat ongeveer 92 % van alle luxaties naar voren luxeren, 5% naar achteren en 3% naar beneden. Zeldzaam zijn de intrathoracale luxaties en de luxaties naar boven. De verschillende richtingen van luxatie wordt in de onderstaande figuren weergegeven:
Figuur 7 a,b,c Anterior luxaties. a en b: type subcoracoïdeus c: type subglenoïdeus
Figuur 7 d,e,f d: posterior luxatie e: superior luxatie e: luxatio erecta
Subluxatio humeri Bij een glenohumerale subluxatie is er sprake van een abnormale positie van het caput humeri binnen de grenzen van de kraakbenige begrenzing van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 8b)
Figuur 8a: X-foto maximale anteflexie normale schouder Figuur 8b: X-foto maximale anteflexie bij een subluxatio humeri. Het caput humeri staat niet meer gecentreerd ten opzichte van de cavitas glenoïdalis
a
b 8
Glenohumerale translaties Men spreekt van translaties op het moment dat er glijbewegingen van het caput humeri ten aopzichte van de cavitas glenoïdalis optreden, zonder dat dit een subluxatie tot gevolg heeft. Deze glijbewegingen zijn vaak moeilijk te objectiveren tijdens lichamelijk onderzoek en laten zich vaak ook moeilijk vastleggen op de röntgenfoto. Eigenlijk is dit alleen goed zichtbaar te maken tijdens röntgencinematografie. Wij zijn van mening dat glijbewegingen van het caput humeri tijdens normaal actief bewegen als pathologisch moeten worden beschouwd. Over het algemeen hoeft men tijdens normaal gebruik van de arm weinig last van dergelijke translaties te hebben. Anders is het bijvoorbeeld bij schouderbelastende arbeid en met name activiteiten als werpbewegingen. Deze bewegingen gaan vaak gepaard met een combinatie van veel kracht en acceleratie. De krachten die hierbij in de schouder verwerkt moeten worden kunnen zo groot zijn dat een eenmaal op gang gebrachte glijbeweging niet meer afgeremd kan worden en een luxatie cq subluxatie tot gevolg kunnen hebben. Habituele luxatie Treedt de (sub)luxatie spontaan op, bij normale functie van de arm, dan spreekt men van een habituele luxatie. Dit kan zowel optreden in rust, waarbij het caput humeri, onder invloed van het gewicht van de arm, telkens uit de kom zakt, als alleen bij specifieke bewegingen, zoals een gecombineerde abductie en exorotatie. Vrijwillige luxaties Ook kan de luxatie vrijwillig of volontair optreden. Dit ziet men vaak als gevolg van actieve, vaak dwangmatig uitgevoerde bewegingen van het caput humeri ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Dit kan vaak in meerdere richtingen worden uitgevoerd. Door aanspanning van de musculatuur, bijvoorbeeld aan de voorzijde van het gewricht en ontspanning aan de achterzijde, kan de kop op eigen kracht verplaatst worden richting achterzijde van de cavitas glenoïdalis. Ook kan als gevolg van het aanspannen van de M. deltoïdeus de humeruskop naar caudaal laten luxeren. Vaak zijn het echter gecombineerde bewegingen, waarbij naast het aanspannen en ontspannen van de schoudermusculatuur ook een sterke mediorotatie van de scapula gemaakt wordtwordt.
a
b
c
d
Figuur 9 a,b,c,d Opnames uit videofilm van patiënte met een vrijwillige luxatie. De humeruskop luxeert naar caudaal. De mediorotatie van de scapula is goed zichtbaar aan de standsverandering van de spina scapula. (zie pijlen op fig 9a en 9c)
9
5
Hierbij kan de indruk gewekt worden van een bewegingspatroon zoals gezien wordt bij een parese van de M. trapezius. Mummenthaler en Schliack spreken dan van een “schaukelstellung”
Figuur 10a en b Patiënte met schouderklachten rechts, die reeds meerdere keren geopereerd was in verband met recidiverende glenohumerale instabiliteit. Na videoanalyse bleek het te gaan om een vrijwillige luxatie. Fig 10a ruststand. Fig 10b Terwijl getracht wordt de arm naar voren te bewegen wordt enerzijds een afvlakking van de m. deltoïdeus rechts gezien, anderzijds verschijnt er “bobbel” ter hoogte van de m. trapezius, als uiting van een mediorotatie van de scapula. De “bobbel” is de angulus superior die bij het medioroteren van de scapula omhoog bewogen wordt.
Aanvankelijk uit het zich vaak als het beheersen van een trucje, als iets exceptioneels wat getoond wordt aan vriendjes en vriendinnetjes of als onderdeel van de act op het toneel tijdens schoolfeestjes. Naast beschadigingen van het labrum glenoïdalis heeft het vaak ook een enorme invloed op de lengte en laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel. Hierbij kan hyperlaxiteit ontstaan. Nadat dit “getructe” luxeren enige tijd is volgehouden ontstaat een soort chronische fase. Het gewricht en de omliggende structuren raken geïrriteerd en wordt het door de patiënt als prettig ervaren een “normale” tegendruk in het gewricht aan te brengen. Het meest eenvoudige daarvoor is het eerder beproefde mechanisme van vrijwillig luxeren. In deze fase wordt de beweging steeds vaker onbewust uitgevoerd, waardoor er een vicieuze cirkel gaat ontstaan. Dat deze beweging met grote krachten gepaard gaat kan men na operatie zien. Bij operaties, waarbij het gewrichtskapsel is ingekort kan, door het hernieuwd vrijwillig luxeren van de humeruskop, na enige weken het beoogde effect van de operatie weer volledig ongedaan gemaakt zijn. Ook heb ik gezien dat pogingen tot een arthrodese mislukten, doordat de patiënt net zolang met de kop heen en weer zat te wrikken, dat de “dese” weer ongedaan gemaakt werd.
10
Permanente luxatie Een permanente ontwrichting wordt regelmatig gezien bij patiënten met een cerebrovasculair accident. Onder anderen als gevolg van het gemis aan musculaire activiteit kan de humeruskop gaan “uitzakken”. Over het algemeen wordt getracht de positie van de humeruskop enigszins te normaliseren door gebruik te maken van een sling. Een zeldzamer vorm van permanente luxatie is die waarbij ook een pseudogewrichtsvorming optreedt. Vaak ligt de humeruskop onder de processus coracoïdeus, waarbij de tekenen van een nieuwe kom, goed zichtbaar kunnen zijn.
5 1
Figuur 11 Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatio humeri van haar rechter schouder. Er bestaat een schilvormige verkalking van het verlengde van de processus coracoïdeus en parallel aan de humeruskop. (pijl) Bij bewegen blijft deze relatie bestaan. Hierdoor wordt het aannemelijk dat er een soort neo-gewricht aan het ontstaan is.
