Auteur: Dr. C.J.M. van Loon

Proximale humerusfractuur - een gebroken schouder

Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysis Zorggroep.

Proximale humerusfractuur - een gebroken schouder Auteur: Dr. C.J.M. van Loon 1. De anatomie van de schouder Het schoudergewricht wordt gevormd door de kom van het schouderblad en de kop van de bovenarm. De kop en de kom zijn bekleed met kraakbeen. Om het gewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Om het gewrichtskapsel lopen spieren en pezen. Vier spieren en pezen vormen een manchet rond de kop van de bovenarm en worden de rotator cuff spieren genoemd. De rotator cuff zorgt voor de beweging en stabiliteit van het schoudergewricht. Een slijmbeurs tussen de pezen en de schouderpunt (acromion) zorgt ervoor dat de bovenarm soepel kan bewegen. Het sleutelbeen (de clavicula) beschermt belangrijke onderliggende bloedvaten en zenuwen. Verder maakt de clavicula het mogelijk om veel kracht te zetten met de armen (Zie figuur 1). Figuur 1. Schematische weergave van een normaal schoudergewricht

2. De aandoening Ongeveer 4 tot 5% van alle botbreuken betreft een proximale humerusfractuur (gebroken schouder). Hierbij is de kop van de humerus (bovenarm) gebroken. Bij een gebroken schouder is de ernst van de breuk afhankelijk van de kracht die op het bot heeft ingespeeld en van de sterkte van het bot. Als de kracht die op het bot heeft ingespeeld erg groot is geweest, kan het bot versplinteren en kunnen losse botfragmenten zich verplaatsen. Vooral oudere mensen hebben een verhoogde kans op een fractuur omdat zij brozere botten kunnen hebben door osteoporose (botontkalking). 3. De klachten en oorzaken Bij een gebroken schouder is het bewegen van de arm erg pijnlijk. Rondom de schouder ontstaat meestal zwelling en later een hematoom (blauwe plek). Een gebroken schouder ontstaat meestal door een val op de schouder of op de uitgestrekte arm en kan samengaan met een luxatie (= luxatiefractuur). 4. Diagnose en onderzoek De arts stelt de diagnose van een fractuur aan de hand van de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto. Bij een schouderfractuur wordt er soms nog meer aanvullend onderzoek aangevraagd, bijvoorbeeld een CT-scan of echo. De arts zal ook onderzoeken of er geen zenuwuitval is en of de doorbloeding van de arm goed is. 5. De behandeling De (orthopedisch) chirurg bepaalt de behandeling van een gebroken schouder afhankelijk van leeftijd, de kwaliteit van de pezen en spieren, de mate van artrose (slijtage gewrichtskraakbeen) en de aard van de fractuur. De aard van de fractuur wordt afhankelijk van het aantal fractuurfragmenten geclassificeerd volgens Neer. Bij 2 en 3 “part fractures” volgens de Neer classificatie wordt de gebroken schouder conservatief behandeld (rust) of met osteosynthese (inbrengen plaatje met

© Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem - 10 juni 2009

1/5


schroeven). Bij 4 “part” fractures volgens de Neer classificatie wordt bij oudere patiënten een prothese overwogen. Mogelijke behandelingen zijn: 

Conservatieve behandeling . 6 Tot 12 weken rust. Hierbij wordt de arm geïmmobiliseerd door deze in een sling (draagband) te dragen. Indien fysiotherapeutische nabehandeling is gewenst, gebeurt dit volgens aanwijzingen van de orthopedisch chirurg.



Plaatsing osteosynthese materiaal . Bij een bepaald type schouderfractuur (lage breuk) wordt een pen geplaatst of (bij een hoge breuk) een plaatje. Fysiotherapeutische nabehandeling volgt op aanwijzingen van de orthopedische chirurg.



Plaatsing schouderprothese . Bij een ernstige schouderkopfractuur, waarbij beschadiging is opgetreden van het gewrichtsoppervlak, wordt bij patiënten van 65 jaar of ouder een hemischouderprothese geplaatst. Bij patiënten van 70 jaar of ouder met een ernstige schouderfractuur wordt een omgekeerde totale prothese geplaatst (Delta of reversed prothese).