Figuur 12 Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatie humeri van de linker schouder. Bij deze patiënt ligt de humeruskop zelf mediaal van de processus coracoïdeus (pijl 1). Ondanks de abnormale stand, waarbij de humeruskop vrijwel tegen de thorax ligt is er nog een relatief grote abductie mogelijk.
11
Complicaties De traumatische (sub)luxatie van de schouder moet beschouwd worden als een groot trauma waarbij de humeruskop op zijn weg naar buiten achtereenvolgens verschillende structuren kan beschadigen. Bij 46 van de 106 door ons onderzochte patiënten (43,4%) was een complicatie te achterhalen. Het betrof hier zowel letsels van het labrum glenoïdalis, scheuren van het gewrichtskapsel, afscheuringen van het caput longum van de bicepspees, rupturen van de rotatorenmanchet, fracturen van humeruskop en cavitas glenoïdalis als neurogene laesies. De volgende complicaties worden na een luxaties beschreven 1. Letsels van het glenohumerale gewrichtskapsel en labrum glenoïdalis 2. Fracturen van caput humeri en cavitas glenoïdalis 3. Rupturen van de rotatorenmanchet 4. Rupturen van het caput longum van de M. bicepspees 5. Painful arc bij glenohumerale instabiliteit 6. Vasculaire stoornissen 7. Neurogene letsels Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel Bij het luxeren van de humeruskop komt deze als eerste obstakel het labrum glenoïdalis tegen. Deze opstaande kraakbeenrand kan zowel losscheuren van de cavitas glenoïdalis als gevolg van de uitgeoefende druk door de passerende humeruskop (fig. 13), of als gevolg van de tractie die geleverd wordt door het op spanning gebrachte glenohumerale gewrichtskapsel. Indien het labrum glenoïdalis als klok voorstelt en de aangebrachte pijlen als wijzer richting 12, 3, 6 en 9 uur wijzen, worden de meeste letsels van het labrum bij operatie gevonden tussen 3 en 6 uur (fig 14) .
3
Figuur 13 MRI arthrografie met gadolinium van rechter schouder. T1 gewogen opname, Transversale snede Witte pijl laat afscheuring labrum glenoïdalis zien
12
Figuur 14
Als gevolg van de verplaatsing van het caput humeri buiten de cavitas glenoïdalis is overrekking en het optreden van scheuren in het glenohumerale gewrichtskapsel goed voorstelbaar
5
1
2
Figuur 15a en b Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumeraal gewricht de rechter schouder. Fig.15a Normale positie van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Er is een ruime recessus axillaris zichtbaar. (pijl 1) Fig 15b.Caudale verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. De recessus axillaris is als gevolg van de verplaatsing van de humeruskop duidelijk afgevlakt. (pijl 2)
Hierbij treden ook vaak intra-articulaire bloedingen op. Enerzijds wordt de omvang van deze bloedingen worden vaak onderschat, anderzijds de gevolgen ervan; Intra-articulair vocht heeft een sterk beperkende invloed op de beweeglijkheid van het gewricht. Onderstaande MRI beelden zijn vervaardigd van een jongeman die daags voor zijn geplande MRI nogmaals een luxatio humeri kreeg. Er is een massale hoeveelheid bloed zichtbaar. (fig.16a en b). Als onderdeel van het gewrichtskapsel kan hierbij ook het ligamentum glenohumerale inferior ruptureren.
3 1 A
B
Figuur 16a en b A: Sagittale snede rechter schouder. B: Coronale snede rechter schouder. T2W opname. Pijl 1 en 2 geven bloed in de recessus axillaris aan. Pijl 3: geruptureerd lig. glenohumerale inferior.
13
2
Fracturen van caput humeri De meest voorkomende fracturen na een luxatio humeri zijn de Hill Sachs laesie en de avulsiefractuur van het tuberculummassief. De Hill Sachs laesie is een impressiefractuur van de achterzijde van de humeruskop, die ontstaat doordat, tijdens het luxeren, de achterzijde van de humeruskop tegen te voorzijde van de cavitas glenoïdalis komt te liggen.
1
b
a
c
Figuur 17 a, b, c Fig. 17a laat een voor-achterwaartse opname zien van een linker schouder. De arm is geëndoroteerd. Hierdoor is het mogelijk de achterzijde van de humeruskop te beoordelen. Het Hill Sachs defect is duidelijk zichtbaar. (pijl 1) Fig. 11 b laat een uitgebreid Hill Sachs defect, ook wel notchdefect genoemd, op een preparaat zien. Fig. 11 c is een afbeelding van een transversale MRI snede. T1 gewogen opname. Naast de Hill Sachs laesie (pijl 1) is een uitgebreide zwarting te zien, wijzend op een contusie van het beenmerg. Een dergelijk beeld wordt ook gezien bij een kneuzing (brewse) van het bot.
Het defect aan de achterzijde van de humeruskop wordt in de literatuur veelal aangegeven als de oorzaak van een recidief luxatie. Door de arm te exoroteren draait het defect richting voorzijde van de cavitas glenoïdalis, waar het kan leiden tot een verhaking. In een aantal gevallen zal dit zo zijn, anderzijds hebben wij ook waargenomen bij MRI onderzoek dat het glenohumerale gewrichtskapsel gaat verkleven in het ontstane defect. Dit zou een verklaring kunnen zijn waarom in veel gevallen enige tijd na de luxatie een exorotatiebeperking wordt gezien. Als gevolg van Hill Sachs defect blijft de achterzijde van de humeruskop vaak lange tijd gevoelig en is belasten van de M. infraspinatus ook vaak lange tijd niet goed mogelijk. Fracturen van de cavitas glenoïdalis Een luxatie kan ook optreden als gevolg van een te grote druk van de humeruskop in lateromediale richting. De humeruskop wordt als het ware op de cavitas glenoïdalis gedrukt, waarbij een deel van de cavitas afbreekt, waarna de luxatie doorzet. Een dergelijke fractuur, waarbij meestal een deel van de voorrand van de cavitas wordt afgeslagen, noemt men ook wel een Bankart laesie. Hierbij ontstaat tevens een uitgebreid kraakbeenletsel. In een aantal gevallen zal operatief ingrijpen noodzakelijk zijn om de ontstane vormverandering van het gewrichtsvlak te herstellen.