6. De operatie De operatie vindt meestal plaats onder algehele narcose. Vlak voor de operatie geeft de anesthesist meestal een regionaal pijnblok, via een prik in de hals. Dit pijnblok zorgt ervoor dat er na de operatie minder napijn zal zijn. Tijdens de operatie is de patiënt onder voortdurende controle van de anesthesist. Deze bewaakt onder meer de ademhaling, hartslag en bloeddruk en wordt hierbij geassisteerd door de anesthesieassistent. De operatie wordt uitgevoerd door de orthopedisch chirurg of de orthopedisch chirurg in opleiding. Het plaatsen van osteosynthese materiaal (een plaatje of pen met schroeven) Indien er een osteosynthese materiaal wordt geplaatst, wordt er een snee gemaakt aan de voorkant van de schouder. Een plaatje met schroeven wordt aan de zijkant van het bot van bovenste gedeelte van de bovenarm en de kop van de bovenarm geplaatst, welke met schroeven wordt vastgezet. (Zie figuren 2a en 2b). Bij het plaatsen van een pen wordt deze loodrecht in de schacht van de bovenarm ingebracht en vastgezet met schroeven (Zie figuur 3). De wond wordt meestal gehecht met niet oplosbare hechtingen. De operatie duurt ongeveer een uur.

Fig. 2a. Röntgenfoto van een proximale humerusfractuur met plaatje en schroeven.

Fig. 2b. Afbeelding van een proximale humerusfractuur met plaatje en schroeven


Fig. 2c. Röntgenfoto van een proximale humerusfractuur met pen en schroeven

2/5


Het implanteren van een schouderprothese bij een schouderfractuur 

De hemischouderprothese (halve schouderprothese) Indien er een hemischouderprothese wordt geïmplanteerd, wordt er een snee gemaakt aan de voorkant van de schouder. Tijdens de operatie wordt de hele kop van de bovenarm verwijderd. Op de plek van de oude kop komt een metalen kunstkop die met een pin in de mergholte van de bovenarm wordt vastgezet (Zie figuren 4a en 4b). De aanhechtingsplaatsen voor de pezen worden teruggehecht rondom de prothese. De wond wordt meestal gehecht met oplosbare hechtingen. De operatie duurt één à twee uur.

Figuur 4a. Röntgenfoto van een hemischouderprothese.



Figuur 4b. Foto van een hemischouderprothese (Global FX Stem Head).

Delta of Reversed totale schouder prothese Bij een Delta (of reversed) prothese wordt er een snee gemaakt aan de zijkant van de schouder. Tijdens de operatie wordt de hele kop van de bovenarm verwijderd. Op de plek van de oude kop komt een metalen kunstkom, die met een pin in de mergholte van de bovenarm wordt vastgezet en in de oorspronkelijke schouderkom wordt een kunstbol geplaatst (zie figuren 5a en 5b). De wond wordt meestal gehecht met oplosbare hechtingen. De operatie duurt één à twee uur.

Figuur 5a. Röntgenfoto van een omgekeerde schouderprothese (Delta of reversed prothese).


Figuur 5b. Foto van een omgekeerde schouderprothese afgebeeld zonder kunstbol (Delta Xtend).

3/5


7. De opname Als er bij een schouderfractuur een schouderprothese of osteosynthesemateriaal geïmplanteerd moet worden, wordt de patiënt via de spoedeisende hulp opgenomen op de verpleegafdeling. Voor de operatie krijgt de patiënt een speciaal OK-hemd aan en wordt naar de observatieafdeling gebracht. Na de operatie wordt de patiënt bewaakt op de uitslaapkamer en gaat daarna afhankelijk van de toestand van de patiënt retour naar de verpleegafdeling of naar de medium care afdeling. Via een infuus wordt er extra vocht toegediend en soms is het nodig om een slangetje (drain) in het operatiegebied achter te laten om een bloeduitstorting tegen te gaan. Deze worden meestal de dag van of de dag na de operatie verwijderd. In principe kan de patiënt na een dag of vijf weer naar huis, mits er geen complicaties zijn of de arts anders beslist.