14
b
5
a c Figuur 18 a,b en c. Fig 18 a X-foto linker schouder de Bankart laesie wordt met zwarte pijlen weergegeven Fig 18 b CT reconstructiebeeld van dezelfde patiënte. Transversale snede. Het losgeslagen fragment (witte pijl) is duidelijk zichtbaar. Fig 18 c Status na Bankart laesie. Fixatie door middel van schroeven
Fracturen van het tuberculum massief Veelvuldig worden, na luxaties, fracturen van het tuberculum massief gevonden. Zowel van het tuberculum majus als van het tuberculum minus. Dit kan zowel een gevolg zijn van een direct inwerkend trauma, als het gevolg van tractie door de rotatorenmanchet (avulsiefractuur) Deze fracturen kunnen onopgemerkt blijven als men niet in staat is om in 2 richtingen een X-foto te maken. In veel gevallen is de patiënt niet in staat de arm zover te exoroteren of te abduceren, dat een betrouwbare opname in de 2e richting mogelijk is. Het is dan ook wenselijk, zeker als men bij passief onderzoek in een later stadium een bewegingsbeperking in abductie waarneemt, om deze X-foto alsnog te maken. Kohldal et al. en Hovelius et al., melden respectievelijk een percentage van fracturen van het tuberculum majus van 44 en 43 procent[10,14}. De volgende afbeeldingen laten het verschil zien tussen een X-foto gemaakt in endorotatie en exorotatie.
a
b
Figuur 19 a en b Fig. 19a. X-foto. Voorachterwaartse opname. Arm in endorotatie. Er is een onregelmatigheid te zien ter hoogte van het tuberculum majus. (witte pijl) Fig. 19b. X-foto van dezelfde patiënt. Voorachterwaartse opname. Arm in exorotatie. Er is een fragment met dislocatie zichtbaar boven het tuberculum majus. (zwarte pijl) 15
In eerste instantie zal het gedisloceerde fragment langdurig aanleiding zijn voor obstructie bij het abduceren. Het is arbitrair wanneer dit fragment verwijderd moet worden. De ene operateur laat het afhankelijk zijn van de grootte van het fragment, de ander van de mate van verplaatsing. Veelal wordt als criterium voor operatie een verplaatsing van het fragment van meer dan 2 cm aangehouden. Zonder me te willen mengen in de discussie of het om chirurgische redenen al dan niet juist is, moet bij een avulsiefractuur met dislocatie rekening gehouden worden met zeer langdurig functieverlies, waarbij het aanzetten tot oefenen veel pijn oplevert zonder functioneel effect. Na vele röntgencinematografische beoordelingen hebben wij de indruk, dat naast de grootte van het fragment, met name de plaats van het fragment de belangrijke factor is voor blijvende subacromiale obstructie. Ook een fractuur van het tuberculum minus kan eenvoudig gemist worden indien de arm niet ver genoeg geëndoroteerd kan worden. Na een dergelijke fractuur zijn vaak 2 symptomen opmerkelijk: 1. Doordat het fractuurfragment naar mediaal verplaatst is kan een endorotatiebeperking optreden, terwijl de andere bewegingen ongestoord kunnen zijn. 2. De abductie kan actief verminderd zijn, als gevolg van een letsel van de N. axillaris. Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii Door de grote afstand die de humerus vaak naar caudaal verplaatst is het goed denkbaar dat hierbij ook het caput longum van de m. biceps brachii gerekt wordt of zelfs afscheurt.(fig. 20b) Op het moment van afscheuren is het goed mogelijk dat ook het bovenste deel van het labrum van de cavitas glenoïdalis afscheurt. Men spreekt dan van een SLAP-laesion. (Superior Labrum, Anterior and Posterior). Op het onderstaande preparaat wordt de aanhechting van de pees goed zichtbaar gemaakt. (Fig. 20b pijl 3)
1 3
4 A
B
5
20a
20b
Figuur 20a en b Fig.20a. Preparaat van het glenohumeraal gewricht rechts. A = humeruskop B = cavitas glenoïdalis 3 = aanhecht caput longum van de m. biceps brachii aan het tuberculum supraglenoïdale . 4 = M. supraspinatus, 5 = bursa subdeltoïdea Fig 20b Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumerale gewricht rechts. Het verloop van het capult longum van de M. biceps brachii boven de humeruskop is goed zichtbaar. (zie witte pijl 1) Ook de aanhechting ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale is fraai afgebeeld.( zwarte pijl)
16
Neurogene letsels Het meest beruchte neurogene letsel is die van de hierboven genoemde N. axillaris. Komend uit het middelste deel van de plexus brachialis loopt deze zenuw, vlak onder de humeruskop, rond de humerus om de M. deltoïdeus te innerveren. Overrekkingen en afscheuringen van de N. axillaris kunnen naast een motorische uitval van de M. deltoïdeus ook sensibele storingen in een vrij groot gebied op de laterale zijde van de bovenarm tot gevolg hebben. Een groter gebied kan hypaesthetisch zijn, een kleiner rond gebied in het midden kan anaesthetisch zijn.
5
21a
21b
Fig. 21 a. Schematische voorstelling van het verloop van de N. axillaris en de N. cutaneus brachii lateralis. Fig. 21 b. Het gearceerde gebied op de bovenarm geeft de hypaesthetische zone aan, het donkere gebied de anaesthetische zone
Vasculaire stoornissen Ook afscheuringen van arteriën en venen is mogelijk. Hierbij worden pijn, zwelling in de oksel en van de gehele arm en cyanose van de arm beschreven. Deze, toch weinig voorkomende complicatie, zal in vele gevallen voor zich spreken en aanleiding zijn voor onmiddellijke verwijzing naar de specialist. Glenohumerale instabiliteit en painful arc In het geval van een pijnlijk traject tijdens bewegen en met name bij die bewegingen waarbij de arm vanuit een geheven positie weer daalt, moet altijd met glenohumerale instabiliteit rekening gehouden worden. De painful arc wordt veelal geweten aan obstructie in de subacromiale ruimte, waarbij bij het heffen van de arm de obstructie, bijvoorbeeld een kalkdepot, niet onder het schouderdak kan passeren. Het moment van obstructie is vaak gevoelig. Door een exoroterende beweging te maken krijgt de obstructie aan de achterzijde van het acromion meer ruimte, waardoor de arm verder geheven kan worden. Hierna bevindt de obstructie zich mediaal van het acromion. Op het moment dat de arm weer terug bewogen wordt, maakt de scapula een extreme mediorotatie, waarna het meestal voor de obstructie mogelijk is het schouderdak te passeren.
Figuur 22 a en b Beelden omen uit een röntgenfilm. Bij het dalen van de arm wordt een extreme rotatie van de scapula waargenomen 17
Meerder male hebben wij onder doorlichting tijdens bewegen waargenomen dat de klinisch waargenomen painful arc niet door het boven beschreven mechanisme ontstaat, maar door een repositie van een geluxeerde of gesubluxeerde humeruskop. In veel gevallen staat de humeruskop daarbij op de achterrand of onderrand van de cavitas glenoïdalis. (Zie figuur 23)
a
c
b
d
Figuur 23 a,b,c,d Frames overgenomen uit een röntgenvideo. Beeld van glenohumerale instabiliteit waarbij de humeruskop in caudale richting luxeert (fig 23a). Tijdens het dalen van de arm treedt een repositie van de humeruskop op via de onderzijde van de cavitas glenoïdalis. (zie pijl fig 23a en 23b). Tijdens het onderzoek imponeerde het als een dalende painful arc.
Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie In de literatuur wordt er een aantal oorzaken aangegeven voor een recidief luxatie: 1. Een verhaking van het Hill Sachs defect aan de voorzijde van de cavitas glenoïdalis 2. Rupturen of laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel en met name van het ligamentum glenohumerale inferior. 3. Spierkrachtverlies van de omgevende musculatuur, zoals de rotatorenmanchet Zoals reeds eerder is vermeld is het recidiefpercentage voor een glenohumerale luxatie hoog, variërend per auteur van 27 % tot 43 %. Op zich is het niet zo gek als men zich bedenkt dat de glenohumerale luxatie, zoals bovenbeschreven, een groot trauma is en vaak gepaard gaat met beschadigingen van zowel de benige structuren van het gewricht als de periarticulaire structuren. Toch levert herstel van de beschadigde delen van de schouder niet het gewenste resultaat in de vorm van afname van recidieven. Ook bij glenohumerale instabiliteit hebben wij (Stenvers en van Woerden) bij de analyse gebruik gemaakt van het röntgencinematografisch onderzoek. Wij hadden het idee dat mogelijk ook een gestoorde relatie tussen humerus en scapula een rol speelde bij het recidiverend luxeren van de schouder. Dit idee werd gevoed door gegevens uit het lichamelijk onderzoek waarbij gezien werd dat patiënten met recidiverende instabiliteit in 60% van de gevallen een beperkte anteflexie hadden, gepaard gaande met een scapulothoracale bewegingsbeperking. Toch is het belangrijk bij het zoeken van oorzaken voor instabiliteit ook eens stil te staan bij de factoren die de stabiliteit bepalen. Over het algemeen worden de rotatorenmanchet en de ligamentaire verstevigingen van het glenohumerale gewrichtskapsel bepalend geacht voor de stabiliteit. Bij röntgencinematografisch onderzoek van de schouder blijken ook de benige structuren van de schouder hierbij een belangrijke rol te spelen. Bij dit onderzoek, waarbij zowel de humerus als de scapula en de clavicula in beeld worden gebracht is het interessant eens te letten op de positie van de cavitas glenoïdalis tijdens een beweging.
18
5 a
b
c
e
Figuur 24 4 afbeeldingen uit een röntgenfilm van een anteflexie van een normaal beweeglijke schouder. De stand van de cavitas glenoidalis is te volgen aan de hand van de witte lijn. Fig. 24 a. ruststand Fig. 24 b. 90º anteflexie Fig. 24 c. 150º anteflexie Fig. 24 d. Eindstand anteflexie
Ten eerste dient te worden opgemerkt dat de relatie tussen humerus, scapula en clavicula tijdens de verschillende bewegingen onder normale omstandigheden, zowel bij actief als bij passief uitgevoerd onderzoek, een constante is. Deze onderzoekingen bevestigen eerder gedane studies van Freedman en Munro [8] die aantonen dat er een reproduceerbare relatie bestaat tussen de stand van de humerus en die van de scapula [19]. Bekijkt men de cavitas glenoïdalis in de eindstand van de anteflexie (fig 22d), dan lijkt het alsof de humerus een mooi stabiel oppervlak krijgt aangeboden. Deze positie van de cavitas glenoïdalis lijkt er voor te zorgen dat de humeruskop niet zal afglijden. Volgt men het acromion tijdens de beweging dan lijkt het alsof dit deel van de scapula in de eindstand achter de humeruskop ligt. Hierop baseerden wij de gedachte dat de cavitas glenoïdalis en het acromion een belangrijke rol spelen bij de stabiliteit van het glenohumerale gewricht. In de eindstand van de anteflexie functioneert de cavitas glenoïdalis als een stabiele basis voor de humeruskop, terwijl het acromion de kop aan de achterzijde beschermd. Het is te vergelijken met een stoel: de cavitas glenoïdalis functioneert als zitting en het acromion als rugleuning. Er zijn toch andere technieken voor nodig geweest om dit vermoeden te bevestigen. Door gebruik te maken van geometrische modellen die zijn ontwikkeld door ing. M.L.A. Pluim, in samenwerking met de “ schoudergroep” van de Technische Universiteit Delft onder leiding Prof dr. ir. F.C.T. van der Helm, werd het mogelijk de schouder in verschillende posities van verschillende kanten te bestuderen. De geometrische modellen zijn ontwikkeld op basis van CT data verkregen van een preparaat van een schouder gecombineerd met data die geleverd zijn door de “palpator methode” die is ontwikkeld op de technische Universiteit Delft.
19
In dit kader worden 3 frames uit een video gedemonstreerd waarbij bovenstaand idee bevestigd wordt.
2
1
a
c
b
Figuur 25a,b,c In fig 25a en b is zichtbaar dat de cavitas glenoïdalis horizontaal staat en daarmee een mooi stabiel oppervlak vormt voor de humeruskop. In fig 25b is ook de verticale positie van het acromion te zien die zoals in fig. 25c zichtbaar is de humeruskop fraai aan de achterzijde beschermd.
Bovengenoemde gegevens worden nog eens bevestigd door gegevens die verkregen zijn door middel van 3DMRI. Dit model is vervaardigd op het Martini Ziekenhuis te Groningen in samenwerking met O. Dijkstra, destijds werkzaam op afdeling de nucleaire geneeskunde.
a
c
b
Figuur 26 a,b,c 3D model met arm in maximale anteflexie gescanned. Fig. 26a Vooraanzicht Fig. 26b Zijaanzicht. De vrijwel horizontale positie van de cavitas glenoïdalis en de verticale positie zijn overeenkomstig de gegevens van de geometrische modellen. Fig. 26c Hier is het opvallend dat ook de clavicula voor de humeruskop tegen instabiliteit beschermd.
Zoals op basis van zowel de röntgencinematografische beelden, als de geometrische modellen, als de 3DMRI beelden hebben wij geconcludeerd dat de positie van de scapula en clavicula een belangrijke rol spelen bij de stabiliteit van de schouder. De vraag bleef bestaan, welke structuren in staat zijn de glenohumerale stabiliteit, bij een geheven arm, aan de voorzijde (zie pijl fig26b) te verzorgen. Bij nader onderzoek met de 3DMRI werd het vermoeden bevestigd dat het glenohumerale gewrichtskapsel hiervoor verantwoordelijk te zijn. (zie fig. 27)
20
5 1
a
b
Figuur 27a en b Op beide figuren is het glenohumerale gewrichtskapsel goed zichtbaar. (zie pijl). Het is goed voorstelbaar dat bij het verder anteflecteren van de humerus het glenohumerale gewrichtskapsel verder op spanning gebracht wordt. (Pijl fig 27b)
Door ons uitgevoerd onderzoek bij 106 patiënten met recidiverende instabiliteit bleek dat in 65% van de gevallen er sprake was van een bewegingsbeperking van de scapulothoracale beweeglijkheid. Tijdens röntgencinematografisch onderzoek wordt voornamelijk bij een licht beperkte schouder een veranderde beweeglijkheid van de scapula en clavicula gezien.De scapula beweegt niet zover over de thorax als normaal en aan de clavicula ziet men dat het roteren in de laatste fase van de beweging ontbreekt.
a b
a
b
Figuur 28 a en b
Fig. 28a. Eindstand anteflexie normaal beweeglijke schouder. De stand van de cavitas glenoïdalis is aangegeven met lijn a. Fig. 28 b. Eindstand anteflexie bij lichtbeperkte schouder. De cavitas glenoïdalis staat beduidend schuiner. (lijn b). De ondersteunende van functie het gewrichtsoppervlak staat is afgenomen en de humeruskop heeft de neiging af te glijden.