8. Complicaties Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Ook bij deze operatie zijn er de normale risico‟s op complicaties van een operatie, zoals trombose, longontsteking, nabloeding en wondinfectie. Gelukkig treden deze na het implanteren van een schouderprothese zeer zelden op.  Een infectie is een vervelende complicatie. De kans op een infectie na een schouderoperatie is erg klein en komt in ongeveer 1% van de gevallen voor.  Omdat de patiënt tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben.  Bij de schouderoperatie worden sneden in de huid gemaakt. Daardoor is het mogelijk dat er een huidzenuw wordt beschadigd. De huid eromheen kan daarna wat doof aanvoelen of juist extra gevoelig. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd of geven geen last meer.  Bij een behandeling met alleen rust maar ook als er osteosynthese (pen of plaatje) is ingebracht bestaat er een kans van minder dan 5% dat de botstukken niet of niet goed vastgroeien (pseudoarthrose).  Net als een gewone schouder kan ook een schouderprothese uit de kom schieten. Met name net na de operatie doet deze kans zich voor omdat de wond en het omliggende weefsel nog kwetsbaar zijn. Om „uit de kom schieten‟ te voorkomen legt de fysiotherapeut uit welke bewegingen kort na de operatie vermeden moeten worden. 9. Resultaten Na het plaatsen van een schouderprothese verdwijnt de pijn die ontstaan is door de schouderfractuur vrijwel helemaal. Wel ervaart de patiënt tijdelijk een andere pijn, door wondpijn en door kneuzing van het omliggende weefsel door de val. Deze pijn wordt in de loop van de tijd geleidelijk minder. De periode van volledig herstel duurt vaak tot een jaar na de operatie. Wat de patiënt na de operatie allemaal weer kan, hangt ook af van de ernst van de fractuur en van de bewegingsmogelijkheden van het schoudergewricht vóór de operatie. Na het implanteren van een schouderprothese of osteosynthese materiaal is de functie vaak wel minder, vooral de bovenhandse functie blijft vaak beperkt. Bij een schouderfractuur, die door rust en immobilisatie is genezen, kan een verdikking van het bot ter plaatse van de breuk zichtbaar blijven.

10. Leefregels en revalidatie na het plaatsen van osteosynthese materiaal of na het implanteren van een schouderprothese Omdat de operatie behoorlijk pijnlijk kan zijn, is het belangrijk dat er meerdere keren per dag, op vaste tijdstippen pijnstillers worden ingenomen. Er kan dan ook beter geoefend worden. Het is belangrijk dat de arm en de elleboog hoog worden gehouden om de zwelling van het wondgebied zo snel mogelijk af te laten nemen. De patiënt wordt geadviseerd de eerste zes tot acht weken niet op de geopereerde zijde te slapen en om bij het slapen de arm te ondersteunen met een kussen. Als er onoplosbare hechtingen zijn gebruikt, moeten deze 2 weken na de operatie bij de huisarts worden verwijderd.


4/5


11. Fysiotherapie 

Fysiotherapie na plaatsing osteosynthese materiaal Fysiotherapeutische nabehandeling volgt op aanwijzingen van de orthopedische chirurg.



Fysiotherapie bij een hemiprothese De eerste dag na de operatie wordt er gestart met een oefenprogramma onder leiding van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut geeft aan hoe de oefeningen moeten worden uitgevoerd. Na ontslag uit het ziekenhuis gaat men hier gewoon mee door, nu onder begeleiding van een fysiotherapeut bij de patiënt in de buurt. Algemene uitgangspunten (een uitgebreider revalidatieprotocol wordt na ontslag uit het ziekenhuis aan u verstrekt door de fysiotherapeut van het ziekenhuis): Na de operatie ligt de nadruk van de behandeling op de wondgenezing en beweeglijkheid van de schouder, waarna de aandacht wordt verschoven naar de opbouw van kracht en functie. De eerste 4 weken draagt u een sling volgens de aanwijzingen van de fysiotherapeut. De arm mag de eerste 6 weken maar beperkt naar buiten worden gedraaid (het aantal graden wordt bepaald door de orthopedisch chirurg). De eerste week oefent u passief. In week 2 start u onder begeleiding van de fysiotherapeut met geleid actieve (ondersteund) oefeningen. U mag pas na 6 weken, onder begeleiding van de fysiotherapeut, starten met actief oefenen indien bij de controle van de orthopedisch chirurg hiervoor toestemming is gegeven.



Fysiotherapie bij een Delta of reversed prothese Fysiotherapeutische nabehandeling volgt op aanwijzingen van de orthopedische chirurg.

12. Dagelijks leven en werk Matige dagelijkse activiteiten zijn meestal na een week of 8 weer mogelijk. Werk- en sportspecifieke activiteiten kunnen vanaf week 14 worden getraind. Activiteiten zoals autorijden en fietsen kunnen in overleg met de orthopedisch chirurg en afhankelijk van de voortgang van uw revalidatie worden hervat.


5/5

Auteur: Dr. C.J.M. van Loon

Recommend Documents