Indien de scapula minder ver over de thorax beweegt was onze gedachte dat dit ook consequenties zou hebben voor de positie van het acromion. Deze zou nog enigszins naar voren gekanteld moeten staan. MRI onderzoek, gedaan van zowel een normale proefpersoon als van een patiënt met een licht beperkte schouder, toonde inderdaad aan dat de stand van het acromion verschilde..
21
b
a
Figuur 29a en b Fig. 29a. De witte lijn geeft de stand van het acromion weer bij een normaal beweeglijke schouder. Fig. 29b. De zwarte lijn geeft de stand van het acromion weer bij een licht beperkte anteflexie. Tevens is zichtbaar dat de top van het acromion en de humerus vrijwel tegen elkaar aanliggen.
Op basis van deze gegevens ontstond de gedachte dat de combinatie van de schuine stand van de cavitas glenoïdalis en de het acromion het mechanisme van een hefboom konden ontwikkelen, waarbij in de eindstand de humerus uit het gewricht geheveld wordt. Dit mechanisme is met grote regelmaat waargenomen bij röntgencinematografie. Er moet bij vermeld worden dat het luxeren van het glenohumeraal gewricht eigenlijk alleen wordt waargenomen bij een combinatie van een scapulothoracale bewegingsbeperking en laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel.
a
b
c
Figuur 30 a,b,c Fig 30a Hefboommechanisme bij recidiverende glenohumerale instabiliteit. Figuur 30b: Fragment uit röntgenvideo. Positie arm ongeveer 150º anteflexie. Op zich is de positie van de scapula voor deze positie niet afwijkend. Wordt de arm verder bewogen, dan zou de scapula verder moeten bewegen. In fig 30c wordt duidelijk dat de scapula niet verder beweegt en de humeruskop uit de kom geheveld wordt.
22
In figuur 31 wordt nog een patiënt gedemonstreerd waarbij de beweeglijkheid van de scapula een rol speelt bij het onderhouden van het luxatiemechanisme.
5
Figuur 31 Ook bij deze patiënt blijkt de scapulothoracale beweeglijkheid beperkt. De humeruskop glijdt vaan de cavitas glenoïdalis af Hierdoor is het goed te verklaren dat de meeste van de door ons onderzochte glenohumerale instabiliteit luxeerden in caudale richting. In de literatuur wordt aangegeven dat in veel gevallen van glenohumerale instabiliteit een verlenging van het ligamentum glenohumerale inferior gezien wordt. Ook dit is gezien het bovenstaande goed voorstelbaar.
Wat de therapie betreft is het naar onze mening duidelijk: Op het moment dat er een situatie bestaat zoals weergegeven in figuur 31, zal in eerste instantie gezorgd moeten worden voor een herstel van de scapulothoracale mobiliteit. Hierdoor komt de cavitas glenoïdalis in een betere eindstand te staan, waardoor de humeruskop weer een beter gewrichtsoppervlak aangeboden krijgt. Nadien moet functietraining ervoor zorgen dat de coördinatie en de spierkracht zich hersteld, waardoor weer een stabiele situatie ontstaat. Gegevens eigen onderzoek In de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten te Groningen werden 106 patiënten met recidiverende instabiliteit onderzocht. Bij 43 patiënten werd een bewegingsanalyse met behulp van röntgencinematografie uitgevoerd. 10 Patiënten (23,3%) hadden een ongestoorde mobiliteit. Van de overige 33 hadden 5 patiënten (11,6%) een glenohumerale bewegingsbeperking, 18 patiënten (41,9%) hadden een beperking van het scapulothoracale glijvlak en 10 patiënten (23,3%) hadden zowel een bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht als van het scapulothoracale glijvlak. In totaal hadden 28 patiënten (65,2%) een bewegingsbeperking van het scapulothoracale glijvlak. Van de 15 patiënten (34,9%) met een glenohumerale beperking hadden 8 patiënten (53,3%) een fractuur van humerus of scapula, waardoor de beperking werd veroorzaakt. Het grote aantal patiënten met een scapulothoracale bewegingsbeperking was opvallend. Bij röntgencinematografisch onderzoek werd in veel gevallen, daar waar de luxatie was benoemd als een anteriorluxatie, in eerste instantie een caudaalwaarts afglijden van het caput humeri waargenomen. Na het dalen van de arm werd een verplaatsing van het caput humeri naar de voorzijde van de cavitas glenoïdalis gezien. In eerste instantie treedt er dus een inferiorluxatie op en in tweede instantie ontstaat een anteriorpositie van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis.
23
Fysiotherapeutisch behandeling van glenohumerale instabiliteit In dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen de conservatieve behandeling van de luxatio humeri en de conservatieve behandeling van de chronische instabiliteitsklachten. Bij de ontwikkeling van het behandelprogramma, van deze vormen van instabiliteit, is gebruik gemaakt van gegevens die gevonden zijn bij röntgencinematografisch onderzoek. De behandeling na een luxatio humeri wordt onderverdeeld in vier fasen: 1. immobiliseringsfase 2. reactiveringsfase 3. mobiliseringsfase 4. trainingsfase Immobiliseringsfase Afhankelijk van de ernst van het trauma en van de leeftijd van de patiënt wordt de schouder geïmmobiliseerd. Over de duur van de periode van immobilisering lopen de meningen uiteen. Vogel deed onderzoek naar de relatie tussen de duur van immobiliseren en het optreden van recidief luxaties. Hij vond, bij een gemiddelde duur van de immobiliteit van 10 dagen, bij 9 van de 42 patiënten recidief luxaties (21,4%). Hiervan ontwikkelden 6 zich tot habituele luxaties (14,3%) [20]. De meningen lopen uiteen van een recidief percentage van meer dan 70 procent [15] tot minder dan 25 procent [1,3]. Dit laatste na een adequaat oefenprogramma. Recente artikelen over dit onderwerp zeggen dat er geen verband bestaat tussen de duur van immobiliseren en de kans op een recidief luxatie. De auteurs beschrijven een korte immobiliseringsfase, variërend van vier tot tien dagen, gevolgd door een strak oefenprogramma [14,20,21]. Dit alles bij een ongecompliceerde luxatie. Bij onze patiënten is gekozen voor een immobilisatiefase in een mitella gedurende de tijd dat de schouder in rust gezwollen en pijnlijk is. Afhankelijk van de ernst van het trauma kan de duur van immobilisatie derhalve variëren. Bij onderzoek wordt de mate van zwelling, mobiliteit, spierkracht en functie van de arm vastgelegd. Nadien wordt de schouder getaped. Alle gebruikelijke voorzorgsmaatregelen dienen in acht genomen te worden. De huid dient over het gehele traject waar getaped wordt geschoren te worden, aangezien de tape een week lang blijft zitten. Het is raadzaam een onderlaag aan te brengen, om beschadiging van de huid te minimaliseren. Deze onderlaag wordt door meerdere firma’s geleverd. De tape dient zo te worden aangelegd, dat zowel weerstand wordt geboden aan uitzakken van de humerus als aan bewegingen in anteflexie, retroflexie, abductie en exorotatie. Procedure bij het tapen: • Huid scheren en huid reinigen • Anker aanleggen om bovenarm. Circulair, maar niet geheel gesloten, in verband met eventuele afknelling van vaten en zenuwen. • Aan de voorzijde, laterale zijde en achterzijde wordt de tape aangebracht vanaf het anker naar craniaal over de schouder heen, om het uitzakken van de arm tegen te gaan. • Twee dwarse tapes worden aangelegd onder het draaipunt van de schouder, om de abductie tegen te gaan. • Een kurketrekkertape wordt aangelegd. Beginnend aan de mediale zijde, wordt de tape via de achterzijde van de bovenarm, richting voorzijde van de arm, naar de voorzijde van de schouder geleid.
24
Reactiveringsfase Aandachtspunten na het aanleggen van de tape: • De tape dient als reminder en niet als immobilisator. Met nadruk moet gezegd worden, dat de tape niet dient om de schouder te immobiliseren, maar om het gewricht in een neutrale stand te houden. Het moet caudaalwaarts afglijden van de humeruskop voorkomen en als een "reminder" optreden bij te grote bewegingsuitslagen en onverwachte bewegingen. Het toenemen van tractie aan de huid dient voor de patiënt een signaal te zijn niet verder te bewegen. • Zwelling van de arm of hand, prikkelingsverschijnselen van de had en toename van pijn zijn een reden de tape direct aan te passen. • Douchen is met de meeste tapes mogelijk. In verband met het hechten van de tape zou ik adviseren dit pas een dag na het aanleggen te doen. De patiënt wordt geadviseerd de arm in abductie - en anteflexie niet verder te bewegen dan ongeveer 20-30 graden. Retroflexie en exorotatie wordt ontraden. Tijdens dezelfde zitting wordt de patiënt, met ingetapte schouder, geïnstrueerd om de scapula - en bovenarmsmusculatuur zo goed mogelijke in conditie te houden c.q. te brengen. Met de arm in de rustpositie, de elleboog 90 graden geflecteerd, wordt in alle bewegingsrichtingen isometrisch geoefend. De patiënt geeft hierbij zelf weerstand aan de beweging. Bij deze oefentherapie mag geen pijn optreden in de schouder. Per oefensessie wordt in alle bewegingsrichtingen 3 keer maximaal, tot aan de pijngrens, aangespannen. Deze sessie wordt 8 keer per dag, gedurende 1 week, herhaald. Na een week wordt de tape verwijderd. Vervolgens wordt hetzelfde oefenprogramma gedurende nog een week gecontinueerd.
25
5
Overzicht verschillende tapes bij instabiliteit
26
Mobiliseringsfase. Zoals uit het röntgencinematografisch onderzoek bleek speelt een verminderde beweeglijkheid van de scapula een belangrijke rol bij het recidiverend luxeren van de humeruskop. Bij het herstel van de functie moet dan ook in eerste instantie gestreefd worden naar het herstel van deze beweeglijkheid. Hiertoe wordt de patiënt in zijligging gelegd, waarna de scapula gemobiliseerd wordt ten opzichte van de thorax. Hierbij dient het glenohumerale gewricht goed ondersteund te worden, met name vanwege het feit dat de patiënt op basis van angst de schouder niet goed los durft te laten, hetgeen het mobiliseren zal bemoeilijken. Het mobiliseren van de scapula dient gevolgd te worden door coördinatietraining van de musculatuur die de scapula bestuurd. Het is een ervaringsfeit dat met name bij instabiliteitsproblemen de coördinatie ernstig gestoord kan zijn. Indien de patiënt weer in staat is de musculatuur gecoördineerd aan te spannen en te ontspannen wordt overgegaan tot spierversterking van dezelfde musculatuur. Bij voldoende kracht gaat men over tot het isometrisch versterken van de rotatorenmanchet. Alle arbeid die hierboven beschreven is wordt uitgevoerd beneden de 90º abductie en anteflectie. Vervolgens wordt, ook nog in zijligging, de arm boven de 90º graden gebracht, waarbij naast stabiliteitstraining ook rekkingsoefeningen worden uitgevoerd. Bij deze oefeningen is het van groot belang dat het glenohumeraal gewricht stevig worden omvat om een eventuele luxatie te voorkomen. Als deze oefeningen gecontroleerd kunnen worden uitgevoerd, legt men de patiënt in rugligging met de arm omhoog. Ook in deze positie moet het gewricht stevig worden omvat. In deze houding worden de adductoren van de schouder getraind met speciale aandacht voor de teres musculatuur. Op deze wijze ontstaat er ook musculaire stabiliteit aan de onderzijde van het gewricht, hetgeen en recidief inferior luxatie moet voorkomen. Trainingsfase De weken erna wordt het accent van de oefentherapie specifiek gericht op versterking van de rotatorenmanchet. Gezien het belang van de rotatorenmanchet zijn de volgende gegevens van Basmajian van belang: Basmajian deed onderzoek naar de activiteit van de schoudermusculatuur in rust [4]. Hij vindt, in stand met afhangende arm, een verhoogde activiteit van de M. supraspinatus en, in geringe mate, van de achterste vezels van de M. deltoïdeus. Basmajian concludeert, dat in rust de stand van het gewrichtsvlak in combinatie met een dwars gerichte kracht geleverd door de M. supraspinatus, het gewricht behoedt voor een subluxatie. Tijdens actieve exorotatie zorgt de M. infraspinatus voor een naar voren gerichte kracht op de humeruskop. Het ventrale deel van het kapsel komt hierdoor onder spanning. Bij maximale spanning zorgt het kapsel eveneens voor een naar achteren gerichte kracht op de humeruskop [20]. De afstand tot het labrum glenoïdale wordt hierdoor groter aan de voorzijde. Op deze wijze wordt een anteriorluxatie tegengegaan. Eenzelfde effect wordt gezien bij endorotatie wanneer door het aanspannen van de M. subscapularis een kracht naar achteren gericht optreedt. Bij de abductie ontvouwt zich de recessus axillaris. Deze wordt aangespannen, waardoor de neerwaartse beweging van het caput humeri wordt tegengegaan. De M. subscapularis functioneert tijdens abductie eveneens als kapselspanner en voorkomt het naar voren luxeren van de kop. Bij verder bewegen in abductie neemt het stabiliserende effect van de M. subscapularis af. Electromyografische onderzoekingen hebben aangetoond dat in de fase van de 130 tot 150 graden abductie, de actiepotentialen van de M. infraspinatus en de M. teres minor sterk toenemen.
27
5
Op hun beurt verhinderen deze spieren een voorwaartse beweging van het caput humeri [5,11]. De laatste 30 tot 40 graden is het voorste-onderste deel van het gewrichtskapsel de enige structuur die een luxatie in ventrocaudale richting kan verhinderen. Ruimtelijk gezien luxeert de humerus in ventrale richting. Ten opzichte van de cavitas is het echter beter te spreken van een luxeren in caudaalwaartse richting. Uitvoering actieve oefentherapie In de beginfase wordt deze musculatuur, in zit, weer isometrisch getraind met de arm beneden de 90 graden abductie. In deze uitgangshouding is het goed mogelijk het glenohumeraal gewricht manueel te beschermen tijdens de training. De nadruk bij de spierversterking moet daar komen waar deze het meest noodzakelijk is. Bijvoorbeeld bij een anterior-inferior luxatie zal veel aandacht moeten worden besteed aan de kracht van de M. subscapularis. Naast versterking van de musculatuur speelt ook het verbeteren van de coördinatie in deze fase een belangrijke rol. In deze laatste fase van de behandeling wordt aandacht besteed aan het integreren van de schouderfunctie in de A.D.L. en in de sport. Door middel van een gedoseerde training worden de sportspecifieke activiteiten weer opgebouwd. Ook hier weer eerst beneden de 90º met gecontroleerde arbeid en later boven de 90º, waarna de snelheid van bewegen weer wordt opgevoerd. Adviezen ten aanzien van werk en sport zijn vaak nodig. De patiënt krijgt een basis oefenschema mee naar huis met het uitdrukkelijke advies om nog gedurende enige maanden frequent, dat wil zeggen dagelijks, te blijven oefenen. Bij het doen van sport is het noodzakelijk tijdens de "warming-up" extra aandacht te besteden aan de musculatuur van de rotatorenmanchet. De duur van de behandeling van de ongecompliceerde luxatie bedraagt gemiddeld zes weken. Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal Van de 78 patiënten werden 64 patiënten in behandeling genomen, terwijl de overige 14 patiënten in consult gezien werden. 44 Patiënten (68,8%) hadden na afloop van de behandeling een goede functie en kracht . De kracht was goed en zij waren klachtenvrij. Bij 6 patiënten (9,4%) werd een matig resultaat gemeld, terwijl bij 14 patiënten (21,9%) het resultaat slecht was. Van deze 14 patiënten werden 9 patiënten geopereerd, meestal volgens de Putti-Platt procedure. Deze patiënten zijn door ons nabehandeld, waarvan 8 patiënten met goed resultaat en 1 patiënt met matig resultaat. Therapie bij vrijwillige luxaties De willekeurige luxatie verdient nog enige toelichting. Wij vonden deze vorm van luxatie bij 11 patiënten (10,0%) In de meeste gevallen was er sprake van een actief uitgevoerde dwangmatige tic-achtige beweging, waardoor de humeruskop regelmatig een traumatiserende invloed uitoefende op het kapsel, de banden en soms op de plexus brachialis. Het resultaat van zowel de conservatieve als operatieve therapie is bij deze vorm van instabiliteit matig. Ook Scott Beall et al. melden dat een psychogene component bij deze vorm van instabiliteit een rol kan spelen [17]. Hoewel het eenvoudig lijkt is het nalaten van de klachtenprovocerende beweging voor deze groep patiënten een bijna onmogelijke opdracht. [17]
28
Glenohumerale instabiliteit, in een minder ernstige vorm, is bij actieve bevolkingsgroepen vaak aanleiding tot schouderklachten. Naarmate het beoefenen van sport aan populariteit wint, neemt het bestaan van deze klacht toe. Termen als "werpers-schouder", "smashersschouder" of "zwemmersschouder" zijn al jaren in gebruik. Bij deze overbelastingsbeelden is de onderliggende problematiek vaak de instabiliteit van het schoudergewricht. Afhankelijk van de richting wordt ook hier onderscheid gemaakt tussen een instabiliteit naar voren, naar achteren of in meerdere richtingen. Het meest voorkomend is de anterior instabiliteit. De klachten, hierbij behorend, zijn pijn aan de voorzijde van de schouder bij o.a. werpen, smashen en serveren, op het moment dat de achterwaarts gerichte beweging van de arm wordt omgezet in de voorwaarts gerichte beweging. De anterior instabiliteit kenmerkt zich door een positieve "apprehension test". Hierbij worden de weke delen aan de voorzijde van het gewricht onder spanning gebracht door de arm, met 90 graden gebogen elleboog, in abductie -, extensie - en exorotatiestand te brengen. De test is positief als hierbij pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van de schouder [9]. De posterior instabiliteit komt tot uiting door pijn aan de achterzijde van de schouder. Het treedt vooral op tijdens de "follow through" fase bij werpen of racket sporten en de "pull through" fase bij zwemmen, m.n. bij borstcrawl en vlinderslag [7]. Het juist diagnostiseren van deze beelden is moeilijk. Overbelastingsbeelden zoals tendinitiden van de rotatorenmanchet en de M. biceps, bursitiden, impingement syndromen, neurovasculaire compressie klachten etc. kunnen het beeld vertroebelen [9]. Aanvullend röntgenonderzoek wordt noodzakelijk geacht. Dit wordt geïllustreerd door Garth et al. Zij vonden Hill Sachs laesies bij 23 van de 28 patiënten met een voorste instabiliteit. Van de overige 5 patiënten werden er bij 2 afwijkingen gevonden die duidden op een Bankart letsel. Bij 11 patiënten, van deze groep, werd een arthroscopie verricht. Het hierboven geschetste beeld ten aanzien van de benige defecten werd nogmaals bevestigd en aangevuld met labrumscheuren aan voor- en onderzijde en kraakbeen defecten [9]. Bij ons onderzoek kon bij 11 patiënten (10,0%) een Hill Sachs laesie worden aangetoond, bij 6 patiënten fracturen van de cavitas glenoïdalis en bij 5 patiënten een letsels van het labrum glenoïdalis. Met het toenemend gebruik van de arthroscoop is de verwachting dat ook de frequentie van het vinden van letsels van het labrum glenoïdalis zal toenemen. Therapie De therapie die gevolgd wordt bij de recidiverende luxaties is, in eerste instantie gelijk aan die van de primaire luxatie. Ook nu wordt een schoudertape aangelegd om tijdens de eerste periode van intensieve isometrische oefentherapie de kans op een recidief zo gering mogelijk te maken. Tevens geeft de patiënt vaak aan dat een tape een "vertrouwder" gevoel in de schouder geeft. Ook hierna volgt een periode van mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak. Het mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak gebeurt in zijligging op de niet aangedane zijde. De aangedane arm wordt ondersteund door de behandelaar [19]. Dit mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak wordt gevolgd door isometrische training van de rotatorenmanchet. Indien er een glenohumerale bewegingsbeperking bestaat wordt deze ook behandeld. Meestal betreft het een secundaire frozen shoulder die dienovereenkomstig behandeld dient te worden. Uiteraard dient de patiënt zelf de pijnprovocerende bewegingen te vermijden. Dit houdt in: tijdelijk stoppen met sporten en/of schouderbelastende arbeid. Op het moment dat isometrisch aanspannen van de musculatuur niet meer pijnlijk is, kan begonnen worden met de actieve oefentherapie ter versterking van de rotatorenmanchet. Voor de posterior instabiliteit zijn dit vooral de M. supraspinatus, m infraspinatus en de M. teres minor. Voor de anterieure instabiliteit is dit de M. subscapularis.
29
5
Om goed accenten te kunnen leggen bij de oefentherapie is het verstandig gebruik te maken van oefenvormen waarbij manuele begeleiding noodzakelijk is (statische en dynamische oefenvormen tegen manuele weerstand, P.N.F.) [1,2,7,13]. De therapeut dient goed in de gaten te houden dat instabiele situaties en pijn, bijv. door subacromiaal impingement van de M. supraspinatus, worden vermeden. Bij persisteren van de klachten, zoals bij glenohumerale bewegingsbeperkingen en blijvende instabiliteit is het, na een vijftal behandelingen, zinvol aanvullende diagnostiek te doen. De kans op letsel van aan de gewrichtsoppervlakken en weke delen is immers groot. Dit heeft, afgezien van eventuele chirurgische consequenties, voor de therapeut belangrijke gevolgen. Hij moet immers kunnen inschatten wat als optimaal eindresultaat mag worden beschouwd. Met behulp van de röntgencinematografie is het luxerende c.q. instabiele moment duidelijk in kaart te brengen. Voor een belangrijk deel van onze patiënten (62, 58,5%) heeft dit diagnosticum een duidelijke meerwaarde gehad ten aanzien van de te volgen strategie voor de eventueel in te stellen oefentherapie. Samenvatting De instabiliteit van de schouder is mechanisch gezien een zeer complex probleem. Een luxatie gaat meestal gepaard met complicaties aan skelet en weke delen. Indien er geen obstruerende fracturen aanwezig zijn in de subacromiale regio en / of letsels van de cavitas glenoïdalis is in eerste instantie conservatief behandelen geïndiceerd. Bij bewegingsbeperkingen van de schouder, dient naast onderzoek van het glenohumerale gewricht tevens de mobiliteit van het scapulothoracale glijvlak te worden onderzocht. Zowel de beelden die gepaard gaan met een acute luxatie als het chronische instabiliteitsbeeld zijn gebaat bij een optimale kracht van de rotatorenmanchet. Bij de luxatie moet de training, indien het letsel van de weke delen dit toestaat, zo snel mogelijk beginnen. Door gebruik te maken van de röntgencinematografie kan een duidelijker beeld van het luxerende c.q. instabiele moment worden verkregen. *) Het röntgencinematografisch onderzoek heeft plaatsgevonden op de afdeling Beeldvormende technieken van het Martini ziekenhuis te Groningen, onder leiding van H.H. van Woerden, neuroradioloog en J.D.J. Steinberg, radioloog
30
Literatuur 1. Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med 1984.; 12:283-91. 2. Aronen J.G.: Shoulder rehabilitation. Clin. Sports Med., Vol.: 4(3), blz.: 477-493, Jul.1985. 3. Aronen J.G.: Anterior shoulder dislocation in sports. Sports Med., Vol.: 3(3), blz.: 224-234, May-Jun. 1986. 4. Basmajian J.V.: Muscles Alive, blz.: 196-201. Baltimore: Williams & Wilkins Comp., 1978. 5. Cyprien J.M., Kritsikis N., Taillard W., Courvoisier E.: Die rezidivierende vordere Schulterluxation. Orthopaedie 7: blz.: 136-144, 1978. 6. Drukker J.,Jansen J.C.: Compendium Anatomie, blz.: 162-176. Lochem: de Tijdstroom, 1968. 7. Engle R.P., Canner G.C.: Posterior Shoulder Instability: Approach to Rehabilitation. J. Orth. and Sports Phys. Ther.: blz.: 488-494, june 1989. 8. Freedman L., Munro R.R.: Abduction of the Arm in the Scapular Plane: Scapular and Glenohumeral Movements. A Roentgenographic Study. J. Bone Joint Surg., Vol.: 48A(8), blz.: 1503-1510, Dec. 1966 9. Garth W.P.jr., Allman F.L.jr., Armstrong W.S.: Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am. J. Sports Med., Vol. 15(6) blz.: 579-585, 1987. 10. Hovelius L., Eriksson K., Fredin H., Hagberg G., Hussenius A., Lind B., Thorling J., Weckstrom J.: Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J. Bone Joint Surg., Vol.: 65A(3), blz.: 343-349, Mar. 1983. 11. Inman V.T., Saunders M., Abbot L.C.: Observations on the Function of the Shoulder Joint. J. Bone and Joint Surg., Vol. 26(1), blz.: 1-30, jan. 1944. 12. Kaiser A.J.: Die rezidivierende hintere Schulterluxation. Orthopaedie 7: blz.: 181-184, 1978. 13. Knott M., Voss D.E.: Proprioceptif Neuromuscular Facilitation. New York: Harper and Row, 1968. 14. Kohfahl J., Stegmann T., Muhr G., Tscherne H.: Die traumatische Schulterluxation. Functionelle Spatergebnisse unter Berhcksichtigung der Reluxationshaufigkeit. Akt. Traumat., Vol.: 14(4), blz.: 164-168, Aug. 1984. 15. Post M.: the shoulder, surgical and nonsurgical management. blz.: 429-445. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978. 16. Saha A.K.: Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta Orth. Scan. 38, blz.:491505, 1971. 17. Scott Beall jr. M., Diefenbach G., Allen A.: Electromyografic biofeedback in the treatment of voluntary posterior instability of the shoulder. Am. J. Sports Med., Vol.: 15(2), blz.: 175-178, 1987. 18. Smith R. L., Brunolli J.: Shoulder kinesthesia after anterior glenohumeral joint dislocation. Phys. Ther., Vol.: 69(2), blz.: 106-112, 1989. 19. Stenvers J.D., Overbeek W.: Het Kissing Coracoid, Lochem: de Tijdstroom, 1981. 20. Vogel A.: Nachuntersuchung und Behandlung und Alter des Patienten bei der ersten Schulterluxation im Zusammenhang mit der Entstehung einer rezidivierenden Luxation. Orthopaede 7: blz.:145-146, 1978.
31
5
Aantekeningen:
32
Aantekeningen:
5
33
Aantekeningen:
34
Aantekeningen:
5
35
